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Maladie Infectieuse Pr. CHAVANET 26/10/2010
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MÉNINGITE - ENCEPHALITE
SOMMAIRE DÉFINITION ........................................................................................................................... 2
PHYSIOPATHOLOGIE .............................................................................................................. 2 Primitive .................................................................................................................................................2 Secondaire ..............................................................................................................................................2
CLINIQUE ............................................................................................................................... 2 Signes fonctionnels ................................................................................................................................2 Syndrome méningé ................................................................................................................................2 Syndrome infectieux ..............................................................................................................................2 Signes physiques ....................................................................................................................................2 Recherche d’orientation étiologique .....................................................................................................2
FORME CLINIQUE .................................................................................................................. 3
DIAGNOSTIC - ETIOLOGIE ....................................................................................................... 3 Ponction Lombaire .................................................................................................................................3 Examens demandés ...............................................................................................................................3 Risques ...................................................................................................................................................3 Contre indications ..................................................................................................................................3 Liquide céphalo-rachidien normal .........................................................................................................3 2 grandes situations ...............................................................................................................................3
MÉNINGITE PURULENTE ........................................................................................................ 4 Meningite purulente hypoglycorachique ...............................................................................................4 Méningite à méningocoque ...................................................................................................................4 Épidémiologie .......................................................................................................................................4 Mortalité ...............................................................................................................................................4 Clinique .................................................................................................................................................4 Diagnostic .............................................................................................................................................4 Traitement ............................................................................................................................................4 Méningite à pneumocoque ....................................................................................................................5 Clinique .................................................................................................................................................5 Diagnostic .............................................................................................................................................5 Traitement ............................................................................................................................................5
MÉNINGITE LYMPHOCYTAIRE ................................................................................................ 5 Méningite herpétique ............................................................................................................................5 Clinique .................................................................................................................................................5 Méningo-encéphalite herpétique ..........................................................................................................5 Diagnostics ............................................................................................................................................5 Traitement ............................................................................................................................................6 Evolution ...............................................................................................................................................6 Méningite à listéria ................................................................................................................................6 Epidemiologie .......................................................................................................................................6 Clinique .................................................................................................................................................6 Diagnostic .............................................................................................................................................6 Traitement ............................................................................................................................................6 Prevention ............................................................................................................................................6 Méningite tuberculeuse .........................................................................................................................6 Epidemiologie .......................................................................................................................................6 Clinique .................................................................................................................................................6 Diagnostic .............................................................................................................................................6
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Traitement ............................................................................................................................................6 Pronostic ...............................................................................................................................................6 Méningite lymphocytaire aigüe bénigne ...............................................................................................7 Epidemiologie .......................................................................................................................................7 Clinique .................................................................................................................................................7 Diagnostic .............................................................................................................................................7 Etiologie ................................................................................................................................................7 Traitement ............................................................................................................................................7
CAS PARTICULIERS ................................................................................................................. 7
ENCÉPHALITE......................................................................................................................... 7 Physiopathologie ..................................................................................................................................7 Clinique .................................................................................................................................................7 Examens ................................................................................................................................................7 Etiologie ................................................................................................................................................7
ANNEXE 1 : LES MENINGES .................................................................................................... 8
DÉFINITION . Inflammation de la méninge par infection le plus souvent
PHYSIOPATHOLOGIE
Primitive
. Bactériémie ou virémie
Secondaire . Infection des contigüités (sinus, brèche méningée, abcès)
. Inoculation accidentelle
CLINIQUE
Signes fonctionnels . Malade en chien de fusil, dos à la lumière
. Céphalée en casque, rebelle aux antalgiques
. Photophobie
. Vomissement en jet
Syndrome méningé . C’est une urgence médicale = Ponction Lombaire en urgence !!!
Syndrome infectieux $ Fièvre à 40°
Signes physiques $ Raideur rachidienne = contracture rachidienne = Ponction Lombaire
$ Raideur de nuque
. Signe de Kernig (soulèvement des jambes du patient, il compense la douleur par le levé reflexe de sa tête)
. Signe de Brudzinski (inversement de Kernig)
. Recherche de signe de gravité :
$ Neurologique, déficit
$ Cardio-vasculaire
$ Cutané = purpura +++
Recherche d’orientation étiologique
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$ ORL
$ Terrain (diabète, …), âge
FORME CLINIQUE . Présentation plus frustre = altération de l’état général, altération neuro-psychiatrique, …
. Présentation plus grave d’emblée
$ Troubles de la conscience
$ Coma fébrile
$ Choc
$ Convulsions
$ Purpura extensif
. Chez le nourrisson :
$ Somnolence, agitation
$ Fixité du regard
$ Refus d’alimentation
$ Convulsion
$ Bombement des fontanelles
$ Nuque molle par hypotonie musculaire
DIAGNOSTIC - ETIOLOGIE
Ponction Lombaire $ En urgence
$ Pas de scanner cérébral sauf si signe de localisation
$ Dans le calme
$ Malade soit assis, soit en chien de fusil
$ Cycle bétadiné
$ Aiguille adaptée en diamètre
Examens demandés . Cytologie
. Biochimie : glycorachie, chlorurachie, protéinorachie
. Bactériologie : examen direct et culture
. +/- recherche de mycobactéries, PCR, herpès, entérovirus, lyme, … en fonction du contexte
. Anapathologie
Risques . Syndrome post ponction lombaire
. Nerf sciatique
Contre indications . Hypertension Intracranienne (chronique)
Liquide céphalo-rachidien normal $ Clair, eau de roche
$ Cellule < à 5/mm3, voir même à 1
. Chimie :
$ Protéinorachie = 0,2 à 0,3g/L
$ Glycorachie = 0,5 à 0,6g/L
$ Chlore (accessoire) = 110 MEq/L
2 grandes situations . Méningite purulente :
$ Liquide trouble ou purulent
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$ > 1000 éléments/mm3
$ Prédominance des polynucléaires
. Méningite lymphocytaire :
$ Liquide clair
$ 500 éléments/mm3
MÉNINGITE PURULENTE
Meningite purulente hypoglycorachique . Bactériémie
. Syndrome infectieux et syndrome méningé plus marqué
$ Chez l’enfant > 5 ans
$ Adulte
. Méningocoque
. Pneumocoque
. Méningite décapité par AB
. Listéria, autre
Méningite à méningocoque . Bactéries en causes :
$ Neisseria meningitidus : cocci gram négatifs
$ Sérogroupe les + fréquents : B, C, W135, A, Y.
$ En France :
; B = 59%.
; C = 32%.
; W135 = 5%.
Épidémiologie . Plus fréquent dans les Pays en voie de développement (ceinture sahélienne +++)
. En France, 1,5 à 2 cas / 100 000 habitants
. Transmission par voie aérienne (1 mètre)
. Petite épidémie à l’hiver et au printemps
. Porteur sains
Mortalité $ 5% si méningite simple
$ 20 à 30% si purpura fulminant
Clinique . Début brusque
. Syndrome méningé franc après signes rhinopharyngés
. Arthralgie parfois
. Présence d’un purpura évocateur
. Purpura extensif + signe de choc = purpura fulminant = septicémie qui devance la méningite
. Gravité +++
Diagnostic . Ponction lombaire en urgence
. Hémoculture
. Mise en évidence de diplocoque (méningo) à gram négatifs
. Recherche d’antigène soluble (méningo a et c)
. LCR (au centre de référence)
Traitement . Curatif :
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$ en cas de suspicion clinique de purpura fulminant, antibiotiques immédiats par ceftriaxone intraveineux ou à défaut amoxiciline intraveineux ou intramusculaire avant le transfert en soins intensifs
$ en cas de méningite sans purpura, ceftriaxone ou cefotaxine pendant 7 jours
. Préventif :
$ Chimioprophylaxie autour d’un cas :
; Uniquement les sujets contacts = moins de un mètre, pendant de longues durées
; Rifampicine pendant 2 jours
; Vaccination quand a, c, y, w135
$ Vaccination :
; Si voyage en pays d’endémie : ceinture sahélienne.
; Ou si épidémie : méningo a+c ou Ménomune® (a, c, y, w135)
Méningite à pneumocoque . Germe = cocci gram positif diplocoque
. Terrain = personne âgée, immunodéprimé, splénectomisé, brèche ostéoméningée (traumatisme cranien)
. Mortalité 30%
Clinique . Début brusque
. Syndrome méningé franc
. Coma fréquent
. Recherche d’une porte d’entrée
Diagnostic . Ponction lombaire
. hémoculture
. Présence de diplocoque gram positif
Traitement . Corticoïde puis ceftriaxone ou cefotaxine intraveineux + vancomycine
MÉNINGITE LYMPHOCYTAIRE . Avec trouble de la conscience :
$ Tuberculose
$ Listéria
$ Herpès
$ Mycosique
. Sans troubles de la conscience :
$ Méningite lymphocytaire aigüe "bénigne" virale (primo-infection hiv).
Méningite herpétique . Plutôt dans le cadre d’une méningo-encéphalite
Clinique . Début sur quelques jours avec troubles du comportement s’aggravant progressivement jusqu’au
coma = bizarrerie du comportement, fièvre, hallucinations, céphalées
. Syndrome méningé apparaissant secondairement
Méningo-encéphalite herpétique Diagnostics
. Ponction Lonbaire : méningite lymphocytaire, hyperprotéinorachie
. PCP
. ElectroEncéphaloGramme = onde lente en temporale
. IRM cérébral = anomalie de la substance blanche en fronto-temporal
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Traitement . Aciclovir intraveineux
Evolution . Guérison, mais risque de séquelle des fonctions supérieures +++
Méningite à listéria Epidemiologie
. Listéria monocytogène bacille gram positif
. Réservoir de germe :
$ Environnement
. Capacité à coloniser les aliments (charcuterie, fromage, laitage)
. Contrôle sanitaire +++
Clinique . Plutôt les âges extrême de la vie, femme enceinte (risque d’avortement +++) et les
immunodéprimé
. Peut donner :
$ Méningite pure.
$ Méningo-encéphalite
$ Thrombencéphalite (méningite et paralysie des paires crâniennes)
Diagnostic . Ponction Lombaire
. Classique, prédominance lymphocytaire à formule panachée
. Hémoculture
. Sérologie
. IRM
Traitement . Amoxiciline + aminoside
. Amoxiciline + cotrimoxazole
Prevention . Cuisson des aliments
. Entretien du réfrigérateur au moins une fois par mois
Méningite tuberculeuse Epidemiologie
. Aujourd’hui en france, plutôt migrant, immunodéprimé, personne âgée
Clinique . Début progressif avec fébricule, altération de l’état général (amaigrissement)
. Troubles de la conscience, atteinte neuro focalisée
. Syndrome méningé peu marqué
Diagnostic . Ponction Lombaire
$ Prédominance lymphocytaire avec hypoglycorachie
$ Recherche de mycobactérie à l’examen direct et culture
. Hémoculture "isolator"
. IRM cérébrale
. IDR (intradermo réaction) à la tuberculine, souvent négative
. Rechercher bacilles de koch ailleurs
Traitement . Corticoïde
. Quadrithérapie pendant 12 mois
Pronostic . Grave, déclaration obligatoire, enquête entourage
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Méningite lymphocytaire aigüe bénigne Epidemiologie
. Enfant, adulte, jeune
. Survient par épidémie, au printemps et en été
Clinique . Début brusque
. Syndrome méningé franc
. +/- signe diagnostics, cutanés
Diagnostic . Ponction Lombaire
$ Méningite à prédominance lymphocytaire, glycorachie normale, petite hyperprotéinorachie
$ Examen bactériologique direct négatif
Etiologie . Entérovirus (PCR sur prélèvement oro-pharyngé, dans les selles ou sur ponction lombaire),
adénovirus, oreillon
Traitement . Symptomatique
. Guérison spontané en quelques jours
CAS PARTICULIERS . LCR normal = méningisme
. LCR clair périforme aseptique :
$ Méningite bactérienne décapitée
$ Méningite bactérienne au début
. LCR hémorragique :
$ Piqure vasculaire
$ Hémorragie méningée
ENCÉPHALITE . Rarement isolée
. Méningite clinique ou biologie associé
. Eliminer les troubles métaboliques
Physiopathologie . Polioencéphalite : atteinte primitive par le germe.
. Leucoencéphalite : atteinte secondaire par désordre immunitaire.
Clinique . Syndrome infectieux
. Troubles de la conscience
. Crise convulsive
. Syndrome déficitaire varié
Examens . Ponction Lombaire
. EEG
. IRM
. Biopsie
Etiologie . Virale : herpès, vih, rage, arbovirose, rougeole, …
. Bactérie : bacilles de koch, listéria, syphilis, …
. Parasitaire : paludisme, toxoplasmose, …