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patient ASYMPTOMATIQUE suite à une piqûre de tique en zone à risque Page 1 de 23

NUMÉRO DE L ’O RDO NNAN CE : OC -SPU -0 01

VERSION DU 20 18-0 7-0 3

ORDONNANCE COLLECTIVE

Maladie de Lyme : Initiation d’une prophylaxie post-exposition chez un patient ASYMPTOMATIQUE suite à une piqûre de tique en zone à risque

Validé par Dre Geneviève Baron, médecin-conseil, DSPub

Maryse Grégoire, conseillère cadre clinicienne, DSI

Renée Létourneau, conseillère cadre clinicienne, DSI

Date d’entrée en vigueur 2017-08-01

Incluant un protocole Oui ☒ Non ☐

Approuvé par CMDP

Directrice des soins infirmiers

Directrice de la santé publique

Date de révision 2018-05-08 Date de péremption 2021-05-08

Objet 1.

Description 1.1

Procéder à l’administration d’une antibioprophylaxie suite à une piqûre de tique dans un secteur

géographiquement à risque pour la maladie de Lyme, soit les territoires

1) Du RLS de la Haute-Yamaska et de La Pommeraie en Estrie (annexe 1) et toute autre zone à

risque déterminée par la Direction de la santé publique de l’Estrie. La mise à jour des zones à

risque est faite annuellement et se trouve au www.santeestrie.qc.ca/professionnels sous l’onglet

« Maladie de Lyme ».

2) Des CLSC de Acton, Haut Saint-Laurent, Les Jardins de Napierville, Saint-Bruno-Beloeil-Saint-

Hilaire, Les Maskoutains, Lajemmerais, Châteauguay-Mercier et Saint-Jean-sur-Richelieu-Saint-

Luc en Montérégie (annexe 2) et toute autre zone à risque déterminée par la Direction de la santé

publique de la Montérégie. La mise à jour des zones à risque est faite annuellement et se trouve

au www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/zoonoses/maladie-lyme/prophylaxie-postexposition.

3) Du CLSC Pontiac en Outaouais (annexe 2) et toute autre zone à risque déterminée par la

Direction de la santé publique de l’Outaouais. La mise à jour des zones à risque est faite

annuellement et se trouve au www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/zoonoses/maladie-

lyme/prophylaxie-postexposition.

4) Zones endémiques : ailleurs au Canada1, aux États-Unis

2 ou certains pays en Europe

3

1 Surveillance de la maladie de Lyme - Gouvernement du Canada (https://www.canada.ca/fr/sante-

publique/services/maladies/maladie-lyme/surveillance-maladie-lyme.html) 2 Lyme Disease - Centers for Disease Control and Prevention (https://www.cdc.gov/lyme/stats/index.html)

https://www.santeestrie.qc.ca/ressources/ressources-pour-les-professionnels/


http://www.santeestrie.qc.ca/professionnels

http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/zoonoses/maladie-lyme/prophylaxie-postexposition/


http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/zoonoses/maladie-lyme/prophylaxie-postexposition





https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies/maladie-lyme/surveillance-maladie-lyme.html

http://www.cdc.gov/lyme/stats/index.html

http://canadiensensante.gc.ca/diseases-conditions-maladies-affections/disease-maladie/lyme/surveillance-fra.php#a1


MALADIE DE LYME : INITIATION D’UNE PROPHYLAXIE POST-EXPOSITION CHEZ UN PATIENT ASYMPTOMATIQUE SUITE À UNE PIQÛRE DE TIQUE EN ZONE À RISQUE

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un patient ASYMPTOMATIQUE suite à une piqûre de tique en zone à risque Page 2 de 23

But 1.2

Prévenir l’infection par le Borrelia burgdorferi, bactérie responsable de la maladie de Lyme.

Professionnels habilités 2.

Infirmières GMF, GMF-R, GMF-U du CIUSSS de l’Estrie-CHUS ayant reçu la formation nécessaire à

l’application de cette ordonnance

Pharmaciens communautaires pratiquant dans la région sociosanitaire de l'Estrie

Activités réservées 3.

Professionnel v isé par l ’ordonnance collect ive 3.1

Infirmière

Initier une mesure diagnostique et thérapeutique selon une ordonnance.

Évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique.

Administrer et ajuster des médicaments ou d’autres substances, lorsqu’ils font l’objet d’une

ordonnance.

Exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont l’état de santé présente

des risques, incluant le monitorage et les ajustements du plan thérapeutique infirmier.

Pharmacien communautaire

Initier ou ajuster, selon une ordonnance, la thérapie médicamenteuse en recourant, le cas

échéant, aux analyses de laboratoire appropriées.

Surveiller la thérapie médicamenteuse.

Secteurs d’activ ités visés 4.

Clinique GMF, GMF-R et GMF-U du CIUSSS de l’Estrie-CHUS

Pharmacies communautaires situées dans la région sociosanitaire de l'Estrie

Médecin répondant 5.

Médecin répondant : médecin de garde en santé publique pour le secteur maladies infectieuses

(24 heures sur 24, 7 jours sur 7)

Pour rejoindre la garde en santé publique, du lundi au vendredi de 8 h 30 à 16 h 30, contactez la

Direction de santé publique de l’Estrie au 819 829-3400, poste 42250. Pour toute demande hors de

ces heures et durant les congés fériés, composez le 819 346-1110 et demandez à parler au

médecin de garde en santé publique.

Médecin prescripteur : Dre Mélissa Généreux

No permis d’exercice : 09260

No téléphone : 819 829-3400, poste 42455

3 Borreliosis – European Center for Disease Prevention and Control

( http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/emerging_and_vector-

borne_diseases/tick_borne_diseases/lyme_disease/pages/index.aspx)

http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/emerging_and_vector-borne_diseases/tick_borne_diseases/lyme_disease/pages/index.aspx






Indications et conditions d’initiation 6.

Groupes de personnes visées 6.1

L’ensemble des patients ASYMPTOMATIQUES de 8 ans ou plus se présentant en GMF ou en

pharmacie suite à une piqûre de tique dans un secteur géographique à risque pour la maladie de

Lyme.

Conditions à l ’application de l’ordonnance 6.2

Patient asymptomatique

Patient avec une histoire de piqûre de tique dans un secteur géographique à risque

Délai entre le retrait de la tique et la consultation est de 72 heures ou moins

Tique est restée accrochée à la peau 24 heures ou plus

Contre- indications et l imites 7.

Femmes enceintes

Mères qui allaitent

Patients présentant les antécédents médicaux suivants :

myasthénie grave,

insuffisance hépatique,

oesophagite active ou ulcérations oesophagiennes,

hypersensibilité au soleil.

Patients allergiques à la doxycycline ou à une autre tétracycline

Patients qui présentent des signes et symptômes compatibles avec la maladie de Lyme précoce, soit

présence de :

a. Lésion cutanée érythémateuse

b. Symptômes constitutionnels :

i. fièvre rapportée par le patient ou objectivée lors de la prise des signes vitaux

ii. fatigue

iii. anorexie

iv. céphalées

c. Autres symptômes possibles :

i. raideur de la nuque

ii. myalgies et arthralgies diffuses

Procédure à suivre pour les patients avec contre-indications ou limites:

a. Pour TOUS LES PATIENTS, symptomatiques ou non, qui présentent des contre-indications ou

limites:

i. Si la tique est toujours attachée, la retirer le plus rapidement possible en suivant les

étapes décrites plus bas (voir point 8. Procédure).

ii. Si la tique est disponible, procéder à l’envoi de la tique au laboratoire selon les

consignes décrites plus bas (voir point 8. Procédure).




b. Pour les patients SYMPTOMATIQUES qui présentent des signes et symptômes compatibles avec

la maladie de Lyme précoce :

i. Noter dans le dossier du patient la date et l’heure où la tique a été retirée, le cas

échéant. Le délai pour administrer une antibioprophylaxie, si elle est indiquée, est de

72 heures (suivant le retrait de la tique).

ii. Référer ces patients au médecin traitant ou à son remplaçant.

c. Pour les patients ASYMPTOMATIQUES qui présentent des contre-indications ou limites:

i. Noter dans le dossier la date et l’heure où la tique a été retirée, le cas échéant.

ii. Indiquer à ces patients de surveiller les signes et symptômes compatibles avec la

maladie de Lyme précoce pour une durée de 30 jours. Ces patients doivent être avisés

de consulter un médecin si des signes et symptômes apparaissent au cours de ce délai.

iii. Remettre le feuillet explicatif sur la maladie de Lyme (annexe 3)

iv. Donner congé au patient.

v. Compléter le dossier, en notant :

1. Les contre-indications à la doxycycline ainsi que tout autre élément pertinent de

l’évaluation.

2. Les interventions posées et les consignes données au patient.

3. Les résultats (ex. réaction du patient) et suivis s’il y a lieu.

Procédure 8.

1. Prise des signes vitaux : poids (réel) chez les enfants de 8 à 12 ans et température buccale (valeur

normale : 38,3 °C)

Afin de bien interpréter la valeur obtenue pour la température, valider si patient a pris un

antipyrétique (acétaminophène, ibuprofène) dans les dernières 6 heures. La prise de ce

médicament peut masquer la fièvre.

2. Examen physique : inspection du corps

a. Si la tique est toujours attachée, la retirer avec une pince fine (ex : pince à écharde ou autre

pince conçue pour extirper les tiques) en suivant les étapes suivantes :

i. Saisissez la tique à l'aide d'une pince en étant le plus près possible de la peau. Il est

important de ne pas presser l'abdomen de la tique, car cela augmente le risque de

transmission de la bactérie.

ii. Tirez la tique doucement, mais fermement et de façon continue, sans la tourner ou

l'écraser. Si la tête de la tique reste implantée dans la peau, vous pourrez ensuite la

retirer délicatement avec la pince. Cette partie ne peut plus transmettre la maladie.

iii. Placez la tique retirée de la peau dans un contenant qui ferme de façon étanche (ex :

contenant à pilules vide ou contenant pour spécimen d’urine).

iv. Après avoir enlevé la tique, nettoyez la peau avec de l’eau et du savon.




3. Envoi de la tique au laboratoire

a. Clinique GMF, GMF-R et GMF-U : Les tiques qui ont été retirées en clinique ou qui ont été

amenées par le patient lors de la consultation :

i. Procéder à l’envoi de la tique au laboratoire4.

ii. Indiquer au patient que l’analyse de la tique ne sert qu’à des fins de surveillance et NON

à des fins de diagnostic et de traitement.

ii. Compléter le formulaire « tique » (annexe 4).

iii. Brocher le formulaire « tique » avec la requête régionale (05) Analyses générales en

laboratoire/Autres analyses : tique (annexe 5) ou le cas échéant, avec la requête de

demande d’analyse en laboratoire habituellement utilisée dans le milieu clinique. À

noter que la requête doit être signée par un prescripteur autorisé du milieu clinique

(exemple : médecin du GMF).

iv. Acheminer au laboratoire selon la procédure usuelle.

b. Pharmacies communautaires : Il n’est pas possible pour les pharmaciens de prescrire une

analyse de tique. Celui-ci doit donc indiquer au patient de conserver la tique dans un contenant

hermétique (ex. contenant à pilules). De cette façon, si le patient développe des symptômes

dans les 30 jours, il pourra apporter la tique au médecin lors de sa consultation.

4. Validation de l’indication de procéder à l’antibioprophylaxie

a. L’antibioprophylaxie est indiquée si toutes les conditions suivantes sont remplies :

i. Le patient est ASYMPTOMATIQUE.

ii. La piqûre de tique a eu lieu dans un secteur géographique à risque pour la maladie de

Lyme, soit:

1. Les territoires du RLS de la Haute-Yamaska et de La Pommeraie en Estrie

(annexe 1) et toute autre zone à risque déterminée par la Direction de la santé

publique de l’Estrie. La mise à jour des zones à risque est faite annuellement et

se trouve au www.santeestrie.qc.ca/professionnels sous l’onglet « Maladie de

Lyme ».

2. Des CLSC de Acton, Haut Saint-Laurent, Les Jardins de Napierville, Saint-Bruno-

Beloeil-Saint-Hilaire , Les Maskoutains, Lajemmerais, Châteauguay-Mercier et

Saint-Jean-sur-Richelieu-Saint-Luc en Montérégie (annexe 2) et toute autre zone

à risque déterminée par la Direction de la santé publique de la Montérégie. La

mise à jour des zones à risque est faite annuellement et se trouve au

www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/zoonoses/maladie-lyme/prophylaxie-

postexposition ;

3. Du CLSC Pontiac en Outaouais (annexe 2) et toute autre zone à risque

déterminée par la Direction de la santé publique de l’Outaouais. La mise à jour

des zones à risque est faite annuellement et se trouve au

www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/zoonoses/maladie-lyme/prophylaxie-

postexposition.

4. Zones endémiques : ailleurs au Canada5, aux États-Unis

6 ou certains pays en

Europe7.

4 L’analyse de la tique est utile à des fins de surveillance épidémiologique particulièrement lorsque la tique provient d’une

municipalité considérée non endémique. La liste des municipalités et de leur endémicité est disponible sur le site de l’Institut

national de santé publique à l’adresse suivante : https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme








https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme




iii. Le délai entre le retrait de la tique et la consultation est de 72 heures ou moins.

iv. La tique est demeurée accrochée à la peau pendant 24 heures ou plus.

5. Valider de la présence de contre-indications à la doxycycline (voir point 7.Contre-indications et limites).

6. Administrer l’antibioprophylaxie aux patients chez qui elle est indiquée ET qui ne présentent pas de

contre-indications à la doxycycline. Procéder selon les indications suivantes :

Âge Nom du

médicament Posologie Poids (kg) Dose (mg)

Dose (mL)

Suspension orale 5

mg/ml

8 à 12

ans Doxycycline

2 mg/kg PO BID

(maximum

100 mg par

dose) pour deux

doses

15,0 à 17,4 32,4 mg 6,5 mL

17,5 à 19,9 37,4 mg 7,5 mL

20,0 à 24,9 44,9 mg 9 mL

25,0 à 29,9 54,9 mg 11 mL

30,0 à 34,9 64,9 mg 13 mL

35,0 à 39,9 74,9 mg 15 mL

40,0 à 44,9 84,9 mg 17 mL

Plus de

12 ans Doxycycline

Dose unique de

200 mg PO - - -

7. Remettre le feuillet sur les effets indésirable liés à la doxycycline aux patients chez qui

l’antibioprophylaxie est administrée (annexe 6).

8. Indiquer à toutes les personnes asymptomatiques ayant été piquées par une tique de surveiller les

signes et symptômes compatibles avec la maladie de Lyme précoce pour une durée de 30 jours, et ce,

qu’elles aient reçu ou non une antibioprophylaxie. Les patients doivent être avertis de consulter un

médecin si des signes et symptômes apparaissent au cours de ce délai.

9. Remettre le feuillet explicatif sur la maladie de Lyme à tous les patients évalués (annexe 3).

10. Donner congé au patient.

11. Documenter l’ordonnance collective de la façon suivante (formulaire pré-imprimé à mettre au dossier du

patient fourni à l’annexe 7):

a. Sur le formulaire de liaison (annexe 8):

i. Inscrire le poids de la personne s’il s’agit d’un enfant de 8 à 12 ans

ii. Inscrire le nom du médicament, la dose, la voie d’administration, la fréquence

5 Surveillance de la maladie de Lyme - Gouvernement du Canada (https://www.canada.ca/fr/sante-

publique/services/maladies/maladie-lyme/surveillance-maladie-lyme.html) 6 Lyme Disease - Centers for Disease Control and Prevention (https://www.cdc.gov/lyme/stats/index.html)

7 Borreliosis - European Centre for Disease Prevention and Control (https://ecdc.europa.eu/en/borreliosis)

https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies/maladie-lyme/surveillance-maladie-lyme.html


https://ecdc.europa.eu/en/borreliosis

http://canadiensensante.gc.ca/diseases-conditions-maladies-affections/disease-maladie/lyme/surveillance-fra.php#a1


https://ecdc.europa.eu/en/borreliosis




iii. Inscrire selon l’ordonnance collective OC-SPU-001 et signer l’ordonnance

b. Sur le profil pharmaceutique :

i. Transcrire l’ordonnance au profil selon la procédure habituelle

c. Sur la feuille de notes d’évolution de l’infirmière ou du pharmacien, inscrire :

i. Les éléments de l’évaluation qui justifient l’application de l’ordonnance collective

ii. Les interventions posées et les consignes données au patient

iii. Les résultats (ex. : réaction du patient) et suivis s’il y a lieu

Sources 9.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC), 2017. Lyme Disease – Data and Statistics

[En ligne]. Disponible à l’adresse URL : http://www.cdc.gov/lyme/stats/index.html. Page consultée le 23

mai 2017.

INSTITUT NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQUE (INSPQ). Évaluation de la recommandation de la prophylaxie

post-exposition suite à une piqûre de tique. Opinion d’experts. Québec : INSPQ, 2017 (sous presse).

Nadelman, R.B., Nowakowski, J., Fish, D., et al., Prophylaxis with single dose doxycycline for the

prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bite. N Engl J Med 2001; 345:79–84.

SANTE CANADA, 2017. Surveillance de la maladie de Lyme. [En ligne]. Disponible à l’adresse URL :

http://canadiensensante.gc.ca/diseases-conditions-maladies-affections/disease-

maladie/lyme/surveillance-fra.php. Page consultée le 23 mai 2017.

Warshafsky, S. et al., Efficacy of antibiotic prophylaxis for the prevention of Lyme disease: an updated

systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2010; 65(6): 1137–1144.

Wormser, G.P., Dattwyler, R.J., Shapiro, E.D., Halperin, J J., Steere, A.C., Klempner, M.S., & Bockenstedt,

L. The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic

anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America.

Clinical Infectious Diseases, 2006; 43(9), 1089-1134.

Processus d’élaboration 10.

Rédaction 10.1

Nom : Dre Baron Prénom : Geneviève , médecin-conseil, DSPub Date : 21 juin 2017

Consultation/collaboration 10.2

Nom : Charbonneau Prénom : Claude , chef de service, DSPu Date : 21 juin 2017

Nom : Grégoire Prénom : Maryse , conseillère cadre clinicienne Urgence, DSI Date : 21 juin 2017

Nom : Létourneau Prénom : Renée

, conseillère cadre clinicienne Pratique

ambulatoire, 1re ligne, GMF, maladies

chroniques, DSI Date : 21 juin 2017

Nom : Dr Carignan Prénom : Alex

, médecin infectiologue, département de

médecine, service d’infectiologie Date : 21 juin 2017

Nom : Dre Kelly Prénom : Mirabelle


médecine, service d’infectiologie Date : 24 avril 2018

Nom : Dre Michaud Prénom : Sophie


médecine, service d’infectiologie Date : 24 avril 2018

Nom : Labrecque Prénom : Julie

, chef de service Urgence RLS Val-St-François

et des Sources, DSG Date : 19 juin 2017

http://canadiensensante.gc.ca/diseases-conditions-maladies-affections/disease-maladie/lyme/surveillance-fra.php

http://canadiensensante.gc.ca/diseases-conditions-maladies-affections/disease-maladie/lyme/surveillance-fra.php




Nom : Dr Simard Prénom : Robert , médecin-conseil, DSPub Date : 16 juin 2017

Nom : Coderre Prénom : Julie , pharmacienne communautaire, comité

régional des services pharmaceutiques Date : 16 juin 2017

Nom : Abouchacra Prénom : Tania , infirmière, DSPub Date : 16 juin 2017

Nom : Tremblay Prénom : France

, chef de service Accès santé RLS Haute-

Yamaska et La Pommeraie, DSG Date : 20 juin 2017

Approbation 10.3

☒ Comité pharmacologique (si l’ordonnance implique l’utilisation de médicament)

☒ Comité de Gestion des outils cliniques (CGOC)

Processus d’autorisation 11.

Nom, prénom : Dre Robinson, Martine Signature : Document original signé , pour le Président du CMDP Date : 2018-05-08

Nom, prénom : Coleman, Robin Marie Signature : Document original signé , Directrice des soins infirmiers Date : 2018-04-27

Nom, prénom : Dre Généreux, Mélissa Signature : Document original signé , Directrice Santé Publique Date : 2018-04-27

Historique des révisions 12.

Nom : Dre Baron Prénom : Geneviève Date : 2017-08-01



Nom : Prénom : Date :








ANNEXE 1

Liste des municipalités où l’antibioprophylaxie suite à une piqûre de tique est indiquée, Estrie, 20171

Municipalités ESTRIE Nom connu Municipalités Nom MAMROT CLSC RSS

Abercorn Abercorn Cowansville-Farnham-Bedford Estrie

L’Ange-Gardien Ange-Gardien Cowansville-Farnham-Bedford Estrie

Saint-Ange-Gardien Ange-Gardien Cowansville-Farnham-Bedford Estrie

Bedford Bedford Cowansville-Farnham-Bedford Estrie

Bedford (Ct) Bedford (Ct) Cowansville-Farnham-Bedford Estrie

Bolton-Ouest Bolton-Ouest Cowansville-Farnham-Bedford Estrie

Brigham Brigham Cowansville-Farnham-Bedford Estrie

Brome Brome Cowansville-Farnham-Bedford Estrie

Bromont Bromont Granby-Shefford-Bromont Estrie

Cowansville Cowansville Cowansville-Farnham-Bedford Estrie

Dunham Dunham Cowansville-Farnham-Bedford Estrie

East Farnham East Farnham Cowansville-Farnham-Bedford Estrie

Rainville Farnham Cowansville-Farnham-Bedford Estrie

Farnham Farnham Cowansville-Farnham-Bedford Estrie

Frelighsburg Frelighsburg Cowansville-Farnham-Bedford Estrie

Granby Granby Granby-Shefford-Bromont Estrie

Lac-Brome Lac-Brome Cowansville-Farnham-Bedford Estrie

Notre-Dame-de-Stanbridge Notre-Dame-de-Stanbridge Cowansville-Farnham-Bedford Estrie

Pike River Pike River Cowansville-Farnham-Bedford Estrie

Roxton Pond Roxton Pond Granby-Shefford-Bromont Estrie

Saint-Alphonse-de-Granby Saint-Alphonse-de-Granby Granby-Shefford-Bromont Estrie

Philipsburg Saint-Armand Cowansville-Farnham-Bedford Estrie

Saint-Armand Saint-Armand Cowansville-Farnham-Bedford Estrie

Sainte-Brigide-d’Iberville Sainte-Brigide-d’Iberville Cowansville-Farnham-Bedford Estrie

Sainte-Cécile-de-Milton Sainte-Cécile-de-Milton Granby-Shefford-Bromont Estrie

Sainte-Sabine Sainte-Sabine Cowansville-Farnham-Bedford Estrie

Saint-Ignace-de-Stanbridge Saint-Ignace-de-Stanbridge Cowansville-Farnham-Bedford Estrie

Saint-Joachim-de-Shefford Saint-Joachim-de-Shefford Granby-Shefford-Bromont Estrie

Saint-Paul-d’Abbotsford Saint-Paul-d’Abbotsford Granby-Shefford-Bromont Estrie

Shefford Shefford Granby-Shefford-Bromont Estrie

Stanbridge Est Stanbridge Est Cowansville-Farnham-Bedford Estrie

Stanbridge Station Stanbridge Station Cowansville-Farnham-Bedford Estrie

Sutton Sutton Cowansville-Farnham-Bedford Estrie

Warden Warden Granby-Shefford-Bromont Estrie

Waterloo Waterloo Granby-Shefford-Bromont Estrie

1.La mise à jour des zones à risque est faite annuellement et se trouve au www.santeestrie.qc.ca/professionnels sous l’onglet « Maladie de Lyme »






ANNEXE 2 Liste des municipalités où l’antibioprophylaxie suite à une piqûre de tique est indiquée, Montérégie et

Outaouais, 20171 Municipalités MONTÉRÉGIE Nom connu

Municipalités Nom MAMROT CLSC RSS

Acton Vale Acton Vale Acton Montérégie

Akwesasne Akwesasne Haut-Saint-Laurent Montérégie

Beloeil Beloeil Saint-Bruno - Beloeil - Saint-Hilaire Montérégie

Béthanie Béthanie Acton Montérégie

Châteauguay Châteauguay Châteauguay-Mercier Montérégie

Dundee Dundee Haut-Saint-Laurent Montérégie

Elgin Elgin Haut-Saint-Laurent Montérégie

Franklin Franklin Haut-Saint-Laurent Montérégie

Godmanchester Godmanchester Haut-Saint-Laurent Montérégie

Havelock Havelock Haut-Saint-Laurent Montérégie

Hemmingford Hemmingford Les Jardins-de-Napierville Montérégie

Henryville Henryville Saint-Jean-sur-Richelieu - Saint-Luc Montérégie

Hinchinbrooke Hinchinbrooke Haut-Saint-Laurent Montérégie

Howick Howick Haut-Saint-Laurent Montérégie

Huntingdon Huntingdon Haut-Saint-Laurent Montérégie

Iberville Saint-Jean-sur-Richelieu Saint-Jean-sur-Richelieu - Saint-Luc Montérégie

Kahnawake Kahnawake Châteauguay-Mercier Montérégie

L'Acadie Saint-Jean-sur-Richelieu Saint-Jean-sur-Richelieu - Saint-Luc Montérégie

Lacolle Lacolle Saint-Jean-sur-Richelieu - Saint-Luc Montérégie

La Présentation La Présentation Les Maskoutains Montérégie

Léry Léry Châteauguay-Mercier Montérégie

McMasterville McMasterville Saint-Bruno - Beloeil - Saint-Hilaire Montérégie

Mercier Mercier Châteauguay-Mercier Montérégie

Mont-Saint-Grégoire Mont-Saint-Grégoire Saint-Jean-sur-Richelieu - Saint-Luc Montérégie

Mont-Saint-Hilaire Mont-Saint-Hilaire Saint-Bruno - Beloeil - Saint-Hilaire Montérégie

Napierville Napierville Les Jardins-de-Napierville Montérégie

Noyan Noyan Saint-Jean-sur-Richelieu - Saint-Luc Montérégie

Ormstown Ormstown Haut-Saint-Laurent Montérégie

Otterburn Park Otterburn Park Saint-Bruno - Beloeil - Saint-Hilaire Montérégie

Roxton Roxton Acton Montérégie

Roxton Falls Roxton Falls Acton Montérégie

Saint Luc Saint-Jean-sur-Richelieu Saint-Jean-sur-Richelieu - Saint-Luc Montérégie

Saint-Alexandre Saint-Alexandre Saint-Jean-sur-Richelieu - Saint-Luc Montérégie

Saint-Anicet Saint-Anicet Haut-Saint-Laurent Montérégie

Saint-Athanase Saint-Jean-sur-Richelieu Saint-Jean-sur-Richelieu - Saint-Luc Montérégie

Saint-Basile-le-Grand Saint-Basile-le-Grand Saint-Bruno - Beloeil - Saint-Hilaire Montérégie

Saint-Bernard-de-Lacolle Saint-Bernard-de-Lacolle Les Jardins-de-Napierville Montérégie

Saint-Blaise-sur-Richelieu Saint-Blaise-sur-Richelieu Saint-Jean-sur-Richelieu - Saint-Luc Montérégie

Saint-Bruno-de-Montarville Saint-Bruno-de-Montarville Saint-Bruno - Beloeil - Saint-Hilaire Montérégie

Saint-Charles-sur-Richelieu Saint-Charles-sur-Richelieu Saint-Bruno - Beloeil – Saint-Hilaire Montérégie

Saint-Chrysostome Saint-Chrysostome Haut-Saint-Laurent Montérégie




Municipalités MONTÉRÉGIE Nom connu


Saint-Cyprien-de-Napierville Saint-Cyprien-de-Napierville Les Jardins-de-Napierville Montérégie

Sainte-Anne-de-Sabrevois Sainte-Anne-de-Sabrevois Saint-Jean-sur-Richelieu - Saint-Luc Montérégie

Sainte-Barbe Sainte-Barbe Haut-Saint-Laurent Montérégie

Sainte-Christine Sainte-Christine Acton Montérégie

Sainte-Clotilde Sainte-Clotilde Les Jardins-de-Napierville Montérégie

Saint-Damase Saint-Damase Les Maskoutains Montérégie

Saint-Dominique Saint-Dominique Les Maskoutains Montérégie

Saint-Édouard Saint-Édouard Les Jardins-de-Napierville Montérégie

Saint-Georges-de-Clarenceville Saint-Georges-de-Clarenceville Saint-Jean-sur-Richelieu - Saint-Luc Montérégie

Sainte-Hélène-de-Bagot Sainte-Hélène-de-Bagot Les Maskoutains Montérégie

Saint-Hyacinthe Saint-Hyacinthe Les Maskoutains Montérégie

Saint-Isidore Saint-Isidore Châteauguay-Mercier Montérégie

Saint-Jacques-le-Mineur Saint-Jacques-le-Mineur Les Jardins-de-Napierville Montérégie

Saint-Jean-Baptiste Saint-Jean-Baptiste Saint-Bruno - Beloeil - Saint-Hilaire Montérégie

Saint-Jean-sur-Richelieu Saint-Jean-sur-Richelieu Saint-Jean-sur-Richelieu - Saint-Luc Montérégie

Sainte-Julie Sainte-Julie Lajemmerais Montérégie

Saint-Liboire Saint-Liboire Les Maskoutains Montérégie

Sainte-Madeleine Sainte-Madeleine Les Maskoutains Montérégie

Saint-Marc-sur-Richelieu Saint-Marc-sur-Richelieu Saint-Bruno - Beloeil – Saint-Hilaire Montérégie

Sainte-Marie-Madeleine Sainte-Marie-Madeleine Les Maskoutains Montérégie

Sainte-Martine Sainte-Martine Châteauguay-Mercier Montérégie

Saint-Mathieu-de-Beloeil Saint-Mathieu-de-Beloeil Saint-Bruno - Beloeil - Saint-Hilaire Montérégie

Saint-Michel Saint-Michel Les Jardins-de-Napierville Montérégie

Saint-Nazaire-d'Acton Saint-Nazaire-d'Acton Acton Montérégie

Saint-Patrice-de-Sherrington Saint-Patrice-de-Sherrington Les Jardins-de-Napierville Montérégie

Saint-Paul-de-l'Île-aux-Noix Saint-Paul-de-l'Île-aux-Noix Saint-Jean-sur-Richelieu - Saint-Luc Montérégie

Saint-Pie Saint-Pie Les Maskoutains Montérégie

Saint-Rémi Saint-Rémi Les Jardins-de-Napierville Montérégie

Saint-Sébastien Saint-Sébastien Saint-Jean-sur-Richelieu - Saint-Luc Montérégie

Saint-Simon Saint-Simon Les Maskoutains Montérégie

Saint-Théodore-d'Acton Saint-Théodore-d'Acton Acton Montérégie

Saint-Urbain-Premier Saint-Urbain-Premier Châteauguay-Mercier Montérégie

Saint-Valentin Saint-Valentin Saint-Jean-sur-Richelieu - Saint-Luc Montérégie

Saint-Valérien-de-Milton Saint-Valérien-de-Milton Les Maskoutains Montérégie

Très-Saint-Sacrement Très-Saint-Sacrement Haut-Saint-Laurent Montérégie

Upton Upton Acton Montérégie

Venise-en-Québec Venise-en-Québec Saint-Jean-sur-Richelieu - Saint-Luc Montérégie

1. La mise à jour des zones à risque est faite annuellement et se trouve au www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/zoonoses/maladie-

lyme/prophylaxie-postexposition







Municipalités OUTAOUAIS Nom connu


Alleyn-et-Cawood Alleyn-et-Cawood Pontiac Outaouais

Bristol Bristol Pontiac Outaouais

Bryson Bryson Pontiac Outaouais

Campbell’s Bay Campbell’s Bay Pontiac Outaouais

Chichester Chichester Pontiac Outaouais

Clarendon Clarendon Pontiac Outaouais

Eardley Pontiac Pontiac Outaouais

Fort-Coulonge Fort-Coulonge Pontiac Outaouais

Lac-Nilgaut Lac-Nilgaut Pontiac Outaouais

L’Île-du-Grand-Calumet L’Île-du-Grand-Calumet Pontiac Outaouais

L’Isle-aux-Allumettes L’Isle-aux-Allumettes Pontiac Outaouais

Litchfield Litchfield Pontiac Outaouais

Luskville Pontiac Pontiac Outaouais

Mansfield-et-Pontefract Mansfield-et-Pontefract Pontiac Outaouais

Otter Lake Otter Lake Pontiac Outaouais

Pontiac Pontiac Pontiac Outaouais

Portage-du-Fort Portage-du-Fort Pontiac Outaouais

Quyon Pontiac Pontiac Outaouais

Rapides-des-Joachims Rapides-des-Joachims Pontiac Outaouais

Shawville Shawville Pontiac Outaouais

Sheenboro Sheenboro Pontiac Outaouais

Thorne Thorne Pontiac Outaouais

Waltham Waltham Pontiac Outaouais

1. La mise à jour des zones à risque est faite annuellement et se trouve au www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/zoonoses/maladie-

lyme/prophylaxie-postexposition







ANNEXE 3

Feuillet d’information sur la maladie de Lyme à remettre au patient




SYMPTÔMES À SURVEILLER

Les premiers symptômes de la maladie de Lyme apparaissent généralement entre 3 et 30 jours après la

piqûre d’une tique infectée.

Le symptôme le plus courant est une rougeur sur la peau, à l’endroit de la piqûre. Ce symptôme est présent

dans 60 à 80 % des cas d’infection. La rougeur s’étend rapidement pour atteindre plus de 5 centimètres et

elle peut être en forme d’anneau ou de cible. Parfois, des rougeurs peuvent aussi apparaître à plusieurs

endroits sur le corps.

D’autres symptômes peuvent accompagner cette rougeur :

fièvre;

fatigue;

maux de tête;

raideur à la nuque;

douleurs musculaires et articulaires.

Tiré de : www.sante.gouv.qc.ca/lyme

http://www.sante.gouv.qc.ca/lyme



ANNEXE 4

FORMULAIRE « TIQUE »

RENSEIGNEMENTS À RECUEILLIR POUR LA DEMANDE D’IDENTIFICATION D’UNE TIQUE Ce formulaire doit toujours accompagner le spécimen jusqu’au LSPQ

Nom du sujet : Date de naissance : - - aaaa mm jj

Adresse :

No, Rue, app. :

Tél. (maison) : - -

Ville, Province : Tél. (travail) : - - poste :

Code postal : Tél. (cellulaire) : - -

Prophylaxie post-exposition : Non Oui / Si oui, date : - - Doxycycline 200 mg, PO, une dose

aaaa mm jj Doxycycline 4 mg/kg/jr/2 doses, 8-12 ans

Présence de symptômes : Non Oui Si oui, décrivez-les en indiquant leur date d’apparition.

Symptôme Date d’apparition

(aaaa-mm-jj) Durée

- -

- -

- -

- -

Date de la découverte - - Date de l’extraction - -

de la tique : aaaa mm jj de la tique : aaaa mm jj

Sur quelle partie du corps :

Quelles ont été vos activités extérieures au cours des deux semaines précédant la découverte de la tique? (exemples d’activités extérieures à risque : la randonnée en forêt, dans un sous-bois, un champ ou des

hautes herbes, le jardinage, la chasse, etc.).

Municipalité / RSS / Hors province Date (aaaa-mm-jj) Activité extérieure

- -

- -

- -

- -

Nom du médecin traitant :

Coordonnées : No, Rue, app. :

Téléphone : - - poste :

Ville, Province : Télécopieur : - -

Code postal :

Autre prescripteur du test :

infirmière autre :

Coordonnées : No, Rue, app. :

Téléphone : - - poste :

Ville, Province : Télécopieur : - -

Code postal :

Brocher le formulaire « TIQUE » avec la requête régionale (05) – Analyses générales en laboratoire. La tique doit être expédiée sans autre support dans un petit contenant rigide comme un contenant de pilules.




ANNEXE 5

Requête régionale (05) Analyses générales en laboratoire




ANNEXE 6

Feuillet sur les effets indésirables de la doxycycline à remettre au patient

DOXYCYCLINE, INFORMATION GÉNÉRALE

Description

Ce médicament contient un antibiotique de la famille des tétracyclines.

Habituellement, on l’utilise pour combattre les infections.

Mode d’emploi

En règle générale, on utilise ce produit deux fois par jour. Il est possible que votre pharmacien vous ait indiqué un horaire différent qui est plus approprié pour vous. Par exemple, dans le cadre d’une prophylaxie suite à une piqûre de tique, une seule dose suffit pour les personnes de 12 ans et plus.

Pour en retirer tous les bénéfices possibles, assurez-vous de compléter le traitement tel qu’indiqué.

Parce qu’il peut irriter l’œsophage, ce produit doit être avalé avec un grand verre d’eau. De plus, vous devez éviter de vous coucher pour au moins 30 minutes après la prise.

Il est important de respecter la posologie inscrite sur l’étiquette. N’en utilisez pas plus, ni plus souvent qu’indiqué.

Il est déconseillé de couper, croquer ou écraser ce médicament, car il peut être irritant pour la bouche et les voies digestives.

Dans les situations où plus d’une dose est prescrite, si vous oubliez de prendre une dose, prenez-la dès que vous y pensez. S’il est presque l’heure de votre dose suivante, laissez simplement tomber la dose oubliée. Ne doublez pas la dose suivante pour tenter de vous rattraper.

Ce médicament peut être irritant pour l’estomac : prenez-le avec de la nourriture. Essayer d’éviter les aliments irritants comme le café, les mets épicés et l’alcool.

La prise d’alcool peut modifier l’effet de ce produit. Il est recommandé de limiter la consommation d’alcool durant le traitement.

Pour assurer son efficacité, attendez au moins 2 heures entre la prise de ce médicament et celle d’un antiacide. Évitez aussi les suppléments de minéraux (calcium, fer, magnésium ou zinc).

Effets indésirables

En plus de ses effets recherchés, ce produit peut, à l’occasion, entraîner certains effets indésirables (effets secondaires), notamment, il peut :

causer de la diarrhée;

causer des nausées ou, rarement, des vomissements;

causer des brûlures d’estomac;

rendre votre peau plus sensible au soleil ou aux lampes solaires – utilisez un écran solaire et évitez le plus possible de vous exposer au soleil.




Chaque personne peut réagir différemment à un traitement. Si vous croyez que ce produit est la cause d’un problème qui vous incommode, qu’il soit mentionné ici ou non, discutez-en avec votre médecin ou votre pharmacien. Ils peuvent vous aider à déterminer si votre traitement en est effectivement la cause et, au besoin, vous aidez à bien gérer la situation.

Conservation

Comme la plupart des médicaments, vous devriez garder ce produit à température ambiante. Conservez-le dans un endroit sécuritaire où il ne sera pas exposé à la chaleur, à l’humidité ou à la lumière du soleil. Gardez-le hors de portée des jeunes enfants.

Faites détruire de façon sécuritaire toute quantité qui vous resterait après sa date de péremption.

Information additionnelle

La prise de ce produit durant la grossesse peut être nocive pour un enfant en développement. Les femmes en âge de procréer devaient utiliser une méthode contraceptive efficace.

Les femmes enceintes devraient éviter de l’utiliser. Si vous planifiez une grossesse ou encore devenez enceinte, communiquer avec votre médecin traitant.

Ce médicament peut interagir avec d’autres médicaments ou suppléments, parfois de façon importante. Il est toutefois possible d’en prévenir plusieurs en ajustant la dose de vos médicaments ou en changeant leur moment de prise. Vérifiez auprès de votre pharmacien avant d’utiliser ce produit en association avec d’autres médicaments, vitamines ou produits naturels.

Notes générales

Il est important de mentionner aux professionnels de la santé que vous consultez :

si vous avez des antécédents d’autres maladies, si vous fumez et, pour les femmes, si vous êtes enceinte ou désirez le devenir, ou si vous allaitez;

si vous avez des allergies aux médicaments ou d’autres allergies (ex. : aliments, latex, etc.);

tous les médicaments que vous utilisez, avec ou sans ordonnance, incluant les vitamines et les produits naturels.



ANNEXE 7

Formulaire préimprimé à mettre dans le dossier du patient

Formulaire

Initiation d’une prophylaxie post-exposition

chez un patient suite à une piqure de tique

1. Date et heure de consultation :

2. Circonstances entourant la piqure de tique :

Date et heure de la découverte de la tique :

Date et heure de l’extraction de la tique :

Site corporel piqué :

Lieu de la piqure (municipalité, région) :

Décrire les circonstances entourant la piqure de tique (activités extérieures précédant la piqure de

tique – ex. : randonnée en forêt, en sous-bois, dans un champ ou des hautes herbes, jardinage,

chasse, etc.) :

Tique disponible au moment de la consultation : Oui □ Non □

Envoi de la tique au laboratoire : Oui □ Non □ N/A8 □

Si envoi de la tique au laboratoire, information donnée au patient que l’analyse de celle-ci ne sert

qu’à des fins de surveillance et NON à des fins de diagnostic et de traitement :

Oui □ Non □ N/A □

8 N/A : non applicable

N de dossier :

Adresse :

Téléphone : Courriel :

NAM :

Nom : Prénom :

DDN: Sexe : ___F ___M




3. Présence de signes ou symptômes chez le patient : Oui □ Non □

Si oui, indiquer lesquels :

Lésion cutanée érythémateuse : Oui □ Non □

Fièvre : Oui □ Non □

Fatigue : Oui □ Non □

Anorexie : Oui □ Non □

Céphalée : Oui □ Non □

Raideur de la nuque : Oui □ Non □

Myalgies : Oui □ Non □

Arthralgies : Oui □ Non □

Autre(s) symptômes, précisez :

RAPPEL : Si le patient présente des signes et symptômes, il doit être référé à un médecin. L’ordonnance

collective ne peut pas s’appliquer.

4. Signes vitaux du patient

a. Température : °C Rectale □ Buccale □

b. Prise d’antipyrétique dans les 6 dernières heures : Oui □ Non □

c. Poids (si enfant de 8 à 12 ans) : kg N/A □

5. Inspection physique du patient

a. Présence d’une tique attachée à la peau lors de l’inspection : Oui □ Non □

Si présence d’une tique attachée à la peau, celle-ci a-t-elle été retirée? Oui □ Non □ N/A □

6. Validation de l’indication de procéder à l’antibioprophylaxie

RAPPEL : L’antibioprophylaxie est indiquée si TOUTES les conditions suivantes sont remplies :

1. Le patient est ASYMPTOMATIQUE Oui □ Non □

2. La piqûre de tique a eu lieu dans un secteur

géographique à risque pour la maladie de Lyme

*Préciser la municipalité et/ou la région:

Oui □ Non □

3. Le délai entre le retrait de la tique et la consultation est de 72 heures ou moins Oui □ Non □

4. La tique est demeurée accrochée à la peau pendant 24 heures ou plus Oui □ Non □




7. Validation de la présence de contre-indications à la doxycycline chez le patient

Patient de moins de 8 ans : Oui □ Non □

Patiente enceinte : Oui □ Non □ N/A □

Patiente est une mère qui allaite : Oui □ Non □ N/A □

Antécédent de myasthénie grave : Oui □ Non □

Antécédent d’insuffisance hépatique : Oui □ Non □

Antécédent d’oesophagite active ou d’ulcérations

oesophagiennes : Oui □ Non □

Antécédent d’hypersensibilité au soleil : Oui □ Non □

Allergie à la doxycycline ou autre tétracycline : Oui □ Non □

RAPPEL :

Si le patient présente des contre-indications à la doxycycline, l’ordonnance collective ne peut pas s’appliquer.

8. Antibioprophylaxie administrée : Oui □ Non □

Si l’antibiophylaxie a été administrée, indiquer la posologie :

Enfant de 8 à 12 ans : mg ou mL PO BID pendant un jour

Dose unique de 200 mg PO (adulte) : Oui □ Non □

Tableau 1. Posologie de la doxycycline en fonction de l’âge et du poids dans le cadre d’une prophylaxie post-

exposition suite à une piqure de tique en zone à risque

Âge Nom du


Dose (mL)

Suspension orale

5 mg/mL

8 à 12

ans Doxycycline

2 mg/kg PO BID

(maximum 100 mg

par dose) pour

deux doses

15,0 à 17,4 32,4 mg 6,5 mL

17,5 à 19,9 37,4 mg 7,5 mL

20,0 à 24,9 44,9 mg 9 mL

25,0 à 29,9 54,9 mg 11 mL

30,0 à 34,9 64,9 mg 13 mL

35,0 à 39,9 74,9 mg 15 mL

40,0 à 44,9 84,9 mg 17 mL

Plus de

12 ans Doxycycline

Dose unique de

200 mg PO - - -




9. Feuillet sur les effets indésirables de la doxycycline remis au patient : Oui □ Non □ N/A□

10. Consignes données au patient de surveiller l’apparition de signes et

symptômes compatibles avec la maladie de Lyme précoce pour une durée

de 30 jours (ces consignes doivent être données à tous les patients, qu’ils

aient reçu l’antibioprophylaxie ou non) :

Oui □ Non □

11. Consignes données au patient de consulter un médecin si des signes et

symptômes compatibles avec la maladie de Lyme précoce apparaissaient

dans un délai de 30 jours (ces consignes doivent être données à tous les

patients, qu’ils aient reçu l’antibioprophylaxie ou non) :

Oui □ Non □

12. Feuillet explicatif sur la maladie de Lyme remis au patient : Oui □ Non □

13. Réponses aux questions du patient : Oui □ Non □

14. Congé donné au patient : Oui □ Non □

15. Autres notes pertinentes au dossier :




ANNEXE 8

Formulaire de liaison de l’infirmière au pharmacien

Formulaire de liaison

ORDONNANCE COLLECTIVE – OC-SPU-001

Prophylaxie post-exposition chez un patient asymptomatique

suite à une piqûre de tique en zone à risque

Date :

Identification du pharmacien(ne)/ Pharmacie

Nom :

Numéro de téléphone : Numéro de télécopieur :

Identification du médecin prescripteur

Nom : Dre Mélissa Généreux Numéro de permis : 09260

Âge Nom du


Dose (mL)

Suspension orale

5 mg/mL

8 à 12

ans Doxycycline

2 mg/kg PO BID

(maximum 100 mg

par dose) pour

deux doses

15,0 à 17,4 32,4 mg 6,5 mL

17,5 à 19,9 37,4 mg 7,5 mL

20,0 à 24,9 44,9 mg 9 mL

25,0 à 29,9 54,9 mg 11 mL

30,0 à 34,9 64,9 mg 13 mL

35,0 à 39,9 74,9 mg 15 mL

40,0 à 44,9 84,9 mg 17 mL

Plus de

12 ans Doxycycline

Dose unique de

200 mg PO - - -

Autres informations importantes à signaler:

Je certifie que cette ordonnance est une copie originale et que l’original ne sera pas réutilisé.

Nom de l’infirmière ou

du pharmacien:

Signature :

Numéro de permis :

Cette ordonnance est accessible sur le site Internet du CIUSSS de l’Estrie ─ CHUS

Site Internet : www.santeestrie.qc.ca - Section : Professionnels/ordonnances collectives

N de dossier :

Adresse :

Téléphone : Courriel :

NAM :

Nom : Prénom :

DDN: Sexe : ___F ___M

http://www.santeestrie.qc.ca/

Documents

Maladie de Lyme : Initiation d’une prophylaxie post ... · maladie de lyme : initiation d’une prophylaxie post-exposition chez un patient asymptomatique suite À une piqÛre de