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CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 11
La maladie de LymeLa maladie de Lyme
Prescrire 1993, 1994, fev. 2006 Prescrire 1993, 1994, fev. 2006 (tire tic)(tire tic)
La CC de la SPILF du 13 déc. 06…La CC de la SPILF du 13 déc. 06… (nombre des diapo de ce diaporama (nombre des diapo de ce diaporama sont empruntées à la SPILF : merci)sont empruntées à la SPILF : merci)
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 22
Borréliose de Lyme :Borréliose de Lyme :démarches diagnostiques,démarches diagnostiques,
thérapeutiques et préventivesthérapeutiques et préventives
Paris, 13 décembre 2006Paris, 13 décembre 2006
Patrick CHOUTETPatrick CHOUTET
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 33
15 mm
Ixodes ricinus in vitro
Collection Philippe Parola
Adulte femelle mâle
nymphe
larve
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 44
Ixodes ricinus in vivo !!
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 55
Rappel clinique : 3 stadesRappel clinique : 3 stades (id syphilis) (id syphilis)
00 : piqûre de tique (inaperçu 2/3) : piqûre de tique (inaperçu 2/3)incubation moyenne 7 jours (3 à 32)incubation moyenne 7 jours (3 à 32) Stade primaireStade primaire : ECM : ECM Stade secondaireStade secondaire qq semaines ou mois plus qq semaines ou mois plus
tard : tard : Atteinte cutanéeAtteinte cutanée NeurologiqueNeurologique CardiaqueCardiaque
Stade tertiaireStade tertiaire qq mois ou années plus tard : qq mois ou années plus tard : atteinte rhumatologique….atteinte rhumatologique….
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 66
Lundi matin….Lundi matin…. Monsieur BORR Hélios, est allé hier faire sa Monsieur BORR Hélios, est allé hier faire sa
promenade dominicale en forêtpromenade dominicale en forêt
Il vous montre, très inquiet, une belle tique Il vous montre, très inquiet, une belle tique fort mal placée (au choix !)fort mal placée (au choix !)
OptionsOptions Il consulte 3 jours plus tardIl consulte 3 jours plus tard Il est piqué par 5 tiquesIl est piqué par 5 tiques Il est une femme, une femme enceinte, un enfant…Il est une femme, une femme enceinte, un enfant…
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 77
En cas de piqûre (cas standard)En cas de piqûre (cas standard)
Détection et retrait rapide d’une ou plusieurs tiquesDétection et retrait rapide d’une ou plusieurs tiques
• Examen minutieux du revêtement cutané (C)Examen minutieux du revêtement cutané (C)
EE
• Extraire la tique par une technique mécanique Extraire la tique par une technique mécanique
(risque de transmission existe dès les premières heures d’attachement (risque de transmission existe dès les premières heures d’attachement et s’accroît avec le temps, élevé si > 48 h) (B)et s’accroît avec le temps, élevé si > 48 h) (B)
ee
• Éviter les substances « chimiques » (C) Éviter les substances « chimiques » (C) (risque de régurgitation)(risque de régurgitation)
((
• Désinfecter le site de la piqûreDésinfecter le site de la piqûre
• Surveiller la zone pour dépister un érythème migrantSurveiller la zone pour dépister un érythème migrant
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 88
EXTRACTION D’UNE TIQUE [1](vous disposez d’un tire tic)
O. Patey
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 99
EXTRACTION D’UNE TIQUE [2](impossible de mettre la main sur le tire tic !)
O. Patey
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 1010
Et c’est tout ?Et c’est tout ?
Antibio ?Antibio ?
Sérologies ?Sérologies ?
Cas standard ET options ?Cas standard ET options ?
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 1111
Après la piqûre ?Après la piqûre ?
L’antibioprophylaxie L’antibioprophylaxie systématique après systématique après piqûre de tique n’est piqûre de tique n’est pas recommandée++pas recommandée++
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 1212
Après la piqûre ?Après la piqûre ?
Pas de sérologie : Pas de sérologie : inutile voire inutile voire délétère !!délétère !!
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 1313
Et les optionsEt les options
Faible niveau de preuvesFaible niveau de preuves
Pas de consensusPas de consensus
L’exemple par antibiolorL’exemple par antibiolor
Les propositions de la CC de la SPILF…Les propositions de la CC de la SPILF…
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 1414
Les propositions de la CC de la SPILF…Les propositions de la CC de la SPILF…
• Le Risque élevéLe Risque élevé– piqûres multiples piqûres multiples (combien ?) (combien ?)– long délai d’attachement long délai d’attachement (durée ?) (durée ?)– fort taux d’infestation des tiques (quel taux ?)fort taux d’infestation des tiques (quel taux ?)– GrossesseGrossesse
• ModalitésModalités– Doxycycline PO : 200 mg Doxycycline PO : 200 mg monodose monodose (A)(A)
((
– Amoxicilline PO : 3 g/j Amoxicilline PO : 3 g/j 10 à 14 j10 à 14 j (B)(B)
((
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 1515
Monsieur HAIRY TaimcroMonsieur HAIRY Taimcro
Il vous montre une curieuse lésion qui ne Il vous montre une curieuse lésion qui ne le gène pasle gène pas
Options : Options : Il se souvient avoir été piquéIl se souvient avoir été piqué Il ne se souvient pasIl ne se souvient pas Il est allergique à la péni….Il est allergique à la péni….
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 1616
D. Lipsker
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 1717D. Lipsker
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 1818D. Lipsker
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 1919
DiagnosticDiagnostic
ECM : La clinique +++ECM : La clinique +++
= la lésion dermato (piqûre = la lésion dermato (piqûre ou non)ou non)
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 2020
L’ECML’ECM
Pas de sérologie : Pas de sérologie : inutile voire inutile voire délétère !!délétère !!
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 2121
TT phase primaire de la borréliose de Lyme TT phase primaire de la borréliose de Lyme (B)(B)
10 jours500 mg x 1/j Azithromycine3e ligne si CI 1re et 2e
lignes ou allergie
14-21 jours500 mg x 2/jCéfuroxime-axétil2e ligne
14-21 jours100 mg x 2/jou Doxycycline
14-21 jours1 g x 3/jAmox1e ligne
ADULTE
DURÉEPOSOLOGIEANTIBIOTIQUE
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 2222
La bio : pas terrible? La bio : pas terrible?
ECM : mauvaise sensibilité+++ (50%) = ECM : mauvaise sensibilité+++ (50%) = pas de place pour la bio+++pas de place pour la bio+++
Toutes phases : Spécificité médiocreToutes phases : Spécificité médiocre
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 2323
La bio : problématiqueLa bio : problématique
Trop prescriteTrop prescrite Souvent à tortSouvent à tort Génère Génère
Angoisses (médecin et patient)Angoisses (médecin et patient) Investigations inutilesInvestigations inutiles Diagnostics erronésDiagnostics erronés Traitements inappropriésTraitements inappropriés Surcharge de travail pour les infectiologues du Surcharge de travail pour les infectiologues du
CHU !!CHU !!
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 2424
Question 2 - Place des méthodes biologiques dans le Question 2 - Place des méthodes biologiques dans le diagnostic des différentes manifestationsdiagnostic des différentes manifestations
de la borréliose de Lyme ?de la borréliose de Lyme ?
Détection d’anticorpsDétection d’anticorps Dépistage : ELISADépistage : ELISA Confirmation : Western blotConfirmation : Western blot
AutresAutres Culture, PCR : laboratoires spécialisésCulture, PCR : laboratoires spécialisés HistologieHistologie
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 2525
Recommandations pour le diagnostic biologique en Recommandations pour le diagnostic biologique en fonction des formes cliniques fonction des formes cliniques (C)(C)
Formes cliniques Indications et résultats des examens essentiels au diagnostic
Examens optionnels
Érythème migrant
AUCUN examen AUCUN
Neuro-borréliose précoce
- Réaction cellulaire lymphocytaire dans le LCR et/ou hyperprotéinorachie
- Sérologie positive dans le LCR, parfois retardée dans le sang
- Synthèse intrathécale d’IgG spécifiques
- Culture et PCR du LCR- Séroconversion ou
ascension du titre sérique des IgG
Lymphocytome borrélien
- Aspect histologique du lymphocytome - Sérologie positive (sang)
Culture et PCR du prélèvement cutané
Atteinte cardiaque - Sérologie positive (sang) Sur avis spécialisé
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 2626
La Paralysie faciale : l’exceptionLa Paralysie faciale : l’exception
PF périphérique isolée =>PF périphérique isolée =>
SérologieSérologie
+ => traitement per os(C)+ => traitement per os(C)
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 2727
SuiviSuivi
Stade primaireStade primaire CliniqueClinique Évolution possible > un moisÉvolution possible > un mois
Stades secondaire et tertiaireStades secondaire et tertiaire CliniqueClinique Plusieurs semainesPlusieurs semaines Pas de contrôle sérologiquePas de contrôle sérologique Formes tardives : discuter la prolongation ou la Formes tardives : discuter la prolongation ou la
reprise de l’antibiothérapiereprise de l’antibiothérapie
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 2828
Situations au cours desquelles Situations au cours desquelles la sérologie n’a pas d’indication (C) la sérologie n’a pas d’indication (C)
• Sujets asymptomatiquesSujets asymptomatiques• Dépistage systématique des sujets Dépistage systématique des sujets
exposésexposés• Piqûre de tique sans manifestation cliniquePiqûre de tique sans manifestation clinique• Érythème migrant typiqueÉrythème migrant typique• Contrôle sérologique systématique des Contrôle sérologique systématique des
patients traités patients traités
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 2929
Question 1 - Sur quels éléments cliniques et Question 1 - Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic
de la borréliose de Lyme ?de la borréliose de Lyme ?
Stade tertiaireStade tertiaire Neuro-borréliose tardiveNeuro-borréliose tardive
• Encéphalo-myélite chronique, polyneuropathie Encéphalo-myélite chronique, polyneuropathie sensitive axonalesensitive axonale
• Anomalies du LCR, synthèse locale Ac (C)Anomalies du LCR, synthèse locale Ac (C) Acrodermatite chronique atrophianteAcrodermatite chronique atrophiante Arthrites aiguës (genou++)Arthrites aiguës (genou++) récidivantes ou récidivantes ou
chroniqueschroniques Syndrome post-Lyme ?Syndrome post-Lyme ?
Asthénie, algies diffuses, plaintes Asthénie, algies diffuses, plaintes cognitivescognitives
L’antibiothérapie ne modifie pas l’évolution L’antibiothérapie ne modifie pas l’évolution (B)(B)
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 3030
Le TTLe TT
ECM : Amox 3 à 4 g/j 14 joursECM : Amox 3 à 4 g/j 14 jours Alternative : doxycyclineAlternative : doxycycline
Phase II : Ceftriaxone 2g/j 21 joursPhase II : Ceftriaxone 2g/j 21 jours Alternative : doxycyclineAlternative : doxycycline
Phase III : id mais durée 1 moisPhase III : id mais durée 1 mois
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 3131
Echec thérapeutiqueEchec thérapeutique
Formes I et II :Formes I et II : erreur diagnostique ?erreur diagnostique ?
Forme III : guérison svt incomplèteForme III : guérison svt incomplète
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 3232
Prévention primaire en zone d’endémiePrévention primaire en zone d’endémie
Protection mécanique Protection mécanique vêtements longs et fermés (C)vêtements longs et fermés (C)
Répulsifs cutanés Répulsifs cutanés sauf enfant < 30 moissauf enfant < 30 mois DEET, IR 35/35, citrodiol (C)DEET, IR 35/35, citrodiol (C) Femme enceinte : IR 35/35Femme enceinte : IR 35/35
Répulsifs vestimentaires Répulsifs vestimentaires (C)(C) Perméthrine (sauf jeune enfant)Perméthrine (sauf jeune enfant)
CAR 24 mars 09. Lyme. J.BirgéCAR 24 mars 09. Lyme. J.Birgé 3333
A retenirA retenir ECM : diagnostic cliniqueECM : diagnostic clinique
Le tire ticLe tire tic
Sérologies : avec circonspection !Sérologies : avec circonspection !
Piqûre de tique isolée : ni sérologie, ni traitement..sauf exception Piqûre de tique isolée : ni sérologie, ni traitement..sauf exception (grossesse, retrait tardif)(grossesse, retrait tardif)
J’hésiteJ’hésite Je consulte antibiovilleJe consulte antibioville Je n’y trouve pas la réponse : 03 83 76 44 89Je n’y trouve pas la réponse : 03 83 76 44 89