Upload
shawn-dyer
View
235
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ilmiah
Citation preview
LAPORAN KEGIATAN HOME VISITE
I. IDENTITAS
Nama : Ny. Fatimah
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. Pari No. 16
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Berat Badan : 59 kg
Tinggi Badan : 158 cm
BMI : 23, 69 (Normoweight)
Tanggal Kunjungan ke Rumah : 28 Maret 2014
II. RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama : sering mendengar bisikan
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke puskesmas baiturrahman sendirian. Pasien mengaku ingin
kontrol ulang dan mengambil obat. Saat ini pasien mengaku masih sering mendengar
suara-suara bisikan di telinganya berupa suara orang berceramah yang terasa terus-
menerus selain itu pasien juga mendengar suara orang-orang yang terus berbicara naum
tanpa sumber yang jelas. Pasien merasa hal-hal yang dibisikkan tersebut ada yang baik
dan juga buruk. Dulu pasien merasa sanat tidak nyaman dengan bisikan itu dan mudah
marah.Bila bisikan tersebut timbul maka pasien yang dulunya mengikuti perintah seperti
memukul orang di sekitarnya, saat ini tidak lagi menggubris bisikan tersebut dan
memilih untuk melakukan kegiatan lain sebagai pengalih focus. Pasien juga mengaku
sering curiga orang-orang disekitar membicarakan dia. Menurut pasien, pasien sudah
tidak melihat bayangan-bayangan hitam lagi. Tidak ada gangguan tidur.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatrik
Pasien pernah dirawat di RSJ 1 tahun yang lalu, selama 3 bulan.
2. Riwayat penyakit medis umum
Disangkal
D. Riwayat Penggunaan Zat
Pasien pernah menggunakan ganja selama 1 tahun yaitu pada tahun 2000 dan
merokok sejak kelas satu SMP sebanyak 1 bungkus/hari. Riwayat penggunaan alkohol
disangkal.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga inti pasien yang mengalami gangguan jiwa. Namun paman pasien
(sepupu dari ibu) mengalami gangguan dan hingga saat ini masih dirawat di RSJ Banda Aceh.
Riwayata Penyakit Keluarga :
Family Genogram :
Keterangan :
= Sakit = Laki-laki = pasien
= Tidak Sakit = Perempuan
F. Riwayat Pengobatan
- Haloperidol
- Chlorpromazine
- Tryhexifenidil
G. Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien
1. Riwayat kehidupan prenatal
Tidak ada riwayat gangguan pada masa prenatal pasien.
2. Riwayat masa bayi
Tidak ada riwayat gangguan pada masa bayi pasien.
3. Riwayat masa kanak
Tidak ada riwayat gangguan pada masa kanak-kanak.
4. Riwayat masa remaja
Pasien mulai merokok saat dibangku SMP dan menggunakan ganja selama ± 1
tahun
5. Riwayat masa dewasa
Pasien mulai mengalami gangguan sejak semester akhir di D2
6. Riwayat pendidikan
Pasien mengaku bersekolah sampai D2 namun tidak hingga selesai.
7. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari 5 bersaudara. Tidak ada keluarga inti pasien yang
mengalam hal yang sama seperti pasien, namun paman pasien (sepupu ibu)
mengalami gangguan dan hingga saat ini dirawat di RSJ Banda Aceh.
8. Situasi kehidupan sekarang
Pasien tinggal bersama adiknya dengan pekerjaan sehari-hari membantu kegiatan di
rumah tangga.
H. Status Internus
1. Status Present
Penampakan umum : Kerapian dan kebersihan cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Respiratory Rate : 20 x/menit
Nadi : 84 x/menit
Temperatur : Afebris
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata : Dalam batas normal
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thorak
Paru-paru : Dalam batas normal
Jantung : Dalam batas normal
Abdomen
Hepar : Pembesaran (-)
Lien : Pembesaran (-)
Renal : Ballotement (-)
Ekstremitas
Superior : Edema (-), sianosis (-)
Inferior : Edema (-), Sianosis (-)
Genetalia : Tidak diperiksa
Kulit : Dalam batas normal
I. Status Mental
a. Deskripsi Umum : Sesuai umur
Kebersihan : cukup
Kerapian : cukup
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Perilaku : Normoaktif
d. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
e. Pembicaraan
Arus : Baik
Isi : Terganggu
Asosiasi : Baik
Keadaan Afektif
Afek : restricted
Mood : Eutimik
Emosi
Arus : Normal
Pengendalian : Baik
Stabilitas : Stabil
Echt/ Unecht : Echt
Empati : Baik
Fungsi Intelektual (kognitif)
Intelektual : Baik
Daya konsentrasi : Baik
Orientasi
Diri : Baik
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Situasional : Baik
Daya Ingat
Seketika : Baik
Baru : Baik
Lama : Baik
Pikiran Abstrak : Baik
Bakat Kreatif : Baik
Proses Pikir
Arus Pikir
Produktivitas : Baik
Kontinuitas : Baik
Hendaya bahasa : Tidak ditemukan
Isi pikir
Preokupasi : Tidak dijumpai
Waham bizzare : (-)
Waham curiga : (-)
Waham persekutorik : (-)
Delusion of control : (-)
Delusion of passivity : (-)
Delusion of reference : (-)
Though Withdrawal : (-)
Though insertion : (-)
Thought broadcasting : (-)
Gangguan Persepsi
Halusinasi Auditorik : Dijumpai
Halusinasi Visual : Dijumpai
Halusinasi Olfaktori : Tidak dijumpai
Ilusi : (-)
Depersonalisasi : (-)
Derealisasi : (-)
Daya Nilai
Norma sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
Penilaian realita : Baik
Insight : T4
Judgment : Baik
J. Diagnosa Banding
1. F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
2. F25.1 Gangguan Skizoafektid tipe depresif
K. Evaluasi Multiaksial
Axis I : F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
Axis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Axis III : Tidak ada
Axis IV : Tidak ada
Axis V : GAF 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita &
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi
L. Terapi
Medikamentosa
Risperidon 2 x 2 mg
Tryhexifenidil 2 x 2 mg
Clozapin 2 x 25 mg
Non Medikamentosa
- Minum obat yang teratur dan tidak menghentikan obat begitu saja tanpa disetujui
oleh dokter.
- Perbanyak kegiatan positif seperti ke mesjid, bergaul dengan pemuda desa atau
perkumpulan karang taruna, dan sebagainya.
VI. ANJURAN UNTUK KELUARGA
- Perlakukan pasien dengan baik dan libatkan dalam diskusi keluarga sehingga
pasien merasa berguna.
- Berikan dukungan dalam pengobatan, dan ingatkan pasien untuk konsumsi obat
secara teratur, biasakan gaya hidup sehat dan hindari stress.
DOKUMENTASI
Banda Aceh, April 2014MengetahuiDokter Pembimbing I
dr. Laura MachnumNIP. 19801221 200904 2 004
Dokter Pembimbing II
dr. Nurul FajriNIP. 19820202 201103 2 001
DisetujuiKepala Puskesmas Baiturrahman
Nurmiati, SP. MKMNIP. 19770422 200012 0 001