Makalah Seminar Wound Care Fixxxx

MAKALAH

WOUND CARE

“Diabetes Mellitus dan Selulitis”

DISUSUN OLEH :

Adrianus Asa Bere Loy

Ajy Pramustyo

Adriani M Ndolu

Cahyo Sang Wahyu

Mariana Kehi

Nita Aprillia Yudi Anggarani

Ro’uffun Nisa Haqqu

Juventus M. A Nahak

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PATRIA HUSADA

BLITAR

2016

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberi rahmat

dan karunia-Nya sehingga makalah tentang “Diabetes Mellitus dan Selulitis” ini dapat

terselesaikan. Makalah ini diajukan guna memenuhi tugas mata kuliah Wound Care. Saya

mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu sehingga makalah ini

dapat diselesaikan sesuai dengan waktunya. Makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena

itu saya mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan makalah

ini.

Semoga makalah ini memberikan informasi bagi masyarakat dan bermanfaat untuk

pengembangan ilmu pengetahuan bagi kita semua.

Blitar, April 2016

Penyusun

2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................

RINGKASAN ...................................................................................................

DAFTAR ISI......................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN..................................................................................

1.1 LATAR BELAKANG..............................................................................

1.2 RUMUSAN MASALAH.........................................................................

1.3 TUJUAN..................................................................................................

BAB II KONSEP PENYAKIT DAN LUKA...................................................

2.1 DEFINISI ................................................................................................

2.2 KLASIFIKASI.........................................................................................

2.3 ETIOLOGI...............................................................................................

2.4 PATOFISIOLOGI....................................................................................

2.5 MANIFESTASI KLINIS.........................................................................

2.6 KOMPLIKASI.........................................................................................

2.7 PENCENGAHAN....................................................................................

2.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG.............................................................

2.9 PENATALAKSANAAN.........................................................................

2.10 ASUHAN KEPERAWATAN................................................................

2.11 DIAGNOSA KEPERAWATAN............................................................

2.12 INTERVENSI .......................................................................................

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN............................................................

3.1 PENGKAJIAN UMUM...........................................................................

3.2 PENGKAJIAN LUKA.............................................................................

3.3 PENGKAJIAN NUTRISI........................................................................

3.4 PENGKAJIAN NYERI............................................................................

3.5 ANALISA DATA....................................................................................

3.6 DIAGNOSA KEPERAWATAN..............................................................

3.7 INTERVENSI..........................................................................................

3

3.8 IMPLEMENTASI....................................................................................

3.9 EVALUASI .............................................................................................

BAB IV PEMBAHASAN .................................................................................

SIMPULAN DAN SARAN...............................................................................

KEPUASAN PASIEN.......................................................................................

4

RINGKASAN

Pada tanggal 24 maret 2016 pasien datang ke rumah sakit ngudi waluyo wlingi dengan keluhan bengkak di tangan kiri, dari IGD pasien diantar ke ruang bougenville. Setelah pasien di ruang bougenville pasien menceritakan bahwa pasien mempunyai riwayat jatuh kurang lebih 2 tahun yang lalu tapi hanya di bwah ke dukun dan diolesi minyak tawon. Satu bulan yang lalu timbul benjolan di tangan kiri dan benjolan tersebut semakin hari semakin membesar, oleh keluarga pasien dibawah ke rumah sakit untuk melakukan pemeriksaan dan dokter menyarankan pasien untuk rawat inap, selama 3 hari perawatan benjolan tersebut pecah. Pasien mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus kurang lebih 1 tahun yang lalu, pada tanggal 27 maret 2016 benjolan yang sudah pecah di bersihkan atau di rawat dengan menggunakan teknik bersih dan steril, cairan yang digunakan untuk membersihkan luka adalah cairan normal saline dan di tutup menggunakan sufratulle dan kassa kering. Kondisi pasien pada tanggal 28 maret 2016 terdapat luka di tangan bagian kiri.

5

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Selulitis adalah penyebran infeksi pada kulit yang meuas hingga jaringan subkutan.

Penyebab umumnya streptococcus hemolitikus b grup A dan stapyloccocus aureus. Factor

predisposisi mencakup abrasi kerusakan kulit, laserasi (robekan), luka bakar, kulit yang

meradang / eksim, dsb. Meskipun jalur masuk kuman tersebut mungkin saja tak nampak

jelas.

Reaksi alergi dermatitis kontak (misalnya : gigitan serangga, immunisasi, tumbuh-

tumbuhan.dsb) sering kalisalah satu diagnosis sebagaiselulitis, jika terdapat gatal dan tidak

ada nyeri tekan bukanlah suatu selulitis.

Diabetes Melitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kelainan

kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. Diabetes Mellitus memiliki beberapa

klasifikasi diantaranya Insulin Dependen diabetes mellitus (IDDM) yang dahulu dikenal

dengan nama Juvenil Onset diabetes (JOD), klien tergantung pada pemberian insulin untuk

mencegah terjadinya ketoasidosis dan mempertahankan hidup, sedangkan Non Insulin

Dependen diabetes mellitus (NIDDM), yang dahulu dikenal dengan nama Maturity Onset

diabetes (MOD) terbagi dua yaitu : Non obesitas, Obesitas disebabkan karena kurangnya

produksi insulin dari sel beta pankreas, tetapi biasanya resistensi aksi insulin pada jaringan

perifer.

1.2 RUMUSAN MASALAH

1) Apa yang dimaksud dengan selulitis dan diabetes mellitus?

2) Apa klasifikasi dari selulitis dan diabetes mellitus?

3) Apa saja penyebab dari selulitis dan diabetes mellitus?

4) Bagaimana patofisologi dari selulitis dan diabetes mellitus?

5) Apa kompliksi dari selulitis dan diabetes mellitus?

6) Apa saja manifestasi klinis dari seluitis dan diabetes mellitus?

7) Apa saja penatalaksanaan dari seulitis dan diabetes mellitus?

6

8) Bagaimana asuhan keperawatan yng diberikn pada pasien selulitis dan diabetes

mellitus?

1.3 TUJUAN

a) Tujuan Umum

Membenerikan pemahaman tentang selulitis dan diabetes mellitus

b) Tujuan Khusus

1. Menjelaskan tentang selulitis dan diabetes mellitus

2. Menjelaskan tentang klasifikasi dari selulitis dan diabetes mellitus

3. Menjelaskan tentang penyebab dari selulitis dan diabetes mellitus

4. Menjelaskan tentang manifestasi klinis dari selulitis dan diabetes mellitus

5. Menjelaskan tentang komplikasi dari selulitis dan diabetes mellitus

6. Menjelaskan tentang bagaimana cara mencengah selulitis7. Menjelaskan tentang pemeriksaan penunjang dari selulitis dan

diabetes mellitus8. Menjelaskan tentang penatalaksanaan selulitis dan diabetes

mellitus9. Menjelaskan tentang asuhan keperawatan yang akan

diberikan dan bagaimana intervensinya

7

BAB II

KONSEP

2.1 DEFENISI

Selulitis merupakan inflamasi jaringan subbkutan dimana proses inflamasi yang

umumnya dianggap sebagai penyebab adalah bakteri S.aureus dan atau streptococcus

(Arif Mutaqin, hal 68, 2011). Selulitis adalah inflamasi supuratif yang juga melibatkan

sebagian jarigan subkutan. Diabetes Melitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang

ditandai oleh kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia.

2.2 KLASIFIKASI

1. selulitis

Menurut berini, et al (1999) selulitis dapat digolongkan menjadi :

a. Selulitis sirkumskripta serous akut Selulitis yang terbatas pada daerah tertentu yaitu satu atau dua spasia fasial, yang jelas batasnya. Infeksi bakteri mengandung serous, konsistensinya sangat lunak dan spongius

b. Selulitis sirkumskripta supuratif akut Prosesnya hamir sama dengan selulitis sirkumskripta serous akut, hanya infeksi bakteri tersebut juga mengandung suppurasi yang purulen. Enamaan berdasarkan spasia yang dikenainya. Jika berbentuk eksudat yang purulen.

c. Selulitis difus akut Dibagi menjadi beberapa kelas yaitu : Ludwig’s angina Selulitis yang berasal dari inframylohyoid Selulitis senator’s difus peripharingeal Selulitis fasialis difus Selulitis kronik Selulitis difus yang sering dijumpai

2. diabetes mellitus

8

Berdasarkan klasifikasi dari WHO diabetes mellitus dibagi beberapa type yaitu :

1. Diabetes mellitus type insulin, Insulin Dependen diabetes mellitus (IDDM) yang

dahulu dikenal dengan nama Juvenil Onset diabetes (JOD), klien tergantung

pada pemberian insulin untuk mencegah terjadinya ketoasidosis dan

mempertahankan hidup. Biasanya pada anak-anak atau usia muda dapat

disebabkan karena keturunan.

2. Diabetes mellitus type II, Non Insulin Dependen diabetes mellitus (NIDDM),

yang dahulu dikenal dengan nama Maturity Onset diabetes (MOD) terbagi dua

yaitu :

a. Non obesitas

b. Obesitas

Disebabkan karena kurangnya produksi insulin dari sel beta pankreas, tetapi

biasanya resistensi aksi insulin pada jaringan perifer. Biasanya terjadi pada orang

tua (umur lebih 40 tahun) atau anak dengan obesitas.

3. Diabetes Mellitus Type Lain

a. Diabetes oleh beberapa sebab seperti kelainan pankreas, kelainan hormonal,

diabetes karena obat/zat kimia, kelainan reseptor insulin, kelainan genetik

dan lain-lain.

b. Obat-obat yang dapat menyebabkan huperglikemia antara lain :

Furasemid, thyasida diuretic glukortikoid, dilanting dan asam hidotinik.

c. Diabetes Gestasional (diabetes kehamilan) intoleransi glukosa selama

kehamilan, tidak dikelompokkan kedalam NIDDM pada pertengahan

kehamilan meningkat sekresi hormon pertumbuhan dan hormon chorionik

somatomamotropin (HCS). Hormon ini meningkat untuk mensuplai asam

amino dan glukosa ke fetus.

2.3 ETIOLOGI

1. selulitis

Penyakit selulitis disebabkan oleh :

a. Infeksi bakteri dan jamur

9

Disebabkan oleh streptococcus grup A dan staphyococcus aureus. Pada bayi yang terkena penyakit ini disebabkan oleh streptococcus grup B. infeksi dari jamur, tapi infeksi yang diakibatkan jamur termasuk jarang Aeromonas hydrophila, S. numoniae

b. Penyebab lain Gigitan binatang, serangga atau bahkan gigitan manusia, kulit kering, eksim, kulit yang terbakar atau melepuh, diabetes, obesitas, pembengkakan yang kronis pada kaki, penyalahgunaan obat-obatan terlarang, menurunnya daya tahan tubuh, cacar air, malnutrisi, gagal ginjal.

Beberapa factor yang memperparah resiko dari perkembangan selulitis :

UsiaSemakin tua usia, keefktifan system sirkulasi dalam menghantarkan darah berkurang pada bagian tubuh tertentu. Sehingga abrasi kulit potensi mengalami infeksi seperti selulitis pada bagian yang sirkulasi darahnya memprihatinkan

Melemahnya system imunDengan system immune yang melemah maka semakin mempermudah terjadinya infeksi. Contoh pada penderita leukemia lymfotic kronis dan infeksi HIV.penggunaan obat pelemah immune bagi orang yang baru transplantasi organ juga mempermudah infeksi

Diabetes mellitusTidak hanya gula darah meningkat dalam darah namun juga mengurangi system immune tubuh dan menambah resiko infeksi. Diabetes mengurangi sirkulasi darah pada ekstremitas bawah dan potensial membuat luka pada kaki dan menjadi jalan masuk bagi bakteri penginfeksi

Cacar dan ruam saraf Karena penyakit ini menimbulkan luka terbuka yang dapat menjadi jalan masuk bakteri penginfeksi

Pembengkakan kronis pada lengan dan tungkai Pembengkakkan jaringan membuat kulit terbuka dan menjadi jalan masuk bagi bakteri penginfeksi

Infeksi jamur kronis pada telapak atau jari tangan Malnutrisi

Sedangkan lingkungan tropis, panas, banyak debu dan kotoran, mempermudah timbulnya penyakit ini.

2. diabetes mellitus

Secara umum penyebab terjadinya DM tidak diketahui secara pasti, namun

dimungkinkan karena faktor :

10

1. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)

a. Faktor genetic

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.

b. Faktor imunologi

Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.

c. Faktor lingkungan

Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas, sebagai contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autuimun yang dapat menimbulkan destuksi sel β pancreas.

2. Diabetes Mellitus Tak Tergantung Insulin (DMTTI)

Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic

diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.

Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola

familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin

maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-

sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada

reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler

yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien

dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor.

Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor yang

responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal

antara komplek reseptor insulin dengan system transport glukosa. Kadar

glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan

meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar

tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price,1995). Diabetes

Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin

(DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) yang

11

merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih

ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul

pada masa kanak-kanak.

Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II,

diantaranya adalah:

a. Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)

b. Obesitas

c. Riwayat keluarga

d. Kelompok etnik

2.4 PATOFISIOLOGI

a) Selulitis

Selulitis terjadi jika bakteri masuk ke dalam kulit melalui kulit yang terbuka. Dua bakteri yang saling sering menyebabkan infeksi ini adalah streptococcus dan staphylococcus. Lokasi paling sering terjadi adalah di kaki, khususnya di kulit daerah tulang kering dan punggung kaki karena cendrung menyebar melalui aliran limfatik dan aliran darah, jika tidak segera tidak diobati selulitis dapat menjadi gawat. Bakteri pathogen yang menembus lapisan luar menimbulkan infeksi pada permukaan kulit atau menimbulkan peradangan. Penyakit infeksi sering terjangkit pada orang gemuk, rendah gizi, kejemuan atau orang tua pikun dan pada orang kencing manis yang pengobatannya tidak adekuat. Gambaran klinis eritema local pada kulit dan system vena dan limfatik pada kedua ekstremitas atas dan bawah. Pada pemeriksaan ditemukan kemerahan yang karakteristik hangat, nyeri tekan, demam dan bakterimia. Selulitis yang tidak berkomplikasi paling sering disebabkan oleh streptococcus grup A, streptococcus lainnya, staphylococcus aureus, kecuali jika luka yang terkait berkembang bakterimia, etiologi microbial yang asti sulit ditentukan, untuk abses lokalisata yang memunyai gejala sebagai lesi kultur pus atau bahan yang diaspirasi diperlukan. Meskipun etiologi abses ini kadang disebabkan oleh campuran bakteri aerob dan anaerob yang lebih komleks bau busuk dan ewarnaan gram pus menunjukkan adanya organism campuran. Ulkus kulit yang tidak nyeri sering terjadi, lesi ini dangkal dan berindurasi dan dapat mengalami super infeksi. Etiologinya tidak jelas tetapi mungkin merupakan hasil perubahan peradangan benda asing, nekrosis dan infeksi derajat rendah.

b) Diabetes Mellitus

12

Diabetes Tipe I. Pada diabetes tipe ini terdapat ketidakmampuan untuk

menghasilkan insulin karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses

autoimun. Hipereglikemia-puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak

terukur oleh hati. Disamping itu glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat

disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan

hiperglikemia postprandial (sesudah makan).

Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap

kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul

dalam urine (Glukosuria). Ketika glukosa yang berlebihan diekskresikan ke dalam

urine, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan.

Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan

yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (Poliuria)

dan rasa haus (polidipsia).

Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang

menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera

makan (Polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup

kelelahan dan kelemahan.

Dalam keadaan normal insulin mengendalikan glikogenolisis (pemecahan

glukosa yang disimpan) dan glukoneogenesis (pembentukan glukosa baru dari

asam-asam amino serta substansi lain), namun pada penderita defisiensi insulin,

proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut turun menimbulkan

hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan

peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping pemecahan

lemak. Badan keton merupakan asam yang mengganggu keseimbangan asam basa

tubuh apabila jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis diabetik yang diakibatkannya

dapat menyebabkan tanda-tanda dan gejala seperti hiperventilasi, napas bau

aseton dan bila tidak ditangani akan mengakibatkan perubahan kesadaran, koma

bahkan kematian.

Diabetes Tipe II. Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang

berhubungan dengan insulin yaitu retensi insulin dan gangguan sekresi insulin.

Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel.

13

Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian

reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel. Retensi insulin pada diabetes tipe

II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi

tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.

Untuk mengatasi retensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah,

harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan. Pada penderita

toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang

berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau

sedikit meningkat. Namun demikian jika sel-sel beta tidak mampu mengimbangi

peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan

terjadi diabetes tipe II.

2.5 MANIFESTASI KLINIS

a) Selulitis

Selulitis menyebabkan kemerahan atau peradangan yang terlokalisasi. Kulit

tampak merah, bengkak, licin, disertai nyeri tekan dan teraba hangat. Ruam kulit

muncul secara tiba-tiba dan memiliki batas yang tegas, gejala lain yaitu :

Demam peningkatan suhu tubuh yang menyolok

Nyeri keala

Penurunan kesadaran

Mendadak shock

Hipertensi

Takikardi

Peningkatan rangsang migren

Terkadang koma

b) Diabetes mellitus

Gejala diabetes mellitus type 1 muncul secara tiba–tiba pada usia anak–

anak sebagai akibat dari kelainan genetika sehingga tubuh tidak memproduksi

insulin dengan baik. Gejala–gejalanya antara lain adalah sering buang air kecil,

terus menerus lapar dan haus, berat badan turun, kelelahan, penglihatan kabur,

14

infeksi pada kulit yang berulang, meningkatnya kadar gula dalam darah dan air

seni, cenderung terjadi pada mereka yang berusia dibawah 20 tahun.

Sedangkan diabetes mellitus tipe II muncul secara perlahan–lahan sampai

menjadi gangguan kulit yang jelas, dan pada tahap permulaannya seperti gejala

pada diabetes mellitus type I, yaitu cepat lemah, kehilangan tenaga, dan merasa

tidak fit, sering buang air kecil, terus menerus lapar dan haus, kelelahan yang

berkepanjangan dan tidakgk ada penyebabnya, mudah sakit yang berkepanjangan,

biasanya terjadi pada mereka yang berusia diatas 40 tahun tetapi prevalensinya

kini semakin tinggi pada golongan anak–anak dan remaja.

Gejala–gejala tersebut sering terabaikan karena dianggap sebagai

keletihan akibat kerja. Jika glukosa darah sudah tumpah ke saluran urine sehingga

bila urine tersebut tidak disiram akan dikerubungi oleh semut adalah tanda adanya

gula. Gejala lain yang biasa muncul adalah penglihatan kabur, luka yang lam

asembuh, kaki tersa keras, infeksi jamur pada saluran reproduksi wanita,

impotensi pada pria.

2.6 KOMPLIKASI

a) Selulitis

Bakteremia

Nanah atau local abscess

Supperinfeksi oleh bakteri gram negative

Lymhagitis

Trombophebitis

Selulitis pada mukan atau facial cellulitis pada anak menyebabkan

meningitis sebesar 8%


Komplikasi diabetes mellitus terbagi menjadi 2 yaitu komplikasi akut dan

komplikasi kronik.

1. Komplikasi Akut, ada 3 komplikasi akut pada diabetes mellitus yang penting dan

berhubungan dengan keseimbangan kadar glukosa darah dalam jangka pendek,

ketiga komplikasi tersebut adalah:

15

a. Diabetik Ketoasedosis (DKA)

Ketoasedosis diabetik merupakan defisiensi insulin berat dan akut dari suatu perjalanan penyakit diabetes mellitus. Diabetik ketoasedosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata.

b. Koma Hiperosmolar Nonketotik (KHHN)

Koma Hiperosmolar Nonketotik merupakan keadaan yang didominasi oleh hiperosmolaritas dan hiperglikemia dan disertai perubahan tingkat kesadaran. Salah satu perbedaan utama KHHN dengan DKA adalah tidak terdapatnya ketosis dan asidosis pada KHHN.

c. Hypoglikemia

Hypoglikemia (Kadar gula darah yang abnormal yang rendah) terjadi kalau kadar glukoda dalam darah turun dibawah 50 hingga 60 mg/dl. Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian preparat insulin atau preparat oral yang berlebihan, konsumsi makanan yang terlalu sedikit.

2. Komplikasi kronik

Diabetes Melitus pada adsarnya terjadi pada semua pembuluh darah diseluruh

bagian tubuh (Angiopati Diabetik). Angiopati Diabetik dibagi menjadi 2 yaitu (Long

1996) :

a. Mikrovaskuler

Ginjal

Salah satu akibat utama dari perubahan–perubahan mikrovaskuler adalah perubahan pada struktural dan fungsi ginjal. Bila kadar glukosa darah meningkat, maka mekanisme filtrasi ginjal akan mengalami stress yang menyebabkan kebocoran protein darah dalam urin.

Penyakit Mata (Katarak)

Penderita Diabetes melitus akan mengalami gejala penglihatan sampai kebutaan. Keluhan penglihatan kabur tidak selalui disebabkan retinopati (Sjaifoellah, 1996 : 588). Katarak disebabkan karena hiperglikemia yang berkepanjangan yang menyebabkan pembengkakan lensa dan kerusakan lensa (Long, 1996 : !6).

Neuropati

Diabetes dapat mempengaruhi saraf - saraf perifer, sistem saraf otonom, Medsulla spinalis, atau sistem saraf pusat. Akumulasi sorbital dan perubahan–perubahan metabolik lain dalam sintesa atau fungsi myelin yang dikaitkan dengan hiperglikemia dapat menimbulkan perubahan kondisi saraf.

16

b. Makrovaskuler

Penyakit Jantung Koroner

Akibat kelainan fungsi pada jantung akibat diabetes melitus maka terjadi penurunan kerja jantung untuk memompakan darahnya keseluruh tubuh sehingga tekanan darah akan naik atau hipertensi. Lemak yang menumpuk dalam pembuluh darah menyebabkan mengerasnya arteri (arteriosclerosis), dengan resiko penderita penyakit jantung koroner atau stroke.

Pembuluh darah kaki

Timbul karena adanya anesthesia fungsi saraf – saraf sensorik, keadaan ini berperan dalam terjadinya trauma minor dan tidak terdeteksinya infeksi yang menyebabkan gangren. Infeksi dimulai dari celah–celah kulit yang mengalami hipertropi, pada sel–sel kuku yang tertanam pada bagian kaki, bagia kulit kaki yang menebal, dan kalus, demikian juga pada daerah–daerah yang tekena trauma.

Pembuluh darah otak

Pada pembuluh darah otak dapat terjadi penyumbatan sehingga suplai darah ke otak menurun.

2.7 PENCEGAHAN

Jika memiliki luka :

Bersihkan luka setia hari dengan sabun dan air

Oleskan antibiotic

Tutupi luka dengan perban

Sering-seirng mengganti perban tersebut

Perhatikan jika ada tanda-tanda infeksi

Jika kulit masih normal :

Lembabkan kulit secara teratur

Potong kuku jari tangan dan kaki secar berhati-hati

Lindungi tangan dan kaki

Rawat secar tepat infeksi pada bagian superficial

17

2.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) Selulitis

Tidak membutuhkan prosedur lebih lanjut untuk sampai ke tahap diagnosis

(yang meliputi anamnesis, uji laboratorium, sinar x dll) dalam kasus cellulite yang

belum mengalami komplikasi yang mana kriterianya seperti :

Daerah penyebaran belum luas

Daerah yang terinfeksi belum mengalami rasa nyeri atau sedikit nyeri

Tidak ada tanda-tanda systemic seperti demam, teras dingin, dehidrasi,

tachypnea, tachycardia, hypotensi

Tidak ada factor resiko yang dapat menyebabkan penyakit bertambah

parah seperti umur yang sangat tua, daya tahan tubuh yang lemah.

Jika sudah mengalami gejala seperti adanya tanda systemic, maka untuk

melakukan diagnosis membutuhkan penegakan diagnosis tersebut dengan

melakukan pemeriksaan laboratorium seperti :

Complete blood count, menunjukkan kenaikan jumlah leukosit dan rata-

rata sedimentasi eritrosit. Sehingga mengindikasikan adanya infeksi

bakteri

BUN level

Creatinine level

Culture darah

Pembuangan luka

Immounoflurescence : immounoflurescence adalah sebuah teknik yang

dimana dapatmembantu menghasilak diagnose secara pasti pada culture

cellulitis negative, tapi teknik ini jarang digunakan

Penggunaan MRI juga dapat membantu dalam mendiagnosa infeksi

cellulitis yang parah. Mengidentifikasi pyomyositis, necrotizing fasciitis,

dan infeksi selulitis dengan atau tanpa pembentukkan abses pada

subkutaneus.

18


Laboratorium: Tes toleransi glukosa (TTG) memanjang, > 200 mg/dL. Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar

glukosa darah meningkat di bawah kondisi stress. Gula darah puasa (FBS) ; >140 mg/dl Kadar glukosa sewaktu (GDS) ; >200 mg/dl Urinolisa positif terhadap glukosa dan keton.

Pada respon terhadap defisiensi intraseluler, protein dan lemak diubah

menjadi glukosa (glukoneogenesis) untuk energi.selama perubahanini asam lemak

bebas dipecah menjadi badan keton oleh hepar. Ketosis terjadi ditujukkan oleh

ketonuria.glukosuria menunjukkan bahwa ambang ginjal terhadap reabsorbsi

glukosa tercapai.

Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat, menandakan

ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada terjadinya

ateroskerosis.

Essei hemoglobin glikosilat di atas rentang normal. Tes ini mengukur

presentase glukosa yang melekat pada hemoglobin. Glukosa tetap melekat pada

hemoglobin selama hidup sel darah merah. Rentang normal adalah 5-6%.

2.9 PENATALAKSANAAN

a) Selulitis

Pemeriksaan Laboratorium

CBC (Complete Blood Count), menunjukkan kenaikan jumlah

leukosit dan rata-rata sedimentasi eritrosit. Sehingga

mengidentifikasikan adanya infeksi bakteri

BUN level

Creatinin level

Kultur darah, dilaksanakan bila infeksi tergeneralisasikan telah

diduga mengkultur dan membuat apusangram, dilakukan secara

terbatas pada daerah penampakan luka namun sangat membantu

pada area abses atau terdapat bula.

19

Pemeriksaan laboratorium tidak dilaksanakana apabila penderita belum

memenuhi beberaa criteria seperti area kulit yang terkena kecil, tidak terasa sakit,

tidak ada tanda systemic (demam, dingin, dehidrasi,takipnea,takikardia,

hipotensi), dan tidak ada factor resiko.


Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan

aktivitasinsulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi

komplikasi vaskulerserta neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes

adalah mencapai kadarglukosa darah normalAda 5 komponen dalam

penatalaksanaan diabetes:

1. Diet

a. Latihan

b. Pemantauan

c. Terapi (jika diperlukan)

d. Pendidikan

2. Perencanan Makan (Meal Planning)

Pada konsensus Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) telah

ditetapkan bahwa standart yang diajurkan adalah santapan dengan komposisi

seimbang berupa karbohidrat (60-70%) protein (10-15%) dan lemak (20-25%).

Apabila diperlukan santapan karbohidrat sampai 70-75% juga memberikan hasil

yang baik. Terutama untuk golongan ekonomi rendah. Jumlah kalori disesuaikan

dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stress akut, dan kegiatan jasmani untuk

mencapai berat badan ideal, jumlah kandungan kolesterol < 300 mg/hr. Jumlah

kandungan serat + 25 g/hr, diutamakan jenis serat larut, konsumsi garam dibatasi

bila terdapat hipertensi, pemanis dapat digunakan secukupnya.

3. Latihan Jasmani

Dianjurkan latihan jasmani teratur, 3-4 kali tiap minggu selama + 0,5 jam yang sifatnya sesuai CRIPE (Continous, Rhytmical, Progresive, Endurance Trainning). Latihan dilakukan terus menerus tanpa berhenti, otot-otot berkonsentrasi dan relaksasi secara teratur, selang-seling antara gerak cepat dan lambat, berangsur-angsur dari sedikit kelatihan yang lebih berat secara bertahap dan bertahan dalam waktu tertentu. Latihan yang dapat dijadikan pilihan adalah jalan kaki, jogging, lari, renang, bersepeda dan berdayung.

20

4. Obat Hipoglikemik Oral (OHO)

a. Sulfonilurea

Obat golongan sulfonilurea bekerja dengan cara Menstimulasi pelepasan insulin yang tersimpan.

Menurunkan ambang sekresi insulin.

Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa.

Obat golongan ini biasanya diberikan pada pasien dengan berat badan

normal dan masih bisa dipakai pada pasien yang beratnya sedikit lebih.

Klorpropamid kurang dianjurkan pada keadaan insufisiensi renal dan orang tua

karena resiko hipoglikemia yang berkepanjangan, demikian juga glibenklamid,

untuk orang tua dianjurkan preparat dengan waktu kerja pendek (tolbutamid,

glikuidon). Glikuidon juga diberikan pada pasien DM dengan gangguan fungsi

ginjal atau hati ringan.

b. Biguanid

Biguanid menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai di bawah normal. Preparat yang ada dan aman adalah metformin. Obat ini dianjurkan untuk pasien gemuk (indeks masa tubuh / IMT >30) sebagai obat tunggal. Pada pasien dengan berat lebih (IMT 27-30) dapat dikombinasikan dengan obat golongan sulfonilurea.

c. Inhibitor dan Glukosidase

Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim dan glukosidase di dalam saluran cerna, sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia pasca prandial.

d. Insulin Sensitizing Agent

Thoazolidinediones adalah golongan obat baru yang mempunyai efek farmakologi meningkatkan sensitivitas insulin, sehingga bisa mengatasi masalah resistensi insulin dan berbagai masalah akibat resistensi insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia.5. Insulin diperlukan pada keadaan :

a. Penurunan berat badan yang cepat

b. Hiperglikemia berat yang disertai ketosis

c. Ketoasidosis diabetic

d. Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik

e. Hiperglikemia dengan asidosis laktat

21

f. Gagal dengan kombinasi obat hipoglikemik oral (OHO) dosis hampir

maksimal

g. Stres berat (Infeksi sitemik, operasi besar, IMA, stroke)

h. Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali

i. Gangguan fungsi ginjal dan hati yang berat

j. Kontraindikasi atau alergi tarhadap OHO

Jenis dan lama kerja Insulin berdasarkan lama kerja, insulin terbagi menjadi

empat jenis, yakni :

a. Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)

b. Insulin kerja pendek (short acting insulin)

c. Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin)

d. Insulin kerja panjang (long acting insulin)

e. Insulin campuran tetap (premixed insulin)

Efek samping terapi insulin:

a. Efek samping utama dari terapi insulin adalah terjadinya hipoglikemia.

b. Efek samping yang lain berupa reaksi imun terhadap insulin yang dapat

menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin.

Cara penyuntikan insulin

a. Insulin umumnya diberikan dengan suntikan dibawah kulit (subkutan).

Dengan arah alat suntik tegak lurus terhadap permukaan kulit.

b. Pada keadaan khusus diberikan intramuskular atau intravena secara bolus

atau drip.

c. Terdapat sediaan insulin campuran (Mixed Insulin) antara insulin kerja

pendek dan kerja menengah, dengan perbandingan dosis yang tertentu.

Apabila tidak terdapat sediaan insulin campuran tersebut atau diperlukan

perbandingan dosis yang lain, dapat dilakukan pencampuran sendiri antara

kedua jenis insulin tersebut.

d. Lokasi penyuntikan, cara penyuntikan maupun cara penyinpanan insulin

harus dilakukan dengan benar, demikian pula mengenai rotasi tempat

suntik.

22

e. Apabila diperlukan, sejauh sterilitas penyimpanan terjamin, semprit insulin

dan jarumnya dapat dipakai lebih dari satu kali oleh diabetisi yang sama.

2.10 ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian

Data-data yang dikumpul atau dikaji meliputi :a. Identitas Pasien

Pada tahap ini perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama, suku, bangasa, status perkawinan, pendidikan terakhir, nomor register, pekerjaan pasien, dan nama orang tua/ suami/ istri.

b. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Tanyakan kepada pasien Berapa lama menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat terapi insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja yang dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya.

2. Riwayat Penyakit Keluarga

Tanyakan kepada pasien apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien atau penyakit lainnya.

3. Pengkajian

Aktivitas/ Istirahat

Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun.

Sirkulasi

Adakah riwayat hipertensi, AMI, klaudikasi, kebas, kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki yang penyembuhannya lama, takikardi, perubahan tekanan darah

Integritas Ego

Stres, ansietas Eliminasi

Perubahan pola berkemih ( poliuria, nokturia, anuria ), diare Makanan / Cairan

Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan, haus, penggunaan diuretik.

Neurosensori

23

Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia,gangguan penglihatan.

Nyeri / Kenyamanan

Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat) Pernapasan

Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergangung adanya infeksi / tidak)

Keamanan

Kulit kering, gatal, ulkus kulit.

2.11 DIAGNOSA KEPERAWATAN

a) Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan diuresis osmotik ditandai

dengan peningkatan haluaran urine, haus

b) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi

insulin ditandai dengan penurunan berat badan, kurang minat terhadap makanan.

c) Intoleran aktivitas berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik,

perubahan kimia darah: insufisensi insulin ditandai dengan keyidakmampuan

untuk mempertahankan rutinitas biasa.

d) Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan

fungsi leukosit.

e) Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai penyakit, prognosis, dan

kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan/ mengingat,

kesalahan interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi ditandai

dengan pertanyaan, meminta informasi.

f) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa/

insulin dan elektrolit.

g) Resiko cidera berhubungan dengan berkurangnya sensitivitas, hilangnya sensasi

suhu dan nyeri.

24

2.12 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa

Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Intoleransi aktivitas

Berhubungan dengan :

Tirah Baring atau

imobilisasi

Kelemahan

menyeluruh

Ketidakseimbang

an antara suplei

oksigen dengan

kebutuhan

Gaya hidup yang

dipertahankan.

DS:

Melaporkan

secara verbal

adanya kelelahan

atau kelemahan.

Adanya dyspneu

atau

ketidaknyamanan

saat beraktivitas.

DO :

Respon abnormal

dari tekanan darah

atau nadi terhadap

aktifitas

Perubahan ECG :

NOC :

Self Care : ADLs

Toleransi aktivitas

Konservasi energi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ….

Pasien bertoleransi

terhadap aktivitas dengan

Kriteria Hasil :

Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan

tekanan darah, nadi dan

RR

Mampu melakukan

aktivitas sehari hari

(ADLs) secara mandiri

Keseimbangan

aktivitas dan istirahat

NIC :

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan

aktivitas

Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi

secara berlebihan

Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,

perubahan hemodinamik)

Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik

dalam merencanakan progran terapi yang tepat.

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang

mampu dilakukan

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai

dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber

yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti

kursi roda, krek

Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu

luang

Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam beraktivitas

Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

25

aritmia, iskemia Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan

penguatan

Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

Diagnosa Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan


Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh


Ketidakmampuan untuk

memasukkan atau

mencerna nutrisi oleh

karena faktor biologis,

psikologis atau ekonomi.

DS:

- Nyeri abdomen

- Muntah

- Kejang perut

- Rasa penuh tiba-tiba

setelah makan

DO:

- Diare

- Rontok rambut yang

berlebih

- Kurang nafsu makan

- Bising usus berlebih

- Konjungtiva pucat

NOC:

a. Nutritional status:

Adequacy of nutrient

b. Nutritional Status : food

and Fluid Intake

c. Weight Control


keperawatan

selama….nutrisi kurang

teratasi dengan indikator:

Albumin serum

Pre albumin serum

Hematokrit

Hemoglobin

Total iron binding

capacity

Jumlah limfosit

NIC:

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi

serat untuk mencegah konstipasi

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan

makanan harian.

Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama

jam makan

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein,

Hb dan kadar Ht

Monitor mual dan muntah

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

jaringan konjungtiva

Monitor intake nuntrisi

Informasikan pada klien dan keluarga tentang

manfaat nutrisi

Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan

suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga

26

- Denyut nadi lemah intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.

Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama

makan

Kelola pemberan anti emetik:.....

Anjurkan banyak minum

Pertahankan terapi IV line

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila

lidah dan cavitas oval


Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan


Defisit Volume Cairan

Berhubungan dengan:

- Kehilangan volume

cairan secara aktif

- Kegagalan mekanisme

pengaturan

DS :

- Haus

DO:

- Penurunan turgor

kulit/lidah

- Membran mukosa/kulit

kering

- Peningkatan denyut

nadi, penurunan

tekanan darah,

penurunan

volume/tekanan nadi

- Pengisian vena

NOC:

Fluid balance

Hydration

Nutritional Status : Food

and Fluid Intake


keperawatan selama…..

defisit volume cairan

teratasi dengan kriteria

hasil:

Mempertahankan urine

output sesuai dengan

usia dan BB, BJ urine

normal,

Tekanan darah, nadi,

suhu tubuh dalam batas

normal

Tidak ada tanda tanda

dehidrasi, Elastisitas

NIC :

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Monitor status hidrasi ( kelembaban membran

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),

jika diperlukan

Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi

cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin,

total protein )

Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam

Kolaborasi pemberian cairan IV

Monitor status nutrisi

Berikan cairan oral

Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50

– 100cc/jam)

Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih

muncul meburuk

Atur kemungkinan tranfusi

Persiapan untuk tranfusi

Pasang kateter jika perlu

27

menurun

- Perubahan status

mental

- Konsentrasi urine

meningkat

- Temperatur tubuh

meningkat

- Kehilangan berat badan

secara tiba-tiba

- Penurunan urine output

- HMT meningkat

- Kelemahan

turgor kulit baik,

membran mukosa

lembab, tidak ada rasa

haus yang berlebihan

Orientasi terhadap waktu

dan tempat baik

Jumlah dan irama

pernapasan dalam batas

normal

Elektrolit, Hb, Hmt

dalam batas normal

pH urin dalam batas

normal

Intake oral dan intravena

adekuat

Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

28


Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan


Kerusakan integritas

kulit berhubungan

dengan :

Eksternal :

- Hipertermia atau

hipotermia

- Substansi kimia

- Kelembaban

- Faktor mekanik

(misalnya : alat yang

dapat menimbulkan

luka, tekanan, restraint)

- Immobilitas fisik

- Radiasi

- Usia yang ekstrim

- Kelembaban kulit

- Obat-obatan

Internal :

- Perubahan status

metabolik

- Tonjolan tulang

- Defisit imunologi

- Berhubungan dengan

dengan perkembangan

- Perubahan sensasi

- Perubahan status nutrisi

(obesitas, kekurusan)

- Perubahan status cairan

- Perubahan pigmentasi

NOC :

Tissue Integrity : Skin and

Mucous Membranes

Wound Healing : primer

dan sekunder


keperawatan selama…..

kerusakan integritas kulit

pasien teratasi dengan

kriteria hasil:

Integritas kulit yang

baik bisa dipertahankan

(sensasi, elastisitas,

temperatur, hidrasi,

pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi

pada kulit

Perfusi jaringan baik

Menunjukkan

pemahaman dalam

proses perbaikan kulit

dan mencegah

terjadinya sedera

berulang

Mampu melindungi

kulit dan

mempertahankan

kelembaban kulit dan

NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian

yang longgar

Hindari kerutan pada tempat tidur

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan

kering

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua

jam sekali

Monitor kulit akan adanya kemerahan

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah

yang tertekan

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Monitor status nutrisi pasien

Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Kaji lingkungan dan peralatan yang

menyebabkan tekanan

Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman

luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,

jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,

formasi traktus

Ajarkan pada keluarga tentang luka dan

perawatan luka

Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,

vitamin

Cegah kontaminasi feses dan urin

Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril

Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada

luka

29

- Perubahan sirkulasi

- Perubahan turgor

(elastisitas kulit)

DO:

- Gangguan pada bagian

tubuh

- Kerusakan lapisa kulit

(dermis)

- Gangguan permukaan

kulit (epidermis)

perawatan alami

Menunjukkan

terjadinya proses

penyembuhan luka

30


Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan


Risiko Cidera

Faktor-faktor risiko

Internal:

Kelemahan, penglihatan

menurun, penurunan

sensasi taktil, penurunan

koordinasi otot, tangan-

mata, kurangnya edukasi

keamanan,

keterbelakangan mental

Eksternal:

Lingkungan

NOC :

Knowledge : Personal

Safety

Safety Behavior : Fall

Prevention

Safety Behavior : Fall

occurance

Safety Behavior :

Physical Injury

Tissue Integrity: Skin

and Mucous Membran


keperawatan selama….klien

tidak mengalami trauma

dengan kriteria hasil:

- pasien terbebas dari

trauma fisik

NIC :

Environmental Management safety

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai

dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien

dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya

(misalnya memindahkan perabotan)

Memasang side rail tempat tidur

Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan

bersih

Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah

dijangkau pasien.

Membatasi pengunjung

Memberikan penerangan yang cukup

Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

Mengontrol lingkungan dari kebisingan

Memindahkan barang-barang yang dapat

membahayakan

Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau

pengunjung adanya perubahan status kesehatan

dan penyebab penyakit.

31


Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan


Kurang Pengetahuan


keterbatasan kognitif,

interpretasi terhadap

informasi yang salah,

kurangnya keinginan

untuk mencari informasi,

tidak mengetahui sumber-

sumber informasi.

DS: Menyatakan secara

verbal adanya masalah

DO: ketidakakuratan

mengikuti instruksi,

perilaku tidak sesuai

NOC:

Kowlwdge : disease

process

Kowledge : health

Behavior


keperawatan selama ….

pasien menunjukkan

pengetahuan tentang proses

penyakit dengan kriteria

hasil:

Pasien dan keluarga

menyatakan pemahaman

tentang penyakit, kondisi,

prognosis dan program

pengobatan

Pasien dan keluarga

mampu melaksanakan

prosedur yang dijelaskan

secara benar

Pasien dan keluarga

mampu menjelaskan

kembali apa yang

dijelaskan perawat/tim

kesehatan lainnya

NIC :

Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan

bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi

dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul

pada penyakit, dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang

tepat

Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara

yang tepat

Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,

dengan cara yang tepat

Sediakan bagi keluarga informasi tentang

kemajuan pasien dengan cara yang tepat

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau

mendapatkan second opinion dengan cara yang

tepat atau diindikasikan

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,

dengan cara yang tepat

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

32

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Risiko infeksi

Faktor-faktor risiko :

- Prosedur Infasif

- Kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan

lingkungan

- Malnutrisi

- Peningkatan paparan

lingkungan patogen

- Imonusupresi

- Tidak adekuat

pertahanan sekunder

(penurunan Hb,

Leukopenia, penekanan

respon inflamasi)

- Penyakit kronik

- Imunosupresi

- Malnutrisi

- Pertahan primer tidak

adekuat (kerusakan kulit,

trauma jaringan,

gangguan peristaltik)

NOC :

Immune Status

Knowledge :

Infection control

Risk control

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama…… pasien tidak

mengalami infeksi

dengan kriteria hasil:

Klien bebas dari

tanda dan gejala

infeksi

Menunjukkan

kemampuan untuk

mencegah timbulnya

infeksi

Jumlah leukosit

dalam batas normal

Menunjukkan

perilaku hidup sehat

Status imun,

gastrointestinal,

genitourinaria dalam

batas normal

NIC :

Pertahankan teknik aseptif

Batasi pengunjung bila perlu

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

keperawatan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat

pelindung

Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan

petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan

infeksi kandung kencing

Tingkatkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik:.................................

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Pertahankan teknik isolasi k/p

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase

Monitor adanya luka

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala

infeksi

Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4

jam

33

34

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN UMUM

Pengkajian tgl : 28 – 03 – 2016 jam : 11.00

Tanggal MRS : 24 – 03 – 2016 No.RM : 196866

Ruang : bougenvile Dx. Masuk : DM + Selulitis

Nama : Ny. M jenis kelamin : P

Umur : 85 thn status perkawinan : kawin

Agama : islam penanggung jawab : BPJS

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Suku / Bangsa : jawa, Indonesia

Alamat : klemunan, 4/5 wlingi

Keluhan Utama : klien menyatakan ada luka di tangan kiri dan berdarah

Riwayat penyakit saat ini :

klien datang dengan keluhan bengkak di tangan kiri sejak tadi siang dan klien pernah

jatuh sebelumnya kurang lebih 3 bulan yang lalu tapi hanya dibawah ke dukun dan

diolesi minyak tawon. Setelah itu bengkak di tangan kiri pecah dan keluarga langsung

membawa klien ke RS.

Penyakit yang pernah diderita : -

Penyakit yang pernah diderita keluarga : -

Riwayat alergi : -

Keadaan umum : sedang kesadaran : composmentis

Tanda vital TD : 150 / 80 mmhg, nadi : 90x / menit, suhu : 36,7 0 c, RR : 22x / menit

B1 ( BREATH ) : tidak ada masalah

B2 ( BLOOD ) : tidak ada masalah

B3 ( BRAIN ) : tidak ada masalah

B4 (BLADER) : tidak ada masalah

35

B5 (BOWEL) : tidak ada masalah

B6 (BONE) : kerusakan integritas kulit

Endokrin : tidak ada masalah

Personal Hygiene : tidak ada masalah

Psiko – social – spiritual : tidak ada masalah

Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium tanggal 26 – 03 – 2016

No Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Satuan Harga normal Metode

Faal Hemostasis

P. P.T 10,5 “ dtk 10-14 “ Optic coagulometer

A.P.T.T 28,8 “ dtk 25-35” Optic coagulometer

Hematologi

Hema Autolotic II - - Hema analyzer

Terapi

Obat Injeksi : CPIN

Ketorolac

Lanzoperazole

B. PENGKAJIAN LUKA

Factor penghambat penyembuhan luka : infeksi luka

Pengobatan yang berpengaruh pada penyembuhan luka : iimunisuppresan

Status nutris : baik

Tipe luka : selulitis

36

Beri Tanda "X" dan Nomor Pada Masing-Masing Luka Pada Gambar di Bawah

37

Ukuran luka P : 10cm

L : 3cm

D :1cm

Warna dasar luka : nekrose

Eksudat : kering

Tepi luka : samar, tidak jelas terlihat

Warna kulit sekitar luka : pink / normal

Undermining / goa : tidak ada

Tipe eksudat : bloody

Jaringan yang edema : non pitting edema < 4cm

Jaringan granulasi : terang 50% jaringan granulasi

Epitelisasi : < 25 % epitelisasi

Skala nyeri : 3

Cairan pembersih dan irigasi luka : normal saline

Dressing : balutan kassa kering dan sufratulle

Debridement : mechanical

C. PENGKAJIAN NUTRISI

BB : 50 kg

TB : 160 cm

IMT : BB / (TB / 100)2

IMT : 50/(160/100)2 = 50 /2,56 = 19,53

Klasifikasi nilai IMT

IMT Status gizi kategori

< 17.0 Gizi kurang Sangat kurus

17.0 – 18.5 Gizi kurang Kurus

18.5 – 25.0 Gizi baik Normal

25.0 – 27.0 Gizi lebih Gemuk

>27.0 Gizi lebih Sangat gemuk

Porsi makan 3x sehari ( pagi,siang,malam) dengan porsi makan habis

38

D. PENGKAJIAN NYERILEMBAR PENILAIAN NYERI PADA PASIEN DEWASA (VISUAL AID SCALE)

Pencetus(P)

Kualitas(Q)

Lokasi(R)

Skala (1-10)(S)

Waktu(T)

Penyebab Nyeri Hilang/Berkurang

Nyeri saat di tekan

Nyeri hilang timbul

Tangan bagian kiri

3 < 5 menit Berkurang

No Skala Nyeri Skor

Skor Hari Perawatan Ke-1

Tgl28

2Tgl29

3Tgl30

4Tgl…

5Tgl…

6Tgl…

7Tgl…

8Tgl…

9Tgl…

10Tgl…

1 Tidak nyeri 02 Minor

Nyeri sangat ringan Nyeri tidak nyaman Nyeri dapat ditoleransi

123

3 3 3

3 Moderate Menyusahkan Sangat menyusahkan Nyeri hebat

456

Sereve Sangat hebat Sangat menyiksa Tidak tertahankan Tidak dapat diungkapkan

78910

TOTAL SKOR 3 3 3

Nama dan saraf yang melakukan penilaian

39

Keterangan :0 = Rileks dan nyaman1-3 = Sedikit tidak nyaman4-6 = Nyeri sedang7-10 = Nyeri/tidak nyaman yang parah

E. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

40

1

2

Ds : px menyatakan ada luka di tangan

bagian kiri

Do : terdapat luka di bagian tangan kiri

- Ukuran luka : P : 10 cm

L : 3 cm

D : 1 cm

- Warna luka : nekrose 100%

- Eksudat : kering

- Tepi luka : samar tidak jelas terlihat

- Warna kulit sekitar luka : pink /

normal

- Goa : tidak ada

- Tipe eksudat : bloody

- Jaringan yang edema : non pitting

edema < 4 cm di sekitar luka

Ds : px menyatakan nyeri pada area luka

ketika di tekan

Do :

P : nyeri saat di tekan

Q : nyeri hilang timbul

R : nyeri di sekitar luka

S : skala nyeri 3

T : < 5 menit

Bakteri patongen

Menyerang kulit & jaringan

sub kutan

Meluas ke jaringan yang

lebih dalam

Menyebar secara sistemik

Terjadi peradangan akut

Eritema local pada kulit

Lesi

Kerusakan integritas kulit

Bakteri patongen

Menyerang kulit dan

jaringan sub kutan

Meluas ke jaringan yang

lebih dalam

Menyebar secara sistemik

Terjadi peradangan akut

Oedema, kemerahan


41

Nyeri tekan

Nyeri

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas kulit

2. Nyeri akut

3. Resiko infeksi

G. INTERVENSI

No Diagnose keperawatan Noc Nic

1

2


Nyeri akut

* tissue integrity : skin and mucous

membranes

* waint healing : primer and

sekunder

Kriteria Hasil :

- integritas kulit yang baik

dipertahankan (sensasi, elastisitas,

temperature, hidrasi)

- perfusi jaringan baik

- menunjukkan terjadinya proses

penyembuhan luka

* pain level

*pressure management

- jaga kebersihan kulit agar tetap

bersih

- monitor kulit akan adanya

kemerahan

- monitor aktifitas dan mobilisasai

pasien

- monitor status nutrisi pasien

- observasi luka : lokasi, dimensi,

kedalaman luka, granulasi, jaringan

nekrotik, tanda-tanda infeksi

- lakukan teknik perawatan luka

dengan steril

- lakukan pengkajian nyeri secara

42

3 Resiko infeksi

* pain control

* confort level

KH :

- mampu mengontrol nyeri

- melaporkan bahwa nyeri

berkurang

- mampu mengenali nyeri

- tanda vital sign dalam batas

normal

-skala nyeri : 0

- tidak ada gangguan tidur

Setelah dilakukan askep selama

2x24 jam infeksi terkontrol dan

terdeteksi dengan

KH :

- tidak ada tanda – tanda infeksi

- vital sign dalam batas normal

komprehensif

- observasi reaksi non verbal dari

ketidaknyamanan

- kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri

- kurangi factor presipitasi nyeri

- kaji tipe dan sumber nyeri

- ajarkan teknik non farmakologi

- berikan analgesic untuk mengurangi

nyeri

- tingkatkan istirahat

- monitor vital sign

-bersihkan lingkungan setelah dipakai

pasien

- batasi pengunjung bila perlu

- instruksikan kepada keluarga untuk

mencuci tangan saat kontak dan

sesudah kontak

- gunakan sabun anti microba untuk

mencuci tangan

- lakukan cuci tangan sebelum dan

setelah tindakan keperawatan

- gunakan sarung tangan dan baju

sebagai alat pelindung ( UP )

Proteksi infeksi

-monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan local

- monitor hitung granulosit dan WBC

- monitor keretanan terhadap infeksi

- pertahankan teknik aseptic untuk

43

setiap tindakan.

H. IMPLEMENTASI

Tgl/waktu Tindakan keperawatan dan hasil28/3/2016 Kerusakan integritas kulit :

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih Monitor kulit adanya kemerahan Monitor aktifitas dan mobilisasi pasien Lakukan teknik perawatan luka dengan steril Mengkaji Luka

Resiko nyeri : Mengkaji skala nyeri Kaji TTV Mengajarkan teknik relaksasi Pemberian Obat Luka (Supratul)

29/3/2016 Nyeri: Mengkaji skala nyeri Kaji TTV Mengajarkan teknik relaksasi Memberikan Antibiotik

Kerusakan integritas kulit : Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih Monitor kulit adanya kemerahan Monitor aktifitas dan mobilisasi pasien Lakukan teknik perawatan luka dengan steril Mengkaji Luka

30/3/2016 Nyeri: Mengkaji skala nyeri Kaji TTV Mengajarkan teknik relaksasi Memberikan Antibiotik

Resiko Infeksi : Rawat Luka Mengkaji Luka Pemberian Obat Luka (Supratul)

I. EVALUASI

44

No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi Hasil1.

2.

28 Mar 2016 09.30 wib

29 Mar 2016 09.30 wib

S: - klien mengatakan nyeri berkurangO: - TTV TD: 110/90mmhg Sh: 37°c RR: 20x/mnt Nd: 80x/mnt

- P : Nyeri saat ditekan- Q : Seperti di tusuk tusuk dan panas- R : tangan kiri- S : 3- T : 5 menit (Hilang Timbul)

A: masalah teratasi sebagianP: intervensi di lanjutkan 1-4S: klien menyatakan ada luka di tangan kiriO: terdapat luka ditangan kiriA: masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensiS: - klien mengatakan nyeri berkurangO: - TTV TD: 110/90mmhg Sh: 37°c RR: 20x/mnt Nd: 80x/mnt

- P : Nyeri saat ditekan- Q : Seperti di tusuk tusuk dan panas- R : tangan kiri- S : 3- T : 5 menit (Hilang Timbul)

A: masalah teratasi sebagian3 30 mar 2016

09.30 wibS: - klien mengatakan nyeri berkurangO: - TTV TD: 120/90mmhg Sh: 36,7°c RR: 20x/mnt Nd: 80x/mnt

- P : Nyeri bertambah saat aktivitas- Q : Seperti di tusuk tusuk dan panas- R : Wajah bagian Kiri (Pipi sampai Jidat)- S : 4- T : 3 menit (Hilang Timbul)

A: masalah teratasi sebagianP: intervensi di lanjutkan 1-4

BAB IV

45

PEMBAHASAN

Kondisi pasien saat rawat luka baik dan keadaan luka pre tindakan adalah luka

masih di balut dengan kassa, di balutan kassa terlihat darah setelah balutan di buka

terdapat gumpalan darah yang sudah membeku (nekrosis 100%) dengan ukuran luka

(panjang : 10 cm, lebar : 3 cm, dalam : 1 cm) dengan warna dasar luka nekrose 100% dan

tipe eksudat bloody. Teknik perawatan luka yang digunakan adalah teknik bersih dan

steril dengan cairan pembersih luka adalah cairan normal saline dan sebelum di balut

dengan kassa kering luka diberi sufratulle. Perkembangan luka selama 3 hari perawatan

luka semakin membaik dan hambatan penyembuhan luka karena adanya infeksi luka dan

warna dasar luka selama perawatan 3 hari nekrose sudah berkurang 10%.

SIMPULAN DAN SARAN

46

A. KESIMPULAN

Selulitis merupakan inflamasi jaringan subbkutan dimana proses inflamasi yang

umumnya dianggap sebagai penyebab adalah bakteri S.aureus dan atau streptococcus

(Arif Mutaqin, hal 68, 2011). Selulitis adalah inflamasi supuratif yang juga

melibatkan sebagian jarigan subkutan. Diabetes Melitus adalah sekelompok kelainan

heterogen yang ditandai oleh kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia.

Selulitis adalah penyebran infeksi pada kulit yang meuas hingga jaringan

subkutan. Penyebab umumnya streptococcus hemolitikus b grup A dan stapyloccocus

aureus. Factor predisposisi mencakup abrasi kerusakan kulit, laserasi (robekan), luka

bakar, kulit yang meradang / eksim, dsb. Meskipun jalur masuk kuman tersebut

mungkin saja tak nampak jelas.

B. SARAN

Semoga dengan pembuatan makalah ini, teman-teman semuannya dapat lebih

memahami tentang masalah Selulitis dan khususnya adalah agar sebagai mahasiswa

keperawatan kita harus dapat membuat sebuah ASKEP yang baik untuk dijalankan

kepada pasien-pasien kita nantinnya.

DAFTAR PUSTAKA

47

Arif Mansjoer, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Penerbit Media Aeusculapius FK-UI, Jakarta

Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, EGC, JakartaSmeltzer, Suzanna C. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner dan Suddart. (Alih bahasa Agung Waluyo), Edisi 8. Jakarta: EGC.

Suriadi. (2007). Manajemen Luka. Pontianak : STIKEP Muhammadiyah.

David S Perdanakusuma (2007): Anatomi fisiologi dan penyembuhan luka. Short Course wound care update. JW Marriot Surabaya.

Wajan Juni Udjianti (2007): Pengkajian pasien dan luka. Short course wound care update. JW Marriot Surabaya.

48

Documents

Makalah Seminar Wound Care Fixxxx