Struktur dan Mekanisme Kerja Ginjal dalam Kaitannya dengan Keseimbangan Cairan Tubuh

Oleh :Kelompok F 6

Jessica Susanto (102011032)Dionisius (102011073)Angela Merici Sengo Bay (102011145)Givela Harsono (102011244)Aditya Wicaksono (102011372)Grace Stephanie Manuain 9102011266)Meldina Sari Simatupang ( 102011362 )Elen E.L.W (102011416)

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510SkenarioSeorang laki-laki usia 58 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan bengkak pada kedua kaki sejak sekitar 4 bulan yang lalu. Sejak 2 minggu terakhir bengkak dirasakan semakin parah dan perutnya mulai membuncit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/90mmHg, pitting oedem dan asites.Identifikasi istilahPitting OedemMerupakan cara pemeriksaan oedem dimana oedem akan tetap cekung setelah penekanan ringan, dengan ujung jari, dan akan jelas terlihat setelah terjadi retensi cairan minimal sebanyak 4,5kg.1AsitesMerupakan penimbunan cairan serosa (mirip serum) di rongga peritoneum.2HipotesisBengkak pada kaki dan perut yang membuncit dipengaruhi oleh keseimbangan cairan tubuh.

Struktur MakroskopisSistem urinaria (ginjal) terdiri dari organ-organ yang memproduksi urine dan mengeluarkannya dari tubuh. Sistem ini merupakan salah satu system utama untuk mempertahankan homeostasis (kekonstanan lingkungan internal). Sistem urinaria terdiri dari dua ginjal yang memproduksi urine dan dua ureter yang membawa urine ke dalam sebuah kandung kemih untuk penampungan sementara, dan uretra yang mengalirkan urine keluar tubuh melalui orifisium uretra eksterna.1

Ginjal (Ren)

Gambar 1: Ren dan Glandula Suprarenalis2Ren merupakan organ yang terletak antara peritonium parietale dan fascia transversa abdominis. Ren sinistra terletak setinggi vertebrae lumbal 2-3 atau costa XI sedangkan ren dextra terletak setinggi vertebrae lumbal 3-4 atau costae XII. Ren berbentuk seperti kacang merah dan memiliki dua polus/ekstremitas yaitu ekstremitas superior dan inferior. Kedua ekstremitas superior ditempati oleh glandula suprarenalis yang terpisah dari ren. Selain itu ada dua margo pada ren, yaitu margo medialis dan margo lateralis. Margo medialis berbentuk konkaf dan merupakan tempat masuknya pembuluh darah, saraf dan limfe. Daerah pada margo medialis sebagai pintu masuk tersebut disebut dengan hilus renalis. Hilus renalis ini akan membuka suatu ruang yang akan berisi pembuluh tersebut yaitu sinus renalis.Pada ren terdapat dua facies, yaitu facies anterior yang berbentuk cembung dan facies posterior yang berbentuk agak datar. Facies anterior dan posterior pada ren sinistra dan dextra memiliki karateristiknya masing-masing.1Facies anterior ren dextra berhubungan dengan dengan lobus dextra hepar. Margo medialisnya berhubungan dengan pars descendens duodenum, sedangkan bagian yang mendekati ekstremitas inferior akan berhubungan dengan colon ascendens/flexura coli dextra. Selain itu di daerah ekstremitas inferior juga dapat ditemukan hubungan dengan lengkung-lengkung illeum. Facies posterior ren sinistra berhubungan dengan costa XII. Ekstremitas superior membulat dan lebih langsing serta posisinya lebih medial dibanding ekstremitas inferior.1 Letak ginjal seperti ini sesuai dengan posisi serat m. psoas major yang terletak dibelakangnya.Facies anterior ren sinistra berhubungan dengan facies postero inferior gaster dimana keduanya dipisahkan oleh peritoneum. Margo lateralis berhubungan dengan impressio lienorenalis dan cauda pancreas. Margo medialis berhubungan dengan lengkung-lengkung jejunum. Margo lateral dan medial pada facies anterior ren dipisahkan oleh ligamentum lienorenale. Mendekati ekstremitas inferior renalis, facies anterior akan berhubungan dengan flexura coli sinistra. Facies posterior dari ren sinistra pada bagian cranialnya akan berhadapan dengan diaphragma dan costae XI-XII. Pada sebelah medial facies diaphragmatica akan berhadapan dengan crus diaphragmatica dan processus transverus vertebrae lumbal 1. Ada daerah segitiga yang terletak pada facies ini yaitu trigonum lumbocostale.1 Pada daerah ini pertumbuhannya sering tidak lengkap sehingga ren sinistra hanya terpisah dari pleura oleh jaringan lemak. Pada daerah caudal facies diaphragmatica dari medial ke lateral dapat dijumpai m. psoas major, m. quadratus lumborum dan aponeurosis m. transversus abdominis.Ren dibungkus oleh capsula fibrosa yang mudah dikupas. Namun caspula fibrosa tidak membungkus glandula supra renalis. Sedangkan capsula adiposa merupakan lapisan pembungkus yang terletak diatas dari capsula fibrosa. Capsula adiposa bagian depan relatif lebih tipis dibandingkan bagian belakang dan capsula adiposa juga menyelubungi galdula suprarenalis. Lapisan pembungkus terluar pada ren yaitu fascia renalis. Fascia renalis terbagi atas fascia prerenalis pada bagian depan dan fascia retrorenalis pada bagian belakang.1Bagian-bagian dari ginjal adalah cortex renis dan medula renis. Dalam cortex renis terletak glomerulus dan pembuluh darah. Pada daerah ini darah akan difiltrasi dan disalurkan ke dalam medula. Pada medula, saluran tersebut akan bermuara pada papila renalis. Papila renis sesuai dengan ujung ginjal yang berbentuk segitiga yaitu pyramid renalis. Saluran yang menembus papila disebut dengan duktus papilares. Papilla renalis akan bermuara ke dalam calyx minor.1 Calyx minor akan bergabung membentuk calyx major. Calyx major akan bergabung menjadi pelvis renis yang akan keluar dari ginjal sebagai ureter.

Ginjal diperdarahi oleh arteri renalis yang merupakan cabang dari aorta abdominis setinggi vertebrae lumbal 1-2. A. renalis kanan lebih panjang dari a. renalis kiri karena harus menyilang melewati vena kava inferior. A. renalis akan bercabang menjadi dua pada area hilus renalis. Kedua cabang akan berjalan pada area depan dan belakang ginjal dan akan bertemu di daerah lateral ginjal, pada garis tengah ginjal yaitu garis Broedel. Pembedahan ginjal biasanya dilakukan menurut garis Broedel karena pendarahannya minimal.Arteri renalis akan berjalan diantara lobus ginjal untuk kemudian bercabang menjadi arteri interlobaris, yang selanjutnya bercabang menjadi arteri arcuata. Arteri ini akan mengelilingi cortex dan medula sehingga disebut arteri arciformis. Arteri arcuata akan mempercabang a. interlobularis yang berlanjut sebagai jalinan kapiler vasa afferen-glomerulus-vasa efferen yang akan kembali melalui sistem vena yang senama sampai pada vena renalis yang bermuara pada vena cava inferior.

UreterSetelah terkumpul pada pelvis renalis, urin sekunder akan masuk ke dalam ureter yang merupakan saluran yang panjangnya 25-30 cm yang akan berjalan ke distal untuk bermuara dalam vesica urinaria. Berdasarkan letaknya, ureter dibedakan menjadi pars abdominalis ureteris dan pars pelvina ureteris.Pars abdominalis ureteris pada laki-laki sama dengan pada wanita. Bagian ventral dari ureter terdapat peritoneum, vassa colica dan vassa spermatica interna pada pria atau vassa ovarica pada wanita. Di sebelah ventral, pars abdominalis ureter dextra akan berbatasan dengan pars descendens duodeni pada bagian atas, illeum pada bagian bawah dan tepi lateral dari v. cava inferior. Sedangkan pars abdominalis dari ureteris sinistra berbatasan dengan colon sigmoideum dan mesocolon. Di sebelah dorsal pars abdominalis ureter akan disilang oleh n. genitofemoralis dan m. psoas.1Tidak seperti halnya pars abdominalis, pars pelvina ureteris pada pria dan wanita berbeda. Mula-mula pars pelvina ureteris akan menyilang apertura pelvis superior pada ventral a. illiaca communis, untuk berlanjut ke arah dorsocaudal di ventral a. illiaca interna sampai spina ischiadica. Pada laki-laki, dari spina ischiadica pars pelvina ureteris akan berjalan ventromedial hingga bermuara pada sudut lateral atas dari vesica urinaria. Sebelum memasuki daerah ini, pars pelvina ureter akan menyilang ductus defferens di sebelah lateral.Sedangkan pada wanita, setelah mencapai spina ischiadica pars pelvina ureter akan berjalan dibawah ligamentum latum uteri untuk menyilang a. uterina pada sisi medialnya untuk berjalan ke ventral di sebelah lateral dari fornix lateralis vagina dan bermuara ke vesica urinaria.1Sepanjang perjalanannya, ureter mengalami penyempitan pada ureteropelvic junction, flexura marginalis (saat menyilang a. illiaca communis) dan saat masuk ke dalam vesica urinaria. Bagian ini dapat menyebabkan sangkutan batu ureter. Ureter dipersarafi oleh plexus hypogastricus inferior segmen thoracal 11 lumbal 2 melalui neuron simpatis. Vesica UrinariaMerupakan reservoir urine dengan kapasitas 200-400 cc. Awalnya vesica urinaria terletak di atas apertura pelvis superior. Setelah dewasa, organ ini akan turun ke dalam rongga panggul, tepat di belakang dari symphisis ossis pubis. Organ ini dibagi menjadi apex, dasar, dinding dan collum vesica urinaria.1Apex atau puncak vesica urinaria terletak tepat di belakang symphisis ossis pubis. Semasa janin, apex dihubungkan ke umbilicus oleh urachus. Setelah lahir, urachus menutup dan berubah menjadi ligamentum umbalicalis medalis. Dasar vesica urinaria dibentuk oleh permukaan dorsal dan berbentuk segitiga. Pada sudut laterosuperior dijumpai muara dari ureter dan sudut inferior dijumpai orificum urethrae internum.Dinding vesica urinaria terdiri dari satu dinding superior dan dua dinding lateroinferior. Pertemuan kedua dinding lateroinferior di caudal vesica urinaria disebut dengan cervix vesicae. Sedangkan bagian collum vesica urinaria berbatasan dengan ligamentum puboprostatica pada laki-laki dan ligamentum pubovaginale pada wanita.Dinding vesica urinaria berlapis-lapis. Lapisan dindingnya dari dalam ke luar ialah lapisan mukosa kemudian lapisan otot. Pada saat vesica urinaria kosong, pemukaan mukosanya berlipat-lipat. Lipatan ini akan menghilang ketika vesica urinaria terisi penuh.Lapisan otot pada vesica urinaria terdiri musculus detrusor, musculus trigonal dan musculus sphincter vesicae. Kerja dari ketiga otot ini berfungsi untuk menyimpan sementara urine dan mengeluarkannya saat volumenya sudah maksimal mengisi vesica urinaria.Di sekitar vesica urinaria terdapat ruang-ruang yang terbentuk karena posisi organ ini terhadap dinding panggul dan organ-organ panggul disekitarnya. Ruang ini disebut dengan spatium para vesicalis dan dibedakan menjadi spatium praevesicale (Retzii) yang terletak antara symphisis ossis pubis dan vesica urinaria, excavatio rectovesicalis pada pria dan excavatio vesicouterina pada wanita yang dibentuk oleh permukaan dorsal vesica urinaria dan uterus serta vagina.1Vesica urinaria diperdarahi oleh cabang a. illiaca interna yaitu arteri vesicalis superior, arteri vesicalis inferior dan arteri vesiculodeferentialis. Sedangkan aliran darah baliknya bermuara ke dalam plexus venosus vesicalis yang berhubungan dengan plexus venosus prostaticus dan berlanjut ke v. illiaca interna. Aliran getah beningnya akan bermuara ke nnll. illica interna et externa.Persarafan vesica urinaria adalah melalui serabut post gangilion simpatis gll. paravertebrale L1-2, serabut preganglion parasimpatis dari medula spinalis segmen sacralis 2-4 melalui n. shplanicus dan plexus hypogastricus inferior hingga mencapai dinding vesica urinaria, serta serabut sensoris visceral afferent.

MikroskopikNefron merupakan satuan unit fungsional yang terdiri atas glomerulus, tubulus proksimal, dan tubulus distalis, yang terdapat pada korteks renalis, ansa Henle (Henles loop) dan duktus kolektivus yang terdapat pada medulla renalis. Setiap ginjal memiliki sekitar 400.000 800.000 nefron.Satu unit nefron terdiri dari glomerulus, tubulus kontortus proksimal, ansa Henle, tubulus kontortus distalis, dan duktus koligentus.Ansa Henle terdiri dari segmen tebal descendens (tubulus rektus proksimal), segmen tipis ansa Henle, dan segmen tebal ascendens (tubulus rektus distal). 7 Glomerolus merupakan suatu gulungan kapiler yang dikelilingi oleh sel sel epitel lapis ganda atau biasa disebut kapsula Bowman. Glomerulus berfungsi seperti saringan yang menyaring darah yang datang dari arteriol vasa aferen, yang selanjutnya membentuk filtrate urine primer yang berupa cairan pekat, kental, dan masih seperti darah, tapi protein dan glukosa, sudah tidak ditemukan.Selanjutnya darah yang telah tersaring di alirkan keluar melalui arteriol vasa eferen.Beberapa glomerolus dapat dibedakan vasa aferen dari vasa eferen karena kebetulan terpotong pada apparatus juxta glomerularis yang terdiri atas macula densa dan sel juxtaglomerularis.Vasa aferen ikut membentuk bangunan ini karena sel juxtaglomerularis sebenarnya merupakan sel otot polos dinding vasa aferen di dekat glomerolus yang berubah sifatnya menjadi sel epiteloid.Sel-sel tersebut tampak jernih dan kadang-kadang di dalam sitoplasmanya terdapat granula.Di tempat ini arteriol tidak mempunyai tunika elastika interna. 3

Ginjal (Ren)Irisan sagital ginjal menampakan bagian korteks yang lebih gelap di bagian luar, dan bagian medula yang lebih pucat di bagian dalam yang terdiri atas piramid renal berbentukkerucut. Juluran menurun korteks di antara piramid membentuk kolumna renalis. Dasar setiap piramid, disebut papila renalis, dikelilingi kaliks minor berbentuk corong. Kaliks minor bergabung membentuk kaliks major yang pada gilirannya bergabung membentuk pelvis renalis. Susunan fungsional ginjal disebut nefron. Ginjal tersusun atas banyak nefron, yang berfungsi untuk filtrasi dan pembentukan urin. Satu unit nefron terdiri dari : GlomerolusMerupakan suatu gulungan kapiler. Dikelilingi oleh selsel epitel lapis ganda atau biasa disebut Kapsul Bowman. Bertindak seperti saringan, menyaring darah yang datang dariArteriol Aferen. Membentuk urin primer yang berupa cairan pekat, kental, dan masihseperti darah, tapi protein dan glukosa, sudah tidakditemukan. Tubulus Kontortus ProksimalSuatu saluran mikro yang amat berliku dan panjang. Mempunyai mikrovilus untukmemperluas area permukaan lumen.3 Ansa HenleSuatu saluran mikro yang melengkung dan berliku, terdiri dari bagian yang tipis dan yang tebal. Bagian tebal terdiri atasTubulus rectus proximal dantubulus rectus distal.Padabagian yang tipis, didominasi oleh reabsorpsi air. Sedangkan pada bagian yang tebal,didominasi oleh reabsorpsi elektrolit, seperti NaCl. Dan pada ansa henle ini lah nantinyaakan terjadi mekanisme counter current, yaitu salah satu mekanisme dalam pembentukan urine. Tubulus Kontortus DistalSuatu saluram mikro yang juga panjang dan berliku. Disini, sedikit dilakukan reabsorpsi air. Ductus ColigentusSuatu saluran lurus dimana berkumpulnya hasil urin setelah melewati Tubulus KontortusDistal. Bermuara ke Calix Minor Renalis. Yang selanjutnya akan dibawa ke Calix Mayor Renalis, lalu ke Pelvis Renalis.

Gambar 2 . Satu Unit Nefron2

Nefron dapat dibagi-bagi lagi menjadi beberapa bagian antara lain;a.Berdasarkanletak korpuskeldalam korteks1.Kapsularatausuperficial2.Korteks tengah atauYukstamedularb.Berdasarkan panjangnyaansahenle1.Nefronpendek(korteks)meluas sampai ke zona luar medulla2. Nefron panjang (Yukstamedular)meluas sampai zona dalam medula, bahkan dekat puncak papila.

Nefron pendek lebih banyak daripada nefronpanjang. Berikut ini merupakan pembahasan secara mikroskopis sel-selyang ada dalam nefron:Glomerolus, terdiri atas: Kutub vaskular > masuknya arteriol afferen dan keluarnya arteriol efferen Kutub urinarius > mulainya tub kontortus proksimal Lamina basal tebal bekerja sebagai barir filtrasi Sel-sel mesangial melekat ke kapiler mempunyai fungsi makrofag untukmembersihkan l.basal

Kapsula glomerulus, terdiri atas: 2 lapis epitel membran Lapisan parietal luar membentuk dinding korpuskel luar Lapisan parietal dalam melapisi kapiler2 Lapisan viseral terdiri daripodosit Perluasan kaki-pedikel yang membentuk celah filtrasi/filtration slitsApparatus jukstaglomerular, terdiri atas:Di atas badan malpighi ada apparatus atau kompleks juxtaglomerulus, terdiri dari:1. Sel-seljuxtaglomerulusMenghasilkan renin2. Sel-selmesangialekstraglomerular atauselpolkisen atau sellacisMungkin menghasilkan eritropoetin3. Makula densaSebagai sensor osmolaritas cairan di dlm tubulus distal

Gambar 3. Aparatus Juxtaglomerular2

Tubulus kontortus proximal, terdiri atas:Dilapisi oleh epitel selapis kuboid atau silindris. Sel-sel epitel ini memiliki sitoplasma asidofilik yang disebabkan oleh adanya mitokondria panjang dalam jumlah besar. Apeks sel memiliki banyak mikrovili dengan panjang kira-kira 1 mikrometer yang membentuk suatu brush border.Karena selnya besar setiap potongan melintang dari tubulus proksimal mengandung hanya tiga sampai lima inti bulat biasanya terdapat pada pusat sel. Brush border pada tubulus kontortus proximal biasanya tidak teratur dan lumen turbuler biasanya mengecil atau kolaps. Apikal sel-sel ini banyak kanalikuli diantara pangkal mikrovili, hal ini mempunyai efek pada kemampuan sel tubulus kontortus proksimal untuk menyerap makromolekul. Vesikel pinositosik dibentuk dari proses evaginasi membrane apical.Vesikel banyak mengandung makromolekul yang telah melalui saringan glomerolus.Vesikel pinositosik menyatu dengan lisosom tempat terjadi degradasi makromolekul dan monomerdi kembalikan ke sirkuler.3

Lengkung Henle, terdiri atas :Struktur berbentuk huruf U terdiri atas ruas tebal desendens dengan struktur sangat mirip dengan tubulus kontortus proximal, ruas tipis asendens dan ruas tebal asendens yang strukturnya sangat mirip dengan tubulus kontortus distal. Di medulla bagian luar ruas tebal desendens dengan garis luar sekitar 60 mikrometer. Secara mendadak menipis sampai sekitar 12 mikrometer dan berlanjut sebagai ruas tipis desendens. lumen ruas nefron ini lebar karena dindingnya terdiri atas sel epitel gepeng yang intinya sangat sedikit menonjol ke dalam lumen.3

Tubulus Kontortus Distalis, terdiri atas:Bila ruas tebal asenden lengkung henle menerobos korteks, struktur hitologinya tetap terpilihara tetapi menjadi berkelok-kelok dan disebut tubulus kontortus distal yaitu bagian terkhir dari nefron. Tubulus ini dilapisi oleh epitel selapis kuboid. Pada sajian histologis, perbedaan antara tubulus kontortus procximal dan distal yang keduanya terdapat di korteks didasarkan dengan cirri tertentu. Sel-sel tubulus proksimal lebih besar daripada sel tubulus distal, sel tubulus proksimal memiliki brush border yang tidak terdapat pada tubulus distal dan mereka lebih asidofilik. Lumen tubulus distal lebih besar dank arena sel-sel tubulus distal lebih gepeng dan lebih kecil dari yang ada di tubulus kontortus proksimal, maka tampak lebih banyak sel dan inti pada dinding tubulus distal daripada yang terdapat pada tubule kontotus distal. Sel ini banyak memiliki invaginasi dari membrane basal dan mitokondria terkait yag menunjukan fungsi transport ion3

Duktus Koligens, terdiri atas: Diameter 40 um: ep kuboid/torak, menjadi lebih torak pada tubulus pengumpul distal(sampai diameter 200 um) Sitoplasma pucat Batas selnya jelas

Duktus Papilaris, terdiri atas: Duktus koligens berjalan dlm berkas medula menuju ke medula Di bagian medula yg ke tengah bbrrp duktus koligens bersatu utk membentuk duktus yg besar, bermuara ke apeks papilla disebut duktus papilaris (bellini)

Sawar Ginjal, terdiri atas:a. Memisahkan darah kapiler glomerulus dari filtratdalam rongga kapsula bowmanb. Meliputi endotel bertingkat, lamina basal dan pedikel podocit yang dihubungkan dengan membrane selc. Lamina Basal dianggap sebagai saringan utama yang mencegah masuknya molekul besar

UreterMukosa ureter sangat berlipat dan dilapisi epitel transisional tebal. Di bawahnyaterdapat lamina propria jaringan ikat. Muskularis ureter mengandung dua lapisan otot polos,yaitu lapisan otot longitudinal dalam dan lapisan otot sirkular di tengah. Lapisan ketiga,longitudinal luar terdapat di dinding ureter sepertiga bawah. Di sekitar dinding ureter terdapatjaringanikatadventisia. Didalamadventisia dansekitarnya jugaterdapatbanyak pembuluhdarah dan jaringan lemak.Ureter yang tidak diregangkan memiliki lumen berkelok karena adanya lipatanmemanjang. Dinding ureter terdiri atas mukosa, muskularis, dan adventisia. Mukosa terdiriatas epitel transisional dan lamina propria lebar. Epitel transisional terdiri atas beberapa lapissel, lapisan terluar ditandai sel-sel kuboid besar. Sel-sel intermediate berbentuk polihedralkarena sel-sel di basal berbentuk kuboid ataus silinder rendah. Permukaan basal epitel inilicin, tanpa lekukan papil-papil jaringan ikat. Lammina propria terdiri atas jaringan ikatfibroelastis lebih padat di bawah epitel lebih padat dibandingkan dengan fibroblas di dekatmuskularis yang lebih longgat. Jaringan limfoid difusi dan kadang-kadang limfonodus keculmungkin terlihat sekitar lamina propria.Pada ureter bagian atas, muskularis terdiri atas lapisan otot polos longitudinal dalam dansirkular luar. lapisan ini tidak selalu jelas. Lapisan longitudinal luar tambahan terdapat padasepertiga ureter bagian bawah. Adventisia menyatu dengan jaringan ikat fibroelastis danjaringan lemak di sekitarnya yang mengandung banyak arteri, venula, dan saraf kecil.3

Vesica UrinariaLapisan otot polos dinding vesica urinaria serupa dengan lapisan otot di ureter, kecuali ketebalannya. Dinding vesica urinaria terdiri atas mukosa, muskularis, dan serosa padapermukaan superior vesica urinaria, permukaan inferior nya ditutupi oleh adventisia yangmenyatu dengan jaringan ikat struktur-strukturdekatnya.Mukosa vesika yang kosong tampak berlipat-lipat. Epiteltransisional mengandung lebihbanyak lapisan sel dan lamina propria lebih lebar daripada yang di ureter. Jaringan ikat didalamnya mengandung lebihbanyak serat elastin.Muskularisnya tebal dan ketiga lapisan di bagian leher vesika urinaria tersusun dalam berkas yang saling beranastomosis dengan jaringan ikat longgar di antaranya. Pada vesikakosong, sel-sel superfisial epitel transisional berbentuk kuboid atau silindris rendah. Bilavesika penuh dan epitel transisionalnya diregangkan, sel-selnya menjadi gepeng. Membran permukaan asidofilik sel-sel superfisial tampak jelas.3

Mekanisme Kerja GinjalFiltrasi Glomerulus4Darah yang masuk ke dalam nefron melalui arteriol aferen dan selanjutnya menuju glomerulus akan mengalami filtrasi, tekanan darah pada arteriol aferen relatif cukup tinggi sedangkan pada arteriol eferen relatif lebih rendah, sehingga keadaan ini menimbulkan filtrasi pada glomerulus. Cairan filtrasi dari glomerulus akan masuk menuju tubulus, dari tubulus masuk kedalam ansa henle, tubulus distal, duktus koligentes, pelvis ginjal, ureter, vesica urinaria, dan akhirnya keluar berupa urine. Membran glomerulus mempunyai ciri khas yang berbeda dengan lapisan pembuluh darah lain, yaitu terdiri dari: lapisan endotel kapiler, membrane basalis, lapisan epitel yang melapisi permukaan capsula bowman. Permeabilitas membarana glomerulus 100-1000 kali lebih permiabel dibandingkan dengan permiabilitas kapiler pada jaringan lain.Laju filtrasi glomerulus (GFR = Glomerulus Filtration Rate) dapat diukur dengan menggunakan zat-zat yang dapat difiltrasi glomerulus, akan tetapi tidak disekresi maupu direabsorpsi oleh tubulus. Kemudian jumlah zat yang terdapat dalam urin diukur persatuan waktu dan dibandingkan dengan jumlah zat yang terdapat dalam cairan plasma.5 Faktor-faktor yang mempengaruhi laju filtrasi glomerulus sebagai berikut6:a. Tekanan glomerulus : semakin tinggi tekanan glomerulus semakin tinggi laju filtrasi, semakin tinggi tekanan osmotic koloid plasmasemakin menurun laju filtrasi, dan semakin tinggi tekanan capsula bowman semakin menurun laju filtrasi.b. Aliran darah ginjal : semakin cepat aliran daran ke glomerulussemakinmeningkat laju filtrasi.c. Perubahan arteriol aferen : apabila terjadi vasokontriksi arteriolaferen akan menyebabakan aliran darah ke glomerulus menurun.Keadaan ini akan menyebabakan laju filtrasi glomerulus menurunbegitupun sebaliknya.d. Perubahan arteriol efferen : pada kedaan vasokontriksi arteriol eferenakan terjadi peningkatan laju filtrasi glomerulus begitupunsebaliknya.e. Pengaruh perangsangan simpatis, rangsangan simpatis ringan dan sedang akan menyebabkan vasokontriksi arteriol aferen sehingga menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus.f. Perubahan tekanan arteri, peningkatan tekanan arteri melalui autoregulasi akan menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah arteriol aferen sehinnga menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus.Dalam cairan filtrat tidak ditemukan eritrosit, sedikit mengandung protein (1/200 protein plasma). Jumlah elektrolit dan zat-zat terlarut lainya sama dengan yang terdapat dalam cairan interstitisl pada umunya. Dengan demikian komposisi cairan filtrat glomerulus hampir sama dengan plasma kecuali jumlah protein yang terlarut. Sekitar 99% cairan filtrate tersebut direabsorpsi kembali ke dalam tubulus ginjal.6Reabsorbsi Tubulus6Bila suatu zat akan direabsorbsi, pertama zat tersebut harus ditranspor melintasi membran epitel tubulus ke dalam cairan interstisiil ginjal dan kemudian melalui membran kapiler peritubulus kembali ke dalam darah. Reabsorbsi melalui epitel tubulus ke dalam cairan interstisial meliputi transport aktif atau pasif dengan mekanisme dasar yang sama. Transpor aktif dapat mendorong suatu zat terlarutmelawan gradien elektrokimia dan membutuhkan energi yang berasal dari metabolisme. Transpor yang berhubungan langsung dengan suatu sumber energi, seperti hidrolisis ATP, disebut sebagai transport aktif primer.6Sebagai contoh adalah pompa natrium kalium ATPase yang berfungsi pada hampir semua bagian tubulus ginjal. Pada sisi basolateral sel sel epitel tubulus membrane sel mempunyai system natrium kalium ATPase ekstensif yang menghidrolisis ATP dan menggunakan energy yang dilepaskan untuk mentranspor ion natrium keluar dari sel masuk ke dalam interstisium. Pada waktu yang bersamaan, kalium ditranspor dari interstisium ke dalam sel. Cara kerja pompa ion ini mempertahankan konsentrasi natrium intrasel tetap rendah dan kalium intrasel tetap tinggi serta menciptakan suatu muatan negative akhir kira- kira -70 milivolt didalam sel. Reabsorbsi akhir ion natrium dari lumen tubulus kembali ke dalam darah melibatkan setidaknya tiga tahap6 :1. Natrium berdifusi melalui membrane luminal ke dalam sel mengikuti suatu gradient elektrokimia yang terbentuk oleh pompa natrium kalium ATPase pada sisi basolateral membran.2. Natrium di transport melalui membrane basolateral melawan suatu gradient elektrokimia yang ditimbulkan oleh pompa natrium kalium ATPase.3. Natrium, air, dan zat zat lain direabsorbsi dari cairan interstisiil kedalam kapiler peritubulus dengan cara ultrafiltrasi, yaitu suatu proses pasif yang digerakkan oleh gradient tekanan hidrostatik dan tekanan koloid osmotic.6Akibat yang ditimbulkan dari reabsorbsi natrium, ada proses solvent drag yaitu proses reabsorbsi natrium yang diikuti oleh reabsorbsi air. Selain Air, sewaktu natrium direabsorbsi melalui sel epitel tubulus, ion negative seperti klorida ditranspor bersama dengan natrium karena adanya potensial listrik. Dengan demikian, transport ion natrium bermuatan positif keluar dari lumen menjadi bermuatan negative, dibandingkan dengan cairan interstisiil. Hal ini menyebabkan ion klorida berdifusi secara pasif melalui jalur paraselular. Reabsorbsi tambahan ion klorida timbul karena terjadinya gradient konsentrasi klorida ketika air direabsorbsi dari tubulus dengan cara osmosis, sehingga mengkonsentrasikan ion klorida dalam lumen tubulus. Jadi reabsorbsi aktif natrium berpasangan erat dengan reabsorbsi pasif klorida melalui potensial listrik dan gradient konsentrasi klorida. Ureum juga direabsorbsi secara pasif dari tubulus tetapi jauh lebih sedikit daripada ion klorida. Ketika air direabsorbsi dari tubulus , konsentrasi ureum dalam lumen tubulus meningkat. Hal ini menimbulkan gradient konsentrasi yang menyebabkan reabsorbsi ureum. Akan tetapi ureum tidak bisa memasuki tubulus semudah air, kira kira hanya satu setengah ureum yang difiltrasi melalui glomerulus, akan direabsorbsi dari tubulus. Ureum yang masih tersisa akan masuk ke dalam urin.61. Reabsorbsi Tubulus Proksimal6Secara normal sekitar 65 % dari muatan natrium dan air yang difiltrasi, dan nilai persentase yang lebih rendah dari klorida, akan direabsorbsi oleh tubulus proksimal sebelum mencapai ansa Henle. Tubulus proksimal mempunyai kapasitas yang besar untuk reabsorpsi aktif dan pasif. Kapasitas reabsorpsi yang besar dari tubulus proksimal adalah hasil dari sifat- sifat selularnya yang khusus.Sel epitel tubulus proksimal bersifat sangat metabolic dan mempunyai sejumlah besar mitokondria untuk mendukung proses transport aktif yang kuat. Selain itu, sel tubulus proksimal mempunyai banyak brush border pada sisi lumen membrane, dan juga labirin interselular serta kanalis basalis yang luas: semuanya ini menghasilkan area permukaan membrane yang luas pada sisi lumen dan sisi basolateral dari epitel untuk mentranspor ion natrium dan zat lain dengan cepat. Pada pertengahan pertama tubulus proksimal, natrium direabsorbsi dengan cara kotransport bersama sama dengan glukosa, asam amino dan zat terlarut lainnya. Ko transport ini dibantu oleh adanya protein di dinding lumen tubulus. Tetapi pada pertengahan kedua dari tubulus proksimal, hanya sedikit glukosa dan asam amino yang direabsorbsi. Pertengahan kedua tubulus proksimal memiliki konsentrasi klorida yangrelative tinggi ( 140 mEq/L) dibandingkan dengan bagian awal tubulus proksimal(105mEq/L) karena saat natrium direabsorbsi, natrium membawa glukosa, bikarbonat dan ion organic pada bagian awal tubulus proksimal, meninggalkan suatu larutan yang mempunyai konsentrasi klorida yang sangat tinggi. Zat terlarut organic tertentu seperti glukosa , asam amino, dan bikarbonat lebih banyak direabsorbsi daripada air, sehingga konsentrasi zat-zat tersebut menurun dengan nyata disepanjang tubulus proksimal. Zat - zat terlarut organic yang lain yang kurang permeable dan tidak direabsorbsi secara aktif seperti, kreatinin konsentrasinya meningkat disepanjang tubulus.2. Reabsorbsi di Lengkung Henle6Ansa henle terdiri dari tiga segmen fungsional yang berbeda, antara lain segmen tipis desenden, segmen tipis asenden, dan segmen tabal asenden. Bagian segmen desenden tipis sangat permeable terhadap air dan sedikit permeable terhadap sebagaian zat terlarut termasuk ureum dan kreatinin. Sekitar 20 % dari air yang difiltrasi akan direabsorbsi di ansa henle dan hampir semuanya terjadi di lengkung tipis asenden. Lengkung asenden termasuk bagian tipis dan bagian tebal sebenarnya tidak permeable terhadap air, suatu karakteristik yang penting untuk memekatkan urin. Segmen tebal dari ansa henle yang dimulai dari asenden mempunyai aktivitas metabolic tinggi dan mampu melakukan reabsorbsi aktif natrium, klorida dan kalium. Sekitar 25 % dari muatan natrium, klorida, dan kalium yang difiltrasi akan direabsorbsi di ansa henle, kebanyakan dilengkung tebal asenden. Pada segmen tebal asenden juga terjadi reabsorbsi paraselular yang bermakna dari kation, seperti Mg2+, Ca++,Na+, dan K+ yang disebabkan oleh muatan lumen tubulus yang lebih positif dibandingkan cairan interstisiil. 3. Reabsorbsi di Tubulus distal6Segmen tebal ascendens ansa Henle berlanjut ke dalam tubulus distal. Bagian paling pertama dari tubulus distal membentuk bagian kompleks jugstaglomerulus yang menimbulkan kontrol umpan balik GFR dan aliran darah dalam nefron yang sama.Tubulus distal banyak mereabsorpsi ion-ion, termasuk natrium, kalium, dan klorida, tetapi sesungguhnya tidak permeabel terhadap air dan ureum. Karena alasan itu, bagian ini sering disebut segmen pengencer.Reabsorbsi yang terjadi di tubulus ini merupakan reabsorbsi fakultatif, dimana zat yang direabsorbsi sesuai dengan kebutuhan tubuh saja. Berbeda dengan di tubulus proksimal, yang berdasarkan proporsinya tiap zat (reabsorbsi obligat).4. Reabsorbsi di Duktus koligentes6Duktus ini adalah bagian terakhir dari pemrosesan urin dan karena itu memainkan peranan sangat penting dalam menentukan keluaran akhir dari air dan zat terlarut dalam urin. Ciri-ciri khusus segemen tubulus ini : a. Permeabilitas duktus koligentes dikontrol oleh kadar ADH. Dengan kadar ADH yang tinggi, air banyak direabsorpsi, sehingga mengurangi volume urin dan memekatkan urin.b. Duktus koligentes ini bersifat permeabel terhadap ureum, sehingga turut berperan dalam kemampuan ginjal untuk memekatkan urin.c. Duktus koligentes ini mampu menyekresikan ion hidrogen melawan gradient konsentrasi yang besar untuk mengatur keseimbangan asam basa.Sekresi Tubulus5Seperti reabsorbsi di tubulus, sekresi tubulus juga melibatkan transport transepitel. Dengan menyediakan rute pemasukan kedua ke dalam tubulus untuk bahan-bahan tertentu, sekresi tubulus, pemindahan diskret bahan dari kapiler peritubulus ke dalam lumen tubulus, menjadi mekanisme pelengkap yang meningkatkan eliminasi bahan-bahan ini dari tubuh. Setiap bahan yang masuk ke dalam cairan tubuh, baik melalui filtrasi glomerulus maupun sekresi tubulus, dan tidak direabsorbsi, akan dieliminasi oleh urin. Bahan- bahan terpenting yang disekresikan oleh tubulus adalah ion hidrogen, ion kalium, serta anion dan kation anorganik, yang banyak di antaranya adalah senyawa yang asing bagi tubuh. 1. Ion HidrogenSekresi H+ginjal penting dalam mengatur keseimbangan asam basa di tubuh. Ion hidrogen disekresikan ke dalam cairan tubulus dieleminasi dari tubuh melalui urin. Ion hidrogen dapat disekresikan oleh tubulus proksimal, distal, atau koligentes, dengan tingkat sekresi H+ meningkat. Sebaliknya sekresi H+ berkurang jika H+ di cairan tubuh terlalu rendah.2. Ion KaliumIon ini secara selektif berpindah dalam arah berlawanan di berbagi tubulus. Ion ini secara aktif direabsorbsi di tulubulus proksimal dan secara aktif disekresikan di tubulus distal dan duktus koligentes. Di awal tubulus, ion ini direabsorbsi secara konstan dan tanpa dikendalikan, sementara sekresi K+ di tubulus distal bervariasi dan di bawah kontrol, karena dikendalikan oleh aldosteron. Hormon inilah yang merangsang sekresi K+ dan sekaligus meningkatkan reabsorbsi Na+ oleh sel sel tubulus. 3. Ion bikarbonatIon bikarbonat terutama direabsorpsi dalam bentuk karbon dioksida, bukan dalam bentuk ion bikarbonat itu sendiri. Pertama-tama ion bikarbonat bergabung dengan ion hidrogen yang disekresikan ke dalam cairan tubulus oleh sel epitel. Reaksi tersebut membentuk asam karbonat yang keudian berdisosiasi menjadi air dan karbondioksida. Karbon dioksida tersebut, karena sangat larut dalam lemak, berdifusi dengan cepat melalui membran tubulus ke dalam darah kapiler kapiler peritubulus. Bila ada lebih banyak ion bikarbonat dari pada ion hidrogen yang tersedia, hampir semua ion bikarbonat berlebihan mengalir ke dalam urin karena tubulus tersebut hanya sediki permeabel terhadap ion bikarbonat.4. Ureum, Kreatinin, asam urat (Ion organik)6Jumlah ureum yang direabsorpsi adalah kira-kira 50% dari jumlah total yang direabsorpsi selama seluruh perjalanan melalui sistem tubulus tersebut. Kreatinin sama sekali tidak direabsorpsi di dalam tubulus, sejumlah kecil kreatinin benar-benar disekresikan ke dalam tubulus oleh tubulus proksimal sehingga jumlah total kreatinin meningkat kira-kira 20%. Ion urat diabsorpsi jauh lebih banyak kira-kira 86% direabsorpsi. Tetapi meskipun demikian, sejumlah besar urat tetap berada di dalam cairan yang akhirnya dikeluarkan ke dalam urin. Beberapa produk akhir lain seperti sulfat, fosfat, dan nitrat, diangkut dengan cara yang banyak persamaannya dengan pengangkutan ion urat. Semua zat ini biasanya direabsorpsi dalam jumlah yang lebih sedikit daripada air sehingga konsentrasinya menjadi sangat meningkat ketika mereka mengalir sepanjang tubulus tersebut. Namun dalam tingkat tertentu masing-masing zat tersebut direabsorpsi secara aktif, sehingga mempertahankan konsentrasi mereka di dalam cairan ekstrasel agar tidak turun terlalu rendah.

Hormon hormon pada ginjal7 ADHHormon ini memiliki peran dalam meningkatkan reabsorpsi air sehingga dapat mengendalikan keseimbangan air dalam tubuh. Hormon ini dibentuk oleh hipotalamus yang ada di hipofisis posterior yang mensekresi ADH dengan meningkatkan osmolaritasdan menurunkan cairan ekstrasel.7

AldosteronHormon ini berfungsi pada absorbsi natrium yang disekresi oleh kelenjar adrenal ditubulus ginjal. Proses pengeluaran aldosteron ini diatur oleh adanya perubahankonsentrasi kalium, natrium, dan sistem angiotensin renin.7

ProstaglandinProstagladin merupakan asam lemak yang ada pada jaringan yang berfungsi merespons radang, pengendalian tekanan darah, kontraksi uterus, dan pengaturan pergerakan gastrointestinal. Pada ginjal, asam lemak ini berperan dalam mengatur sirkulasi ginjal.7

GukokortikoidHormon ini berfungsi mengatur peningkatan reabsorpsi natrium dan air yang menyebabkan volume darah meningkat sehingga terjadi retensi natrium.7

Autoregulasi6,7Laju filtarasi glomerolus ( LFG) meningkat jika disebabkan peningkatan arteri maka cairan yang difiltrasi dan mengalir melalui ubulus distal lebih besar dari pada normal.Jika terjadi perubahan tekanan draah sistemik, maka akan terjadi perubahan pula pada tonus arteiol aferen. Akan tetapi tekanan hidrostatik kapiler tetap. Itu disebabkan adanya pengaturan yang disebut autoregulasi. Mempertahankan aliran darah ginjal dan GFR agar relatif konstan, walaupun terjadi perubahan tekanan arteri dalam batas tertentu Mempertahankan pengiriman oksigen dan bahan nutrisi lain ke jaringan dan membuang sisa metabolisme Memungkinkan terjadinya kontrol yang tepat terhadap ekskresi air dan zat terlarut

Autoregulasi sangat penting karena pergeseran LFG yang tidak diinginkan dapat menyebabkan ketidakseimbangan cairan elektrolit,can zat sisa.Mekanismenya meliputi umpan balik tubulusglomerolus dan miogenik yang bekerja sama untuk melakukan autoegulasi terhadap LFG dalam kisaran tekanan darah arteri rata-rata 80-180 mmHg.

Counter currentCounter current merupakan mekanisme 2 buah pembuluh yang berjalan berdekatan dan sejajar namun memiliki arah yang berlawanan. Dimana kedia pambulu itu adalah ansa henle pars ascenden dan ansa henle pars descenden. Counter current dibagi atas dua jeni, yaitu :1. Counter current multiplier, dimana pada jenis ini cairan interstisiel medullanya hiperosmolar, air dapat keluar dari ansa henle dan terjadi pemekatan urin.2. Counter current exchanger ( vasa recta ), pada jenis ini sangat permeabel terhadap solute dan air. Fungsinya yaitu agar dapat mempertahankan hiperosmolaritas medulla serta mengangkut nutrient dan O2 ke tubulus.

Kesimpulan Ginjal merupakan alat yang penting dalam hemeostasis, untuk mempertahankanya ginjal melakukan filtrasi, reabsopsi, ekskresi, dan sekresi. Jika seseorang mempunyai gangguan fungsi ginjal-ginjal, kemampuan untuk mengeluarkan garam dalam urin adalah terbatas, jumlah garam dalam tubuh meningkat, yang menyebabkan cairan berlebihan dalam jaringan itertisial.Jadi hipotesis diterima, bahwa seorang bapak yang datang dengan keluhan bengkak yang dirasakan semakin parah dan perutnya yang mulai membuncit dikarenkan ia menderita ketidakseimbangan cairan yang terdapat pada ginjal yang sehingg ia menderita pitting oedem dan asites.

Daftar pustaka1. Snell RS. Anatomi klinik. Edisi 6. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC; 2006.2. Kasim YI. Buku ajar traktus urogenitalis. Jakarta: Bagian Anatomi FK Ukrida; 2012.3. www.gambaranatomitraktusurogenital.com , diunduh pada Rabu, 26 September 2012.4. Sumadikarya IK, Rumiati F, Kasim YI, Kusumahastuti, Sutardhio H, Sumbayak EM. Traktus urogenitalis. Jakarta: FK Ukrida; 2012.5. Janquiera LC, Carneioro J. Histologi dasar. Edisi 10. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC; 2007.6. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi 2. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC; 2001.7. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC;2006.