MAKALAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1

( Syok Kardiogenik )

Di Susun oleh

Kelompok 6

D IV keperawatan II. A

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES GORONTALOT.A 2014/2015A. Pengertian Kardiogenik syok adalah keadaan menurunnya cardiac output dan terjadinya hipoksia jaringan sebagai akibat dari tidak adekuatnya volume intravaskular. Kriteria hemodiamik hipotensi terus menerus (tekanan darah sistolik < 90 mmHg lebih dari 90 menit) dan bekurangnya cardiac index (15 mmHg). Sebagian besar disebabkan oleh infark miokardial akut (Hollenberg, 2004)B. Etiologi/penyebab1.Gangguan kontraktilitas miokardium.

2.Disfungsi ventrikel kiri yang berat yang memicu terjadinya kongesti paru dan/atau hipoperfusi iskemik

3.Infark miokard akut ( AMI)

4.Komplikasi dari infark miokard akut, seperti: ruptur otot papillary, ruptur septum, atau infark ventrikel kanan, dapat mempresipitasi (menimbulkan/mempercepat) syok kardiogenik pada pasien dengan infark-infark yang lebih kecil

5.Valvular stenosis

6.Myocarditis ( inflamasi miokardium, peradangan otot jantung)

7.Cardiomyopathy ( myocardiopathy, gangguan otot jantung yang tidak diketahui penyebabnya )

8.Trauma jantung

9.Temponade jantung akut

10.Komplikasi bedah jantung

C. Manifestasi klinis/tanda dan gejala

1.Nyeri dada yang berkelanjutan, dyspnea (sesak/sulit bernafas), tampak pucat, danapprehensive (anxious,discerning, gelisah, takut, cemas)

2.Hipoperfusi jaringan

3.Keadaan mental tertekan/depresi

4.Anggota gerak teraba dingin

5.Keluaran (output) urin kurang dari 30 mL/jam (oliguria).

6.takikardi (detak jantung yang cepat,yakni > 100x/menit)

7.Nadi teraba lemah dan cepat, berkisar antara 90110 kali/menit

8.Hipotensi : tekanan darah sistol kurang dari 80 mmHg

9.Diaphoresis (diaforesis, diaphoretic, berkeringat, mandi keringat, hidrosis, perspirasi)

10.Distensi vena jugularis

11.Indeks jantung kurang dari 2,2 L/menit/m2.

12.Tekanan pulmonary artery wedge lebih dari 18 mmHg.

13.Suara nafas dapat terdengar jelas dari edem paru akut

Menurut Mubin (2008), diagnosis syok kardiogenik adalah berdasarkan :

A.Keluhan Pokok

1.Oliguri (urin < 20 mL/jam).

2.Mungkin ada hubungan dengan IMA (infark miokard akut).

3.Nyeri substernal seperti IMA.

B.Tanda Penting

1.Tensi turun < 80-90 mmHg

2.Takipneu dan dalam

3.Takikardi

4.Nadi cepat

5.Tanda-tanda bendungan paru: ronki basah di kedua basal paru

6.Bunyi jantung sangat lemah, bunyi jantung III sering terdengar

7.Sianosis

8.Diaforesis (mandi keringat)

9.Ekstremitas dingin

10.Perubahan mental

C.Kriteria

Adanya disfungsi miokard disertai : 1. Tekanan darah sistolis arteri < 80 mmHg.

2.Produksi urin < 20 mL/jam.

3.Tekanan vena sentral > 10 mmH2O

4.Ada tanda-tanda: gelisah, keringat dingin, akral dingin, takikardiD. Patofisiologi

cardiogenik merupakan komplikasi dari koroner ( infark myokard acut), Cedera/ nekrosis pada miokardial, Non koroner (kardiomiopati,kerusakan katub,tamponade jantung,disritmia) menurunnya Kardiak Output terjadi Mekanisme compensasi reninaldosteron ADH,meningkatnya Volume darah, Sistemik Vaskuler resisten, dan Mekanisme kompensasi pelepasan Katekolamin peningkatan preload, stroke volume &Hete Rate,TD meningkat menyebabkan Systemic &Pulmonary edema sehingga terjadi Diaforesis pada pasien menimbulkan diagnose Resiko Volume Cairan Kurang dari Kebutuhan Tubuh dan Dispnea menyebabkan diagnosa Pola nafas tidak efektif

Sedangkan peningkatan preload, stroke volume & Hete Rate, TD meningkat menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen pada otot jantung sehingga terjadi penurunan cardiac output,penurunan perfusi jaringan dan penurunan tekanan darah. penurunan cardiac output,dan perfusi jaringan dapat mengakibatkan berkurangnya suplai darah ke otak dan metabolism tubuh menjadi anaerob pada saat suplai darah di otak berkurang terjadi perubahan mental (depresi,gelisah dan cemas) sehingga di dapat diagnose kecemasan sedangkan pada saat metabolisme tubuh menjadi anaerob menyebabkan tubuh menghasilkan 2 ATP + asam laktat sehingga asam laktat tersebut menjadi mediator nyeri dan di dapat diagnosa nyeri.F. Pengkajian Keperawatan1. Anamnesis / riwayat kesehatan

Riwayat penyakit dahuluAda riwayat syok kardiogenik sebelumnya, ada riwayat penyakit jantung yang serius sebelumnya,riwayat imunosupresi, Riwayat penyakit sekarang

Periksa tanda-tanda syok kardiogenik :

denyut nadi: taki kardi atau bahkan bradikardi

TD : menurun dengan perubahan posisi jika tidak hipotensif

Warna kulita (pucat) dan suhu

Keluaran urin

Periksa turgor kulit

Periksa membrane mukosa (kering)

Periksa denyut nadi

2. Data Biopsikososial-spiritual OksigenGejala : Dispnea tanpa atau dengan kerja Paroxymal nocturnal dyspnea Pernapasan cheyne stokes Batuk dengan atau tanpa produksi sputumTanda : Peningkatan frekuensi pernafasan Sesak/sulit bernafas Tampak pucat, sianosis Bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum Nutrisi Gejala : mual, muntah, anoreksia, nyeri ulu hati, nyeri abdominal, sangat kehausan. Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, perubahan berat badan Eliminasi Gejala : Oliguri Tanda : Produksi urin < 20 mL/jam Gerak dan aktifitasGejala :- Kelemahan- Kelelahan- Pola hidup menetapTanda :o Takikardio Dispnea pada istirahat atau aktifitas Istirahat dan Tidur Gejala : insomnia/susah tidur Tanda : kesulitan saat akan tidur dan sering terbangun saat tidur akibat nyeri dan sesak napas. Pengaturan suhu tubuhGejala: suhu tubuh rendah, anggota gerak teraba dingin (ektremitas dingin).Tanda : menggigil. Kebersihan DiriGejala dan tanda : Kesulitan melakukan tugas perawatan diri. Rasa NyamanGejala : Gelisah Meringis Nyeri hebat, berlangsung lebih dari jam, tidak menghilang dengan obat-obatan nitrat.Lokasi : Biasanya di daerah subternal. Nyeri menjalar ke leher, rahang, lengan, dan punggung.Kualitas : Rasa seperti ditekan, diperas, seperti diikat, rasa seperti dicekik. SosialisasiGejala :- Stress- Kesulitan koping dengan stressor yang ada misal : penyakit, perawatan di RS dan ancaman kematian.Tanda : Kesulitan istirahat dengan tenang Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, ketakutan ) Menarik diri Gelisah Cemas SirkulasiGejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan darah.Tanda : Tekanan darahPenurunan tekanan darah (sistolik kurang dari 90 mmHg, atau berkurangnya tekanan arteri rata-rata lebih dari 30 mmHg). Nadi Nadi teraba lemah dan cepat, berkisar antara 90110 kali/menit, atau bradikardi berat. Bunyi jantungS1 terdengar lembut (soft). Dapat juga terdengar suara jantung abnormal (abnormal heart sounds), misalnya: S3 gallop, S4, atau murmur dari ruptured papillary muscle, regurgitasi mitral akut, atau septal rupture. Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur . Edema Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum,krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel WarnaPucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukosa atau bibir 3. Pemeriksaan Fisika. Tampilan umum (inspeksi) :- Pasien tampak pucat, diaforesis (mandi keringat), gelisah akibat aktivitas simpatis berlebih.- Pasien tampak sesak/sulit bernapas.- Kombinasi nyeri dada substernal > 30 menit dan banyak keringat dicurigai kuat adanya stemi.- Oliguri (urin < 20 mL/jam).- Tekanan vena sentral > 10 mmH2Ob Denyut nadi dan tekanan darah (palpasi): Sinus takikardi (> 100 x/menit) terjadi pada sepertiga pasien. Adanya sinus bradikardi atau blok jantung sebagai komplikasi dari infark Nadi teraba lemah dan cepat Tensi turun < 80-90 mmHg.c. Pemeriksaan jantung (auskultasi):- Adanya bunyi jantung S4 dan S3 Gallop, Penurunan intensitas bunyi jantung pertama dan split paradoksikal bunyi jantung kedua.- Dapat ditemukan murmur mid sistolik atau late sistolik apikal bersifat sementara.- Bunyi jantung sangat lemah, bunyi jantung III sering terdengar.- Indeks jantung kurang dari 2,2 L/menit/m24. Pemeriksaan Penunjang1. EKG; mengetahui hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpanan aksis, iskemia dan kerusakan pola.2. ECG; mengetahui adanya sinus takikardi, iskemi, infark/fibrilasi atrium, ventrikel hipertrofi, disfungsi pentyakit katub jantung.3. Rontgen dada; Menunjukkan pembesaran jantung. Bayangan mencerminkan dilatasi atau hipertrofi bilik atau perubahan dalam pembuluh darah atau peningkatan tekanan pulnonal.4. Scan Jantung; Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan jantung.5. Kateterisasi jantung; Tekanan abnormal menunjukkan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan dan kiri, stenosis katub atau insufisiensi serta mengkaji potensi arteri koroner.6. Elektrolit; mungkin berubah karena perpindahan cairan atau penurunan fungsi ginjal, terapi diuretic.7. Oksimetri nadi; Saturasi Oksigen mungkin rendah terutama jika CHF memperburuk PPOM.8. AGD; Gagal ventrikel kiri ditandai alkalosis respiratorik ringan atau hipoksemia dengan peningkatan tekanan karbondioksida.9. Enzim jantung; meningkat bila terjadi kerusakan jaringan-jaringan jantung,missal infark miokard (Kreatinin fosfokinase/CPK, isoenzim CPK dan Dehidrogenase Laktat/LDH, isoenzim LDH).G. Diagnosa Keperawatan1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan pertukaran gas ditandai dengan sesak nafas, peningkatan frekuensi pernafasan.2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat gangguan vaskuler ditandai dengan nyeri, cardiac out put menurun, sianosis, edema (vena).3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan trauma jaringan dan spasme reflek otot sekunder akibat gangguan viseral jantung ditandai dengan nyeri dada, dispnea, gelisah, meringis.4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen dan kebutuhan (penurunan/terbatasnya curah jantung) ditandai dengan kelelahan, kelemahan, pucat, tidak bergairah.C. Rencana Keperawatan Diagnosa keperawatanTujuan dan criteria hasil (NOC)Intervensi (NIC)

Domain 4

Kelas 4

Kode NDX 00032

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan :

Ansietas

Posisi tubuh

Deformitas tulang

Penurunan energy dan keletihan

Hiperventilasi

Sindrom hipoventilasi

Kerusakan musculoskeletal

Imaturitas neurologis

Disfumgsi neuromuscular

Obesitas

Nyeri

Kerusakan persepsi atau kognitif

Kelelahan otot pernapasan

Cedera medulla spinalis

Batasan karakteristik

subyektif

Dispnea

Napas pendekObjektif

Perubahan ekskursi

Mengambil posisi tiga titik tumpu

Penurunan tek.ins dan eks

Penurunan ventilasi semenit

Penurunan kapasitas vital

Napas dalam (dewasa vt 500 ml pada saat istirahat,bayi 6-8 ml/kg

Peningkatan diameter anterior posterior

Napas cuping hidung ortopnea

Fase ekspirasi memanjang

Pernapasan bibir mencucu

Kecepatan respirasi

takipnea

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam ketiakefektifan pola napas tdk trjdi dengan criteria hasil : Klien akan menunjukkan pola pernapasan efektif,status pernapasan, ventilasi tdk terganggu, yg dibuktikan oleh indicator gangguan sbb:

Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas

Ekspansi dada simetris

Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernapasan ventilasi yg di buktikan oleh indicator berikut (sebutkan 1-5) : gangguan esktrem berat, sedang, ringan, tdk ada gangguan)

Penggunaan otot aksesorius

Suara napas tambahan

Pendek napas

Klien akan menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis. Klien akan mempunyai kecepatan dan irama pernapasan dalam batas normal Klien akan meminta bantuan pernapasan saat di buthkan

Klien akan mampu menggambarkan rencana untuk perawatan dirumah

Klien akan mengidentifikasi factor (misalnya allergen) yang memicu ketidakefektifan pola napas dan tindakan yang dapat dilakukan untuk menghindarnya. Pantau adanya pucat dan sianosis Kaji kebutuhan insersi jalan napas

Pemantauan pernapasan

Pantau kecepatan,irama,kedalaman dan upaya pernapasan

Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan.penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta

Pantau pola pernapasan

Perhatikan lokasi trakea

Auskultasi suara napas

Pantau peningkatan kegelisahan,ansietas

Tenangkan klien selama periode gawat napas

Minta klien untun mengubah posisi batuk dan napas dalam setiap Informasikan pada klien sebelum memulai prosedur,untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan perasaan kendali

Pertahankan oksigen aliran rendah

Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan

Ajarkan teknik batuk efektif

Konsultasikan dng ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis

Diagnosa keperawatanTujuan dan criteria hasil (NOC)intervensi(NIC)

Domain 4Kelas 5Kode NDX 00204Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan : Kurang pengetahuan tentang factor pemberat (mis,merokok,gaya hidup menoton,trauma,obesitas,asupan garam,imobilitas)

Kurang pengetahuan tentang proses penyakit (mis,diabetes, hiperlipidemia)

Diabetes mellitus

Hipertensi

Gaya hidup menoton

merokokSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam ketidakefektifan perfusi jaringan perifer tidak terjadi dengan criteria : Konjungtiva merah muda

Akral hangat

Capilarri refill >3 detik TTV dalam batas normal

Perawatan sirkulasi (insufisiensi arteri dan vena) (NIC) : Lakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi perifer (misalnya kaji nadi perifer,edema,pengisian ulang kapiler,warna dan suhu)

Pantau status nutrisi termasuk asupan dan pengeluaran

Perawatan sirkulasi insufisiensi vena (NIC) :

Dorong latihan tentang pergerakan sendi aktif dan pasif terutama pada ekstremitas bawah,saat tirah baring

Ajarkan klien/keluarga tentang tanda dan gejala yang dapat dilaporkan kepada dokter

Ajarkan klien/keluarga tentang manajemen sensasi perifer (NIC)

Anjurkan klien/keluarga untuk memantau posisi bagian tubuh saat klien mandi, duduk berbaring atau mengubah posisi.

Diagnosa keperawatanTujuan dan criteria hasil (NOC)intervensi

(NIC)

Domain 12

Kelas 1

Kode Ndx 00132

Nyeri akut, berhubungan dengan agens cedera mis.biologis.zat kimia, fisik,psikologis

Batasan Karakteristik :

Perubahan selera makan

Perubahan tek.darah

Perubahan frek jantung

Perubahan frek pernapasan

Laporan isyarat

Dhyaporesis

Perilaku distraksi

Mengekspresikan perilaku

Masker wajah

Perilaku berjaga-jaga

Focus menyempit

Indikasi nyeri yg dapat di amati

Perubahan posisi untuk menghindari nyeri

Sikap tubuh melindungi

Dilatasi pupil

Focus pada diri sendiri

Gangguan tidur

Melaporkan nyeri secara verbal

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam nyeri akut teratasi dng criteria hasil : Pain level

Pain control

Comfort level

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri mencari bantuan)

Mampu mngenali nyeri (sakal,intensitas,frek dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal Pain management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif,termasuk lokasi,karakteristik,durasi,frek,kualitas dan factor presipitasi

Observasi reaksi non verbal dari ketidak nyamanan

Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien

Kaji kultur yg mempengaruhi respon nyeri

Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu

Evaluasi bersama klien dan tim kesehatan lain tentang ketidak efektifan control nyeri masa lampau

Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,non farmakologi dan interpersonal)

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non farmakologi

Evaluasi keefektifan control nyeri

Tingkatkan istirahat

Kolaborasi dengan dokter

Analgetik administration

Berikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeri hebat

Diagnosa keperawatanTujuan dan criteria hasil (NOC)intervensi

(NIC)

Domain 4

Kelas 4

Kode Ndx 00093

Intoleransi aktivitas

Definisi : ketidakcukupan energy psikologis atau fisiologis umtuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari hari yang harus atau yang ingin di lakukan

Factor yang berhubungan :

Tirah baring

Kelemahan umum

Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Imobilitas

Gaya hidup menoton

Batasan Karakteristik :

Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas

Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia

Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia

Ketidaknyamanan setela beraktivitas

Dispnea setelah beraktivitas

Menyatakan merasa letih

Menyatakan merasa lemahSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam intoleransi aktifitas teratasi dng criteria hasil :

Klien berpartisipasi dalam aktivitas fisik yg dibutuhkan dng peningkatan normal denyut jantung, frekuensi pernapasan, dan tekanan darahserta memantau pola dalam batas normal.

Member anjuran tentang dan bantuan aktivitas fisik, kognitif, social,dan spiritual yang spesifik untuk meningkatkan rentang, frekuensi, atau durasi aktivitas individu (atau kelompok) Mengatur penggunaan energy untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimal kna fungsi

Memanipulasi lingkungan sekitar pasien

Melakukan terapi latihan fisik mobilitas sendi

Melakukan terapi latihan fisik pengendalian otot

Menentukan penyebab keletihan

Panatau respon oksigen pasien

Pantau asupan nutrisi pasien

Pantau respon oksigen pasien

Pantau dan dokumentasikan pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam jam

Instruksikan kepada pasien dan keluarga tindakan untuk menghemat energy

Kolaborasi dengan ahli terapi

DAFTAR PUSTAKA Rackley CE. Penuntun Praktis Penyakit Kardiovaskular. Edisi 3. EGC. Jakarta. 1995. Hal. 243-249Trisnohadi HB. Penatalaksanaan Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedoteran Universitas Indonesia. 2000. Hal: 11-16 Purwadianto A, Sampurna B. Kedaruratan Medik Pedoman Penatalaksanaan Praktis. Binarupa Aksara. Jakarta. 2000. Hal: 47-57 Kaligis RWM. Buku Ajar Kardiologi. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia. Jakarta. 2002. Hal: 90-93 E. Pathway

Non koroner (kardiomiopati,kerusakan katub,tamponade jantung,disritmia)

Koroner ( infark myokard acut)

Cedera/ nekrosis pada miokardial

Perfusi Jaringan/organ

Perfusi jaringan tidak efektif

Anggota gerak teraba dingin

depresi

Perubahan mental (gelisah, cemas)

Berkurangnya Suplai darah ke Otak

Cardiak Output

Fraksi ejeksi

Pola nafas tidak efektif

Resiko Volume Cairan Kurang dari Keb. Tubuh

preload, strokevolume &Hete Rate,TD

kebutuhan oksigen otot jantung

Systemic &Pulmonary edema

Kegagalan Organ

Kematian selular

Nyeri

Nyeri dada

Asam laktat merangsang mediator nyeri

Menghasilkan 2ATP + asam Laktat

Kecemasan

Metabolisme tubuh menjadi anaerob

Tek Darah

Dispnea

Diaforesis

Volume darah

Mekanisme compensasi reninaldosteron ADH

Sistemik Vaskuler resisten

Mekanisme kompensasi pelepasan Katekolamin

Kardiak Output