MAKALAH KASUS PRIBADI

Oleh :

Annissa Kallista. 1110103000002

Pembimbing :

dr. W. D Wulandari, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS.Dr. H. MARZOEKI MAHDI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

2015

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. BH

No. Rekam Medis : 31.61.83

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 32 Tahun

Agama : Islam

Suku bangsa /Negara : Jawa/ Indonesia

Status Pernikahan : Belum Menikah

Pendidikan Terakhir : SMP

Pekerjaan : Tidak bekerja

Tanggal Masuk RS : 30 November 2015

Masuk Bangsal Kresna : 30 November 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan di IGD RS Marzoeki Mahdi pada 30 November 2015 secara

autoanamnesis dan aloanamnesis dengan kakak dan adik pasien

A. Keluhan Utama

Pasien sering mengamuk di rumah sejak 2 minggu SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Aloanamnesis: Menurut keluarga, sejak 2 minggu yang lalu pasien mulai berbicara

sendiri lalu menjadi sering marah dan mengamuk bila diajak berbicara oleh keluarga..

Lalu sejak 2 hari SMRS, pasien sulit tidur dan hanya mengganggu semua orang di

ruah termasuk anaknya yang masih bayi. Saat pasien diajak untuk tidur, pasien

mengancam untuk memukul anggota keluarga. Kemudian pasien merusak barang

yang ada di rumah serperti meja, kursi, dan lemari. Pasien hanya makan dan minum

apabila pasien mau dan tidak bisa disuruh. Pasien tidak mau mandi. Menurut keluarga

sejak 2 bulan lebih pasien sering melihat siluman ular di sekitar rumahnya, dan ada

bayangan-bayangan yang tidak dapat dilihat oleh keluarganya. Untuk keluhan

mendengar bisikan keluarga tidak mengetahui. Pasien sering merasa ketakutan,

2

merasa diancam dan selalu menyebut nama diri sendiri berulang-ulang. Pada tahun

2010 pasien pernah pindah ke agama kristen karena pasien menikah dengan orang

kristen, tidak lama setelah itu ia ditinggalkan oleh suaminya, dan mulai sering

bertingkah aneh dengan tidak memakai pakaian dan berkata bahwa ia pernah di salib.

Autoanamnesis: Pasien mengatakan pasien tidak sakit sama sekali. Pasien hanya sulit

tidur karena merasa takut seperti sedang diancam dan diikuti. Jika ditanya apakah

pasien melihat bayangan atau mendengar bisikan pasien menyangkal sama sekali.

Pasien selalu menyebut nama dirinya dan sering berbicara yang tidak sesuai dengan

pertanyaan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya

Pasien pernah mengalami penyakit ini sebelumnya pada tahu 2010 setelah

ditinggalkan oleh suaminya. Dengan gejala mengamuk dan sering manjambak

rambut orang

2. Riwayat Penyakit Medis Lainnya

Tidak terdapat riwayat penyakit medis pada sebelumnya. Pasien tidak ada riwayat

kecelakaan ataupun jatuh dan luka cedera di daerah kepala serta kejang.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang ataupun jarum suntik.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Menurut keluarga, ibu pasien saat hamil tidak menderita penyakit. Pasien lahir

normal, dilahirkan oleh bidan. Pasien adalah anak yang direncanakan.

2. Riwayat masa kanak awal

Tumbuh kembang pasien normal seperti anak-anak seusianya dalam hal berbicara dan

berjalan. Pasien rutin dibawa ke posyandu, tidak ditemukan adanya keterlambatan

pertumbuhan serta perkembangan. Pasien selalu diberikan imunisasi sesuai jadwal.

3

3. Riwayat masa kanak pertengahan

Pasien tumbuh sebagai anak yang normal sesuai usianya, mempunyai teman

sebayanya.

4. Riwayat masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja)

a. Hubungan sosial

Pasien memiliki beberapa teman dekat

b. Riwayat sekolah

Pendidikan terakhir pasien adalah lulus SMP

c. Perkembangan kognitif dan motorik

Pasien dapat membaca, menulis dan menjawab pertanyaan hitungan dasar.

d. Problem emosi atau fisik khusus remaja

Pasien tidak memiliki peristiwa emosi khusus dan tidak pernah terlibat

perkelahian.

e. Riwayat psikoseksual

Keluarga pasien tidak mengetahui apakah pasien memiliki kekasih saat usia

remaja.

f. Latar belakang agama

Pasien beragama Islam, tetapi jarang menjalankan sholat 5 waktu sewaktu pasien

sehat. Namun pernah pindah agama tanpa seizing keluarga

3. Riwayat Masa Dewasa.

a. Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja sebagai pembaantu rumah tangga

b. Aktivitas sosial

Pasien sehari-hari hanya membantu urusan rumah tangga, seperti belanja ke pasar,

menyapu, mengepel, dan mencuci baju.

c. Riwayat kehidupan beragama

Pasien dan keluarganya beragama Islam. Menurut keterangan keluarga pasien,

pasien masih menjalankan shalat lima waktu saat sebelum pasien sakit.

d. Riwayat pelanggaran hukum

Menurut pengakuan keluarga pasien tidak pernah terlibat dalam proses pengadilan

yang berkaitan dengan hukum.

4

E. Riwayat Keluarga

Sejak lahir pasien diasuh oleh ibu dan ayahnya. Pasien anak ketiga dari lima bersaudara.

Pasien tinggal dengan kedua orang tua dan beberapa saudara kandungnya. Anak pertama,

kedua dan keempat sudah tinggal di luar rumah. Ayah pasien meninggal 1 tahun yang

lalu. Di keluarga pasien tidak ada yang menderita gangguan jiwa. Pasien sudah menikah

dan ditinggal suaminya karena kelakuannya, pasien memiliki satu anak laki-laki

Genogram keluarga pasien:

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien saat ini masih tinggal bersama ibu dan beberapa saudara kandungnya.

Pemasukan keluarga berasal dari kakak-kakak dan adik pasien.

G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya dan Kehidupan

1. Impian: pasien hidup tenang.

2. Sistem nilai: pasien tidak tahu dirinya memilki gangguan kejiwaan.

3. Dorongan kehendak: Pasien ingin selalu bersama anaknya

4. Hal yang menjadi sumber kemarahan atau frustasi dan yang membuat bahagia

atau senang: tidak diketahui

5. Persepsi lingkungan terhadap dirinya:

Pasien merasakan dirinya diancam

5

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan Umum

Pasien seorang laki-laki, tampak sesuai usia, berpenampilan lusuh, kebersihan buruk,

bau tidak sedap

2. Kesadaran

a. Kesadaran neurologis/biologis:

Compos mentis

b. Kesadaran psikologis:

Terganggu

c. Kesadaran sosial:

Terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotorik

Pasien sulit duduk tenang dan ingin keluar, kontak mata inadekuat

4. Pembicaraan

Volume suara cukup. Pembicaraan pasien cukup spontan. Saat diwawancarai pasien

tidak menjawab setiap pertanyaan yang diajukan pemeriksa, seringkali teriak-teriak

menyebut nama dirinya sendiri dan membaca ayat-ayat al- Quran

5. Sikap Terhadap Pemeriksa : Kurang kooperatif.

B. Alam Perasa

1. Afek : Tumpul

2. Mood : Distimia

3. Keserasian : Tidak antara pembicaraan dengan ekspreksi wajah

C. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan:

6

- Taraf Pendidikan : SMP

- Pengetahuan Umum : Kurang baik (pasien tidak dapat menyebutkan siapa

nama presiden sekarang)

- Kecerdasan : Kurang baik (pasien dapat menjawab beberapa

pertanyaan perhitungan sederhana)

2. Daya konsentrasi : Kurang baik (pasien tidak faham mengurangi 100 dengan 5

secara berurut)

3. Orientasi :

- Daya Orientasi Waktu : Kurang Baik (pasien dapat menyebutkan sekarang

siang atau malam, dapat mengidentifikasi tahun, namun tidak dapat dapat

mengidentifikasi bulan dan tanggal)

- Daya Orientasi Tempat : Baik (pasien mengetahui dirinya berada di Rumah

Sakit)

- Daya Orientasi Personal : Baik (Pasien mengetahui siapa yang memeriksanya).

4. Daya ingat:

- Daya Ingat Jangka Panjang : Kurang baik (pasien tidak ingat masa sekolah SMP

SD)

- Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (Pasien ingat hari ini makan berapa kali dan

lauk makan apa saja)

- Daya Ingat Sesaat : Baik (Pasien mampu mengingat nama pemeriksa

setelah beberapa menit)

5. Pikiran Abstrak : Terganggu (Saat wawancara, pasien tidak dapat mengartikan

peribahasa ada gula ada semut dan tong kosong nyaring bunyinya).

6. Kemampuan Menolong Diri : Buruk (Pasien tidak mau mandi, makan, dan minum

sendiri)

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi Auditorik : Tidak ada

7

Halusinasi Visual : Ada (ada siluman ular dan bayangan lainnya

Halusinasi Taktil : Tidak ada

Halusinasi Olfaktoris : Tidak ada

Halusinasi Gustatoris : Tidak ada

Halusinasi Somatik : Tidak ada

Ilusi : Tidak ada

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

E. Pikiran

1. Proses / Arus Pikir

- Produktivitas : spontan

- Kontinuitas Pikiran : Terganggu

- Hendaya Berbahasa : Tidak ada

- Asosiasi longgar : Ada

- Flight of idea : Tidak ada.

2. Isi Pikir

- Waham aneh (bizzare delusion) : Tidak ada.

- Waham kejar/persekutorik : Ada. Pasien merasa banyak orang berniat jahat

terhadap dirinya

- Waham kebesaran : Tidak ada

- Waham pengendalian : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Buruk

G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial

Buruk (ketika diberi pertanyaan mengenai apakah marah-marah pada orang tua itu

baik atau tidak, pasien menjawab hal tersebut bisa saja dilakukan).

2. Uji daya nilai

8

Buruk (pasien saat ditanya apa yang akan dilakukan dia melihat dompet di jalan,

jawaban pasien tidak sesuai).

3. Penilaian realita

Terganggu (terganggu karena ditemukan adanya halusinasi visual dan waham kejar).

H. Tilikan: Derajat I (Pasien mengatakan pasien tidak mengalami gangguan jiwa)

I. Taraf Dapat Dipercaya: dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tidak tampak sakit

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5

Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Napas : 20 kali/menit

Suhu : 36.40C

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-,

hematom periorbita -/-, oedema palpebra-/-

Mulut : Mukosa basah, sianosis(-), lidah kotor(-), oral hygene baik, karies (-)

THT

Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik -/-, nyeri tekan

retroaurikular -/-, sikatriks (-)

Hidung :Deviasi septum(-), saddle nose (-), hump nose (-),sekret (-) ,

rhinorrea(-)

Tenggorok : Faring hiperemis (-), T2-T2, uvula di tengah, refleks muntah (+)

Leher : Trakea teraba di tengah,pembesaran tiroid (-),nyeri tekan (-),

massa(-), JVP 5 -2 cm H2O, pembesaran KGB (-), pulsasi a.karotis

equal kanan/kiri

Jantung : Ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis tidak teraba, hematom (-)

Batas jantung kanan : ICS V garis sternalis kanan

9

Batas jantung kiri : ICS V garis midklavicula kiri

Batas pinggang : ICS II garis parasternalis kiri

Auskultasi : S1S2 normal, reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru : Simetris saat statis dan dinamis, ekspansi dada normal, vocal

fremitus simetris kanan-kiri, perkusi sonor di seluruh lapang paru,

vesikular +/+ , ronkhi -/-, wheezing -/-

Punggung : Columna vertebralis lurus di tengah, skoliosis (-),lordosis (-),

kifosis(-), gibbus (-), krepitasi (-)

Abdomen : Supel, tidak membuncit, massa (-), spider nevy (-), NE (-),

NT (-),NL (-), H/L tidak teraba, perkusi timpani, BU (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, edema-/-, CTR< 2s, turgor cukup,sianosis -/-

Kulit : Warna sawo matang, ikterik (-), sianosis (-)

Status Neurologis

GCS : 15 (E4, M6, V5)

Kaku kuduk : (-)

Pupil :Bulat, isokhor, RCL +/+, RCTL +/+

Nervus kranialis : Normal

Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), tidak ada

gangguan keseimbangan dan koordinasi

Sensorik : Gangguan sensibilitas (-)

Refleks fisiologis : Normal

Refleks patologis : (-)

Gejala ekstrapiramidal : (-)

Gaya berjalan dan postur tubuh : Baik

Stabilitas postur tubuh : Baik

Tremor kedua tangan : (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Ny. BH, perempuan berusia 39 tahun dibawa ke IGD RS Marzoeki Mahdi

oleh keluarganya karena sering mengamuk di rumah sejak 2 minggu SMRS. Sejak 2

minggu yang lalu pasien mulai berbicara sendiri, marah, dan mengamuk bila diajak

berbicara oleh keluarga. Lalu sejak 2 hari SMRS, pasien sulit tidur dan hanya

10

mengganggu semua orang di ruah termasuk anaknya yang masih bayi. Saat pasien

diajak untuk tidur, pasien mengancam untuk memukul anggota keluarga. Kemudian

pasien merusak barang yang ada di rumah serperti meja, kursi, dan lemari. Pasien

hanya makan dan minum apabila pasien mau dan tidak bisa disuruh. Pasien tidak mau

mandi. Menurut keluarga pasien sering melihat siluman ular di sekitar rumahnya, dan

ada bayangan-bayangan yang tidak dapat dilihat oleh keluarganya. Untuk keluhan

mendengar bisikan keluarga tidak mengetahui. Pasien sering merasa ketakutan,

merasa diancam dan selalu menyebut nama diri sendiri berulang-ulang

Pada status mental didapatkan gangguan kesadaran psikologis dan sosial.

Pasien tampak sulit duduk tenang, kontak mata inadekuat. Pasien kurang kooperatif

karena jawaban tidak sesuai dan sering berteriak-teriak tidak jelas. Afek tumpul dan

mood distimia. Konsentrasi pasien kurang baik. Terdapat halusinasi visual dan waham

kejar. Tilikan pasien derajat I.

Hasil pemeriksaan fisik menunjukan tidak ada kelainan pada kondisi medis

umum.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Aksis I

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien tidak memiliki riwayat cedera

kepala sebelumnya, riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak

langsung mempengaruhi fungsi otak juga tidak ditemukan pada pasien. Oleh karena itu,

gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang. Maka dari itu, diagnosis

gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-F19) dapat

disingkirkan karena tidak adanya penggunaan zat psikoaktif sebelum gejala muncul.

Diagnosis lebih diberatkan pada F20.0 yaitu skizofrenia paranoid. Dari hasil

anamnesis ditemukan adanya halusinasi visual yang membuat pasien takut serta waham

kejar yang menonjol pada pasien yang terjadi selama lebih dari satu bulan. Selain itu,

didapatkan adanya perubahan pada aspek perilaku pribadi sehingga pasien menarik diri

secara sosial. Pada pasien juga tidak didapatkan adanya gangguan afektif, dorongan

kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik.

Diagnosis aksis II

11

Berdasarkan hasil anamnesis tidak didapati ciri kepribadian spesifik pada pasien,

sehingga diagnosis aksis II tertunda (R46.8).

Diagnosis aksis III

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak ditemukan ada kelainan pada

kondisi medis umum sehingga tidak ada diagnosis pada aksis III.

Diagnosis aksis IV

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, ditemukan adanya masalah pada

psikososial dan lingkungan serta masalah pada “primary support group” (keluarga).

Diagnosis aksis V

Berdasarkan skala Global Assesment of Functioning (GAF) dalam satu tahun terakhir

atau the highest level past year (HLPY) didapatkan nilai 70 (beberapa gejala ringan

dan menetap, disabilitas dalam beberapa fungsi, secara umum masih baik). Skala

GAF pada saat pemeriksaan (current) didapatkan nilai 40 (Beberapa disabilitas dalam

hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi).

Skala GAF :

GAF HLPY : 70

Fungsi Pekerjaan :Pasien dapat melakukan pekerjaan rumah ringan

seperti menyapu, mencuci piring, mengepel lantai

Fungsi sosial/keluarga :Terdapat hendaya dalam bersosial (bergaul)

Fungsi perawatan diri : Baik

VII. PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka :

Risperidone

Lorazepam

Psikoterapi :

- Psikoterapi suportif dengan memberikan pasien kesempatan untuk

menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup

menghadapi masalah yang ada.

12

- Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur walaupun pasien

terlihat sudah sehat dan sudah tidak ada gejala.

- Memberikan informasi bagaimana cara mengatasi bila muncul halusinasi dan

waham.

Sosioterapi :

- Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien

dan selalu memberi dukungan kepada pasien, mengikut sertakan pasien

dalam kegiatan RSJ Marzoeki Mahdi agar dapat berinteraksi dengan baik,

juga pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya

- Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke RSJ Marzoeki Mahdi

yang terdekat dan mengambil obat secara teratur.

PROGNOSIS

Ad vitam : Ad bonam

Ad fungtionam : dubia ad malam

Ad sanationam : Dubia ad malam

A. Faktor yang memperingan :

Tidak terdapat faktor herediter

Gejala atau tanda neurologis (-)

B. Faktor yang memperberat :

Tidak diketahuinya faktor pencetus

Pasien tidak memiliki pasangan hidup

Pasien tidak memiliki pekerjaan saat ini

C. Penyakit Penyerta

Tidak ada

13

14