LYME HASTALIĞI VE LEPTOSPİROZLAR

Dr. Mustafa Kemal Çelen

Leptospirozlar

Olguların büyük çoğunluğu asemptomatik geçirilmektedir.

Semptomatik olanların başlıca iki formu var:İkterik form-Weil HastalığıAnikterik form

Epidemiyoloji L. interrogans serovar ….L. biflexia serovar …. L. ichterohaemorrhagiae Weil hastalığı L. hebdomidis ‘7 gün humması’L. grippotyphosa ve L automnalis ‘‘bataklık humması’L. pomona ‘Domuz çobanı hastalığı’ yapar

Dünyanın her yerinde yaygındırTropikal ve subtropikal bölgelerde daha sıkZoonotik bir enfeksiyondurEn önemli rezervuar farelerKedi, köpek, keçi, sığır, domuz, kuş, sürüngenler, çiftlik hayvanları ve tavşanlarda enfeksiyon yapabilirBazı türler bazı hayvanlara özellikle yerleşir

28-30 oC üremeleri için ideal ısıdır

Simbiyotik ilişkiyle hayvanın renal tubuluslarına yerleşir ve buradan devamlı dışarı atılırlar

İnsana; enfekte idrarla kirlenmiş topraktan bulaşır

Son yıllarda ev hayvanı besleyenler, rafting benzeri sporları yapanlar

Bulaşma Kanalizasyon işçileri, pirinç tarlalarında çalışanlar, kontamine göllerde yüzenler, askerler risktedirMukozadan ve hafif zedelenmiş deriden girebilirKan dolaşımında tüm vücut sıvılarına girerTipik hareketleri ve hyalüronidaz aktiviteleri yayılmalarında etkilidir

SıklıkKendine özgü kliniği yoktur, tanı konulmadan geçirilebilirHastaların bir kısmı hekime başvururGerçek prevalans ve insidansı bilinmiyorÜlkemizde de sık olarak görülen bir hastalıktırLiman şehirlerinde daha sık

Patogenez ve PatolojiKaraciğerde nekrozsuz hepatosellüler fonksiyon bozukluğu yapar

Tubuler hasar ve renal yetmezlik yapabilir

Tubulus lümeninde görülürler

Tubuler hasar; doğrudan toksik etki, dolaşan immun kompleks glomerulonefriti, hipovolemi ve hipotansiyon sonucu olur

Patogenez ve PatolojiTemel patolojisi toksinleriyle oluşturduğu vaskülittirİlk hafta BOS’da görülürler, ancak menenjit bulgusu yokturGebelikte düşük, erken doğum, ölü doğum veya nadiren konjenital leptospiraz yaparEmziren annelerin sütüne geçebilirOluşan bağışıklık ağırlıkla hümoraldir, yıllarca antikorlar pozitif kalır

Klinik SeyirAsemptomatik olgulardan ciddi seyirli Weil’e kadar değişen yelpaze

% 90’dan fazlası asepmptomatik geçirilir

Özellikle riskli mesleklerde daha sık asemptomatik seyir

1-Leptospiremi dönem

2-İmmün veya leptospirürik dönem

Klinik Bulgular 2. hafta menenjit bulguları var, BOS’da leptospira bulunmaz

Klinik antijen-antikor reaksiyonuna bağlıdır

Humor aqueosda aylarca kalarak kronik, rekurrent uveit yapabilir

Şiddetli kas ağrıları görülebilir ancak histopatolojik değişiklikler anlamlı değildir.

Nadiren fokal hemorajik myokardit görülür.

Anikterik Leptospiroz I% 5-10’unda sarılık ile seyreden ağır tablo (Weil Hastalığı) görülürBifazik, bulaştan 7-12 gün sonra nonspesifik bulgular ortaya çıkarLeptospiremi dönemi bir hafta sürer. Etken kan, BOS ve diğer dokularda saptanabilir.2. hf.da antikorlar oluşur. (4-30 gün) İmmun dönemde kanda ve BOS’da Leptospira yok, göz sıvısı, böbrek ve idrarda rastlanır.

Anikterik Leptospiroz II

Nadiren akciğer tutulur; öksürük, kanlı balgam Servikal ve generalize lenf nodları tutulabilirL. automnalis’te pretibial bölgede, 1-5 cm. çapında eritematöz lezyonlarViral menenjite benzer aseptik menenjit olabilirBasınç normal, LP sonrası baş ağrısı dramatik azalırMononükleer tipte mm3’de 500’den az hücre vardır.

Weil Hastalığı

Genelde L. ichterohaemorrhagiae infeksiyonlarında olur. Renal ve hepatik fonksiyon bozuklukları vasküler kollaps bilinç bozukluğu hemoraji ile karekterizedir

Mortalite % 5-10 kadardır. Sarılık olmasına rağmen hepatoselluler nekroz yoktur

Ateş 39-40 oC’ye kadar yükselebilir

Halsizlik, baş ağrısı ve myalji ile başlar

İkterde bilr. genellikle 20 mg/dl’nin altındadır

Karaciğer büyür, SGOT ve SGPT 100-200 U

civarındadır.

Serum CPK değerleri belirgin yükselir.

İdrarda genellikle proteinüri, hematüri ve silendir bulunur. Azotemi 2. hf.da ortaya çıkar. BUN 100 mg/dl’yi nadiren aşar. ATN gelişebilir, genelde renal fonksiyonlar sonunda normale döner. Leptospiremide EKG anomalileri olabilir.Ağır olgularda kardiyojenik şok olur.

Klinik özellikler (anikterik/ikterik-%)

Ateş (100/99)Konjuktivit (100/98)Miyalji (97/97)Baş ağrısı (82/95)Titreme (84/90)Farenjit (72/87)Bulantı (71/81)Kas duyarlılığı (70/79)Kusma (65/75)Hepatomegali (60/80)Taşikardi (64/83)İkter (0/100)Gözlerde yanma (54/38)

Laboratuvar BulgularıKesin tanı laboratuvarla konur. Örneklerden etken izolasyonu yapılır. Klinik ve antikor titresinin dört kat artışı tanı koydurucu.İzolasyon özel teknik gerektirir. İlk 10 gün mikroorganizma kan ve BOS’dan, ikinci haftada ise idrardan izole edilebilir.

Hayvan deneyi için kobaylar kullanılabilir. İntraperitoneal olarak şüpheli materyal verilir Birkaç gün sonra hayvanın kanından ve dokularından izole edilebilir.Hayvanın doku örneklerinden gümüşleme yöntemiyle de gösterilir

Karanlık alan mikroskobisi yapılabilir. İdrar alkali bir ortama alınır. PCR ve gümüş impregnasyon tekniği kullanılabilir.En sık serolojik testler kullanılır. Slide makroaglütinasyon testi: O yöre için seçilmiş serovarlarla hazırlanan antijenler kullanılır

Duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktür ama klinikle beraber oldukça anlamlıdır

Mikroaglutinasyon testi: 4-7 günlük leptospira kültürleri kullanılır.1/100’ün üzerindeki titre anlamlıdırKlinik bulgu olmalıdır, doğrulama için de kullanılırİndirek hemaglutinasyon testi, ELISA ve immunoblot ile IgM’ler saptanır. 6-12. günlerde ank. oluşumu başlar ve 3-4. hf.da zirveye ulaşır

Tedavi

Weil dışında mortalite çok düşük. Orta ve ağır vakalarda Pen G yada ampisilin verilebilir.

Hafif olgularda p.o. doksisiklin veya ampisilin p.o. verilir.

Tedavi süresi 5-7 gündür.

Destek tedavisi gereklidir

Korunma

Evcil hayvanlar aşılanabilir. Aşılı köpeklerde renal infeksiyon gelişebilir.İnsan için aşı henüz yok. Hastalar tecrid edilir ve idrarları dezenfekte edildikten sonra atılır. Kanalizasyon ve mezbaha işçilerine çizme ve eldiven giydirilmesi uygundur. Fare mücadelesi Doksisiklin proflaktik olarak kullanılabilirİhbarı mecburi bir hastalıktır

Borrelia burgdorferi infeksiyonları

Borrelia’lar ABD ve Avrupa’nın vektörle bulaşan en yaygın infeksiyon ajanıdır.Borrelia burgdorferi Lyme hastalığı etkenidir.Ixodes kene türleri bulaştırmada aracılık ederler.Bunlar nispeten nemli bölgelerde yoğundur.

B. bugdorferi’nin rezervuarı

Bazı fare türleri ve kemirgenler birincil rezervuarıdır. Yaban geyikleri önemlidir.Kene beslenme şekilleri tabiatta hastalığın yayılmasını etkiler. Kazara insana bulaşır.Ixodes keneleri üç farklı şekilde bulunur: Larval Nimfal Erişkin

BulaşmaLarval keneler genelde infekte olmadan doğarlar ve infekte hayvandan beslenirken infekte olurlar.Bütün keneler etkeni taşır ancak bütün hayvanlar aynı derecede konak olmazlar.Keneler küçük kemirgenlerden başlar ve olgunlaştıkça memelileri konak olarak seçerler.

Sürüngenler patojenin rezervuarı değildir.Nimfal form insana en sık bulaşan formdur.Spiroketler çoğunlukla kenenin bağırsağında bulunur ve tükürüğüyle bulaşırKeneden konağa bulaşma olması için en az 24 saat konaktan beslenmesi gerekir.

Keneler evrimlerinin her bir aşamasında bir defa beslenirler. Diğer borrelia’lar gibi transovaryan geçiş yokKene ısırığı ağrısızdır ve hatırlanmayabilir.Tüm yaş gruplarında olur. Orman işçileri ve ormanda yaşayanlarda daha sıktır.Cinsiyet ayrımı yapmaz. Ülkemizden de bildirilen olgular vardır.

PatogenezAşırı duyarlılık ve immunolojik reaksiyonlarla hastalık oluşurErken ve geç evre olarak ikiye ayrılır.Kan, BOS, eklem sıvısı, ön-arka kamara, deri lezyonu ve myokard-perikardda vardır.Histolojide plazmosit ve lenfositler hakimdir.

PatolojiEtken genelde ekstrasellüler ancak endotel ve fibroblastalarda intrasellülerdir

Kan-beyin engelini geçip MSS’ye girebilir

ARF ve bunun ağır formunda sık görülen HLA-DR4 doku grubunda kronik Lyme artriti daha sık görülür

Klinik Belirti ve BulgularLime hastalığının kliniği oldukça farklılıklar gösteren üç evreye ayrılır. Erken Lokal İnfeksiyon: Eritema

kronikum migrans Erken Yaygın İnfeksiyon: Nörolojik

veya kardiyak tutulum, Artrit Geç Dönem

1-Eritema kronikum migransAkut dönemde en ilk ve sık görülür. Olguların % 50-75’inde vardır.Tedavi kolay, komplikasyon azAğrısız ve dikkat çekmeyen ısırıktan 2 gün –2 hafta sonra Birden çok sistemik bulgu vardır

Deri lezyonlarının özellikleriEritemli, hafif kaşıtılı, 3-50 cm çaplı, yuvarlak, kenarlara doğru yayılır

Orta bölgedeki eritem sönüp tipik boğa gözü (bull-eye) görünümü olabilir

Birkaç hafta içinde kendiliğinden kaybolur.

Uzun süre kalabilir.

Subfebril ateş, halsizlik, lokal LAP olabilir.

2-Erken yaygın infeksiyonBu bulgular sıklıkla spiroketlerin hematojen yayılma dönemiyle eş zamanlıdır.Akut form ile kronik form arasında bir infeksiyonsuz dönem vardır (birkaç hafta-birkaç ay)Ateş, baş ağrısı, multifokal Eritema Migrans lezyonları, artralji, ense sertliği, yorgunluk, halsizlik, en sık görülür.

Sistemik bulgularSpiroket yükü hızla artar ve sistemik bulgular ortaya çıkar.

Akut yada subakut major organ/sistem yetmezlikleri görülür.

Akut menenjit, ileti bloku / myokardit, hepatit, myozit ve ağır artrit olabilir

Bazen bunlar çok dramatik görülebilir..

Bannwarth’s sendromuAvrupa’da en sık rastlanan nörolojik tutulumdur.BOS’da pleositoz ve sinir traselerinde şiddetli ağrı ve yanma hissi ve subfebril ateş vardır. Bulantı, kusma ve baş ağrısı yoktur.

Diğer organ tutulumlarıKardit kalp yetmezliği ile seyredebilir.

Artralji ve myozit ile birlikte gözlenen lenfadenopatiler

Nadiren körlüğe varan panoftalmiler

Çok nadiren hepatik, splenik ve testiküler tutulum

3-Kronik Lyme Hastalığı

Bir otoimmün hastalığı da kabul edilebilir.Antibiyotik tedavisi bulguları geriletmez, kronik inflamatuar cevap var3. evrede bakterinin yokluğu bunu desteklerEtkenin flajella antijenlerine karşı oluşan antikorlar kalp kası ve sinir hücrelerine karşı çapraz reaksiyon gösterirler

Kronik dönem bulgularıKronik atrofik akrodermatitKronik progresif lyme ensefalitiKronik artritKemik iliği hiperplazisi Keratit ve dilate kardiyomiyopati

Artrit oligo-poli artrit Eklem bulgusu olan akut eklem romatizmasında penisilin gibi ilaçlar kullanılması hastalığı örtebilir

TanıEtken izolasyonu zordur ve uzun zaman alır.Modifiye Kelly besiyerinde üretilebilir.Serolojik testler diğer spiroket hastalığı geçirenlerde yalancı pozitif olabilir.ELISA, IFA ve immunoblotting yöntemi kullanılmaktadır.EKM’den 2-4 hafta sonra IgM, 4-8 hafta sonra IgG potitifliği olur.

Serolojik testler

Çapraz reaksiyonlar için sifiliz testleri incelenmeli ve RF pozitifliği giderilmelidir. RPR ve VDRL negatiftir.Erken antibiyotik tedavisi serolojik testlerin pozitifleşmesini engeller.Serolojik testler immunoblotting yöntemiyle doğrulanmalıdır.En duyarlı test PCR ile DNA aranmasıdır.

Ayırıcı tanı

Sedim artar, CRP yükselir, lökositoz, bazen lökopeni, anemi, hipergamaglobulinemi

Juvenil romatoid artrit, akut eklem romatizması, sellülit, böcek ısırmasına bağlı eritem, derinin fungal infeksiyonları, tularemi, diğer dilate kalp yetmelik nedenleri, diğer kranial nöropati nedenleri ayrılmalıdır.

TedaviErken tedavi sekel bırakmadan iyileşme sağlar.Evre 3’de tam şifa sağlanamayabilir.Tedavinin başarısı IgM ve IgG miktarında ki düşüşle takip edilebilir.Bazen Evre 3’de Ig miktarı düşmeyebilir.Kortikosteroidler semptomların giderilmesinde ve otoimmün mekanizmayı durdurmada önemlidirler.

Tedavi Seçenekleri

Evre I’de Tetrasiklin türevleri, Sefuroksim aksetil, Amoksisilin, Azitromisin, Sefriakson ve PenisilinlerEvre II ve III’de Seftriakson, Sefotaksim, Penisilin G, Doksisiklin ve AmoksisilinBu tedaviler Evre I ve II’de en az 14 gün, Evre III’de 21 gün önerilir.

KorunmaKorunmada kenelerden uzak durmak esastırKene tekniğine uygun uzaklaştırılmalıdır.Henüz rutin kullanıma giren bir aşı yoktur.Evcil hayvanlar için aşılar deneme safhasında.Keneleri uzak tutmak için lokal ajanlar ve böcek öldürücüler kullanılabilir.Endemik alanda doksisiklin veya amoksisilin ile proflaksi önerilebilir.

Tekrarlayan AteşDiğer borreliaların yol açtığı, tipik ateş epizodları olan sistemik bir infeksiyondur.Bu klinik tabloyu, ensık B. recurrentis yapar.Kültürü zor yapılsa da ateşli dönemde % 70 periferik yaymalarda gösterilebilir.İnsandan insana vücut biti ile bulaşır. Doğal rezervuarın ve bit yumutası ile transovarian geçişin olmamasından dolayı azalmaktadır.

Patogenez

Vektör eklembacaklı kan emerken etkeni inoküle etmektedir.Kuluçka süresi ortalama 7 gündür (2-18)Borrelialar periyodik olarak dolaşıma karışır ve tekrarlayan ateş oluşur.Ateşin olmadığı 4-7 günlük dönemde ise periferik kanda borrelia bulunmaz.

Patoloji

Ateş peryodları borreliaların antijenik değişikliğe uğramaları nedeniyle tekrarlar.Karaciğer, dalak ve kemik iliğine yerleşerek periferde daha az görülürler.Ölüm nedeni DIC, dalak rüptürü, sekonder piyojenik infeksiyonlar, MSS tutulumu ve myokardittir.

Klinik

Şiddetli titreme ve ateşle başlar (40oC). Şiddetli eklem ve başağrısı, laterji, fotofobi, öksürük ve retroorbital ağrı eşlik edebilir. Konjiktiva kanaması, peteşi ve purpura, hepatosplenomegali ve karında hassasiyet sıklıkla görülür.Menings irritasyon bulguları ve sarılık olabilir.

Hastalığın Seyri

Ateş trasesi tipiktir. Trombositopeniye bağlı hemoptizi, hematemez, melena, hematüri, epistaksis ve vajinal kanama olabilir.Geç dönemde ensefalit, koma veya myokardit ve hepatik yetmezlik gibi terminal tutulumlar görülebilir.

Tanı

Salgınlar sırasında veya tipik olgularda tanı koymak çok kolaydır.Kenelerle bulaşan olgularda ve sporadik olgularda tanı zordur.Periferik yaymada rutin boyalarla görülür.Karanlık alanda tipik olarak gözlenebilir.Özgül serolojik testler rutin kullanımda yok

Diğer Testler

Proteus OXK aglutinasyon titrelerinde çapraz reaksiyon ile yükselme gözlenir. Yüksek lökositoz ve sedim hızı, CRP düzeyinde aşırı artış görülür.Tifüs, riketsiyozlar, tifo, Weil hastalığı, Sodoku, akut kolesistit, akut batın, pürülan menenjitler ve viral hemorajik ateşlerden ayrılmalıdır.

Tedavi

Penisilin, tetrasiklin grubu, kloramfenikol ve eritromisin ile tedavi yapılabilir.Bit vektörü ile geçende tedavide tek doz tetrasiklin yetebilir.Kene ile geçen sporadik olgular 5-10 gün tedavi edilmelidir.İyi tedavide mortalite <% 5, tedavisizlerde >% 50’dir. Steroid faydasızdır.

Korunma

Lyme borreliyozu gibidir. İnsandan insana geçiş olmadığı için karantina gerekmez.Bildirimi ulusal zorunlu bir hastalıktır.Hastalık kalıcı bir bağışıklık bırakmamaktadır.