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LXII 4/2008 ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

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Text of LXII 4/2008 ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

BOOK 4-2008.pmdMILITARY MEDICINE OFFICIAL EDITION OF THE MILITARY MEDICAL ACADEMY
BULGARIAN SCIENTIFIC SOCIETY OF MILITARY MEDICINE
ISSN-1312-2746
Òåë.: 92 25-847
Sofia 1606, ÌÌÀ
ÈÇÄÀÂÀÍÎ ÏÐÅÇ 1883 ÃÎÄÈÍÀ.
Äîö. Âàëåíòèí Èâàíîâ
Äîö. Ëþáîìèð Ìèòåâ
ßíà Àðàáàäæèåâà
ÎÒÃÎÂÎÐÍÎÑÒ ÇÀ ÄÎÑÒÎÂÅÐÍÎÑÒÒÀ È ÑÚÄÚÐÆÀÍÈÅÒÎ ÍÀ ÏÓÁËÈÊÓÂÀÍÈÒÅ ÌÀÒÅÐÈÀËÈ ÍÎÑÈ ÀÂÒÎÐÚÒ
ÌÀÒÅÐÈÀËÈÒÅ ÌÎÃÀÒ ÄÀ ÑÅ ÏÎËÇÂÀÒ, ÏÐÈ ÓÑËÎÂÈÅ ×Å Å ÖÈÒÈÐÀÍ ÈÇÒÎ×ÍÈÊÜÒ
ÑÚÄÚÐÆÀÍÈÅ
ÎÁÇÎÐÈ
ÁÈÎËÎÃÈ×ÍÈ ÌÅÕÀÍÈÇÌÈ È ÊËÈÍÈ×ÍÈ ÔÎÐÌÈ ÍÀ ÎÊÓËÒÍÀÒÀ HBV ÈÍÔÅÊÖÈß
3 ............. Ì. Ñèìîíîâà, Ê. Êàöàðîâ, È. Âàñèëåâñêè, Í. Âëàäîâ
ËÅ×ÅÍÈÅ ÍÀ ÈÍÔÅÊÖÈÈÒÅ ÍÀ ÎÒÄÅËÈÒÅËÍÀÒÀ ÑÈÑÒÅÌÀ ÏÐÈ ÁÎËÍÈ ÑÚÑ ÇÀÕÀÐÅÍ ÄÈÀÁÅÒ
7 ...................................... Ï. Éîâ÷åâñêè, Æ. Áîíåâà, Ê. Ñòîÿíîâà
ÂÇÐÈÂÍÀ ÒÐÀÂÌÀ (×ÀÑÒ ²²²)
ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÈ, ÒÀÊÒÈ×ÅÑÊÈ È ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ Â ËÅ×ÅÁÍÈß ÀËÃÎÐÈÒÚÌ ÏÐÈ ÒÎÐÀÊÎÀÁÄÎÌÈÍÀËÍÈ
ÍÀÐÀÍßÂÀÍÈß ÎÒ ÑÒÐÅËÊÎÂÎ ÎÐÜÆÈÅ (×ÀÑÒ ²)
17 .................................................................................. Á. Âàñèëåâ
ÊÓ-ÒÐÅÑÊÀ: ÑÚÂÐÅÌÅÍÍÈ ÌÅÒÎÄÈ ÇÀ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÀ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ
Ì. Êóí÷åâ, Êð. Ìåêóøèíîâ, Á. Êàìàðèí÷åâ, 23 ................................................ Çë. Êúëâà÷åâ, Å. Àëåêñàíäðîâ
ÂÈÐÓÑÍÈ ÕÅÏÀÒÈÒÈ Â ÁÚËÃÀÐÑÊÀÒÀ ÀÐÌÈß ÇÀ ÏÅÐÈÎÄÀ 1993-2007 ÃÎÄÈÍÀ
30 ................................................... Ã. Ïîïîâ, Ê. Ïëî÷åâ, È. Äèêîâ
ÏÐÎÁËÅÌÈ Â ÒÅÐÀÏÈßÒÀ È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀÒÀ ÏÐÈ ËÈÖÀ Ñ ÈÍÕÀËÀÒÎÐÍÀ ÈÍÒÎÊÑÈÊÀÖÈß Ñ ÏÓØÅ×ÍÈ
ÃÀÇÎÂÅ
ËÅÒÀËÈÒÅÒ ÏÐÈ ÎÑÒÐÈ ÈÍÒÎÊÑÈÊÀÖÈÈ Ñ ÏÅÑÒÈÖÈÄÈ
38 ....................................... Ï. Ìàðèíîâ, Ì. Éîâ÷åâà, Ñ. Ïåòðîâà
ÂÅÑÒÈÁÓËÀÐÅÍ ÀÍËÈÇÀÒÎÐ È ÏÐÎÑÒÐÀÍÑÒÂÅÍÀ ÄÅÇÎÐÈÅÍÒÈÐÀÍÎÑÒ ÏÐÈ ÂÎÅÍÍÈ ÏÈËÎÒÈ
42 ..................... Ì. Ñïàõèåâà, Ë. Àëåêñèåâ, À. Ïåòêîâ , Ê. Êúíåâ
ÏÐÎÂÎÊÈÐÀÍÅ ÍÀ ÑÒÐÀÕ ÎÒ ÑÌÚÐÒÒÀ È ÂËÈßÍÈÅÒÎ ÌÓ ÂÚÐÕÓ ÏÐÎßÂÀÒÀ ÍÀ ÏÐÎÑÎÖÈÀËÍÎ ÏÎÂÅÄÅÍÈÅ
46 .......................................................... Ì. Äèìèòðîâà, Ñ. Áàíîâà
ÑËÓ×ÀÈ ÎÒ ÏÐÀÊÒÈÊÀÒÀ
ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÂÚÏÐÎÑÈ
ÐÎËß ÍÀ ÏÐÅÂÀÍÒÈÂÍÀÒÀ ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ  ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÒÎ ÎÑÈÃÓÐßÂÀÍÅ ÍÀ ÂÎÉÑÊÈÒÅ ÏÐÈ
ÑÚÂÐÅÌÅÍÍÈ ÓÑËÎÂÈß
×ÀÑÒ ²V. ÖÅËÈ È ÎÑÍÎÂÍÈ ÇÀÄÀ×È ÏÐÅÄ ÏÐÅÂÀÍÒÈÂÍÀÒÀ ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ È ÇÄÐÀÂÍÈß ÌÅÍÈÄÆÌÚÍÒ
53 ....... À. Ïåòêîâ, À. Àëåêñàíäðîâ, Ä. Øàëàìàíîâ, È. Ïîïèâàíîâ
ÔÀÊÒÎÐÈ, ÂËÈßÅÙÈ ÂÚÐÕÓ ÄÅÉÍÎÑÒÒÀ ÍÀ ÏÎËÅÂÈÒÅ ÁÎËÍÈÖÈ ÏÐÈ ÕÓÌÀÍÈÒÀÐÍÈ ÌÈÑÈÈ
57 ..................................................................................... À. Ïåòêîâ
61 ..................................................................................... À. Ïåòêîâ
ÍÀÓ×ÍÈ ÏÐÎßÂÈ
INSTRUCTION TO AUTHORS
TREATMENT OF URINARY TRACT INFECTIONS IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS
P. Yovchevski, Z. Boneva, K. Stoyanova .................................. 7
BLAST TRAUMA (PART III)
TOPICAL PROBLEMS OF TREATMENT AND DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC, TACTICAL AND SURGICAL PROBLEMS IN TREATMENT ALGORITHMS FOR THORACOABDOMINAL BULLET INJURIES (PART I)
B. Vassilev ................................................................................. 17
Q FEVER: CURRENT METHODS FOR LABORATORY DIANOSTICS
M. Kunchev, Kr. Mekushinov, B. Kamarinchev, Zl. Kalvachev, E. Aleksandrov ................................................. 23
VIRAL HEPATITES IN THE BULGARIAN ARMY FOR THE PERIOD 1993-2007
G. Popov, E. Plochev, I. Dikov ................................................ 30
PROBLEMS IN THE THERAPY AND THE PROPHYLACTICS OF PERSONS SUFFERING FROM INHALATORY INTOXICA- TION WITH EXHAUST SMOKES
K. Kanev, L. Neykova ............................................................... 35
LETHALITY FROM ACUTE PESTICIDE INTOXICATIONS
P. Marinov, M. Iovcheva, S. Petrova ....................................... 38
VESTBULAR ANALYZER AND DESORIENTATION SPACE IN THE MILITARY PILOTS
M. Spahieva , L. Aleksiev, A. Petkov, K. Kanev ....................... 42
PROVOKING THE FEAR OF DEATH AND ITS INFLUENCE ON THE PRO-SOCIAL BEHAVIOR
M. Dimitrova, S. Banova .......................................................... 46
CASES REPORTS
MATTERS OF ORGANIZATION
ROLE OF THE MILITARY PREVENTIVE MEDICINE IN THE CONTEMPORARY MEDICAL SUPPORT OF THE FORCES
PART IV. GOALS AND MAIN TASKS OF PREVENTIVE MEDICINE AND HEALTHCARE MANAGEMENT
A. Petkov, A. Alexandrov, D. Shalamanov, I. Popivanov ........ 53
FACTORS AFFECTING THE FIELD HOSPITALS ACTIVITIES DURING HUMANITARIAN MISSIONS
A. Petkov ................................................................................... 57
A. Petkov ................................................................................... 61
3õäõå
ÎÁÇÎÐÈ
ÁÈÎËÎÃÈ×ÍÈ ÌÅÕÀÍÈÇÌÈ È ÊËÈÍÈ×ÍÈ ÔÎÐÌÈ ÍÀ ÎÊÓËÒÍÀÒÀ HBV ÈÍÔÅÊÖÈß
Ì. Ñèìîíîâà1, Ê. Êàöàðîâ1, È. Âàñèëåâñêè2, Í. Âëàäîâ2
BIOLOGIC MECHANISMS AND CLINICAL FORMS OF OCCULT HBV INFECTION
M. Simonova1, K. Katzarov1, I. Vasilevski2, N. Vladov2
1Êëèíèêà ïî ãàñòðîåíòåðîëîãèÿ è õåïàòîëîãèÿ; 2Êëèíèêà ïî æëú÷íî-÷åðíîäðîáíà è ïàíêðåàòè÷íà õèðóðãèÿ –
Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ
ÐÅÇÞÌÅ
íà õåïàòèò Â âèðóñíà èíôåêöèÿ, êîÿòî ñå õàðàêòåðè-
çèðà ñ íàëè÷èå íà HBV DNA â ÷åðíîäðîáíàòà òúêàí
è/èëè e íà anti-HBcore Ab ñ èëè áåç íàëè÷íè anti-
HBs Ab (ñåðîïîçèòèâíà oêóëòíà HBV), íî ìîæå äà
áúäå óñòàíîâåíà è ïðè ïàöèåíòè åäíîâðåìåííî
íåãàòèâíè çà anti-HBcore Ab è çà anti-HBs Ab
(ñåðîíåãàòèâíà îêóëòíà HBV). Íèâàòà íà âèðóñíà
HBV DNA ñà íàé-÷åñòî íèñêè – 102-103 êîïèÿ/
ìèëèëèòúð â ñåðóìà è 0.01-0.1 êîïèÿ/÷åðíîäðîáíà
êëåòêà. Ìîëåêóëÿðíà îñíîâà çà ðàçâèòèåòî íà îêóëòíà HBV èíôåêöèÿ å äúëãîòðàéíîòî ïåðñèñòè-
ðàíå íà ãåíîìà íà HBV (cccDNA) â ÿäðîòî íà
÷åðíîäðîáíàòà êëåòêà.  ïîâå÷åòî îò ñëó÷àèòå ñå
êàñàå çà èíôåêöèÿ ñ ðåïëèêàòèâíî êîìïåòåíòåí
HBV, ÷èÿòî ðåïëèêàöèÿ îáà÷å å ñèëíî ïîòèñíàòà. Â
ìàëúê áðîé ñëó÷àè ñå êàñàå çà èíôåêöèÿ ñ ìóòàíòíè
HBV ñ íåïúëíîöåííà ðåïëèêàöèÿ èëè íàðóøåí
ñèíòåç íà HBs Ag ïîðàäè ìóòàöèè â Pol ãåíà èëè S
promoter ðåãèîí. Êëèíè÷íî îêëóòíàòà HBV èíôåêöèÿ
ñå ïðåäñòàâÿ êàòî ÷åòèðè îñíîâíè òèïà – ñúñòîÿíèå
ñëåä îñòðà èëè õðîíè÷íà HBV èíôåêöèÿ, ïîòâúð-
äåíà îò íàëè÷èåòî íà anti-HBs Ab; õðîíè÷íà HBV
èíôåêöèÿ ñ ìóòàíòåí âèðóñ; HBV èíôåêöèÿ â
íåïðîäóêòèâåí ñòàäèé, ñ íàëè÷èåòî íà anti-HBcore
Ab ñ/áåç è íàëè÷èå íà anti-HBe Ab; íàëè÷èå ñàìî íà
HBV DNA ïðè ïàöèåíòè áåç ñåðîëîãè÷íè ìàðêåðè
çà HBV. Èçñëåäâàíåòî íà HBV DNA å åäèíñòâåíèÿò
äîñòîâåðåí ìàðêåð çà äîêàçâàíå íà îêóëòíà HBV
èíôåêöèÿ.
Êëþ÷îâè äóìè: ÕÅÏÀÒÈÒ Â ÏÎÂÚÐÕÍÎÑÒÅÍ
ÀÍÒÈÃÅÍ, ÕÅÏÀÒÈÒ B CORE ÀÍÒÈÒßËÎ; ÕÅÏÀ-
ÒÈÒ Â ÂÈÐÓÑÍÀ ÄÍÊ (HBV DNA); ÊÎÂÀËÅÍÒÍÎ ÇÀÒÂÎÐÅÍÀ ÖÈÐÊÓËßÐÍÀ ÂÈÐÓÑÍÀ ÄÍÊ
(CCCDNA); ÂÈÐÓÑÍÈ Â ÌÓÒÀÍÒÈ
Occult HBV infection is a type of hepatitis B infec-
tion in which viral HBV DNA is detected in the serum
and/or liver tissue of the patients who test negative for
hepatitis B surface antigen (HBsAg). In most cases
occult HBV infection is associated with positive anti-
HBcore Ab with or without concomitant anti- HBs Ab
(seropositive occult HBV), but could be also detected
in patients who are negative for both markers (seron-
egative occult HBV). An important observation in pa-
tients with occult HBV infection is the low HBV DNA
levels 102-103 copies/mL in serum and 0.01-0.1 copy per liver cell. Molecular basis persistent occult HBV is
related to the long-lasting persistence of HBV cccDNA
in the nuclei of hepatocytes. In most cases occult HBV
is due to infection with replication-competent HBV
showing strong suppression of overall replication ac-
tivity and gene expression resulting in a significant re-
duced yield of HBV. A small number of cases of occult
HBV are due to infection with HBV mutants with defec-
tive replication activity as a result of mutations in the
Pol gene or in the S promoter genomic region. In clini-
cal settings occult HBV infection is found essentially in
four types – recovered acute or chronic infection de-
fined by the presence of anti-HBs Ab; chronic hepatitis
4 õäõå
carriage at the non-productive stage marked by the
presence of anti-HBcore Ab with or without detectable
anti-HBe Ab; HBV DNA positivity in patients without
any marker of HBV infection. HBV DNA is the only re-
liable diagnostic marker of occult HBV infection.
Keywords: HEPATITIS B SURFACE ANTIGEN;
HEPATITIS B CORE ANTIBODY, HEPATITIS B VIRUS
DNA, COVALENTLY CLOSED CIRCULAR DNA (CCCDNA), HBV MUTANTS
Îêóëòíàòà õåïàòèò Â âèðóñíà èíôåêöèÿ å åäíà
îò íàé-ïðåäèçâèêàòåëíèòå òåìè â ñôåðàòà íà
âèðóñíèòå õåïàòèòè, ÷èÿòî êëèíè÷íà çíà÷èìîñò è
âèðóñîëîãè÷íè îñîáåíîñòè ñà îáåêò íà äåáàòè
ïîâå÷å îò 30 ãîäèíè. Ïúðâèòå ñúîáùåíèÿ çà íåÿ ñå
ïîÿâÿâàò â êðàÿ íà 70-òå ãîäèíè, íî åäâà ïðåç
ïîñëåäíèòå 10 ãîäèíè ñ âúâåæäàíåòî íà âèñîêî
ñåíçèòèâíèòå ìîëåêóëÿðíè òåõíîëîãèè ñå ïîëó÷è âúçìîæíîñò çà ïî-ïúëíîòî èçÿñíÿâàíå íà êëèíè÷-
íîòî ù çíà÷åíèå è âèðóñîëîãè÷íèòå ìåõàíèçìè çà
âúçíèêâàíåòî ù.  äíåøíè äíè èìà çíà÷èòåëåí áðîé
íàó÷íè ïóáëèêàöèè ïî òåìàòà, íî âñå îùå ðåäèöà
àñïåêòè, çàñÿãàùè âèðóñîëîãè÷íèòå è èìóíîëîãè÷íè
ìåõàíèçìè çà âúçíèêâàíåòî ù, êàêòî è âúçìîæíîòî
ù êëèíè÷íî çíà÷åíèå îñòàâàò íå ñúâñåì èçÿñíåíè.
Îêóëòíàòà õåïàòèò Â âèðóñíà èíôåêöèÿ å ôîðìà
íà õåïàòèò Â âèðóñíà èíôåêöèÿ, êîÿòî ñå õàðàêòåðè-
çèðà ñ íàëè÷èå íà HBV DNA â ÷åðíîäðîáíàòà òúêàí
è/èëè ñåðóìà íà HBsAg íåãàòèâíè ïàöèåíòè. Â
ïîâå÷åòî îò ñëó÷àèòå ñå àñîöèèðà ñ íàëè÷èåòî íà
anti-HBcore Ab ñ èëè áåç íàëè÷íè anti-HBs Ab
(ñåðîïîçèòèâíà oêóëòíà HBV), íî ìîæå äà áúäå
óñòàíîâåíà è ïðè ïàöèåíòè åäíîâðåìåííî íåãàòèâ-
íè çà anti-HBcore Ab è çà anti-HBs Ab (ñåðîíåãàòèâíà
îêóëòíà HBV). Íèâàòà íà âèðóñíà HBV DNA ñà íàé-
÷åñòî íèñêè – 102-103 êîïèÿ/ìèëèëèòúð â ñåðóìà è
0.01-0.1 êîïèÿ/÷åðíîäðîáíà êëåòêà. Âèðóñîëîãè÷íèòå è èìóíîëîãè÷íèòå ìåõàíèçìè,
êîèòî ñòîÿò â îñíîâàòà íà îêóëòíàòà HBV èíôåêöèÿ,
íå ñà íàïúëíî èçÿñíåíè è âåðîÿòíî ñà ìíîãîôàê-
òîðíè. Ìîëåêóëÿðíà îñíîâà çà ðàçâèòèåòî íà
îêóëòíà HBV èíôåêöèÿ å äúëãîòðàéíîòî ïåðñèñòè-
ðàíå íà ãåíîìà íà HBV (cccDNA) â ÿäðîòî íà
÷åðíîäðîáíàòà êëåòêà.  ïîâå÷åòî îò ñëó÷àèòå ñå
êàñàå çà èíôåêöèÿ ñ ðåïëèêàòèâíî êîìïåòåíòåí
HBV, ÷èÿòî ðåïëèêàöèÿ îáà÷å å ñèëíî ïîòèñíàòà è
åäâà â ìàëúê áðîé ñëó÷àè ñå êàñàå çà èíôåêöèÿ ñ
ìóòàíòíè HBV ñ íåïúëíîöåííà ðåïëèêàöèÿ èëè
íàðóøåí ñèíòåç íà HBs Ag ïîðàäè ìóòàöèè â Pol
ãåíà èëè S promoter ðåãèîí. Â ÿäðîòî íà õåïàòîöèòà
cccDNA å ïðåäñòàâåíà êàòî õðîìàòèí-ïîäîáíà
ñòðóêòóðà, íàðå÷åíà âèðóñíà ìèêðîõðîìîçîìà. Òÿ
ñå ñúñòîè îò õèñòîíîâè è íåõèñòîíîâè áåëòúöè,
âêëþ÷âàùè âèðóñíî êîäèäàíèÿ êîð-ïðîòåèí,
êëåòú÷íàòå àöåòèëòðíñôåðàçè PCAF è CBP è
õèñòîíîâàòà äåàöåòèëàçà 1 (HDAC1). Óñòàíîâåíî å, ÷å HBV ðåïëèêàöèÿòà ñå ðåãóëèðà ïîñðåäñòâîì
àöåòèëèðàíåòî íà cccDNA-ñâúðçàíèòå õèñòîíè Í3/
Í4. Êëàñ ² õèñòîíîâè äåàöåòèëàçíè èíõèáèòîðè
âîäÿò äî çíà÷èìî óâåëè÷àâàíå íà cccDNA-ñâúðçà-
íèÿ àöåòèëèðàí Í4 è HBV ðåïëèêàöèÿòà. Îáðàòíî,
õèñòîíîâîòî õèïîàöåòèëèðàíå è HDAC1 àíãàæèðà-
íåòî â cccDNA êîðåëèðà ñ íèñêîòî íèâî íà
âèðåìèÿòà ïðè ïàöèåíòè ñ õðîíè÷åí õåïàòèò Â.
Ïîäîáíà åïèãåíåòè÷íà ðåãóëàöèÿ íà HBV òðàí-
ñêðèïöèÿòà/ðåïëèêàöèîíåí öèêúë ìîæå äà áúäå
ïðè÷èíà çà ñèëíà ñóïðåñèÿ íà âèðóñíàòà ðåïëèêà-
öèÿ è ãåííà åêñïðåñèÿ, êîÿòî õàðàêòåðèçèðà
îêóëòíàòà HBV èíôåêöèÿ.
êëèíè÷íè ñúñòîÿíèÿ:
1. Ñúñòîÿíèå ñëåä îñòðà èëè õðîíè÷íà HBV èíôåêöèÿ, äèàãíîñòèöèðàíà âúç îñíîâà íàëè÷èåòî
íà anti-HBs Ab.
ðàçïîçíàòè îò ïîëèêëîíàëíèòå àíòèòåëà íà
îðãàíèçìà èëè îò ìîíîêëîíàëíèòå àíòèòåëà íà
ñúùåñòâóâàùèòå ñåðîëîãè÷íè òåñòîâå.
ñåðîëîãè÷íî ïðåäñòàâåíè ñàìî îò anti-HBVcorå Ab
ñ/áåç anti-HBå Ab.
íèêàêâè ñåðîëîãè÷íè ìàðêåðè çà HBV èíôåêöèÿ,
îñâåí HBV DNA.
ñúñòîÿíèÿ, ñâúðçàíè ñ îêóëòíà HBV èíôåêöèÿ, íàé-
âåðîÿòíî å ñâúðçàíî ñ ëîêàëíàòà åïèäåìèîëîãèÿ
íà HBV èíôåêöèÿòà. Íàïðèìåð â ñòðàíèòå îò
Çàïàäíà Åâðîïà ñ íèñêà ÷åñòîòàòà íà HBV èíôåê-
öèÿ, îñíîâíèÿò ïúò çà çàðàçÿâàíå å ÷ðåç ñåêñóàëíè êîíòàêòè èëè èíòðàâåíîçíà óïîòðåáà íà íàðêîòèöè.
Ïðè ïîâå÷åòî íàñòúïâà èçëåêóâàíå îò èíôåêöèÿòà
è èìàò ïîçèòèâíè anti-HBs Ab. Âúâ âèñîêî åíäåìè÷-
íèòå ðàéîíè, êúäåòî âàêñèíàöèèòå è àíòèâèðóñíîòî
ëå÷åíèå å äîñòúïíî, âèðóñúò ÷åñòî ìóòèðà ïîä
âúçäåéñòâèå íà âàêñèíàöèèòå, ïàñèâíàòà èìóíèçà-
öèÿ è àíòèâèðóñíîòî ëå÷åíèå.  òåçè ðàéîíè íàðåä
ñ äèâèÿ òèï âèðóñ íà HBV èìà è ìíîæåñòâî ðàçëè÷íè
ìóòàíòíè âèðóñè íà HBV. Âúâ âèñîêî åíäåìè÷íèòå
ðàéîíè, áåç èêîíîìè÷åñêà âúçìîæíîñò çà âàêñèíà-
öèè è àíòèâèðóñíîòî ëå÷åíèå, èíôåêöèÿòà ñå
ïðåäàâà åäíîâðåìåííî âåðòèêàëíî è õîðèçîíòàëíî
â ðàííà âúçðàñò è ïî âðåìå íà çðÿëàòà âúçðàñò ñå
óñòàíîâÿâà ìíîãî âèñîêà ÷åñòîòà íà HBsAg, ïðè
ìíîãî ìàëêà ÷àñò èìàò anti-HBs Ab è ïî-ãîëÿìàòà
÷àñò èìàò anti-HBVcorå Ab, êàòî åäèíñòâåí ìàðêåð
íà HBV èíôåêöèÿ. Íå ñå íàáëþäàâà ãîëÿìî
ðàçëè÷èå âúâ âèðóñíàòà ïîïóëàöèÿ.
ÑÚÑÒÎßÍÈÅ ÑËÅÄ ÎÑÒÐÀ ÈËÈ ÕÐÎÍÈ×ÍÀ HBV
ÈÍÔÅÊÖÈß, ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÖÈÐÀÍÀ ÂÚÇ ÎÑÍÎÂÀ
ÍÀËÈ×ÈÅÒÎ ÍÀ ANTI-HBSAB
âúçðàñòíèòå ñå íàáëþäàâà ñïîíòàííà åëèìèíàöèÿ
íà âèðóñà íà HBV ñëåä îñòúð õåïàòèò è èçëåêóâàíå
ñ ïðîäóöèðàíåòî íà íåóòðàëèçèðàùè anti-HBs Ab.
Ðåäèöà ïðîó÷âàíèÿ óñòàíîâÿâàò, ÷å ïðè ÷àñò îò
ïàöèåíòèòå îáà÷å ïðîäúëæàâà âèðóñíàòà ðåïëèêà-
öèÿ è íèñêè íèâà íà HBV DNA ñå îòêðèâàò â ÷åðíèÿ äðîá, ïåðèôåðíèòå ìîíîíóêëåàðíè êëåòêè èëè
ñåðóìà â ïðîäúëæåíèå íà ãîäèíè. ×åñòîòàòà íà òîâà
5õäõå
ÎÁÇÎÐÈ
èíôåêöèÿ, îñòàâàò âèðåìè÷íè. Âèðóñúò å èëè
ñâúðçàí â êîìïëåêñ ñ anti-HBs Ab, èëè å ñâîáîäåí,
èëè è äâåòå. Íèâîòî íà âèðåìèÿ å íèñêî – òèòúðúò
íà HBV DNA âàðèðà îò 5 äî 1 000 IU/ml. Ñúùåñòâóâà-
ùèòå ìîëåêóëÿðíè ïðîó÷âàíèÿ âúðõó âèðóñà â òåçè
ñëó÷àè ïðåäïîëàãàò, ÷å öèðêóëèðàùèòå âèðèîíè ñà
îñíîâíî äèâ òèï, íî èìà è ñúîáùåíèÿ, ÷å ñà
èíäåíòèôèöèðàíè âèðèîíè ñúñ stop codon ìóòàöèè
â corå promoter èëè pre-core region. Îïèñàíè ñà è S
gene escape mutants, êîåòî îçíà÷àâà, ÷å âèðóñíèÿò ãåíîì å ïîäàòëèâ íà ïðîìåíè äîðè ñëåä ñåðîêîí-
âåðñèÿ, ò.å ñëåä èçëåêóâàíå. Èäåíòèôèöèðàíè ñà è
ìóòàöèè, ñâúðçàíè ñ íàìàëåíà âèðóñíà ðåïëèêàöèÿ.
Ñïîíòàííà åëèìèíàöèÿ íà HBsAg â ïàöèåíòè ñ
õðîíè÷íà HBV èíôåêöèÿ å óñòàíîâåíî, ÷å íàñòúïâà
â 0.5-1% ãîäèøíî.
Èçâåñòíî å, ÷å HBV ìóòàöèèòå â S ðåãèîíà âîäÿò
äî ïðîìÿíà â ñòðóêòóðàòà íà ïðîäóöèðàíèÿ HBsAg è íåâúçìîæíîñòòà ìó çà îïðåäåëÿíå îò ñúùåñòâóâà-
ùèòå äèàãíîñòè÷íè òåñòîâå, îñîáåíî òåçè íà áàçà
ìîíîêëîíàëíè àíòèòåëà. Ïîðàäè ïðèïîêðèâàíåòî íà
ãåíèòå çà S è âèðóñíàòà ïîëèìåðàçà (Ð) òåçè
ìóòàöèè ìîãàò äà ñå äúëæàò êàêòî íà âúçäåéñòâèåòî
íà èìóííàòà ñèñòåìà íà ãîñòîïðèåìíèêà, íà
ïàñèâíàòà èëè àêòèâíà èìóíèçàöèÿ, òàêà è íà
âúçäåéñòâèåòî íà àíòèâèðóñíèòå ìåäèêàìåíòè,
îáðàòíàòà òðàíñêðèïòàçà. Âñè÷êèòå òå ìîãàò äà
ïðåäèçâèêàò çàìÿíà íà àìèíîêèñåëèíè â êîÿòî è äà
å îò ïåòòå áðèìêè (loops) íà “a” ðåãèîíà, íî íàé-
÷åñòî òîâà å â ÷åòâúðòàòà áðèìêà íà 145 ìÿñòî,
àëàíèíà çàìåñòâà ãëèöèíà (G145R). Çàìÿíàòà íà
åäíà àìèíîêèñåëèíà ñ äðóãà â S ïðîòåèíà ìîæå äà
ïðîìåíè èëè íå åïèòîïíîòî ðàçïîçíàâàíå íà HBsAg.
Îïèñàíè ñà ðåäèöà ñïåöèôè÷íè ñóáñòèòóöèè,
èíñåðöèè èëè äåëåöèè, êàêòî è ñòðóêòóðíè íàðóøå-
íèÿ, ïðåäèçâèêàíè îò çàìÿíàòà íà åäíà îò ìíîãîòî àìèíîêèñåëèíè öèñòåèíè â òîçè ðåãèîí, êîèòî âîäÿò
äî ïðîìÿíà â ðåàêöèÿòà íà HBsAg ñ àíòèòåëàòà îò
ñêðèíèíãîâèòå òåñòîâå. Òîâà å ïðè÷èíàòà ìíîãî îò
äèàãíîñòè÷íèòå êîìïàíèè äà ìîäèôèöèðàò ñâîèòå
òåñòîâå êàòî çàìåíÿò äåòåêöèÿòà ñ ìîíîêëîíàëíè
àíòèòåëà ñ äåòåêöèÿ ñ ïîëèëêîíàëíè àíòèòåëà,
íàñî÷åíè êàòî ñðåùó äèâèÿ òèï, òàêà è êúì
ìóòèðàëèòå àíòèãåíè. Òèïè÷íà çà òåçè ñëó÷àè
îêóëòíà HBV èíôåêöèÿ å îòíîâî íèñêàòà âèðåìèÿ.
 ñëó÷àèòå, êîãàòî èìà èíôåêöèÿ ñ escape mutants
è âèñîêî íèâî íà âèðåìèÿ, êàòî ïðè èçÿâåíà âèðóñíà
èíôåêöèÿ, ñå ãîâîðè çà ôàëøèâà îêóëòíà HBV
èíôåêöèÿ.
ñåðîëîãè÷íî ïðåäñòàâåíè ñàìî îò anti-HBVcore
Ab ñ/áåç anti-HBs Ab
Íàëè÷èåòî íà anti-HBcore Ab áåç íàëè÷èåòî íà
anti-HBs Ab ñå îçíà÷àâà êàòî “ñàìî anti-HBcore Ab”,
âúïðåêè ÷å ïðîáèòå ñ âèñîê òèòúð íà òåçè àíòèòåëà ñà è anti-HBe Ab ïîçèòèâíè. ×åñòîòàòà íà ñàìî anti-
HBcore Ab â Åâðîïà è Ñåâåðíà Àìåðèêà å íèñêà.
Ïðîâåäåíèòå èçñëåäâàíèÿ ñúîáùàâàò 0.07% çà UK,
1.5% çà Ãåðìàíèÿ. À ÷åñòîòàòà íà íà ïîçèòèâíàòà
HBV DNA å ìåæäó 0-7.7%. Âúâ ðåãèîíèòå ñ ïî-
âèñîêà ÷åñòîòà íà HBV èíôåêöèÿ anti-HBcorå Ab ñå
îòêðèâàò ïðè 15.8% – Ãúðöèÿ, 70% – Êèòàé, 83.6% –
Ãàíà è ïîçèòèâíà HBV DNA ñå óñòàíîâÿâà ïðè 1.9%,
2.7%, 12.7% ñúîòâåòíî. Ïðè÷èíèòå çà òîâà ñúñòîÿ-
íèå ìîæå äà ñà äâå. Îò åäíà ñòðàíà, ñëåä äúëãè
ãîäèíè íà çäðàâî íîñèòåëñòâî, HBsAg â öèðêóëà-
öèÿòà ñòàâà íåäîëîâèì.  íÿêîè îò òåçè ñëó÷àè
ìîæå äà ñå óñòàíîâÿò è ïîçèòèâíè anti-HBå Ab, íî â ìíîãî íèñêè òèòðè è çà ïî-êðàòêî âðåìå îòêîëêîòî
anti-HBcore Ab. Îò äðóãà ñòðàíà, òîâà ìîæå äà ñå
îáÿñíè ñ îòíîñèòåëíî ïî-êðàòêàòà “ïðåæèâÿåìîñò”
íà anti-HBs Ab â èçëåêóâàíèòå èíäèâèäè, êîèòî ìîãàò
äà èç÷åçíàò ñëåä ãîäèíè è äà îñòàíàò äà ïåðñèñòèòàò
ñàìî anti-HBcore Ab. Ðåäèöà ïðîó÷âàíèÿ äîêàçâàò
òîçè ôåíîìåí, êàòî ñòèìóëèðàò íîñèòåëè ñàìî íà
anti-HBcore Ab ñ HBV âàêñèíà è ìîíèòîðèðàò
âðåìåòî è ñòåïåíòà íà ïðîÿâà íà anti-HBs èìóíåí
îòãîâîð. È ïðè äâàòà ñëó÷àÿ ñå îòêðèâà HBV DNA.
Ìîëåêóëðíèÿò àíàëèç âúðõó promoter, pre-core
è S gene (DNA ñåêâåíèðàíå) ìîæå äà ðàçãðàíè÷è
äàëè îêóëòíàòà HBV èíôåêöèÿ â ïàöèåíòèòå ñàìî
ñ anti-HBcore Ab å ïðè ïàöèåíòè ñëåä èçëåêóâàíà
èíôåêöèÿ èëè ïðè ïàöèåíòè, èíôåêòèðàíè ñ pre-core
stop codon mutants.
Âúâ âñè÷êèòå îïèñàíè ïî-ãîðå ñëó÷àè èçñëåäâà-
íåòî íà anti-HBcore Ab, áè ïîäñêàçàëî è èçñëåäâàíå
íà HBV DNA â ñëó÷àèòå, êîãàòî òîâà å íåîáõîäèìî, íàïðèìåð ïðè êðúâîäàðèòåëè, äîíîðè, èìóíîñóïðå-
ñèðàíè, îíêîëîãè÷íî áîëíè. Ñúùåñòâóâàò îáà÷å
ïàöèåíòè, êîèòî ñà ñàìî HBV DNA ïîçèòèâíè.
Îêóëòíà HBV èíôåêöèÿ áåç ñåðîëîãè÷íè
ìàðêåðè
ðàçëè÷íè èçñëåäîâàòåëñêè ãðóïè çà íàëè÷èåòî ñàìî
íà HBV DNA â îòñúñòâèå íà ñåðîëîãè÷íè ìàðêåðè
çà HBV èíôåêöèÿ.  ïðîó÷âàíå íà 30 ïàöèåíòè ñ
íåêëàñèôèöèðàí õðîíè÷åí õåïàòèò ïðè 21 îò òÿõ å
óñòàíîâåíà íèñêîñòåïåííà HBV DNA âèðåìèÿ áåç
ñåðîëîãè÷íè ìàðêåðè. Ìîëåêóëÿðíèÿò àíàëèç å
ïîêàçàë äåëåöèÿ â Õ-pre-core region.  ñëó÷àèòå ñ
õåïàòîöåëóëàðåí êàðöèíîì ñå óñòàíîâÿâà èíòåãðè-
ðàíà â ãåíîìà íà õåïàòîöèòà âèðóñíà DNA, íèñêè
ñåðóìíè íèâà íà âèðåìèÿ èëè ðåïëèêàöèÿ íà
íåïúëíè êîïèÿ, à ñàìî ÷àñòè îò ãåíîìà. Ñëó÷àèòå
íà ñàìî HBV DNA ïðè ïàöèåíòè ñ õðîíè÷åí õåïàòèò
òèï Ñ ñà ïî-÷åñòè â ñðàâíåíèå ñ îáùàòà ïîïóëàöèÿ. Óñòàíîâÿâà ñå êàêòî öèðêóëèðàùà, òàêà è èíòåãðè-
ðàíà â õåïàòîöèòà DNA. Îïèñàíè ñà è åäèíè÷íè
ñëó÷àè íà ïîñòòðàíñôóçèîíåí õåïàòèò Â. Ïðè÷èíèòå
çà ðàçâèòèåòî íà ñàìî HBV DNA ñúñòîÿíèå íå ñà
ÿñíè. Îáñúæäàò ñå ðàçëè÷íè òåîðèè – âúçìîæíîñòòà
÷àñò îò ïàöèåíòèòå äà ñà èìàëè ïðåõîäíà îñòðà HBV
èíôåêöèÿ ñ ïúðâîíà÷àëíà åëèìèíàöèÿ íà HBsAg,
ïî-êúñíî ñïàä è íà òèòðèòå íà anti-HBcore Ab è anti-
HBs Ab äî íåäîëîâèìè íèâà. Äðóãà âúçìîæíîñò å
èíôåêöèÿòà ñ âàðèàíòè íà HBV, êîèòî íå åêñïðåñè-
ðàò íèòî åäèí îò âèðóñíèòå ïðîòåèíè.
Ðàçëè÷íèòå èçñëåäîâàòåëñêè ãðóïè ñúîáùàâàò
6 õäõå
íåòî íà îêóëòíàòà HBV èíôåêöèÿ. Âñè÷êè îáà÷å
óñòàíîâÿâàò ïî-âèñîêàòà ù ÷åñòîòà â ñåðîïîçè-
òèâíèòå ïàöèåíòè, îòêîëêîòî â ñåðîíåãàòèâíèòå,
êîåòî å â ïîäêðåïà íà òåçàòà, ÷å îêóëòíàòà HBV
èíôåêöèÿ íàé-âåðîÿòíî ñå ÿâÿâà ñòàäèé íà
õðîíè÷íàòà HBV èíôåêöèÿ. Óñòàíîâÿâà ñå, ÷å 35%
îò ïàöèåíòèòå ñ îêóëòíàòà HBV èíôåêöèÿ ñà anti-
HBs Ab – ïîçèòèâíè, 42% – anti-HBcore Ab –
ïîçèòèâíè è 22% ñà íåãàòèâíè è çà äâàòà ìàðêåðà.
Ïàöèåíòèòå ñ îêóëòíàòà HBV èíôåêöèÿ, ïðèïîêðè-
âàò ÷àñò îò òåçè, êîèòî äîñåãà âëèçàõà â ãðóïàòà ñ èçëåêóâàíà èíôåêöèÿ. Íà ïðàêòèêà ñå îêàçâà, ÷å
ðàçãðàíè÷àâàíåòî íà îêóëòíàòà îò èçëåêóâàíàòà
HBV èíôåêöèÿ å ïðîèçâîëíî, èìàéêè ïðåäâèä, ÷å
èçëåêóâàíåòî íå âèíàãè îçíà÷àâà åðàäèêàöèÿ íà
èíôåêöèÿòà ïðè âñè÷êè ñëó÷àè, íî âúçìîæíîñòòà
çà ïúëíà ñóïðåñèÿ â äðóãè ñëó÷àè ñúùåñòâóâà. Íàé-
âàæíèÿò âúïðîñ, êîéòî âúçíèêâà îò êëèíè÷íà ãëåäíà
òî÷êà, å äàëè îêóëòíàòà HBV èíôåêöèÿ ïðåäñòàâ-
ëÿâà ïðîñòî ìàðêåð çà ìèíàëà èíôåêöèÿ èëè
ïåðñèñòèðàíåòî íà HBV ãåíîì äîïðèíàñÿ çà
ïðîãðåñèÿòà íà ÷åðíîäðîáíàòà áîëåñò.
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