LXII 4/2008 ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

LXII 4/2008

ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀÎÔÈÖÈÀËÍÎ ÈÇÄÀÍÈÅ ÍÀ ÂÎÅÍÍÎÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀ ÀÊÀÄÅÌÈß

ÁÚËÃÀÐÑÊÎ ÍÀÓ×ÍÎ ÄÐÓÆÅÑÒÂÎ ÏÎ ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

MILITARY MEDICINEOFFICIAL EDITION OF THE MILITARY MEDICAL ACADEMY

BULGARIAN SCIENTIFIC SOCIETY OF MILITARY MEDICINE

ISSN-1312-2746

Ñîôèÿ 1606, ÂÌÀ

áóë. „Ñâ. Ãåîðãè Ñîôèéñêè“ ¹ 3

Òåë.: 92 25-847

Sofia 1606, ÌÌÀ

3 „Georgi Sofijsky“ Str.

Tel.: 92 25-847

ÐÅÄÀÊÖÈÎÍÍÀ ÊÎËÅÃÈß

ÂÎÅÍÍÀÌÅÄÈÖÈÍÀ

ÏÚÐÂÎÏÐÈÅÌÍÈÊ ÍÀ ÑÏÈÑÀÍÈÅ “ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀ ÑÁÈÐÊÀ” - ÏÚÐÂÎÒÎ ÍÀÓ×ÍÎ ÂÎÅÍÍÎÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎ ÑÏÈÑÀÍÈÅ,

ÈÇÄÀÂÀÍÎ ÏÐÅÇ 1883 ÃÎÄÈÍÀ.

Äîö. Ñòîÿí Òîíåâ

(ãëàâåí ðåäàêòîð)

Äîö. Êðóì Êàöàðîâ

(çàìåñòíèê ãëàâåí ðåäàêòîð)

Äîö. Êàìåí Êàíåâ

(íàó÷åí ñåêðåòàð)

Äîö. Åâãåíè Áåëîêîíñêè

Äîö. Àñåí Ïåòêîâ

Äîö. Êîíñòàíòèí Ðàìøåâ

Äîö. Ìèðîñëàâà Êàäóðèíà

Äîö. Íèêîëàé Ïåòðîâ

Äîö. Ñâåòîñëàâ Íèêîëîâ

Äîö. Áîðèìèð Âàñèëåâ

Äîö. Àíäðåé Èâàíîâ

Äîö. Þëèàí Ðàéíîâ

Äîö. Èëèÿ Ñàëòèðîâ

Ñò. í. ñ. ² ñò. Åí÷î Ñàâîâ

Äîö. Âàëåíòèí Èâàíîâ

Äîö. Ëþáîìèð Ìèòåâ

Ä-ð Þëèÿí Äî÷åâ

Ä-ð Ìèë÷î Ïåð÷èíñêè

ßíà Àðàáàäæèåâà

ÎÒÃÎÂÎÐÍÎÑÒ ÇÀ ÄÎÑÒÎÂÅÐÍÎÑÒÒÀ È ÑÚÄÚÐÆÀÍÈÅÒÎ ÍÀ ÏÓÁËÈÊÓÂÀÍÈÒÅ ÌÀÒÅÐÈÀËÈ ÍÎÑÈ ÀÂÒÎÐÚÒ

ÌÀÒÅÐÈÀËÈÒÅ ÌÎÃÀÒ ÄÀ ÑÅ ÏÎËÇÂÀÒ, ÏÐÈ ÓÑËÎÂÈÅ ×Å Å ÖÈÒÈÐÀÍ ÈÇÒÎ×ÍÈÊÜÒ

ÑÚÄÚÐÆÀÍÈÅ

ÎÁÇÎÐÈ

ÁÈÎËÎÃÈ×ÍÈ ÌÅÕÀÍÈÇÌÈ È ÊËÈÍÈ×ÍÈ ÔÎÐÌÈ ÍÀÎÊÓËÒÍÀÒÀ HBV ÈÍÔÅÊÖÈß

3 ............. Ì. Ñèìîíîâà, Ê. Êàöàðîâ, È. Âàñèëåâñêè, Í. Âëàäîâ

ËÅ×ÅÍÈÅ ÍÀ ÈÍÔÅÊÖÈÈÒÅ ÍÀ ÎÒÄÅËÈÒÅËÍÀÒÀÑÈÑÒÅÌÀ ÏÐÈ ÁÎËÍÈ ÑÚÑ ÇÀÕÀÐÅÍ ÄÈÀÁÅÒ

7 ...................................... Ï. Éîâ÷åâñêè, Æ. Áîíåâà, Ê. Ñòîÿíîâà

ÂÇÐÈÂÍÀ ÒÐÀÂÌÀ (×ÀÑÒ ²²²)

11 ... Â. Ìóòàô÷èéñêè, Í. Ìëàäåíîâ, Ì. Äîé÷èíîâà-Ñèìåîíîâà

ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÈ, ÒÀÊÒÈ×ÅÑÊÈ È ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈÂ ËÅ×ÅÁÍÈß ÀËÃÎÐÈÒÚÌ ÏÐÈ ÒÎÐÀÊÎÀÁÄÎÌÈÍÀËÍÈ

ÍÀÐÀÍßÂÀÍÈß ÎÒ ÑÒÐÅËÊÎÂÎ ÎÐÜÆÈÅ (×ÀÑÒ ²)

17 .................................................................................. Á. Âàñèëåâ

ÊÓ-ÒÐÅÑÊÀ: ÑÚÂÐÅÌÅÍÍÈ ÌÅÒÎÄÈ ÇÀ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÀÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ

Ì. Êóí÷åâ, Êð. Ìåêóøèíîâ, Á. Êàìàðèí÷åâ,23 ................................................ Çë. Êúëâà÷åâ, Å. Àëåêñàíäðîâ

ÂÈÐÓÑÍÈ ÕÅÏÀÒÈÒÈ Â ÁÚËÃÀÐÑÊÀÒÀ ÀÐÌÈß ÇÀÏÅÐÈÎÄÀ 1993-2007 ÃÎÄÈÍÀ

30 ................................................... Ã. Ïîïîâ, Ê. Ïëî÷åâ, È. Äèêîâ

ÏÐÎÁËÅÌÈ Â ÒÅÐÀÏÈßÒÀ È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀÒÀ ÏÐÈËÈÖÀ Ñ ÈÍÕÀËÀÒÎÐÍÀ ÈÍÒÎÊÑÈÊÀÖÈß Ñ ÏÓØÅ×ÍÈ

ÃÀÇÎÂÅ

35 .................................................................. Ê. Êàíåâ, Ë. Íåéêîâà

ËÅÒÀËÈÒÅÒ ÏÐÈ ÎÑÒÐÈ ÈÍÒÎÊÑÈÊÀÖÈÈ Ñ ÏÅÑÒÈÖÈÄÈ

38 ....................................... Ï. Ìàðèíîâ, Ì. Éîâ÷åâà, Ñ. Ïåòðîâà

ÂÅÑÒÈÁÓËÀÐÅÍ ÀÍËÈÇÀÒÎÐ È ÏÐÎÑÒÐÀÍÑÒÂÅÍÀÄÅÇÎÐÈÅÍÒÈÐÀÍÎÑÒ ÏÐÈ ÂÎÅÍÍÈ ÏÈËÎÒÈ

42 ..................... Ì. Ñïàõèåâà, Ë. Àëåêñèåâ, À. Ïåòêîâ , Ê. Êúíåâ

ÏÐÎÂÎÊÈÐÀÍÅ ÍÀ ÑÒÐÀÕ ÎÒ ÑÌÚÐÒÒÀ È ÂËÈßÍÈÅÒÎ ÌÓÂÚÐÕÓ ÏÐÎßÂÀÒÀ ÍÀ ÏÐÎÑÎÖÈÀËÍÎ ÏÎÂÅÄÅÍÈÅ

46 .......................................................... Ì. Äèìèòðîâà, Ñ. Áàíîâà

ÑËÓ×ÀÈ ÎÒ ÏÐÀÊÒÈÊÀÒÀ

ÑÈÍÄÐÎÌ ÍÀ ÑÈËÂÚÐ-ÐÚÑÅË È ÁÐÅÌÅÍÎÑÒ

51 ...................................... Ñ. Ïàøêóíîâà, Â. Èâàíîâ

ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÂÚÏÐÎÑÈ

ÐÎËß ÍÀ ÏÐÅÂÀÍÒÈÂÍÀÒÀ ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ ÂÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÒÎ ÎÑÈÃÓÐßÂÀÍÅ ÍÀ ÂÎÉÑÊÈÒÅ ÏÐÈ

ÑÚÂÐÅÌÅÍÍÈ ÓÑËÎÂÈß

×ÀÑÒ ²V. ÖÅËÈ È ÎÑÍÎÂÍÈ ÇÀÄÀ×È ÏÐÅÄ ÏÐÅÂÀÍÒÈÂÍÀÒÀÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ È ÇÄÐÀÂÍÈß ÌÅÍÈÄÆÌÚÍÒ

53 ....... À. Ïåòêîâ, À. Àëåêñàíäðîâ, Ä. Øàëàìàíîâ, È. Ïîïèâàíîâ

ÔÀÊÒÎÐÈ, ÂËÈßÅÙÈ ÂÚÐÕÓ ÄÅÉÍÎÑÒÒÀ ÍÀ ÏÎËÅÂÈÒÅÁÎËÍÈÖÈ ÏÐÈ ÕÓÌÀÍÈÒÀÐÍÈ ÌÈÑÈÈ

57 ..................................................................................... À. Ïåòêîâ

ÂÚÇÌÎÆÍÈ ÏÐÈËÎÆÅÍÈß ÍÀ ÒÅËÅÌÅÄÈÖÈÍÀÒÀ ÂÁÚËÃÀÐÑÊÈ ÏÎËÅÂÈ ÁÎËÍÈÖÈ

61 ..................................................................................... À. Ïåòêîâ

ÍÀÓ×ÍÈ ÏÐÎßÂÈ

INSTRUCTION TO AUTHORS

SUMMARY

REVIEWS

BIOLOGIC MECHANISMS AND CLINICAL FORMS OFOCCULT HBV INFECTION

M. Simonova, K. Katzarov, I. Vasilevski, N. Vladov ................. 3

TREATMENT OF URINARY TRACT INFECTIONS IN PATIENTSWITH DIABETES MELLITUS

P. Yovchevski, Z. Boneva, K. Stoyanova .................................. 7

BLAST TRAUMA (PART III)

V. Mutafchiiski, N. Mladenov, M. Doitchinova-Simeonova .... 11

TOPICAL PROBLEMS OF TREATMENT AND DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC, TACTICAL AND SURGICAL PROBLEMS INTREATMENT ALGORITHMS FOR THORACOABDOMINALBULLET INJURIES (PART I)

B. Vassilev ................................................................................. 17

Q FEVER: CURRENT METHODS FOR LABORATORYDIANOSTICS

M. Kunchev, Kr. Mekushinov, B. Kamarinchev,Zl. Kalvachev, E. Aleksandrov ................................................. 23

VIRAL HEPATITES IN THE BULGARIAN ARMY FOR THEPERIOD 1993-2007

G. Popov, E. Plochev, I. Dikov ................................................ 30

PROBLEMS IN THE THERAPY AND THE PROPHYLACTICSOF PERSONS SUFFERING FROM INHALATORY INTOXICA-TION WITH EXHAUST SMOKES

K. Kanev, L. Neykova ............................................................... 35

LETHALITY FROM ACUTE PESTICIDE INTOXICATIONS

P. Marinov, M. Iovcheva, S. Petrova ....................................... 38

VESTBULAR ANALYZER AND DESORIENTATION SPACE INTHE MILITARY PILOTS

M. Spahieva , L. Aleksiev, A. Petkov, K. Kanev ....................... 42

PROVOKING THE FEAR OF DEATH AND ITS INFLUENCE ONTHE PRO-SOCIAL BEHAVIOR

M. Dimitrova, S. Banova .......................................................... 46

CASES REPORTS

SYNDROME OF SILVER-RUSSEL AND PREGNANCY

S. Pashkunova, V. Ivanov ........................................................ 51

MATTERS OF ORGANIZATION

ROLE OF THE MILITARY PREVENTIVE MEDICINE IN THECONTEMPORARY MEDICAL SUPPORTOF THE FORCES

PART IV. GOALS AND MAIN TASKS OF PREVENTIVEMEDICINE AND HEALTHCARE MANAGEMENT

A. Petkov, A. Alexandrov, D. Shalamanov, I. Popivanov ........ 53

FACTORS AFFECTING THE FIELD HOSPITALS ACTIVITIESDURING HUMANITARIAN MISSIONS

A. Petkov ................................................................................... 57

POSSIBLE APPLICATIONS OF TELEMEDICINE IN BULGAR-IAN FIELD HOSPITALS

A. Petkov ................................................................................... 61

RESEARCH ACTIVITIES

INSTRUCTION TO AUTHORS

3õäõå

ÎÁÇÎÐÈ

ÁÈÎËÎÃÈ×ÍÈ ÌÅÕÀÍÈÇÌÈ È ÊËÈÍÈ×ÍÈ ÔÎÐÌÈ ÍÀ ÎÊÓËÒÍÀÒÀ HBV ÈÍÔÅÊÖÈß

Ì. Ñèìîíîâà1, Ê. Êàöàðîâ1, È. Âàñèëåâñêè2, Í. Âëàäîâ2

BIOLOGIC MECHANISMS AND CLINICAL FORMS OF OCCULT HBV INFECTION

M. Simonova1, K. Katzarov1, I. Vasilevski2, N. Vladov2

1Êëèíèêà ïî ãàñòðîåíòåðîëîãèÿ è õåïàòîëîãèÿ; 2Êëèíèêà ïî æëú÷íî-÷åðíîäðîáíà è ïàíêðåàòè÷íà õèðóðãèÿ –

Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ

1Clinic of Gastroenterology and Hepatology; 2Hepatobiliary and Pancreatic Surgery Clinic – Military Medical Academy, Sofia

ÐÅÇÞÌÅ

Îêóëòíàòà õåïàòèò Â âèðóñíà èíôåêöèÿ å ôîðìà

íà õåïàòèò Â âèðóñíà èíôåêöèÿ, êîÿòî ñå õàðàêòåðè-

çèðà ñ íàëè÷èå íà HBV DNA â ÷åðíîäðîáíàòà òúêàí

è/èëè e íà anti-HBcore Ab ñ èëè áåç íàëè÷íè anti-

HBs Ab (ñåðîïîçèòèâíà oêóëòíà HBV), íî ìîæå äà

áúäå óñòàíîâåíà è ïðè ïàöèåíòè åäíîâðåìåííî

íåãàòèâíè çà anti-HBcore Ab è çà anti-HBs Ab

(ñåðîíåãàòèâíà îêóëòíà HBV). Íèâàòà íà âèðóñíà

HBV DNA ñà íàé-÷åñòî íèñêè – 102-103 êîïèÿ/

ìèëèëèòúð â ñåðóìà è 0.01-0.1 êîïèÿ/÷åðíîäðîáíà

êëåòêà. Ìîëåêóëÿðíà îñíîâà çà ðàçâèòèåòî íàîêóëòíà HBV èíôåêöèÿ å äúëãîòðàéíîòî ïåðñèñòè-

ðàíå íà ãåíîìà íà HBV (cccDNA) â ÿäðîòî íà

÷åðíîäðîáíàòà êëåòêà. Â ïîâå÷åòî îò ñëó÷àèòå ñå

êàñàå çà èíôåêöèÿ ñ ðåïëèêàòèâíî êîìïåòåíòåí

HBV, ÷èÿòî ðåïëèêàöèÿ îáà÷å å ñèëíî ïîòèñíàòà. Â

ìàëúê áðîé ñëó÷àè ñå êàñàå çà èíôåêöèÿ ñ ìóòàíòíè

HBV ñ íåïúëíîöåííà ðåïëèêàöèÿ èëè íàðóøåí

ñèíòåç íà HBs Ag ïîðàäè ìóòàöèè â Pol ãåíà èëè S

promoter ðåãèîí. Êëèíè÷íî îêëóòíàòà HBV èíôåêöèÿ

ñå ïðåäñòàâÿ êàòî ÷åòèðè îñíîâíè òèïà – ñúñòîÿíèå

ñëåä îñòðà èëè õðîíè÷íà HBV èíôåêöèÿ, ïîòâúð-

äåíà îò íàëè÷èåòî íà anti-HBs Ab; õðîíè÷íà HBV

èíôåêöèÿ ñ ìóòàíòåí âèðóñ; HBV èíôåêöèÿ â

íåïðîäóêòèâåí ñòàäèé, ñ íàëè÷èåòî íà anti-HBcore

Ab ñ/áåç è íàëè÷èå íà anti-HBe Ab; íàëè÷èå ñàìî íà

HBV DNA ïðè ïàöèåíòè áåç ñåðîëîãè÷íè ìàðêåðè

çà HBV. Èçñëåäâàíåòî íà HBV DNA å åäèíñòâåíèÿò

äîñòîâåðåí ìàðêåð çà äîêàçâàíå íà îêóëòíà HBV

èíôåêöèÿ.

Êëþ÷îâè äóìè: ÕÅÏÀÒÈÒ Â ÏÎÂÚÐÕÍÎÑÒÅÍ

ÀÍÒÈÃÅÍ, ÕÅÏÀÒÈÒ B CORE ÀÍÒÈÒßËÎ; ÕÅÏÀ-

ÒÈÒ Â ÂÈÐÓÑÍÀ ÄÍÊ (HBV DNA); ÊÎÂÀËÅÍÒÍÎÇÀÒÂÎÐÅÍÀ ÖÈÐÊÓËßÐÍÀ ÂÈÐÓÑÍÀ ÄÍÊ

(CCCDNA); ÂÈÐÓÑÍÈ Â ÌÓÒÀÍÒÈ

SUMMARY

Occult HBV infection is a type of hepatitis B infec-

tion in which viral HBV DNA is detected in the serum

and/or liver tissue of the patients who test negative for

hepatitis B surface antigen (HBsAg). In most cases

occult HBV infection is associated with positive anti-

HBcore Ab with or without concomitant anti- HBs Ab

(seropositive occult HBV), but could be also detected

in patients who are negative for both markers (seron-

egative occult HBV). An important observation in pa-

tients with occult HBV infection is the low HBV DNA

levels 102-103 copies/mL in serum and 0.01-0.1 copyper liver cell. Molecular basis persistent occult HBV is

related to the long-lasting persistence of HBV cccDNA

in the nuclei of hepatocytes. In most cases occult HBV

is due to infection with replication-competent HBV

showing strong suppression of overall replication ac-

tivity and gene expression resulting in a significant re-

duced yield of HBV. A small number of cases of occult

HBV are due to infection with HBV mutants with defec-

tive replication activity as a result of mutations in the

Pol gene or in the S promoter genomic region. In clini-

cal settings occult HBV infection is found essentially in

four types – recovered acute or chronic infection de-

fined by the presence of anti-HBs Ab; chronic hepatitis

4 õäõå

LXII áðîé 4/2008

where the infection is related to escape mutants; HBV

carriage at the non-productive stage marked by the

presence of anti-HBcore Ab with or without detectable

anti-HBe Ab; HBV DNA positivity in patients without

any marker of HBV infection. HBV DNA is the only re-

liable diagnostic marker of occult HBV infection.

Keywords: HEPATITIS B SURFACE ANTIGEN;

HEPATITIS B CORE ANTIBODY, HEPATITIS B VIRUS

DNA, COVALENTLY CLOSED CIRCULAR DNA(CCCDNA), HBV MUTANTS

Îêóëòíàòà õåïàòèò Â âèðóñíà èíôåêöèÿ å åäíà

îò íàé-ïðåäèçâèêàòåëíèòå òåìè â ñôåðàòà íà

âèðóñíèòå õåïàòèòè, ÷èÿòî êëèíè÷íà çíà÷èìîñò è

âèðóñîëîãè÷íè îñîáåíîñòè ñà îáåêò íà äåáàòè

ïîâå÷å îò 30 ãîäèíè. Ïúðâèòå ñúîáùåíèÿ çà íåÿ ñå

ïîÿâÿâàò â êðàÿ íà 70-òå ãîäèíè, íî åäâà ïðåç

ïîñëåäíèòå 10 ãîäèíè ñ âúâåæäàíåòî íà âèñîêî

ñåíçèòèâíèòå ìîëåêóëÿðíè òåõíîëîãèè ñå ïîëó÷èâúçìîæíîñò çà ïî-ïúëíîòî èçÿñíÿâàíå íà êëèíè÷-

íîòî ù çíà÷åíèå è âèðóñîëîãè÷íèòå ìåõàíèçìè çà

âúçíèêâàíåòî ù. Â äíåøíè äíè èìà çíà÷èòåëåí áðîé

íàó÷íè ïóáëèêàöèè ïî òåìàòà, íî âñå îùå ðåäèöà

àñïåêòè, çàñÿãàùè âèðóñîëîãè÷íèòå è èìóíîëîãè÷íè

ìåõàíèçìè çà âúçíèêâàíåòî ù, êàêòî è âúçìîæíîòî

ù êëèíè÷íî çíà÷åíèå îñòàâàò íå ñúâñåì èçÿñíåíè.

Îêóëòíàòà õåïàòèò Â âèðóñíà èíôåêöèÿ å ôîðìà

íà õåïàòèò Â âèðóñíà èíôåêöèÿ, êîÿòî ñå õàðàêòåðè-

çèðà ñ íàëè÷èå íà HBV DNA â ÷åðíîäðîáíàòà òúêàí

è/èëè ñåðóìà íà HBsAg íåãàòèâíè ïàöèåíòè. Â

ïîâå÷åòî îò ñëó÷àèòå ñå àñîöèèðà ñ íàëè÷èåòî íà

anti-HBcore Ab ñ èëè áåç íàëè÷íè anti-HBs Ab

(ñåðîïîçèòèâíà oêóëòíà HBV), íî ìîæå äà áúäå

óñòàíîâåíà è ïðè ïàöèåíòè åäíîâðåìåííî íåãàòèâ-

íè çà anti-HBcore Ab è çà anti-HBs Ab (ñåðîíåãàòèâíà

îêóëòíà HBV). Íèâàòà íà âèðóñíà HBV DNA ñà íàé-

÷åñòî íèñêè – 102-103 êîïèÿ/ìèëèëèòúð â ñåðóìà è

0.01-0.1 êîïèÿ/÷åðíîäðîáíà êëåòêà.Âèðóñîëîãè÷íèòå è èìóíîëîãè÷íèòå ìåõàíèçìè,

êîèòî ñòîÿò â îñíîâàòà íà îêóëòíàòà HBV èíôåêöèÿ,

íå ñà íàïúëíî èçÿñíåíè è âåðîÿòíî ñà ìíîãîôàê-

òîðíè. Ìîëåêóëÿðíà îñíîâà çà ðàçâèòèåòî íà

îêóëòíà HBV èíôåêöèÿ å äúëãîòðàéíîòî ïåðñèñòè-

ðàíå íà ãåíîìà íà HBV (cccDNA) â ÿäðîòî íà

÷åðíîäðîáíàòà êëåòêà. Â ïîâå÷åòî îò ñëó÷àèòå ñå

êàñàå çà èíôåêöèÿ ñ ðåïëèêàòèâíî êîìïåòåíòåí

HBV, ÷èÿòî ðåïëèêàöèÿ îáà÷å å ñèëíî ïîòèñíàòà è

åäâà â ìàëúê áðîé ñëó÷àè ñå êàñàå çà èíôåêöèÿ ñ

ìóòàíòíè HBV ñ íåïúëíîöåííà ðåïëèêàöèÿ èëè

íàðóøåí ñèíòåç íà HBs Ag ïîðàäè ìóòàöèè â Pol

ãåíà èëè S promoter ðåãèîí. Â ÿäðîòî íà õåïàòîöèòà

cccDNA å ïðåäñòàâåíà êàòî õðîìàòèí-ïîäîáíà

ñòðóêòóðà, íàðå÷åíà âèðóñíà ìèêðîõðîìîçîìà. Òÿ

ñå ñúñòîè îò õèñòîíîâè è íåõèñòîíîâè áåëòúöè,

âêëþ÷âàùè âèðóñíî êîäèäàíèÿ êîð-ïðîòåèí,

êëåòú÷íàòå àöåòèëòðíñôåðàçè PCAF è CBP è

õèñòîíîâàòà äåàöåòèëàçà 1 (HDAC1). Óñòàíîâåíîå, ÷å HBV ðåïëèêàöèÿòà ñå ðåãóëèðà ïîñðåäñòâîì

àöåòèëèðàíåòî íà cccDNA-ñâúðçàíèòå õèñòîíè Í3/

Í4. Êëàñ ² õèñòîíîâè äåàöåòèëàçíè èíõèáèòîðè

âîäÿò äî çíà÷èìî óâåëè÷àâàíå íà cccDNA-ñâúðçà-

íèÿ àöåòèëèðàí Í4 è HBV ðåïëèêàöèÿòà. Îáðàòíî,

õèñòîíîâîòî õèïîàöåòèëèðàíå è HDAC1 àíãàæèðà-

íåòî â cccDNA êîðåëèðà ñ íèñêîòî íèâî íà

âèðåìèÿòà ïðè ïàöèåíòè ñ õðîíè÷åí õåïàòèò Â.

Ïîäîáíà åïèãåíåòè÷íà ðåãóëàöèÿ íà HBV òðàí-

ñêðèïöèÿòà/ðåïëèêàöèîíåí öèêúë ìîæå äà áúäå

ïðè÷èíà çà ñèëíà ñóïðåñèÿ íà âèðóñíàòà ðåïëèêà-

öèÿ è ãåííà åêñïðåñèÿ, êîÿòî õàðàêòåðèçèðà

îêóëòíàòà HBV èíôåêöèÿ.

Â êëèíè÷íî çäðàâè èíäèâèäè îêóëòíàòà HBV

èíôåêöèÿ ñå îòêðèâà îñíîâíî â ÷åòèðè òèïà

êëèíè÷íè ñúñòîÿíèÿ:

1. Ñúñòîÿíèå ñëåä îñòðà èëè õðîíè÷íà HBVèíôåêöèÿ, äèàãíîñòèöèðàíà âúç îñíîâà íàëè÷èåòî

íà anti-HBs Ab.

2. Õðîíè÷íà âèðóñíà èíôåêöèÿ, êîÿòî ñå äúëæè

íà escape mutants, êîèòî íå ìîãàò äà áúäàò

ðàçïîçíàòè îò ïîëèêëîíàëíèòå àíòèòåëà íà

îðãàíèçìà èëè îò ìîíîêëîíàëíèòå àíòèòåëà íà

ñúùåñòâóâàùèòå ñåðîëîãè÷íè òåñòîâå.

3. HBV íîñèòåëè â íåïðîäóêòèâåí ñòàäèé,

ñåðîëîãè÷íî ïðåäñòàâåíè ñàìî îò anti-HBVcorå Ab

ñ/áåç anti-HBå Ab.

4. Õðîíè÷åí õåïàòèò èëè çäðàâè íîñèòåëè áåç

íèêàêâè ñåðîëîãè÷íè ìàðêåðè çà HBV èíôåêöèÿ,

îñâåí HBV DNA.

Îòíîñèòåëíàòà ÷åñòîòà íà âñÿêî îò òåçè

ñúñòîÿíèÿ, ñâúðçàíè ñ îêóëòíà HBV èíôåêöèÿ, íàé-

âåðîÿòíî å ñâúðçàíî ñ ëîêàëíàòà åïèäåìèîëîãèÿ

íà HBV èíôåêöèÿòà. Íàïðèìåð â ñòðàíèòå îò

Çàïàäíà Åâðîïà ñ íèñêà ÷åñòîòàòà íà HBV èíôåê-

öèÿ, îñíîâíèÿò ïúò çà çàðàçÿâàíå å ÷ðåç ñåêñóàëíèêîíòàêòè èëè èíòðàâåíîçíà óïîòðåáà íà íàðêîòèöè.

Ïðè ïîâå÷åòî íàñòúïâà èçëåêóâàíå îò èíôåêöèÿòà

è èìàò ïîçèòèâíè anti-HBs Ab. Âúâ âèñîêî åíäåìè÷-

íèòå ðàéîíè, êúäåòî âàêñèíàöèèòå è àíòèâèðóñíîòî

ëå÷åíèå å äîñòúïíî, âèðóñúò ÷åñòî ìóòèðà ïîä

âúçäåéñòâèå íà âàêñèíàöèèòå, ïàñèâíàòà èìóíèçà-

öèÿ è àíòèâèðóñíîòî ëå÷åíèå. Â òåçè ðàéîíè íàðåä

ñ äèâèÿ òèï âèðóñ íà HBV èìà è ìíîæåñòâî ðàçëè÷íè

ìóòàíòíè âèðóñè íà HBV. Âúâ âèñîêî åíäåìè÷íèòå

ðàéîíè, áåç èêîíîìè÷åñêà âúçìîæíîñò çà âàêñèíà-

öèè è àíòèâèðóñíîòî ëå÷åíèå, èíôåêöèÿòà ñå

ïðåäàâà åäíîâðåìåííî âåðòèêàëíî è õîðèçîíòàëíî

â ðàííà âúçðàñò è ïî âðåìå íà çðÿëàòà âúçðàñò ñå

óñòàíîâÿâà ìíîãî âèñîêà ÷åñòîòà íà HBsAg, ïðè

ìíîãî ìàëêà ÷àñò èìàò anti-HBs Ab è ïî-ãîëÿìàòà

÷àñò èìàò anti-HBVcorå Ab, êàòî åäèíñòâåí ìàðêåð

íà HBV èíôåêöèÿ. Íå ñå íàáëþäàâà ãîëÿìî

ðàçëè÷èå âúâ âèðóñíàòà ïîïóëàöèÿ.

ÑÚÑÒÎßÍÈÅ ÑËÅÄ ÎÑÒÐÀ ÈËÈ ÕÐÎÍÈ×ÍÀ HBV

ÈÍÔÅÊÖÈß, ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÖÈÐÀÍÀ ÂÚÇ ÎÑÍÎÂÀ

ÍÀËÈ×ÈÅÒÎ ÍÀ ANTI-HBSAB

Ïðè ÷àñò îò íîâîðîäåíèòå, ïîâå÷åòî äåöà è

âúçðàñòíèòå ñå íàáëþäàâà ñïîíòàííà åëèìèíàöèÿ

íà âèðóñà íà HBV ñëåä îñòúð õåïàòèò è èçëåêóâàíå

ñ ïðîäóöèðàíåòî íà íåóòðàëèçèðàùè anti-HBs Ab.

Ðåäèöà ïðîó÷âàíèÿ óñòàíîâÿâàò, ÷å ïðè ÷àñò îò

ïàöèåíòèòå îáà÷å ïðîäúëæàâà âèðóñíàòà ðåïëèêà-

öèÿ è íèñêè íèâà íà HBV DNA ñå îòêðèâàò â ÷åðíèÿäðîá, ïåðèôåðíèòå ìîíîíóêëåàðíè êëåòêè èëè

ñåðóìà â ïðîäúëæåíèå íà ãîäèíè. ×åñòîòàòà íà òîâà

5õäõå

ÎÁÇÎÐÈ

ñúñòîÿíèå íå å ÿñíà, âúïðåêè ÷å èìà ñúîáùåíèÿ,

÷å 3 îò 16 ïàöèåíòè, ïðîñëåäåíè ñëåä îñòðà

èíôåêöèÿ, îñòàâàò âèðåìè÷íè. Âèðóñúò å èëè

ñâúðçàí â êîìïëåêñ ñ anti-HBs Ab, èëè å ñâîáîäåí,

èëè è äâåòå. Íèâîòî íà âèðåìèÿ å íèñêî – òèòúðúò

íà HBV DNA âàðèðà îò 5 äî 1 000 IU/ml. Ñúùåñòâóâà-

ùèòå ìîëåêóëÿðíè ïðîó÷âàíèÿ âúðõó âèðóñà â òåçè

ñëó÷àè ïðåäïîëàãàò, ÷å öèðêóëèðàùèòå âèðèîíè ñà

îñíîâíî äèâ òèï, íî èìà è ñúîáùåíèÿ, ÷å ñà

èíäåíòèôèöèðàíè âèðèîíè ñúñ stop codon ìóòàöèè

â corå promoter èëè pre-core region. Îïèñàíè ñà è S

gene escape mutants, êîåòî îçíà÷àâà, ÷å âèðóñíèÿòãåíîì å ïîäàòëèâ íà ïðîìåíè äîðè ñëåä ñåðîêîí-

âåðñèÿ, ò.å ñëåä èçëåêóâàíå. Èäåíòèôèöèðàíè ñà è

ìóòàöèè, ñâúðçàíè ñ íàìàëåíà âèðóñíà ðåïëèêàöèÿ.

Ñïîíòàííà åëèìèíàöèÿ íà HBsAg â ïàöèåíòè ñ

õðîíè÷íà HBV èíôåêöèÿ å óñòàíîâåíî, ÷å íàñòúïâà

â 0.5-1% ãîäèøíî.

ESCAPE MUTANTS

Èçâåñòíî å, ÷å HBV ìóòàöèèòå â S ðåãèîíà âîäÿò

äî ïðîìÿíà â ñòðóêòóðàòà íà ïðîäóöèðàíèÿ HBsAgè íåâúçìîæíîñòòà ìó çà îïðåäåëÿíå îò ñúùåñòâóâà-

ùèòå äèàãíîñòè÷íè òåñòîâå, îñîáåíî òåçè íà áàçà

ìîíîêëîíàëíè àíòèòåëà. Ïîðàäè ïðèïîêðèâàíåòî íà

ãåíèòå çà S è âèðóñíàòà ïîëèìåðàçà (Ð) òåçè

ìóòàöèè ìîãàò äà ñå äúëæàò êàêòî íà âúçäåéñòâèåòî

íà èìóííàòà ñèñòåìà íà ãîñòîïðèåìíèêà, íà

ïàñèâíàòà èëè àêòèâíà èìóíèçàöèÿ, òàêà è íà

âúçäåéñòâèåòî íà àíòèâèðóñíèòå ìåäèêàìåíòè,

âîäåùè äî ïîÿâàòà íà ìóòàöèè â ïîëèìåðàçàòà èëè

îáðàòíàòà òðàíñêðèïòàçà. Âñè÷êèòå òå ìîãàò äà

ïðåäèçâèêàò çàìÿíà íà àìèíîêèñåëèíè â êîÿòî è äà

å îò ïåòòå áðèìêè (loops) íà “a” ðåãèîíà, íî íàé-

÷åñòî òîâà å â ÷åòâúðòàòà áðèìêà íà 145 ìÿñòî,

àëàíèíà çàìåñòâà ãëèöèíà (G145R). Çàìÿíàòà íà

åäíà àìèíîêèñåëèíà ñ äðóãà â S ïðîòåèíà ìîæå äà

ïðîìåíè èëè íå åïèòîïíîòî ðàçïîçíàâàíå íà HBsAg.

Îïèñàíè ñà ðåäèöà ñïåöèôè÷íè ñóáñòèòóöèè,

èíñåðöèè èëè äåëåöèè, êàêòî è ñòðóêòóðíè íàðóøå-

íèÿ, ïðåäèçâèêàíè îò çàìÿíàòà íà åäíà îò ìíîãîòîàìèíîêèñåëèíè öèñòåèíè â òîçè ðåãèîí, êîèòî âîäÿò

äî ïðîìÿíà â ðåàêöèÿòà íà HBsAg ñ àíòèòåëàòà îò

ñêðèíèíãîâèòå òåñòîâå. Òîâà å ïðè÷èíàòà ìíîãî îò

äèàãíîñòè÷íèòå êîìïàíèè äà ìîäèôèöèðàò ñâîèòå

òåñòîâå êàòî çàìåíÿò äåòåêöèÿòà ñ ìîíîêëîíàëíè

àíòèòåëà ñ äåòåêöèÿ ñ ïîëèëêîíàëíè àíòèòåëà,

íàñî÷åíè êàòî ñðåùó äèâèÿ òèï, òàêà è êúì

ìóòèðàëèòå àíòèãåíè. Òèïè÷íà çà òåçè ñëó÷àè

îêóëòíà HBV èíôåêöèÿ å îòíîâî íèñêàòà âèðåìèÿ.

Â ñëó÷àèòå, êîãàòî èìà èíôåêöèÿ ñ escape mutants

è âèñîêî íèâî íà âèðåìèÿ, êàòî ïðè èçÿâåíà âèðóñíà

èíôåêöèÿ, ñå ãîâîðè çà ôàëøèâà îêóëòíà HBV

èíôåêöèÿ.

HBV íîñèòåëè â íåïðîäóêòèâåí ñòàäèé,

ñåðîëîãè÷íî ïðåäñòàâåíè ñàìî îò anti-HBVcore

Ab ñ/áåç anti-HBs Ab

Íàëè÷èåòî íà anti-HBcore Ab áåç íàëè÷èåòî íà

anti-HBs Ab ñå îçíà÷àâà êàòî “ñàìî anti-HBcore Ab”,

âúïðåêè ÷å ïðîáèòå ñ âèñîê òèòúð íà òåçè àíòèòåëàñà è anti-HBe Ab ïîçèòèâíè. ×åñòîòàòà íà ñàìî anti-

HBcore Ab â Åâðîïà è Ñåâåðíà Àìåðèêà å íèñêà.

Ïðîâåäåíèòå èçñëåäâàíèÿ ñúîáùàâàò 0.07% çà UK,

1.5% çà Ãåðìàíèÿ. À ÷åñòîòàòà íà íà ïîçèòèâíàòà

HBV DNA å ìåæäó 0-7.7%. Âúâ ðåãèîíèòå ñ ïî-

âèñîêà ÷åñòîòà íà HBV èíôåêöèÿ anti-HBcorå Ab ñå

îòêðèâàò ïðè 15.8% – Ãúðöèÿ, 70% – Êèòàé, 83.6% –

Ãàíà è ïîçèòèâíà HBV DNA ñå óñòàíîâÿâà ïðè 1.9%,

2.7%, 12.7% ñúîòâåòíî. Ïðè÷èíèòå çà òîâà ñúñòîÿ-

íèå ìîæå äà ñà äâå. Îò åäíà ñòðàíà, ñëåä äúëãè

ãîäèíè íà çäðàâî íîñèòåëñòâî, HBsAg â öèðêóëà-

öèÿòà ñòàâà íåäîëîâèì. Â íÿêîè îò òåçè ñëó÷àè

ìîæå äà ñå óñòàíîâÿò è ïîçèòèâíè anti-HBå Ab, íî âìíîãî íèñêè òèòðè è çà ïî-êðàòêî âðåìå îòêîëêîòî

anti-HBcore Ab. Îò äðóãà ñòðàíà, òîâà ìîæå äà ñå

îáÿñíè ñ îòíîñèòåëíî ïî-êðàòêàòà “ïðåæèâÿåìîñò”

íà anti-HBs Ab â èçëåêóâàíèòå èíäèâèäè, êîèòî ìîãàò

äà èç÷åçíàò ñëåä ãîäèíè è äà îñòàíàò äà ïåðñèñòèòàò

ñàìî anti-HBcore Ab. Ðåäèöà ïðîó÷âàíèÿ äîêàçâàò

òîçè ôåíîìåí, êàòî ñòèìóëèðàò íîñèòåëè ñàìî íà

anti-HBcore Ab ñ HBV âàêñèíà è ìîíèòîðèðàò

âðåìåòî è ñòåïåíòà íà ïðîÿâà íà anti-HBs èìóíåí

îòãîâîð. È ïðè äâàòà ñëó÷àÿ ñå îòêðèâà HBV DNA.

Ìîëåêóëðíèÿò àíàëèç âúðõó promoter, pre-core

è S gene (DNA ñåêâåíèðàíå) ìîæå äà ðàçãðàíè÷è

äàëè îêóëòíàòà HBV èíôåêöèÿ â ïàöèåíòèòå ñàìî

ñ anti-HBcore Ab å ïðè ïàöèåíòè ñëåä èçëåêóâàíà

èíôåêöèÿ èëè ïðè ïàöèåíòè, èíôåêòèðàíè ñ pre-core

stop codon mutants.

Âúâ âñè÷êèòå îïèñàíè ïî-ãîðå ñëó÷àè èçñëåäâà-

íåòî íà anti-HBcore Ab, áè ïîäñêàçàëî è èçñëåäâàíå

íà HBV DNA â ñëó÷àèòå, êîãàòî òîâà å íåîáõîäèìî,íàïðèìåð ïðè êðúâîäàðèòåëè, äîíîðè, èìóíîñóïðå-

ñèðàíè, îíêîëîãè÷íî áîëíè. Ñúùåñòâóâàò îáà÷å

ïàöèåíòè, êîèòî ñà ñàìî HBV DNA ïîçèòèâíè.

Îêóëòíà HBV èíôåêöèÿ áåç ñåðîëîãè÷íè

ìàðêåðè

Ñúùåñòâóâàò âå÷å ðåäèöà ñúîáùåíèÿ îò

ðàçëè÷íè èçñëåäîâàòåëñêè ãðóïè çà íàëè÷èåòî ñàìî

íà HBV DNA â îòñúñòâèå íà ñåðîëîãè÷íè ìàðêåðè

çà HBV èíôåêöèÿ. Â ïðîó÷âàíå íà 30 ïàöèåíòè ñ

íåêëàñèôèöèðàí õðîíè÷åí õåïàòèò ïðè 21 îò òÿõ å

óñòàíîâåíà íèñêîñòåïåííà HBV DNA âèðåìèÿ áåç

ñåðîëîãè÷íè ìàðêåðè. Ìîëåêóëÿðíèÿò àíàëèç å

ïîêàçàë äåëåöèÿ â Õ-pre-core region. Â ñëó÷àèòå ñ

õåïàòîöåëóëàðåí êàðöèíîì ñå óñòàíîâÿâà èíòåãðè-

ðàíà â ãåíîìà íà õåïàòîöèòà âèðóñíà DNA, íèñêè

ñåðóìíè íèâà íà âèðåìèÿ èëè ðåïëèêàöèÿ íà

íåïúëíè êîïèÿ, à ñàìî ÷àñòè îò ãåíîìà. Ñëó÷àèòå

íà ñàìî HBV DNA ïðè ïàöèåíòè ñ õðîíè÷åí õåïàòèò

òèï Ñ ñà ïî-÷åñòè â ñðàâíåíèå ñ îáùàòà ïîïóëàöèÿ.Óñòàíîâÿâà ñå êàêòî öèðêóëèðàùà, òàêà è èíòåãðè-

ðàíà â õåïàòîöèòà DNA. Îïèñàíè ñà è åäèíè÷íè

ñëó÷àè íà ïîñòòðàíñôóçèîíåí õåïàòèò Â. Ïðè÷èíèòå

çà ðàçâèòèåòî íà ñàìî HBV DNA ñúñòîÿíèå íå ñà

ÿñíè. Îáñúæäàò ñå ðàçëè÷íè òåîðèè – âúçìîæíîñòòà

÷àñò îò ïàöèåíòèòå äà ñà èìàëè ïðåõîäíà îñòðà HBV

èíôåêöèÿ ñ ïúðâîíà÷àëíà åëèìèíàöèÿ íà HBsAg,

ïî-êúñíî ñïàä è íà òèòðèòå íà anti-HBcore Ab è anti-

HBs Ab äî íåäîëîâèìè íèâà. Äðóãà âúçìîæíîñò å

èíôåêöèÿòà ñ âàðèàíòè íà HBV, êîèòî íå åêñïðåñè-

ðàò íèòî åäèí îò âèðóñíèòå ïðîòåèíè.

Ðàçëè÷íèòå èçñëåäîâàòåëñêè ãðóïè ñúîáùàâàò

6 õäõå

LXI áðîé 4/2008

ðàçëè÷íè ìåõàíèçìè êàòî ïðè÷èíà çà ñúùåñòâóâà-

íåòî íà îêóëòíàòà HBV èíôåêöèÿ. Âñè÷êè îáà÷å

óñòàíîâÿâàò ïî-âèñîêàòà ù ÷åñòîòà â ñåðîïîçè-

òèâíèòå ïàöèåíòè, îòêîëêîòî â ñåðîíåãàòèâíèòå,

êîåòî å â ïîäêðåïà íà òåçàòà, ÷å îêóëòíàòà HBV

èíôåêöèÿ íàé-âåðîÿòíî ñå ÿâÿâà ñòàäèé íà

õðîíè÷íàòà HBV èíôåêöèÿ. Óñòàíîâÿâà ñå, ÷å 35%

îò ïàöèåíòèòå ñ îêóëòíàòà HBV èíôåêöèÿ ñà anti-

HBs Ab – ïîçèòèâíè, 42% – anti-HBcore Ab –

ïîçèòèâíè è 22% ñà íåãàòèâíè è çà äâàòà ìàðêåðà.

Ïàöèåíòèòå ñ îêóëòíàòà HBV èíôåêöèÿ, ïðèïîêðè-

âàò ÷àñò îò òåçè, êîèòî äîñåãà âëèçàõà â ãðóïàòà ñèçëåêóâàíà èíôåêöèÿ. Íà ïðàêòèêà ñå îêàçâà, ÷å

ðàçãðàíè÷àâàíåòî íà îêóëòíàòà îò èçëåêóâàíàòà

HBV èíôåêöèÿ å ïðîèçâîëíî, èìàéêè ïðåäâèä, ÷å

èçëåêóâàíåòî íå âèíàãè îçíà÷àâà åðàäèêàöèÿ íà

èíôåêöèÿòà ïðè âñè÷êè ñëó÷àè, íî âúçìîæíîñòòà

çà ïúëíà ñóïðåñèÿ â äðóãè ñëó÷àè ñúùåñòâóâà. Íàé-

âàæíèÿò âúïðîñ, êîéòî âúçíèêâà îò êëèíè÷íà ãëåäíà

òî÷êà, å äàëè îêóëòíàòà HBV èíôåêöèÿ ïðåäñòàâ-

ëÿâà ïðîñòî ìàðêåð çà ìèíàëà èíôåêöèÿ èëè

ïåðñèñòèðàíåòî íà HBV ãåíîì äîïðèíàñÿ çà

ïðîãðåñèÿòà íà ÷åðíîäðîáíàòà áîëåñò.

ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß

1. Werle-Lapostolle B, Bowden S, Locarnini S, Wursthorn K,

Petersen J, Lau G, et al. Persistence of cccDNA during the natu-

ral history of chronic hepatitis B and decline during adefovir

dipivoxil therapy. Gastroenterology 2004;126: 1750–1758.2. Pollicino T, Raffa G, Costantino L, Lisa A, Campello C, Squadrito

G, et al.Molecular and functional analysis of occult hepatitis B

virus isolates from patients with hepatocellular carcinoma.

Hepatology 2007;45:277–285.

3. Vivekanandan P, Kannangai R, Ray SC, Thomas DL, Torbenson

M. Comprehensive genetic and epigenetic analysis of occult

hepatitis B from liver tissue samples. Clin Infect Dis 2008;46:

1227–1236.

4. Blum H, Galun E, Liang TJ, von Weizsacker F, Wands JR.

Naturally occurring missense mutation in the polymerase gene ter-

minating hepatitis B virus replication. J Virol 1991;65: 1836–1842.

5. Chaudhuri V, Tayal R, Nayak B, Acharya SK, Panda SK.

Occult hepatitis B virus infection in chronic liver disease full-length

genome and analysis of mutant surface promoter. Gastroenter-

ology 2004;127:1356–1371.

6. Raimondo G, Balsano C, Craxý‘ A, Farinati F, Levrero M, Mondelli

M, et al. Occult hepatitis B virus infection. Dig Liver Dis

2000;32:822–826.

7. Brechot C, Thiers V, Kremsdorf D, Nalpas B, Pol S, Paterlini-

Brechot P. Persistent hepatitis B virus infection in subjects with-

out hepatitis B surface antigen: clinically significant or purely

occult? Hepatology 2001;34:194–203.

8. Conjeevaram HS, Lok AS. Occult hepatitis B virus infection: a

hidden menace? Hepatology 2001;34:204–206.

9. Raimondo G. Occult hepatitis B virus infection and liver disease:

fact or fiction? J Hepatol 2001;34:471–473.

10. Torbenson M, Thomas DL. Occult hepatitis B. Lancet Infect Dis2002;2:479–486.

11. Weber B.Diagnostic impact of the genetic variability of the hepa-

titis B virus surface antigen gene. JMed Virol 2006;78:S59–S65.

12. Mason AL, Xu L, Guo L, Kuhns M, Perrillo RP.

Molecular basis for persistent hepatitis B virus infection in the liver

after clearance of serum hepatitis B surface antigen. Hepatology

1998;27: 1736–1742.

13. Marusawa H, Uemoto S, Hijikata M, Ueda Y, Tanaka K,

Shimotohno K, et al. Latent hepatitis B virus infection in healthy

individuals with antibodies to hepatitis B core antigen. Hepatology

2000;31:488–495.

14. Chen CJ. Time-dependent events in natural history of occult

hepatitis B virus infection: the importance of population-based

long-term follow-up study with repeated measurements. J Hepatol

2005;42:438–440.

15. Hu KQ. Occult hepatitis B virus infection and its clinical implica-

tions. J Viral Hepat 2002;9:243–257.

16. Blendis L, Lurie Y, Oren R. Occult HBV infection – both hidden

and mysterious. Gastroenterology 2003;125:1903–1905.

7õäõå

ÎÁÇÎÐÈ

ËÅ×ÅÍÈÅ ÍÀ ÈÍÔÅÊÖÈÈÒÅ ÍÀ ÎÒÄÅËÈÒÅËÍÀÒÀ ÑÈÑÒÅÌÀ ÏÐÈ ÁÎËÍÈ ÑÚÑÇÀÕÀÐÅÍ ÄÈÀÁÅÒ

Ï. Éîâ÷åâñêè1, Æ. Áîíåâà2, Ê. Ñòîÿíîâà3

TREATMENT OF URINARY TRACT INFECTIONS IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS

P. Yovchevski1, Z. Boneva2, K. Stoyanova3

1Îòäåëåíèå ïî íåôðîëîãèÿ, 2Îòäåëåíèå ïî åíäîêðèíîëîãèÿ, 3Êëèíèêà ïî âúòðåøíè áîëåñòè – Ìåäèöèíñêè èíñòèòóò

íà ÌÂÐ, Ñîôèÿ

1Nephrological Department, 2Endocrinological Department, 3Internal Clinic – Medical Institute of Ministry of Interior, Sofia

ÐÅÇÞÌÅ

Áîëíèòå ñúñ çàõàðåí äèàáåò ñà ïðåäðàçïî-

ëîæåíè êúì ïî-÷åñòè è ïî-òåæêî ïðîòè÷àùè

èíôåêöèè íà ïèêî÷íàòà ñèñòåìà. Òîâà íàëàãà íÿêîè

ñïåöèôè÷íè ïðîôèëàêòè÷íè ìåðêè è íàâðåìåííîëå÷åíèå íà èíôåêöèèòå ïðè òÿõ. Òåçè ìåðêè ñà

ðàçãëåäàíè è îáîáùåíè â íàñòîÿùèÿ îáçîð, êàòî â

èçâîäèòå îò ðàáîòàòà ñà ïîñî÷åíè íåîáõîäèìîñòòà

îò íàâðåìåííî è ïî-ïðîäúëæèòåëíî ëå÷åíèå íà

êëèíè÷íî èçÿâåíèòå èíôåêöèè è ñúùåâðåìåííî

ëèïñàòà íà îñíîâàíèå çà ñêðèíèíã çà àñèìïòîìíà

áàêòåðèóðèÿ è ëå÷åíèå íà ñúùàòà ïðè äèàáåòèöè.

Êëþ÷îâè äóìè: ÇÀÕÀÐÅÍ ÄÈÀÁÅÒ, ÈÍÔÅÊÖÈÈ

ÍÀ ÏÈÊÎ×ÍÀÒÀ ÑÈÑÒÅÌÀ, ÏÈÅËÎÍÅÔÐÈÒ,

ÀÍÒÈÁÀÊÒÅÐÈËÀÍÎ ËÅ×ÅÍÈÅ

SUMMARY

Patients with diabetes mellitus are predisposed tomore frequent and severe infections of the urinary tract.

This necessitates some more specific prophylactic

measures and timely treatment of the infections. These

measures are described and summarized in this re-

view; in the conclusions of this work are pointed the

necessity of well-timed and longer treatment of the clini-

cally revealed infections and in the same time the lack

of reasons for screening of the asymptomatic bacte-

riuria and its treatment.

Keywords: DIABETES MELLITUS, INFECTIONS OF

THE URINARY TRACT, PYELONEPHRITIS, ANTI-

BACTERIAL TREATMENT

ÂÚÂÅÄÅÍÈÅ

Èíôåêöèèòå íà îòäåëèòåëíàòà ñèñòåìà ñà ñðåä

íàé-÷åñòèòå áàêòåðèàëíè èíôåêöèè ïðè õîðàòà, à

çàõàðíèÿò äèàáåò å âàæåí ôàêòîð, âîäåù êàêòî äî

ïî-âèñîêàòà èì ÷åñòîòà, òàêà è äî ïî-òåæêî

ïðîòè÷àíå. Àñèìïòîìíàòà áàêòåðèóðèÿ å ìíîãî ïî-

÷åñòà ïðè æåíè ñúñ çàõàðåí äèàáåò, íî íå è ïðè

ìúæåòå äèàáåòèöè. Â ïðîñïåêòèâíî ïðîó÷âàíå ïðè

äèàáåòè÷êè 26% îò òÿõ ïîêàçâàò ñèãíèôèêàíòíà

áàêòåðèóðèÿ > 105 áàêòåðèè/ml, ïðè ÷åñòîòà îò ñàìî

6% â êîíòðîëíàòà ãðóïà [22]. ×åñòîòà íà öèñòèòà,

êàòî íàé-÷åñòà êëèíè÷íî èçÿâåíà èíôåêöèÿ ïðè

äèàáåòè÷êèòå, å ñúùî ïî-âèñîêà. Ôàêòîðèòå,

óâåëè÷àâàùè ðèñêà çà ðàçâèòèå íà áàêòåðèóðèÿ è

öèñòèò ïðè òèï 1 çàõàðåí äèàáåò, ñà: ïðîäúëæè-

òåëíîñò íà äèàáåòà è íàëè÷èå íà êúñíè óñëîæíåíèÿ,

ñïåöèàëíî ïîëèíåâðîïàòèÿ è ïðîòåèíóðèÿ; à ïðè

òèï 2 çàõàðåí äèàáåò òàêèâà ôàêòîðè ñà: íàïðåä-

íàëàòà âúçðàñò, íàëè÷èåòî íà ïðîòåèíóðèÿ, íèñúêèíäåêñ íà òåëåñíàòà ìàñà, êàêòî è àíàìíåçàòà çà

óðîèíôåêöèè â ìèíàëîòî [1, 22]. Èíòåðåñåí ôàêò å,

÷å íå å äîêàçàíî ëîøèÿò ãëèêåìè÷åí êîíòðîë äà

èìà ïðÿêà âðúçêà ñ ÷åñòîòàòà íà áàêòåðèóðèÿòà [13].

Çíà÷åíèåòî íà âàãèíàëíàòà ôëîðà çà ðàçâè-

òèåòî íà àñèìïòîìíà áàêòåðèóðèÿ è èíôåêöèè íà

äîëíèÿ åòàæ íà ïèêî÷íàòà ñèñòåìà ïðè æåíèòå

äèàáåòè÷êè å çíà÷èòåëíî. Êîëîíèçàöèÿòà íà âõîäà

íà âëàãàëèùåòî ñ ìèêðîîðãàíèçìè îò ôåêàëíàòà

ôëîðà, íàé-÷åñòî Escherichia coli, å ïúðâàòà

êðèòè÷íà, íà÷àëíà ñòúïêà â ðàçâèòèåòî íà èíôåê-

öèÿòà. Ïîëîâèòå ñíîøåíèÿ, èçïîëçâàíåòî íà

8 õäõå

LXI áðîé 4/2008

äèàôðàãìè ñúñ ñïåðìèöèäè èëè ñïåðìèöèäíè

êðåìîâå ñà òÿñíî ñâúðçàíè ñ óâåëè÷àâàíå íà ðèñêà

îò íàðóøàâàíå íà íîðìàëíàòà âàãèíàëíà ôëîðà,

êîëîíèçàöèÿ íà âëàãàëèùåòî ñ E. coli è ïîñëåäâàùî

ðàçâèòèå íà áàêòåðèóðèÿ [11].

Çàõàðíèÿò äèàáåò óâåëè÷àâà ðèñêà îò ðàçâèòèå

íà îñòúð ïèåëîíåôðèò, ïðè÷èíåí îò ìèêðîîðãà-

íèçìè îò ñåìåéñòâî Enterobacteriaceae, êàêòî ïðè

æåíè – 6 äî 24 ïúòè, òàêà è ïðè ìúæå – 3 äî 17 ïúòè

[16]. Îñíîâíè ôàêòîðè çà òîâà ñà: äèàáåòíàòà

íåâðîïàòèÿ è ñïåöèàëíî âåãåòîïàòèÿòà íà ïèêî÷íèÿ

ìåõóð, ïðè÷èíÿâàùà ìèêöèîííè íàðóøåíèÿ èçàäðúæêà íà îñòàòú÷íà óðèíà; âëîøåíàòà óñòîé÷è-

âîñò êúì áàêòåðèàëíè èíôåêöèè ïðè äèàáåòèöèòå;

ãëþêîçóðèÿòà. Ãëþêîçóðèÿòà èíõèáèðà ôàãîöèòîçà-

òà è ìîæå áè êëåòú÷íèÿ èìóíèòåò è áëàãîïðèÿòñòâà

áàêòåðèàëíàòà àäõåçèÿ êúì óðîåïèòåëà. Îò äðóãà

ñòðàíà, äèàáåòè÷êè ñ àñèìïòîìíà áàêòåðèóðèÿ

ìîãàò äà ïîêàçâàò îòëè÷íà ìåòàáîëèòíà êîìïåíñà-

öèÿ áåç íàëè÷èå íà ãëþêîçóðèÿ, íî âúïðåêè òîâà ñ

íàìàëåíà êîíöåíòðàöèÿ íà öèòîêèíè è ëåâêîöèòè â

óðèíàòà [13]. Ïðè ðàçâèòèå íà ïèåëîíåôðèò,

äèàáåòèöèòå ñà ñêëîííè êúì: ïî-áúðçî è òåæêî

òúêàííî óâðåæäàíå; äâóñòðàííî àíãàæèðàíå íà

áúáðåöèòå; êàêòî è ðàçâèòèå íà óñëîæíåíèÿ –

ïàïèëàðíà íåêðîçà, áúáðå÷åí è îêîëîáúáðå÷åí

àáñöåñ (îñîáåíî ïðè ñú÷åòàíèå ñ îáñòðóêöèÿ),

åìôèçåìàòîçåí ïèåëîíåôðèò [2]. Åìôèçåìàòîçíèÿò

ïèåëîíåôðèò å îñîáåíî òåæêà ôîðìà íà ïèåëî-

íåôðèò, êîÿòî ñå ðàçâèâà ïðåäèìíî ïðè äèàáåòèöè

(87%) è íàé-÷åñòî ïðè íàëè÷èå íà îáñòðóêöèÿ (40%)[17]. Ïðåäñòàâëÿâà àãðåñèâíà, íåêðîòè÷íî-ãíîéíà

èíôåêöèÿ íà áúáðå÷íèÿ ïàðåíõèì è îêëîáúá-

ðå÷íàòà òúêàí è å ñúïúòñòâàí îò îáðàçóâàíå íà ãàç

â òúêàíòà íà áúáðåêà è îêîëîáúáðå÷íèòå ôàñöèè.

Ïðè íåãî òèïè÷íèòå ãàçîáðàçóâàùè áàöèëè îáà÷å

íå ñå îòêðèâàò, à ïðè÷èíèòåëè ñà îòíîâî ãðàì-

íåãàòèâíè àåðîáíè áàêòåðèè – íàé-÷åñòî Escherichia

coli (68% äî 70%), ñëåäâàíè îò Klebsiella species (9%

äî 15%), Enterbacter aerogenes (10%), Proteus spe-

cies (5%) [17, 12]. Pseudomonas spp., Candida albi-

cans è Candida tropicalis ñà èçîëèðàíè ìíîãî ðÿäêî,

àñîöèàöèè îò íÿêîëêî ïðè÷èíèòåëè ñà èçîëèðàíè â

19% îò ñëó÷àèòå, à Clostridium spp. íèêîãà íå å áèë

óñòàíîâÿâàí ïðè åìôèçåìàòîçåí ïèåëîíåôðèò [12].

ÖÅË

Öåëòà íà íàøàòà ðàáîòà å äà îáîáùèì ñúâðå-

ìåííèòå ñõâàùàíèÿ çà ëå÷åíèåòî íà óðîèíôåêöèèòå

ïðè äèàáåòèöè, çà äà ïîäïîìîãíåì êëèíèöèñòèòå â

òÿõíàòà ïðàêòè÷åñêà ðàáîòà.

ÌÅÒÎÄÈ

Îáîáùåíè ñà ëèòåðàòóðíèòå äàííè çà ëå÷åíè-

åòî íà óðîèíôåêöèèòå ïðè áîëíè ñ äèàáåò, ñ àêöåíò

âúðõó ñúâðåìåííèòå ïðåïîðúêè íà American Soci-

ety of Nephrology, European Association of Urology,

Infectious Diseases Society of America. Ìàòåðèàëèòå

ñà ðàçãëåäàíè è îáðàáîòåíè âúç îñíîâà íà

íàòðóïàíèÿ äâàäåñåòãîäèøåí îïèò íà àâòîðèòå ïðè

ëå÷åíèåòî íà èíôåêöèèòå â òàçè ïîïóëàöèÿ.

ËÅ×ÅÍÈÅ ÍÀ ÈÍÔÅÊÖÈÈÒÅ ÍÀ ÎÒÄÅËÈÒÅË-

ÍÀÒÀ ÑÈÑÒÅÌÀ

Êàòî öÿëî àíòèáàêòåðèàëíàòà òåðàïèÿ å

îñíîâíà ïðè âñÿêà ñèìïòîìíà èíôåêöèÿ íà

óðèíàðíèÿ òðàêò. Èçáîðúò íà àíòèìèêðîáåí àãåíò,

íåãîâàòà äîçà è ïðîäúëæèòåëíîñòòà íà òåðàïèÿ

çàâèñÿò îò òîâà, êîÿ ÷àñò íà óðèíàðíèÿ òðàêò å

çàñåãíàòà, íàëè÷èåòî èëè íå íà óñëîæíÿâàùè

ïðîòè÷àíåòî ôàêòîðè, âêë. çàõàðåí äèàáåò, òåæåñòòà

íà êëèíè÷íàòà êàðòèíà è ñïåöèôè÷íàòà ÷óâñòâèòåë-

íîñò íà èçîëèðàíèÿ ùàì. Ïîðàäè òîâà ðàçëè÷íèòå

óðèíàðíè èíôåêöèè èçèñêâàò ðàçëè÷åí ïîäõîä,

íåçàâèñèìî îò òîâà, ÷å èçîëèðàíèÿò ïðè÷èíèòåë íà

èíôåêöèÿòà ìîæå äà áúäå åäèí è ñúù.

Ïðè æåíè ñúñ çàõàðåí äèàáåò è àñèìïòîìíà

áàêòåðèóðèÿ ïðîâåäåíî ãîëÿìî ðàíäîìèçèðàíîïðîó÷âàíå íå óñòàíîâÿâà ðàçëèêà ìåæäó âðåìåòî

çà íàñòúïâàíå íà ïúðâèÿ ðåöèäèâ â ãðóïàòà íà

ëåêóâàíèòå ñïðÿìî ãðóïàòà íà íåëåêóâàíèòå, êîåòî

äàâà îñíîâàíèå íà àâòîðèòå äà çàêëþ÷àò, ÷å íÿìà

ïîëçà îò ñêðèíèíãà çà áàêòåðèóðèÿ íà äèàáåòè÷êèòå

è ëå÷åíèåòî íà àñèìïòîìíàòà áàêòåðèóðèÿ ïðè òÿõ

[10]. Êîãàòî ñå êàñàå çà àñèìïòîìíî ðàçâèòèå íà

ãúáè÷êè â óðèíàòà íà äèàáåòèöè, å ðàçóìíî äà ñå

ïðîâåæäà ïðîòèâîãúáè÷íî ëå÷åíèå [15].

ËÅ÷ÅÍÈÅ ÍÀ ÎÑÒÐÈß ÍÅÓÑËÎÆÍÅÍ ÖÈÑÒÈÒ

Öåëòà íà òåðàïèÿòà å åðàäèêàöèÿ íà èíôåê-

öèÿòà è åëèìèíèðàíå íà óðîïàòîãåííèòå áàêòå-

ðèàëíè ùàìîâå îò òåõíèòå ðåçåðâîàðè âúâ âëàãàëè-

ùåòî. Ïðè÷èíèòåëèòå è òÿõíàòà àíòèìèêðîáíà

÷óâñòâèòåëíîñò êàòî öÿëî ñà äîáðå ïðåäâèäèìè,

ïîðàäè êîåòî ïðè ïàöèåíòêè áåç äèàáåò ÷åñòî ñå

ïðèëàãà åìïèðè÷íà êðàòêîñðî÷íà (òðèäíåâíà)

òåðàïèÿ. Ïðè äèàáåòè÷êè, êàêòî è ïðè æåíè, ïðè

êîèòî èíôåêöèÿòà å áèëà ñ ïðîäúëæèòåëíîñò íàä 7

äíè ïðåäè çàïî÷âàíå íà ëå÷åíèåòî, ñå ïðåïîðú÷âàòñåäåìíåâåíè êóðñîâå [21].

Áîëíèòå, êîèòî îñòàâàò ñ îïëàêâàíèÿ ñëåä

ïðîâåæäàíå íà òåðàïåâòè÷íèÿ êóðñ, èçèñêâàò

èçñëåäâàíå íà óðèíà è óðîêóëòóðà. Àêî è äâåòå ñà

íåãàòèâíè – íîðìàëåí óðèíåí ñåäèìåíò ïðè ëèïñà

íà ïðîòåèíóðèÿ è ëèïñà íà áàêòåðèàëåí ðàñòåæ, å

óìåñòåí àíàëãåòè÷åí êóðñ. Ñ óñïåõ å ïðèëàãàíà

òåðàïèÿ ñ phenazopyridine, òðè ïúòè ïî 200 mg ñëåä

õðàíà çà 2 äíè [8]. Ñëåäâà ñúùî äà ñå îáñúäè

èçñëåäâàíå íà ìàëêèÿ òàç çà îòõâúðëÿíå íà äðóãè

âúçìîæíè – íàé-÷åñòî ãèíåêîëîãè÷íè çàáîëÿâàíèÿ,

êàêòî è èçñëåäâàíå çà õëàìèäèàëíà, ãîíîêîêîâà èëè

õåðïåñíà èíôåêöèÿ. Àêî ïðè èçñëåäâàíåòî íà

óðèíàòà è óðîêóëòóðàòà ñå óñòàíîâÿâà ïèóðèÿ áåç

áàêòåðèàëåí ðàñòåæ, ñëåäâà äà ñå òúðñè äðóãî òàçîâî

çàáîëÿâàíå; àêî å íàëèöå ïèóðèÿ ñ áàêòåðèóðèÿ,

ñëåäâà äà ñå îò÷åòå ÷óâñòâèòåëíîñòòà íà èçîëèðàíèÿ

áàêòåðèàëåí ùàì è äà ñå òðåòèðà ñ äðóã ïîäõîäÿù

àíòèáàêòåðèàëåí ïðåïàðàò. È íàêðàÿ, àêî åäíàïàöèåíòêà îñòàâà ñ îïëàêâàíèÿ ñëåä ñåäåìäíåâíèÿ

êóðñ íà ëå÷åíèå è ïðè èçñëåäâàíèÿòà ñå óñòàíîâÿâà

ïåðñèñòèðàùà èíôåêöèÿ, ñëåäâà äà ñå îáñúäè

íàëè÷èåòî íà ñêðèòà èíôåêöèÿ íà áúáðåöèòå è äà

ñå ïðåïîðú÷à 14-äíåâåí àíòèáàêòåðèàëåí êóðñ.

Ñúùåñòâåíîòî îòëè÷èå íà ëå÷åíèåòî íà îñòðèÿ

9õäõå

ÎÁÇÎÐÈ

öèñòèò ïðè ïîñòìåíîïàóçàëíè æåíè ñúñ çàõàðåí

äèàáåò å ôàêòúò, ÷å ëîêàëíîòî ïðèëîæåíèå íà

çàìåñòèòåëíà åñòðîãåííà òåðàïèÿ ïîä ôîðìàòà íà

âàãèíàëåí êðåì, ñúäúðæàù estriol, ìîæå äà íàìàëè

ðåöèäèâèòå íà èíôåêöèÿòà [18]. Ñèñòåìíàòà

åñòðîãåí-çàìåñòèòåëíà òåðàïèÿ íå å áèëà èçñëåä-

âàíà â ðàíäîìèçèðàíî ïðîó÷âàíå, íî â ïî-ìàëêè

ïðîó÷âàíèÿ íå å óñòàíîâåí ïðîòåêòèâåí åôåêò íà

òàêàâà íàìåñà. Ïîâòàðÿùè ñå óðèíàðíè èíôåêöèè

â òàçè âúçðàñòîâà ãðóïà èçèñêâàò óðîëîãè÷íî è

ãèíåêîëîãè÷íî èçñëåäâàíå çà îòõâúðëÿíå íà òóìîð,

îáñòðóêöèÿ, äåòðóçîðíî-ñôèíêòåðíà äèññèíåðãèÿèëè ãèíåêîëîãè÷íè èíôåêöèè.

ËÅ÷ÅÍÈÅ ÍÀ ÏÎÂÒÀÐßÙÈÒÅ ÑÅ ÈÍÔÅÊÖÈÈ ÍÀ ÄÎËÍÈß ÅÒÀÆ

ÍÀ ÎÒÄÅËÈÒÅËÍÀÒÀ ÑÈÑÒÅÌÀ

Ïîâòàðÿùè ñå íåóñëîæíåíè öèñòèòè, ïîâå÷å îò

òðè åïèçîäà çà åäíà ãîäèíà, ïðè äèàáåòè÷êè â

ðåïðîäóêòèâíà âúçðàñò, ñà ÷åñòî ñðåùàíè è ñà

ïðè÷èíà çà ïðåäïðèåìàíåòî íà àíòèáàêòåðèàëíè

êóðñîâå ñ ðàçëè÷íà ïðîäúëæèòåëíîñò. Ïðåäè òÿõ

îáà÷å, ñëåäâà äà ñå îáúðíå âíèìàíèå âúðõó

íåîáõîäèìîñòòà îò íåìåäèêàìåíòîçíè ïðåäïàçíè

ìåðêè – óðèíèðàíå âåäíàãà ñëåä ïîëîâî ñíîøåíèå,

èçïîëçâàíåòî íà êîíòðàöåïòèâè, ðàçëè÷íè îò

äèàôðàãìèòå è ñïåðìèöèäíèòå êðåìîâå, ìàêàð ÷å

äîêàçàòåëñòâàòà â ïîäêðåïà íà ïîëçàòà îò òîâà ñà

ìàëêî, ïîðàäè òðóäíîñòòà çà ïðîâåæäàíå íà òàêèâà

èçñëåäâàíèÿ íà ïîâåäåíèåòî. Ïðèåìàíåòî íà ñîê

îò áîðîâèíêè èçãëåæäà íàìàëÿâà áàêòåðèóðèÿòà, íî

íå è ñëó÷àèòå íà ñèìïòîìíè èíôåêöèè íà óðèíàðíèÿ

òðàêò ïðè âúçðàñòíè [5]. Äîïúëíèòåëíî çíà÷åíèåìîãàò äà èìàò ïðèåìàò íà ÷àé îò ëèñòà íà ìå÷î

ãðîçäå (foliae uvae ursi), ïîäêèñëÿâàíå íà óðèíàòà,

âàãèíàëíè àïëèêàöèè ñ ëàêòîáàöèëè [6].

Àêî òåçè íåìåäèêàìåíòîçíè ìåðêè îñòàâàò

íååôåêòèâíè, ñëåäâà äà ñå îáñúäè ïðèëîæåíèåòî

íà ïðîäúëæèòåëíà èëè ïîñòêîèòàëíà (àêî èíôåê-

öèèòå ñà ÿñíî ñâúðçàíè ñúñ ñåêñóàëíàòà àêòèâíîñò)

íèñêîäîçîâà àíòèìèêðîáíà ïðîôèëàêòèêà. Íàé-÷åñòî

ïðèëàãàíèòå ðåæèìè ñà ñ: TMP-SMX (40 mg trimetho-

prim è 200 mg sulfamethoxazole) – âèñîêàòà ðåçèñ-

òåíòíîñò êúì íåãî â ïîñëåäíèòå ãîäèíè ãî ïðàâè

ñëàáî åôåêòèâåí; ôëóîðîõèíèëîíè (1 òàáëåòêà) èëè

nitrofurantoin (50 mg èëè 100 mg) [20]. Îáè÷àéíî òåçè

ðåæèìè ñå ïðåïîðú÷âàò çà ñðîê îò 6 ìåñåöà. Îñíîâåí

ïðîáëåì ïðè òàêîâà ëå÷åíèå å ñåëåêöèîíèðàíåòî íà

ðåçèñòåíòíè ùàìîâå, êîåòî â çíà÷èòåëíà ñòåïåí

îïîðî÷àâà ðåçóëòàòèòå îò òåðàïèÿòà, äîðè è êîãàòî

ëèïñâàò ñòðàíè÷íè ïðîÿâè îò ñàìèòå ìåäèêàìåíòè.

Àëòåðíàòèâà íà ïðîäúëæèòåëíàòà àíòèáàêòåðèàëíàïðîôèëàêòèêà ïðè æåíè ñ ïî-ðåäêè ðåöèäèâè íà

èíôåêöèÿòà (ïî-ìàëêî îò ÷åòèðè íà ãîäèíà) å

ïðèëîæåíèåòî íà ïðåäâàðèòåëíî óòî÷íåíè êðàòêè

êóðñîâå íà òåðàïèÿ ïðè ïîÿâà íà ïúðâèòå îïëàê-

âàíèÿ. Ïàöèåíòêèòå ñå ñúâåòâàò äà äúðæàò ñìåòêà

çà áðîÿ íà èíôåêöèèòå è äà ñå îáðúùàò êúì ëåêàðÿ,

àêî òå ñà íàä 4 çà åäíà ãîäèíà èëè àêî ñèìïòîìèòå

ïåðñèñòèðàò, âúïðåêè òåðàïèÿòà [9].

Çà ëå÷åíèåòî íà ðåëàïñèòå íà èíôåêöèÿòà ñúñ

ñúùèÿ áàêòåðèàëåí ùàì â ðàìêèòå íà äâå ñåäìèöè

îò ïúðâèÿ åïèçîä, òðÿáâà äà ñå âçåìàò ïðåäâèä äâà

âúçìîæíè ïðè÷èííè ôàêòîðà – íåðàçïîçíàòà

èíôåêöèÿ íà áúáðåöèòå, òðåòèðàíà êàòî öèñòèò, è

àíàòîìè÷íè èëè ôóíêöèîíàëíè àíîìàëèè íà

óðèíàðíèÿ òðàêò, ïðåïÿòñòâàùè ëå÷åíèåòî [3].

Ïðèëîæåíèåòî íà âàêñèíè îò àíòèãåíè, èçâëå-

÷åíè îò íàé-÷åñòèòå ïðè÷èíèòåëè íà óðîèíôåêöèè,

íàìèðà ïîäêðåïà â ïðîâåäåíèòå íàïîñëåäúê

ïðîó÷âàíèÿ. Ìåòààíàëèçúò íà ïåò ïëàöåáî-

êîíòðîëèðàíè, äâîéíî ñëåïè ïðîó÷âàíèÿ ñ èìóíîàê-

òèâíè ôðàêöèè îò E. coli, ïðèëàãàíè îðàëíî

(UroVaxom), ïîêàçâà çíà÷èìà ðåäóêöèÿ íà ðåöèäè-

âèòå íà èíôåêöèèòå â ñðàâíåíèå ñ ïëàöåáî [7].

Àëòåðíàòèâíè ïúòèùà íà ïðèëîæåíèå íà âàêñèíèòåñà ìóñêóëíèÿ è âàãèíàëíèÿ.

ËÅ÷ÅÍÈÅ ÍÀ ÏÈÅËÎÍÅÔÐÈÒÀ

Ñïîðåí å âúïðîñúò äàëè íàëè÷èåòî íà çàõàðåí

äèàáåò àâòîìàòè÷íî òðÿáâà äà ïîñòàâÿ áîëíèòå ñúñ

çàõàðåí äèàáåò â ãðóïàòà íà óñëîæíåí ïèåëîíåôðèò.

Îò åäíà ñòðàíà, äèàáåòèöèòå, êàêòî âå÷å ñòàíà

âúïðîñ, ñà ñêëîííè êúì ïî-òåæêî ïðîòè÷àíå íà

óðîèíôåêöèèòå, à îò äðóãà, ñúâðåìåííèòå ìåòîäè

çà ëå÷åíèå äàâàò âúçìîæíîñò ïðàêòè÷åñêè íàïúëíî

äà ñå êîìïåíñèðàò ìåòàáîëèòíèòå íàðóøåíèÿ.

Âñúùíîñò, ðàçãðàíè÷àâàíåòî ìåæäó óñëîæíåí è

íåóñëîæíåí ïèåëîíåôðèò, å âàæíî ñ îãëåä îïðåäå-

ëÿíå íà îáåìà íà èçñëåäâàíèÿ, âèäà è ïðîäúëæè-

òåëíîñòòà íà òåðàïèÿòà è ïðîñëåäÿâàíåòî ñëåä

ëå÷åíèåòî. Â ìîìåíòà íà äèàãíîñòèöèðàíåòî íà

åäíà óðîèíôåêöèÿ, ïðîÿâÿâàùà ñå ñ îñòðî íàñòúïè-

ëè ñèìïòîìè, îáà÷å íå âèíàãè å âúçìîæíî òî÷íî

ðàçãðàíè÷àâàíå íà óñëîæíåíà îò íåóñëîæíåíà

òàêàâà. Êàòî ìàðêåðè çà âåðîÿòíî óñëîæíåíàèíôåêöèÿ ïî ïðèíöèï ñå èçïîëçâàò: ìúæêè ïîë,

íàïðåäíàëà âúçðàñò, ðàçâèòèå íà èíôåêöèÿòà â

áîëíè÷íà îáñòàíîâêà, áðåìåííîñò, íàëè÷èå íà

ïîñòîÿíåí êàòåòúð, ôóíêöèîíàëíè èëè àíàòîìè÷íè

àíîìàëèè, ñêîðîøåí ïðèåì íà àíòèáàêòåðèàëíè

ñðåäñòâà, ïðîâåæäàíè â êðàòúê ïåðèîä ïðåäè èçÿâà

íà ñèìïòîìèòå íà óðîëîãè÷íè ìàíèïóëàöèè,

ïåðñèñòèðàíå íà ñèìïòîìèòå îò ïîâå÷å îò 7 äíè

ïðåäè çàïî÷âàíå íà ëå÷åíèå, çàõàðåí äèàáåò,

èìóíîñóïðåñèÿ [14]. Ìàêàð çàõàðíèÿò äèàáåò äà ñå

ïîñî÷âà íà åäíî îò ïîñëåäíèòå ìåñòà ñðåä òåçè

ôàêòîðè, íåãîâîòî íàëè÷èå ñëåäâà äà îòíåñå

áîëíèòå ïî-ñêîðî êúì ãðóïàòà ñ óñëîæíåí ïèåëî-

íåôðèò. Òîâà îçíà÷àâà, ÷å ëå÷åíèåòî ñëåäâà äà ñå

ïðîâåæäà â áîëíè÷íà îáñòàíîâêà, ïðè çàäúëæè-

òåëíî ïàðåíòåðàëíî ïðèëîæåíèå íà àíòèáàêòåðè-

àëíè ñðåäñòâà – àíòèáèîòèöè, êúì êîèòî ìèêðîîðãà-

íèçìèòå ñ âèñîêà âåðîÿòíîñò ñà ÷óâñòâèòåëíè è

êîèòî áúðçî ïîñòèãàò âèñîêè êîíöåíòðàöèè â êðúâòàè â òúêàíòà íà áúáðåöèòå. Îáè÷àéíî ïàðåíòåðàë-

íàòà òåðàïèÿ ñå ïðîâåæäà ñ ôëîóðîõèíîëîí

(ciprofloxacin èëè levofloxacin), òðåòîãåòåðàöèîíåí

öåôàëîñïîðèí èëè àìèíîïåíèöèëèí ñ áåòàëàêòà-

ìàçåí èíõèáèòîð, ñúîáðàçÿâàéêè ñå ñ ëîêàëíàòà

÷óâñòâèòåëíîñò íà ôëîðàòà. Amoxicillin-clavulanate

ñå îáñúæäà, ïðè èçîëèðàíå íà åíòåðîêîêè. Ñ

íàñòúïâàíåòî íà ïîäîáðåíèå ìîæå äà ñå ïðåìèíå

êúì ïåðîðàëíî ëå÷åíèå ñ ôëóîðîõèíîëîí çà åäíà

ñåäìèöà èëè TMP-SMX, àêî å íàëèöå ÷óâñòâèòåë-

íîñò êúì íåãî, çà äâå ñåäìèöè. Â íàé-ëåêî

ïðîòè÷àùèòå ñëó÷àè ìîæå äà ñå âçåìå ïðåäâèä

10 õäõå

LXI áðîé 4/2008

ñõåìà íà ëå÷åíèå ñ íà÷àëíà ïàðåíòåðàëíà òåðàïèÿ,ïîñëåäâàíà ñêîðî ñëåä òîâà îò ïåðîðàëíà òàêàâà(íàé-÷åñòî ñ ôëóîðîõèíîëîíè). Â ðàéîíè, â êîèòî åíàëèöå âèñîêà ðåçèñòåíòíîñò êúì ôëóîðîõèíîëîíèèëè ñà íàëèöå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ çà òÿõ (áðåìåí-íîñò, êúðìåíå, ïîäðàñòâàùè), å ïðåïîðú÷èòåëíîèçïîëçâàíåòî íà âòîðî èëè òðåòî ãåíåðàöèîííèöåôàëîñïîðèíè.

Â õîäà íà ëå÷åíèåòî ñëåäâà äà áúäå ïðîâåäåíîèçñëåäâàíå íà óðèíàðíèÿ òðàêò ñ óëòðàçâóê, çà äàñå èçêëþ÷è íàëè÷èå íà ëèòèàçà, àíîìàëèè èëè äðóãèìîðôîëîãè÷íè íàðóøåíèÿ ñ íàðóøåíèÿ â äðåíàæà.Ïîíàòàòúøíî èçñëåäâàíå ñ ïðîâåæäàíå íà âåíîçíàóðîãðàôèÿ èëè êîìïþòúðíà òîìîãðàôèÿ ñëåäâà äàñå îáñúæäà äîðè ïðè íåãàòèâíî óëòðàçâóêîâîèçñëåäâàíå, àêî ïàöèåíòèòå îñòàâàò ôåáðèëíè ñëåäïîâå÷å îò 72 ÷àñà îò íà÷àëîòî íà ëå÷åíèåòî èëèïî-ðàíî, àêî å íàëèöå ñúìíåíèå çà ïàïèëàðíàíåêðîçà, ðåíàëåí èëè ïåðèðåíàëåí àáñöåñ.Íåîáõîäèìî å èçêëþ÷âàíå èëè ñúîòâåòíî ëå÷åíèå,ïðè íàëè÷èå íà âåãåòîïàòèÿ íà ïèêî÷íèÿ ìåõóð.

Åìôèçåìàòîçíèÿò ïèåëîíåôðèò å æèâîòîçàñ-òðàøàâàùà èíôåêöèÿ, íàëàãàùà êîìáèíèðàíîàíòèáàêòåðèàëíî è õèðóðãè÷íî ëå÷åíèå, ñúñçàäúëæèòåëíà äåçîáñòðóêöèÿ, âúïðåêè êîåòîñìúðòíîñòòà å âèñîêà – äî 78% [17, 19].

Ïðè óñëîæíåíèÿ ñ àáñöåñè ïèåëîíåôðèò åíåîáõîäèìî áúðçî äà áúäå îñúùåñòâåí äðåíàæ íààáñöåñà, çà äà ñå îñèãóðè âúçìîæíîñò çà åôåêòèâíîäåéñòâèå íà àíòèáàêòåðèàëíàòà òåðàïèÿ. Íåôðåê-òîìèÿòà âëèçà â ñúîáðàæåíèå ïðè ôîðìèðàíå íàêàðáóíêóë èëè ìíîæåñòâåíè àáñöåñè, ÷èåòîäðåíèðàíå íå å âúçìîæíî. Ïàïèëàðíàòà íåêðîçà,îñâåí ñ òåæêîòî ñåïòè÷íî ïðîòè÷àíå, êîåòî èìà,ìîæå äà çàòðóäíè ëå÷åíèåòî ñ îáñòðóêöèÿ íàóðåòåðà îò íåêðîòè÷íè òúêàííè ìàñè è äà íàëîæèäåçîáñòðóêöèÿ íà ñúùèÿ [2].

ÈÇÂÎÄÈ

Áîëíèòå ñúñ çàõàðåí äèàáåò, è îñîáåíî æåíèòåäèàáåòè÷êè, ñà èçëîæåíè íà ïî-ãîëÿì ðèñê îòðàçâèòèå íà óðîèíôåêöèè.

Ïðîòè÷àíåòî íà òåçè èíôåêöèè ìîæå äà áúäåïî-òåæêî, îòêîëêîòî â îñòàíàëàòà ïîïóëàöèÿ, êàòîèçêëþ÷èòåëíî çà áîëíèòå ñ äèàáåò ñà õàðàêòåðíèíÿêîè îñîáåíî òåæêè ôîðìè íà ïðîòè÷àíå –åìôèçåìàòîçåí ïèåëîíåôðèò, ïàïèëàðíà íåêðîçà.

Âñè÷êî òîâà ïîñòàâÿ äèàáåòèöèòå â ãðóïàòàáîëíè ñ óñëîæíåíî ïðîòè÷àíå íà óðîèíôåêöèèòå èíàëàãà îò åäíà ñòðàíà, ïî-ïðîäúëæèòåëíî îòîáè÷àéíîòî ëå÷åíèå íà äîëíîåòàæíèòå óðîèíôåê-öèè è îò äðóãà, íà÷àëíî âåíîçíî ëå÷åíèå íàïèåëîíåôðèòà ïðè òÿõ.

Ñúùåâðåìåííî îáà÷å, áåçïðèíöèïíîòî ïðèëî-æåíèå íà àíòèáàêòåðèëàíè ïðåïàðàòè, êàêòî èëå÷åíèåòî íà àñèìïòîìíàòà áàêòåðèóðèÿ ïðèäèàáåòè÷êè, âîäè ñàìî äî ñåëåêöèîíèðàíå íàïîëèðåçèñòåíòíè áàêòåðèàëíè ùàìîâå è íîñèïîâå÷å ðèñêîâå îòêîëêîòî ïîëçè.

Íå ñå ïðåïîðú÷âà ñêðèíèíã çà àñèìïòîìíàáàêòåðèóðèÿ ïðè äèàáåòè÷êèòå, êîèòî íå ñà áðåìåííèè íå ñå íàëàãà ëå÷åíèå ñ àíòèáèîòèöè.


1. Éîâ÷åâñêè Ï., Èâ. Èâàíîâ, Á. Óçóíîâà, Â. Ìëàäåíîâà. Íÿêîèïðîãíîñòè÷íè ôàêòîðè çà ðàçâèòèå íà õðîíè÷åí ïèåëîíåôðèòïðè áîëíè îò çàõàðåí äèàáåò. Ñáîðíèê äîêëàäè íà V ÍÏÊ ïîÍåôðîëîãèÿ, óðîëîãèÿ è áàëíåîëîãèÿ, Õèñàð, 1993; 52-55.

2. Éîâ÷åâñêè Ï., Èâ. Èâàíîâ, Â. Ìëàäåíîâà, Ä. Ïîïîâ, Ñ.Òóæàðîâ. Óñëîæíåíèÿ íà õðîíè÷íèÿ ïèåëîíåôðèò ïðè áîëíèîò çàõàðåí äèàáåò, õîñïèòàëèçèðàíè è íàáëþäàâàíè â ïåðèîäîò ïåò ãîäèíè. Ñáîðíèê äîêëàäè íà V ÍÏÊ ïî Íåôðîëîãèÿ,óðîëîãèÿ è áàëíåîëîãèÿ, Õèñàð, 1993; 57-59.

3. Éîâ÷åâñêè Ï., Å. Êüîëåÿí, Â. Ìëàäåíîâà è Ð. Õðèñòîâ.Àíòèáàêòåðèàëíà òåðàïèÿ íà èíôåêöèèòå íà îòäåëèòåëíàòàñèñòåìà â äîáîëíè÷íàòà ïîìîù - ïðåãëåä íà ëèòåðàòóðàòà èàíàëèç íà ñîáñòâåíèòå äàííè. Èíôåêòîëîãèÿ, 2007; 44(supl.1): 73-76.

4. Éîâ÷åâñêè Ï., Å. Êüîëåÿí, Æ. Áîíåâà è Ò. Àíàêèåâà.Ïðîñïåêòèâíî ïðîó÷âàíå âúðõó àíòèáàêòåðèàëíàòà òåðàïèÿíà õðîíè÷íèÿ ïèåëîíåôðèò ïðè áîëíè ñúñ çàõàðåí äèàáåòòèï 2. Èíôåêòîëîãèÿ, 2005; 1/2: 45-50.

5. Avorn J., M. Monane, J. Gurwitz et al: Reduction of bacteriuriaand pyuria after ingestion of cranberry juice. JAMA, 1994; 271:751.

6. Baerheim A., E. Larsen, A. Digranes. Vaginal application of lacto-bacilli in the prophylaxis of recurrent lower urinary tract infectionin women. Scand J Prim Health Care, 1994; 12: 239-243.

7. Bauer H., V. Rahlfs, P. Lauener A et al. Prevention of recurrenturinary tract infections with immuno-active E. coli fractions: ameta-analysis of five placebo-controlled double-blind studies. IntJ Antimicrob Agents, 2002; 19: 451-456.

8. Gaines K. Phenazopyridine hydrochloride: the use and abuse ofan old standby for UTI. Urol Nurs, 2004; 24: 207.

9. Gupta K., T. Hooton, P. Roberts et al. Patient-initiated treatmentof uncomplicated recurrent urinary tract infections in youngwomen. Ann Intern Med, 2001; 135: 9-16.

10. Harding G., G. Zhanel, L. Nicolle et al. Manitoba Diabetes Uri-nary Tract Infection Study Group. Antimicrobial treatment of dia-betic women with asymptomatic bacteriuria. N Eng J Med, 2002;347: 1576-1583.

11. Hooton T., P. Roberts, W. Stamm. Effects of recent sexual ac-tivity and use of a diaphragm on the vaginal microflora. Clin In-fect Dis, 1994; 19: 274.

12. Klein F., M. Vernon-Smith, C. Vick et al. Emphysematouspyelonephritis: diagnosis and treatment. South Med J, 1986; 79:41-46.

13. Mackie A., P. Drury. Urinary tract infection in diabetes mellitus.In: Cattell WR, ed. Infections of the kidney and urinary tract.Oxford: Oxford, Medical Publications (Oxford University Press),1996; 218-233.

14. Naber K., M. Bishop, T. Bjerklund-Johansen et al. Guidelineson the Management of Urinary and Male Genital Tract Infections,European Association of Urology, 2006; 70-75.

15. Nicolle L., S. Bradley, R. Colgan et al. Infectious Diseases So-ciety of America; American Society of Nephrology; AmericanGeriatric Society. Infectious Diseases Society of America guide-lines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriu-ria in adults. Clin Infect Dis, 2005; 40: 643-654.

16. Nicolle L., D. Friesen, G. Harding et al. Hospitalization for acutepyelonephritis in Manitoba, Canada, during the period from 1989to 1992; impact of diabetes, pregnancy, and aboriginal origin.Clin Infect Dis, 1996; 22: 1051-1056.

17. Patel N., R. Lavengood, M. Fernandes et al. Gas forming infec-tions in the genitourinary tract. Urology, 1992; 39: 341-345.

18. Raz R., W. Stamm. A controlled trial of intravaginal estriol inpostmenopausal women with recurrent urinary tract infections.N Engl J Med, 1993; 329: 753-756.

19. Shahatto N., N. Alawadhi, S. Ghazali. Emphysematous pyelone-phritis: surgical implications. Br J Urol, 1990; 66: 572-574.

20. Stapleton A., W. Stamm. Prevention of urinary tract infection.Infect Dis Clin North Am, 1997; 11: 719.

21. Warren J., E. Abrutyn, J. Hebel et al. Guidelines for antimicro-bial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acutepyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America(IDSA). Clin Infect Dis, 1999; 29: 745-758.

22. Zhanel G., G. Harding, L. Nicolle. Asymptomatic bacteriuria inpatients with diabetes mellitus. Clin Infect Dis, 1991; 13: 150-154.

11õäõå

ÎÁÇÎÐÈ

ÂÇÐÈÂÍÀ ÒÐÀÂÌÀ (×ÀÑÒ ²²²)

Â. Ìóòàô÷èéñêè1, Í. Ìëàäåíîâ2, Ì. Äîé÷èíîâà-Ñèìåîíîâà2

Êëèíèêà ïî æëú÷íî-÷åðíîäðîáíà è ïàíêðåàòè÷íà õèðóðãèÿ, Êëèíèêà ïî àíåñòåçèîëîãèÿ, ðåàíèìàöèÿ è èíòåíçèâíî

ëå÷åíèå – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ

ÐÅÇÞÌÅ

Áîìáèòå ñà î÷åâèäíî íàé-÷åñòî ñðåùàíàòà

ïðè÷èíà çà óáèòè è ðàíåíè ïðè òåðîðèñòè÷íè

èíöèäåíòè. Ñúâðåìåííîòî òåðîðèñòè÷íî ïîâåäåíèå

âêëþ÷âà íàðàñòâàíå íà ñóèöèäíèòå àòåíòàòîðè,

êîèòî ïðåäíàìåðåíî, õëàäíîêðúâíî ïðèäðóæàâàò

âçðèâíîòî óñòðîéñòâî (÷åñòî íîñåíî îò òÿõ) ñ öåë

äà ñå îñèãóðè ìàêñèìàëåí åôåêò íà ïîðàæåíèå.

Òåçè ñâîåîáðàçíè ïîäâèæíè áîìáè ñå äâèæàò èëè

ïúòóâàò â ðåéñîâå, ìåòðîòî, êàôåíåòà, ïåøåõîäíè

çîíè, îõðàíÿåìè çîíè, îáùåñòâåíè ñãðàäè. Òðàâìà-

òà, ïðè÷èíåíà îò åêñïëîçèÿòà, òðàäèöèîííî ìîæå

äà áúäå êàòåãîðèçèðàíà äî ïîñëåäâàùàòà ñõåìà:

òðàâìà â ðåçóëòàò íà äèðåêòíèÿ åôåêò (ïúðâè÷íà

âçðèâíà òðàâìà); åôåêòè, ïðåäèçâèêàíè îò äðóãè

îáåêòè, êîèòî ñà óñêîðåíè îò åêñïëîçèâíàòà âúëíà

(âòîðè÷íà âçðèâíà òðàâìà); åôåêòè, ïðåäèçâèêàíè

îò îòõâúðëÿíå íà ïîðàçåíèòå (òðåòè÷íà âçðèâíàòðàâìà) è ðàçíîîáðàçíè åôåêòè, ïðè÷èíåíè îò

åêñïëîçèÿòà èëè åêñïëîçèâèòå (ïîíÿêîãà íàðå÷åíà

÷åòâúðòè÷íà áëàñòíà òðàâìà).

Êëþ÷îâè äóìè: ÏÚÐÂÈ×ÍÀ ÂÇÐÈÂÍÀ ÒÐÀÂÌÀ,

ÂÒÎÐÈ×ÍÀ ÂÇÐÈÂÍÀ ÒÐÀÂÌÀ, ÒÐÅÒÈ×ÍÀ ÂÇÐÈÂ-

ÍÀ ÒÐÀÂÌÀ, ×ÅÒÂÚÐÒÈ×ÍÀ ÂÇÐÈÂÍÀ ÒÐÀÂÌÀ,

ÏÅÒÈ×ÍÀ ÂÇÐÈÂÍÀ ÂÚËÍÀ, ÂÈÑÎÊÎÐÀÇÐßÄÍÈ

ÅÊÑÏËÎÇÈÂÈ, ÍÈÑÊÎÐÀÇÐßÄÍÈ ÅÊÑÏËÎÇÈÂÈ,

ÂÇÐÈÂÍÀ ÂÚËÍÀ, ÑÏÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀ ÏÎ-

ÌÎÙ, ÐÅÑÏÈÐÀÒÎÐÅÍ ÄÈÑÒÐÅÑ ÑÈÍÄÐÎÌ,

ÄÈÑÅÌÈÍÈÐÀÍÀ ÈÍÒÐÀÂÀÑÊÓËÀÐÍÀ ÊÎÀÃÓËÀ-

ÖÈß

SUMMARY

Bombings are clearly the most common cause of

casualties from terrorist incidents. Recent terror tac-

tics include an increasing use of suicidal/homicidal

bombers who deliberately accompany the explosive

device (often wearing it) to ensure its maximum effect.

These bombers have walked or driven into buses, sub-

ways, cafes, residential areas, guard post, and gov-

ernmental buildings. Trauma caused by explosions tra-

ditionally has been categorized according to the fol-

lowing scheme: injury caused by the direct effect of

the blast wave (primary injuries); effect caused by

movement of the victim (tertiary injuries); effects caused

by other objects that accelerated by the explosive wave

(secondary injuries); and miscellaneous effects caused

by the explosion or explosives (sometimes termed

quaternary injuries).

Keywords: PRIMARY INJURIES, SECONDARY IN-

JURIES, QUATERNARY INJURIES, TERTIARY INJU-

RIES, QUINTUPLE INJURIES, HIGH-ORDER EX-

PLOSIVE (HE), LOW-ORDER EXPLOSIVE (LE),

BLAST WAVE, EMERGENCY MEDICAL SERVICES

(EMS), ARDS, (DIC)

ÂÚÂÅÄÅÍÈÅ

Åêñïëîçèÿòà å â ñúñòîÿíèå äà ïðè÷èíè ìóëòè-

ñèñòåìíà, æèâîòîçàñòðàøàâàùà òðàâìà íà åäíî

ëèöå èëè íà ãîëÿìà ãðóïà îò õîðà åäíîâðåìåííî.

Ìîæå äà ïðåäèçâèêà êëàñè÷åñêè îáðàçåö íà òúïà

èëè ïåíåòðèðàùà òðàâìà ïðè ðàçëè÷íè îðãàííè

1Hepatobiliary and Pancreatic Surgery Clinic, 2Anesthesiology, Reanimation and Intensive Care Department – Military Medical

Academy, Sofia

BLAST TRAUMA

V. Mutafchiiski1, N. Mladenov2, M. Doitchinova-Simeonova2

12 õäõå

LXI áðîé 4/2008

ñèñòåìè, íî ñúùî òàêà äà äîâåäå è äî ñïåöèôè÷íè

ìîäåëè íà òðàâìè, âêëþ÷âàùè íàïðèìåð öåíòðàë-

íàòà íåðâíàòà ñèñòåìà è áåëèÿ äðîá. Ðàçáèðàíåòî

íà òåçè êðèòè÷íè ðàçëèêè å èçêëþ÷èòåëíî âàæíî çà

êëèíè÷íîòî ïîâåäåíèå â òåçè ñèòóàöèè. Ñòåïåíòà è

ìîäåëúò íà òðàâìàòà, ïðè÷èíåí îò âçðèâà, ñà

äèðåêòåí ðåçóëòàò îò ìíîãî ôàêòîðè, âêëþ÷âàùè

íàïðèìåð êîëè÷åñòâîòî è ñúñòàâà íà åêñïëîçèâíèÿ

ìàòåðèàë (íàëè÷èåòî íà øðàïíåë èëè ñå îñâîáîæ-

äàâàò ìàòåðèàëè êàòî ïðîïèëåíòè, ðàäèîëîãè÷íè è

áèîëîãè÷íè àãåíòè, âîäåùè äî êîíòàìèíàöèÿ),

íàëè÷íîòî îáêðúæåíèå (ðàçëè÷íè ïî õàðàêòåðïðîòåêòèâíè áàðèåðè èëè ëèïñàòà íà òàêèâà),

ðàçñòîÿíèåòî îò ìÿñòîòî íà âçðèâà äî ðàíåíèÿ,

íà÷èíà ïî êîéòî å äîñòàâåíà áîìáàòà è îùå ðåäèöà

ôàêòîðè. Íÿìà äâà èäåíòè÷íè ñëó÷àÿ êàòî ñöåíà-

ðèè, êàòî ñïåêòúð è ðàçìåð íà íàñòúïèëèòå òðàâìè,

êîèòî âàðèðàò â øèðîê îáõâàò. Ìåæäó 1991 è 2000

ãîäèíà å èìàëî îêîëî 93 òåðîðèñòè÷íè àêòà,

âúâëå÷åíè ñà îêîëî 885 äóøè. Áîìáåíèòå òåðîðèñ-

òè÷íè àòåíòàòè â ëîíäîíñêîòî ìåòðî ïðåç 2005 ã.,

ïîäîáíèÿ ïðåç 1995 ã. âúâ ôåäåðàëíàòà ñãðàäà â

Îêëàõîìà è àòåíòàòúò â Ñâåòîâíèÿ òúðãîâñêè

öåíòúð ïðåç ñåïòåìâðè 2001 ã. íàïîìíÿò íà

÷îâå÷åñòâîòî è çäðàâíèòå îðãàíèçàöè çà ðàçìåðà

íà òðàâìèòå è ñìúðòíîñòòà â ðåçóëòàò íà âçðèâíèÿ

ìåõàíèçúì. Â ñâåòîâåí ìàùàá åêñïëîçèâíèòå

óñòðîéñòâà, äèðåêòíî íàñî÷åíè êàêòî ñðåùó

öèâèëíîòî íàñåëåíèå, òàêà è ñðåùó âîåííè öåëè

ñà ÷åñòî èçïîëçâàíè ïðè âîåííè äeéñòâèÿ èëè

àêòîâå íà òåðîðèçúì. Â Ëîíäîí áîìáåíèòå àòåíòàòèñà çàñåãíàëè îêîëî 700 äóøè, îò òÿõ 56 ñà çàãèíàëè

(8%), à â Ìàäðèä îò 2253 - 191 ñà çàãèíàëè (8.0%)

êàòî ïî-ãîëÿìàòà ÷àñò ñà çàãèíàëè íà ìÿñòîòî íà

âçðèâà.

ÏÀÒÎÔÈÇÈÎËÎÃÈß

Âçðèâíèòå íàðàíÿâàíèÿ òðàäèöèîííî ñà ðàçäå-

ëÿò íà 4 êàòåãîðèè: ïúðâè÷íà, âòîðè÷íà, òðåòè÷íà è

ñìåñåíè (÷åòâúðòè÷íà) è ïåòè÷íà òðàâìè.

Ïúðâè÷íàòà âçðèâíà òðàâìà ñå ïðåäèçâèêâàåäèíñòâåíî îò äèðåêòíèÿ åôåêò íà áëàñòíàòà

ñâðúõïðåñîðíà âúëíà âúðõó òúêàíèòå. Âúçäóõúò

ìíîãî ïî-ëåñíî ñå êîìïðåñèðà îò âîäàòà. Êàòî

ðåçóëòàò å ïúðâè÷íàòà âçðèâíà òðàâìà è òî íàé-âå÷å

ñïðÿìî âúçäóõñúäàðæàùèòå ñòðóêòóðè êàòî áÿë

äðîá, ñðåäíî óõî, ãàñòðîèíòåñòèíàëåí òðàêò (GI).

Âòîðè÷íàòà âçðèâíà âúëíà ñå ðåàëèçèðà â

ðåçóëòàò íà ëåòÿùè îáåêòè, êîèòî ïîðàçÿâàò õîðàòà.

Òðåòè÷íèòå âçðèâíè íàðàíÿâàíèÿ ñà îòëè÷è-

òåëíà ÷åðòà íà âèñîêîðàçðÿäíèòå åêñïëîçèâè. Òîçè

âèä òðàâìà ñå ñðåùà, êîãàòî õîðàòà ñà çàõâúðëåíè

âúâ âúçäóõà è ñå ñáëúñêâàò ñ äðóãè îáåêòè.

×åòâúðòè÷íè âçðèâíè íàðàíÿâàíèÿ âêëþ÷âàò

âñè÷êè äðóãè òðàâìè, ïîëó÷åíè ïðè åêñïëîçèÿòà. Â

òàçè ãðóïà ñà âêëþ÷åíè òðàâìè, ïîðîäåíè îò

ðàçðóøàâàíåòî íà ñãðàäè, èçãàðÿíèÿ – òîêîâè,

òåðìè÷íè, èíõàëàöèîííè òðàâìè, õèìè÷åñêè

èçãàðÿíèÿ è èíòîêñèêàöèè, õèïîòåðìèÿòà, îáîñòðÿíå

íà õðîíè÷íè ñúñòîÿíèÿ è äðóãè.Ïåòè÷íà òðàâìà – ïñèõîåìîöèîíàëíèòå ðàç-

ñòðîéñòâà.

ÌÎÐÒÀËÈÒÅÒ/ÌÎÐÁÈÄÈÒÅÒ

×åñòîòàòà íà ìîðòàëèòåò âàðèðà øèðîêî ïðè

ðàçëè÷íèòå èíöèäåíòè. Àíàëèçèðàíåòî íà 29 ãîëåìè

òåðîðèñòè÷íè áîìáåíè âçðèâîâå îò ïåðèîäà 1966-

2002 ã. ïîêàçâà 8364 æåðòâè, îò êîéòî 903 íåçàáàâíî

çàãèíàëè è 7461 íåïîñðåäñòâåíî ïðåæèâåëè

òðàâìàòà. Îòíîøåíèåòî íà íåïîñðåäñòâåíî çàãèíà-

ëèòå/òðàâìèðàíèòå ïàöèåíòè å òâúðäå âèñîêî ïðè

áîìáåíè àòåíòàòè, ñâúðçàíè ñúñ ñðóòâàíå íà ñãðàäè

â ñðàâíåíèå ñ äåòîíàöèè â çàòâîðåíè ïîìåùåíèÿ

(8%) è îòâîðåíè ïëîùè (4%).

Åäíàêâà íàñîêà íà òðàâìàòà ñå íàìèðà ïðè

âñè÷êèòå áîìáåíè àòåíòàòè. Òðàâìàòà ñå îáóñëàâÿ

îò äèðåêòíîòî âúçäåéñòâèå íà äâà ôàêòîðà –

âúëíàòà îò ñâðúõíàëÿãàíå (ïúðâè÷íà âçðèâíà

òðàâìà) è îò äðóãè ðàçíîîáðàçíè ôàêòîðè. Âçàòâîðåíè ïðîñòðàíñòâà êàòî ðåéñîâå, âúâ âîäàòà,

âçðèâîâåòå ïðåäèçâèêâàò â ïî-ãîëÿìà ñòåïåí

ïúðâè÷íà áëàñòíà òðàâìà. Åêñïëîçèèòå, ñâúðçàíè

ñúñ ñòðóêòóðíè ðàçðóøåíèÿ, ñà ñâúðçàíè ñ ïîâå÷å

îðòîïåäè÷íè òðàâìè.

Íàëè÷èå íà ðóïòóðà íà òúïàí÷åâàòà ìåìáðàíà

(TM) ñå ïðåäñòàâÿ ïðè íàëè÷èåòî íà âèñîêîïðå-

ñîðíà âúëíà (ïîíå 40 kilopascal [kPa], 6 psi) è ìîæå

äà êîðåëèðà ñ ïîâå÷å îðãàííè òðàâìè. Òåîðåòè÷íî

ñâðúõíàëÿãàíå îò 100 kPa (15 psi) å ãðàíèöà çà

áåëîäðîáíà òðàâìà. Ïðè òÿõ èìà è çàäúëæèòåëíî

ðóïòóðà íà òúïàí÷åâàòà ìåìáðàíà. Â èçñëåäâàíå,

íàïðàâåíî â Èçðàåë, ïðè 640 ðàíåíè öèâèëíè îò

áîìáåíè àòåíòàòè ñå ïðåäñòàâÿ ïðîòèâîðå÷èâî

ìíåíèå çà íàëè÷èåòî íà âðúçêà ìåæäó òúïàí÷åâàòà

òðàâìà è ñëó÷àéíà îðãàííà òðàâìà. Îò 137

ïàöèåíòè, ïðè êîéòî å óñòàíîâåíà ïúðâè÷íà ðóïòóðà

íà òúïàí÷åâàòà ìåìáðàíà, íèòî åäèí íå ðàçâèâà

êàðòèíàòà íà ïóëìîíàëíà èëè èíòåñòèíàëíàâçðèâíà òðàâìà, îñâåí òîâà 18 ïàöèåíòè ñ ïóëìî-

íàëíà âçðèâíà òðàâìà íÿìàò ïåðôîðàöèÿ íà

òúïàí÷åâàòà ìåìáðàíà.

Ïî âúçìîæíîñò äà ñå àíàëèçèðà âèäúò íà

ìàòåðèàë, ïðåäèçâèêàë åêñïëîçèÿòà (çà òàçè öåë å

íåîáõîäèìî äà ñå çíàå äàëè å îò ãðóïàòà íà (HEs)

èëè (LEs)) è ñúîòâåòíèÿò òðîòèëîâ åêâèâàëåíò.

Ïðè âèñîêîðàçðÿäíèòå åêñïëîçèâè (HEs) àêòúò

íà äåòîíàöèÿ å ñâúðçàí ïî÷òè âåäíàãà â òðàíñôîð-

ìèðàíå íà îðãèíàëíèÿ åêñïëîçèâåí ìàòåðèàë â ãàç,

êîéòî çàåìà îïðåäåëåí îáåì ïîä ôîðìàòà íà

åêñòðåìíî âèñîêî íàëÿãàíå. Òîçè ãàç ïîä âèñîêî

íàëÿãàíå áúðçî ñå ðàçøèðÿâà, îêàçâà êîìïðåñèÿ

âúðõó îêîëíàòà ñðåäà è ïðîäóöèðà ñâðúõçâóêîâà,

ñâðúõïðåñóðíà âúëíà. Òåçè åêñïëîçèâè îáèêíîâåíî

ïðåäèçâèêâàò òåæêà ïúðâè÷íà âçðèâíà òðàâìà.

Íèñêîðàçðÿäíèòå åêñïëîçèâè (LEs) ñúäúðæàò

ïðîïåëåíòè êàòî ÷åðåí áàðóò è ïèðîòåõíè÷åñêè

ïîñîáèÿ êàòî ôîåâåðêè, ðàêåòè. Ïðîöåñúò íàáúðçîòî, ïðîãðåñèâíî èçãàðÿíå ïðè íèñêèÿ ðàçðÿä

åêñïëîçèâè ñå íàðè÷à deflagration, êàòî åíåðãèÿòà

ñå îòäåëÿ îòíîñèòåëíî ïî-áàâíî, îòêîëêîòî

ñâúðçàíàòà ñ äåòîíàöèÿòà ïðè âèñîêîðàçðÿäíèòå

åêñïëîçèâè. Õàðàêòåðíîòî å, ÷å ëèïñâà êàòî ïðè

âèñîêîðàçðÿäíèòå âçðèâîâå ñâðúõïðåñîðíà âúëíà.

Òå ìîãàò äà áúäàò ñìúðòîíîñíè, èçêëþ÷èòåëíî

ðÿäêî ìîãàò äà äîâåäàò äî òðàâìè íà ïóëìîíàëíàòà

13õäõå

ÎÁÇÎÐÈ

è íà öåíòðàëíà íåðâíà ñèñòåìà, òðàâìè ïî ïîäîáèå

íà ïðúâè÷íàòà áëàñòíà òðàâìà.

Åêñïëîçèè, îñúùåñòâåíè â çàòâîðåíè ïîìåùå-

íèÿ êàòî ñãðàäè, ìèíè, îòíîñèòåëíî îëåêîòåíè

çàòâîðåíè êîíñòðóêöèè êàêòî è âîäà, âîäÿò â

ïîâå÷åòî ñëó÷àè äî ïî-òåæêè òðàâìè.

Ñèëàòà íà íàëÿãàíåòî íà âúëíàòà, ïîðîäåíà â

ðåçóëòàò íà åêñïëîçèÿòà, ñïàäà â ñòåïåí ïîâäèãíàòî

íà êóá ðàçñòîÿíèåòî îò åêñïëîçèÿòà. ×îâåê, îòñòîÿù

íà 3 m (10 ft) îò ìÿñòîòî íà åêñïëîçèÿòà, ïðåæèâÿâà

9 ìèíóòè ïîâå÷å ïðè ñâðúõíàëÿãàíå îòêîëêîòî ÷îâåê

íà 6 m (20 ft). Áëèçîñòòà íà ÷îâåêà äî åêñïëîçèÿòàå åäèí îò âàæíèòå ôàêòîðè çà îïðåäåëÿíå ñòåïåíòà

íà ïúðâè÷íàòà âçðèâíà òðàâìà.

Áëàñòíàòà âúëíà ñå îòðàçÿâà îò ñîëèäíè

ïðåãðàäè, òàêà ÷å õîðà, ñòîÿùè áëèçî äî ñòåíà,

ìîãàò äà ïðåòúðïÿò ïî-âèñîêà ñòåïåí ïúðâè÷íà

âçðèâíà òðàâìà.

Ïîíåæå åêñïëîçèèòå ÷åñòî âîäÿò äî çíà÷èìè,

íåïðåäâèäåíè íåùàñòíè ñëó÷àè, òî òðÿáâà äà èìà

ïðåäâàðèòåëíî ðàçðàáîòåí ïëàí çà àêòèâèðàíå íà

ìåäèöèíñêè åêèïè è ðåãèîíàëåí ïëàí çà åâàêóàöèÿ.

Äðóã çëîâåù ôàêòîð å êîìáèíàöèÿòà îò âêëþ÷-

âàíåòî íà äâà åêñïëîçèâà. Ïúðâè÷íèÿò âçðèâ èìà

çà öåë äà íàíåñå òðàâìè íà öèâèëíîòî íàñåëåíèå è

âïîñëåäñòâèå äà ïðèâëå÷å åêèïèòå çà ñïåøíà

ïîìîù, ñëåä êîåòî äà ñå âêëþ÷è âòîðèÿò âçðèâ.

Ñ öåë äà ñå ïðîòåêòèðàò ïàöèåíòèòå â áîëíèöàòà

è áîëíè÷íèÿò ñúñòàâ òðÿáâà äà èìà êîíòðîë âúðõó

ïîòîêà îò ïàöèåíòè è ïîñåòèòåëè.

Èíäóñòðèàëíèòå âçðèâíè òåðîðèñòè÷íè àêòîâåìîãàò äà áúäàò ñâúðçàíè ñ îñâîáîæäàâàíåòî íà

òîêñè÷íè è/èëè ðàäèîàêòèâíè ìàòåðèàëè. Íå ìîæå

äà ñå èçêëþ÷è âúçìîæíîñòòà ñïîðåä FBI òåðîðèñ-

òè÷íà àòàêà äà áúäå îñúùåñòâåíà ïîñðåäñòâîì

èçïîëçâàíåòî íà ðàäèîêòèâíè ñóáñòàíöèè (÷àñòè îò

ñòàðè ðàäèîãðàôñêè àïàðàòè èëè ðàäèî ôàðìàöåâ-

òè÷íè), ïðèäàäåíè êúì êîíâåíöèîíàëíè åêñïëîçèâè,

âîäåùè äî ðàäèîàêòèâíà êîíòàìèíàöèÿ íà ìÿñòîòî

íà àâàðèÿòà. Ïðåç 1993 ã. àòàêàòà ñïðÿìî Ñâåòîâíèÿ

òúðãîâñêè öåíòúð áåøå ñúïðîâîäåíà ñ ïðèêà÷âà-

íåòî êúì áîìáàòà íà öèàíèä è âñè÷êî òîâà áåøå

ïîñòàâåíî â ïîäçåìåí ãàðàæ. Çàòîâà åäíî îò ìíîãî

âàæíèòå óñëîâèÿ å ñïåøíèòå åêèïè äà ïðåöåíÿò íà

áàçàòà íà îáñëåäâàíå äàëè èìà ïðåäïîñòàâêè çà

ðàäèàöèîííà èëè õèìè÷åñêà êîíòàìèíàöèÿ íà

ìÿñòîòî íà èíöèäåíòà.

Emergency Medical Services (EMS) òðÿáâà äà

ïðîâåðÿâà âíèìàòåëíî çà ðàäèàöèîííà êîíòàìèíà-

öèÿ íà ìÿñòîòî íà âçðèâà èëè õîðà, ïîäëîæåíè âå÷åíà òàêîâà âúçäåñòâèå ïîñðåäñòâîì Ãàéãåðîâ áðîÿ÷

èëè ïîäîáåí ðàäèàöèîíåí äîçèìåòúð. Âñÿêà

áîëíèöà òðÿáâà äà èìà ñëóæàù, çàíèìàâàù ñå ñ

ðàäèàöèîííà çàùèòà (îáèêíîâåíî ñå êàñàå çà

òåõíèê ïî ðàäèîëîãèÿ).

ÎÁÑËÅÄÂÀÍÅ

Èçñëeäâàíå íà áåëèÿ äðîá çà áåëîäðîáíà

òðàâìà èëè ïíåâìîòîðàêñ.

Äîïóñêà ñå, ÷å ïðè õðèïòÿù ïàöèåíò àñîöèà-öèÿòà å áåëîäðîáíà òðàâìà â ðåçóëòàò íà âçðèâíàòà

âúëíà.

Â îñòàíàëèòå ñëó÷àé ñå êàñàå çà èíõàëàöèÿ íà

äðàçíåùè ãàçîâå èëè/è òðàõåèò, áåëîäðîáåí åäåì

â ðåçóëòàò íà ìèîêàðäíà êîíòóçèÿ èëè ðåñïèðàòîðåí

äèñòðåñ ñèíäðîì (ARDS).

Ìíîãî åêñïåðòè ïðåïîðú÷âàò ðåíòãåíîâà ñíèìêà

â ñëó÷àé íà èçîëèðàíà ðóïòóðà íà òúïàí÷åâàòà

ìåìáðàíà (TM), òúé êàòî òîâà å èíäèêàöèÿ çà

ñâðúõíàëÿãàíå. Â ïðîñëåäåíè è àíàëèçèðàíè ñåðèè

îò âçðèâíè íàðàíÿâàíèÿ â çàòâîðåíè ïîìåùåíèÿ,

22% îò ïàöèåíòèòå ñ ïåðôîðèðàíè òúïàí÷åòà

(îáùèÿò áðîé íà ïàöèåíòèòå å áèë 137 äóøè) ñà

èìàëè è äðóãè ñèãíèôèêàíòíè òðàâìè (íàé-ãîëÿì åáèë ïðîöåíòúò íà ïàöèåíòè ñúñ ïóëìîíàëíà èëè

èíòåñòèíàëíà òðàâìà)..

Òàêà ÷å ïàöèåíòè ñ èçîëèðàíà òúïàí÷åâà

òðàâìà, òðÿáâà çàäúëæèòåëíî äà ñå îáñëåäâàò çà

äîïúëíèòåëíè òðàâìè, òúé êàòî òå íå âèíàãè ìîãàò

äà áúäàò ïðîÿâåíè îùå â íà÷àëîòî êàòî êëèíè÷íà

êàðòèíà, íî ñâðúõíàëÿãàíåòî ïðåäðàçïîëàãà êúì

òàêèâà òðàâìè

Èíòàêòíàòà òúïàí÷åâà ìåìáðàíà íå èçêëþ÷âà

ñåðèîçíà òðàâìà.

Àáäîìèíàëíàòà òðàâìà, ïîðîäåíà îò åêñïëîçèÿ

ìîæå äà áúäå ñêðèòà è ñà ïðåïîðú÷èòåëíè ñåðèè

îò èçñëåäâàíèÿ.

Â ñåðèÿ îò èçñëåäâàíèÿ â Èçðàåë å óñòàíîâåíî,

÷å àáäîìèíàëíà òðàâìà ñå íàìèðà ñàìî êàòî

ðåçóëòàò îò ìàñèâíà òðàâìà. Òîâà çàêëþ÷åíèå å

íàïðàâåíî ïðè ïàöèåíòè, ïîäëîæåíè íà âçðèâíî

âúçäåéñòâèå íà îòêðèòî. Âúçäóõúò å ñëàá ïðîâîäíèê

íà åíåðãèÿòà íà âçðèâíàòà âúëíà, òàêà ÷å ïàöèåí-òèòå, êîèòî ñà áèëè ñ àáäîìèíàëíà òðàâìà, òðÿáâà

äà ñà ïîëó÷èëè äîñòàòú÷íî åíåðãèÿ è çà òàçè öåë

òå ñà áèëè â áëèçîñò ñ âçðèâíîòî ñðåäñòâî.

Äðóãè àâòîðè ñúîáùàâàò çà ñêðèòè òðàâìè êàêòî

âúðõó ïàðåíõèìíè, òàêà è êóõèííè îðãàíè ïðè

ïàöèåíòè â çàòâîðåíè ïðîñòðàíñòâà è íàìèðàùè ñå

âúâ âîäà.

ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÀ ÍÀ ÂÇÐÈÂÍÈÒÅ ÒÐÀÂÌÈ

ÏÚÐÂÈ÷ÍÀ ÂÇÐÈÂÍÀ ÒÐÀÂÌÀ

Çàñÿãà ãàç/âúçäóõ ñúäúðæàùèòå îðãàíè (óõî, áÿë

äðîá, ÷åðâà – ïðåäèìíî äåáåëî÷ðåâíèÿ ñåãìåíò,

î÷è, öåíòðàëíà íåðâíà ñèñòåìà). Ïðåäèçâèêâà ñå

îò áëàñòíàòà âúëíà è ñå àñîöèèðà ñàìî ñ ÍÅ

âçðèâîâåòå. Ïúðâè÷íàòà áëàñòíà òðàâìà (áëàñòíà

òðàâìà íà áåëÿ äðîá) å íàé-÷åñòòà ïðè÷èíà çà ñìúðò

ïðè íåïîñðåäñòâåíî ïðåæèâåëèòå åêñïëîçèÿòà îò

ÍÅ.

Ïúðâè÷íàòà áëàñòíà òðàâìà (PBI) å îðãàííà èëè

òúêàííà óâðåäà è ñå ïðè÷èíÿâà åäèíñòâåíî îò

áëàñòíàòà âúëíà, ñâúðçàíà ñ HE.

Âîäåùèÿò ðúá íà áëàñòíàòà âúëíà ñå íàðè÷à

áëàñòåí ôðîíò, êîéòî âúçäåéñòâà âúðõó ïîñòðàäà-

ëèÿ è å ïðè÷èíà çà îãðîìíîòî, ïî÷òè ìèãíîâåíî

ïîêà÷âàíå íà çàîáèêàëÿùîòî íàëÿãàíå. Íàïðèìåð:åêñïëîçèâúò C4 ìîæå äà ïîêà÷è íà÷àëíîòî íàëÿãàíå

íàä 4 million pounds per square inch (30GPa).

Ñëåä åêñïëîçèâíèÿ ãàç, êîéòî ïîñòîÿííî ñå

ðàçøèðÿâà îò ìÿñòîòî íà èçòî÷íèêà è ñå õàðàêòåðè-

çèðà ñ ïèêîâàòà âúëíà îò ñâðúõíàëÿãàíå, ñëåäâà

14 õäõå

LXI áðîé 4/2008

ïðîäúëæèòåëíà ïî âðåìå íåãàòèâíà âúëíà (ðåëàòè-

âåí âàêóóì). Äâåòå âúëíè – âúëíàòà îò ñâðúõ

íàëÿãàíå è íåãàòèâíàòà âúëíà, ñà ñïîñîáíè äà

ïðåäèçâèêàò ïúðâè÷íà âçðèâíà òðàâìà (PBI).

Âúçäóõúò å ëåñíî êîìïðåñèðóåì ïîä âúçäåé-

ñòâèå íà íàëÿãàíå, äîêàòî âîäàòà ïî-òðóäíî, è

çàòîâà ãàç-ñúäúðæàùèòå îðãàíè, áÿë äðîá, ÷åðâà,

ñðåäíî óõî ñà íàé-âúçïðåèì÷èâè êúì PBI.

Áåëîäðîáíàòà áàðîòðàâìà å íàé-÷åñòî ñðåùà-

íàòà ôàòàëíà ïúðâè÷íà áåëîäðîáíà òðàâìà.

Áåëîäðîáíàòà òðàâìà âêëþ÷âà: áåëîäðîáíà

êîíòóçèÿ, ñèñòåìíà ãàçîâà åìáîëèÿ, ñâîáîäíî-ðàäèêàëíî àñîöèèðàíè òðàâìè êàòî òðîìáîçà,

ëèïîêñèãåíàöèÿ, äèñåìèíèðàíà èíòðàâàñêóëàðíà

êîàãóëàöèÿ (DIC). ARDS ìîæå äà áúäå â ðåçóëòàò

íà äèðåêòíà áåëîäðîáíà òðàâìà èëè øîê îò äðóãè

òåëåñíè òðàâìè.

Òîðàêàëíàòà PBI ïðè÷èíÿâà èçêëþ÷èòåëíî

êàðäèîâàñêóëàðåí îòãîâîð, íåíàáëþäàâàí íèêúäå

â ìåäèöèíàòà, äîñòàòú÷åí äà äîâåäå äî ñìúðò â

îòñúñòâèåòî íà äåìîíñòðàòèâíà òðàâìà. Íåïîñðåä-

ñòâåíèÿò êàðäèîâàñêóëàðåí îòãîâîð ïðè ïóëìîíàë-

íà âçðèâíà òðàâìà å ðåäóêöèÿ â ñúðäå÷íàòà ÷åñòîòà,

óäàðíèÿ îáåì, ñúðäå÷íèÿ èíäåêñ. Íîðìàëíî å

ïîâèøàâàíå íà ñèñòåìíîòî ñúäîâî ñúïðîòèâëåíèå,

íî òîâà íå ñå ñëó÷âà è àðòåðèàëíîòî íàëÿãàíå ñå

ðåäóöèðà. Òîçè åôåêò íàñòúïâà â ðàìêèòå íà

ñåêóíäè. Àêî íå íàñòúïè ôàòàëåí èçõîä, âúçñòàíî-

âÿâàíåòî íàñòúïâà â ðàìêèòå íà 15 ìèíóòè äî òðè

÷àñà. Âñÿêà íåëåòàëíà ïúðâè÷íà âçðèâíà òðàâìà

ìîæå äà óâðåäè ïóëìîíàëíàòà ðàáîòà îò ÷àñîâå äîäíè.

Îñòðàòà ãàçîâà åìáîëèÿ (AGE), ôîðìà íà

áåëîäðîáíàòà áàðîòðàâìà, èçèñêâà ñïåöèàëíî

âíèìàíèå. Ãàçîâèòå åìáîëè íàé-÷åñòî çàïóøâàò

ñúäîâåòå â ìîçúêà è òåçè íà ãðúáíà÷íèÿ ìîçúê.

Ðåçóëòàòúò å íåâðîëîãè÷íà ñèìïòîìàòèêà è òÿ

òðÿáâà äà áúäå îòäèôåðèíöèðàíà îò òàçè, ñâúðçàíà

ñ äèðåêòíèÿ åôåêò íà òðàâìàòà.

Èíòåñòèíàëíàòà áàðîòðàâìà å ïî-÷åñòî ñðåùà-

íà ïðè áëàñòíè òðàâìè ïîä âîäàòà. Íàé-÷åñòîòî

ìÿñòî íà òðàâìà å äåáåëîòî ÷åðâî, íî ìîãàò äà

áúäàò çàñåãíàòè è äðóãè ñåãìåíòè íà ãàñòðîèíòåñ-

òèíàëíèÿ òðàêò.

Óõîòî å îðãàíúò, êîéòî å íàé-ïîäàòëèâ íà

ïúðâè÷íà áëàñòíà òðàâìà. Àêóñòè÷íàòà áàðîòðàâìà

ñå èçðàçÿâà ñ ðóïòóðà íà òúïàí÷åòî. Ìîæå äà ñå

ðåãèñòðèðà õåìîòèìïàíóì áåç ïåðôîðàöèÿ íà

òúïàí÷åòî. Êîñòíè ôðàêòóðè èëè äèñëîêàöèè ìîãàò

äà ñå ñðåùíàò ïðè âèñîêîðàçðÿäíèòå åêñïëîçèâè.

ÂÒÎÐÈ÷ÍÀ ÂÇÐÈÂÍÀ ÒÐÀÂÌÀ SBI (ÎÁÈÊÍÎÂÅÍÎ ÷ÅÑÒÎ

ÑÐÅÙÀÍÀ)

Ïðåäèçâèêâà ïåíåòðèðàùè è òúïè òðàâìè îò

ëåòÿùèòå îñêîëêè.

Âòîðè÷íàòà âçðèâíà òðàâìà å â ðåçóëòàò íà

ëåòÿùè îáåêòè, ïîðàçÿâàùè èíäèâèäóàëíî.

Òîçè ìåõàíèçúì å ñèãóðåí â ãîëÿì áðîé îò

ñëó÷àéòå è ïðè ïî-ãîëÿìàòà ÷àñò îò åêñïëîçèèòå.

Ïåíåòðèðàùàòà òîðàêàëíà òðàâìà âêëþ÷âà ëàöåðà-

öèè íà ñúðöåòî è ãîëåìèòå ñúäîâå, â ïîâå÷åòî

ñëó÷àè òîâà âîäè äî ñìúðò. Ñòúêëåíàòà ôàñàäà íà

ñãðàäàòà â Îêëàõîìà, ðàçáèòà íà ðàçëè÷íè ïî

òåæåñò è ãîëåìèíà ïàð÷åòà, èçèãðà ðîëÿòà íà

ïðîïèëåíòè ïðè íàä 50% îò òðàâìàòè÷íî áîëíèòå.

Ïðåç 1998 ã. âçðèâÿâàíåòî íà ïîñîëñòâîòî íà ÑÀÙ

â Íàéðîáè ëåòÿùè ïàð÷åòà äîâåäîõà äî òðàâìè íà

ðàçñòîÿíèå íàä 2 km ðàçñòîÿíèå (òå íå ñå ïîä÷èíÿ-

âàò íà çàêîíèòå íà áàëèñòèêàòà, à íà õèäðîäèíàìè-

êàòà è ñå äúðæàò êàòî àñèìåòðè÷íè ïðîåêòèëè).

Âîåííèòå åêñïëîçèè ñà â îáâèâêà (íàïðèìåð

ðú÷íèòå ãðàíàòè), êîÿòî å êîíñòðóèðàíà òàêà, ÷å äà

ñå ôðàãìåíòèðà è äà äîâåäå äî ìàêñèìàëíè óâðåäè

îò ëåòÿùè îñêîëêè (øðàïíåëè).

Ïðè èçïîëçâàíåòî íà áîìáè çà òåðîðèñòè÷íèöåëè (Îëèìïèèñêèÿò ïàðê â Àòëàíòà) ÷åñòî ñå

îáñúæäàò âàðèàíòè çà èçïîëçâàíåòî íà âèíòîâå èëè

äðóãè ìàëêè ìåòàëíè îáåêòè, êîåòî âîäè äî

ïîâèøàâàíå íà âòîðè÷íàòà âçðèâí òðàâìà.

ÒÐÅÒÈ÷ÍÀ ÂÇÐÈÂÍÀ ÒÐÀÂÌÀ

Ïðè÷èíÿâà ñå, êîãàòî õîðàòà ñà îòìåñòåíè îò

áëàñòíèÿ ïîòîê (íàïðèìåð èçõâúðëåíè ñðåùó ñòåíà)

– ÷åñòî ÷åðåïíè èëè íà äúëãèòå êîñòè òðàâìè.

Òðåòè÷íàòà âçðèâíà òðàâìà ñå ïîðàæäà îò òåëà,

ëåòÿùè âúâ âúçäóõà, ãåíåðèðàíè îò âèñîêîðàçðÿä-

íèòå åêñïëîçèâè è ïîðàçÿâàùè äðóãè îáåêòè. Ïðè

áîìáåíèÿ àòåíòàò â Îêëàõîìà ñèòè â òàçè êàòåãîðèÿ

íàé-ìíîãî èíöèäåíòè ñà ðåãèñòðèðàíè ñ ÷åðåïíè

ôðàêòóðè (âêëþ÷âàùè 17 äåöà ñ îòâîðåíè ÷åðåïíî-

ìîçú÷íè òðàâìè) è òðàâìè íà äúëãèòå êîñòè,

âêëþ÷âàùè è àìïóòàöèè íà êðàéíèöè.

×ÅÒÂÚÐÒÈ÷ÍÀ ÂÇÐÈÂÍÀ ÒÐÀÂÌÀ

Âêëþ÷âà èçãàðÿíå (õèìè÷åñêî èëè òåðìàëíî),

òðàâìà îò ïàäàùè îáåêòè, êðúø òðàâìè îò ñðóòèëè

ñå ñòðóêòóðè, ïðåìåñòèëè ñå ñå òåæêè îáåêòè,ïàäíàëè â ðåçóëòàò íà åêñïëîçèÿòà, òîêñè÷íà ïðàõ,

ãàç èëè èçëîæåíè íà ðàäèàöèÿ, èçîñòðÿíå íà

õðîíè÷íè ñúñòîÿíèÿ.

Ïàöèåíòèòå ìîãàò äà èìàò òðàâìè, ïðè÷èíåíè

îò ïîâå÷å îò åäèí èëè îò âñè÷êè èçáðîåíè äîòóê

÷åòèðè ìåõàíèçìà.

ÏÅÒÈ÷ÍÀ ÂÇÐÈÂÍÀ ÒÐÀÂÌÀ (ÏÑÈÕÎÅÌÎÖÈÎÍÀËÍÀ)


1. Eiseman B. Combat casualty management for tomorrow’s bat-

tlefield: urban terrorism. J Trauma. 2001;51:821-823.

2. Karmy-Jones R, Kissinger D, Golocovsky M, et al. Bomb-related

injuries. Mil Med. 1994;159:536-539.

3. Slater MS, Trunkey DD. Terrorism in America: an evolving threat.

Arch Surg. 1997;132:1059-1066.

4. Philips YY. Primary blast injuries. Ann Emerg Med. 1986;15:1446-

1450.

5. Wightman JM, Gladish SL. Explosions and blast injuries. Ann

Emerg Med. 2001;37:664-678.

6. Leibovici D, Gofrit ON, Stein M, et al. Blast injuries in a bus

versus open air bombings: a comparative study of injuries in sur-

vivors of open air versus confined space explosions. J Trauma.

1996;41:1030-1035.

7. Cooper GJ, Maynard RL, Cross NL, et al. Casualties from terror-

ist bombings. J Trauma. 1983;23:955-967.

8. Pizov R, Oppenheim-Eden A, Matot I, et al. Blast lung injury from

an explosion on a civilian bus. Chest. 1999;115:165-172.

9. Katz E, Ofek B, Adler J, et al. Primary blast injury after a bomb

explosion in a civilian bus. Ann Surg. 1989;209:484-488.

10. Almogy G, Makori A, Zamir O, et al. Rectal penetrating injuries

from blast trauma. Isr Med Assoc J. 2002;4:557-558.11. Leibovici D, Gofrit ON, Shapira SC. Eardrum perforation in ex-

15õäõå

ÎÁÇÎÐÈ

plosion survivors: is it a marker of pulmonary blast injury? Ann

Emerg Med. 1999;34:168-172.

12. Frykberg ER. Medical management of disasters and mass casu-

alties from terrorist bombings: how can we cope? J Trauma.

2002;53:201- 212.

13. Caro D. Major disasters. Lancet. 1974;2:1309-1310.

14. Stein M, Hirshberg A. Medical consequences of terrorism. The

conventional weapon threat. Surg Clin North Am. 1999;79:1537-

1552.

15. Stein M, Hirshberg A. Limited mass casualties due to conven-

tional weapons-the daily reality of a level I trauma center. In:

Shemer J, Shoenfeld Y, eds. Terror and Medicine: Medical As-

pects of Biological, Chemical and Radiological Terrorism.

Lengerich: Pabst Science Publishers; 2003:378-393.

16. Kluger Y. Bomb explosions in acts of terrorism-detonation, wound

ballistics, triage and medical concerns. Isr Med Assoc J.

2003;5:235- 240.

17. Rhee PM, Acosta J, Bridgeman A, et al. Survival after emer-

gency department thoracotomy: review of published data from

the past 25 years. J Am Coll Surg. 2000;190:288-298.

18. Hirshberg A, Walden R. Damage control for abdominal trauma.

Surg Clin North Am. 1997;77:813-820.

19. Moore EE, Burch JM, Franciose RJ, et al. Staged physiologic

restoration and damage control surgery. World J Surg.

1998;22:1184-1190.

20. Mattox KL. Introduction, background, and future projections of

damage control surgery. Surg Clin North Am. 1997;77:753-759.

21. Moore EE. Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis

and coagulopathy syndrome. Am J Surg. 1996;172:405-410.

22. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, et al. “Damage con-

trol”: an approach for improved survival in exsanguinating pen-

etrating abdominal injury. J Trauma. 1993;35:375-383.

23. Jurkovich GJ, Greiser WB, Luterman A, et al. Hypothermia in

trauma victims: an ominous predictor of survival. J Trauma.

1987;27:1019- 1024.

24. Martinowitz U, Kenet G, Segal E, et al. Recombinant activated

factor VII for adjunctive hemorrhage control in trauma. J Trauma.

2001;51: 4319.

25. Shreiber MA, Holcomb JB, Hedner U, et al. The effect of

recombinant factor VIIa on coagulopathic pigs with grade V liver

injuries. J Trauma 2002;53:252-257.

Òàáëèöà 1. Ìîäåë íà òðàâìàòà (ìåõàíèçúì íà áëàñòíàòà òðàâìà)

КАТЕГОРИЯ ХАРАКТЕРИСИТКА ЧАСТА ОТ ТЯЛОТО, ПОДЛОЖЕНА НА ВЪЗДЕЙСТВИЕ

ТИП НА ТРАВМАТА

ПЪРВИЧНА Единствено при HE; като последица от въздействието на

ударната вълна върху човешкото тялото

Газ съдържащите структури са най-поразими - бял

дроб, GI тракт, средно

ухо

- бластен бял дроб (пулмонална баротравма) - руптура на тъпанчевата мембрана и травма на средното ухо - абдоминална травма с хеморагия и перфорация - руптура на очната ябълка - контузия (травматична мозъчна контузия без белезите на черепно мозъчна травма)

ВТОРИЧНА Като последица от летящите отломки или фрагменти от бомбата, характерно за HE и LE

Всяка част от тялото може да бъде поразена

- пенетрираща балистична или в резултат на асиметрични фрагменти, подчиняващи своето движение на законите на хидродинамиката / или тъпа травма - пенетрираща травма на окото / може да бъде скрита /

ТРЕТИЧНА Като последица от наличието на обособения

отхвърлящия, запращащ бластен

поток, характерно за HE и LE


- фрактури и травматични ампутации - затворена или отворена черепно мозъчна травма

ЧЕТВЪРТИЧНА Всички травми свързани с експлозия и не дължащи се на

първичен, вторичен, третичен и четвъртичен

механизъм Включват се и

екзецербация или усложнения от съществуващи заболявания,

характерни за HE и LE


- изгаряне / пламъка при взрива, частично или пълно засягане на кожата послойно / - травма по типа на Кръш синдром - затворена и отворена черепно мозъчна травма - астма, хронична обструктивна болест / COPD / или други проблеми свързани с дишането от праха, дима, или токсични изпарениа / - стенокардия - хипергликемия, хипертония

ПЕТИЧНА - Промени в менталния статус и психически разтройства при масови бедствия и аварии

16 õäõå

LXI áðîé 4/2008

Òàáëèöà 2.

Ôîðìè íà òðàâìàòà (îáçîð

âúðõó ñâúðçàíèòå ñ åêñïëîçèèòå

òðàâìè)

СИСТЕМИ ТРАВМИ ИЛИ СЪСТОЯНИЯ

Слухов апарат Руптура на тъпанчевата мембрана, кохлеарна травма, чужди тела

Око, орбита, лице

Перфорация на очната ябълка, чужди тела, газова емболия, фрактури

Респираторна система

Бластен бял дроб, хемототаркс, пневмоторакс, белодробна контузия или хеморагия, A-V фистули / източник за газова емболия /, травма на епитела на дихателните пътища, аспирационен пневмонит, сепсис.

Дегистивен тракт

Дебело чревна перфорация, хеморагия, руптура на черен дроб и слезка, сепсис, мезентериална исхемия от газова емболия

циркулация Сърдечна контузия, миокарден инфаркт от газова емболия, шок, вазовагална хипотония, периферна съдова травма, от газов ембол индуцирана травма

ЦНС травма Сътресение, отворена или затворена черепно мозъчна травма, инсулт, спинална гръбначно мозъчна травма, от газов ембол индуцирана травма

Бъбречна травма

Бъбречна контузия, лацирации, остра бъбречна недостатъчност в резултат на рабдомиолиза, хипотония, хиповолемия

Крайници травма

Травматична ампутация, фрактури, кръш травма, компартиментен синдром, изгаряне, луцеро контузни травми, остра артериална оклузия, от газов ембол индуцирана травма

Êëèíè÷íà ïúòåêà – ïîâåäåíèå ïðè âçðèâíàòà òðàâìà

Пациент претърпял експлозия

Анамнеза Физикален преглед

Глухота Шум в ушите Болка в ушите

Гадене Повръщане

Световъртеж

Ретроградна амнезия

Клиничен преглед

Кръв от уши/нос

Руптура на тъпънчева мембрана

Цианоза Хемоптое

Кашлица Хрипове Крепитации

Коремна болка, ригидност, дефанс

ВСЯКО ДА

Наблюдение МИНИМУМ

8 часа

ВСЯКО ДА

Рентген на бял дроб

Рентген на корем

КАТ – п.н. Аудиограма (планово)

Лабораторни изследвания (не са диагностични при

взирвна травма)

ДИАГНОСТИЧЕН ПРОТОКОЛ

17õäõå


ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÈ, ÒÀÊÒÈ×ÅÑÊÈ È ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ Â ËÅ×ÅÁÍÈß

ÀËÃÎÐÈÒÚÌ ÏÐÈ ÒÎÐÀÊÎÀÁÄÎÌÈÍÀËÍÈ ÍÀÐÀÍßÂÀÍÈß ÎÒ ÑÒÐÅËÊÎÂÎ ÎÐÜÆÈÅ

(×ÀÑÒ ²)

Á. Âàñèëåâ

DIAGNOSTIC, TACTICAL AND OPERATIVE PROBLEMS IN TREATMENT ALGORITHM FOR

THORACOABDOMINAL BULLET INJURIES (PART I)

B. Vassilev

Ëàáîðàòîðèÿ “Îðãàíèçàöèÿ è àíàëèç íà ëå÷åáíàòà äåéíîñò” – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ

Laboratory “Organization and analysis of medical activity” – Military Medical Academy, Sofia

ÐÅÇÞÌÅ

Ïðåäìåò íà ïóáëèêàöèÿòà ñà åäíîìîìåíòíè

íàðàíÿâàíèÿ íà ãðúäíàòà è êîðåìíà êóõèíè îò

ðàçíîâèäîâè êóðøóìè â åêñïåðèìåíò è êëèíè÷íàòà

ïðàêòèêà. Ïðåäñòàâåíè ñà îñîáåíîñòè íà âèñöåðàë-

íèòå îãíåñòðåëíè íàðàíÿâàíèÿ îò ãëåäíà òî÷êà íà

ðàíåâàòà áàëèñòèêà. Òå ñà îáîñîáåíè êàòî òîðàêî-

àáäîìîíàëíè è àáäîìèíîòîðàêàëíè ñïîðåä òðàåêòî-

ðèÿòà íà ðàíåâèÿ êàíàë â òÿëîòî. Íà òàçè îñíîâà å

îáîñíîâàíà äèàãíîñòè÷íî-ëå÷åáíà òàêòèêà ñ

âàðèàáèëíà ïîñëåäîâàòåëíîñò íà õèðóðãè÷íèòå

ïðîöåäóðè è îáåì íà îïåðàòèâíèòå èíòåðâåíöèè.Ñïîðåä ñúñòîÿíèåòî íà ðàíåíèÿ ñå òðåòèðàò

âúïðîñè äàëè è êîãà äà ñå ïðåäïðèåìå òîðàêîòîìèÿ

– ïðåäè èëè â õîäà íà çàäúëæèòåëíàòà ïî ïðåçóìï-

öèÿ êîðåìíà îïåðàöèÿ. Ïðåöèçèðàíè ñà 4 îñíîâíè

ïîêàçíèÿ çà òîðàêîòîìèÿ â ðàçëè÷íè ñðîêîâå ñëåä

òðàâìàòà ñúñ ñúîòâåòíèÿ õèðóðãè÷åí îáåì. Ïîñî÷-

âàò ñå ïðèîðèòåòè íà äèàãíîñòè÷íèÿ ïîäõîä çà

äîêàçâàíå íà äâàòà âèäà íàðàíÿâàíèÿ, êàêòî è

ïðåäïîñòàâêè çà òàêòè÷åñêè ãðåøêè ñ êîíêðåòíè

ïðèìåðè îò êëèíè÷íàòà ïðàêòèêà. Çàñåãíàòà å ÷àñò

îò ïðîáëåìàòèêàòà ïðè ñëåïè íàðàíÿâàíèÿ,

ìèãðàöèÿ íà êóðøóìè è òÿõíàòà ôðàãìåíòàöèÿ ñ

ïðîèçòè÷àùèòå äèàãíîñòè÷íî-ëå÷åáíè çàòðóäíåíèÿ.

Íàïðàâåíè ñà èçâîäè â óíèñîí ñúñ ñúâðåìåííèòå

ïîçíàíèÿ ïî ðàíåâà áàëèñòèêà.

Êëþ÷îâè äóìè: ÐÀÍÅÂÀ ÁÀËÈÑÒÈÊÀ, ÒÎÐÀÊÎ-

ÀÁÄÎÌÈÍÀËÍÎ ÍÀÐÀÍßÂÀÍÅ, ÊÓÐØÓÌ, ÏÎÊÀ-ÇÀÍÈß ÇÀ ÒÎÐÀÊÎÒÎÌÈß, ÒÐÀÅÊÒÎÐÈß ÍÀ

ÊÓÐØÓÌ Â ÒßËÎÒÎ, ÑËßÏÎ ÎÃÍÅÑÒÐÅËÍÎ

ÍÀÐÀÍßÂÀÍÅ, ÌÈÃÐÀÖÈß ÍÀ ÊÓÐØÓÌ Â ÒÎ-

ÐÀÊÑÀ, ÄÅÔÅÊÒ ÍÀ ÃÐÚÄÍÀÒÀ ÑÒÅÍÀ ÑËÅÄÊÓÐØÓÌÍÎ ÍÀÐÀÍßÂÀÍÅ, ÒÐÀÊÒÎÒÎÌÈß

SUMMARY

The object of this publication is one-time injuries

of thoracic and abdominal cavities by varies bullets

under experimental circumstances and clinical prac-

tice. The peculiarities of visceral gunshot injuries are

presented in light of the wound ballistics. They are dif-

ferentiated on this base like thoracoabdominal and

abdominothoracic in accordance with real or imaginary

trajectory of wound tract in torso. The crucial ques-

tions corresponding with clinical status of wounded are

treated about if and when would been performed tho-

racotomy, i.e. before or in the course of the obligated

by presumption laparotomy. Four underlying indicationsfor thoracotomy are précised in different terms after

gunshot injury with relevant surgical amount. The pri-

orities of diagnostic approaches are showed up to prove

the two injury kinds as well as some preconditions for

tactical faults submitted to concrete clinical cases.

Some problems closed to blind injuries, bullet migra-

tion and its fragmentation are touched in unison to di-

agnostic embarrassments. The conclusions are on at-

tainments of contemporary wound ballistics and own

experimental and clinical experience.

Keywords: WOUND BALLISTICS, THORACOABDO-

MINAL GUNSHOT INJURY, BULLET MIGRATION,

THORACOTOMY INDICATIONS, THORACIC CAGE

18 õäõå

LXI áðîé 4/2008

DEFECT, TRACTOTOMIA, BILLET TRAJECTORY IN

TORSO

ÂÚÂÅÄÅÍÈÅ

Îò ãëåäíà òî÷êà íà ðàíåâàòà áàëèñòèêà îãíå-

ñòðåëíèòå íàðàíÿâàíèÿ íà òîðñà ñå ïðåäñòàâÿò â

ñâåòëèíà, êîÿòî áè ìîãëà äà áúäå â ïîìîù íà

äåæóðíèÿ õèðóðãè÷åí åêèï. Ïðåäìåò íà ïðîó÷âàíåòî

ñà åäíî÷èñëåíè (åäíîìîìåíòíè) íàðàíÿâàíèÿ íà

äâåòå òåëåñíè êóõèíè (êîðåìíà, ãðúäíà) îò íèñêîñêî-

ðîñòíè è âèñîêîñêîðîñòíè êóðøóìè ïðè åêñïåðèìåí-

òàëíè è êëèíè÷íè óñëîâèÿ.

ÏÎÍßÒÈÅÍ ÀÏÀÐÀÒ

Îáùîïðèåòî e íàðàíÿâàíèÿòà íà òîðñà [11] ïðåç

ïîñëåäíèòå äâå äåñåòèëåòèÿ äà áúäàò îçíà÷àâàíè

êàòî «òîðàêîàáäîìèíàëíè» [2, 4, 15, 22, 23]. Íî

òðÿáâà äà ñå èìà ïðåäâèä, ÷å ïúðâèÿò îðèåíòèð çà

îðãàííè ïîðàæåíèÿ ïðè åäèíè÷íî ïðîíèêâàíå íà

êóðøóì å íåãîâàòà ìèñëåíà òðàåêòîðèÿ, ðåñï.

âúçìîæíàòà äåâèàöèÿ íà îáðàçóâàíèÿ ðàíåâè êàíàë

â äâåòå àíàòîìè÷íè îáëàñòè. Çàòîâà ïðè òîçè âèä

ìíîæåñòâåíè (ñïîðåä íÿêîè àâòîðè) [3, 5, 13, 19]«ñú÷åòàíè» òðàâìè å öåëåñúîáðàçíî äà ñå äåôèíè-

ðàò äâà âèäà íàðàíÿâàíèÿ – òîðàêîàáäîìèíàëíè

è àáäîìèíîòîðàêàëíè, êîèòî â äåòàéëèòå íà

ñâîÿòà ìîðôîãåíåçà, ïàòîôèçèîëîãèÿ è êëèíè÷íà

èçÿâà ñà äîñòàòú÷íî àâòîíîìíè çà îïðåäåëÿíå íà

êîíêðåòíè äèàãíîñòè÷íî-ëå÷åáíè àëãîðèòìè.

Êîìáèíàöèèòå ïðåêè/íåïðåêè ïîâðåäè îò

êóðøóìè ñ âèñîêîåíåðãåòè÷åí òðàíñôåð â äâåòå

òåëåñíè êóõèíè íà ôîíà íà èíòàêòíà äèàôðàãìà ñà

îò îñîáåí èíòåðåñ. Íàïðèìåð, íàðàíÿâàíå îò

âèñîêîñêîðîñòåí êóðøóì â åïèãàñòðèóìà, àñîöèè-

ðàíî ñ íåïðÿêà êîíòóçèÿ íà áåëèÿ äðîá. È îáðàòíî

– òîðàêîïóëìîíàëíî íàðàíÿâàíå ñ íåïðÿêà ðóïòóðà

íà ïàðåíõèìàòîçåí îðãàí â ãîðíèÿ êîðåìåí åòàæ.

Âúçíèêâà âúïðîñúò – êàê ïîñî÷åíèòå êîìïëåêñíè

óâðåäè äà áúäàò ïîäõîäÿùî êëàñèôèöèðàíè, ðåñï.

òåðìèíîëîãèçèðàíè?

Ïðåç ïîñëåäíîòî äåñåòèëåòèå âñå ïîâå÷å ñå

óâúðæäàâà [21, 24] ðàçãðàíè÷àâàíå íà ãðúäíîíàðàíåíèòå (ïðåæèâåëè è ïîñòúïèëè â áîëíèöà) íà

òîðàêîïóëìîíàëíè (±75%) è òðàíñìåäèàñòèíàëíè

(±25%). Íåçàâèñèìî ÷å ïðè åäíî òðàíñìåäèà-

ñòèíàëíî íàðàíÿâàíå âèíàãè ñà çàñåãíàòè ãðúäíà

ñòåíà è áÿë äðîá, îñíîâåí êðèòåðèé å íåîáõîäè-

ìîñòòà îò îïåðàòèâíî ëå÷åíèå ÷ðåç òîðàêîòîìèÿ

èëè âèäåîàñèñòèðàíà òîðàêîñêîïèÿ (VATS – 18.22).

Ïðè òîðàêîïóëìîíàëíèòå íàðàíÿâàíèÿ ïîêàçàíèÿ

çà øèðîêà òîðàêîòîìèÿ âúçíèêâàò â îêîëî 8-15%,

äîêàòî ïðè çàñÿãàíå íà ìåäèàñòèíàëåí îðãàí

îïåðèðóåìîñòòà íàäâèøàâà 90% [11, 15, 17, 27]. Ñ

òàçè îñîáåíîñò, ÷å ïîêàçàíèÿòà ìîãàò äà âúçíèêíàò

â øèðîê äèàïàçîí îò âðåìå ñëåä åêçàêòíà äèàãíîçà

íà âúòðåãðúäíèòå îðãàííè ïîâðåäè (ìèíóòè, ÷àñîâå,

2-3 äåíîíîùèÿ).

ÂÎÅÍÍÎÂÐÅÌÅÍÅÍ ÎÏÈÒ

Â Ñåâåðíà Èðëàíäèÿ îêîëî 60% îò ãðúäíî

íàðàíåíèòå ïîñòúïâàò íà áîëíè÷íî ëå÷åíèå â

ïúðâèòå 40 ìèíóòè è áëèçî 80% â ïúðâèòå äâà ÷àñà

ñëåä òðàâìàòà [25]. Òîâà îáñòîÿòåëñòâî îáóñëàâÿ

îïðåäåëåíî àêòèâíà òàêòèêà íà ëå÷åíèå ïðè âñè÷êè

îãíåñòðåëíè íàðàíÿâàíèÿ îò âèñîêîñêîðîñòíè

êóðøóìè, êàòî ïðîöåíòúò íà òîðàêîòîìèèòå äîñòèãà

78%. Ïîêàçàíèÿòà çà êîìáèíèðàíè îïåðàöèè ñà

ãëàâíî äâå: ïðîäúëæàâàùî åíäîïëåâðàëíî êðúâî-

òå÷åíèå (ÅÏÊ) íàä 200 ml/h è óâðåæäàíèÿ íà

àáäîìèíàëíè îðãàíè.

Óñëîâèÿòà íà âîåííè äåéñòâèÿ â ×àä [9] íå

ïîçâîëÿâàò ñâîåâðåìåííî äîñòèãàíå íà ðàíåíèòå

â ãðúäíà îáëàñò äî áîëíè÷íî çàâåäåíèå. Ïðîöåíòúò

íà òåçè íàðàíÿâàíèÿ å îêîëî 10%. Îïèñàíè ñàñëó÷àè íà ãðúäíè íàðàíÿâàíèÿ, ïðè êîèòî â

ñëåäâàùèòå äåíîíîùèÿ å ïðåäïðèåìàíà ëàïàðî-

òîìèÿ ïî ïîâîä âòîðè÷íî èëè íåäèàãíîñòèöèðàíî

êðúâîòå÷åíèå îò ïàðåíõèìàòîçíè îðãàíè â ãîðíèÿ

êîðåìåí åòàæ.

Âúç îñíîâà àíàëèç íà 3000 îïåðèðàíè â Ëèâàí

ïî ïîâîä ãðúäíè íàðàíÿâàíèÿ îò áîéíî ñòðåëêîâî

îðúæèå (43%) – Ì-15, Ì-16, ÀÊ-47, ÀÊ-74, êàêòî è

îòëîìúöè îò åêñïëîçèâíè ìóíèöèè (57%), Zakcharia

[27] ïðåäñòàâÿ ñëåäíîòî ðàçïðåäåëåíèå:

♦ ðàíåíè ñ èçîëèðàíè ãðúäíè íàðàíÿâàíèÿ –

1251 (42%);

♦ ðàíåíè ñúñ ñú÷åòàíè ãðúäíè íàðàíÿâàíèÿ –

456 (15%), îò êîèòî 251 (55%) òîðàêîàáäîìè-

íàëíè (12%);

♦ ðàíåíè ñ ïåðèôåðíè ñúäîâè òðàâìè – 1008

(34%);

♦ ðàíåíè ñúñ ñúðäå÷íè óâðåäè – 285 (9%).

ÈÑÒÎÐÈ÷ÅÑÊÀ ÑÏÐÀÂÊÀ (1984 Ã.)

Èçâàäêà îò äîêëàä íà ÂÂÌÈ, êàòåäðà “Âîåííî-

ïîëåâà õèðóðãèÿ”, àâò. êîë. Í. Âàñèëåâ*, Ï.

Êðúñòàíîâ*, Á. Âàñèëåâ, Ì. Ïîòóðëÿí*.

1. Ñ íàé-ãîëÿìà äèàãíîñòè÷íà ñòîéíîñò ïðè

òîðàêîàáäîìèíàëíèòå òðàâìè ñà ðåíòãåíîâîòî

èçñëåäâàíå, ïëåâðàëíàòà ïóíêöèÿ è ëàïàðîöåí-

òåçàòà.

2. Èíäèêàöèèòå çà õèðóðãè÷íî ëå÷åíèå è

îïåðàòèâíèÿ äîñòúï ñå îïðåäåëÿò îò íàëè÷èåòî íà

çàñòðàøàâàùè æèâîòà ñèìïòîìè.

3. Ïðè íóæäà îò èçâúðøâàíå íà îïåðàòèâíè

èíòåðâåíöèè â äâåòå òåëåñíè êóõèíè çà ïðåäïî-

÷èòàíå å äà ñå èçïîëçâàò îòäåëíè ðàçðåçè.

4. Íàé-÷åñòèòå óñëîæíåíèÿ ïðè òîðàêîàáäî-

ìèíàëíèòå òðàâìè ñà øîêîâèÿò áÿë äðîá, ïëåâðàë-

íèÿò èçëèâ è òðîìáîôëåáèòà.

ÎÑÎÁÅÍÎÑÒÈ ÍÀ ÂÈÑÖÅÐÀËÍÈÒÅ ÊÓÐØÓÌÍÈ

ÍÀÐÀÍßÂÀÍÈß ÎÒ ÃËÅÄÍÀ ÒÎ×ÊÀ ÍÀ ÐÀÍÅÂÀ-

ÒÀ ÁÀËÈÑÒÈÊÀ

ÒÎÐÀÊÎÀÁÄÎÌÈÍÀËÍÎ ÍÀÐÀÍßÂÀÍÅ

Âõîäíî îòâúðñòèå ïîä íèâîòî íà ìàìèëàòà èëè

ðúáà íà ñêàïóëàòà å ïúðâèÿò ñóñïåêòåí ïðèçíàê. Ïðè

òðàíçèòîðíî íàðàíÿâàíå ñ âîäåùà äèàãíîñòè÷íà

ñòîéíîñò ñà ëîêàëèçàöèÿòà íà èçõîäíàòà ðàíà è

ìèñëåíàòà òðàåêòîðèÿ íà êóðøóìà.Ïðè ðàíåíè â àãîíàëíî ñúñòîÿíèå (RR < 40 mm

Hg), êîíêðåòíî â ïðåêîðäèàëíàòà çîíà (íà Äæàíå-

ëèäçå), å ïîêàçàíà óëòðàñïåøíà ïðåäíî-ñòðàíè÷íà

òîðàêîòîìèÿ ïî ò.íàð. 1-âî îñíîâíî ïîêàçàíèå [1].

19õäõå


Ôèãóðà 1. Ïðîëàïñ íà òúíêî ÷åðâî îò èçõîäíî ðàíåâî

îòâúcðñòèå

Ôèãóðà 2. Ïðîëàïñ íà îìåíòóì îò èçõîäíî ðàíåâî

îòâúðñòèå

Ôèãóðà 3.

Èçâúí òàçè çîíà, ïðåäè äà ñå ïðèñòúïè êúì îòâàðÿíå

íà ãðúäíèÿ êîø, òðÿáâà äà ñå èçêëþ÷è æèâîòîçàñ-

òðàøàâàùî êðúâîòå÷åíèå â êîðåìíàòà êóõèíà ÷ðåç

ëàïàðîöåíòåçà â êà÷åñòâîòî ù íà íàé-áúðç äèàãíîñ-

òè÷åí ìåòîä. Ëàïàðîñêîïèÿòà áè áèëà ïî-äîñòî-

âåðíà, íî å âðåìååìêà èíâàçèâíà ïðîöåäóðà.

Ïðè íåñòàáèëíè ïàöèåíòè (RR 80-40 mm Hg)

ìåòîä íà èçáîð å åäèíè÷íàòà òðúáíà òîðàêîñòîìèÿ

êúì îñíîâàòà íà ãðúäíàòà êëåòêà. Âîäåù êðèòåðèé

å âèäúò è îáåìúò íà åâàêóèðàíèÿ õåìîòîðàêñ. Ïðè

íàëè÷èå íà 1-âî èëè 2-ðî îñíîâíî ïîêàçàíèå çà

òîðàêîòîìèÿ (âæ. ïî-äîëó) å íåîáõîäèìà äåôèíè-òèâíà õåìîñòàçà â ãðúäíàòà îáëàñò ïðåäè ëàïàðî-

òîìèÿòà.

Âòîðî îñíîâíî ïîêàçàíèå çà (ñïåøíà) òîðàêî-

òîìèÿ âúçíèêâà ñëåä åâàêóàöèÿ íà 1-1.5 l ïðÿñíà

êðúâ îò ïëåâðàëíàòà êóõèíà â ïåðèîäà äî 1.5 h

ñëåä ãðúäíîòî íàðàíÿâàíå [1].

Çà ñïåøíîòî äèàãíîñòèöèðàíå íà ïðîäúëæà-

âàùî ÅÏÊ ñà ïîëåçíè:

♦ ïðîáà íà Gregoare;

♦ óñòàíîâÿâàíåòî íà êîàãóëóìè ïðè àñïèðàöèÿ

îò ãðúäíèÿ äðåí;

♦ ñðàâíåíèå íà êîëè÷åñòâîòî õåìîãëîáèí îò

ïåðèôåðíà êðúâ è òîçè îò åâàêóèðàíî

ïëåâðàëíî ñúäúðæèìî.

Ñëåä çàäúëæèòåëíàòà òðúáíà òîðàêîñòîìèÿ

(åäèí äîëåí äðåí – ïúðâà õèðóðãè÷íà ïðîöåäóðà),

ñå ïðåäïðèåìàò îñòàíàëèòå äèàãíîñòè÷íî-ëå÷åáíè

ìåðîïðèÿòèÿ â ïîñëåäîâàòåëíîñò, öåëÿùà áúðçà

îöåíêà íà âèñöåðàëíî(è) êðúâîòå÷åíèå(ÿ). Ïðè

ñêîðîñò íà ÅÏÊ íàä 100 ml çà 30 min å íàëèöå ò.íàð.

3-òî îñíîâíî ïîêàçàíèå çà òîðàêîòîìèÿ (âæ. ïî-

äîëó). Àêî ñêîðîñòòà íà ÅÏÊ å ïîä 200 ml/h è ñå

äîêàæå ïðîíèêâàíå íà êóðøóìà â êîðåìíàòà êóõèíà,

ñå ïðèñòúïâà êúì ëàïàðîòîìèÿ ñ ðåâèçèÿ ïúðâî íà

ãîðíèÿ êîðåìåí åòàæ. Öåëòà íà òîçè ïîäõîä å äà ñå

èçêëþ÷è, ðåñï. óñòàíîâè, îñòðî êúðâåíå îò ïàðåíõè-

ìàòîçåí îðãàí (÷åðåí äðîá, äàëàê, åâåíòóàëíî

ïàíêðåàñ).Òðåòî îñíîâíî ïîêàçàíèå çà (ñïåøíà) òîðàêî-

òîìèÿ âúçíèêâà ñëåä åâàêóàöèÿ íà 180-200 ml/h îò

ïëåâðàëåí äðåí çà ïåðèîä íà àêòèâíî íàáëþäå-

íèå îò 3-4 ÷àñà ñëåä âúâåæäàíåòî ìó ñ îáåì íà

ìàêñèìàëíî äîïóñòèìî åíäîïëåâðàëíî êðúâîòå-

÷åíèå (ÅÏÊ) äî 600 ml [1].

Ïðè ñòàáèëíè ïàöèåíòè (RR>80 mm Hg) ìåòîä

íà èçáîð å VATS ñ öåë, íà ïúðâî ìÿñòî, äîêàçâàíå

íà äèàôðàãìàëíà ëåçèÿ [8, 10, 18, 22]. Òàêà ñå

èçÿñíÿâà âîäåùèÿò ïî âèä è ëîêàëèçàöèÿ ñïåøåí

õèðóðãè÷åí ïðîáëåì, áúðçî äà ñå îïðåäåëÿò

êîíêðåòíèÿò ïîäõîä çà âñÿêî îãíåñòðåëíî íàðàíÿ-

âàíå è ïðèîðèòåòíèòå õèðóðãè÷íè ïðîöåäóðè, ðåñï.

îïåðàöèè, â òÿõíàòà ïîñëåäîâàòåëíîñò. Îòíîñíî

ïîäõîäà ñà èçâåñòíè [1, 4, 15, 17, 26] ñëåäíèòå

êîìáèíàöèè:

♦ òðúáíà òîðàêîñòîìèÿ + ëàïàðîòîìèÿ ;

♦ òîðàêîòîìèÿ + ëàïàðîòîìèÿ;

♦ òîðàêîôðåíîëàïàðîòîìèÿ;♦ òðúáíà òîðàêîñòîìèÿ + ëàïàðîòîìèÿ +

òîðàêîòîìèÿ.

ÄÎÊÀÇÀÍÎ ÒÎÐÀÊÎÀÁÄÎÌÈÍÀËÍÎ ÍÀÐÀÍßÂÀÍÅ

Âõîäíî ðàíåâî îòâúðñòèå â ãðúäíàòà îáëàñò +æëú÷êà, óðèíà, ÷ðåâíî ñúäúðæèìî, ïðîëàïñ íà

êîðåìåí îðãàí /ôèã. 1/ èëè îìåíòóì /ôèã. 2/ îò

èçõîäíîòî, ïî-ðÿäêî âõîäíîòî, ðàíåâî îòâúðñòèå.

20 õäõå

LXI áðîé 4/2008

Ôèãóðà 4.

Èíòðàîïåðàòèâíà íàõîäêà ïðè ðàíåíèòå îò ôèã.

1 è ôèã. 2

Ôèãóðà 5. Åêñïåðèìåíòàëíî òîðàêîàáäîìèíàëíî íàðà-

íÿâàíå îò âèñîêîñêîðîñòåí êóðøóì. Îáøèðåí ïúëåí äåôåêòíà ãðúäíàòà ñòåíà â îáëàñòòà íà èçõîäíàòà ïàðèåòàëíà

ðàíà ñ ïðîëàïñ íà òúíêî ÷åðâî è íåðîòè÷íà áåëîäðîáíà òúêàí

Ôèãóðà 6. Åêñïåðèìåíòàëíî ãðúäíî íàðàíÿâàíå îò

âèñîêîñêîðîñòåí êóðøóì. Îáøèðåí ïúëåí äåôåêò íà

ãðúäíàòà ñòåíà â îáëàñòòà íà èçõîäíàòà ïàðèåòàëíà ðàíà

ñ ïðîëàïñ íà áåëîäðîáíà òúêàí

Âñÿêàêúâ âèä ïðîöåäóðè è èçñëåäâàíèÿ çà

èçÿñíÿâàíå íà êîðåìíèÿ ñòàòóñ îñòàâàò íà âòîðè

èëè óñïîðåäåí ïëàí, íàïð. ëàïàðîöåíòåçà, ëàïàðî-

ñêîïèÿ, ÊÒ àáäîìåí, çà äà ñå èçâúðøè óëòðàñïåøíà

äèàãíîñòèêà íà òîðàêàëíèòå îðãàííè ïîâðåäè.

Ìèñëåíàòà òðàåêòîðèÿ âåäíàãà ïîñòàâÿ âúïðîñ çà

âèäà ãðúäíî íàðàíÿâàíå – òîðàêîïóëìîíàëíî èëè

òðàíñìåäèàñòèíàëíî. Ïðè íåñòàáèëíè ðàíåíè

ïðèîðèòåòíà å ñïåøíàòà àíãèî(àîðòî)ãðàôèÿ. Ïðè

ñòàáèëíè ïàöèåíòè ñúñ ñúìíåíèå çà òðàíñìåäè-

àñòèíàëíî íàðàíÿâàíå èçáîðúò íà îïåðàòèâåí

äîñòúï â ãðúäíàòà îáëàñò ñå îïðåäåëÿ îò ñïåøíàáðîíõîñêîïèÿ, åâåíò. áðîíõîãðàôèÿ, åçîôàãîãðà-

ôèÿ, è/èëè ÊÒ, ßÌÐ. ßäðåíî-ìàãíèòåí ðåçîíàíñ å

ïðîòèâîïîêàçàí ïðè ñëåïè íàðàíÿâàíèÿ îò íåèç-

âåñòíè ïðîåêòèëè, êîèòî áèõà ìîãëè äà áúäàò

ìàãíèòî÷óâñòâèòåëíè – îïàñíîñò îò ò.íàð. “ðellet”

(àíãë.) åìáîëèÿ.

Ïðè äîêàçàíà åçîôàãåàëíà ëåçèÿ òðÿáâà äà ñå

ðåøè êîÿ êóõèíà äà áúäå ïúðâî ðåâèçèðàíà, êàòî

ñå èìà ïðåäâèä, ÷å ïðîöåíòúò èíñóôèöèåíöèè íà

ïúðâè÷åí øåâ íà õðàíîïðîâîäà ðÿçêî ñå óâåëè÷àâà

ñ âñåêè èçìèíàë ÷àñ îò òðàâìàòà. Ñ îãëåä âúçìîæ-

íîñòèòå: ïúðâî – êîðåìíàòà îïåðàöèÿ äà çàâúðøè

ñ ëàïàðîñòîìà çà ïðåâåíöèÿ è/èëè ëå÷åíèå íà

ïåðèòîíèò è/èëè êîìïàðòìàíò (compartement – ôð.)

ñèíäðîì; âòîðî – ïúðâè÷íèÿò åçîôàãåàëåí øåâ äà

áúäå óêðåïåí ñ ôóíäîïëèêàöèÿ, ïàðèåòàëíà ïëåâðà

èëè ïåðèêàðä; òðåòî – äèàôðàãìàëíàòà ëåçèÿ äà

áúäå ëèêâèäèðàíà ÷ðåç äóïëèêàòóðà ïðåç ïî-

óäîáíèÿ òîðàêàëåí äîñòúï, å öåëåñúîáðàçíî, àêîíÿìà êúðâåíå îò ïàðåíõèìåí îðãàí â êîðåìíàòà

êóõèíà, ïðåäè ëàïàðîòîìèÿòà äà ñå ïðåäïðèåìå

òîðàêîòîìèÿ. Ïðè ðàíåâè êàíàë â ëåâèÿ õåìèòîðàêñ

íàïðèìåð, ðåâèçèÿòà áè óñòàíîâèëà êàêòî ïðÿêà

ïîâðåäà íà d.thoracicus, òàêà è ìàëúê (ïúðâîíà-

÷àëíî) õåìîïåðèêàðä ïîðàäè íåïðÿêà ïîâðåäà

(íàïð. ìèîêàðäíà êîíòóçèÿ), êàêúâòî ñëó÷àé ñìå

íàáëþäàâàëè.

Ïðè ñúðäå÷íà òàìïîíàäà ìåòîä íà èçáîð, ïðåäè

ëàïàðîòîìèÿòà, å òîðàêîñêîïñêà /ôèã. 7, 8/ èëè

êîíâåíöèîíàëíà ôåíåñòðàöèÿ íà ïåðèêàðäà /ôèã.

8/. Äåêîìïðåñèÿòà íà òúíêîñòåííèòå ïðåäñúðäèÿ,

âêë. ãîëåìè âåíîçíè ñúäîâå, å ïúðâîñòåïåííà

ìàíèïóëàöèÿ, îáèêíîâåíî ÷ðåç ïåðèêàðäèàëíà

ïóíêöèÿ ïî Ìàðôàí. Îñèãóðÿâàíåòî ôóíêöèîíàë-

íîñò íà êàðäèîïóëìîíàëíàòà ñèñòåìà â òîçè

âàðèàíò èçèñêâà òðúáíà òîðàêîñòîìèÿ è/èëè

ïðåöåíêà çà øèðîêà òîðàêîòîìèÿ ïðåäè ëàïàðîòî-

ìèÿòà. Îòíîñíî íàëè÷èåòî íà ãàçîâ ñèíäðîì(íàðàñòâàù ìåäèàñòèíàëåí è ïîäêîæåí åìôèçåì)

å ïðåïîðú÷èòåëíî òîðàêîòîìèÿ äà ñå ïðåäïðèåìà

ñëåä èç÷åðïâàíå íà äðóãèòå âúçìîæíîñòè çà

îâëàäÿâàíå ñúñòîÿíèåòî ïðè ëåçèÿ íà ãëàâåí áðîíõ

â èçâúíïëåâðàëíàòà ìó ÷àñò (òðúáíà òîðàêîñòîìèÿ,

øèéíà ìåäèàñòèíîòîìèÿ, äâóïðîñâåòíà èíòóáàöèÿ,

ðàçäåëíà âåíòèëàöèÿ). Ñëåä ñïåøàíàòà äåêîìïðå-

ñèÿ ñå ïðåäïðèåìà ëàïàðîòîìèÿ. Àêî ãàçîâèÿò

ñèíäðîì ïðîãðåñèðà íà ôîíà íà ïëåâðàëåí è

(øèéíî) ìåäèàñòèíåëåí äðåíàæè, å ïîêàçàíà

çàäíîñòðàíè÷íà òîðàêîòîìèÿ.

21õäõå


Ôèãóðà 7. Òîðàêîñêîïñêà ôåíåñòðàöèÿ íà ïåðèêàðäà

Ôèãóðà 8. Ëÿâà ïðåäíîñòðàíè÷íà òîðàêîòîìèÿ. Êîíâåí-

öèîíàëíà ôåíåñòðàöèÿ íà ïåðèêàðäà

Ïðîíèêâàùèòå ãðúäíè íàðàíÿâàíèÿ ïðåäñòàâÿò

åäíîòèïíà êëèíè÷íà êàðòèíà – õåìîïíåâìîòîðàêñ,

(õåìîðàãè÷åí) øîê, îñòðà äèõàòåëíà íåäîñòàòú÷-

íîñò, íî ñòåïåíòà íà ïàòîôèçèîëîãè÷íèòå ðàçñòðîé-

ñòâà ïðè ïîñòúïâàíåòî å ðàçëè÷íà. Òîâà å óñëîâèåçà ÷åñòè îòêëîíåíèÿ îò êëàñè÷åñêèÿ àëãîðèòúì íà

ïîâåäåíèå – èíòóáàöèÿ (äâóïðîñâåòíà), äåêîìïðå-

ñèÿ íà áåëèÿ äðîá, ìåäèàñòèíóìà è ñúðöåòî

(òîðàêîöåíòåçà, òðúáíà òîðàêîñòîìèÿ, òîðàêîñêî-

ïèÿ, ìåäèàñòèíîòîìèÿ, ïåðèêàðäíà ôåíåñòðàöèÿ

èëè ïóíêöèÿ), äåôèíèòèâíà õåìîñòàçà è/èëè

êîðåêöèÿ íà îðãàííè ëåçèè (øèðîêà òîðàêîòîìèÿ).

Ïðåöåíêàòà çà äèíàìè÷íî ðàçâèòèå íà îñòðèòå

ïàòîôèçèîëîãè÷íè íàðóøåíèÿ å òðóäíà, ïîðàäè

êîåòî íåâèíàãè å ÿñíî êîè è â êàêâà ïîñëåäîâà-

òåëíîñò äèàãíîñòè÷íè ìåòîäè äà áúäàò ïðåäïðèåòè

(ÊÒ, åõîãðàôèÿ, ßÌÐ ïðè ëèïñà íà ÷óæäè ìåòàëíè

òåëà â òîðàêñà, äîðè îáçîðíà ðåíòãåíîãðàôèÿ),

îñîáåíî àêî ñà èíâàçèâíè (àîðòî- èëè àíãèîãðàôèÿ,

áðîíõîñêîïèÿ); êàêúâ å î÷àêâàíèÿò ðåçóëòàò VATS

äîðè â ñëó÷àèòå, ïîçâîëÿâàùè íåéíîòî îñúùåñòâÿ-

âàíå ïîä ëîêàëíà àíåñòåçèÿ.

Ñïåøíîñòòà ïðè ïðîíèêâàùè ãðúäíè íàðàíÿâà-

íèÿ ïîíÿêîãà ñå ñâåæäà äî ìèíóòè, â äðóãè ñëó÷àè

êîíñåðâàòèâíîòî ëå÷åíèå (òðúáíà òîðàêîñòîìèÿ,

ñòðóéíî îáåìîçàìåñòâàíå, ðeàíèìàöèîííè ìåðî-

ïðèÿòèÿ), ïðåäîñòàâÿ äîñòàòú÷íî âðåìå åêçàêòíà

äèàãíîñòèêà. Êîè îáà÷å, ñà ïúâîíà÷àëíèòå êðèòåðèè

ñ ïðîãíîñòè÷íà çíà÷èìîñò (êúì ìîìåíòà íà

ïîñòúïâàíå!); ñ êàêâà ñòåïåí íà äîñòîâåðíîñò òå

âëèÿÿò âúðõó êîíêðåòíèÿ ïîäõîä êúì ïàöèåíò ñ

ïðîíèêâàùà ãðúäíà òðàâìà? Íàé-îáùî, òîâà ñà

âèäúò íà óïîòðåáåíîòî îðúæèå è óñëîâèÿòà íà

íàðàíÿâàíå, îáóñëàâÿùè ðàíåâè êàíàëè ñ ðàçëè÷íèìîðôîëîãè÷íè è òîïîëîãè÷íè õàðàêòåðèñòèêè.

Ïðè äîêàçàíè òîðàêîàáäîìèíàëíè íàðàíÿâàíèÿ

èçëîæåíèòå ñúîáðàæåíèÿ âîäÿò äî ðàçíîîáðàçíè

êîìáèíàöèè íà äèàãíîñòè÷íî-ëå÷åáíèòå ïðîöåäóðè

çà îâëàäÿâàíå íà ïàòîôèçèîëîãè÷íèòå íàðóøåíèÿ

è îöåíêà íà îðãàííèòå ïîðàæåíèÿ â äâåòå êóõèíè.

ÁÈËÈÎÃÐÀÔÈß

1. Âàñèëåâ, Á. Äîêò.äèñ., Ñîôèÿ, 2007.

2. Âåëè÷êîâ, Í., Ã. Êèðîâ, Ê. Âàñèëåâ, Þ. Ëîçàíîâ. Îãíåñòðåëíè

íàðàíÿâàíèÿ íà êîðåìà. Ñîôèÿ, Èçä.“Äåìàêñ”, 1998, 204 ñ.

3. Ãóìàíåíêî, Å. Ê. Àêòóàëüíûå ïðîáëåìè ñî÷åòàíííõ òðàâì

(êëèíè÷åñêèå è ïàòîãåíåòí÷åñêïå àñïåêòè). Êëèí. ìåä. è

ïàòîôèçèîëîãèÿ, ¹ I., 1995, 9-21.

4. Êèðîâ, Ã. Äîêò.äèñ., Ñîôèÿ, 2006.

5. Ìèííóëëèí, È., Ä. Ñóðîâèêèí. Ëå÷åíèå îãíåñòðåëüíûõ è

âçðûâíûõ ðàíåíèé. ÑÏá., 2001, 208-211.

6. Êîçëîâ, È., 3. Ãîðøêîâ, Â. Âîëêîâ. Ïîâðåæäåíèÿ æèâîòà.Ìåäãèç, Ì., 1988, 224-245.

7. Aihara, R., W. LaMorte. The use of diagnostic laparascopy in

penetrating chest trauma, www.bumc.bu.edu

8. Chen JC. Diaphragmatic injuries: recognition and management

in sixty-two patients. Am Surg 1991 ; 57 : 810.

9. Courbil, J. L. et al. L’activite de element medical militaire

d’itervention rapide (EMMIR) durant les evenements du Tchad

en 1980. Chirurgie, 107, 1981, 614-621.

10. Demetriades D. et al. Penetrating injuries of the diaphragm. Br.

J. Surg., 75, 1988, 824-826.

11. Duhamel, P., P.Bonnet et al. Thoracic ballistic traumatisms.

Wounding agents and wound ballistic. Ann Chir Plast Esthet.,

Apr; 48(2), 2003, 128-134.

12. Grossman, M.D., A.K. May, C.W. Schwab et al. Determining

anatomic injury with computed tomography in selected torso

gunshot wounds. J. Trauma, Sep; 45(3), 446-456.

13. Harth S, R., W.Buylaert, F.Derom. Surgical case report: diag-

nosis of associated abdominal lesions in penetrating injuries of

the lower chest. Acta Chir. Belg. Jul-Aug; 87(4), 1987, 256-268.

14. Ivatury RR. A critical evaluation of laparoscopy in penetrating

abdominal trauma. J Trauma 1993 ; 34 : 822.

15. Iwata, T., K. Inoue, M. Hige et al. Multiple thoracoabdominal

gunshot wounds with complicated trajectories. Jpn. J. Thorac.

Cardiovasc. Surg. Oct; 54(10), 444-447. PubMed.16. Kleinman, Y. et al. The Yom Kippur war experience: A survey of

the management 151 îf abdominal combat casualties at the

Refidim Evacuation Hospital. Rev. Intern. Serv., Sante des

Armees, 52, 1979, 623-649.

17. Mandal, A. K. et al. Shotgun wounds of the abdomen and of the

chest. Am. Surg., 45, 1979, 5-10.

18. Manlulu AV, TW Lee, R Wong et al. Current indications and

results of VATS in the evaluation and management of

hemodynamically stable thoracic injuries. Eur. J. Cardiothorac.

Surg., Jun; 25(6) , 2004, 1048-53.

19. Merlotti GJ. Peritoneal lavage in penetrating thoraco-abdomi-

nal trauma. J Trauma, 1988 ; 28 : 17.

20. Murray JA, Demetriades D, Asencio JA, et al. Occult injuries to

the diaphragm: prospective evaluation of laparoscopy in pen-

etrating injuries to the left lower chest. J Am Coll Surg. 1998

Dec;187(6):626-630.

21. Nagy KK, RR Roberts, RF Smith et al. Transmediastinal gun-

shot wounds, are “stable” patients really stable?, World J Surg.

22 õäõå

LXI áðîé 4/2008

2002 Oct;26(10) , 1247-50 Epub 2002, PubMed.

22. Ochsner MG, Rozycki GS, Lucente F, Wherry DC, et al. Pro-

spective evaluation of thoracoscopy for diagnosing diaphragmatic

injury in thoracoabdominal trauma: a preliminary report. J Trauma.

1993 May;34(5):704-709.

23. Ortega AE, Tang E, Froes ET, et al. Laparoscopic evaluation of

penetrating thoracoabdominal traumatic injuries. Surg Endosc.

1996 Jan;10(1):19-22.

24. Richardson J.D., L.M. Flint, N.J. Snow. Thoracopulmonal inju-

ries. Surgery, 90(4), 1981, 671-676.

25. Roy, D. Gunshot and bomb blast injuries: A review of experi-

ence in Belfast. J. R. Soc. Med., 75/7, 1982, 542-545.

26. Sturdivan L.M., D.C. Viano, H. Champion. Analysis of injury

criteria to assess chest and abdominal injury risks in blunt and

ballistic impacts. J Trauma, 56(3), 2004, 651-663.

27. Zakharia, A.T. Cardiovascular and thoracic battle injuries in the

Lebanon war. Analyses of 3000 personal cases. J. Thor. &

Cardiovasc. Surg., 89/5, 1985, 723-734.

28. Zantut LF, Ivatury RR, Smith RS, et al. Diagnostic and thera-

peutic laparoscopy for penetrating abdominal trauma: a

multicenter experience. J Trauma. 1997 May;42(5):825-829.

23õäõå


ÊÓ-ÒÐÅÑÊÀ: ÑÚÂÐÅÌÅÍÍÈ ÌÅÒÎÄÈ ÇÀ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÀ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ

Ì. Êóí÷åâ1, Êð. Ìåêóøèíîâ1, Á. Êàìàðèí÷åâ1, Çë. Êúëâà÷åâ2, Å. Àëåêñàíäðîâ1

Q FEVER: CURRENT METHODS FOR LABORATORY DIANOSTICS

M. Kunchev1, Kr. Mekushinov1, B. Kamarinchev1, Zl. Kalvachev2, E. Aleksandrov1

1Âèðóñîëîãè÷íà ëàáîðàòîðèÿ – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ; 2Ëàáîðàòîðèÿ ïî ìîëåêóëÿðíà âèðóñîëîãèÿ –

Íàöèîíàëåí öåíòúð ïî çàðàçíè è ïàðàçèòíè áîëåñòè, Ñîôèÿ

1Laboratory of Virology – Military Medical Academy, Sofia; 2Laboratory of Molecular Virology – National Center of Infectious and

Parazitic Diseases, Sofia

ÐÅÇÞÌÅ

Êó-òðåñêàòà å øèðîêî ðàçïðîñòðàíåíà çîîíîçà

ñ ãîëÿìî çäðàâíî è ñîöèàëíî çíà÷åíèå çà ÷îâåêà,

çàñÿãàùà õðàíèòåëíàòà âåðèãà è ïðè÷èíÿâàùà

ãîëåìè èêîíîìè÷åñêè çàãóáè. Ïîðàäè ñâîèòå

îñîáåíîñòè, êàòî âèñîê èíôåêöèîçåí èíäåêñ,

èçêëþ÷èòåëíà óñòîé÷èâîñò è âúçìîæíîñò çà

ðàçïðîñòðàíåíèå â àåðîçîëíà ôîðìà, å ïðèçíàòà

êàòî îñîáåíî îïàñíà èíôåêöèÿ (ÎÎÈ), à ïðè÷èíèòå-

ëÿò ù Coxiella burnetii – çà ïîòåíöèàëåí àãåíò íà

áèîëîãè÷íîòî îðúæèå. Ðàííàòà åòèîëîãè÷íà

äèàãíîñòèêà ìîæå åäèíñòâåíî äà ãàðàíòèðà

ïðàâèëíîòî ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà íà çàáîëÿâà-

íåòî è äà ïðåäîòâðàòè óñëîæíåíèÿòà è õðîíèôèöè-

ðàíåòî ù. Çà áúðçîòî îòêðèâàíå è èäåíòèôèêàöèÿ

íà Coxiella burnetii å ðàçðàáîòåí êîìïëåêñ îò ìåòîäè,

êîèòî ïîñòîÿííî ñå ðàçâèâàò è óñúâúðøåíñòâàò. Â

òîçè êîìïëåêñ îòñêîðî ñå âêëþ÷âà è ìîëåêóëÿðíî-

áèîëîãè÷íèÿò ìåòîä (PCR) ïîðàäè ñâîÿòà âèñîêà

÷óâñòâèòåëíîñò è ñïåöèôè÷íîñò. Íåãîâîòî ðàçðà-áîòâàíå, îïòèìèçèðàíå è âíåäðÿâàíå â ðóòèííàòà

ïðàêòèêà ùå äîïðèíåñå çà ñúêðàùàâàíå íà âðåìåòî

çà äèàãíîñòè÷åí îòãîâîð è ùå ïîâèøè åôåêòèâ-

íîñòòà íà ëàáîðàòîðíàòà äèàãíîñòèêà íà Êó-

òðåñêàòà.

Êëþ÷îâè äóìè: ÊÓ-ÒÐÅÑÊÀ, COXIELLA BURNETII,

PCR (POLYMERASE CHAIN REACTION)

SUMMARY

Q fever caused by Coxiella burnetii is a widespread

zoonotic disease of great health and social importance,

affecting the food chain and contributes to big economic

losses. Coxiella burnetii is recognized as potential agent

of Biological weapon because of high infectious index,

exceptional stability and possibility to spread in aero-

sol. The early etiologic diagnosis can only guarantees

the right therapy and prophylaxis, preventing the chronic

complications. We present the full diagnostic complex

including PCR technology because of its exceptional

sensitivity and specificity. The further development and

optimization of PCR in the routine practice will reduce

the diagnostic time and improving the effectiveness of

whole laboratory diagnostics of Q fever.

Keywords: Q FEVER, COXIELLA BURNETII, PCR

(POLYMERASE CHAIN REACTION)

ÊÓ-ÒÐÅÑÊÀ

ÈÑÒÎÐÈß

Êó-òðåñêàòà å øèðîêî ðàçïðîñòðàíåíà çîîíîçà

è îñîáåíî îïàñíà èíôåêöèÿ çà ÷îâåêà. Çà ïðúâ ïúò

å îïèñàíà ïðåç 1935 ã. îò Å. H. Derrick êàòî íåÿñíàòðåñêà ñðåä ðàáîòíèöèòe â êëàíèöèòå íà Áðèçáåéí,

Àâñòðàëèÿ, êîéòî ÿ íàðè÷à Êó-òðåñêà (îò query -

íåÿñíà) [32, 61]. Åòèîëîãè÷íèÿò ïðè÷èíèòåë íà

çàáîëÿâàíåòî å èçîëèðàí ïðåç 1938 ãîäèíà îò G.E.

24 õäõå

LXI áðîé 4/2008

Davis è H.R. Cox [31].

ÑÚÂÐÅÌÅÍÍÎ ÇÍÀ÷ÅÍÈÅ ÍÀ ÊÓ-ÒÐÅÑÊÀÒÀ

Èíòåð åñúò êúì Êó-òðåñêàòà ïîñòîÿííî íàðàñò-

âà ïîðàäè íåéíîòî îãðîìíî ìåäèöèíñêî, èêîíîìè-

÷åñêî è âîåííîìåäèöèíñêî çíà÷åíèå.

Ìåäèöèíñêî çíà÷åíèå

Â îáùîìåäèöèíñêè àñïåêò ðàçíîîáðàçèåòî íàêëèíè÷íèòå ïðîÿâè, ëèïñàòà íà ñïåöèôè÷íà

êëèíè÷íà êàðòèíà íà Êó-òðåñêàòà, êàêòî è ëèïñàòà

íà äîñòàòú÷íî áúðçà è ñïåöèôè÷íà ðàííà ëàáîðà-

òîðíà äèàãíîñòèêà çàòðóäíÿâàò íåéíîòî àäåêâàòíî

åòèîëîãè÷íî ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà. Ñðåä

îáùîïðàêòèêóâàùèòå ëåêàðè ñúùåñòâóâà èçâåñòíî

ïîäöåíÿâàíå íà çàáîëÿâàíåòî, êîåòî îáèêíîâåíî

ïðîòè÷à ëåêî, íî àêî íå ñå äèàãíîñòèöèðà íàâðåìå

è íå ñå ëåêóâà àäåêâàòíî ñúñ ñïåöèôè÷åí àíòèáèî-

òèê ìîæå äà ïðåìèíå â õðîíè÷íà ôîðìà ñ íåèçáåæ-

íà èíâàëèäèçàöèÿ è âèñîê ëåòàëèòåò (24%) [4].

Èêîíîìè÷åñêî çíà÷åíèå

Êó-òðåñêàòà çàñÿãà ãëàâíî åäðèÿ ðîãàò äîáèòúê,

îâöå, êîçè ò.í., êàòî îñîáåíî çàñòðàøåíè ñàáðåìåííèòå æèâîòíè, òúé êàòî çàáîëÿâàíåòî

ïðåäèçâèêâà àáîðòè èëè ðàæäàíå íà íåäîíîñåí

ïëîä, à èçëú÷âàíåòî íà C. burnetii ÷ðåç ìëÿêîòî ãî

ïðàâè îïàñíî è íåãîäíî çà êîíñóìàöèÿ. Ïîÿâàòà íà

âñåêè åïèäåìè÷åí âçðèâ îò Êó-òðåñêà âîäè äî

ãîëåìè èêîíîìè÷åñêè çàãóáè â æèâîòíîâúäñòâîòî

êàòî çàñÿãà ïðÿêî õðàíèòåëíàòà âåðèãà íà ÷îâåêà.

Çàáîëÿâàíåòî ó õîðàòà å ñâúðçàíî ñúñ çíà÷èòåëíè

òðóäîçàãóáè, îñîáåíî ïðè õðîíè÷íèòå ôîðìè.

Âîåííîìåäèöèíñêî çíà÷åíèå

Ïîðàäè ñâîèòå õàðàêòåðèñòèêè êàòî: âèñîê

êîíòàãèîçåí èíäåêñ, èçêëþ÷èòåëíà óñòîé÷èâîñò â

îêîëíàòà ñðåäà, âúçìîæíîñò çà çàðàçÿâàíå ïî

àåðîçîëåí ïúò, ãîëÿìà âúçïðèåì÷èâîñò íà ÷îâåø-êàòà ïîïóëàöèÿ, ðàçíîîáðàçíà è ÷åñòî àòèïè÷íà

êëèíè÷íà êàðòèíà, òåæúê è ïðîäúëæèòåëåí ðåêîíâà-

ëåñöåíòåí ïåðèîä, C. burnetii å îñîáåíî ïîäõîäÿù

ïîòåíöèàëåí àãåíò íà áèîëîãè÷íîòî îðúæèå [7, 17,

18]. C. burnetii å âêëþ÷åíà â ñïèñúêà íà ïîòåíöèàë-

íèòå áèîëîãè÷íè àãåíòè – êàòåãîðèÿ Â îò Center for

Disease Control and Prevention (CDC) è Handbook

íà ÍÀÒÎ.

ÁÈÎËÎÃÈ÷ÍÀ ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÀ È ÑÂÎÉÑÒÂÀ ÍÀ ÏÐÈ÷ÈÍÈÒÅËß

Ñïîðåä íàé-íîâàòà êëàñèôèêàöèÿ ðîä Coxiella

ñ åäèíñòâåí ïðåäñòàâèòåë Coxiella burneti å âêëþ÷åí

êúì ðàçðåä V Legionelales íà êëàñ Gamaprotobacteria

[25].

Coxiella burnetii å äðåáåí, ïëåîìîðôåí îáëèãà-

òåí âúòðåêëåòú÷åí ïàðàçèò ñ ðàçìåðè 0.4-1.0 µm

íà 0.2-0.4 µm è ñòðóêòóðà íà ãðàì îòðèöàòåëíèòå

áàêòåðèè [20, 21, 39, 45]. Ïëåîìîðôíàòà ïðèðîäà

íà êîêñèåëàòà ñå äúëæè íà ðàçëè÷íàòà ìîðôîëîãèÿ

íà êëåòú÷íèòå ôîðìè, âúçíèêíàëè ïðè äâóôàçíèÿöèêúë íà ðàçâèòèåòî ù. Coxiella burnetii ïîêàçâà

ñëîæåí âúòðåêëåòú÷åí öèêúë íà ðàçâèòèå, ïðåìèíà-

âàù ïðåç ôîðìà ”ìàëúê-êëåòú÷åí âàðèàíò” (SCV)

â ôîðìà “ãîëÿì-êëåòú÷åí âàðèàíò” (LCV) è îáðàçó-

âàíå íà óñòîé÷èâè ñïîðîïîäîáíè ôîðìè SLP. LCV

äîñòèãà äúëæèíà ïî-ãîëÿìà îò 1.0 µm è å ïîäîáíà

íà òèïè÷íèòå ãðàì-îòðèöàòåëíè áàêòåðèè. Ïðèòå-

æàâà âúíøíà ìåìáðàíà, ïåðèïëàçìåíî ïðîñòðàíñò-

âî è öèòîïëàçìåíà ìåìáðàíà. Òÿ å ñ ïî-ãîëÿìà

ïëåîìîðôíîñò îò SCV ôîðìàòà – èìà ïî-òúíêà

êëåòú÷íà ñòåíà è ðàçïðúñíàò íóêëåîèä. Coxiella

burnetii ñå õàðàêòåðèçèðà ñ ðàçìíîæàâàíå âúâ

âàêóîëè ñ êèñåëî pH [20, 46, 86, 87]. Èçâåñòíè ñà

äâå ôîðìè íà êîêñèåëàòà I è II ôàçà (ôàçîâà

âàðèàáèëíîñò). Ïðè êóëòèâèðàíå â êîêîøè åìáðè-

îíè êîêñèåëàòà ïðîÿâÿâà ôåíîìåíà ôàçîâà

âàðèàáèëíîñò, ïðè êîÿòî âèðóëåíòíèÿò (äèâ)âàðèàíò (Coxiella burnetii I ôàçà) ãóáè ãîëÿìà ÷àñò

îò ëèïîïîëèçàõàðèäíèÿ ñè êîìïîíåíò è ïðåìèíàâà

â ñëàáî-âèðóëåíòíèÿ II ôàçåí âàðèàíò (Coxiella

burnetii II ôàçà), ïðè÷èíàòà çà êîÿòî å äåëåöèîííà

ìóòàöèÿ â ãåíîìà íà I ôàçíèÿ ìèêðîîðãàíèçúì [70,

74, 79, 80, 84]. Ïðè ðàçìíîæàâàíå íà ²² ôàçíàòà

êîêñèåëà â õîðà, æèâîòíè è êúðëåæè ïðîòè÷à

îáðàòåí ïðîöåñ è òÿ ïðåìèíàâà â ² ôàçíà.

Coxiella burnetii ñå îòëè÷àâà ñ âèñîêà óñòîé÷è-

âîñò êúì ôàêòîðèòå íà îêîëíàòà ñðåäà. Çàïàçâà ñå

ñ ìåñåöè â çàìðàçåíî ìåñî. Ïðè èçñóøàâàíå

çàïàçâà èíôåêöèîçíèòå ñè êà÷åñòâà â ïðîäúëæåíèå

íà ãîäèíè. Ïðè çàãðÿâàíå íà 60îÑ çàãèâà çà îêîëî

÷àñ, à ïðè 100îÑ çà 10 min [9, 77].

ÃÅÍÎÌ ÍÀ COXIELLA BURNETII

Ïúðâèÿò êîìïëåêñíî îõàðàêòåðèçèðàí ùàì Cox-

iella burnetii Nine Mile I ôàçà, RSA493, å èçîëèðàí îò

êúðëåæ ïðåç 1935 ã. [32]. Ñëåä ïîäðîáåí àíàëèç íà

ãåíîìà ìó ñå óñòàíîâÿâà íàëè÷èå íà öèðêóëÿðíà

õðîìîçîìà ñ ãîëåìèíà 1 995 275 bp è ïëàçìèä QpH1

ñ ãîëåìèíà 37 393 bp. Ðàçìåðúò íà ãåíîìà íà

ðàçëè÷íèòå ùàìîâå Coxiella burnetii å ìíîãî

âàðèàáèëåí è âàðèðà îò 1.5 äî 2.4 Mb [23, 49, 62,

63, 66, 72]. Ãåíåòè÷íèÿò ìàòåðèàë å ïðåäñòàâåí îò

öèðêóëÿðíà äâóâåðèæíà ÄÍÊ, à â ðàçëè÷íèòå

ùàìîâå ñå îòêðèâàò 4 ïëàçìèäíè òèïà: QpH1, QpRS,

QpDG è QpDV [69, 76, 83].

ÅÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß È ÐÀÇÏÐÎÑÒÐÀÍÅÍÈÅ

×îâåê ìîæå äà ñå çàðàçè ñ Coxiella burnetii ïî

ðàçëè÷íè ïúòèùà: àåðîçîëåí, àëèìåíòàðåí,

êîíòàêòåí ïúò, òðàíñìèñèâåí óõàïâàíå îò êúðëåæ,

òðàíñïëàöåíòàðåí è ïî ïîëîâ ïúò [35, 51, 59]. Êó-

ðèêåòñèîçíèòå åïèäåìèè ñå ðàçâèâàò íà ôîíà íà

åïèçîîòèèòå ñðåä ñåëñêîñòîïàíñêèòå æèâîòíè (åäúð

ðîãàò äîáèòúê, îâöè, êîçè è äð.). Çàáîëÿâàíåòî ïðè

æèâîòíèòå ïðè÷èíÿâà àáîðòè, ìàñòèòè è ñòåðèëèòåò

è íàíàñÿ ñåðèîçíè èêîíîìè÷åñêè çàãóáè íà ñåëñêîòî

ñòîïàíñòâî. Áîëíèòå æèâîòíè èçëú÷âàò ãîëÿìî

êîëè÷åñòâî êîêñèåëè â îêîëíàòà ñðåäà ÷ðåç ñâîèòå

ñåêðåòè è åêñêðåòè. Îñîáåíî èíòåíçèâíî òîâà ñòàâà

ïî âðåìå íà ðîäîâèÿ ïåðèîä ÷ðåç ïëàöåíòàòà è

îêîëîïëîäíèòå âîäè. Èçâåñòíè ñà äâà âèäà

åíäåìè÷íè îãíèùà íà Êó-òðåñêàòà:

Ïðèðîäíè îãíèùà ñ èçòî÷íèê è ðåçåðâîàð íà

çàðàçàòà äèâè æèâîòíè è êúðëåæè. Ìåõàíèçìúò íà

ïðåäàâàíå â ïðèðîäíèòå îãíèùà å òðàíñìèñèâåí, à

îñíîâíèòå ôàêòîðè ñà èêñîäîâèòå êúðëåæè. Ïðèêúðëåæèòå çàðàçàòà ñå ïðåäàâà òðàíñîâàðèàëíî è

25õäõå


òðàíñôàçàëíî. Êîêñèåëàòà öèðêóëèðà ïî ñõåìàòà

æèâîòíî-êúðëåæ-æèâîòíî. Òåçè îãíèùà ñà ñ

îãðàíè÷åíî çíà÷åíèå çà ÷îâåêà [54, 56, 58, 68, 71].

Àíòðîïóðãè÷íè îãíèùà ñ èçòî÷íèê è ðåçåðâîàð

íà èíôåêöèÿòà äîìàøíèòå æèâîòíè – åäúð è äðåáåí

ðîãàò äîáèòúê, ñâèíå, êó÷åòà è äð. Ïðè òÿõ

êîêñèåëàòà öèðêóëèðà ïî ñõåìàòà: æèâîòíî -

æèâîòíî è æèâîòíî-÷îâåê [73, 75, 78]. Çàðàçåíèòå

æèâîòíè îòäåëÿò Coxiella burnetii ñ óðèíàòà,

ôåêàëèèòå, ìëÿêîòî, ïëàöåíòàòà è îêîëîïëîäíèòå

âîäè, êîèòî èíôåêòèðàò íîâè æèâîòíè è ÷îâåêà.

×îâåê ìîæå äà ñå çàðàçè ñ Coxiella burnetii ïîðàçëè÷íè ïúòèùà: àåðîçîëåí, àëèìåíòàðåí,

êîíòàêòåí ïúò, òðàíñìèñèâåí óõàïâàíå îò êúðëåæ,

òðàíñïëàöåíòàðåí è ïî ïîëîâ ïúò [35, 51, 59].

Êîíòàãèîçíèÿò èíäåêñ íà Êó-òðåñêàòà å îêîëî 20%.

Ïðåáîëåäóâàëèòå ïðèäîáèâàò òðàåí è íàïðåãíàò

èìóíèòåò. Çàáîëÿâàíåòî ñå ðåãèñòðèðà ïî-÷åñòî

ïðåç ïðîëåòòà è ðàííîòî ëÿòî [10].

Êó-òðåñêàòà å ðàçïðîñòðàíåíà â Åâðîïà, Àçèÿ,

Àìåðèêà, Àâñòðàëèÿ è Àôðèêà. Çàáîëÿâàíåòî íå å

ðåãèñòðèðàíî ñàìî â Íîâà Çåëàíäèÿ [40, 44, 47, 53].

Â Áúëãàðèÿ èìà åíäåìè÷íî ðàçïðîñòðàíåíèå. Êó-

òðåñêàòà å âîäåùà ïî çíà÷åíèå è ðàçïðîñòðàíåíèå

ðèêåòñèîçà â Áúëãàðèÿ. Ïúðâèÿò ñëó÷àé ó íàñ å

îïèñàí 1949 ã. îò À. Ìèòîâ â Ïëîâäèâñêî [14]. Â

ïîñëåäñòâèå ñà íàáëþäàâàíè ìíîãîáðîéíè ñïîðà-

äè÷íè ñëó÷àè, ìàëêè è ãîëåìè åïèäåìèè, îáõâàùà-

ùè îò íÿêîëêî äåñåòêè äî ñòîòèöè çàáîëåëè ëèöà

(Êíåæà 1984 ã., Ïàâëèêåíè 1985 ã., Ïàíàãþðèùå 1993

ã., Åòðîïîëå 2002 ã. è Áîòåâãðàä ïðåç 2004 ã.) [2, 5,13, 17, 18]. Ïðîó÷âàíèÿòà, èçâúðøåíè îò ñïåöèàëèñ-

òè íà Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ (ÂÌÀ), Íàöèî-

íàëíèÿ öåíòúð ïî çàðàçíè è ïàðàçèòíè áîëåñòè

(ÍÖÇÏÁ), Íàöèîíàëíèÿ äèàãíîñòè÷åí èçñëåäîâà-

òåëñêè âåòåðèíàðåí èíñòèòóò (ÍÄÈÂÈ) è Íàöèîíàë-

íàòà ðåôåðåíòíà ëàáîðàòîðèÿ ïî ðèêåòñèîçè

(ÍÐËÐ) íà òåðèòîðèÿòà íà ñòðàíàòà ñà óñòàíîâèëè

ìíîãîáðîéíè àêòèâíè ïðèðîäíè è ñåëñêîñòîïàíñêè

îãíèùà íà Coxiella burnetii .

ÏÀÒÎÃÅÍÅÇÀ È ÊËÈÍÈÊÀ

Coxiella burnetii ïîïàäà íàé-íàïðåä â ìîíîöèòè-

òå/ìàêðîôàãè, a íàâëèçàíåòî â êëåòêàòà ñå èçâúð-

øâà ñ ïîìîùòà íà ñïåöèôè÷íè åóêàðèîòíè ðåöåïòî-

ðè (èíòåãðèíè). Çà íàâëèçàíå â ÷îâåøêèòå êëåòêè

îò ìîíîöèòíî-ìàêðîôàãîâèÿ ðåä II ôàçíàòà Coxiella

burnetii èçïîëçâà ðåöåïòîðà CR3, à Coxiella burnetii

I ôàçà, ðåöåïòîðíèòå êîìïëåêñè LRI (leukocyte re-

sponse integrin, avb3) è IAP (integrin-associated pro-

tein) Coxiella burnetii ïàñèâíî íàâëèçà â ìàêðîôàãèòåè ïîïàäà âúâ ôàãîçîìèòå, êúäåòî ÷ðåç ëèçîçîìíîòî

äåéñòâèå ñå îáðàçóâàò ôàãîëèçîçîìè. Òåçè ôàãîëè-

çîçîìè ñå ñëèâàò è ôîðìèðàò åäíà ãîëÿìà âàêóîëà,

â êîÿòî êîêñèåëàòà ñå ðàçìíîæàâà [41]. Coxiella

burnetii å àöèäîôèëåí áàêòåðèé, ÷èéòî ìåòàáîëèçúì

ñå óñèëâà ïðè êèñåëî pH [60].

Êó-ðèêåòñèîçàòà ïîðàçÿâà áåëèÿ äðîá, ÷åðíèÿ

äðîá, ñúðöåòî, ñëåçêàòà, êîñòíèÿ ìîçúê, åíäîòåëà

íà ñúäîâåòå è äð., ïðîÿâÿâàéêè ñå ñúñ ñúîòâåòíèòå

êëèíè÷íè ñèíäðîìè [64]. Òÿ ìîæå äà ñå ïðîÿâè â

îñòðà è õðîíè÷íà ôîðìà. Ñðåùàò ñå ñóáêëèíè÷íè

è àñèìïòîìíè ôîðìè [7].

Îñòðàòà ôîðìà íà Êó-òðåñêàòà ìîæå äà ñå

ïðîÿâè êàòî ãðèïîïîäîáíî çàáîëÿâàíå, àòèïè÷íà

ïíåâìîíèÿ, åíäîêàðäèòè, ìèîêàðäèòè, ïåðèêàðäèòè,

õåïàòèò, íåäèôåðåíöèðàíà òðåñêà, íåâðîëîãè÷íî

èëè î÷íî çàáîëÿâàíå [19, 22, 24, 52, 57]. Ïðîâåäå-

íèòå â ïðîäúæåíèå íà 15 ãîäèíè èçñëåäâàíèÿ

ïîêàçâàò, ÷å 15-25% îò àòèïè÷íèòå ïíåâìîíèè â

Áúëãàðèÿ ñà Êó-ðèêåòñèîçíè. Óñòàíîâåíî å ó÷àñòèå-

òî íà Coxiella burnetii â åòèîëîãèÿòà íà áîëåñòòà íà

Áþðãåð, àðòåðèèòè è òðîìáîôëåáèòè. Îòêðèòè ñà

ðåäèöà ñëó÷àè íà Êó-ðèêåòñèîçíè åíäîêàðäèòè.

Ñúîòíîøåíèåòî îñòðè-õðîíè÷íè ôîðìè å 80/20% èíàðàñòâà ïî ïîñîêà íà õðîíè÷íèòå, êîåòî å òâúðäå

òðåâîæíî [5, 7].

Õðîíè÷íàòà Êó-òðåñêà ñå ðàçâèâà â îêîëî 5%

îò ïàöèåíòèòå ñ îñòðà ôîðìà [22, 42, 43]. Îñíîâíàòà

êëèíè÷íà ïðîÿâà å åíäîêàðäèòà. Çà õðîíè÷íàòà Êó-

òðåñêà å õàðàêòåðåí „Ñèíäðîìúò íà õðîíè÷íàòà

óìîðà”.

Ïðè áðåìåííîñò Êó-òðåñêàòà ìîæå äà ïðè÷èíè

ñïîíòàíåí àáîðò èëè ïðåæäåâðåìåííî ðàæäàíå [26,

55]. Íåëåêóâàíàòà Êó-ðèêåòñèîçà ìîæå äà õðîíèôè-

öèðà ñ íåáëàãîïðèÿòíè ïîñëåäèöè çà ïàöèåíòèòå.

Óñúâúðøåíñòâóâàíåòî íà ìåòîäèòå çà äèàãíîñ-

òèêà è â ÷àñòíîñò, ðàçðàáîòâàíåòî è âúâåæäàíåòî

íà íîâè ìîëåêóëÿðíî-äèàãíîñòè÷íè ìåòîäè, å â

îñíîâàòà íà åôåêòèâíèÿ ëå÷åáåí è ïðîôèëàêòè÷åí

ïîäõîä [1, 3, 6, 67, 85].

ÑÚÂÐÅÌÅÍÍÈ ÌÅÒÎÄÈ ÇÀ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÀ

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÍÀ ÊÓ-ÒÐÅÑÊÀÒÀ

Òúé êàòî Coxiella burnetii å èíôåêöèîçåí àãåíò ñ

âèñîê êîíòàãèîçåí èíäåêñ, âñè÷êè äåéíîñòè ïî

êóëòèâèðàíå è îáðàáîòêà íà èíôåêòèðàíè ñ òÿõ

ìàòåðèàëè çàäúëæèòåëíî ñå èçâúðøâàò â ñïåöèàëè-

çèðàíè ëàáîðàòîðèè ïðè îñèãóðåíî íèâî íà

áèîáåçîïàñíîñò îò 3-òà ñòåïåí [8]. Çà åòèîëîãè÷íà

äèàãíîñòèêà íà Êó-òðåñêàòà ñå èçïîëçâà êîìïëåêñ

îò ìåòîäè, êîèòî ïîñòîÿííî ñå ðàçâèâàò è óñúâúð-

øåíñòâàò. Âíèìàíèåòî å íàñî÷åíî êúì âúâåæäàíå

íà áúðçè ìåòîäè çà äèðåêòíî îòêðèâàíå íà ïðè÷èíè-òåëèòå (èìóíîôëóîðåñöåíòåí, èìóíîïåðîêñèäàçåí)

è ðàçðàáîòâàíå è âúâåæäàíå íà íîâà ãðóïà ìåòîäè

– ìîëåêóëÿðíî áèîëîãè÷íèòå, êîèòî èìàò íàé-

ãîëÿìà ÷óâñòâèòåëíîñò è ñïåöèôè÷íîñò [7].

Ëàáîðàòîðíàòà äèàãíîñòèêà íà Êó-òðåñêàòà ñå

áàçèðà îò åäíà ñòðàíà íà îòêðèâàíå íà êîêñèåëàòà

â êðúâ, õðà÷êè è â íÿêîè ñëó÷àè îò âúòðåøíèòå

îðãàíè íà ïàöèåíòèòå – ðèêåòñèîëîãè÷íè èçñëåäâà-

íèÿ, à îò äðóãà, ïðîñëåäÿâàíå äèíàìèêàòà íà

àíòèòåëíèÿ îòãîâîð – ñåðîëîãè÷íè èçñëåäâàíèÿ [7].

Ðèêåòñèîëîãè÷íè èçñëåäâàíèÿ âêëþ÷âàò îòêðè-

âàíå íà êîêñèåëàòà ÷ðåç ïðÿêî èçñëåäâàíå íà

ïðåïàðàòè (ÈÔÌ, ÈÏÌ, ELISA, ÐÍÕÀ, ÐÑR) è

èçîëèðàíå ÷ðåç ðàìíîæàâàíå íà îïèòíè æèâîòíè,

êîêîøè åìáðèîíè, êëåòú÷íè êóëòóðè, êàêòî è

àìïëèôèöèðàíå íà ñïåöèôè÷íè çà êîêñèåëàòà ÄÍÊ

ãåíîìíè ó÷àñòúöè â ÐÑR [7, 15, 16].

ÌÅÒÎÄÈ ÇÀ ÏÐßÊÎ ÎÒÊÐÈÂÀÍÅ ÍÀ COXIELLA BURNETII

Ñ òàçè ãðóïà ìåòîäè ñå îòêðèâà äèðåêòíîïðè÷èíèòåëÿò Coxiella burnetii: ÷ðåç íåãîâèòå

26 õäõå

LXI áðîé 4/2008

àíòèãåíè: èìóíîôëóîðåñöåíòíèÿ ìåòîä (ÈÔÌ) è

èìóíîïåðîêñèäàçíèÿ ìåòîä (ÈÏÌ) èëè êàòî ÷àñòè

îò íåãîâèÿ ãåíîì – ìîëåêóëÿðíîáèîëîãè÷íèòå

ìåòîäè (ÌÁÌ) – PCR. Ïðè ÈÔÌ è ÈÏÌ ÷óâñòâèòåë-

íîñòòà å ñâúðçàíà ñ êîíöåíòðàöèÿòà íà ìèêðîîðãà-

íèçìèòå â ïðîáàòà, ïðè ìîëåêóëÿðíî áèîëîãè÷íèòå

ìåòîäè íà áàçà PCR ñå èçâúðøâà àìïëèôèêàöèÿ

íà ÷àñò îò ñïåöèôè÷íèÿ ãåíîì, êîåòî îïðåäåëÿ è

ìíîãîêðàòíî ïî-âèñîêàòà ÷óâñòâèòåëíîñò [7].

ÌÅÒÎÄÈ ÇÀ ÈÇÎËÈÐÀÍÅ È ÊÓËÒÈÂÈÐÀÍÅ ÍÀ COXIELLA BURNETII

Ìàòåðèàëè çà èçîëèðàíå ñå âçåìàò îò õîðà,

äîìàøíè è äèâè æèâîòíè, âåêòîðè è ðåçåðâîàðè –êúðëåæè è äð. Çà èçîëèðàíå íà Coxiella burnetii ñå

èçïîëçâàò òðè áèîëîãè÷íè òåñòà: ëàáîðàòîðíè

æèâîòíè, êîêîøè åìáðèîíè è êëåòú÷íè êóëòóðè.

Èäåíòèôèêàöèÿ íà êîñèåëèòå ñå èçâúðøâà ñúñ

ñåðîëîãè÷íè è ìîëåêóëÿðíî-áèîëîãè÷íè ìåòîäè –

ÐÑÊ, ÐÍÕÀ, ÈÅÌ, ÈÔÌ è ÄÍÊ-ãåë åëåêòðîôîðåçà è

äð. [7, 27, 33].

ÑÅÐÎËÎÃÈ÷ÍÈ ÌÅÒÎÄÈ

Òàçè ãðóïà èçñëåäâàíèÿ ñà îò îñîáåíî çíà÷åíèå

çà ïðàêòè÷åñêàòà äèàãíîñòèêà íà ðèêåòñèîçèòå.

Ïðîáèòå çà ñåðîëîãè÷íî èçñëåäâàíå ñå âçåìàò â

íà÷àëîòî íà çàáîëÿâàíåòî (I ïðîáà), ñëåä äâå

ñåäìèöè (II ïðîáà) è ïðè îòñúñòâèå íà ÷åòèðèêðàòíî

íàðàñòâàíå íà òèòðèòå íà àíòèòåëàòà ñëåä 4

ñåäìèöè (III ïðîáà).

1. Ïðè ðåàêöèèòå íåïðÿêà õåìàãëóòèíàöèÿ

(ÐÍÕÀ) è ëàòåêñîâà àãëóòèíàöèÿ (ËÀ) ñå îòêðèâàò

àíòèòåëà îò IgM è IgG êëàñ. Ñåíñèáèëèçèðàùèòå

àíòèãåííè ñóáñòàíöèè èìàò ãðóïîâîñïåöèôè÷åí

õàðàêòåð. ×ðåç ÐÍÕÀ è ËÀ ñå îòêðèâàò àíòèòåëà îùåïðåç ïúðâàòà ñåäìèöà íà çàáîëÿâàíåòî. Ïåðñèñ-

òèðàò îêîëî äâà ìåñåöà. Ñëåä øåñòèÿ ìåñåö íå ñå

îòêðèâàò. Òîâà ñúçäàâà ñåðèîçíè íåóäîáñòâà ïðè

ïðîñëåäÿâàíå íà çàáîëÿâàíèÿòà çà ïî-äúëúã

ïåðèîä è çà åïèäåìèîëîãè÷íè ïðîó÷âàíèÿ [7, 15, 16].

2. Ðåàêöèÿòà ñâúðçâàíå íà êîìïëåìåíòà (ÐÑÊ)

å êëàñè÷åñêè òèï ðåàêöèÿ çà ñåðîëîãè÷íà äèàãíîçà

íà ðèêåòñèîçèòå. Ðåàêöèÿòà å ñïåöèôè÷íà, íå ñå

íàáëþäàâàò ôàëøèâî ïîëîæèòåëíè ðåçóëòàòè ïðè

ðàçðåæäàíå íà ñåðóìà 1:16. Êîìïëåìåíòî-ñâúðçâà-

ùèòå àíòèòåëà ñå ïîÿâÿâàò êúì êðàÿ íà âòîðàòà

ñåäìèöà. Òèòðèòå ñå ïîâèøàâàò äî êðàÿ íà ïúðâèÿ

ìåñåö, ñëåä êîåòî áàâíî ñå ñíèæàâàò â ïðîäúëæå-

íèå íà 8-12 ìåñåöà. Ñúõðàíÿâàò ñå ïðîäúëæèòåëíî

âðåìå. Óäîáíà å è çà ñåðîåïèäåìèîëîãè÷íè

èçñëåäâàíèÿ [7, 36].

ÈÌÓÍÎÔËÓÎÐÅÑÖÅÍÒÍÈßÒ ÌÅÒÎÄ (ÈÔÌ)

ÈÔÌ è â ÷àñòíîñò ìèêðîèìóíîôëóîðåñöåíòíèÿò

òåñò (ÌÈÔÒ) å ìåòîäúò íà èçáîð ïðè êîêñèåëîçàòà

(„çëàòíàòà ñòàíäàðòíà òåõíèêà”), êîÿòî ñå èçïîëçâàêàòî ðåôåðåíòåí ìåòîä. Îòêðèâà àíòèòåëà îò

êëàñîâå IgG, IgM, IgA è íàìèðà øèðîêî ïðèëîæåíèå

çà ñåðîëîãè÷íà äèàãíîçà íà ðèêåòñèéíèòå èíôåê-

öèè. IgM àíòèòåëà ñå îòêðèâàò êúì 5-7 äåí, ïðåç

âòîðàòà ñåäìèöà ñå ïîçèòèâèðàò è òåçè îò IgG êëàñ.

×åòèðèêðàòíîòî íàðàñòâàíå íà òèòðèòå íà àíòèòå-

ëàòà å ïàòîãíîìîíè÷íî çà íàëè÷íà êîêñèåëíà

èíôåêöèÿ. Çà Êó-òðåñêàòà , ñòîéíîñòè íà âòîðîôàç-

íèòå IgG àíòèòåëà – 1:200, è çà IgM 1:50, íàñî÷âàò

êúì îñòðà ôîðìà. Ïúðâîôàçíè IgG ñ òèòðè 1:800

ñå íàáëþäàâàò ïðè àêóòíè èëè õðîíè÷íè ôîðìè ñ

êëèíè÷íè ñèìïòîìè. Ñïîðåä äðóãè ìíåíèÿ äèàãíîñ-

ãè÷íè òèòðè íà àíòèòåëàòà â ÐÑÊ ñà 1:32 çà àêóòíà

ôîðìà è 1:200 ïðè õðîíè÷íà ôîðìà. Ïðåäëàãàò ñå

è ñòîéíîñòèòå 1:8 çà ÐÑÊ, 1:32-1:40 çà ÌÈÔÒ è 1:500-

1:1000 çà ELISA [7, 15, 16].

ÈÌÓÍÎÅÍÇÈÌÍÈ ÌÅÒÎÄÈ

Ðåàêöèèòå îò òèï ELISA ïî ñïåöèôè÷íîñò è

÷óñòâèòåëíîñò ñà àíàëîãè÷íè íà ÈÔÌ-ÌÈÔÒ. ELISA

å ïî-÷óâñòâèòåëíà çà îòêðèâàíå íà àíòèòåëà ñ íèñêèòèòðè (ïîñòâàêñèíàöèîííè è â êúñíàòà ðåêîíâàëåñ-

öåíöèÿ) [7, 16].

Èìóíîïåðîêñèäàçíèÿò ìåòîä ïî ñúùåñòâî å

ñõîäåí ñ ÈÔÌ.

WESTERN BLOT

Western blot è ëèíåéíèÿò Western blot ñå

ñ÷èòàò êàòî ïî-÷óñòâèòåëíè çà îòêðèâàíå íà ðàííè

àíòèòåëà â ñðàâíåíèå ñ ÌÈÔÒ è ïî-ñïåöèôè÷íè,

îñîáåíî ïðè ñåðîåïèäåìèîëîãè÷íè ïðîó÷âàíèÿ.

Èçáÿãâàò ñå êðúñòîñàíè ðåàêöèè ñ íÿêîè áàêòåðèè

(ëåãèîíåëè è äð.) [7].

Â ÍÈË ïî Âèðóñîëîãèÿ ÂÌÀ è Íàöèîíàëíàòà

ðåôåðåíòíà ëàáîðàòîðèÿ ïî ðèêåòñèîçè ìèêðîèìó-

íîôëóîðåñöåíòíèÿò òåñòúò å îñíîâåí ìåòîä çà

ñåðîëîãè÷íà äèàãíîçà íà ðèêåòñèîçèòå è Êó-

òðåñêàòà. Îïðåäåëÿ ñå èìóíîãëîáóëèíîâèÿò êëàñ

(IgG è IgM). Ïðè Ñ. burnetii ÌÈÔÒ ñå èçâúðøâà ñ

àíòèãåíè Ñ. burnetii I è II ôàçà. Îïðåäåëÿò ñå è IgA

àíòèòåëàòà. Ïðèåòèòå ðåôåðåíòíè ñòîéíîñãè íà

òèòðèòå íà àíòèòåëàòà âúç îñíîâà íà äúëãîãîäèøíèïðîó÷âàíèÿ âúðõó èìóíîãåíåçàòà â õîäà íà èíôåê-

öèîçíèÿ ïðîöåñ, ïåðñèñòèðàíå, äèàãíîñòè÷íè

ïðîäóêòè ñà ñõîäíè ñ ïðåäëàãàíèòå îò äðóãè àâòîðè,

íî íå ïî-íèñêè – 1:40 (1:80) çà IgG è 1:10 (1:20) çà

IgM àíòèòåëàòà. Ïðè Êó-òðåñêàòà âèñîêèòå òèòðè íà

ïúðâîôàçíèòå àíòèòåëà 1:100 è ïîâå÷å îðèåíòèðàò

êúì íîâà èíôåêöèÿ èëè èçîñòðåíà õðîíè÷íà ôîðìà.

Íàëè÷èåòî íà IgA îïðåäåëÿ íåãàòèâíà ïðîãíîçà íà

ïðîöåñà. Çàäúëæèòåëíî ñå èçñëåäâà II, ïðè

íåîáõîäèìîñò III ïðîáà è ïîâå÷å çà ïðîñëåäÿâàíå

ðàçâèòèåòî íà èíôåêöèîçíèÿ ïðîöåñ. Â íÿêîè

ëàáîðàòîðèè â ñòðàíàòà çà äèàãíîçà íà Êó-òðåñêà

óñïåøíî ñå ïðèëàãà ðåàêöèÿ ñâúðçâàíå íà êîìïëå-

ìåíòà. Çà äèàãíîñòè÷íè òèòðè ñå ïðèåìàò 1:10 (1:20)

è çà äâàòà àíòèãåíà.

ÌÎËÅÊÓËßÐÍÎÁÈÎËÎÃÈ÷ÍÈ ÌÅÒÎÄÈ

Çà îòêðèâàíå íà êîêñèåëè â êëèíè÷íè ïðîáè âñå

ïî-øèðîêî ïðèëîæåíèå íàìèðàò ìîëåêóëÿðíî

ãåíåòè÷íèòå ìåòîäè [7]. Ïúðâèÿò ãåíåòè÷åí ìåòîä,

âúâåäåí çà îòêðèâàíå íà Coxiella burnetii â ðàçëè÷íèêëèíè÷íè è ëàáîðàòîðíè ìàòåðèàëè, å íóêëåèíîâî-

êèñåëèííàòà õèáðèäèçàöèÿ ñ èçîòîïíî è íåèçîòîïíî

ìàðêèðàíè ÄÍÊ-ñîíäè [11]. Ïî-êúñíî çà íóæäèòå íà

äèàãíîñòèêàòà óñïåøíî áåøå âúâåäåíà è ïîëèìå-

ðàçíî âåðèæíàòà ðåàêöèÿ (polymerase chain reaction,

PCR), êîÿòî ñå óòâúðäè êàòî âèñîêî÷óâñòâèòåëíà è

ñïåöèôè÷íà òåõíèêà çà äîêàçâàíå íà Coxiella burnetii

â ðàçëè÷íè ìàòåðèàëè [11, 30, 48, 50, 65].

27õäõå


ÀËÃÎÐÈÒÚÌ ÇÀ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÀ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÍÀ ÊÓ

ÒÐÅÑÊÀÒÀ

1. Ïàöèåíò ñ íåñïåöèôè÷íè îïëàêâàíèÿ: îòïàä-

íàëîñò, óìîðà, òåìïåðàòóðà, êàøëèöà, áîëêè â

ìóñêóëèòå è äð.

2. Âçåìàíå ïðîáà êðúâ/ñåðóì.

3. Èçñëåäâàíå ñ ïðÿê ÈÔÌ è PCR çà àíòèãåíèèëè ãåíîì íà Coxiella burnetii.

4. Ïðè ïîëîæèòåëåí ðåçóëòàò ñå ïðèåìà äèàãíî-

çà èíôåêöèÿ ñ Coxiella burnetii è ñå ïðåäïðèåìà

íåçàáàâíî åòèîëîãè÷íî ëå÷åíèå. Çà ïîòâúðæäåíèå

íà äèàãíîçàòà ìîãàò äà ñå ïðîâåäàò èçñëåäâàíèÿ ñ

íåïðÿê ÈÔÌ è ELISA çà îêðèâàíå íà àíòèòåëà êúì

II ôàçà íà Coxiella burnetii îò êëàñ IgM è IgG.

Èçñëåäâàò ñå äâå ïðîáè çà ïåðèîä îò äâå ñåäìèöè,

êàòî çà ïîëîæèòåëåí ðåçóëòàò ñå ïðèåìà ÷åòèðè-

êðàòíîòî íàðàñòâàíå íà òèòúðà íà àíòèòåëàòà.

5. Ïðè îòðèöàòåëåí ðåçóëòàò îò ïðåêèÿ ÈÔÌ è

PCR ïî ïðåöåíêà ìîæå äà ñå íàïðàâè íåïðÿê ÈÔÌ

è ELISA.

6. Ïðè ïîëó÷åí ïîëîæèòåëåí ðåçóëòàò îò

íåïðåêèÿ ÈÔÌ è ELISA ñå ïðàâè ðàçãúðíàòî

èçñëåäâàíå íà àíòèòåëàòà êúì I è II ôàçà íà Cox-

iella burnetii, êàòî íèâîòî íà àíòèòåëàòà êúì I ôàçà

Íà îñíîâàòà íà PCR òåõíèêèòå ñà ðàçðàáîòeíè

íÿêîëêî äèàãíîñòè÷íè ìåòîäà çà îòêðèâàíå íà ÄÍÊ

íà Coxiella burnetii. Òåçè ìåòîäè èçïîëçâàò êîíâåí-

öèîíàëåí PCR [81]; nested PCR [37]; multiplex PCR

[34] è real-time PCR [28], SYBR Green [29], TaqMan

chemistry [43]. Êîíâåíöèîíàëàòà PCR ïúðâî å

èçïîëçâàíà çà êîëè÷åñòâåíî îòêðèâàíå íà ÄÍÊ íà

Coxiella burnetii â òúêàííè ïðîáè [38]. Ñ íåÿ Hoover

T A, Vodkin M H, Williams J. îòêðèâàò Coxiella burnetii

â êðàâå ìëÿêî [81]. Ïî-êúñíî PCR ñå èçïîëçâà çà

äèðåêòíî îòêðèâàíå íà Coxiella burnetii îò êëåòêèòå

ãîñòîïðèåìíèöè. Àìïëèôèêàöèîííèÿò ïðîäóêò åñåêâåíèðàí ÷ðåç linear-PCR ïðîöåäóðà è ñðàâíåí

ñúñ äðóãè èçÿñíåíè 16S rÐÍÊ ïîñëåäîâàòåëíîñòè.

Èìåííî ÷ðåç òîçè ìåòîä å ïîòâúðäåíî ìÿñòîòî íà

Coxiella burnetii â ãàìà ïîäãðóïàòà íà Proteobacteria.

Ïðåç 1993 ã. Willems H., Thiele D., Krauss H. âúâåæäàò

íîâ PCR ìåòîä çà îòêðèâàíå íà Coxiella burnetii â

êëèíè÷íè ìàòåðèàëè, êîéòî íàðè÷àò nested PCR [82].

Nested PCR å ìåòîä çà àìïëèôèêàöèÿ íà

ñïåöèôè÷íè ïîñëåäîâàòåëíîñòè îò ñëîæíè ñìåñè

ÄÍÊ. Ïðè íåÿ ñå èçïîëçâàò äâå äâîéêè PCR

ïðàéìåðè çà àìïëèôèêàöèÿ íà åäèí ëîêóñ. Ïúðâàòà

äâîéêà àìïëèôèöèðà ëîêóñà, à âòîðàòà äâîéêà

ïðàéìåðè (íåñòåä ïðàéìåðè) ñå ñâúðçâà âúòðå ñ

ïúðâè÷íèÿ PCR ïðîäóêò è ïðîèçâåæäà âòîðè PCR

ïðîäóêò – ïî-êúñ îò ïúðâèÿ. Â òàçè ñèñòåìà, àêî

ïîðàäè ãðåøêà áúäå óìíîæåí ãðåøåí ëîêóñ, òî

âòîðàòà àìïëèôèêàöèÿ íå ñå îñúùåñòâÿâà.

Multiplex PCR òåõíèêàòà âúâåæäàò Edingloh M.,

Merck C.C., Manz E. ïðåç 1999 ãîäèíà ñå èçïîëçâàîò Edingloh M çà îòêðèâàíå íà ãåíà IS1111 íà Cox-

iella burnetii è âîëñêèÿ CD18 ãåí â êðàâå ìëÿêî [34].

Ïðè òîçè ìåòîä ñå îòêðèâàò åäíîâðåìåííî ïîâå÷å

îò åäíà ïðèöåëíè ïîñëåäîâàòåëíîñòè â åäíà

ðåàêöèîííà ñìåñ êàòî ñå èçïîëçâàò ïîâå÷å îò åäíà

äâîéêà ïðàéìåðè.

Åôåêòèâíîñòòà íà PCR ñå ïîâèøàâà çíà÷èòåëíî

ñ èçïîëçâàíåòî íà òåõíîëîãèÿòà real-time PCR [12].

Real-Time PCR ïîçâîëÿâà äîñòîâåðíî è ðóòèííî

êîëè÷åñòâåíî îïðåäåëÿíå íà PCR ïðîäóêòèòå îùå

â ïðîöåñà íà àìïëèôèêàöèÿòà. Òåõíîëîãèÿòà å

áàçèðàíà íà äåòåêöèÿòà è êîëè÷åñòâåíîòî îïðåäå-

ëÿíå íà ôëóîðåñöåíöèÿòà, èçëú÷âàíà â êðàÿ íà

âñåêè îò àìïëèôèêàöèîííèòå öèêëè. Ïðàéìåðèòå

ñå ìàðêèðàò ñ ôëóðîõðîì íàðè÷àí “reporter”, à â

õîäà íà ðåàêöèÿòà ñå îò÷èòà àêóìóëèðàíåòî íà

àìïëèêàöèîííè ïðîäóêòè â ”ðåàëíî âðåìå”.

Íàðàñòâàíåòî íà ôëóîðåñöåíòíèÿ ñèãíàë å ïðàâî-

ïðîïîðöèîíàëíî íà êîëè÷åñòâîòî ãåíåðèðàíèàìïëèêîíè ïî âðåìå íà ðåàêöèÿòà. Ïî èíòåíçèòåòà

íà èçëú÷åíàòà ôëóîðåñöåíöèÿ â êðàÿ íà âñåêè

öèêúë ñå ïðîñëåäÿâà PCR ðåàêöèÿòà â íåéíàòà

åêñïîíåíöèàëíà ôàçà, äîêîëêîòî óâåëè÷åíèå íà

êîëè÷åñòâîòî àìïëèêîíè å â äèðåêòíà âðúçêà ñ

èçõîäíîòî êîëè÷åñòâî òàðãåòíà ÄÍÊ (template).

Çíà÷èòåëíî óâåëè÷àâàíå åôåêòèâíîñòòà íà real-

time PCR ñå ïîñòèãà ÷ðåç èçïîëçâàíå íà íîâàòà

òåõíîëîãèÿ çà ìàðêèðàíå íà ïðàéìåðè LUX (Light

Upon eXtension), ïàòåíòîâàíà íåîòäàâíà îò

Invitrogen Corporation, Carlsbad, CA, USA. Ñèíòåçè-

ðàíèòå ïî òîçè íà÷èí ïðàéìåðè ñà ñïåöèôè÷íè è

ïîçâîëÿâàò èçâúðøâàíå íà àíàëèç íà êðèâàòà íà

òîïåíå íà àìïëèêîíà. Âèðóñîëîãè÷íèòå ëàáîðàòî-

ðèè íà ÂÌÀ è ÍÖÇÏÁ â ñúâìåñòíà ðàçðàáîòêà

ïðèëàãàò óñïåøíî LUX-ïðàéìåðíà ñèñòåìà, sodB

(CBL1(FAM) 5'- CGC ACG CTT CCA GTT CCA GTT

TGT TTT G[FAM]G -3' è CBL2 5'- ATC AGA GCG GAC

CGT CAA GC -3') çà îòêðèâàíå íà Coxiella burnetii.

Âñåêè îò ëàáîðàòîðíèòå ìåòîäè èìà ñâîé

õàðàêòåðåí äèàãíîñòè÷åí ïîòåíöèàë è ñâîå ìÿñòî

â öåëèÿ äèàãíîñòè÷åí êîìïëåêñ çà äèàãíîñòèêà íà

Êó-òðåñêàòà. Óìåëîòî ñú÷åòàíèå íà ðàçëè÷íèòå

ìåòîäè â çàâèñèìîñò îò åòàïà íà çàáîëÿâàíåòî å

ãàðàíöèÿ çà òî÷íà åòèîëîãè÷íà äèàãíîçà, îò êîåòîçàâèñè àäåêâàòíàòà è åôåêòèâíà òåðàïèÿ íà Êó-

òðåñêàòà.

28 õäõå

LXI áðîé 4/2008

Òàáëèöà 1.

ELISA

ПЪРВА ФАЗА ВТОРА ФАЗА МАТЕРИАЛИ ИФМ АНТИ-ГЕНИ

PCR АНТИ-ГЕНИ

IgG IgA IgM IgG

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ НА РЕЗУЛТАТИТЕ

КРЪВ (+) (+) (+) (-) (+) (++)

СЕРУМ (+) (+) (+) (-) (++) (++) Остро заболяване

КРЪВ (-) (-) (++) (++) (+) (++) СЕРУМ (+) (+) (+++) (+++) (++) (+++)

Хронично заболяване (ендокардит)

КРЪВ (-) (-) (+) (-) (++) (+++) СЕРУМ (+) (+) (++) (+) (+++) (+++)

Хронично заболяване (грануломатозен хепатит)

КРЪВ (-) (-) (+) (-) (-) (++) СЕРУМ (-) (-) (-) (-) (-) (+++)

Реконвалесцент

Ëåãåíäà:

(-) – ëèïñâà

(+) – íèñêî íèâî

(++) – ñðåäíî íèâî

(+++) – âèñîêî íèâî

ñå èçïîëçâàò çà ìîíèòîðèðàíå åôåêòèâíîñòòà íà

ëå÷åíèåòî. Ïðè îòðèöàòåëåí ðåçóëòàò ñå âçåìà íîâà

(III ôàçà) ïðîáà ñëåä äâå ñåäìèöè.

ÈÍÒÅÐÏÐÅÒÀÖÈß

Îñòðà Êó-òðåñêà ñå äèàãíîñòèöèðà ïðè âèñîê

òèòúð íà àíòèòåëàòà êúì II ôàçà îò êëàñ IgM è IgG è

ñëàáî ïîâèøåí òèòúð íà IgG è IgM àíòèòåëàòà êúì

I ôàçà.

Îñòðàòà Êó-òðåñêà èçèñêâà õîñïèòàëèçàöèÿ ñ

åòèîëîãè÷íî àíòèáèîòè÷íî ëå÷åíèå. Äèíàìèêàòà íà

òèòúðà íà IgG àíòèòåëàòà êúì I ôàçà ñå èçïîëçâà

çà ìîíèòîðèðàíå íà åôåêòèâíîñòòà îò ëå÷åíèåòî.

Õðîíè÷íà Êó-òðåñêà ñå äèàãíîñòèöèðà ïðè

ñèëíî óâåëè÷åíèå íà òèòúðà íà IgG êúì I ôàçà è

óìåðåíî óâåëè÷åíèå íà òèòúðà íà IgM è IgG

àíòèòåëàòà êúì II ôàçà. Ïðè åíäîêàðäèò ñå

íàáëþäàâà ñèëíî ïîçèòèâèðàíå íà IgÀ êúì I ôàçà,

äîêàòî ïðè ãðàíóëîìàòîçíèÿ Êó-õåïàòèò òåçè

àíòèòåëà ñà ñëàáî óâåëè÷åíè.

Ïðè õðîíè÷íà Êó-òðåñêà ñå ïðåäïðèåìà õîñïèòà-

ëèçàöèÿ ñ åòèîëîãè÷íî àíòèáèîòè÷íî ëå÷åíèå êàêòîè äîïúëíèòåëíà òåðàïèÿ, íàñî÷åíà êúì çàñåãíàòèòå

îðãàíè è ñèñòåìè.

IgM ôàçà II – ïîÿâÿâàò ñå ìåæäó 7-è è 15-è äíè

ñëåä íà÷àëîòî íà êëèíè÷íèòå ñèìïòîìè è ìàêñèìàë-

íèÿò èì òèòúð å ìåæäó 4-òà è 8-òà ñåäìèöè. Êàòîîáèêíîâåíî ïîñòåïåííî íàìàëÿâàò ñëåä 12-èÿ

ìåñåö.

IgG ôàçà II – ïîÿâÿâàò ñå ïî-êúñíî 3-4 ñåäìèöè

ñëåä íà÷àëîòî íà êëèíè÷íèòå ñèìïòîìè, íî ìîãàò

äà ïåðñèñòèðàò ãîäèíè, äîðè öÿë æèâîò.

ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ

Êó-òðåñêàòà å àêòóàëíî çàáîëÿâàíå ñ ãîëÿìî

çäðàâíî è ñîöèàëíî çíà÷åíèå, ñâúðçàíî ñ ãîëåìè

èêîíîìè÷åñêè çàãóáè. Îñâåí òîâà, Coxiella burnetii

å ïîòåíöèàëåí àãåíò íà áèîëîãè÷íîòî îðúæèå. Ñàìî

ðàííàòà åòèîëîãè÷íà äèàãíîñòèêà ìîæå äà ãàðàíòè-

ðà ïðàâèëíîòî ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà íà çàáîëÿ-

âàíåòî è äà ïðåäîòâðàòè óñëîæíåíèÿòà è èíâàëè-

äèçèðàíåòî ïðè õðîíè÷íèòå ôîðìè. Çà áúðçîòî

îòêðèâàíå è èäåíòèôèöèðàíå íà Coxiella burnetii å

ðàçðàáîòåí äèàãíîñòè÷åí êîìïëåêñ îò ìåòîäè, â

êîéòî îòñêîðî ñå âêëþ÷âàò è ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷-

íèòå ìåòîäè êàòî PCR íà íàó÷íîåêñïåðèìåíòàëeí

åòàï. Ðàçðàáîòâàíåòî, îïòèìèçèðàíåòî è âúâåæäà-

íåòî èì çà ðóòèííà ëàáîðàòîðíà äèàãíîñòèêà íà Êó-

òðåñêàòà ùå äîïðèíåñå çà ñúêðàùàâàíå íà âðåìåòî

çà äèàãíîñòè÷åí îòãîâîð è çà ïîâèøàâàíå íà

åôåêòèâíîñòòà íà öåëèÿ äèàãíîñòè÷åí êîìïëåêñ.


1. Àëåêñàíäðîâ, Å. Áúðçà äèàãíîñòèêà, åêñòðåíà è ñïåöèôè÷íà

ïðîôèëàêòèêà íà íÿêîè ðèêåòñèîçè. Äîêò. äèñåðò. Ñîôèÿ. 1991.

2. Àëåêñàíäðîâ, Å., Á. Êàìàðèí÷åâ, Ä. Äèìèòðîâ, Á. Àòàíàñîâ.

Íÿêîè ñåðîëîãè÷íè ïðîó÷âàíèÿ íà åïèäåìèÿòà îò Êó-òðåñêà

â Ïàíàãþðèùå.Âòîðà íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêà êîíôåðåíöèÿ ïî

çàùèòà íà íàñåëåíèåòî îò áåäñòâèÿ è àâàðèè.- Â: Áèîëîãè-

÷åñêà çàùèòà, 1993,ò.VI, 12-16.

3. Àëåêñàíäðîâ, Å., È. Äåëèâè÷åâ, Í. Íèíîâ. Óñúâúðøåíñòâàíà

òðàíñïîðòíà ñðåäà çà âèðóñè, ðèêåòñèè è õëàìèäèè. - Â: Áúðçè

ìåòîäè çà äèàãíîñòèêà íà âèðóñíè è áàêòåðèàëíè èíôåêöè.

ÂÄ., 1976,89-96.

4. Àëåêñàíäðîâ, Å., Ì. Òåîõàðîâà, Ï. Ðóíåâñêà, Á. Êàìàðèí÷åâ

è äð. Ðèêåòñèîçèòå- çäðàâåí è ñîöèàëåí ïðîáëåì. Èíôåêòîëî-

ãèÿ, 1994, ¹27, 3-7.

5. Àëåêñàíäðîâ, Å., Á. Êàìàðèí÷åâ, Ì. Òåîõàðîâà, M. Øèíäîâ,

Ç. Äèìèòðîâà è Ò. Êàíòàðäæèåâ. Êó-òðåñêàòà â Áúëãàðèÿ -

ñúñòîÿíèå è ïðîáëåìè.Ñúâðåìåííî ñúñòîÿíèå íà ðèêåòñèî-

çèòå â ñâåòà è â Áúëãàðèÿ2007ã.278-290.6. Àëåêñàíäðîâ, Å., Á. Êàìàðèí÷åâ, Ä. Àëåêñàíäðîâà, Ò.

Êàíòàðäæèåâ, Ì. Òåîõàðîâà, À. Ìàöåëà. Ðèêåòñèîçè-áèîòåðîðè-

çúì-åêñòðåíà ïðîôèëàêòèêà. Ñúâðåìåííî ñúñòîÿíèå íà

ðèêåòñèîçèòå â ñâåòà è â Áúëãàðèÿ 2007 ã. 382-394.

7. Àëåêñàíäðîâà, Ä., Àëåêñàíäðîâ Å.Ëàáîðàòîðíà äèàãíîñòèêà

íàðèêåòñèéíèòå èíôåêöèè. Ñúâðåìåííî ñúñòîÿíèå íà

ðèêåòñèîçèòå â ñâåòà è â Áúëãàðèÿ2007ã.337-350.

8. Äàéòåð, À. Â. ,Í. Ê. Ðóäàêîâ, Í. Â. Ðóäàêîâ, Ô. Ñ. Íîñêîâ.

Ïðèìåíåíèå àíòèãåíà èç êîêñèåëë Áåðíåòà I ôàçú è

çðèòðîöèòàðíîãî äèàãíîñòèêóìà äëÿ ïîâèøåíèÿ çôôåêòèâ-

íîñòè çïèäåìèîëîãè÷åñêîé ðàçâåäêè â îòíîøåíèè Êóðèêåòñè-

îçà. - Æóðí.-Çïèäåì. Ìèêðîáèîë. Èììóíîë., 10,1985,105-106.

9. Çäðîäîâñêè, Ï. Ô., Å. Ì. Ãîëèíåâè÷. Ó÷åíèÿ î ðèêåòñèÿõ è

ðèêåòñèîçîâ. Ì. Ìåäèöèíà, 1972.

10. Êàçàð ß. Êó-òðåñêà. Ñúâðåìåííî ñúñòîÿíèå íà ðèêåòñèîçèòå

â ñâåòà è â Áúëãàðèÿ2007ã.265-278.

11. Êúëâà÷åâ Ç. (1991). Âúçìîæíîñòè íà ìåòîäà çà åíçèìíà in

vitro àìïëèôèêàöèÿ íà íóêëåèíîâèòå êèñåëèíè (PCR) è

äèàãíîñòè÷íîòî ìó ïðèëîæåíèå âúâ âèðóñîëîãèÿòà è

ðèêåòñèîëîãèÿòà. Âîåííà Ìåäèöèíà 4: 18-22.

12. Êúëâà÷åâ Ç., Äðàãàíîâ Ï., Øàõîâ Á., Ñàêàðåâ À., Õàäæèîëîâa

Ò., Ïàâëîâà Ñ. (2004). Âúçìîæíîñòè íà òåõíîëîãèÿòà Real-

time PCR çà èçó÷àâàíå è äèàãíîñòèêà íà èíôåêöèè, ïðè÷èíåíè

îò âèðóñè. Èíôåêòîëîãèÿ òîì XLI, ¹4: 3-7.13. Ìàðòèíîâ, Ñ., Ì. Òåîõàðîâà, Å. Àëåêñàíäðîâ.Ñåðîëîãè÷åí

ñòàòóñ íà Êó-ðèêåòñèîçàòà ñðåä äîìàøíèòå æèâîòíè ïî âðåìå

29õäõå


íà åïèäåìèÿòà îò Êó-òðåñêà â Åòðîïîëñêè ðàéîí. 10-òè êîíãðåñ

íà Áúëãàðñêàòà ìèêðîáèîëîãèÿ ñ ìåæäóíàðîäíî ó÷àñòèå

(Ïëîâäèâ), 2002. Àáñòðàêò: 190.

14. Ìèòîâ, À. Ñëó÷àé íà Êó-òðåñêà.Áúëã.êëèíèêà,8,1949,610-615.

15. Ñåðáåçîâ, Â, Å. Àëåêñàíäðîâ Å, È. Äåëèâè÷åâ, Á.

Êàìàðèí÷åâ. Ïðèãîòâÿíå íà åðèòðîöèòíè äèàãíîñòèêóìè çà

âèðóñè è ðèêåòñèè è òÿõíîòî ïðèëîæåíèå â ðåàêöèÿ íåïðÿêà

õåìàãëóòèíàöèÿ (ÐÍÕÀ). - Åïèäåìèîëîã. ìèêðîáèîëîã, èíôåêö.

áåë J 1981, 169-177.

16. Ñåðáåçîâ, Â, Å. Àëåêñàíäðîâ. Ñðàâíèòåëíè ïðîó÷âàíèÿ

âúðõó åíçèìíàòà èìóíîåñîðáåíòíà ðåàêöèÿ (ELISA),

èìóíîôëóîðåñöåíòíèÿ ìåòîä (ÈÔÌ) è ðåàêöèÿ íåïðÿêà

õåìàãëóòèíàöèÿ (ÐÍÕÀ) çà îòêðèâàíå íà Êîêñèåëà áóðíåòèè I

ôàçà. - Â: Áúðçè ìåòîäè çà äèàãíîñòèêà íà áàêòåðèàëíè è

âèðóñíè èíôåêöèè. ÂÈ. 1984,36-42.

17. Òåîõàðîâà, Ì., Å. Àëåêñàíäðîâ, Ñ. Ìàðòèíîâ è äð. Êó-

ðèêåòñèîçàòà â Áúëãàðèÿ. Ñúñòîÿíèå è ïðîáëåìè. -

Èíôåêòîëîãèÿ, 3,2002, 24-28.

18. Òåîõàðîâà, Ì., Ñ. Ìàðòèíîâ, Å. Àëåêñàíäðîâ. Ñåðîëîãè÷íè

ïðî÷âàíèÿ ïðè áîëíè ñ àòèïè÷íè ïíåâìîíèè ïî âðåìå íà

åïèäåìèÿòà îò Êóòðåñêà â Åòðîïîëñêè ðàéîí. - Â: Tenth Con-

gress of the Bulgarian Microbiologist with International Partipation.Plovdiv, 2002, Abstr. 157.

19. Alexandrov, E., M. Teocharova, B. Kamarinchev, D. Mitov.

Etiologic role of Coxiella bume:and spotted fever group rickettsiae

in atypical pneumoniae and cardio-vascular dis-eases. - In:

D.Raoult, P. Brouqui, eds. Rickettsiae and Rickettsial Diseases

at :r; Turn of the Third Millenium. Elsevier, 1999,282-284.

20. Amano K-I, Williams J C. Chemical and immunological charac-

terization of lipopolysaccharides from phase I and phase II Cox-

iella burnetii. J Bacteriol. 1984;160:994-1002.

21. Amano, K., J. C. Williams, S. R. Missler, and V. N. Reinhold;

1987. Structure and biological relationships of Coxiella burnetii

lipopolysaccharides J. Biol. Chem., vol. 262, pp. 4740-4747.

22. Baquero-Artigao, E, F. del Castillo, A. Tellez. Acute Q fever

pericarditis followed by chronic hepatitis in two-year-old girl. -

Pediatr. Inf. Dis. J., 21, 2002, 705-707.

23. Beare P., Samuel J., Howe D., Virtaneva K., Porcella S. and

Heinzen R. (2006). Genetic Diversity of the Q Fever Agent, Cox-

iella burnetii, Assessed by Microarray-Based Whole-Genome

Comparisons. J. Bacteriol 188, 7: 2309-2324.

24. Berait, E., J. Pouget, F. Janbon, H. Dutronc et al. Neurological

involment in acute Q fever: a report of 29 cases and review of

the literature. - Arch. Intern. Med., 162,2002, 693-700.

25. Bergey’s Manual of Systematic Bacterioogy, second edition,

Volume one, 2001year.26. Berri, M., A. Souriau, M. Crosby, A. Rodolakis. Shedding of

Coxiella burnetii in ewes in two pregnancies following an epi-

sode of Coxiella abortion in a sheep flock. - Vet. Microbiol.,

85,2002,55-60.

27. Beslagic, E., S. Kamzich, S. Zvizdic et al. Laboratory diagnosis

of Q fever with the indirect immunfurescent test. - Med. Arch.,

56, 2002, 89-92.

28. Boulos A, Rolain JM, Maurin M, Raoult D: Measurement of the

antibiotic susceptibility of Coxiella burnetii using real time PCR.Int

J Antimicrob Agents 2004, 23:169-174.

29. Brennan RE, Samuel JE: Evaluation of Coxiella burnetii antibi-

otic susceptibilities by real-time PCR assay.J Clin Microbiol 2003,

41:1869-1874.

30. Capuano, E, A. G. Perugini, A. Parisis et al. Improved detection

of Coxiella burnetii in cows milk by immunomagnetic separation

of PCR. - Vet. Res. Commun., 28, 2004, Suppl. 1: 279-282.

31. Cox H R. A filter-passing infectious agent isolated from ticks.

III. Description of organism and cultivation experiments. Public

Health Rep. 1938;53:2270-2276.

32. Davis G.E., Cox H.R. (1938). A filter-passing infectious agent

isolated from ticks. I. Isolation from Dermacentor andersoni, re-

actions in animals, and filtration experiments. Public Health Rep

53: 2259-2261.

33. Derrick, Å. Í. “Q” fever, a new fever entity: clinical features,diagnosis and laboratory investigation. - Med. J. Aust, 2, 1938,

281-299.

34. Edingloh M., Merck C.C., Manz E. “Multiplex PCR for the diag-

nostic detection of Coxiella burnetii in cow’s milk” Berl Munch

Tierarztl Wochenschr1999 Jan;112(117):5-9.

35. Eklund C M, Parker R R, Lackman D B. A case of Q fever

probably contracted by exposure to ticks in nature. Public Health

Rep. 1947;62:1413-1416.

36. Field, P. R., J. L. Mitchel, A. Santiago et al. Comparison of a

commercial enzime-linkedimmunosorbent assay with immun-

ofluorescence and complement fixation test for detection of Cox-

iella burnetii (Q fever) immunoglobulin. - J. Clin. Microbiol., 4,2000.

1645-1647.

37. Fournier PE, Raoult D: Comparison of PCR and serology as-

says for early diagnosis of acute Q fever.J Clin Microbiol 2003,

41:5094-5098.

38. Fritz E., Thiele D., Willems H., and Wittenbrink M. (1995). Quan-

tification of Coxiella burnetii by polymerase chain reaction (PCR)

and a colorimetric microtiter plate hybridization assay (CMHA).

Eur. J. Epidemiol. 11: 549-557.

39. Gimenez, D. F Staining rickettsiae in yolk-sac cultures. - Stain

Technol., 39,1964,135-140.82.

40. Gozalan, A., L. Akin, J. M. Rolain et al. Epidemiological evalu-

ation of a possible outbreak in and nearby Tokat province. -

Mikrobiol. Bui., 38, 2004, 33-34.

41. Hackstadt T, Williams J C. Biochemical stratagem for obligate

parasitism of eukaryotic cells by Coxiella burnetii. Proc Natl Acad

Sci USA. 1981;78:3240-3244.42. Hakamata, Y, Y Ishikawa, H. Nagaoka, M. Akiyama. Preva-

lence and clinical characterization of Coxiella burnetii infection in

patients with protracted low-grade fever. -Kansenshogaku Zasshi,

76, 2002, 901-910.

43. Harris RJ, Storm PA, Lloyd A, Arens M, Marmion BP: Long-

term persistence of Coxiella burnetii in the host after primary Q

fever.Epidemiol Infect 2000, 124:543-549.

44. Hatchette, T. F, R. C. Hudson, W. F Schlech, N. A. Campbell, J.

E. Hatchette, S. Rattnam et al. Goat/associated Q fever; a new

disease in Newfoundland. - Emerg. Inf. Dis., 7, 2001,413-419.

45. Heinzen R A, Hackstadt T. A developmental stage-specific his-

tone H1 homolog of Coxiella burnetii. J Bacteriol. 1996;178:5049-

5052.

46. Heinzen, R. A., D. Howe, L. P. Mallavia, D. D. Rockey, and T.

Hackstadt. 1996. Developmentally regulated synthesis of an

unusually small, basic peptide by Coxiella burnetii. Mol. Microbiol.

22:9-19.

47. Hellenbrand, W., T. Breuer, L. Petersen. Changing epidemiol-

ogy of fever in Germany. 1947-1999. -Emerg. Inf. Dis.,

7,2001,789-796.

48. Henning, K., R. Sting. Definitive ability of Stamp-staining anti-

gen, ELISA, PCR and cell culture for detection of Coxiella burnetii.

- Berl. Munch. Tierarztl. Wochenschr., 115. 2002,381-384.

49. Hoover T A, Vodkin M H, Williams J. A Coxiella burnetii re-peated DNA element resembling a bacterial insertion sequence.

J Bacteriol. 1992;174:5540-5548.

50. Issartel, B., V Gauduchon, L. Chalabreysse, M. Celard, J. Ninet,

H. Lepidi et al. Clinically and historically silent Q fever endocardi-

tis accidentally diagnosed by PCR. - Clin. Microbial. Inf.,

8,2002,113-114.

51. Kloppert, B., W. Wolter, M. Zachok et al. Coxiella burnetii as

zoonotic pathogen with special regard to food hygiene. - Dtsch.

Tierartz. Wochenschr., 11, 2004, 321-323.

52. Kofteridis, D. P., E. E. Mazokopakis, Y Tselentis, A. Gikas. Neu-

rological complication of acute Q fever infection. - Eur. J.

Epidemiol, 19, 2004, 1051-1054.

53. Komiya, T, K. Sadamasu, H. Toriniwa, K. Kato, Y. Arashima, H.

Fukushi.K. Hirai et al. Epidemiological survey on the route of

Coxiella burnetii infection in an animal hospi-tal. -J. Inf.

Chemother., 9, 2003,151-155.

54. Krumbiegel E R, Wisniewski H J. Q fever in Milwaukee. II. Con-

sumption of infected raw milk by human volunteers. Arch Environ

Health. 1970;21:63-65.

55. Langley, J. M., T. J. Marrie, J. C. Lablanc, A. Almudevar, L.

Resc, D. Raoult. Coxiella burnetii seropositivity in parturient

women is associated with adverse pregnancy outcome. - Am. J.

Obstet. Gynecol., 189, 2003, 228-232.

56. Lovey, P. Y, A. Morabia, D. Bleed, O. Peter, G. Dupuis, J. Petite.Long term vascular complications of Coxiella burnetii infection in

Switzerland: cohort study. - Brit. Med. J., 319,1999, 284-286.

57. Maltezou, H. C, D. Raoult. Q fever in children. - Lancet Infect.

Dis., 2, 2002, 686-691.

58. Marmion B P, Stoker M G P. Q fever in Great Britain: epidemiol-

ogy of an outbreak. Lancet. 1950;ii:611-616.

30 õäõå

LXI áðîé 4/2008

ÂÈÐÓÑÍÈ ÕÅÏÀÒÈÒÈ Â ÁÚËÃÀÐÑÊÀÒÀ ÀÐÌÈß ÇÀ ÏÅÐÈÎÄÀ 1993-2007 ÃÎÄÈÍÀ

Ã. Ïîïîâ, Ê. Ïëî÷åâ, È. Äèêîâ

VIRAL HEPATITES IN THE BULGARIAN ARMY FOR THE PERIOD 1993-2007

G. Popov, Ê. Plochev, I. Dikov

Êëèíèêà ïî èíôåêöèîçíè, ïàðàçèòíè è òðîïè÷åñêè áîëåñòè – ÂÌÀ, Ñîôèÿ

Clinic of Infectious, Parasitic and Tropical Diseases – MÌÀ, Sofia

ÐÅÇÞÌÅ

Çàáîëÿåìîñòòà îò âèðóñíè õåïàòèòè âúâ

âîéñêîâèòå êîëåêòèâè èìà ñâîèòå îñîáåíîñòè. Öåë

íà íàñòîÿùîòî ïðîó÷âàíå å àíàëèç íà çàáîëÿå-

ìîñòòà îò îñòúð âèðóñåí õåïàòèò À, Â, Ñ è D â

Áúëãàðñêàòà àðìèÿ (ÁÀ) çà ïåòíàäåñåò ãîäèøåí

ïåðèîä. Çà âðåìåòî îò 01.01.1993 ã. äî 31.12.2007 ã.

â ÁÀ ñà ðåãèñòðèðàíè îáùî 3248 çàáîëåëè îò îñòðè

âèðóñíè õåïàòèòè. Ïðîñëåäÿâà ñå åòèîëîãè÷íàòà

õàðàêòåðèñòèêà è äèíàìèêàòà â ñåçîííîñòòà. Ïðàâè

ñå àíàëèç íà ðàçïðåäåëåíèåòî ïî êîíòèíãåíòè

âîåííîñëóæåùè (âîéíèöè, ñåðæàíòè, îôèöåðè,ãðàæäàíñêè ëèöà). Ïîä÷åðòàâà ñå õàðàêòåðúò íà

åïèäåìè÷íèÿ ïðîöåñ ïðè âèðóñíèÿ õåïàòèò òèï À â

çàòâîðåíèòå âîéñêîâè êîëåêòèâè ñ åïèäåìè÷íè

âçðèâîâå ïðåç 1996/1997 è 2001 ãîäèíà.

Íàïðàâåíè áÿõà ñëåäíèòå êîíñòàòàöèè: íàëè÷-

íàòà òåíäåíöèÿ çà óâåëè÷àâàíå áðîÿ íà âîåííîñëó-

æåùèòå, áîëåäóâàùè îò îñòðè âèðóñíè õåïàòèòè äî

2001 ã., ñå çàìåíè îò ðÿçêî íàìàëÿâàíå íà òåõíèÿ

áðîé ïðåç ïîñëåäíèòå ïåò ãîäèíè; óâåëè÷àâà ñå

áðîÿò íà âîåííîñëóæåùèòå, áîëåäóâàùè îò âèðóñåí

õåïàòèò Ñ; èçìåñòâà ñå ïèêúò íà íàé-÷åñòà

çàáîëÿåìîñò êúì çèìíî-ïðîëåòíèÿ ñåçîí; äèñêóòèðà

ñå íåîáõîäèìîñòòà îò âúâåæäàíåòî íà çàäúëæèòåë-

íà èìóíîïðîôèëàêòèêà ñ âàêñèíà ïðîòèâ âèðóñåí

õåïàòèò òèï À è Â íà ïîñòúïâàùèòå íà ñëóæáà â ÁÀ,

îñîáåíî â óñëîâèÿòà íà ïðîôåñèîíàëíà àðìèÿ.

Êëþ÷îâè äóìè: ÂÈÐÓÑÍÈ ÕÅÏÀÒÈÒÈ, ÁÚËÃÀÐ-ÑÊÀ ÀÐÌÈß, ÂÎÅÍÍÎÑËÓÆÅÙÈ, 15-ÃÎÄÈØÅÍ

ÏÅÐÈÎÄ

SUMMARY

The morbidity of viral hepatitis among military per-

sonnel has some specify. The purpose of the present

research is to analyze the morbidity of acute viral hepa-

titis A, B, C and D in the Bulgarian army (BA) for the

fifteen years period. From 01.01.1993 to 31.12.2007

we registered 3248 cases of acute viral hepatitis in BA.

We study the change of etiological structure and dy-

namics off seasoned. We analyze the spread of viral

hepatitis according to army contingents (soldiers, ser-

geants, officers, civilians). We emphasis on the char-

acteristic of epidemic process of viral hepatitis A inclosed military collectives with outbreaks through 1996/

1997 and 2001.

Follow conclusions were made: the available ten-

dency for increasing the number of military personnel

suffer from acute viral hepatitis till 2001, have been

replaced with curtly decrease of their numbers during

the last five years; increasing the number of military

personnel suffer from viral hepatitis C; shift the peak

of most common morbidity towards winter-spring sea-

son; a necessarily for introduction of obligatory

imunoprophilaxis with vaccine against viral hepatitis

type A and B were discussed after reform of BA to-

wards professional army.

Keywords: VIRAL HEPATITES, BULGARIAN ARMY,

MILITARY PERSONNEL, 15 YEARS PERIOD

31õäõå


ÂÚÂÅÄÅÍÈÅ

Çà ðàçïðîñòðàíåíèåòî íà âèðóñíèòå õåïàòè-

òè âúâ âîéñêîâè óñëîâèÿ ðîëÿ èãðàÿò ñëåäíèòå

ôàêòîðè: ñòðóïâàíå íà ìíîãî õîðà â îòíîñèòåë-

íî çàòâîðåíî ïðîñòðàíñòâî; êîìïðîìèñè ñ

ëè÷íàòà è êîëåêòèâíàòà õèãèåíà íà âîåííîñëó-

æåùèòå; ïðîïóñêè â îðãàíèçàöèÿòà è êîíòðîëà

íà âîäîñíàáäÿâàíåòî; ïðîïóñêè â îðãàíèçàöèÿòà

è êîíòðîëà íà õðàíåíåòî; íåðåäíîñòè ïðè

íàñòàíÿâàíåòî íà ëè÷íèÿ ñúñòàâ, îñîáåíî â

ïîëåâè óñëîâèÿ (àñåíèçàöèÿ, ïîëåâè òîàëåòíè);

âëèÿíèå íà íîâè êëèìàòè÷íè è ãåîãðàôñêè

ôàêòîðè; ïðîïóñêè â äåéíîñòòà íà ìåäèöèíñêà-

òà ñëóæáà íà âîéñêîâèòå ÷àñòè; íååôåêòèâíà

çäðàâíà ïðîñâåòà; âúçìîæíîñòè (îñîáåíî ïðåç

ïîñëåäíèòå ãîäèíè) çà òåñåí êîíòàêò ñ ìåñòíîòîíàñåëåíèå; íåðàçáèðàíå îò ñòðàíà íà âîåííîòî

ðúêîâîäñòâî çà íåîáõîäèìîñòòà è ïîëçàòà îò

àêòèâíà èìóíîïðîôèëàêòèêà.

ÖÅË

Öåë íà íàñòîÿùîòî ïðîó÷âàíå å àíàëèç íà

çàáîëÿåìîñòòà îò îñòúð âèðóñåí õåïàòèò À, Â, Ñ

è D â Áúëãàðñêàòà àðìèÿ (ÁÀ) çà ïåòíàäåñåò

ãîäèøåí ïåðèîä. Çà èçïúëíåíèåòî íà ïîñòàâå-

íàòà öåë áÿõà ïîñòàâåíè ñëåäíèòå çàäà÷è: äàíàïðàâèì ñðàâíèòåëåí àíàëèç íà çàáîëÿåìîñòòà

îò âèðóñíè õåïàòèòè â Áúëãàðñêàòà àðìèÿ (ÁÀ)

ïðåç ïîñëåäíèòå 15 ãîäèíè; äà óòî÷íèì åòèîëî-

ãè÷íàòà ñòðóêòóðà è ôàêòîðèòå íà ïðåäàâàíå íà

èíôåêöèÿòà, êàêòî è ïðîâåæäàíèòå ïðîòèâîåïè-

äåìè÷íè ìåðîïðèÿòèÿ â ÁÀ.

ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÈ

Íàïðàâåí áåøe ðåòðîñïåêòèâåí àíàëèç íà

çàáîëåëèòå îò âèðóñåí õàïàòèò â ÁÀ çà ïåðèîäà

1993-2007 ãîäèíà. Ïðîâåäåíè áÿõà ñîáñòâåíèåïèäåìèîëîãè÷íè ïðîó÷âàíèÿ. Èçïîëçâàõìå

äàííèòå îò îôèöèàëíàòà èíôîðìàöèÿ íà

Öåíòúðà ïî âîåííà åïèäåìèîëîãèÿ è õèãèåíà

(ÖÂÅÕ) çà ðåãèñòðàöèÿ íà îñòðèòå çàðàçíè

áîëåñòè â àðìèÿòà. Â èíòåðïðåòàöèÿòà íà

ñúáðàíàòà èíôîðìàöèÿ å ïðèëîæåí êîìïëåê-

ñíèÿò åïèäåìèîëîãè÷åí ìåòîä, âêëþ÷âàù è

ìåòîäà íà åïèäåìèîëîãè÷íèÿ àíàëèç. Ïðè

ñòàòèñòè÷åñêàòà îáðàáîòêà íà ðåçóëòàòèòå îò

ïðîó÷âàíåòî ñà èçïîëçâàíè ìåòîäè îò âàðèàöè-

îííèÿ àíàëèç ïðè óðîâåí íà çíà÷èìîñò ð<0.05.

ÐÅÇÓËÒÀÒÈ È ÎÁÑÚÆÄÀÍÅ

Çà ïåðèîäà 01.01.1993 ã. äî 31.12.2007 ã. ñà

ðåãèñòðèðàíè îáùî 3248 âîåííîñëóæåùè îò ÁÀ,

çàáîëåëè îò îñòðè âèðóñíè õåïàòèòè. Â ñòðóêòó-

ðàòà íà çàáîëåëèòå ïðåîáëàäàâà ÂÕÀ – 2120

(65.3%); ñëåäâàí îò ÂÕÂ – 789 (24.3%); ÂÕÑ –

276 (8.5%) è ÂÕD – 63 (1.9%) /òàáë. 1/.

Òàáëèöà 1. Ðàçïðåäåëåíèå íà ïðåáîëåäóâàëèòå îò îñòúð

âèðóñåí õåïàòèò â ÁÀ çà 15-ãîäèøåí ïåðèîä ïî ãîäèíè, âèä

íà õåïàòèòà è êîíòèíãåíò

ВХА ВХВ ВХС ВХД ГОДИНА КОНТИНГЕНТ

n % n % n % n % ОБЩО

кадрови военнослужещи 22 15.9 12 17.3 2 18.1 1 25.0 37

наборни войници 107 77.5 45 65.2 8 72.3 3 75.0 163 1993

граждански лица 9 6.5 12 17.3 1 9.1 0 0.0 22

ОБЩО 138 69 11 4 222


наборни войници 165 78.2 46 62.1 7 58.3 4 66.6 222 1994

граждански лица 9 4.2 6 8.1 1 8.3 1 16.6 17

ОБЩО 211 74 12 6 303


наборни войници 83 61.9 42 67.7 10 71.4 3 75.0 138 1995

граждански лица 23 17.2 6 9.6 1 7.1 0 0.0 30

ОБЩО 134 62 14 4 214


наборни войници 81 62.7 39 57.3 3 60.0 2 66.6 125 1996

граждански лица 24 18.6 17 25.0 1 20.0 1 33.3 43

ОБЩО 129 68 5 3 205


наборни войници 98 56.9 49 64.4 15 71.4 3 60.0 165 1997

граждански лица 38 22.0 10 13.1 2 9.5 1 20.0 51

ОБЩО 172 76 21 5 274


наборни войници 78 61.4 41 56.9 18 69.2 4 66.6 141 1998

граждански лица 19 14.9 12 16.6 3 11.5 0 0.0 34

ОБЩО 127 72 26 6 231


наборни войници 84 59.1 39 60.0 24 70.5 5 62.5 152 1999

граждански лица 23 16.2 8 12.3 4 11.7 1 12.5 36

ОБЩО 142 65 34 8 249


наборни войници 62 57.4 34 54.8 27 71.0 4 66.6 127 2000

граждански лица 22 20.3 8 12.9 4 10.5 0 0.0 34

ОБЩО 108 62 38 6 214


наборни войници 402 84.4 36 54.5 23 74.1 7 70.0 468 2001

граждански лица 17 3.5 6 9.0 2 6.4 1 10.0 26

ОБЩО 476 66 31 10 583


наборни войници 129 70.8 23 47.9 14 50.0 3 50.0 169 2002

граждански лица 12 6.5 7 14.5 6 21.4 2 33.3 27

ОБЩО 182 48 28 6 264

кадрови военнослужещи 12 13.6 12 28.5 2 10.5 0 0 26

наборни войници 68 77.3 27 64.3 15 79 1 100 111 2003

граждански лица 8 9.1 3 7.2 2 10.5 0 0 13

ОБЩО 88 42 19 1 150


наборни войници 57 74 21 61.8 16 72.7 2 66.7 96 2004

граждански лица 9 11.7 4 11.7 4 18.2 0 0 17

ОБЩО 77 34 22 3 136

кадрови военнослужещи 10 15.1 4 16 2 16.7 0 0 16

наборни войници 51 77.3 18 72 9 75 1 100 79 2005

граждански лица 5 7.6 3 12 1 8.3 0 0 9

ОБЩО 66 25 12 1 104

кадрови военнослужещи 9 17.6 5 31.2 0 0 0 0 14

наборни войници 37 72.5 8 50 2 100 0 0 47 2006

граждански лица 5 9.9 3 18.8 0 0 0 0 8

ОБЩО 51 16 2 0 69

кадрови военнослужещи 7 36.8 3 30 1 100 0 0 11

наборни войници 8 42.1 5 50 0 0 0 0 13 2007

граждански лица 4 21.2 2 20 0 0 0 0 6

ОБЩО 19 10 1 0 30


наборни войници 1510 71.2 473 59.9 191 69.2 42 66.7 2216 ОБЩО

граждански лица 227 10.7 107 13.6 32 11.6 7 11.1 373

TOTAL 2120 789 276 63 3248

Ðàçïðåäåëåíèåòî íà çàáîëåëèòå îò îñòðè

âèðóñíè õåïàòèòè ïî ãîäèíè, å êàêòî ñëåäâà: 1993 -

222 (ÂÕÀ - 138 èëè 62.1%; ÂÕÂ - 69 èëè 31%; ÂÕÑ -

11 èëè 4.9% è ÂÕD - 4 èëè 1.8%); 1994 - 303 (ÂÕÀ -

211 èëè 69.6%; ÂÕÂ - 74 èëè 24.4%; ÂÕÑ - 12 èëè

3.9% è ÂÕD - 6 èëè 1.9%); 1995 - 214 (ÂÕÀ -134 èëè

62.6%; ÂÕÂ - 62 èëè 28.9%; ÂÕÑ - 14 èëè 6.5% è

ÂÕD - 4 èëè 1.8%); 1996 - 205 (ÂÕÀ - 129 èëè 62,9%;

ÂÕÂ - 68 èëè 33.2%; ÂÕÑ - 5 èëè 2.4% è ÂÕD - 3 èëè

1.5%); 1997 - 274 (ÂÕÀ - 172 èëè 62,8%; ÂÕÂ - 76

èëè 27.7%; ÂÕÑ - 21 èëè 7.7% è ÂÕD - 5 èëè 1.8%);

1998 - 231 (ÂÕÀ - 127 èëè 55%; ÂÕÂ -7 2 èëè 31.2%;

ÂÕÑ - 26 èëè 11.2% è ÂÕD - 6 èëè 2.6%);

32 õäõå

LXI áðîé 4/2008

1999 - 249 (ÂÕÀ - 142 èëè 57%; ÂÕÂ - 65 èëè

26%; ÂÕÑ - 34 èëè 13.6% è ÂÕD - 8 èëè 3.2%); 2000

- 214 (ÂÕÀ - 108 èëè 50.5%; ÂÕÂ - 62 èëè 29%; ÂÕÑ

- 38 èëè 17.7% è ÂÕD - 6 èëè 2.8%); 2001 - 583 (ÂÕÀ

- 476 èëè 81.6%; ÂÕÂ - 66 èëè 11.3%; ÂÕÑ - 31 èëè

5.3% è ÂÕD - 10 èëè 1.7%); 2002 - 264 (ÂÕÀ - 182

èëè 68.9%; ÂÕÂ - 48 èëè 18.2%; ÂÕÑ - 28 èëè 10.6%

è ÂÕD - 6 èëè 2.3%); 2003 - 150 (ÂÕÀ - 88 èëè 58.6%;

ÂÕÂ - 42 èëè 28%; ÂÕÑ - 19 èëè 12.7% è ÂÕD - 1 èëè

0.7%); 2004 - 136 (ÂÕÀ - 77 èëè 56.6%; ÂÕÂ - 34 èëè

25%; ÂÕÑ - 22 èëè 16.2% è ÂÕD - 3 èëè 2.2%); 2005

- 104 (ÂÕÀ - 66 èëè 63.5%; ÂÕÂ - 25 èëè 24%; ÂÕÑ -12 èëè 11.5% è ÂÕD - 1 èëè 1 %); 2006 - 69 (ÂÕÀ - 51

èëè 73.9%; ÂÕÂ - 16 èëè 23.2%; ÂÕÑ - 2 èëè 2.9% è

ÂÕD - 0); 2007 - 30 (ÂÕÀ - 19 èëè 63.3%; ÂÕÂ - 10

èëè 33.3%; ÂÕÑ - 1 èëè 3.3% è ÂÕD - 0).

Áåçñïîðåí ëèäåð â åòèîëîãèÿòà íà âèðóñíèòå

õåïàòèòè ñðåä âîåííîñëóæåùèòå ïðîäúëæàâà äà

áúäå ÂÕÀ, êîéòî ñå îòëè÷àâà ñúñ çíà÷èòåëåí

åïèäåìè÷åí ïîòåíöèàë. Ðåãèñòðèðàíèòå çàáîëÿâà-

íèÿ â ÁÀ ñà ñïîðàäè÷íè è åïèäåìè÷íè. Ñïîðàäè÷-

íàòà çàáîëÿåìîñò ñå ïîääúðæà îò íåäîñòàòú÷íàòà

ëè÷íà è êîëåêòèâíà õèãèåíà ñðåä ñðî÷íî ñëóæå-

ùèòå; ïðîïóñêè â îðãàíèçàöèÿòà è êîíòðîëà íà

õðàíåíåòî è âîäîñíàáäÿâàíåòî; íåáëàãîïîëó÷èÿ ïðè

íàñòàíÿâàíåòî íà ëè÷íèÿ ñúñòàâ, îñîáåíî â ïîëåâè

óñëîâèÿ (àñåíèçàöèÿ, ïîëåâè òîàëåòíè); âúçìîæíîñ-

òè (îñîáåíî ïðåç ïîñëåäíèòå ãîäèíè) çà òåñåí

êîíòàêò ñ ìåñòíîòî íàñåëåíèå; ïðîïóñêè â äåéíîñòòà

íà ìåäèöèíñêàòà ñëóæáà íà âîéñêîâèòå ÷àñòè. Áðîÿò

íà çàáîëåëèòå îò ÂÕÀ å çàâèøåí â ãîäèíèòå íàåïèäåìè÷íî ðàçïðîñòðàíåíèå íà çàáîëÿâàíåòî –

1996/1997 è 2001 ã. Ðåãèñòðèðàíèòå åïèäåìèè ñà

âîäíè, õðàíèòåëíè è êîíòàêòíî áèòîâè. Íàé-ãîëÿìà

áåøå åïèäåìèÿòà îò âèðóñåí õåïàòèò òèï À â

ñîôèéñêî ïîäåëåíèå ïðåç 2001 ã. Àíàëèçúò ïîêàçâà,

÷å ïðè÷èíà çà èçáóõâàíåòî å ïðîíèêâàíå íà âèðóñà

íà ÂÕÀ â ïîäåëåíèåòî ïî êîíòàêòíî áèòîâ ïúò íà

ôîíà íà îáùî óâåëè÷åíàòà çàáîëÿåìîñò â ñòðàíàòà.

Ïúðâîíà÷àëíèÿò îãðàíè÷åí åïèäåìè÷åí âçðèâ ñ

êîíòàêòíî áèòîâ õàðàêòåð ñå ðàçðàñòâà âúâ âîäíà

åïèäåìèÿ, êàòî ïðè÷èíàòà å ïðîïóñêè â îðãàíèçà-

öèÿòà è êîíòðîëà íà âîäîñíàáäÿâàíåòî ñ äîïóñêàíå

íà êîìóíèêàöèÿ íà âîäîïðîâîäíàòà ñ êàíàëèçàöè-

îííàòà ñèñòåìà. Îò îáùî çàñåãíàòèòå 194 âîåííî-

ñëóæåùè, 147 áÿõà ñðî÷íî ñëóæåùè, à 47 êîìàíäåí

ñúñòàâ. Åïèäåìèÿòà ñå ðàçâè â çèìíî-ïðîëåòíèÿ

ñåçîí, (ÿíóàðè-ìàé). Òîâà áåøå òèïè÷íà õðîíè÷íà

âîäíà åïèäåìèÿ ñ ïðîäúëæèòåëíîñò ïîâå÷å îò òðè

ìåñåöà. Îòäåëíè åïèäåìè÷íè âçðèâîâå îò ÂÕÀ âÑîôèéñêè è Ñëèâåíñêè ãàðíèçîíè ñà ðåãèñòðèðàíè

â êðàÿ íà 1996 è íà÷àëîòî íà 1997 ã. Ïðè÷èíàòà çà

åïèäåìèèòå ñà ïîïàäàíå íà èçòî÷íèöè íà èíôåê-

öèÿòà âúâ âîéñêîâèòå êîëåêòèâè (ïðè çàâðúùàíå îò

îòïóñêà îò íàñåëåíî ìÿñòî ñ åïèäåìèÿ îò ÂÕÀ),

äîñòúï äî ðàáîòà ñ õðàíèòåëíè ïðîäóêòè íà áîëíè

ñ áåçñèìïòîìíè ôîðìè íà çàáîëÿâàíåòî. Îáùî

çàðàçåíèòå îò ÂÕÀ ïðåç òîçè ïåðèîä ñà 98 ñðî÷íî

ñëóæåùè è 14 êîìàíäåí ñúñòàâ. Ïðåç ïîñëåäíèòå 5

ãîäèíè ñå îò÷èòà ïî-íèñêî íèâî íà çàáîëÿåìîñò îò

ÂÕÀ â àðìèÿòà. Òîâà ñå äúëæè îò åäíà ñòðàíà íà

ðåôîðìèòå â ÁÀ, ñâúðçàíè ñ íàìàëÿâàíå íà

÷èñëåíèÿ ñúñòàâ è òðàíñôîðìèðàíåòî êúì èçöÿëî

ïðîôåñèîíàëíà àðìèÿ (îò 01.12.2007 ã.) è îò äðóãà

ñòðàíà, íèñêîòî íèâî íà çàáîëÿåìîñò â ñòðàíàòà (ñ

èçêëþ÷åíèå íà 2006 ã.).

Ïî-íèñêàòà, ïðåäèìíî ñïîðàäè÷íà è ñ îòíîñè-

òåëíî ïîñòîÿííî íèâî çàáîëÿåìîñò îò âèðóñåí

õåïàòèò Â è âèðóñåí õåïàòèò D, ñå äúëæè íà

íàëè÷èåòî íà ñèñòåìà îò ìåðêè çà îãðàíè÷àâàíå íà

âúçìîæíîñòèòå çà àðòèôèöèàëíî (ïàðåíòåðàëíî)

ïðåäàâàíå íà ÂÕÂ, èçñëåäâàíå çà âèðóñîíîñè-òåëñòâî íà ïîñòúïâàùèòå â àðìèÿòà êàäðîâè

âîåííîñëóæåùè, íàëè÷èåòî íà âàêñèíà, âêëþ÷åíà

â èìóíèçàöèîííèÿ êàëåíäàð. Îñíîâíè ìåõàíèçìè

íà ïðåäàâàíå â àðìèÿòà ñà ïîëîâèÿò è òðàíñìèñèâ-

íèÿò. Íàé-çàñåãíàòè ñà âîåííîñëóæåùèòå îò

ðèñêîâèòå ãðóïè (áîëíè ñ âåíåðè÷åñêè çàáîëÿâàíèÿ,

íàðêîìàíè, ëèöà ñ ïðîìèñêóèòåò, õîìîñåêñóàëèñòè,

êðúâîäàðèòåëè) è ìàëöèíñòâåíèòå ãðóïè. Ïðåç

ïîñëåäíèòå 5 ãîäèíè ñå îò÷èòà ïî-íèñêî íèâî íà

çàáîëÿåìîñò îò ÂÕÂ â àðìèÿòà. Ïðè÷èíèòå ñà

ðåôîðìàòà íà àðìèÿòà êúì ïðîôåñèîíàëíà è

íàìàëåíèå íà ëè÷íèÿ ñúñòàâ. Äîïúëíèòåëíè

ôàêòîðè ñà êàìïàíèèòå â ÁÀ (èíèöèðàíè îò ÊÈÏÒÁ,

ÂÌÀ) çà áîðáà ñúñ ñåêñóàëíî òðàíñìèñèâíèòå

áîëåñòè, ðàçäàâàíåòî íà áåçïëàòíè ïðåçåðâàòèâè,

ñòðèêòíèòå ìåðêè çà íåäîïóñêàíå èçïîëçâàíåòî íà

íàðêîòèöè â àðìèÿòà, çäðàâíî-åêñïåðòèçíèòå ìåðêè

ñïðÿìî âîåííîñëóæåùèòå ñúñ ñåêñóàëíè èíâåðñèè

è äðóãè.Â íà÷àëîòî íà ïðîó÷âàíèÿ ïåðèîä ñå óñòàíîâÿâà

óâåëè÷åíèå íà áðîÿ âîåííîñëóæåùè, áîëåäóâàùè

îò ÂÕÑ. Òàçè òåíäåíöèÿ ñå íàáëþäàâà îò 1997 ã. è

ñå çàäúðæà â ñëåäâàùèòå ãîäèíè. Çàñåãíàòè ñà

ïðåäèìíî ñðî÷íî ñëóæåùèòå, êàòî ïðè÷èíàòà å â

óâåëè÷åíèÿ áðîé âîéíèöè âåíîçíè íàðêîìàíè –

94.1% îò çàáîëåëèòå ñ ÂÕÑ ñà i.v. íàðêîìàíè.

Îñòàíàëèòå ñà çàðàçåíè ïðè ñòîìàòîëîãè÷íè (2.7%)

è õèðóðãè÷íè (1.1%) ìàíèïóëàöèè, èíâàçèâíè

äèàãíîñòè÷íè ïðîöåäóðè (ÔÃÑ, áðîíõîñêîïèÿ)

(1.6%). Ïî-ìàëêî å çíà÷åíèåòî íà ïîëîâèÿ ïúò íà

ïðåäàâàíå íà ÂÕÑ (0.5%). Â ïîñëåäíèòå òðè ãîäèíè

ñå îò÷èòà ïî-íèñêî íèâî íà çàáîëÿåìîñò îò ÂÕÑ â

àðìèÿòà. Ïðè÷èíèòå ñà ïîäîáíè íà òåçè çà íàìàëå-

íèÿ áðîé áîëåäóâàùè îò ÂÕÀ è ÂÕÂ â ÁÀ. Äîïúë-

íèòåëíî çíà÷åíèå èìà èíêðèìèíèðàíåòî íà íàðêî-

ìàíèÿòà â ÁÀ è ïåðèîäè÷íîòî èçñëåäâàíå íà

âîåííîñëóæåùèòå ñ óðèíåí òåñò çà íàðêîòèöè ïî

âðåìå íà ãîäèøíèòå äèñïàíñåðíè ïðåãëåäè, êàêòîè ïðè åêñïåðòèçíè ïðåãëåäè (çàìèíàâàíå è ïðèñòèãà-

íå îò âîåííè ìèñèè â ÷óæáèíà).

Êîìáèíèðàíèòå ôîðìè íà âèðóñíè õåïàòèòè

(ÂÕÀ+ÂÕÂ, ÂÕÀ+ÂÕÑ è ÂÕÂ+ÂÕÑ), êàêâèòî íàáëþ-

äàâàõìå â 2.6%, èçèñêâàò çàîñòðåíî âíèìàíèå, ñ

îãëåä ïî-òåæêîòî ïðîòè÷àíå íà çàáîëÿâàíåòî è ïî-

äúëãî äèñïàíñåðíî íàáëþäåíèå – åäíà ãîäèíà.

Ðàçïðåäåëåíèåòî íà çàáîëåëèòå îò îñòðè

âèðóñíè õåïàòèòè ïî ãîäèíè, å ïðåäñòàâåíî íà /òàáë.

2 è ôèã. 1/.

33õäõå


Òàáëèöà 2. Ðàçïðåäåëåíèå íà ïðåáîëåäóâàëèòå îò

îñòúð âèðóñåí õåïàòèò â ÁÀ çà 15-ãîäèøåí ïåðèîä ïî ãîäèíè

è ïî âèä íà õåïàòèòà

ТИП ВХ ГОДИНА БРОЙ

ВХА ВХВ ВХС ВХD ОБЩО

n 138 69 11 4 222 1993 % 62.1 31 4.9 1.8 6.8

n 211 74 12 6 303 1994

% 69.6 24.4 3.9 1.9 9.3 n 134 62 14 4 214

1995 % 62.6 28.9 6.5 1.8 6.6 n 129 68 5 3 205

1996 % 62.9 62.9 62.9 62.9 6.4 n 172 76 21 5 274

1997 % 62.8 62.8 62.8 62.8 8.4 n 127 72 26 6 231

1998 % 55 55 55 55 7.2 n 142 65 34 8 249

1999 % 57 57 57 57 7.7 n 108 62 38 6 214

2000 % 50.5 50.5 50.5 50.5 6.6 n 476 66 31 10 583

2001 % 81.6 81.6 81.6 81.6 17.9 n 182 48 28 6 264

2002 % 68.9 68.9 68.9 68.9 8.1 n 88 42 19 1 150

2003 % 58.6 28 12.7 0.7 4.6 n 77 34 22 3 136

2004 % 68.9 18.2 10.6 2.3 4.2 n 66 25 12 1 104

2005 % 63.5 24 11.5 1 3.2 n 51 16 2 0 69

2006 % 73.9 23.2 2.9 0 2.1 n 19 10 1 0 30

2007 % 63.3 33.3 3.3 0 0.9 n 2120 789 276 63

ОБЩО % 65.3 7.4 8.5 1.9

3248

Ôèãóðà 1. Ðàçïðåäåëåíèå íà ïðåáîëåäóâàëèòå îò îñòúð

âèðóñåí õåïàòèò â ÁÀ çà 15-ãîäèøåí ïåðèîä ïî ãîäèíè è ïî

âèä íà õåïàòèòà

Ñðåäíîãîäèøíî îò âèðóñíè õåïàòèòè çàáîëÿâàò

288.57 âîåííîñëóæåùè îò ÁÀ èëè 360.7 %ooo. Çà

ñðàâíåíèå ñ íàöèîíàëíèòå ïîêàçàòåëè ñðåäíîãî-

äèøíîòî íèâî íà çàáîëÿåìîñò å 15 849 èëè

176.8%ooo.

Ïðåç 1993 ã. çàáîëåëèòå îò âèðóñíè õåïàòèòè ñà

áèëè 202 èëè 168.3%ooo îò ñúñòàâà íà àðìèÿòà, ïðè

÷èñëåíîñò íà ÁÀ 120 000 (íàöèîíàëíè ïîêàçàòåëè

7452 èëè 84.2 %ooo), ïðåç 1994 ã. 303 èëè 252.2%ooo

(íàöèîíàëíè ïîêàçàòåëè 8211 èëè 90.2 %ooo), ïðåç

1995 ã. 214 èëè 178.3 %ooo (íàöèîíàëíè ïîêàçàòåëè

6982 èëè 80.1 %ooo), ïðåç 1996 ã. 205 èëè 170.8

%ooo (íàöèîíàëíè ïîêàçàòåëè 6733 çàáîëåëè èëè

79.9 %ooo), ïðåç 1997 ã. 274 èëè 228.3 %ooo

(íàöèîíàëíè ïîêàçàòåëè 9490 èëè 101 %ooo), ïðåç

1998 ã. 231 èëè 210.1 %ooo (íàöèîíàëíè ïîêàçàòåëè

7946 èëè 86.8 %ooo), ïðåç 1999 ã. 249 èëè 249 %ooo

ïðè ÷èñëåíîñò íà ÁÀ 100 000 (íàöèîíàëíè ïîêàçà-

òåëè 8464 èëè 91.3 %ooo), ïðåç 2000 ã. 214 èëè 267.5%ooo ïðè ÷èñëåíîñò íà ÁÀ 80 000 (íàöèîíàëíè

ïîêàçàòåëè 8516 èëè 86.9 %ooo), ïðåç 2001 ã. 583

èëè 896.9 %ooo ïðè ÷èñëåíîñò íà ÁÀ 65 000

(íàöèîíàëíè ïîêàçàòåëè 14260 èëè 162.5 %ooo),ïðåç 2002 ã. 264 èëè 493.4 %ooo ïðè ÷èñëåíîñò íà

ÁÀ 53 500 (íàöèîíàëíè ïîêàçàòåëè 6451 èëè 74.1

%ooo), ), ïðåç 2003 ã. 150 èëè 312.5 %ooo ïðè

÷èñëåíîñò íà ÁÀ 48 000 (íàöèîíàëíè ïîêàçàòåëè

5906 èëè 38.1 %ooo), ïðåç 2004 ã. 136 èëè 302.2

%ooo ïðè ÷èñëåíîñò íà ÁÀ 45000 (íàöèîíàëíè

ïîêàçàòåëè 5864 èëè 41.5 %ooo), ïðåç 2005 ã. 104

èëè 260 %ooo ïðè ÷èñëåíîñò íà ÁÀ 40 000

(íàöèîíàëíè ïîêàçàòåëè 6042 èëè 39.6 %ooo), ïðåç

2006 ã. 69 èëè 197.1 %ooo ïðè ÷èñëåíîñò íà ÁÀ 35

000 (íàöèîíàëíè ïîêàçàòåëè 5812 èëè 38.1 %ooo),

ïðåç 2007 ã. 30 èëè 102.2 %ooo ïðè ÷èñëåíîñò íà

ÁÀ 30 000 (íàöèîíàëíè ïîêàçàòåëè 5764 èëè

36.5%ooo).

Êàêòî ñå âèæäà îò ãîðåïîñî÷åíèòå äàííèîòíîñèòåëíèòå ñòîéíîñòè íà çàáîëÿåìîñò îò

âèðóñíè õåïàòèòè â àðìèÿòà å ñ ïîâå÷å îò äâà ïúòè

ïî-ãîëÿìà îò òàçè íà öèâèëíîòî íàñåëåíèå â

Áúëãàðèÿ. Ïðè÷èíà çà òîâà å ïî-âèñîêàòà ÷åñòîòà

íà âèðóñåí õåïàòèò À (ñâúðçàíî ñ ïî-ëåñíîòî

ðàçïðîñòðàíåíèå íà âèðóñà â îòíîñèòåëíî çàòâîðå-

íèòå âîéñêîâè êîëåêòèâè) è âèðóñåí õåïàòèò Ñ

(ñâúðçàíî ñ ðèñêîâîòî ïîâåäåíèå íà ìëàäèòå õîðà

â àðìèÿòà).

Òèïè÷íàòà çà âèðóñíèòå õåïàòèòè ñåçîííîñò ñå

ïðîÿâÿâà îñîáåíî ïîä÷åðòàíî â åïèäåìè÷íèòå

ãîäèíè. Íà òàáëèöà 3 è íà ôèãóðà 2 ñà ïðåäñòàâåíè

áðîÿò íà ñëó÷àèòå ñ îñòúð âèðóñåí õåïàòèò ïî

ìåñåöè (ñïîðåä íà÷àëîòî íà çàáîëÿâàíåòî).

Çàáîëÿåìîñòòà îò âèðóñíè õåïàòèòè ïî ìåñåöè

ïîêàçâà èçìåñòâàíå íà ïèêà îò ìåñåö ñåïòåìâðè -

íîåìâðè, íàáëþäàâàí ïðåç 1993-1998 ãîäèíà, êúì

ìåñåö íîåìâðè-àïðèë çà 2000-2002 ãîäèíà. Ïîâå÷å

çàáîëåëè ñà óñòàíîâåíè ïðåç çèìíèÿ ñåçîí ñìàêñèìàëåí áðîé ïðåç ìåñåö íîåìâðè. Åäíà îò

ïðè÷èíèòå çà ïðîìÿíà â ñåçîííîñòòà å ñòðóïâàíåòî

íà âîåííîñëóæåùè â îòíîñèòåëíî çàòâîðåíèòå

êàçàðìåíè ïîìåùåíèÿ ïðåç çèìíèÿ ñåçîí è

êîìïðîìèñè ñ ëè÷íàòà è êîëåêòèâíàòà õèãèåíà.

Äðóãà ïðè÷èíà å ïðèåìúò íà íîâè ïîïúëíåíèÿ â

àðìèÿòà ïðåç åñåííî-çèìíèòå ìåñåöè è ëèïñà íà

êîëåêòèâíà èìóííà óñòîé÷èâîñò. Ðàçïðîñòðàíåíèåòî

íà ÂÕÂ, ÂÕÑ è ÂÕD ïðàêòè÷åñêè íå ñå âëèÿå îò

ñåçîíà, êàòî íàé-ìíîãî çàáîëåëè ñà ðåãèñòðèðàíè

ïðåç ìåñåöèòå îêòîìâðè-äåêåìâðè.

34 õäõå

LXI áðîé 4/2008

Òàáëèöà 3. Ðàçïðåäåëåíèå íà ïðåáîëåäóâàëèòå îò

îñòúð âèðóñåí õåïàòèò â ÁÀ ïî ìåñåöè

МЕСЕЦ ГОДИНА

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

1993

1994 29 24 27 21 17 11 12 21 35 37 39 30

1995 19 15 17 12 14 8 6 12 26 31 29 25

1996 12 14 11 14 15 14 16 18 21 24 28 18

1997 15 12 15 17 18 22 28 26 32 29 33 27

1998 14 9 10 9 16 17 21 24 27 30 31 23

1999 17 11 9 11 9 18 26 30 24 34 29 31

2000 25 24 18 14 14 12 10 11 12 18 25 31

2001 62 79 78 74 63 39 28 24 25 27 39 45

2002 28 31 33 32 23 17 16 17 12 11 20 24

2003 16 20 20 21 12 11 9 10 5 6 10 10

2004 14 18 19 18 11 12 8 9 5 5 8 9

2005 9 14 15 12 9 10 8 6 4 3 5 9

2006 8 7 8 7 8 6 1 0 4 5 7 8

2007 4 2 2 4 0 2 0 0 2 3 6 5 ОБЩО 293 298 294 276 240 208 196 227 261 293 340 322

Ôèãóðà 2. Ðàçïðåäåëåíèå íà ïðåáîëåäóâàëèòå îò

îñòúð âèðóñåí õåïàòèò òèï â ÁÀ ïî ìåñåöè

Ðèñêúò çà ïðåäàâàíå íà èíôåêöèÿòà å ðàçëè÷åí

ïðè êàäðîâèòå âîåííîñëóæåùè è ãðàæäàíñêèòå ëèöà

îò ñèñòåìàòà íà ÌÎ îò åäíà ñòðàíà, è ñðî÷íîñëó-

æåùèòå îò äðóãà, êîèòî îáèòàâàò îòíîñèòåëíî

çàòâîðåíî ïðîñòðàíñòâî ñ óñëîâèÿ çà åïèäåìè÷íî

ðàçïðîñòðàíåíèå íà âèðóñíèòå õåïàòèòè. Ðàçïðåäå-

ëåíèåòî ïî âèä íà êîíòèíãåíòà å ïðåäñòàâåíî íà

ôèãóðà 3.

Ôèãóðà 3. Ðàçïðåäåëåíèå íà ïðåáîëåäóâàëèòå îò îñòúð

âèðóñåí õåïàòèò ïî âèä íà êîíòèíãåíòà âîåííîñëóæåùè

ÈÇÂÎÄÈ

1. Ïðè ÂÕÀ ñå óñòàíîâÿâà öèêëè÷íîñò íà

åïèäåìè÷íèÿ ïðîöåñ, îòðàæåíèå íà çàáîëÿåìîñòòà

â ñòðàíàòà è íàëè÷íàòà èìóííà ïðîñëîéêà âúâ

âîéñêîâèòå êîëåêòèâè. Ñëåä ãîäèíè íà äðàñòè÷íî

ïîêà÷âàíå íà çàáîëÿåìîñòòà (2001 ã.) ñëåäâàò

ãîäèíè ñ ïî-íèñêî è ñ îòíîñèòåëíî ïîñòîÿííî íèâî

íà çàáîëÿåìîñò, êîåòî ñå äúëæè íà ñúçäàäåíèÿ

êîëåêòèâåí èìóíèòåò ñðåä âîåííîñëóæåùèòå.

2. Ôàêòîðèòå, áëàãîïðèÿòñòâàùè åïèäåìè÷íîòî

ðàçïðîñòðàíåíèå íà âèðóñíèòå õåïàòèòè âúâ

âîéñêîâèòå êîëåêòèâè, ñà âîäàòà, õðàíèòåëíèòå

ïðîäóêòè (êàêòî è äîñòúïúò äî òÿõ íà áîëíè ñ

áåçñèìïòîìíè è àíèêòåðè÷íè ôîðìè íà áîëåñòòà)

è çàìúðñåíèòå ðúöå. Ãîëÿìî å çíà÷åíèåòî íà

áåçñèìïòîìíèòå, àìáóëàòîðíè è àáîðòèâíè ôîðìèçà ðàçïðîñòðàíåíèå íà çàáîëÿâàíåòî â ÁÀ.

3. Îòáåëÿçâà ñå èçìåñòâàíå â ñåçîííîñòòà ñ

ïðåîáëàäàâàíå íà ñëó÷àèòå â çèìíî-ïðîëåòíèòå

ìåñåöè – íîåìâðè-àïðèë.

4. Íåîáõîäèìî å ïðîâåæäàíå íà öåëåíàñî÷åíè

ïðîòèâîåïèäåìè÷íè ìåðîïðèÿòèÿ ñïðÿìî ïîïúëíå-

íèÿòà â àðìèÿòà – àêòèâíà èìóíèçàöèÿ ñ ïðîòèâîõå-

ïàòèòíà À âàêñèíà.


1. Óêàçàíèÿ çà ïðîôèëàêòèêà íà âèðóñíèòå õåïàòèòè â

Áúëãàðñêàòà àðìèÿ - èçä. íà Ìèíèñòåðñòâî íà îòáðàíàòà “Ñâ.

Ãåîðãè Ïîáåäîíîñåö”-1995 ã.

2. Ñáîðíèê íîðìàòèâíè àêòîâå è èíñòðóêòèâíè ìàòåðèàëè çà

áîðáà ñúñ çàðàçíèòå è ïàðàçèòíè áîëåñòè-èçä. íà Ñòîëè÷íà

õèãèåííî-åïèäåìèîëîãè÷íà èíñïåêöèÿ - 2000 ã.

3. Èíôîðìàöèîíåí áþëåòèí íà ÍÈÇÏÁ - 2000 ã.

4. Èëèåâ Á., Ã. Ìèòîâ Åïèäåìèîëîãèÿ íà èíôåêöèîçíèòå èíåèíôåêöèîçíèòå áîëåñòè-ÌÔ,Ñîôèÿ 155-166; 474-488; 1994 ã.

5. Èëèåâ Á., Ã. Ìèòîâ, Ì. Ðàäåâ Èíôåêòîëîãèÿ - Àêàä. Èçä.

“Ïðîô. Ì. Äðèíîâ”,Ñîôèÿ 308-318; 654-679; 2001 ã.

6. Áëþãåð À.Ô. Íîâèöêèé È.Í. Ïðàêòè÷åñêàÿ ãåïàòîëîãèÿ - Ì.,

Ðèãà 1993.

7. Ãîðáàêîâ Â.Â., Êàëèíèí À.Â. Âîåííî-ìåäèöèíñêèé æóðíàë

¹12 1996 .

8. ×åðâåíÿêîâà Ò., Ã. Ïîïîâ. Ïðîòèâîâèðóñíà òåðàïèÿ ñëåä

ïðåêàðàí îñòúð âèðóñåí õåïàòèò Ñ. Ñï. “Ñúâðåìåííà

ìåäèöèíà” áð. 1 2002.

9. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of hepa-

titis A through active or passive immunization: recommendations

of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity

and Mortality Weekly Report, 1996, 45(RR15):1-30.

10. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and

Prevention of hepatitis A to E: An overview, 2000.

35õäõå


ÏÐÎÁËÅÌÈ Â ÒÅÐÀÏÈßÒÀ È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀÒÀ ÏÐÈ ËÈÖÀ Ñ ÈÍÕÀËÀÒÎÐÍÀ

ÈÍÒÎÊÑÈÊÀÖÈß Ñ ÏÓØÅ×ÍÈ ÃÀÇÎÂÅ

Ê. Êàíåâ, Ë. Íåéêîâà

PROBLEMS IN THE THERAPY AND THE PROPHYLACTICS OF PERSONS SUFFERING

FROM INHALATORY INTOXICATION WITH EXHAUST SMOKES

K. Kanev, L. Neykova

Êëèíèêà ïî ñïåøíà òîêñèêîëîãèÿ è àëåðãîëîãèÿ – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ

Clinic “Toxicology and Allergology” – Military Medical Academy, Sofia

ÐÅÇÞÌÅ

Èíõàëíàòîðíèòå îòðàâÿíèÿ è ñâúðçàíèòå ñ òÿõ

ìàñîâè ïîðàæåíèÿ ñðåä íàñåëåíèåòî ñà ÷åñòî

ÿâëåíèå è íåèçáåæåí ñïúòíèê íà ÷îâåøêàòà

äåéíîñò. Çà÷åñòÿâàíåòî èì ñå îïðåäåëÿ îò íàñèòå-

íîñòòà íà âñè÷êè ñôåðè íà áèòèåòî íè ñ õèìè÷åñêè

âåùåñòâà.

Âñè÷êî òîâà àêöåíòèðà âúðõó ìÿñòîòî è ðîëÿòà

íà êëèíèêà “Ñïåøíà òîêñèêîëîãèÿ è àëåðãîëîãèÿ”

íà Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ - Ñîôèÿ, îñèãóðÿ-âàùà öèâèëíîòî íàñåëåíèåòî ïðè ïîðàçÿâàíèÿ îò

òîêñè÷íè ôàêòîðè ïðè ðàçëè÷íè èíöèäåíòè è àâàðèè

çà íàìàëÿâàíå íà æåðòâèòå è òðàéíèòå ïîñëåäèöè

îò òÿõ.

Ïðåäñòàâÿìå ãðóïîâà èíõàëàòîðíà èíòîêñèêà-

öèÿ ñ âúãëåâîäîðîä (ïðîïàí-áóòàí) è âúãëåîêèñè

(CO, CO2), âúçíèêíàëà â ÷àñòíà ôèðìà.

Ïðè òîçè òèï îòðàâÿíèÿ å îñíîâåí êðàòêîòðàé-

íèÿò òîêñè÷åí åôåêò íà âúãëåðîäíèÿ îêèñ, êîéòî å

îòêëþ÷âàùîòî çâåíî çà ïîðåäèöàòà ïàòîëîãè÷íè

ïðîöåñè, êàòî ïðè òðèìà áîëíè íàáëþäàâàõìå

ïðîäúëæèòåëíî çàäúðæàíå íà ãëþêîçóðèÿòà - èçðàç

íà òîêñè÷íîòî çàñÿãàíå íà áúáðåöèòå.

Ìîäåðíàòà àíòèõèïîêñåìè÷íà òåðàïèÿ å îò

ãëàâíî çíà÷åíèå çà áëàãîïðèÿòíèÿ èçõîä íà òåçè

îòðàâÿíèÿ.

Ïðàâèëíàòà îðãàíèçàöèÿ íà ëå÷åáíî-äèàãíîñ-

òè÷íèòå è ïðîôèëàêòè÷íè ìåðîïðèÿòèÿ äîâåäå äî

áúðçî îâëàäÿâàíå íà òîêñè÷íàòà ñèìïòîìàòèêà è

â ìàêñèìàëíî êúñè ñðîêîâå ñå ïîñòèãíà ïúëíîâúçñòàíîâÿâàíå íà çäðàâåòî íà îáãàçåíèòå

ïàöèåíòè.

Êëþ÷îâè äóìè: ÏÐÎÌÈØËÅÍÈ ÎÒÐÎÂÈ, ÃÐÓÏÎ-

ÂÈ ÎÒÐÀÂßÍÈß, ÏÐÎÏÀÍ-ÁÓÒÀÍ, ÂÚÃËÅÎÊÈÑÈ,

ÊÀÐÁÎÊÑÈÕÅÌÎÃËÎÁÈÍ

SUMMARY

The inhalatory intoxications and the related to them

mass infliction among the population are a frequent

event and often unavoidable side effect of the human

activities. They become ever more frequent due to the

use of chemical substances in all spheres of life.The above emphasizes the role of the clinic “Toxi-

cology and Allergology” at the Military Medical Acad-

emy - Sofia, treating the civilian population from inflic-

tions caused by toxic substances released in industrial

accidents for the decrease the numbers of the suffer-

ers and the lasting disabilities caused by the inflictions.

Hereby we present a group inhalatory intoxication

by hydrocarbons (propane butane) carbon oxide (CO,

CO2) that took place in a civilian store.

At those type of intoxications the short lasting in-

toxication caused by carbon oxide has a triggering ef-

fect on a series of pathological processes, at three of

our patients we observed a lasting holding of a glyco-

suria symptom of toxic inflection on the kidneys.

The modern antitoxic therapy is of main importance

for the save recuperation after these intoxications.

36 õäõå

LXI áðîé 4/2008

The right organization of the prophylactic, diagnos-

tic and healing measures lead to a quick mastering of

the toxic symptoms and to full and speedy recovery of

the inflicted patients.

Keywords: INDUSTRIAL ACCIDENT, GROUP IN-

TOXICATION, PROPANE BUTANE, CARBON OX-

IDES, CARBOXYHAEMOGLOBINE

Èíõàëíàòîðíèòå îòðàâÿíèÿ è ñâúðçàíèòå ñ òÿõ

ìàñîâè ïîðàæåíèÿ ñðåä íàñåëåíèåòî ñà ÷åñòî

ÿâëåíèå è íåèçáåæåí ñïúòíèê íà ÷îâåøêàòà

äåéíîñò. Çà÷åñòÿâàíåòî èì ñå îïðåäåëÿ îò íàñèòå-

íîñòòà íà âñè÷êè ñôåðè íà áèòèåòî íè ñ õèìè÷åñêèâåùåñòâà ñ ðàçëè÷íî ïðåäíàçíà÷åíèå – ïðîìèøëå-

íî, áèòîâî è äðóãè. Âñè÷êî òîâà àêöåíòèðà âúðõó

ìÿñòîòî è ðîëÿòà íà ñïåöèàëèçèðàíèòå ìåäèöèíñêè

çâåíà ïðè îâëàäÿâàíåòî íà ïîäîáíè èíöèäåíòè. Â

ìàòåðèàëà ñè àêöåíòèðàìå âúðõó àêòóàëíèòå

ïðîáëåìè â òåðàïèÿòà è ïðîôèëàêòèêàòà ïðè

ãðóïîâè îòðàâÿíèÿ íà ëèöà ñ ïóøå÷íè ãàçîâå,

ëåêóâàíè â êëèíèêà “Ñïåøíà òîêñèêîëîãèÿ è

àëåðãîëîãèÿ” íà Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ -

Ñîôèÿ, êîÿòî îñèãóðÿâà è öèâèëíîòî íàñåëåíèå ïðè

ïîðàçÿâàíèÿ îò òîêñè÷íè ôàêòîðè ïðè ðàçëè÷íè

èíöèäåíòè è àâàðèè.

Ïðåäñòàâÿìå ãðóïîâà èíõàëàòîðíà èíòîêñèêà-

öèÿ ñ âúãëåâîäîðîä (ïðîïàí-áóòàí) è âúãëåîêèñè

(CO, CO2), âúçíèêíàëà â ÷àñòíà ôèðìà. Èíöèäåíòúò

å ñòàíàë íà 03.01.2007 ã. â çàòâîðåíî ïîìåùåíèå,

âñëåäñòâèå ðàáîòàòà íà ìîòîêàð ñ ïðîïàí-áóòàíîâ

äâèãàòåë, êàòî îáãàçåíè ñà ÷åòèðè ëèöà, ïðåñòîÿëè

â ïîìåùåíèåòî îêîëî 6 ÷àñà. Ïî ïîë ðàçïðåäåëå-íèåòî å: òðèìà ìúæå è åäíà æåíà, èëè 75% ñà ìúæå

è 25% æåíè. Âúçðàñòîâàòà ãðàíèöà å ìåæäó 23 è 36

ãîäèíè, ñðåäíà âúçðàñò – 30 ãîäèíè. Åäèíèÿò îò

îáãàçåíèòå å èìàë êðàòêîâðåìåííà çàãóáà íà

ñúçíàíèå. Äèàãíîçàòà íà ïîñòðàäàëèòå å ïîñòàâåíà

íà áàçàòà íà àíàìíåçàòà, êëèíè÷íàòà êàðòèíà,

òîêñèêî-õèìè÷åí àíàëèç è íà îñòàíàëèÿ ëàáîðàòî-

ðåí ñêðèíèíã.

Ïðè èíõàëàòîðíèòå îòðàâÿíèÿ âõîäíà âðàòà çà

ïðîíèêâàíå â îðãàíèçìà å äèõàòåëíàòà ñèñòåìà.

Ñèìïòîìèòå âúçíèêâàò âåäíàãà èëè ìíîãî ñêîðî

ñëåä êàòî âåùåñòâîòî ïðîíèêíå â îðãàíèçìà ÷ðåç

ïðèåìàíå åäíîêðàòíî íà ãîëÿìà äîçà çà êðàòúê

ïåðèîä îò âðåìå. Óâðåæäàíèÿòà ñòàâàò ïî ìåõàíèç-

ìà íà áúðçà è òåæêà õèïîêñèÿ, êàðáîêñèõåìîãëî-

áèíåìèÿ, áåëîäðîáåí îòîê è èíõèáèðàíå íà

êëåòú÷íîòî äèøàíå. Îñíîâíèòå êëèíè÷íè ñèìïòîìè

íà òåçè èíòîêñèêàöèè ñà: çàãóáà íà ñúçíàíèå,

íåêàðäèîãåíåí áåëîäðîáåí îòîê, íàðóøàâàíåôóíêöèèòå íà ñúðöå, ÷åðíèÿ äðîá, ïàíêðåàñ,

áúáðåöè è äð., èçÿâåíè â ðàçëè÷íà òåæåñò ñïîðåä

ñòåïåíòà íà èíòîêñèêàöèÿòà. Ïðè âèñîêè äîçè ìîæå

äà íàñòúïè ñìúðò.

Ïðîïàí-áóòàíúò å ïî-òåæúê îò âúçäóõà, êîåòî

îïðåäåëÿ íàòðóïâàíåòî ìó â ïî-íèñêèòå ÷àñòè íà

ïîìåùåíèÿòà è âîäè äî íàìàëÿâàíå íà ïàðöèàë-

íîòî íàëÿãàíå íà Î2 ïîä íåîáõîäèìîòî çà íîðìàë-

íîòî äèøàíå.

ÑÎ ñå îáðàçóâà ïðè íåïúëíîòî ãîðåíå íà

äâèãàòåëèòå ñ âúòðåøíî ãîðåíå è å ñúñòàâíà ÷àñò

íà àóñïóõîâèòå ãàçîâå. Ñâúðçâà ñå ñ õåìîãëîáèíà

íà êðúâòà (äî êàðáîêñèõåìîãëîáèí – õèìè÷åñêè

óñòîé÷èâî ñúåäèíåíèå) è âîäè äî õèìè÷åñêà

(äèðåêòíà) õèïîêñèÿ, à ïðè ñâúðçâàíå ñ äâóâàëåíò-

íîòî Fe íà òúêàííèòå äèõàòåëíè ôåðìåíòè âîäè è

äî âúòðåêëåòú÷íà (èíäèðåêòíà) õèïîêñèÿ. ÑO

âçàèìîäåéñòâà è ñ ïëàçìåíîòî Fe, êàòî ïî òîçè

íà÷èí ñå ÿâÿâà áóôåð â çàùèòàòà íà Íâ îò àãðåñèÿòà

íà ÑÎ. Ñúùî òàêà ÑÎ ñå ñâúðçâà è ñ ìèîãëîáèíà â

ìóñêóëèòå, êàòî äîâåæäà äî íàìàëÿâàíå íàêèñëîðîäíàòà äîñòàâêà äî ìóñêóëíèòå êëåòêè è

ðàçâèòèå íà õèïîêñèÿ â òÿõ. Êàðáîêñèìèîãëîáèíúò

å çíà÷èòåëíî ïî-óñòîé÷èâî ñúåäèíåíèå ñïðÿìî

êàðáîêñèõåìîãëîáèíà (÷ðåç íåãî ìîæå äà ñå äîêàæå

íàëè÷èåòî íà ÑÎ â òúêàíèòå äî 16 äíè ñëåä

îòðàâÿíåòî). ÑÎ2 å 1.5 ïúòè ïî-òåæúê îò âúçäóõà,

ðÿäêî ñàì ïðè÷èíÿâà îòðàâÿíå, âîäè äî ôèçè÷åñêà

(ïðîñòà) õèïîêñèÿ êàòî èçìåñòâà Î2 îò âúçäóõà.

Çàñÿãàò ñå ôóíêöèèòå íà íåðâíà ñèñòåìà, áÿë äðîá,

àëêàëíî-êèñåëèííî ðàâíîâåñèå, ïàíêðåàñ. Ïðè

òåæêè èíòîêñèêàöèè íàñòúïâà áåëîäðîáåí îòîê, îòîê

íà ãëàñíèòå âðúçêè è ñìúðò îò àñôèêñèÿ.

Ïðè õîñïèòàëèçèðàíåòî áÿõà íàëèöå ñëåäíèòå

ñèìïòîìè: äèñêîìôîðò çàä ñòåðíóì; ñóõà, äðàçíåùà

êàøëèöà; àñòåíîäèíàìèÿ, ñâåòîâúðòåæ, ãëàâîáî-

ëèå; ïàðåñòåçèè, òðåìîð íà êðàéíèöè; òàõèêàðäèÿ.

Îáîñîáèõìå ñëåäíèòå îñíîâíè ñèíäðîìè:

1.Òîêñè÷íî óâðåæäàíå íà ãëàâåí ìîçúê:

Status post coma exotoxica – åäèí áîëåí (ìúæíà 28 ãîäèíè) èëè 25% îò ïîñòðàäàëèòå; Encephalo-

pathia toxica – ïðè õîñïèòàëèçàöèÿòà 4 áîëíè èëè

100%.

2.Òîêñè÷íî óâðåæäàíå íà äèõàòåëíà ñèñòåìà:

êàòàð íà ãîðíè äèõàòåëíè ïúòèùà – ïðè 100%

îò îáãàçåíèòå; ïóëìîïàòèÿ – 2-ìà áîëíè (50%).

3.Îáùîòîêñè÷åí ñèíäðîì: óìåðåíà àöèäîçà –

åäèí áîëåí (25%); âåãåòàòèâíà äèñòîíèÿ – ïðè 2-

ìà (50%); îòêëîíåíèÿ â ãëþêîçíèÿ òîëåðàíñ – 3-ìà

áîëíè (75%).

4. Îò òîêñèêî-õèìè÷åñêèÿ àíàëèç: åäèí áîëåí

ñëåä çàãóáà íà ñúçíàíèå – êàðáîêñèõåìîãëîáèí

17%; îñòàíàëèòå áîëíè – 3-6% êàðáîêñèõåìî-

ãëîáèí.

Îôîðìèõà ñå ñëåäíèòå êëèíè÷íè ôîðìè:

♦ Ñðåäíî òåæêè èíòîêñèêàöèè – åäèí áîëåí

(25%);

♦ Ëåêè èíòîêñèêàöèè – 3-ìà áîëíè (75%);

Ïðîâåäîõìå ñëåäíàòà òåðàïèÿ:

I. Ñïåöèôè÷íè àíòèäîòíè ñðåäñòâà ïðè òîçè òèï

îòðàâÿíèÿ – íÿìà.

1. Ïðîôèëàêòèêà íà ðàçâèòèåòî íà òîêñè÷åí

áåëîäðîáåí îòîê – êîðòèêîñòåðîèäè â ñðåäíè äîçè,

äèóðåòèöè (i.m., i.v.), êàëöèåâè ïðåïàðàòè – 10% 10

ml Ñà-gluconici äâóêðàòíî â äåíîíîùèå;

2. Oáùîäåòîêñè÷íè ñðåäñòâà – ìîíîçàõàðèäíè

ðàçòâîðè ñ Insulin i.v.; àëêàëíè ïðåïàðàòè – 8.4%

NaHCO3 i.v.

3. Aíòèõèïîêñåìè÷íî è ìîçú÷íîïðîòåêòèâíî

37õäõå


ëå÷åíèå – Nootropil amp. i.v. â óìåðåíè äîçè.

4. Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå íà èíôåêöèîçíî-

âúçïàëèòåëíèòå óñëîæíåíèÿ:

♦ ïóëìîïðîòåêòîðè – Bromhexin, Novphyllin;

♦ ðàííî àíòèáèîòè÷íî ëå÷åíèå.

II. Õèïåðáàðíà îêñèãåíàöèÿ – ïðîâåäå ñå ïðè

ïàöèåíòà ñëåä çàãóáà íà ñúçíàíèå – 1 ñåàíñ.

III. Ñèìïòîìàòè÷íî ëå÷åíèå: ãàñòðîïðîòåêòèâà,

àíàëãåòèöè è àíòèïèðåòèöè, òðàíêâèëàíòè, ïðîòèâî-

äèàáåòíè ñðåäñòâà, âèòàìèíè îò ãðóïè Ñ è Â.

Âñè÷êî ãîðåèçëîæåíî íè äàâà îñíîâàíèå äà

íàïðàâèì ñëåäíèòå èçâîäè:

♦ Ïðè ïàöèåíòèòå ñ òîçè òèï îòðàâÿíèÿ òðÿáâà

äà ñå èçòúêíå ïúðâîíà÷àëíèÿò êðàòêîòðàåí

òîêñè÷åí åôåêò íà âúãëåðîäíèÿ îêèñ, êîéòî å

îòêëþ÷âàùîòî çâåíî çà ïîðåäèöàòà ïàòîëî-

ãè÷íè ïðîöåñè, ðàçâèâàùè ñå íà êëåòú÷íî

íèâî (êëåòú÷íà äèõàòåëíà èíõèáèöèÿ), ñ

ïîñëåäâàùà ðîëÿ íà îñòàíàëèòå êîìïîíåíòè;

♦ Çíà÷åíèåòî íà ìîäåðíàòà àíòèõèïîêñè÷íà

òåðàïèÿ, ñúñòîÿùà ñå îò ãëþêîçíè ðàçòâîðè,

óâåëè÷àâàùè åíåðãèéíèòå êëåòú÷íè ðåçåðâè

è íîîòðîïíè ìåäèêàìåíòè ñ ïîä÷åðòàí

êëåòú÷åí ìåìáðàíî-ñòàáèëèçèðàù åôåêò è

ïîâèøàâàùè êîåôèöèåíòà íà ïîëåçíî äåé-

ñòâèå íà êëåòú÷íèòå ìàêðîåðãè÷íè äåïà â

íåâðîíèòå, ñà îò ãëàâíî çíà÷åíèå çà áëàãî-

ïðèÿòíèÿ èçõîä íà òåçè îòðàâÿíèÿ.

♦ Ïðè òðèìàòà áîëíè ñå êîíñòàòèðà ïðîäúëæè-

òåëíî çàäúðæàíå íà ãëþêîçóðèÿòà – èçðàç íà

òîêñè÷íîòî çàñÿãàíå íà áúáðåöèòå.

♦ Ïðåâåíòèðà ñå ðàçâèòèåòî íà ïîñòèíòîêñèêà-öèîííè è èíôåêöèîçíî-âúçïàëèòåëíè óñëîæ-

íåíèÿ;

♦ Ïðàâèëíàòà îðãàíèçàöèÿ íà ëå÷åáíî-äèàã-

íîñòè÷íèòå è ïðîôèëàêòè÷íè ìåðîïðîÿòèÿ

âîäè äî áúðçî îâëàäÿâàíå íà òîêñè÷íàòà

ñèìïòîìàòèêà;

♦ Â ìàêñèìàëíî êúñè ñðîêîâå ñå ïîñòèãíà

ïúëíî âúçñòàíîâÿâàíå íà çäðàâåòî íà

îáãàçåíèòå ïàöèåíòè (êàòî ñðåäíèÿ áîëíè÷åí

ïðåñòîé å 2.5 ëåãëî-äíè).

♦ Ïðåâåíòèðàò ñå è äðóãè òðàéíèòå ïîñëåäèöèïðè òîçè òèï îòðàâÿíèÿ – ïñèõîëîãè÷íè,

ñîöèàëíè.


Ïðèëàãàíåòî íà àäåêâàòíè òåðàïèÿ è íà÷àëíà

ïðîôèëàêòèêà ñå ÿâÿâàò îñíîâíè ãàðàíòè çà

ñâîåâðåìåííîòî, ïðàâèëíî è ïúëíî îñèãóðÿâàíå íà

öèâèëíèòå ïðè ãðóïîâè èíòîêñèêàöèè.

38 õäõå

LXI áðîé 4/2008

ËÅÒÀËÈÒÅÒ ÏÐÈ ÎÑÒÐÈ ÈÍÒÎÊÑÈÊÀÖÈÈ Ñ ÏÅÑÒÈÖÈÄÈ

Ï. Ìàðèíîâ, Ì. Éîâ÷åâà, Ñ. Ïåòðîâà

LETHALITY FROM ACUTE PESTICIDE INTOXICATIONS

P. Marinov, M. Iovcheva, S. Petrova

Êëèíèêà ïî òîêñèêîëîãèÿ, ÁÁÀË-Âàðíà – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ

Department of Toxicology, Naval Hospital-Varna – Military Medical Academy, Sofia

ÐÅÇÞÌÅ

Ïåñòèöèäèòå ñà ãîëÿìà ãðóïà õèìè÷åñêè

ñúåäèíåíèÿ çà áîðáà ñ âðåäèòåëèòå è áîëåñòèòå

ïî ðàñòåíèÿòà. Òå ìîãàò äà ïðè÷èíÿò îñòðè è

õðîíè÷íè îòðàâÿíèÿ, äúëãîòðàéíè óâðåæäàíèÿ è

íåðÿäêî ñìúðò. Íàïðàâåí å ðåòðîñïåêòèâåí àíàëèç

íà ëåòàëèòåòà ïðè îñòðè ïåñòèöèäíè èíòîêñèêàöèè

(ÎÏÈ) âúâ Âàðíåíñêè ðåãèîí çà 15-ãîäèøåí ïåðèîä.

Óñòàíîâåíî å, ÷å 45 ïàöèåíòè (11.72%) îò ëåêóâà-

íèòå 384 áîëíè ñ îñòðè îòðàâÿíèÿ ñ ïåñòèöèäè ñà ñ

ëåòàëåí èçõîä. Îò òÿõ 31 ñà ìúæå (68.89%), à 14 ñà

æåíè (31.1%). Ñìúðòíîñòòà å çíà÷èòåëíî ïî-âèñîêà

ïðè ìúæåòå, êàòî ñúîòíîøåíèåòî ìúæå: æåíè å

2.21:1. Ñðåäíàòà âúçðàñò íà ïàöèåíòèòå ñ ëåòàëåí

èçõîä å 63 ãîäèíè. Óñòàíîâåíî å, ÷å ñ íàðàñòâàíå

íà âúçðàñòòà ñå óâåëè÷àâà è ëåòàëèòåòúò. Âñè÷êè

îòðàâÿíèÿ, äîâåëè äî ëåòàëåí èçõîä ñà ïåðîðàëíè.Â 40 ñëó÷àÿ (88.89%) ñå êàñàå çà ñóèöèäíè îïèòè, à

ïðè 5 ïàöèåíòè (11.11%) – çà ñëó÷àéíè áèòîâè

èíòîêñèêàöèè. Ñìúðòíèòå ñëó÷àè ñëåä îòðàâÿíå ñ

ôîñôîðîðãàíè÷íè ïåñòèöèäè (ÔÎÏ) ñà ñ íàé-ãîëÿì

îòíîñèòåëåí äÿë – 40 ñëó÷àÿ (88.89%). Òðèìà

ïàöèåíòè (6.67%) ñà ñ ëåòàëåí èçõîä ñëåä îñòðî

îòðàâÿíå ñ öèíêîâ ôîñôèä è äâàìà áîëíè (4.44%)

– ñëåä îñòðà èíòîêñèêàöèÿ ñ ìåäåí ñóëôàò.

Îñíîâíàòà ïðè÷èíà çà íàñòúïâàíåòî íà ñìúðòòà å

ðàçâèòèåòî íà ñèíäðîì íà ìíîãîîðãàííà íåäîñòà-

òú÷íîñò (ÑÌÎÍ).

Êëþ÷îâè äóìè: ÏÅÑÒÈÖÈÄÈ, ÎÑÒÐÈ ÈÍÒÎÊÑÈ-

ÊÀÖÈÈ, ËÅÒÀËÈÒÅÒ

SUMMARY

The pesticides are a numerous group of chemical

compounds used to struggle with the plant pests and

plant diseases. They can cause acute and chronic

intoxications, long-term damage or, not rarely, death.

A retrospective analysis of the lethality from acute pes-

ticide intoxications (API) in Varna region in a 15 years

period has been done. It was established that 45 pa-

tients (11.72%) from the treated 384 patients with acute

pesticide intoxications had a lethal outcome. 31 pa-

tients of them were men (68.89%) and 14 patients were

women (31.1%). The lethality was significantly higher

in men than in women and the correlation between men

and women was 2.21:1. The average age of the pa-

tients with lethal outcome was 63 years. It was estab-

lished that with the growing of the age the lethality was

growing up too. All the lethal pesticide intoxications wereby oral ingestion. In 40 cases (88.89%) the reason was

a suicide attempt and in 5 cases (11.11%) – accidental

household poisoning. The lethal cases caused by acute

intoxication with organophosphates (OP) had the great-

est share of all the lethal cases from API – 40 cases

(88.89%). Three patients (6.67%) had a lethal outcome

after an acute zinc phosphide poisoning and two pa-

tients (4.44%) – after acute intoxication with copper

sulphate. The main cause of death was a development

of a syndrome of multi organ insufficiency (SMOI).

Keywords: PESTICIDES, ACUTE INTOXICATION,

LETHALITY

39õäõå


Îòðàâÿíèÿòà ñ ïåñòèöèäè ñà äîáðå ïîçíàòà

ïðè÷èíà çà çàáîëÿåìîñò è ñìúðòíîñò [9, 25, 26].

Îñíîâíàòà ïðè÷èíà çà ÎÏÈ â ïîñëåäíèòå ãîäèíè

ñà ñóèöèäíèòå îïèòè [3, 6, 8, 13, 16, 17, 30].

Áîëíè÷íèÿò ëåòàëèòåò ïðè òåçè îòðàâÿíèÿ å âèñîê

è âàðèðà îò 6.8% äî 21.13% [5, 8, 17, 19, 25, 29, 30].

Ðèñêúò îò ëåòàëåí èçõîä å îñîáåíî âèñîê ñëåä îñòðè

èíòîêñèêàöèè ñ ÔÎÏ, äèïèðèäèíè è ðîäåíòèöèäè

[3, 6, 11, 19, 20, 25, 29, 30]. Â íÿêîè ïðîó÷âàíèÿ å

óñòàíîâåí áîëíè÷åí ëåòàëèòåò íàä 50% ïðè îñòðè

îòðàâÿíèÿ ñ ÔÎÏ [15] è íàä 70% ïðè îñòðè

èíòîêñèêàöèè ñ ïàðàêâàò [16]. Â ìíîãî äúðæàâèõëîðîðãàíè÷íèòå ïåñòèöèäè áÿõà çàáðàíåíè çà

óïîòðåáà ïîðàäè âèñîêà òîêñè÷íîñò, áèîàêóìóëàöèÿ

è çàìúðñÿâàíå íà îêîëíàòà ñðåäà [9], êîåòî

íåìèíóåìî ñå îòðàçÿâà â ñòðóêòóðàòà è â ëåòàëèòåòà

ïðè ÎÏÈ. Îñíîâíàòà ïðè÷èíà çà íàñòúïâàíåòî íà

ñìúðòòà ñà ðàçâèòèåòî íà îñòðà äèõàòåëíà íåäîñòà-

òú÷íîñò (ÎÄÍ), öèðêóëàòîðíèòå íàðóøåíèÿ, îñòðà

áúáðå÷íà íåäîñòàòú÷íîñò (ÎÁÍ) è ðàçâèòèåòî íà

ÑÌÎÍ, êîèòî íå ìîãàò äà áúäàò ïðåäîòâðàòåíè â

íåìàëêà ÷àñò îò ñëó÷àèòå, âúïðåêè ñúâðåìåííèòå

ìåòîäè íà ëå÷åíèå [1, 2, 4, 12, 24].

Â òàçè âðúçêà ñè ïîñòàâèõìå çà öåë äà ïðîó÷èì

ëåòàëèòåòà ïðè ÎÏÈ âúâ Âàðíåíñêè ðåãèîí çà

ïåðèîäà 1991-2005 ã., êàòî óñòàíîâèì ÷åñòîòàòà íà

ñìúðòíèòå ñëó÷àè, àíàëèçèðàìå ëåòàëèòåòà ïî ïîë,

âúçðàñò è ãîäèíè, óòî÷íèì âèäà è îòíîñèòåëíèÿ äÿë

íà ïåñòèöèäèòå, äîâåëè äî ôàòàëíè îòðàâÿíèÿ è

óñòàíîâèì ïðè÷èíèòå çà ëåòàëíèÿ èçõîä.


Îáåêò íà èçñëåäâàíåòî ñà 45 ïàöèåíòè ñ

ëåòàëåí èçõîä ñëåä ÎÏÈ â Êëèíèêàòà ïî òîêñèêî-

ëîãèÿ íà ÁÁÀË-Âàðíà, ÂÌÀ-Ñîôèÿ. Ïðîó÷âàíåòî å

ðåòðîñïåêòèâíî è îáõâàùà 15-ãîäèøåí ïåðèîä –

1991-2005 ã., êàòî ñà ïðîó÷åíè èñòîðèèòå íà

çàáîëÿâàíå, ëè÷íèòå àìáóëàòîðíè êàðòè è ñúäåáíî-

ìåäèöèíñêèòå ïðîòîêîëè îò àóòîïñèèòå íà ïî÷èíà-

ëèòå áîëíè. Çà ïîòâúðæäàâàíå íà îòðàâÿíåòî è

èíäåíòèôèêàöèÿ íà ïåñòèöèäà å èçïîëçâàí õðîìà-

òî-ìàññïåêòðîìåòðè÷åí ìåòîä.


Ïðåç ðàçãëåæäàíèÿ ïåðèîä â Êëèíèêàòà ïî

òîêñèêîëîãèÿ íà ÁÁÀË-Âàðíà ñà ëåêóâàíè 384

ïàöèåíòè ñ îñòðè ïåñòèöèäíè îòðàâÿíèÿ. Ëåòàëåí

èçõîä å ðåãèñòðèðàí ïðè 45 îò òÿõ (11.72%). Òàçè

÷åñòîòà íà ñìúðòíèòå ñëó÷àè ñúâïàäà èëè å áëèçêà

ñ ðåãèñòðèðàíàòà â ðåäèöà ïðîó÷âàíèÿ [5, 8, 17, 19,

25, 29, 30]. Óñòàíîâÿâàìå çíà÷èòåëíî ïî-âèñîêà

÷åñòîòà íà ëåòàëèòåòà ïðè ÎÏÈ â ñðàâíåíèå ñ

îáùèÿ ëåòàëèòåò, âñëåäñòâèå íà îñòðè èíòîêñèêà-

öèè, êîéòî ïî íàøè äàííè çà ñúùèÿ ïåðèîä îò 15

ãîäèíè å 1.3 %. Îñíîâíàòà ïðè÷èíà çà òîâà å

çíà÷èòåëíàòà òîêñè÷íîñò íà íÿêîè îò ïåñòèöèäèòå

çà õîðàòà, êàòî ïðèåìúò íà íåãîëåìè äîçè îò

ïðåïàðàòèòå ìîæå äà äîâåäå äî òåæêè îòðàâÿíèÿ è

ëåòàëåí èçõîä. ÎÏÈ ñà íàé-÷åñòàòà ïðè÷èíà çà

ñìúðòåí èçõîä âúâ Âàðíåíñêè ðåãèîí, êàòî òåõíèÿò

îòíîñèòåëåí äÿë å 27.61% îò ëåòàëèòåòà ïðè

îñòðèòå îòðàâÿíèÿ. Â êðàÿ íà ÕÕ âåê ó íàñ íàìàëÿâà

êàêòî ÷åñòîòàòà íà îñòðèòå ïåñòèöèäíè îòðàâÿíèÿ,

òàêà è ëåòàëèòåòà, êàòî îñíîâíèòå ïðè÷èíè çà òîçè

ôàêò ñà íàìàëåíàòà óïîòðåáà íà ïåñòèöèäè,

çàáðàíàòà çà èçïîëçâàíå íà íÿêîè âèñîêîòîêñè÷íè

ïåñòèöèäè (ïàðàêâàò, ïàðàòèîí, èíòðàòèîí, ÄÄÒ,

ëèíäàí è äð.), ñúáëþäàâàíåòî íà ìåðêèòå çà

áåçîïàñíîñò ïðè ðàáîòà ñ ïåñòèöèäè. Ïðåç ïîñëåä-

íèòå ãîäèíè íà ïåðèîäà 2000-2005 ã.ñà ðåãèñòðèðàíè

ñàìî 9 ñìúðòíè ñëó÷àÿ èëè 20% îò âñè÷êè ïî÷èíàëèñëåä ÎÏÈ.

Îò ïî÷èíàëèòå ïàöèåíòè 31 ñà ìúæå (68.89%),

à 14 ñà æåíè (31.1%). Ñìúðòíîñòòà å çíà÷èòåëíî

ïî-âèñîêà ïðè ìúæåòå, êàòî ñúîòíîøåíèåòî

ìúæå:æåíè å 2.21:1. Òåçè ðåçóëòàòè ñå äúëæàò íà

ôàêòà, ÷å ÎÏÈ ñà ñúñ çíà÷èòåëíî ïî-âèñîêà ÷åñòîòà

ñðåä ìúæêèÿ ïîë îò åäíà ñòðàíà, è íà ïî-ñåðèîçíèòå

îïèòè çà ñàìîóáèéñòâî ñ ðàçâèòíèå íà ïî-òåæêè

îòðàâÿíèÿ ïðè ìúæåòå, îò äðóãà ñòðàíà.

Ðàçïðåäåëåíèåòî íà ïàöèåíòèòå ñ ëåòàëåí

èçõîä ñïîðåä âúçðàñòòà ïîêàçâà, ÷å ñìúðòíîñòòà å

íàé-íèñêà ïðè ìëàäèòå õîðà äî 24 ãîäèíè, íàðàñòâà

ñ óâåëè÷àâàíå íà âúçðàñòòà è å íàé-âèñîêà âúâ

âúçðàñòîâàòà ãðóïà íàä 60 ãîäèíè /òàáë.1/.

Òàáëèöà 1. Ðàçïðåäåëåíèå íà ëåòàëèòåòà ïðè ÎÏÈ

ñïîðåä âúçðàñòòà

Âúâ âúçðàñòîâàòà ãðóïà äî 24 ã. ñà ðåãèñòðèðàíè

ñàìî äâà ñìúðòíè ñëó÷àÿ (4.44%) îò âñè÷êè

ïî÷èíàëè ïàöèåíòè ñëåä ÎÏÈ. Ïåò îò ïî÷èíàëèòåïàöèåíòè (11.11%) ñà íà âúçðàñò îò 25 äî 44 ã. Íàé-

ìíîãî ñà ñìúðòíèòå ñëó÷àè âúâ âúçðàñòòà 45-60 ã. è

íàä 60 ã., ñúîòâåòíî 17 (37.78%) è 21 (46.67%).

Ëåòàëèòåòúò íàðàñòâà ñ âúçðàñòòà, êàòî îñíîâíàòà

ïðè÷èíà çà òîâà å íàëè÷èåòî íà ñåðèîçíè ïðèäðóæà-

âàùè çàáîëÿâàíèÿ ïðè ïî-âúçðàñòíèòå ïàöèåíòè,

êîèòî íåñúìíåíî îêàçâàò âëèÿíèå âúðõó ïðîòè÷à-

íåòî è èçõîäà îò îñòðàòà èíòîêñèêàöèÿ ñ ïåñòèöèäè.

Ñðåäíàòà âúçðàñò íà ïî÷èíàëèòå ïàöèåíòè å 63

ãîäèíè.

Ëåòàëåí èçõîä å ðåãèñòðèðàí ñëåä îòðàâÿíèÿ ñ

ÔÎÏ, öèíêîâ ôîñôèä è ìåäåí ñóëôàò. Ïðåîáëàäà-

âàùàòà ÷àñò îò ñìúðòíèòå ñëó÷àè ñà ïðè÷èíåíè îò

ÔÎÏ /òàáë.2/.

ВЪЗРАСТОВИ ГРУПИ ОБЩО ЛЕКУВАНИ ПОЧИНАЛИ ПРОЦЕНТ

до 24 г. 61 2 3.28

25-44 г. 96 5 5.21

45-60 г. 122 17 13.93

над 60 г. 105 21 20.0

Всичко 384 45 11.72

40 õäõå

LXI áðîé 4/2008

Òàáëèöà 2. Îòíîñèòåëåí äÿë íà ïåñòèöèäèòå, äîâåëè

äî ëåòàëåí èçõîä

ПЕСТИЦИД БРОЙ СЛУЧАИ ПРОЦЕНТ

ФОП 40 88.89

цинков фосфид 3 6.67

меден сулфат 2 4.44 ВСИЧКО 45 100

Ðåäèöà àâòîðè ïîñî÷âàò âîäåùàòà ðîëÿ íà ÔÎÏ

êàòî ïðè÷èíà çà ñìúðò ñëåä îñòðè îòðàâÿíèÿ ([5, 8,

15, 19, 20, 21, 25]. Èçêëþ÷èòåëíî âèñîêèÿò îòíîñè-

òåëåí äÿë íà ñìúðòíèòå ñëó÷àè ñëåä îñòðè

èíòîêñèêàöèè ñ ÔÎÏ â íàøåòî ïðîó÷âàíå ñå äúëæè

íà âèñîêàòà òîêñè÷íîñò è øèðîêîòî èçïîëçâàíå íà

îðãàíîôîñôàòèòå îò åäíà ñòðàíà, è çàáðàíàòà çà

óïîòðåáà èëè ñèëíî îãðàíè÷åíîòî èçïîëçâàíå â

Áúëãàðèÿ íà äðóãè âèñîêîòîêñè÷íè ïåñòèöèäè, êàòî

äèïèðèäèíîâèòå è õëîðîðãàíè÷íèòå ñúåäèíåíèÿ. Â

íÿêîè äúðæàâè è ðàéîíè íà ñâåòà å ðåãèñòðèðàí

ìíîãî âèñîê ëåòàëèòåò ñëåä îòðàâÿíèÿ ñ äèïèðè-äèíè è ðåäèöà àâòîðè ãè ïîñî÷âàò êàòî îñíîâíà

ïðè÷èíà çà ñìúðòåí èçõîä [6, 14, 16, 29, 30]. Îñòðè

èíòîêñèêàöèè ñ öèíêîâ ôîñôèä ñà ïðè÷èíà çà

ñìúðòåí èçõîä â òðè ñëó÷àÿ è ñ ìåäåí ñóëôàò ïðè

äâàìà äóøè.

Âñè÷êè èíòîêñèêàöèè, äîâåëè äî ëåòàëåí èçõîä,

ñà ïåðîðàëíè. Â 40 ñëó÷àÿ (88.89%) ñå êàñàå çà

ñóèöèäíè îïèòè, à ïðè 5 ïàöèåíòè (11.11%) - çà

ñëó÷àéíè áèòîâè îòðàâÿíèÿ. Îðàëíèÿò ïðèåì íà

ïåñòèöèäà, îñîáåíî ñúñ ñóèöèäíà öåë, îáóñëàâÿ

ïîñòúïâàíå â îðãàíèçìà íà ãîëÿìî êîëè÷åñòâî îò

íåãî è ïðè÷èíÿâà ïî-òåæêè èíòîêñèêàöèè è âèñîê

ëåòàëèòåò.

Ïðè÷èíèòå çà íàñòúïâàíåòî íà ñìúðòòà ñëåä

îñòðè èíòîêñèêàöèè ñ ïåñòèöèäè ñà ðàçâèòèåòî íà

ÎÄÍ, öèðêóëàòîðíèòå íàðóøåíèÿ, ÎÁÍ è ÑÌÎÍ [1,

2, 4, 12, 24, 32]. Îñíîâíàòà ïðè÷èíà çà ëåòàëåí èçõîä

â íàøåòî ïðîó÷âàíå å ðàçâèòèåòî íà ÑÌÎÍ. Ñ

âúâåæäàíåòî íà ñúâðåìåííèòå ìåòîäè è ñðåäñòâàçà ðåàíèìàöèÿ è èíòåíçèâíî ëå÷åíèå, ïîçâîëÿâàùè

ïðåæèâÿâàíå íà ãîëÿìà ÷àñò îò êðèòè÷íî áîëíèòå â

ïúðâèòå äåíîíîùèÿ ñëåä îñòðèòå èíòîêñèêàöèè ñ

ïåñòèöèäè, ñå äàâà âúçìîæíîñò çà ðàçâèòèå íà

ìíîãîîðãàííè óâðåæäàíèÿ è ìíîãîîðãàííà íåäîñòà-

òú÷íîñò, âïîñëåäñòâèå êîèòî ïðè÷èíÿâàò ñìúðòòà

íà ãîëÿìà ÷àñò îò ïàöèåíòèòå.


Ñ÷èòàìå, ÷å îñòðèòå îòðàâÿíèÿ ó íàñ ñ ÷àñò îòïåñòèöèäèòå ïðîäúëæàâàò äà áúäàò ñåðèîçåí

ïðîáëåì è íåðÿäêî çàâúðøâàò ñúñ ñìúðòòà íà

èíòîêñèêèðàíèòå. Óñòàíîâÿâàìå ëåòàëèòåò îò

11.72%. Òàçè îòíîñèòåëíî âèñîêà ñìúðòíîñò å

ñúèçìåðèìà ñúñ ñúîáùåíàòà â ñïåöèàëèçèðàíàòà

ëèòåðàòóðà è ñå äúëæè íà âèñîêèÿ îòíîñèòåëåí äÿë

íà òåæêèòå ôîðìè íà èíòîêñèêàöèÿ, ðåçóëòàò

ïðåäèìíî íà ñóèöèäíè íàìåðåíèÿ, îðàëåí ïðèåì

íà ïåñòèöèäà è âèñîêà ñðåäíà âúçðàñò íà ïàöèåí-

òèòå. Ñìúðòíîñòòà å ïî-âèñîêà ïðè ìúæåòå, êàòî

ñúîòíîøåíèåòî ìúæå:æåíè å 2.21:1. Óñòàíîâÿâàìå,

÷å ëåòàëèòåòúò ñå óâåëè÷àâà ñ íàðàñòâàíå íà

âúçðàñòòà. Ñìúðòíèòå ñëó÷àè ñëåä îñòðè èíòîêñè-

êàöèè ñ ÔÎÏ ñà ñ íàé-ãîëÿì îòíîñèòåëåí äÿë –

88.89%. Âîäåùà ïðè÷èíà çà ëåòàëíèÿ èçõîä å

ðàçâèòèåòî íà ÑÌÎÍ.


1. Agostini M, Bianchin A. Acute renal failure from organophos-

phate poisoning: a case of success with haemofiltration. Hum

Exp Toxicol 2003; 22 (3): 165-7.

2. Asari Y., Kamijyo Y., Soma K. Changes in the hemodynamic

state of patients with acute lethal organophosphate poisoning.

Vet Hum Toxicol 2004; 46(1): 5-9.

3. Batra AK., Keoliya AN., Jadhav GU. Poisoning: an unnatural cause

of morbidity and mortality in rural India. J Assoc Physicians In-

dia. 2003; 51: 955-9.

4. Betrosian A., Balla M., Kafiri G. et al. Multiple systems organ

failure from organophosphate poisoning. J Toxicol Clin Toxicol

1995; 33(3): 257-60.

5. Chen SY., Wang HF., Yin Y. The reporting system of acute pes-

ticides poisoning and general situation of pesticides poisoning in

China. Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi. 2005;

23(5): 336-9.

6. Daisley H., Simmons V. Forensic analysis of acute fatal poisonings in

the sothern districts of Trinidat. Vet Hum Toxicol. 1999; 41(1): 23-5.

7. Dharmani C., Jaga K. Epidemiology of acute organophosphate

poisoning in hospital emergency room patients. Rev Environ

Health. 2005; 20(3): 215-32.

8. Duran-Nah JJ., Colli-Quintal J. Acute pesticide poisoning. Salud

Publica Mex. 2000; 42(1): 53-5.9. Ferrer A. Pesticide poisoning. An Sist Sanit Navar. 2003; 26(1):

155-71.

10. Guloglu C., Kara IH. Acute poisoning cases admited to a uni-

versity hospital emergency department in Diyarbakir, Turkey. Hum

Exp Toxicol. 2005; 24(2): 49-54.

11. Kotwica M., Czerczak S., Rogaczewska A. The pattern of acute

poisonings with pesticides in Poland during the periods 1989-

1990 and 1994-1995. Przegl Lek. 1997; 54(10): 689-92.

12. Lin CL., Yang CT., Pan KY. et al. Most common intoxication in

nephrology ward organophosphate poisoning. Ren Fail 2004;

26(4): 349-54.

13. London L., Flisher AJ., Wesseling C. Suicide and exposure to

organophosphate insecticides: cause and effect? Am J Int Med.

2005; 47(4): 308-21.

14. Mahieu P., Lauwerys R., Dive A. et al. Poisoning by some in-

secticides, herbecides and fungicides. Acta Clin Belg Suppl. 1990;

13: 75-85.

15. Munidasa UA., Gawarammana IB., Kularante SA. et al. Survival

pattern in patients with acute organophosphate poisoning receiv-

ing intensive care. J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42(4): 343-7.

16. Nagami H., Nishigaki Y., Matsushima S et al. Hospital-based

survey of pesticide poisoning in Japan, 1998-2002. Int Occup

Environ Health. 2005; 11(2): 180-4.17. Nesime Y., Lokman B., Akif IM. et al. Acute pesticide poisoning

related deaths in Turkey. Vet Hum Toxicol. 2004; 46(6): 342-4.

18. O’Malley M. Clinical evaluation of pesticide exposure and poi-

soning. Lancet. 1997; 349(9059): 1161-6.

19. Recena MC., Pires DX., Caidas ED. Acute poisoning with pes-

ticides in the state Mato Grosso do Sul, Brasil. Sci Total Environ.

2006; 357(1-3): 88-95.

20. Rusyniak DE., Nanagas KA. Organophosphate poisoning. Semin

Neurol. 2004; 24(2): 197-204.

21. Seydaoglu G., Satar S., Alparslan N. Frequency and mortality

risk factors of acute adult poisoning in Adana, Turkey, 1997-2002.

Mt Sinai J Med. 2005;72(6): 393-401.

22. Simpson WM., Schuman SH. Recognition and management of acute

pesticide poisoning. Am Fam Physician. 2002; 65(8): 1599-604.

23. Srivastava A., Peshin S., Kaleekal T. et al. An epidemiological

study of poisoning cases reported to the National Poisons Infor-

mation Centre, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi.

Hum Exp Toxicol. 2005; 24(6): 279-285.

41õäõå


24. Sungur M., Guven M. Intensive care management of organo-

phosphate insecticide poisoning. Crit Care. 2001; 5(4): 211-5.

25. Tagwireyi D., Ball DE., Nhachi CF. Toxicoepidemiology in Zim-

babwe: pesticide poisoning admissions to major hospitals. Clin

Toxicol. 2006; 44(1): 59-66.

26. Tsai JR., Sheu CC., Cheng MH. et al. Organophosphate poi-

soning: 10 years of experience in Taiwan. Kaohsiung J Med Sci.

2007; 23(3): 112-9.

27. Tsatsakis AM., Tsakalof AK., Siatitsas Y. et al. Acute poisoning

with carbamate pesticides: the Cretan experience. Sci Justice.

1996; 36(1): 35-9.

28. Ulmeanu C., Nitescu Gimita VG. Mortality rate in acute poison-

ing in a pediatric toxicology department. Przegl Lek. 2005; 62(6):

453-5.

29. Vale TJ., Meredith TJ., Buckley BM. Acute pesticide poisoning

in England and Wales. Health Trends. 1987; 19(1): 5-7.

30. Van der Hoek W., Konradsen F. Risk factors for acute pesticide

poisoning in Sri Lanka. Trop Med Int Health. 2005; 10(6): 589-96.

31. Wood DM., Alsahaf H., Streete PI. et al. Fatality after deliberate

ingestion of the pesticide rotenone: a case report. Crit Care. 2005;

9(3): 280-4.

32. Zlateva S, Marinov P, Hr. Bozov, M. Iovcheva, St. Petrova. An

investigation of the frequency of exotoxic comas in Varna region

for a period of 10 years. Journal of IMAB-Annual Proceeding

(Scientific Papers) 2007, book 1, p.77-78.

42 õäõå

LXI áðîé 4/2008

ÂÅÑÒÈÁÓËÀÐÅÍ ÀÍËÈÇÀÒÎÐ È ÏÐÎÑÒÐÀÍÑÒÂÅÍÀ ÄÅÇÎÐÈÅÍÒÈÐÀÍÎÑÒ ÏÐÈ

ÂÎÅÍÍÈ ÏÈËÎÒÈ

Ì. Ñïàõèåâà1, Ë. Àëåêñèåâ2, À. Ïåòêîâ 1 , Ê. Êúíåâ1

VESTBULAR ANALYZER AND DESORIENTATION SPACE IN THE MILITARY PILOTS

M. Spahieva1 , L. Aleksiev2, A. Petkov1, K. Kanev1

1Êàòåäðà “ Âîåííà ìåäèöèíà”, 2Öåíòúð ïî âîåííîìåäèöèíñêà åêñïåðòèçà è àâèàöèîííà ìåäèöèíà” – Âîåííîìåäèöèíñêà

àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ

1Department of military medicine, 2Centre of military medical expertise and aviation medicine – Military Medical Academy, Sofia

ÐÅÇÞÌÅ

Åäíà îò íàé-÷åñòèòå ïðè÷èíè çà ëåòàòåëíè

ïðîèçøåñòâèÿ ïî âèíà íà ÷îâåøêèÿ ôàêòîð å

ïðîñòðàíñòâåíàòà äåçîðèåíòèðàíîñò (ÏÄ) íà

âîåííèÿ ïèëîò ïî âðåìå íà ïîëåò.

Â ïðîöåñà íà ëåòàòåëíàòà ïîäãîòîâêà è òðåíè-

ðîâêà âåñòèáóëàðíèÿò àíàëèçàòîð íà âîåííèÿ ïèëîò

àäåêâàòíî ñå ïðåóñòðîéâà.

Òîé ïîâèøàâà ñâîÿòà óñòîé÷èâîñò ïîä âúçäåé-

ñòâèåòî íà óñêîðåíèÿòà â òðè ïëîñêîñòè ïî âðåìå

íà ïîëåò. Òåçè âèñîêè èçèñêâàíèÿ êúì âåñòèáó-

ëàðíèÿ àíàëèçàòîð (ÂÀ) ñà îïðåäåëÿùè çà ñòðîãèòå

êðèòåðèè ïðè ñåëåêòèâíèÿ ïîäáîð çà êàíäèäàòè çà

ëåòàòåëíî îáó÷åíèå.

Ïî òàçè ïðè÷èíà ìåòîäèêàòà çà îïðåäåëÿíåâåñòèáóëî-âåãåòàòèâíàòà óñòîé÷èâîñò (ÂÂÓ) íà

âåñòèáóëàðíèÿ àíàëèçàòîð å ìàêñèìàëíî íàòîâàð-

âàùà êàêòî çà ïîëóîêðúæíèòå êàíàëè, òàêà è çà

îòîëèòîâèÿ àïàðàò.

Èçñëåäâàíåòî å ðåçóëòàò îò àíàëèç íà àíîíèìíè

àíêåòíè äàííè íà ïèëîòè îò èçòðåáèòåëíà àâèàöèÿ

è ìàòåðèàëè îò ëè÷íèòå ìåäèöèíñêè äîêóìåíòè íà

ïèëîòè, ïðåòúïåëè ëåòàòåëíè ïðîèçøåñòâèÿ ïîðàäè

ïðîñòðàíñòâåíà äåçîðèåíòèðàíîñò.

Ïðè ïðîó÷åíèòå ïèëîòè âåñòèáóëàðíèÿò àíàëè-

çàòîð å ñ âèñîêà óñòîé÷èâîñò. Ñ ìíîãî äîáðà è

îòëè÷íà ÂÂÓ ñà 70.4% îò àíêåòèðàíèòå ïèëîòè è

73.9% îò ïðåòúðïåëèòå ëåòàòåëíè ïðîèçøåñòâèÿ.

Íå ñå óñòàíîâè êîðåëàòèâíà âðúçêà ìåæäó

âåñòèáóëî-âåãåòàòèâíàòà óñòîé÷èâîñò íà âåñòèáó-

ëàðíèÿ àíàëèçàòîð è ïðîñòðàíñòâåíàòà äåçîðèåíòè-

ðàíîñò: r < 0.33

Ïî ìíåíèå íà àâòîðèòå ïîÿâàòà íà ïðîñòðàí-ñòâåíà äåçîðèåíòèðàíîñò å ðåçóëòàò îò íàðóøåíèå

íà òðèòå îñíîâíè êîìïîíåíòà: çðèòåëåí, ïîçíàâà-

òåëåí è îïåðàòèâåí.

Âèñîêàòà óñòîé÷èâîñò íà âåñòèáóëàðíèÿ àíàëè-

çàòîð è ìîáèëèçàöèÿòà íà âîëÿòà ïîçâîëÿâàò

èçëèçàíå îò êðèòè÷íàòà ñèòóàöèÿ è îïðåäåëÿò

îòíîñèòåëíî íèñêèÿ ïðîöåíò ëåòàòåëíè ïðîèçøåñò-

âèÿ ïîðàäè ïðîñòðàíñòâåíà äåçîðèåíòèðàíîñò.

Êëþ÷îâè äóìè: ÂÅÑÒÈÁÓËÀÐÅÍ ÀÍÀËÈÇÀÒÎÐ,

ÏÐÎÑÒÐÀÍÑÒÂÅÍÀ ÄÅÇÎÐÈÅÍÒÈÐÀÍÎÑÒ, ÂÎ-

ÅÍÍÈ ÏÈËÎÒÈ

SUMMARY

One of the frequent causes for flight accidents pro-

voked by human factor is space disorientation of the

military pilot during time of flight. In process of fight

duty and training vestibular analyzer of the military pi-

lot is adequately corrected.

Vestibular analyzer is increasing its resistance un-

der the influence of the acceleration in tree flatness

during the time of flight. These high requirements to-

wards the vestibular analyzer are determined by exact

standards at the selection requirements for flight duty

43õäõå


Ôèãóðà 1. Ïðîñòðàíñòâåíà äåçîðèåíòèðàíîñò ïî

âðåìå íà ïîëåò ïðè âîåííè ïèëîòè (â %)

Åôåêòúò îò óñêîðåíèÿòà, óïðàæíÿâàí âúðõó÷îâåøêèÿ îðãàíèçúì, íå å åäèíñòâåíàòà ïðè÷èíà

çà ñïåöèôè÷íàòà äåçîðèåíòàöèÿ. Òÿ å ðåçóëòàò íà

íàðóøåíèÿ íà òðèòå îñíîâíè êîìïîíåíòà ïî âðåìå

íà ïîëåò: çðèòåëåí, ïîçíàâàòåëåí è îïåðàòèâåí

íàñòúïâàò íàðóøåíèÿ â ïðîñòðàíñòâåíàòà îðèåíòè-

ðîâêà, êîèòî â îòäåëíè ñëó÷àè âîäÿò äî ëåòàòåëíè

ïðîèçøåñòâèÿ [1, 3, 6, 8].

Çà ëåòàòåëíî ïðîèçøåñòâèå ñå ñ÷èòà ñëó÷èëîòî

ñå ïî âðåìå íà ïîëåò. Òîçè ïåðèîä îáõâàùà âðåìåòî

îò ðóëèðàíåòî íà ñàìîëåòà (õåëèêîïòåðà) äî

ïðèáèðàíåòî ìó íà îñíîâíàòà ñòîÿíêà.

Â ðåçóëòàò íà íàðóøåíà ïðîñòðàíñòâåíà

îðèåíòèðîâêà ïðè 21.7% ñå íàáëþäàâàò ïðåäïîñ-

òàâêè çà ËÏ. Òåæêè ëåòàòåëíè ïðîèçøåñòâèÿ ïîðàäè

íàðóøåíà ÏÄ ñà ðåãèñòðèðàíè ïðè 8.6% . Îò òÿõ

5.4% çà çàâúðøèëè ñ êàòàïóëòèðàíå íà ïèëîòà, à

3.2% ñ êàòàñòðîôà (ëåòàëíî çà ïèëîòà) /ôèã.2/.

87.2

12.8

69.7

30.3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

с проява без проява

по анкетни данни по мед. документи

of the candidates.

For this reason the method for determining of Ves-

tibular vegetative resistance (VVR) of the Vestibular

analyzer is maximally burdening for semicircular ca-

nals, and for Ottolit part of the vestibular analyzer as

well.

Goal of the research is investigation of the con-

nection of the vestibular analyzer, respectively its VVR

and cases of the space disorientation during flight time

in air force pilots.

This research is a result of anonymous data from

questionnaires distributed amongst pilots of air forceand medicals documents of pilots who had an acci-

dent because of disorientation space in the past.

Vestibular analyzer of pilots has high resistance at

time of investigation. Perfect and very good VVR have

70.4% of the pilots with of anonymous investigation

and 73.9% of them who have an accident during flight.

It was not observed correlation connection between

VVR and appearance of illusions: r<0.33.

In author’s opinion appearance of space disorien-

tation is a result of disturbances in tree based compo-

nents: visual, cognitive, operative. High resistance of

vestibular analyzer and mobilization of the will power

permit getting out from critical situation and determine

low percent of flight accidents because of space diso-

rientation.

Keywords: VESTIBULAR ANALYZER, DESORIEN-TATION SPACE, MILITARY PILOTS

ÂÚÂÅÄÅÍÈÅ

Íàðóøåíàòà ïðîñòðàíñòâåíà îðèåíòèðîâêà (ÏÎ)

ñëåä âåñòèáóëàðíèòå èëþçèè ïî âðåìå íà ïîëåò å

ïðè÷èíà çà ëåòàòåëíè ïðîèçøåñòâèÿ.

Íàé-÷åñòî íàðóøåíèÿòà â ïðîñòðàíñòâåíàòà

îðèåíòèðîâêà ñå ïîÿâÿâàò ïðè óñâîÿâàíå íà

ïîëåòèòå ïî ïðèáîðè. ÏÎ íà ïèëîòà ïî âðåìå íà

ïîëåò ñå îñúùåñòâÿâà â òðè ïëîñêîñòè çà ðàçëèêàîò çåìÿòà, êúäåòî òÿ å â äâå ïëîñêîñòè. Ñâðúõóñêî-

ðåíèÿòà â ñúâðåìåííàòà ñàìîëåòíà òåõíèêà

äåéñòâàò è âëèÿÿò ïî-ïðîäúëæèòåëíî îò ôèçèîëî-

ãè÷íî ðàç÷åòåíèòå âúçìîæíîñòè íà âåñòèáóëàðíèÿ

àíàëèçàòîð [2, 3, 5, 6].

Âåñòèáóëàðíèÿò àíàëèçàòîð è îðèåíòèðîâú÷-

íèòå ìåõàíèçìè íà ïèëîòà â ïðîñòðàíñòâîòî ñà

áèîëîãè÷íî ïðåäíàçíà÷åíè ïðåäèìíî çà îñèãóðÿ-

âàíå íà ðàâíîâåñèåòî è áúðçîòî ðåôëåêòîðíî

âðúùàíå â íîðìàëíî ïîëîæåíèå òÿëîòî ìó [1, 5, 6].

Òåçè ìåõàíèçìè íå îñèãóðÿâàò âúçìîæíîñòòà äà ñå

îñúçíàå ïîëîæåíèåòî íà òÿëîòî â ïðîñòðàíñòâîòî,

íåîáõîäèìî çà ïðîñòðàíñòâåíàòà îðèåíòèðîâêà íà

ïèëîòà [2, 4].

Âåñòèáóëàðíèÿò àíàëèçàòîð å óñòîé÷èâ ïî

îòíîøåíèå ïðîìÿíàòà íà òÿëîòî â òðè ïëîñêîñòè è

âëèÿíèåòî íà ðàçëè÷íèòå âèäîâå óñêîðåíèÿ. Òîâà å

ðåçóëòàò íà ñòðîãèÿ ïîäáîð ïî îòíîøåíèå âåñòè-

áóëî-âåãåòàòèâíàòà óñòîé÷èâîñò íà áúäåùèòåâîåííè ïèëîòè.

Öåë íà ïðîó÷âàíåòî å âðúçêàòà íà âåñòèáóëàð-

íèÿ àíàëèçàòîð, ðåñïåêòèâíî íåãîâàòà ÂÂÓ è

ñëó÷àèòå íà ïðîñòðàíñòâåíà äåçîðèåíòèðàíîñò ïî

âðåìå íà ïîëåò ïðè âîåííè ïèëîòè.


Èçñëåäâàíåòî å ïðîâåäåíî íà áàçàòà íà àíàëèç

íà ðåçóëòàòèòå îò àíîíèìíà àíêåòà, ïðîâåäåíà ñðåä

âîåííè ïèëîòè îò èçòðåáèòåëíà àâèàöèÿ. Îñâåí

òîâà ñà èçïîëçâàíè êàòî áàçà äàííè ëè÷íèòå

ìåäèöèíñêè äîêóìåíòè íà ïèëîòè, ïðåòúðïåëè

ëåòàòåëíè ïðîèçøåñòâèÿ (ËÏ) ïîðàäè ïðîñòðàí-

ñòâåíà äåçîðèåíòèðàíîñò. Êîíòðîëíàòà ãðóïà îò

ïèëîòè å ðåïðåçåíòàòèâíî ïîäáðàíà ïî îòíîøåíèå

ÂÂÓ.

Âåñòèáóëàðíèÿò àíàëèçàòîð íà ïèëîòèòå å

èçñëåäâàí ïî ìåòîäèêàòà ÑÊÓÊ (ñìåñåíà êóìóëàöèÿ

íà óñêîðåíèÿòà íà Êîðèîëèñ).

Ðåçóëòàòèòå ñà îáðàáîòåíè ñòàòèñòè÷åñêè

ïîñðåäñòâîì àëòåðíàòèâíèÿ, âàðèàöèîíåí è

êîðåëàöèîíåí àíàëèçè.


Ïðîÿâè íà ïðîñòðàíñòâåíà äåçîðèåíòèðàíîñò ïî

âðåìå íà ïîëåò ñðåä àíêåòèðàíèòå ïèëîòè ñå

íàáëþäàâàò ïðè 12.8% . Ïî ìåäèöèíñêè äîêóìåíòè

â 30.3% îò ñëó÷àèòå å îòáåëÿçàíî çà ëåòàòåëíè

ïðîèçøåñòâèÿ, ñâúðçàíè ñ íàðóøåíèÿ â ÏÄ /ôèã.1/.

44 õäõå

LXI áðîé 4/2008

Ôèãóðà 2. Ïðåîäîëÿâàíå íà íàðóøåíèÿòà â ïðîñòðàí-

ñòâåíàòà îðèåíòèðîâêà (â %)

Íàðóøåíàòà ïðîñòðàíñòâåíà îðèåíòèðîâêà ñëåä

âåñòèáóëàðíèòå èëþçèè ïî âðåìå íà ïîëåò å

ïðè÷èíà çà ëåòàòåëíè ïðîèçøåñòâèÿ. Êîðåêòíî å äà

ñå îò÷èòà, ÷å íàðóøåíèÿòà â ÏÎ ñà ðåçóëòàò îòêîìïëåêñíè ôàêòîðè, êîèòî â ðàçëè÷íà ñòåïåí

âëèÿÿò íà îðãàíèçìà íà ïèëîòà. Åòî çàùî, êîãàòî

îáñúæäàìå è àíàëèçèðàìå ôàêòèòå è ðåçóëòàòèòå

íèå èíäèðåêòíî îò÷èòàìå âëèÿíèåòî íà âîäåùèÿ

àíàëèçàòîð ïî äàííèòå íà ïèëîòà îò àíêåòàòà è

çàïèñèòå íà ðàäèîîáìåíà ïðè ëåòàòåëíè ïðîèç-

øåñòâèÿ. Ïî ïðèíöèï ïîñëåäíèòå íàñòúïâàò íàé-

÷åñòî ïðè ïèëîòèðàíå ïî ïðèáîðè è â ñëîæíè

ìåòåîðîëîãè÷íè óñëîâèÿ.

Îò ñúñòîÿíèåòî íà íàðóøåíà ÏÎ è ñúçäàâàíå

óñëîâèÿ çà ëåòàòåëíè ïðîèçøåñòâèÿ ïèëîòèòå ñà

èçëèçàëè ïðåäèìíî ïîñðåäñòâîì ïèëîòèðàíå ñòðîãî

ïî ïðèáîðè – 94.3%; ïèëîòèðàíå ïî ïðèáîðè è ñ

ìîáèëèçàöèÿ íà âîëÿòà – 12.8% è òðóäíî – 21.7%

/ôèã. 3/.

Ôèãóðà 3. Íà÷èíè çà èçëèçàíå îò ñúñòîÿíèåòî íà íàðó-

øåíà ïðîñòðàíñòâåíà îðèåíòèðîâêà ïî âðåìå íà ïîëåò (â %)

Ïðîó÷âàíåòî óñòàíîâè, ÷å ïîñðåäñòâîì ñòðîãî

ïèëîòèðàíå ïî ïðèáîðè èçëèçàò îò êðèòè÷íàòà

ñèòóàöèÿ ïèëîòè ñ ãîëÿì ëåòàòåëåí ñòàæ.

Òîâà ñúîòâåòíî îñèãóðÿâà â ðåçóëòàò íà

íàòðóïàíèÿ îïèò: äîâåðèå â ìàòåðèàëíàòà ÷àñò è

ïðèáîðèòå çà ïèëîòèðàíå. Îòáåëÿçàíèÿò êàòî

ñïîñîá (12.8%) çà èçëèçàíå îò íàðóøåíàòà ÏÎ –

ñòðîãî ïèëîòèðàíå ïî ïðèáîðè è ìîáèëèçàöèÿ íà

âîëÿòà ñå íàáëþäàâà ïðè ïèëîòè ñ ïî- ìàëúê

ëåòàòåëåí ñòàæ è íåäîñòàòú÷åí îïèò çà ïîëåòè â

ñëîæíè ìåòåîðîëîãè÷íè óñëîâèÿ (ÑÌÓ).

Òðóäíî ñà èçëèçàëè îò òîâà ñúñòîÿíèå ïèëîòèòåñ íåäîñòàòú÷åí îïèò çà ïîëåò â ÑÌÓ è ïðåêúñâàíèÿ

â ëåòàòåëíàòà äåéíîñò ïî ðàçëè÷íè ïðè÷èíè.

Â ïðîöåñà íà ëåòàòåëíà ïîäãîòîâêà ñå îáðàçóâàò

íîâè óñëîâíî-ðåôëåêòîðíè âðúçêè [3, 5, 7]. Òîâà

ïðåóñòðîéñòâî âúâ âðåìåòî ÿâíî èìà òðàåí åôåêò,

ïîðàäè êîåòî íå ñå íàáëþäàâà äèðåêòíà çàâèñèìîñò

ìåæäó ïîÿâàòà íà íàðóøåíèÿ íà ÏÎ, ïîÿâàòà íà

èëþçèè è âåñòèáóëî-âåãåòàòèâíàòà óñòîé÷èâîñò íà

âåñòèáóëàðíèÿ àíàëèçàòîð. Ïðè àíêåòèðàíèòå

ïèëîòè ñ äîáðà ÂÂÓ ñà 29.6%, à òåçè, êîèòî ñà

ïðåòúðïåëè ëåòàòåëíè ïðîèçøåñòâèÿ – 26.1%. Ñ

îòëè÷íà óñòîé÷èâîñò ñðåä àíêåòèðàíèòå ñà 70.4%,

à â ãðóïàòà ñ ËÏ – 73.% /ôèã. 4/.

Ôèãóðà 4. Ñòåïåí íà âåñòèáóëî-âåãåòàòèâíà óñòîé-

÷èâîñò ïðè ïèëîòè ñ ÏÄ ïî âðåìå íà ïîëåò (â %)

Ïðè àíàëèç íà ñòåïåíòà íà óñòîé÷èâîñò íà

âåñòèáóëàðíèÿ àíàëèçàòîð ñðåä ïðîó÷âàíèòå ãðóïè

è êîíòðîëíàòà ãðóïà ïèëîòè áå óñòàíîâåíà äîñòî-âåðíà ðàçëèêà (p<0.05). Òîâà å ñâúðçàíî íàé-

âåðîÿòíî ñ àäåêâàòíîòî ïðåóñòðîéñòâî íà ÂÀ. Òî

êàñàå íå ïðîñòî èçìåíåíèå ÷óâñòâèòåëíîñòòà íà

ðåöåïòîðèòå, à ïðåóñòðîéñòâî íà öÿëàòà ôóíêöèî-

íàëíà ñèñòåìà è îáðàçóâàíåòî íà íîâè óñëîâíî

ðåôëåêòîðíè âðúçêè â êîðàòà íà ãëàâíèÿ ìîçúê [3,

4, 8].

Òîâà ïðåóñòðîéñòâî èìà òðàåí åôåêò âúâ

âðåìåòî è íå ñå íàáëþäàâà äèðåêòíà çàâèñèìîñò

ïî îòíîøåíèå óñòîé÷èâîñòòà íà âåñòèáóëàðíèÿ

àíàëèçàòîð è íàðóøåíèÿòà â ÏÎ – r<0.33 /òàáë.1/.

12.8%

21.7%

5.4%3.2%

56.9%

непреодолели с тежки ЛП (летално) непреодолели с тежки ЛП (катапулт)

преодолели с предпоставки за ЛП преодолели ПД

без нарушения в ПД

21.7

93.4

12.8

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

с мобилизация на

волята

без проблеми трудно

29.626.1

70.473.1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

мед. документи анкетни данни

добра отлична

45õäõå


Òàáëèöà 1. ÂÂÓ íà ïèëîòè, ïðåòúðïåëè íàðóøåíèÿ âïðîñòðàíñòâåíàòà îðèåíòèðîâêà (â %)

Íàðóøåíèÿòà â ïðîñòðàíñòâåíàòà îðèåíòèðîâêà

ìîãàò äà ñå ðàçãëåæäàò êàòî ðåçóëòàò îò íàðóøåí

ñèíåðãèçúì ìåæäó âåñòèáóëàðåí, çðèòåëåí è

ïðîïðèîöèïòèâåí àíàëèçàòîðè. Òîâà âîäè äî

íåóñòîé÷èâ êîíöåïòóàëåí ìîäåë íà ïîëåòà â òåçè

óñëîâèÿ è ñúçäàâà ïðåäïîñòàâêè çà ëåòàòåëíè

ïðîèçøåñòâèÿ.

ÈÇÂÎÄÈ

1. Íàðóøåíèÿòà â ïðîñòðàíñòâåíàòà îðèåíòè-

ðîâêà ìîãàò äà ñå ðàçãëåæäàò êàòî ðåçóëòàò îò

íàðóøåí ñèíåðãèçúì ìåæäó âåñòèáóëàðåí, çðèòåëåí

è ïðîïðèîöèïòèâåí àíàëèçàòîðè.

2. Âèñîêàòà óñòîé÷èâîñò íà âåñòèáóëàðíèÿ

àíàëèçàòîð å ïî-ñêîðî ãàðàíò çà èçëèçàíå îò

ñèòóàöèÿòà â óñëîâèÿòà íà ïðåòîâàðâàùè óñêîðå-

íèÿ, îòêîëêîòî óñëîâèå çà ñúçäàâàíå ïðåäïîñòàâêè

çà ëåòàòåëíè ïðîèçøåñòâèÿ â ðåçóëòàò íà íàðóøå-

íèÿ â ÏÎ.


1. Äèìèòðîâ Ä.Ã. Îñíîâíè êîìïîíåíòè íà Human Factor ïðè

ìàíåâðåíî ïèëîòèðàíå íà áîåí ñàìîëåò. Ñáîðíèê: Íàöèîíàë-

íà êîíôåðåíöèÿ ïî Àâèàöèîííà, ìîðñêà è êîñìè÷åñêàìåäèöèíà, 1995, ñòð. 141.

2. Barker S.P. Putting “Human Error ”In to perspective Aviat Space

Environ Med., 1995, vol. 66, 6, p. 521-26.

3. Benson A. J. Spatial disorientation - general aspects. In: Ernsting

J. P., King - Aviation medicine, 1 st ed London Butherworbis,1988,

277-317.

4. Burton R.R., Human Responses to repeated high G-Simulated

aerial combat maneuvers Aviat Space Environ Med., 1980, vol.

51,11, p.1185-92.

5. Eyeson M., C. Peterken, B. Brown and Atchison-Visual and Ves-

tibular Components of Motion Sickness. Aviat Space Environ

Med., 1996, 67, 995-62.

6. Faugere J.M. Oto-rhino-laryngologie, 1993, Chap.IV.

7. Grigorova V.K., Kornilova L.N Microgravity Effects on the

Vestibulo-Ocular reflrx on Dependent on Otolith and vision

contributions.Avion, Space and Environment medicine, October,

1996, vol.67,10, p.947-954.

8. Gillinham K. K. and Wolf J.W. Spatial orientation in flight. In:

Fundamentals of Aerospace Medicine. Edited by R.L. Depart

Philadelphia, Lea a Febiger, 1985, 371- 385.

ПО МЕДИЦИНСКИ ДОКУМЕНТИ ВВУ / СКУК

МИН.

СТАТ.

ПОКАЗАТЕЛИ

ПО АНКЕТНИ

ДАННИ ПРЕДПОСТАВКИ ЗА ЛП ТЕЖКИ ЛП

КОНТРОЛ

S 29.60 26.10 28.20

σ 2.70 3.10 2.80

P P≤0.05 добра

r r<0.33

S 38.10 41.70 39.50

σ 1.80 2.10 1.90

P P≤0.05

много добра

r r<0.33

S 32.30 32.20 32.30

σ 2.20 2.50 2.70

P P≤0.05 отлична

r r < 0.33

ОБЩО 100.00 100.00 100.00

46 õäõå

LXI áðîé 4/2008

ÏÐÎÂÎÊÈÐÀÍÅ ÍÀ ÑÒÐÀÕ ÎÒ ÑÌÚÐÒÒÀ È ÂËÈßÍÈÅÒÎ ÌÓ ÂÚÐÕÓ ÏÐÎßÂÀÒÀ ÍÀ

ÏÐÎÑÎÖÈÀËÍÎ ÏÎÂÅÄÅÍÈÅ

Ì. Äèìèòðîâà, Ñ. Áàíîâà

PROVOKING THE FEAR OF DEATH AND ITS INFLUENCE ON THE PRO-SOCIAL BEHAVIOR

M. Dimitrova, S. Banova

Êëèíèêà ïî ïñèõèàòðèÿ – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ, Íîâ Áúëãàðñêè óíèâåðñèòåò – Ñîôèÿ

Clinic of psychiatry – Military Medical Academy, Sofia; New Bulgarian University – Sofia

ÐÅÇÞÌÅ

Àäàïòèðàíåòî íà õîðàòà â ñîöèàëíàòà ñðåäà

ïðåäïîëàãà âçàèìîäåéñòâèåòî íà âñåêè ÷îâåê ñúñ

çàîáèêàëÿùèòå ãî. Íèå âñåêèäíåâíî îáùóâàìå ñ

øèðîê êðúã îò èíäèâèäè, êîåòî íè ïðàâè ÷àñò îò

îáùåñòâîòî. ×àñò îò èíòåðàêöèèòå ìåæäó õîðàòà å

è ïðîÿâàòà íà ïðîñîöèàëíî ïîâåäåíèå. Ðåäèöà

àâòîðè ñå îïèòâàò äà îáÿñíÿò àëòðóèçìà è äà

ðàçáåðàò çàùî õîðàòà ñà ñêëîííè äà ïîìàãàò íà

îñòàíàëèòå (äîðè äà ðèñêóâàò æèâîòà ñè çà òÿõ) áåç

òîâà äà èì íîñè íÿêàêâà îáëàãà. Îêàçâà ñå îáà÷å,

÷å ãîëÿìà ÷àñò îò õîðàòà ïîìàãàò íà îñòàíàëèòå,

çàùîòî èìàò ïîëçà îò òîâà, à èìåííî òå ñå ÷óâñòâàò

öåííè, ïîëåçíè è çíà÷èìè.

Âúðõó ïðîñîöèàëíîòî ïîâåäåíèå âëèÿÿò ðåäèöà

ôàêòîðè, êàòî åäèí îò òÿõ å îòíîøåíèåòî êúì

ñìúðòòà, îïèñàíî â “Òåîðèÿòà çà ñòðàõà îò ñìúðòòà”

íà Äæåô Ãðèéíáåðã, Òîì Ïóø÷èíñêè è ØåëäúíÑîëîìîí. Ñïîðåä íåÿ âèñîêèòå íèâà íà ñåáåîöåíêà

ïîìàãàò íà õîðàòà äà íå ñå „ïàðàëèçèðàò” îò ñòðàõ

ïðåä ìèñúëòà, ÷å ñà ñìúðòíè. Îñâåí òîâà àêòóàëèçè-

ðàíåòî íà òîçè ñòðàõ âîäè äî îïðåäåëåíè ïîâåäåí-

÷åñêè îòãîâîðè, êàòî åäèí îò òÿõ å çàñèëâàíå íà

àëòðóèñòè÷íîòî ïîâåäåíèå.

Öåëòà íà òîâà èçñëåäâàíå å äà ñå óñòàíîâè äàëè

àêòóàëèçèðàíåòî íà ñòðàõà îò ñìúðòòà âîäè äî

çàñèëâàíå íà ãîòîâíîñòòà çà ïðîÿâà íà ïðîñîöèàëíî

ïîâåäåíèå.

Â íàñòîÿùåòî èçñëåäâàíå âçåõà ó÷àñòèå äâå

ãðóïè ëèöà – ó÷åíèöè íà âúçðàñò 17-18 ã. îò 23 ÑÎÓ

â ãðàä Ñîôèÿ è ñòóäåíòè íà âúçðàñò ìåæäó 19-25 ã.,

ó÷åùè ðàçëè÷íè ñïåöèàëíîñòè â Íîâ áúëãàðñêè

óíèâåðñèòåò.

Ðåçóëòàòèòå îò ïðîâåäåíîòî èçñëåäâàíå äîêàçà-

õà, ÷å àêòóàëèçèðàíåòî íà ñòðàõà îò ñìúðòòà

çàñèëâà ãîòîâíîñòòà êúì ïðîÿâà íà àëòðóèçúì.

Ëèöàòà, ó êîèòî íå å àêòóàëèçèðàí ñòðàõ îò ñìúðòòà,ïðîÿâÿâàò ìíîãî íèñêà ãîòîâíîñò äà îêàæàò ïîìîù.

Îñâåí òîâà ñå îò÷èòàò çíà÷èìè ðàçëèêè â ïðîÿâàòà

íà ïðîñîöèàëíî ïîâåäåíèå ìåæäó äâàòà ïîëà.

Æåíèòå êàòî öÿëî ñà ïî-ñêëîííè äà ïîìàãàò, äîêàòî

ìúæåòå òúðñÿò äðóãè íà÷èíè äà ñå ïî÷óâñòâàò

äîáðå. Îò ïîëó÷åíèòå ðåçóëòàòè ñòàíà ÿñíî, ÷å

âúçðàñòòà êàòî ôàêòîð ñúùî îêàçâà âëèÿíèå.

Ñòóäåíòèòå ïðîÿâÿâàò ïî-çàñèëåíî ïðîñîöèàëíî

ïîâåäåíèå â ñðàâíåíèå ñ ó÷åíèöèòå.

Êëþ÷îâè äóìè: ÑÒÐÀÕ ÎÒ ÑÌÚÐÒÒÀ, ÏÐÎÑÎ-

ÖÈÀËÍÎ ÏÎÂÅÄÅÍÈÅ

SUMMARY

People’s adaptation to social surroundings is sup-

posed to include the interaction of the individual with

people surrounding him |her. Every day we communi-

cate with a large number of people. This makes us

part of the society. Part of these interactions is pro-

social behavior. Many authors have tried to explain al-

truism and why people tend to help others (even when

their life is in danger) without having any benefits of it.

47õäõå


It turns out that many people help someone because

they benefit from it – they feel more useful, important

and valued.

Many factors influence pro-social behavior. One of

these is the attitude to death, which is dealt with in the

article Terror Management Theory by Jeff Greenberg,

Tom Pyszczynski, and Sheldom Solomon. According

to it the high levels of self-esteem help people not

“paralyze” when they realize that they are mortal. Be-

sides that provoking mortality salience results in cer-

tain patterns of behavior such as boosting altruism.

The aim of this survey is to prove that the realization ofmortality salience increases pro-social behavior.

In it two groups of people (students aged 17-18

from 23 schools in Sofia and students aged 19-25, hav-

ing different majors in NBU) take part.

Its results prove the Theory mentioned above. Peo-

ple, whose fear of death isn’t provoked, show very low

level of readiness for help. Major differences in

prosocial behavior between the sexes are also re-

vealed. Women tend to help more; while men prefer to

find other ways for making themselves feel better. The

results also show that age as a factor has great influ-

ence on altruism. University students are more likely

to help than students aged 17-18.

Keywords: PRO-SOCIAL BEHAVIOR, MORTALITY

SALIENCE

ÂÚÂÅÄÅÍÈÅ

Â äíåøíîòî îáùåñòâî òåìàòà çà îêàçâàíåòî íà

ïîìîù ñòàâà âñå ïî-àêòóàëíà è âñå ïî-îáñúæäàíà.

Õîðàòà ÷åñòî ñè îáÿñíÿâàò ïîìàãàùîòî ïîâåäåíèå

÷ðåç èçãîäàòà îò íåãî. Íî ñúùåñòâóâà è äðóã âèä

ïîìàãàíå, êîéòî å íàðå÷åí ïðîñîöèàëíî ïîâåäåíèå

è ïî äåôèíèöèÿ å: „Áåçâúçìåçäíî îòäåëÿíå íà

ëè÷íè ðåñóðñè, óñèëèÿ èëè äðóãè ñîáñòâåíè

ïðèòåæàíèÿ â ïîëçà íà äðóã ÷îâåê, êîéòî ñå íàìèðà

â íóæäà, áåç äà èìà èçãîäà çà îêàçâàùèÿò ïîìîù”.Ðåàëíî ïîãëåäíàòî ïîäîáíè äåéñòâèÿ ñà ÷èñòà

çàãóáà çà õîðàòà, êîèòî îêàçâàò ïîìîù. Ðåäèöà

ïñèõîëîçè ñè çàäàâàò âúïðîñà: Çàùî õîðàòà

èçâúðøâàò ïîäîáíè äåéñòâèÿ áåç äà èìàò èçãîäà

îò òÿõ? Íÿêîëêî òåîðèè îáÿñíÿâàò òîçè ôåíîìåí.

Ïúðâàòà îò òÿõ å åâîëþöèîííàòà. Ôàêòîðúò, êîéòî

àâòîðèòå Áðåì è Êàñèí ðàçãëåæäàò, å ãåíåòè÷íèÿò.

Ñïîðåä åâîëþöèîííàòà áèîëîãèÿ öåëòà íà âñåêè

èíäèâèä å ÷ðåç åñòåñòâåíèÿ ïîäáîð äà ñå êîíêóðèðà

óñïåøíî ñ äðóãèòå èíäèâèäè, çà äà æèâåå äîñòàòú÷-

íî äúëãî è äà ïðåäàäå ãåíèòå ñè â ïîêîëåíèÿòà.

Çàùî òîãàâà îáà÷å íÿêîé ùå ðèñêóâà ñîáñòâåíèÿ

ñè æèâîò, çà äà ñïàñè íÿêîé äðóã? Ðè÷àðä Äîóêèíñ

òâúðäè, ÷å èìà äâà òèïà ïîìàãàíå, êîèòî îáÿñíÿâàò

ïðè÷èíèòå çà àëòðóèçìà. Ïúðâèÿò å, ÷å õîðàòà

ïîìàãàò íà ñâîèòå áëèçêè ñ öåë äà ñå çàïàçÿò ïî-

äúëãî òåõíèòå ãåíè. Âòîðèÿò ïîäõîä, êîéòî îáÿñíÿâà

àëòðóèçìà, òâúðäè, ÷å õîðàòà ïîìàãàò ñàìî, êîãàòî

ìîãàò äà ñïå÷åëÿò íåùî. Ñîöèîáèîëîãèÿòà îáÿñíÿ-âà òîçè òèï ïîìîù ñ òåîðèÿ çà ñèãíàëèçèðàíå íà

äðóãèòå íà îïðåäåëåíà öåíà. Òàçè òåîðèÿ ðàçãëåæäà

ïðîñîöèàëíîòî ïîâåäåíèå êàòî ñòðàòåãèÿ çà

ïîëó÷àâàíå íà ïîëåçíè çà ïîìàãàùèÿ ðåçóëòàòè. Ò.å.

íèå ïîìàãàìå íà îñòàíàëèòå, çàùîòî î÷àêâàìå òå

ñúùî äà íè ïîìîãíàò â áúäåùå. Ñïîðåä òàçè òåîðèÿ

õîðàòà ÷åñòî ñå àíãàæèðàò ñ àëòðóèñòè÷íî ïîâåäå-

íèå, çàùîòî òàêà ïðåäñòàâÿò ñåáå ñè êàòî ÷åñòíè,

äîñòîéíè è çíà÷èìè.

Piliavinq, Charng óñòàíîâÿâàò, ÷å èìà íÿêîè

ëè÷íîñòíè îñîáåíîñòè, êîèòî âëèÿÿò íà ïðîñîöèàë-

íîòî ïîâåäåíèå. Òîâà ñà âèñîêàòà ñàìîîöåíêà,

âèñîêè ðàâíèùà íà êîìïåòåíòíîñò, âúòðåøåí ëîêóñ

íà êîíòðîëà è âèñîêî ðàâíèùå íà ìîðàëíî ðàçâè-

òèå. Òå òâúðäÿò, ÷å âàæíà ñúùî òàêà å è ìîòèâàöèÿòà

çà ïîääúðæàíå íà ïîëîæèòåëåí Àç-îáðàç ïðåääðóãèòå, ñúùî òàêà çíà÷åíèå èìàò è èíäèâèäóàëíèòå

öåííîñòè íà ÷îâåêà.

Ðåäèöà èçñëåäîâàòåëè ïðîâåðÿâàò ïîäáóäèòå çà

âêëþ÷âàíå â äîáðîâîëíè÷åñêè àêöèè çà îáùåñòâåíà

ïîëçà è îòêðèâàò îùå íÿêîëêî ãðóïè ôàêòîðè,

ìîòèâèðàùè ïðîñîöèàëíî ïîâåäåíèå. Ñïîðåä òîâà

èçñëåäâàíå õîðàòà ó÷àñòâàò â äîáðîâîëíè÷åñêè

êàìïàíèè, çàùîòî ïîëó÷àâàò íåùî. Ïðåäè âñè÷êî

òîâà ñà ïñèõîëîãè÷íè íàãðàäè êàòî ÷óâñòâî çà

ñåáåîñúùåñòâÿâàíå, ïîëîæèòåëíè åìîöèè è

óñåùàíå çà ðåøèòåëíîñò, ïðèÿòíè óñåùàíèÿ îò

ñòèìóëèðàíå íà ñîáñòâåíàòà åíåðãè÷íîñò, ïîâèøå-

íî ÷óâñòâî çà ñîáñòâåíà çíà÷èìîñò è ïîëåçíîñò îò

ïðîèçòè÷àùàòà îò òîâà óâåðåíîñò çà ñâîåòî ìÿñòî

â îáùåñòâîòî.

Ñïîðåä òðåòàòà òåîðèÿ, ïðîñîöèàëíîòî ïîâåäå-

íèå ñå ðàçãëåæäà êàòî ðåçóëòàò îò åìïàòè÷íî

ñúïðåæèâÿâàíå íà ñúñòîÿíèåòî íà ÷îâåê, íóæäàåù

ñå îò ïîìîù. Êîãàòî ÷îâåê ñå ïîñòàâè íà ìÿñòîòîíà äðóã, ñå àêòèâèðà ïðåæèâÿâàíå íà æàë è òúãà.

Àëòðóèñòè÷íîòî ïîâåäåíèå ñå ïðåäïðèåìà, çà äà

ñå ðåäóöèðà òîâà ïðåæèâÿâàíå.

Òåçè òåîðèè ðàçãëåæäàò àëòðóèñòè÷íîòî ïîâåäå-

íèå êàòî ðåçóëòàò îò ñòðåìåæ êúì âçàèìîïîìîù èëè

îáëåê÷àâàíå íà ñîáñòâåíèòå íåãàòèâíè åìîöèè.

Äîêàçàíî å, ÷å ñúùåñòâóâàò ðåäèöà ôàêòîðè, êîèòî

çàñèëâàò ïðîñîöèàëíîòî ïîâåäåíèå. Òàêèâà ìîãàò

äà áúäàò äîáðîòî èëè óìåðåíîòî ëîøî íàñòðîåíèå,

íÿêîè ëè÷íîñòíè õàðàêòåðèñòèêè, êàòî àâàíòþðèñòè-

÷åí äóõ íàïðèìåð, ðîäèòåëèòå è òèïúò âúçïèòàíèå,

äàäåí îò òÿõ, êàêòî è ëè÷íàòà ñúâåñò. Âúðõó

àëòðóèçìà âëèÿå è òåîðèÿòà çà ñòðàõà îò ñìúðòòà

(Terror Management Theory), ñúçäàäåíà îò Äæåô

Ãðèéíáåðã, Òîì Ïóø÷èíñêè è Øåëäúí Ñîëîìîí.

Òåîðèÿòà ãëàñè, ÷å âèñîêàòà ñåáåîöåíêà å çàùèòà

ñðåùó ñòðàõà, êîéòî ïðîèçòè÷à îò ñúçíàíèåòî, ÷å

ñìå ñìúðòíè è ÷å æèâîòúò íè íÿìà îñîáåí ñìèñúë

íà ôîíà íà áåçäóøíàòà Âñåëåíà. Ïîçèòèâíîòîñåáåïðèåìàíå ñå ñâúðçâà ñ ÷óâñòâîòî çà òîïëèíà è

ñèãóðíîñò, à íåãàòèâíàòà ñåáåêîíöåïöèÿ ñå ñâúðçâà

ñ óæàñ. Çà äà ñå èçáåãíå òîâà ÷óâñòâî íà ñòðàõ è

óæàñ, õîðàòà òðÿáâà äà ïîâÿðâàò, ÷å ñà äîáðè, ò.å.

öåííè, ñëåäîâàòåëíî òå ñå íóæäàÿò îò âèñîêà

ñåáåîöåíêà, çà äà ôóíêöèîíèðàò ñ ìèíèìàëíî

áåçïîêîéñòâî. Â åæåäíåâíèÿ æèâîò õîðàòà òóøèðàò

òîçè ñòðàõ, çà äà íå áúäàò „ïàðàëèçèðàíè” îò óæàñ

ïðåç öÿëîòî âðåìå. Âèñîêèòå íèâà íà ñåáåîöåíêàòà

çàäóøàâàò âúçíèêíàëèÿ ñòðàõ è õîðàòà ìîãàò äà

ôóíêöèîíèðàò íîðìàëíî. Ñïîðåä òåîðèÿòà ñåáå-

îöåíêàòà ñå ÿâÿâà êàòî ïðåäïàçåí ùèò îò îñúçíàâà-

48 õäõå

LXI áðîé 4/2008

Ôèãóðà 1. Îáù áðîé íà èçñëåäâàíèòå ëèöà, ïðîÿâèëè

ïðîñîöèàëíî ïîâåäåíèå â äâåòå ãðóïè, ñëåä àêòóàëèçèðàí

ñòðàõ îò ñìúðòòà è ñëåä íåàêòóàëèçèðàí ñòðàõ

Ïîëó÷åíèòå ðåçóëòàòè îò÷åòîõà è èçâåñòíè

ðàçëè÷èÿ ìåæäó ñòóäåíòè è ó÷åíèöè. Ñòóäåíòèòå

ïðîÿâÿâàò ìíîãî ïî-ãîëÿìî æåëàíèå äà ïîìàãàò íà

äðóãèòå, â ñðàâíåíèå ñ ó÷åíèöèòå /ôèã. 2/. Ðåçóëòà-

òèòå ìîãàò äà ñå äúëæàò íà ïî-ãîëÿìàòà ñàìîñòîÿ-

òåëíîñò è ïî-ãîëÿìàòà èì âêëþ÷åíîñò è îòãîâîðíîñò

êúì ïðîáëåìèòå íà îáùåñòâîòî. Îòãîâîðíîñòòà íà

ó÷åíèöèòå âñå îùå ñà ðàçìèâà â òÿõíàòà ñåìåéíà

ñðåäà è òå íå ñå ÷óâñòâàò òîëêîâà çàãðèæåíè çà

ïðîáëåìèòå íà äðóãèòå, äîðè êîãàòî àëòðóèçìúò èìñå çàñèëâà èçêóñòâåíî.

Ôèãóðà 2. Ïðîöåíòíî ñúîòíîøåíèå íà ó÷åíèöèòå è

ñòóäåíòèòå, ïðîÿâèëè ãîòîâíîñò çà îêàçâàíå íà ïðîñîöèàëíî

ïîâåäåíèå

íåòî íà óæàñÿâàùàòà âúçìîæíîñò íà õîðàòà äà

çàãèíàò âúâ âñåêè ìîìåíò. Êîãàòî âíèìàíèåòî ñå

îáúðíå êúì ìèñúëòà çà ñîáñòâåíàòà ñìúðò, ñå

íàáëþäàâà çàñèëâàíå íà ïðîñîöèàëíîòî ïîâåäåíèå

(íàïðèìåð äàðÿâàíå íà êðúâ è ó÷àñòèå â áëàãîòâîðè-

òåëíè àêöèè) êàêòî è ñëåäíèòå ïðîÿâè:

♦ Êàðà õîðà ñ ëèáåðàëíè óáåæäåíèÿ äà ïðîÿâÿ-

âàò ïîâå÷å òîëåðàíòíîñò êúì èíàêîìèñ-

ëåùèòå.

♦ Ïîâèøàâà ðèñêîâîòî øîôèðàíå ïðè õîðà, çà

êîèòî òî å èçòî÷íèê íà âèñîêà ñåáåîöåíêà.

♦ Çàñèëâà åìîöèîíàëíèÿ äèñêîìôîðò ñëåä

íåóâàæèòåëíî òðåðèðàíå íà êóëòóðíè ñèìâî-

ëè (êðúñòà, íàöèîíàëíîòî çíàìå).

♦ Êàðà õîðàòà äà õàðåñâàò òÿëîòî ñè, äà ñå

îãëåæäàò ïî-äúëãî â îãëåäàëîòî.

♦ Êàðà õîðàòà äà ñå ÷óâñòâàò ïî-ñâúðçàíè ñãðóïè ïðèíàäëåæíîñòòà, êúì êîèòî ïîâèøàâà

òÿõíàòà ñåáåîöåíêà.

♦ Çàñèëâà ñêëîííîñòòà êúì ñåáåóãîäíî àòðèáó-

òèðàíå.

ÖÅË ÍÀ ÈÇÑËÅÄÂÀÍÅÒÎ

Äà ñå óñòàíîâè äàëè àêòóàëèçèðàíåòî íà ñòðàõà

îò ñìúðòòà çàñèëâà ïðîñîöèàëíîòî ïîâåäåíèå âáúëãàðñêè óñëîâèÿ.

Äà ñå îò÷åòàò ðàçëèêèòå â ñêëîííîñòòà êúì

îêàçâàíå íà ïîìîù ìåæäó ðàçëè÷íè ïîëîâå è

âúçðàñòîâè ãðóïè.


Â èçñëåäâàíåòî âçåõà ó÷àñòèå 75 èçñëåäâàíè

ëèöà íà âúçðàñò ìåæäó 18 è 25 ãîäèíè â ïîñëåäåí

êëàñ íà ãèìíàçèàëíîòî ñè îáðàçîâàíèå, êàêòî è

ñòóäåíòè - ïúðâè è âòîðè êóðñ. Ó÷àñòíèöèòå ñàðàçäåëåíè íà äâå ãðóïè, êàòî íà åäíà îò òÿõ ñå

àêòóàëèçèðà ñòðàõúò îò ñìúðòòà ÷ðåç ñïåöèàëíî

ñúçäàäåí çà öåëòà òåêñò, â êîéòî ñà îïèñàíè

ïîäðîáíîñòè îò ñëó÷èëè ñå êàòàñòðîôè è àêöåíòè-

ðàù âíèìàíèåòî è ìèñëåíåòî íà ó÷àñòíèöèòå âúðõó

ñìúðòîíîñíèòå ïîäðîáíîñòè îò íåãî. Äðóãàòà ãðóïà

ó÷àñòíèöè ÷åòàò òåêñò îò ìîäíî ñïèñàíèå. Íà

èçñëåäâàíèòå ëèöà îò äâåòå ãðóïè å êàçàíî, ÷å

ó÷àñòâàò â òåñò çà ïàìåò, çà äà íå ñòàâà ÿñíà

åêñïåðèìåíòàëíàòà ïîñòàíîâêà. Ñëåä çàïîçíàâà-

íåòî ñ òåêñòà, ó÷àñòíèöèòå òðÿáâà äà îòãîâîðÿò íà

íÿêîëêî âúïðîñà, êîåòî ïîçâîëÿâà äà ñå èçìåðè

ïðîñîöèàëíîòî èì ïîâåäåíèå. Îò÷èòà ñå ãîòîâíîñò-

òà èì çà äîáðîâîëíà ðàáîòà â äîì çà ñòàðè õîðà ïî

íÿêîëêî ÷àñà ìåñå÷íî è çà äâåòå ãðóïè èçñëåäâàíè

ëèöà.

ÐÅÇÓËÒÀÒÈ

Îò ïðîâåäåíîòî èçñëåäâàíå è ñëåä îáðàáîòêàòà

íà ðåçóëòàòèòå ñå óñòàíîâè, ÷å êîãàòî ñå àêòóàëè-

çèðà ñòðàõ îò ñìúðòòà, õîðàòà äåéñòâèòåëíî

çàñèëâàò ïðîñîöèàëíîòî ñè ïîâåäåíèå.

Ðåçóëòàòèòå ñà ïðåäñòàâåíè íà ôèãóðà 1. Êàêòî

â ãðóïàòà íà ó÷åíèöèòå, òàêà è â ãðóïàòà íà

ñòóäåíòèòå ñå ïðîÿâÿâà ïî-ãîëÿìî æåëàíèå çà

áåçðåçåðâíà ïîìîù, êîãàòî ïðåäè òîâà å àêòóàëèçè-

ðàí ñòðàõ îò ñìúðòòà. Ïîëó÷åíèòå ðåçóëòàòè

ïîòâúðæäàâàò ïîñòàâåíàòà õèïîòåçà è äîêàçâàò

äîïóñêàíåòî, ÷å êîãàòî õîðàòà çàïî÷âàò äà èçïèòâàò

ñòðàõ îò ñâîÿòà ñìúðò, òå ñå ñòðåìÿò äà ãî

ïðåîäîëåÿò, ïîâèøàâàéêè ãîòîâíîñòòà ñè çà

îêàçâàíå íà ïîìîù. Ïî òîçè íà÷èí òå ïîâèøàâàò

ñåáåîöåíêàòà ñè ÷ðåç ÷óâñòâîòî, ÷å ñà öåííè è

çíà÷èìè è ïðåîäîëÿâàò ñòðàõà ñè.

49õäõå


Ðåçóëòàòèòå îò ïðîâåäåíîòî èçñëåäâàíå îò÷èòàò

è ïîëîâè ðàçëè÷èÿ â îêàçâàíåòî íà ïîìîù. Êàòî

öÿëî ìàëúê áðîé ìúæå çàÿâÿâàò ãîòîâíîñò äà

ïîìàãàò çà ðàçëèêà îò æåíèòå, êîèòî ñ ãîòîâíîñò ñå

âêëþ÷âàò â òàêúâ òèï äåéíîñòè /ôèã. 3/. Âúçìîæíî

å ðåçóëòàòèòå äà ñå äúëæàò íà ôàêòà, ÷å ìúæåòå ñà

ïî-îòêëèêâàùè â åêñòðåìíè ñèòóàöèè, èçèñêâàùè

ïîìîù, è ðÿäêî ñå âêëþ÷âàò â ïëàíèðàíè áëàãîòâî-

ðèòåëíè äåéíîñòè. Æåíèòå, îò äðóãà ñòðàíà, ñà ïî-

ñêëîííè äà ñå âêëþ÷âàò â òàêúâ òèï àêöèè. Ìúæåòå

íå îò÷èòàò âêëþ÷âàíåòî â áëàãîòâîðèòåëíè äåéíîñ-

òè çà ïðèîðèòåò è ïðåäïî÷èòàò äðóãè íà÷èíè çàïîâèøàâàíå íà ñàìîîöåíêàòà ñè è çà ñïðàâÿíå ñ

íåïðèÿòíèòå ÷óâñòâà, êîèòî ñà ïðåäèçâèêàíè îò

ïðî÷åòåíèÿ îò òÿõ òåêñò. Çà æåíèòå, âêëþ÷âàíåòî â

áëàãîòâîðèòåëíà àêöèÿ, å íàïúëíî äîñòàòú÷íî çà

ïîâèøàâàíå íà ñàìîîöåíêàòà èì è ãè êàðà äà ñå

÷óâñòâàò ïî-çíà÷èìè è ïúëíîöåííè.

Ôèãóðà 3. Ïîëîâè ðàçëè÷èÿ â ãîòîâíîñòòà çà îêàçâàíå

íà ïîìîù

ÄÈÑÊÓÑÈß

Ïîëó÷åíèòå ðåçóëòàòè ïîòâúðæäàâàò òâúðäåíèå-

òî íà Ãðèéíáåðã è Ñîëîìîí â åäíà ñðàâíèòåëíî

ìàëêî èçñëåäâàíà îáëàñò íà ÷îâåøêîòî ïîâåäåíèå.

Õîðàòà íàèñòèíà óâåëè÷àâàò ãîòîâíîñòòà ñè äà

ïîìîãíàò íà íóæäàåùè ñå, áåç äà ñïå÷åëÿò íåùî îò

òîâà, êîãàòî ìèñúëòà çà ñìúðòòà ãè çàñòðàøàâà.Èçñëåäâàíèòå ëèöà, íà êîèòî íå áåøå íàïîìíå-

íî çà òÿõíàòà ñìúðò, äåìîíñòðèðàõà ìíîãî íèñêà

ñòåïåí íà ïðîñîöèàëíî ïîâåäåíèå è äîðè ãëåäàõà

ñ ðàçäðàçíåíèå íà ïðåäëîæåíàòà èì áëàãîòâîðè-

òåëíà êàóçà. Çà ðàçëèêà îò òÿõ èçñëåäâàíèòå ëèöà

ñ àêòóàëèçèðàí ñòðàõ îò ñìúðòòà çàäàâàõà ðåäèöà

âúïðîñè è äåìîíñòðèðàõà äîïúëíèòåëåí èíòåðåñ

îòíîñíî ïîäðîáíîñòèòå îêîëî ïðåäëîæåíàòà èì

äîáðîâîëíà ðàáîòà.

Óñòàíîâèõà ñå ðàçëèêè â ñêëîííîñòòà çà

îêàçâàíå íà ïîìîù ìåæäó ó÷åíèöè è ñòóäåíòè.

Ñòóäåíòèòå ñà ïî-ñêëîííè äà ñå âêëþ÷àò â áëàãîòâî-

ðèòåëíè äåéíîñòè îòêîëêîòî ó÷åíèöèòå. Î÷åâèäíî

ó÷åíèöèòå íàìèðàò äðóãè íà÷èíè äà ïîâèøàâàò

ñàìîîöåíêàòà ñè è äà ñå ñïðàâÿò ñúñ ñòðàõà îò

ñìúðòà. Íàé-âåðîÿòíî ïî-ëåñåí íà÷èí çà òîâà òå

íàìèðàò â ïðèÿòåëñêàòà èëè â ñåìåéíàòà ñè ñðåäà,

êúäåòî ñïîäåëÿò çà ñâîèòå ïðîáëåìè è îïàñåíèÿ è

òàêà íàé-âåðîÿòíî ðåäóöèðàò íåïðèÿòíèòå ñè

÷óâñòâà. Ñòóäåíòèòå ñà åìîöèîíàëíî ïî-çðÿëè, ñ

ïîâå÷å îòãîâîðíîñòè îò ó÷åíèöèòå, ïî-ñàìîñòîÿ-

òåëíè è íåçàâèñèìè îò ñâîèòå âðúñòíèöè è

ñåìåéñòâî. Òå èìàò íàé-÷åñòî äîáðå ðàçâèòî

÷óâñòâî çà îáùíîñò, óñåùàéêè ñå ïî-îòãîâîðíè êúìîñòàíàëèòå õîðà, ñêëîííè ñà äà ñå áîðÿò çà

áëàãîòâîðèòåëíè, áåçêîðèñòíè êàóçè, êîåòî îò äðóãà

ñòðàíà âåðîÿòíî çàòðóäíÿâà ïðåæèâÿâàíåòî íà

íåãàòèâíè åìîöèè. Òàêà âúçìîæíîñòèòå çà ñïðàâÿíå

ñúñ ñúáóäåíèÿ â òÿõ ñòðàõ îò ñìúðòòà ñå ñòåñíÿâàò

è òå â ïî-ãîëÿìà ñòåïåí ñå ñúãëàñÿâàò äà ó÷àñòâàò

â ïðåäëîæåíàòà èì áëàãîòâîðèòåëíà àêöèÿ. Òîâà çà

òÿõ ñå ÿâÿâà íàé-ëåñíèÿò, áúðç è äîñòúïåí íà÷èí

äà ïîâèøàò ñåáåîöåíêàòà ñè è îòíîâî äà ñå

ïî÷óâñòâàò äîáðå.

Îò äðóãà ñòðàíà è â ãðóïàòà íà ó÷åíèöèòå è â

ãðóïàòà íà ñòóäåíòèòå æåíèòå äåìîíñòðèðàò ïî-

ãîëÿìà ãîòîâíîñò îò ïðîÿâà íà àëòðóèçúì. Òîçè

ðåçóëòàò ïîòâúðæäàâà òâúðäåíèåòî, ÷å æåíèòå êàòî

öÿëî ñà ïî-ñúïðè÷àñòíè è ïî-æàëîñòèâè â ñðàâíå-

íèå ñ ìúæåòå. Çà æåíèòå å íîðìàëíî äà ñå

ïî÷óâñòâàò ïî-äîáðå îò ôàêòà, ÷å ñà ïîìîãíàëè íà

íÿêîãî â áåäà è íóæäà. Çà òÿõ òîâà çíàíèå å

äîñòàòú÷íî äà ïîâèøàò ñåáåîöåíêàòà ñè è äàïîëó÷àò óäîâëåòâîðåíèå îò îêàçàíàòà ïîäêðåïà íà

äðóãèòå.

Ìúæåòå òúðñÿò äðóãè íà÷èíè çà ñïðàâÿíå ñúñ

ñòðåñà è òîâà, ÷å ìîãàò äà ñå âêëþ÷àò â áëàãîòâîðè-

òåëíà àêöèÿ íå å ïðèîðèòåò çà òÿõ. Ðàçëèêàòà ìåæäó

äâàòà ïîëà îò÷èòà ðàçëè÷èÿ è â ñïðàâÿíåòî ñúñ

ñòðàõà îò ñìúðòòà. Àóòðóèçìúò íå ñå îêàçâà

äîñòàòú÷åí íà ìúæåòå, çà äà ñå ïî÷óâñòâàò òå

çíà÷èìè è öåííè, òå ñà ñ ïî-êîíêóðåíòåí íà÷èí íà

ìèñëåíå è ðàçëè÷íè öåííîñòè.


Ñêëîííîñòòà íà õîðàòà äà îêàçâàò ïîìîù, áåç

äà ïîëó÷àâàò ÿâíà ïå÷àëáà îò òîâà, îñòàâà çàãàäêà

çà ìíîãî ïñèõîëîçè. Âúðõó àëòðóèçìà îáà÷å âëèÿÿò

íå ñàìî èìïëèöèòíèòå ìèñëè è íàãëàñè íà õîðàòà,

íî è ðåäèöà âúíøíè ôàêòîðè, ÷àñò îò êîèòî ìîãàò

äà ñå ïðåäâèäÿò. Åäèí îò òåçè ôàêòîðè å ñòðàõúò

îò ñìúðòòà. Âñÿêà êóëòóðà è âñåêè ÷îâåê ñå ñòðàõóâà

ìàëêî èëè ìíîãî îò ñìúðòòà. Çà äà ñå ñïðàâÿìå ñ

åæåäíåâèåòî ñè, å íåîáõîäèìî äà ïðåíåáðåãâàìå

è èçòëàñêâàìå ôàêòà, ÷å âñåêè ìîìåíò ìîæåì äà

çàãèíåì. Êîãàòî îáà÷å íÿêîé íè ïðèïîìíè òîçè ôàêò

èëè ñòàíåì ñâèäåòåëè íà ñìúðòòà íà ïîçíàò èëè

íåïîçíàò, ÷óâñòâîòî çà ñòðàõ îòíîâî íè çàâëàäÿâà

è íèå òðÿáâà äà ñå ñïðàâèì ñ íåãî. Êîãàòî íå ìîæåì

äà ãî ïðåíåáðåãíåì ìîæåì áúðçî äà ïîâèøèì

ñåáåîöåíêàòà ñè, êîÿòî äîêàçàíî íåóòðàëèçèðà

ñòðàõà îò ñìúðòòà. Åäèí îò âàðèàíòèòå òîâà íåùîäà ñå ñëó÷è å ÷ðåç îêàçâàíåòî íà ïîìîù, áåç

î÷àêâàíå íà íåùî â çàìÿíà. Õîðàòà ïå÷åëÿò îò

50 õäõå

LXI áðîé 4/2008

àëòðóèçìà ñàìî îò òîâà, ÷å ñå ÷óâñòâàò çíà÷èìè è

äîáðè. Òàêà òå ñå ñïðàâÿò ñ ìèñúëòà çà î÷àêâàùàòà

ãè ñìúðò.

Òàçè íåäîñòàòú÷íî èçñëåäâàíà îáëàñò îò

÷îâåøêàòà ïñèõèêà ïðåäðàçïîëàãà êúì ïðîâåæäà-

íåòî íà ïðîäúëæèòåëíè èçñëåäâàíèÿ, ÷ðåç êîèòî äà

ñè îáÿñíèì ÷îâåøêîòî ïîâåäåíèå, áèëî òî àãðåñèâ-

íî èëè ïðîñîöèàëíî.


1. Âåëè÷êîâ À., Ïñèõîëîãèÿ íà èíäèâèäóàëíîòî ñîöèàëíî

ïîâåäåíèå, 2006, Ñîôèÿ, Àëáàòðîñ.

2. Äæîíåâ Ñ., Ñîöèàëíà Ïñèõîëîãèÿ Òîì 2: Îáùóâàíå è ëè÷íîñò,

1996, Ñîôèÿ, Ñîôè-Ð.

3. Ñèéìúí Ä. È Êåíðèê Ä., Ïñèõîëîãèÿ, 1994, Ñîôèÿ, Íîâ

Áúëãàðñêè Óíèâåðñèòåò .

4. Ñîöèàëíà ïñèõîëîãèÿ-Õðèñòîìàòèÿ, 2001, Ñîôèÿ, Äèëîê:

Îêàçâàíå íà ïîìîù, Øàðúí Ñ. Áðåì è Ñîë Ì. Êàñèí.

5. Ñòàìàòîâ Ð., Ìèí÷åâ Á., Ïñèõîëîãèÿ íà ÷îâåêà, 2003, Ïëîâäèâ,

Õåðìåñ.

6. Greenberg J., Pyszczynski T., and Solomon Sh. : The Causes

and Consequences of a Need for Self-Esteem: A Terror Manage-

ment Theory.

7. Greenberg J., Pyszczynski T., and Solomon Sh. : Why do people

need Self-esteem? A theoretical and empirical review ,

Psyhological Bulletin, 2004, Vol.3, 435-468.

51õäõå

ÑËÓ×ÀÈ ÎÒ ÏÐÀÊÒÈÊÀÒÀ

ÑÈÍÄÐÎÌ ÍÀ ÑÈËÂÚÐ-ÐÚÑÅË È ÁÐÅÌÅÍÎÑÒ

Ñ. Ïàøêóíîâà, Â. Èâàíîâ

SYNDROME OF SILVER-RUSSEL AND PREGNANCY

S. Pashkunova, V. Ivanov

Êëèíèêà ïî åíäîêðèíîëîãèÿ – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ

Clinic of Endocrinology – Military Medical Academy, Sofia

ÐÅÇÞÌÅ

Ñèíäðîìúò íà Ñèëâúð-Ðúñåë (ÑÐÑ) å ãåíåòè÷íî

çàáîëÿâàíå, ñâúðçàíî ñ èçîñòàâàíå â ðàñòåæà, êîåòî

ñå ñðåùà ïðèáëèçèòåëíî 1/75000 ðàæäàíèÿ.

Åòèîëîãèÿòà ìó å íåÿñíà, íî ñå ïðåäïîëàãà

ó÷àñòèåòî íà ãåíåòè÷íà êîìïîíåíòà, âåðîÿòíî

îáóñëàâÿùà è ôåíîòèïíàòà èçÿâà. Íÿìà ïðåäîìè-

íèðàùî çàñÿãàíå íà ïîëîâåòå. Â 10% îò ñëó÷àèòåïðè÷èíàòà å äóïëèêàöèÿ íà ìàé÷èíàòà 7 õðîìîçîìà.

Ïîðàäè îòñúñòâèåòî íà ñèãóðíè äàííè çà ãåíîòèïíà

óâðåäà äèàãíîçàòà ñå ïîñòàâÿ íà áàçàòà íà

ôåíîòèïíàòà èçÿâà, êîÿòî îáè÷àéíî âêëþ÷âà –

ñèëíî èçîñòàâàíå â ðàñòåæà, ïðîáëåìè ñ õðàíåíåòî,

õèïîãëèêåìèè, êúñíî çàòâàðÿíå íà ôîíòàíåëàòà,

ãîëÿìà ãëàâà, òðèúãúëíî ëèöå ñ ãîëÿìî ÷åëî è ìàëêà

÷åëþñò, ïîä÷åðòàíà áðàäè÷êà, êëèíîäàêòèëèÿ,

àñèìåòðèÿ íà òÿëîòî, ãàñòðîèçîôàãåàëåí ðåôëóêñ,

ïðåæäåâðåìåíåí ïóáåðòåò, õèïîãîíàäèçúì, ÷åñòè

óðîãåíèòàëíè àíîìàëèè. Èíòåðåñíîòî íà ïðåäñòà-

âåíèÿ îò íàñ ñëó÷àé å íàñòúïèëàòà ñïîíòàííà

áðåìåííîñò ïðè ïàöèåíòêà ñúñ ÑÐÑ, ñ ïîëèãëàíäó-

ëàðíà äèñôóíêöèÿ è óðîãåíèòàëíà àíîìàëèÿ.

Këþ÷îâè äóìè: ÑÐÑ, ÃÅÍÎÌ, ÔÅÍÎÒÈÏ

SUMMARY

Silver-Russell syndrome (SRS) is a growth disor-

der occurring in approximately 1/75000 births. Its ex-

act cause is unknown, but present research points to-

ward a genetic component, possibly following mater-

nal genes. There is no statistical significance of the

syndrome occurring in males or females. The syndrome

is usually caused by an mUPD (maternal uniparental

disomy) on chromosome 7, in 10% of the cases, which

is an imprinting error where the person receives two

copies of chromosome 7 from the mother (maternally

inherited). As a ‘syndrome’ a diagnosis is typically given

for children upon confirmation of the presence of sev-

eral ‘symptoms’ listed below. Symptoms are: small for

gestational age, feeding problems, hypoglicaemia, tri-

angular shaped face with a small jaw and a pointed

chin, this lessens slightly with age. The mouth tends to

curve down, A blue tinge to the whites of the eyes in

younger children, Head appears large, wide and late-

closing fontanelle, clinodactyly, Body asymmetry, pre-

cocious puberty, gastroesophageal reflux.

Keywords: SRS, GENOTYPE, FENOTYPE

ÊËÈÍÈ×ÅÍ ÑËÓ×ÀÉ

ÌÃÀ íà 21 ãîäèíè, áðåìåííà â 4 ë.ì., ïîñòúïèëà

â êëèíèêàòà ïî ïîâîä ïîëèäèïñî-ïîëèóðèÿ – äèóðåçà

çà 24 ÷àñà – 12 ëèòðà. Îïëàêâà ñå îùå îò æàæäà,

ñóõîòà â óñòàòà, ëåñíà óìîðÿåìîñò, áîëêè â êðúñòà,

÷åñòè áúáðå÷íè êðèçè. Çàáîëÿâàíåòî å äèàãíîñòèöè-

ðàíî ïðè ðàæäàíå. Ðîäåíà å âòîðà ïðè ïàòîëîãè÷íî

ïðîòåêëà äâóïëîäíà áðåìåííîñò (â 1-âè òðèìåñòúð– êúðâåíå, ïëàöåíòà ïðåâèà, íåðàçâèòèå íà äðóãèÿ

ïëîä), â òåæêî äåïðåñèâíî ñúñòîÿíèå, ñ âðîäåíà

èíôåêöèÿ è èíòàóòåðèííà õèïîòðîôèÿ. Â êúðìà-

÷åñêà âúçðàñò ëåêóâàíà ìíîãîêðàòíî ïî ïîâîä

ïèåëîíåôðèò, ÂÓÐ (âåçèêîóðåòðàëåí ðåôëóêñ) è

ìåãàöèñòèò, îïåðàòèâíî êîðèãèðàíà óðåòðàëíà

52 õäõå

LXI áðîé 4/2008

ñòåíîçà. Ëåêóâàíà ñ ðàñòåæåí õîðìîí â äåòñêà

âúçðàñò è aäèóðåòèí.

Îò ñòàòóñà: ëåêî óâðåäåíî îáùî ñúñòîÿíèå,

áëåäà êîæà, âèòèëèãî â îáëàñòòà íà êîëåííè è

ãëåçåíè ñòàâè, êèòêèòå è ïðúñòèòå íà ðúöåòå,

òðèúãúëåí ôàöèåñ ñ ìàëêà áðàäè÷êà, íàáåëÿçàíà

êëèíèäàêòèëèÿ íà 5-èÿ ïðúñò. Íîðìàëåí áåëîäðî-

áåí è ñúðäå÷åí ñòàòóñ. Ïîëîâà ñèñòåìà – îêîñìÿ-

âàíå ïî æåíñêè òèï . Ð –144 cm, Ò – 38.7 kg.

Õîðìîíàëíè èçñëåäâàíèÿ ïðåäè áðåìåíîñòòà:

ËÕ, ÔÑÊ, åñòðàäèîë, ïðîëàêòèí – íîðìà

Îò èçñëåäâàíèÿòà: ÏÊÊ# ÄÊÊ# áèîõèìèÿ – á.î. Óðèíà: îòí. òåãëî – 1001, 24 äèóðåçà – 9 l

Öèòèãåíåòè÷åí àíàëèç – 46 ÕÕ – íîðìàëåí

æåíñêè êàðèîòèï

Êîíñóëò. ñ ÀÃ – 1 æèâ ïëîä, 4 ë. ì., íîðìàëíî

ðàçâèâàù ñå.

ÄÈÑÊÓÑÈß

Åäíà îò èíòåðåñíèòå è âàæíè ñòðàíè íà ÑÐÑ å

ãîëÿìàòà ôåíîòèïíà âàðèàáèëíîñò. Â êîíòåêñòà íà

òîâà íÿêîè èíäèâèäè ñúñ ÑÐÑ ïîêàçâàò òåæêèóâðåæäàíèÿ, êàòî òåæêà ôåíîòèïíà èçÿâà, äðóãè

èìàò ïî-ìàëêî , êàòî èçðàç íà ïî-ëåêà ôåíîòèïíà

èçÿâà.

Ïúðâîíà÷àëíî ñå å ñìÿòàëî, ÷å ÑÐÑ íå å

ñâúðçàí ñ ãåíåòè÷íà àíîìàëèÿ, çàùîòî ñå ïðåäàâà

ìíîãî ðÿäêî ïî íàñëåäñòâî è êîãîòî ñå ïðåäàäå,

íÿìà ñèãóðíè äàííè, ÷å óâðåæäàíèÿòà ñà ãåíåòè÷íî

äåòåðìèíèðàíè. Ðàçãàäàâàíåòî íà ãåíîìà íà

êëåòêàòà äîâåäå äî çàêëþ÷åíèåòî, ÷å ÑÐÑ å

ãåíåòè÷íî äåòåðìèíèðàí. Ïðåäïîëàãà ñå, ÷å

ôåíîòèïúò ñå ñâúðçâà ñ ïîâå÷å îò åäèí ãåíîòèï.

Ãåíîòèïúò å îòãîâîðåí çà íàøèÿ ôåíîòèï,

àáíîðìíè ãåíîòèïè âîäÿò äî àáíîðìíè ôåíîòèïè.

Òîâà äîïðèíàñÿ çà ãîëÿìàòà è ðàçíîîáðàçíà

ôåíîòèïíà èçÿâà ïðè ðàçëè÷íè áîëíè ñúñ ÑÐÑ.

Òîâà, êàêòî è ðÿäêîòî ñðåùàíå íà ñèíäðîìà, ïðàâèòðóäíî ïîñòàâÿíåòî íà äèàãíîçàòà è ëå÷åíèå.


1. Á. Ëîçàíîâ, Åíäîêðèíîëîãèÿ - 2001 ã.

2. Rakover Y, Dietsch S, Ambler GR, Chock C, Thomsett M, Cowell

CT (1996). “Growth hormone therapy in Silver Russell syndrome:

5 years experience of the Australian and New Zealand Growth

database (OZGROW)”. Eur. J. Pediatr. 155 (10): 851-7. PMID

889-1553.

3. Áðàòàíîâ, Êëèíè÷íà ïåäèàòðèÿ - 1985 ã.

4. Russell A (1954). “A syndrome of intra-uterine dwarfism recog-

nizable at birth with cranio-facial dysostosis, disproportionately

short arms, and other anomalies (5 examples)”. Proc. R. Soc.

Med. 47 (12): 1040-4.

5. Silver HK, Kiyasu W, George J, Deamer WC (1953). “Syndrome

of congenital hemihypertrophy, shortness of stature, and elevated

urinary gonadotropins”. Pediatrics 12 (4): 368-76.

53õäõå


Êàòåäðà “Âîåííà ìåäèöèíà” – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ

Department Military Medicine – Military Medical Academy, Sofia

ÐÎËß ÍÀ ÏÐÅÂÀÍÒÈÂÍÀÒÀ ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ Â ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÒÎ ÎÑÈÃÓÐßÂÀÍÅÍÀ ÂÎÉÑÊÈÒÅ ÏÐÈ ÑÚÂÐÅÌÅÍÍÈ ÓÑËÎÂÈß

×ÀÑÒ ²V. ÖÅËÈ È ÎÑÍÎÂÍÈ ÇÀÄÀ×È ÏÐÅÄ ÏÐÅÂÀÍÒÈÂÍÀÒÀ ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ ÈÇÄÐÀÂÍÈß ÌÅÍÈÄÆÌÚÍÒ

À. Ïåòêîâ, À. Àëåêñàíäðîâ, Ä. Øàëàìàíîâ, È. Ïîïèâàíîâ

ROLE OF THE MILITARY PREVENTIVE MEDICINE IN THE CONTEMPORARY MEDICALSUPPORT OF THE FORCES

PART IV. GOALS AND MAIN TASKS OF PREVENTIVE MEDICINE AND HEALTHCAREMANAGEMENT

A. Petkov, A. Alexandrov, D. Shalamanov, I. Popivanov

ÐÅÇÞÌÅ

Ðàçãëåäàíè ñà îñíîâíèòå ïðèîðèòåòè, êîèòîñòîÿò ïðåä ïðåâàíòèâíàòà âîåííà ìåäèöèíà èçäðàâíèÿ ìåíèäæìúíò êàòî åëåìåíò íà âîåííàòàìåäèöèíà. Îáîñíîâêàòà èì å ñâúðçàíà ñ ïðîâåæäà-ùàòà ñå ðåôîðìà â öèâèëíîòî è âîåííîòî çäðàâåî-ïàçâàíå è ñ òåíäåíöèèòå íà ñúâðåìåííàòà èíôåêöè-îçíàòà çàáîëÿåìîñò. Íà òàçè áàçà ñà ïðåäñòàâåíèöåëèòå è çàäà÷èòå, êîèòî ñå ïîñòàâÿò ïðåäìåäèöèíñêàòà ñëóæáà íà ÁÀ â êðàòêîñðî÷åí ïëàí.

Êëþ÷îâè äóìè: ÏÐÅÂÀÍÒÈÂÍÀ ÄÅÉÍÎÑÒ, ÇÄÐÀ-ÂÅÍ ÌÅÍÈÄÆÌÚÍÒ, ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀ ÑËÓÆÁÀ

SUMMARY

The main military medicine and healthcare man-agement priorities as an element of military medicineare considered. Their argumentation is related with theongoing civil and military healthcare reform and withthe contemporary communicable diseases tendencies.On this base the Bulgarian Armed Forces Medical Serv-ice has been appointed with new goals and tasks inthis field to be achieved in a short term.

Keywords: PREVENTIVE MEDICINE ACTIVITIES,HEALTHCARE MANAGEMENT, MILITARY MEDICALSERVICE

ÂÚÂÅÄÅÍÈÅ

Îïòèìèçèðàíåòî íà ìåäèöèíñêîòî îñèãóðÿâàíåíà àðìèÿòà ñå èçâúðøâà â íÿêîëêî íàñîêè,ñúîòâåòñòâàùè íà îñíîâíèòå íàïðàâëåíèÿ, ïî êîèòîñå ïðîâåæäà òàçè êîìïëåêñíà äåéíîñò. Óñúâúðøåí-ñòâàíåòî îðãàíèçàöèÿòà íà âîåííîìåäèöèíñêîòîïëàíèðàíå ïîñòàâÿ íîâè ïðèîðèòåòè ïðåä âîåííàòàçäðàâíà ñèñòåìà, ïðîèçòè÷àùè îò âúçïðèåòèòåíàñêîðî äîêòðèíà çà íàöèîíàëíàòà ñèãóðíîñò,êîíöåïöèÿ çà ðåîðãàíèçàöèÿ íà àðìèÿòà, ïîñòàíîâ-êèòå è íîðìàòèâèòå íà ÍÀÒÎ, êàêòî è îñíîâíèòåâîåííîñòðàòåãè÷åñêè ïîëîæåíèÿ çà èçïîëçâàíåòî íàÁÀ. Òúé êàòî ñå êàñàå çà óïðàâëåíèå íà îòäåëíàñèñòåìà îò ìåäèöèíñêè ñòðóêòóðè, âêëþ÷âàùà öåëèÿñïåêòúð çäðàâíè çàâåäåíèÿ (äèàãíîñòè÷íè, ëå÷åáíè,ðåõàáèëèòàöèîííè è ïðîôèëàêòè÷íè), öåëåñúîáðàç-íî å îïðåäåëÿíå íà îñíîâíèòå öåëè è ôîðìóëèðàíåíà çàäà÷èòå çà òÿõíîòî èçïúëíåíèå îò ãëåäíà òî÷êàíà çäðàâíèÿ ìåíèäæìúíò.

Â êîíòåêñòà íà íîâèòå ðåàëíîñòè çà ÁÀ,îòðàçåíè â ïðåäèøíèòå ÷àñòè íà òàçè ïîðåäèöà,ñëåäâà äà áúäàò îòêðîåíè ñúùî öåëèòå è çàäà÷èòåïî ïðåâåíöèÿòà íà çàáîëÿâàíèÿ ñðåä ëè÷íèÿ ñúñòàâíà âîéñêèòå.

54 õäõå

ÖÅËÈ ÍÀ ÇÄÐÀÂÍÈß ÌÅÍÈÄÆÌÚÍÒ, ÒßÑÍÎ

ÑÂÚÐÇÀÍÈ Ñ ÂÎÅÍÍÀÒÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Çíà÷åíèåòî íà çäðàâíèÿ ìåíèäæìúíò êàòî

íåðàçðèâíà ÷àñò íà âîåííàòà ìåäèöèíà íàðàñíà

ïðåç ïîñëåäíèòå ãîäèíè, êîåòî äî ãîëÿìà ñòåïåí å

ñâúðçàíî è ñ öÿëîñòíàòà ðåôîðìà íà çäðàâåîïàç-

íàòà ñèñòåìà â ñòðàíàòà ñëåä 2000-òà ãîäèíà, îò

åäíà ñòðàíà, è ñ ðåôîðìàòà â Áúëãàðñêàòà àðìèÿ,

îò äðóãà. Èçèñêâàíèÿòà ïðåä âîåííîìåäèöèíñêèòå

ñïåöèàëèñòè è âîåííîìåäèöèíñêàòà ñëóæáà êàòî

öÿëî ïîðîäè íåîáõîäèìîñòòà îò ïîäîáðÿâàíå

ïîäãîòîâêàòà íà êàäðèòå ïî ðåäèöà âúïðîñè íà

ìåíèäæìúíòà êàòî íàóêà è çäðàâíèÿ ìåíèäæìúíò

â ÷àñòíîñò.

Îñíîâíèòå ðàçäåëè íà ìåíèäæìúíòà, êîèòî ñà

îò ñúùåñòâåíî çíà÷åíèå çà ñïåöèàëèñòèòå,ðàáîòåùè â îáëàñòòà íà âîåííàòà ìåäèöèíà ñà

îðãàíèçàöèîííàòà ïñèõîëîãèÿ [2, 3, 4, 5, 6, 11, 12] è

âúïðîñèòå, êàñàåùè çäðàâíàòà ðåôîðìà â ñòðàíàòà

[1].

Îðãàíèçàöèîííàòà ïñèõîëîãèÿ êàòî ñïåöèôè-

÷åí äÿë íà ìåíèäæìúíòà íàìèðà ìÿñòî âúâ

âîåííàòà ìåäèöèíà ñ ðåäèöà âúïðîñè. Òå êàñàÿò

âñåêè âîåííîñëóæåù è ñå îòíàñÿò äî âúïðîñèòå çà

ëèäåðñòâîòî â êîëåêòèâèòå [3], ìîòèâàöèÿòà íà

ëè÷íèÿ ñúñòàâ ïðè èçïúëíåíèå íà çàäà÷èòå [6],

ðàáîòà â ãðóïà è åêèï [2, 11, 12], âëàñò è âëàñòîâè

ïúëíîìîùèÿ [2, 3, 11, 12], êîíôëèêòè, êîíôëèêòíè

ñèòóàöèè, òÿõíàòà ïðåâåíöèÿ è òåõíèêè çà ïðåîäîëÿ-

âàíå íà êîíôëèêòèòå [2, 11, 12].

Âñè÷êè òåçè âúïðîñè ñå èçó÷àâàò è ðàçèñêâàò â

ñïåöèàëèçèðàíè êóðñîâå ïî çäðàâåí è áîëíè÷åí

ìåíèäæìúíò, îðãàíèçèðàíè è ïðîâåæäàíè îò

êàòåäðà “Âîåííà ìåäèöèíà” íà ÂÌÀ. Âúâ âðúçêà ñ

òîâà, ïðåä ñïåöèàëèñòèòå îò êàòåäðàòà, ïðåïîäàâà-ùè òàçè äèñöèïëèíà, ñòîè âúïðîñúò çà íàó÷íî

îñâåòëÿâàíå íà ïîñî÷åíèòå ïðîöåñè è ÿâëåíèÿ è

àðãóìåíòèðàíî ðàçãëåæäàíå öåëèòå íà îðãàíèçàöè-

îííàòà ïñèõîëîãèÿ, ñâúðçàíè ñ ðàáîòàòà íà

âîåííèòå ìåäèöè. Íà òàêàâà áàçà ñå èçâåæäàò è

õàðàêòåðíèòå çàäà÷è, ñ êîèòî ñå òúðñè ïîâèøàâàíå

íà ìîòèâàöèÿòà, ïîñòèãàíå íà äîáúð ñèíõðîí ïðè

ðàáîòà â åêèï, ðàöèîíàëíî è êîðåêòíî èçïúëíåíèå

íà âëàñòîâèòå ïðàâîìîùèÿ ïðè çà÷èòàíå íà

åäèíîíà÷àëèåòî è ñúùåâðåìåííî áåç óðîíâàíå

äîñòîéíñòâîòî íà ëè÷íîñòòà, ïðåäîòâðàòÿâàíå íà

êîíôëèêòèòå èëè ïðè âå÷å âúçíèêíàëè íåæåëàíè

ñèòóàöèè – òúðñåíå íà ôîðìè çà ìàêñèìàëíî áúðçî

è òîëåðàíòíî ëèêâèäèðàíå íà ïîñëåäèöèòå.

Äðóãà îñíîâíà öåë íà ñïåöèàëèçèðàíàòà

ïîäãîòîâêà íà ìåäèöèíñêèÿ ñúñòàâ íà Áúëãàðñêàòà

àðìèÿ â òàçè âðúçêà å ïîäîáðÿâàíå ïîäãîòîâêàòà

ïî îòíîøåíèå íà âúïðîñèòå ïðîèçòè÷àùè îò

çäðàâíàòà ðåôîðìà [1] è îòðàæåíèåòî è ïðèïðàêòè÷åñêîòî ìåäèöèíñêî îáñëóæâàíå íà âîåííî-

ñëóæåùèòå è ãðàæäàíñêèòå ëèöà. Â òàçè âðúçêà,

ëè÷íèÿò ñúñòàâ íà âîåííîìåäèöèíñêàòà ñëóæáà ñå

îáó÷àâà è óñúâúðøåíñòâà ñâîÿòà ïîäãîòîâêà ïî

îòíîøåíèå îñîáåíîñòèòå íà îðãàíèçàöèÿòà ïî

îêàçâàíåòî íà ïúðâè÷íàòà ìåäèöèíñêà ïîìîù â

àðìèÿòà, âçàèìîäåéñòâèåòî è âçàèìîîòíîøåíèÿòà

íà âîéñêîâèòå ëåêàðè è ëåêàðèòå íà îáùà ïðàêòèêà

è ñïåöèàëèñòèòå îò äîáîëíè÷íàòà ïîìîù, îðãàíèçà-

öèÿòà íà áîëíè÷íàòà ïîìîù íà âîåííîñëóæåùèòå.

Îò ñúùåñòâåíî çíà÷åíèå å è óñúâúðøåíñòâàíåòî

íà ïîäãîòîâêàòà ïî ïîçíàâàíå îñîáåíîñòèòå íà

âèäîâåòå ëå÷åáíè çàâåäåíèÿ è íîðìàòèâíàòà áàçà,

ðåãëàìåíòèðàùà òÿõíîòî ñúçäàâàíå, ôóíêöèîíèðà-

íå è îðãàíèçàöèÿ íà ðàáîòà.

Âîåííîìåäèöèíñêèòå ëå÷åáíè çàâåäåíèÿ

(îñíîâíî âîåííèòå áîëíèöè è â ïî-ìàëêà ñòåïåí

âîåííèòå ñàíàòîðèóìè) ðàáîòÿò àêòèâíî ïî ò.íàð.

êëèíè÷íè ïúòåêè. Çàòîâà å íåîáõîäèìî ðàáîòåùèòå

â òÿõ çäðàâíè ñëóæèòåëè (ëåêàðè, ìåäèöèíñêèñåñòðè, àäìèíèñòðàòèâåí ïåðñîíàë) äà èìàò

ñúîòâåòíèòå ïúëíè ïîçíàíèÿ êàêòî ïî îòíîøåíèå

îñîáåíîñòèòå íà êëèíè÷íèòå ïúòåêè, ïî êîèòî ñå

îñúùåñòâÿâà äèàãíîñòè÷íî-ëå÷åáíàòà äåéíîñò, òàêà

è ïî îòíîøåíèå íà Íàöèîíàëíèÿ ðàìêîâ äîãîâîð,

êîéòî ñå ñêëþ÷âà âñÿêà ãîäèíà ñ Íàöèîíàëíàòà

çäðàâíîîñèãóðèòåëíà êàñà [1]. Ó÷àñòèåòî íà

âîåííîìåäèöèíñêèòå ñïåöèàëèñòè â êóðñîâå ïî

çäðàâåí è áîëíè÷åí ìåíèäæìúíò ïî ñúùåñòâî å

ïîâèøàâàíå íèâîòî íà ïîäãîòîâêàòà èì â òàçè

îáëàñò, êàòî çà öåëòà ñå ðàçãëåæäàò ïîäðîáíî

âñè÷êè äîêóìåíòè îò íàöèîíàëíîòî çäðàâíî

çàêîíîäàòåëñòâî, êàñàåùè ïðîáëåìà. Ïî âðåìå íà

îáó÷åíèåòî ñå èçïîëçâàò ðàçëè÷íè ôîðìè, ñ êîèòî

ñå àíàëèçèðàò îòäåëíè ñòðàíè íà ëå÷åáíèÿ ïðîöåñ

(îðãàíèçàöèîííè, ôèíàíñîâè, ìàòåðèàëíè, ìåæäó-

âåäîìñòâåíè) ïðè îòäåëíèòå ãðóïè íîçîëîãè÷íè

åäèíèöè è íÿêîè îñíîâíè ïîëîæåíèÿ âúâ âçàèìîîò-

íîøåíèÿòà ëåêàð-ïàöèåíò.Ñ èçïúëíåíèåòî íà öåëèòå è çàäà÷èòå, ïðîèçòè-

÷àùè îò ïðèëîæåíèåòî íà ïðèíöèïèòå è èçèñêâà-

íèÿòà íà çäðàâíèÿ ìåíèäæìúíò âúâ âîåííàòà

ìåäèöèíà, ñå ðàç÷èòà ïîñòèãàíå íà ïî-äîáðè

ðåçóëòàòè â åæåäíåâíàòà ðàáîòà ïî ìåäèöèíñêîòî

îñèãóðÿâàíå íà âîåííîñëóæåùèòå â ÁÀ.

ÖÅËÈ È ÇÀÄÀ×È ÍÀ ÏÐÅÂÀÍÒÈÂÍÀÒÀ ÂÎÅÍÍÀ

ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Îñíîâíèòå öåëè íà ïðåâàíòèâíàòà âîåííàìåäèöèíà (ÏÂÌ) ñå ñâåæäàò äî:

♦ îïàçâàíå çäðàâåòî íà âîåííîñëóæåùèòå è

óêðåïâàíå íà çäðàâîñëîâíîòî èì ñúñòîÿíèå

÷ðåç çàêàëèòåëíè ïðîöåäóðè, ôèçêóëòóðíè

òðåíèðîâêè è ðàöèîíàëíî õðàíåíå;

♦ ïðåäîòâðàòÿâàíå íåáëàãîïðèÿòíîòî âúçäåé-

ñòâèå íà ôàêòîðè îò ñðåäàòà âúðõó îðãàíèç-

ìèòå íà âîåííîñëóæåùèòå;

♦ íåäîïóñêàíå ïîÿâà íà çàðàçíè çàáîëÿâàíèÿ

âúâ âîéñêîâèòå åäèíèöè;

♦ ëèêâèäèðàíå íà âúçíèêíàëè èíôåêöèîçíè

ñèòóàöèè ñðåä âîéñêèòå.

Ïîÿâàòà è ðàçïðîñòðàíåíèåòî íà çàðàçíè

áîëåñòè ìîæå äà å ðåçóëòàò êàêòî îò ðåàëèçèðàíè

åñòåñòâåíè ìåõàíèçìè, ñúùî òàêà è ñëåä èçêóñòâåíî

(ïðåäíàìåðåíî) çàðàçÿâàíå ñ áèîëîãè÷íè àãåíòè.

Âúâ âòîðèÿ ñëó÷àé öåëèòå íà ïðåâàíòèâíàòà âîåííà

ìåäèöèíà ñå îáåäèíÿâàò â íàïðàâëåíèåòî „áèîëî-ãè÷íà çàùèòà”, öåëÿùà óñòàíîâÿâàíå óïîòðåáàòà íà

áèîëîãè÷íîòî îðúæèå è ïðîâåæäàíå íà ìåðêè çà

55õäõå


ïðåäîòâðàòÿâàíå íà çàáîëÿâàíèÿ, îãðàíè÷àâàíå íà

âúçäåéñòâèåòî è ëèêâèäèðàíå íà ïîñëåäèöèòå îò

áèîëîãè÷íîòî íàïàäåíèå.

Òåçè öåëè êîðåñïîíäèðàò ñ îñíîâíèòå ïîëîæå-

íèÿ íà ñúâðåìåííàòà âîåííîìåäèöèíñêà äîêòðèíà

íà ÍÀÒÎ [10].

Çà ïîñòèãàíåòî íà îñíîâíèòå öåëè ñå ôîðìóëè-

ðàò çàäà÷è. Ïðè èçïúëíåíèåòî íà ðàçëè÷íèòå çàäà÷è

ïî ïðåâåíöèÿ ñå èìàò ïðåäâèä âúçìîæíîñòèòå íà

ñúâðåìåííàòà ìåäèöèíà çà ïðîôèëàêòèêà íà

îòäåëíèòå çàáîëÿâàíèÿ è ïî-êîíêðåòíî íà áîëåñòè-

òå ñ âîåííî çíà÷åíèå. Ïðîãðàìèòå çà ïðîôèëàêòèêàñà íàñî÷åíè êúì ìíîæåñòâî çàáîëÿâàíèÿ. Ñðåä òÿõ

ñå îòêðîÿâà ãðóïàòà íà èíôåêöèîçíèòå áîëåñòè. Òå

ñå îòëè÷àâàò îò îñòàíàëèòå ïî íÿêîëêî ñúùåñòâåíè

ïîêàçàòåëÿ; åäèí îò âàæíèòå å, ÷å çà ÷àñò îò òÿõ

èìà âíåäðåíè â ïðàêòèêà åôèêàñíè áèîïðîäóêòè çà

èìóíîïðîôèëàêòèêà. Íåùî ïîâå÷å, ìàñîâîòî

ïðèëîæåíèå íà íÿêîè âàêñèíè äîâåäå äî ïðîìÿíà â

ñòðóêòóðàòà íà èíôåêöèîçíàòà çàáîëÿåìîñò â

àðìèÿòà, ñòðàíàòà è ñâåòà. Òîâà òâúðäåíèå ìîæå

óáåäèòåëíî äà áúäå ïîäêðåïåíî ñ ôàêòà, ÷å

ïîñëåäíèòå ãîäèíè ïðàêòè÷åñêàòà ìåäèöèíà âå÷å

ðàçïîëàãà ñ äîáðè âàêñèíè ïðîòèâ âèðóñåí õåïàòèò

À – çàáîëÿâàíå, êîåòî äîñêîðî çàåìàøå âîäåùà

ðîëÿ â èíôåêöèîçíàòà ïàòîëîãèÿ ñðåä âîåííîñëóæå-

ùèòå, íî áëàãîäàðåíèå íà èìóíèçàöèÿòà íåãîâèÿò

äÿë ïðîãðåñèâíî íàìàëÿâà è ñëó÷àèòå âå÷å ñà

èçêëþ÷èòåëíî ñïîðàäè÷íè.

Ñëåäîâàòåëíî, â îáëàñòòà íà èìóíîïðîôèëàê-

òèêàòà îñíîâíàòà çàäà÷à ñå ñâåæäà äî àäàïòèðàíåíà èìóíèçàöèîííèòå ïðîãðàìè ñïðÿìî àêòóàëíèòå

çà àðìèÿòà èíôåêöèè, â ò.÷. è ñïîðåä èçèñêâàíèÿòà

íà ÍÀÒÎ [9]. Ñúùåâðåìåííî, òîâà òðÿáâà äà ñòàâà

êàòî ñå èìà ïðåäâèä è íàöèîíàëíîòî çäðàâíî

çàêîíîäàòåëñòâî ïî âúïðîñà.

Îòãîâîðíà çàäà÷à ïî áèîëîãè÷íàòà çàùèòà ñå

ÿâÿâà ïîäãîòîâêàòà íà ñúîòâåòíèòå êàòåãîðèè

ìåäèöèíñêè è íåìåäèöèíñêè ïåðñîíàë çà ìåðêèòå,

÷ðåç êîèòî ìîæå äà ñå îãðàíè÷è èëè åëèìèíèðà

âúçäåéñòâèåòî íà áèîëîãè÷íèòå àãåíòè. Ïðåäâàðè-

òåëíàòà ïîäãîòîâêà âêëþ÷âà ðàçðàáîòâàíå íà

àäàïòèðàíè ó÷åáíè ïðîãðàìè è ïðîâåæäàíå íà

ðàçëè÷íè òðåíèðîâêè ñ îãëåä óñâîÿâàíå íà îòäåëíè-

òå åëåìåíòè îò çàùèòàòà.

Îñâåí ñ ïîñî÷åíîòî èçìåñòâàíå àêöåíòèòå íà

èíôåêöèîçíàòà ïàòîëîãèÿ ñëåä âíåäðÿâàíå íà

ñúâðåìåííè âàêñèíè, èìà è íÿêîè äðóãè ïóíêòîâå, ñ

êîèòî ïðåâåíöèÿòà â àðìèÿòà ñëåäâà äà áúäå

ñúîáðàçåíà. Åäèí îò òÿõ êàñàå ïàðàçèòíèòåçàáîëÿâàíèÿ. Â íàøàòà ñòðàíà ìàëàðèÿòà, øèñòîçî-

ìèàçàòà è àìåáíàòà äèçåíòåðèÿ ñà ñðàâíèòåëíî

ñëàáî ïðîÿâåíè, äîêàòî â ïîâå÷åòî ðåãèîíè, êúäåòî

ÁÀ èçïðàùà ìèðîòâîð÷åñêè ìèñèè, òåõíèÿò èíòåíçè-

òåò å ïî-ãîëÿì è çàáîëÿâàíèÿòà ñå ñðåùàò îïðåäå-

ëåíî ïî-÷åñòî ñðåä íàñåëåíèåòî. Â ìíîãî ñòðàíè

øèðîêî ðàçïðîñòðàíåíè ñà ëàéøìàíèîçèòå,

õàðàêòåðèçèðàùè ñå ñ òåæêî ïðîòè÷àíå è âèñîê

ëåòàëèòåò. Ïî-âèñîê ðèñê ìîæå äà èìà è îò çîîíîçè,

êàòî íàïðèìåð áðóöåëîçà, ïîêðèâíè èíôåêöèè

(àíòðàêñ è áÿñ), õîëåðà, õåìîðàãè÷íè òðåñêè è äð.

Çà íÿêîè îò òÿõ âñå îùå íÿìà äîñòàòú÷íî åôèêàñíè

áèîïðîäóêòè çà ïðîôèëàêòèêà.

Ðàçãëåäàíà â ïî-øèðîê ïëàí, ïðîôèëàêòèêàòà

íà èíôåêöèèòå è ïàðàçèòîçèòå âêëþ÷âà ïðåäîòâðà-

òÿâàíå èëè ñâåæäàíå äî ìèíèìóì íà ðèñêîâåòå çà

çàðàçÿâàíå íà ñúñòàâà îò âîåííèòå êîíòèíãåíòè. Çà

äà ñå ïðåöåíÿò ñòåïåíèòå íà ðèñê, å íåîáõîäèìî

íåïðåêúñíàòî ïðîñëåäÿâàíå íà åïèäåìè÷íàòà è

åïèçîîòè÷íàòà îáñòàíîâêè â ñâåòà è â ÷àñòíîñò

ñèòóàöèÿòà â îòäåëíè ðåãèîíè. Ïðè íàáàâÿíåòî íà

äàííè ïî òåçè âúïðîñè ñå èçïîëçâàò âñè÷êè

âúçìîæíè èçòî÷íèöè (îôèöèàëíè äîêëàäè íà

çäðàâíè èíñòèòóöèè, ïóáëèêàöèè â ñïåöèàëèçèðà-

íèÿ ïå÷àò è îò íàó÷íè ôîðóìè, ìåäèè è äðóãèäîñòúïíè ìàòåðèàëè), à ñëåä ñèñòåìàòèçèðàíåòî èì

òå ñå àðõèâèðàò â èíôîðìàöèîííà áàíêà. Èçãðàæäà-

íåòî íà òàêàâà ñèñòåìà ñ èçõîäíà èíôîðìàöèÿ å

åäíà îò âàæíèòå çàäà÷è çà ñúâðåìåííàòà ïðåâàí-

òèâíà ìåäèöèíà. Îñíîâèòå çà òîâà ñà ïîëîæåíè è â

òîâà îòíîøåíèå âå÷å èìà èçâåñòåí îïèò â íÿêîè

ìåäèöèíñêè ñëóæáè íà àðìèèòå îò ÍÀÒÎ.

Â êëèíè÷åí àñïåêò çàäà÷à íà ïðåâàíòèâíàòà

ìåäèöèíà â àðìèÿòà å èçó÷àâàíå íà èíôåêöèîçíà

ïàòîëîãèÿ íåòèïè÷íàòà çà íàøèòå óñëîâèÿ, íî

ïîòåíöèàëíî îïàñíà â çîíèòå íà îòãîâîðíîñò.

Ìåäèöèíñêèÿò ñúñòàâ îò Ðîëÿ 1 òðÿáâà äà áúäå

äîáðå çàïîçíàò ñ åòèîëîãè÷íèòå âàðèàíòè, ìåõàíèç-

ìèòå è âåêòîðèòå íà ïðåäàâàíå, îñîáåíîñòèòå â

ïðîòè÷àíåòî è îñîáåíî ïîÿâàòà íà ðàííèòå

ïðèçíàöè. Ñúùî òàêà äà çíàå ñúâðåìåííèòå

äèàãíîñòè÷íè ñðåäñòâà è âðåìåòî çà ïîçèòèâèðàíå

íà ïðîáèòå çà èíôåêöèèòå, êîèòî ñà àêòèâíè â

ðàéîíà íà ìèñèÿòà èëè ñà áèëè ðåãèñòðèðàíè âáëèçêîòî ìèíàëî â ñúîòâåòíèÿ ðåãèîí. Â åïèäåìèî-

ëîãè÷åí àñïåêò ïîäãîòîâêàòà âêëþ÷âà äåòàéëíî

ðàçãëåæäàíå âúçìîæíîñòèòå çà èìóíîïðîôèëàêòèêà

è õèìèîïðîôèëàêòèêà íà òåçè çàáîëÿâàíèÿòà –

ñúâðåìåííè áèîïðåïàðàòè è õèìèîïðîòåêòîðè,

ñõåìè íà ïðèëîæåíèå, ñúâìåñòèìîñò ñ äðóãè

èìóíèçàöèè è ìåäèêàìåíòè, ñòðàíè÷íè åôåêòè ñëåä

ïðèëàãàíå, íàïðåãíàòîñò è òðàéíîñò íà èìóíèòåòà.

Ïðè ïðåäñòîÿùè ìèñèè â ñòðàíè ñ åíäåìè÷íè

ïàðàçèòîçè îñîáåíî âíèìàíèå ñå îòäåëÿ íà òðàéíî

çàêðåïåíèòå ïðè÷èíèòåëè â íîçîàðåàëèòå è íà

áîëåñòíèòå ñúñòîÿíèÿ êîèòî ïðåäèçâèêâàò. Êîíêðåò-

íèòå ïîçíàíèÿ â ïîñî÷åíèòå îáëàñòè ñà âàæíè, òúé

êàòî ñúñòàâúò â òåçè íèâà íà ìåäèöèíñêîòî

îñèãóðÿâàíå âçåìà íåïîñðåäñòâåíî ó÷àñòèå ïðè

ïðîâåæäàíåòî íà ïðîôèëàêòè÷íè ìåðêè, ïîä

ìåòîäè÷íîòî ðúêîâîäñòâî íà ñïåöèàëèñòèòå ïî

ïðåâàíòèâíà âîåííà ìåäèöèíà.

Âàæíî ìÿñòî â ïîäãîòâèòåëíèÿò ïåðèîä çàåìàìåäèöèíñêîòî ðàçóçíàâàíå [7,8]. Ïîâå÷åòî îò

çàäà÷èòå êîèòî ñå âúçëàãàò ïðè ïðîâåæäàíåòî ìó

ñà ïðÿêî ñâúðçàíè ñ ïðåâàíòèâíàòà ìåäèöèíà. Òî

âêëþ÷âà ñúáèðàíå, îöåíÿâàíå, àíàëèçèðàíå è

èíòåðïðåòèðàíå íà åïèäåìèîëîãè÷íà, åïèçîîòè÷íà

è åêîëîãè÷íà èíôîðìàöèÿ îòíîñíî ðàéîíèòå çà

ñòàöèîíàðíî ðàçïîëàãàíå, ìàðø è ïîëåâè çàíÿòèÿ

íà âîéñêîâèòå åäèíèöè. Îò ñúùåñòâåíî çíà÷åíèå å

çàïîçíàâàíåòî ñ îñîáåíîñòèòå íà ôëîðàòà,

ôàóíàòà, êëèìàòè÷íèòå ïðîöåñè è îáåêòèòå

(ïðèðîäíè è àíòðîïîãåííè), êîèòî ìîãàò äà ïðåäèç-

âèêàò õèãèåííè íåáëàãîïîëó÷èÿ. Íà áàçàòà íà òàçè

èíôîðìàöèÿ ñå èçãîòâÿò ïëàíîâå çà ïðåâåíöèÿ è

56 õäõå

ñå ïîääúðæà ãîòîâíîñò çà ïðîòèâîäåéñòâèå ñïðÿìî

óñòàíîâåíèòå âðåäíè ôàêòîðè. Â çàâèñèìîñò îò

äàííèòå íà ðàçóçíàâàíåòî ìåäèöèíñêèòå ïóíêòîâå

äîïúëíèòåëíî ñå îêîìïëåêòîâàò ñúñ ñúîòâåòíèòå

äèàãíîñòè÷íè, ëå÷åáíè, ïðîôèëàêòè÷íè è ìàòåðèàë-

íè ñðåäñòâà. Ñúùî òàêà, ÷ðåç çäðàâíîïðîñâåòíàòà

äåéíîñò ïðåä ëè÷íèÿ ñúñòàâ ñå ðàçÿñíÿâàò è

ðèñêîâåòå è ìåðêèòå çà ïðåäîòâðàòÿâàíåòî èì.

Òåíäåíöèÿòà çà ïîïúëâàíå íà êàäðîâèÿ ñúñòàâ

ñ æåíè â ïîñëåäíî âðåìå ïðàâè àêòóàëíè çà àðìèÿòà

âúïðîñèòå, ñâúðçàíè ñ îïàçâàíå çäðàâåòî íà æåíèòå

è íàé-âå÷å íà ðåïðîäóêòèâíèòå èì ôóíêöèè.Ïîñòàâÿò ñå íîâè èçèñêâàíèÿ è îòãîâîðíîñòè êàêòî

ïðåä ìåäèöèíñêàòà ñëóæáà, òàêà è ïðåä êîìàíäâà-

íåòî íà âîéñêîâèòå åäèíèöè. Îñíîâíàòà çàäà÷à â

òîâà íàïðàâëåíèå å ïúëíî ñúõðàíÿâàíå íà ðåïðî-

äóêòèâíîñòòà, êîåòî íà ïðàêòèêà å ñâúðçàíî ñ

íåäîïóñêàíå âëèÿíèå íà ðèñêîâå îò ñðåäàòà,

ñúçäàâàùè ïðåäïîñòàâêè çà ïðåêúñâàíå íà áðåìåí-

íîñòòà, ïîÿâà íà òîêñèêîçè è óâðåæäàíå íà ïëîäà.

Òúé êàòî ôàêòîðèòå îò âîéñêîâàòà ñðåäà, êîèòî

ìîãàò äà ïîâëèÿÿò íåáëàãîïðèÿòíî áðåìåííîñòòà

è äåòåðîäíèòå ïðîöåñè, ïðåäñòàâëÿâàò ãîëÿìà ãðóïà

è ñà ìíîãî ðàçíîîáðàçíè, íåîáõîäèì å ñïåöèàëåí

êîíòðîë âúðõó ïðîâåæäàíåòî íà áîéíàòà è ôèçè÷åñ-

êàòà ïîäãîòîâêà, êîíòðîë ïðè ðàáîòàòà ñ õèìèêàëè,

ñ óðåäè è áîéíà òåõíèêà, êîèòî èçëú÷âàò ôèçè÷åñêè

åìèñèè èëè äðóã âèä ôèçè÷íè âðåäíîñòè. Íåîáõîäè-

ìî å ñúùî è ïîâèøåíî âíèìàíèå êúì óñëîâèÿòà,

ïðåäðàçïîëàãàùè îõëàæäàíå, ïðåãðÿâàíå èëè

ïðåóìîðà.Âîåííàòà îáñòàíîâêà ÷åñòî å ñâúðçàíà ñúñ

ñòðåñîâè ñèòóàöèè. Îñîáåíà èçÿâà å ò.í. „áîåí

ñòðåñ”, äàâàù ñåðèîçíî îòðàæåíèå âúðõó ïñèõè÷íî-

òî ñúñòîÿíèå íà âîåííîñëóæåùèòå. Ñòðåñîãåííè

ôàêòîðè, ñúïúòñòâàùè âîåííàòà ñëóæáà, ñà íåèç-

âåñòíîñòòà, îòðèöàòåëíèòå èçíåíàäè, íàïðåãíàòîòî

åæåäíåâèå, áúðçè ïðîìåíè â îáñòàíîâêàòà.

Ïðåâåíöèÿòà íà ñòðåñà ñå ðàçðàáîòâà îñíîâíî îò

ñïåöèàëèñòèòå ïñèõîëîçè, ñúâìåñòíî ñúñ ñúäåé-

ñòâèåòî íà ñïåöèàëèñòèòå ïî ÏÂÌ. Èçïúëíåíèåòî

íà çàäà÷èòå ïî òàêèâà ïðîãðàìè è íàáëþäåíèåòî

íà ñúñòàâà çà ïðîñëåäÿâàíå ïñèõè÷íèÿ ñòàòóñ å

êîìïëåêñíî – ó÷àñòâàò îò åäíà ñòðàíà ñïåöèàëèñòè,

íî çàåäíî ñ òÿõ è öåëèÿò ñúñòàâ íà ìåäèöèíñêèÿ

ïóíêò.

Äîáðàòà âîéñêîâà ìåäèöèíñêà ïðàêòèêàòà

âêëþ÷âà ïðåâåíöèÿ íà ñúñòàâà ñïðÿìî ïîëîâî

ïðåäàâàíèòå áîëåñòè. Â òàçè íàñîêà ÏÂÌ èìà

êîíêðåòíà àíãàæèðàíîñò ñúñ çäðàâíî-ïðîñâåòíàòàäåéíîñò. Ïðåä íåÿ ñòîÿò çàäà÷èòå çà ïðîâåæäàíå

íà óáåäèòåëíà ðàçÿñíèòåëíà äåéíîñò ñ èçòúêâàíå

íà âñè÷êè çäðàâíè, ìîðàëíè è ñîöèàëíè ïîñëåäèöè

îò ðèñêîâè ñåêñóàëíè êîíòàêòè. Çà öåëòà ñëåäâà äà

ñå èçïîëçâàò âñè÷êè ôîðìè – èíäèâèäóàëíè è

ãðóïîâè çäðàâíè áåñåäè, ïå÷àòíè ìàòåðèàëè,

ðàçëè÷íè ìåäèéíè ïðîÿâè. Â òÿõ òðÿáâà äà ñå

ïðåäâèäè èíôîðìàöèÿ çà êëèíè÷íîòî ïðîÿâëåíèå

íà îòäåëíèòå íîçîëîãè÷íè åäèíèöè è êúñíèòå

ïîñëåäèöè; è çàäúëæèòåëíî – ïðåâåíöèÿòà.


Ðàçâèòèåòî íà òåîðèÿòà è ïðàêòèêàòà íà

âîåííàòà ìåäèöèíà â áúäåùå ñëåäâà äà áúäå

îðèåíòèðàíî êúì ïðîó÷âàíå è ðåøàâàíå íà

ñïåöèôè÷íèòå çäðàâíè ïðîáëåìè íà âîåííîñëó-

æåùèòå. Ñðåä òÿõ âàæíî ìÿñòî çàåìàò âúïðîñèòå

îò ïðåâàíòèâíàòà âîåííà ìåäèöèíà, òúé êàòî

ïîñî÷åíèòå ôàêòîðè íà âîéñêîâàòà ñðåäà èìàò

íåïîñðåäñòâåíî âëèÿíèå âúðõó çäðàâíèÿ ñòàòóñ íà

ñúñòàâà è îò òàçè ãëåäíà òî÷êà ìîãàò äà ïîâëèÿÿò

áîåãîòîâíîñòòà íà âîéñêîâàòà åäèíèöà êàòî

ôîðìèðîâàíèå. Â òîçè ïðîöåñ âàæíà å ðîëÿòà è íà

çäðàâíèÿ ìåíèäæìúíò, ïîñðåäñòâîì êîéòî ìåäèöèí-

ñêàòà ñëóæáà íà àðìèÿòà óñúâúðøåíñòâà îðãàíèçà-

öèîííèòå ìåòîäè è ôîðìè íà ìåäèöèíñêîòîîñèãóðÿâàíå.

Ïðåä òåçè äâå äèñöèïëèíè ñòîÿò íîâèòå

ïðåäèçâèêàòåëñòâà íà âîåííîìåäèöèíñêàòà äåé-

ñòâèòåëíîñò: à). èçó÷àâàíå íà âñè÷êè ïîçèòèâíè

ôàêòîðè, êîèòî ìîãàò äà äîïðèíåñàò çà õàðìîíè÷íî

ðàçâèòèå íà îðãàíèçìèòå íà âîåííèòå è ñúõðàíÿ-

âàíå íà çäðàâåòî èì; á) îòêðèâàíå è îòñòðàíÿâàíå

èëè ñâåæäàíå äî ìèíèìóì íà îòðèöàòåëíî âëèÿå-

ùèòå çäðàâíè ôàêòîðè; â) îïòèìèçèðàíå óïðàâëåíè-

åòî íà ìåäèöèíñêàòà ñëóæáà â ðàçëè÷íèòå è íèâà

êàòî ñè èçïîëçâàò íàó÷íèòå ïîñòèæåíèÿ, ñâúðçàíè

ñ óïðàâëåíèåòî íà çäðàâåîïàçíèòå ñèñòåìè.


1. Áîðèñîâ Â. è êîëåêòèâ Íîâî îáùåñòâåíî çäðàâåîïàçâàíå,

Ñîôèÿ, 1998.

2. Êàðàáåëüîâà Ñ. ×îâåøêèÿò ïîòåíöèàë, Ñîôèÿ, 2004, 121-160.3. Ìèëúð Ä. Íàé-äîáðèÿ øåô, íàé- ëîøèÿ øåô, Ñîôèÿ, 2002,

21-35.

4. Êîòúð Ä. Ñúðöåòî íà ïðîìÿíàòà, Ñîôèÿ, 2002,44-52.

5. Êîåí Ó. Íîâîòî èçêóñòâî íà ëèäåðà, Ñîôèÿ, 2001, 8-17.

6. Ëàíäñáúðã Ì. Ïúðâè÷íàòà ñèëà íà ìîòèâàöèÿòà, Ñîôèÿ,

2002, 1-5.

7. Ìåäèöèíñêî îñèãóðÿâàíå ïðè ìèñèè, êðèçè è òåðîðèñòè÷íè

àêòîâå. Ïîä ðåä. Ñ. Òîíåâ, Ñîôèÿ, 2007, 36-39.

8. AJMedP-3. Allied Joint Medical Doctrine for Medical Intelligence,

2008.

9. AJMedP-23. National Military Strategies for Vaccination of NATO

Forces. Ratification Draft. 2008.

10. AJP 4.10 (A) Allied Joint Medical Support Doctrine.

11. Eleanor H. Contemporary leadership behavior, 1990, Lon-

don, 71-106.

12. Mullins L. Management and organizational behavior, London,

1999, 77-97.

57õäõå


ÔÀÊÒÎÐÈ, ÂËÈßÅÙÈ ÂÚÐÕÓ ÄÅÉÍÎÑÒÒÀ ÍÀ ÏÎËÅÂÈÒÅ ÁÎËÍÈÖÈ ÏÐÈÕÓÌÀÍÈÒÀÐÍÈ ÌÈÑÈÈ

À. Ïåòêîâ

FACTORS AFFECTING THE FIELD HOSPITALS ACTIVITIES DURING HUMANITARIANMISSIONS

A. Petkov



ÐÅÇÞÌÅ

Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ ïðèäîáè çíà÷èòå-

ëåí îïèò â èçïîëçâàíå íà ïîëåâè áîëíèöè ïðè

ëèêâèäèðàíå ïîñëåäñòâèÿòà îò êðèçè îò íåâîåíåí

õàðàêòåð. Â íàñòîÿùàòà ñòàòèÿ àíàëèçèðàìå

îñíîâíèòå ôàêòîðè, îêàçâàùè âëèÿíèå âúðõó

äåéíîñòòà íà ïîëåâèòå áîëíèöè â ïîäãîòâèòåëíèÿ

ïåðèîä è â õîäà íà ìèñèÿòà. Ïîðàäè ãîëåìèòå

ðàçëè÷èÿ â óñëîâèÿòà çà äåéíîñò â ñîáñòâåíàòà

ñòðàíà è çàä ãðàíèöà íèå ðàçãëåæäàìå ôàêòîðèòå,

äåéñòâàùè â òåçè äâà ñëó÷àÿ îòäåëíî åäèí îò äðóã.

Êàòî îñîáåí âèä äåéíîñò ñå ðàçãëåæäàò óñëîâèÿòà

çà äåéíîñò ïðè îêàçâàíå íà õóìàíèòàðíà ïîìîù â

ñúñåäíè ñòðàíè.

Êëþ÷îâè äóìè: ÏÎËÅÂÀ ÁÎËÍÈÖÀ, ÕÓÌÀÍÈ-

ÒÀÐÍÀ ÎÏÅÐÀÖÈß, ÌÈÑÈß ÇÀÄ ÃÐÀÍÈÖÀ

SUMMARY

The Military Medical Academy - Sofia gained a sig-

nificant experience in the usage of field hospitals in

disaster relief operations in response of non-military

crisis. In this study the main factors affecting the field

hospitals activities in pre-deployment phase and dur-

ing mission are analyzed. Due to the big difference in

the operational conditions in the home country and

abroad we study the factors in these two cases singly.

As a special case, the factors affecting the field hospi-

tal activities during humanitarian assistance missions

in neighboring countries are shown separately.

Keywords: FIELD HOSPITAL, HUMANITARIAN OP-ERATION, MISSION ABROAD

Â ïîñëåäíèòå äâå äåñåòèëåòèÿ Âîåííîìåäèöèí-

ñêà àêàäåìèÿ ïðåòúðïÿ çíà÷èòåëíè ïðîìåíè ïî

îòíîøåíèå íà îñíîâíèòå àíãàæèìåíòè êúì áúëãàð-

ñêîòî îáùåñòâî. Îò ãîëÿì ó÷åáåí, íàó÷åí è ëå÷åáåí

öåíòúð, îðèåíòèðàí èçöÿëî êúì ìåäèöèíñêîòî

îñèãóðÿâàíå íà Áúëãàðñêàòà àðìèÿ â ìèðíî è

âîåííî âðåìå, òÿ ñå ïðåâúðíà â íàöèîíàëåí öåíòúð,

ñèìâîë íà íàé-ìîäåðíèòå ìåäèöèíñêè òåõíîëîãèè,

ñú÷åòàíè ñ èçÿâèòå íà îòëè÷íî ïîäãîòâåíè ñïåöèà-

ëèñòè. Îòâàðÿíåòî íà àêàäåìèÿòà êúì áúëãàðñêîòîîáùåñòâî å ñúïúòñòâàíî îò ïîåìàíå íà ðåäèöà

çàäà÷è, ñâúðçàíè ñ áúëãàðñêîòî íàöèîíàëíî

çäðàâåîïàçâàíå. Ðåàëíîòî ó÷àñòèå íà áúëãàðñêè

ïîëåâè áîëíèöè è òåõíè ìîäóëè èëè åêèïè â

ìåäèöèíñêîòî îñèãóðÿâàíå íà ìèñèè â Áúëãàðèÿ è

çàä ãðàíèöà ïîçâîëè ïðèäîáèâàíå íà öåíåí îïèò

çà óñëîâèÿòà íà äåéíîñò, çà ôàêòîðèòå, îêàçâàùè

íàé-ãîëÿìî âëèÿíèå âúðõó äåéíîñòòà íà ïîëåâèòå

áîëíèöè â ïîäãîòâèòåëíèÿ ïåðèîä è â õîäà íà

ìèñèÿòà. Â íàñòîÿùàòà ñòàòèÿ ñè ïîñòàâèõìå çà öåë

äà àíàëèçèðàìå âëèÿíèåòî íà îñíîâíèòå ôàêòîðè,

âëèÿåùè âúðõó îðãàíèçàöèÿòà íà ðàáîòà â ñòðàíàòà

è â ÷óæáèíà.

ÔÀÊÒÎÐÈ, ÎÊÀÇÂÀÙÈ ÂËÈßÍÈÅ ÂÚÐÕÓ ÄÅÉ-ÍÎÑÒÒÀ ÍÀ ÏÎËÅÂÈÒÅ ÁÎËÍÈÖÈ ÏÐÈ Ó×ÀÑÒÈÅÂ ÕÓÌÀÍÈÒÀÐÍÈ ÌÈÑÈÈ Â ÑÎÁÑÒÂÅÍÀÒÀÑÒÐÀÍÀ

Óñëîâèÿòà çà äåéíîñò â ñîáñòâåíàòà ñòðàíà ïî

ïðèíöèï ñà áëàãîïðèÿòíè çà äåéíîñòòà íà ïîëåâèòå

áîëíèöè. Çà äà äîêàæåì òàçè òåçà, â íàñòîÿùèÿ òðóä

àíàëèçèðàõìå ñëåäíèòå ôàêòîðè:

58 õäõå

ÍÀËÈ÷ÈÅ ÍÀ ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÍÎ ÐÀÇÐÀÁÎÒÅÍÈ ÏËÀÍÎÂÅ ÇÀ

ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎ ÎÑÈÃÓÐßÂÀÍÅ ÍÀ ÊÐÈÇÈ

Óïðàâëåíèåòî íà êðèçè å äúðæàâåí ïðèîðèòåò.

Â íàñòîÿùèÿ ìîìåíò â Ð. Áúëãàðèÿ å ñúçäàäåíî

ìèíèñòåðñòâî íà äúðæàâíàòà ïîëèòèêà ïðè áåä-

ñòâèÿ è àâàðèè, êîåòî ïîäïîìàãà êîîðäèíàöèÿòà,

èçâúðøâàíà îò Ìèíèñòåðñêèÿ ñúâåò è äåéíîñòòà íà

îòäåëíèòå ìèíèñòåðñòâà çà ïîääúðæàíå íà íåîáõî-

äèìàòà ãîòîâíîñò çà ðåàêöèÿ â åêñòðåìíè ñèòóàöèè

[3]. Ìåäèöèíñêîòî îñèãóðÿâàíå íà êðèçè å ÷àñò îò

îáùèÿ ïëàí è ñå ðàçðàáîòâà îò Ìèíèñòåðñòâîòî íà

çäðàâåîïàçâàíåòî. Ðúêîâîäñòâîòî íà ìèíèñòåð-

ñòâîòî îáðúùà ñåðèîçíî âíèìàíèå íà ïîñòîÿííàòà

ãîòîâíîñò çà ðåàêöèÿ ïðè êðèçè ñ ìåäèöèíñêè çàãóáè,

îñîáåíî ïðè ïîÿâà íà ìàñîâè ìåäèöèíñêè çàãóáè.

Çà òàçè öåë å ñúçäàäåí Íàöèîíàëåí ìåäèöèíñêè

êîîðäèíàöèîíåí öåíòúð, ÷èèòî ñëóæèòåëè ïîëó÷à-

âàò èíôîðìàöèÿ îò çäðàâíèòå âëàñòè, ëå÷åáíèòå è

çäðàâíèòå çàâåäåíèÿ â ñòðàíàòà, àíàëèçèðàò è

äîêëàäâàò ìåäèöèíñêàòà îáñòàíîâêà íà îòîðèçè-

ðàíè ëèöà îò ðúêîâîäñòâîòî íà Ìèíèñòåðñòâîòî íàçäðàâåîïàçâàíåòî è ïðè íåîáõîäèìîñò ÿ ñúîáùàâàò

â ñõîäíè ñèòóàöèîííè öåíòðîâå [1, 4]. Òîâà

èçâúíðåäíî ìíîãî ñêúñÿâà âðåìåòî çà ðåàêöèÿ íà

ìåäèöèíñêèòå âëàñòè, êîåòî âîäè äî ìèíèìàëíè

àäìèíèñòðàòèâíè ôîðìàëíîñòè, à îòòàì è

ñâîåâðåìåííîñò â àêòèâèðàíåòî íà ïîëåâèòå

áîëíèöè (ÂÌÎÁÐ, äðóãè âîåííè ïîëåâè áîëíèöè,

ãðàæäàíñêè ïîëåâè ëå÷åáíè ôîðìèðîâàíèÿ).

ÑÐÀÂÍÈÒÅËÍÎ ÌÀËÊÀ ÒÅÐÈÒÎÐÈß ÍÀ Ð. ÁÚËÃÀÐÈß, Ñ

ÐÀÂÍÎÌÅÐÍÎ ÐÀÇÏÐÅÄÅËÅÍÈ ÍÀÑÅËÅÍÈ ÌÅÑÒÀ È ÄÎÁÐÅ

ÐÀÇÂÈÒÀ ÏÚÒÍÀ ÌÐÅÆÀ

Òîçè ôàêòîð ïîçâîëÿâà íà âñè÷êè ìåäèöèíñêè

ñèëè è ñðåäñòâà, âêëþ÷èòåëíî íà ïîëåâèòå áîëíèöè

èëè òåõíè ìîäóëè, äà ñòèãíàò ñâîåâðåìåííî äî

ìÿñòîòî íà ìàñîâè ìåäèöèíñêè çàãóáè è äà îêàæàò

æèâîòîñïàñÿâàùà ìåäèöèíñêà ïîìîù. Â ñëó÷àé, ÷å

áëèçêî ðàçïîëîæåíèòå ñòàöèîíàðíè ëå÷åáíè

çàâåäåíèÿ ôóíêöèîíèðàò â ðàéîíà íà ïîðàæåíèåòî

ñå èçïðàùà ñàìî ìîäóë çà îêàçâàíå íà íåîòëîæíà

ïúðâà ëåêàðñêà ïîìîù è ïðè íåîáõîäèìîñòñïåöèàëèçèðàí õèìè÷åí, áèîëîãè÷åí èëè ðàäèàöè-

îíåí ìîäóë. Ñ÷èòàìå çà íåîáõîäèìî äà ñå ñúçäàäàò

òåðèòîðèàëíî ðàâíîìåðíî ðàçïîëîæåíè ìîäóëè çà

íåîòëîæíà ïîìîù, êàòî ÷àñò îò ïîëåâè ëå÷åáíè

ôîðìèðîâàíèÿ. Ïðè íåôóíêöèîíèðàùè ñòàöèîíàð-

íè áîëíèöè â áëèçîñò äî ìÿñòîòî íà êàòàñòðîôàòà

å íåîáõîäèìî èçïðàùàíå íà öÿëàòà ïîëåâà áîëíèöà

çà îêàçâàíå íà íåîòëîæíà ïúðâà ëåêàðñêà è

æèâîòîñïàñÿâàùà êâàëèôèöèðàíà ìåäèöèíñêà

ïîìîù. Â òîâà îòíîøåíèå ÂÌÀ íàïðàâè ïúðâèòå

ñòúïêè ñúñ ñúçäàâàíå íà ìàëêè ôîðìèðîâàíèÿ Ðîëÿ

1 êúì ÂÌÎÁÐ, ðàçïîëîæåíè â íåéíè áîëíè÷íè áàçè

â ñòðàíàòà.

ÍÀËÈ÷ÈÅ ÍÀ ÍÀÖÈÎÍÀËÅÍ ÐÅÑÓÐÑ ÎÒ ÌÅÄÈÊÀÌÅÍÒÈ È

ÊÎÍÑÓÌÀÒÈÂÈ

Âúçìîæíîñòòà çà ñâîåâðåìåííî ïîïúëâàíå íà

çàïàñèòå îò ìåäèêàìåíòè è êîíñóìàòèâè ïîçâîëÿâà

ïîääúðæàíå íà îãðàíè÷åíè ìèíèìàëíî íåîáõîäèìè

ñêëàäîâè íàëè÷íîñòè îò ëåêàðñòâà è êîíñóìàòèâè.

Ñðàâíèòåëíî ìàëêàòà òåðèòîðèÿ íà íàøàòà ñòðàíà,

ñ ðàâíîìåðíî ðàçïðåäåëåíè íàñåëåíè ìåñòà,

ðåñïåêòèâíî ôàðìàöåâòè÷íè ñêëàäîâå è ðàçêëîíå-

íà ïúòíà ìðåæà, ïîçâîëÿâà áúðç ïîäâîç íà

íåîáõîäèìîòî ìåäèöèíñêî èìóùåñòâî. Òîâà

îáóñëàâÿ ïëàíèðàíåòî íà ïî-ìàëêî òðàíñïîðòíè

ñðåäñòâà çà ïîëåâîòî ôîðìèðîâàíèå è îáëåê÷åíî

îïðåñíÿâàíå íà çàïàñèòå. Òîâà óñëîâèå å âàëèäíî

ñàìî ïðè ïðåäâàðèòåëíî ñêëþ÷åíè äîãîâîðè ñ

ôèðìèòå äîñòàâ÷èöè íà ìåäèêàìåíòè è êîíñóìà-

òèâè. Âúïðåêè ÷å òåçè ôèðìè ðåàãèðàò ïðè êðèçà ñ

âèñîêà ãðàæäàíñêà îòãîâîðíîñò è ïîäïîìàãàòíàöèîíàëíèòå çäðàâíè âëàñòè, äîðè è áåç ñêëþ÷åíè

äîãîâîðè, íèå äúðæèì äà ïîä÷åðòàåì, ÷å ïðåäâàðè-

òåëíèòå ïëàíîâå çà äîñòàâêà íà èìóùåñòâà îò

êîíêðåòíè ôèðìè â çàâèñèìîñò îò ìÿñòîòî, êúäåòî

å âúçíèêíàëà åêñòðåìíàòà ñèòóàöèÿ çíà÷èòåëíî

ñúêðàùàâàò âðåìåòî çà äîñòàâêàòà.

ÍÀËÈ÷ÈÅ ÍÀ ÄÎÁÐÅ ÐÀÇÂÈÒÀ ÌÐÅÆÀ ÎÒ ÑÒÀÖÈÎÍÀÐÍÈ

ËÅ÷ÅÁÍÈ ÇÀÂÅÄÅÍÈß

Òîçè ôàêò îáëåê÷àâà ìåäèöèíñêîòî îñèãóðÿâàíå

ïðè êðèçè ïîðàäè ñëåäíèòå ïðè÷èíè: Ñâîåâðåìåííî

èçïðàùàíå íà åêèïè çà áúðçà ïîìîù è åâàêîòðàí-

ñïîðòíè ñðåäñòâà êúì ìÿñòîòî íà âúçíèêâàíå íà

ìàñîâèòå ìåäèöèíñêè çàãóáè; Áúðçà åâàêóàöèÿ êúì

ñòàöèîíàðíèòå áîëíèöè; Ñâîåâðåìåííà äîñòàâêà íà

íåîáõîäèìèòå ìåäèêàìåíòè è êîíñóìàòèâè îò

áîëíè÷íèòå àïòåêè; Èçïðàùàíå íà äîïúëíèòåëíè

ñïåöèàëèñòè çà ðàáîòà â ðàçêðèòà ïîëåâà áîëíèöà

ïðè íåâúçìîæíîñò çà ôóíêöèîíèðàíå íà ñòàöèîíàð-

íèòå ëå÷åáíè çàâåäåíèÿ.

ÎÁËÅÊ÷ÅÍÎ ËÎÃÈÑÒÈ÷ÍÎ ÎÑÈÃÓÐßÂÀÍÅ ÍÀ ÐÀÇÊÐÈÒÈÒÅ

ÏÎËÅÂÈ ÁÎËÍÈÖÈ

Ëîãèñòè÷íîòî îñèãóðÿâàíå íà ïîëåâèòå áîëíèöè

èçèñêâà ïîääúðæàíå íà çíà÷èòåëíè ðåñóðñè îò

ìàòåðèàëíè ñðåäñòâà è íàëè÷èå íà ïåðñîíàë çà

òÿõíîòî ïðàâèëíî ñúõðàíåíèå è îïðåñíÿâàíå. Ïðè

ìèñèè òîçè ïåðñîíàë íàðàñòâà ìíîãîêðàòíî, çàùîòî

áîëíèöèòå òðÿáâà äà ñà îòíîñèòåëíî àâòîíîìíè.

Ñïîðåä Ñâåòîâíàòà çäðàâíà îðãàíèçàöèÿ ïîëåâàòà

áîëíèöà å ïîäâèæíî ôîðìèðîâàíèå ñ ïðåíîñèìè

ìîùíîñòè çà íàñòàíÿâàíå è ñ âúçìîæíîñò çà

àâòîíîìíî îñèãóðÿâàíå (ïàëàòêè, íàäóâàåìè èëè

êîíòåéíåðíè ìîäóëè) ñ 10 èëè ïîâå÷å ëåãëà, åäíà

èëè ïîâå÷å îïåðàöèîííè è áàçîâà ëàáîðàòîðèÿ è

äèàãíîñòè÷íè âúçìîæíîñòè, âêëþ÷âàùè ïîäâèæåí

ðåíòãåí [7]. Ñëåäîâàòåëíî ëîãèñòè÷íîòî îñèãóðÿ-

âàíå å îòãîâîðíî êàêòî çà ïîääúðæàíå íà èìóùåñò-

âîòî, íåîáõîäèìî çà ðàçêðèâàíå íà áîëíèöàòà, òàêà

è çà îñèãóðÿâàíå íà íåîáõîäèìèòå óñëîâèÿ çà

äåéíîñò. Â ñëó÷àèòå, êîãàòî ëå÷åáíîòî çàâåäåíèå åïðåäâèäåíî çà ðàáîòà â ñòðàíàòà, íå å íåîáõîäèìî

äà ñå ïîääúðæàò çàïàñè çà àâòîíîìíî ëîãèñòè÷íî

îñèãóðÿâàíå çà äúëúã ïåðèîä. Ñ÷èòàìå, ÷å çàïàñè

çà àâòîíîìíî îñèãóðÿâàíå ñ õðàíà, âîäà è ÃÑÌ è

äðóãè ðàçõîäíè ðåñóðñè, îñèãóðÿâàùè òðèäíåâåí

ïåðèîä çà ðàáîòà íà áîëíèöàòà â ñòðàíàòà, ñà

äîñòàòú÷íè. Åäíîñåäìè÷åí çàïàñ ïîäñèãóðÿâà

àâòîíîìíà ðàáîòà íà áîëíèöàòà ïðè ìàùàáíà

êàòàñòðîôà è ñðèâ íà íàðîäíîòî ñòîïàíñòâî, íî òîâà

å íàé-ïåñèìèñòè÷íèÿò ñöåíàðèé è íå å åôåêòèâíî

59õäõå


âúçïðèåìàíåòî ìó çà ïðèîðèòåò. Àíàëîãè÷íî íà

ìåäèöèíñêàòà ëîãèñòèêà è ïðè ëîãèñòèêàòà ïîääúð-

æàíåòî íà îãðàíè÷åíè ðåçåðâè âîäè äî íàìàëåíà

íåîáõîäèìîñò îò òðàíñïîðòíè ñðåäñòâà è ëè÷åí

ñúñòàâ. Òîçè ôàêò å îñîáåíî âàæåí ïðè íåîáõîäè-

ìîñòòà îò òðàíñïîðòèðàíå íà èìóùåñòâîòî íà

áîëíèöàòà ñ òðàíñïîðòíè ñàìîëåòè, êîåòî ñêúñÿâà

âðåìåòî çà ðàçêðèâàíå äî íÿêîëêî ÷àñà.

Ñúùåñòâóâàò è äðóãè ôàêòîðè, îáëåê÷àâàùè

äåéíîñòòà íà ïîëåâèòå áîëíèöè íà òåðèòîðèÿòà íà

Ð. Áúëãàðèÿ, íî ñïîðåä íàñ è èçáðîåíèòå äîòóê ÿñíî

äîêàçâàò íàøàòà òåçà.

ÔÀÊÒÎÐÈ, ÎÊÀÇÂÀÙÈ ÂËÈßÍÈÅ ÂÚÐÕÓ ÄÅÉ-ÍÎÑÒÒÀ ÍÀ ÏÎËÅÂÈÒÅ ÁÎËÍÈÖÈ ÏÐÈ Ó×ÀÑÒÈÅÂ ÕÓÌÀÍÈÒÀÐÍÈ ÌÈÑÈÈ ÇÀÄ ÃÐÀÍÈÖÀ

Èçïðàùàíåòî íà áúëãàðñêè ïîëåâè ôîðìèðî-

âàíèÿ çàä ãðàíèöà, äàëå÷ îò òåðèòîðèÿòà íà

ñòðàíàòà, å ñúïðîâîäåíî ñ ðåäèöà çàòðóäíåíèÿ è

çíà÷èòåëåí ðàçõîä íà ìàòåðèàëíè è ôèíàíñîâè

ñðåäñòâà. Òå ñå îáóñëàâÿò îò ñëåäíèòå ôàêòîðè:

ÍÅÄÎÑÒÀÒÚ÷ÍÎÑÒ ÍÀ ÈÍÔÎÐÌÀÖÈß ÇÀ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀÒÀ È

ÎÁÙÀÒÀ ÎÁÑÒÀÍÎÂÊÀ Â ÏÐÈÅÌÀÙÀÒÀ ÑÒÐÀÍÀ

Òîçè ôàêòîð èìà îñîáåíî ãîëÿìî çíà÷åíèå ïðè

íåîáõîäèìîñò îò ñïåøíî èçïðàùàíå íà ïîëåâà

áîëíèöà èëè íåéíè ìîäóëè. Íåÿñíàòà ìåäèöèíñêà

îáñòàíîâêà èçèñêâà ïðåçàïàñÿâàíå ñ ìåäèöèíñêî

èìóùåñòâî, à íåäîñòàòú÷íàòà èíôîðìàöèÿ çà

îáùàòà îáñòàíîâêà ïîñòàâÿ ïîä âúïðîñ ïîìîùòà

íà ïðèåìàùàòà ñòðàíà ïî îòíîøåíèå ëîãèñòè÷íîòî

îñèãóðÿâàíå è êîìóíèêàöèèòå. Òîâà íàëàãà îñèãóðÿ-

âàíå íà äúëãîñðî÷íà ëîãèñòè÷íà è êîìóíèêàöèîííà

àâòîíîìíîñò íà èçïðàùàíèòå ïîëåâè áîëíèöè, äîðè

ñ âúçìîæíîñò çà òåëåìåäèöèíñêà êîíñóëòàöèÿ çà

çàáîëÿâàíèÿ, êîèòî íå ñà ïðåäâèäåíè ïðè îïðåäå-

ëÿíå ïðîôåñèîíàëíèÿ ñúñòàâ íà áîëíèöèòå

(ïàðàçèòîëîçè, ñïåöèàëèñòè ïî òðîïè÷åñêè áîëåñòè,

èíôåêöèîíèñòè çà ëå÷åíèå íà íîâè èíôåêöèîçíè

çàáîëÿâàíèÿ êàòî ïòè÷è ãðèï è äð.) Ïîâèøåíèòå

çàïàñè âîäÿò äî óâåëè÷àâàíå íåîáõîäèìîñòòà îò

òðàíñïîðòíè ñðåäñòâà çà òÿõíîòî ïðåâîçâàíå äîëåòèùå èëè ïðèñòàíèùå íà èçïðàùàùàòà ñòðàíà,

êàêòî è îò ìåñòåí òðàíñïîðò â ïðèåìàùàòà ñòðàíà.

Íåÿñíàòà ìåäèöèíñêà îáñòàíîâêà âîäè è äî

íåáëàãîïîëó÷èÿ â ïðîôèëàêòèêàòà íà ëè÷íèÿ ñúñòàâ

íà ïîëåâèòå áîëíèöè – íåîáõîäèìîñò îò âàêñèíè,

èìóíèçàöèÿ ïðåäè îòïúòóâàíèÿ, êðàòúê ïåðèîä, çà

äà ñå ñúçäàäå èìóíèòåò ïðåäè ïðèñòèãàíåòî â

ñòðàíàòà è äðóãè. Íåÿñíàòà ìåäèöèíñêà è îáùà

îáñòàíîâêà èçèñêâàò è ñíàáäÿâàíå ñ èíäèâèäóàëíè

è êîëåêòèâíè ñðåäñòâà çà çàùèòà ïðè ñúìíåíèå çà

äåéíîñò â àãðåñèâíà ñðåäà (õèìè÷åñêè, ðàäèàöè-

îííè, áèîëîãè÷íè àâàðèè).

ÐÀÇÐÓØÅÍÈ ÈËÈ ÍÅÄÎÑÒÀÒÚ÷ÍÎ ÄÎÁÐÅ ÐÀÇÂÈÒÈ ÊÎÌÓÍÈÊÀ-

ÖÈÈ Â ÏÐÈÅÌÀÙÀÒÀ ÑÒÐÀÍÀ

Òîâà óñëîâèå çíà÷èòåëíî çàòðóäíÿâà ïðèäâèæ-

âàíåòî íà áîëíèöàòà äî ðàéîíà íà áåäñòâèåòî, êàêòî

è öÿëîñòíàòà ù äåéíîñò, äîêîëêîòî å çàòðóäíåíà

ìåäèöèíñêàòà è îáùàòà ëîãèñòèêà.

ÍÅÔÓÍÊÖÈÎÍÈÐÀÙÀ ÈËÈ ÍÅÄÎÑÒÀÒÚ÷ÍÀ ÄÎÁÐÅ ÐÀÇÂÈÒÀ

ÍÀÖÈÎÍÀËÍÀ ÇÄÐÀÂÍÀ ÑÈÑÒÅÌÀ

Â óñëîâèÿòà íà êðèçà ñðèâúò íà âúçìîæíîñòèòå

íà íàöèîíàëíèòå âëàñòè, îñîáåíî íà ìåäèöèíñêèòå

âëàñòè èçèñêâà äúëãîñðî÷åí ïðåñòîé íà ïîëåâèòå

áîëíèöè. Òîâà íàëàãà ïðåäâàðèòåëíà ïîäãîòîâêà çà

óñèëâàíå íà ñúùåñòâóâàùèòå áîëíèöè ñ ìàòåðè-

àëíè ñðåäñòâà è ëè÷åí ñúñòàâ. Íåîáõîäèìî å â òåçè

ñëó÷àè îñâåí õèðóðãè÷íèòå è òðàâìàòîëîãè÷íèòå

åêèïè äà ñå èçïðàòÿò ïåäèàòðè÷íè è ãèíåêîëîãè÷íè

åêèïè è äà ñå óñèëÿò âúçìîæíîñòèòå çà êîíòðîë íà

åïèäåìè÷íàòà îáñòàíîâêà è ïðîôèëàêòè÷íàòà

äåéíîñò. Íàøèÿò ñîáñòâåí îïèò îò äåéíîñòòà íà

ÂÌÎÁÐ â Ðàäóøà äîêàçâà òàçè íåîáõîäèìîñò.

Íàëàãà ñå äà ïðåäâèäèì è âúçìîæíîñòòà çà

ïîäïîìàãàíå íà ìåñòíè áîëíèöè â ïðîöåñà íà

òÿõíîòî âúçñòàíîâÿâàíå ñ åêñïåðòíà ïîìîù íà

ëåêàðè îò ñúñòàâà íà ïîëåâèòå áîëíèöè. Ïðîäúëæè-

òåëíèÿò ïðåñòîé íà ïîëåâà áîëíèöà çàä ãðàíèöà â

ïîìîù íà íàöèîíàëíîòî çäðàâåîïàçâàíå íà

ïðèåìàùàòà ñòðàíà âîäè äî ñåðèîçíè ïðîáëåìè ñíàáèðàíåòî íà ìåäèöèíñêè ñïåöèàëèñòè íåîáõîäè-

ìè çà ðîòàöèÿòà íà ïåðñîíàëà. Ñ÷èòàìå, ÷å å

ñúîáðàçíî ñúáèðàíå íà áàçà äàííè çà ìåäèöèíñêèòå

ïðîôåñèîíàëèñòè, æåëàåùè äà ó÷àñòâàò â ìèñèè

çàä ãðàíèöà è òÿõíîòî îáâúðçâàíå ñ èçïðàùàùàòà

èíñòèòóöèÿ íà äîãîâîðíî íà÷àëî. Îñîáåíî âíèìà-

íèå òðÿáâà äà îáúðíåì è íà ïðîôèëàêòè÷íàòà

äåéíîñò íà ïîëåâèòå áîëíèöè, òúé êàòî ñðèâúò íà

ìåñòíàòà çäðàâåîïàçíà ñèñòåìà, ÷åñòî âîäè äî

âúçíèêâàíå íà åïèäåìè÷íà ñèòóàöèÿ [2, 6].

ÊÓËÒÓÐÍÈ È ÐÅËÈÃÈÎÇÍÈ ÎÑÎÁÅÍÎÑÒÈ

Âúïðåêè òâúðäåíèåòî, ÷å õóìàíèçìúò å îáùî÷î-

âåøêà öåííîñò, à çäðàâåîïàçâàíåòî – óíèâåðñàëíî,

äîñåãàøíèÿò îïèò íà íàøèòå ìåäèöèíñêè ñïåöèà-

ëèñòè â ñòðàíè ñ ðàçëè÷íè îò áúëãàðñêàòà êóëòóðà

è òðàäèöèîííà ðåëèãèÿ (Èðàê, Êóâåéò, Àôãàíèñòàí

è äð.) ïîêàçâà, ÷å ëè÷íèÿò ñúñòàâ íà ïîëåâèòå

áîëíèöè òðÿáâà äà áúäå äîáðå ïîäãîòâåí çà òåçè

ðàçëè÷èÿ. Òàçè ïîäãîòîâêà å ÷àñò îò ïîñòîÿííèÿ

ïðîöåñ íà îáó÷åíèå íà åêèïèòå, îïðåäåëåíè çàðàáîòà â ïîëåâè áîëíèöè èçâúí òåðèòîðèÿòà íà

ñòðàíàòà. Òÿ âêëþ÷âà ëåêöèîíåí ôîíä çà ðàçëè÷-

íèòå êóëòóðè è ðåëèãèè è îñîáåíîñòèòå çà îáùóâàíå

ñ ïðåäñòàâèòåëè íà òåçè êóëòóðè. Ïîñî÷åíèòå

ëåêöèè òðÿáâà äà ñå âêëþ÷àò êúì ïðîãðàìèòå çà

ïîäãîòîâêà ðàçðàáîòâàíè âúâ ÂÌÀ [5]. Èçó÷àâàò ñå

ìåòîäèòå çà èçáÿãâàíå è óïðàâëåíèå íà êîíôëèêòè

è ñå ïðîâåæäàò ðîëåâè èãðè çà ïðèäîáèâàíå íà

ïðàêòè÷åñêè óìåíèÿ. Â ïåðèîäà íà íåïîñðåäñòâåíà

ïîäãîòîâêà ïðåäè êîíêðåòíà ìèñèÿ ëè÷íèÿ ñúñòàâ

ïîëó÷àâà çíàíèÿ è óêàçàíèÿ çà ïîâåäåíèå âúç

îñíîâà íà êóëòóðíèòå è ðåëèãèîçíè îñîáåíîñòè íà

ñòðàíàòà äîìàêèí. Òîâà ñíèæàâà äî ìèíèìóì

îïàñíîñòòà îò âúçíèêâàíå íà êîíôëèêòè, ïîíÿêîãà

äîñòèãàùè äî äèïëîìàòè÷åñêî íèâî.

Äðóã àñïåêò â ïîäãîòîâêàòà å ñúîáðàçÿâàíå íà

ëè÷íèÿ ñúñòàâ ñ ïðåîáëàäàâàíå íà æåíè ëåêàðè,

ëàáîðàíòè è äðóã ìåäèöèíñêè ïåðñîíàë, ïðåäíàçíà-

÷åí çà ðàáîòà ñ ìåñòíîòî íàñåëåíèå ïîðàäèñïîìåíàòèòå ïî-ãîðå îñîáåíîñòè.

60 õäõå

ÅÇÈÊÎÂÈ ÐÀÇËÈ÷Èß

Îáèêíîâåíî ïîäáîðúò íà ìåäèöèíñêèÿ ïåðñî-íàë íà ïîëåâè áîëíèöè çà ðàáîòà çàä ãðàíèöè

âêëþ÷âà èçèñêâàíå çà ïîçíàíèÿ ïî àíãëèéñêè åçèê.

Ñïîðåä íàøèÿ îïèò âëàäååíåòî ñàìî íà àíãëèéñêè

åçèê íå å äîñòàòú÷íî çà ïúëíîöåíåí êîíòàêò ñ

ìåñòíè ïàöèåíòè â ðàçâèâàùèòå ñå ñòðàíè, òúé êàòî

ìíîãî îò òÿõ íå âëàäåÿò àíãëèéñêè. Íåîáõîäèìî å

ïðè âúçìîæíîñò îùå ïðè íåïîñðåäñòâåíàòà

ïîäãîòîâêà íà ïîëåâàòà áîëíèöà èëè ïîëåâèÿ ìîäóë

äà áúäå îñèãóðåí ïðåâîäà÷ çà åçèêà â ïðèåìàùàòà

ñòðàíà [2, 7].

ÍÅÁËÀÃÎÏÐÈßÒÍÈ ÊËÈÌÀÒÈ÷ÍÈ ÓÑËÎÂÈß

Âñè÷êè óñëîâèÿ, êîèòî ñà ðàçëè÷íè îò ñòðàíèòå

ñ óìåðåí êëèìàò, ñà íåáëàãîïðèÿòíè çà äåéíîñòòà

íà áúëãàðñêè ïîëåâè áîëíèöè ïðè ðàáîòà çàä

ãðàíèöà. Â çàâèñèìîñò îò ðàéîíà íà åêñòðåìíàòà

ñèòóàöèÿ òå ìîãàò äà âàðèðàò îò àðêòè÷åñêè ñòóä

äî òðîïè÷åñêà æåãà ñ âèñîêà çàïðàøåíîñò è

íåäîñòèã íà âîäíè ðåñóðñè. È â äâàòà ñëó÷àÿ å

íåîáõîäèìà ñåðèîçíà ïðåäâàðèòåëíà ïîäãîòîâêà,

íî íèå ñ÷èòàìå, ÷å àäàïòàöèÿòà êúì ñòóäåí êëèìàòå îáëåê÷åíà ïîðàäè íàëè÷èå íà ïîäîáíè óñëîâèÿ è

ó íàñ ïðè íèñêè òåìïåðàòóðè. Ìíîãî ïî-íåïðèâè÷íè

è îòòàì ïî-ñëîæíè ñà ñëó÷àèòå ñ âèñîêè òåìïåðà-

òóðè. Íåîáõîäèìî å îñèãóðÿâàíå íà êëèìàòèçàöèÿ,

îòëè÷íà õåðìåòè÷íîñò íà ïîëåâèòå ñúîðúæåíèÿ è

äîñòàòú÷íî õëàäèëíè èíñòàëàöèè çà ñúõðàíÿâàíå

íà ìåäèêàìåíòè, áèîïðîäóêòè è õðàíè. Ëè÷íèÿò

ñúñòàâ íà ïîëåâàòà áîëíèöà òðÿáâà äà å îáîðóäâàí

ñ ïîäõîäÿùî îáëåêëî, çàùèòà ñðåùó áîëåñòîòâîðíè

íàñåêîìè è èíñòðóêòèðàí çà çàùèòà îò òîïëèííè

óäàðè. Îñèãóðÿâàíåòî íà ãîëåìè êîëè÷åñòâà

ïèòåéíà âîäà ñúùî å îò êðèòè÷íî çíà÷åíèå.

ÃÎËßÌÀ ÎÒÄÀËÅ÷ÅÍÎÑÒ ÍÀ ÏÐÈÅÌÀÙÀÒÀ ÑÒÐÀÍÀ

Òîçè ôàêòîð âîäè äî çàòðóäíåíèÿ è îñêúïÿâàíå

íà òðàíñïîðòèðàíåòî íà ñàìàòà ïîëåâà áîëíèöà,

òàêà è äî óñëîæíåíà è ñêúïà åæåäíåâíà ïîääðúæêà

íà äåéíîñòòà ù. Ñïåöèàëèñòèòå îò Ñâåòîâíàòà

çäðàâíà îðãàíèçàöèÿ ñúâåòâàò ìåäèöèíñêèòå

ïëàíèðàùè îðãàíè äà èçâúðøâàò ïîäðîáíè ôèíàí-

ñîâè ðàç÷åòè çà áúäåùàòà äåéíîñò, çà äà ïðåöåíÿòäàëè íÿìà ïî-åôåêòèâíè íà÷èíè çà ïîäïîìàãàíå íà

áåäñòâàùà ñòðàíà, îòêîëêîòî èçïðàùàíå íà ïîëåâà

áîëíèöà [7].

ÎÑÎÁÅÍ ÑËÓ×ÀÉ ÏÐÅÄÑÒÀÂËßÂÀ ÄÅÉÍÎÑÒÒÀÍÀ ÁÚËÃÀÐÑÊÈ ÏÎËÅÂÈ ÁÎËÍÈÖÈ ÏÐÈ ÊÐÈÇÈÂ ÑÚÑÅÄÍÈ ÄÚÐÆÀÂÈ

Â òîçè ñëó÷àé íå ñúùåñòâóâàò ïðåäâàðèòåëíè

ïëàíîâå çà äåéñòâèå è ëèïñâà ïîñòîÿííà ìåæäóäúð-

æàâíà êîîðäèíàöèÿ íà ìåäèöèíñêîòî îñèãóðÿâàíå.Ïîâå÷åòî îò îñòàíàëèòå áëàãîïðèÿòíè ôàêòîðè,

âàëèäíè çà ñòðàíàòà, ìîãàò äà áúäàò ïðèëîæåíè è

â òîçè ñëó÷àé. Äåéíîñòòà íà ÂÌÎÁÐ â Àäàïàçàðú –

Òóðöèÿ ñëåä ðàçðóøèòåëíîòî çåìåòðåñåíèå è

îñîáåíî äåéíîñòòà ïî ìåäèöèíñêîòî îñèãóðÿâàíå

íà áåæàíñêèÿ ëàãåð â Ðàäóøà – Ìàêåäîíèÿ äîêàçà

âúçìîæíîñòòà çà áúðçà ðåàêöèÿ êàêòî ñ èçïðàùàíå

íà äîïúëíèòåëåí ïåðñîíàë, òàêà è çà ñíàáäÿâàíå ñ

ìåäèöèíñêè è äðóãè ìàòåðèàëíè ñðåäñòâà. Ñëó÷àÿò

ñ Òóðöèÿ äîêàçà è òåçàòà çà ñúêðàùàâàíå íà

ìåæäóíàðîäíèòå àäìèíèñòðàòèâíè ïðîöåäóðè ïðè

êðèçà. Áåç íàëè÷èå íà ïðåäâàðèòåëíî ñïîðàçóìåíèå

íàøèÿò åêèï áåøå äîïóñíàò â ñòðàíàòà ñ îáèêíî-

âåíèòå áúëãàðñêè ïàñïîðòè, à ìåñòíèòå âëàñòè

îêàçàõà âñÿêàêâî ñúäåéñòâèå çà áúðçî ïðèäâèæâàíå

è ðàçêðèâàíå â Àäàïàçàðú. Ðàçáèðà ñå â ïîäîáíè

ñëó÷àè çàïàñèòå íà áîëíèöàòà òðÿáâà äà îñèãóðÿâàò

ïî-äúëãîñðî÷íà àâòîíîìíîñò, òúé êàòî ïðåäâàðè-

òåëíî íå å èçâåñòíà ñòåïåíòà íà íååôåêòèâíîñò íàìåñòíàòà èêîíîìèêà è çäðàâíè âëàñòè.

Çà ïðåîäîëÿâàíå íà ìåæäóíàðîäíèòå àäìèíèñ-

òðàòèâíè ïðîáëåìè íèå ñìå ïðåäëàãàëè â ðàìêèòå

íà Áàëêàíñêèÿ âîåííîìåäèöèíñêè êîíãðåñ ñêëþ÷-

âàíå íà äâóñòðàííè è ìíîãîñòðàííè ñïîðàçóìåíèÿ

çà âçàèìíî îêàçâàíå íà ìåäèöèíñêà ïîìîù è äîðè

ñúçäàâàíå íà Áàëêàíñêà âîåííà ïîëåâà áîëíèöà íà

ìîäóëåí ïðèíöèï ñ ìåæäóíàðîäíî ó÷àñòèå, ïðåä-

íàçíà÷åíà çà ìåäèöèíñêî îñèãóðÿâàíå ïðè êðèçè.

Òîâà îñèãóðÿâà áúðçà ðåàêöèÿ, à ïðè ëèïñà íà êðèçè

ïîääúðæàíå íà ïîñòîÿííà ãîòîâíîñò è âúçìîæíîñò

çà îïòèìàëíà ïîäãîòîâêà íà ìåäèöèíñêè åêèïè,

ïðåäíàçíà÷åíè çà ìèñèè äàëå÷ îò Ð. Áúëãàðèÿ.

ÈÇÂÎÄÈ

1. Èçïîëçâàíåòî íà áúëãàðñêè ïîëåâè áîëíèöè

ïðè ëèêâèäèðàíå íà ïîñëåäñòâèÿòà îò åêñòðåìíè

ñèòóàöèè îñèãóðÿâà áëàãîïðèÿòíè óñëîâèÿ çà

òÿõíàòà äåéíîñò.

2. Óñëîâèÿòà çà äåéíîñò íà áúëãàðñêè ïîëåâè

áîëíèöè â ñúñåäíè ñòðàíè ñà ñõîäíè ñ òåçè â Ð.

Áúëãàðèÿ. Äåéíîñòòà íà òåçè áîëíèöè ïðè ëèêâèäè-

ðàíå ïîñëåäñòâèÿòà îò êðèçè ñ íåâîåíåí õàðàêòåð

íà Áàëêàíñêèÿ ïîëóîñòðîâ å åôåêòèâíà è ñå

îñúùåñòâÿâà ñ ïî-ìàëúê ðàçõîä íà ñðåäñòâà,

îòêîëêîòî ïðè èçïðàùàíåòî èì â îòäàëå÷åíè ñòðàíè.

3. Çíà÷èòåëíèòå ðåëèãèîçíè, êóëòóðíè, åçèêîâè

è êëèìàòè÷íè óñëîâèÿ â ðàçâèâàùèòå ñå ñòðàíè

èçèñêâàò çíà÷èòåëíà ïðåäâàðèòåëíà ïîäãîòîâêà íàëè÷íèÿ ñúñòàâ è ìåäèöèíñêîòî è íåìåäèöèíñêîòî

èìóùåñòâî ïðåäè èçïðàùàíå íà ìèñèÿ.


1. Äðàãíåâ Â. Ìåäèöèíà íà áåäñòâåíèòå ñèòóàöèè è êàòàñòðîôèòå.

Ñïðàâî÷íèê, Êëàñèê äèçàéí, 2004, ñòð. 126-129.

2. Òîíåâ Ñ. Ìåäèöèíñêî îñèãóðÿâàíå ïðè ìèñèè, êðèçè è

òåðîðèñòè÷íè àêòîâå. Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ,

2007, ñòð. 17.



2007, ñòð. 75.



2007, ñòð. 87.


òåðîðèñòè÷íè àêòîâå. Ñ Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ,

2007, ñòð. 48-54.

6. ALLIED JOINT MEDICAL SUPPORT DOCTRINE - AJP-4.10(A).

NATO, Brussels, 2006.7. Guidelines on the Offer and Acceptance of Field Hospitals for

Use in Iraq. World Health Organization, Center for International

Disaster Information, Geneva, 2003, 5.

61õäõå


ÂÚÇÌÎÆÍÈ ÏÐÈËÎÆÅÍÈß ÍÀ ÒÅËÅÌÅÄÈÖÈÍÀÒÀ Â ÁÚËÃÀÐÑÊÈ ÏÎËÅÂÈ

ÁÎËÍÈÖÈ

À. Ïåòêîâ

POSSIBLE APPLICATIONS OF TELEMEDICINE IN BULGARIAN FIELD HOSPITALS

A. Petkov



ÐÅÇÞÌÅ

Íàñòîÿùàòà ñòàòèÿ ðàçãëåæäà ïðèëîæåíèÿòà íà

òåëåìåäèöèíàòà â ñèñòåìàòà - Âîåííîìåäèöèíñêà

àêàäåìèÿ – áúëãàðñêè ïîëåâè áîëíèöè íà ìèñèè.

Îñâåí ñåãà ñúùåñòâóâàùèòå ïðèëîæåíèÿ çà îáìåí

íà ìåäèöèíñêè äàííè è òåëåêîíôåðåíòíè êîíñóëòà-

öèè ñà àíàëèçèðàíè íàé-íîâèòå òåõíîëîãèè çà

èçâúðøâàíå íà âèñîêîñïåöèàëèçèðàíà äèàãíîñòèêà

è êîíñóëòàöèè îò âîäåùè ñïåöèàëèñòè íà Âîåííîìå-

äèöèíñêà àêàäåìèÿ. Öèòèðàíè ñà ïðèìåðè çà

ñèíõðîíåí è àñèíõðîíåí ïðåíîñ íà äàííè è ñà

ïðåäñòàâåíè ìèíèìàëíèòå èçèñêâàíèÿ çà ñêîðîñò

íà îáìåíà ïðè äâàòà ìåòîäà.

Êëþ÷îâè äóìè: ÒÅËÅÌÅÄÈÖÈÍÀ, ÅËÅÊÒÐÎÍÍÎ

ÇÄÐÀÂÅÎÏÀÇÂÀÍÅ, ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ, ÏÎËÅ-

ÂÈ ÁÎËÍÈÖÈ

SUMMARY

The study examines applications of telemedicine

in the system “Military Medical Academy - Sofia – de-

ployed Bulgarian field hospitals”. Besides the currently

utilized applications for medical data interchange and

teleconference the newest technologies for highly spe-

cialized diagnostics and consultations done by leading

specialists from the Military Medical Academy-Sofia are

analyzed. Examples for synchronous and asynchro-

nous data transfer are cited and minimal bandwidth

requirements are presented in both cases.

Keywords: TELEMEDICINE, E-HEALTH, MILITARY

MEDICINE, FIELD HOSPITALS

Ñúùåñòâóâàò ìíîæåñòâî îïðåäåëåíèÿ íà òåðìè-

íà „òåëåìåäèöèíà”, êîåòî å îáóñëîâåíî îò ìíîãîîáðà-

çèåòî íà íåéíîòî ïðèëîæåíèå â ðàçëè÷íè ñôåðè íà

ìåäèöèíàòà. Íàé-êðàòêîòî îïðåäåëåíèå å ìåäèöèíà

îò ðàçñòîÿíèå [2], íî òî íå îòðàçÿâà ãîëåìèòåâúçìîæíîñòè çà ïðèëîæåíèå íà òîçè ìåòîä. Ñðàâíè-

òåëíî êðàòêà, íî âúïðåêè òîâà èç÷åðïàòåëíà å

ñëåäíàòà äåôèíèöèÿ: Âñÿêà ñâúðçàíà ñúñ çäðàâå-

îïàçâàíåòî äåéíîñò (âêëþ÷èòåëíî äèàãíîñòè-

êà, êîíñóëòàöèÿ, ëå÷åíèå è ìîíèòîðèðàíå),

êîÿòî îáèêíîâåíî âêëþ÷âà ìåäèöèíñêè ñïåöèà-

ëèñò è ïàöèåíò (èëè äðóã ìåäèöèíñêè ñïåöèà-

ëèñò), ðàçäåëåíè â ïðîñòðàíñòâîòî (åâåíòó-

àëíî è âúâ âðåìåòî) è ñå îñúùåñòâÿâà ÷ðåç

èçïîëçâàíåòî íà èíôîðìàöèîííè è êîìóíèêà-

öèîííè òåõíîëîãèè.

Èçñëåäîâàòåëÿò íà ñúâðåìåííàòà òåëåìåäè-

öèíà ìîæå äà áúäå èçíåíàäàí îò ãîëåìèòå âúçìîæ-

íîñòè, êîèòî òÿ ïðåäëàãà â èíòåðåñ íà ïàöèåíòèòå,

íî ñúùî òàêà èçíåíàäà áè áèëî è èñòîðè÷åñêîòî

ðàçâèòèå íà òåëåìåäèöèíàòà. Íÿêîè èçòî÷íèöè [3]

ïîñî÷âàò òàêèâà êîìóíèêàöèîííè âúçìîæíîñòè â

ìåäèöèíàòà, êàêâàòî å áèëà ñèñòåìàòà çà ðàííî

ïðåäóïðåæäåíèå çà îïàñíè çàáîëÿâàíèÿ â Àôðèêà÷ðåç èçïîëçâàíå íà äèìíè ñèãíàëè, èçïîëçâàíå íà

ïîùåíñêè ãúëúáè, à â ïî-êúñåí ïåðèîä – íà

òåëåãðàôà, òåëåôîíà è ðàäèîòî. Îùå â íà÷àëîòî

íà ÕÕ âåê â Àâñòðàëèÿ å èçãðàäåíà äâóñòðàííà

ðàäèîâðúçêà ìåæäó îòäàëå÷åíèòå îáëàñòè è

Êðàëñêàòà ñëóæáà íà ëåòÿùèòå ëåêàðè â Àâñòðàëèÿ.

Â ëèòåðàòóðàòà ìîãàò äà ñå íàìåðÿò è äðóãè

62 õäõå

Òàáëèöà 1. Ìèíèìàëíè èçèñêâàíèÿ çà ñòàíäàðòíà ñêîðîñò çà ïðåíîñ íà äàííè ÷ðåç ISDN êàíàëè

АСИНХРОНЕН ОБМЕН (НЕ В РЕАЛНО ВРЕМЕ)

НЕОБХОДИМА СКОРОСТ <64KBPS 64KBPS 128 KBPS 192 KBPS 256 KBPS 384KBPS 512 KBPS

ДИГИТАЛНА КАМЕРА * X

ДИГИТАЛНО ЕКГ, 12 КАНАЛА * X

ДИГИТАЛНА УНГ СКОПИЯ * X

ДИГИТАЛНА МИКРОСКОПИЯ * * X

ДИГИТАЛНА РАДИОЛОГИЯ * * * * X

ДИГИТАЛНА УЛТРАЗВУКОВА ДИАГНОСТИКА (СНИМКИ) * * X

E-MAIL С ПРИЛОЖЕНИЯ * * X

МОНИТОР ЗА ЖИЗНЕНИ ПОКАЗАТЕЛИ * * X

ДИГИТАЛЕН СКЕНЕР ЗА РЕНТГЕНОВИ СНИМКИ * * * * X

СИНХРОНЕН ОБМЕН (В РЕАЛНО ВРЕМЕ)

НЕОБХОДИМА СКОРОСТ <64KBPS 64KBPS 128 KBPS 192 KBPS 256 KBPS 384KBPS 512 KBPS

ДИГИТАЛЕН СТЕТОСКОП X

ДИГИТАЛНА УЛТРАЗВУКОВА ДИАГНОСТИКА (ВИДЕО) * * * X

ДИСТАНЦИОННО ОБУЧЕНИЕ * * X

ОГРАНИЧЕНА ВИДЕОТЕЛЕКОНФЕРЕНЦИЯ (ВТК) (СРЕЩА) * X

ВТК (ТЕЛЕКОНСУЛТАЦИЯ) * * X

ВТК (ХИРУРГИЧНА АСИСТЕНЦИЯ) X

ТЕЛЕФОНИЯ X

МОНИТОР ЗА ЖИЗНЕНИ ПОКАЗАТЕЛИ * X

НЕ ПОДДЪРЖА

* ПОДДЪРЖА С ПО-МАЛКО ОТ ОТПТИМАЛНОТО ДИАГТОСТИЧНО КАЧЕСТВО

X НАПЪЛНО ПЪДДЪРЖА

ïðèìåðè çà èçïîëçâàíå íà “ïðèìèòèâíè” îò ãëåäíà

òî÷êà íà ñúâðåìåííèòå ìåäèöèíà è òåõíîëîãèè, íî

åôåêòèâíè çà âðåìåòî ñè ñðåäñòâà çà ìåäèöèíñêà

òåëåêîíñóëòàöèÿ.

Â ðàçëè÷íèòå èçòî÷íèöè [1, 3] ñå ïðàâè îïèò çà

ðàçãðàíè÷àâàíå íà ïîíÿòèåòî “òåëåìåäèöèíà” îò

“åëåêòðîííî çäðàâåîïàçâàíå” è “òåëåçäðàâå” (ðÿäêî

èçïîëçâàí â Áúëãàðèÿ òåðìèí), êàòî òåëåìåäèöè-

íàòà ñå îòíàñÿ ïîâå÷å çà êëèíè÷íîòî èçïîëçâàíå

íà âúçìîæíîñòèòå íà òåëåêîìóíèêàöèèòå, à

åëåêòðîííîòî çäðàâå ïîêðèâà öåëèÿ ñïåêòúð îò

âúçìîæíîñòèòå íà IT òåõíîëîãèèòå â ñèñòåìàòà íàçäðàâåîïàçâàíåòî. ×åñòî â ïðàêòèêàòà ñå èçïîëçâàò

ñúñòàâíè ïîíÿòèÿ, êàòî òåëåðàäèîëîãèÿ, òåëåäåðìà-

òîëîãèÿ, òåëåêàðäèîëîãèÿ è äðóãè, êîèòî ïîñî÷âàò

â îáëàñòòà íà êîÿ ìåäèöèíñêà ñïåöèàëíîñò ñå

èçâúðøâà òåëåêîíñóëòàöèÿòà. Ïðåäè äà çàïî÷íåì

èçñëåäâàíåòî íà âúçìîæíîñòèòå, êîèòî íè ïðåäîñ-

òàâÿ ñúâðåìåííàòà ìåäèöèíà ñëåäâà äà óòî÷íèì,

÷å èìà äâà îñíîâíè íà÷èíà íà òåëåêîíñóëòàöèè –

“â ðåàëíî âðåìå” (ñèíõðîííè) è “çàïàçè è ïðåïðàòè”

(àñèíõðîííè) [2]. Ìèíèìàëíè èçèñêâàíèÿ çà

ñòàíäàðòíà ñêîðîñò çà ïðåíîñ íà äàííè ÷ðåç ISDN

êàíàëè ñà ïðåäñòàâåíè â òàáëèöà 1.

Òåëåìåäèöèíàòà â ðåàëíî âðåìå ìîæå äà ñå

èçïîëçâà íå ñàìî çà êîíñóëòàöèè, íî è çà ëå÷åíèå

(èçïîëçâàíå íà õèðóðãè÷åñêè ðîáîòè) è îáó÷åíèå

(çàïîçíàâàíå íà ëåêàðèòå îò ïîëåâèòå áîëíèöè ñ

íîâè ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷íè ìåòîäèêè, êîèòî òå

ìîãàò äà ïðèëîæàò ïðè ïîëåâè óñëîâèÿ). Íàé-

îáèêíîâåíèÿò ìåòîä íà òåëåêîíñóëòàöèÿ â ðåàëíî

âðåìå å òåëåôîííèÿò ðàçãîâîð, ïðè êîéòî ñå òúðñè

ìíåíèåòî íà âîäåùè ñïåöèàëèñòè îò ñúñòàâà íà

ÂÌÀ. Òîçè ìåòîä å èçïîëçâàí ìíîãîêðàòíî îò

íàøèòå ìåäèöè, ó÷àñòâàùè â ìèñèè – ãëàâíî çà

õèðóðãè÷íè è òðàâìàòîëîãè÷íè ïðîáëåìè è ïî-ðÿäêî

çà ïðîáëåìè îò òåðàïåâòè÷íèÿ ïðîôèë [4]. Ìåòîäúò

å èêîíîìè÷åñêè åôåêòèâåí ïîðàäè âúçìîæíîñòòà

äà ñå èçïîëçâàò ñàòåëèòíè òåëåôîíè, àêî âñå îùå

íå ñà èçãðàäåíè íàçåìíè êîìóíèêàöèè.

Äðóãè âúçìîæíîñòè ïðåäîñòàâÿ òåëåêîíôåðåíò-íàòà êîíñóëòàöèÿ. Òóê êîíñóëòèðàùèÿò åêñïåðò èìà

âúçìîæíîñò âèçóàëíî äà îöåíè ñúñòîÿíèåòî è íÿêîè

ñèìïòîìè íà ïàöèåíòà. Ïðè èçïîëçâàíå íà ñïåöè-

àëíè ïåðèôåðíè óñòðîéñòâà, êàòî òåëåîòîñêîï,

òåëåñòåòîñêîï è äðóãè ïîäîáíè, êîíñóëòàöèÿòà å

îùå ïî-ïúëíîöåííà è ìàêàð äà å ïî-ñêúïà, òÿ

ïîäïîìàãà â íàé-ãîëÿìà ñòåïåí ëåêàðèòå â ïîëåâèòå

ëå÷åáíè ó÷ðåæäåíèÿ. Äîñåãà âúâ ÂÌÀ ñà èçïîëçâà-

íè òåëåêîíôåðåíòíè êîíñóëòàöèè, áåç èçïîëçâàíå

íà ñïîìåíàòèòå ïåðèôåðíè óñòðîéñòâà. Àâòîðúò íà

íàñòîÿùàòà ñòàòèÿ èìà ñîáñòâåí îïèò îò èçïîëçâà-

íåòî íà òåëåìåäèöèíàòà çà òðåíèðîâú÷íè öåëè ñ

ìàíèïóëèðàí õèðóðãè÷åñêè ðîáîò è ñëåäâà äà áúäå

îòáåëÿçàíà ãîëÿìàòà åôåêòèâíîñò ïðè ïîäîáíè

ìåòîäè íà îáó÷åíèå.

Ïîðàäè ôèíàíñîâèòå îãðàíè÷åíèÿ ïðè îðãàíè-

çèðàíå íà ìèñèè èçâúí ãðàíèöèòå íà Áúëãàðèÿ

63õäõå


ñïåöèàëèñòèòå ïî âîåííîìåäèöèíñêî ïëàíèðàíå

ñðåùàò ñåðèîçíè çàòðóäíåíèÿ ïðè îïðåäåëÿíåòî íà

îïòèìàëíèÿ ìåäèöèíñêè ñúñòàâ íà ïîëåâèòå

áîëíèöè.

Íàëàãà ñå äà ñå èçïðàùàò ñàìî õèðóðçè è

òðàâìàòîëîçè îò îáù ïðîôèë, êàêòî è àíåñòåçèîëîã-

ðåàíèìàòîðè è ìàëúê áðîé òåðàïåâòè (Ðîëÿ 2).

Îãðàíè÷åíèÿ ñúùåñòâóâàò è çà Ðîëÿ 3 – äîïúëíè-

òåëíî ñå èçïðàùàò íåâðîõèðóðçè, óðîëîçè, ãèíåêî-

ëîçè. Èçïðàùàíåòî íà ïúëåí íàáîð îò ñïåöèàëèñòè,

âêëþ÷èòåëíî îôòàëìîëîçè, ÓÍÃ ñïåöèàëèñòè,

ñúäîâè è ãðúäíè õèðóðçè, äåðìàòîëîçè è äðóãè, åèêîíîìè÷åñêè íååôåêòèâíî. Ïîäîáíè çàòðóäíåíèÿ

ñå ñðåùàò è ïðè ìîòèâèðàíåòî çà èçïðàùàíå íà

ìèñèÿ íà ëåêàðè-ðåíòãåíîëîçè, ñïåöèàëèñòè ïî ÑÒ

è ÌRI-äèàãíîñòèêà. Òîâà íàëàãà çà òåçè ñïåöèàëíîñ-

òè äà ñå îðãàíèçèðàò òåëåêîíñóëòàöèè. Îñâåí

ñïîìåíàòèòå ïî-ãîðå ïåðèôåðíè óñòðîéñòâà

àâòîðúò å çàïîçíàò è ñúñ ñïåöèàëíèòå êàìåðè çà

î÷íà è äåðìàòîëîãè÷íà äèàãíîñòèêà â ðåàëíî

âðåìå, êîèòî ñà ñ âúçìîæíîñòè çà äèñòàíöèîííî

ìàíèïóëèðàíå. Òàêèâà ñå èçïîëçâàò ñ ãîëÿì åôåêò

îò 13 ãîäèíè â òåëåìåäèöèíñêàòà ñèñòåìà “Áîëíèöà

íà àðìèÿòà íà ÑÀÙ “Óîëòúð Ðèéä” – ìåäèöèíñêè

öåíòúð íà Ïåíòàãîíà”. Îò òðè ãîäèíè â Åâðîïà ñå

îñúùåñòâÿâàò óñïåøíè òåëåõèðóðãè÷åñêè èíòåðâåí-

öèè ñ ïîìîùòà íà ðîáîòè . Íà ñíèìêèòå å ïîêàçàíà

íàé-íîâàòà òåõíîëîãèÿ â îáëàñòòà íà òåëåõèðóðãè-

ÿòà – ñèñòåìàòà Da Vinci. Ñ÷èòàìå îáà÷å, ÷å ìàêàð

è åêçîòè÷íè, òå ñà îùå â ñôåðàòà íà ðàçâîéíàòà

äåéíîñò. Òÿõíîòî èçïîëçâàíå å âñå îùå ìíîãî ñêúïîè áè òðÿáâàëî äà ñå ïðèëàãà áåç ñïåöèàëèñò õèðóðã

ñàìî íà îòäàëå÷åíè îáåêòè êàêâèòî ñà êîñìè÷åñêèòå

ñòàíöèè, ãîëåìè ïîäâîäíèöè è êîðàáè äàëå÷ îò

áðåãà è äðóãè ïîäîáíè ñàìî ïðè æèâîòîçàñòðà-

øàâàùè ñèòóàöèè. Äî òîçè ìîìåíò ìåäèöèíñêàòà

ñëóæáà íà Áúëãàðñêàòà àðìèÿ íå ïëàíèðà âíåäðÿâà-

íåòî íà òàçè ìîäåðíà ìåòîäèêà â ñèñòåìàòà

“Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ – ïîëåâè áîëíèöè”

Îñâåí ñïîìåíàòèòå äîòóê ñïåöèàëíîñòè òåëåìåäè-

öèíàòà â ðåàëíî âðåìå ìîæå äà âêëþ÷âà è

ïñèõèàòðèÿòà, ïåäèàòðèÿòà, âúòðåøíèòå áîëåñòè,

àêóøåðñòâîòî è ãèíåêîëîãèÿòà, íåâðîëîãèÿòà è

ôàðìàöèÿòà. Íàëè÷íàòà òåëåìåäèöèíñêà àïàðàòó-

ðà íà ÂÌÀ èìà òåçè âúçìîæíîñòè ïðè îñèãóðÿâàíå

íà íåîáõîäèìàòà ñàòåëèòíà âðúçêà [4].

Ñ óñúâúðøåíñòâàíåòî íà ïîëåâàòà äèãèòàëíà

ìåäèöèíñêà àïàðàòóðà ñå óâåëè÷àâàò è âúçìîæíîñ-

òèòå íà òåëåìåäèöèíñêà êîíñóëòàöèÿ ïî ìåòîäà

“çàïàçè è èçïðàòè”. Òîçè ìåòîä ñå íàðè÷à àñèíõðî-

íåí, ïîíåæå íå èçèñêâà åäíîâðåìåííî ïðèñúñòâèå

íà êîíñóëòèðàí è êîíñóëòèðàù ëåêàð. Äàííèòå çà

ñúñòîÿíèåòî íà ïàöèåíòà ñå ñúõðàíÿâàò è ñå

èçïðàùàò â óäîáíî çà êîíñóëòèðàùèÿ âðåìå.

Îáðàòíàòà âðúçêà ñå îñúùåñòâÿâà ñëåä ïðîó÷âàíå

íà ðåçóëòàòèòå îò èçñëåäâàíèÿòà. Òàêèâà ñàðåíòãåíîâèòå ñíèìêè, áèîìåòðè÷íè äàííè, ÅÊÃ, ÅÌÃ,

ÅÅÃ, ëàáîðàòîðíè èçñëåäâàíèÿ, îáðàçè íà îáðèâíè

åäèíèöè è ðàíè, ïàòîìîðôîëîãè÷íè ïðåïàðàòè è äð.

Òîâà îçíà÷àâà, ÷å îáåêò íà àñèíõðîííàòà ìåäèöèíà

ñà ãëàâíî ðåíòãåíîëîãèÿòà, äåðìàòîëîãèÿòà è

ïàòîëîãèÿòà. Âñè÷êè ìåäèöèíñêè çàïèñè ñúùî ñå

èçïðàùàò àñèíõðîííî, íî òå ñà îáåêò íà ìåäèöèí-

ñêàòà àäìèíèñòðàöèÿ. Ïîðàäè ãîëÿìîòî çíà÷åíèå,

êîåòî îòäàâàìå íà òåëåðàäèîëîãèÿòà â áúëãàðñêèòå

ïîëåâè áîëíèöè íà íåÿ ùå ïîñâåòèì îòäåëíî

ïðîó÷âàíå. Ïî îòíîøåíèå íà äðóãèòå âúçìîæíîñòè

– èçïðàùàíå íà áèîìåòðè÷íè äàííè, îáðàçè è

ïðåïàðàòè, ÂÌÀ èìà àïàðàòíè ñïîñîáíîñòè. Äî òîçè

ìîìåíò íàøèòå åêèïè íà ìèñèè ñà ðàáîòèëè â

ìíîãîíàöèîíàëíè ïîëåâè áîëíèöè è íå ñà èìàëè

îòãîâîðíîñòè çà êðàéíàòà äèàãíîçà (òàçè îòãîâîð-

íîñò å íà âîäåùàòà íàöèÿ). Â ñëó÷àé íà ñàìîñòîÿ-

òåëíî èçïðàùàíå íà áúëãàðñêà ïîëåâà áîëíèöà

Ðîëÿ 2 èëè Ðîëÿ 3 ñèñòåìàòà çà òåëåìåäèöèíàòðÿáâà äà áúäå ðàçâúðíàòà è äà ñå îñèãóðè

äîñòàòú÷íî ðåñóðñ çà âðúçêà ñ Âîåííîìåäèöèíñêà

àêàäåìèÿ.


1. Âèíàðîâà Æ., Ïåòêîâ À., Ìèõîâà Ï., Ïåíäæóðîâ È. Îáçîðíî

èçñëåäâàíå íà òåíäåíöèèòå â ðàçâèòèåòî íà òåëåìåäèöèíàòà.

Âîåííà ìåäèöèíà, 2007, 2, 10-11.

2. Beolchi L., Telemedicine Glossary, 5th edition, ECISD-G, 2003,

p. 1069, 1112.

3. http://en.wikipedia.org/wiki/Telemedicine

4. Petkov, A., Yanchev, G., Krusteva, A. Telemedicine - posibilities

and development in Bulgaria. Medical Corps International, 2007,

3, p. 52-53.

64 õäõå

LXI áðîé 4/2008


ÂÎÅÍÍÎÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀ ÀÊÀÄÅÌÈß

ÑÚÞÇ ÍÀ Ó×ÅÍÈÒÅ Â ÁÚËÃÀÐÈß – ÑÅÊÖÈß ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈ ÍÀÓÊÈ

ÁÚËÃÀÐÑÊÎ ÒÎÊÑÈÊÎËÎÃÈ×ÍÎ ÄÐÓÆÅÑÒÂÎ

ÁÚËÃÀÐÑÊÀ ÀÑÎÖÈÀÖÈß ÏÎ ÊËÈÍÈ×ÍÀ ÒÎÊÑÈÊÎËÎÃÈß

ÍÀÖÈÎÍÀËÅÍ ÖÅÍÒÚÐ ÏÎ ÇÀÐÀÇÍÈ È ÏÀÐÀÇÈÒÍÈ ÁÎËÅÑÒÈ

ÑÈÌÏÎÇÈÓÌ Ñ ÌÅÆÄÓÍÀÐÎÄÍÎ Ó×ÀÑÒÈÅ

SYMPOSIUM WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION

ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎ ÒÐÅÒÈÐÀÍÅ ÍÀ ÕÈÌÈ×ÍÈ È ÁÈÎËÎÃÈ×ÍÈ ÏÎÐÀÆÅÍÈß

27-28 ÀÏÐÈË 2009

ÂÎÅÍÍÎÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀ ÀÊÀÄÅÌÈß, ÑÎÔÈß

ÏÚÐÂÎ ÑÚÎÁÙÅÍÈÅ

ÒÅÌÈ:

1. Îõàðàêòåðèçèðàíå è ìåõàíèçúì íà äåéñòâèå íà õèìè÷íè è áèîëîãè÷íè àãåíòè.

2. Ïðîôèëàêòèêà íà ïîðàæåíèÿòà îò õèìè÷íè è áèîëîãè÷íè àãåíòè.

3. Äèàãíîçà íà ïîðàæåíèÿòà îò õèìè÷íè è áèîëîãè÷íè àãåíòè.

4. Òåðàïèÿ íà ïîðàæåíèÿòà îò õèìè÷íè è áèîëîãè÷íè àãåíòè.

5. Íÿêîè àñïåêòè íà íàöèîíàëíàòà è ãëîáàëíà çàùèòà ñðåùó õèìè÷íèÿ è áèîëîãè÷åí òåðîðèçì.

6. Çàïëàõèòå îò òåðîðèñòè÷íè àòàêè ñ õèìè÷íè è áèîëîãè÷íè àãåíòè.

7. Íîâè ïîäõîäè â ïðîòèâîäåéñòâèåòî íà õèìè÷íèÿ è áèîëîãè÷åí òåðîðèçì.

ÂÀÆÍÈ ÄÀÒÈ:

15 ìàðò 2009 – Êðàåí ñðîê çà èçïðàùàíå íà ðåãèñòðàöèîííèòå ôîðìè è ðåçþìåòà

Îôèöèàëíè åçèöè : áúëãàðñêè è àíãëèéñêè

ÊÎÍÒÀÊÒÍÎ ËÈÖÅ:

Ïðîô. Õðèñòîôîð Äèøîâñêè, äìí

Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ

Óë. Ñâ. Ã. Ñîôèéñêè ¹3, Ñîôèÿ 1606

Òåë.: + 359 2 922 64 48

Ôàêñ: + 359 2 952 65 36

E-mail: [email protected]

Çà äîïúëíèòåëíà èíôîðìàöèÿ: ä-ð Ì. Ñòîåâà, ñò. 19, ÓÍÎ, òåë. 25847

65õäõå


ÑÅÄÌÀ ÍÀÖÈÎÍÀËÍÀ ÊÎÍÔÅÐÅÍÖÈß ÏÎ ÀÂÈÀÖÈÎÍÍÀ, ÌÎÐÑÊÀ È ÊÎÑÌÈ×ÅÑÊÀ

ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Ì. Ñïàõèåâà1, Ë. Àëåêñèåâ2

SEVENTH NATIONAL CONFERENCE OF AVIATION, NAVY AND SPACE MEDICINE

M. Spahieva1, L. Aleksiev2

1Êàòåäðà „Âîåííà ìåäèöèíà”, 2Öåíòúð ïî âîåííîìåäèöèíñêà åêñïåðòèçà è àâèàöèîííà ìåäèöèíà – Âîåííîìåäèöèíñêà

àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ

1Department of Military medicine, 2Center of Military Medical Expertise and Aviation Medicine – Military Medical Academy, Sofia

Ïîä ïàòðîíàæà íà íà÷àëíèêà íà ÂÌÀ – ãåíåðàë-

ìàéîð äîö. Ñò. Òîíåâ, äì îò 9 äî 11 îêòîìâðè 2008 ã.

â ãð. Ñîôèÿ ñå ïðîâåäå V²² íàöèîíàëíà êîíôåðåí-

öèÿ ïî àâèàöèîííà, ìîðñêà è êîñìè÷åñêà ìåäèöèíà.

Âå÷å ïî óòâúðäåíà òðàäèöèÿ â Áúëãàðñêîòî

ñäðóæåíèå ïî àâèàöèîííà, ìîðñêà è êîñìè÷åñêà

ìåäèöèíà ïðåç äâå ãîäèíè ñå ïðîâåæäà òàêúâ

íàó÷åí ôîðóì.Êîíôåðåíöèÿòà ñå ïðîâåäå â èíôîðìàöèîííèÿ

öåíòúð íà Ìèíèñòåðñòâîòî íà îòáðàíàòà.

Ïî âðåìå íà îôèöèàëíîòî îòêðèâàíå ïîçäðàâ-

ëåíèÿ çà óñïåøíà ðàáîòà áÿõà ïîäíåñåíè îò

Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, îò èìåòî íà ãåí.

Çëàòàí Ñòîéêîâ, îò èìåòî íà êîìàíäâàùèÿ ÂÂÑ –

ãåí. ëåéòåíàíò Ñèìåîíîâ, à ñúùî òàêà è îò

÷óæäåñòðàííèòå ãîñòè.

Òàçè ãîäèíà êîíôåðåíöèÿòà ñå ïðîâåäå ñ

ìåæäóíàðîäíî ó÷àñòèå. Êàòî ãîñòè è ó÷àñòíèöè íà

êîíôåðåíöèÿòà ïðèñúñòâàõà: Âèöåïðåçèäåíòúò íà

Åâðîïåéñêàòà àñîöèàöèÿ ïî àâèàöèîííà ìåäèöèíà

– ä-ð Åëåíà Êàòàìàí è ïðîô. Ïîíàìàðåíêî îò

Èíñòèòóòà çà àâèîêîñìè÷åñêè èçñëåäâàíèÿ íà Ðóñèÿ

– ïî÷åòåí ïðåäñåäàòåë íà Ìåæäóíàðîäíàòà

àêàäåìèÿ çà ïñèõîëîãè÷åñêè èçñëåäâàíèÿ íà

êîñìè÷åñêèòå ïîëåòè.

Ïî âðåìå íà êîíôåðåíöèÿòà áÿõà èçíåñåíè 37

äîêëàäà è ñúîáùåíèÿ îò îáëàñòòà íà àâèàöèîííàòàè àâèîêîñìè÷åñêà ìåäèöèíà, àâèàöèîííàòà ïñèõî-

ëîãèÿ è ìîðñêàòà ìåäèöèíà. Âúâ âñè÷êè ñåñèè íà

êîíôåðåíöèÿòà ó÷àñòíèöèòå ïðîÿâÿâàõà èçêëþ÷è-

òåëíà àêòèâíîñò ïî âðåìå íà äèñêóñèèòå.

Îñîáåíî îáíàäåæäàâàù çà áúëãàðñêàòà àâèà-

öèîííà è ìîðñêà ìåäèöèíà å ôàêòúò, ÷å ïîâå÷å îò

ïîëîâèíàòà îò äîêëàä÷èöèòå áÿõà ìëàäè ñïåöèà-

ëèñòè, ìîòèâèðàíè äà ðàáîòÿò â òîâà íàïðàâëåíèå

è íåâëèÿåùè ñå îò ñîöèàëíèòå ïðîáëåìè â

ñòðàíàòà.

Êîíôåðåíöèÿòà çàâúðøè ñ ïîñåùåíèå íà

ó÷àñòíèöèòå è ãîñòèòå íà òðåíàæîðíèÿ êîìïëåêñ â

Èíñòèòóòà ïî âúçäóøåí òðàíñïîðò è ëåòèùå Ñîôèÿ.

Ïðîôåñèîíàëåí èíòåðåñ è ÷óâñòâî íà ãîðäîñò

ïðåäèçâèêà ôàêòúò, ÷å íàøàòà ñòðàíà ðàçïîëàãà ñòàêúâ ìîäåðåí ñèìóëàòîð çà òðåíèðîâêà íà

ëåòàòåëíèÿ ñúñòàâ, êàòî òîçè íà MD “ Douglas” è ñå

î÷àêâàò â áëèçêî âðåìå îùå äâà, çà êîèòî òðåíàæîð-

íèÿò êîìïëåêñ èìà ãîòîâíîñò êàêòî ïî îòíîøåíèå

íà áàçà, òàêà è ïî îòíîøåíèå ïîäãîòâåíè ñïåöèàëèñ-

òè çà îáñëóæâàíåòî è ïîääðúæêàòà èì.

Áÿõà ðàçãëåäàíè äâàòà òåðìèíàëà íà ëåòèùå

Ñîôèÿ è îáîðóäâàíèÿò ñ ìîäåðíà ñúâðåìåííà

òåõíèêà êàáèíåò çà ñïåøíà ìåäèöèíñêà ïîìîù.

Â êîíôåðåíòíàòà çàëà íà íîâèÿ òåðìèíàë áÿõìå

çàïîçíàòè ñ ïîñòèæåíèÿòà è ïåðñïåêòèâèòå çà

ðàçâèòèå íà ëåòèùåòî.

Êîãàòî â îïðåäåëåíî íàïðàâëåíèå ñå ïðåïëèòàò

æåëàíèåòî è àìáèöèÿòà äà ñå ïðîäúëæàò óñòàíîâåí-

èòå òðàäèöèè, äà ñå ðàçâèâàò, èçó÷àâàò è óòâúðæäà-

âàò íîâîñòèòå è âíåäðÿâàò â ïîëçà íà åäíà îáùà

öåë, âèíàãè ðåçóëòàòúò âîäè äî óäîâëåòâîðåíèå çà

èçâúðøåíàòà ðàáîòà.

66 õäõå

LXI áðîé 4/2008

Òàêà è çàâúðøè V²² êîíôåðåíöèÿ ïî àâèàöèîííà,

ìîðñêà è êîñìè÷åñêà ìåäèöèíà – ñ óäîâëåòâîðåíèå

îò èçïúëíåíà çàäà÷à.

Âúçìîæíîñòòà ñïåöèàëèñòèòå îò îáëàñòòà íà

àâèàöèîííàòà, ìîðñêà è êîñìè÷åñêà ìåäèöèíà äà

ñå ñðåùíàò è îáìåíÿò èíôîðìàöèÿ çà íîâîñòè è

ïðîâåäåíè ïðîó÷âàíèÿ â òàçè îáëàñò âèíàãè èìà

ïîëîæèòåëåí åôåêò.

Âíåäðÿâàíåòî íà ñúâðåìåííè ìåòîäè è îáåì

ìåäèöèíñêè èçñëåäâàíèÿ â åæåäíåâíàòà ðàáîòà íà

íàáëþäàâàíèòå âîåííè êîíòèíãåíòè å íàøà ãëàâíà

öåë, ïîñðåäñòâîì êîÿòî ñå ñòðåìèì äà îñèãóðèì

ìàêñèìàëíî â ìåäèöèíñêî îòíîøåíèå áåçîïàñíîñò-

òà íà ïîëåòà.

67õäõå

ÈÇÈÑÊÂÀÍÈß ÊÚÌ ÀÂÒÎÐÈÒÅ ÍÀ ÍÀÓ×ÍÈ ÏÓÁËÈÊÀÖÈÈ Â

ÑÏÈÑÀÍÈÅ “ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ”

Â ñïèñàíèå “ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ” ñå ïðèåìàò

çà ïå÷àò îðèãèíàëíè íàó÷íè ðàçðàáîòêè, ñâúðçàíè

ñ îðãàíèçàöèîííè, ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷íè è

õèãèåííî-ïðîòèâîåïèäåìè÷íè âúïðîñè, êðàòêè

íàó÷íè ñúîáùåíèÿ îò âñè÷êè îáëàñòè íà âîåííîìå-

äèöèíñêàòà è ìåäèöèíñêà íàóêà, âïå÷àòëåíèÿ îò

ïðîâåäåíè â ñòðàíàòà è ÷óæáèíà íàó÷íè ìåäèöèíñêèôîðóìè (êîíôåðåíöèè, ñèìïîçèóìè è êîíãðåñè),

ñëó÷àè îò ïðàêòèêàòà, ñúîáùåíèÿ çà íîâè íàó÷íè

ïðîÿâè, ñïåöèàëèçàöèè, ðåöåíçèè íà íîâè ìåäèöèí-

ñêè êíèãè. Ïðè ïðåäñòàâÿíå íà ìàòåðèàëèòå çà

îòïå÷àòâàíå äà ñå èìàò ïðåäâèä ñëåäíèòå èçèñê-

âàíèÿ:

1. Ðúêîïèñèòå ñå ïðåäàâàò íà äèñêåòà ñ åäíà

ðàçïå÷àòêà, ñ ãîëÿìî ìåæäóðåäèå.

2. Îáåìúò íà ïðåäëàãàíèòå ìàòåðèàëè ïî

âúçìîæíîñò äà áúäå: äî 7 ñòðàíèöè çà îðèãèíàëíè

ñòàòèè, äî 12 ñòðàíèöè çà îáçîðè, äî 3 ñòðàíèöè çà

ñúîáùåíèÿ, êàçóèñòèêà, ðåôåðàòè.

3. Ïîä çàãëàâèåòî ñå ïîñòàâÿò èìåíàòà íà

àâòîðèòå íà áúëãàðñêè è íà ëàòèíèöà.

4. Âñÿêà îðèãèíàëíà ñòàòèÿ ñå ïðèäðóæàâà îò

ðåçþìå íà áúëãàðñêè è àíãëèéñêè åçèê â îáåì 10-

20 ðåäà. Â ðåçþìåòî ñå ïîñî÷âàò öåëòà è îáåêòúò

íà èçñëåäâàíåòî, îñíîâíèòå åëåìåíòè íà èçïîëç-

âàíèòå ìåòîäè, ñèíòåç íà öèôðîâèòå äàííè èñòàòèñòè÷åñêè ïîêàçàòåëè, èçâîäè.

5. Âñåêè ìàòåðèàë ñå ïðèäðóæàâà ñ êëþ÷îâè

äóìè, êîèòî ðàçêðèâàò îñíîâíèòå ìó ñúäúðæàòåëíè

àñïåêòè è ñå èçïîëçâàò ïðè èíäåêñèðàíåòî íà

ïóáëèêàöèÿòà ñ íîðìàëèçèðàíàòà ëåêñèêà íà

Íàöèîíàëíàòà ìåäèöèíñêà áèáëèîòåêà íà ÑÀÙ -

MeSH.

Ñòàòèèòå ñúäúðæàò ñëåäíèòå ðàçäåëè: öåë,

ìàòåðèàë è ìåòîäè, ðåçóëòàòè, îáñúæäàíå, çàêëþ÷å-

íèå (èçâîäè è áèáëèîãðàôèÿ).

6. Áèáëèîãðàôèÿòà ñå ïðåäñòàâÿ íà îòäåëåí

ëèñò. Áèáëèîãðàôñêèòå îïèñàíèÿ ñå äàâàò íà

îðèãèíàëíèÿ åçèê. Â íà÷àëîòî ñå èçáðîÿâàò â

àçáó÷åí ðåä (ïî ôàìèëèÿòà íà ïúðâèÿ àâòîð)

èçòî÷íèöèòå íà êèðèëèöà, ñëåäâàíè îò òåçè íà

ëàòèíèöà. Âñåêè íîâ èçòî÷íèê ñå èçïèñâà íà íîâ ðåä

ñ àðàáñêà íîìåðàöèÿ. Äàííèòå â áèáëèîãðàôñêîòî

îïèñàíèå ñå ïîäðåæäàò ñïîðåä èçèñêâàíèÿòà íàÁÄÑ - 9735-72.

7. Èìåíàòà íà àâòîðèòå, öèòèðàíè â òåêñòà, ñå

èçïèñâàò íà îðèãèíàëíèÿ åçèê.

8. Èëþñòðàòèâíèÿò ìàòåðèàë (òàáëèöè, ôèãóðè,

äèàãðàìè, ñíèìêè) ñå ïðåäñòàâÿ ñúñ ñúîòâåòíè

çàãëàâèÿ è ëåãåíäè íà áúëãàðñêè åçèê, ñ ìèíèìàëåí

îáÿñíèòåëåí òåêñò. Èëþñòðàöèèòå òðÿáâà äà áúäàò

ÿñíè è ãîäíè çà âúçïðîèçâåæäàíå. Ïðèëàãàò ñå íà

îòäåëíè ëèñòîâå, íà ãúðáà íà âñåêè ëèñò ñå

îáîçíà÷àâà íîìåðúò íà ôèãóðàòà, à â òåêñòà ñå

ïîñî÷âà ìÿñòîòî çà ïîìåñòâàíåòî. Ôèãóðèòå,

òàáëèöèòå è ñíèìêèòå ñå ïðèëàãàò äîïúëíèòåëíî

íà äèñê èëè äèñêåòà âúâ ôîðìàòà, â êîéòî ñà

íàïðàâåíè.

9. Ñòàòèèòå íà àâòîðèòå äà áúäàò ïðåäñòàâåíè

ñ ïðîòîêîë îò êàòåäðåí (êëèíè÷åí) ñúâåò.

10. Àâòîðèòå íîñÿò îòãîâîðíîñò çà ñúäúðæàíèå-

òî íà ðúêîïèñèòå.

11. Çàåäíî ñ ðúêîïèñà ñå ïðåäñòàâÿ èìå, àäðåñè òåëåôîí íà àâòîðà çà îñúùåñòâÿâàíå íà êîíòàêòè

ïðè íåîáõîäèìîñò îò èçÿñíÿâàíå íà âúïðîñè ïî

ñúùåñòâî.

12. Íåïóáëèêóâàíèòå ðúêîïèñè íå ñå âðúùàò.

Ñâåäåíèÿ ñå äàâàò ñàìî ïðè ïîèñêâàíå.

Ñòàòèè, â êîèòî íå ñà ñïàçåíè ãîðíèòå èçèñê-

âàíèÿ, íÿìà äà áúäàò ïîìåñòåíè â ñïèñàíèåòî.

Ðåäàêöèîííàòà êîëåãèÿ ïðèêàíâà âñè÷êè ëåêàðè

çà àêòèâíî ñúòðóäíè÷åñòâî çà ñïèñâàíå è èçäàâàíå

íà ñïèñàíèå “ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ”.

ÏÅ×ÀÒ È ÏÐÅÄÏÅ×ÀÒÍÀ ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ:

Ó×ÅÁÍÎ-ÍÀÓ×ÅÍ ÎÒÄÅË - ÂÌÀ, ÑÎÔÈß

ÖÅÍÀ: 2.50 ëâ.

Documents

LXII 4/2008 ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ