Srednja medicinska kola Jezero

Maturski rad

Lumbalni bolni sindromMentor: Uenik:Dr. Goran Todosijevi Kenan Tari IV-6 Sarajevo,Maj 2014Sadraj1.Uvod.........................................................................................................................................3 1.1.Rairenost LBS kod zdravstvenih radnika..........................................................4 1.2.Karakteristike lumbalnog sindroma openito.....................................................5 1.3.Lumbalni bol...........................................................................................................9 1.4.Discus Hernia........................................................................................................13 1.5.Lumboishialgia.....................................................................................................21 1.6.Lumbalna spondiloza...........................................................................................242.Kineziterapija.......................................................................................................................26 2.1.Pravila za vjebanje............................................................................................. 26 2.2Vjebe za prevenciju i terapiju lumbalnog bolnog sindroma............................273.Zakljuak..............................................................................................................................35 3.1.Uzroci....................................................................................................................35 3.2.Put do dijagnoze...................................................................................................36 3.3.Lijeenje................................................................................................................36

4.Literatura..............................................................................................................................381.Uvod Sedare dolorem, divinum opus est! Umanjiti bol boansko je djeloLumbalni bolni sindrom (LBS) je jedan od najuestalijih zdravsvenih problema dananjice i

najei razlog izostanka s posla. Prema nekim statistikim podacima 60 90% populacije jebar jednom u toku ivota bolovalo od ove bolesti. U 50% sluajeva bolest je imala povratne

epizode, a 3-7% odrasle populacije ima tegobe hroninog karaktera. Problem bola u leima najee se javlja u produktivnom dobu, izmeu tridesete i pedesete godine ivota, to predstavlja ozbiljan medicinski i socio-ekonomski problem.Prema statistikim podacima u SAD-u registovano je dvanaest miliona ljudi sa lumbalnim bolnim sindromom (LBS), a oko pet miliona ima evidentnu nesposobnost. Totalni godinji izdaci raunajui zdravstvene trokove i gubitke u zaradama i produktivnosti kreu se od esnaest do ezdeset milijardi (USA) dolara.

Razlikujemo akutnu i hroninu bol u leima. O akutnoj govorimo kada trajanje bolesti ne prelazi tri mjeseca. S druge strane bol u leima oznaavamo kao hroninu ako traje due od tri mjeseca ili ako se najmanje dva akutna dogaaja boli pojave u jednoj godini. Akutni lumbalni bol nastaje naglo, najee nakon krivog pokreta i podizanja tereta. Bol moe biti tako jaka da bolesnik ostane trenutno ukoen u odreenom poloaju. Ako je nastala kompresija ivca, bol sijeva du noge sve do stopala. Hronini lumbalni bol je posljedica dugotrajnih hroninih procesa starenja i degenerativnih promjena. Deformisani prljenovi i diskusi, upale malih zglobova, te promjene na ligamentima i miiima mogu potisnuti nervne strukture uzrokujui bol. Tada je bol dugotrajna ili se javlja povremeno uz osjeaj zakoenosti, ali je uvijek blaa od akutne. Radna mjesta koja predstavljaju veliki rizik za pojavu ovog stanja su ona koja ukljuuju podizanje, savijanje tjela, okretanje, dohvatanje visoko postavljenih predmeta. Vano je znati kako se uprkos velikoj neprijatnosti 90% pacijenata spontano oporavlja najdue u roku od etiri nedjelje

1.1.Rairenost LBS kod zdravstvenih radnika

Studija objavljena o apsentizmu uposlenika UKC Tuzla zbog diskus hernije (Kurtovi, 2002.)ukazuje da je u 2001 godini 176 uposlenika (7.58%) odsustvovalo sa posla prosjeno 111 dana. Lumbalni bolni sindrom se, sem uticaja na aktivnost svakodnevnog ivota, negativno odraava i na kvalitet obavljenog posla u ustanovi. Zanimljivo istraivanje o rairenosti LBS kod medicinskih sestara su objavili Numbling i saradnici.Tokom bazinog kolovanja zdravstveni radnici ne dobivaju dovoljno znanja o faktorima rizika i principima zatite kimenog stuba pri svakodnevnim i profesionalnim aktivnostima.Problem LBS kod zdravstvenih radnika u UKC Tuzla treba uiniti vidljivim i kontinuirano raditi na edukaciji sa ciljem formiranja pozitivnih navika u zatiti struktura kimenog stuba kod zdravstvenih radnika. Samo educirani zdravstveni radnici koji primjenjuju zatitne poloaje u svakodnevnom radu mogu biti pozitivan primjer pacijentima koji bez korekcije ivotnog i radnog stila nee moi otkloniti bol koja ih esto vraa na poetak lijeenja.Da bi ste sauvali radni potencijal i prevenirali oteenje kimenog stuba morate usvojiti nove obrasce ponaanja: kreite se, ispravite lea, vodite rauna o stavu, izbjegavajte nagle pokrete uvrtanjem trupa, predmete sa poda podiite kroz uanj, podijelite teret u obje ruke ili ga prislonite uz tijelo, kada stojite jednu nogu podignite na stepenik ili kutiju, izbjegavajte mekano tapaciran namjetaj, vjebajte svakodnevno i jaajte miini obru oko kime, bavite se sportom.

1.2.Karakteristike lumbalnog sindroma openito1.2.1.Klinika slikaKlinikom slikom dominira osnovni bol u krstima u lumbosakralnoj regiji po sredini paravertebralno i intravertebralno. Etiologiju bolova treba traiti u nepravilnom istezanju, velikim pritiscima na ovu regiju i na meka tkiva kime: ligamente, kapsulama malih zglobova, diskusika korijenima miia i nerava. Bolovi ovog tipa veoma brzo prestaju, a u teim sluajevima bol traje zavisno od inteziteta i trajanja kompresije.

Pored lumbalnog javlja se i ishialgini bol i to u njegovim granama na n. peroneusu i n.tibialisu a ponekad bol se iri i prema testisu.

Simptomi oboljenja mogu se podjeliti na spinalne koji se direktno ispoljavaju na kimu, i radikularne koji nastaju zbog oteenja nervnih korena. Sutinski sve ove promjene odigravaju se na kimi.

1.2.2Spinalni znaci

Antalgina skolioza ( inklunacija cijelog kimenog stuba na jednu stranu)

Rigidnost- kontraktura paravertebralnih miia

Perkusija na procesusu spinozusu (najee na prljenima L5 i S1)

znak zvonceta- pritiskom palcem izmeu dva procesusa spinosusa i vertebralnog segmenta gdje je oteen diskus, izaziva bol u krstima i niz nogu

Ogranieni i bolni pokreti u lumbalnom dijelu kime, elastinost kukova i istegljivost pelvifemoralnih miia (flektora, aduktora natkoljenice i drugih fleksora podkoljenice) koji su esto skraeni i sprjeavaju amortizacionu sposobnost karlice i lumbalne kime.

1.2.3.Radikularni znaci Bolovi i trnjenje (parestezija), imaju karakteristinu topografsku putanju ishialgikog nerva sa kompriminiranim korijenima od L4 do S1,

Rijetko pritisak (najrjee) na L3 i L4 karakteriu bolove i trnjenje od lumbalnog dijela kime prema spoljanjoj i prednjoj strani natkoljenjice do koljena ili neto ispod potkoljenice (n.femoralis), Pritisak na L5 izaziva bolove prema gluteusu, spoljanjoj strani natkoljenice i potkoljenice, iznad spoljanjeg maleolusa suprotno do palca,

Pritisak S1 izaziva bolove u krstima, i iri se do zadnje strane natkoljenice i potkoljenice sve do pete, a onda spoljanjom stranom stopala do malog prsta,

Lazareviev znak- bolovi i trnjenje prostiru se du ishijadinog nerva (u dorzalnom dekubitusu, noga se sa oboljele strane flektira u kuku dok je koljeno isprueno),

Oteenje senzibiliteta je neuroloke prirode. Moe biti djelomina (hipestenzija), odnosno potpuna (anestezija), a osnovni pravac djelovanja je na donjim ekstremitetima,

Oslabljeni ili ugaeni tetivni refleksi, snien ili ugaen patelarni refleks (korijeni L3 i L4). Ahilov refleks se javlja kod oteenja korijena S1

Motorni ispadi izazivaju parezu i paralizu miia inervisanih oteenim korijenima nerva, sa mogunosu miine atrofije:

L3-L4 pogoena inervacija m.kvadricepsa (rijetko), L4-L5 (korijen L5) slabost ekstenzora palca, a rijetko m. Tibialis anterior (peroneusna paraliza), sa oslabljenom dorzifleksijom stopala, stopalo se vue (pijetlov hod), a pacijent ne moe da hoda na petama, Kod sindroma kaude ekvine dolazi do medijalnog prolapsa diskusa i kompresije sa gubitkom senzibiliteta u obliku jahakih akira i gubitkom kontrole svinktera

Nervni korijeni na mjestu kompresije su spljoteni i deformisani. Spinalni korijeni su osjetljiviji na kompresiju perifernih nerava zbog slabije vaskularizacije, prostor lumbalnog kanala i intervertebralnih otvora poveavaju se pri fleksiji, a smanjuju pri ekstenziji, kompresija radikusa na samom poetku oboljenja izaziva bolove i senzitivne ispade.

Nedvidek pod lumbalnim sindromom podrazumijeva tegobe u vidu bolova, uz poremeaj funkcije lumbosakralnog dijela kimenog stuba, esto praene miinom reakcijom na bol i simptomima lumbalne radikulopatije, nastale kao posljedica degenerativnog oboljenja pojedinih elemenata dinamikog vertebralnog segmenta1.2.3.DijagnostikaRadiografska dijagnostika je dominantna u potvrivanju dijagnoze, a podrazumijeva nativnu radiografiju, kontrasnu radiografiju (mijelografija, diskografija) i radiografiju po slojevima- body scaner. U posljednje vrijeme magnetna rezonanca postaje dominantna u dijagnostici ovog sindroma, pored nje i skener je i dalje veoma aktuelan kao i elektrodijagnostika (elektromijelografija)Lumbalni sindrom u poetku daje klasine simptome, a to su bolovi u krstima koji nastaju uslijed nedoziranih treninga, naglog podizanja veeg optereenja, naglog pokreta u trku ili u miru, a to sve za posljedicu ima bol u lumbalnoj regiji koji je u veini sluajeva u kombinaciji sa bolom u glutealnoj regiji i sputa se du donjih ekstremiteta. Intezitet bola je razliit u zavisnosti od oteenja. Ako se pacijent nakon nekoliko dana dobro osjea ne znai da se potpuno oporavio, jer ova pojava je reverzibilnog karaktera koja ako se adekvatno ne lijei moe da izazove funkcionalnu slabost lumbalne kime i miia inervisani oteenim korijenom. Od velikog je znaaja za medicinsku praksu da se lumbalni sindrom ozbiljno shvati i da se preuzmu adekvatne mjere kako ne bi dolo do preranog prekida radne karijere.

1.2.4.LijeenjeU zavisnosti od procjene oteenja kod pacijenata se preuzima adekvatna terapija. Osnovna je sutinski mirovanje i to leanje u tzv. Williamsovom poloaju gdje su kukovi flektirani a koljena oslonjena na vei jastuk ispod koljena. Glava je lako podignuta, a fleksija ekstremiteta i kime podeava se prema individualnim potrebama. Rastereenje lumbalnog dijela treba da traje u principu svih 24 asa, i to nekoliko dana od 5 do 10 (optimalno) ako nema nervnih ispada, dok Banovi predlae 3 do 4 nedjelje, kod nervnog ispada 6-8 nedjelja.

Ovo je izuzetno dug period, ali treba biti obazriv i pravilno procjeniti oteenje nerva ili lumbalnog predjela prije definitivnog odobrenja povratka na radno mjesto i normalan tok ivota.Od medikamentozne terapije daje se analgetik, sedativ (relaksira upaljeni nerv) anestetik intramuskularno, a kod jaih bolova injekcije (imetol, voltaren), i kotriko preparat (depo lemod) u koncentraciji do 40mg ( podijeljen na doze) u toku 7 dana.Fizikalna terapija proteira manuelna vibraciona masaa, podvodna relaksirajua masaa, hidroterapija ( temperatura vode izmeu 34-38 stepeni ) i olakani pokreti u vodi, termoterapija, a u novije vrijeme koristi se krioterapija analgezijom i vaskularizacijom koja nastaje poslije kratke vazokonstrikcije. Ultrazvuk koji djeluje analgetiki i spazmolitiki, diodinamike struje du n.ishiadicusa, interferentne struje, laser, impulsno magnetno polje kao i elektrostimulacija. Kombinacija navedenih fizikalnih tretmana zavisi od teine povrede. Kod pacijenta je veoma bitan psiholoki status, povjerenje bolesnika u ljekara je veoma znaajan faktor u brzini izlijeenja i povratka u ivot.1.2.4.1Hirurko lijeenje

Apsolutne indikacije za hiruko lijeenje su:

Neuspjena konzervativna terapija

progresivni neuroloki deficit

Prolaps diskusa centralnog tipa, gdje postoje poremeaji motorije i svinktera, a gdje bi

neoperativno lijeenje predstavljalo veliki rizik za kompresiju kaude ekvine.

Relativne indikacije: esti recidivi radikularnih bolova i adhezije korijenova, koje dovode do stalne parestezije i radikularnog bola, ali iji intezitet nije tako jak

1.3.Lumbalni bol

Svojom aktivnou ovjek se neprestano suprostavlja sili Zemljine tee. Pri tome, lumbalni dio kime trpi najvee stresove i optereenja, naroito pri savijanju trupa naprijed, podizanju tereta i rotatornim pokretima trupa. Bol jakog intenziteta javlja se u predjelu lumbalnog dijela kimenog stuba, a moe se iriti i du ishijadinog nerva sve do stopala. Radi zatite nervnih struktura od kompresije istovremeno se javlja reakcija paravertebralne muskulature antalgina skolioza kao odbranbena reakcija okolnih miia. Zbog bola i ograniene pokretljivosti bolesnik ne moe da obavlja ili veoma teko obavlja aktivnosti samozbrinjavanja, ne moe se dugo zadrati u istom poloaju, javlja se osjeaj trnjena i mravinjanja, a mogua je pojava pareza ili paraliza pojedinih dijelova donjeg ekstremiteta. U sluaju kompresije na kaudu ekvinu javlja se poremeaj eliminacije, odnosno retencija urina ili opstipacija. Smetnje emocionalne prirode : strah,nervoza i nesanica prisutne su kod veine pacijenata.1.3.1.Funkcionalna anatomija

Columna vertebralis svojim vrsim i elastinim elementima kao cjelina obezbjeuje potporu u odravanju posture i stava, pokretljivosti (fleksibilnost) i zatitu neuralnih struktura.

Fleksibilnost kimenog stuba obezbijeena je preko vertebralnog dinamikog segmenta koga ine funkcionalna jedinica dvije susjedne vertebre, pripadajui intervertebralni disk, intervertebralni zglobovi, kapsule i ligamenti. Kimeni stub se uz pomo miinih struktura i fiziolokih osobina vratne i lumbalne kime prilagoava najpovoljnihim poloajima za rad, odmor i san. Pripadajua muskulatura columne vertebralis uestvuje u izvoenju malih aktivnih pokreta kimenog stuba, kod izvoenja postularnih pokreta (odravanje balansa i asimetrino noenje tereta) i kod veih pokreta (saginjanje, podizanje i rotacije)

Najvanija fukncija dorzalne muskulature je fleksija i ekstenzija tijela i podizanje teine.

1.3.2.Etiopatogeneza i lijeenje

Lumbalni bolni sindrom ima jako veliki broj moguih uzroka nastanka. Najei razlog bola u leima su svakako degenerativne promjene ( znaci istroenosti) vertebralnog dinamikog segmenta. Uzroci se mogu grupisati u dvije osnovne skupine: vertebralni (degenerativne promjene u podruju diska, intravertebralnih zglobova, osteofitoza, upalni procesi, trauma, kongenitalne malformacije, metaboliki poremeaji i tumori) i ekstravertebralni (miini, skeletni, vezivni, vaskularni, neurogeni, viscelarni, psihogeni ... )Lijeenje LBS je u najveem broju sluajeva konzervativno. Tretman u akutnoj fazi obuhvata: mirovanje u postelji u adekvatnim poloajima, medikamentoznu terapiju (analgetici antiinflamatorna terapija, nesteroidni antireumatici, miorelaksansi, sedativi) i neke oblike fizikalne terapije (termoterapija, TENS). Vrlo je bitno educirati pacijenta kako da primjenjuje zatitne poloaje u krevetu i pri obavljanju aktivnosti svakodnevnog ivota. U akutnoj fazi bolesnik ustaje iz postelje samo da bi obavio fizioloke potrebe, sem u sluajevima kad je indikovano apsolutno mirovanje.

vrsti miii-zdrava leaNekoliko dana nakon akutnog napada u lijeenju se primjenjuje kineziterapija, masaa, ultrazvuna i elektroterapija. Rehabilitacija miinog sistema trupa je najvaniji aspekt tretmana osoba sa bolom a ima za cilj ponovno vraanje funkcije unutranjih i spoljanjih stabilizatora i prevencija povratnih epizoda bolesti. Obezbjeenje potpore kontrole lumbalne kime ukljuuje interakciju mnogih miia. Dok neki miii odravaju primarnu aktivnost, drugi miii moraju raditi automatski u sinergiji sa balansom asimetrinih sila, kontroliui neeljene pokrete i obezbjeujui potporu zgloblnim strukturama. Rehabilitacija aktivnom stabilizacijom lumbalne kume obuhvata: program izometrijskih vjebi, vjebe stabilizacije trupa, razvoj stabilizacije trupa kod sporo kontrolisanih pokreta i lumbalnu stabilizaciju kod brzih pokreta.

Programom rehabilitacije se eli postii to bra funkcionalna restauracija i to bri povratak pacijenta na posao. U program je uvijek ukljuena i edukaciona komponenta koja se fokusira na tehnike upravljanja bolom, relaksacione tehnike, modifikacije ponaanja u svakodnevnim aktivnostima i na radnom mjestu. Nakon rehabilitacionog tretmana osoba sa bolom u leima traba biti neovisna od zdravstvenog radnika i biti osposobljena da sama upravlja svojim problemom. Od sportskih aktivnosti pacijentima se preporuuje plivanje, etnja i vonja biciklom. Operativno lijeenje boli u leima provodi se u sluaju kada se jedino hirurkim putem moe ukloniti uzrok ( diskus hernije, tumori, nestabilni prelomi prljenova...)

1.3.3.Fizikalni pregled

Fizikalni pregled i historija bolesti su od velikog znaaja u identifikovanju faktora rizika za produeni oporavak, kao i otkrivanje ozbiljnih bolesti koje mogu prouzrokovati lumbalni bol, kao to su frakture, infekcije, tumori, deformiteti, koje bi zahtjevale specifini tretman. Lubalni bol udruen sa predominantnom lumboishialgiom, ( koja se karakterie dominantnim bolom u nogama u odnosu na lea) ili sa neurogenim klaudikacijama zahtjeva razliit terapijski pristup, i mora biti diferencijalno dijagnostiki razdvojen od obinog lumbalnog bola.

Imaging studije kod velikog broja pacijenata sa lumbalnim bolom pokazuju nespecifine nalaze. Ipak kod pacijenata sa hroninim lumbalnim bolom ovim je metodama otkrivena degeneracija inervertebralnog diska, anularna disrupcija, i promene u terminalnim stadijumima, koje su prezentovane razliitim modalitetima bola. tavie, ovi nalazi su takoer esti i kod osoba bez simptoma lumbalnog bola. MRI ili radiografija u ranijem periodu bola ne poboljava ni kliniki rezultat niti smanjuje trokove lijeenja. Odgovarajui kandidati za MRI su pacijenti sa neurolokim ispadima, faktor rizika za tumor, infekcijama, okultnim frakturama ili perzistirajuim bolovima bez neurolokih problema koji traje 4-8 nedjelja.

Meu pacijentima sa hroninim lumbalnim bolom ne postoje karakteristini nalazi. Zbog toga se ine pokuaji sa provocirajuim infekcijama ili blokade anesteticima radi identifikacije generatora bola. Jedan od testova koje koriste kliniari je provocirajua diskografija, koja ukljuuje injekcije u intervertebralni disk. Pristalice testa sugeriu da ako data injekcija izaziva kod pacijenata uobiajen bol, onda je disk uzrok bolova. S druge strane, ova injekcija moe simulirati bol koji po svojim karakteristikama ne odgovara bolovima koji potiu od diska. Dalje, ove infekcije mogu biti bolne i kod pacijenata koji nemaju lumbalni bol, ali su ranije imali psihiki stres, hiruki tretman diska, udaljeni hronini bol i td.

1.4.Discus herniaDiskus hernija (lumbalna, slabinska diskus hernija) je fibrozno pucanje diskusa i prolapsa njegovog sredinjeg dijela u meuprljenski prostor u slabinskom dijelu kime, pri emu dolazi dopritiska na nervni korijen.Osnovni simptomi lumbalne diskus hernijesu: Bol u donjem dijelu lea i nozi Snienje senzibiliteta (utrnulost) u zahvaenom podruju pritisnutog nervnog korijena Oslabljena pokretljivost stopala Sfinkterijalne smetnje (poremeaj mokrenja, stolice i potencije kod mukaraca)Bol je najei simptomlumbalne diskus hernije. Obino se iz lea sputazadnjom ili spoljanjom stranom noge do stopala. Pojaava se pri kaljanju i kihanju. Veoma jejak, sjevajui i dugotrajan. esto onemoguava normalan san, to zamara pacijente i dodatno pogorava stanje. Istovremeno sa bolom, javljaju se i snien oseaj itrnjenje u nozi, a mogua je islabost stopala.Sfinkterijalne smetnje(poremeaj mokrenja, pranjenja debelog creva i potencije kod mukaraca) su najtei, ali sreom i najrjei simptomi lumbalne diskus hernije.

Slika 1: Prikazuje poprene presjeke 2 lumbalna diska. Lijevo je zdrav disk bez promjena u cnetralnom (uto obojenom) dijelu diska. Desno postoji odvajanje centralnog dijela diska i njegov prolazak kroz pukotinu perifernog prstena. Dio diska koji je iscurio unazad vri pritisak na korijene ivaca (rozo obojeni). To dovodi do lumboiijalgije i poremeaja u osjeaju dodira, te esto do slabosti miia u dijelu noge koga taj korijen ivca inervie.

Slika 2: Prikazuje profilni presjek lumbalnog dijela kime i napredovanje diskus hernije koja sve vie vri pritisak na kimenu modinu. Disk je naprijed, a kimena modina je iza njega.

1.4.1.Klinika slika

U anamnezi ima vie nastupa bolova u lumbalnom dijelu kime (lumbago), obino poslije naprezanja. Aktuelni bol je lokalizovan u istom predjelu i iri se ka zglobu kuka, niz potkoljenicu i list noge sve do prstiju. Parestezije ( izmjenjeni osjeaj, osjeaj mravinjanja), nekad i hipestezija (smanjen osjeaj za dodir) u palcu noge govore da je u pitanju lezija korijena L5, odnosno oteenje diskusa izmeu etvrtog i petog lumbalnog prljena. Kada se ove smetnje jave na spoljnoj strani stopala i malom prstu, rije je o oteenju korijena S1. Ahilov reflek je snien ili ugaen i to je najpouzdaniji znak. Bolovi se pojaavaju pokretima i naprezanjem (kaalj, kihanje, smijeh). Istezanje iijadinog ivca (podizanjem ispruene noge ) dovodi do pojaavanja bola ( pozitivan Lazareviev znak ). Mogu se nai i raznovrsni motorni znaci- najei nalaz je refleksni spazam paravertebralne muskulature koja predstavlja odbrambenu reaklciju od bolnih pokreta. Pokretljivost ovog dijela kime je ograniena, naroito unazad. Moe se javiti i hipotonija miia, npr. Glutealnih a nekada i miia cijele noge. Nemogunost stajanja na prstima i peti posljedica je slabosti fleksora i ekstenzora palca i fleksora stopala. Prolaps izmeu drugog i treeg i treeg i etvrtog lumbalnog prljena daje simptomatologiju od strane nervusa femoralisa-snienje odnosno gaenje patelarnog refleksa, smanjenje snagee, hipotonija i hipotrofija miia kvadricepsa.

1.4.2.Dijagnoza

Ako se pojave navedeni simptomi pacijent e biti upuen kod specijaliste (neurohirurga, neurologa ili fizijatra) koji e ga detaljno neuroloki pregledati i nakon toga odrediti dodatna ispitivanja. Najea dodatna ispitivanja su: rentgenski snimak dijela kime u raznim projekcijama; elektromiografija (EMG, EMNG) kojom se odredjuje stanje ivaca i miia; somatosenzorni evocirani potencijali (SSEP) kojim se odredjuje stanje kimene modine i ivaca; snimak oboljelog dijela kime kompjuterizvanom tomografijom (CT kime) ili eemagnetnom rezonancom (MR). U obzir dolaze i druge dijagnostike metode.

Slika 3: Prikazuje snimak lumbosakralne kime magnetnom rezonancom- lijevo je profilni, a desno popreni presjek. Crvenim strelicama je oznaen dio diska koji je iscurio i vri pritisak na korijenove nerava1.4.3.Lijeenje

Lijeenje lumbalne diskus hernije moe biti konzervativno i operativno. Poinje sa konzervativnim (izezev sindroma caudae equinae, koji je indikacija za hitnu operaciju), a hirurkom lijeenju se pristupa u sluajevima neuspjeha konzervativne terapije.

Konzervativna terapija podrazumjeva primjenu obinih analgetika i miorelaksanasa, kao i fizikalnih procedura. Kod akutne diskus hernije preporuuje se mirovanje do pet dana, uz redovnu primenu navedenih lijekova. Nakon pet dana, nije neophodno dalje mirovanje, odnosno pacijentima se preporuuje da se ponaaju kako im najvie odgovara, a lijekove protiv bolova uzimaju sporadino, odnosno po potrebi. Fizikalnu terapiju ne treba primenjivati u fazama jakog bola, jer tada moe i biti kontraproduktivna.

U upornijim sluajevima, primenjuju se radikularne blokade (blokada pritisnutog nervnog korijena) ili epiduralna injekcija (ubacivanje odgovarajuih lijekova direktno u kimeni kanal).

Zlatni standard u hirurkom lijeenju je mikrohirurka discektomija (odstranjenje pomjerenog diskusa uz pomo operacionog mikroskopa). 1.4.3.1.Operacija discus hernie

Operacija slabinske discus hernie je identifikovana samo u 10% sluajeva. Ona se izvodi ukoliko se na snimku dokae discus hernija, a postoji vee neuroloko oteenje ili su bolovi dugotrajni i ne prolaze na fizikalni tretman ( ve nakon 6 nedjelja, pogotovo ako je disk velik i nema vie prostora u spinalnom kanalu za odmicanje diska od korena nerva). Najhitnije stanje je u sluaju pojave utrnulosti, bolova i slabosti u obje noge, uz smetnje mokrenja i stolice. To se zove sindrom kaude ekvine (syndroma caudae equinae) i zahtjeva hitnu operaciju unutar 48 sati. Operacija diskus hernije podrazumjeva uklanjanje dijela diska koji je ispao i djelova diska koji mogu ispasti ( sredinji degenerisani dio diska). Postoje razliite tehnike operacije. Operacija se vri preko konog reza na sredini lea duine oko 3 cm. Nema presjecanja miia niti odstranjenja veeg dijela kosti prljena.Pored ukljanjanja pritiska na korijen ivca mora se uraditi sve da se, minimalno invazivnom hirurkom tehnikom, sprijei nastanak velikog oiljka oko korijena ivca, kao i nestabilnosti prljenova.Pacijentu se savjetuje da ustane tek sutra, poslije operacije, uz pomo fizioterapeuta. Fizioterapeut mu tada objanjava naine ustajanja, saginjanja, lijeganja,vjebe...U neposrednom postoperativnom toku obino nestaje ili se znaajno smanji bol u nozi, ali se esto pojavi bol u predjelu rane. On se moe poveavati do 4 dana i rezultat je otoka tkiva na mjestu operacije. Takoe se moe javiti i kratkotrajan bol u nozi. Ovi bolovi nisu rezultat pritiska na nerve i uspjeno se lijee analgeticima. Pacijent ostaje u bolnici obino 4 dana.

Slika 5: Prodiranje instrumenta hvatalice, sa ili bez odstranjenja dijela zadnjeg zida kimenog kanala, da bi se ulo u kanal i odstranio dio diska koji vri pritisak na korijen ivca.

Slika 6: Prikazuje nestabilnost koja se manifestuje klizanjem posljednjeg lumbalnog prljena prema naprijed. Ovaj tip nestabilnosti se zove spondilolisteza. Ukoliko izaziva tegobe indikovana je stabilizacija trupa kraljeaka kao na sljedeoj slici.

Slika 7 : Stabilizacija slabinskih prljenova rafovima koji se urafe u prljenove, a spoje metalnim ipkama. Time se sprjeava dalje pomjeranje prljenova, jedan u odnosu na drugi.

U dobro odabranim sluajevima bol se hirurki uspjeno rjei ( nestaje ili se znatno smanji) u 90% sluajeva.

Operativno lijeenje dovodi do stabilizacije kime i uklanja pritisak na nervne strukture. Ovim se smanjuje bol i sprjeava dalje propadanje nervnih struktura. Ipak mogu zaostati tegobe zbog ve izazvanog oteenja nervne strukture, ali i udruenih bolesti. One podrazumjevaju bol koji nije izazvan pritiskom na korijen ivca ili nestabilnou, kao to je u uvodnom dijelu pomenuto.

To su npr: miofascijalni bolovi, hronini bol od prethodnog oteenja korijena ivca koje je dugo

trajalo i drugi tipovi bolova. Pored ovog nakon operacije ostaju faktori rizika: prekomjerna tjelesna teina, slabost miia koji stabilizuju kimeni stup, nepravilni pokreti i dizanje tereta, nepravilno dranje,... Ove i druge promjene izazivaju smanjenu pokretljivost u raznim zglobovima te nam je dunost objasniti pacijentu mogunost povratka lumbalnog bola.

Sa druge strane oteeni nervi i kimena modina, se manjim dijelom odmah oporave nakon uklanjanja pritiska na njih. Za oporvak zaostalih neurolokih deficita ( slabost miia, utrnulost, nespretnost, peckanje,...) potrebni su vrijeme i dodatne terapijske metode. Obino se 75% opravka dogodi u prvih 6 mjeseci. Ukoliko je neuroloko oteenje bilo vee i due trajalo, pogotovo kod starijih ljudi, utoliko e vie trajnog deficita zaostati. Operativno lijeenje kime je uvijek samo dio terapije. Prije, a pogotovo poslije operacije, potrebne su i druge metode lijeenja.

Dominantno mjesto zauzimaju simptomatska i potporna terapija, te fizikalno lijeenje i mjenjanje navika pacijenta. Simptomatska terapija je obino terapija protiv bola i upale (antireumatici, nesteroidni analgetici- Movalis, Nimulid, Diklofenak...), te protiv gra miia (Benzodiazepam,Tetrazepam...). Potpora regeneraciji nervnih tkiva podrazumjeva upotrebu razliitih lijekova. Ovi lijekovi su skupi i njihov terapijski efekat nije presudan, a esto nije ni dokazan (razliiti preparati B vitamina, OHB-12 injekcije....)

Metode fizikalnog lijeenja su brojne, a izdvajamo znaaj kineziterapije uz edukaciju pacijenta u vezi faktora rizika. Da bi se naglasio znaaj posljednjeg esto se ustanove koje se bave lijeenjem bolova u kimi nazivaju Back school. Pored njih postoje elektroterapija, magnetoterapija, laser, zagrijavanje, masaa i alternativne metode Akupresura, hiropraksija, akupunktura... Ove alternativne metode lijeenja su u svijetu vie zastupljene nego kod nas. Vano je znati da i za njih terapeut mora biti edukovan i struan, te da ih ne treba forsirati kada postoje uspjenije metode lijeenja. Pacijentima esto nije jasno da i ove metode imaju kontraindikacije i da mogu imati lo uticaj na dalji tok lijeenja ovog sindroma.

Ponovno javljanje diskus hernije se moe desiti na istom ili susjednom nivou od ranije operisanog.niko ne moe sprijeiti dalje propadanje diska i nove diskus hernije se javljaju u 10-15% sluajeva. Ne znai da je svaka lumboiijalgija recidiv (veina to nisu ). Ukoliko neurohirurg posumnja na novu kompresiju korijena ivca on e indikovati mr snimak kime, ali ovaj put prije i nakon davanja kontrasta u venu. Ukoliko se uradi snimanje bez kontrasta esto nismo u mogunosti da procjenimo da li unutar oiljka, od ranije operacije, postoji disk. Budui da je sada oko korijena ivca oiljak od ranije operacije, potrebno je da iscure i manji komadi diska da bi izazvali tegobe. Ponovne operacije na ranije operisanom nivou su veoma specifine i treba da ih indikuje i obavlja neurohirurg kome je ova oblast bliska.1.5.Lumboishialgia (iijas)Iijas je oboljenje koje nastaje oteenjem kimenih korijenova izazvanim prolapsom lumbalnih intervertebralnih diskusa. Veliki socio medicinski znaaj iijaza proistie iz injenice da je to jedan od veoma estih uzroka radne nesposobnosti, odnosno bolovanja.

1.5.1.Uzrok nastankaPrerano starenje i degenerativne promjene intervertebralnog (meuprljenskog) diskusa je svakako osnovni razlog ove bolesti. Najee pri podizanju tereta iz nezgodnog poloaja tijela ( pogrean pokret) dolazi do pucanja fibroznog prstena i diskusa i prolapsa njegovog sredinjeg dijela- nukleus pulpozusa koji vri kompresiju na odgovarajui kimeni korijen (mjesto odakle polaze nervi). Predilekciono mjesto je izmeu petog lumbalnog i prvog sakralnog prljena sa pritiskom na prvi sakralni korijen. Rjei je prolaps izmeu etvrtog i petog lumbalnog prljena sa kompresijom petog lumbalnog korijena, a jo rjee izmeu treeg i etvrtog ili drugog i treeg lumbalnog prljena.

1.5.2.Klinika slikaIijasni bol Intenzitet iijasnog bola kao glavnog simptoma moe varirati od beznaajnog do jakog (moe imati karakter blagog zamora, tupogbolaili peckanje, pa sve do jakog bola koji ograniava kretanje bolesnika).

Bol se najee javlja na jednoj strani.

Dio bolesnika imaju otar bol u jednom dijelu nogu ili kuku i ukoenost u drugim dijelovima.

Senzacije bola mogu biti samo u leima ili se ire sve do stopala.

Bol je iradirajueg karaktera i slijedi dermatomsku distribuciju povrnog i dubokog bola. Bol koji ne iradira ispod koljena budi sumnju na na postojanje pseudoradikularnog bola. Bol esto poinje polako, javlja se nakon stajanja ili sjedenja, nou, nakon kihanja, kaalja, ili smijeha

Bol se javlja nakon savijanja unazad ili nakon vie metara hodanja, i izazvan je suenjem kimenog kanala.

Utrnulost, parestezije ili slabostmiia Javlja se du iijadinog ivca poev od donjeg dijela lea, du noge sve do stopala. U nekim sluajevima bol se moe javiti u jednom dijelu noge a ukoenost u drugom.

Parestezije u vidu peckanja ili uboda igle, gubitak oseaja, esto u prstima ili dijelu stopala.

Gubitak kontrole funkcija mokrane beike ili creva (ovo je znak, oteenja neravakaude ekvine, na svu sreu javlja se dosta rjetko, ali predstavlja ozbiljno stanje koje zahtjeva hitno lijeenje)1.5.3.DijagnozaOsim klinike slike za dijagnostiku su znaajni EMG- koja moe identifikovati ledirane korijenove i da odredi stepen njihovog oteenja; nativni snimak lumbosakralne kime obino pokazuje suenje intervertebralnog prostora, ali i druge degenerativne promijene na kimenom stubu.Savremena metoda koja pokazuje nivo i veliinu prolapsa je NMR (nuklearna magnetna rezonanca). Odlian prikaz prolapsa u ovoj regiji obezbjeuje i lumbalna radikulografija1.5.4.LijeenjeAkutna bolna faza zahtjeva hitnu terapiju zbog teine bolova, koji su u velikom broju sluajeva nepodnoljivi.

Najefikasnija mjera je infiltracija paravertebralne muskulature u blizini bolnih taaka analgeticima i kortikosteroidima. Poslije infiltracije treba grijati lumbalni predio toplim termoforom. Korisna je primjena i miorelaksantnih sredstava sa sadativnim dejstvom. esto se daju i injekcije vitamina B1, B6 i B12. U akutnoj fazi najkorisnije je postavljanje u poloaj na leima sa natkoljenicama u vertikalnom i potkoljenicama u horizontalnom poloaju- Williamsov poloaj.

Po smirivanju bolova primjenjuje se fizikalna terapija sa ciljem jaanja paravertebralne muskulature. Bolesnika treba savjetovati da spava na ravnoj postelji, da izbjegava podizanje tereta pri ispravljanju, da ne pravi nagle pokrete i da sam sprovodi odgovarajue vjebe.

Ako postoji poremeaj funkcije sfinktera i potencije, znaajne slabosti miia i atrofije, znaci kompresije kimene modine i dugotrajni bolovi potrebna je hirurka intervencija.1.6.Lumbalna spondilozaSpondiloza je degenerativno oboljenje kimenog stuba sa promjenama na meuprljenskim hrskavicama i sklerotinim promjenama kostiju. Hrskavica se stanjuje, fragmentira, puca na manje dijelove koji probijaju meuprljenske veze. Po rubovima prljenova nastaju trnaste i kvrgave kotane promjene koje pritiskaju korijene ivaca koji izlaze iz kimene modine i na taj nain prouzrokuju bol!

1.6.1.Uzrok nastankaSpondiloza nastaje svakodnevnim troenjem kimenog stuba dananjim nainom ivota i rada. Dugo sjedimo u neprirodnom poloaju za stolom, uz knjige i kompjutere, u automobilima i na radnim mjestima neprilagoenim normalnom, prirodnom stavu kime. Zbog toga nastaju promijene na kotanom dijelu- prljenovima koji se troe, stvaraju se kotani trnovi na krajevima koji pritiskaju korijene ivaca koji izlaze iz kimene modine. Isto tako nastaju promijene na diskovima koji postaju neelastini, tvrdi, pucaju prstenovi koji ih okruuju i javljaju se izboenja, to jest oni iskau i pritiskaju okolne strukture, u prvom redu korijene ivaca.1.6.2.Klinika slika

Bolovi koji se ire prema zglobu kuka, niz potkoljenicu i list noge sve do prstiju, sa izmjenjenim oseajem u vidu mravinjanja i smanjenim osjeajem za dodir u odgovarajuem dijelu koe koji je inervisan zahvaenim nervom, sa ukoenou miia i ogranienom bolnom pokretljivou.1.6.3.DijagnozaPostavlja se na osnovu anamneze, klinikog pregleda i rendgen snimka, CT-a (kompjuterizovana tomografija) ili MR-a (magnetna rezonanca) kime. EMNG (elektromijelografija) metoda kod koje se povrnim elektrodama i iglicama analizira eventualno oteenje miia i ivca1.6.4.LeenjeMoe biti konzervativno i hirurko. Konzervativno lijeenje sastoji se od smirivanja akutnih pogoranja i preventivi daljih oteenja. Prvo se postie analgeticima i imobilizacijom. Preventiva se sastoji iz fizikalne terapije i izbjegavanja trauma. Teba praktikovati spavanje na jastuku koji obezbjeuje poloaj vrata i glave u osovini sa kimenim stubom. Hirurka terapija se svodi na razne tehnike i pristupe oslobaanja pritiska na korijene ivaca ili kimenu modinu. Sprovodi se onda kada konzervativna terapija nema rezultata i kada nastupa pogoranje bolesti kao to su slabost noge, smetnje mokrenja i defekacije, intenzivni bolovi itd. Hirurko lijeenje se sastoji iz nekoliko hirurkih procedura: prednja meuprljenska fuzija, laminektomija i postolateralana laminektomija sa foraminotomijama.2.KineziterapijaKineziterapija kod svih pacijenata sa problemom lumbalnog sindroma ima centralno mjesto ne samo u terapiji nego i prevenciji novih recidiva i daljnih oteenja. Pacijenti nenaviknuti na pasivnost miine muskulature, jo u postelji poinju sa izometrijskim vjebama trbune muskulature i donjih ekstremiteta u antalginom poloaju. Vjebe disanja i relaksacije i vjebe gornjih ekstremiteta sa progresivnim optereenjem, ali iskljuivo do granice bola. U praksi pacijent ustaje kada nema bolove pri uspravnom hodu i trnjenje du nogu. Osnovni cilj kineziterapije je mobilizacija donjih ekstremiteta, zatezanje miinih grupa preko njihovog osovinskog zatezanja i stabilizacija kimenog stuba, karlinog prstena, kao i osovinskih miia lanca, a to je uslov a se lumbalna kima snagom miia moe imobilizirati u poloaju blage kifoze karlice u lakoj reklinaciji. Pacijentima u fazi akutnog bola se preporuuju samo izometrijske vjebe.Kada proe akutna faza rade se vjebe za jaanje misia lea i stomaka kako bi se formirao tzv. Miini korzet 2.1.Pravila za vjebanje

Prije programiranja vjebi, potrebno je uraditi tzv. "posturalnu analizu" i, prema nalazu napraviti individualan plan i program vjebi. Pravilan program vjebi poveava snagu miia, stabilnost kime, fleksibilnost i izdrljivost. Preporuuju se vjebe jaanja ekstenzora trupa (paravertebralne muskulature), fleksora trupa (abdominalne muskulature) i miia

stabilizatora lumbalne kime. Prije i poslije terapijskih vjebi, preporuuju se vjebe istezanja, pri emu postupci moraju biti njeni i polagani. Vjebe treba samostalno izvoditi tek nakon uspjenog prikaza od strane strunog fizioterapeutskog kadra. Vjebe ne treba da budu forsirane, ve da se lagano izvode. Po zavretku svake vjebe slijedi pauza koja odgovara individualnim potrebama. Za vrijeme vjebanja disati ujednaeno.

Nauene vjebe je neophodno raditi redovno kod kue i uvrstiti ih u aktivnosti svakodnevnog ivota. Vjebe ne smiju biti uzrok pojave bola. Ukoliko nastanu bolovi tokom

ili nakon vjebanja potrebno je prekinuti s programom, te savjetovati

se s ljekarom ili obnoviti uputstva s fizioterapeutom.

2.2.Vjebe za prevenciju i terapiju lumbalnog bolnog sindroma

2.2.1.Vjebe za jaanje trbune muskulature

1.Vjeba

poetni poloaj leei na leima, savijenih koljena i stopala na podlozi,

zategnuti miie trbuha i stranjice, a donjim dijelom lea pritiskati o podlogu,

zadrati se u tom poloaju 5 sekundi, opusti se i ponoviti 5 puta.

2. Vjebapoetni poloaj leei na leima savijati jednu nogu u kuku i koljenu prema prsima koliko je mogue, dok je druga noga ispruena na podlozi zadrati se 7-10 sekundi u tom poloajui sto ponoviti s drugom nogom vjebu uraditi 5 puta i ponoviti istu vjebu s obje noge

3. Vjebapoetni poloaj leei na leima, savijenih koljena i stopala na podlozi,

podizati glavu i vrat prema gornjem dijelu grudi, i spruenim rukama krenuti prema koljenima, ramena podii koliko je mogue, zadrati se u tom uzdignutom poloaju 7 sekundi,

polako oputati lea, ramena i na kraju vrat, ponoviti 5 puta. 4. Vjeba

poetni poloaj leei na leima, noge su blago razmaknute i savijene u kuku i koljenu,

ruke ukriiti na potiljku, odizati gornji dio trupa i pokuati desnim laktom dohvatiti lijevo koljeno, zadrati se u tom poloaju 5 sekundi, vratiti se u poetni poloaj, i sto ponoviti s drugom stranom 5 puta,

5. Vjeba

poetni poloaj leei na leima, noge su savijene u kuku i koljenu, ruke pored tijela,

i stovremeno savijati trup prema koljenima i koljena prema trupu, obuhvatiti rukama oba koljena, zadrati se u tom poloaju 5 sekundi, vratiti se u poetni poloaj, vjebu ponoviti 5 puta.

2.2.2.Vjebe za jaanje lene muskulature

1. Vjeba

poetni poloaj leei na trbuhu, s rukama savijenim u laktovima i dlanovima na podu u liniji ramena, podii gornji dio tijela oslanjajui se na podlaktice, ukoliko nema bola, nastaviti s odizanjem trupa, dok se laktovi ne isprue, i zdahnuti i polako sputati trup koristei samo miie ruku, vjebu ponoviti 5 puta..

2. Vjeba

poetni poloaj leei na trbuhu s rukama uz tijelo, glavu podii od podloge, ali je i dalje drati ravno, podii ramena unazad, pribliavajui lopatice kimenom stubu, zadrati se u tom poloaju 5 sekundi, vratiti se u poetni poloaj, vjebu ponoviti 5 puta.

3. Vjeba

poetni poloaj leei na trbuhu, s ispruenim rukama pored tijela, od podloge odizati glavu, gornji dio trupa, pribliavajui lopatice kimenom stubu, zadrati se u tom poloaju 5 sekundi, vratiti se u poetni poloaj, vjebu uraditi 5 puta.

4. Vjeba

zauzeti etverononi poetni poloaj, i spruiti desnu ruku i lijevu nogu dok ne budu paralelne s podlogom, zadrati se u tom poloaju 5 sekundi, te istovremeno spustiti ruku i nogu ponoviti s lijevom rukom i desnom nogom, vjebu izvesti 5 puta sa svakom stranom.

5. Vjeba

zauzeti stojei poetni poloaj, sa stopalima usmjerenim prema naprijed u irini ramena, a rukama poloenim na lumbalni segment, lagano se savijati unatrag podravajui lea rukama,

lagano se vratiti u poetni poloaj, vjebu ponoviti 5 puta.

2.2.3.Vjebe mobilizacije

1. Vjeba

zauzeti etverononi poloaj, izvijati lea prema gore, s glavom prema dole, kao "maka",

ostati u tom poloaju oko 5 sekundi, polako pustiti da se lea ulegnu uz podizanje glave,

u tom poloaju se zadrati 5 sekundi, ponoviti 5 puta.

2. Vjeba

poetni poloaj stojei, sa stopalima razmaknutim u irini ramena, koljenima lagano savijenim s rukama uz tijelo, kliziti lijevom rukom niz lijevu nogu koliko je mogue, i stegnuti desnu ruku iznad glave, s tim da nadlaktica bude to blie glavi, ostati u tom poloaju 5 sekundi,

vratiti se u poetni poloaj, uraditi vjebu u desnu stranu, ponoviti 5 puta na obje strane.

3. Vjeba

poetni poloaj leei na leima, noge su sastavljene, savijene u koljenima sa stopalima na podlozi, a ruke rairene u liniji ramena, saviti koljena prema trbuhu i tako savijene noge sputati na desnu stranu to vie, zadrati se u tom poloaju 10 sekundi, vratiti se u poetni poloaj, sputati noge na lijevu stranu, vjebu ponoviti 5 puta na obje strane.

2.2.4 Vjebe za istezanje stranje loe natkoljenice

1. Vjeba

poetni poloaj stojei, s licem prema zidu, udaljenost od zida je za duinu noge, podii desnu nogu na zid sa savijenim koljenom u visini kukova, polako ispruati desnu nogu u koljenu, pri emu je peta i dalje vrsto oslonjena na zid, ostati u tom poloaju 10 sekundi, ponoviti s drugom nogom, vjebu izvesti 5 puta s obje noge.

2. Vjeba

poetni poloaj leei na leima, s ispruenim nogama i rukama pored tijela,

podii desnu nogu i koljeno saviti pod pravim uglom, polako ispruati desnu nogu koliko god je mogue, dok lijeva noga ostaje na podu, ostati u tom poloaju 10 sekundi, spustiti nogu i isto ponoviti s lijevom nogom, vjebu uraditi 5 puta s obje noge.

3.ZakljuakLumbalni sindrom naziv je za bol u slabinskom dijelu kime, odnostno krstima. Bol moe biti veoma jak, nekad povremen, pojavljuje se postepeno ili naglo i, naalost, esto se ponavlja.Velika uestalost bola kime kod odrasle populacije navela je strunjake da sa pravom govore o bolesti civilizacije. Gotovo 80% ljudi, nevezano od pola, bar jednom u toku ivota ima bol u leima, a polovina radno sposobnih ljudi zbog istih tegoba zatrai pomo i bolovanje od ljekara. Bol se najee javlja kod osoba izmeu 20 i 40 godina, ali je kod starijih bolesnika intenzivniji. Radna mjesta koja predstavljaju veliki rizik za pojavu ovog stanja su ona koja ukljuuju podizanj, savijanje tijela, okretanje, dohvatanje visoko postavljenih objekata.Vano je znati kako se uprkos velikoj neprijatnosti 90% pacijenata spontano oporavlja u roku od etiri nedjelje.

Najee zahvaena struktura kimenog stuba procesom degeneracije je intervertebralni disk, koji starenjem trpi biohemijske i histoloke promjene, koje se mogu otkriti snimanjem uz pomo rendgena, skenera (CT) ili magnetne rezonance (MR). Sa godinama dolazi do slabljenja prstenastog kolagenskog (proteinskog) dijela diska, ali i do smanjena sadraja vode i protiglikana (supstance koja privlai vodu). Ova dva procesa ine disk manje otpornim na mehaniki stres. Kako kima nosi veliki dio teine ovjeka stres izazvan staticki ili pokretima dovodi do hernijacije diska.

3.1.Uzroci

Pored savremenog, nezdravog naina ivota, do poremeaja u slabinskom dijelu dovodi i prekomjerno optereenje kime. Uslijed ukljetanja nervnih korijenova (n.ishiadicus) uslijed protruzije diska, kod nekih bolesnika bol se iri du zadnje strane noge sve do stopala kada govorimo o iijasu.Uzroci bola u kimi najee su kombinacije faktora koji poveavaju rizik od povrede:

Starenje, osteoporoza, hernijacija diska, slabost lenih miia, fiziki napori, podizanje tekih predmeta, savijanje, saginjanje, iznenadni nespretni pokreti, poveana mineralna gustina kostiju, puenje, vibracije, debljina, tumori kime, u organa u karlici i izvan nje.

Po duini trajanja bolesti lumbalni sindrom se dijeli na akutni lumbalni bol (manje od 6 nedjelja), subakutni(6-12 nedjelja) i hronini lumbalni bol (vie od 12 nedjelja).

3.2.Put do dijagnozeDijagnoza lumbalnog sindroma zapoinje iscrpnom anamnezom i paljivim klinikim pregledom. Slijede laboratorijska i radioloka dijagnostika, ali tek poslije smirivanja akutnih simptoma ili ako bol traje due od 6 nedjelja.Rentgenski snimak lea ne koristi kod veine pacijenata koji imaju bol u leima jer daje malo informacija. Ovaj snimak ne pokazuje herniju diska niti spinalnu stenozu. Moe biti koristan kod pacijenta iji simptomi ukazuju na prelom, infekciju ili karcinom, koji su veoma rijetki uzroci bola u leima.

Kod postojanja sumnje na oteenje nerava pritiskom diska radi se elektromioneurografija (EMNG). Dijagnostika je posljednih godina znaajno poboljana upotrebom kompjuterizovane tomografije (CT) i magnetne rezonance (MR) koji omoguavaju potpuni prikaz kime i sadraja u njenom kanalu sa fantastinom preciznou.

3.3.LijeenjeBolest je benigne prirode i ima dobru prognozu. Tegobe prestaju poslije nekoliko dana, ali mogu trajati i do 6 nedjelja. Lijeenje koje zahtjeva bol u kimi i ishialgija moze trajati nedjeljama, mjesecima pa i godinama. Moe biti konzervativno ili operaciono u akutnom ili hroninom stadijumu bolesti, a usmjereno je na suzbijanje bola, uklanjanje uzroka i sprjeavanje ponovnog pojavljivanja bolesti.

Slabost u jednoj ili obje noge uz probleme s mokranom beikom i seksualnim poremeajima moze biti znak sindroma cauda equina ovaj sindrom nastaje zbog pritiska na snop nerava koji izlaze iz dna kimene modine. Predstavlja urgentno stanje koje zahtjeva hitnu hiruku intervenciju. Poslije pregleda ljekara specijaliste fizikalne medicine i rehabilitacije, za svakog bolesnika ponaosob pravi se plan lijeenja. U akutnoj fazi bola, preporuuje se mirovanje u poloaju koji najvie odgovara bolesniku i izvoenje samo onih pokreta koji ne izazivaju bol. Mirovanje ne treba da traje dugo, jer dua mirovanja usporavaju oporavak zbog slabljenja zatitnih miia lea. Potrebno je odrediti udoban poloaj u krevetu. Nekad je to poloaj sa savijenim koljenima. Sve dok postoji bol potrebno je izbjegavati podizanje predmeta, iznenadne pokrete i neudobne poloaje.

Bol se suzbija lijekovima protiv bola, analgeticima (ibuprofen, paracetamol). Potrebno je utopljavanje bolnog predjela. Toplina oputa mentalnu i miinu napetost i ublaava gotovo svaki bol u miiima. Nasuprot tome, mogue je stavljati i hladne obloge na lea i to moe imati koristi u akutnoj fazi.

Bol se moe suzbiti blokadom bola elektroterapijom kao i terapija laserom koja daje najbolje rezultate u terapiji bola.Izuzetnu vanost pri lijeenju bolesti kime imaju intenzivne, dugotrajne i redovne fizike vjezbe ( kineziterapija), koja se mogu nauiti pod nadzorom fizioterapeuta. Korist od vjebi je razgibavanje i odravanje pokretljivosti slabinskog dijela kime i jaanje miia. Ne smije se zaboraviti i na vanost ispravnog dranja tijela.

Ukoliko dostupni oblici neoperacionog lijeenja kime ne dovedu do smanjenja bolova, poboljanja stanja, potreban je pregled neurohirurga koji e odluiti o potrebi i operacionog lijeenja.4.LiteraturaPrim.Emir HalilbegovicAvdi D. i saradnici. Bolna lea. Sarajevo: B 1. osnalijek, 2007.

Avdi D. Pad u treoj ivotnoj dobi. Sarajevo: Oko, 2004.Kapetanovi HN, Pecar D. Vodi u rehabilitaciju. Sarajevo: Svjetlost, 2005.PAGE 31