12) Luka Kronika. DefinisiLuka kronik merupakan luka yang tidak menyembuh melalui tahapan nyembuhan luka yang normal, dalam waktu kurang lebih 3 bulan (Broderick, 2009). Luka kronik dapat disebabkan oleh pengaruh intrinsik maupun ekstrinsik serta dapat mengenai semua kelompok umur, baik pasien sehat maupun mereka yang memiliki beberapa penyakit penyerta. Contoh luka kronik antara lain: ulkus dekubitalis, ulkus diabetik, luka yang mengalami desikasi lama, ulkus stasis vena, ulkus radiasi, luka traumatik, atau luka operasi lama. (Sudjatmiko, 2010)b. Patologi Luka KronikProses patologi dari luka kronik antara lain (Broderick, 2009):1) Pemanjangan fase inflamasi2) Penuaan sel (sel tua yang kurang viabel), dimana terjadi perubahan kemampuan sel untuk berproliferasi.3) Kekurangan reseptor faktor pertumbuhan (growth factor)4) Tidak terdapat perdarahan awal yang dapat memicu kaskade penyembuhan luka5) Peningkatan kadar protease (enzim yang memakan protein).c. Penatalaksanaan1) Perawatan DasarPerawatan yang baik dan penggunaan kasur anti dekubitus memiliki peranan dalam mengurangi tekanan pada pasien dengan ulkus dekubitus. Demikian pula debridemen kalus secara teratur, perawatan kuku, dan sepatu khusus untuk mengurangi tekanan penting untuk perawatan kaki diabetik akibat neuropati diabetik. Penggunaan verban kompresi dan stoking penting dan efektif dalam mengobati ulkus vena. (Harding and Morris, 2002) 2) Debridement yang adekuatLuka kronik umumnya memiliki banyak jaringan parut, debris, dan jaringan nekrotik yang menghambat penyembuhan. (Sudjatmiko, 2010)3) Penanganan infeksiPada luka kronik harus dicurigai adanya infeksi. Kultur jaringan dan perhitungan kwantitatif sebaiknya dilakukan. (Sudjatmiko, 2010)4) Penutupan luka yang baikDesikasi merupakan faktor yang seringkali menyebabkan gangguan penyembuhan luka dan epitelisasi pada luka kronik. (Sudjatmiko, 2010) Fokus utama dari perawatan luka kronis dalam beberapa tahun terakhir adalah mengembangkan metode penutupan luka yang baik sehingga dapat menciptakan lingkungan yang lembab untuk membantu penyembuhan luka. Winter menunjukkan pada model hewan bahwa proses reepitelialisasi luka akut berjalan 1,5 kali lebih cepat jika luka ditutup. Penutupan luka belum menunjukkan efek bermakna dalam studi klinis terhadap pasien dengan luka kronis, namun penerapannya masih memiliki manfaat bagi pasien dengan mengurangi rasa sakit dan dengan meningkatkan kenyamanan serta efektivitas biaya. Kemajuan dalam teknologi penutupan luka belum dapat menemukan zat yang dapat mengobati kelainan pada kaskade penyembuhan luka, kecuali penutupan luka dengan bahan yang mengandung asam hyaluronat, yang secara khusus membantu penyembuhan luka. (Harding and Morris, 2002)5) Penggunaan faktor pertumbuhan topikalFungsi normal faktor pertumbuhan adalah untuk menarik bermacam tipe sel ke daerah luka, menstimulasi proliferasi selular, memacu angiogenesis, serta mengatur sintesis dan degradasi matriks ekstraseluler. Penggunaan faktor pertumbuhan secara topikal belum memiliki hasil dramatis seperti yang diaharapkan sebelumnya. Hal ini tidak mengejutkan mengingat proses penyembuhan luka sangatlah kompleks. Sampai saat ini hanya platelet derived growth factor yang telah diijinkan penggunaannya untuk mengobati ulkus kaki yang tidak terinfeksi samai dengan ukuran 5 cm2 pada penderita kaki diabetik (becaplermin, Regranex). Penelitian telah menunjukkan bahwa platelet derived growth factor juga memiliki manfaat dalam mengobati ulkus dekubitus. Meski belum berlisensi, granulocyte colony stimulating factor telah diteliti bermanfaat dalam mengobati ulkus kaki yang terinfeksi pada pasien diabetes, mempercepat penyembuhan selulitis serta menurunkan kebutuhan penggunaan antibiotik. Selain itu, fibroblast growth factor dinilai dapat mengobati ulkus decubitus dan epidermal growth factor dapat digunakan pada ulkus vena di kaki. Di masa yang akan datang faktor pertumbuhan dapat diberikan secara bertahap, dalam kombinasi, atau pada interval waktu tertentu agar semakin mendekati proses penyembuhan luka yang normal. Keragaman faktor pertumbuhan dan jenis luka kronis menunjukkan bahwa faktorfaktor tersebut memiliki potensi sebagai pengobatan baru jika kebutuhan individual pasien dapat dikenali. 6) Penanganan faktor lokal dan sistemik yang dapat penghambat penyembuhan lukaMisalnya gangguan vaskular, edema, diabetes, malnutrisi, tekanan lokal, dan gravitasi.7) Penggunaan Vacuum Assisted Closure (VAC)VAC adalah suatu pendekatan noninvasive yang bertujuan membantu penutupan luka melalui pemberian secara topical tekanan subatmosferik atau tekanan negatif ke permukaan luka. Mekanisme kerjanya adalah mengurangi eksudat, merangsang angiogenesis, mengurangi kolonisasi bakteri dan menngkatkan pembentukan jaringan granulasi. Keuntungan menggunakan VAC adalah kita dapat menutup luka dengan lebih cepat, bahkan pada luka yang kecil dapat epitelisasi sendiri. (Harding and Morris, 2002)1. Pemilihan Jarum dan Benang1. JarumJarum biasanya terbuat dari baja tahan karat yang keras dan ditutupi oleh lapisan yang akan membuatnya menembus jaringan dengan mudah. Semua jarum bedah mempunyai 3 komponen dasar: bagian belakang, bagian tengah atau batang tubuh serta bagian ujung.2

Gambar 4. Bagian-bagian jarumBagian belakang merupakan tempat pertemuan antara jarum dengan benang. Pada jarum jenis atraumatik, benang dilekatkan menjadi satu dengan jarum. Sambungan ini cukup halus sehingga tidak banyak mencederai jaringan. Jarum berlubang, misalnya jarum Mayo, masih dipakai untuk melakukan penjahitan yang membutuhkan beberapa jenis jarum yang berbeda (contohnya penyambungan tendon). Jarum French mempunyai lubang berbentuk celah, sehingga dapat diisi kembali dengan cepat. Jenis ini banyak dipilih oleh banyak ahli bedah untuk membuat jahitan terputus, misalnya dalam penutupan luka kraniotomi yang dilakukan lapis demi lapis.2

Gambar 5. Bagian belakang jarum. Jarum berlubang (kiri) dan jarum atraumatik (kanan)

Tubuh jarum dapat berbentuk lurus atau lengkung dengan berbagai ukuran panjang, diameter, serta bentuk penampang. Jarum lurus boleh dipakai dalam setiap situasi, asalkan rute perjalanannya tidak membelok. Jenis ini biasa dipakai untuk menjahit kulit. Jarum lengkung dapat digunakan untuk menjahit kulit maupun struktur yang lebih dalam. Kelengkungannya bisa 1/4, 3/8, 1/2 atau 5/8 lingkaran. Diameter jarum disesuaikan dengan ukuran benang yang dipakai. Jarum berbentuk pipih atau segitiga mempunyai sisi yang dapat mengiris jaringan, sedang yang berpenampang bulat atau lonjong hanya tajam di bagian ujungnya.2

Gambar 6. Bagian tubuh jarumPilihan bentuk ujung jarum ditentukan oleh jaringan yang akan dijahit. Setiap jenis penampang mempunyai beberapa variasi ujung. Jarum berujung taper menghasilkan lubang paling kecil dengan trauma yang minimal, sehingga dipakai untuk menjahit jaringan yang lunak, misalnya peritoneum. Jarum cutting konvensional mempunyai 3 sisi tajam, dua menghadap ke arah berlawanan dan sisi tajam yang ketiga menghadap ke arah dalam lengkungan. Jenis ini biasanya digunakan untuk menjahit jaringan yang liat, misalnya kulit dan tendon. Jenis tapercut mempunyai bagian tubuh yang ramping dan ujung berpenampang segitiga, dengan sisi tajam yang ketiga menghadap ke luar. Bentuk ujung seperti ini dirancang untuk mengiris jaringan yang liat secara seragam dengan trauma yang minimal. Jarum taper berujung tumpul digunakan untuk menjahit jaringan yang rapuh, seperti hepar dan ginjal. Untuk memperbaiki usus, tendon atau pembuluh darah yang cidera, tersedia benang dengan jarum di kedua ujungnya.2

Gambar 7. Bagian ujung jarum

2. BenangYang perlu dipertimbangkan dalam memilih benang adalah karakteristik bahan, daya tahan serta reaksi jaringan terhadap bahan tersebut. Benang dapat dibuat dari bahan alami maupun sintesis, monofilamen atau multifilamen, dapat diserap maupun tak diserap. Ukurannya dibakukan oleh United Stases of Pharmacopoeia (USP) dan BP (British Pharmacopoiea), dari nomor 11/0 (benang mikro) sampai nomor 6 yang paling besar. Alternatif lain adalah sistem metric yang terbagi dalam satuan sepersepuluh millimeter (0,1 sampai 8).Karakteristik benang ditentukan oleh kekuatan, daya regang dan elastisitas, kehalusan permukaan, kapilaritas serta reaksi jaringan terhadap bahan benang tersebut. Ketika diberi beban, benang akan teregang dan memanjang. Jika beban dilepaskan, benang yang berasal dari bahan elastis akan kembali ke ukuran semula, sengan yang terbuat dari plastik tidak. Bahan plastik seperti polipropilen tidak cocok digunakan di daerah-daerah yang mendapat stres berulang kali. Kelebihannya adalah jika dipakai menjahit kulit, benang ini tidak akan meninggalkan parut yang melintang di bekas insisi. Beberapa jenis bahan elastis, misalnya kawat baja, polyester yang dianyam, serta sutera mampu menhan tarikan berulang-ulang. Benan jenis ini dipakai untuk membuatan jahitan dengan simpul yang kecil atau untuk meligasi. Jika permukaan kasar, benang akan menyebabkan iritasi pada daerah yang sensitif (misalnya mata) dan juga kan mengiris jairngan yang lunak seperti mukosa usus. Tetapi simpul benang jenis ini tidak membutuhkan ikatan yang terlalu banyak dank arena lebih sulit terlepas, cocok untuk membuat jahitan jelur. Dibandingkan dengan bahan sintesis, bahan organik lebih sering menimbulkan reaksi jaringan. Reaksi ini akan meningkat sebanding dengan banyaknya bahan yang dipakai. Akibat efek kapiler, benang multifilament akan menyerap cairan jaringan sehingga menjadi medium yang baik bagi bakteri untuk berkembang biak. Reaksi inflamasi juga akan meningkat. Kapilaritas dapat dikurangi dengan emberikan lapisan penutup di permukaan benang, tetapi tidak dapt dihilangkan sma sekali. Kolagen dan catgut adalah bahan alami multifilament yang dapat diserap dengan reaksi inflamasi yang cukup hebat. Benang jenis ini akan bertahan di dalam jaringan selama 7-10 hari. Catgut kromik menimbulkan reaksi jaringan yang lebih ringan dan bertahan sedikit lebih lama. Kecepatan penyerapan ditentukan oleh jenis bahan, diameter serat, banyaknya asam kromat yang dibubuhkan, infeksi luka, serta adanya enzim proteolitik di saluran gastrointestinal.Asam poliglikolat (Dexon) dan poliglaktin (Vicryl) adalah benang sintesis multifilament yang dapat diserap, tetapi sangat sedikit menimbulkan reaksi inflamasi, sehingga banyak dipakai untuk menggantikan catgut. Penyerapan terjadi melalui proses hidrolisis dan kecepatan absorpsi serta berkurangnya kekuatan tidak banyak dipengaruhi oleh proses inflamasi dan enzim-enzim preteiolitik. Pada hari ke-7, kekuatan Dexon masih 90% dari aslinya dan pada hari ke-21 masih 20%. Dexon dan Vicryl terutama digunakan untuk emligasi pembuluh darah, menautkan fasia serta menjahit kulit dengan cara subkutikular.Polidioksanon (PDS) monofilament juga terbuat dari bahan sintesis yang dapat diserap. Seperti bahan sintesis yang lain, PDS hanya menimbulkan reaksi inflamasi yang sangat ringan. Dilaporkan bahwa ia bertahan lebih di dalam jaringan. Dibandingkan Dexon dan Vicryl, benang ini lebih kaku. PDS bisa dipakai untuk menjahit fasia yang kuat serta menjahit kulit dengan cara subkutikular.Sutera adalah benang alami multifilamen. Walau dikelompokkan sebagai benang tak diserap, sebanya ia mengalami penyerapan secara perlahan (sampai 2 tahun). Setelah beberapa waktu, ia akan terbungkus oleh jaringan ikat. Jika ada infeksi, kekuatannya akan cepat menurun. Benang sutera sangat kuat, fleksibel dan simpulnya tidak mudah terurai, tetapi reaksi inflamasi yang ditimbulkannya cukup hebat. Kegunaannya yang utama adalah untuk meligasi pembuluh, menjahit kulit serta anastomosis usus. Saat ini, peran benang sutera telah banyak digantikan oleh benang sintetis. Benang baja adalah benang monofilament atau multifilament sintesis tak diserap yang sangat kuat. Benang baja monofilamen kaku dan sulit dipakai, tetapi tidak menimbulkan reaksi inflamasi. Sampai sekarang benang jenis ini masih merupakan pilihan terbaik utnuk menyambung tendo. Untuk menjaga agar tidak tertekuk, ia harus dijahitkan secara hati-hati. Monofilament poliamida atau nylon (contohnya Ethilon) adalah benang sintesis takk diserap. Benang ini cukup kuat dan berjalan menembus jaringan dengan mulus. Biasanya ia dipakai untuk menjahit kulit, menyambung tendon, serta menutup luka laparotomi.Benang polipropilen (Prolene), sejenis benang monofilament sintesis tak diserap, mempunyai sifat fleksibel dan sangat sedikit menimbulkan reaksi inflamasi, sehingga banyak dipakai untuk operasi-operasi plastic. Karena reaksi trombogenik yang ditimbulkannya sangat kecil, operasi-operasi vaskular juga banyak menggunakan benang ini. Polyester yang dipintal, baik yang diberi lapisan Teflon (Ethiflex) maupun tidak (Ethibond), mempunyai sifat fleksibel dan kuat. Benang ini banyak dipakai untuk menjahit lapisan-lapisan luka serta pembuluh darah.2