MOTTOMOTTO

“ Sunt un om sensibil pe care viata îl răneste sau îl bucură ;n-amSunt un om sensibil pe care viata îl răneste sau îl bucură ;n-am sângele rece al observatorului indiferentsângele rece al observatorului indiferent . “ ( J. Renard ).

MOTIVATIEMOTIVATIE

Mi-am ales aceasta lucrare deoarece hemoragia digestiva superioara,Mi-am ales aceasta lucrare deoarece hemoragia digestiva superioara,

conconstistituituie o problemă de urgenta mede o problemă de urgenta medicaicala în conditiile unei prevalente la în conditiile unei prevalente crcreescscututee

şi a mşi a morortatalilitatatitii rii riddicicatate, cu ie, cu impmplilicacaţiţii di deoeossebebiite pe plate pe plan n epidemiologic, clinic şiepidemiologic, clinic şi

economic.In perioada de practica din cadrul spitalului economic.In perioada de practica din cadrul spitalului am putut remarca foarteam putut remarca foarte

multe cazuri de hemoragii digestive superioare, cazuri în care echilibrul bio-multe cazuri de hemoragii digestive superioare, cazuri în care echilibrul bio-

psiho-social, cultural şi spiritual, starea de autonomie şi independenta suntpsiho-social, cultural şi spiritual, starea de autonomie şi independenta sunt

puternic afectate.puternic afectate.  Nursa care este implicata în procesul de ingrijire aNursa care este implicata în procesul de ingrijire a

pacientilor cu HDS trebuie sa fie competenta, sa stie sa recunoasca sursele depacientilor cu HDS trebuie sa fie competenta, sa stie sa recunoasca sursele de

dificultate şi în atingerea obiectivului activitatii sale sa tina cont de faptul cadificultate şi în atingerea obiectivului activitatii sale sa tina cont de faptul ca

individul este unic şi ca manifestarea nevoilor este diferita de la un om laindividul este unic şi ca manifestarea nevoilor este diferita de la un om la

altul.Un rol important în patologia digestiva il ocupa profilaxia şialtul.Un rol important în patologia digestiva il ocupa profilaxia şi

educatiaeducatia  pacientului în ceea ce priveste un regim de viata adecvat pentru apacientului în ceea ce priveste un regim de viata adecvat pentru a

preveni o recidiva şi pentru a trata cauza (gastrite, ulcere, etc).Profesiapreveni o recidiva şi pentru a trata cauza (gastrite, ulcere, etc).Profesia

practicata este un motiv profund pentru a alege o astfel de lucrare care sapracticata este un motiv profund pentru a alege o astfel de lucrare care sa

permita pe de o parte realizare proprie dar şi o mai buna inpermita pe de o parte realizare proprie dar şi o mai buna indedeplinplinirire ae a

atriatribubutitiililor în vedeor în vedererea asiga asigururarii unei oparii unei optitime inme ingrgrijijiriirii pacientilor.i pacientilor.

1

CAPITOLUL 1CAPITOLUL 1

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI DIGESTIVAPARATULUI DIGESTIV

Tubul digestiv( fig.1) este compus din: cavitatea bucală, faringe, esofag, stomac, intestinul subţire împărţit în duoden şi intestinul mezenterial jejun şi ileon; intestinul gros este alcătuit din: cec, colon şi rect.

Fig.1 Aparatul digestiv

Cavitatea bucalăCavitatea bucală îndeplineşte funcţia digestivă, respiratorie, fonică. Este despărţită de fosele nazale prin bolta palatină. Continuă anterior cu exteriorul prin orificiul bucal şi posterior cu faringele.Arcadele dentare împart cavitatea bucală în două camere:

vestibul bucal cavitatea bucală propriu-zisă .

În cavitatea bucală găsim organe specializate: limba şi dinţii.FaringeleFaringele este un conduct musculos situat înaintea coloanei

vertebrale cervicale la nivelul căruia se intersectează calea respiratorie şi digestivă. Faringele are forma unui jgheab deschis anterior. Este împărţit în trei etaje, în funcţie de organele cu care comunică anterior:

nazo-faringe sau rinofaringe buco-faringe sau orofaringe faringo-faringe sau hipofaringeMusculatura faringelui este alcătuită din muşchi striaţi circulari şi

longitudinali.

2

EsofagulEsofagul e este segmentul tubului digestiv cuprins între faringe şi stomac. In funcţie de regiunile prin care trece, esofagului i se descriu trei porţiuni:

esofagul cervical, pană la orificiul superior al toracelui esofagul toracal, pana la diafragm esofagul abdominal , pana la cardia.

Esofagul are o lungime medie de 25 cm. În structura esofagului intră următoarele tunici:

Tunica mucoasă la interior, care conţine glandele care secretă mucus. Tunica submucoasă, groasă, care determină formarea unei

plici longitudinale ale mucoasei. Tunica externă sau adrenticea este reprezentată la nivelul

porţiunii abdominale a esofagului, de seroasa peritoneului visceral.StomaculStomacul:: un organ abdominal ce reprezintă o parte mai dilatată a tubului

digestiv, situat în regiunea supramezurală a cavităţii abdominale, într-o loje gastrică. Stomacul se continuă cranial cu esofagul cardia şi prin pilor se continuă cu duodenul.Stomacul este menţinut în poziţia sa de:

esofag pediculii vasculari ligamente şi peritoneu, care îl leagă de organele vecine presiunea abdominală.Conformitatea externăConformitatea externă: în poziţie verticală are forma literei „j" sau în cârlig

de undiţă. Are o faţă anterioară şi una posterioară ce se continuă una cu cealaltă la nivelul marginilor prin două curburi: mică şi mare.

Curbura micăCurbura mică priveşte la dreapta şi în sus spre ficat. Are o porţiune lungă, verticală şi o porţiune scurtă, orizontală şi uşor ascendentă.

Marea curburăMarea curbură pleacă de la nivelul cardiei, înconjoară fundul stomacului şi merge spre pilor, având o porţiune verticală şi una orizontală ascendentă. întreg stomacul are două porţiuni: una verticală şi alta orizontală.

Porţiunea verticală sau digestivă se împarte în:a) fundul sau fornixul stomacului, situat deasupra planului orizontal care trece prin cardia. Aceasta reprezintă camera cu aer a stomacului, care nu se umple cu alimente.b) Corpul stomacului până la ineiziura angulară.

Porţiunea orizontală sau de evacuare care cuprinde:a) antrul piloric, ce este o porţiune mai dilatatăb) canalul piloric, ce este o porţiune mai strâmtă ce se termină cu orificiulpiloric.

RaporturiRaporturi faţa anterioară vine în raport cu lobul stâng al ficatului, peretele anterior

al abdomenului şi cu diafragmul. faţa posterioară vine în raport cu peretele posterior al abdomenului, cu

splina, glanda suprarenală stângă, rinichiul stâng, mezocolonul transvers,

3

pancreas.

Structura:Structura: stomacul este format din următoarele tunici: tunica seroasătunica seroasă, formată din peritoneul visceral care formează la

nivelul curburilor nişte ligamente ce leagă stomacul de organele din vecinătate: ligamentul gastrohepatic gastrocolic;

tunica muscularătunica musculară, asigură mobilitatea stomacului, este format din fibre longitudinale ce se continuă pe cele esofagiene şi se continuă cu fibrele de la nivelul duodenului, fibre circulare care la nivelul pilorului formează sfimcterul piloric, fibre oblice;

tunica submucoasătunica submucoasă, formată din ţesut conjunctiv lax ce conţine vase şi plexul nervos submucos;

tunica mucoasătunica mucoasă, înveleşte suprafaţa internă şi formează nişte cute longitudinale la nivelul corpului şi transversale la nivelul antrului piloric.Mucoasa este formată dintr-un epiteliu de înveliş cilindru simplu, unistratificat, un aparat glandular, un corion şi o musculatură a mucoasei. Aparatul secretor al mucoasei gastrice este format din glandele unicelulare, răspândite printre celulele epiteliale şi care secretă cu rol protector de acţiunea fermenţilor proteolitici şi din glande gastrice situate în profunzimea mucoasei.

Glandele gastrice se împart în : glande fundice, la nivelul furnixului, formate din trei tipuri de celule:

a)principale sau simogene care secretă pepsinogene (profermentul pepsinic)b)parietale care secretă acid clorhidricc)accesorii care secretă factorozul intrinsec Castle sau antianemic

glande cardiale care secretă mucus glande pilorice care predomină la nivelul micii curburi şi secretă mucus glande Brunner, asemănătoare celor din duodenVascularizaţia stomacului:Vascularizaţia stomacului:

Stomacul primeşte sânge prin două arcade situate fiecare între două curburi: arcada de pe mica curbură formată din anastomoza dintre artera

gastrică stângă care este ramură din artera celiacă şi artera gastrică dreaptă, ramură din artera hepatică;

arcada de pe marea curbură formată din anastomoza dintre gastroepiploică stângă, care este ramură din artera splenică şi gstroepiploică dreaptă, ramură din artera gastroduodenală.Venele însoţesc arterele şi se varsă în vena portă.

Inervaţia stomaculuiInervaţia stomacului . parasimpatică prin nervul vag cu rol excitomotor şi secretor; simpatică prin plexul celiac, cu rol inhibitor

Aceste două sisteme simpatic şi parasimpatic formează plexul nervossubmucos Meissner şi plexul nervos din musculatură Awerbach.

4

Întestinul subţireÎntestinul subţire este cel mai lung segment al tubului digestiv şi organul cel mai important al procesului de digestie prin funcţia motorie, secretorie şi de absorbţie. Se întinde de la sfincterul piloric până la valvula ileocecală, unde se continuă cu intestinul gros. Prezintă două porţiuni:

duodenul care este fixat pe peretele posterior al abdomenului jejuno-ileonal care este mobilDuodenulDuodenul:: Prima porţiune a intestinului subţire se întinde de la pilor până la

unghiul duodeno-jejunal (ligamentul lui Treitz). Cu excepţia primei porţiuni care este intraperitoneală, în rest, împreună cu pancreasul este un organ retroperitoneal. Are o lungime de 23-30 cm.

FormaForma :: Duodenul are forma unei potcoave, în care este cuprins capul pancreasului.

Duodenului i se descriu patru porţiuni:a) superioară sau subhepatică sau bulbul duodenal ce se întinde de la pilorpână la flexura superioară. Este sediul de selecţie al uterului duodenalb) descendente, se întinde de la flexura duodenală până la flexura duodenalăsuperioară. Prezintă în zona mijlocie ampula lui Water în care se deschid:- canalul colector- canalul pancreatic principal WirsungPorţiunea ascendentă se continuă prin unghiul sau flexura duodeno-jejunală cu jejunul.

RaportulRaportul:: Duodenul şi pancreasul sunt întretăiate transversal de rădăcina mezeoloului transvers, astfel încât partea superioară şi jumătate din partea descendenta sunt în regiunea supramezoncolică, iar restul în cea submezoncolică anterior partea supramezoneolică vine în raport cu faţa inferioară a stomacului şi cu vezica biliară .

Partea submezoncolică vine în raport cu canalul coledoc, artera gastroduodenală şi vena portă. Partea submezoncolică vine în raport cu rinichiul drept cu vena cavă inferioară, coloana vertebrală şi aorta.

Structura duodenuluiStructura duodenului:: tunica seroasă pe toată circumferinţa la nivelul pilorului cu

mucoasa gastrică, iar în rest această tunică se află numai pe peretele anterior; tunica musculară are fibre longitudinale şi circulare, iar diferite alte

segmente ale tubului digestiv la acest nivel se află glande ce vin din mucoasă - glandele lui Brunner;

tunica mucoasă se continuă ia nivelul pilorului cu mucoasa gastrică.Macroscopic prezintă nişte puncte transversale denumite plici circulare, care măresc suprafaţa mucoasei.

În porţiunea descendentă, macroscopic prezintă pe perete două ridicături denumite papile:

Papila duodenală mare în interiorul căreia se află un mic diverticul numit ampula lui Water în care se varsă canalul colector şi al lui Wirsung; La vărsarea celor două canale se află un sfincter muscular neted - sfimcterul

5

Iui Oddi. Papila duodenală mică deasupra papilei duodenale mari la circa 2 cm,

la nivelul căreia se deschide canalul lui Santorili. Glandele duodenale reprezentate de glandele lui Lieberkuhn sunt întâlnite pe întreg intestinul subţire. Glandele lui Brunner sunt proprii duodenului.

VascularizaţiaVascularizaţia:: duodenul primeşte sânge prin ramura pancreato-duodenală superioară ţi inferioară. Cea superioară este ramura din gastroduodenală, iar cea inferioară este ramură din mezentrică superioară. Venele sunt tributare - vene porte. Inervaţia este dată de fibre simpatice şi para simpatice ce provin din plexul celiac şi plexul mezenteric superior.

Jejuno-ileonulJejuno-ileonul : reprezintă porţiunea mobilă a intestinului subţire. Mobilitatea este asigurată de mezenter, formaţiune peritoneală, care este legată de peretele posterior al trunchiului. Este cuprins în flexura duodeno-jejunală şi flexura ileocecală. Are o lungime de 6-8m din care cauză este cutat formând ansele intestinale. Prezintă două porţiuni:

jejunul care continuă duodenul ileonul care se continuă cu intestinul gros.

Intestinul grosIntestinul gros .. Este ultimul segment al tubului digestiv. Se întinde de la nivelul valvulei ileocecale până la orificiul anal. 1 se descriu mai multe porţiuni:1. Cecul cu apendicele cecal2. Colonul ascendent3. Colonul transvers4. Colonul descendent5. Sigmoidul sau colonul ileopelvin6. RectulIntestinul gros are o lungime de circa l,6m.

Fiziologia aparatului digestivFiziologia aparatului digestivSubstanţele nutritiv-alimentare, adică compuşii chimici care sunt introduşi în tubul digestiv cu ocazia meselor, precum şi vitaminele şi lichidele nu sunt asimilabile din cauza constituţiei lor fizico-chimice.

Pentru a putea străbate mucoasele digestive şi a intra în metabolismul organismului, este necesar ca ele să fie degradate în compuşi elementari, această degradare se realizează sub influenţa diverselor enzime care se află în sucurile digestive şi care scindează elementele complexe, până la molecule simple de monozaharide, acizi graşi, glicerina, aminoacizi, care sunt absorbite împreună cu vitaminele, electroliţii şi apa.

Digestia reprezintă totalitatea proceselor de transformare pe care alimentele le suferă în trecerea prin tractul digestiv pentru a fi absorbite.

1 .Digestia bucală1 .Digestia bucală : digestia începe în cavitatea bucală, unde alimentele introduse suferă un proces de fărâmiţare numit masticaţie, după care sunt îmbibate cu salivă şi transformate în bol alimentar. Secreţia salivară intervine şi în degradarea enzimatică a polizaharidelor.

6

Deglutiţia reprezintă un lanţ de reflexe prin care bolul alimentar format în cavitatea bucală străbate faringele şi esofagul. Se pot distinge trei timpi succesivi ai deglutiţiei: bucal, faringian şi esofagian.

2.Digestia gastrică2.Digestia gastrică : stomacul serveşte nu numai ca rezervor pentru depozitarea alimentelor ce sunt ingerate intermitent, dar şi ca un organ important al digestiei în care alimentele suferă transformări fizice şi chimice. In stomac începe digestia propriu-zisă a alimentelor; deşi nu se ajunge decât în mai mică măsură la eliberarea de constituenţi simpli şi absorbabili, se realizează degradări parţiale ce vor pregăti substratul pentru activitatea enzimelor intestinale. Mişcările peristaltice desfac bolul alimentar şi permit impregnarea lui cu suc gastric, care în final transformă alimentele într-o masă semilichidă foarte acidă denumită chim gastric, care este evacuat în intestin.

3.Sucul gastric3.Sucul gastric este produsul de secreţie al diverselor glande din mucoasa gastrică. Este un lichid incolor cu pH-ul acid 1-1,5. Există diferenţe structurale între diverse regiuni ale mucoasei gastrice cărora le corespund secreţii diferite. Astfel, glandele tubulare din regiunea fundică, din regiunea corpului gastric sunt constituite din două tipuri de celule: proteice, celule principale (peptice, care elaborează fermenţi) şi celule parietale care secretă acid clorhidric.

În compoziţia sucului gastric se găsesc: apă în proporţie de 99% reziduu uscat 1 % format din substanţe organice şi anorganice

Acidul clorhidric este secretat de celule parietale sau oxintice ale glandelor gastrice. Acesta se află liber sau combinat cu o proteină. Secreţia e HC1 în condiţii bazice variază între l-5m Eq, după stimulare între 5-40m Eq. Rolul acidului clorhidric este multiplu. El exercită numeroase acţiuni pentru desfăşurarea normală a digestiei:

activează pepsinogenul în pepsină activă precipită cazeinogenul din lapte distruge flora microbiană având rol antiseptic.

In afara acidului clorhidric, substanţele anorganice din sucul gastric sunt reprezentate de bicarbonaţi, săruri de sodiu şi potasiu, fosfaţi de calciu şi magneziu.

Pepsina este cea mai importantă enzimă a sucului gastric. Ea transformă proteinele în substanţe mai simple.

Labfermentul sau renina este activ la nou născuţi şi la copiii mici. Acţionează asupra cazeinogenului pe care îl transformă în paracazeina, iar sub influenţa ionilor de calciu se transformă în paracazeinat de calciu.Are importanţă la sugar, împiedicând trecerea rapidă a laptelui din stomac în intestin.

Lipaza gastrică este un ferment cu activitate slabă întâlnit numai în stomacul copilului. Acţionează asupra grăsimilor alimentare fin emulsionate

7

(grăsime din gălbenuşul de ou, frişca, grăsime din lapte).Factorul intrinsec lastelele sau antianemic favorizează absorbţia vitaminei B12.

Mucina împreună cu apa şi o serie de electroliţi din sucul gastric formează un gel de structură complexă denumit mucus gastric. Acesta are rol de protecţie împotriva agenţilor mecanici, precum şi împotriva agenţilor chimici pe care îi neutralizează.

Reglarea secreţiei gastriceReglarea secreţiei gastrice se face nervos şi umoral. Controlul nervos este asigurat de:- fibre simpatice (cu acţiune inhibitorie)- fibre parasimpatice (cu acţiune stimulatoare)

Controlul umoral se face prin gastrină şi histamină. Gastrina este o substanţă secretată de celulele parcentrale gastrice sub acţiunea parasimpaticului (nervul vag). Gastrina stimulează formarea de HCl, pepsină şi în mică măsură motricitatea stomacului.

Controlul secreţiei gastrice poate fi divizat în trei fazeControlul secreţiei gastrice poate fi divizat în trei faze:1. faza cefalicăfaza cefalică, înainte ca alimentele să ajungă în stomac şi este realizatăexclusiv prin mecanisme nervoase necondiţionate şi condiţionate. A fost demonstrată de Pavlov, prin experienţa prânzului fictiv sau micului stomac.2. faza gastricăfaza gastrică se realizează o dată cu pătrunderea alimentelor în stomac şidurează trei patru ore. Este realizată prin mecanisme nervoase şi umorale.3. faza intestinalăfaza intestinală este realizată o dată cu pătrunderea chimului gastric înduoden. Volumul secreţiei gastrice este foarte redus şi sărac în acid.

Funcţia principală a stomacului este de a depozita alimentele ingerate şi de a asigura amestecul acestora cu sucul gastric. Chimul format este eliminat ritmic în duoden datorită mişcărilor produse de musculatura gastrică. Umplerea stomacului cu alimente (între anumite limite) determină două feluri de contracţii:

tonice sau peristolice , ale fundului şi corpului stomacului, prin care alimentele se dispersează şi sunt amestecate cu sucul gastric;

peristaltice, prin care conţinutul gastric înaintează spre pilor. Undele de relaxare sunt urmate de evacuarea unei cantităţi mici de chim în duoden.Motilitatea gastrică este coordonată :Motilitatea gastrică este coordonată :

nervos-vegetativ: nervul vag stimulează peristaltice fibrele simpatice inhibă peristaltismul;

umoral-enterogastron (eliberat de mucoasa duodenală la contactul cu grăsimile din chimul gastric), care inhibă peristaltismul gastric.

Explorarea motilităţii gastrice se face prin examenul radiologie al stomacului după administrarea unei substanţe de contrast (sulfat de bariu).

Digestia intestinalăDigestia intestinală : alimentele ingerate au fost supuse unei digestii incomplete în stomac, cea mai mare parte fiind degradate parţial. Chimul gastric este supus în intestin acţiunii unui amestec de sucuri secretate de

8

pancreas, ficat, mucoasa intestinală în care se află enzime active, ce degradează aproape total diversele principii alimentare. Concomitent cu digestia se face şi absorbţia produşilor rezultaţi. Duodenul participă la digestie prin intermediul sucurilor secretate de pancreas, a bilei secretate de ficat şi ajunse la nivelul său.

Reglarea secreţiei este în funcţie de calitatea chimului alimentar.Resturile nedigerate trec reflex in ultima porţiune a tubului digestiv, in intestinul gros. Aici, resturile alimentare nedigerate stau o perioada, unde, sub acţiunea unei puternice microflore bacteriene suferă transformări.

Transformările suferite in intestinul subţire sunt de putrefacţie, de fermentaţie si de absorbţie. Ultimul act al digestiei îl constituie defecaţia sau eliminarea resturilor nedigerate .

CAPITOLUL II

9

NOTIUNI GENERALE DESPRE BOALANOTIUNI GENERALE DESPRE BOALAHEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARAHEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA

Hemoragia digestivă superioară (HDS), reprezintă pierderea de sânge de la nivelul tubului digestiv, adică din treimea distală a esofagului până la unghiul duodeno-jejunal (ligamentul lui Treitz) inclusiv, indiferent de etiologie.

CAUZELE HEMORAGIILOR DIGESTIVECAUZELE HEMORAGIILOR DIGESTIVE

Afecţiuni ale tubului digestiv, leziuni supramezoneolice; Afecţiuni ale organelor vecine ce determină sângerări

esogastroduodenale Afecţiuni sistemice: boli de sânge, boli de sistem, boli ale vaselor

sanguine. Hemoragii digestive din cursul deficienţelor organice grave;

insuficienţărespiratorie cronică, după intervenţii chirurgicale laborioase.

Hemoragii prin leziuni sepramezoneolice.Cele trei cauze principale ale HDS-ului sunt reprezentate în

ordinea frecvenţei de:a) ulcerul gastroduodenal;b) leziunile gastroduodenale acute: gastritele erozive, gastritcle hemoraice

şi ulcerul acut;c) varicele esofagogastrice

Acestea constituie împreună 90% din cazurile de HDS cu etiologie precizată.Afecţiunile capabile să determine HDS-ul sunt:

1.Leziuni ale esofagului: varicele esofagiene (rupte) secundare sindromului de hipertensiune portală, ulcerul esofagian, tumori benigne şi maligne, după biopsie esofagiană.

2.Lezuni ale stomacului şi duodenului: ulcerul gastric şi/sau duodenal, ulcerul de stres, ulcerul peptic după

rezecţii gastrice, medicamente ulcerogene (Aspirină, Corticoizi, Fenilbutazonă);

gastrite hemoragice, neoplasmul gastric, tumori benigne; ruptura arterelor gastrice cu ateroscleroză.

Ulcerul cronic şi duodenalUlcerul cronic şi duodenalBoala ulceroasă reprezintă cauza cea mai frecventă a HDS.

Există o tendinţă mai mare la hemoragie în primul an de boală şi o scădere netă a sângerărilor după 10 ani de evoluţie.

Ulcerul gastric sângerează mai frecvent decât cel duodenal şi mai ales localizările sale antrale, prepilorice de pe mica curbură orizontală şi

10

subcardială. Dintre ulcerele duodenale sângerează cele postbulbare şi mai ales cele din porţiunea a doua a duodenului.

Hemoragia digestivă reprezintă modalitatea de debut clinic a bolii ulceroase în circa 10% din cazuri. Hemoragia ulceroasă se manifestă prin hematoză sau melenă, sau ambele.

Factorii ce au precipitat hemoragia ulceroasă sunt: injecţii respiratorii, exces de tutun, alcool, efort fizic deosebit, imprudenţe alimentare, ingestia unor medicamente.Acţiuni ale organelor vecine ce determină hemoragii esogastroduodonaleAcţiuni ale organelor vecine ce determină hemoragii esogastroduodonale.Hematemeza şi melena pot apare:

după înghiţirea sângelui provenit din:a)epistaxis produs în timpul somnuluib)hemeoptizie

leziuni ale cavităţii bucale şi faringelui: traumatisme, infecţii streptococice, amigdalectomii, gingivitele, tumori maligne sau benigne.Afecţiuni sistemiceAfecţiuni sistemice:

Boli de sânge: leucemii, limfoame, anemie pernicioasă, purpura trombocitopenică, netrombocitopenică.

Boli ale vaselor sanguine: teleangiectazia hemoragică ereditară (boala Weber).

Boli sistemice :uremia, infecţii generalizate, bacteriemii cu streptococ sau pneumococ.

Boli de colagen: lupus eretematos sistemic.Alte cauze:

traumatisme ale căilor biliare pancreatită acută ciroza hepatică prin sindromul de hipertensiune portală.

MODUL DE MANIFESTARE A HEMORAGIEI DIGESTIVEMODUL DE MANIFESTARE A HEMORAGIEI DIGESTIVE

Pierderea de sânge la nivelul tubului digestiv se poale manifesta prin: hematemeza; melenă; mixt: hemeatemeză+melenă; eliminare de sânge roşu prin anus; simptome şi semne clinice de hemoragie internă; sângerări oculte cu scaune aparent normale.

HematemezaHematemeza constă în eliminarea de sânge pe gură prin vărsătură. Culoarea şi aspectul sângelui vomat depind de concentraţia acidului clorhidric din stomac şi de timpul scurs de la debutul sângerării pană la exteriorizarea ei.Astfel, dacă vărsătura survine imediat după producerea sângerării, sângele este roşu: o vărsătură mai tardivă va coline sânge roşu mai închis, brun sau negru. Sângele este amestecat de obicei cu cheaguri, lichid gastric, şi resturi

11

alimentare.Hematemeza trebuie diferenţiată de hemoptizie, care constă în eliminarea pe gură, prin tuse, de sânge roşu, spumos, aerat.

În cazul în care se evacuează pe gură sânge roşu şi cheaguri, sursa de sângerare e mare, situată proximal de pilor.

Declanşarea reflexului de vomă se face când în stomac se acumulează 500-lOOOml sânge, în ritm relativ rapid, producând concomitent distensie gastrică, iritarea mucoasei gastrice.

În cazul în care sângele este modificat în „zaţ de cafea" sursa de sângerare este: -mică/ moderată -situată proximal de pilor;-moderată/ mare -situată distal de pilor.

MelenaMelena reprezintă eliminarea unor scaune neformate, abundente, moi, lucioase, negre ca păcura datorită sângelui nedigerat, de obicei de la nivelul esofagului, stomacului, duodenului.

Culoarea neagră este datorată acţiunii sucurilor digestive şi a bacteriilo: asupra hemoglobinei.

Culoarea roşie-vişinie (de vişină putredă) se întâlneşte în sângerările grave.

O hemoragie gastroduodenală masivă determină eliminarea de sânge roşu prin scaun, dacă tranzitul este foarte rapid. Melena este întotdeauna prezentă în HDS. Ea nu trebuie confundată cu scaune negre ce apar după unele alimente (mure, afine), medicamente (fler, bismut, cărbune), scaune ce nu au consistenţa şi luciul scaunului mecanic nu prezintă simptome şi semne clinice de anemii sau colaps. Pentru a se produce un singur scaun melanic, sângerarea trebuie să aducă circa 60 ml sânge în tubul digestiv, tranzitul intestinal să dureze mai mult de 8 ore.

CONSECINTELE CLINICE, HEMATOLOGICE SI BIOCHIMICECONSECINTELE CLINICE, HEMATOLOGICE SI BIOCHIMICEALE HDS-ULUIALE HDS-ULUI

Există variaţii individuale considerabile în ceea ce priveşte cantitatea de sânge pierdut necesară pentru a produce"'simptomatologia clinică, şoc sau moarte, iar instalarea şocului depinde şi de numeroşi factori: vârsta, boala vasculară, anemia.

În general manifestările clinice sunt în funcţie de : cantitatea de sânge pierdut, ritmul sângerării sau recidivarea ei, nivelul anterior al hemoglobinei sanguine, starea aparatului cardiovascular şi a celorlalte organe.

Pacienţii cu hematemeza pierd de obicei cantităţi mari de sânge (peste 1000ml).

Hemoragia digestivă ce duce la pierderea a 1000ml în 15 minute este urmată de tahicardie, hipotensiune, greţuri şi slăbiciune, iar pierderea a 20 ml în 15 minute se însoţeşte de şoc şi pune în pericol viaţa.

Pentru a menţine tensiunea arterială la valori care să asigure o perfuzie

12

normală a organelor vitale (creier, inimă, rinichi—, intervin rapid mecanisme compensatorii:

vasoconstricţie reflexă arteriolară şi venoasă determinată de mobilizerea sângelui din diverse rezervoare (piele, plămîn, ficat splină);

deplasarea lichidelor din spaţiul interstiţial în cel intravascular. Atât timp cât vascontricţia reflexă periferică compensează reducerea

debitului, cardiac, tensiunea arterială poate rămâne normală şi nu dă indicaţii normale asupra gravităţii hemoragiei.O hemoragie masivă, continuarea sau ridicarea sângerării pot duce la hipozie celulară, la scăderea perfuziei sanguine tisulare, deci la instalarea şocului hipotermic.Tulburări pulmonareTulburări pulmonare : edem, extravaziuni sanguine, pneumonie. Insuficienţa respiratorie odată instalată este severă şi de prost gust.Tulburări cardiaceTulburări cardiace întâlnite în mod obişnuit, reprezentate de modificări electrocardiografice minore ca expresie a hipofiziei miocardice.Modificări hematologice .

În primele ore după hemoragie, constantele hematologice sunt încă normale deoarece se produce o pierdere de plasmă şi de elemente figurate.

Examenul hematologic evidenţiază: anemie posthemoragică; leucocitoză; frotul de sânge periferic.

Modificări biochimice: creşterea ureei sanguine se produce întotdeauna la câteva ore de la

debutul hemoragiei, concentraţia serică a ureei atinge un maxim în primele 24-48 ore, pentru a reveni la normal în 3-4 zile;

hiperglicemia - uneori în hemoragii masive;Tulburările electrolitice sunt nesemnificative, atât timp cât hemoragia

digestivă nu este însoţită sau precedată de vărsături repetate. Uneori poate apare o creştere de scurtă durată a concentraţiei clorului şi potasiului seric. Consecinţele metabolice ale accidentului digestiv nu este însoţită sau precedată de vărsături repetate.

Concentraţia proteinelor plasmatice: proteinemia creşte de obicei în câteva ore, revenind la normal în câteva zile, după o hemoragie unică.

DIAGNOSTICUL HEMORAGIEI DIGESTIVEDIAGNOSTICUL HEMORAGIEI DIGESTIVE

Diagnosticul unei hemoragii presupune: stabilirea originii digestive a sângerării, aprecierea abundenţei precum ş persistenţei sau recidivei hemoragice, precizarea cauzei ce a determinat sângerarea.

STABILIREA ORIGINII DIGESTIVE A SANGERARIISTABILIREA ORIGINII DIGESTIVE A SANGERARII

13

O hemoragie digestivă exteriorizată prin hematemeză sau melenă nu comportă nici o dificultate în diagnostic; probleme deosebite ridică însă pacienţii cu simptome şi semne fizice de hemoragie internă la care efectuarea unui sondaj gastric şi tuşeul rectal pot evidenţia prezenţa sângelui în tubul digestiv, înaintea producerii melenei sau hematemezei.

Cantitatea de sânge pierdut se poate aprecia prin anamneză, examen clinic, determinarea volumului sanguin cu ajutorul examenelor hematologice şi biochimice.

O hemoragie gravă se traduce clinic prin : paloarea importantă, răcirea extremităţilor, puls rapid şi abia perceptibil, scăderea tensiunii arteriale sub 100 mmHg este intensă, starea de agitaţie.

O pierdere de 500 ml sânge determină o scădere a tensiunii arteriale cu 10-20 mmHg. Este necesar să se cunoască valorile tensiunii arteriale din perioada anterioară accidentului hemoragie. Indicaţiile asupra gravităţii hemoragiei furnizează şi consecinţe hemoglobinei plasmatice, şi mai ales hematocritul, cu condiţia de a ştii valorile lor anterioare sângerării.

Aprecierea persistenţei sau recidivei hemoragieiAprecierea persistenţei sau recidivei hemoragiei . Este posibilă numai prin urmărirea îndeaproape a bolnavului, prin

determinarea la intervale de maxim 15-30 minute a tensiunii arteriale, puls, diureză şi efectuarea din 6 în 6 ore a examenelor hematologice.

Peste 25% din hemoragiile digestive recidivează sau continuă. In cazul persistenţei sau recidivei sângerării, simptomele şi semnele clinice determinate de răsunetul hematologic şi hemodinamic al hemoragiei se accentuează.

Agravarea aspectului clinic al bolnavului, în ciuda unei transfuzii corecte urmate de recorectarea valorilor hematocrituiui semnifică continuarea sângerării.

Gradele de graviditate ale hemoragiei sunt:Gradele de graviditate ale hemoragiei sunt:1.-Hemoragie mică: Hemoragie mică: pierderile sanguine sunt sub 500 ml.

Expresia clinică şi biologică: tensiunea arterială maximă 100 mmHg, plus 100 pulsaţii/minut, hematocritul 35%, hemoglobina 65% (0,20-0,40%).

În mod obişnuit simptomele şi modificările hemodinamice sunt absente. Uneori, în funcţie de reactivitatea individuală şi factorul psihic sunt posibile transpiraţii, palpitaţii şi chiar lipotimii. 2.-Hemoragie medie.-Hemoragie medie: pierderile sanguine sunt cuprinse între 500-1500 ml. Sindromul anemic acut este evident clinic: sete, paloare, tahicardie, extremităţi reci, lipotimie în ortostatism.

Tensiunea arterială maximă 90-100 mmHg, puls 100 palpitaţii/ minut, hematocrit 25-30%, Hemoglobina 50-55% (9g%), prezenţa sau absenţa obliguriei, uree sanguină 0,40-0,60%, indice de şoc este egal cu 1-1,2.

3.-Hemoragie mareHemoragie mare: pierderile sanguine sunt peste 1500 ml. Clinic sunt prezente semnele de şoc hemoragie: anxietate, agitaţie, nelinişte, sete, ameţeli, paloare intensivă, transpiraţii reci, clops, uree sanguină peste 0,60%

14

indice de şoc peste 1,5.

PRECIZAREA CAUZEI CE A DETERMINAT SANGERAREAPRECIZAREA CAUZEI CE A DETERMINAT SANGERAREA

În faţa unui bolnav cu HDS, primele gesturi medicale trebuie să constea în măsurarea tensiunii arteriale, puls, aspect clinic general, perfuzarea de substituenţi plasmatici pentru a menţine volumul intravascular şi echilibrul hemodinamic, şi numai după aceea eforturile se vor îndrepta către stabilirea cauzei sângerării, precum şi a persistenţei sau recidivei acesteia.

Anamneză este uneori dificilă sau chiar imposibilă în primele orc după hemoragie datorită stării grave sau anxietăţii bolnavului, dar familia poate furniza date de istorie foarte importante pentru stabilirea diagnosticului etiologic. Putem afla dacă pacientul prezintă o afecţiune bine precizată ce se poate complica cu hemoragia digestivă.

Tratamentul cu unele medicamente: Aspirină, hormoni corticoizi. Dacă hematemeza a fost precedată de regurgitaţi importante şi vărsături violente poate fi sindromul Mallori-Weiss.

Examenul obiectiv: - dacă bolnavul are stare de şoc se vor nota: starea generală a bolnavului, tensiunea arterială, diureza, frecvenţa respiratorie.

Examenele paraclinice: hemoglobina, hematocrit, număr de hematii, număr de leucocite, trombocitele, proteinemia.Stabilirea cu exactitate a cauzei hemoragiei digestive necesită investigaţii speciale: examene radiologice, endoscopie.

Dacă se suspectează o hemoragie digestivă se va introduce pe cale anală un tub de cauciuc moale.In cazul unor date clinice ce sugerează ulcer gastric sau duodenal seIn cazul unor date clinice ce sugerează ulcer gastric sau duodenal se efectuează mai întâi examen radiologie esofago-gastro-duodenal.efectuează mai întâi examen radiologie esofago-gastro-duodenal.

TRATAMENTUL HEMORAGIEI DIGESTIVETRATAMENTUL HEMORAGIEI DIGESTIVE

ObiectiveObiective:: liniştirea pacientului şi a familiei acestuia; aprecierea cât mai exactă a gravităţii hemoragiei prin constatarea

răsunetului termodinamic şi hematologie a sângerării, puls rapid, feliform, hipotensiune arterială, paloare, extremităţi reci şi umede, anxietate, sete...

în cazul unei hemoragii masive, realizarea imediată a transfuziei cu sânge de grup O, Rh negativ, donator universal, iar în lipsa acestuia cu plasmă, substituenţi plasmatici: Dextran 70 sau alte soluţii macromoleculare, cu soluţie glucozată izotonică 5% sau chair fiziologic.Soluţiile cristaloide trebuie administrate cu prudenţă la cardiaci, cirotici la cei cu insuficienţă renală ce suportă o încărcare cu sodiu.

15

asigurarea transportului oricărui bolnav cu hemoragie digestivă la spital, supravegheat de un cadru medical indiferent de gravitatea aparenţei a sângerării deoarece pacientul se poate găsi în fază compensată a şocului hemoragie iar o hemoragie mică poate fi urmată de o alta mult mai severă. Hemoragia digestivă reprezintă o urgenţă medico-chirurgicală. Intevenţia chirurgicală în primele 48 ore s-a dovedit necesară numai la 15-25% din pacienţii spitalizaţi pentru hemoragie digestivă.

TRATAMENTUL MEDICALTRATAMENTUL MEDICAL

Tratamentul medical hipovolemic presupune instituirea perfuziei cu sânge, iar când acesta nu este disponibil, cu sânge de grupa O Rh negativ.

Pentru revenirea la normal a pulsului şi a tensiunii arteriale după o hemoragie severă, sunt necesari 2-3 1 sânge în primele 24 ore. Dacă această transfuzie nu reuşeşte să restabilească echilibrul termodinamic, înseamnă că sângerarea continuă iar reinstalarea şocului după corectarea lui prin perfuzie cu sânge denotă recidiva hemoragiei digestive; trebuie administrat gluconat de calciu intravenos pentru a neutraliza efectele toxice ale citratului din sângele conservat, mai ales în cazul bolnavilor cu afectare hepatică. Lactieidemia ce rezultă din metabolizarea citratului şi din metabolismul anaerob datorită şocului, necesită administrarea intravenoasă de bicarbonat de sodiu în funcţie de pH-ul arterial şi de presiunea parţială a dioxidului de carbon arterial.

La pacienţii în vârstă şi la bolnavii cu afecţiuni cardiace cunoscute, este mai bine să se folosească masa eritrocitară decât sânge integral, pentru a evita supraâncărcarea circulaţiei şi apariţia edemului pulmonar acut.

La această categorie de bolnavi şocul hipovolemic poate determina instalarea sau agravarea insuficienţei cardiace.

În cazul în care bolnavul are un sindrom hemoragiar sau hipocoagulabilitate a sângelui, este de preferat să perfuzăm sânge proaspăt sau componentă sanguină deficitară (masă eritrocitară).

Pacienţii trebuie ţinuţi la căldură, cu membrele inferioare mai ridicate faţă de planul trunchiului li capului. Tuturor bolnavilor cu hemoragie digestivă l-i se va administra oxigen.

In cazul unei crize hepatice se va administra vitamina K intravenos.In stările de şoc avansat este necesară intubaţia oro-traheală şi respiraţia artificială cu un amestec bogat în oxigen. Până la depăşirea şocului hipovolemic, pacienţii vor fi supravegheat în permanenţă şi la fiecare 15 minute se vor nota: pulsul, tensiunea arterială, frecvenţa respiratorie, debitul urinar, temperatura şi umiditatea extremităţilor, senzaţia de sete, starea de conştientă.

Corectarea tulburărilor hidroelectroliticeCorectarea tulburărilor hidroelectrolitice..Trecerea lichidelor şi a electroliţilor din sectorul extravascular în cel

intravascular pentru a compensa volumul de sânge pierdut, determină o serie de

16

tulburări hidro-electrolitice, mai accentuate la cei cu vărsături şi cu istorie de stenoză pilorică, ce trebuie corectate ţinând cont de valorile şi ionogramie sanguine şi urinare. Pentru evitarea deshidratării se vor administra 2500-3000 ml de lichide pe zi per os (lichide reci în cantităţi mici cu linguriţa) şi parental (intravenos), urmărind să asigurăm o diureză de 800 ml/zi. Din cantitatea de lichide administrate parental două treimi este glucoza 5% o treime ser fiziologic, care împreună cu alimentele trebuie să realizeze un aport de clorură de sodiu de la 10-20 g/zi.

Repausul la patRepausul la pat: durează de obicei 2-3 săptămâni. In primele 3 zile este necesar un repaus absolut la pat iar în următoarele trei zile după oprirea hemoragiei nu se va permite decât o deplasare minimă pană la baie. In timpul repausului la pat, pacientul trebuie învăţat să facă gimnastică respiratorie şi mişcări active ale membrelor inferioare pentru prevenirea flebotrombozelor. Bolnavii vârstnici şi cei cu afecţiuni respiratorii cronice vor fi mobilizaţi mai precoce.

DietaDieta trebuie adaptată în funcţie de apetitul, toleranţa ţi afecţiunile fiecărui pacient în parte. Alimentarea precoce a bolnavilor cu hemoragie digestivă prezintă o serie de avantaje care faţă de postul absolut preconizat în trecut, constituie un aport necesar vindecării având un efect benefic asupra psihicului bolnavului.

Pacienţilor ce nu prezintă vărsături sau stare de şoc l-i se vor administra mese mici şi repetate la intervale de 1-2-ore (chiar în timpul nopţii) constituite din lapte, ceai, came, toate reci sau cu bucăţi de gheaţă date cu linguriţa. După 3-4-zile regimul poate fi îmbunătăţit, astfel încât în a opta zi de la hemoragie, regimul să fie cât mai diversificat incluzând ou moale, gris cu lapte, carne sau peşte slab tocat sau fiert, unt, smântână, piureul de legume, compot pasat, făinoase cu lapte, budinci.

Se va ţine cont de faptul că în prima zi se administrează cu lingura doar cantităţi mici de ceai sau apă zaharată rece 20-30 ml. După 24 ore alimentaţia se începe cu lapte, creme, supe mucilaginoase şi se va lărgi treptat într-un ritm cât mai rapid dacă toleranţa digestivă o permite. Se vor evita alimentele celulozice, condimentele, alcoolul, tutunul.

Dieta în stomacul operatDieta în stomacul operat trebuie să ţină seama de modificările structurale şi funcţionale care apar după intervenţia chirurgicală. Astfel reducerea funcţiei de rezervor a stomacului impune consumul de mese mici şi repetate pentru a nu destinde excesiv bontul gastric (în caz contrar apare reflex esofagian sau evacuare rapidă a conţinutului stomacului în circuitul digestiv cu consecinţe iritative asupra acestuia).

Tot pentru a se evita evacuarea rapidă a stomacului, în timpul mesei nu se administreză lichide care pot antrena cu ele lipsa controlului sfincterian piloric şi alimente solide.

Lipsa rezervorului gastric nu permite ca buturile reci şi îndulcite să fie aduse la temperatura corpului şi să fie izotonizate. Trecând rapid în jejun,

17

lichidele menţionate au repercursiuni negative importante asupra acestui segment intestinal. De asemenea, diminuarea capacităţii gastrice impune şi ea ca bolnavi să mănânce încet sau bine mestecat. Alimentele vor fi bine mărunţite, sărace în fibre negative sau bine fierte deoarece digestia gastrică este considerabil diminuată iar intestinul gros nu poate prelua funcţiile stomacului ş necesită timp pentru a se adapta ia noile condiţii postoperatorii.

Sedarea bolnavuluiSedarea bolnavului este utilă atât ziua cât şi noaptea pentru a asigura somnul; este absolut necesară în leziunile gastroduodenale acute.Se pot folosi Fenobarbital câte 100 mg la 12 ore (1/2 fiole la 8 ore administrată intramuscular) sau Diazepam câte 100 mg la 12 ore. Opiaceele sunt contraindicate la bolnavii cu insuficienţă respiratorie cronică sau ciroza hepatică.

AntiacidelAntiacidele se administrează bolnavilor cu hemoragii digestive prin ulcer gastric sau duodenal, la cei cu dureri epigastrice sau hiperaciditate cunoscută.

AnticolinergiceleAnticolinergicele sunt contraindicate în primele zile de la hemoragia digestivă deoarece reduc motilitatea gastrică şi permit sângelui acumulat să destindă stomacul. In schimb tot pentru efectul antisecetelor la nivelul stomacului se pot folosi inhibitori histamici: Cimetidină 1600 mg/zi (400 g la 6 ore administrată intravenos, Ranitidină 300 mg/zi).

LaxativeleLaxativele sunt recomandate după 3-4-zile de ia constipaţie: se pot folosi substanţe blânde , neiritante, supozitoare.

VitamineleVitaminele la cei cu semne de fragilitate capilară se va administra vitamina C parental 500-1000 mg/zi timp de 10 zile apoi 200 mg/zi per os. In caz de hipotaminoză se va indica vitamina B complez, vitamina K. - intramuscular -la bolnavii cu afecţiuni hepatice. Pentru refacerea rezervelor de fier se va indica sulfat feros (Glubifer 3 drajeuri/zi), gluconat feros de 3 ori pe zi după mesele principale.

Refrigerarea gastrică Refrigerarea gastrică constă în scăderea temperaturii peretelui gastric la 750 °C determinând scăderea fluxului sanguin în artera stânga şi pancreatico-duodenală, diminuarea secreţiei de acid clorhidric, reducerea motilităţii gastrice. Se poate folosi în tratamentul hemoragiilor digestive masive ce nu răspund satisfăcător la celelalte mijloace medical folosite. în cazul unor bolnavi cu stare deficitară normală ce contraindică intervenţia chirurgicală de urgenţă, la pacienţii tineri cu ulcer gastro-duodenal sau gastrită hemoragică şi în cazul varicelor esofagiene sau pentru a câştiga timp în vederea pregătirii bolnavului pentru operaţie.

Sonda BlackemoreSonda Blackemore este folosită pentru compresia mecanică a varicelor esofagiene sângerânde, dacă hemoragia continuă şi după perfuzia intravenoasă cu vasopresină. Se aplică acelor bolnavi ce vor fi operaţi în următoarele 48 de ore.

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical este indicat în:

18

hemoragie cu extrasanguinare în care bolnavul nu se deşochează în ciuda reanimării corecte: va fi adus în sala de operaţii şi se va face endoscopie după inducţia anesteziei.

dacă presiunea venoasă centrală se menţine scăzută sau se normalizează doar pentru scurt timp.

sângerarea persistentă sau recidivantă; pacienţilor peste 50 de ani - hemostaza spontană mai rară; boala ulceroasă sau antecedente hemoragice; ulcerul duodenal la bolnavii sub 60 de ani - numai dacă hemoragia

este activă; ulcer gastric dacă endoscopia evidenţiază ulcer voluminos şi profund; dacă accidentul hemoragie se asociază o perforaţie concomitentă; gastrita erozivă - numai după epuizarea tuturor măsurilor terapeutice

sau dacă hemoragia este abundentă; varicele esofagiene ce continuă sângerarea după 6 flacoane de sânge,

în ciuda perfuziei cu vasopresină; dacă avea la dispoziţie cantitatea de sânge necesară pentru transfuzie.Prognosticul hemoragiei digestive superioare.

În general prognosticul este favorabil. Prognosticul este întunecat de: vârstă peste 50 de ani - mecanisme compensatorii deficitare; boli asociate: ciroză, boli cardiovasculare, anemie, hipoproteinemie; hemoragia severă de la început. Hemoglobina sub 7 g% necesar de sânge

pe 24 de ore peste 1,5 l dubleză mortalitatea.Complicaţiile hemoragiei digestive superioareComplicaţiile hemoragiei digestive superioare.Cea mai frecventă complicaţie este ulcerul peptic după gastrectomie parţială.

PARTICULARITATI TERAPEUTICEPARTICULARITATI TERAPEUTICE

1.Ulcerul gastro-duodenal.1.Ulcerul gastro-duodenal.Se interzice obligatoriu chiar dacă sângerarea este minoră. Dacă

hemoragia nu a putut fi oprită cu un tratament intensiv în decurs de 24-36 de ore, este indicaţie absolută de intervenţie chirurgială.

Ulcerul duodenal hemoragie la bolnavii peste 45 de ani este bine să fie tratat chirurgical de la prima internare hemoragică, deoarece posibilitatea de a repeta hemoragia este foarte mare, iar a doua sângerare le poate pune în pericol viaţa.

2.2.Ciroza hepatică şi hipertensiunea portalăCiroza hepatică şi hipertensiunea portală. reechilibrarea hidroelectrolitică; aportul de sodiu va fi redus la

minimum, cu atât mai mult cu cât transfuziile aduc o cantitate importanta de ioni de sodiu (150 m Eq/1). Adăugarea de potasiu este utilă pentru că aceşti bolnavi sunt adesea hipocalcemici;

prevenirea encefalopatiei; trebuie să inhibată flora intestinală proteolitică prin clisme, lavaj intestinal, antibiotice, vitamina Bl şi

19

vitamina Kl. oprirea hemoragiei; se reduce în sistemul portal prin administrarea de 20

de unităţi extract de hipofiză posterioară în 200 ml ser glucozat izotonic care se perfuzează în 30 minute şi se poate repeta de 3 ori pe zi.

3.Când hemoragia 3.Când hemoragia este dată de ruptura varicelor esofagiene se introduc în esofag, pentru 24-36 de ore, sonde speciale cu balonaş esofagian compresiv sau se recurge la scleroza vaselor esofagiene.

4.Hemoragia digestivă din sindroamele hemoragipare.4.Hemoragia digestivă din sindroamele hemoragipare. sindromul Scholein Henoch; se administrează cortizon şi vitamina C leucemii: se face tratament adecvat şi transfuzii. hipoprotrombinemiile din intoxicaţia cu anticoagulant de sinteză: se

administrează vitamina Kl (4-5 fîole/zi).

5.Î5.În hemoragiilen hemoragiile de orice sursă se administrează o fiolă noratrinală pe oral cu 60 ml ceai.

6.Hemoragii prin leziuni acute.6.Hemoragii prin leziuni acute.Este vorba de toate ulcerele acute gastrice sau duodenale, ulceraţii

superficiale multiple, gastrite hemoragice. De cele mai multe ori în cauză sunt drogurile „gastroagresive" absorbite înainte de sângerare. Adesea leziunile sunt rapid reversibile. Ele sunt favorizate de afecţiuni severe persistente: insuficienţă respiratorie şi renală, septicemii, arsuri întinse. Tratamentul medical se face astfel:

dietă hidrică sau lactată; pansamente gastrice (tară bismut) în cantitate mare - ulcerotrat. coagulante (trombină uscată sau sterilă) amestecate cu pansamente

gastrice. spălătură gastrică cu apă de la gheaţă. perfuzie cu extracte hipofizare, eventual preparate în administrare

intramusculară. transchilizante.Chirurgical se va interveni numai în caz de eşec la aceste metode şi anume:

sutură sau anxietate a ulcerului hemoragie, mai rar gastrectomie.

CAPITOLUL IIICAPITOLUL III

20

EXPLORARI CLINICE SI PARACLINICEEXPLORARI CLINICE SI PARACLINICE

Examenul clinicExamenul clinic poate consta in:

purpură; talangectazii - vasoculopatii; hemangioame; echimoze; hematoame; hepatomegalie neregulată; splenomegalie; circulaţie colaterală; icter-semne de insuficienţă hepatică şi hipertensiune portală.

Răsunet asupra organismului se poate aprecia clinicRăsunet asupra organismului se poate aprecia clinic: ameţeală; slăbiciune; palpitaţii; senzaţie de frig; transpiraţii; greaţă; sete; anxietate; paloare; vene colabate; hipotensiune arterială; tahicardie

Explorări paraclinice:Explorări paraclinice: a) recoltare de sânge) recoltare de sânge prin puncţie venoasă pentru analize la laborator:

grup sanguin Rh - se recoltează 4,5 ml de sânge pe 0,5 ml citrat de sodiu;

hemoglobina Hb - se recoltează 2 ml de sânge pe anticoagulant• hemoglobina Hb - normal femei 12-14 g%; 70-80%bărbaţi 14,5- 16,5g%; 80-90%• hematocrit Ht - normal femei: 42% + 5bărbaţi 45%+ 5;• număr hematii NH - normai femei 4,500.000/mm3

bărbaţi: 5.000.000/mm3 Hb, Ht, NH - în boală scad.• număr leucocite NL - normal 4000 - 8000/mm3

în boală poate apărea leucocitoză până la 2-5 ore de Ia sângerare şi dispare după 3-4 zile.

21

• număr trombocite NT - normal 250.000 - 450.000/mm3

in prima oră cresc pană la 900.000/mm3

glicemie - se recoltează 1-3-ml sânge pe florură de sodiu - normal 80 - 120mg% în boală poate apărea hiperglicemie discretă i trecătoare în hemoragiile masive.

uree sanguină - se recoltează 2-5-ml sânge - normal 20-40 mg%în boală creşterea ureei sanguine se produce la câteva orc de la debutul hemoragiei 8până la 60 mg%), apoi după 24 - 48 ore începe să scadă şi ajunge la valori normale în 3-4 zile.

bilirubină- se recoltează 2 -5 ml sânge - normal 0,3 mg%.In boală apare hiperbilirubinemie.

proteinemie - se recoltează 6 -10 ml sânge - normal 7 -8 g% albuminee 3,8 - 4,6 g% globuline2,8g% raport A/G = 1,5

În boală proteinemia creşte de obicei în câteva ore şi revine la normal în câteva zile după o hemoragie unică.

ionograma - se recoltează 10 ml sânge - normalSodiu Na[J 140- 150mEq/l

Potasiu K + 4,1 - 5,6 mEq/1 Clor CI " 90-100 mEq/1.Tulburările electrolitice sunt nesemnificative atât timp cât

hemoragia digestivă nu este însoţită de vărsături repetate.Uneori poate apare o creştere de scurtă durată a concentraţiei clorului şi potasiului seric.

teste de coagulare - se recoltează 4,5 ml sânge pe 0,5 m oxalat de sodiu.Normal: timpul de sângerare = timpul Howel - TH = 1' 30" - 2'30"

Timpul de coagulare - timpul Quick- TQ = 12" - 16" - rezerva alcalină (RA) - se recoltează 10 ml de sânge pe 50 mg oxalat de potasiu.Normal: RA = 53 -75 volume CO2 a 17 mEq.În boală poate apare fie acidoză metabolică în cazul unor sângerări rapide,fie alcaloză respiratorie - la pacienţii cu sângerări lente.

tymol - se recolteza 2 ml sângenormal: 0,5 Vlangen

determinarea volumului sanguin cu metode izotopice timpul de protrombină - se recoltează 4 ml sânge pe 0,5 ml citrat de

sodiu; normal: 85 - 100%.b)Se recoltează scaun pentru a-1 trimite la laborator în vederea

punerii în evidenţă a sângelui din materiile fecale (reacţia Alder sau Gregersen).

c)Diureza - volumul de urină pe 24 de ore normal: bărbaţi: 1200 - 1800 ml/zifemei: 1000 - 1400 ml/zi medie: 1500 ml/zi.

În boală se poate instala sau nu oliguria. - densitate urinară normal:

22

1015-1020. În boală densitatea poate creşte.

Funcţiile vitale. Funcţiile vitale.

• tensiunea arterială - TAnormal: adult tensiunea sistolică =115- 140 mmHgtensiune diastolică = 75-90 mmHg tensiunea arterială la persoane peste 50 de ani.Normal: tensiune sistolică =150 mmHg Tensiune diastolică = 90 mmHgTensiunea arterială în boală scade - hipotensiune arterială

• puls normal: adult = 60 -80 pulsaţii/minut la persoanele peste 69 de ani = 80-95 pulsaţii/minutÎn boală pulsul creste = tahicardie.

• respiraţienormal: bărbaţi = 16 respiraţii/minut,femei = 18 respiraţii/minut în boală frecvenţa respiratorie creşte = tahipnee

• temperaturanormal = 36 - 37°CÎn boală temperatura scade = hipotermie.

Alte exemple paraclinice:Alte exemple paraclinice: tuşeu rectal; examen radiologie baritat esofagoduodenal; esofagogatroscopie; arteriografie selectivă de trunchi celiac de arteră mezenterică

superioară sau inferioară; Rx. Pulmonar; aspiraţie gastrică.

Alte intervenţii aplicate în îngrijirea bolnavuluiAlte intervenţii aplicate în îngrijirea bolnavului . perfuzia; transfuzia; clisma evacuatoare simplă: spălătura gastrică.

INGRIJIREA PREOPERATORIE A BOLNAVILORINGRIJIREA PREOPERATORIE A BOLNAVILOR

23

Îngrijirea bolnavilor înainte de intervenţia chirurgicală, în scopul pregătirii lor, variază în aport cu motivul pentru care se face intervenţia chirurgicală, cu starea generală a bolnavului precum şi cu timpul avut la dispoziţie până în momentul operaţiei. O bună pregătire a bolnavilor îmbunătăţeşte prognosticul intervenţiei şi reduce mortalitatea intra i postoperatorie.

Ea constă dintr-o serie de măsuri luate cu scopul de a întări capacitatea de rezistenţă a organismului şi constă în:

menajarea bolnavului de traumatisme psihice şi lămurirea lui asupra felului cum va decurge operaţia;

exploatarea capacităţii de apărarea a organismului, a gradului de reactivitate şi de rezistenţă faţă de şocul operator;

întărirea rezistenţei organismului: prin reechilibrarea hidroelectrică,normalizarea proteinică, vitaminizarea şi la nevoie alimentarea specială;

stabilirea datei intervenţiei în funcţie de starea bolnavului; golirea şi la nevoie spălarea cavităţilor naturale ale

organismului (stomacului) şi toaleta bolnavului; pregătirea bolnavului în vederea introducerii lui în sala de operaţie.

Pregătirile specialePregătirile speciale: au ca scop reechilibrarea unor deficienţe funcţionaleale organismului diabetul zaharat, insuficienţa hepatică, tulburări de circulaţie, stări de anemie sau prevenirea unor eventuale complicaţii.

Posibilitatea de a aplica aceste măsuri este în funcţie de timpul avut la dispoziţie pentru pregătirea bolnavului. Din acest punct de vedere intervenţiile chirurgicale se împart în:

a)operaţii necesare de urgenţe, când intervenţia trebuie executată imediat, indiferent de starea bolnavului;

b)operaţii necesare de urgenţe, când intervenţia trebuie executată, reprezentând singura soluţie de rezolvare pentru bolnav, însă data poate fi stabilită între limite destui de largi, putându-se păstra timpul necesar pentru pregătirea bolnavului;

c) operaţii care nu sunt absolut necesare şi deci nici urgenţe, când intervenţia se poate executa la orice dată, asigurând astfel timp suficient pentru pregătirile operatorii.

Înainte de intervenţii chirurgicale, bolnavii trebuie feriţi de traumatisme psihice. Majoritatea lor sunt obsedaţi de frica intervenţiei, ceea ce le scade rezistenţa organismului faţă de şocul operator. Este bine ca bolnavul nou să fie plasat într-un salon unde sunt internaţi bolnavi cu aceeaşi afecţiune, pentru a se putea consulta cu ei asupra operaţiei care-1 interesează.

În problema exploatării capacităţii de apărare şi a gradului de rezistenţă a organismului asistenta are sarcina de a executa recoltările pentru examenul complet de urină, pentru hemograma completă, de a determina

24

timpul de sângerare şi coagulare şi grupa sanguină, de a măsura tensiunea arterială şi de a asigura trimiterea bolnavilor la radioscopia pulmonară. La bolnavii trecuţi de 50 de ani, va recolta sânge şi pentru determinarea glicemici şi a ureei sanguine şi se va îngriji de examinarea electrocardiografică a bolnavului.

În preajma intervenţiilor mai mari, va face recoltările necesare şi pentru determinarea concentraţiei ionilor de Na, CI şi K, precum şi pentru determinarea pneumoniei, rezultatele examinărilor de laborator vor fi notate în foaia de observaţie, pentru a putea fi urmărite de medicul operator.

Dacă perioada de îngrijire preoperatorie este mai lungă, asistenta va putea observa modul de reacţie a organismului bolnavului faţa de diferite medicamente sau alimente, depistând anumite stări alergice faţă de alergeni medicamentoşi sau alimentari.

Alimentaţia bolnavului trebuie să respecte regimul dietetic adecvat bolii de bază asigurând însă cheltuielile energetice necesare.

Eventualele tulburări ale echilibrului hidroelectrolitic sau proteinemiei vor fi corectate. Hidratarea şi mineralizarea organismului se vor face, în funcţie de necesităţile şi starea organismului. Carenţele de proteine se vor face şi pe cale bucală.

În vederea restabilirii echilibrului hidroelectrolitic, asistenta trebuie să urmărească atât pierderile cât şi aportul de lichide, cunoscând că dezechilibrul manifestat fie prin dezhidratare, fie prin hiperhidratare şi edeme, scade deopotrivă rezistenţa organismului.

Se va urmării de asemenea o vitaminizare masivă a bolnavului. Stabilirea datei intervenţiei este în funcţie de starea bolnavului. La femei intervenţia nu se face în perioade supra-adăugate.

Capacitatea bolnavului de a suporta operaţia este maximă atunci când rezultatele examinărilor clinice şi de laborator dau valori cât mai apropiate de cele normale.

În cazul operaţilor de urgenţă, intervenţia se execută imediat, fără să se ia în considerare starea bolnavului, ciclul menstrual sau alte afecţiuni intercurente întrucât indicaţia operatorie este mai necesară decât pericolul izvorât din intervenţia executată în cursul tulburărilor supraadăugate bolii de bază.

In seara zilei dinaintea operaţiei, bolnavii nu mai iau decât lichide, iar în ziua intervenţiei rămân nemâncaţi pentru a preveni vărsăturile. Dacă intervenţia trebuie făcută de urgent şi bolnavul a mâncat în ziua respectivă, neştiind că va trebui să fie operat atunci stomacul se va goli prin spălătura gastrică.

Înaintea intervenţiei, bolnavul îşi goleşte vezica urinară, sau, dacă acest lucru nu este posibil, va fi sondat de asistentă.

Îndiferent de intervenţia la care va fi supus bolnavul, el trebuie îmbăiat cu o zi înainte de intervenţie. îmbăierea nu trebuie lăsată pe ziua operatorie,

25

deoarece contribuie la epuizarea forţelor fizice. Dacă starea bolnavului contraindică baia, toaleta se va rezuma la

spălarea minuţiaoasă în pat a regiunii supusă intervenţiei. Se va acorda o deosebită importanţă îndepărtării cu ajutorul unor tampoane a urmelor de murdărie din ombilicul bolnavului, în special în preajma intervenţiilor pe abdomen.

În vederea aducerii în sala de operaţie, bolnavul va fi încurajat şi calmat de asistentă prin cuvinte de îmbărbătare, deoarece teama lui devine maximă în ziua operaţiei.

Somnul bolnavului din noaptea dinaintea intervenţiei trebuie asigurat cu medicamente hipnotice, indicate de medic cea ce asigură o mai bună rezistenţă faţă de intervenţie. Dimineaţa cu 1 oră,1/2 - 2 ore înainte de intervenţie , i se face o clismă cu clorhidrat, iar înainte de al duce în sala de operaţie, o injecţie cu 1 g de morfină. Protezele dentare vor fi îndepărtate şi păstrate în bune condiţii. Bolnavul va fi îmbrăcat în lenjerie curată, părul i se leagă cu un batic alb de tifon sau de pânză.

Daca pe suprafaţa pielii există piodermite sau alte leziuni cutanate şi intervenţia nu poate fi amânată, acestea vor fi izolate prin pansamente lipite cu leucoplast.

Asistenta care a îngrijit bolnavul în perioada preoperatorie însoţeşte bolnavul în sala de operaţie şi rămâne lângă el pană va fi narcotizat şi preluat de personalul care îl îngrijeşte în timpul intervenţiei.îngrijirile speciale care se acordă în cazul intervenţiilor cu prognostic rezervat sunt în funcţie de boala de bază, bolile asociate, starea bolnavului şi natura intervenţiei, care vor fi stabilite totdeauna de medic.

INGRIJIREA BOLNAVILOR DUPA INTERVENTIAINGRIJIREA BOLNAVILOR DUPA INTERVENTIA CHIRURGICALACHIRURGICALA

Numim perioadă post operatorie intervalul dintre sfârşitul operaţiei şi completa vindecare a bolnavului.

Bolnavul necesită în această perioadă o supraveghere şi îngrijire foarte atentă, de acestea depinzând de multe ori nu numai rezultatul operaţiei, dar şi viaţa bolnavului.

Pregătirea salonului şi a patului.Pregătirea salonului şi a patului.Încă din timpul operaţiei se pregăteşte salonul şi patul pentru primirea

bolnavului. Pentru ai proteja sistemul nervos, după operaţie este bine să fie plasat într-o cameră cât mai izolată cu puţine paturi. Lumina să fie redusă şi difuză. Temperatura din salon nu va depăşi 20 °C. O temperatură mai ridicată produce transpiraţie şi o uşoară tahipnee, ceea ce contribuie la deshidratarea bolnavului.

Patul se pregăteşte cu lenjerie curată, muşama traversă, eventual colac de cauciuc şi se încălzeşte cu termofoare electrice sau cu sticle de apă caldă,

26

care se vor îndepărta din pat la sosirea bolnavului pentru a nu-i produce vasodilataţie generalizată cu scăderea consecutivă a tensiunii arteriale sau arsuri.

Lângă patul bolnavului se pregăteşte sursa de oxigen cu umidificator, seringă şi substanţe medicamentoase calmante, cardiotonice, pansamente, garou, vată, alcool, pungă de gheaţă, tăviţă renală, câteva şerveţele, plosca, urinarul.

Transportul bolnavului de la sala de operaţie în salon se face cu patul rulant sau cu targa. Bolnavul este învelit cu grijă, faţa va fi protejată cu tifon pentru a fi ferită de curenţii de aer şi a preîntâpina complicaţiile pulmonare.

Îngrijirea bolnavului in perioada post narcotică.Îngrijirea bolnavului in perioada post narcotică.În perioada post narcotică pană la revenirea completă a cunoştinţei

bolnavul va fi supravegheat. El nu poate fi lăsat nici un minut singur deoarece după narcoză pot apăra

complicaţii: căderea înapoi a limbii, tulburări de respiraţie, circulaţii, asfixii. Câteodată bolnavul are numai greaţă şi eventual face eforturi pentru a voma alteori elimină conţinutul stomacal.

Funcţiile scoarţei cerebrale nefiind încă restabilite, bolnavul se poate scula poate intra în agitaţie, încearcă să-şi desfacă pansamentul.

Poziţia bolnavului va fi cea orizontală, în decubit dorsal fără pernă. Mai mult chiar se poate ridica partea distală a patului, obţinându-se o uşoară înclinare în poziţia Trendelenburg; acesta poziţie se foloseşte şi în caz de anemii post hemoragice, pentru îmbunătăţirea circulaţiei cerebrale.

Supravegherea bolnavului în primele zile după operaţieSupravegherea bolnavului în primele zile după operaţieÎn perioada post operatorie, asistenta va supraveghea activitatea tuturor

organelor şi aparatelor, de multe ori bolnavul nefiind în stare să semnaleze singur modificările survenite în starea lui.

Aspectul general al bolnavului.Aspectul general al bolnavului. Asistenta va urmării aspectul general al bolnavului: culoarea feţei, a

tegumentului şi a mucoaselor indică de multe ori apariţia unor complicaţii post operatorii.

Ea va supraveghea şi întreţine în perfectă stare de curăţenie pielea prin băi parţiale, ferind însă regiunea pansată şi va lua toate măsurile pentru a prevenii apariţia escalelor suprimând orice presiune exercitată asupra regiunilor predispuse şi activând circulaţia.

Temperatura se măsoară cel puţin de două ori pe zi, iar la indicaţia medicului şi de mai multe ori. în primele zile după intervenţie se întâlnesc des stări subfebrile cauzate de resorbţia detritusurilor din plagă, persistenţa febrei sau ridicarea ei treptată indică de cele mai multe ori o complicaţie în evoluţia postoperatorie (infecţie, pneumonie).

Aparatul cardio-vascular.Aparatul cardio-vascular.Asistenta va urmării pulsul de mai multe ori pe zi. Datorită pierderii

de sânge frecvenţa pulsului creşte şi devine moale. Modificările de puls pot

27

semnala apariţia complicaţiilor : pulsul filiform, o hemoragie internă.Aparatul respirator.Aparatul respirator.Se supraveghează stabilind tipul, frecvenţa şi amplitudinea respiraţiei.

Respiraţia poate fi îngreunată de un pansament abdominal prea strâns. In caz de dispnee sau respiraţie super facială se anunţă medicul şi la indicaţia lui se administrează oxigen sau medicamente adecvate.

Aparatul excretor.Aparatul excretor.În primele ore după operaţie, bolnavul în general nu urinează. După 6-

12 ore însă se va solicita bolnavului să-şi golească vezica urinară. Urma se colectează, notând caracterele ei macroscopice.

De cele mai multe ori în urma intervenţiilor chirurgicale se instalează o retenţie urinară. Dacă bolnavul nu poate urina spontan la 12 ore de provoacă micţiunea.

În acest scop se poate aplica un termofor deasupra vezicii urinare sau pe regiunea perianală, care prin vasodilataţia locală produsă şi acţiunea antispastică uşurează deschiderea sfincterului vezical.

Se va avea grijă ca termoforul să nu se pună în apropierea plăgii operatorii, căldura putând provoca o hemoragie. Dacă toate acestea rămân fără efect, se va face un sondaj vezical, respectând riguros toate normele asepsiei.

Aparatul digestiv.Aparatul digestiv.Asistenta va supraveghea şi îngriji bolnavul în timpul vărsăturilor;

trebuie să supravegheze aspectul limbii, mucoaselor bucale şi abdomenul bolnavului.

Ea va urmării cu atenţie restabilirea funcţiei tubului digestiv. întârzierea eliminării gazelor provoacă balonări şi dureri abdominale; în aceste cazuri se introduc în rect tubul de gaze.

În general, funcţiile digestive se restabilesc în a 2 zi după intervenţie şi semanifestă prin eliminări spontane de gaze. Primul scaun spontan are loc în general în a treia zi. Frecvenţa şi caracterul scaunului se notează în foaia de temperatură.

Dacă bolnavul are suferinţe abdominale, dureri, greutate în regiunea hipogastrică se recomandă provocarea scaunului prin clismă evacuatoare, precedată de o clismă uleioasă. Supravegherea pansamentuluiSupravegherea pansamentului

Imediat ce bolnavul este adus în salon de la sala de operaţie se examinează pansamentul. Dacă s-a lărgit ori s-a deplasat el va fi întărit cu o faţă nouă suprapusă fară să se desfacă cel aplicat în sala de operaţie.

Se controlează de mai multe ori dacă plaga nu sângerează, dacă pansamentul nu s-a udat cu puroi sau urină. în cazul pansamentelor compresive se verifică circulaţia regiunilor subadiacente şi învecinate.

Dacă mai jos de regiunea lezată apar edeme sau cianoza se va lărgi pansamentul pentru a evita ischemia regiunii din cauza tulburărilor de

28

circulaţie.După operaţiile aseptice dacă pansamentul rămâne uscat şi bolnavul nu

prezintă dureri locale sau febră el va fi desfăcut după 6-7 zile când se scot si firele de sutură.

Dacă bolnavul are febră, se plânge de dureri locale, are hemoragii sau plaga sângerează se desface pansamentul pentru controlul plăgii şi se schimbă la intervale fixate de medic. Cu ocazia schimbării pansamentelor se va lucra cu grijă şi blândeţe pentru a evita provocarea durerilor inutile. Se examinează plaga, tegumentele din jur şi secreţiile existente.

La nevoie se fac recoltări pentru însămânţări de medii de cultură pentru identificarea germenilor şi antibiogramă.

Evoluţia procesului de vindecare a plăgii se notează pe foaia de observaţie.Combaterea durerilor post operatorii şiCombaterea durerilor post operatorii şi ridicarea ridicarea moralului bolnavuluimoralului bolnavului .

Datorită traumatismului operator bolnavul suferă dureri post operatorii. Durerile cele mai intense apar în primele 24 de ore după operaţie, ajungând la intensitate maximă noaptea, după care le atenuează treptat şi dispar în curs de 36-48 ore.

Pentru combaterea dureri se recurge la: liniştirea bolnavului; aşezarea lui în poziţie de menajare a părţilor dureroase; utilizarea agenţilor mecanici şi fizici, tratamentul medicamentos calmant.

Liniştirea bolnavului are o importanţă deosebită în primele zile. Bolnavii suportă cu greu durerile şi sunt neliniştiţi pentru reuşita intervenţiei. Îngrijirea atentă, serioasă, supravegherea permanentă, lămurirea bolnavului asupra modului de evoluţie şi de regresare treptată a durerilor în perioada post operatorie, vor avea efect pozitiv asupra stării sale.

În combaterea durerilor post operatorii un rol important îl are repausul plăgii operatorii care se asigură printr-o bună poziţie a bolnavului în pat, favorizând circulaţia în ţesuturi şi evitând compresiunea terminaţiei nervoase.

Dintre agenţii fizici, frigul aplicat local sub formă de pungă cu gheaţă are o acţiune bună asupra durerilor localizate.

Punga cu gheaţă trebuie aplicată cu precauţie, bine izolată de tegument prin prosoape şi bine închisă, pentru a nu uda pansamentul, pe lângă diminuarea durerii, micşorează prin vasoconstricţie afluxul de sânge spre plaga operatorie, reducând pericolul de hemoragie postoperatorie şi formarea de hematomi.

La indicaţia medicului se administreză medicamente hipotonice şi calmante: Fenobarbital, Diazepam, Mialgin, Atropină.

Rehidratarea şi alimentarea bolnavului.Rehidratarea şi alimentarea bolnavului.Din cauza pierderi de lichide din timpul intervenţiei şi restricţiei de

alimentaţie, bolnavul prezintă o intensă senzaţie de sete.

29

Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavului lichide în cantitate suficientă pe cale parentală sau dacă este posibil per os, după indicaţia medicului.

Dacă bolnavul nu varsă, se pot administra apă, apă minerală, ceai cu lămâie, zeamă de fructe în cantităţi mici şi repetate. Dacă bolnavul prezintă vărsături nu se permite ingerarea lichidelor. Senzaţia de sete va fi atenuată prin ştergerea buzelor şi a limbii cu un tifon umezit sau prin clătirea cavităţii bucale cu apă.

Pierderea de lichide se compensează prin administrarea de apă sau alte lichide, la care s-au adăugat săruri minerale.

In caz de operaţii efectuate asupra stomacului în prima zi se administrează cu linguriţa 600-700 ml apă cu NaG3-5%. Aceasta., pe lângă faptul că asigură aportul necesar de lichide, are rolul de a spăla mucoasa gastrică de sânge şi mucozităţi şi de a dilua sucul gastric, dând în acelaşi timp posibilitatea de a urmării tranzitul intestinal.

Alimentaţia bolnavilor în perioada post operatorie va strict individualizată. La întocmirea dietei se va ţine seama de felul operaţiei, de starea generală a bolnavului şi de felul anesteziei.

În general alimentarea se începe cu lichide: ceai,zeamă de fructe, limonada, lapte apoi se continuă cu supe strecurate începând din ziua a III-a, dacă sa restabilit funcţia digestivă şi tranzitul intestinal s-a normalizat, se pot da piureuri de cartofi, de legume şi de alte alimente semilichide: griş cu lapte, creme, budinci.

După ziua a VII-a se poate trece la alimentaţia normală. Se vor elimina alimentele care stimulează activitatea secretoare a bontului stomacal, rezumând dieta bolnavului la alimente care nu supun la eforturi mari acest segment al tubului digestiv.

Mobilizarea bolnavului. Repausul la pat durează 2-3 săptămâni. In primele 3 zile este necesar

un repaus absolut la pat, iar în următoarele 3 zile după oprirea hemoragiei nu se va permite decât o deplasare minimă pană la baie.

În timpul repausului la pat, pacientul trebuie să facă gimnastică respiratorie şi mişcări active ale membrelor inferioare pentru prevenirea flebotrombozelor.

INGRIJIRI ACORDATE IN CAZUL COMPLICATIILORINGRIJIRI ACORDATE IN CAZUL COMPLICATIILOR

Complicaţiile digestive cele mai des întâlnite, sunt vărsăturile şi balonarea postoperatorie. Vărsăturile cedează în majoritatea cazurilor repede, după îngrijirile curente.

Camera se aeriseşte, în jurul gâtului se pun comprese reci, la indicaţia medicului.

Se administrezi medicamente, antiseptice.

30

Când voma este provocată de staza gastrică, se goleşte stomacul prin spălătură, îndepărtându-se în acest fel din stomac o cantitate mare de substanţă narcotică, ceea ce dezintoxică organismul şi restabileşte motricitatea stomacului. Spălătură gastrică se poate repeta la nevoie de 2-3 ori / zi.

Golirea stomacului se ai poate efectua şi prin aspiraţia continuă cu sonda Miller-Abbot sau Einhorn.

Aspiraţia gastrică linişteşte bolnavul, îi asigură odihna dar măreşte considerabil pierderea de lichide. Asistenta trebuie să înregistreze foarte precis cantitatea de lichide extrasă pentru a putea calcula bilanţul hidric.

În timpul aspiraţiei se va administra o cantitate redusă de lichide per os, pentru prevenirea ulceraţiilor esofagului, pentru a spăla stomacul şi pentru controlul restabilirii tranzitului intestinal.

Gazele intestinale, care rezultă din înghiţirea aerului şi din procesele de fermentaţie, se elimină greu, din cauza paraliziei intestinului şi a hipertoniei sfincterelor, provocând balonarea postoperatorie. In acest caz se aplică tubul de gaze.

Pentru a accelera peristatismul intestinal se administrează soluţie cloruro-sodică hipertonică (20%) sub formă de injecţii intravenoase sau extract de lob posterior de hipofiză.

În caz de sughiţ postoperator bolnavul nu se poate odihni. în acest caz se recomandă comprimarea regiunii sino-carotidiene, înghiţirea de bucăţele de gheaţă pe regiunea epigastrică sau un tratament medicamentos cu tinctură de valeriană, injecţii intravenoase, cu ser fiziologic hipertonic, novocaină, sau clordelazin, plegonazin.

Apariţia complicaţiilor pulmonare este favorizată de infecţiile acute sau cronice ale căilor respiratorii, de tabacism şi de acţiunea substanţelor barbiturice, care deprimă centrul respirator. Pentru a prevenii complicaţiile pulmonare, bolnavul se supune unui tratament preventiv cu antibiotice calmante ale tusei şi expectorante.

Dacă secreţiile se acumulează în căile respiratorii, ele vor fi extrase prin respiraţie. în caz de insuficienţă respiratorie se administrează oxigen.

După laparotomie, la unii bolnavi slăbiţi, subnutriţi, în urma unui efort spontan ca vărsătură, tuse sau strănut, organele abdominale, pot să eviscereze prin plaga operatorie desfăcută în urma efortului.

Evisceraţia poate să producă până la sfârşitul primei săptămâni după intervenţie. Bolnavul semnalează o durere vie la nivelul plăgii, imediat după efort, cu senzaţia că s-a rupt ceva.

Evisceraţia este o complicaţie gravă, care necesită refacerea imediată a suturilor, în caz contrar ducând la peritonită. Pentru prevenirea ei, asistenta va sfătui bolnavul ca în timpul eforturilor de tuse, vărsătură să comprime cu palmele plaga operatorie, diminuând astfel contracţia spontană a musculaturii abdominale.

Dacă bolnavul acuză semnele subiective locale amintite, se verifică

31

plaga. Organele eviscerate, hernate nu sunt vizibile, dar pansamentul va fi îmbibat cu o secreţie sero-sanguinolentă, caracteristică. în acest caz se anunţă imediat medicul pentru a lua măsurile de urgenţă.

Pregătirea conştiincioasă a bolnavului pentru intervenţie şi îngrijirea lui atentă după operaţie previn majoritatea complicaţiilor postoperatorii.

32

CAPITOLUL IVCAPITOLUL IV

EDUCATIA PENTRU SANATATE IN AFECTIUNILE EDUCATIA PENTRU SANATATE IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIVAPARATULUI DIGESTIV

Educatia pentru sanatate in afectiunile aparatului digestiv se refera la masurile de profilaxie: primara, secundara si tertiara.

Masuri de profilaxie primaraMasuri de profilaxie primara  vizeaza reducerea numarului de cazuri noi de imbolnaviri.

Ele constau in : dispensarizarea persoanelor cu risc crescut de imbolnavire, a

persoanelor cu teren ulceros (descendentii din familii in care unul sau ambii parinti au ulcer gastro-duodenal).

dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice de boala educarea populatiei in ceea ce priveste igiena buco-dentara educarea populatiei in ceea ce priveste igiena alimentara alimentatie echilibrata calitativ si cantitativ pregatirea alimentelor (fara excese de condimente, sare, alimente

reci sau fierbinti) igiena psihonervoasa – servirea mesei in conditii de relaxare nervoasa,

intr-o ambianta placuta locuinta corespunzatoare : luminoasa, curata; conditii de munca corespunzatoare principiilor ergonomice; folosirea rationala a repausului : prin odihna activa; evitarea sedentarismului si cultivarea miscarii sub toate formele sale; evitarea stresurilor de orice fel si promovarea tehnicilor de

autosanogeneza; mentinerea in conditii bune a mediului ambiental : fizic, biologic, psihic

si social; organizarea ergonomica a muncii in asa fel incat sa se evite oboseala

excesiva, bolile profesionale; educarea populatiei privind abandonarea obiceiurilor daunatoare ce

favorizeaza aparitia bolilor stomacului, ficatului (fumat, alcool, consum excesiv de cafea).Masuri de profilaxie secundara:Masuri de profilaxie secundara:

Urmaresc ca in evolutia bolilor deja existente sa nu apara complicatii grave. Ele se realizeaza prin dispensarizarea bolnavilor cu afectiuni digestive (ulcer gastric, duodenal, hepatita cronica, etc)Educatia pacientilor sa respecte normele igieno-dietetice si tratamentul prescris de medic.

Masuri de profilaxie tertiaraMasuri de profilaxie tertiara : cuprind totalitatea actiunilor destinate diminuarii incapacitatilor cronice de reeducare a invaliditatilor functionale ale bolnavilor (gastrec

33

CAPITOLUL VCAPITOLUL VPLAN DE INGRIJIRE PENTRU CAZURILE STUDIATEPLAN DE INGRIJIRE PENTRU CAZURILE STUDIATE

CAZUL NR. 1CAZUL NR. 1

DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICALDIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL: Hemoragie digestiva superioara. Cistita hemoragica. Gingivoragii. Purpura.NUME, PRENUMENUME, PRENUME: C.C.SEX:SEX: masculinVÂRSTA: 79 ani; DOMICILIUL LEGALDOMICILIUL LEGAL: Com. Desa, Jud. DoljMOTIVUL INTERNĂRIIMOTIVUL INTERNĂRII: gingivoragii, hematemeza aspect “zat de cafea”, melena, hematurie macroscopica, purpura generalizata, astenie, stari lipotemice.ANAMNEZA:ANAMNEZA:

a) Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă;a) Antecedente personale fizice şi patologice: Ateroscleroza

cerebrala. Spondiloza cervicala. Insuficienta cervico-bazilara; b) Condiţii de viaţă şi muncă: satisfacătoare;c) Comportamente (fumat, alcool): neconsumatoare de toxice;d) Medicaţie de fond administrată înaintea internării: Betaserc,

Nicerium ;ISTORICUL BOLIIISTORICUL BOLII : Bolnavul se interneaza de urgenta pentru : sângerare gingivala post extractie recenta dar şi pentru varsaturi  “in zat de cafea” asociate cu scaune melenice, paliditate muco-tegumentara severa, sângerare la urina pe fondul unei purpure generalizate, posibil medicamentoase (Betaserc, Nicerium). Starea generala este foarte grava.EXAMEN CLINIC GENERALEXAMEN CLINIC GENERALEXAMEN OBIECTIVEXAMEN OBIECTIV

Stare generala: alterată;Stare de nutriţie: afectata;Talie: 1,70 m;Greutate: 60 kg;Tegumente: palide, purpura generalizata;Ţesut conjunctivo-adipos: normal repartizat;Sistem ganglionr: nu se palpează;Sistem muscular: hipoton, hipokinetic, normotrof;Sistem osteo-articular: integru, mobil;

APARAT RESPIRATOR: torace de conformaţie normală, murmur vezicular prezent, normal bilateral, sonoritate pulmonara prezenta ;APARAT CARDIO-VASCULAR: matitate cardiacă în limite normale, şoc apexian sp. V intercostal stâng pe linia medioclaviculară T.A. 80/55 mm Hg,

34

AV 97b/min. tahicardieAPARAT DIGESTIV: abdomen de aspect normal, participă la mişcările respiratorii, jena la palpare în epigastru ; TR : canal anal permeabil, ampula rectala cu pereti supli, materii fecale negre; pe sonda uretro-vezicala- urina hematurica; pe sonda naso-gastrica sânge cu aspect de “zat de cafea”; FICAT, CAI BILIARE , SPLINA: în limite normale;APARAT URO-GENITAL: urina hematurica;SISTEM NERVOS: orientat temporo-spaţial.

SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUISUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI:

Clinic: purpura generalizata; gingivoragii; pe sonda nasogastrica sânge aspect “de zat de cafea”. Tuseu rectal: canal anal permeabil, ampula rectala cu pereti supli, materii fecale negre; pe sonda uretro-vezicala- urina hematurica.

Paraclinic: - examen de laboratorexamen de laborator : - la internare (12.01.2014) : Hb-5,65 g, Ht.16%, leucocite 7

200/ml, trombocite 80 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 81,6 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, glicemie 92 mg/dl, TGP=10, Timp Quick= 16”, T.Howell= 3,15”, procent de protrombina= 75%, TS= 2,50”; TC= 5,20”;

- (13.01.2014): Hb-6,13 g, Ht.18%, leucocite 7 200/ml, trombocite 95 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 69,5 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, glicemie 92 mg/dl, TGP=12, Timp Quick= 16”, T.Howell= 3 sec, procent de protrombina= 75%;

- (15.01.2014): Hb= 8,99; Ht=26%, L= 14 000 -- ex. radiologic ex. radiologic: (pe gol): evidenţiază bule radiotransparente. - ex. Endoscopicex. Endoscopic: dupa restabilirea volemica stabileste diagnosticul de: gastrita eroziv hemoragica medicamentoasa cu sângerare activa în cursul examinarii.

- - ex ORLex ORL:: gingivoragie post-extractie dentara. Se recomande local tamponament ;

- - ex. Urologicex. Urologic: urina hematurica macroscopica; Dupa primele masuri de restabilire a hemodinamicii şi volemiei: sonda nasogastrica, sonda vezicala, determinarea probelor biologice, se instituie tratament hemostatic şi de reechilibrare hidro-electrolitica cu solutii perfuzabile (glucoza şi ClNa 1000ml), sânge izogrup 1 fl, Adrenostazin 2 fi, Etamsilat 2 fi Calciu gluconic fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6h.

35

36

37

38

39

40

CAZUL NR. 2

DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICALDIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL: HDS Gastrita medicamentoasa Fibroza pulmonara. Aritmie extrasistolica supraventricularaNUME, PRENUMENUME, PRENUME: B.M.SEXSEX: masculin;VÂRSTAVÂRSTA: 65 ani;DOMICILIU LEGALDOMICILIU LEGAL: Calafat, Jud.DoljCETĂŢENIACETĂŢENIA: română;OCUPAŢIE:OCUPAŢIE: pensionar;MOTIVUL INTERNĂRIIMOTIVUL INTERNĂRII: hematemeza, melena, frisoane, tegumente reci, astenie, palpitatii.ANAMNEZĂ: ANAMNEZĂ:

a) Antecedente heredo – colaterale: fără importanţă;b) Antecedente personale fizice şi patologice: neagă boli infecto –

contagioase în trecut, fibroza pulmonara;c) Condiţii de viaţă şi de muncă: satisfăcătoare;d) Comportamente (fumat, alcool etc): consumator de nicotina şi

alcool;e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv

preparare hormonale şi imunosupresoare): paracetamol;ISTORICUL BOLIIISTORICUL BOLII: pacientul relateaza ca în urma cu trei zile, datorita unei raceli a consumat mai multe tablete de aspirina şi paracetamol pe un fond de regim alimentar deficitar dupa care a prezentat varsaturi cu sânge şi scaune melenice motiv pentru care se prezinta la serviciul de urgenta chirurgie ATI pentru conduita terapeutica.EXAMENUL CLINIC GENERAL: EXAMENUL CLINIC GENERAL: EXAMEN OBIECTIVEXAMEN OBIECTIV:

Stare generală: alterată; Talie: 1,70m; Greutate: 70 kg;Stare de nutriţie: bună;Facies: palid;Tegumente şi mucoase: palide, reci; Ţesut conjuctivo - adipos: bine reprezentat;Sistem ganglionar: nepalpabil;Sistem muscular: normal;Sistem osteo - articular: integru;

APARAT RESPIRATORAPARAT RESPIRATOR: CSR permeabile, torace de conformitate normală, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular prezent; R = 14'APARAT CARDIO-VASCULARAPARAT CARDIO-VASCULAR: regiune precordială de aspect normal, şoc apexian în spaţiul V intercostal, pe linia medio – claviculară, zgomote cardiace aritmice;APARAT DIGESTIVAPARAT DIGESTIV: abdomen suplu, jena epigastrica la palpare;FICAT, CĂI BILIARE, SPLINĂFICAT, CĂI BILIARE, SPLINĂ: în limite normale;

41

APARAT URO – GENITALAPARAT URO – GENITAL: manevra Giordano – poziţivă bilateral, SISTEM NERVOS:SISTEM NERVOS: orientat temporo - spaţial;

SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUISUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI:

ClinicClinic: hematemeza, melena, frisoane, stare alterată, hipotensiune ortostatica, tegumente palide, reci, disconfort abdominal, stare de agitatie, sete.ParaclinicParaclinicEXAMEN DE LABORATOREXAMEN DE LABORATOR:

Hb: 8,48 g;Ht: 33%;VSH: 30;Leucocite: 8000 / ml:Uree: 140 mg / dl;Creatinină: 7,3 mg/dl;

Ex. radiologicEx. radiologic (pe gol): evidenţiază bule radiotransparente.

Endoscopia de urgentaEndoscopia de urgenta stabileste: Gastrita hemoragica de tip medicamentos cu sângerare activa în cursul examinarii. Dupa primele masuri de restabilire a hemodinamicii şi volemiei: sonda nasogastrica, determinarea probelor biologice, se instituie tratament hemostatic şi de reechilibrare hidro-electrolitica cu solutii perfuzabile (glucoza şi ClNa 1000ml), sânge izogrup 1 fl, Adrenostazin 2 fi, Etamsilat 2 fi Calciu gluconic fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6h.

42

43

44

45

46

CAZUL NR. 3CAZUL NR. 3

DIAGNOSTIC PRINCIPAL MDIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDIEDICALCAL: Hemoragie digestiva superuioara. Ciroza hepatica. Ulcer duodenalNUME, PRENUMENUME, PRENUME: A.C.SEX: SEX: masculinVÂRSTAVÂRSTA: 56 ani; DOMICILIUL LEGALDOMICILIUL LEGAL: Calafat, Jud. DoljMOTIVUL INTERNĂRIIMOTIVUL INTERNĂRII: hematemeza aspect “zat de cafea”, melena, astenie, stari lipotemice.ANAMNEZA:ANAMNEZA:

e) Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă;f) Antecedente personale fizice şi patologice: ulcer duodenal

(diagnosticat endoscopic în 2005), Ciroza hepatica. g) Condiţii de viaţă şi muncă: satisfacătoare;h) Comportamente (fumat, alcool): consumator de alcool;i) Medicaţie de fond administrată înaintea internării: Eurovita,

SpironolactonaISTORICUL BOLIIISTORICUL BOLII : Bolnavul este cunoscut cu Ciroza hepatica şi Ulcer duodenal în antecedente confirmat endoscopic, se interneaza de urgenta pentru : varsaturi  “in zat de cafea” asociate cu scaune melenice, paliditate muco-tegumentara severa. Starea generala agravarta.EXAMEN CLINIC GENERALEXAMEN CLINIC GENERALEXAMEN OBIECTIVEXAMEN OBIECTIV

Stare generala: alterată;Stare de nutriţie: afectata;Talie: 1,75 m;Greutate: 60 kg;Tegumente: palide, purpura generalizata;Ţesut conjunctivo-adipos: normal repartizat;Sistem ganglionr: nu se palpează;Sistem muscular: hipoton, hipokinetic, normotrof;Sistem osteo-articular: integru, mobil;

APARAT RESPIRATORAPARAT RESPIRATOR torace de conformaţie normală, murmur vezicular prezent, normal bilateral, sonoritate pulmonara prezenta ;APARAT CARDIO-VAAPARAT CARDIO-VASCULARSCULAR: matitate cardiacă în limite normale, şoc apexian sp. V intercostal stâng pe linia medioclaviculară T.A. 80/55 mm Hg, AV 97b/min. tahicardieAPARAT DIGESTIVAPARAT DIGESTIV: abdomen de aspect normal, participă la mişcările respiratorii, jena la palpare în epigastru ; TR : canal anal permeabil, ampula rectala cu pereti supli, materii fecale negre; pe sonda uretro-vezicala- urina hematurica; pe sonda naso-gastrica sânge cu aspect de “zat de cafea”; FICAT, CAI BILIARE , SPLINAFICAT, CAI BILIARE , SPLINA: ficat cu diametrul prehepatic de 15 cmm,

47

consistenta de organ;APARAT URO-GENITALAPARAT URO-GENITAL: mictiuni fiziologice.SISTEM NERVOSSISTEM NERVOS: orientat temporo-spaţial.

SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI:SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI:

Clinic: hepatomegalie cu consistenta crescuta; durere la palpare în epigastru şi flancul drept; pe sonda nasogastrica sânge aspect “de zat de cafea”. Tuseu rectal: canal anal permeabil, ampula rectala cu pereti supli, materii fecale negre;

Paraclinic: - examen de laboratorexamen de laborator : - la internare (25.03.2014) : Hb-5,65 g, Ht.16%, leucocite 7

200/ml, trombocite 80 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 81,6 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, glicemie 92 mg/dl, TGP=10, Timp Quick= 16”, T.Howell= 3,15”, procent de protrombina= 75%, TS= 2,50”; TC= 5,20”;

- (26.03.2014): Hb-6,13 g, Ht.18%, leucocite 7 200/ml, trombocite 95 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 69,5 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, glicemie 92 mg/dl, TGP=12, Timp Quick= 16”, T.Howell= 3 sec, procent de protrombina= 75%;

- (28.03.2014): Hb= 8,99; Ht=26%, L= 14 000 - ex. radiologicex. radiologic: (pe gol): evidenţiază bule radiotransparente. -ex.echograficex.echografic: ficat cu margini neregulate, echostructura neomogena, cu lama transonica (lichid) în spatiul Morrisson şi Douglas, splina marita, dilatatii venoase; - - ex. Endoscopicex. Endoscopic: dupa restabilirea volemica examenul endoscopic stabileste diagnosticul de: varice esofagiene (unul cu cheag pe suprafata), ulcer duodenal, gastrita eroziv hemoragica sângerare activa în cursul examinarii. Dupa primele masuri de restabilire a hemodinamicii şi volemiei: sonda nasogastrica, sonda vezicala, determinarea probelor biologice, se instituie tratament hemostatic şi de reechilibrare hidro-electrolitica cu solutii perfuzabile (glucoza şi ClNa 1000ml), sânge izogrup 1 fl, Adrenostazin 2 fi, Etamsilat 2 fi Calciu gluconic fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6h.

48

49

50

51

52

53

CONCLUZIICONCLUZII

Prezentul studiu evidentiaza principalele etape ale activitatii de nursing la pacientii cu HDS.

Hemoragiile digestive prezinta caracteristici specifice atat în ceea ce priveste simptomatologia cat şi atitudinea terapeutica. Nu este posibil intotdeauna sa evitam producerea hemoragiilor digestive , dar este posibil sa limitam frecventa şi gravitatea acestora prin planul de nursing individual.

Ingrijirea pacientului cu HDS implica o activitate de echipa multisectoriala, în acest proces sunt implicate: departamentul de urgenta , ATI, gastroenterologie, chirurgie, endoscopie.

Nursa ocupa un rol important în acest proces de ingrijire tinand cont de faptul ca nevoile fundamentale sunt afectate iar gradul de dependenta în satisfacerea acestor nevoi este destul de mare.

Nursa supravegheaza bolnavul de la internare pana la externare reprezentand legatura dintre pacient şi medic.

Nursa reprezinta “butonul rosu de alarma” al bolnavului, atunci cand apar complicatiile.

Pacientul cu hemoragie digestiva superioara este privit ca un mic univers, o entitate unica, procesul nursing trebuie sa aiba un grad inalt de pregatire şi profesionalism, de dedicare şi nu în ultim rand de talent.

Nursa trebuie sa aiba capacitatea de a cunoaste psihologia bolnavului, pentru a-l trata în mod individual şi a-l atrage de partea sa, determinand increderea acestuia în sine, în capacitatile sale, dar şi în ajutorul personalului medical de ingrijire.

Prin programe nursing de promovare a sanatatii, de prevenire a bolii şi ingrijire a persoanelor bolnave, bine elaborate şi documentate, supravegheate şi evaluate, pot fi prevenite hemoragiile digestive superioare.

Nursa poate atinge rezultatetele dorite cu ajutorul echipei medicale, prin: interventii autonome şi delegate, o evaluare corecta din cadrul planului de ingrijire individualizat, nursa poate schimba evolutia hemoragiei digestive superioare a pacientului spre un grad de dependenta cat mai mic.

54

BIBLIOGRAFIEBIBLIOGRAFIE

LUCRETIA TITIRICA –Urgente medico-chirurgicaleLUCRETIA TITIRICA –Urgente medico-chirurgicale

AGENDA MEDICALA 1999AGENDA MEDICALA 1999

C. MOZES- Tehnica ingrijirilor bolnavuluiC. MOZES- Tehnica ingrijirilor bolnavului

C.MOZES- Ingrijirea speciala a bolnavilorC.MOZES- Ingrijirea speciala a bolnavilor

G. CONSTANTINESCU – Anestezie si terapie intensivaG. CONSTANTINESCU – Anestezie si terapie intensiva

ACAD. EUGEN PORA- Dictionarul sanatatiiACAD. EUGEN PORA- Dictionarul sanatatii

M.MIHAILESCU- Chirurgie pentru cadre mediiM.MIHAILESCU- Chirurgie pentru cadre medii

55