JUDĖJIMASEgzamino programos atsakymai

ANATOMIJA

FARMAKO-LOGIJA

1. VITAMINAS D IR PARATHORMONAS – PAGRINDINIAI ENDOGENINIAI KAULŲ MINERALŲ HOMEOSTAZĖS REGULIATORIAI.

Vitaminas DVit D priskiriami sekosteroidams, sintetinami odoje iš 7 - dehidrocholesterolio, veikiant UV. Tai

pagrindinis vit D šaltinis. Jo randama kai kuriuose produktuose.

Skiriamos dvi vit D formos:• Vit D3- gyvulinės kilmės (cholikaciferolis), • vit D2- augalinės kilmės (ergokalciferolis).

Žmogui cheminiai skirtumai nesvarbūs. Šios formos skiriasi tuo, kad ergokalciferolis turi dvigubą jungtį ir papildomą metilo grupę šoinėje grandinėje.

Daug vit D yra lašišoje, silkėje, kaiušiniuose, svieste, sūryje, pieno produktuose.

Šalia Ca, panaikinti žarnose absorbciją skiriamas vit D.

Jis būtinas osteomaliacijos slopinimui trūkstant saulės, bet dar svarbesnis osteoporozės ir antrinės hiperparatirozės profilaktikai.

Kalcitriolis - biologiškai aktyvi vit D3 forma (virsta kepenyse bei inkstų proksimaliniuose kanalėliuose, kur gamybą užtikrina parathormonas). Jis reguliuoja Ca ir P homeostazę, skatina juos rezorbuotis žarnyne, didina reabsorbciją inkstuose ir normalizuoja kaulų mineralizaciją.

Vartojami per OS. Dozė individuali, atsižvelgiant į Ca kiekį kraujyje. 0,25mg 2 kartus per parą (osteoporozės atveju). Po 3 savaičių atliekamas kraujo tyrimas, nustatomas Ca kiekis kraujo serume, po to tyrimas atliekamas kas 6 mėnesius, nes vartojant kalcitriolio preparatus, gali pasireikšti hyperkalcemija.

Požymiai:• CNS slopinimo reiškiniai• Padidėjęs troškulys• Rėmuo• Užkietėję viduriai• Tachikardija• Odos bėrimas• niežulys

Sergant senatvine osteoporoze, inkstų nepakankamumu, geriant gliukokortikoidus, skiriama aktyvi vit D3 forma, sintetinio analogo – 2kalcidiolio (alfakalcidolio). T.y. aktyvus Ca ir P apykaitos reguliatorius, kuris kepenyse virsta kalcitrioliu. Jis gerina kaulų mineralizaciją, mažina kaulų rezorbciją, kaulų ir raumenų skausmą. Naudojamas per OS, rekomenduojama 0,5mg per parą. Atsargiai skirti, kai yra inkstų akmenligė, kartu su širdį veikiančiais glikozidais, teoridiniais diuretikais, nes didėja hiperkalcemijos pavojus, t.p. Mg turinčiais ir vidurius laisvinančiais vaistais

a) alfa D3- TEVA b) one- alfa

Vartojant alfakalcidolį, patankėja kaulinis audinys, stabilizuojasi Ca kiekis kraujyje, gerėja nervinių impulsų perdavimas iš nervo į raumenį, didėja raumenų jėga, gerėja judesių koordinacija. Dėl to mažėja rizika griūti ir patirti kaulų lūžius. Pašalinis poviekis: vidurių užkietėjimas, raumenų, kaulų skausmai, sąnarių skausmai.

Tyrimai parodė, kad vit D analogai aktyvesni už vit D kaulų tankio mažėjimo ir kaulų lūžių profilaktikai. Kiekvienas sergantis turi gauti Ca 500-1000mg, vit D 400-800 TV (tarptautinių vnt), max iki 2000TV (padidiname dozę iki maz sergantiems osteoporoze). Maisto papildai: austrių kalcis+D3 ( natūralus Ca šaltinis naud kasdien), menkės kepenėlių aliejus.

• Vitaminas D viekia kalcio metabolizmą, ypač rezorbciją žarnyne ir jo pertekliaus pašalinimą per inkstus. Taip jo pusiausvyra išsaugoma, o perteklisu kaupiasi kauluose. Esant trūkumui kraujyje, vitaminas D perkelia kalcį į kraują iš kaulų, todėl vitaminas D derinamas su kalciu.

• Vitaminas D padeda išsaugoti normalią raumenų f-ją.• Mažina osteoklastų aktyvumą• Didna kalcio rezorbciją žarnyne• Slopina kaulų rezorbciją• Slopina kaulų mineralizaciją• Jei vit D trūksta :• Silpnumas• Pykinimas• Vėmimas• Viduriavimas• Ca nuosedos organizme

Vit D trūkumas suaugusiems sukelia osteomaliaciją, o jauniems rachitą. Seniems trūksta dažniau, nes pirmtakas virsta aktyviu vit D3, gaminasi 25proc. mažiau. Sergantiems skrandžio, kepenų, inkstų ligomis, kasos fermentų nepakankamumu, trūksta vit D.

Veiklusis Vit D (kalcitriolis)• Didina Ca reabsorbciją žarnyne• Slopina kaulų reabsorbciją• Slopina kaulų min• Skatina Ca kaupimąsi raumenyse• Slopina parathormono sekreciją• Gerina nervinio impulso perdavimą iš nervo į raumenis

Ypač patogs vartoti vit D3 preparatas Vitamine D3 B.O.N. ampulėse. Pakanka suleisti du kart į metus, po vieną ampulę, kad užtikrinti nuolatinę aktyvę D3 konc.

Aliejiniai preparatai nerekomenduojam jei pacientas linkęs viduriuoti, serga kasos ligomis.

Parathormonas.Paratiroidinis hormonas yra vienos grandies peptidinis hormonas iš 84 aminorūgščių. Prieskydinė

liauka gaminą pirmtakinę jo formą. Liaukoje yra kalciui jautri proteazė, gebanti sveiką hormoną suskaldyti į fragmentus.

Sveiko PTH metabolinis klirensas greitas, išnykimo pusperiodis matuojamas minutėmis. Daugiausia klirensas vyksta kepenyse ir inkstuose. Biologiškai veiklių karboksilo terminalės fragmentų, gaminamų metabolizuojant sveiką hormoną, klirensas menkesnis, ypač jei yra inkstų nepakankamumas.

PHT reguliuoja kalcio ir fosfatų srautą per kaulų ir inkstų ląstelių membranas, didina kalcio ir mažina fosfatų koncentraciją serume. Kauluose PHT padidina osteoklastų skaičių ir veiklumą, šios ląstelės atsakingos už kaulo rezorbciją. Bet osteoklastai stimuliuojami netiesiogiai. PTH veikia osteoblastus ir jų pirmtakus (kaulą formuojančias ląsteles), sužadindamas su membrana susijungusį baltymą, vadinamą RANK ligandu. Šis faktorius veikia osteoklastus ir jų pirmtakus, didina osteoklastų skaičių ir veiklumą. Toks veikimas sustiprina kaulų apykaitą, arba permodeliavimą, t.y. specifinę ląstelinių procesų seką pradeda osteoklastinė kaulų rezorbcija ir tęsia osteoblastinis kaulų formavimas. Nors PHT sustiprina kaulų rezorbciją ir formavimą, bendras PHT pertekliaus poveikis yra kaulų rezorbcijos sustiprėjimas. Mažos ir protarpinės PTH dozės gali padidinti kaulų formavimą ir nestimuliuoti kaulų rezorbcijos. Todėl neseniai rekombinantiniu PTH (teriparatidu) buvo leista ydyti osteoporozę. Inkstuose PTH didina nefronų gebą absorbuoti Ca ir Mg, bet mažina jų gebą reabsorbuoti fosfatus, aminorūgštis, bikarbonatus, natrį, chloridą ir sulfatą.

2. KALCITONINAS, GLIUKOKORTIKOIDAI IR ESTROGENAI – ANTRINIAI ENDOGENINIŲ KAULŲ MINERALŲ HOMEASTAZĖS REGULIATORIAI.

Kalcitoninas t.y. žinduolių skydliaukės parafolikulinių ląstelių gaminamas peptidas (peptidinis hormonas), kuris tiesiogiai mažina osteoklastų veikimą, mažin rezorbciją. Tai fiziologinis, natūralus produktas, kurio išskirtinė savybė ta, kad veikia analgetiškai. Kalcitoninas padidina stuburo kaulų mineralų tankį. Taip sumažindamas stuburo slankstelių lūžių riziką. Mažina skausmą (aktyvina endorfinus). Ypatinga indikacija – skausmingi lūžiai. Virškinamajame trakte jis suskaidomas, todėl skiariams injekcijomis arba purškiamas į nosį (geriau toleruojamas, nes injukuojamoje vietoje atsiranda patinimas). Injekcijos 100 UI į raumenį arba po oda. Arba 200 UI į vieną šnervę. Kursas 1-2 mėn.

Šalutinis poveikis:• Veido paraudimas• Pykinimas• Viduriavimas• Anoreksija

Pagrindinis kalcitonino poveikis – mažinti serumo Ca ir fosfatų, veikiant inkstus ir kaulus. Kalcitoninas slopina osteoklastinę kaulų rezorbciją. Nors paskyrus kalcitonino iš pradžių kaulų formavimas nesutrinka, ilgainiui mažėja ir kaulų rezorbcija, ir formavimas.

GliukakortikoidaiGliuakortikoidiniai hormonai keičia kaulų mineralų homeastazę, nes priešinasi vit D skatinamam

kalcio gabenimui žarnyne, stimuliuoja kalcio šalinimą per inkstus ir blokuoja kaulų formavimą. Nors visa tai rodo neigiamą įtaką kaulų mineralų homeostazei, šie hormonai pasirodė naudingi šalinti hiperkalcemijai, siejami su limfomomis ir tokiomis granulominėmis ligomis, kaip sorkoidozė taip pat apsinuodijus vit D. Ilgesnis gliukakortikoidų vartojimas yra dažnas suaugusiųjų osteoporozės priežastis ir sulėtėjusios vaikų griaučių raidos.

Indikacija :• lėtinė obstukcinė plaučių liga, • bronchinė astma, • opinis kolitas,• reumatoidinis artritas,• organų transplantacijos

Gliukokortikoidai trukdo vitamino D įsisavinimą iš žarnyno. Didina Ca išskyrimą per inkstus, mažina kolageno sintezę kauluose. Ilgalaikis vartojimas gali sukelti osteoporozę.

Estrogenai.Estrgenai slopina kaulinio audinio rezorbciją, reguliuodami osteoklastų gyvenimo trukmę.

Manoma, kad jie taip pat palaiko vitamino D koncentraciją.svarbiausias ir aktyviausias estrogenas – estradiolis. Dalis estrogenų gaminama poodiniame riebaliniame audinyje bei raumenyse. Moterims yra skiriama ilgaliakė estrogenų terpija, nes poveikis yra tik vatojimo metu. Nustojus vatoti kaulų masė ima mažėti taip staiga, kaip pašalinus kiaušides. Pradžioja yra gydoma mažomis dozėmis. Vaistas – estradiolis (tab. Vaginales 0,5-2mg). Moterys vengia estrogenų terapijos, nes padidėja endometriumo, krūties vėžio, koronarinių širdies ligų rizika. Derinant estrogenus su progestinais, vėžio rizika mažėja. Tačiau grėsmė širdžiai ir klaujagyslėms nemažėja. Tokiu būdu dvi savaites skiriami estrogenai, trečią savaitę pridedai progestinai, ketvirtą savaitę vėl estrogenai minimalia doze.

Šalutinis poveikis:• Kūno svorio pokyčiai• Edema• Galvos skausmai, svaigimas• Migrena• Pilvo skausmai• Artaldija• Mialgija• Bloga kepenų f-ja• Vedo plaukuotumas• Niežulys• Seborėjantis dermatitasBūtina pasakyti moterims, kad gali atsinaujinti kraujavinas iš gimdos.

Kontraindikacijos:• Esamas, buvęs, įtariamas krūties ar endometriumo vėžys• Neaiškio kilmės kraujavias iš gimdos• Negydyta endometriumo hyperplazija• Venų trombenolinė būklė• Aktyvi arterijų trombebolinė būklė• Negydyta hypertenzija• Kepenų ligos20proc. Moterų šio gydymo nepakanka, todėl reikia pridėti bifosfonatų, o esant skausmingiems

slankstelių lūžiams – kalcitonino.

Jei paskirta pakaitinė hormonų terapija, būtina moteris tikrinti kas metus.

Moterims be gimdos skiriami estradiolio praparatai, kurių dozė 0,5mg, 1mg, 2mg.

Vienas iš vaistų pavyzdžių – ESREADEM (pleistras) keičiamas kas keturias dienas, klijuojant ant vis kitos vietos. Klijuojamas ant švarios, sausos odos, žemiau juosmens linijos.

3. VITAMINO D IR JO METABOLITŲ PREPARATAI. TERIPARATIDAS.

Kalcitriolis- biologiškai aktyvi vit D3 forma (virsta kepenyse bei inkstų proksimaliniuose kanalėliuose, kur gamybą užtikrina parathormonas). Jis reguliuoja Ca ir P homeostazę, skatina juos rezorbuotis žarnyne, didina reabsorbciją inkstuose ir normalizuoja kaulų mineralizaciją.

Vartojami per OS. Dozė individuali, atsižvelgiant į Ca kiekį kraujyje. 0,25mg 2 kartus per parą (osteoporozės atveju). Po 3 savaičių atliekamas kraujo tyrimas, nustatomas Ca kiekis kraujo serume, po to tyrimas atliekamas kas 6 mėnesius, nes vartojant kalcitriolio preparatus, gali pasireikšti hyperkalcemija.

Požymiai:• CNS slopinimo reiškiniai• Padidėjęs troškulys• Rėmuo• Užkietėję viduriai• Tachikardija• Odos bėrimas• Niežulys

Veiklusis Vit D (kalcitriolis):• Didina Ca reabsorbciją žarnyne• Slopina kaulų reabsorbciją• Slopina kaulų min• Skatina Ca kaupimąsi raumenyse• Slopina parathormono sekreciją• Gerina nervinio impulso perdavimą iš nervo į raumenis

Alfakalcidolis (kalcitriolio sintetinis analogas, vartoti per os 0,5µg per parą). Kepenyse jis greitai virsta kalcitrioliu. Žarnyne jis skatina rezorbuotis Ca ir P, gerina kaulų mineralizaciją. Atsargiai skirti kai yra inkstų akmenligė, kartu su širdį veikiančiais glikoridais, tiaridiniais diuretikais, antacidiniais vaistais. Vartojant alfakalcidolį, patankėja kaulinis audinys, stabilizuojasi Ca kiekis kraujyje, gerėja nervinių impulsų perdavimas iš nervo į raumenį, didėja raumenų jėga, gerėja judesių koordinacija. Dėl to mažėja rizika griūti ir patirti kaulų lūžius. Pašalinis poviekis: vidurių užkietėjimas, raumenų, kaulų skausmai, sąnarių skausmai.

Teriparatidas – sintetinis PTH analogas veikiantis specifinius PTH receptorius ir skatina osteoblastų veiklą (vartoti po oda 20mg 1 kart per dieną, gydymo kursas 18 mėnesių). Gali būti skiriamas pirminei ir antrinei osteoporozei gydyti. Kol kas veiksmingiausias preparatas.

PHT reguliuoja kalcio ir fosfatų srautą per kaulų ir inkstų ląstelių membranas, didina kalcio ir mažina fosfatų koncentraciją serume. Kauluose PHT padidina osteoklastų skaičių ir veiklumą, šios ląstelės atsakingos už kaulo rezorbciją. Bet osteoklastai stimuliuojami netiesiogiai. PTH veikia osteoblastus ir jų pirmtakus (kaulą formuojančias ląsteles), sužadindamas su membrana susijungusį baltymą, vadinamą RANK ligandu. Šis faktorius veikia osteoklastus ir jų pirmtakus, didina osteoklastų skaičių ir veiklumą. Toks veikimas sustiprina kaulų apykaitą, arba permodeliavimą, t.y. specifinę ląstelinių procesų seką pradeda osteoklastinė kaulų rezorbcija ir tęsia osteoblastinis kaulų formavimas. Nors PHT sustiprina kaulų rezorbciją ir formavimą, bendras PHT pertekliaus poveikis yra kaulų rezorbcijos sustiprėjimas. Mažos ir protarpinės PTH dozės gali padidinti kaulų formavimą ir nestimuliuoti kaulų rezorbcijos. Todėl neseniai rekombinantiniu PTH (teriparatidu) buvo leista ydyti osteoporozę. Inkstuose PTH didina nefronų gebą absorbuoti Ca ir Mg, bet mažina jų gebą reabsorbuoti fosfatus, aminorūgštis, bikarbonatus, natrį, chloridą ir sulfatą.

4. ESTROGENŲ PREPARATAI. SELEKTYVŪS ESTROGENŲ RECEPTORIŲ MODULIATORIAI.

Estradiolis – tab.vaginales 0,5-2mg. Moterims senstant mažėja estrogenų. Aktyviausias hormonas – estradiolis. Estrogenai slopina kaulinio audinio rezorbciją reguliuodami osteoklastų gyvavimo trukmę. Manoma, kad jie palaiko normalią fosforo koncentraciją, o šis pasižymi apsauginiu poveikiu kaulams.

Tibolonum (per os 2,5mg)– Buvo pastebėta, kad skiriant progestogenus su estrogenais, sumažėja vėžio rizika. Progesteronas skiriamas moterims su gimda. Naudojamas ciklais 28 dienų ciklu. Pirmas dvi savaites skirimas tik estrogenas, 3 – 4 savaitę pridedamas progestinas. Įi terapija imituoja vaisongos moters organizmo pakitimus. Vaistų pavyzdys – Tiboloninum. T.y. sintetinis steroidas, skirimas pakaitinei terapijai moterims su gimda. Šalina estrogenų poveikį, o dėl progesteronų šalina pavojų endometrijum. Skiriama po 2,5mg, tęsti ne mažiau kaip tris mėnesius.

Šalutinis poveikis:• Kūno svorio pokyčiai• Edema• Galvos skausmai, svaigimas• Migrena• Pilvo skausmai• Artaldija• Mialgija• Bloga kepenų f-ja• Vedo plaukuotumas• Niežulys• Seborėjantis dermatitasBūtina pasakyti moterims, kad gali atsinaujinti kraujavinas iš gimdos.

Kontraindikacijos:• Esamas, buvęs, įtariamas krūties ar endometriumo vėžys• Neaiškio kilmės kraujavias iš gimdos• Negydyta endometriumo hyperplazija• Venų trombenolinė būklė

• Aktyvi arterijų trombebolinė būklė• Negydyta hypertenzija• Kepenų ligos

Selektyvūs estrogenų receptorių moduliatoriai (SERM) veikia kaip agonistai širdyje ir kauluose, o gimdoje ir krūtyje kaip estrogenų antagonistai. SERM turi estrogenų savybes, o šalutinis poveikis mažesnis.SERM – nesteroidiniai vaistai veikiantys specifinius estrogenų receptorius, dėl to galima vartoti ilgalaikiam gydymui vietoj pakaitinės hormonų terapijos (norint išvengti krūtų skausmo, kraujavimo iš gimdos, krūties bei gimdos vėžio).

Indikuotini stuburo slankstelių lūžių profilaktikai.

Kontraindikuotini:• tromboembolinių ligų, • kepenų fascijos nepakankamumo, • buvus nežinomos kilmės kraujavimui iš gimdos, • endometriumo ir krūties vėžio atvėjais.

Pašalinis poveikis – trombinės embolijos. Krešėjimas ypač skatinamas pirmus krturis mėnesius nuo vartojimo pradžios.

Pvz. Evista (raloxifenas) 60mg per dieną bet kuriuo metu nepriklausomai nuo maisto priėmimo.

Apsaugo nuo stuburo slankstelių lūžių, bet ne nuo klubo sąnario lūžių.

5. BIFOSFONATAI IR FLUORIDAS. VAISTŲ SUKELTA OSTEOPOROZĖ.

Bisfosfonatai – pirofosfatų analogai. Dėl struktūrinių panašumų į neorganinį pirofosfatą, jie yra gret absorbuojami kaulo paviršiuje, kur juos įsiurbia osteoklastai. Taip užslopinamas osteoklastų aktyvumas, todėl sustabdoma kaulų rezorbcija,o kaulų retėjimas nelėtėja. Todėl kiekvieno remodeliacijos ciklo pabaigoje susidaro daugiau kaulinio audinio, taigi vartojant juos, kaulinė masė gali padidėti. Pusė absorbuoto preparato akumuliuojasi kauluose, o kita dalis pasišalina su šlapimu. Kauluose išlieka kelis mėnesius.

Indikacijos:• stuburo slankstelių, šlaunikaulio ir kitų lūžių rizikos mažinimui.• Esant labai mažam kaukų mineralų tankiui,• kai yra buvę kaulų lūžiai • ostmenopasinės ir gliukokortikoidų sukeltos osteoporozės gydymui.

Poveikis pasireškia per 6-12 mėnesių. Pavartojus 5 metus ir po to nutraukus, kaulų tankis išlieka 2-3 metus ar daugiau.

Šalutinis poveikis: • Dispersija – virškinimo sutrikimai.

• Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos – refliuksezofagitai (stemplės uždegimai, kai skrandžio turinys atsipila į stemplę ir sukelia deginimą– rėmuo).

• viduraivimas, • pykinimas, • vdurių pūtimas, • stemplės uždegimas.

Geriausia vartoti ryte, 1 valandą priesš valgį, užgerians stikline vndens ir siekiant išvengti stemplės uždegimo, negulti pusę valandos.

Pagrindinės kontraindikacijos: • stempės motorikos sutrikimai, • pepsinė opaligė, • suprasėjus inkstų funkcija.

Osteoporozės gydymui dažniausiai naudojami 3 grupių bifosfonatai:• Alendronatas, acidum alendronicum, - ostoporozinių lūžių gydymui ir osteoporozės,

pomenopauzinės ir sukeltos gliukokortikoidų, profilaktikai.• Vartojami 1 k/sav. per os. Nekramtyti, nečiulpti, užgerti stikline vandens. Išgėrus 30min. pastovėti ar

tiesiai pasėdėti. Jei neužimama vertikali padėtis, vaistas kontraindikuojamas. Vartoti 30min prieš pusryčius, nevartoti jokio maisto kartu. Šiai grupei priklauso „Fosamax“ – 70mg tabletes 1 k/sav. supakuotos po 4. Šalutinis poveikis – virškinimo sutrikimai, stemplės uždegimai, osteopacijos, raumenų, kaulų, pilvo skausmai. Kontraindikacijos : stemplės susiaurėjimas, 30min negalima horizontalioj padėtyje būti.

• Etindronatas, acidum etidronicum, vartojama 400 mg, 1k per parą - 2 sav., daroma 3mėn. pertrauka, po kurios kursas kartojamas. Skiriamas vaistas, nes trumpalaikiai kursai atstato kaulų tankumą ir stuburo lūžių riziką. Būtina reguliuoti Ca ir vit.D kiekį. Jei lūžta kaulas, vaistų vartojimą reikia nutraukti. Šalutinis poveikis – gali sustiprėti enterocholito reiškiniai. Preparatas „Pleostad“ 400mg po 14 tablečių.

• Rizendronatas, acidum risendronicum. Preparatas „Actonel“ 5mg/dieną, 30min prieš valgį, nevartoti su kitais vaistais. Gaunas mažesnės dozės per dieną, bet didesnės per savaitę. Nepageidaujami reiškiniai – virškinamojo trakto pažeidimai. Lyginant su „Fosamax“, mažiau veiksmingas, tolerancija panaši.

• Ibandrono rūgštis, acidum ibandronicum. Neseniai pasirodė ibandrono ir bandrono rūgštis. Ibandrno rūgštis naudojama profilaktikai ir gydymui 1k/mėnesį. Tai stipraus poveikio bisfosfonatas, jame yra azoto, didina kaulų mineralizacijos tankį, padeda išsaugoti kaulų struktūrą. Preparatas „Bonviva“, 150mg, 1k/mėn., leidžiamas. Tinka ir pomenopauzinei, ir gliukokortikoidų sukeltai osteoporozei.

Vieni fluoridai be atitinkamų kalcio papildų, sukelia osteomaliaciją. Tačiau panaudojus tinkamus kalcio papildus, gerėja kalcio pusiausvyra, gausėja kaulų mineralų, padidėja trabekuliarinio ksulo audinio apimtis. Natrio fluoridas dabar nebenaudojamas, nes jo dozavimas netikslus. Labai dažnai pasireiškia šalutinis poveiklis.

Šalutinis poveikis: • artralgija, • kaulų skausmas,• osteomalacija,

• kraujavimas iš virškinamojo trakto.• Skatina osteoblastų funkciją.

Osteoporozę gali sukelti ilgalaikis glikokortikoidų vartojimas. Glikokortikoidai trkukdo vitD aktyvuoti Ca įsisavinimą iš žarnyo, didina Ca išskyrimą per inkstus, mažina kolageno sintezę kauluose. Gydant šios kilmės osteoporozę skirami bisfosfonatai, parenkamas minimali glikokortikoidų dozė, bųtina atsisakyti rūkymo ir alkoholio.

Tai pat osteoporozę gali sukelti didelės skydliaukės hormonų dozės, priesštraukuliniai vaistai, skrandžio rūgštingumą mažinantys vaistai, kuriuose yra Al.

Svarbiausios vaistų, vartojamų osteoporozės gydymui ir profilaktikai, grupės:• Ca ir vit.D3

• selektyvūs estrogenų receptorių moduliatoriai (SERM)• kalcitoninas• parathormonas mėnesių• bifosfonatai• stroncio ranelatas

BIOLOGIJA

1. KAS LEMIA DIUŠENO SINDROMĄ?

Visas raumenų distrofijas sukelia pakitę genai (paveldimumo vienetai, kuriuos tėvai perduoda savo vaikams), dėl kurių irsta ir žūna raumenų ląstelės ir atsiranda progresuojantis raumenų silpnumas. Diušeno sindromas yra su lytimi sukibęs požymis, perduodamas su X chromosoma, todėl Diušeno raumenų distrofija serga tik berniukai, kai jų motina yra šio sindromo nešiotoja. Šiuo metu išaiškinta, kad tik apie pusė sergančių berniukų paveldėjo ligą iš motinų, o kitiems įvyko savaiminė genų mutacija ir nebuvo rastas pakenktas genas nė vienam iš šeimos narių. Motinoms, nešiojančioms šį geną, liga nepasireiškia. Labai retais atvejais šį sindromą gali turėti ir mergaitės ( pvz. neturės antros lytinės chromosomos XO arba turės tris lytines chromosomas XXX). Žinoma, kad ši liga atsiranda dėl pakitusio vieno iš raumenų skaidulose esančio baltymo – distrofino.

Distrofino geno mutacijos yra Diušeno raumenų distrofijos (DMD) priežastis. Tai recesyvinės, susijusios su X chromosorna ligos. Sergančių DMD liga pacienų distrofino geno mutacijos yra ,,nonsense” ar ,,rėmelio poslinkio” tipo.

GenasDistrofino genas yra 2.4 Mb (rnegabaziq porų), sudarytas i 79 egzonų. Tai pats didžiausias

žmogaus genomo genas, esantis X chromosomos trumpajarne petyje (Xp21.2).Distrofinas (baltymas) yra su membrana susijęs proteinas, randamas raumenų ląstelėse ir kai

kuriuose neuronuose. N terminalinė dalis susijungusi su aktinu. C terminalinè dalis jungiasi su membranos baltymais. Distrofinas yra dalis proteinų kornplekso, jungiančio citoskeletą su membranos ba1tymais. Membranos baltyrnai jungiasi su ekstraląste1inio rnatrikso baitymais.

MutacijosSergant DMD būna viso geno delecija (iškrita), vieno ar kelių egzonų delecijos ar dup1ikacijos

(sudvigubéjirnai), insercijos ar nukleotidq pakaiyos. Dažniausiai mutacijos būna dviejose karštuose taškuose (,,hot spot”): egzonuose 2-20 ir egzonuose 44-53

DažnisDMD serga 1/3500 naujagimių berniukų. Dažniausiai ligos požyrniai atsiranda 3-5 gyvenimo

metais.

PatogenezéDistrofino genas yra labai sudėtingas, turintis mažiausiai 8 nuo audinių priklausančius promotorius

ir 2 poly A vietas. Pagrindinis transkriptas distrofinas (Dp427 transkriptas) yra didelis citoskeleto baltyrnas, randamas lastelių viduje. Jis sudaro distrofino — glikoproteinų kornpleksą, jungiantį vidinį citoske1etą (F aktiną) ir ektraceliulinę mediagą. Esant distrofino geno mutacijorns pažeidiarna raumens 1aste1ė, vyksta nekrozė bei po jos sekanti regeneracija. Raurneninis audinys pakeičiamas jungiamuoju ir riebaliniu audiniu, vystosi raurnens ,,pseudohipertrofija”.

2. KAIP PAVELDIMA DIUŠENO DISTROFIJA

• Paveldima klasikiniu recesyviniu būdu ir yra susijusi su lytimi.• Paprastai serga tik berniukai, kurių motinos- heterozigotinės mutantinio geno nešėjos.

• Mergaitei Diušeno sindromas gali pasitaikyti tuomet, kai kartu su X chromosoms liga pasireiškia šios chromosomos monosomija.

Diušeno raumenų distrofija paveldima su X chromosoma. Mergaitės turi 2 X chromosomas, berniukai 1, kurią gauna iš motinos. Tai reiškia, kad tik berniukai gali susirgti šia liga o jų motinos dažnai yra pakenkto geno nešiotojos. Motinoms, nešiojančioms šį geną, liga nepasireškia, tačiau kiekvieno nėštumo metu joms yra 50:50 tikimybė kad gims sergantis berniukas ir tokia pat tikimybė, kad gims mergaitė- pakenkto geno nešiotoja.

Kai sužinoma apie šeimoje Diušeno distrofija sergantį berniuką, reikia kreiptis į genetikus ir bandyti išsiaiškinti, ar nėra kitų šeimos narių- pakenkto geno nešiotojų ir konsultuotis dėl tolimesnio šeimos planavimo.

3. KUO PASIREIŠKIA DIUŠENO SINDROMAS?

Diušeno raumenų distrofija serga berniukai (su labai retom išimtimis), nes ši liga yra paveldima kaip su X chromosoma sukibęs požymis (genas?). Dėl to berniukai turėdami tik 1 X chromosomą šį sindromą paveldi iš motinos (šio geno nešiotojos). Taip pat šis sindromas gali atsirasti įvykus savaiminei genų mutacijai.

Daugumai sergančių berniukų pirmieji eisenos sutrikimai atsiranda 1-3 metų amžiuje, 8-11 metų amžiuje jie nebegali vaikščioti, o apie dvidešimtuosius metus taip nusilpsta, kad tai tampa pavojinga gyvybei.

Simptomai:• Dusulys• Raumenų silpnumas• Greitas nuovargis• Atsikišęs pilas ir raumenys • Gilus juosmens įlinkis• Laikysenos sutrikimai• Nereguliarus širdies ritmas• Ryškus šlaunų suplonėjimas• Veido raumenų silpnumas

BIOCHEMIJA

1. KOLAGENO STRUKTŪROS, SINTEZĖS YPATUMAI IR FUNKCIJOS.

Kolagenas – pagrindinis jungiamojo audinio baltymas gyvūnų organizmuose. Jis sudaro 25-33 proc. žinduolių baltymų. Kolageno randama kauluose, kremzlėse, sausgyslėse, dantyse, odoje, plaučiuose, kepenyse ir kt. organuose bei audiniuose. Jis įeina į daugialąsčių organizmų neląstelinį matriksą praktiškai visuose organizmo audiniuose ir organuose suteikdamas jiems formą ir tvirtumą. Žinduolių organizmuose yra daugiau kaip 12 skirtingų kolageno tipų (kurie sudaryti iš daugiau nei 24 genetiškai nulemtų skirtingų polipeptidinių -grandinių).Kolageno tipas, o taip pat ir sandara, priklauso nuo įtakos, kurią kolagenas turi tam tikram organui. Vienuose audiniuose jis gali būti kaip gelis pvz. tarpląstelinėje terpėje, kitur, pvz. sausgyslėse – jis susuktas į skaidulas, tuo tarpu kaulų kolagenas yra skaidulos, kurios sudaro kampus viena su kt., todėl yra atsparios bet krypties lūžimui.

Kolagenas iš kt. baltymų išsiskiria unikalia aminorūgščių sudėtimi.Vyrauja keturios aminorūgštys:

1. 35 proc. glicinas;2. 21 proc. prolinas;3. 10 proc. hidroksiprolinas (HPro) ;4. 11 proc. alanino .

Taip pat yra lizino ir hidroksilizino.

Kt. kolageno tipai skiriasi aminorūgščių sudėtimi ir tuo, ar yra N- ir C- galuose globulinių domenų. Pagrindinis kolageno struktūrinis vienetas – tropokolagenas. Tropokolagenas, sudarytas iš 3 polipeptidinių grandinių, kurių kiekvieną sudaro apie 1000 aminorūgščių. jungiasi skersiniais ryšiais, sudarydamas kolageniniuose audiniuose ilgas skaidulas – fibriles.

KOLAGENO STRUKTŪRA.Visi kolageno tipai yra sudaryti iš 3 vienodų arba skirtingų polipeptidinių -grandinių (pvz. I tipo

kolageno molekulę sudaro 2 1 – ir 2 grandinė [1(I)2 2(I)] . Kiekviena -grandinė yra kairiojo sukimo spiralė, kurios vienam apsisukimui tenka 3 AR liekanos. Kas trečia AR grandinės viduje yra glicinas (Gly), šią pasikartojančią seką galima užrašyti (Gly – X – Y)n , kur X, Y – bet kokios AR. 3 tokios grandinės susisuka į dešiniojo sukimo superspiralę ir susidaro standi, lazdelės formos 300 nm ilgio molekulė. Glicinas – vienintelė AR, kuri yra pakankamai maža, kad galėtų tilpti trigubosios spiralės molekulės vidinėje dalyje. Kiekvienoje polipeptidinėje grandinėje Gly liekanos išsirikiuoja viename polipeptidinės grandinės šone, formuodamos nepolinį polipeptidinės grandinės kraštą. Trys polipeptidinių grandinių kraštai nekovalentiškai asocijuojasi į uždarą struktūrą, kurią palaiko hidrofobiniai ryšiai. Taigi molekulės centrinis branduolys yra sudarytas iš visų 3 -grandinių Glicino r. liekanų. Peptidinio ryšio amino- ir karboksigrupės yra lygiagrečios grandinės ašiai ir kiekviena sudaro vandenilinius ryšius su viena iš dviejų grandinių, stabilizuodamos superspiralės struktūrą. Taip pat svarbus ir ryšys tarp -anglies ir azoto atomo proline ir hidroksiproline, kuris neleidžia atomams suktis ir skatina kairiojo sukimosi -spiralės formavimąsi. Svarbūs ir dar labiau sutvirtinantys ir vandeniliniai ryšiai, kuriuos sudaro hidroksiprolino hidroksigrupės. Tvirtumą palaiko ir skersiniai ryšiai, susidarantys tarp -grandinių lizino ir hidroksilizino. Kolageno molekulių trigubosios spiralės sudaro fibriles, kur to pačio sluoksnio fibrinės jungiasi galais, o gretimo sluoksnio – pasislinkusios per trečdalį savo ilgio. Taip tarp vienos trigubosios spiralės pabaigos ir kitos pradžios susidaro erdvė, kurioje, formuojantis kaului gali kauptis hidroksiapatito kristalai.

KOLAGENO SINTEZĖ. Kolagenas funkcionuoja ne ląstelėje o už jos ribų. Polipeptidiniai kolageno pirmtakai yra sintetinami specializuotuose ląstelėse: jung. Aud. Ir sausgyslių fibroblastuose, kaulų osteoblastuose, kremzlių chondroblastuose ir išskiriami į neląstelinę ertmę. Po fermentinių modifikacijų subrendę kolageno monomerai susijungia ir sudarydami skersinius ryšius, formuoja kolageno fibriles.

Pradžioje kolagenas sintetinamas GET ribosomose, kaip -grandinių pirmtakas preprokolagenas. Jam keliaujant ET kanalais į Golždi aparatą, o iš jo į tarpląstelinius tarpus, vyksta potransliacinės modifikacijos (hidroksilinimas ir glikozilinimas), kurių dalis vyksta ląstelėje – susidaro prokolagenas, kt. dalis –ląstelių išorėje – prokolagenas paverčiamas kolagenu. KOLAGENO BRENDIMAS LĄSTELĖS VIDUJE:

Preprokolagenas N-galuose turi specialias amino r. sekas – signalines sekas, pagal kurias

„atpažįstama“ kad polipeptidas yra sintetinamas ne vidiniams ląstelės poreikiams, o „eksportui“. Pirmoji modifikacija, vykstanti ląstelės viduje, ET, yra būtent signalinės sekos atskėlimas, susidarant prokolagenui. Antroji modifikacija – prolino ir lizino hidroksilinimas GET, kanalizuojant hidroksilazėms. Jų aktyvumui reikalingas deguonis, -ketogluturatas, Fe2+ , ir vit. C. Trūkstant vit. C., sutrinka hidroksilino reakcijos, kolageno molekulėje nesusidaro skersinių ryšių, sintetinamas nepakankamo tvirtumo kolagenas. Kai kurie 5-hidroksolizino radikalai toliau modifikuojami glikoziltransferazėmis, prijungiant gliukozę arba galaktozę. Hidroksilinimas ir glikozilinimas vyksta iki susidarant trigubajai spiralei.

Prokolageno N-ir C- galuose yra nespiralinės papildomos sritys – propeptidai (subrendusiame kolagene jų nėra), kuriuose yra cisteino liekanų, todėl jie gali sudaryti disulfidinius ryšius. N-galas sudaro tik grandinės viduje, C- galas ir viduje, ir tarp gretimų grandinių.. Taip C-gale pradeda formuotis triguba spiralė, o N-gale baigia formuotis, pernešama į Goldži aparatą ir kaupiama sekretuojančiose pūslelėse, kurioms susiliejus su membrana, prasideda sekrecija.

LĄSTELĖS IŠORĖJE:Pirmiausia N- ir C- galo prokolageno proteinazėmis pašalinami N-ir C- galų polipeptidai ir susidaro

trigubosios spiralės tropokolageno molekulės,kurios spontaniškai susijungia susidarant kolageno fibrilėms. Susidaro skersiniai ryšiai tarp atskirų tropokolageno molekulių, ir tropokolageno molekulės viduje, sutvirtinantys kolageno fibriles. Toliau vyksta lizino,hidroksilizino, glikozilintų hidroksilizinų liekanų oksidinimas iki aldehidų bei kolageno spiralinių molekulių ir fibrinių susijungimas kovalentiniais ryšiais, susidarant Šifo bazėms.Tai svarbu tempimui atsparių fibrinių susidarymui.

2. ELASTINO STRUKTŪROS, SINTEZĖS YPATUMAI IR FUNKCIJOS.

Elastinas – jungiamojo audinio fibrilinis baltymas, įeinantis į elastinių savybių turinčių audinių sudėtį. Elastinas nėra taip paplitęs kaip kolagenas, bet didelių jo kiekių randama plaučiuose, arterijose, tampriuose raiščiuose. Mažiau randama odoje, ausų kremzlėse, kt. organuose. Elastiną dažniausiai sudaro mažos, nepolinės AR:

1. glicinas;2. alaninas;3. valinas.

Yra daug prolino, lizino, nedaug – hidroxiprolino. Lyginant su kolagenu, nėra visai hidroxilizino.

Elastinas yra sudarytas iš tropoelastino molekulių sujungtų desmozino skersiniais ryšiais. Tropoelastiną sudaro viena polipeptidinė grandinė, kurioskonformacija yra netvarkinga spiralė. Tropoelastine nėra skersinių ryšių, todėl jis tirpus. Tuo tarpu elastine yra daug skersinių ryšių, todėlsubrendęs elastinas yra netirpus ir labai stabilus. Elastinui būdinga netvarkingos spiralės konfirmacija, todėl jis gali lengvai išsitempti, išsivynioti, atlikdamas fiziologines funkcijas. Dėl desmozino skersinių ryšių susidarymo, elastinas skirtingai nuo kt. fibrilinių baltymų, gali temptis dviem kryptimis. Keturios polipeptidinės grandinės, sujungtos tarpusavyje, sudaro elastino monomerus, kuriemstoliau jungiantis desmozino skersiniais ryšiais, susidaro susidaro elastino tinklas (fibrilės).

SINTEZĖ. Skirtingai nei kolageno yra tik vienas elastino genas, tačiau keli tipai. Elastinas sintetinamas fibroblastuose ir kt.jung. aud ląst. Kaip 700 AR monomeras tropoelastinas, išskiriamas iš ląstelių į tarpląstelinius tarpus. Čia tam tikros lizino liekanos veikiamos vario turinčiam fermentui liziloksidazei, oksidacinio deamininimo būdu paverčiamos aldehidais. Unikali elastino struktūros ypatybė – per desmozino skersinius ryšius iš karto sujungiamos keturios polipeptidinės grandinės. Sujungtos per desmoziną, tropoelastino molekulės sudaro elastino monomerus, o šie – skaidulas. Skirtingai negu kolagene, elastine nėra pasikartojančios Gly-X-Y sekos, nėra trigubosios spiralės, superspiralės struktūros, nėra angliavandenių,nėra hidroksilinimo, nėra sintetinami per ilgi polipeptidai (propeptidai).

3. PROTEOGLIKANŲ STRUKTŪRA IR FUNKCIJOS.

Proteoglikanai - pagrindinė jungiamojo audinio sudėtinė dalis – pagrindiniai neląstelinio matrikso komponentai.. Jų molekulėse vyrauja angliavandeniai, kurie sudaro iki 95 proc. proteoglikanų masės. Jie sudaryti iš baltyminės širdies, prie kurios prisijungusios ilgos grandinės besikartojančių disacharidinių vienetų – glikozaminglikanų (GAG).Angliavandeninės dalies sudėtis ir struktūra priklauso nuo jung. aud. rūšies:

• Chondroitinsulfatai – odos, kremzlių, sausgyslių proteoglikanuose.• Hialurono r. – sąnarių skystyje;

Angliavandeninę dalį sudaro linijinės struktūros polisacharidas, gautas iš tarpusavyje sujungtų disacharidinių fragmentų, kurie gali būti sudaryti:

• Iš D- Gliukozamino (GlcN) arba D-galaktozamino (GalN);• iš D-gliukurono r. (GlcUA) arba L-idurono r. (IdUA).

Į proteoglikanų polisacharidinių garndinių sudėtį įeina daug glikaminų, todėl jos dažnai vadinamos glikozaminglikanais. GAG skiriasi disacharidinių vienetų monomerais, glikozidiniais ryšiais, sulfogrupių kiekiu ir vt. Pvz hialurono r. visiškai nėra sulfogrupių, o keratansulfate – urono r.

Yra skiriama:• didieji;• mažieji proteoglikanai.

Kaulų ir dantų kietųju audinių viršląsteliniai proteoglikanai yra makromolekulės,kuriose baltymai sudaro 10-20proc, o GAG 80-90 proc. Kaulų proteoglikano molekulė sudaro baltymas ir prie jo prisijungusios 60-100 chondroitin-4-sulfato bei 6-20 keratansulfato šoninių grandinių. Molekulė gali turėti ir oligosacharidinių grandinių.

Kremzlių proteoglikanas – agremanas- vienas didžiausių junginių sudarantis 25 proc. kremzlės sauso svorio. Agrekano molekulėje prie kiekvieno šerdies baltymo prijungiama apie 100 molekulių chondroitinsulfato ir apie 30 molekulių keratansulfato. Proteoglikanų agregatai susidaro, kai apie 140 šių agrekano molekulių maždaug 300A inetrvalu per mažą jungiantįjį baltymą prijungiama prie ilgo hialurono rūgšties filamento

Funkcijos:• proteoglikanų kompleksai sąveikauja su kt. viršląstelinio matrikso sudedamosiomis dalimis –

kolageno fibrinėmis ir glikoproteinais,dalyvauja mineralizacijos procese.• Turėdami neigiamą krūvį, prijungia didelį kiekį vandens ir užpildo tarpląstelinius tarpus.• Padeda prisijungti augimo faktoriams prie matrikso. Taip pat reguliuoja augimo procesus.• Jungiasi prie fibroblastų augimo faktoriaus ir saugo juos nuo degradacijos.

4. Ca homeostazę reguliuojantys veiksniai (hormonai, vitaminas D): struktūra, veikimo mechanizmas.

Parathormonas.PHT – vienas iš hormonų reguliuojantis Ca koncentraciją organizme. Sudaro 84 aminorūgštys

organizme. N – galo 34 aminorūgščių fragmentui būdingas aktyvumas. 25 – 34 aminorūgščių fragmentas būtinas sujungti su receptoriumu. Likusioji dalis stabilizuoja hormoną. PHT sintezė vyksta prieskydinių liaukų pagrindinėse ląstelėse. Ribosomose sintetinamas preproparatiroidinas, kuris susideda iš 115 aminorūgščių. Prieš patenkan i ET, nuo N – galo atskeliamas peptidas iš 25 aminorūgščių. Susidaro proparatiroidinas. Jis išnešamas į GK. GK nuo N-galo 90 aminorūgščių atskeliamas heksapeptidas, susidaro paratitiroidinas (PHT) iš 84 aminorūgščių.

Parathormonas : • Prieskydinių liaukų hormonas.• Sintetina prieskydinių liaukų pagrindinės ląstelės.• Tai baltymas, sudarytas iš 84 aminorūgščių.• N – galas aktyvus, jungiasi su receptoriumi, likęs fragmentas – stabilizuoja molekulę• Parathormonas skatina kaulų rezorbciją• Osteoblastai (ląstelės sintetinančios kaulinį audinį) turi receptorių parathormonui• Osteoklastai (ląstelės skaidančios šį audinį) neturi šių receptorių. • Nustatyta, kad prisijungus parathormonui prie receptorių osteoblastuose išskiriami vietiniai

mediatoriai, kurie parakrininiu būdu skatina osteoklastus rezorbuoti kaulą

PTH sintezės etapai:• Ribosomose sintetinamas preproparatiroidinas• Endoplazminio tinklo cisternose susidaro proparatiroidinas• Goldžio aparate susidaro paratiroidinas (PTH)

PHT veikia:• Skaitna kaulo rezorbciją: kalcio, fosforo išlaisvinimas, organinio matrikso skaidymas.

• Veikia visas kaulo ląsteles: osteoblastus (kurie padeda formuoti kaulo matriksą), osteocitus ( palaikantys kaulinio audinio tarpląstelinės medžiagos vientisumą), osteoklastocitus (kaulų rezorbcija)

PHT veikimas:• 1 fazė:

Veikia keletą minučių.• Greitai išskiria kalcį ir fosfatus, tačiau nevyksta nei kalo rezorbcija, nei baltymų sintezė.

• 2 fazė:Trunka 15 – 20min.

• PHT susijungia su PHT receptoriais esančiais osteoblastuose.• Osteoblastuose išskiriami vietiniai mediatoriai, kurie skatina osteoblastų metabolizmą.• Osteoblastuose aktyvėja glikolizė.• Susidaręs laktatas patenka į tarpląstelinę terpę, kurioje padaugėja vandenilio jonų

koncentracija, sumažėja pH, kalcio fosfatas tirpsta, iš kaulo išsiskiria kalcio ir fosfato jonai į kraują.

Inkstuose distaliniuose kanlėliuose PHT prisijungęs prie receptorių didina kalcio jonų reabsorbciją ir sulaiko jonus kraujyje, skatina P išsiskyrimą į šlapimą.

Veikimo mechanizmas:• Sužadinti parathormono receptoriai aktyvina adenilatciklazę• Parathormonas per adenilatciklazės sistemą aktyvina inkstų 1--hidroksilazę , todėl padidėja

kalcitriolio susidarymas• Parathormonas skatina Ca2+ reabsorbciją ir sumažina P reabsorbciją inkstų kanalėliuose• Todėl padidėja P-tų pasišalinimas per inkstus, stebima fosfaturija• Parathormono išsiskyrimą reguliuoja Ca2+ koncentracija kraujyje • Sumažėjusi Ca2+ koncentracija kraujyje skatina parathormono išsiskyrimą• Tropinių hormonų jam nėra

Taikiniai – kaulinio audinio osteoblastai ir inkstų kanalėlių ląstelės.

Biologinė reikšmė:• Reguliuoja kalcio ir fosforo homeostazę: didina kalcio ir mažina fosforo koncentraciją kraujyje.• Kauluose pagrindinis poveikis - skatinti kaulo rezorbciją: kalcio, fosforo išlaisvinimą iš kaulų bei

organinio matrikso skaidymą ir skilimo produktų išlaisvinimą iš kaulų į kraują.

Kalcitoninas : • Žmogaus organizme jį sintetina ir išskiria skydliaukės parafolikulinės ląstelės.• Tai polipeptidas, kurį sudaro viena polipeptidinė grandinė iš 32 aminorūgščių liekanų.• Kalcitonino išsiskyrimą reguliuoja Ca2+ koncentracija kraujyje• Padidėjusi Ca2+ koncentracija kraujyje skatina kalcitonino išsiskyrimą• tropinių hormonų kalcitoninui nėra

Veikimo mechanizmas:• slopindamas kaulinio audinio osteoklastų funkciją, mažina kaulinio audinio rezobciją ir kalcio

bei fosfatų perėjimą iš kaulų į kraują.

• kalcitoninas sumažina Ca2+ mobilizaciją iš kaulų, nes inhibuoja osteoklastų aktyvumą per adenilatciklazės sitemą

Ląstelės taikiniai – kaulų osteoklastai ir inkstų kanalėlių ląstelės.

Biologinė reikšmė:• Kauluose slopindamas kaulinio audinio ląstelių osteoklastų f-ją, mažina kaulinio audinio

rezorbciją ir kalcio bei fosfatų kiekio perėjimą iš kaulų į kraują.• padidėjusi Ca2+ koncentracija kraujyje skatina kalcitonino išsiskyrimą• sumažėja Ca2+ koncentracija kraujyje• padidėja P-tų išsiskyrimas su šlapimu, stebima fosfaturija

Vit. D – Kalcitriolis:• Vitaminas D - grupė sterolių, dalyvaujančių kalcio ir fosforo apykaitos reguliacijoje.• Bespalviai kritalai• Netirpūs vandenyje, bet gerai tirpūs riebaluose ir kituose organiniuose tirpikliuose.• vitaminas D2-ergokalciferolis, jo randama augaluose• vitaminas D3 – cholekalciferolis, susidaro iš provitamino 7-dehidrocholesterolio žmogaus ir

gyvūnų odoje, veikiant ultravioletiniams spinduliams.• Didžioji žmogui reikalinga vit. D dalis susidaro odoje iš 7 – dehidrocholesterolio nefermentinės

reakcijos metu, veikiant UV spinduliams.• Tik nedidelė šio vitamino dalis gaunama su maistu.

Kalcitriolio sintezė:• Kalcitriolis sintetinamas iš vitamino D3 provitamino – 7-dehidrocholekalciferolio• Veikiant UV saulės spinduliuotei jis virsta cholekalciferoliu (vitaminu D3)• Veikiant kepenų 25-hidroksilazei susidaro 25-hidroksicholekalciferolis • Veikiant inkstų 1--hidroksilazei, susidaro 1,25-dihidroksicholekalciferolis (kalcitriolis)• Paskutinysis etapas – pirmojo “C” atomo hidroksilinimas vyksta inkstų proksimaliniuose

kanalėliuose• Šį procesą skatina parathormonas veikdamas per adenilatciklazės sistemą• Kalcitriolis veikia per viduląstelinį hormonų veikimo mechanizmą

Veikimo mechanizmas:• Svarbiausia funkcija – Ca ir F jonų pernaša pro žarnyno gleivinę, padeda palaikyti pastovią Ca

jonų ir fosfatų konc kraujyje, kuri būtina kaului formuotis ir atsinaujinti. Kauluose kalcitriolis stimuliuoja Ca prijungiačių baltynų (osteokalcino ir osteonektino) sintezę. Įtakoja kaulų ląst augimą ir diferenciaciją. veikia osteoblastų ir osteoklastų pirmtakus (diferencijaciją į osteoblastus ir osteoklastus). Didina osteoklastų skaičių ir aktyvumą.

Ląstelės taikiniai – plonosios žarnos, kaulinio audinio ir inkstų kanalėlių ląstelės.

Biologinė reikšmė:• kalcio ir fosforo jonų rezorbciją plonojoje žarnoje• nėra aktyvus• biologiškai aktyviausia forma yra 1,25 dihidroksicholikalciferolis.• Aktyviosios formos susidarymas vyksta dviem etapais: kepenyse ir inkstuose.• reabsorbciją inkstų kanalėliuose

• kaulų mineralizaciją• Poveikis kaulams dvejopas:• būtinas taisyklingai kaulo mineralizacijai• stimuliuoja kalcį prijungiančių baltymų - osteokalcino, osteonektino ir kt. sintezę.• Veikia osteoblastus ir osteoklastų pirmtakus (kamienines ląsteles) ir pagreitina šių

nesubrendusių kaulų ląstelių diferencijaciją į osteoblastus ir osteoklastus.

Vitamino D trūkumas:• Vaikai negudami pakankamai Vitamino D ar per mažai būdami saulės šviesoje suserga rachitu.• Suaugę dėl vitamino D trūkumo suserga osteomaliacija.

Estrogenas.

5. RAUMENINIO AUDINIO BALTYMAI , JŲ STRUKTŪROS YPATUMAI.

Raumenys sudaro didžiąją žmogaus kūno masės dalį. Stuburinių, tarp jų ir žmogaus, raumenys skirstomi į :

Lygiuosius . Skersaruožius.

Pagrindinis skersaruožio raumens struktūrinis vienetas yra daug branduolių turinti raumeninė ląstelė – skaidula. Raumeninės skaidulos sudarytos iš miofibrilių. Kiekviena skaidula padengta elektrai dirglia membrana – sarkolema. Raumeninių skaidulų citoplazma – sarkoplazma. Raumens susitraukimo mechanizme baltymai yra svarbiausi. Griaučių baltymai sudaro 20 proc. visos raumenų masės.

Viduląstelinius raumenų baltymus galima suskirstyti:• Į vandenyje tirpius sarkoplazmos baltymus:

Mioglobinas- suteikia raumenims spalvą, kaupia raumenyse deguonį, kuris naudojamas įvairiems oksidaciniams procesams.

Kalsekvestrinas;Parvalbuminas.

Parvalbuminas , kalsekvestrinas – sarkoplazmoje sujungia kalcio jonus.• Į vandenyje netirpius miofibrilių baltymus:

Pagrindiniai:MiozinasAktinas

Minoriniai baltymai:Tropomiozinas;Troponino kompleksas;-aktininas ir kt.

Miozinas – miofibrilių baltymas sudarantis storuosius filamentus. Tai asimetrinis heksameras (sudarytas iš 6 polipeptidinių grandinių). Molekulėje išsiskiria fibrilinė dalis – „uodega“, kurią sudaro dvi identiškos, susisukusios viena kt. atžvilgiu -spiralinės grandinės, sudarančios superspiralę ir kitame gale

pasibaigiančios globulinėmis galvutėmis. Šios grandinės vadinamos sunkiosiomis grandinėmis. Kiekviena miozino molekulės galvutė turi dar po dvi polipeptidines grandines – lengvąsias grandines. Esant fiziologinėms druskų konc., miozinas spontaniškai gali sudaryti agregatus – storuosius filamentus. Galvutės išsidėsčiusios išilgai storųjų filamentų ir simetriškai orientuotos aplink visą filamentą. Miozinui būdini trys biologiškai svarbūs aktyvumai:

• fiziologinėmis sąlygomis jungiasi į filamentus;• Miozinas – fermentas, hidrolizuojantis ATP, o gautą energiją panaudojantis raumeniui

susitraukti.• Miozinas prisijungia prie F-aktino polimero, kuris sudaro plonųjų filamentų pagrindą.

Svarbūs duomenys apie miozino struktūrą, buvo gauti suskaidžius jį proteazėmis į atskirus fragmentus, susidaro meromiozinai:

Iš C-galo („uodegos“), susidaro lengvasis meromiozinas, sudarytas iš netirpių -spiralinių fibrinių, kurios neturi ATP-azinio aktyvumo ir nesijungia su F-aktinu.

Iš likusios dalies įskaitant ir galvutę, susidaro tirpus sunkusis meromiozinas, jau turintis ATPžazinį aktyvumą, ir besijungiantis su F-aktinu. Taigi miozino ATP -azinis aktyvumas tik molekulės galvutėje.

Miozino molekulėje yra 2 paslankios vietos:• tarp miozino galvutės ir uodegos;• miozino uodegoje.

Aktinas (G-aktinas) – sudaro 25 proc. visų raumenų baltymų, tai - pagrindinis griaučių raumenų plonųjų siūlų komponentas – monomerinis, globulinis baltymas, kurio struktūrą sudaro viena polipeptidinė grandinė, kurioje yra 374 AR liekanos. G-aktino molekulė turi vieną neįprastą AR - e-N-metilliziną, 7 cisteino liekanas ir daug prolino liekanų. Prie kiekvienos G-aktino molekulės yra prisijungusi ATP molekulė. Esant fiziologiniam jėgos dydžiui ir dalyvaujant Mg, apie 200 G-aktino molekulių polimerizuojasi, susidaro netirpus dvigubosios spiralės filamentas, kuris vadinamas F-aktinu. Polimerizacijos metu ATP hidrolizuojama, kuri paspartina šį procesą, tačiau nėra jam būtina, o susidariusi ADP lieka susijungusi su F-aktinu ir jį stabilizuoja. Nei G-nei F-aktinui nebūdingas katalizinis aktyvumas.

Tropomiozinas – sudarytas iš dviejų identiškų ir b spiralinių grandinių, kurios liečiasi su F-aktinu ir sudaro kompleksą. Tropomiozinas svarbus plonųjų siūlų I-diskų komponentas.

Troponinas – sudaro kompleksą su tropomiozinu, kuris vadinamas „atpalaiduojančiuoju baltymu“, galinčiu susijungti ir su F-aktinu. Troponinas labai tvirtai prijungia Ca2+ – yra Ca2+ sujungiantis komponentas. Pats troponinas sudarytas iš trijų polipeptidinių grandinių:

• troponinas T (TnT) – jungiasi su tropomiozinu.• Troponinas I (TnI) – slopina ATP-azinį aktyvumą ir inhibuoja sąveiką tarp F-aktino ir

miozino.• Troponinas C (TnC ) – Ca2+ prijungiantis baltymas. Viena molekulė prijungia 4 kalcio jonus.

Skiriami ir pagalbiniai miofibrilių baltymai:• Aktininas – svarbus Z linjų komponentas, prie kurio jungiasi F-aktino molekulų galai;• Cap Z – neleidžia įvykti aktino depolimerizacijai ir stabilizuoja plonųjų filamentų struktūrą

raumens susitraukimo metu.

6. RAUMENINIO AUDINIO ENERGETINIAI IŠTEKLIAI.

Raumens susitraukimo ir atsipalaidavimo ciklui reikia energijos. Jos teikia ATP, kurio ląstelėje pakanka tik keliems susitraukimams. Lėtuosiuose (raudonuose) griaučių raumenyse ATP gaunama iš oksidacinio fosforilinimo. Greituosiuose (baltuosiuose) – pagrinde iš glikolizės.

Fosfokreatinas, apsaugo nuo greito ATP netekimo lą., nes atiduodamas savo makroenerginį fosfatą gali dalyvauti ADP foforilinime. Jo raumenyse nedaug. Kreatinkinazė katalizuoja kreatino fosforilinimą iki fosfokreatino. KK esti ant išorinių mitochondrijų membranų vidinių pusių. Susintetintas ATP atėjęs iš mitochondrijų matrikso sudaro kompleksą kreatinas – kreatinkinazė – ATP – Mg2+, kuris skyla i fosK ir ADP-Mg2+. FosK perina į citoplazmą ir iš raumenų darbo metu gauto ADP sintetina ATP.

Nedaug ATP gali susidaryti vykstant reakcijai 2ADPATP + AMP. Ją katalizuoja Mioadenilatkinazė.

Be abejo sumažėjus ATP koncentracijai Ląstelėje yra aktyvinami glikolizės, trikarboksirūgščių ciklo ir oksidacinio fosforilinimo fermentai. Esant aerobinėms sąlygoms energija gaunama iš CHenių, riebalų rūgščių, acetoninių kūnų bei kitų substratų – kai darbas ritmingas ir nesunkus. Esant staigiam ir sunkiam darbui, stokojant deguonies ląstelėje vyksta anaerobinė glikolizė susidarant pieno rūgščiai (kori ciklas).

Sumažėjus ATP ląstelėje pirmiausia įsijungia KK katalizuojama reakcija, po 20 sec. – glikolizė, pasiekianti maksimumą per 40-80 sec. Ilgesnio darbo metu svarbiausias yra aerobinis ATP resintezės būdas.

ATP sankaupos organizme yra papildomos dėl: Glikolizės, oksidacinio foforilinimo, FK susidarymo, mioadenilantkinazės ereakcijos.

HISTOLOGIJA IR

EMBRIOLOGIJA

1. KAULINIO AUDINIO STRUKTŪRA IR RŪŠYS.

Kaulinis audinys – tai jungiamasis audinys, sudarytas iš kaulinių ląstelių ir mineralizuotos kietos tarpląstelinės medžiagos. Kauliniame audinyje yra sukauptos kalcio jonų atsargos, kurios prireikus gali išsiskirti ir palaikyti tam tikrą šio jono koncentraciją, reikalingą normaliai kraujo ir organizmo skysčių hoemostazei. Kaulinį audinį iš išorės dengia glaudžiojo jungiamojo audinio dangalas – antkaulis. Panašus, tik plonesnis, glaudžiojo jungiamojo audinio sluoksnis – vidinis antkaulis – dengia kaulinio audinio ertmes. Šiuose sluoksniuose yra osteogeninių ląstelių, kurios gali aktyvintis ir padėti kaulus gydyti po lūžių.

Pašalinus vandenį ir riebalus, trečdalį kaulo masės sudaro organinės, o du trečdalius – neorganinės medžiagos. Didžiausią organinių medžiagų dalį sudaro kolageninės skaidulos. Neorganinės medžiagos yra hidroksiapatitų kristalų formos, o kitą dalį sudaro magnis, kalcio chloridas, kalis, fluoras ir kiti elementai.

Kaulinio audinio ląstelės yra šios: osteoblastocitai, osteocitai ir osteoklastocitai.

Osteoblastocitai išskiria kaulinio organinius audinio komponentus, osteocitai yra išsidėstę subrendusio kaulinio audinio ertmėse, o osteoklastocitai rezorbuoja ir nuolatos remodeliuoja kaulinį audinį. Osteogeninių ląstelių yra antkaulyje ir vidiniame antkaulyje, jos yra kamieninės kaulinio audinio ląstelės. Osteogeninės ląstelės gali aktyvintis, vešėti ir diferencijuotis į osteoblastocitus, kurie reikalingi kaulų reparacijai po lūžių. Osteoblastocitai yra jaunos ląstelės, atsakingos už aktyvų kaulinio audinio tarpląstelinės medžiagos organinės dalies formavimą ir mineralizaciją. Osteoblastocitai išskiria organinę kaulo tarpląstelinės medžiagos dalį: I tipo kolageną, Glikoproteinus, proteoglikanus, taip pat mažesnės koncentracijos kaulų komponentus (osteokalcino, osteonektino ir osteopontiną). Osteoblastocitai turi receptorius prieskydinės liaukos hormonui parathormonui.

Osteocitai – tai pagrindinės subrendusio kaulinio audinio ląstelės, gulinčios kaulinėse ertmėse, apsuptose kalcifikuota tarpląsteline medžiaga.

Osteoklastocitai –tai stambios, daugiabranduolės ląstelės, gebančios ardyti kaulą ir sukalkėjusią kremzlę. Osteoklastocitai poliarizuotis ląstelės. Skiriamos dvi sritys: prisitvirtinimo ir pamatinė. Osteoklastocitai prisitvirtina plazmolemos raukšlėmis, jų yra erozinėse daubose, kurias jie patys ir padaro. Rezorbcijos funkcijoms vykdyti osteoklastocitai sintetina ir išskiria H+ jonus, kurie tirpina po jais esančią kaulinę matricą. Be to, jie išskiria kolagenazę ir kitus hidrozilinius fermentus, kurie rezorbuoja organinius matricos komponentus.

Kaulo matrica. Kaulinio audinio tarpląstelinė medžiaga, arba kaulo matrica, sudaryta iš organinių (I tipo kolagenas ir pagrindinė medžiaga) ir neorganinių (pagrindinę dalį sudaro hidroksiapatitas) komponentų.

Mažomis koncentracijomis kaule yra Na, Mg, Fe jonų. Kaulinio audinio neorganinės druskos yra labilios, lengvai patenka į kraują bei audinių skysčius ir naudojamos kituose audiniuose.

Mineralinių medžiagų ir kolageninių skaidulų junginys lemia kaulo atsparumą ir kietumą. Iš kaulo pašalinus kalcį, jo forma išlieka, tačiau jis pasidaro tamprus kaip sausgyslė. Iš kaulo pašalinus organinę dalį, jo forma irgi išlieka, tačiau kaulas pasidaro labai trapus.

Makroskopiškai galima identifikuoti dviejų rūšių kaulą: tankųjį ir akytąjį. Tiriant mikroskopu, taip pat identifikuojamos dvi kaulinio audinio rūšys: tinklinis skaidulinis bei plokšteliais kaulas.

Akytasis kaulas, arba akytoji medžiaga, substantia spongiosa, sudaryta iš besikertančių kaulinių sijų, kurios apsupa ertmes, pripildytas kaulų čiulpų. Kaulines sijas sudaro mineralizuotoje kaulinėje matricoje įmūryti osteocitai.

Tankioji medžiaga, substantia compacta, neturi kaulinių sijų. Ją sudaro kaulinis audinys, turintis mažesnes ertmes. Tankioji medžiaga yra vientisa, išskyrus kaulo ertmes ir kanalėlius bei stambesnius kanalus, kuriais praeina kraujagyslės. Tankioji medžiaga sudaro ilgųjų kalų diafizes, akytoji – jų epifizes, taip pat daugumą trumpųjų kaulų (pvz., slankstelių kūnus). Plokštieji kaulai turi įvairią struktūrą: vienuose vyrauja akytoji medžiaga (kaukolės kaulai), kituose tankioji (mentė, dubens kaulai). Tiriant mikroskopu tiek tankusis, tiek akytasis kaulas turi tą pačią histologinę struktūrą.

Tinklinis skaidulinis kaulinis audinys, textus osseus reticulofibrosus, yra pirminis, nesubrendęs kaulinis audinys ir dažniausiai jis yra pakeičiamas plokšteliniu kaulu.

Tinkliniame skaiduliniame audinyje tarpus tarp įvairiomis kryptimis einančių kolageninių skaidulų užpildo pagrindinė medžiaga, kurioje yra kaulo ertmės ir nuo jų nutįstantys kauliniai kanalėliai. Šiose ertmėse telkiasi osteocitai, o kanalėliuose - jų ataugos. Šis kaulinis audinys greičiau auga, tačiau yra ne toks tvirtas, kaip plokštelinis kaulinis audinys. Jame yra santykinai mažiau mineralų ir daugiau osteocitų negu plokšteliniame audinyje.

Plokštelinį kaulinį audinį sudaro cilindrinės formos struktūros, vadinamos Haverso sistemomis, arba osteonais. Kiekvieną osteoną sudaro 4 – 20 sukalkėjusios matricos plokštelių, kurios yra koncentriškai išsidėsčiusios aplink centrinį kanalą, kuriame yra kraujagyslė. Kiekvieną plokštelę sudaro lygiagrečiai išsidėsčiusios kolageninės skaidulos ir sukalkėjusi pagrindinė medžiaga. Gretimų skaidulų kryptis skirtinga ir sudaro beveik statų kampą viena kitos atžvilgiu. Tai suteikia kaului tvirtumo.

Centriniai kanalai jungiasi vieni su kitais skersiniais kanalėliais, vadinamais Volkmano kanalais. Jie, skirtingai nuo centrinių kanalų, nėra apsupti koncentriškų kaulinių plokštelių. Kiekvieną osteoną supa plonas cementuojamos medžiagos sluoksnis, vadinamas cementine linija, kuri sudaryta iš mineralizuotos matricos ir šiek tiek kolageninių skaidulų. Tarp kaulinių plokštelių yra ertmės, vadinamos daubomis, lacuna, kuriose išsidėsto osteocitai. Osteocitų ataugėlės guli specialiuose kanalėliuose. Kaimyninių osteocitų kanalėliai susijungia, sudarydami sąlygas cirkuliuoti skysčiams bei metabolitams. Tarp osteonų yra trikampio ar netaisyklingos formos sritys, pripildytos lygiagrečiomis kaulinėmis plokštelėmis, vadinamomis tarpaudininėmis (intersticinėmis) plokštelėmis.

Kaulinės plokštelės, diafizės sienoje išsidėsčiusios tam tikra tvarka, sudaro tris sluoksnius: išorinį, vidurinį ir vidinį.

Lygiagrečiai su išoriniu kaulo paviršiumi išsidėsčiusios išorinės žiedinės plokštelės, lamella circumferentialis externa, o lygiagrečiai su vidiniu kaulo paviršiumi – vidinės žiedinės plokštelės. Jos atskiria antkaulį nuo vidurinio sluoksnio. Žvaigždiškai pro išorinių žiedinių plokštelių sluoksnį eina kanalai, vadinami perveriančiais kanalais, canales perforantes. Apie kuriuos nėra kaulinių plokštelių. Jais iš antkaulio į kaulų vidų įeina kraujagyslės ir kraujagyslių nervai. Bet to, iš antkaulio į diafizės tankiosios medžiagos išorinį sluoksnį eina perveriančios kolageninės skaidulos, fibrae perforantes, kurios pritvirtina antkaulį prie kaulo.

2. KREMZLINIS AUDINYS: STRUKTŪRA, KLASIFIKACIJA.

Kremzlės sandara: • tarpląstelinė medžiaga ( matrica)• retai išsidėstę chondrocitai

Kremzlės matrica – standus gelis, kuris susideda iš:• Kolageninių skaidulų, arba ir kolageninių, ir elastinių skaidulų;• Pagrindinės medžiagos ( suteikia audiniui tvirtumo, atsparumo spaudimui ir tempimui).

Kremzliniame audinyje nėra:• Kraujagyslių;• Limfagyslių;• Nervų;• Ląstelės izoliuotos ertmėse, maitinamos difuzijos būdu ( metabolitai difunduoja

vandenine matricos faze iš kapiliarų, esančių antkremzlyje).

Kremzlinio audinio svarba:• Besiformuojančio embriono kremzlė sudaro pirmuosius griaučius;• Kremzlinį audinį pakeičia kaulinis audinys;• Svarbus organizmui augant, nes kaulams ilgėjant, pirmiau susiformuoja kremzlė;• Suaugusiame organizme kremzlinio audinio yra sąnarinių ilgųjų kaulų paviršiuje,

ventraliniame šonkaulių paviršiuje, tarpslanksteliniuose diskuose, gerklėje, nosyje, gerklose.

Kremzlinio audinio ląstelės:• Chondroblastocitai ( sintetina baltymą kolageną, glikozaminoglikanus, proteoglikanus ir

nekolageninius baltymus);• Chondrocitai ( sintetina baltymą kolageną, glikozaminnoglikanus, proteoglikanus ir

nekolageninius baltymus);

Kremzlių rūšys:• Hialininė;• Elastinė;• Skaidulinė.

Hialininė kremzlė labiausiai paplitusi organizme.

Jos yra:• nosyje, • gerklėje, • bronchuose, • sąnariniuose kaulų paviršiuose, • šonkauliuose, • ilgųjų kaulų epifizių ir diafizių susijungimo vietose.

Iš hialininės kremzlės sudaryta didesnė vaisiaus ašinių ir preidinių griaučių dalis. Tam tikrų organizmo vietų HK ( hialininė kremzlė) skiriasi ląstelių išsidėstymu ir tarpląstelinės medžiagos struktūra.

Chondroblastocitai susitelkę susiformavusios kremzlės kraštinėje dalyje ir antkremzlyje. Jie aktyviai gamina tarpląstelinę medžiagą, kuri gaubia ląsteles, dalyvauja formuojant kremzlę. Tai jaunos, ovalios, su sferišku branduoliu, ryškiu Goldžio kompleksu ir bazofiliška citoplazma ląstelės.

Chondrocitai – pagrindinės kremzlinio audinio ląstelės, susiformavusios iš mažiau aktyvių chondroblastocitų. Kremzlės paviršiuje yra plokšti ir išsidėstę lygiagrečiai su paviršiumi, o giliuose sluoksniuose – sferiški. Chondrocitai, aplink save išskirdami tarpląstelinę medžiagą, apsigaubia ja ir atsiduria uždarose ertmėse. Jei toliau dalijantis, ląstelės nenutolsta vienos nuo kitų, susiformuoja izogeninės chondrocitų grupės ( būdingos suaugusiam organizmui, gemale būna retai). Senstančiuose chondrocituose vyksta regresyvūs kitimai: mažėja ribosomų, mitochondrijų, silpnėja citoplazmos bazofilija. Chondrocitai išskiria ir palaiko supančią matricą, gali depolimerizuoti matricos komponentus ir didinti ertmes.

HK matrica:• Kolageninės skaidulos ( 40 % sausos HK);• Pagrindinė medžiaga ( proteoglikanai).

Histologiniuose preparatuose kolagenas neišryškėja, nes jo refrakcijos indeksas yra toks pat kaip ir pagrindinės medžiagos. HK daugiausia turi II tipo kolageno, mažiau – IX, X ir XI tipo kolageno ( manoma, kad šios rūšys palaiko ir stabilizuoja II tipo kolageno tinklą). Kolageno skaidulas jungia gelis ( proteoglikanai).

Proteoglikanus sudaro baltyminė šerdis, nuo kurios visomis kryptimis tęsiasi GAG’ai (chondroitinsulfatas, keratinsulfatas). Proteoglikanus supa ilgos hialurono rūgšties molekulės. Susidaro proteoglikanų agregatai, kurie tam tikrose vietose susijungia su kolageninėmis skaidulomis. Prie aplinkinių kolageninių skaidulų prisitvirtina ir chondrocitai, nes jie sintezuoja chondronektiną, kuris dalyvauja šiame procese. Senstančios kremzlės pagrindinėje medžiagoje didėja keratinsulfato koncentracija, todėl kremzlė kietėja.

Elastinė kremzlė randama ten, kur reikia ne tik mechaninės atramos, bet ir lankstumo:• antgerklyje, • ausies kaušelyje, • išorinėje ausies landoje, • gerklų kremzlėse.

Jos sandara panaši į HK.

Skirtumai :• Pagrindinėje medžiagoje yra tankus elastinių skaidulų tinkles, gerai matomas

histologiniuose preparatuose gelsva spalva;• Elastinių skaidulų tinklai tankesni apie chondrocitus ir retesni kremzlės periferijoje;• Eelastinės skaidulos pereina į antkremzlį• Chondrocitai apskriti ar verpstės formos;• Izogeninės grupės mažesnės ir retesnės.

Senstančios kremzlės elastingumas mažėja, bet ji niekada nekalcifikuoja.

Skaidulinė kremzlė yra ten, kur būtina tvirta atrama ir atsparumas tempimui: slanksteliniuose diskuose, šlaunikaulio meniskuose, gaktinėje sąvaržoje, sausgyslėse, raiščiuose.

SK struktūra:• I tipo kolageninių skaidulų pluoštai;• Chondrocitai;• Pagrindinė medžiaga.

SK artėjant prie sausgyslės, kolageninių skaidulų koncentracija didėja, o pagrindinės medžiagos mažėja, pereinant į sausgyslę, chondrocitus pakeičia sausgyslės ląstelės.

Tarpslanktelinių diskų SK:• Nucleus pulposus ( nedaug ląstelių, matrica pusiau skysta – hialurono rūgštis ir II tipo

kolagenas);• Anulus fibrosus ( storas kolageninių skaidulų žiedas).

Antkremzlis – netaisyklingo glaudžiojo kolageninio jungiamojo audinio dangalas ( jo nėra ant SK ir HK). Jame yra daug ląstelių, kolageninių ir elastinių skaidulų, kraujagyslių ir nervų. Antkremzlio sluoksniai:

• Išorinis ( glaudesnis, daug skaidulų ir mažai ląstelių, pereina į aplinkinius audinius);• Chondrogeninis ( puresnis, yra fibroblastocitų ir mažų kraujagyslių tinklas).

1. SĄNARIO RAIŠČIŲ IR MENISKŲ HISTOLOGINĖ STRUKTŪRA.

Meniskai. Tai skaidulinio audinio plokštelės. Embriologiškai meniskas susiformuoja iš mezenchiminio audinio ir kaip aiški struktūra matoma 8-10 nėštumo savaitę.

Struktūra. Mikrostruktūrinės meniskų savybės lemia jų mechanines savybes. 70% menisko sudaro vanduo, 30% - organinės medžiagos. 75% organinių medžiagų sudaro kolagenas, 8-13% - nekolageniniai baltymai. I tipo kolageninės skaidulos dominuoja meniskuose, II tipo kolageninės skaidulos vyrauja hialininėje kremzlėje. Ląsteliniai menisko komponentai: fibrochondrocitai (jų izogeninės grupės), įsiterpę į ekstraceliulinę terpę. Ekstraceliulinė terpė sudaryta iš proteoglikanų. Glikozaminoglikanai arba proteoglikanai sudaro tik 1% drėgno menisko svorio ir turi įtakos menisko audinio hidratacijai, standumui, elastingumui.

Raiščiai. Jie yra kolageniniai ir elastiniai. Jungia ir sutvirtina kaulus tarpusavyje. Sudaryti iš glaudaus skaidulinio jungiamojo audinio. Labai įvairi forma. Šiek tiek judrūs(nedidelė judesių amplitudė), tamprūs. Kolageniniai raiščiai turi tokią pačią struktūra kaip ir sausgyslės. Jie sudaryti iš kolageninių skaidulų ir fibrocitų. Pagrindiniai elementai- skaidulos. Skaidulų pluošteliai guli lygiagrečiai. Tarpus tarp jų užpildo maža pagrindinė medžiaga. Ląstelės sintetinančios ir išskiriančios kolageną vadinamos fibroblastocitais. Išilginiame pjūvyje ląstelių citoplazma neriški, bet gerai matomi ilgi kompaktiški branduoliai. Skersiniame pjūvyje ląstelės žvaigždiškos, nes turi plokštelės formos ataugų, įsiterpusių tarp pluoštelių. Mažiausi pluošteliai iš visų pusių riboti ląstelėmis, vadinami pirmos eilės pluošteliais. Jų grupė formuoja antros eilės pluoštelius, tarp kurių tarpus užpildo puriojo kolageninio jungiamojo audinio pertvaros – endotendineumas (sausgyslėje) . Keletas antros eilės pluoštelių apgaubtų puriojo

kolageninio audinio pertvarėlėmis – peritendineumas, sudaro trečios eilės pluoštelius. Stambiose sausgyslėse susidaro ketvirtos eilės pluošteliai.

Kolageno skaidulos turi vieną kryptį, bet susipina tarpusavyje.• Jaunų žmonių ar susižeidus apykaita darosi spartesnė.• Suaugusių žmonių labai lėta. Tos pačios kolageno molekulės egzistuoja visą individo gyvenimą.• Raiščiuose kolageno apykaita yra spartesnė nei sausgyslėse matomai dėl skirtingo apkrovimo.• Organizme nuolat vyksta kolageno apykaita ir skaidulų generacijų kaita. • Sendamas kolagenas netenka tamprumo, jo skaidulos storėja, kietėja.

Kolageno skaidulų išsidėstymas sausgyslėse ir raiščiuose skirtingas ir priklauso nuo jų funkcijos. Skaidulos, sudarančios sausgysles, išsidėsčiusios tvarkingai lygiagrečiai, o raiščiuose skaidulos išsidėsto ne taip tvarkingai.

Sausgyslių ir raiščių mechanines savybes lemia ne tik kolageno skaidulų architektūra ir savybės, bet ir šiose struktūrose esančios elastinės skaidulos. Šių skaidulų yra mažai galūnių sausgyslėse ir raiščiuose, bet geltonuosiuose raiščiuose jų gana daug.

Elastiniuose raiščiuose vyrauja elastinės skaidulos. Elastinės skaidulos yra plonos, elastingos, bet ne tokios atsparios tempimui kaip kolageninės skaidulos. Didelis šių skaidulų kiekis geltonuosiuose raiščiuose aiškinamas jų specifine paskirtimi: apsaugoti nugaros smegenų nervų šakneles nuo mechaninių smūgių, taip pat amortizuoti slankstelių judesius.

Sausgyslių ir raiščių pagrindinė medžiaga — gelis. Pagrindinės medžiagos fizinės ir cheminės ypatybės bei struktūra tame pačiame audinyje kinta ir priklauso nuo įvairių sąlygų. Šis gelis daugiausia sudarytas iš glikozaminoglikanų (rūgščiųjų mukopolisacharidų) ir didelio kiekio audinių skysčio. Be to, pagrindinėje medžiagoje yra baltymų, glikoproteidų, angliavandenių, lipoidų ir vandens. Svarbiausia pagrindinės medžiagos funkcija — medžiagų apykaita tarp kraujo, esančio jungiamojo audinio kraujo kapiliaruose, ir ląstelių.

4. Periferinio nervo histologinė struktūra.

Nervai yra nervinių skaidulų pluoštai, apgaubti jungiamojo audinio dangalais. Pagrindinis nervų struktūros elementas – nervinė skaidula, neurofibra. Kiekviename nerve ~103 - 104 skaidulų. Vieni nervai (pvz., inervuojantys griaučių raumenis) susideda iš mielinių (yra balti), kiti (pvz., simpatiniai nervai) – iš nemielininių nervinių skaidulų (yra pilki). Nervines skaidulas gaubia skaidulinio jungiamojo audinio dangalai: visą nervą dengia nervo jungiamojo audinio dangalas – epineuriumas, skaidulų pluoštą supantis dangalas – perineuriumas, atskiras nervines skaidulas – nervinės skaidulos jungiamojo audinio dangalas – endoneuriumas. Epineuriume įvairiomis kryptimis išsidėsčiusios kolageninės skaidulos, turinčios mažai elastinių skaidulų. Yra riebalinių ląstelių, daug kraujagyslių, limfagyslių, nervinių galūnių. Vidutinis nervo storis – 4-11 mm. Perineuriumas sudarytas iš dviejų pertvarų: vidinė pertvara suaugusi su nerviniu pluoštu, o išorinė – su pluoštą gaubiančiu jungiamuoju audiniu. Tarp abiejų pertvarų – perineuriumo tarpas, pripildytas audinių skysčio. Jis suteikia nerviniams pluoštams paslankumo bei saugo juos nuo sužeidimų.

Periferiniai gliocitai:

• Neurolemocitai - maži periferiniai gliocitai, periferinių nervų mielininėse nervinėse skaidulose supantys vieną aksoną, o nemielininėse nervinėse skaidulose- daugelį aksonų.

• mazgų gliocitai - mažos kubinės ląstelės, supančios kiekvieno neurono, esančių galvinių, nugarinių bei autonominuose mazguose, kūną. Jie dalyvauja vykstant medžiagų apykaitai tarp neuronų ir kapiliarų. Mazgų gliocitus nuo aplinkinių audinių skiria pamatinė membrana.

• galiniai gliocitai - supa galines nervų šakutes.

Nervinių ląstelių ataugas gaubia gliocitų suformuoti dangalai, vadinami nervinėmis skaidulomis. Neurono atauga (aksonas arba dendritas), įeinanti į nervinės skaidulos sudėtį, vadinama ašiniu cilindru. Visos nervinės skaidulos skirstomos į mielinines ir nemielinines.

Nemielininės nervinės skaidulos išplitusios autonominėje nervų sistemoje. Į nemielininės nervinės skaidulos sudėtį įeina 1-20 ašinių cilindrų. PNS ašiniai cilindrai apsupti gliocitų. Šios periferinių gliocitų ląstelės jungiasi tarpusavyje negiliomis pirštiškomis jungtimis ir apie ašinį cilindrą sudaro ploną dangalą- neurolemą. Į nemielininių nervinių skaidulų sudėtį dažnai įeina keli ašiniai cilindrai, kuriuos į vieną skaidulą jungia bendri neurolemocitai. Tokios skaidulos vadinamos kabelinėmis nemielininėmis skaidulomis. Jos išplitusios vidaus organuose. CNS nemielininių nervinių skaidulų neurolemą formuoja oligodendrocitai.

Mielininės nervinės skaidulos išplitusios CNS ir PNS. Nervinė skaidula sudaryta iš 1 ašinio cilindro, kurį dengia iš neurolemocitų suformuoti 2 sluoksniai: storesnis vidinis- mielininis ir plonesnis išorinis, sudarytas iš neurolemocitų citoplazmos, branduolių- neurolema, arba CNS- oligodendrocitų ataugų. Mielino sluoksnis apie ašinį cilindrą periodiškai nutrūksta. Nutrūkimo vietos, neturinčios mielino sluoksnio, vadinamos nervinės skaidulos mazgu. Nervinės skaidulos dalis tarp dviejų mazgų- tarpmazginiu segmentu. Per skaidulų mazgus greičiau plinta nervinis impulsas, t.y. jie svarbūs jonų ir tam tikrų medžiagų apykaitai tarp ašinio cilindro ir aplinkos. Periferinių nervų mielininių skaidulų mielino dangalas nėra vientisas. Tam tikrais intervalais išsidėstę įstriži šviesesni ruoželiai, vadinami mielino įpjovomis. Jie yra kaip kanalai, dalyvaujantys medžiagų apykaitoje tarp aksono ir endoneuriumo. PNS sudaro nervai, jų rezginiai, mazgai ir nervinės galūnės.

5. KONTRAKTILINIS RAUMENŲ APARATAS, JO STRUKTŪRA.

Raumeninis audinys-tai audinys, sudarytas iš diferencijuotų ląstelių, turinčių sutraukiamųjų (kontraktilinių) elementų (miofibrilių), gebančių cheminę energiją paversti mechanine ir išvystyti susitraukimo (kontraktilinę) jėgą.

Raumeninio audinio rūšys:• Ruožuotasis griaučių; • Ruožuotasis širdies; • Lygusis raumeninis.Raumeninis audinys kilęs daugiausia iš mezodermos, maža jo dalis (pvz. neruožuotieji akies

rainelės raumenys)- iš ektodermos. Raumeninio audinio ruožuotumą lemia miofibrilės.

Ruožuotasis raumeninis audinys. Sudarytas iš lygiagrečiai susiklosčiusių ruožuotųjų miocitų –skaidulų. Šie ruožuotieji miocitai yra cilindro formos, daugiabranduoliai.

Visą raumenį , raumenų pluoštus ir ruožuotąsias skaidulas supa jungiamasis audinys. Visą raumenį supanti glaudžiojo jungiamojo audinio makštis vadinama epimiziumu. Raumeniniu skaidulų pluoštelius supa perimiziumas, o atskiras raumenines skaidulas - endomiziumas. Į jo sudėtį įeina tinklinės skaidulos ir raumenines skaidulas dengianti pamatinė membrana.

Griaučių raumenų ruožuotosios raumeninė skaidulos struktūra. Stebint mikroskopu miofibrilėje matome tamsesnius ir šviesesnius ruoželius. Tamsūs ruoželiai vadinami anizotropiniais diskais, todėl žymimi raide A, poliarizuotoje šviesoje dvigubai laužia šviesą. Šviesūs ruoželiai- izotropiniai diskai, žymimi raide I, poliarizuotoje šviesoje nekeičia šviesos. I disko centre esanti skersinė linija žymima raide Z. Tarp dviejų gretutinių I diskų esančios Z linijos riboja sutraukiamųjų struktūrų (miofibrilių) vienetą, vadinamą sarkomeru. Centrinę sarkomero dalį sudaro A diskas, o iš A disko abiejų galų yra po pusę I disko (iki Z juostelės).

A diską sudaro miozino siūlai, o I diską – aktino. Aktino ir miozino siūleliai galais persidengia ir aktino siūlai įsiterpia i A disko miozino siūleliu tarpą. Taigi, kraštinės A disko dalys yra šiek tiek tamsesnės, nes čia yra ne tik miozino, bet ir aktino siūlelių. Centrinė A disko dalis, kurios nesiekia aktino siūleliai, yra šviesesnė, vadinama šviesiąja sritimi ir žymima raide H ( Henzeno juosta). Šviesios srities centre yra tamsesnis M ruožas. M ruožo srityje yra šoninės miozino siūlelių jungtys, jungiančios šalia esančius miozino siūlus. M ruožo pagrindinis baltymas yra kreatinkinazė, kanalizuojanti fosfokreatino fosfatinių grupių transformaciją iki ADP, o toliau –iki ATP, kuri būtina raumeniui susitraukti.

Ruožuotų raumenų siūlelius sudaro sutraukiamieji baltymai-aktinas, tropomiozinas, troponinas ir miozinas.

Aktinas gali būti 2 formų: globulinės (G aktinas) ir siūliškos (F aktinas), F aktinas atsiranda po G aktino polimerizacijos. Kiekviena – G – aktino globulė turi šoną, kuriuo jungiasi su miozino molekule.

Tropomiozino molekulė formuoja siūlelį, kuris tęsiasi išilgai vagoje tarp 2 spirale susisukusių aktino grandinių. Troponino molekulė sudaryta iš 3 dalelių , kurių viena sąveikauja su tropomiozinu, kita sujungia kalcio jonus, o trečioji –slopina aktino ir miozino sąveiką. Troponino molekulė kartojasi kas 7 G aktino globules. Miozinas sudarytas iš 2 siūlelių- lengvojo ir sunkiojo meromiozino. Miozino siūlelis yra golfo lazdos formos. Lengvasis meromiozinas sudaro didesnę molekulės lazdinę dalį, o sunkusis meromiozinas- dalį lazdinės dalies ir galvutę. Keletas šimtų miozino molekulių sudaro lazdinę siūlelio dalį ir iš jo kyšančias galvutes. Šio siūlelio galvutės sudaro tiltelius su aktino siūleliais susitraukimo metu. Susitraukiant raumeninei skaidulai, aktino ir miozino miofilamentai slysta šalia vienas kito ir dėl sąveikos tarp aktino ir miozino susitraukia. Tačiau raumeniui susitraukti reikalinga ATP. Esant raumeniui ramybės būklės, ATP sąveikauja su ATP-azės vieta miozino galvutėje, bet ATP hidrolizė maža. Norint suaktyvinti ATP hidrolizę, reikalinga sąveika su G aktino globulės šonu, kuris gali jungtis su miozinu. Ramybės būklės šis G aktino gludulės šonas uždengtas troponino ir tropomiozino kompleksu. Galimybė atsirasti sąlyčiui tarp miozino ir aktino atsiranda tada, kai ląstelėje didėja kalcio jonų koncentracija. Tada kalcio jonai jungiasi su troponino molekulės kalcį sujungiančia dalele, pakinta erdvinė troponino dalelių konfigūracija, tropomiozino molekulė pasislenka gilyn į aktino spiralės vagą. Dėl to atsidengia ir G globulės šonas galintis sąveikauja su miozino galvute. Sąveikaujant miozino galvutei su aktinu ATP skyla iki ADP, išlaisvina energija, reikalinga susitraukimui. Susidarant naujiems miozino galvučių sąlyčiams su aktinu , aktino siūlelis slysta gilyn i A diską ir susitraukimas gilėja. Stingant ATP aktino ir miozino sąveika neišnyksta, raumuo lieka susitraukęs ,sustingęs, tokia raumenų būklė būna ir po mirties. Susitraukimo metu trumpėja I diskai, sarkomeros ir pati raumeninė skaidula. Taip būna susitraukimo atveju. Izometrinio susitraukimo atveju daugėja aktino ir miozino sąlyčiai, tačiau sarkomera netrumpėja ,

nekinta A ir I diskų ilgis. Sarkomero jėga susijusi su optimaliu aktino ir miozino sąveikų kiekiu bei atitinkama kalcio jonų koncentracija.

Raumenų jėga kinta ir dėl atitinkamo raumenų ištempimo. Ištempus raumenį, praplatėja H sritis, mažėja aktino ir miozino sąveikų kiekis, nes aktino siūleliai ištraukti iš A disko.

Skersinių T vamzdelių sistema. Kalcio jonai reikalingi raumens susitraukimui yra sarkoplazminio tinklo talpyklose. Jie gali išeiti iš talpyklų atsiradus membranų depoliarizacijai. Kad visas raumuo susitrauktų vienu metu, griaučių raumenyse yra daug skersinių T vamzdelių. Jie susidaro įsimaunant sarkolemai A ir D diskų sąveikos vietoje Raumeninėje skaiduloje šalia T vamzdelio yra išsiplėtusios endoplazminio tinklo talpyklos. Tokiu būdu susidaro triados: vienas T vamzdelis ir iš abiejų pusių –dvi sarkoplazminio tinklo talpyklos.

Membranos depoliarizacijai, atsiradusi sarkolemoje dėl nervinio (ar kito) dirginimo , išplinta, pasiekia T vamzdelius, o per juos –sarkoplazminio tinklo talpyklas, sukelia jų membranų depoliarizaciją, čia esantys kalcio jonai išeina į sarkoplazmą ir sukelia miofibrilių susitraukimą.

Ruožuotosios raumeninės skaidulos sarkoplazminis tinklas yra šakotas, negrūdėtas, supa kiekvieną miofibrilę. Dėl membranos depoliarizacijos kalcio jonai pasyviai išeina iš sarkoplazminio tinklo talpyklų į aplinką, kur persidengia aktino ir miozino siūleliai (A ir I diskų jungties sritis). Nesant membranos depoliarizacijos, kalcio jonai aktyviai pernešami atgal į sarkoplazminio tinklo talpyklas.

Griaučių raumenų inervacija. Aksonai iš nugaros ir galvos smegenų kamieno šakojasi perimiziume, sąveikauja su sarkolemai. Susidaro raumens ir nervo jungtis. Priešsinapsinėje dalyje yra mitochondrijų ir sinapsinių pūslelių , turinčių neuromediatorių acetilcholiną. Veikimo potencialui pasiekus sinapsę acetilcholinas išsiskiria ir sąveikauja su sarkolemos receptoriais. Sudirginus šiuos receptorius didėja pralaidumas natriui ir vyksta membranos depoliarizacijai. Ši banga plinta iki skersinių T vamzdelių ir sarkoplazminio tinklo talpyklų , kuriose yra kalcio jonai.

Širdies ruožuotasis raumeninis audinys. Skirtumas susitraukimo metu yra toks, kad kardiomiocitų T vamzdeliai sąveikauja su viena tinklo talpykla ir susidaro ne triados , kaip griaučių raumenyse, o diados.

Neruožuotasis raumeninis audinys. Miofilamentų pluošteliai sudaryti iš plonų aktino ir tropomiozino siūlelių bei storų miozino siūlelių. Miozino siūleliuose per visą jų ilgį yra miozino galvučių (ruožuotųjų raumenų miozino siūleliuose galvutės yra tik galuose). Neruožuotųjų raumenų ląstelėse dar yra tarpinių desmino siūlelių(visuose miocituose) ir vimentino (kraujagyslių sienelėje).Neruožuotųjų miocitų sarkoplazmoje ir prie sarkolemos yra prisegamųjų kūnelių, į kurių sudėti įeina alfa-aktinas. Prie jų tvirtinasi ploni ir tarpiniai siūleliai. Susitraukimo jėga iš prisegamųjų kūnelių išplinta ir į tinklinį skaidulinį miocitų tinklą. Vykstant susitraukimui, miocito sarkolemai prisegamųjų kūnelių vietoje įlinksta, ląstelė deformuojasi. Susitraukimui sukelti reikalingi Ca jonai. Neruožuotųjų miocitų Ca jonai yra endoplazminio tinklo kanaluose ir pinocitozinėse pūslelėse. Susitraukimo struktūroms Ca jonai pernešami susijungę su kalmodulinu. Dėl Ca ir kalmodulino poveikio aktyvinasi lengvųjų miozino grandinių kinazė ir vyks miozino fosforilinimas. Miozinas sąveikauja su aktinu tik oi to, kai lengvos jo grandinės yra fosforilinamos. Neruožuotųjų raumenų susitraukimų atsipalaidavimą reguliuojamai veikia hormonai. Neruožuotieji raumenys taip pat aprūpinti autonominės NS simpatinėmis ir parasimpatinėmis skaidulomis.

6. SINOVIJINĖ MEMBRANA IR SINOVIJINIS SKYSTIS.

Sinovijinė membrana dengia sąnario kapsulę iš vidaus. Tepalinis sluoksnis nedengia sąnarinių paviršių, diskų bei meniskų.

Ją sudaro specializuotas kolageninis audinys. Jis yra atsakingas už sinovijinio skysčio, kuris drėkina sąnario vidinį paviršių ir lengvina judesius, išskyrimą bei absorbciją.

Sinoviumo ląstelės neturi pamatinės membranos, nesudaro epitelinio sluoksnio, tarpusavyje nėra susijungusios tarpląstelinėmis jungtimis.jos yra kilusios iš mezenchimos

Yra du sinoviumo ląstelių tipai:• A tipas – turi išvystytą Goldžio kompleksą bei lizosomas. Jų savybės, būdingos makrofagocitams.

Sintezuoja ir išskiria fermentus, fagocituoja sąnario ertmėje susikaupusias nereikalingas medžiagas• B tipas – turi išvystytą grūdėtąjį endoplazminį tinklą, savybės, būdingos fibroblastocitams.

Sintezuoja hialurono rūgštį, glikoproteinus

Priklausomai nuo lokalizacijos,sinovijinės membranos pagrindas gali būti sudarytas iš:• Puraus jungiamojo audinio(purusis sinoviumas)• Glaudaus kolageninio jungiamojo audinio(skaidulinis sinoviumas)• Riebalinio audinio(riebalinis sinoviumas)

Sinovijinė membrana yra rausvos spalvos, blizganti. Turi gaurelius, kurių dydis ir skaičius su amžiumi didėja. Kai kuriuose sąnariuose jie sudaro klostes, kurios projektuojasi į sąnario ertmes. Kai kuriuose sąnariuose riebalinio audinio pripildytos klostės iš dalies užpildo sąnario ertmę.

Sinovijinė membrana yra gausiai vaskuliarizuota.

Sinovijinis skystis. Jo randama sąnarių ertėse, maišeliuose (bursae) ir sausgyslių makštyse. Jis yra skaidrus ar šviesiai geltonas. Skystasis sinoviumo skysčio komponentas yra transudatas iš sinoviumo kapiliarų.

Savo sandara sinovijaus skystis yra panašus į kraujo plazmą:• Baltymai 0,9 mg/100ml(2%baltymų yra skirtingi nei kraujo plazmos);• Hialurono rūgštis;• Glukozaminai;• Glikoproteinai.

Sinovijaus skystyje yra randama šių ląstelių:• Monocitai;• Limfocitai;• Makrofagai;• Leukocitai;• Sinovijaus ląstelės.

Ląstelių skaičius apie 60/100ml skysčio, jaunų individų šiek tiek daugiau. Taip pat randama ląstelių fragmentų,skaidulų fragmentų(atsiranda dėl įplyšimų bei dėvintis sąnariui)

FIZIOLOGIJA

1. SINAPSĖS SIGNALO PERDAVIMAS IŠ NERVO Į GRIAUČIŲ RAUMENĮ, JO ETAPAI IR MECHANIZMAI.

Somatinė nervų sistema, siųsdama motorinių neuronų aksonais elektrinius impulsus, sukelia griaučių raumenų susitraukimus.

Nervo ir raumens jungtimi signalas perduodamas cheminiu būdu, išsiskiriant nervinio signalo perdavikliui – neurotransmiteriui acetilcholinui (ACh). Jis išsiskiria į sinapsinį plyšį egzocitozės būdu, kai elektrinis impulsas atidaro presinapsinės membranos elektrinius Ca2+ kanalus. Ca2+ jonai difunduoja iš tarpląstelinės terpės į sinapsinį gumbelį, ir Ca2+ koncentracija sinapsiniame gumbelyje padidėja.

Nervo ir raumens sinapsėje išsiskyręs neurotransmiteris ACh prisijungia prie postsinapsinių N cholinerginių receptorių (jautrūs nikotinui). Šis receptorius kartu yra ir jonų kanalas, kuris atsidaro, kai dvi ACh molekulės prisijungia prie jo. N cholinerginis receptorius-kanalas priklauso vadinamiems ligando valdomiems (cheminiams) jonų kanalams.

Atsidarius N cholinerginiams receptoriams-kanalams, Na+ srautas į raumens ląstelės vidų yra didesnis negu K+ iš ląstelės. Tai sukelia postsinapsinės membranos vietinę depoliarizaciją, kuri vadinama galinės plokštelės potencialu.

Galinės plokštelės depoliarizacija yra didelė ir visada pasiekia raumens veikimo potencialo slenkstį, t. y. sužadina elektrinius Na+ kanalus tos membranos dalies, kuri yra arti galinės plokštelės. Išplisdamas griaučių raumens skaidula, veikimo potencialas sukelia jos susitraukimą.

ACh veikia labai trumpai (1-2 ms), nes jo veikimą sustabdo:• fermentas acetilcholinesterazė, kuris yra postsinapsinės membranos raukšlių pamatinėje

plokštelėje ir hidrolizuoja ACh į choliną ir acetatą. Cholinas yra grąžinamas atgal į presinapsinį gumbelį, kur naudojamas ACh resintezei.

2. VEIKSNIAI, KEIČIANTYS SIGNALO PERDAVIMĄ NERVO IR RAUMENS JUNGTYJE.

1.Denervacija – pažeidžiami α- motoneuronai ar jų aksonai, ir tai sukelia paralyžių- valingų griaučių raumenų nebuvimą toje vietoje kur įvyko denervacija.

2.Veikiant presinapsinį acetilcholino išsiskyrimą, pvz. jeigu sumažėja ekstraląstelinio Ca2+ jonų koncentracija, tada sumažėja koncentracijos gradientas, išsiskiria mažiau acetilcholino.

Mg2+ jonų koncentracijos ląstelės išorėje padidėjimas sukelia elektrinių Ca2+ jonų kanalų blokadą.

Botulio toksinas- mikroorganizmų, bakterijų išskiriama toksinė medžiaga.

3.Blokuojant postsinapsinėje membranoje esančius N-cholino receptorius, pvz. Curare nuodai. Paveikus Curare, acetilcholino valdomi joniniai kanalai negali aktyvuotis, todėl labai sumažėja galinės plokštelės potencialo amplitudė, todėl nepasiekiamas slenkstinis potencialo lygis.

4.Sinapsiniame plyšyje veikiant vaistais, kurie slopina fermentą acetilcholinesterazę, kuri skaido acetilcholiną. Tai sustiprina signalo perdavimą.

3. GRIAUČIŲ RAUMENŲ SUSITRAUKIMO MECHANIZMAS. SKERSINIŲ MIOZINO TILTELIŲ CIKLAS IR JO ETAPAI.

Raumens susitraukimą lemia slenkamųjų siūlų (filamentų) mechanizmas, t.y. miozino skersiniai tilteliai sukimba su aktino siūlais ir įtraukia juos į sarkomerų vidų.

A diską sudaro miozino siūlai. I diską sudaro aktino ir miozino siūlai.

Šliaužiančių siūlų teorija:• Padidėjus [Ca2+] sarkoplazmoje, Ca2+ jungiasi su troponinu C, kurio molekulė gali

prijungti iki 4Ca2+.• Pakinta viso troponininio komplekso erdvinė struktūra, slopinamas aktyvioje duobutėje

esančio troponino T poveikis.• Per troponiną T perduodamas signalas tropomiozinui.• Visas troponino – tropomiozino kompleksas pasislenka į įdubimą tarp dviejų aktino

grandžių ir užleidžia vietą miozino galvutei.• Susidaro skersiniai tilteliai tarp aktino ir miozino, kurių sukamieji judesiai išvysto jėgą ir

raumuo susitraukia.

Susitraukimo metu:• Sarkomero ilgis nekinta;• Miozino siūlų ilgis nekinta;• H zona susiaurėja;• A diskas nekinta;• I diskas trumpėja

Miozino skersinių tiltelių ciklas:• ATP ir miozino galvutės komplekso susidarymas.• ATP hidrolizė: ADP + P. Hidrolizės produktai lieka prisikabinę prie miozino galvutės.• Miozino galvutė prisijungia prie aktino, P atsijungia, lieka ADP. Ši jungtis yra silpna ir

procesas vyksta tik tada, kai padidėja intraląstelinė [Ca2+].• Vyksta miozino galvutės įstatymas rotaciniu judesiu, paslenkami aktino siūlai, išvystoma

jėga. Tuo metu ADP atsijungia, susidaro patvarus rigor kompleksas (patvarus junginys tarp aktino ir miozino).

• ATP molekulė prisijungia prie miozino galvutės, suardomas rigor kompleksas. Raumuo atsipalaiduoja.

• Pilnam raumens susitraukimui reikia iki 50 tokių ciklų.• Rigor kompleksas gali nesuskilti. Sumažėja ATP kiekis, tilteliai negali atsipalaiduoti.

4. GRIAUČIŲ RAUMENŲ ATSIPALAIDAVIMO MECHANIZMAI IR ETAPAI. GRIAUČIŲ RAUMENINIŲ SKAIDULŲ IR MOTORINIŲ VIENETŲ TIPAI.

Ca2+ jonai, veikiant Ca2+ siurbliui (Ca2+ ATPazei), grąžinami į sakroplazminį tinklą. Manoma, kad Ca2+

siurblys atplėšia Ca2+ jonus nuo baltymo parvalbumino, kuris labai greitai sujungia tam tikrą dalį Ca2+

jonų, išsiskyrusių iš sarkoplazminio tinklo. Sarkoplazmos laisvųjų Ca2+ jonų koncentracijai sumažėjus iki 10-7 mol/l, tropomiozinas užblokuoja aktyviąsias aktino vietas. Tarp raumenų gijų (miofibrilių) esant pakankamai ATP, raumuo atsipalaiduoja. Veikiant Ca2+ siurbliams Ca2+ jonai sugrąžinami į sarkoplazminio tinklo išilginius vamzdelius ir galinėse talpyklose surišami su baltymu kalsekvestrinu. Dirbant Ca2+

siurbliams tiesiogiai naudojama ATP energija (pirminė aktyvioji pernaša).

Etapai:1. Ca2+ jonai, veikiant Ca2+ siurbliui grąžinami į sarkoplazminio tinklo išilginius

vamzdelius ir galinėse talpyklose surišami su baltymu kalsekvestrinu;2. Sarkoplazmos Ca2+ jonų koncentracijai sumažėjus iki 10-7mol/l, tropomiozinas

užblokuoja aktyviąsias aktino vietas ir esant pakankamai ATP, raumuo atsipalaiduoja.

Stingant ATP, skersiniai miozino tilteliai išlieka prisijungę prie aktino stipriąja jungtimi, nes susidaro rigoro kompleksas. Dėl šios priežasties griaučių raumenims būdingas pomirtinis sustingimas (rigor mortis).

Griaučių raumenų skaidulų tipai: remiantis fiziologinėmis, histologinėmis ir biocheminėmis ypatybėmis, raumeninės griaučių skaidulos skirstomos taip. Šie raumeninių skaidulų tipai priklauso atitinkamiems judinamųjų vienetų tipams.

5. GRIAUČIŲ RAUMENŲ JĖGOS REGULIAVIMO BŪDAI. PRIKLAUSOMYBĖ „RAUMENS JĖGA- ILGIS“ IR „RAUMENS SUSITRAUKIMO GREITIS- JĖGA”.

Griaučių raumenų jėgos reguliavimo mechanizmai

Nerviniu būdu:• rekrutavimas- naujų (papildomų) motorinių vienetų telkimas (mobilizavimas). Žmogui

valingai ir lėtai didinant griaučių raumens susitraukimo jėgą, motoriniai vienetai rekrutuojami tam tikra seka: lėtieji (S) motoriniai vienteai pradeda veikti anksčiausiai, o greitieji (FR ir FF)- kai raumens jėga gerokai padidėja (dydžio principas)

• impulsų dažnio padidėjimas pavieniame motoriniame vienete (dažnio principas)

Priklausomybė „raumens susitraukimo greitis- jėga“. Priklausomybė tarp raumens susitraukimo maksimalaus greičio ir susitraukimo jėgis yra hiperbolės formos. Didelį svorį raumuo gali pakelti tik susitraukdamas nedideliu greičiu, o maksimalus sutraukimo greitis nustatomas, kai raumuo susitraukia be jokio papildomo svorio. Atliekant judesį labai dideliu greičiu, daug miozino skersinių tiltelių nespėja sukibti su aktinu, todėl jėga yra maža.

Raumens susitraukimo galingumas yra lygus susitraukimo jėgos ir greičio sandaugai arba atliktam darbui per laiko vienetą.

Kai raumuo susitraukia izometrinėmis sąlygomis, susitraukimo greitis lygus nuliui, todėl raumens darbas neatliekamas. Raumuo būna galingiausias , kai išorinis pasipriešinimas sudaro apie trečdalį maksimalios izometrinės jėgos.

Priklausomybė „raumens jėga- ilgis“. Atsipalaidavęs raumuo neišvysto jokios jėgos, jei raumens ilgis siekia normalų ramybės lygį. Tačiau ištempus raumenį iki didesnio nei ramybės lygio, atsiranda raumens pasipriešinimas, kuris vadinamas pasyviu įtempimu. Šis raumens įtempimas atsiranda dėl

išorinio poveikio, o ne dėl aktyvaus susitraukimo. Keičiant atpalaiduoto raumens ilgį ir matuojant jo įtempimo jėgą, nustatoma raumens pasyvaus įtempimo kreivė. Kuo labiau ištempiamas raumuo, tuo daugiau per tą patį raumens ilgio pokytį padidėja raumens įtempimo jėga. Raumens pasyvus įtempimas nepriklauso nuo skersinių tiltelių savybių, nes ramybės būsenoje skersiniai tilteliai nesudaro stiprių jungčių su aktinu, ir miozino filamentai gali laisvai judėti.

Izometrinio susitraukimo metu raumens ilgis nekinta, tačiau jėga didėja.

Raumeniui susitraukiant be krūvio, jo ilgis mažėja, o jėga nekinta, t.y. vyksta izotoninis susitraukimas.

Auksotoninio susitraukimo metu raumuo trumpėja ir jo išvystoma jėga

Raumens ilgis nulemia ne tik pasyvų ramybės įtempimo dydį, bet ir jėgos dydį, kurį raumuo gali išvystyti papildomai susitraukimo metu.

Raumens maksimali susistraukimo jėga sumuojasi su raumens pasyvaus įtempimo jėga ir užregistruojama maksimali jėga. Pasyvaus įtempimo jėga, kurią lemia išilginė vamzdelių sistema ir sarkolema, sumuojasi su miofibrilių aktino ir miozino išvystoma jėga, nes šios struktūros yra išsidėsčiusios lygiagrečiai.

MEDICININĖS DIAGNOSTIKOS

PAGRINDAI

1. JUDĖJIMO SISTEMOS ORGANŲ LIGOMIS SERGANČIŲJŲ NUSISKUNDIMAI, SEMIOTINĖS REIKŠMĖS.

Judėjimo organai:• Sąnariai • Sąnarinės kapsulės• Stuburas • Raumenys • Sausgyslės ir jų makštys• Sausgyslių prisitvirtinimo vietos• Raiščiai• Kaulai • Aponeurozės

Susirgimai:• Degeneraciniai ( artrozė)• Uždegiminiai ( artritas)• Autoimuniniai ( reumatoidinis artritas)• Jungiamojo audinio ( raudonoji vilkligė)• Metaboliniai ( podagra)

Sąnariai:1)sinovijiniai- būdingas bruožas lb geras tepimas2)fibrininiai kremzliniai – tepimas prastas, skysčio išskiriama mažai, pvz.: stuburo slankstelių jungtys

Judesys ir stabilumas- dvi neatsiejamos to paties reiškinio dalys.

Raumenys - aktyvioji lokomotorinio aparato dalis, sausgyslės- judesių garantas, raiščiai- sąnarį sudarančių kaulų stabilumo garantas. Fascijos ir aponeurozės padeda judėjimo sistemą palaikyti standžią ir elastingą;

Tuneliniai (neurokompresiniai) sindromai – fibrozinių audinių ligos, kurių metu atskiruose anatominiuose kanaluose kartu su sausgysle ir jos makštimi pakenkiami periferiniai nervai ( riešo kanalo, alkūninio kanalo, užpakalinio tarsalinio (?) kanalo ir kt).

Ligonių įvertinimas:1. Apklausa (anamnezė ligos, gyvenimo)2. Apžiūra 3. Apčiuopa (palpacija)4. Judesių įvertinimas5. Laboratoriniai – instrumentiniai tyrimai

Skundai gali būti 3 tipų:• Skausmas• Funkciniai skundai• Morfologiniai skundai

Gydytojas, norėdamas išsiaiškinti kodėl ligonis jaučia skausmą (šiuo atveju kalbame apie sudėjimo organų sistemos ligų sukeliamą skausmą), turi jam užduoti šiuos klausimus:

1. Kur skauda (ar skausmas lokalus ar generalizuotas) ?2. Koks skausmo pobūdis ir intensyvumas (skausmas kyla sąnaryje ar fibroziniuose audiniuose)?3. Kur plinta skausmas?4. Kas sukelia skausmą (kaip priklauso nuo judesių ir kaip jis pakinta po ramybės būsenos)?5. Kiek laiko trunka (ir kuriuo paros metu stipresnis) ?6. Nuo ko skausmas praeina (Ar pastovus, protarpinis, epizodinis)?7. Kokie yra lydintys reiškiniai (Koks stiprumas)?8. Ar yra susijusių neurologinių simptomų, būdingų tuneliniams sindromams, stuburo

tarpslankstelinio disko išvaržai ar spaudimui į nervo šaknelę?

Ligonių nusiskundimai:Skausmas – daugelio ligų simptomas:

• Lokalus ar generalizuotas?• Kyla sąnaryje ar fibroziniuose audiniuose?• Kur plinta?• Kaip priklauso nuo judesių ir kaip jis pakinta po ramybės periodo?• Kuriuo paros metu skausmas stipresnis?• Ar pastovus, protarpinis, epizodinis?• Koks stiprumas?• Ar yra susijusių neurologinių simptomų, būdingų tuneliniams sindromams, stuburo

tarpslankstelinio disko išvaržai ar spaudimui į nervo šaknelę?Neurologiniai simptomai:

• Tirpimas • Badymo adatėlėmis jausmas• Jutimo sutrikimai• Jėgos sumažėjimas• Distrofija

Sąstingis ( po ramybės periodo) :• Fibroziniams pažeidimams būdingas lokalus• Reumatoidiniam artritui – generalizuotas• Uždegiminių sąnarių ligų metu trunka ilgiau nei 30 min• Degeneracinių sąnarių ligų metu – mažiau nei 30 min

Patinimas:1.lokalus ar generalizuotas:

• Podagrai, trauminiam artritui ar sepsiui būdingas lokalus patinimas• Reumatiniam artritui – generalizuotas simetriškas

2.pastovus ar epizodinis3.ar tuo pat metu yra kiti uždegimo požymiai?

Uždegimo požymiai:• Skausmas • Paraudimas• Sutrikusi funkcija• Temperatūros padidėjimas

Raumenų silpnumas - tai bendras simptomas daugelio ligų atveju ( sąnarinės, nervų, endokrininės ligos, širdies, kepenų, inkstų nepakankamumas ir kt.).

Sisteminiai simptomai:• Karščiavimas• Svorio mažėjimas• Bendras silpnumas

Šiems požymiams atsirasti įtakos turi šie veiksniai :Amžius ir lytis:

• Autoimuninės uždegiminės ligos labiau būdingos 30 – 50 metų moterims• Uždegiminės ligos nepavaldžios nei amžiui, nei lyčiai• Degeneracinės sąnarių ligos, fibrozitai pasireiškia vyresniame amžiuje• Podagra, reaktyvinis artritas, ankilozuojantis spondilitas vyrams

Mechaninė perkrova:• Profesinė anamnezė• Buitinė anamnezė • Nutukimas• Sportas

Psichogeniniai veiksniai:• nervinė įtampa – raumenų įtampa• judesio baimė• aktyvaus sportininko sindromas• Kiti rizikos veiksniai:• šaltis• drėgmė• staigi orų ar klimato kaita• klimakterinis periodas• Cl, Mg, K trūkumas• Vit. B3,B 6 , B12, C ir folinės rūgšties trūkumas

2. JUDĖJIMO ORGANŲ LIGOMIS SERGANČIŲJŲ APŽIŪROS IR APČIUOPOS METU RANDAMI PATOLOGINIAI POKYČIAI, SEMIOTINĖS REIKŠMĖS.

Bendrosios apžiūros būdu įvertiname:1. Tam tikrų sąnarių skausmą vaikštant.2. Pacientui patogiausią padėtį.3. Stebime kaip žmogus sėda, stoja ar gali atlikti paprasčiausius buitinius darbus.

Sąnarių apžiūra ( abu sąnariai apžiūrimi iš karto):• Patinimas• Paraudimas• Deformacija• Kaulų deviacija, valgus sąnarys, varius sąnarys• Šalia esančių raumenų atrofija

• Eisena• Nenormali sąnario padėtis

Sąnario apčiuopa:• Patinimo pobūdžio įvertinimas ( skystis sąnario ertmėje, sąnarį gaubiančių audinių

paburkimas – įspaudimo vietoje lieka duobutė)• Temperatūra• Krepitacija ( apčiuopos metu jaučiamas kutenimas delne)• Skausmingumas ( ypač sąnarinio plyšio srityje)

Aplinksąnarinių audinių tyrimas:• Raumenys• Sausgyslės ir jų makštys• Tepaliniai maišeliai• Poodinis riebalinis audinys• Antkaulis• Fascijos• Raiščiai• Sausgyslės prisitvirtinimo vietos• Aponeurozės

Apžiūra:• Laikysena• Eisena• Judesiai• Audinių paburkimas ar odos pakilimas ( lokalaus paraudimo metu ryškios infiltracijos

nebūna)

Padėtis:• Aktyvi• Pasyvi• Priverstinė ( ligonis, norėdamas sumažinti skausmą, laiko palenktą galūnę neįprastoje

padėtyje).

Apčiuopa:• Tiriama, kuris fibrozinis darinys yra pakenktas• Skausmingumas• Odos jautrumas pakenkimo vietoje• Audinių paburkimas• Kietos išilginės 1-4 mm skersinės kietynės raumenyje buvimas• Trigeriniai taškai• Odos temperatūra, lyginant su simetrine kitos pusės vieta.

Trigeriniai taškas - tai hiperjautrus darinys raumenyje, sausgyslėje, fascijose ar antkaulyje; tai labai skausminga aiškiomis ribomis (1-3 mm) skersmens zona; galima apčiuopti, turi savo paterną, t.y. nutolusią skausmo zoną; neleidžia raumeniui atsipalaiduoti ir palaiko jį nuolatinės įtampos būsenoje; sukelia raumens disfunkciją; randamas išilgai raumens apčiuopiamoje kietynėje.

Raumens jėga vertinama pagal tuo pat metu tiriamų abiejų rankų ar kojų duomenis, vertinant ligonio gebėjimą įveikti gydytojo sukeliamą pasipriešinimą ( 5 balai – normali,4 balai – gera,3 – vidutinė,2 – silpna, be pagalbos negali,1 – bloga, raumuo virpa,0 – labai bloga, nėra funkcijos).

Raumens jėgaVertinama pagal tuo pat metu tiriamų abiejų rankų ar kojų duomenis, vertinant ligonio gebėjimą įveikti gydytojo sukeliamą pasipriešinimą.

5 balai – normali4 balai – gera3 balai – vidutinė2 balai – silpna (raumuo be pagalbos funkcijos atlikt negali)1 balas – bloga0 balų – labai bloga.

3. SĄNARIŲ PAŽEIDIMO SINDROMAS: KLINIKINIAI, LABORATORINIAI IR RENTGENOLOGINIAI POKYČIAI.

Sąnarių pažeidimo sindromas (artropatija)• Degeneracinė artropatija – artrozė• Uždegiminė artrtopatija – artritas

Artrozė• Kremzlių pažeidimas• Kaulinio audinio hipertrofija • Osteofitai• Aplinksąnarinių audinių hipertrofija (sinovijos proliferacija, kapsulės sustorėjimas)• Nėra uždegiminio komponento

Prasidėjus antrinam sinovijos uždegimui osteoartrozė vadinama osteoartritu.

Dažniausiai pažeidžiami labiausiai apkrauti sąnariai:• Keliai • Klubai• Stuburas• Plaštakų distaliniai tarpfalanginiai sąnariai

Rečiau pažeidžiami pažeidžiami plaštakų proksimaliniai tarpfalanginiai , rečiausiai riešai ir čiurnos, peties sąnarys – beveik niekada.

Požymiai:• Skausmas stipresnis judesių metu ir nurimstantis ramybėje. Prisidėjus antriniam

uždegimui skausmas tampa nuolatinis.• <30min rytinis sąstingis• Sąnarių braškėjimas (krepitacija)• Progresuojant – sutrinka funkcija• Heberdeno mazgeliai plaštakų distalinių tarpfalanginių sąnarių srityje

• Sąnarių deformacija

Rentgenologinis tyrimas• Sumažėjęs sąnarinis tarpas dėl irstančios kremzlės • Osteofitų susiformavimas sąnarinių paviršių kraštuose• Subchondrinė sklerozė• Kaulų sąnarinių paviršių suplokštėjimas

Artritas Vyrauja sinovijos uždegimo požymiai

• Nuolatinias skausmas, sustiprėjantis judesių metu• Ilgalaikis (>30min) rytinis sąstingis• Krepitacija• Patinimas• Paraudimas• Sąnarys „karštas“• Sutrikusi funkcija• Teigiami serumo uždegiminiai rodikliai (neutrofilija)• Uždegiminis sąnario skysčio pobūdis

Artritai• Reumatoidinis• Reaktyvinis• Septinis• Postvirusinis• Laimo ligos• Enteropatinis

Rentgenologinis tyrimas

• Ūminiam periode – padidėjęs sąn.tarpas dėl intensyvios sinovijinio skysčio eksudacijos• Osteoporozė• Išorėje sąnarinio paviršiaus – uzūros• Lėtiniame periode – sumažėjęs sanarinis tarpas dėl irstančios sąnarinės kremzlės• Subchondrinė osteolizė

Sąnario skysčio tyrimas – spalva, skaidrumas, klampumas, leukocitų skaičius

• Neuždegiminis (artrozė)• Uždegiminis (artritas)• Septinis• Hemoraginis (trauma, hemofilija)

4. Aplinksąnarinių audinių patologijai būdingi klinikiniai požymiai.

Aplinksąnarinių (periartikulinių) audinių tyrimas:• Raumenys;• Sausgyslės, jų makštys;• Sausgyslių tvirtinimosi vietos;• Raiščiai;• Fascijos;• Aponeurozės;• Antkaulis;• Tepaliniai maišeliai.

Apžiūra:• Laikysena- ar taisyklinga, nepertempiami raumenys;• Eisena- ar nepakitusi;• Judesiai- ar patologija leidžia juos atlikti;• Audinių pabrinkimas, odos patinimas.• Padėtis:• Aktyvi-...;• Pasyvi-...;• Priverstinė- siekiant sumažinti skausmą, ligonis laiko palenktą galūnę neįprastoje

padėtyje.• Apčiuopa:• Kuris fibrozinis audinys yra pakenktas;• Skausmingumas;• Odos jautrumas pakenktoj vietoj;• Audinių paburkimas;• Kietos išilginės 1- 4mm skersmens kietynės raumenyje buvimas;• Trigerinis taškas;• Odos temperatūra, lyginant su simetrine kitos pusės vieta.

Trigerinis taškas- tai hiperjautrus darinys raumenyje, sausgyslėje, fascijose ar antkaulyje; tai labai skausminga aiškiomis ribomis (1- 3 mm) skersmens zona. Ją galima apčiuopti, turi savo paterną (nutolusią skausmo zoną). Neleidžia raumeniui atsipalaiduoti ir palaiko jį nuolatinės įtampos būsenoje. Sukelia raumens disfunkciją, randamas išilgsi raumens apčiuopiamoje kietynėje.

Insercionitas, tendovaginitas:• Aktyvaus judesio metu skausmas atsiranda tik pažeistų raumenų grupėje, kurių

sausgyslėse ar prisitvirtinimo vietose yra patologinis procesas;• Apžiūrint nustatomas skausmingas paburkimas.• Fascitas:• Ilgalaikio buko pobūdžio skausmas ir ramybėje, ir judant, sustiprėjanti čiuopiant;• Pakenkimo vietos sąstingis;• Skausmingi, kieti mazgeliai virš fascijos, kurie gali išnykti arba padidėti;• Fascijos dengiamo raumens įtampa.

Aponeurozitas- progresuojantis delnų ar padų aponeurozės sustorėjimas ir ilgainiui besivystančios pirštų kontraktūros. Skausmas nebūdingas.Celiulalgijos (perikuliozės)- padidėjusių riebalinių ląstelių hidrofiliškumas. Dažniausios vietos: virš raktikaulio, pažastyse, juosmenyje, šlaunyse, keliuose, čiurnoje. Gali būti pavienių skausmingų mazgelių arba jų agregatai.

Fibrozitų ir sąnarinių ligų klinika yra labai panaši: fibrozitų metu sąnarių funkcija būna sutrikusi, nors sąnarys yra nepakenktas. Esant sąnario patologijai, aktyvus raumenų tempimas nejudinant sąnario skausmo nesukelia. Sąnario patologijos metu sąnarini plyšys yra dažniausiai neskausmingas.

Judėjimo organų apčiuopa be tikslių anatominių žinių yra paprasčiausias pakenktos vietos apčiupinėjimas.

Sąnarinės srities skausmai negarantuoja artrito ar artrozės.

5. RAUMENŲ SKAUSMO SINDROMAS: PRIEŽASTYS, KLINIKINIAI POŽYMIAI, REIKŠMĖS.

Fibromialgija (raumenų skausmo sindromas) - liga, kuriai budingi ilgalaikiai išplitę judamojo aparato, minkštųjų audinių (raumenų, sausgyslių) skausmai ir smarkus nuovargis. Pasireiškia raumenų ir sausgyslių prisitvirtinimo vietų generalizuotu skausmu – “skausmas visur”.

Priežastys:Tikslios ligos priežastys nėra žinomos. Ligos išsivystymą gali skatinti nervinė įtampa, fizinė ar

emocinė trauma, virusinės infekcijos. Svarbi priežastis yra miego sutrikimai. Fibromialgijos simptomus gali sustiprinti rūkymas, netinkami fiziniai pratimai, netaisyklinga kūno padėtis. Klinikinės išraiškos negalima įterpti į jokį klinikimį medicinos modelį. Yra tarp somatinių ir psichinių ligų.

Požymiai:• „Skausmas visur“, kuris šilumoje mažėja, šaltyje didėja• Raumenų sąstingis po ramybės periodo• Dažni galvos skausmai• Dažni stuburo skausmai su paravertebralinių raumenų įtempimu• Palpuojant aptinkami skausmingi taškai (18 – 24) • Galimas aplinkinių sąnarinių audinių paburkimas• Kojų silpnumas • Parestezijos• Bendras nuovargis• Emocinis nestabilumas• Sutrikęs miegas • Gili depresija• Nuotaikų ir elgesio sutrikimai • Pykčio priepuoliai bei konfliktavimas• Dismenorėja

Atliekant tyrimus pastebėta, kad pacientų, sergančių fibromialgija ir nemiga, sveikatos būklė daug blogesnė nei tų, kurie nesiskundė miego sutrikimais. Taigi, kuo mažiau pacientas miegodavo ar kuo sunkiau užmigdavo, tuo stipresnis skausmas jį vargindavo kitą dieną, tuo prastesnė būdavo nuotaika ir psichikos būklė apskritai. Gydant nemigą, pacientai jautėsi daug geriau, daug mažiau skundėsi varginančiais skausmais. Taigi, pagerėjus miegui, mažėja jautrumas skausmui, gerėja nuotaika ir bendra psichinė sveikata. Atlikę tyrimus mokslininkai pateikė išvadas, kad, gydant fibromialgiją ir siekiant geriausių skausmo kontrolės rezultatų, būtina sureguliuoti miegą.

Miofascijinis skausmas ( sindromas) - tai raumenyje esančių trigerinių taškų sukeltas skausmas su kartu išsivysčiusia raumenų disfunkcija. Esant trigeriniams taškams, išsivysto pastovi raumenų įtampa, frigidiškumas, distrofija. Vienas taškas skatina formavimąsi kito taško tame pačiame ar kitame raumenyje.

Trigerinių taškų susiformavimo priežastys:• Aktyvių TT susiformavimą sukelia staigus raumenų įsitempimas avarijų, kritimų, lūžių,

išnirimų, sutrenkimų ir kt. metu• Latentinis TT susiformuoja pasikartojant ........................... ..........................• Mechaninio raumenų perkrūvio priežastys – struktūrinis neatitikimas:• Trumpa koja ( skausmas kakle, juosmenyje, sėdmenyse)• Mažesnis vienos dubens pusės aukštis ( išsivysto analogiški simptomai, kaip ir esant

trumpai kojai)• Trumpos rankos ( stovint alkūnės nesiekia apatinio šonkaulių lanko, sėdint – kėdės

ranktūrų, ilgainiui išsivysto pečių juostos raumenų įtampa ir formuojasi TT)• Raumenų įtampa dėl netaisyklingos kūno padėties ( nepatogūs baldai, netaisyklinga

poza, piktnaudžiavimas raumenimis, raumens nejudrumas)• Raumenų suspaudimas diržais, siaura apykakle, siaura liemenėle, aukštu priekiniu kėdės

kraštu

Požymiai:• TT būdingas skausmas su skausminiu paternu• Ribotas judesys tempiant pažeistą raumenį ( bandymas padidinti judesio amplitudę

provokuoja stiprų skausmą)• Sumažėjusi pažeisto raumens jėga• Išilgai pažeisto raumens apčiuopa 1-4 mm skersmens kietynė, kurią čiuopiant sukeliami

traukuliai• Pastovus TT spaudimas sukelia skausmą paterno vietoje ( skausmas išreikštas

dermografizmu ir parnikulioze)• Jeigu tarp kietynės ir kaulo praeina periferinis nervas, įsitempęs raumuo prispaudžia

nervą prie kaulo, išsivysto neuropraksija• Vegetaciniai simptomai – prakaitavimas, ašarojimas, seilėtekis• Ilgainiui depresija, miego sutrikimai• Lygsvaros nelaikymas, galvos svaigimas, ūžimas ausyse, klaidingas svorio vertinimas

Miofascijiniai skausmai sustiprėja raumenų įtampos metu, spaudžiant TT, ilgo ramybės periodo metu ( raumuo trumpėja), ritmiškai susitraukinėjant pažeistam raumeniui, žemoje temperatūroje, virusinės infekcijos metu, nervinės įtampos metu, esant skersvėjui, uždėjus šaltą kompresą TT vietoje. Skausmai sumažėja po trumpalaikio poilsio, po lėto pasyvaus raumens ištempimo ( ypač karštame vandenyje), uždėjus karštą kompresą, po trumpalaikių lengvų judesių.

Požymiai:• Pablogėjimas veikiant šalčiui• Padidėjęs simpatinės nervų sistemos aktyvumas• Galvos skausmas ir Parestezijos• Neveikia nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai

MFS ir FM skirtumai:• FM serga moterys, MFS ir moterys, ir vyrai• FM sergantys pavargsta greičiau• FM būdingi miego sutrikimai• MFS nebūdingas sąnarių patinimas• MFS prognozė palankesnė• FM būdingas rytinis bendras kūno sąstingis

RADIOLO-GIJA

1. KOKIUS RADIOLOGINIUS TYRIMUS ATLIKSIME NUSTATANT STUBURO TARPSLANKSTELINIO DISKO IŠVARŽĄ IR KOKIUS POKYČIUS JUOSE MATYSIME?

Tarpslankstelinis diskas susidaro iš minkštiminio branduolio ir skaidulinio žiedo. Tarslankstelinio disko paviršių dengia plona hialininė kremzlė. Dėl minkštiminio branduolio drebutinės konsistencijos, diskas yra labai elastingas ir dėl to stuburas įgyja lankstymosi į visas puses funkciją. Disko išvaržos gali būti į slankstelių spongiozinę dalį (pro hialininę kremzlę. Arba pro skaidulinio žiedo defektą. Išvaržos dažniausiai nutinka dėl traumų, be abejo prisideda ir gyvensenos ypatumai. Pagal lokalizaciją gali būti

Tik stuburo tarpslankstelinių diskų diagnostikai: Rentgenografija- vertinama normali tarpslankstelinio disko padėtis, galima įtarti išvaržą.KT- susiaurėjęs kanalas lumbosakralinėje dalyjeMielografija/ DiskografijaMRT- geriausias tyrimo metodas. Norma: T1 vaizdas- diskas ir žiedas atrodo vienodai. T2 sekos

vaizdas, branduolys šviesesnis. Stuburo degeneracinės ligos (SDL): T2 sekos vaizdas, slankstelių kūnai šviesesni dėl riebalų infiltracijos. Diskai tamsėja- „juodas diskas“. Dengiamųjų plokštelių pakitimai.

2. KOKIE DEFORMUOJANČIOS OSTEOARTROZĖS RENTGENOLOGINIAI POŽYMIAI?

Deformacinė osteoartrozė yra degeneracinis sąnario pakenkimas,kuri lydi reaktyvus kaulu

pakitimai. Ligos pagrindą sudaro sąnarinės kremzlės degeneracija ir antrinių kompensacinių pakitimų išsivystymas, kuriuos sudaro kaulo išaugos sąnarinių paviršių pakraščiuose ir subchondrinė sklerozė.Jai budinga lėtinė eiga,progresuojantis skausmo sindromas,šlubavimas,judesiu amplitudės sumažėjimas,kontraktūrų didėjimas,atramines funkcijos sumažėjimas.

Artrozė MR vaizduose:• Suteikia daug informacijos apie kremzles ir minkštuosius audinius• Atliekami T1 ir T2 sekos MR tyrimai• Svarbu turėti nors vienos sekos vaizdus, kuriuose yra abu sąnariai (dėl palyginimo)• Tiriama dviejose plokštumos skirtingomis sekomis

Rentgenologiniai požymiai:• Dėl pažeistos kremzles siaurėja sąnarinis tarpas, dėl dalinio arba visiško kremzlių

suplonėjimo. (Sąnarinis tarpas siaurėja nesimetriškai,daugiau tose dalyse,kur atlieka didžiausią krūvį.), o kai kada gali atrodyti, kad sąnarinis tarpas visiškai išnykęs. Snarinio tarpo plonėjimas arba nelygumas tiesiogiai proporcingas asteoartrozės stadijai.

• Kaulu sąnarinių pavirsiu suplokštėjimas.• Subchondrinėje kaulų srityje matoma Subchondrine osteoskleroze ar netgi osteoporozės

židiniai, kurie gali atsirasti dėl ribotų sąnario judesių, ar sumažėjusios funkcijos. Osteosklerozė,- tai toli pažengusios degeneracinio sąnarinės kremzlės proceso požymis, ar visiško kremzlės pranykimo. Sąnarinių kaulo paviršių spongiozinėje kaulo dalyje būna įvairaus dydžio kaulo destrukcijos židinių, arba atvirkščiai, stambių kaulo sijų, išsidėsčiusių didžiausio krūvio srityje, t.y. ten kur sąnarinis tarpas daugiausiai suplonėjęs , o tai reiškia kad kremzlė toje vietoje labai plona.

Kaulu išaugos sąnarinių pavirsiu pakraščiuose (osteofitu formavimasis sąnarių pakraščiuose).

Subchondrines degeneracines cistos vadinamos

Ryškiausi rentgenologiniai požymiai būna didžiuosiuose sąnariuose, patiriančiuose didžiausią krūvį.

Klubo sąnario artrozė: • Dažniausiai klubo sąnario susiaurėjimas matomas viršutinėje dalyje• Šlaunikaulio galvutė yra dislokuota aukštyn ir į šoną, ir gali būti deformuota, šiek tiek

suplota.• Gali būti matomas šlaunikaulio kaklo sustorėjimas bei sutrumpėjimas, sumažėja kaklo ir

diafizės kampas.• Gūžduobė suplokštėja ir išsiplečia, viršutinė gūžduobės dalis pakyla aukštyn ir apskritai

duobė deformuojasi, išsiplečia įvairiomis kryptimis.• Gūžduobės cistos dar vadinamos Egerio cistomis

3. KOKIAIS RADIOLOGINIAIS TYRIMAIS NUSTATYSIME KELIO SĄNARIO MENISKO PLYŠIMĄ, KOKIUS POKYČIUS JUOSE MATYSIME?

Kelio sąnarys - tai sudėtinga pasyvių ir dinaminių struktūrų visuma. Kelio sąnario apkrovimo visada veikia 2-3 viena kitą papildančių anatominių struktūrų grupė. Pažeidus vieną iš jų, kitoms tenka papildomos jėgos, kurios gali viršyti tolerancijos ribą. Kelio sąnarys turi 2 meniskus (medialinį ir lateralinį) – skaidulinius kremzlės pusžiedžius. Menisko galai pereina į raiščius, kurie tvirtinasi blauzdikaulio priekiniame ir užpakaliniuose tarpkrumpliniuose laukeliuose. –priekyje meniskus suriša skersinis kelio raištis. Storieji išoriniai meniskų kraštai yra suaugę su kapsule, vidiniai, plonieji – laisvi. Kelio sąnario traumų metu dažniausiai pažeidžiami meniskai.

Kelio sąnario menisko plyšimai diagnozuojami :• Rentgenografija;• Artrografija• UG• KT• MRT

RENTGENOGRAFIJA – netinka, nes nesimato sąnario jungiamojo audinio struktūrų (meniskų, raiščių ir t.t.);

ARTROGRAFIJA:• Atliekama retai;• Gali būti atliekama su dvigubu kontrastavimu (rentgeno kontrastinė medž. + dujos);• Rentgenogramose matosi kontrastinės medžiagos (KM) ir oro projektavimasis meniske;• Medialinio menisko plyšimo atveju – užpakaliniame rage vertikali KM užtekėjimo linija

menisko projekcijoje;• Šoninio menisko plyšimo atveju – horizontali intrameniskinė KM užtekėjimo linija ir

užpakalinio rago deformacija.

ULTRAGARSAS(echoskopija): matomi meniskų plyšimai esantys išoriniame menisko pav. (radialinio tipo plyšimai) taip pat galima pamatyti šoninių,kryžminių,kolateralinių raiščių, sausgyslių(keturgalvio šlaunies,girnelės)plyšimus,kalcifikaciją sustorėjimus,meniskų cistas,laisvakūnius.

Jautrumas (priklauso nuo echoskopuotojo patirties ) 76-100% specifiškumas 50-97%.Privalumai: neintervencinis,todėl išvengiama kelio san. Infekcijos pavojaus,neturi jonizuojančio

poveikio,gana pigus,nėra kontraindikacijų.Tačiau dėl mažo ultragarso bangų skvarbumo per orą ir kaulus matomi tik išoriniai menisko kraštai Taip pat negalima tiksliai įvertinti plyšimo pobūdžio

KT artrografija :• Tinka nustatyti meniskų anomalijas ir nestabilius meniskų plyšimus;• Trūkumai : jonizuojanti spinduliuotė, invazinė procedūra.

MRT:• Geriausias tyrimas menisku plyšimo diagnostikai• Dažniausiai atliekamas T1, protonu tankio. Dar riebalu supresijos rėžimas• Kelio sąnarį reikia vertinti visose trijose projekcijose• Normoje meniskas visuose MR režimuose atrodo žemo intensyvumo• Plyšimo atveju atsiranda intrameniskinis aukšto intensyvumo signalas, kuris būtinai turi

siekti menisko paviršių.

Klaidingą diagnozę lemia• Aplinkinių raiščių anatomijos ypatumai• Pulsacijos artefaktai nuo pakinklio arterijos• Kojos judesiai

4. OSTEOPOROZĖS RENTGENOLOGINIAI POŽYMIAI.

Osteoporozė –“nebyli” liga, lėtai progresuojanti, pasireiškianti sumažėjusiu kaulų tankiu, padidėjusiu kaulų trapumu, su padidėjusiu polinkiu į lūžimus

1. Matomas sumažėjęs kaulo intensyvumas Spongiozinė kaulo dalis susidaro iš retų, švelnių kaulo sijelių, arba šių sijelių visai nematyti. Tai rodo jog trabekulės suplonėję ir išretėję, arba beveik visai sunykę.

2. Paplatėja čiulpų ertmės3. Suplonėja žievinis sluoksnis, tačiau jis vis tiek intensyvus. Kartai kortikalinis sluoksnis k gali

netekti savo homogeniškumo ir matomas suaižėjimas, išsisluoksniavimas ypatingai iš vidinės (kaulų čiulpų) pusės

4. Rentgene kaulai tam šviesesni.

Kaulų densitomtetrija- įtariant osteoporozę tiriamas kaulų mineralinis tankis (KMT)

DEXA Kaulų mineralinis tankis lyginamas su tos lyties ir to amžiaus normos vidurkiu bei leistinais standartizuotais nuokrypiais (galima ištirti bet kurį kaulą). Apskaičiuojami du rodikliai : T lygmuo- tiriamojo asmens KMT nuokrypis, išreikštas standartizuoto nuokrypio skaičiumi, nuo maksimalaus jaunų sveikų tos pačios lyties asmenų KMT vidurkis. Z lygmuo- KMT nuokrypį nuo to paties amžiaus ir lyties asmenų KMT vidurkio, išreikštas SN skaičiumi.

Jei T lygmuo yra ne didesnis už 1 SN ribų – normaT lygmuo tarp -1 SN ir -2,5 SN – osteopenijaT lygmuo žemiau negu -2,5 SN – osteoporozė T lygmuo žemiau -2,5 SN ir yra vienas ar keli kaulų lūžiai- sunki osteoporozė.

Ultrasonometrija paprastas, greitas, portabilus, pigus, visiškai nekenksmingas metodas, leidžianri apskaičiuoti kaulo standumo indeksą; pagrindinis trūkumas- siaura taikymo skalė- galimumas tirti tik periferinį skeleta, negiliai po oda esančius kaulus (paprastai tiriamas kulnakaulis).

Kiekybinė kompiuerinė tomografija.Metodas tikslus, formuojantis volumetrinį vaizdą (apsaugantis nuo vienprojekcinio tyrimo paklaidų), tačiau brangus, stipriai apšvitinantis pacientą, naudotinas komplikuotos diagnostikos atvejais.

Rengenografija generalizuotą osteoporozę gali atspindėti tik toli pažengus ligai, kai prarasta beveik trečdalis kaulų masės. Pagal T ir Z kriterijus prognozuojama kaulų lūžimų rizika. Pagal T lygmenį skiriamas atitinkamas ligonio gydymas ir konliuojamas gydymo efektas. Ultrasonometrija leidžia apskaičiuoti kaulo standumo indeksą, tačiau jo pagalba galima tirti tik periferinį skeletą, negiliai po oda esančius (paprastai tiriamas kulnakaulis).

ORTOPEDIJA IR TRAUMATO-

LOGIJA

1. STIPINKAULIO LŪŽIMO KONSERVATYVAUS GYDYMO PRINCIPAI.

Koncervatyvus gydymas taikomas tik esant ekstrasąnariniams (lūžio linija neina per sąnarį) lūžiams, ar vyresnio amžiaus pacientams esant intrasanariniui lūžiui be ryškesnės dislokacijos. Koncervatyvus gydymas tai - uždara repozicija ir imobilizacija 5-6 sav. Jei lūžis Ro nuotraukose stebimas be jokios dislokacijos taikoma įmobilizacija (5-6 sav)be repozicijos.

Indikacijos repozicijai atlikti: • ryškiai stebima "plika akimi" deformacija.• diagnozavus processus styloideus ulnae dislokaciją.

Stebėjimas po repozicijos: pacientas apžiūrimas sekančią dieną (įvertinami pirštų judesiai, mikrocirkuliacija, patinimas, galimi gipso spaudimo reiškiniai). Po to pacientas atvyksta 5-7 parą po repozicijos (įvertinami pirštų judesiai, mikrocirkuliacija, patinimas, galimi gipso spaudimo reiškiniai, jei reikalinga, uždedama papildoma įmobilizacija, rekomenduojamos pradėti fizeoterapines procedūras). Įmobilizacija nuimama po 5-6 sąv. Prieštai atlikus kontrolinę Ro ir įvertinus sugijimo laipsnį, jei reikalingos rekomenduojamos reabilitacinės procedūros.

2. STIPINKAULIO LŪŽIMŲ OPERACINIO GYDYMO PRINCIPAI.

Indikacijos operaciniam gydymui: • dalinai apimtas lūžimo zonos distalinio stipinkaulio galo sąnarinis paviršius.• antrinė lūžimo dislokacija.• Esant skeveldriniams lūžimams, kai impaktuotas sąnarinis paviršius neatsistato taikant

ligamentotaksį.

Galimi operaciniai gydymo būdai: repozicija+perkutaninė fiksacija Kiršnerio vielomis; atvira repozicija+fiksacija plokštele (T formos); išorinės fiksacijos aparatas.

Esant antrinei dislokacijai, ekstrasanariniam lūžiui rekomenduojama atlikti perkutaninę fiksacija. Jei pavyksta atstatyti ir išlaikyti lūžgalius savo vietoje ranka įmobilizuojama gipso longete.

Nepavykstant reponuoti, esant intrasąnariniam lūžiui ar nesireponuojančiai antrinei dislokacijai atliekama atvira repozicija ir fiksacija T formos plokštele ir sraigtais.

Esant skeveldriniam lūžimui su dorsalinei anguliacijai 25°, stipinkaulio sutrumpėjimui daugiau kaip 10 mm, skeveldriniui intrasąnariniui lūžiui, antrinės dislokacijos po atliktos uždaros repozicijos, abipusis Colles tipo lūžimas taikoma išorinė fiksacija.

3. KLUBO SĄNARIO ARTROZĖS, KURIĄ NULEMIA DEGENERACINIAI ŠIO SĄNARIO POKYČIAI, OPERACINIŲ GYDYMO BŪDŲ PASIRINKIMO KRITERIJAI.

Pažengus ligai, esant neefektyviam konservatyviam gydymui (uždaras pasislinkusio kaulo atstatymas ir imobilizacija penkioms- šešioms savaitėms), taikomas operacinis gydymas- klubo sąnario endoprotezavimas subtotaliniu, totaliniu endoprotezu ir artrodezė. Artrodezė ir subtotalinis

endoprotezavimas seno tipo endoprotezais šiuo metu taikoma labai retai. Pagrindinis artrozės operacinis gydymas yra endoprotezavimas totaliniu endoprotezu.

Operacijos tikslai:• Nuraminti skausmą;• Pašalinti šlaunikaulio galvos subliuksaciją;• Atstatyti sąnarinių paviršių kongruentiškumą;• Neutralizuoti jėgas, sąlygojančias koksoartrozę;• Padidinti klubo sąnario judesių amplitudę;• Panaikinti kontraktūras;• Pašalinti santykinį ir funkcinį kojos sutrumpėjimą;• Atstatyti atraminę kojos funkciją.

Endoprotezai yra cementiniai, necementiniai, mišrūs. Pagal paciento amžių, artrozės laipsnį, pakitimus, stebimus Ro, klinikinius simptomus renkamasi protezo modifikacija.

4. DAŽNIAUSIAI PASITAIKANČIOS KELIO SĄNARIO TRAUMOS BEI MENISKO PLYŠIMO TIPAI.

Kelio sąnarys – sudėtinga pasyvių ir dinaminių struktūrų sistema, užtikrinanti atraminę kojos funkcija, leidžianti daryti judesius vertikaline ir transversaline ašimis. Tai didžiausias žmogaus kūno sąnarys pagal sąnarinių paviršių plotą. Šį krumplinį sąnarį sudaro šlaunikaulis, blauzdikaulis, bei iš priekio prie jų prigludusi girnelė.

Kelio sąnaryje yra dvi funkciškai labai svarbios sritys: • užpakalinė-vidinė sąnario sritis (M. semimembranosus yra aktyvus sąnario vidinės pusės

stabilizatorius, palaiko įtemptą fibrozinę kapsulę ne tik ekstenzijos, įvairiose fleksijos padėtyse, bet ir vidinės blauzdos rotacijos padėtyje, aktyviai kontroliuoja išorinę rotaciją)

• užpakalinė-išorinė sritis (M. popliteus kampas atlieka kelio sąnario išorinės pusės stabilizatoriaus vaidmenį)

Kelio sąnarys turi du meniskus – skaidulinės kremzlės pusžiedžius. Lateralinis meniskas yra žiedo formos, o medialinis – pusmėnulio. Meniskai pagerina sąnarinių paviršių kongruentiškumą ir taip sumažina apkrovimą į kremzlės paviršiaus ploto vienetą, pagerina sąnarinio skysčio pasiskirstymą ir sąnarinių paviršių tepimą. Atlieka elastingo amortizatoriaus vaidmenį bei stabdo rotacinius blauzdos judesius.

Trauma – audinių vientisumo pažeidimas, dėl išorinio poveikio.

Kelio sąnario traumos būna:• griaučių sistemos – kaulų traumos (proksimalinio blauzdikaulio galo lūžiai, distalinio

šlaunikaulio galo lūžiai, girnelės lūžiai, išnyrimai)• minkštųjų audnių –

raumenų ir sausgyslių pažeidimai ( kraujo išsiliejimas – hematoma, patempimai, trūkimai)

sąnarių ir raiščių pažeidimai (dislokacijos, patempimai, įtrūkimai, nutrūkimai)

minkštųjų audinių traumos dėl lūžių.

Makrotraumos – ūmios traumos, dėl netikėtai staigios perkrovos, netikėtai pasikeitusios kūno padėties, įvykus kontaktu.

Mikrotraumos – traumos, dėl daugkartinio beveik didžiausio perkrovimo. Priklausomai nuo apkrovimo dydžio audinys arba prisitaiko arba neprisitaiko.

Skiriami du traumų mechanizmai:• Tiesioginė trauma• Netiesioginė trauma

Dažniausiai pasitaikančios kelio sąnario traumos:1. Meniskų plyšimai2. Kryžminių raiščių plyšimai3. Šoninių raiščių patempimai ir plyšimai4. Blauzdikaulio proksimalinio galo lūžis

Meniskų pažeidimaiKelio sąnario traumų metu dažniausiai pažeidžiami meniskai. Menisko traumą bei konkretų

pažeidimo tipą lemia ne tik traumuojančio agento jėga bei kryptis, bet ir menisko tvirtinimosi, mitybos bei kolageno skaidulų architektūros ypatumai. Dažniausiai plyšta vidinis meniskas, dėl to, kad išorinis vidinio menisko kraštas tvirtinasi prie vidinės kelio sąnario kapsulės ir vidinio šalutinio raiščio, o išorinis išorinio menisko menisko kraštas suauga su šonine kelio sąnario kapsule, tačiau prie šoninio šalutinio raiščio nesitvirtina.

Meniskų pažeidimai:• Švieži menisko plyšimai, įvykę betarpiškai ūmios traumos metu, būna gan retai. Tokiais

atvejais dažnai kartu diagnozuojamas kelio sąnario raiščių pažeidimas, o pats plyšimas randamas kapsulinėje menisko zonoje.

• Daugumoje meniskų pažeidimų atvejų plyšimo mechanizmas turi 2 etapus. Pirmasis - tai uzūrinio (ne per visą menisko storį) įplyšimo atsiradimas. Antrasis - dėl ūmios traumos įvykęs uzūrinio įplyšimo padidėjimas. Dažniausiai uzūrinis įplyšimas atsiranda stipriai fiksuotame vidinio menisko užpakaliniame rage, o ši vieta vadinama loco classico.

• 2-ame etape plyšimas visada vyksta pagal kolageno pluoštelių eigą. Galimi 2 pagrindiniai tolesnio plyšimo tipai: išilginis ir liežuvėlio pavidalo.

• Išilginis plyšimas gali virsti rankenos plyšimu, kai atplyšusi menisko dalis panyra į tarpkrumplinę duobę. Kadangi meniske kolageno skaidulos išsidėsčiusios 3 sluoksniais, plyšimas gali tapti horizontalus – suiformuoja horizontalus lopas.

Skiriami šie pagrindiniai plyšimo tipai:• Išilginis• Liežuvėlio tipo• Radialinis• Horizontalus

5. ARTROSKOPIJA KAIP DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO METODAS.

Artroskopijos diagnostinės galimybės leidžia: • tiksliai diagnozuoti kelio sąnario minkštųjų audinių (meniskų, kryžminių raiščių,

sąnarinės kapsulės) pažeidimo pobūdį ir jo lokalizaciją• diagnozuoti reumatoidinį artritą, podagrinį artritą• diagnozuoti artrozę pradinėje kremzlės pakenkimo stadijoje• diagnozuoti įvairias chondropatijas, chondromaliacijas• diagnozuoti ir šalinti svetimkūnius• paimti sąnarinės kapsulės ar kremzlės biopsiją• diagnozuoti patologines sąnarinės kapsulės raukšles

Artroskopija – gydymo metodas: • meniskų rezekcija • meniskų susiuvimas• kryžminių raiščių plastika (girnelės savuoju raiščiu, m. gracilis ir m.semitendinosus

transplantantu, donoriniu raiščio transplantu)• kelio sąnario sinovektomija (sergant RA, podagriniu artritu)• laisvų kūnų šalinimas, svetimkūnių šalinimas• mozaikinė chondroplastika• rekanalizacija• šlaunikaulio ir blauzdikaulio gumburų sąnarinių lūžimų osteosintezė

KINEZIOLO-GIJA

1. KOKARTROZĖS ANKSTYVOJI, PIRMINĖ IR TRETINĖ PROFILAKTIKA; PANAŠUMAI IR SKIRTUMAI.

Profilaktika (gr. prophylaktikos) – tai priemonių, padedančių saugoti, stiprinti ir atkurti sveikatą be i išvengti ligų, visuma .

Profilaktikos rūšys:1.Ankstyvoji- užtikrina ligos nebuvimą betkokiai žmonių grupei. Tai pirminė profilaktika, kuria

siekiama išvengti socialinių, ekonominių pokyčių, neigiamai veikiančių gyvenseną, sveikatą ir skatinančių rizikos veiksnių atsiradimą. Ši profilaktika ypač svarbi vaikams. (judėjimas, fizinis aktyvumas( bet koks skeleto raumenų sukeltas kūno judesys, kuriam atlikti sunaudojama energija)kilokalorijų deginimas bet kokiais judesiais)

2. Pirminė profilaktika – tai priemonių visuma, kurias vartojant stengiamasi išvengti ligų, keičiant asmens jautrumą ligoms, šalinant ligų priežastis ir rizikos veiksnius; priemonių visuma, kuri apsaugo nuo ligos žmones, turinčius rizikos veiksnių. Ji apima sveikos g yvensenos ugdymą, sveikos aplinkos sudarymą. Pirminei profilaktikai priskiriami pratimai - planuotos, struktūrizuotos ir kartojamos fizinės veiklos dalis, kuri turi galutinį ar tarpinį tikslą – pagerinti arba palaikyti gerą fizinę būklę.

3. Antrinė profilaktika – priemonių visuma, kurias atliekant siekiama sustabdyti ligą ir išvengti jos komplikacijų. Pagrindinės priemo nės – ankstyvoji ligų diagnostika ir veiksmingas gydymas .

4. Tretinė profilaktika – priemonių visuma, kuriomis siekiama sustabdyti įsisenėjusios ligos ryškėjimą, išvengti invalidumo bei pagerinti gyven imo kokybę. Tai ligos paūmėjimo prevencija, ypač esant lėtinėms būklėms. Pagrindinės yra gydomosios i r atkuriamosios priemonės(specialūs pratimai, užtikrinantys fizinį pajėgumą).

Ankstyvoii ir pirmine - nukreipta i rizikos veiksniu iki ligos atsiradimo koregavima, o antrine ir tretine - jau esant koksartrozei

Koksartrozės gydymas:Pagrindinis gydymas - .Informacijos suteikimas/ mokymas(praktinis ir torinis), pratimai(fiziniai,

jėgos, aerobiniai), esant poreikiui-kūno svorio mažinimas.Papildomas gydymas - vaistai, įtvarai.Chirurginis gydymas(mažiau nei 10%) – osteotomija, sąnario endoprotezavimas

2. SUTRIKUSIOS SĄNARIO OSTEOKINEMATIKOS IR ATROKINEMATIKOS ATSATYMO GALIMYBĖS MAŽINANT SKAUSMĄ BEI GERINANT FUNKCIJĄ.

SLAUGA

1. PRATIMAI, STIPRINANTYS KVĖPAVIMO RAUMENIS.

Diafragminio kvėpavimo pratimas:1. Atsisėdama pusiau sėdom (Fowlerio padėtis);2. Kumščiai uždedami apatinių šonkaulių srityje (kad jaustųsi judėjimas);3. Giliai iškvepiama;4. Giliai įkvepiama ir kvėpavimas sulaikomas, kol suskaičiuojame iki 5;5. Giliai iškvepiama.6. Taip atliekama kelis kartus.7. Šį pratimą reikia atlikti du kartus per dieną.

Kosėjimo pratimas1. Sėdint lovoje palinkstama į priekį, suneriami abiejų plaštakų pirštai, kurie uždedami

krūtinės ar pilvo srityje;2. giliai įkvėpiama;3. pakosėjama 3 kartus;4. iškvepiama.5. Atliekant šį pratimą, iš kvėpavimo takų gleivinės lengviau atsiskiria ir pasišalina gleivės.

Pratimas atliekamas keletą kartų per dieną

Skatinamojo spirometro naudojimas1. Aparatas padedamas prieš pacientą, nustatoma rodyklė ant atitinkamos atžymos;2. giliai iškvepiama ir apžiojamas kandiklis;3. lėtai įkvepiama, kad stūmoklis pradėtų kilti;4. įkvepiama, kol stūmoklis pasieks nurodytą atžymą.5. Tai atliekama tris kartus per dieną.

2. SLAUGOS PRIEMONĖS, SKATINANČIOS SĄNARIŲ JUDRUMĄ SIEKIANT IŠVENGTI KONTRAKTŪRŲ.

Sąnarių kontraktūrų profilaktika1. Pacientams, gulintiems netaisyklinga padėtimi, gali susidaryti sąnarių kontraktūros.2. Norint išvengti deformacijų (kaklo fleksijos, vidinės rankos rotacijos, riešo fleksijos, kojos

išorinės rotacijos ir pėdų fleksijos) atsiradimo naudojamos šios priemonės:3. Pagalvėlės4. Voleliai5. Smėlio maišeliai6. Jos dedamos prie tam tikros kūno vietos, atsižvelgiant į kūno padėtį, kurią norima suteikti

ligoniui.7. Sudarykite sąlygas laisvai, atsižvelgiant į galimybes, judinti galūnes ( apklotas ties pėdomis

turi būti gana laisvas, kad ligonis galėtų judinti pėdas).8. Paciento galūnės per alkūnes, klubus ir kelius turi būti lengvai sulenktos.9. Skatinkite pacientą atlikti sąnarių mankštos pratimus, išskyrus kontraindikacijos atvejus.

Atliekant šiuos pratimus susidaro mažiau sąnarių kontraktūrų

3. SLAUGOS PRIEMONĖS, TAIKOMOS PRAGULŲ PROFILAKTIKAI.

Pragula - Tai vietinis išeminis odos, poodinių ir gilesnių audinių pažeidimas, atsirandantis ties kaulų iškilimais ir prasidedantis dėl jų spaudimo

Rizikos veiksniai• Pirminiai (tiesioginiai)

1. Spaudimas2. Tempimas3. Trintis

• Antriniai (netiesioginiai)1. Baltymų stoka2. Mažakraujystė3. Odos jutimų sutrikimas4. Nejudrumas5. Vyresnis amžius6. Drėgna oda7. Temperatūros pokyčiai8. Psichologinė įtampa9. Odos vientisumo pažeidimas10. Infekcija (vietinė ir bendrinė)

Ligonio, turinčio pragulų, klinikinis vertinimas1. Bendroji būklė ir gretutinės ligos2. Mityba3. Pragulos vertinimas:

Pragulų skaičiuso Vietao Stadijao Dydis (cm) – plotis, ilgis, gylis

Pragulų laipsniai• I° a) panašu, kad oda truks (raudona sritis) b) užgijusios, šašu padengtos vietos• II° paviršinis odos įtrūkimas• III° pažeista oda (visas odos storis)• IV° pažeista oda ir poodiniai audiniai

Ypatingas dėmesys1. gulintiems lovoje ar sėdintiems invalido vėžimėlyje;2. negalintiems pakeisti kūno padėties be kitų pagalbos;3. nelaikantiems šlapimo, išmatų;4. ligoniams, kurių mityba nėra visavertė;5. turintiems proto negalią.

Pragulų profilaktika1. Slaugos principai formuluojami atsižvelgiant į įvairius – tiesioginius ir netiesioginius –

veiksnius.

2. Prioritetas teikimas dviems svarbiausiems – pavojaus įvertinimui ir spaudimo sumažinimui.

3. Pavojaus įvertinimas4. Spaudimo sumažinimas5. Organizmo vidinės pusiausvyros stiprinimas6. Odos saugojimas nuo sužeidimų

Spaudimą mažinančios priemonės1. Spec. lovos2. Spec. čiužiniai3. Įvairiausių formų pagalvės, voleliai4. Avikailiai ir dirbtina vilna5. Pragulų ratai

Nortono skalė- (14 ir daugiau taškų - maža pragulų tikimybė,12 ir mažiau taškų - didelė tikimybė)Waterlow skalėBradeno skalė- (19-23 nėra rizikos; 15-18 nedidelė rizika; 13-14 vidutinė rizika;

10-12 didelė rizika; 9 < labai didelė rizika)

4. PRIEMONĖS, STIPRINANČIOS BENDRĄ ORGANIZMO BŪKLĘ.

Organizmo vidinės pusiausvyros stiprinimas1. Pakankamas ir adekvatus kiekis:

a) maisto medžiagų (daugiau baltymų ir kalorijų)b) vitaminųc) skysčių

2. Anemijos prevencija

Kad mityba būtų sveika, rekomenduojama1. kiekvieną dieną rinktis produktus iš visų šešių grupių2. daugiausia valgyti produktų iš piramidės pamatinės grupės3. mažiausiai valgyti riebalų ir cukraus iš viršutinės grupės4. Jaunesniems ir neturintiems antsvorio valgyti daugiau produktų porcijų5. pasyvesniems ir turintiems antsvorio valgyti mažiau produktų porcijų

Sveikos mitybos taisyklės1. Įvairus maistas, dažniau augalinės nei gyvulinės kilmės;2. Įvairios šviežios vietinės daržovės ar vaisiai (bent 400 g / d);3. Riebią mėsą ir mėsos produktus keisti ankštinėmis daržovėmis, žuvimi, paukštiena ar liesa

mėsa;4. Vengti cukraus, saldžių gėrimų, saldumynų;5. Valgyti nesūrų maistą. Bendras druskos kiekis maiste, įskaitant gaunamą su rūkytais,

konservuotais produktais, neturi viršyti 6 g/d (praktiškai maisto papildomai nesūdyti). Vietoj druskos naudoti prieskonius be druskos

APLINKOS IR DARBO

MEDICINA

1. VEIKSNIAI, KURIE GALI TURĖTI ĮTAKOS NUGAROS PAŽEIDIMAMS.

Ergonominiai darbo aplinkos veiksniai yra skirstomi į:• Darbo sunkumo (dinaminius);• Darbo įtampos (statinius).

Lokalizuotasis nuovargis ir kaulų-raumenų sistemos sutrikimai. Vidutinis statinis darbas gali sukelti varginantį lokalizuotąjį nuovargį raumenyse, kuris gali peraugti į nepakeliamą skausmą. Jeigu perdėta veikla, nesvarbu - statinė ar dinaminė, nuolat kartojasi ilgą laiką, pradžioje atsiranda nedidelis, o vėliau intensyvesnis skausmas raumenyse ir sąnariuose, sausgyslėse bei kituose audiniuose. Ilgai trunkanti ir dažnai besikartojanti veikla gali pažeisti sąnarius, raiščius ir sausgysles. Šie pablogėjimai dažnai apibūdinami raumenų-kaulų sistemos sutrikimais.

Tyrimai ir patirtis rodo, kad pastovus ir besikartojantis apkrovimas sukelia:• mechaninio įtempimo sukeltus sąnarių uždegimus;• sausgyslių uždegimus arba sausgyslių makščių uždegimus;• sausgyslių prisitvirtinimo vietos uždegimus;• artrozės simptomus (chroniškas sausgyslių išsigimimas);• stuburo diskų išvaržas.

Raumenų ir sausgyslių (patempimai, nutraukimai), kaulų (lūžiai, degeneraciniai pokyčiai) yra

tipinės kaulų raumenų sistemos perkrovos pasekmės. Apatinės nugaros dalies patologijos žymiai padaugėja tarp dirbančiųjų, kurių darbas susijęs su

ilgalaikiu judesių atlikimu, kėlimu, tempimais, sukimais, atitraukimais, pritraukimais, nustūmimais ir kt. • Sunkumų kilnojimas, dažnas sukinėjimasis ir lankstymasis, stovimas darbas, visą kūną

veikianti vibracija yra susiję su padidėjusia apatinės nugaros dalies skausmo rizika. • Nugaros pažeidimai (nugaros skausmai, tarpslankstelinių diskų pakenkimai, stuburo

išvaržos ir kt.) sudaro apie 60 proc. visų kaulų – raumenų sistemos pakenkimų.

Pagrinde rizika priklauso nuo svorio/krūvio ir darbuotojo funkcinių galimybių santykio. Sunkių objektų kėlimas ir pernešimas reikalauja didelės raumenų jėgos ir gali sąlygoti ūmią perkrovą ir raumens nuovargį. Keliant ir pernešant sunkius krovinius didelės jėgos veikia ir skeleto sistemą. Dirbant tokį darbą ilgą laiką gali pasireikšti degeneraciniai sutrikimai, ypatingai juosmeninėje stuburo dalyje .

Gydymo įstaigų slaugos personalo tarpe vyrauja didelis nugaros skausmų paplitimas bei didelė rizika susirgti kaulų ir raumenų sistemos ligomis, sukeltomis didelio fizinio krūvio. Slaugytojų tarpe ypač dažnai sutinkami kaulų ir raumenų sistemos pažeidimai sukelti fizinio krūvio, reikalingo prižiūrint pacientus, suminio efekto. Dažniausiai jų priežastimi būna nesaugūs krūviai. Nugaros, kaklo ir pečių lanko skausmai slaugytojų tarpe yra dažniausiai nustatomi, kaip vyraujantys ir labiausiai varginantys.

Plačiąja prasme kaulų ir raumenų sutrikimai apima apatinės nugaros dalies skausmą, išialgiją (sėdmens nervo skausmus), plaštakos sukamųjų raumenų pažeidimą ir riešo kanalo sindromą. Nustatyta, kad darbo sąlygos ir darbo krūviai yra svarbūs veiksniai šių sutrikimų atsiradimui bei vystymuisi.

Pagrindiniai kaulų – raumenų sistemos pažeidimų rizikos veiksniai:• Mechaninis perkrovimas;

• Kartojimų dažnis; • Ekspozicija.

Kaulų – raumenų sistemos pakenkimai didele dalimi priklauso nuo kūno padėties. Stuburo pažeidimų rizika ypatingai padidėja liemens sukimo ir lenkimo metu keliant krovinį.

Veiksniai skatinantys kaulų – raumenų sistemos pakenkimų vystymąsi:1. Raumenų įtampa ir didelio intensyvumo jėga gali sukelti ūmius apkrautų audinių

pertempimus. Dažniausiai didelio intensyvumo jėga veikia kuomet yra keliami ar nešami sunkūs objektai.2. Ilgalaikė apkrova gali sąlygoti kaulų – raumenų sistemos pakenkimus, jei toks darbas

užima žymią pamainos dalį ir tęsiasi keletą mėnesių ar net metus. Įvairių daiktų kėlimas ir nešiojimas ilgą laiką gali sąlygoti juosmens srities stuburo pakenkimus. Tokio tipo krūvio poveikis dažnai yra suminis. Reikšmingi veiksniai yra poveikio trukmė, judesių dažnis ir atliekamo darbo apkrovos lygis.

3. Kaulų – raumenų sistemos pakenkimai vystosi ir dėl dažnai pasikartojančios veiklos dirbant su tam tikrais objektais, nors keliamų objektų svoris kaip ir veikiančios jėgos yra maži. Tokie darbai kaip pvz. smulkių detalių surinkimas, spausdinimas ir pan. gali sukelti raumenų sutrikimus. Esant tokioms sąlygoms yra apkraunamos tos pačios anatominės struktūros ilgą laiką arba dideliu dažniu ir sąlygoti perkrovą, kurios pasekmės greitas nuovargis, skausmas, galimos traumos.

4. Darbas atsiklaupus, pasilenkus ar pritūpus taip pat didina kaulų – raumenų sistemos elementų perkrovos galimybę. Taip pat kaip ir ilgalaikis sėdėjimas fiksuotoje pozoje yra lydimas ilgalaikės statinės raumenų įtampos, kuri gali sąlygoti raumenų struktūrų perkrovą, todėl panašių darbo pozų reiktų vengti, jei tai neįmanoma stengtis minimaliai sumažinti, tinkamai derinti darbo ir poilsio režimą, aprūpinti darbuotojus tinkamomis darbo priemonėmis.

5. Statinis raumenų apkrovimas pasireiškia kuomet raumenys yra įtempti ilgą laiką, siekiant išlaikyti atitinkamą kūno padėtį pvz. darbas, kuomet rankos yra virš galvos dirbant su lubų konstrukcijomis , gręžiant skyles ir pan. Statinis raumenų krūvis apibūdinamas kaip raumuo ar raumenų grupė yra įtempti be atitinkamų sąnarių judėjimo. Jei raumuo neturi galimybės ilgą laiką atsipalaiduoti, raumenų nuovargis gali pasireikšti net ir esant nedidelei jėgai, taip pat sumažėjus raumenų funkcijai gali pasireikšti skausmai. Statinis raumenų krūvis sukelia kraujotakos nepakankamumą, nes raumens skaidulų susitraukimas ir atsipalaidavimas veikia kaip kraujo cirkuliaciją palaikantis siurblys.

6. Kaulų – raumenų sistemos pakenkimai vystosi ir esant ilgalaikiam raumenų neveiklumui. Palaikyti funkcinį aktyvumą raumenims būtinas darbas, taip pat kaip ir kaulams bei sausgyslėms. Esant raumens aktyvumo stokai vystosi struktūriniai ir funkciniai pakitimai. Raumuo nesugeba adekvačiai palaikyti sąnarių ir raiščių struktūrų, tai pasireiškia skausmais, judėjimo sutrikimais ir didesniu sąnarių apkrovimu.

2. KAS IR KAIP ĮREGTI DARBO VIETAS, KAD DARBAS BŪTŲ KUO SAUGESNIS IR TAUSOJATIS DARBUOTOJŲ SVEIKATĄ?

Darbdavys privalo laikytis saugos ir sveikatos teisės aktų reikalavimų, sudaryti darbuotojui saugias ir sveikas darbo sąlygas.

SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJA BEI SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJA sudaro teisės aktus, kurių turi laikytis darbdavys įrengdamas darbo vietą.

Bendrieji ergonomikos reikalavimai, keliami darbo vietoms, yra:1. darbo priemonių ir įrankių nomenklatūra ir skaičius (turi būti visa, kas reikalinga darbui, ir

daugiau nieko);2. minimali darbo erdvė ir plotas (turi būti patogu kontaktuoti su informacijos šaltiniais, lengva ir

saugu judėti, pernešti ir pervežti, aptarnauti ir eksploatuoti mašinas bei techninius įrenginius);3. darbo vietos daiktinė - erdvinė struktūra (darbo vietos elementai, darbo priemonės ir

technologinė įranga turi būti optimalios veiklos zonoje, atitikti sensorinį ir motorinį žmogaus aktyvumo, laiko, jėgos ir energijos taupymo reikalavimus, gerą matomumą bei antropometrinius dirbančiojo parametrus);

4. fizinės erdvės parametrai (normalus darbo paviršių apšvietimas, leistinas triukšmo fonas, normalus mikroklimatas);

5. darbų sauga (fizinių, cheminių, biologinių ir kitų dirgiklių poveikio kontrolė. Apsauga nuo nelaimingų atsitikimų ir perkrovų darbų).

BENDROJI CHIRURGIJA

1. TRAUMUOTO PACIENTO TYRIMO YPATUMAI.

Traumą patyrusio paciento apžiūra reikalauja labai greito ir tikslaus sužeidimo įvertinimo ir tinkamo pradinio gydymo skyrimo.

Pirmosios pagalbos teikimo principai :• Paciento apžiūra ir įvertinimas, paremtas principu ABCDE• Pirmiausia gydyti tuos sužeidimus, kurie pavojingiausi gyvybei• Galutinė diagnozė pradžioje nėra svarbi• Laikas – pats svarbiausias veiksnys• Nepadaryti pacientui dar didesnės žalus

Traumą patyrusio paciento pradinė apžiūra ir įvertinimas susideda is kelių etapų :• Pirminė paciento apžiūra (ABCDE principas)• Gydymo priemonės, skirtos žmogaus gyvybinių f-jų palaikymui• Papildomi tyrimai, skiriami per pirminę apžiūrą• Antrinė apžiūra (nuo galvos iki kojų)• Papildomos diagnostikos priemonės per antrinę apžiūrą• Kartotinis paciento būklės bertinimas• Diagnozės nustatymas bei gydymas

Pirminė paciento apžiūraPagrindinis tikslas – greitai ir tinkamai įvertinti paciento gyvybines f-jas. Gyvybei grėsmingi sutrikimai įvertinami ir nustatomi tokia tvarka :

• A Kvėpavino takų praeinamumas, užtikrinama stuburo kaklinės dalies apsauga. Reikia ieškoti svetimkūnių gerklėje ir veido, apatinio žandikaulio, trachėjos, gerklų lūžių, nes tai gali lemti kvėpavimo takų obstrukciją. Jei negalima užtikrinti kvėpavimo takų praeinamumo įprastais būdais, reikia pacienta intubuoti ar įkišti tracheostominį vamzdelį. Visos priemonės paciento kvėpavimo takų praeinamumui atkurti turi būti naudojamos saugant kaklinę stuburo dalį.

• B Kvėpavimas ir ventiliacija. Nustatomi sužalojimai, ypač pabloginantys plaučių ventiliaciją : įtampos pneumotoraksas, dauginiai šonkaulių lūžiai su plaučių kontūzoja, masyvus hemotoraksas, atviras pneumotoraksas. Kiekvienas traumą patyręs pacientas turi gauti papildomą deguonies kiekį, siekiant optimalaus kraujo įsotinimo deguonimi.

• C Kraujotaka, kraujavimo stabdymas. Kraujavima yra vyraujanti traumą patyrusio paciento mirties priežastis. Sąmonės būsena, odos spalva, pulsas yra svarbiausi klinikinio stebėjimo elementai, suteikiantys užtektinai informacijos per kelias sekundes.

• D Neurologinė būklė. Komos lygio įvertinimas (pagal Glasgowo komų skalę).• E Ekspozicija (apžiūra) / Aplinkos kontrolė. Pacientas visiškai nurengiamas ir smulkiai

ištiriamas bei įvertinamas. Paskui, siekiant išvengti hipotermijos, pacientą būtina šiltai apkloti. Į veną skiriami skysčiai turi būti pašildomi, palaikoma šilta kambario temperatūra.

Papildomi tyrimai, skiriami atliekant pirminę apžiūrą : • Elektrokardiografinis stebėjimas• Kateteris šlapimo pūslėje• Skrandžio zondavimas

• Pulso oksimetrija• Rentgenologinis tyrimas

Antrinė paciento apžiūraPradedama tik visiškai pabaigus pirminę apžiūrą.Jos metu pacientas apžiūrimas nuo galvos iki kojų, t.y. surenkami visi įmanomi anamnezės

duomenys, atliekamas objektyvus būklės tyrimas, kartotinis gyvybinių f-jų vertinimas. Atliekamos specialios procedūros, specifiniai radiologiniai ir laboratoriniai tyrimai. Pabaigoje nustatoma tiksli diagnozė, rekomenduojamas tikslingas gydymas.

2. MINKŠTŲJŲ AUDINIŲ TRAUMOS, KLINIKINIAI POŽYMIAI, PASEKMĖS, PIRMOJI PAGALBA IR GYDYMO PRINCIPAI.

Trauma – bet kokio agento poveikis į žmogaus organizmą, sukeliantis anatominius ir funkcinius pakitimus, lydimus vietinės reakcijos. Jei nenukenčia oda ir gleivinė – sužeidimas uždaras(vulneratio occlusa), jei nukenčia, - atviras (vulneratio aperta) arba žaizda (vulnus).

Minkštųjų audinių traumoms priklauso tiek uždaros, tiek atviros traumos. Kiekvienai traumai būdingi atitinkami simptomai.

Skausmas atsiranda pažeidus juntamųjų nervų galūnes. Jis priklauso nuo sužeistojo nervinės būklės ir nuo pažeisto organo jautrumo.

Sužeista sritis patinsta išsiliejus kraujui į audinius, sutrikus limfos cirkuliacijai. Kuo daugiau sužalota ir kuo daugiau kraujo išsilieję, tuo labiau ta sritis patinsta. Be to patinimas priklauso ir nuo poodinio ląstelyno purumo. Daugiausia kraujo priteka antrą, trečią dieną, tuo laiku sužeidimo vietoje būna ryškiausios mėlynės. Funkcijos sutrikimas susijęs su sutrikusia kraujo ir limfos cirkuliacija. Skylant ir rezorbuojantis kraujui kūno temperatūra gali pakilti iki 37 – 38O.

Susižalojus nukenčia kraujagyslės. Didelis kraujo susitelkimas vadinamas hematoma. Išsiliejus kraujui pasideda aseptinis uždegimas, kuriam būdingi visi uždegimo požymiai. Hematomos rezorbcija skatina jungiamojo audinio produkciją, todėl jai išnykus iš jungiamojo audinio susidaro randas. Jei hematoma nesirezorbuoja, apie ją susidaro jungiamojo audinio kapsulė ir ji virsta kraujinga cista, kuri vėliau tampa serozine. Kartais i hematomą patenka infekcija, todėl hematoma gali supūliuoti ir virsti abscesu.

Gydymas: sužeistai kūno daliai ar organui suteikiama visiška ramybė, nes taip mažiau skauda. Dedami šalti kompresai, nes tai siaurina kraujagysles ir mažina skausmą. Po kelių dienų dedami šilti kompresai, nes tai išplečia kraujagysles ir pagreitina kraujo cirkuliaciją ir tuo pačiu pagreitina kraujo rezorbciją.

Buki odos ir poodinio ląstelyno sužeidimai. Dažniausiai odos sužeidimai – tai nubrozdinimai arba ekskoriacijos. Neretai odoje pastebima kraujosrūvų, kurios kartais buna labai plačios. Gana dažnai oda su poodžiu atplyšta nuo fascijų ir į susidariusią ertmę susirenka daug kraujo.

Fascijų sužeidimas. Staiga ir stipriai susitraukus raumenims gali plyšti raumenis dengiančios fascijos. Raumenims susitraukus pro plyšį išlenda raumuo, tai – raumens išvarža, kuri gali sukelti stiprius skausmus. Dažniausiai plyšusias fascijas reikia susiųti.

Raumenų plyšimas (ruptio musculi). Raumenys plyšta jiems staigiai ir stipriai susitraukus, arba veikiant bukai traumai. Sužalojus raumenis, į juos įsilieja kraujas, susidaro hematoma. Gydant nedidelius sužeidimus užtenka ramybės, šaltų kompresų, kurie po kelių dienų pakeičiami į šiltus. Visiškai plyšus raumeniui, jį tenka siūti.

Poodinis sausgyslių plyšimas (ruptio tendinis). Sausgyslė paprastai trūksta ties ta vieta, kur ji prisitvirtina prie raumens ar kaulo. Trūkimo priežastis yra stiprus, staigus raumens susitraukimas. Plyšusią sausgyslę reikia kuo greičiau susiūti ir galūnę imobilizuoti, vėliau daryti gydomąją mankštą.

Krūtinės ląstos sukrėtimas (commotio thoracis). Priežastis – buki smūgiai į krūtinę. Ligonį ištinka šokas: išpila šaltas prakaitas, krinta kraujospūdis, pulsas pasidaro silpnas, greitas, dažnai ligonis išblykšta, netenka sąmonės, vemia.

Gydymas. Ligonį reikia paguldyti taip, kad galva būtu nuleista žemyn, leisti adrenalino. Svarbu šildyti galūnes.

Krūtinės ląstos sumušimas (contusio thoracis). Kartu su krūtinės ląstos sienele nukenčia ir plaučiai, širdis, didžiosios kraujagyslės. Užsidarius balso plyšiui labai padidėja spaudimas plaučiuose, todėl jie gali plyšti. Dažnai dėl šonkaulių lūžių kraujas išsipila i pleuros ertmę.

Krūtinės ląstos suspaudimas (compressio thoracis). Stipriai suspaudus krūtinės ląstą susidaro staigi venine stazė. Plyšta smegenų, veido , kaklo, krūtinės, akių ir burnos gleivinių persipildę kapiliarai.

Hemotoraksas (heamothorax). Hematoraksas – kraujo išsiliejimas į pleuros ertmę. Jis gali būti vienoje arba abiejose pusėse. Labai suspaudžiamas plautis, todėl sunku kvėpuoti. Išsiliejus daug kraujo į vieną pleuros ertmę, ne tik suspaudžiamas plautis, bet nustumiamas i priešingą pusę ir tarpusienis, todėl sutrinka kardiovaskuliarinės sistemos funkcija. Kraujas turi būti pašalintas iš pliauros ertmės.

Pneumotoraksas (pneumothorax). Pneumatoraksas – tai oro susikaupimas pleuros ertmėje. Pneumatoraksas gali būti uždaras, atviras ir ventilinis.

Uždaras pneumotoraksas vadinamas, kai oras suleidžiamas i pleuros ertmę, norint suspausti plautį, arba ten jo patenka sužeidus plautį, ir oras neturi ryšio su išore. Jei staiga suleidžiama daug oro, pajuntama cianozė, pagreitėja pulsas, išsipučia ta krūtines ląstos pusė. Perkutuojant girdimas timpaninis garsas, auskultuojant negirdima kvėpavimo užesių.

Atviras pneumatoraksas esti tuomet, kai oras esantis pleuros ertmėje pro žaizdą krūtinės ląstos sienelėje arbo pro stambų bronchą susisiekia su atmosferos oru. Įkvepiant oras patenka i pleuros ertmę, spaudžia plautį, stumia tarpusienį į priešingą pusę. Iškvepiant oras išeina, tarpusienis šiek tiek grįžta į buvusią padėtį. Dėl tokių judesių ligonį neretai ištinka pleuropulmonalinis šokas.

Ventilinis pneumotoraksas. Šis pneumotoraksas susidaro lūžtant šonkauliams, kai sužeidžiamas plautis ir susidaro lopas, kuris įkvepiant lyg vožtuvas praleidžia orą i pleuros ertmę, o iškvepiant uždaro

bronchą ir neleidžia orui grįžti. Krūtinės ląsta išsipučia, didėja dusulys, cianozė, blogeja kardiovaskulines sistemos būklė.

Gydimas. Atvirą pneumotoraksą reikia kuo skubiausiai uždaryti, arba bent laikinai uždengti tvarsčiu. Susiuvus žaizdą kraujas ir oras iš pleuros ertmės ištraukiami, į ertmę suleidžiami antibiotikai. Jei pneumotoraksas uždaras, ypač ventilinis, reikia skubiai ištraukti kraują ir orą. Jei oras vėl renkasi, tenka jį siurbti tol, kol sulips plyšęs vidinis pleuros lapelis.

Pilvo traumos. Pilvo ertmės organų sužalojimas priklauso nuo pilvo preso išsivystimo ir įtempimo, nuo topografinės organų padėties ir anatominės struktūros bei patologinių pakitimų. Sužalojus pilvo ertmės organus iš pradžių jaučiamas stiprus skausmas ir pastebimi lengvesni ar sunkesni šoko reiškiniai. Atsiranda pilvo raumenų įtempimas, kuris būna ryškiausias toje vietoje, kur sužeistas organas.

Parenchiminių organų (kepenų ir blužnies) sužeidimui būdingas labai stiprus vidinis kraujavimas, todėl greitai pastebimi ūminės mažakraujystės simptomai.

Dėl skrandžio ir žarnų sužalojimo, kuris daug priklauso nuo jų prisipildymo laipsnio, vystosi pilvaplėvės uždegimas (peritonitas), nes infekuotas, ypač storosios žarnos turinys, išsilieja į pilvaplėvės ertmę. Prasidėjus peritonitui pakyla temperatūra, padažnėja pulsas, laipsniškai krinta kraujospūdis, liežuvis esti sausas, dažnai su apnašomis, pranyksta apetitas, atsiranda troškulys, akys įkrenta, pailgėja, pasmailėja nosis. Gydymas: Sužeidus pilvo ertmės organus svarbu kuo greičiau operuoti. Sužaloti organai paprastai būna susiuvami, o blužnį tenka pašalinti.

Inkstų pyšimas (ruptura renis). Nuo tiesioginio buko smugio inkstai plyšta retai. Nors šis organas ir trapus, bet gerai apsaugotas. Galimi šie atvejai:

plyšusi inkstų kapsulė, bet nepažeista jos parenchima, pažeista parenchima, bet nesužalotos geldelės, pažeista parenchima ir geldelės, visiškai suskaldytas inkstas, nepažeistas inkstas, atitrūkęs nuo vartų.

Sužeidus inkstus visuomet būna šokas, 90 -95 proc. atvejų – hematurgija.

Gydymas. Svarbu absoliuti ramybė. Visiškai pranykus kraujui iš šlapimo ligonis dar turi gulėti lovoje dar 7-8 dienas. Per anksti pradėjus vaikščioti galimas antrinis kraujavimas. Jei kraujavimas nesustoja, didėja anemija, reikia operuoti. Operuojant mažesni plyšimai susiuvami. Atplyšęs polius, jei geldelės nesužeistos, pašalinamas. Kartais tenka pašalinti visą inkstą.

Šlapimo pūslės plyšimas (ruptura vesicea urinariae). Šis organas gali plyšti spontaniškai dėl patologinių pakitimų, bet dažniau jis plyšta nuo bukos traumos apatinėje pilvo dalyje arba dubens kaulų lūžio. Gali pyšti pilvaplėve padengta ar nepadengta šlapimo pūslės dalis.

Pirmas atvejis būna kur kas dažnesnis. Tuomet šlapimas išsilieja į pilvaplėvės ertmę. Jaučiamas stiprus pilvo skausmas, dažnai ligonį ištinka šokas. Vėliau, nors šlapimas ir sterilus, išryškėja peritonito simptomai. Kartais, jei šlapimas iš pilvaplėvės ertmės greitai rezorbuojasi, išsivysto sunki uremija. Kateterizuoti nepatartina, nes galima infekcija. Svarbu skubiai operuoti ir susiųti plyšimą.

Antruoju atveju šlapimas išsilieja į mažojo dubens ląstelyną (infiltratio urinosa) ir vystosi šlapiminė flegmona (phlegmona urinosa), kuriai būdinga sunki organizmo intoksikacija. Svarbu anksti operuoti – užsiųti plyšimą.

Šlaplės plyšimas (ruptura urethrae). Jie pasitaiko lūžtant dubens kaulams, taip pat nuo įvairiausių smūgių į tarpvietę. Galimas visiškas ir dalinis šlaplės trūkimas. Ją sužeidus dėl kraujosrūvų varpa labai ištinsta ir pamėlinuoja, šlapimas susilaiko, iš kanalo teka kraujas. Reikia skubiai operuoti.

Sąnarių sumušimas (contusio). Kraujas išsilieja i minkštuosius periartikuliarinius audinius, dėl to oda, supanti sąnarį, pamėlinuoja. Kraujas gali išsilieti ir į patį sąnarį, nes sužalojama sąnarinės kapsulės tepalinė plėvė. Sąnarys patinsta, ima skaudėti, sutrinka jo funkcija. Jei kraujo išsilieja mažai, tai jis rezorbuojasi ir sąnario funkcija atsistato, jei daug – prasideda aseptinis uždegimas, atsiranda daug serozinio eksudato, kuris pripildo sąnarinę ertmę, ištempia kapsulę, išsivysto sąnario vandenė (hydrops articularis).

Gydymas. Be ramybės, naudingas šaltis, kuris siaurina kraujagysles todėl priplūsta mažiau kraujo, mažėja skausmas. Kai susidaro sąnario hematoma, po kelių dienų kraują reikia pašalinti. Po to dėti šilumines aplikacijas, vėliau daryti aktyvius ir pasyvius judesius.

Sąnarių ištempimas, nikstelėjimas (Distorsio). Tai sąnarinės kapsulės ir raiščių ištempimas arba ištempimas su plyšimu.

Įplyšti gali vienas arba du sąnarinės kapsulės sluoksniai, priklausomai nuo jėgos stiprumo ir pobūdžio. Plyštant kapsulei, sužeidžiamos kraujagyslės, todėl kraujas išsilieja į sąnarį ir į aplinkinius audinius. Sąnarys patinsta, oda pamėlynuoja.

Ištempimas be sąnarinės kapsulės ir raisčių plyšimų palengva praeina, bet gali kartotis.Gydymas. Toks pat kaip ir sumušimų. Kartais plyšusius raiščius reikia susiųti.

Smegenų sukrėtimas (commotio cerebri). Tai praeinančio pobūdžio funkcinis smegenų pažeidimas be pastebimų morfologinių (makroskopinių ar mikroskopinių) smegenų substancijos pakitimų. Simptomai – sąmonės netekimas, kraujo ir smegenų skysčio cirkuliacijos sutrikimas. Visuomet staiga sutrinka kraujo cirkuliacija: iš pradžių atsiranda kraujagyslių spazmai, paskui – paralyžius, padidėja likvoro gamyba. Po smegenų sutrenkimo ligonis paprastai gerėja iš lėto. Atgavęs sąmonę, dėl smegenų bei jų dangalų edemos ir padidėjusio intrakranialinio spaudimo jaučia stiprius galvos skausmus, pulsas būna sulėtėjęs, akių dugno venos išsiplėtusios, pykina, dažnai – vemia. Dėl trišakio nervo dirginimo skauda akis, sukasi galva, sutrikusi pusiausvyra, miegas. Pastovus simptomas – arterijų tonuso sutrikimas. Kinta kraujospūdis, padidėja prakaitavimas, sutrinka termoreguliacija, dažnai sutrinka kvėpavimas, širdies ritmas, virškinimo trakto motorika ir sekrecija. Arterijų tonuso labilumas gali trukti net 6-10 mėn.

Smegenų sumušimas (contusio cerebri). Priežastis – tiesioginis smūgis. Smegenų paviršiuje susidaro suminkštėję įvairaus dydžio židiniai, apie juos – kraujosrūvos, o apie pastarasias – edemos. Paprastai būna bendri ir židininiai simptomai, nuo kurių priklauso ligos vaizdas.

Bendrieji simptomai ryškesni ir pastovesni, negu smegenų sutrenkimo. Dažnai ilgam pranyksta sąmonė, būna stiprūs traukuliai, ligonis nuolat vemia. Sutrinka šlapinimasis, rijimo refleksai, dėl kraujo išsiliejimo į smegenų dangalus beveik visuomet būna įvairaus laipsnio meningialinių reiškinių.

Židininiai simptomai priklauso nuo sužeidimo lokalizacijos. Dažnai būna galūnių paralyžius, hemiplegijos, monoplegijos, gali pranykti kai kurių nervų funkcija.Po smegenų sumušimo lieka ilgai trunkantys arba pastovūs galvos skausmai, gali išsivystyti trauminė epilepsija, dėl smegenyse susidariusių randų.

Smegenų suspaudimas (compressio cerebri). Smegenis gali spausti sulūžę kaulai, išsiliejęs kraujas, smegenų abscesas ar navikas. Susižeidus tuoj pat atsiranda bendrieji simptomai, kurie netrukus mažėja. Tai vadinamasis šviesusis periodas, kuris trunka nuo kelių valandų iki kelių parų. Po šviesiojo periodo

liginio būklė vėl pablogėja: padidėja galvos skausmai, atsiranda pykinimas, vėmimas, neramumas, nemiga. Laipsniškai sutrinka sąmonė ir ligonis pereina į komos būsena. Vienas iš pastoviausių ir būdingiausių požymių yra pulso sulėtėjimas, jis yra gero prisipildymo, reguliarus. Kai jis sulėtėja iki 40 kartų per minutę, susidaro aliarminė būklė, jei šiuo metu nesuteikiama pagalba, pulsas pagreitėja iki 120 – 140 kartų per minutę ir galiausiai tampa nebesuskaičiuojamas.

3. SĄNARIŲ TRAUMOS, KLINIKINIAI POŽYMIAI, PASEKMĖS, PIRMOJI PAGALBA, GYDYMO PRINCIPAI.

Sąnarių sumušimas (contusio).Priežastis - įvairios tiesioginės ir netiesioginės išorinės traumos.Kraujas išsilieja i minkštuosius periartikulinius audinius arba gali išsilieti tiesiai į sąnarį. Išsiliejus

kraujui sąnarys patinsta, ima skaudėti, sutrinka jo f-ja. Sumušus sąnarį, ligonis stengiasi laikyti galūnę per sąnarį sulenktą, nes tokioje padėtyje mažiau skauda.

Kiekvieno sumušimo atveju, be ramybės, naudingas šaltis, nuo kurio susiaurėja kraujagyslės, sumažėja arba pranyksta skausmai. Jeigu susidaro didelė hematoma, po kelių dienų ją reikia pašalinti, paskui reikia dėti šilumines aplikacijas, vėliau daryti aktyvius ir pasyvius sąnarių judesius atstatyti sąnario f-jai.

Sąnarių ištempimas, nikstelėjimas (distorsio).Tai sąnarinės kapsulės ir raiščių ištempimas arba ištempimas su įplyšimais. Dažniausiai nukenčia

čiurnos sąnarys, kojai pakrypus į šoną, rečiau kelio sąnarys dėl abdukcijos ar rotacijos, kai koja fiksuota. Įplyšti gali vienas arba abu sąnarinės kapsulės sluoksniai, priklausomai nuo traumos stiprumo ir pobūdžio. Plyštant kapsulei sužeidžiamos kraujagyslės, todėl kraujas išsilieja i sąnarį. Plyšus ir išoriniam kapsulės sluoksniui kraujas išsilieja ir į aplinkinius minkštuosius audinius. Sąnarys patinsta, oda pamėlynuoja. Sąnariu ištempimo klinikinė eiga ir pasekmės būna tokios pat arba bent jau panašios, kaip ir sumušimų.

Gydymas toks pat, kaip ir sumušimų, kartais plyšusius raiščius reikia susiūti.

Išnirimai (luxationes).Išnirimu vadinamas visiškas arba dalinis kaulo sąnarinių galų išėjimas iš sąnario ribų, plyšus

sąnarinei kapsulei. Sąlygiškai yra laikoma, kad iš sąnario yra išniręs distalinis kaulas. Etiologiškai išnirimai skirstomi į įgimtus (luxatio congenita) ir įgytus (luxatio aquisita).

Įgimti išnirimai pasitaiko gana retai. Jie sudaro tik 15 procentų visų išnirimų. Dažniausiai išnyra vienas ar kitas, retai – abu klubo sąnariai. Tokie išnirimai pradedami gydyti naujagimiui.

Įgyti išnirimai pagal etiologiją būna patologiniai ir trauminiai. Patologiniai arba savaiminiai įvyksta savaime, spontaniškai, kai patologinis procesas suardo sąnarį, pasitaiko labai retai. Trauminiai būna, kai kaulas išnyra paveikus išorinei jėgai sveika sąnarį. Jie sudaro 80 – 90 proc. Visų išnirimų. Trauminis išnirimas gali įvykti veikiant sąnarį tiesioginei jėgai (tai pasitaiko retai), veikiant sąnarį netiesioginei jėgai (tai pasitaiko dažniausiai), per stipriai susitraukiant raumenims, ypač kai silpni sąnariniai raiščiai arba sąnarys patologiškai pakitęs.

Klinikiniai požymiai būna labai įvairūs. Kiekvieno išnirimo metu plyšta sąnarinė kapsulė. Trūkus kapsulei, sužeidžiamos kraujagyslės, išsilieja kraujas į tuščią kapsulę ir aplinkinius minkštuosius audinius. Išnirimo metu neretai atplyšta raumenys nuo tvirtinimosi vietų, kartais nukenčia nervai, ypač petinis rezginys (plexus brachialis). Išnyrant galūnei pasitaiko ir kaulų lūžių, pasitaiko ir atvirų išnirimų, kai pažeidžiama ir oda.

Kiekvienas išnirimas turi subjektyvių ir objektyvių simptomų. Iš subjektyvių vienas svarbiausių yra skausmas ir f-jos sutrikimas. Objektyvūs simptomai: Priverstinė galūnės padėtis, stipri pažeisto sąnario deformacija, sąnario srities patinimas, išsiliejus kraujui. Galūnė sutrumpėja - retai pailgėja.

Palpuojant randama tuščia sąnarinė duobutė, o kaulo galvutė užčiuopiama kitoje vietoje.Teikiant pirmąją pagalbą išnirimo atvejais svarbiausia nepakenkti. Jei neaišku, ar išnirimas, ar

kaulo lūžimas, reikia elgtis kaip kaulo lūžio atveju. Galūnę reikia rūpestingai ir tiksliai imobilizuoti tokioje padėtyje, kokioje ji buvo, kai išniro. Nuskausminti vaistais.

Dabar išnirimų gydymą sudaro išnirimo atitaisymas, galūnės fiksavimas, sąnario f-jos atstatymas.

Nuskausminamieji reikalingi ne tik, kad mažiau skaudėtų, bet ir raumenų ir sąnarinės kapsulės refleksiniam įtempimui sumažinti. Išnirimo atitaisymo būdai skirstomi į dvi grupes. Pirmajai grupei priklauso tie būdai, kai išniręs kaulas tempiamas tam tikra kryptimi. Antrajai grupei priklauso vadinamieji fiziologiniai būdai, kai atliekami sužaloto sąnario judesiai, pakartojantys atvirkštine eile išnirimo judesius. Galūnė fiksuojama įvairiais būdais, kad suaugtų plyšusi kapsulė. Pasibaigus sąnario fiksavimo laikui, reikia sistemingai daryti gydomąją mankštą, kad atsistatytų f-ja.

4. KAULŲ LŪŽIMAI, JŲ PRIEŽASTYS. KVALIFIKACIJA, PASEKMĖS.

Priežastys: Dažniausiai kaulai lūžta, 20—40 metų žmonėms. Vyrams kaulai lūžta 3—4 kartus dažniau, negu moterims, dėl vyrų didesnio sportinio aktyvumo, polinkio ekstremaliom pramogom, karo. Senesnio amžiaus žmonėms lūžta dėl osteoporozės, degeneraciniu ligų. Lūžiai dėl degeneracinių ligų būdingi ir jauniem žmonėm.

Lūžimas yra visiškas arba dalinis kaulo vientisumo pertraukimas, staigiai veikiant stipriai išorinei jėgai, didesnei negu kaulų atsparumo riba, arba atsiradus patologiniams kaulo pakitimams. Lūžus kaului, sužeidžiami ir minkštieji audiniai, todėl visa galūnė būna pažeista kaip anatominis ir fiziologinis vienetas. Kaulų lūžiai skirstomi į įgimtus (fractures congenitae) ir įgytus (fracturae aquisitae). Pirmieji labai retai pasitaiko embrioniniu periodu. Antrieji – tai buities, gamybos traumos.

Įgyti kaulų lūžiai gali būti:Patologiniai, arba savaiminiai, spontaniniai (fracturae palhologicae, s. spontaneae). Tai savaiminis

lūžimas, kai nuo kurio nors patologinio proceso (kaulų naviko, osteomielito) suyra kaulas. Šios rūšies lūžiai dabar būna retai. Pasak F. Mer-lio, jie sudaro apie 1% visų lūžių.

Trauminiai (fracturae traumaticae). Tai beveik visi lūžiai. Palyginus su kitais sužeidimais, jie pasitaiko gana dažnai: sumušimai sudaro 36,6, lūžimai—14,9, nudegimai — 5,9, žaizdos — 28,5, ištempimai — 12,5, išnirimai — 0,5-«-3% •

Pagal odos dangos pažeidimą lūžiai skirstomi į :1. Uždaruosius (iractura occlusa, s. simplex), kai oda nesužeista. Šios rūšies lūžiai taikos metu

sudaro daugumą.2. Atviruosius {fractura ąperta. s. complicata), kai sužeista odos danga. Taikos metu šie lūžiai

pasitaiko retai. Jie labai pavojingi, nes .pro žaizdą paprastai patenka infekcija.

Pagal kaulų pažeidimo laipsnį lūžiai skirstomi į :1. Dalinius (fractura incompletą), kuriems priklauso kaulo įskilimus ir įlūžimas. Gali įskilti visi kaulai

(fissura), bet dažniausiai įskyla plokštieji. Cia dažniausiai periostas atplyšta nuo/kaulo. Periostas dažnai

tik atplyšta, susidaro subperiostalinė hematoma. Jei periostas neplyšta, toks lūžis vadinamas poantkauliniu arba žaliosios šakelės „tipo lūžiu" Jis būdingas vaikams, kurių antkaulis yra storas ir stiprus.

2. V i s i š k u s {fractura completal). Kaulas visiškai lūžta jėgos veikimo vietoje ar šiek tiek toliau. Ilgieji kaulai paprastai skirstomi į viršutinį, vidurinį ir apatinį trečdalius.

Taip apibūdinama ir lūžių lokalizacija.Ilgųjų kaulų lūžiai dar skirstomi į:a) d i a f i z i n i u s (fractura diaphysaria), kai lūžta kaulo diafizė; jie pasitaiko dažniausiai;b) metafizinius (fractura metaphisaria paraarticularis), priesąnarinius, kai lūžio linija eina per

metafizę, jie yra retesni;c) epifizinius (fractura epiphysaria) kai lūžimo linija eina per epifizę ir paliečia sąnario paviršių; jie

dar vadinami intraartikuliariniais arba sąnariniais; pasitaiko rečiau ir yra sunkiausi.d) epifizeolizė. Kol nesukaulėjusi epifizinė linija (tarp metafizės ir epifizės yra kremzlė), gali

įvykti .epifizeolizė. (epiphyzeolysis). Ji dažniausiai pasitaiko 12—15 metų vaikams. e) apofizeolizė. Apofizė skiriasi nuo epifizės tuo, kad ji yra ne sąnario ertmėje, net už sąnario.

Apofizės paviršius yra platus. Prie jos prisjtyiitjjia raumenys ir raiščiai. Apofizės atplyšįmas pagal augimo kremzlę vadinamas apofizeolizė.

Pagal lūžimo liniją gali būti:1) skersiniai lūžiai (fractura transversa). kai lūžio linija eina skersai arba beveik skersai kaulo ašies;2) išilginiai lūžiai (fractura longitudinalis), kai lūžio linija sutampa su kaulo ašimi; pasitaiko labai

retai;3) įstrižiniai lūžiai (fractura ob!iqua), kai lūžio linija eina įstrižai kaulo ir sudaro su kaulo ašimi

kampus; lūžgalių kampai būna smailūs;4) spiraliniai lūžiai (fractura spiralis), kai lūžio linija eina spirale apie kaulo ašĮ; lūžio paviršius

lūžgalio gale taip pat yra spiralinis;5) skeveldriniai lūžiai (fractura comminutiva) pasitaiko, kai traumos labai sunkios ar sužeidimai

šautiniai. Dalis kaulinių skeveldru būna be antkaulio.

Lūžimo mechanizmas.Beveik visuomet iš lūžio formos galima spręsti apie lūžimo mechanizmą. Pagal mechanizmą lūžiai

skirstomi šitaip:1) Impresinis lūžis būdingas kaukolės skliauto lūžis, kai spaudžiama iš viršaus Dažnai

susidariusios kaukolės skliauto skeveldros spaudžia smegenis.2) Kompresinis lūžis3) Gali įvykti įvairiuose kauluose dėl spaudimo. Pvz., stuburo slankstelių kūnų, kurie gali

susiploti.4) Lūžis dėl lenkimo 5) Kaulas lenkiamas daugiau nei leidžia jo elastingumas. 6) Torsinis lūžis. Kaulas lūžta, sukant ilguosius kaulus apie jų ašį už vieno galo, šiek tiek

toliau nuo tos vietos, kur veikia jėga. Lūžio linija esti spiralės formos.7) Kaulo dalies atplyšimas pasitaiko tose vietose, kur prisitvirtina raumenys ir raiščiai,

pavyzdžiui, išnirus žasti-kauliui, gali. atplyšti, didysis gumburas 8) Lūžis dėl šūvio būna paprastai skeveldrinis. Kulka, lėkdama su didele energija, kaulą

suaižo į daug įvairaus didumo skeveldrų.9) L u k s a c i n i s lūžis. Kaulas lūžta arti sąnario ir išnyra. Pavyzdžiui, būna žastikaulio kaklo

lūžis su išnirimu. Kartais luksaciniai lūžiai pasilaiko stubure, ypač kaklo srityje. Lūžta vieno slankstelio kūnas ir nuslenka, trūkus raiščiams, nuo kito slankstelio.

Pasekmės.• Nenormalus judrumas lūžio vietoje. (nebūna įkaltinių lūžių vietoj)• Krepitacija – lūžgaliam trinantis vienan į kitą.• Galūnės formos pakitimas lūžio vietoje.• Lūžgalių poslinkis (dėl refleksinio raumenų susitraukimo nuo stipraus skausmo)

• šoninis poslinkis• kampinis• išilginis

a) dislocatio ad longitudinem contractione.—kai vienas lūžgalys užeina už kito" pagal išilginę "ašĮ dėl raumenų susitraukimo;

b) dislocatio ad longitudinem cum distractione - Ši forma reta ir būna, lūžus kelio" girnelei Bei alkūnkauliui

c) dislocatio ad longitudinem cum implant a t i o n e, kai vienas lūžgalys įsikala į kitą.d) Periferinis poslinkis.Dažniausiai distalinis lūžgalys dėl galūnės masės ir raumenų susitraukimo

pasisuka apie savo ašį j išorę.

Lūžus kaului yra būdingas skausmas, kartais minkštųjų audiniu pažeidimas, galimas net stambiųjų kraujagyslių pažeidimas. Netinkamai imobilizavus galūnę gali susidaryti „netikras sąnarys“.

5. KAULŲ LŪŽIMŲ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO PRINCIPAI.

Apklausa. Apklausinėjant sužeistąjį, sužinoma, kokiomis aplinkybėmis ir kaip jis susižeidė, ar galėjo naudotis sužeista galūne, ar buvo netekęs sąmonės.

Apžiūra,— labai paprastas ir svarbus tyrimo būdas. Įtarus, kad kaulas lūžęs, reikia ligonį apžiūrėti, apnuoginus simetrines kūno dalis. Galūnes reikia palyginti viena su kita. Pažiūrima, kokia sužeistos galūnės forma, odos spalva, ar nepakitusi ašis, nesutrumpėjusi galūnė, nesutrikusi funkcija, ar nėra patinimo, judrumo nenormalioje vietoje.

Apčiuopa. Ji labai padeda atpažinti lūžį. Apčiuopiant nustatomas skausmingiausias taškas, kuris paprastai atitinka lūžio vietą. Kartais, užčiuopus lūžgalių galus, sužinoma poslinkio kryptis.

Matavimas. Matuojant galūnę, nustatoma jos ašis, ilgis, apimtis. Matuoti reikia abi galūnes absoliučiai simetriškai,

Galūnių ašies matavimas. Rankos ašis matuoja-vedant tiesę per žastikaulio galvos (caput numeri) centrą, per stipinkaulio ir alkūnkaulio galvas (caput radii et ulnae, 158 pav.). Kojos ašis matuojama, vedant tiesę nuo klubakaulio priekinio viršutinio dyglio per vidinį kelio girnelės kraštą iki kojos nykščio ar pirmo tarpupirščio.

Galūnių ilgio matavimas. Galūnių ilgio matavimas esti reliatyvus ir absoliutus.

• Rankos reliatyvus ilgis matuojamas nuo peties (acromion scapulae) iki stipinkaulio ylinės ataugos (processus styloideus) arba iki didžiojo piršto galo .

• Rankos absoliutus ilgis matuojamas dviem segmentais: žasto ilgis — nuo peties iki alkūnės ir dilbio ilgis — nuo alkūnės iki alkūnkaulio ylinės ataugos.

• Kojos reliatyvus ilgis matuojamas nuo klubakaulio priekinio viršutinio dyglio iki blauzdikaulio vidinės kulkšnies (malleolus. medialis, 161 pav.).

• Kojos absoliutus ilgis matuojamas taip pat dviem segmentais: šlaunies ilgis — nuo šlaunikaulio didžiojo gūbrio (trochanter major) iki kelio sąnario plyšio ir blauzdos ilgis — nuo kelio sąnario plyšio iki šeivikaulio šoninės kulkšnies (malleolus lateralis).

• Tiriant galūnes, lūžus kaulams, reikia patikrinti jų arterijų būklę ir nervų funkciją.• Rentgenologinis tyrimas.• Gydytojas tiksliai nurodo lūžio vietą, kur reikia padaryti rentgenogramą diagnozei patikslinti. • Rentgenologinis tyrimas yra tik pagalbinė priemonė, todėl jis atliekamas tyrimo pabaigoje.• Lūžus kaulams, daromos dviejų krypčių rentgenogramos: iš šono ir iš priekio. • Lūžus kaului, reikia patikrinti viso organizmo būklę, visas organų sistemas.

Kaulų lūžių gydymas skirstomas į šiuos etapus: • Pirmosios pagalbos teikimas, • Lūžgalių atitaisymas (repositio), • Atitaisytų lūžgalių išlaikymas (retentio), • Fiksavimas galūnės (fixatio imobilisatio), • Visiškas galūnės funkcijos atstatymas (resti-tutio functiones membri).

Pirmoji pagalba.

• Reikia labai atsargiai elgtis su lūžgaliais, kad jų smailūs galai nežalotų aplinkinių audinių, nepradurtų odos ir nenutoltų vienas nuo kito. Netinkamai ir nereikalingai pajudinus galūnę, ne tik žalojami minkštieji audiniai, bet ir sukeliami skausmai, o kartais įvyksta šokas.

• Kad nebūtų komplikacijų, labai svarbu nors primityviai, bet taisyklingai galūnę fiksuoti, kad lužgaliai nejudėtų ir tik paskui kelti ligoni.

• Įtvaru fiksuojamas tik kojų lūžis ,o rankų, jei bendra ligonio būklė gera, kartais užtenka parišti dilbį skarele.

• Lūžus žastikauliui, žastas ir dilbis pribintuojami prie krūtinės. • Pirštams yra specialus vielinis įtvaras• Pirmosios pagalbos Įtvarai turį apimti du Sąnarius — vieną aukščiau, kitą žemiau lūžio

vietos. Po įtvarais dedamas koks nors minkštas daiktas, kad nesuspaustų odos ir pribintuojamas bintais.

• Ypač reikia saugoti lūžusią galūnę. Vienas asmuo turi. ją prilaikyti, viena ranka paėmęs aukščiau, kita žemiau lūžio vietos. Reikia žiūrėti, kad ligonis nesušaltų, duoti jam skausmą malšinančių vaistų.

Lūžgalių atitaisymas (repositio ). • Jeigu lūžgaliai nepasislinkę, jų atitaisyti nereikia. • Atitaisyti reikia nors ir mažą poslinkį bet kuria kryptimi. • Lūžgalius reikia atitaisyti tuojau pat. • Kuo ilgiau laukiama, tuo sunkiau juos atitaisyti. • Idealiai raumenų tonusas atpalaiduojamas, pavartojus raumenų relaksantus. • Atitaisant lūžgalius, periferinis lūžgalys tempiamas centrinio kryptimi.• Tempti galima ir specialiais aparatais — Sokolovskio-Bogdanovo Belerio.

• Repozicija,kai tempiama rankomis ar aparatais, kad trumpą laiką lūžgaliai atsistatytų normalią padetį, vadinama v i e n m o m e n t e.

Lūžgalių fiksavimas (fixatio-imobilisatio). Atitaisytus lūžgalius reikia išlaikyti nejudamoje būklėje tol, kol jie visiškai konsoliduosis.

! Dažnai lūžgalių retencija yra sunkesne už jų repoziciją.

• Lengva išlaikyti nejudamus lūžgalius, kai lūžis skersinis, sunkiau — kai jis įstrižinis, spiralinis ir skeveldrinis.

• Lūžgaliai fiksuojami imobilizuojami tik gipso tvarsčiais.• Galūnė, atitaisius lūžgalius vienmomenčiu būdu, .imobilizuojama gipso tvarsčiu, kuris turi

apimti vieną sąnari aukščiau kitą — žemiau lūžio. • Tvarstis dedamas tiesiog• ant nuogo kūno. Jis prilimpa prie plaukų bei odos ir susidaro lyg ir dėklas, kuriame

raumenys gali judėti. Prilipęs prie plaukų ir odos, gipsas dirgindamas gerina kraujotaką, todėl geriau suauga kaulai, greičiau atslūgsta galūnės patinimas.

• Apsukinis tvarstis daromas vyniojant gipso bintą apie kurią nors kūno dalį. • Longetinis apsukinis tvarstis plačiausiai naudojamas galūnėms imobilizuoti. Iš galūnės

dorsalinės puses daroma gipso longetė,kuri apsukiniu gipso bintu pritvirtinama prie galūnės.

• Komplikacijų dėl gipso tvarsčio būna įvairių ,dažnai sukietėja• sanariai, sausgyslės. Kuo vyresnis ligonis, tuo didesnis pavojus, kad sukietės sąnariai. • Ilgai laikant gipso tvarsčius, dažnai išsivysto kaulų ir raumenų a t r o f i j a, nes raumenys

dėl neveiklumo paprastai silpnėja. Gali atsirasti įšeminė Folkmano kontraktūra .• Nereta komplikacija yra nekrozė, prasidedanti dėl gipso tvarsčio spaudimo. • Jei tvarstis uždėtas ankštokas, tai stingdamas dar šiek tiek susitraukia ir pradeda spausti

galūnę. Susidaro veninio kraujo stazė prasideda transudaciją, atsiranda edema, galūnė pradeda mėlynuoti ir labai skaudėti.

• Skausmo negalima malšinti narkotikais. Skausmas, ir ypač didėjantis, uždėjus gipso tvarstį, yra signalas, jog tvarstį reikia išilgai perkirpti, kad nespaustų, nes spaudimas gali sukelti sunkių komplikacijų.

• Jei gipso tvarstis spaudžia ir priežastis greit nepašalinama, tai greitai prasideda odos nekrozė.

• Audinių nekrozė paprastai prasideda labai stipriais skausmais, kurie po keliolikos valandų savaime pranyksta, nes suspausti audiniai apmiršta. Jei kraujotaka labai sutrikusi, nekrozė gali būti labai plati ir gili.

• Pasitaiko, kad apmiršta pirštai, pėda, dalis blauzdos ar net ji visa .• Gipso tvarstis gali spausti nervų kamienus prie kaulų ir sukelti šių nervų paralyžių.

Dažniausiai nukenčia alkūninis (n. ulnaris) ir bendrasis šeivinis nervas

Kaulų lūžių, gydymas pastoviu tempimu

• Ilgųjų kaulų lūžgalius galima atitaisyti ir ilgesnį laiką pastoviai tempiant galūnę. Tuo būdu lūžgaliai ne tik atitaisomi, bet ir fiksuojami iki visiškos jų konsolidacijos.

• Leukoplastas dirgina odą, todėl dažnai, sušidaro pūslės, pilnos serozinio skysčio, kurioms patenka infekcija, prasideda pūliąyimas.

• Suaugusiems jis taikomas tik tada, kai kaulai yra repnuoti ir susidaręs nedidelis rumbas. Tuomet tempti leukoplastu tol,kol sutvirtės rumbas.

• Vietoj leukoplasto tempimui prie odos galima priklijuoti bintus.

Skeletinis tempimas.

• Periferinis lūžgalis centrinio lūzgalio kryptimi geriausiai tempiamas, tempiant patį kaulą.• Lūžus šlaunikauliui, viela specialiu elektriniu aparatu perveriama per apatinę šlaunikaulio

arba per viršutinę blauzdikaulio metafizę. • Kadangi lūžgaliams atstatyti į normalią būklę, taikant skeletinį tempimą, reikia daug laiko,

tai dabar, pervėrus tempimui vielą, dažnai lūžgaliai atitaisomi vienmomenčiu būdu, užmigdžius ligonį.

• Atstačius lūžgalius, paliekamas tik fiksuojantis (nestiprus) tempimas. Tuo būdu nebūna pertempimo bei distrakcijos, kuri dažniausiai pasitaiko, kai lūžis skersinis.

• Jei lūžis spiralinis ir įstrižinis, geriau 1 cm nepritempti, CTOI arba abdukcinis ekstenzinis įtvaras, kuris susideda iš atskirų Kramerio įtvarų

• Tempiant svarbu išlaikyti atitinkamus kampus.

Operacinis kaulų lūžių gydymas

• Operuojant ką tik sužeistą ligonį, kai dar neišnykę trauminio šoko reiškiniai, gresia operacinio šoko pavojus.

• Didžiausias pavojus yra infekcija.

Šiuo metu prieita nuomonės, kad pagrindinis lūžių gydymo būdas..turi būti konservatyvus.

Yra kaulų lūžių, kurių neįmanoma išgydyti kon servatyviai, būtent: , 1) lūžiai su išnirimais 2) lūžiai su didele lūžgalių distrakcija (kelio girnelės ir alkūnės) 3) daugiasegmentiniai lūžiai 4) minkštųjų audinių interpozicija 5) šlaunikaulio kaklo lūžis6) netaisyklingai sugiję kaulų lūžiai, kai jie trukdo sąnario funkcijai 7) nepasisekus lūžgalius atstatyti nekruvinu būdu 8) kai lūžgaliai ar skeveldros spaudžia svarbius organus 9) atvirieji kaulų lūžiai10) pseudoartrozės

• Chirurgas skalpeliu praskina audinius, lūžgalius atpalaiduoja ir sujungia. • Jie sujungiami (osteosintežė) įvairia jungiamąja medžiaga: šilko siūlais, nervais,

nerūdijančia viela, metalinėmis ir kaulinėmis plokštelėmis, specialiomis plieninėmis vinimis ,sintetinėmis medžiagomis, kaip pleksiglazu arba polietilenu, įvairiais poliamidais — perlonu, nailonu.

• Ilgųjų kaulų osteosintezei dabar dažniausiai naudojama stipri plieninė vinis. • Įkalus vinį į kaulų čiulpų kanalą, lūžgaliai atstatomi į anatominę padėtį, stipriaifiksuojami

vienas su kitu ir laikomi, kol visiškai konsoliduosis. • Kad lūžgaliai greičiau suaugtų, jie turi būti gerai įsirėmę vienas į antrą, stipriai susispaudę.

Lūžgalių suspaudimas metaline vinimi vadinamas kompresine osteosinteeze.

• Lūžgalių kompresija pas mus sudaroma specialiais aparatais — Jelizarovo, Gudušauri ir daugeliu kitų.

Atviri kaulų lūžiai (fracturae apertae, s. complicatae) yra tokie lūžiai, kai kartu sužeidžiama oda.

• Jie dažniausiai pasitaiko, veikiant stipriai tiesioginei jėgai, kuri dažnai labai sužaloja minkštuosius audinius.

• Kuo labiau sužaloti minkštieji audiniai, tuo didesnis kraujavimo ir infekcijos pavojus. • Kartais minkštuosius audinius sužaloja smailūs lūžgalių galai. • Atviri lūžiai vidutiniškai sudaro 20—25% visų kaulų lūžių. • Jei lūžis atviras, tai į žaizdą paprastai patenka įvairių mikrobų, kurie gali sukelti stiprų

pūliavimą. Be to, gali patekti ir stabligės mikrobų. • Svarbiausia yra žaizdos ir tik po to lūžusio kaulo gydymas.• Pirmosios pagalbos, jeigu yra atviras kaulų lūžis, tikslas — visų pirma sustabdyti

kraujavimą kuria nors priemone, laikinai sustabdančia kraujavimą. • Taip pat reikia apsaugoti žaizdą, kad nepakliūtų daugiau mikrobų. Todėl, nuvalius žaizdos

kraštus ir suvilgius juos antiseptiniu tirpalu, ant žaizdos uždedamas sausas sterilus tvarstis. Draudžiama žaizdą krapštyti, zonduoti, valyti, plauti arba liesti rankomis.

• Taip pat draudžiama bandyti atstatyti išlindusius pro žaizdą lūžgalius arba pašalinti kaulines ar metalines skeveldras, nes taip padaroma daug žalos.

• Po to galūnę reikia imobilizuoti. • Skausmui malšinti visuomet vartotinas morfinas ar promedolis, kad neišsivystytų šokas. • Nelaimės vietoje suteikus pirmąją pagalbą, ligonis skubiai transportuojamas į gydymo

įstaigą.• Atvirų lūžių gydymas visuomet yra operacinis. • Pirmiausia reikia pašalinti patekusią į žaizdą infekciją ir negyvybingus audinius.• Atvirą lūžį pavertus uždaru, dažnai taikomas pastovaus skeletinio tempimo būdas, kol

lūžgaliai atsistato ir visiškai konsoliduojasi.

6. ĮTVĖRIMO KAULŲ LŪŽIMŲ ATVEJAIS PRINCIPAI.

Nuo pirmosios pagalbos dažnai priklauso ligonio likimas. Ją teikiant, reikia labai atsargiai elgtis su lūžgaliais, kad jų smailūs galai nežalotų aplinkinių audinių, nepradurtų odos ir nenutoltų vienas nuo kito. Netinkamai ir nereikalingai pajudinus galūnę, ne tik žalojami minkštieji audiniai, bet ir sukeliami skausmai, o kartais įvyksta šokas. Kad nebūtų komplikacijų, labai svarbu nors primityviai, bet taisyklingai galūnę fiksuoti, kad lūžgaliai nejudėtų ir tik paskui kelti ligonį. Įtvaru fiksuojamas tik kojų lūžis , o rankų, jei bendra ligonio būklė gera, kartais užtenka parišti dilbį skarele. Lūžus žastikauliui, žastas ir dilbis pribintuojami prie krūtinės. Tai paprasčiausias ir lengviau šias fiksavimo būdas. Pirštams yra specialus vielinis įtvaras (164 pav.).

Teikiant pirmąją pagalbą, galūnei fiksuoti galima panaudoti įvairią medžiagą bei daiktus, kurie yra patvarūs, neelastingi ir neleidžia kaului judėti: lenteles, kartoną, karo metu — durtuvus, šautuvus. Pirmosios pagalbos įtvarai turi apimti du sąnarius — vieną aukščiau, kitą žemiau lūžio vietos. Po įtvarais dedamas koks nors minkštas daiktas, kad nesuspaustų odos, ir pribintuojamas bintais. Dabar transportinei imobilizacijai pradėti vartoti pneumatiniai įtvarai. Jais galima imobilizuoti dilbį, žastą, blauzdą (165 pav.). Uždėtas ant galūnės, šis įtvaras pripučiamas oro ir tokiu būdu gerai fiksuojama galūnė.

Drabužius nuimti nuo sužeistos galūnės reikia labai atsargiai, nepajudinant lūžusių kaulų, nes nuo judesių nukentėjusiam labai skaudės. Geriausia išardyti siūles. Imobilizavus galūnę improvizuotais įtvarais, ligonį į gydymo įstaigą reikia vežti greitosios pagalbos automobiliu, specialaus personalo priežiūroje ir specialiai pritaikytuose neštuvuose. Jei tokio automobilio nėra, ligonį tenka gabenti bet kokiu transportu, svarbu, kad ligoniui būtų patogu gulėti. Ligonis paguldomas labai atsargiai. Ypač reikia saugoti lūžusią galūnę. Vienas asmuo turi ją prilaikyti, viena ranka paėmęs aukščiau, kita žemiau lūžio vietos. Reikia žiūrėti, kad ligonis nesušaltų, duoti jam skausmą malšinančių vaistų.

Lužgalių fiksavimas (fixatio-imobilisatio). Atitaisytus lūžgalius reikia išlaikyti nejudamoje būklėje tol, kol jie visiškai konsoliduosis. Dažnai lužgalių retencija yra sunkesnė už ju repoziciją. Lengva išlaikyti nejudamus lūžgalius, kai lūžis skersinis, sunkiau — kai jis įstrižinis, spiralinis ir skeveldrinis. Lūžgaliai fiksuojami-imobilizuojami tik gipso tvarsčiais.

G i p s o t v a r s č i a i . Gipsas — kalcio sulfatas su dviem molekulėmis vandens (CaSGv2H20),— pakaitintas iki 100— 130°, netenka kristalinio vandens. Vėliau, jungdamasis su vandeniu, gipsas prisijungia kristalinį vandenį ir, atiduodamas šilumą, sukietėja, virsta kieta mase. Jis labai higroskopiškas, todėl turi būti laikomas sausose patalpose. Gipsą lūžgaliams fiksuoti pirmasis Rusijoje pavartojo N. Pirogovas 1852 m., o užsienyje — olandas A. Matisenas (A. Mathysen). Šiandien gydyti lūžius be gipso būtų neįmanoma.

Galūnė, atitaisius lūžgalius vienmomenčiu būdu, imobilizuo-jama gipso tvarsčiu, kuris turi apimti vieną sąnarį aukščiau, kitą — žemiau lūžio (169 pav.). Kai kurių lūžių atvejais gipso tvarstis apima tik vieną sąnarį — klasikinis stipin-kaulio lūžis ir kulkšnių lūžiai (170, 171 pav.). Dedamą gipso tvarstį svarbu tinkamai pritaikyti prie kūno. Jo vidinis paviršius turi būti lygus. Pats tvarstis turi nespausti, būti ne per ankštas, kad netrikdytų kraujotakos. Anksčiau po gipsu buvo dedamas vatos ar flanelės pamušalas. Ilgainiui, judant raumenims, pamušalas susitri-na, susidaro nelygumų, kurie spaudžia ir trikdo kraujotaką. Dėl to dabar tvarstis dedamas tiesiog ant nuogo kūno. Jis prilimpa prie plaukų bei odos ir susidaro lyg ir dėklas, kuriame raumenys gali judėti. Prilipęs prie plaukų ir odos, gipsas dirgindamas gerina kraujotaką, todėl geriau suauga kaulai, greičiau atslūgsta galūnės patinimas. Gipso tvarsčio formos gali būti labai Įvairios, C i r k u l i a r i n i s , arba apsukinis, tvarstis daromas, vy-niojant gipso bintą apie kurią nors kūno dalį. Apsukinis tvarstis nepatvarus, todėl retai naudojamas.

L o n g e t i n i s a p s u k i n i s t v a r s t i s plačiausiai naudojamas galūnėms imobilizuoti. Iš galūnės dorsalinės pusės daroma gipso longetė (172 pav.), kuri apsukiniu gipso bintu pritvirtinama prie galūnės. Gipso tvarsčiams dėti naudojami specialūs stalai, kurie labai palengvina darbą. Gipsą ant kojų reikia uždėti taip, kad ligonis galėtų vaikščioti. Dėl to pritaisomos specialios kilpos — F. Bogdanovo, L. Belerio Kiekvienas gydytojas, uždėjęs gipsą, nubraižo ant jo lūžio schemą, užrašo lūžimo, gipso uždėjimo ir nuėmimo datas. Kai kur reikalaujama, kad būtų užrašyta ir gydytojo, uždėjusiu gipsą, pavardė.

Gipsui nuimti yra specialios, vadinamosios gipso, žirklės. Dažniausiai vartojamos Štilio žirklės (174 pav.). Jomis galima perkirpti kiekvieną gipso tvarstį, nesužeidžiant odos. Perkirptas tvarstis praskečiamas vadinamosiomis krokodilinėmis žirklėmis, kurios savo forma primena krokodilo nasrus.

K o m p l i k a c i j ų dėl g i p s o t v a r s č i o būna įvairių. Dažnai sukietėja sąnariai, sausgyslės. Kuo vyresnis ligonis, tuo didesnis pavojus, kad sukietės sąnariai. Ilgai laikant gipso tvarsčius, dažnai išsivysto kaulų ir raumenų a t r o f i j a, nes raumenys dėl neveiklumo paprastai silpnėja. Gali atsirasti i š e m i n ė F o l k m a n o k o n t r a k t ū r a .

Nereta komplikacija yra n e k r o z ė , prasidedanti dėl g i p s o t v a r s č i o s p a u d i m o . Vidutiniškai stingstantis gipsas išdžiūsta per parą. Kad jis greičiau išdžiūtų, patalpa turi būti šilta. Jei ligonis guli, neišdžiūvusio gipso tvarsčio negalima laikyti po antklode, nes jis suminkštėja ir būna ne toks patvarus. Gipso tvarstis stingdamas šiek tiek traukiasi. Jei tvarstis uždėtas ankštokas, tai stingdamas dar šiek tiek susitraukia ir pradeda spausti galūnę. Susidaro veninio kraujo stazė, prasideda transudacija, atsiranda edema, galūnė pradeda mėlynuoti ir labai skaudėti. Skausmo negalima malšinti narkotikais. Skausmas, ir ypač didėjantis, uždėjus gipso tvarstį, yra signalas, jog tvarstį reikia išilgai perkirpti, kad ne-spaustų, nes spaudimas gali sukelti sunkių komplikacijų.

Jei gipso tvarstis spaudžia ir priežastis greit nepašalinama, tai greitai prasideda odos nekrozė. Audinių nekrozė paprastai prasideda labai stipriais skausmais, kurie po keliolikos valandų savaime pranyksta, nes suspausti audiniai apmiršta. Jei kraujotaka labai sutrikusi, nekrozė gali būti labai plati ir gili. Pasitaiko, kad apmiršta pirštai, pėda, dalis blauzdos ar net ji visa (VII pav.). Uždėjus gipso tvarstį ant patinusios galūnės, ligonio išleisti į namus negalima 2—3 paras, reikia stebėti galūnės odos spalvą, pirštų jautrumą, judesius. Ypač atidžiai reikia stebėti vaikus.

Gipso tvarstis gali spausti nervų kamienus prie kaulų ir sukelti šių n e r v ų p a r a l y ž i ų . Dažniausiai nukenčia alkūninis (n. ulnaris) ir bendrasis šeivinis nervas (n. peroneus communis).

7. TVARSČIŲ PASKIRTIS IR REIKALAVIMAI, KELIAMI ŠIUOLAIKINIAMS TVARSČIAMS.

Susižeidusiam žmogui, turėtų būti siūlomas šiuolaikiškas, pakankamai izoliuotas, švarus, sterilus tvarstis, kuris apsaugotų žaisdą nuo mikroorganizmų patekimo. Tvarstis turi sudaryti sąlygas arba, net skatinti žaizdą gyti. Tvarstis turėtų būti pagamintas su specialiu pagrindu, ne marlės ar popieriaus, kaip būdavo anksčiau, bet su poliuretano ar silikono membrana. Taip pat jį nuimant, tvarstis neturėtų draskyti audinių, netraumuoti žaizdos papildomai. Nuimant tvarstį žaidoje neturėtų likti mikroplaušelių.

Idealiam tvarsčiui yra daug reikalavimų: jis turi būti lengvai uždedamas, lengvai saugomas, pakankamai pigus, kelti mažai komplikacijų, nesukelti alergijų, neleis žaizdai prilipti prie rūbų ir patalynės, sulaikys gydomąsias medžiagas (pvz. hidrogelius), kuriomis galima pagreitinti žaizdos gijimą. Tvarstis turi būti nepraleidžiantis drėgmės, nes šlapias tvarstis neapsaugo žaizdos nuo infekcijos ir užterštumo, tačiau turi būti laidus deguoniui.