LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN LUKA BAKAR

OLEH:

ANAK AGUNG ISTRI GUNAWATI

19.301.0936

PROGRAM PROFESI NERSSTIKES WIRA MADEKA PPNI BALI

2015

1

A.KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi

Luka oleh karena kontak dengan agen bersuhu tinggi, seperti api, air panas,

listrik, bahan kimia radiasi, suhu sangat rendah ( Mansyoor, dkk, 2000).

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,

bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam

(Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

Luka bakar adalah luka karena kontak dengan agen bersuhu tinggi, seperti

api, air panas, listrik, bahan kimia radiasi, suhu sangat rendah. Luka bakar adalah

cedera kulit oleh karena perpindahan energi dari sumber panas ke kulit (Smeltzer &

Bare, 2002).

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan oleh

kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi

(Yefta Moenadjat, 2003).

2. Epidemiologi 

Perawatan luka bakar mengalami perbaikan/kemajuan dalam dekade terakhir

ini, yang mengakibatkan menurunnya angka kematian akibat luka bakar. Pusat-pusat

perawatan luka bakar telah tersedia cukup baik, dengan anggota team yang menangani

luka bakar terdiri dari berbagai disiplin yang saling bekerja sama untuk melakukan

perawatan pada pasien dan keluarganya. Di Amerika kurang lebih 2 juta penduduknya

memerlukan pertolongan medik setiap tahunnya untuk injuri yang disebabkan karena

luka bakar. 70.000 diantaranya dirawat di rumah sakit dengan injuri yang berat. Luka

bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua kelompok

umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari pada wanita,

terutama pada orang tua atau lanjut usia ( diatas 70 tahun).

3. Etiologi 

1) Luka Bakar Termal

Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak

2

dengan api,cairan panas atau objek-objek panas lainnya.

2) Luka Bakar Kimia

Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan

asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan

yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat

terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan

untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang

industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat

menyebabkan luka bakar kimia.

3) Luka Bakar Elektrik

Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi

listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh

lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai

tubuh.

4) Luka Bakar Radiasi

Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe

injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau

dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh

sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka

bakar radiasi.

4. Patofisiologi

Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada

tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik.

Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah

sehingga air, natrium, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan

menyebabkan terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan

hemokonsentrasi. Kehilangan cairan tubuh pada pasien luka bakar dapat disebabkan

oleh beberapa faktor antara lain: peningkatan mineralokortikoid (retensi air, natrium,

klorida, ekskresi kalium), peningkatan permeabilitas pembuluh darah, perbedaan

tekanan osmotik intra dan ekstra sel.

3

Perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melalui kebocoran

kapiler yang mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema

jaringan diikuti dengan; penurunan curah jantung, hemokonsentrasi sel darah merah,

penurunan perfusi pada organ mayor, edema menyeluruh. Dengan menurunnya volume

intravaskuler, maka aliran plasma ke ginjal dan GFR akan menurun yang

mengakibatkan penurunan haluaran urine. Sepertiga dari pasien luka bakar akan

mengalami masalah pulmoner yang berhubungan dengan luka bakar. Meskipun tidak

terjadi cedera pulmoner, hipoksia (starvasi oksigen) dapat dijumpai. Pada luka bakar

yang berat, konsumsi oksigen oleh jaringan tubuh pasien akan meningkat dua kali lipat

sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme dan repon lokal.

Cedera inhalasi merupakan penyebab utama kematian pada korban-korban

kebakaran. Karbonmonoksida mungkin merupakan gas yang paling sering

menyebabkan cedera inhalasi karena gas ini merupakan produk sampingan

pembakaran bahan-bahan organik. Efek patofisiologiknya adalah hipoksia jaringan

yang terjadi ketika karbonmonoksida berikatan dengan hemoglobin untuk membentuk

karboksihemoglobin. Respon umum yang biasa terjadi pada pasien luka bakar >20%

adalah penurunan aktivitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek

repson hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukaan

luas.

Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar. Semua tingkat

respon imun akan dipengaruhi nsecara merugikan. Kehilangan integritas kulit

diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor inflamasi yang abnormal, perubahan

kadar imunoglobulin serta komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil, dan

penurunan jumlah limfosit (limfositopenia). Imunosupresi membuat pasien luka bakar

berisiko tinggi untuk mengalami sepsis.

Hilangnya kulit juga menyebabkan ketidakmampuan tubuh untuk mengatur

suhunya. Karena itu pasien luka bakar dapat memperlihatkan suhu tubuh yang rendah

dalam beberapa jam pertama pasca luka bakar, tetapi kemudian setelah keadaan

hipermetabolisme menyetel kembali suhu inti tubuh, pasien luka bakar akan

mengalami hipertermi selama sebagian besar periode pasca luka bakar kendati tidak

4

terdapat infeksi.

5. Klasifikasi Luka Bakar

Fase Luka Bakar

1. Fase akut

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan

mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas),

dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau

beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran

pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi

adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering

terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang

berdampak sistemik.

2. Fase sub akut

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah

kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang

terjadi menyebabkan:

a. Proses inflamasi dan infeksi.

b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak

berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.

c. Keadaan hipermetabolisme.

3. Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka

dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini

adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi,

deformitas dan kontraktur.

Klasifikasi luka bakar

Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan,

luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan keseriusan

luka, yakni :

1) Berdasarkan penyebab

5

a. Luka bakar karena api.

b. Luka bakar karena air panas.

c. Luka bakar karena bahan kimia.

d. Luka bakar karena listrik.

e. Luka bakar karena radiasi.

f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite).

2) Berdasarkan kedalaman luka bakar

1) Luka bakar derajat I

Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis.

Tampak merah dan kering seperti luka bakar matahari.

Tidak dijumpai bulae.

Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.

Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari

2) Luka bakar derajat II

Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi

inflamasi disertai proses eksudasi.

Dijumpai bulae.

Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.

Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi

diatas kulit normal.

Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :

a) Derajat II dangkal (superficial)

Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.

Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar se-

basea masih utuh.

Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.

b) Derajat II dalam (deep)

Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.

Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar se-

basea sebagian besar masih utuh.

6

Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Bi-

asanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.

c) Luka bakar derajat III

Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih

dalam.

Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar se-

basea mengalami kerusakan.

Tidak dijumpai bulae.

Kulit yang terbakar berwarna putih hingga merah, coklat atau hitam.

Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal se-

bagai eskar.

Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung

saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.

Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spon-

tan dari dasar luka.

3) Berdasarkan tingkat keseriusan luka

American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu:

a) Luka bakar mayor

Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih

dari 20% pada anak-anak.

Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.

Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan per-

ineum.

Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan

derajat dan luasnya luka.

Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.

b. Luka bakar moderat

Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20%

pada anak-anak.

7

Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.

Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan

perineum.

c. Luka bakar minor

Luka bakar minor seperti yang didefinisikan oleh Trofino (1991) dan

Griglak (1992) adalah :

Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan ku-

rang dari 10 % pada anak-anak.

Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.

Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.

Luka tidak sirkumfer.

Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.

Luas Luka Bakar :

Dewasa : Hukum 9  (Rule Of Nine(s))  atau anak Table Lund & Bowder

1) Permukaan kepala :  9 % 

2) Permukaan pinggang          :  9 % 

3) Permukaan setiap lengan :  9 %   

4) Permukaan paha     :  9 %

5) Permukaan dada     :  9 %  

6) Permukaan betis     :  9 %

7) Permukaan perut     :  9 % 

8) Perineum & genital  :  9 %

9) Permukaan punggung         :  9 %  

10) Telapak tangan                   :  1 % 

Atau dengan kata lain :

1. Kepala dan leher : 9%

2. Dada depan dan belakang :18%

3. Abdomen depan dan belakang :18%

4. Tangan kanan dan kiri :18%

5. Paha kanan dan kiri :18%

8

6. Kaki kanan dan kiri :18%

7. Genital :1%

Sedangkan untuk pengukuran luka bakar pada Bayi    : Rumus 10

a. Sedangkan untuk pengukuran luka bakar pada Anak   : Rumus 10-15-10 

Diagram

Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund dan

Browder sebagai berikut

LOKASI USIA (Tahun)

0-

1

1-

4

5-

9

10-

15

DEWASA

KEPALA 19 17 13 10 7

LEHER 2 2 2 2 2

DADA &

PERUT

13 13 13 13 13

PUNGGUNG 13 13 13 13 13

PANTAT

KIRI

2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

PANTAT

KANAN

2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

KELAMIN 1 1 1 1 1

9

LENGAN

ATAS KA.

4 4 4 4 4

LENGAN

ATAS KI.

4 4 4 4 4

LENGAN

BAWAH KA

3 3 3 3 3

LENGAN

BAWAH KI.

3 3 3 3 3

TANGAN

KA

2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

TANGAN KI 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

PAHA KA. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5

PAHA KI. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5

TUNGKAI

BAWAH KA

5 5 5,5 6 7

TUNGKAI

BAWAH KI

5 5 5,5 6 7

KAKI

KANAN

3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

KAKI KIRI 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

6. Manifestasi Klinis

Beratnya luka bakar tergantung kepada jumlah jaringan yang terkena dan

kedalaman luka:

1) Luka bakar derajat I

Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar menjadi

merah, nyeri, sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab atau

membengkak. Jika ditekan, daerah yang terbakar akan memutih; belum

terbentuk lepuhan.

2) Luka bakar derajat II

Menyebabkan kerusakan yang lebih dalam. Kulit melepuh, dasarnya tampak

merah atau keputihan dan terisi oleh cairan kental yang jernih. Jika disentuh

warnanya berubah menjadi putih dan terasa nyeri.

10

3) Luka bakar derajat III

Menyebabkan kerusakan yang paling dalam. Permukaannya bisa berwarna

putih dan lembut atau berwarna hitam, hangus dan kasar. Kerusakan sel

darah merah pada daerah yang terbakar bisa menyebabkan luka bakar

berwarna merah terang. Kadang daerah yang terbakar melepuh dan

rambut/bulu di tempat tersebut mudah dicabut dari akarnya. Jika disentuh,

tidak timbul rasa nyeri karena ujung saraf pada kulit telah mengalami

kerusakan.

7. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan gelisah

sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat

cukup berat.

2) TTV

Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda

tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama

3) Pemeriksaan kepala dan leher

a. Kepala dan rambut

Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah

terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar.

b. Mata

Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya

benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang

rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar.

c. Hidung

Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung.

yang rontok.

d. Mulut

Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake

cairan kurang.

11

e. Telinga

Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan

serumen.

f. Leher

Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai

kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan.

4) Pemeriksaan thorak / dada

Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal,

vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara

ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi.

5) Abdomen

Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area

epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.

6) Urogenital

Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat per-

tumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan

indikasi untuk pemasangan kateter.

7) Muskuloskletal

Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada musku-

loskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri

8) Pemeriksaan neurologi

Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila

supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok

neurogenik)

9) Pemeriksaan kulit

Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan

kedalaman luka). Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar menurut kaidah 9

(rule of nine lund and Browder) sebagai berikut :

12

Bagian tubuh 1 th 2 th Dewasa

Kepala leher 18% 14% 9%

Ekstrimitas atas (kanan dan kiri) 18% 18% 18 %

Badan depan 18% 18% 18%

Badan belakang 18% 18% 18%

Ektrimitas bawah (kanan dan kiri) 27% 31% 30%

Genetalia 1% 1% 1%

8. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan serum : hal ini dilakukan karena ada pada pasien dengan luka bakar

mengalami kehilangan volume

2) Pemeriksaan elektrolit pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan vol-

ume cairan dan gangguan Na-K pump.

3) Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis metabolisme dan kehi-

langa protein

4) Faal hati dan ginjal

5) CBC mengidentifikasikan jumlah darah yang ke dalam cairan, penuruan HCT dan

RBC, trombositopenia lokal, leukositosis, RBC yang rusak

6) Elektolit terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali phospate

7) Serum albumin : total protein menurun, hiponatremia

8) Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap dan menun-

jukkan faktor yang mendasari

9) ECG : untuk mengetahui adanya aritmia

8. Penatalaksanaan

1) Prioritas pertama dalam mengatasi luka bakar adalah menghentikan proses luka

bakar. Ini meliputi intervensi pertolongan pertama pada situasi :

13

a. Untuk luka bakar termal ( api ), ”berhenti, berbaring, dan berguling.” tutup

individu dengan selimut dan gulingkan pada api yang lebih kecil. Berikan

kompres dingin untuk menurunkan suhu dari luka. ( es atau air dingin

menyebabkan cedera lanjut pada jaringan yang terkena )

b. Untuk luka bakar kimia ( cairan ), bilas dengan air dalam jumlah banyak

untuk menghilangkan kinia dari kulit. Untuk luka bakar kimia ( bedak ),

sikat bedak kimia dari kulit kemudian bilas dengan air.

c. untuk luka bakar listrik matikan sumber listrik pertama-tama sebelum

berusaha untuk memisahkan korban dengan bahaya

2) Prioritas kedua adalah menciptakan jalan nafas yang efektif, untuk klien dengan

kecurigaan cedera inhalasi berikan oksigen dilembabkan 100% melalui masker 10

l/mnt. Gunakan intubasi endotrakeal dan tempatkan pada ventilasi mekanik bila gas

darah arteri menunjukkan hiperkapnia berat meskipun dengan O2 suplemen

3) Prioritas ketiga adalah resusitasi cairan agresif untuk memperbaiki kehilangan

volume plasma secara esensial setengah dari perkiraan volume cairan diberikanpada

delapan jam pertama pasca luka bakar dan setengahnya lagi diberikan selama 16

jam kemudian. Tipe-tipe cairan yang digunakan melipuit kristaloid seperti larutan

ringer laktat dan atau seperti koloid seperti albumin atau plasma. Terapi cairan

diindikasikan pada luka bakar derajat dua atau tiga dengan luas > 25 % atau lien

tidak dapat minum. Terapi cairan dihentikan bila masukan oral dapat menggantikan

parenteral. Dua cara yang lazim digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan

pada penderita luka bakar yaitu :

a) cara Evans

Untuk menghitung kebutuhan pada hari pertama hitunglah :

1. Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc Nacl

2. Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc larutan koloid

3.2000cc glukosa 5%

Separuh dari jumlah (1). (2), (3) diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya

diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairn

14

hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan yang diberikan hari

kedua. Sebagai monitoring pemberian lakukan penghitungan diuresis.

b) cara Baxter

Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai. Jumlah

kebutuhan cairan pada hari pertama dihitung dengan rumus = % luka bakar X BB (kg) X

4cc. Separuh dari jumlah cairan yang diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan

dalam 16 jam. Hari pertama terutama diberika elektrolit yaitu larutan ringer laktat karena

terjadi hiponatremi. Untuk hari kedua diberikan setengah dari jumlah pemberian hari

pertama.

4) Prioritas keempat adalah perawatan luka bakar :

a. Pembersihan dan pemberian krim antimikroba topikal seperti silver

sufadiazin ( silvadene )

b. Penggunaan berbagai tipe balutan sintetik atau balutan biologis ( tandur

kulit) khususnya pada luka bakar ketebalan penuh.

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan luka yaitu :

penyembuhan luka, infeksi, dan penanganan luka.

1) Penyembuhan Luka

Proses penyembuhan luka terbagi dalam 3 fase:

a. Fase Inflamasi

Adalah fase yang berentang dari terjadinya luka bakar sampai 3 atau 4 hari

pascaluka bakar. Dalam fase ini terjadi perubahan vaskular dan proliferasi selular.

Daerah luka mengalami agregasi trombosit dan mengeluarkan serotonin. Mulai

timbul epitelisasi.

b. Fase Fibroblastik

Fase ini dimulai pada hari ke 4-20 pascaluka bakar. Pada fase ini timbul sebukan

fibroblast yang membentuk kolagen yang tampak secara klinis sebagai jaringan

granulasi yang berwarna kemerahan.

c. Fase Maturasi

Terjadi proses pematangan kolagen. Terjadi pula penurunan aktivitas selular dan

15

vaskular, berlangsung hingga 8 bulan sampai lebih dari 1 tahun dan berakhir jika

sudah tidak ada tanda-tanda radang. Bentuk akhir dari fase ini berupa jaringan

parut yang berwarna pucat, tipis, lemas tanpa rasa nyeri atau gatal.

2) Infeksi

Masalah utama yang seringkali dialami pasien luka bakar yaitu terjadinya

infeksi yang kemudian berakhir dengan sepsis. Infeksi secara klinis dapat

didefinisikan sebagai pertumbuhan organisme pada luka yang berhubungan

dengan reaksi jaringan dan tergantung pada banyaknya mikroorganisme patogen

dan meningkat dengan virulensi dan resistensi dari pasien (Rice, WFA, 1995).

Seringkali kolonisasi disalahartikan sebagai infeksi. Kolonisasi merupakan

pertumbuhan organisme pada luka tetapi tidak menimbulkan respon tertentu

seperti merah, bengkak dan nyeri dengan jumlah mikroorganisme <100.000/gram

jaringan.

3) Penanganan Luka

Ada berbagai macam hal yang dapat dilakukan dalam menangani luka bakar

sesuai dengan keadaan luka yang dialami pasien.

a. Pendinginan Luka

Pendinginan luka dilakukan untuk mencegah pasien berada pada zona luka bakar

yang lebih dalam. Tindakan ini juga dapat mengurangi perluasan kerusakan fisik

sel, mencegah dehidrasi, dan membersihkan luka sekaligus mengurangi nyeri.

b. Debridement

Tindakan debridement bertujuan untuk membersihkan luka dari jaringan nekrosis

atau bahan lain yang menempel pada luka. Tindakan ini penting dilakukan untuk

mencegah terjadinya infeksi luka dan mempercepat proses penyembuhan luka.

c. Tindakan Pembedahan

a) Pada luka bakar circumferencial jaringan luka bakar yang terbentuk akan

mengeras dan menekan pmbuluh darah sehingga memerlukan tindakan es-

karotomi. Eskarotomi merupakan tindakan pembedahan utama untuk men-

gatasi perfusi jaringan yang tidak adekuat karena adanya eschar yang

menekan vaskular. (Ignatavicius D, 1991 hal 385). Tindakan yang dilakukan

16

hanya berupa insisi bukan membuang eschar. Tindakan ini sebaiknya di-

lakukan sebelum hari ke-5. Tanda-tanda klinis yang harus diperhatikan un-

tuk dilakukannya tindakan ini antara lain : adanya sianosis jaringan distal,

kapilarisasi yang buruk, anastesia.

b) Pada luka bakar dalam karena sengatan listrik dapat menyebabkan edema

yang hebat pada fasia yang selanjutnya dapat mengakibatkan kesemutan

(penekanan syaraf); penekanan vena; nekrose (penekanan arteri). Pada kon-

disi ini pasien memerlukan tindakan fasiotomi. (Sidik, 1982).

c) Tindakan pembedahan lain yang sering dilakukan pada pasien luka bakar

adalah eksisi tangensial yaitu tindakan membuang jaringan dan jaringan di

bawahnya sampai persis di atas fasia dimana terdapat pleksus pembuluh

darah sehingga bisa langsung dilakukan operasi tandur kulit (skin graft).

(Sidik, 1983).

d. Terapi Isolasi dan Manipulasi Lingkungan

Luka bakar mengakibatkan immunosupresi (penekanan system immune) tubuh

selama tahap awal cedera. Oleh karenanya pasien luka bakar memerlukan ruangan

khusus dengan suhu ruangan yang dapat diatur, udara bersih, serta terpisah dari

pasien lain yang bisa menimbulkan infeksi silang.

Alat tenun yang digunakan harus steril, perawat menggunakan masker, gaun,

dan sarung tangan steril setiap kali melakukan tindakan untuk pasien. Perawat

sebaiknya menggunakan lebih banyak alat disposibel dan menjaga kebersihan

seluruh perangkat atau perabot yang ada di ruangan. Tidak dianjurkan untuk

meletakkan tanaman atau karangan bunga di ruangan untuk mengurangi infeksi

pseudomonas (karena pseudomonas menyukai lingkungan area tanaman).

9. Prognosis

Pemulihan tergantung kepada kedalaman dan lokasi luka bakar.

Pada luka bakar superfisial (derajat I dan derajat II superfisial), lapisan kulit yang

mati akan mengelupas dan lapisan kulit paling luar kembali tumbuh menutupi

lapisan di bawahnya. Lapisan epidermis yang baru dapat tumbuh dengan cepat dari

dasar suatu luka bakar superfisial dengan sedikit atau tanpa jaringan parut. Luka

17

bakar superfisial tidak menyebabkan kerusakan pada lapisan kulit yang lebih dalam

(dermis).

Luka bakar dalam menyebabkan cedera pada dermis. Lapisan epidermis

yang baru tumbuh secara lambat dari tepian daerah yang terluka dan dari sisa-sisa

epidermis di dalam daerah yang terluka. Akibatnya, pemulihan berlangsung sangat

lambat dan bisa terbentuk jaringan parut. Daerah yang terbakar juga cenderung

mengalami pengkerutan, sehingga menyebabkan perubahan pada kulit dan

mengganggu fungsinya.

Luka bakar ringan pada kerongkongan, lambung dan paru-paru biasanya

akan pulih tanpa menimbulkan masalah. Luka yang lebih berat bisa menyebabkan

pembentukan jaringan parut dan penyempitan. Jaringan parut bisa menghalangi

jalannya makanan di dalam kerongkongan dan menghalangi pemindahan oksigen

yang normal dari udara ke darah di paru-paru.

10. Komplikasi

1) Syok hipovolemik

2) Kekurangan cairan dan elektrolit

3) Hypermetabolisme

4) Infeksi

5) Gagal ginjal akut

6) Masalah pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastric, pneumonia bakteri,

edema.

7) Paru dan emboli

8) Sepsis pada luka

9) Ilius paralitik

11. Pencegahan

1) Pakailah lotion pelindung terhadap sinar matahari jika berada di luar rumah.

2) Pasanglah alat anti kebakaran di rumah. Pasang juga alarm untuk asap dan aturlah

pintu darurat.

18

3) Pakailah alat pelindung dan berhati-hatilah ketika berada di daerah panas atau

daerah radiasi.

4) Jangan sentuh kabel listrik yang tidak terlindung.

5) Ajari anak-anak untuk mengetahui aturan yang aman dalam menggunakan korek

api, kompor dan alat listrik.

6) Membuang kabel penyambung yang ujungnya dicabangkan dan ujung yang lain ter-

dapat bola lampu, berbahaya.

7) Jika anda memiliki anak kecil, tutuplah colokan listrik agar tidak berbahaya.

Buanglah kabel yang rusak.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

19

1) Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang

sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

2) Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);

penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer

umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia

(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua

luka bakar).

3) Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

4) Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam

kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis

(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan

bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20%

sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

5) Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

6) Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD)

pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan

retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik

(syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

7) Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif

untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan

sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara respon pada luka bakar ketebalan

20

derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak

nyeri.

8) Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera

inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan

menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan toraks

mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau

stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal);

bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas

dalam (ronkhi).

9) Keamanan:

Tanda:

a. Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5

hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian

kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan

kehilangan cairan/status syok.

b. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan vari-

ase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong;

mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring

posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

c. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus;

lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara umum lebih

dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat

berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

4) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah

nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran

21

masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal

tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot

tetanik sehubungan dengan syok listrik).

10) Pemeriksaan diagnostik:

a. LED: mengkaji hemokonsentrasi.

b. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini

terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam

pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.

c. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,

khususnya pada cedera inhalasi asap.

d. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

e. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan

otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.

f. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

g. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka

bakar masif.

h. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

2. Diagnosa keperawatan

1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan edema dan efek

inhalasi asap, gas CO.

2) Kurang volume cairan yang berhubungan dengan peningkatan pembeabilitas

kapiler dan kehilangan lewat evaporasi dari luka bakar.

3) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat;

kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Penekanan respons infla-

masi.

4) Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.

Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

5) Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler

22

perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena.

6) Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status

hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada

cedera berat) atau hipermetabolisme.

7) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, ny-

eri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.

8) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan

permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).

4. Implementasi

Implementasikan disesuaikan intervensi yang telah dibuat.

5. Evaluasi

DX 1 :

DX 2 :

- Haluaran urine individu adekuat,

- TTV stabil dan

- membran mukosa lembab

DX 3 :

- tak ada demam,

- pembentukan jaringan granulasi baik.

DX 4 :

- Nyeri berkurang atau terkontrol.

- Menunjukan ekspresi wajah rileks

- Berpartisipasi dalam aktivitas dan istirahat dengan tepat.

DX 5 :

- Pengisian kapiler baik

- Warna kulit normal pada area yang cedera.

DX 6 :

- Berat badan stabil/massa otot terukur

23

- Keseimbangan nitrogen positif,dan regenerasi jaringan

DX 7 :

- Turut berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari

DX 8 :

- Kulit secara umum tampak utuh dan bebas dari tanda-tanda infeksi, tekanan dan

trauma

- Luka terbuka berwarna merah muda, memperlihatkan repitelisasi dan bebas dari

infeksi

- Luka yang baru sembuh teraba lunak dan licin

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 3. Jakarta: EGC

Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC

Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku

Kedoketran EGC. Jakarta

24

Mansjoer, Arif.2000.Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta:Media Aesculapis

NANDA internasional.2012.Diagnosis Keperawatan Definisi dan klasifikasi 2012-2014.

Penerbit Buku Kedokteran EGC:Jakarta

NANDA .2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Diagnosa Medis

Nanda NIC-NOC. Penerbit Buku Kedokteran EGC:Jakarta

Price &Wilson,2006. Patofisiologi. Jakarta : Buku Kedokteran EGC

25