Upload
tia-nagzz-wbs
View
257
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/24/2019 Lp Stroke Epril
1/35
-
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN STROKE
RUANG NAGASARI RSUP SANGLAH
Oleh:
PUTU EPRILIANI P07120214010
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PROGRAM STUDY DIV KEPERAWATAN
TAHUN 2016
0
7/24/2019 Lp Stroke Epril
2/35
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN STROKE
A Pe!"e#$%&!
Stroke adalah serangan otak yang timbul secara mendadak dimana terjadi
gangguan fungsi otak sebagian atau menyeluruh sebagai akibat dari gangguan
aliran darah oleh karena sumbatan atau pecahnya pembuluh darah tertentu di
otak sehingga menyebabkan sel-sel otak kekurangan darah, oksigen atau zat - zat
makanan dan akhirnya dapat terjadi kematian sel-sel tersebut dalam waktu relatif
singkat. (Yayasan Stroke Indonesia !!"#.$enurut %rice & 'ilson (!!# pengertian dari stroke adalah setiap
gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya
aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. )ari beberapa uraian diatas dapat
disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang
disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena
emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran
darah ke otak yang timbulnya secara mendadak. Stroke diklasifikasikan menjadi
dua yaitu stroke non hemoragik dan stroke hemoragik berdasarkan kelainan
Stroke non hemoragik adalah suatu gangguan peredaran darah otak tanpa
terjadi suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau
keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan
kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan#. Stroke non haemoragik dibagi lagi
menjadi dua yaitu stroke embolik dan stroke trombotik ('anhari, !!*#.
Sedangkan stroke hemoragik adalah Suatu gangguan peredaran darah otak
yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan
subarakhnoid. +anda yang terjadi adalah penurunan kesadaran, pernapasan cepat,
nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk ('anhari,
!!*#.
1
7/24/2019 Lp Stroke Epril
3/35
' E$%(l("%
$enurut Sylia dan orraine (!!#, S terjadi akibat /
0. %erdarahan intraserebrum hipertensif.
. %erdarahan subaraknoid (%S1#/ ruptura aneurisma secular (berry#, rupture
malformasi arterioena ($12#, trauma.
3. %enyalahgunaan kokain, amfetamin
4. %erdarahan akibat tumor otak
5. Infark hemoragik
. %enyakit perdarahan sistemik termasuk penggunaan obat antikoagulan.
6lasifikasi Stroke 7on aemoragik menurut +arwoto dkk, (!!*# adalah /
a. +ransient Ischemic 1ttack (+I1#
+I1 adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia
otak sepintas dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu
tidak lebih dari 4 jam.
b. 8eersible Iscemic 7eurological )eficit (8I7)#
8I7) adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia
otak berlangsung lebih dari 4 jam dan menghilang tanpa sisa dalam
waktu 0-3 minggu
c. Stroke in 9olution (%rogressing Stroke#
Stroke in eolution adalah deficit neurologik fokal akut karena
gangguan peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai
maksimal dalam beberapa jam sampai beberapa hari
d. Stroke in 8esolution
Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena
gangguan peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan
mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai bbrapa hari
e. :ompleted Stroke (infark serebri#
2
7/24/2019 Lp Stroke Epril
4/35
:ompleted stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi
atau gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil
tanpa memburuk lagi.
Sedangkan secara patogenitas menurut +arwoto dkk, (!!;# Stroke iskemik
(Stroke 7on emoragik# dapat dibagi menjadi /
a. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena
trombosis di arteri karotis interna secara langsung masuk ke arteri serebri
media. %ermulaan gejala sering terjadi pada waktu tidur,atau sedang
istrirahat kemudian berkembang dengan cepat,lambat laun atau secara
bertahap sampai mencapai gejala maksimal dalam beberapa jam, kadang-
kadang dalam beberapa hari (-3 hari#, kesadaran biasanya tidak
terganggu dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa
hari,minggu atau bulan.
b. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena
emboli yang pada umunya berasal dari jantung. %ermulaan gejala terlihat
sangat mendadak berkembang sangat cepat, kesadaran biasanya tidak
terganggu, kemungkinan juga disertai emboli pada organ dan ada
kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari, minggu atau bulan.
) T&!*& *&! Ge+&l&
$enurut Smeltzer &
7/24/2019 Lp Stroke Epril
5/35
sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu
mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya
pengendalian terhadap kandung kemih.
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat#, ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan
jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena
fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.
+onus otot lemah atau kaku
* $enurun atau hilangnya rasa
e ?angguan lapang pandang =Homonimus Hemianopsia>. ?angguan bahasa (Disatria:kesulitan dalam membentuk kata@ afhasiaatau
disfasia/ bicara defeksifAkehilangan bicara#
" ?angguan persepsi
h ?angguan status mental
?ejala yang ditimbulkan dapat pula diklasifikasikan berdasarkan sistem
peredaran darah yang terkena.
0 Sistem 6arotis
?ejalanya /
Bnilateral headache )isartria
1fasia, bilamana mengenai hemisfer dominan
1mourosis fugaks (transient monocular blindness) ipsilateral
menetap
emiparesisAparalisis kontralateral
emiparestesiaAanestesia kontralateral
7/24/2019 Lp Stroke Epril
6/35
)isfagia
)rop attack
emihipestesia
1taksia serebeller ipsilateral
Sindrom horner ipsilateral
Dftalmoplegia internuklearis
+anda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya
daerah otak yang terkena/
0. %engaruh terhadap status mental
+idak sadar / 3!E F 4!E
6onfuse / 45E dari pasien biasanya sadar
. )aerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan/
emiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (3!E-*!E#
1fasia bila mengenai hemisfer dominant (35E-5!E#
1praksia bila mengenai hemisfer non dominant(3!E#
3. )aerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala/
emiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai
(3!E-*!E#
Inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana
yang terkena
4. )aerah arteri serebri posterior
7yeri spontan pada kepala
5
7/24/2019 Lp Stroke Epril
7/35
1fasia bila mengenai hemisfer dominant (35-5!E#
5. )aerah ertebra basiler akan menimbulkan/
Sering fatal karena mengenai pusat-pusat ital di batang otak
emiplegia alternans atau tetraplegia
6elumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan
menelan, emosi labil#
A/&,%l& *%l%h&$ ,&"%&! he%.e# &!& &!" $e#3e!& "e+&l& *&/&$ ,e#5/&:
0. Stroke hemisfer kanan
emiparese sebelah kiri tubuh
%enilaian buruk
$empunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai
kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan
. stroke hemisfer kiri
$engalami hemiparese kanan
%erilaku lambat dan sangat berhati-hati
6elainan bidang pandang sebelah kanan
)isfagia global
1fasia
6
7/24/2019 Lp Stroke Epril
8/35
$udah frustasi
T&!*& *&! "e+&l& TIK
$anifestasi klinik peningkatan tekanan intrakranial banyak dan berariasi.
%erubahan tingkat kesadaran penderita merupakan indikator yang paling sensitif
dari semua tanda peningkatan tekanan intrakranial.
+rias klasik peningkatan tekanan intrakranial adalah @
0 7yeri kepala karena regangan duramater dan pembuluh darah.
%apiledema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus
optikus.
3 $untah sering proyektil.
+anda-tanda peningkatan tekanan intrakranial lainnya@
0 ipertermia.
%erubahan motorik dan sensorik.
3 %erubahan berbicara.
4 6ejang.
7
7/24/2019 Lp Stroke Epril
9/35
D P&$h & S$#(3e
8
7/24/2019 Lp Stroke Epril
10/35
E P&$(.%%(l("%
0. Stroke emoragik
+ahapan patofisologi terjadinya stroke adalah kerusakan pembuluh darah otak,
pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah atau pembuluh darah pecah
9
7/24/2019 Lp Stroke Epril
11/35
dan bagian otak yang memperoleh darah dari pembuluh yang rusak tadi
fungsinya menjadi terganggu hingga timbul gejala-gejala stroke.
+ahapan tersebut tidak terjadi dalam waktu singkat.%ada tahap pertama dimana
dinding pembuluh darah yang mengalirkan darah ke otak mula-mula terkena
berupa aterosklerosis pada pembuluh-pembuluh yang kecil. %enebalan dinding
pembuluh darah ini terjadi berangsung-angsur dan diakibatkan oleh hipertensi,
)$, peninggian kadar asam urat atau lemak dalam darah, perokok berat dll.
%roses penebalan timbul berangsur-angsur dalam waktu beberapa tahun atau
akhirnya suatu saat terjadi sumbatan dimana aliran darah yang terjadi cukup
ditolerir oleh otak. 1khirnya karena sempitnya lumen pembuluh darah tersebut
tidak cukup lagi memberi darah pada pembuluh darah otak ini menyebabkan
kerapuhan dan pembuluh darah menjadi pecah dan timbul perdarahan. %ada saat
dimana pembuluh darah tersebut pecah atau tersumbat hingga aliran darah tidak
cukup lagi memberi darah lalu timbul gejala-gejala neurologik berupa
kelumpuhan, tidak bisa bicara atau pingsan, diplopia secara mendadak.
Sumbatan pembuluh darah otak dapat juga terjadi akibat adanya bekuan-bekuan
darah dari luar otak (jantung atau pembuluh besar tubuh# atau dari pembuluh
darah leher (karotis# yang terlepas dari dinding pembuluh tersebut dan terbawa
ke otak lalu menyumbat. 6arena fungsi otak bermacam-macam, maka gejala
stroke juga timbul tergantung pada daerah mana otak yang terganggu.
%enyumbatan atau pecahnya pembuluh darah secara mendadak dapat
menimbulkan gejala dan tanda-tanda neurologik yang memiliki sifat, mendadak,
tidak ada gejala-gejala dini atau gejala peningkatan dan timbulnya iskemi atau
kerusakan otak,gejala neurologik yang timbul selalau terjadi pada satu sisi
badan, gejala-gejala klinik yang timbul mencapai maksimum beberapa jam
setelah serangan . Bmumnya kurang dari 4 jam, jadi misalnya pagi hari
serangan stroke timbul berupa kelemahan pada badan sebelah kanan kemudian
berangsur-angsur menjadi lumpuh sama sekali.
%erdarahan pada stroke hemoragik biasanya terjadi pada intraserebral dan
subarachnoid. %erdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya
mikroaneurisma (
7/24/2019 Lp Stroke Epril
12/35
ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan
jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. %eningkatan +I6 yang
terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena
herniasi otak. %erdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen,
talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. ipertensi kronis
mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa
lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
%erdarahan subarachnoid (%S1# terjadi akibat pembuluh darah disekitar
permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstraasasi darah ke ruang
subarachnoid. %erdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya
aneurisma sakular atau perdarahan dari arterioenous malformation (12$#.2 Stroke 7on emoragik
Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya
dengan aterosklerosis dan arteriosklerosis.1terosklerosis dapat menimbulkan
bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara/
0. $enyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi
aliran darah.
. Dklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan
perdarahan aterm.
3. )apat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
4. $enyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau
menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.
Caktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak/
0. 6eadaan pembuluh darah.
. 6eadan darah / iskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran
darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak
menjadi menurun.
3. +ekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Dtoregulasi otak
yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar
pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan
perfusi otak.
11
7/24/2019 Lp Stroke Epril
13/35
4. 6elainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena
lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus,
emboli, perdarahan dan spasme askuler# atau oleh karena gangguan
umum (ypoksia karena gangguan paru dan jantung#.
1rterosklerosisseringAcenderung sebagai faktor penting terhadap
otak. +hrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat
beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau
terjadi turbulensi. Dklusi pada pembuluh
darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thr
ombosis dan hypertensi pembuluh darah. %erdarahan intraserebral yang
sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan
penyakit cerebroaskuler. 1noksia serebral dapat reersibel untuk jangka
waktu 4- menit. %erubahan irreersible dapat anoksia lebih dari 0! menit.
1noksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang berariasi, salah
satunya cardiac arrest.
Pee#%3&&! D%&"!($%3 $enurut ()oenges dkk, 0"""# pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan
pada penyakit stroke adalah/
0. 1ngiografi serebral/ membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusiA ruptur.
. :+-scan/ memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya
infark.
3. %ungsi lumbal/ menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada
thrombosis, emboli serebral, dan +I1 (+ransient Ischaemia 1ttack# atau
serangan iskemia otak sepintas. +ekanan meningkat dan cairan yang
mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau
perdarahan intra kranial. 6adar protein total meningkat pada kasus
thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi.
4. $8I ($agnetic 8esonance Imaging#/ menunjukkan daerah yang mengalami
infark, hemoragik, dan malformasi arterioena.
5. Bltrasonografi )oppler/ mengidentifikasi penyakit arterioena.
12
7/24/2019 Lp Stroke Epril
14/35
. 99? (9lectroencephalography#/ mengidentifikasi penyakit didasarkan pada
gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
;. Sinar G/ menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yangberlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada
thrombosis serebral.
*. aboratorium/
Brin/ glukosa, protein, berat jenis, dan sedimen
)arah/
o )arah rutin/ b, hematokrit, leukosit
o 9) (askulitis#
o ?lukosa darah, sewaktu, puasa, H%%
o 6reatinin dan urea (fungsi ginjal#
o ipid darah (kolesterol total, ), ), trigliserida#
o 9lektrolit (7a, 6#
o 'aktu perdarahan
G Pe!&$&l&3&&! Me*%
%enatalaksanaan penderita dengan S adalah sebagai berikut/
1 %osisi kepala dan badan atas !-3! derajat, posisi miring jika muntah dan
boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
2
7/24/2019 Lp Stroke Epril
15/35
00. %enatalaksanaan spesifiknya yaitu dengan pemberian obat neuroprotektor,
antikoagulan, trombolisis intraen, diuretic, antihipertensi, dan tindakan
pembedahan, menurunkan +I6 yang tinggi (Sylia dan orraine !!#.
H Pe!"3&+%&! Ke/e#&&$&!
%ada pengkajian dilakukan wawancara dan pemeriksaan laboraturium untuk
memperoleh informasi dan data yang nantinya akan digunakan sebagai dasar
untuk membuat rencana asuhan keperawatan klien.
a. 6eadaan Bmum
$eliputi kondisi seperti tingkat keteganganAkelelahan, tingkat kesadaran
kualitatif atau ?:S dan respon erbal klien.
b. +anda-tanda 2ital
$eliputi pemeriksaan/
+ekanan darah/ sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, kaji
tekanan nadi, dan kondisi patologis.
%ulse rate meningkatAmenurun tergantung dari mekanisme kompensasi,
sistem konduksi jantung & pengaruh sistem saraf otonom.
8espiratory rate
Suhu
c. %emeriksaan Cisik
a# 6eadaan umum
6esadaran / umumnya mengalami penurunan kesadaran.
Suara bicara / kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,
kadang tidak bisa bicara.
+anda-tanda ital / tekanan darah meningkat, denyut nadi berariasi.
b# %emeriksaan integumen
6ulit / jika klien kekurangan oksigen, kulit akan tampak pucat
dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk.
)i samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus
14
7/24/2019 Lp Stroke Epril
16/35
terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke
hemoragik harus bed rest -3 minggu.
6uku / perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.
8ambut/ umumnya tidak ada kelainan.
c# %emeriksaan kepala dan leher
6epala / bentuk normocephalik.
$uka / umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu
sisi.
eher / kaku kuduk jarang terjadi. (Satyanegara, 0""*#
d# %emeriksaan dada
%ada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat
penurunan refleks batuk dan menelan.
e# %emeriksaan abdomen
)idapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan
kadang terdapat kembung.
f# %emeriksaan inguinal, genetalia, anus
6adang terdapat incontinensia atau retensio urine.
g# %emeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
h# %emeriksaan neurologi
%emeriksaan nerus cranialis / Bmumnya terdapat gangguan nerus
cranialis 2II dan GII central.
%emeriksaan motorik / ampir selalu terjadi
kelumpuhanAkelemahan pada salah satu sisitubuh.
%emeriksaan sensorik / )apat terjadi hemihipestesi.
%emeriksaan refleks / %ada fase akut reflek fisiologis sisi yang
lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa
hari refleks fisiologis akan muncul kembali
15
7/24/2019 Lp Stroke Epril
17/35
didahuli dengan refleks patologis.(Husuf
$isbach, 0"""#
d. %emeriksaan )iagnostik
a# %emeriksaan radiologi
:+ scan / )idapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang
masuk entrikel, atau menyebar ke permukaan
otak. (inardi 'idjaja, 0""3#
$8I / Bntuk menunjukkan area yang mengalami
hemoragik. ($arilynn 9. )oenges, !!!#
1ngiografi serebral / Bntuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi askuler.
(Satyanegara, 0""*#
%emeriksaan foto thora / )apat memperlihatkan keadaan jantung,
apakah terdapat pembesaran entrikel kiri
yang merupakan salah satu tanda hipertensi
kronis pada penderita stroke. (Husuf $isbach,
0"""#.
b# %emeriksaan laboratorium
%ungsi lumbal / %emeriksaan likuor yang merah biasanya
dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan perdarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (antokhrom#
sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara,0""*#
%emeriksaan darah rutin
%emeriksaan kimia darah / %ada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia. ?ula darah dapat mencapai
5! mg dalam serum dan kemudian
16
7/24/2019 Lp Stroke Epril
18/35
berangsur-angsur turun kembali. (Husuf
$isbach, 0"""#
%emeriksaan darah lengkap / Bntuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri. (inardi 'idjaja, 0""3#
%engkajian menurut )ongoes
0. %engkajian %rimer
Airway
1danya sumbatanAobstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat
kelemahan reflek batuk
Breathing
6elemahan menelanA batukA melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang
sulit dan atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi Aaspirasi
irculation
+) dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,
bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa
pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut
. %engkajian Sekunder
1ktiitas dan istirahat
)ata Subyektif/
6esulitan dalam beraktiitas @ kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralysis
$udah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot#.
)ata obyektif/
%erubahan tingkat kesadaran.
%erubahan tonus otot ( flaksid atau spastic#, paraliysis ( hemiplegia #,
kelemahan umum.
Sirkulasi
)ata Subyektif/
17
7/24/2019 Lp Stroke Epril
19/35
8iwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung, endokarditis bacterial #
%olisitemia.
)ata obyektif/
ipertensi arterial
)isritmia, perubahan 96?
%ulsasi / kemungkinan berariasi
)enyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
Integritas ego
)ata Subyektif/
%erasaan tidak berdaya, hilang harapan
)ata obyektif/
9mosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
kesulitan berekspresi diri
9liminasi
)ata Subyektif
Inkontinensia
1nuria
)istensi abdomen (kandung kemih sangat penuh#
+idak adanya suara usus (ileus paralitik#
$akanA minum
)ata Subyektif/
7afsu makan hilang
7ausea A omitus menandakan adanya %+I6, kehilangan sensasi lidah ,
pipi , tenggorokan, disfagia.
8iwayat )$, %eningkatan lemak dalam darah.
18
7/24/2019 Lp Stroke Epril
20/35
)ata obyektif/
%roblem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring #
Dbesitas ( factor resiko#
Sensori neural
)ata Subyektif/
%using A syncope ( sebelum :21 A sementara selama +I1 #
7yeri kepala / pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
6elemahan, kesemutanAkebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuhAmati
%englihatan berkurang
Sentuhan / kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan
pada muka ipsilateral ( sisi yang sama #
?angguan rasa pengecapan dan penciuman
)ata obyektif/
Status mental @ koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan
tingkah laku (seperti/ letergi, apatis, menyerang# dan gangguan fungsi
kognitif
9kstremitas / kelemahan A paraliysis ( kontralateral pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon
dalam ( kontralateral #
'ajah/ paralisis A parese ( ipsilateral #
1fasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresifA kesulitan berkata kata, reseptif A kesulitan berkata kata
komprehensif, global A kombinasi dari keduanya.
6ehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli
taktil
1praksia / kehilangan kemampuan menggunakan motorik
19
7/24/2019 Lp Stroke Epril
21/35
8eaksi dan ukuran pupil / tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi
ipsi lateral
7yeri A kenyamanan
)ata Subyektif/
Sakit kepala yang berariasi intensitasnya
)ata obyektif/
+ingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot A fasial
8espirasi
)ata Subyektif/
%erokok (factor resiko#
6eamanan
)ata obyektif/
$otorikAsensorik / masalah dengan penglihatan
%erubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang
kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
+idak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali
?angguan berespon terhadap panas, dan dinginAgangguan regulasi suhu
tubuh
?angguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri
6aji risiko jatuhnya
6aji Skor 1)nya
Interaksi social
)ata obyektif/
%roblem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
(Doenges !" #arilynn"$%%% hal $&$#.
20
7/24/2019 Lp Stroke Epril
22/35
I D%&"!(& Ke/e#&&$&!
$erupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual
maupun potensial. %erawat memakai proses keperawatan dalam mengidentifikasi
dan mengsintesa data klinis dan menentukan interensi keperawatan untuk
mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah kesehatan klien yang
menjadi tanggung jawabnya.
0. ?angguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran darah
sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
. ?angguan komunikasi erbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot
facial atau oral.
3. ?angguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
4. 8esiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan.
5. )eficit perawatan diri berhubungan dengan hemipareseAhemiplegi.
. 8esiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan
dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.
;. 8esiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
*. ?angguan eliminasi uri (incontinensia uri# yang berhubungan dengan
penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
". 8isiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran.
0. $onitor adanya
daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
21
7/24/2019 Lp Stroke Epril
23/35
a. +ekanan systole
dandiastole dalam
rentang yang
diharapkan
b. +idak ada
ortostatikhipertensi
c. +idak ada tanda
tanda peningkatan
tekanan intrakranial
(tidak lebih dari 05
mmg#
. mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai dengan/
a. berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
b. menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
c. memproses
informasi
d. membuat keputusandengan benar
e. menunjukkan fungsi
sensori motori
cranial yang utuh /
tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
panasAdinginAtajamAtu
mpul
. $onitor adanya
paretese
3.
7/24/2019 Lp Stroke Epril
24/35
gerakan gerakan
inolunter
2 ?angguan komunikasi
erbal berhubungan
dengan kehilangan
kontrol otot facial
atau oral.
NO)
0. 1niety self control
. :oping
3. Sensory function /
hearing & ision
4. Cear self control
K#%$e#%& h&%l :
0. 6omunikasi /
penerimaan,
interpretasi, dan
ekspresi pesan lisan,tulisan, dan non erbal
meningkat.
. 6omunikasi ekspresif
(kesulitan berbicara# /
ekspresif pesan erbal
dan atau non erbal
yang bermakna.
3. 6omunikasi resptif
(kesulitan mendengar# /
penerimaan komunikasi
dan interpretasi pesan
erbal danAatau non
erbal.
4. ?erakan terkoordinasi /
mampu mengkoordinasi
gerakan dalam
menggunakan isyarat
5. %engolahan informasi /
klien mampu untuk
memperoleh, mengatur,
dan menggunakan
informasi
NI)
)(5!%&$%(!
E!h&!ee!$ : S/eeh
De.%%$
1 ?unakan penerjemah,
jika diperlukan
2
7/24/2019 Lp Stroke Epril
25/35
. $ampu mengontrol
respon ketakutan dan
kecemasan terhadap
ketidakmapuan
berbicara
;. $ampu manajemen
kemampuan fisik yang
dimiliki
*. $ampu
mengkomunikasikan
kebutuha dengan
lingkungan.
8 ?angguan mobilitas
fisik berhubungan
dengan kerusakan
neuromuscular
NO) :
0. Hoint $oement /
1ctie
. $obility eel
3. Self care / 1)s
4. +ransfer performance
K#%$e#%& h&%l:
0. 6lien meningkat
dalam aktiitas fisik
. $engerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
3. $emerbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan berpindah
4. $emperagakan
penggunaan alat
7/24/2019 Lp Stroke Epril
26/35
pasien dalam
mobilisasi
6 atih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
1)s secara mandiri
sesuaikemampuan
7 )ampingi dan
7/24/2019 Lp Stroke Epril
27/35
4. +idak ada tanda-tanda
malnutrisi
5. $enunjukkkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
. +idak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
protein dan itamin :
5. $onitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori.
7/24/2019 Lp Stroke Epril
28/35
nutrisi
9 )eficit perawatan diri
berhubungan dengan
hemipareseAhemiplegi
.
NO):
0. 1ctiity Intolerance. $obility/ %hysical
impaired
3. Self :are )eficit
ygiene
4. Sensory perpeption,
1uditory disturbed
K#%$e#%& H&%l:
1 %asien dapat
melakukan aktiitas
sehari-hari (makan,
berpakaian,
kebersihan,
toileting, ambulasi#
2 6ebersihan diri
pasien terpenuhi.8 $engungkapkan
secara erbal
kepuasan tentang
kebersihan tubuh
dan hygiene oral.
4. 6lien terbebas dari
bau badan
NI):
Sel.-)e A%$&!e:
'&$h%!"H"%e!e
0. $onitor kemampuan
pasien terhadap
perawatan diri
. $onitor kebutuhan
akan personal
hygiene, berpakaian,
toileting dan makan.
3.
7/24/2019 Lp Stroke Epril
29/35
dalam melakukan
perawatan diri sehari
hari.
6 8esiko terjadinya
ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
yang berhubungan
dengan menurunnya
refleks batuk dan
menelan, imobilisasi.
NO):
0. 8espiratory status /
2entilation
. 8espiratory status /
1irway patency
3. 1spiration :ontrol
6riteria asil /
0. $endemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips#
. $enunjukkan jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal#
3. $ampu
mengidentifikasikan
dan mencegah faktor
yang penyebab.
NI) :
1irway suction
0. %astikan kebutuhan
oralAtracheal
suctioning.
.
7/24/2019 Lp Stroke Epril
30/35
7a:l embab
00.
7/24/2019 Lp Stroke Epril
31/35
mengalami
gangguan
8 $enunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
4 $ampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan
alami
4. $obilisasi pasien
(ubah posisi
pasien# setiap dua
jam sekali
5. $onitor kulit akan
adanya kemerahan
. Dleskan lotion
atau minyakAbaby
oil pada derah
yang tertekan
;. $onitor aktiitas
dan mobilisasi
pasien
*. $onitor status
nutrisi pasien
". $emandikan
pasien dengan
sabun dan air
hangat
0!. Inspeksi kulit
terutama pada
tulang-tulang yang
menonjol dan titik-
titik tekanan ketika
merubah posisi
30
7/24/2019 Lp Stroke Epril
32/35
pasien.
00. Haga kebersihan
alat tenun.
?angguan eliminasi
uri (incontinensia uri#
yang berhubungan
dengan penurunan
sensasi, disfungsi
kognitif,ketidakmampuan
untuk berkomunikasi
NO):
1 Brinary elimination
2 Brinary :ontiunence
K#%$e#%& h&%l:
1 6andung kemih kosongsecarapenuh
2 +idak ada residu urine
J0!!-!! cc
8 Intake cairan dalam
rentang normal
4
7/24/2019 Lp Stroke Epril
33/35
kemampuan otot untuk
bekerja sama secara
olunteer untuk
melakukan geraka yang
bertujuan
3. %rilaku pencegahan
jatuh
4. +idak ada kejadian jatuh
terjadinya jatuh
. kaji kemampuan
mobilitas pasien
3. $onitor tanda F tanda
ital
4.
7/24/2019 Lp Stroke Epril
34/35
%rice, S.1 & 'ilson. .$. (!!#.Patofisiologi : (onsep (linis Proses-Proses
Penyakit !disi /ol $. Hakarta/ 9?:
Smeltzer, S.: &
7/24/2019 Lp Stroke Epril
35/35
7I%. 7I$.%!;0!04!0!
$engetahui
%embimbing Institusi
7I%.