Upload
dillah-dlueffy
View
353
Download
88
Embed Size (px)
Citation preview
Divisi Keperawatan Gawat DaruratProgram Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
STROKE NON HEMORAGIK
A. DEFINISI
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak , progresif
cepat, berupa defisit neurologis fokal dan atau global, yang berlangsung 24 jam atau
lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak nontraumatik (Mansoer, 2000)
Stroke adalah cidera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak.
(Corwin, 2001)
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA
( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam
beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda
yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono : 1996)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer : 2002)
Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State.
Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 –
85 tahun. (Long : 1996).
B. ETIOLOGI
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
(Smeltzer : 2002)
Faktor resiko stroke :
1. Hipertensi
Divisi Keperawatan Gawat DaruratProgram Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,
fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan
kadar estrogen tinggi)
8. Penyalahgunaan obat ( kokain)
9. Konsumsi alkohol
(Smeltzer : 2002)
C. PATOFISIOLOGI
Otak sangat tergantung pada O2 dan tidak mempunyai cadangan O2. bila terjadi
anoksia seperti pada CVA, metabolisme diotak mengalamiperubahan, kematian sel
dan kerusakan permanen dapat terjadi dalam 3-10 menit. Tiap kondisi yang
menyebabkan perubahan perfusi diotak akan menimbulkan Hipoksia/ Anoksia.
Hipoksia menyebabkan Iskemi otak. Iskemi otak dalam waktu lama menyebabkan
sel mati permanen dan berakibat terjadi infark otak disertai edema otak. Thrombosis
merupakan penyebab umum dari CVA dan yang paling sering menyebabkan
Thrombosisi otak adlah Aterosklerosis. Thrombosis sering timbul pada PD besar
disertai kerusakan dinding pembuluh darah pada tempat sumbatan. Emboli sering
kali bersumber dari jantung, dan biasanya emboli mengenai PD kecil dan dijumpai
pada titik Bifurkasi dimana pembuluh menyempit. (Long : 1996)
Ketika tekanan darah sistemik meningkat, pembuluh serebral akan
berkonstriksi. Derajat konstriksi tergantung pada peningkatan tekanan darah. Bila
tekanan darah meningkat cukup tinggi selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun,
akan menyebabkan hialinisasi pada lapisan otot pembuluh serebral. Akibatnya,
diameter lumen pembuluh darah tersebut akan menjadi tetap. Hal ini berbahaya
karena pembuluh serebral tidak dapat berdilatasi atau berkonstriksi dengan leluasa
Divisi Keperawatan Gawat DaruratProgram Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
untuk mengatasi fluktuasi dari tekanan darah sistemik. Bila terjadi penurunan
tekanan darah sistemik maka tekanan perfusi ke jaringan otak tidak adekuat. Hal ini
akan mengakibatkan iskemik serebral.
(http://www.tempo.co.id/medika/arsip/052002/pus-1.htm)
Iskemik pada stroke disebabkan oleh terbatasnya atau aliran darah terhenti.
Penurunan aliran darah berarti terjadi penurunan fungsi neuron.
(www.strokeforum.com )
Aterosklerosis Embolus
Infark jar otak
Penurunan aliran darah
Perfusi jaringan serebral tidak efektif
Trombus
Hipoksia otak
Obstruksi aliran darah ke otak
HemifaraseKelemahan
Metabolisme menurun
Energi menurun
Divisi Keperawatan Gawat DaruratProgram Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
D. MANIFESTASI KLINIS
Gejala Neurologis yang timbul tergantung pada berat ringanya ggn PD dan
likasinya. Menifestasi stroke dapat berupa:
1. Kelumpuhan wajah/ anggota badan ( Biasanya Hemiparesis ), yang timbul
mendadak.
2. Ggn Sensitibilitas pada satu/ lebih anggota badan ( ggn Hemisensorik )
3. Perubahan mendadak status mental ( Konfusi, Delirium, Letargi, Stupor/ Koma )
4. Afasia ( bicara tdk lancar ) kurangnbya ucapan atau kesulitan memehami ucapan
5. Disartria ( Bicara Pelo/ Cadel )
6. Ggn penglihatan ( Hemianopia/ Monokuler/ Diplopia )
7. Atasia ( Trunkel atau anggota badan )
8. Vertigo, Mual dan muntah/ nyeri kepala.
( Mansjoer, 2000)
Penurunan kekuatan otot
Hambatan mobilitas fisik
Imobilisasi
Peristaltik lemah
absorpsi menurun
Konstipasi
Divisi Keperawatan Gawat DaruratProgram Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
E. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
2. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri
3. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
4. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
5. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
(Doenges : 2000)
F. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan b.d penurunan aliran darah ke otak
Tujuan: tidak terjadi perfusi jaringan
Intervensi:
a. Catat perubahan dalam penglihatan seperti adanya kebutaan.
b. Tentukan factor yang berhubungan dangan keadaan atau penyebab
c. Pantau status neurologis secara teratur (GCS)
d. Pantau TTV
2. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelumpuhan atau paralysis
Tujuan: mempertahankan atau maningkatkan fungsi bagian tubuh yang
terkena
Intervensi:
a. Ubah posisi minimal 2 jam (terlentang, miring)
b. Kaji kemampuan secara fungsional
c. Lakukan latihan tantang gerak aktif dan pasif ekstremitas
d. Anjurkan pasien untuk membantu pergeseran dan latihan menggunakan
ekstremitas yang tidak sakit
e. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi.
Divisi Keperawatan Gawat DaruratProgram Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
3. Defisit perawatan diri b.d penurunan kekuatan dan ketahanan otot.
Intervensi:
a. Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan kebutuhan
sehari-hari
b. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien
sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
c. Pertahankan dukungan, sikap yang tegas. Beri pasien yang cukup untuk
mengerjakan tugasnya
d. Konsultasikan dangan ahli fisioterapi
4. Perubahan pola defekasi : konstipasi b.d penurunan motilitas usus
Intervensi NIC:
a. Monitor tanda dan gejala konstipasi
b. Monior bising usus
c. Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
d. Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan
bising usus
e. Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
f. Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien
g. Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
h. Dukung intake cairan
i. Kolaborasikan pemberian laksatif
Divisi Keperawatan Gawat DaruratProgram Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
DAFTAR PUSTAKA
Harsono. 1996. Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university
press,
Mansjoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : EGC
Marilynn E, Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta :
EGC
Nanda. 2005 Panduan Diagnosa Keperawatan
Long C, Barbara. 1996. Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2. Jakarta : Yayasan Ikatan
Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran
Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan. 1996. Asuhan
Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan . Jakarta : Depkes,
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 200. 2Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah, Jakarta : EGC
( http://www.tempo.co.id/medika/arsip/052002/pus-1.htm ), diakses tanggal 25
Agustus 2008 pukul 22.00 WIB
(www.strokeforum.com ), diakses tanggal 25 Agustus 2008 pukul 22.10 WIB
Divisi Keperawatan Gawat DaruratProgram Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT UGD
PADA PASIEN DENGAN TRAUMA ABDOMEN
Nama : Ahmad faozan
NIM : A1 0700340
Ruang : IGD RSU MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO
A. PENGKAJIAN
1. Hari/Tanggal : Selasa, 15 Juli 2008
2. Jam : 13.20 wib
B. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Sdr. T
2. Umur : 25 th
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Supir
6. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
7. Agama : Islam
Divisi Keperawatan Gawat DaruratProgram Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
8. Alamat : Ds. Bantarsoka RT 02 RW 09 Purwokerto
9. Diagnosa Medis : Obs. Trauma Tumpul Abdomen
10. Nomor CM : 009 621
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Air Way :
Normal, nafas spontan dengan jalan nafas lancar tanpa sumbatan.
2. Breathing :
Nafas spontan, tidak ada bantuan otot aksesoris dan tidak ada retraksi dinding
dada dan respirasi 20 x menit.
3. Circulation :
TD : 100/70 mmHg, N : 80 x /menit, S : 36,8 C, cafilari refill : < 2 detik dan
tidak ada sianosis.
4. Disability :
Kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4M6V5).
5. Exposure :
Perut papan, konjungtivitis anemis.
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Perut papan (post KLL)
Divisi Keperawatan Gawat DaruratProgram Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
b. Keluhan Tambahan
Nyeri perut, skala 8, muntah 2x.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien kecelakaan tadi pagi pukul 10.15 wib, perut terbentur stang mobil,
waktu kejadian pasien sadar, lama kelamaan perut menjadi keras, muntah (+)
2 x.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah sakit sampai dirawat ke rumah sakit karena biasanya
kalau sakit minum obat warung sembuh.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menular, penyakit
keturunan maupun penyakit kejiwaan.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Lemah
b. Kesadaran
Compos mentis
c. Tanda-Tanda Vital
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/mnt
Divisi Keperawatan Gawat DaruratProgram Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
R : 20 x/mnt
S :36,8 C
d. Kepala
1) Kepala
Bentuk mesochepal, rambut pendek dan bersih.
2) Mata
Simetris, pupil normal (1-2 mm), isokor, fungsi baik, sklera tidak ikterik,
konjungtiva anemis.
3) Hidung
Simetris, polip (-), cuping hidung (-), fungsi baik, hidung kotor.
4) Telinga
Simetris, sekret (-), fungsi cukup baik.
5) Mulut dan gigi
Kotor, bau khas, mukosa cukup.
e. Thorak
1) Paru
Suara nafas bersih, ronkhi (-), wheezing (-), inspirasi > ekspirasi, sama
kanan dan kiri di semua lapang paru.
2) Jantung
Bunyi normal sinus rytm (NSR) 80 x/menit.
Divisi Keperawatan Gawat DaruratProgram Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
f. Abdomen
Teraba keras di seluruh kuadran, nyeri tekan (+).
g. Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah dapat bergerak bebas.
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Darah
Diprogramkan. Hasil (-). (pemeriksaan HB sejam sekali / Hb serial)
b. Radiologi
Diprogramkan (USG abdomen dan abdomen 3 posisi). Hasil (-)
4. Therapi
a. O2 3 liter/menit
b. IVFD RL 30 tpm
Inj. Cefotaxim (ST) 3 x 1 gr
Rantin 2 x 1 amp
Antrain 2 x 1 amp
c. Konsultasi dokter spesialis bedah
E. ANALISA DATA
No Data fokus Patway Etiologi Masalah
1 DS : Pasien mengatakan
perutnya
- PK :
Perdarahan
Divisi Keperawatan Gawat DaruratProgram Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
keras post KLL
DO : Konjungtiva anemis,
perut
papan
2 DS : Pasien mengatakan
nyeri
pada perutnya dengan
skala 8
DO : Perut papan, nyeri
tekan (+)
Agen cidera
fisik
Nyeri (akut)
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. PK : Perdarahan
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen cedera fisik
Divisi Keperawatan Gawat DaruratProgram Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
G. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Keperawatan
1 PK : Perdarahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 2 jam perawat
dapat menangani dan mencegah terjadinya komplikasi
perdarahan
1.
mencegah asfiksia saat
muntah
2.
perdarahan
a.
b.
3.
4.
pemberian terapi dan
tindakan medis (operasi)
2 Nyeri (akut)
berhubungan dengan
agen cidera fisik.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 2 jam nyeri
terkontrol dengan indikator :
Indikator Awal Tujuan
1 2 3 4 5
Melaporkan nyeri 1
Frekuensi nyeri 1
Ekspresi nyeri pada wajah 1
Posisi tubuh 1
Ketegangan otot 1
Vital sign 4
Skala :
1 : Sangat berat
2 : Berat
3 : Sedang
1. Pain management
Divisi Keperawatan Gawat DaruratProgram Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
4 : Ringan
5 : Tidak ada
H. IMPLEMENTASI
Hari / Tanggal Implementasi Dx
Sabtu, 19/06/2008
13.20 wib
13.30 wib
13.35 wib
13.45 wib
14.00 wib
14.10 wib
15.00 wib
15.20 wib
15.30 wib
16.35 wib
16.40 wib
17.30 wib
Menerima pasien dan melakukan pengkajian
Mengukur tanda-tanda vital
Memasang O2 3 lt/mnt
Memasang IVFD RL 20 tpm
Meninjeksi Cefotaxim 1 gr (ST), Rantin 1 amp
dan antrain 1 amp
Melakukan pemeriksaan penunjang laboratorium
Mengkonsultasikan ke dokter spesialis bedah
Mengobservasi keadaan umum pasien dan tanda-
tanda vital.
Melakukan pemeriksaan penunjang laboratorium
Menyiapkan pasien operasi
Mengantar pasien ke kamar operasi (OK IGD)
1 & 2
1 & 2
1 & 2
1 & 2
1 & 2
1 & 2
1 & 2
1 & 2
1 & 2
1 & 2
Pasien dan keluarga kooperatif sehingga
data yang didapat akurat
Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg, N:
80 x/mnt, R : 20 x/mnt dan S
O2 terpasang, aliran lancar
IVFD masuk, aliran lancar
Injeksi masuk, alergi (-)
Pemeriksaan laboratorium, hasil (-)
Konsultasi dokter : jika Hb turun, persiapan
operasi
KU menurun, tanda-tanda vital : TD :
100/70 mmHg, N: 82 x/mnt, R : 20 x/mnt
dan S: 36,6 C . Hb pukul 14. 10 = 6 g/dl.
Pemeriksaan laboratorium (+), Hb = 4 g/dl
Persiapan operasi, pasien sudah tidak
makan/minum sejak pukul 11.00 wib,
pasien ganti pakaian operasi dan scheren.
Pasien diantar ke kamar operasi IGD
Divisi Keperawatan Gawat DaruratProgram Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
17.35 wib Mengoperkan ke perawat OK IGD 1 & 2 Perawat OK IGD menerima operan.
I. EVALUASI
1. DX 1
S : -
O : Tanda-tanda perdarahan (+), HB 4 g/dl.
A : Masalah belum teratasi, tujuan tercapai
P : Lanjutkan planning pencegahan pk : perdarahan.
2. DX 2
S : Pasien mengatakan nyeri di perut masih terasa dengan skala 8
O : Perut papan, nyeri tekan (+).
A : Masalah belum teratasi, tujuan tercapai.
Indikator Awal Sekarang Tujuan
1 2
Melaporkan nyeri 1 4
Frekuensi nyeri 1 4
Ekspresi nyeri pada wajah 1 4
Posisi tubuh 1 4
Ketegangan otot 1 4
Vital sign 4 5
P : Lanjutkan pain management