44
BAB I PENDAHULUAN Penyakit yang timbul akibat lesi vaskular di susunan saraf merupakan penyebab kematian nomor tiga dalam urutan daftar kematian di Amerika Serikat. Sebagai masalah kesehatan masyarakat, penyakit itu merupakan juga penyebab utama cacat menahun dan kematian nomor dua dunia. Penyakit ini telah menjadi masalah kesehatan mendunia dan semakin penting terutama di negara-negara berkembang. (1,2) Stroke merupakan gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu sebagai hasil dari infark cerebri (stroke iskemik), perdarahan intraserebral atau perdarahan subarachnoid. (2) Stroke hemorragik yang merupakan sekitar 15% sampai 20% dari semua stroke, dapat terjadi apabila lesi vaskuler intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subarakhnoid dan atau langsung ke dalam jaringan otak. Perdarahan dapat dengan cepat menimbulkan gejala neurologik karena tekanan pada struktur-struktur saraf di dalam 1

Hemoragik Stroke Fix

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Hemoragik Stroke Fix

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit yang timbul akibat lesi vaskular di susunan saraf merupakan

penyebab kematian nomor tiga dalam urutan daftar kematian di Amerika Serikat.

Sebagai masalah kesehatan masyarakat, penyakit itu merupakan juga penyebab

utama cacat menahun dan kematian nomor dua dunia. Penyakit ini telah menjadi

masalah kesehatan mendunia dan semakin penting terutama di negara-negara

berkembang.(1,2)

Stroke merupakan gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan

aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa

detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang

sesuai dengan daerah yang terganggu sebagai hasil dari infark cerebri (stroke

iskemik), perdarahan intraserebral atau perdarahan subarachnoid.(2)

Stroke hemorragik yang merupakan sekitar 15% sampai 20% dari semua

stroke, dapat terjadi apabila lesi vaskuler intraserebrum mengalami ruptur

sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subarakhnoid dan atau langsung ke

dalam jaringan otak. Perdarahan dapat dengan cepat menimbulkan gejala

neurologik karena tekanan pada struktur-struktur saraf di dalam tengkorak.

Biasanya stroke hemoragik secara cepat menyebabkan kerusakan fungsi otak dan

kehilangan kesadaran. Namun, apabila perdarahan berlangsung lambat, pasien

kemungkinan besar mengalami nyeri kepala hebat, yang merupakan skenario khas

perdarahan subarakhnoid (PSA). Tindakan pencegahan utama untuk perdarahan

otak adalah mencegah cedera kepala dan mengendalikan tekanan darah.(3)

Stroke dapat dibagi menjadi dua kategori utama yaitu stroke hemoragik dan

stroke iskemik. Dua kategori ini merupakan suatu kondisi yang berlawanan. Pada

stroke hemoragik, kranium yang tertutup mengandung darah yang terlalu banyak,

sedangkan pada stroke iskemik terjadi gangguan ketersediaan darah pada suatu

area di otak dengan kebutuhan oksigen dan nutrisi area tersebut. Setiap kategori

1

Page 2: Hemoragik Stroke Fix

dari stroke dapat dibagi menjadi beberapa subtipe, yang masing-masing

mempunyai strategi penanganan yang berbeda.(4)

Diperkirakan pada tahun 2020 stroke akan menjadi penyebab keempat dari

kematian dan disabilitas pada usia muda. Sejak kira-kira tahun 1970, penelitian

cohort berskala besar memberikan informasi akan faktor-faktor resiko stroke,

yang banyak diantaranya dapat dicegah baik dengan pola hidup sehat maupun

dengan obat.(4)

2

Page 3: Hemoragik Stroke Fix

BAB II

PEMBAHASAN

A. EPIDEMIOLOGI

Secara global, sekitar 70% kejadian stroke disebabkan oleh iskemia, 27%

disebabkan oleh perdarahan, dan sebanyak 3% penyebabnya tidak diketahui. Akan

tetapi di beberapa negara di dunia, seperti China dan Jepang menunjukkan bahwa

stroke hemoragik memiliki proporsi lebih tinggi yaitu sekitar 17,1-39,4% di

China, dan 38,7% di Jepang. Stroke hemoragik dibagi menjadi perdarahan

subarachnoid (PSA) dan perdarahan interserebral (PIS).(5)

Perdarahan intraserebral (PIS) adalah penyebab utama kecacatan dan kematian

dan mencakup 10-15% dari kasus stroke pada orang kulit putih dan sekitar 30%

pada orang kulit hitam dan Asia. Insidens perdarahan intraserebral dari

keseluruhan kasus stroke adalah lebih tinggi di Asia dan lebih rendah di Amerika

Serikat. Estimasi insidens perdarahan intraserebral per 100.000 per tahun

bervariasi dari 6 kasus di Kuwait hingga 411 di China.(6)

Kehamilan dapat meningkatkan factor resiko terkena stroke hemoragik,

terutama pada eklampsia yaitu sekitar 40% dari kasus perdarahan intraserebral

pada kehamilan. Lokasi dari perdarahan intraserebral adalah di daerah putamen

dan thalamus (65%) , pons (11%), serebelum (8%) , substansia alba subkortikal

(16%). Sebaliknya perdarahan intraserebral non hipertensif terutama didapatkan di

daerah substansia alba subkortikal (45%) , substansia grisea bagian dalam (36%),

pons 16% dan serebelum (3%).(6)

Sekitar 10% kasus stroke disebabkan oleh PIS. Sumber data dari Stroke Data

Bank (SDB), menyebutkan bahwa setidaknya 1 dari 10 kasus stroke disebabkan

oleh perdarahan parenkim otak. Populasi dimana frekuensi hipertensinya tinggi,

seperti Amerika-Afrika dan orang-orang Cina, Jepang dan keturunan Thai,

memiliki frekuensi yang tinggi terjadinya PIS. Perdarahan intraserebral dapat

terjadi pada rentang umur yang lebar, dapat terjadi pada dekade tujuh puluh,

delapan puluh dan sembilan puluh. Walaupun persentase tertinggi kasus stroke

3

Page 4: Hemoragik Stroke Fix

pada usia dibawah 40 tahun adalah kasus perdarahan, PIS sering juga terjadi pada

usia yang lebih lanjut.(6)

Usia lanjut dan hipertensi merupakan faktor resiko paling penting dalam PIS.

Perdarahan intraserebral terjadi sedikit lebih sering pada pria dibanding wanita

dan lebih sering pada usia muda dan setengah-baya pada ras kulit hitam dibanding

kulit putih di usia yang sama.(6)

Perdarahan Subarachnoid (PSA) memiliki kasus yang signifikan di seluruh

dunia, menyebabkan kecacatan dan kematian. Perdarahan subarachnoid biasanya

didapatkan pada usia dewasa muda baik pada laki-laki maupun perempuan.

Insidens perdarahan subarachnoid meningkat seiring umur dan lebih tinggi pada

wanita daripada laki-laki. Populasi yang terkena kasus perdarahan subarachnoid

sekitar 10 kasus per 100.000, dengan jumlah sekitar 3% dari seluruh kejadian

stroke.(7)

Perdarahan intraserebral dua kali lebih banyak dibanding perdarahan

subarakhnoid (PSA) dan lebih berpotensi menyebabkan kematian atau disabilitas

dibanding infark serebri atau PSA.(2)

B. ANATOMI DAN VASKULARISASI

Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel

penunjang yang dikenal sebagai sel glia, cairan serebrospinal,

dan pembuluh darah. Semua orang memiliki jumlah neuron yang

sama sekitar 100 miliar, tetapi koneksi di antara berbagi neuron

berbeda-beda. Pada orang dewasa, otak membentuk hanya

sekitar 2% (sekitar 1,4 kg) dari berat tubuh total, tetapi

mengkonsumsi sekitar 20% oksigen dan 50% glukosa yang ada

di dalam darah arterial.(4)

Jaringan gelatinosa otak dan medulla spinalis dilindungi oleh

tulang tengkorak, tulang belakang, dan tiga lapisan jaringan

penyambung: pia mater, arakhnoid, dan duramater. Masing-

masing merupakan suatu lapisan yang terpisah dan kontinu.(3)

4

Page 5: Hemoragik Stroke Fix

Pia mater, langsung berhubungan dengan otak dan jaringan

spinal, dan mengikuti kontur struktur eksternal. Pia mater

merupakan lapisan vaskuler, yang pembuluh-pembuluh

darahnya berjalan menuju struktur dalam SSP untuk

member nutrisi pada jaringan saraf. Pia mater meluas ke

bagian bawah medulla spinalis, berakhir kira-kira setinggi

bagian bawah L1. Bagian akhir medulla spinalis berbentuk

seperti kerucut dan dinamakan konus medularis. Suatu

filament pia mater yang ramping dinamakan filum terminale

memanjang dari konus medularis.

Arakhnoid, merupakan suatu membrane fibrosa yang tipis,

halus dan avaskuler. Daerah antara arakhnoid dan pia

mater dinamakan ruang subarachnoid dan terdapat arteria,

vena serebral, dan trabekula arakhnoid,dan CSF yang

membasahi SSP.

Duramater merupakan suatu jaringan liat, tidak elastic dan

mirip kulit sapi yang terdiri dari dua lapisan, yaitu dura

endosteal yang terdapat di bagian luar dan dura meningeal

di bagian dalamnya.

Otak harus menerima lebih kurang satu liter darah per menit,

yaitu sekitar 15% dari darah total yang dipompa oleh jantung

saat istirahat agar berfungsi normal. Otak mendapat darah dari

arteri. Yang pertama adalah arteri karotis interna yang terdiri

dari arteri karotis (kanan dan kiri), yang menyalurkan darah ke

bagian depan otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum

anterior. Yang kedua adalah vertebrobasiler, yang memasok

darah ke bagian belakang otak disebut sebagai sirkulasi arteri

serebrum posterior. Selanjutnya sirkulasi arteri serebrum anterior

bertemu dengan sirkulasi arteri serebrum posterior membentuk

suatu sirkulus willisi.(4)

5

Page 6: Hemoragik Stroke Fix

Untuk menjamin pemberian darah ke otak, setidaknya ada 3

sistem kolateral antara sistem carotis dan sistem vertebrobasiler,

yaitu:(4)

Sirkulus willisi, merupakan anyaman arteri di dasar otak

yang dibentuk oleh a.cerebri media kanan dan kiri yang

dihubungkan dengan a.cerebri posterior kanan dan kiri oleh

a.communicans posterior, sedangkan a.cerebri anterior

kanan dan kiri akan dihubungkan oleh a.communicans

anterior

Anastomosis a.carotis interna dan a.carotis eksterna di

daerah orbital

Hubungan antara sistem vertebral dengan a.carotis

eksterna

Gambar 1. Arteri yang mensuplai darah di otak(7)

6

Page 7: Hemoragik Stroke Fix

Gambar 2. Circulus Willisi(8)

Aneurisma yang ruptur pada arteri yang mendarahi dasar

otak menyebabkan perdarahan subarachnoid. Perdarahan

intraserebral terjadi apabila pembuluh darah yang menembus

jaringan otak rusak, sehingga darah masuk ke dalam jaringan

otak itu sendiri.(3)

C. PATOFISIOLOGI

1. Perdarahan Intraserebral

Kebanyakan kasus PIS terjadi pada pasien dengan hipertensi kronik.

Keadaan ini menyebabkan perubahan arteriosklerotik pembuluh darah kecil,

terutama pada cabang-cabang arteri serebri media, yang mensuplai ke dalam

basal ganglia dan kapsula interna. Pembuluh-pembuluh darah ini menjadi

lemah, sehingga terjadi robekan dan reduplikasi pada lamina interna,

hialinisasi lapisan media dan akhirnya terbentuk aneurisma kecil yang dikenal

dengan aneurisma Charcot-Bouchard. Hal yang sama dapat terjadi pembuluh

7

Page 8: Hemoragik Stroke Fix

darah yang mensuplai pons dan serebelum. Rupturnya satu dari pembuluh

darah yang lemah menyebabkan perdarahan ke dalam substansi otak.(7)

Pada pasien dengan tekanan darah normal dan pasien usia tua, PIS dapat

disebabkan adanya cerebral amyloid angiopathy (CAA). Keadaan ini

disebabkan adanya akumulasi protein β-amyloid didalam dinding arteri

leptomeningen dan kortikal yang berukuran kecil dan sedang. Penumpukan

protein β-amyloid ini menggantikan kolagen dan elemen-elemen kontraktil,

menyebabkan arteri menjadi rapuh dan lemah, yang memudahkan terjadinya

resiko ruptur spontan. Berkurangnya elemen-elemen kontraktil disertai

vasokonstriksi dapat menimbulkan perdarahan masif, dan dapat meluas ke

dalam ventrikel atau ruang subdural. Selanjutnya, berkurangnya kontraktilitas

menimbulkan kecenderungan perdarahan di kemudian hari. Hal ini memiliki

hubungan yang signifikan antara apolipoprotein E4 dengan perdarahan

serebral yang berhubungan dengan amyloid angiopathy.(7)

Suatu malformasi angiomatous (arteriovenous malformation/AVM) pada

otak dapat ruptur dan menimbulkan perdarahan intraserebral tipe lobular.

Gangguan aliran venous karena stenosis atau oklusi dari aliran vena akan

meningkatkan terjadinya perdarahan dari suatu AVM.(7)

Gambar 3. Arteriovenous Malformation (AVM) (9)

8

Page 9: Hemoragik Stroke Fix

Gambar 4. Arteriovenous Malformation (AVM) pada pemeriksaan angiogram (10)

Terapi antikoagulan juga dapat meningkatkan resiko terjadinya perdarahan

intraserebral, terutama pada pasien-pasien dengan trombosis vena, emboli

paru, penyakit serebrovaskular dengan transient ischemic attack (TIA) atau

katup jantung prostetik. Nilai international normalized ratio (INR) 2,0 - 3,0

merupakan batas adekuat antikoagulasi pada semua kasus kecuali untuk

pencegahan emboli pada katub jantung prostetik, dimana nilai yang

direkomendasikan berkisar 2,5 - 3,5. Antikoagulan lain seperti heparin,

trombolitik dan aspirin meningkatkan resiko PIS. Penggunaan trornbolitik

setelah infark miokard sering diikuti terjadinya PIS pada beberapa ribu pasien

tiap tahunnya.(7)

2. Perdarahan Subarakhnoid

Ruang antara membran terluar arachnoid dan pia mater adalah ruang

subarachnoid. Piamater terikat erat pada permukaan otak. Ruang subarachnoid

diisi dengan CSF. Trauma perdarahan subarachnoid adalah kemungkinan

pecahnya pembuluh darah penghubung yang menembus ruang itu, yang

biasanya sama pada perdarahan subdural. Meskipun trauma adalah penyebab

utama subarachoid hemoragik, secara umum digolongkan dengan pecahnya

saraf serebral atau kerusakan arterivenous.(11)

Aneurisma yang menjadi sumber PSA dan PIS mempunyai perbedaan

letak dan ukuran. Pada PIS, aneurisma sering muncul pada arteri-arteri di

dalam parenkim otak dan aneurisma ini kecil. Sedangkan aneurisma pada

9

Page 10: Hemoragik Stroke Fix

perdarahan subarachnoid muncul dari arteri-arteri di luar parenkim dan

aneurisma mempunyai ukuran lebih besar.(4)

Aneurisma merupakan luka yang yang disebabkan karena tekanan

hemodinamic pada dinding arteri percabangan dan perlekukan. Saccular atau

biji aneurisma dispesifikasikan untuk arteri intracranial karena dindingnya

kehilangan suatu selaput tipis bagian luar dan mengandung faktor adventitia

yang membantu pembentukan aneurisma. Suatu bagian tambahan yang tidak

didukung dalam ruang subarachnoid.(11)

Tiga tempat yang paling sering beraneurisma ialah pangkal arteri serebri

anterior (40%), pangkal arteri komunikans anterior (20%) dan tempat

percabangan arteri serebri media di bagian depan dari sulkus lateralis serebri

(15%). Aneurisma yang terletak di sistem vertebrobasiler paling sering

dijumpai pada pangkal arteri serebeli posterior inferior, dan pada percabangan

arteri basilaris terdepan, yang merupakan pangkal arteria serebri posterior.(1,7)

Gambar 5. Distribusi lokasi aneurisma sakular(7)

10

Page 11: Hemoragik Stroke Fix

Gambar 6. Kiri: Berry aneurysm, penyebab tersering perdarahan subarakhnoid. Kanan: Micro-aneurysms, penyebab perdarahan intraserebral(2)

D. ETIOLOGI

Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi, yang

menekankan dinding arteri sampai pecah. Penyebab lain terjadinya stroke

hemoragik adalah:(12)

1. Intracranial

Pecahnya aneurisma

Pecahnya malformasio arterio-venosa

Tumor otak (primer/metastasis)

Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid

dalam dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi

stroke lebih besar

Infeksi (meningioensefalitis)

2. Ekstrakranial

Leukemia

Hemophilia

11

Page 12: Hemoragik Stroke Fix

Anemia

Obat-obat antikoagulan

Penyakit liver

E. FAKTOR RESIKO

Penyebab paling umum dari perdarahan intraserebral spontan adalah

hipertensi kronis, atau tekanan darah tinggi, yang menyebabkan perubahan pada

dinding arteri kecil. Faktor risiko yang memperburuk keadaan seperti

bertambahnya usia, riwayat merokok, minum alkohol, dan rendahnya kadar

kolesterol HDL. Sebagai factor resiko, usia tidak bisa dimodifikasi, akan tetapi

stroke hemorrhagic bisa diminimalisir dengan menghindari factor resiko lainnya.

Anda dapat mengambil tindakan individu untuk menurunkan risiko untuk stroke,

terlepas dari warisan genetik dan faktor lainnya dapat dihindari, dengan mengikuti

langkah-langkah pencegahan.(5,13)

1. Faktor resiko yang tidak bisa dimodifikasi

Kelainan pembuluh darah otak

Biasanya merupakan kelainan bawaan. Pembuluh darah yang tidak

normal tersebut dapat pecah atau robek sehingga menimbulkan perdarahan

otak.(13)

Usia

Usia merupakan salah satu faktor resiko yang sangat berpengaruh

terhadap kejadian stroke. Sekitar 30% kejadian stroke terjadi sebelum usia

65 tahun, dan 70% terjadi pada usia 65 tahun ke atas. Setelah mencapai 50

tahun, setiap penambahan usia 3 tahun meningkatkan risiko stroke sebesar

11-20%, dengan peningkatan bertambah seiring usia terutama pada pasien

yang berusia lebih dari 64 tahun dimana pada usia ini 75% stroke

ditemukan.(13,14)

Riwayat keluarga dan genetika

Kelainan turunan sangat jarang menjadi penyebab langsung stroke.

namun gen berperan besar dalam beberapa faktor risiko stroke misalnya

hipertensi, penyakit jantung, diabetes, dan kelainan pembuluh darah.(13)

12

Page 13: Hemoragik Stroke Fix

Jenis kelamin

Stroke terjadi sekitar 30% lebih banyak pada laki-laki dibandingkan

perempuan.(13,14)

Ras

Di Amerika Serikat, insidens stroke lebih tinggi pada populasi kulit

hitam daripada populasi kulit putih. Lelaki negro memiliki insidens 93 per

100.000 jiwa dengan tingkat kematian mencapai 51% sedang pada wanita

negro memiliki insidens 79 per 100.000 jiwa dengan tingkat kematian

39,2%. Lelaki kulit putih memiliki insidens 62,8 per 100.000 jiwa dengan

tingkat kematian mencapai 26,3% sedang pada wanita kulit putih memiliki

insidens 59 per 100.000 jiwa dengan tingkat kematian 39,2%.(13)

2. Faktor resiko yang bisa dimodifikasi

Hipertensi

Merupakan faktor resiko utama bagi terjadinya trombosis infark cerebral

dan perdarahan intrakranial. Hipertensi mengakibatkan pecahnya maupun

menyempitnya pembuluh darah otak.  Pecahnya pembuluh darah otak

menimbulkan perdarahan otak, dan apabila pembuluh darah otak

menyempit maka aliran darah ke otak terganggu mengakibatkan sel-sel

otak mengalami kematian. Usia 30 tahun merupakan kewaspadaan terhadap

munculnya hipertensi, makin lanjut usia seseorang makin tinggi

kemungkinan terjadinya hipertensi.(13,14)

Obesitas

Berat badan berlebih, masih menjadi perdebatan apakah suatu faktor

resiko stroke atau bukan. Obesitas  merupakan faktor resiko terjadinya

penyakit jantung sehingga obesitas mungkin menjadi faktor resiko sekunder

bagi terjadinya stroke.(13)

Merokok

Beberapa laporan telah menunjukkan kebiasaan merokok meningkatkan

resiko terjadinya stroke pada segala usia dan jenis kelamin. Merokok dapat

meningkatkan konsentrasi fibrinogen; peningkatan ini akan mempermudah

13

Page 14: Hemoragik Stroke Fix

terjadinya penebalan dinding pembuluh darah dan peningkatan viskositas

darah.(13,14)

- Alkoholik

Berdasarkan penelitian, orang yang mengkonsumsi alkohol lebih

beresiko untuk terjadinya stroke, khususnya strok hemoragik tipe

perdarahan subarakhnoid.(13,14)

F. GAMBARAN KLINIS

Perdarahan subarachnoid dan intraserebral menyebabkan peningkatan tekanan

intracranial secara tiba-tiba, dengan manifestasi seperti sakit kepala, muntah, dan

penurunan kesadaran yang mungkin diikuti dengan ditemukannya edema papil.(2)

Gejala neurologis yang timbul tergantung berat ringannya gangguan pembuluh

darah dan lokasinya. Manifestasi klinis stroke akut dapat berupa:(4)

- Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang

timbul mendadak

- Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan

hemihipestesi)

- Perdarahan mendadak status mental (somnolen, delirium, letargi, stupor,

atau koma)

- Afasia (bicara tidak lancer, kurangnya ucapan, atau kesulitan memahami

ucapan)

- Diartria (bicara pelo)

Pada perdarahan subarachnoid, perdarahan mengganggu daerah meninges.

Sehingga gejala khasnya yaitu terjadi nyeri kepala berat secara tiba-tiba dan

kekakuan pada leher, seringkali juga terjadi penurunan kesadaran.(2)

Muntah terjadi pada sekitar 70% kasus. Seringkali disertai defisit neurologik

seperti dilatasi pupil, fotofobia, kelemahan pada wajah, disfagia, disartria, dan

hemiparesis. Kejang terjadi pada 5% kasus. Kekakuan leher biasanya muncul

beberapa jam setelah onset perdarahan. Edema papil akibat peningkatan tekanan

intrakranial tampak dengan pemeriksaan funduskopi setelah 12 jam.(7)

14

Page 15: Hemoragik Stroke Fix

Perdarahan subarachnoid merupakan salah satu kegawatdaruratan neurologi

dengan gejala yang kadangkala tidak khas sehingga seringkali ditemukan

kesulitan dalam menegakkan diagnosis. Pasien dengan keluhan nyeri kepala hebat

(paling sakit yang dirasakan sepanjang hidup) yang muncul tiba-tiba sebaiknya

dicurigai sebagai suatu tanda adanya PSA.(4)

Perdarahan intraserebral, tepatnya yang mengenai daerah kapsula interna

menyebabkan gangguan motorik, sensorik dan visual yang berat dan bersifat akut

pada sisi kontralateral pada tubuh (hemiplegia, hemianestesi, dan homonym

hemianopia). Gangguan hebat bisa terjadi dan menjadi permanen dalam hitungan

menit atau jam.(2)

Manifestasi pada perdarahan serebelum bervariasi, tergantung ukuran dan

lokasi perdarahan. Berikut adalah manifestasi yang sering terjadi:(15)

- Sakit kepala yang tiba-tiba

- Mual dan muntah

- Tidak bisa berjalan (reflecting tuncal ataxia)

- Pusing, vertigo

- Disartri

- Penurunan kesadaran

Pada pemeriksaan fisis, dapat ditemukan adanya: (15)

- Ataksia tungkai

- Disartri

- Muncul respon plantar extensor (unilateral atau bilateral)

- Nistagmus

- Gaze palsy (ipsilateral kea rah lesi)

- Kelemahan otot wajah

15

Page 16: Hemoragik Stroke Fix

.

Gambar 7. Gambaran klinis berdasarkan lokasi perdarahan (Kiri: Perdarahan Subarachnoid (PSA), Kanan: Perdarahan Intraserebral (PIS))(2)

G. DIAGNOSIS

Menurut pedoman yang dibuat berdasarkan konsensus National Institute of

Neurological Disorders and Stroke (NINDS), penanganan stroke akut di rumah

sakit bertujuan untuk:(4)

Pasien segera ditangani dokter dalam 10 menit pertama

Anamnesis, pemeriksaan fisik (termasuk pemeriksaan neurologis) dan

pemeriksaan darah rutin dilakukan sesegera mungkin

Pemeriksaan CT-scan kepala dilakukan dalam 30 menit pertama

Pembacaan CT-scan dilakukan dalam 20 menit setelah selesai

pemeriksaan pencitraan

Keputusan terapi harus dikerjakan dalam 60 menit pertama

16

Page 17: Hemoragik Stroke Fix

Sistem diagnosis dan penanganan yang cepat dan tepat sangat penting dalam

terapi stroke akut yang optimal. Alur penanganan klinis penderita harus dilakukan

secara komprehensif dan terintegrasi.(4)

Anamnesis

Anamnesis harus memperoleh informasi tentang berikut ini:

1. Karakteristik gejala dan tanda;

Modalitas mana yang terlibat (motorik, sensorik, visual)?

Daerah anatomi mana yang terlibat (wajah, lengan, tangan, kaki, dan

apakah seluruh atau sebagian tungkai, satu atau kedua mata)?

Apakah gejala-gejala tersebut fokal atau non-fokal?

Apa kualitasnya (apakah negatif (misalnya hilangnya kemampuan

sensoris, hilangnya kemampuan motoris atau visual), atau apakah positif

(misalnya menyebabkan sentakan tungkai (limb jerking), kesemutan,

halusinasi)?

2. Apa konsekuensi fungsionalnya, misalnya tidak bisa berdiri, tidak bisa

mengangkat tangan.

3. Kecepatan onset dan perjalanan gejala neurologisnya;

Kapan gejala tersebut dimulai (hari apa dan jam berapa)?

Apakah onsetnya mendadak?

Apakah gejala tersebut lebih minimal atau lebih maksimal saat onset;

apakah menyebar atau semakin parah secara bertahap, hilang timbul,

ataukah progresif dalam menit/jam/hari. Atau apakah ada fluktuasi antara

fungsi normal dan abnormal?

4. Apakah ada kemungkinan presipitasi

Apa yang pasien sedang lakukan pada saat dan tidak lama sebelum onset?

5. Apakah ada gejala-gejala lain yang menyertai, misalnya nyeri kepala, kejang

epileptik, panik dan anxietas, muntah, dan nyeri dada?

6. Apakah ada riwayat penyakit dahulu atau riwayat penyakit keluarga yang

relevan, misalnya:

Apakah ada riwayat TIA atau stroke terdahulu?

17

Page 18: Hemoragik Stroke Fix

Apakah ada riwayat hipertensi, hiperkolesterolemia, diabetes mellitus,

angina, infark miokard, intermittent claudication, atau arteritis?

Apakah ada riwayat penyakit vaskuler atau trombotik pada keluarga?

7. Apakah ada perilaku atau gaya hidup yang relevan, misalnya merokok,

konsumsi alkohol, diet, aktivitas fisik, obat-obatan (khususnya obat

kontrasepsi oral, obat antitrombotik, antikoagulan, dan obat-obat rekreasional

seperti amfetamin)? (4)

Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan neurologis pada pasien stroke akut harus dilakukan dengan cepat

karena adanya periode kritis. Seorang dokter harus dapat melakukan pemeriksaan

dengan cepat tanda-tanda pada mata dan kelainan kepala pada penderita stroke.

Anggota gerak bawah yang paresis akan mengalami eksorotasi dan postur tubuh

deserebrasi atau dekortikasi. Pola pernafasan pasien harus diawasi untuk menilai

adanya hambatan jalan nafas atau kegagalan pernafasan. Juga harus diperhatikan

kelainan wajah karena paresis nervus fasialis, yang ditandai ketidakseimbangan

fissure palpebra. Dokter juga akan menilai tingkat kesadaran.(4)

Waspada dengan ketidakmampuan untuk memahami bahasa yang disampaikan

maka menunjukkan afasia atau abulia berat. Dysnomia (gangguan mengingat

nama objek atau kata), kesalahan parafrase, dan cara berbicara yang sulit dengan

gagap semuanya menunjukkan dugaan afasia. Berikutnya, dokter melakukan

monitoring pasien berupa:

Fungsi visual, dengan pemeriksaan lapang pandang dan tes konfrontasi

Pemeriksaan pupil dan reflex cahaya

Sensasi, dengan memeriksa sensasi kornea dan wajah terhadap benda

tajam

Fungsi motorik, dengan memeriksa gerakan pronator, kekuatan, tonus,

kekuatan gerakan jari tangan atau jari kaki

Fungsi sensoris, dengan cara memeriksa kemampuan pasien untuk

mendeteksi sensoris dengan jarum, rabaan, vibrasi, dan posisi (tingkat

level gangguan sensibilitas pada bagian tubuh sesuai dengan lesi patologis

di medulla spinalis, sesuai dermatomnya)

18

Page 19: Hemoragik Stroke Fix

Reflex fisiologis (reflex Biceps, Triceps, Patella, Achilles,

Brachioradialis, Manuver Jendrassik, dan refleks dinding perut)

Reflex patologis (reflek Babinsky, Hoffman, Tromner, Oppenheim,

Gordon, Gonda, Chaddock, Schaeffer, Bing, dan Rosolimo)

Fungsi serebellum (past pointing test, tes jari hidung, tes tumit-lutut, tes

disdiadokinesis) (4)

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis stroke saat ini masih ditegakkan secara klinis, dan peran pemeriksaan

pencitraan otak adalah untuk menyingkirkan patologi struktural nonvaskuler

sebagai penyebab gejala, dan menegakkan patologi vaskuler yang mendasari dan

etiologinya.(4)

Computed Tomography scan (CT-scan) merupakan pemeriksaan paling sensitive

untuk PIS dan PSA dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. CT-scan

dapat diulang dalam 24 jam untuk menilai stabilitas.(11)

Gambar 8. Gambaran CT-Scan pada pasien stroke hemoragik. Kiri: Perdarahan Subarakhnoid. Kanan: Perdarahan Intraserebral Akut pada thalamus kiri(7)

.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat menunjukkan perdarahan intraserebral

dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. Perubahan gambaran MRI

tergantung stadium disolusi hemoglobin – oksihemoglobin – deoksihemoglobin –

methemoglobin - ferritin dan hemosiderin.(7)

19

Page 20: Hemoragik Stroke Fix

H. PENATALAKSANAAN

Stroke merupakan kegawatan neurologi yang serius dan menduduki peringkat

yang tinggi sebagai penyebab kematian. Menit pertama sampai beberapa jam

setelah onset stroke defisit neurologis merupakan kesempatan untuk mencegah

kematian ataupun kecacatan permanen yang serius. Tujuan terapi pada jam

pertama pasca serangan stroke adalah menyelamatkan dari terjadinya infark

atau meminimalkan derajat kerusakan otak yang permanen.(4)

Terapi umum:

a. Stabilisasi jalan napas dan pernapasan

- Pemantauan secara terus-menerus terhadap status neurologis, nadi,

tekanan darah, suhu tubuh dan saturasi oksigen dianjurkan dalam 72

jam pada pasien dengan defisit neurologis yang nyata.

- Pemberian oksigen dianjurkan pada keadaan dengan saturasi oksigen

kurang dari 95 %.

- Perbaiki jalan napas termasuk pemasangan pipa orofaring pada pasien

yang tidak sadar.

- Terapi oksigen diberikan pada pasien hipoksia.

- Pipa endotrakeal diusahakan terpasang tidak lebih dari 2 minggu. (16)

b. Stabilisasi hemodinamik

- Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari pemberian

cairan hipotonik seperti glukosa).

- Dianjurkan pemasangan CVC (Central Venous Catheter) untuk

memantau kecukupan cairan dan sebagai sarana untuk memasukkan

cairan dan nutrisi.

- Optimalisasi tekanan darah. Bila tekanan darah sistolik<120 mmHg

dan cairan sudah mencukupi, maka obat-obat vasopressor dapat

diberikan secara titrasi seperti dopamine dosis sedang/tinggi,

norepinefrin atau epinefrin dengan target tekanan darah sistolik

berkisar 140 mmHg.

Kontrol hipertensi (17)

20

Page 21: Hemoragik Stroke Fix

Penurunan tekanan darah pada stroke fase akut hanya bila terjadi

salah satu di bawah ini :

1. Tekanan sistolik >220 mmHg pada 2x pengukuran selang 30

menit.

2. Tekanan diastolic >120 mmHg pada 2x pengukuran selang 30

menit.

3. Tekanan darah arteriol rata-rata (MABP)>130-140 mmHg pada

2x pengukuran selang 30 menit.

4. Disertai infark miokard akut/gagal jantung atau gagal ginjal

akut/diseksi aorta torakalis/retinopati/edema papil

Penurunan tekanan darah maksimal 20% kecuali pada kondisi ke-4

diturunkan sampai batas hipertensi ringan/sebelum stroke.

Obat yang direkomendasikan: golongan beta blocker (labetolol),

ACE inhibitor, dan antagonis kalsium.

Bila diastolik lebih dari 140 mmHg pada dua kali pengukuran

selang 5 menit, dapat diturunkan dengan nitrogliserin drips dengan

pemantauan tekanan darah secara kontinu.

- Pemantauan jantung harus dilakukan selama 24 jam pertama setelah

awitan serangan stroke. (16)

c. Pengendalian peninggian tekanan intrakanial

- Pemantauan ketat terhadap penderita dengan resiko edema serebral

harus dilakukan dengan memperhatikan perburukan gejala dan tanda

neurologis pada hari-hari pertama setelah serangan stroke.

- Penatalaksanaan penderita dengan peningkatan tekanan intracranial

meliputi :

1. Tinggikan posisi kepala 20 derajat-30derajat.

2. Posisi pasien menghindari penekanan vena jugular.

3. Hindari pemberian glukosa atau cairan hipotonik.

4. Hindari hipertermia.

5. Jaga normovolemia.

6. Osmoterapi atas indikasi :

21

Page 22: Hemoragik Stroke Fix

Manitol bolus 1g/kgBB dalam 20-30 menit kemudian dilanjutkan

dengan dosis 0,25-0,50 gr/kg BB setiap 6 jam selama maksimal 48

jam, lalu diturunkan perlahan-lahan (tappering off).

Osmolalitas=300-320 m0sm/L.

7. Intubasi untuk menjaga normoventilasi.

8. Kostikosteroid tidak direkomendasikan untuk mengatasi edema

otak dan tekanan tinggi intracranial pada stroke. (16)

d. Pengendalian kejang

- Berikan diazepam bolus lambat IV 5-20 mg dan diikuti fenitoin

loading dose : 15-20 mg/kg bolus dengan kecepatan maksimum 50

mg/menit.

- Bila kejang belum teratasi, maka perlu dirawat di ICU.

- Pada perdarahan intraserebral, obat antikonvulsan profilaksis dapat

diberikan selama 1 bulan, lalu diturunkan dan dihentikan bila tidak ada

kejang selama pengobatan.(16)

e. Pengendalian suhu tubuh

- Setiap penderita stroke yang disertai demam, harus diobati dengan

antipiretika dan diatasi penyebabnya.

- Berikan asetaminofen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5 derajat celcius.

- Pada pasien febris atau beresiko terjadinya infeksi, harus dilakukan

kultur dan hapusan dan diberikan antibiotic.

- Jika didapatkan meningitis, maka segera diikuti terapi antibiotic. (16)

f. Nutrisi

- Nutrisi enteral paling lambat sudah harus diberikan dalam 48 jam,

nutrisi oral hanya boleh diberikan setelah hasil tes fungsi menelan

baik.

- Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran menurun, nutrisi

diberikan melalui pipa nasogastrik.

- Pada keadaan akut, kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari dengan

komposisi karbohidrat 30-40 % dari total kalori, lemak 20-35 % dan

protein 20-30 %.

22

Page 23: Hemoragik Stroke Fix

- Apabila kemungkinan pemakaian pipa nasogastrik diperkirakan > 6

minggu, pertimbangkan untuk gastrostomi.

- Pada keadaan tertentu, yaitu pemberian nutrisi enteral tidak

memungkinkan, dukungan nutrisi boleh diberikan secara parenteral. (16)

Terapi khusus :

Perdarahan Intraserebral

Tata laksana medis :

- Pasien dengan defisiensi berat factor koagulasi sebaiknya mendapat

terapi penggantian factor koagulasi.

- Apabila terjadi gangguan koagulasi, maka dapat dikoreksi dengan

vitamin K 10 mg IV dengan kecepatan pemberian <1 mg/menit untuk

meminimalkan resiko anafilaksis, Fresh Frozen Plasma (FFP) 2-6 unit

diberikan untuk mengoreksi defisiensi factor pembekuan darah bila

ditemukan

- Efek heparin dapat diatasi dengan pemberian protamin sulfat 10-50 mg

IV dalam waktu 1-3 menit.(16)

- Konservatif:

Dengan memperbaiki faal hemostasis dengan diberikannya asam

traneksamat 1gr/6 jam interval.(18)

Mencegah atau mengatasi vasospasme otak pada perdarahan,

diberikan nimodipine yang merupakan golongan Calsium Entry

Blocker

Dosis Nimodipine IV : Untuk 2 jam pertama dari pengobatan

adalah 1 gr/5ml/jam dari nimodipine IV (sekitar 15

mikrogram/kgBB), seharusnya infuse tetap terpasang. Dosis yang

diberikan harus ditingkatkan setelah 2 jam hingga 2 mg/10ml/jam

(sekitar 30 mikrogram/kgBB), dengan penurunan tekanan darah

berat yang harus terus diobservasi. Pasien dengan BB kurang dari

70 kg atau dengan tekanan darah yang tidak stabil, dosis yang

23

Page 24: Hemoragik Stroke Fix

diberikan mulai dari 0,5 mg nimodipine tiap jam (2,5 ml) atau

kurang jika dibutuhkan.(19)

- Operatif:

Penatalaksaan operatif pada pasien dengan perdarahan intraserebral

masih kontroversi. Walaupun terdapat indikasi-indikasi jelas bahwa

pasien memerlukan suatu tindakan operatif ataupun tidak, masih

terdapat daerah ”abu-abu” di antaranya. Sebagai contoh pasien usia

muda dengan perdarahan intraserebral pada hemisfer nondominan

yang awalnya sadar dan berbicara kemudian keadaannya memburuk

secara progresif dengan perdarahan intraserebral area lobus

memerlukan penanganan operatif. Sebaliknya, pasien usia lanjut

dengan perdarahan intraserebral luas pada hemisfer dominan disertai

perluasan ke area talamus dan berada dalam kondisi koma tergambar

memiliki prognosis jelek sehingga tindakan operatif tidak perlu

dipertimbangkan. (20)

Dilakukan pada beberapa indikasi-indikasi sebagai berikut.(20)

Volume perdarahan > 20 cc atau diameter > 2 cm

Letak lobar dan kortikal dengan tanda-tanda peninggian tekanan

intracranial akut dan ancaman herniasi otak

Perdarahan cerebellum

Hidrosefalus akibat perdarahan intraventrikel atau cerebellum

GCS > 7

Pasien dengan perdarahan serebelar yang mengalami perburukan

neurologis, atau yang terdapat kompresi batang otak dan atau

hidrosefalus akibat obstruksi ventrikel sebaiknya menjalani operasi

evakuasi bekuan darah secepatnya. Tata laksana awal pada pasien

tersebut dengan drainase ventrikuler saja tanpa evakuasi bekuan

darah tidak direkomendasikan.(16)

Perdarahan Subarachnoid

Tata laksana pasien PSA:

24

Page 25: Hemoragik Stroke Fix

- Identifikasi dan atasi nyeri kepala sedini mungkin.

- Tindakan untuk mencegah perdarahan ulang setelah PSA:

a. Kontrol dan monitor tekanan darah untuk mencegah perdarahan

ulang. Hipertensi berkaitan dengan terjadinya perdarahan ulang.

b. Istirahat total di tempat tidur

a. Terapi anti fibrinolitik untuk mencegah perdarahan ulang

direkomendasikan pada keadaan klinis tertentu. Terapi anti

fibrinolitik dikontraindikasikan pada pasien dengan koagulopati,

riwayat infark miokard akut, stroke iskemik, emboli paru atau

thrombosis vena dalam. Terapi anti fibrinolitik lebih dianjurkan

pada pasien dengan resiko rendah terhadap terjadinya vasospasme

atau pada pasien dengan penundaan operasi.

- Hindari pemakaian obat-obatan sedative yang berlebihan karena akan

menyulitkan penilaian status neurologis. (16)

- Konservatif:

Untuk mencegah dan tatalaksana vasospasme :

a. Pemberian nimodipine dimulai dengan dosis 1-2 mg/jam IV

pada hari ke-3 atau secara oral 60 mg setiap 6 jam selama 21

hari.

b. Pengobatan vasospasme serebral dimulai dengan penanganan

aneurisma yang rupture dengan mempertahankan volume darah

sirkulasi yang normal dan menghindari terjadinya hipovolemia.

c. Terutama pada pasien PSA dengan tanda-tanda vasospasme,

terapi hiperdinamik yang dikenal dengan Triple-H

(Hipervolemic, Hipertensive, Hemodilution) perlu

dipertimbangkan dengan tujuan mempertahankan tekanan

perfusi serebral.

Pengobatan simptomatik untuk sakit kepala :

a. Asetominofen 0,5-1 gr/4-6 jam dengan dosis maksimal 4 gr/4-6

jam.(18)

b. Kodein fosfat 30-60 mg oral atau IM/4-6 jam. (16)

25

Page 26: Hemoragik Stroke Fix

- Operatif:

Pertimbangan dilaksanakannya operasi, yaitu tergantung pada

tingkat kesadaran, besarnya perdarahan, letaknya perdarahan, usia

pasien, dan penyakit penyerta.

Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut.

*Craniotomy Decompresi

*External Ventrikular Drainage

*Clipping Aneurisma

*Dekompresi Cerebellum

Untuk mencegah re-bleeding, setelah prosedur diagnostic

(arteriografi) (20)

I. KOMPLIKASI

1. Infeksi saluran kemih

2. Bronkopneumonia

3. Stress ulcer

4. Ulkus dekubitus

5. Tekanan intrakanial meningkat

6. Hiponatremia

7. Thrombosis vena dalam

8. Spastisitas

9. Disfagi

10. Disfungsi kandung kemih dan pencernaan

11. Depresi

12. Hidrosefalus(16)

J. PROGNOSIS

1. Perdarahan Intraserebral

Prognosis stroke perdarahan intraserebral tergantung pada kondisi saat

masuk, lokasi perdarahan serta volume perdarahan. Volume perdarahan lebih

dari 50 ml mempunyai prognosis yang buruk.(21)

26

Page 27: Hemoragik Stroke Fix

Perdarahan intraserebral menghasilkan tingkat kematian dari 40% menjadi

80% dalam waktu 30 hari, setengah dari kematian terjadi dalam 2 hari

pertama. Prognosis untuk perdarahan intraserebral yang melibatkan batang

otak, 75% dari individu yang sekarat dalam waktu 24 jam dari kejadian.(22)

2. Perdarahan Subarachnoid

Sebanyak 30 pasien meninggal karena perdarahan akut. Jika timbul

perdarahan ulang (sekunder), angka kematian lebih dari 60%. Prognosis

buruk, jika koma atau defek neurologis mayor telah terjadi. Oleh karena itu,

intervensi harus dilakukan sejak awal. Secara keseluruhan, kurang dari 40%

kasus mempunyai hasil akhir yang baik.(15)

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono, Mahar dan Priguna Sidharta. 2008. Mekanisme Gangguan

Vaskuler Susunan Saraf dalam Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: PT Dian

Rakyat. 269-92.

27

Page 28: Hemoragik Stroke Fix

2. Wilkinson, Iain dan Graham Lennox. 2005. Stroke in Essential Neurology:

Fourth Edition. Hongkong: Blackwell Publishing. 25-37.

3. Hartwig, Mary S. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Gangguan Sistem

Neurologik dalam Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC.

4. Gofir, Abdul dan Indera. 2009. Manajemen Stroke – Evidence Based

Medicine. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press.

5. Department of Mental Health and Substance Abuse. Stroke in Disease

Control Priorities Related to Mental, Neurological, Developmental, and

Substance Abuse Disorders. Geneva: WHO. 26-37.

6. Sastrodiningrat, AG. 2006. Perdarahan Intraserebral Hipertensif dalam

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 No. 3.

7. Davis, Larry E, Molly K. King, dan Jessica L. Schultz. 2005. Disorders of

the Cerebrovascular System in Fundamentals of Neurologic Disease. New

Mexico: Demos. 94-9.

8. Tubbs, R. Shane. Circle of Willis Anatomy. Diunduh dari:

http://emedicine.medscape.com/article/1877617-overview. Last update Jan

18, 2013.

9. Anymous. What Is an Arteriovenous Malformation (AVM)? Diunduh dari:

http://www.strokeassociation.org/STROKEORG/AboutStroke/TypesofStr

oke/HemorrhagicBleeds/What-Is-an-Arteriovenous-Malformation-

AVM_UCM_310099_Article.jsp. Last update, Jan 20, 2013.

10. Koenigsberg, Robert A. Brain Imaging in Arteriovenous Malformation.

Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/337220-overview.

Last update, Jan 20, 2013.

11. Perdarahan Subaraknoid. Last updated 2009. Available from

http://irwanashari.blogspot.com/2009/12/perdarahan-subaraknoid.html

12. Chen CI, Bhardwaj A, Intracerebral Hemorrhage, cited at

strokecenter.stanford.edu/PDFs/Chapter_15.pdf, online on 17 jan 2013

28

Page 29: Hemoragik Stroke Fix

13. Tsementzis, Sotirios A. 2000. Stroke Risk Factors in Differential

Diagnosis in Neurology and Neurosurgery. New York: Thieme Stuttgart.

155-58.

14. Kaye, Andrew H. 2005. Essential Neurosurgery: Third Edition.

Hongkong: Blackwell Publishing. 125-57.

15. JS, Huff. Cerebellar Hemorrhage. Diunduh dari:

http://Emedicine.Medscape.Com/Article/1163554-Clinical#A0217. Last

update, Jan 19, 2013

16. Pokdi Stroke. Guideline Stroke. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis

Saraf Indonesia PERDOSSI.2011.

17. Standar Pelayanan Medik. Makassar: Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/RSUP Dr. Wahidin

Sudirohusodo.

18. Anwar, Yuneldi. 2006. Stroke Hemoragik. Medan: Departemen Neurologi

FK USU.

19. Anymous. Medicine and Drugs – Nimodipine. Dunduh dari:

http://www.patient.co.uk/medicine/Nimodipine.htm. Last update Jan 16,

2013.

20. Anymous. 2008. Stroke dan Bedah Saraf. Jakarta: RS Mitra Keluarga.

21. Setyopraroto, Ismail. 2008. Pendekatan Evidence - Based Medicine pada

Manajemen Stroke Perdarahan Intraserebral. Yogyakarta: Bagian

Neurologi FK UGM.

22. Anymous. 2006. Inracranial hemorrhage. Jakarta: MD Guidelines.

29