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Lotta alla Sepsi Rossella Bertelli Antonella Tallarico
2
Obiettivi
EAnalisi delle definizioni di ciascun quadro clinico
fondamentale: infezione, sepsi, sepsi grave, shock
settico
ECenni di utilizzo dei biomarkers della sepsi
ECenni di fisiopatologia della sepsi
Lotta alla Sepsi Rossella BertelliAntonella Tallarico
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Definizioni: quadri clinici fondamentali
EvoluzioneEvoluzione
clinicaclinica
Levy MM, Fink MP, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Crit Care Med 2003;31:1250-56
ssSIRS
Infezione
Shock settico
Sepsi grave
SEPSI
Lotta alla Sepsi Rossella Bertelli Antonella Tallarico
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Definizioni: vantaggi
EvoluzioneEvoluzione
clinicaclinica
INCIDENZAINCIDENZA MORTALITAMORTALITA’’
Sepsi7-13%
Sepsi grave28-50%
Shock Settico45-80%
VANTAGGI
• Le attuali definizione di sepsi, sepsi grave e shock settico sono semplici edidentiche da 10 anni.
2. La stratificazione dei pazienti per quadri clinici permette:-di riconoscere la gravità della patologia in atto e quindi la probabilità di sopravvivenza per ciascun stadio-di selezionare le terapie piùappropriate per ciascuno quadro clinico.
Levy MM, Fink MP, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Crit Care Med 2003;31:1250-56
SIRS
Infezione
Sepsi
Shock settico
Sepsi grave
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Infezione
SIRS
Sepsi
Sepsi grave
Shock settico
Definizioni: limiti e futuro
EvoluzioneEvoluzione
clinicaclinica
LIMITI• Le attuali definizioni non permettonouna previsone e stadiazione precisa dellarisposta dell’ospite all’ infezione.
2. Il futuro sarà basato sullo sviluppo di un sistema di staging che permetterà di caratterizzare meglio la sepsi basandosi su fattori predisponenti, la natura dell’infezione, le caratteristiche della risposta dell’ospite e l’entità delle disfunzioni d’organo (modello PIRO).
ORGAN DYSFUNCTIONn° di organi;
MODS, SOFA,
PIRO
PREDISPOSIZIONEetà, sesso, genetica,
malattie croniche,
RISPOSTASIRS, segni clinici, CRP,
PCT
INSULTOsito, tipo ed estensione della
Infezione;
ORGAN DYSFUNCTIONn° di organi;
MODS, SOFA,
PIRO
PREDISPOSIZIONEetà, sesso, genetica,
malattie croniche,
RISPOSTASIRS, segni clinici, CRP,
PCT
INSULTOsito, tipo ed estensione della
Infezione;
Levy MM, Fink MP, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Crit Care Med 2003;31:1250-56
Lotta alla Sepsi Rossella Bertelli Antonella Tallarico
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INFEZIONE
Processo patologico causato dallProcesso patologico causato dall’’ invasione di invasione di tessuti o di fluidi o di cavittessuti o di fluidi o di cavitàà corporee corporee normalmente sterili da parte di:normalmente sterili da parte di:
MICROMICRO--ORGANISMI PATOGENI ORGANISMI PATOGENI POTENZIALMENTE PATOGENIPOTENZIALMENTE PATOGENIE Tra le infezioni batteriche,i batteri Gram-Negativi sono responsabili di circa il 60% dei casiE I principali siti di infezione sono il polmone, la cavità addominale, il tratto urinario e infezioni primarie del sangue.E Nel caso di infezione, una diagnosi microbiologica è fatta solo nella metà dei casi.
Cohen J. Nature 2002;420:885-91
SIRS
Infezione
Sepsi
Shock settico
Sepsi grave
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SIRS: sindrome da risposta infiammatoria sistemica
Sindrome clinica caraterizzata da segni clinici e
laboratorisitci indicativi di una risposta
infiammatoria sistemica determinata da un
insulto aspecifico (infettivo e/o non infettivo)
Bone RC, et al. Chest 1992;101:1644-55 .Opal S, et al. Crit Care Med 2000;28:S81-S82 .
SIRS
Infezione
Sepsi
Shock settico
Sepsi grave
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GENERALI:GENERALI:Temperatura: > 38,3°C o < 36° CFrequenza Cardiaca: > 90 bpm o > 2 DS valore normale etàTachipneaIperglicemia in assenza diabete >140 mg/dlEdema significativo o bilancio fluidico positivo (>20 ml/Kg 24
ore) Alterazione dello stato mentale
VARIABILI INFIAMMATORIE:VARIABILI INFIAMMATORIE:LEUCOCITI > 12.000/µl o < 4.000/µl o >10% forme immatureProteina C-Reattiva > 2 DSProcalcitonina > 2 DS
SIRS: SEGNI CLINICI e LABORATORISTICI
ALMENO 2 DEI SEGUENTI SEGNI:
SIRS
Infezione
Sepsi
Shock settico
Sepsi grave
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SEPSI
SEPSI: SIRS + INFEZIONE DOCUMENTATA/ SOSPETTA
EDIAGNOSI CLINICA
EDIAGNOSI STRUMENTALE: SPECIFICA ed APPROPRIATA
EDIAGNOSTICA COLTURALE: SPECIFICA, APPROPRIATA, PRECOCE
SIRS
SepsiSepsi
Shock settico
Sepsi grave
Infezione
GENERALI:GENERALI:Temperatura: > 38,3°C o < 36° CFrequenza Cardiaca: > 90 bpm o > 2
DS valore normale etàTachipneaIperglicemia in assenza diabete >140
mg/dlEdema significativo o bilancio
fluidico positivo (>20 ml/Kg 24 ore)
Alterazione stato mentale
VARIABILI INFIAMMATORIE:VARIABILI INFIAMMATORIE:LEUCOCITI > 12.000/µl o < 4.000/µl o
>10% forme immatureProteina C-Reattiva > 2 DSProcalcitonina > 2 DS
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SEPSI: biomarkers
- Un biomarker può essere definito come una misura biochimica di uno stato o di un processo biologico
- Il valore ‘aggiunto’ di un biomarker riguarda :
i) DIAGNOSI
ii) PROGNOSI
iii) DECORSO CLINICO
Attualmente nella sepsi non è stato ancora individuato un marker ideale.
Marshall JC. Curr.Infect.Dis.Rep. 2006;8:351-57
SIRS
SepsiSepsi
Shock settico
Sepsi grave
Infezione
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SEPSI: C-RP e PCT
PROTEINA C-REATTIVAProteina della fase acuta prodotta nel fegatoRilasciata dopo insulto flogistico su stimolo di IL-6 e 8Azione: pro e antiinfiammatoriaAumenta dopo 4-6 hEmivita circa 28 h (persistenza per 48 H dopo fine stimolo)Non aumenta in corso di infezioni acute viraliIndividui sani = valore tra 0.2 e 0.4 mg/dlValori di CRP > 8 mg/dl sono predittivi di sepsi Sierra R, Rello et al. Intensive Care Med 2004;30:2038-45
PROCALCITONINAPrecursore della calcitonina: Cellule C Tiroide. In corso di infiammazione anche da altri organi soprattutto fegato e polmone, modulata da LPS, IL-1ß, 2 e 6, TNFαAzione: mediatore pro-infiammatorioPicco dopo 3-4 ore, plateau a 6-12 oreEmivita circa 20 ore (persistenza per 24 H dopo fine stimolo)Non aumenta infezioni virali, Diminuisce con antibiotico terapia mirata in attoIndividui sani = < 0.1 – 0.3 ng/ml (0.5 ng/ml?)Valori di PCT > 2 ng/ml (> 5 ng/ml ?) sono predittivi di sepsi.
Luzzani A, et al. Crit Care Med 2003;31:1737-41
Rossella BertelliAntonella Tallarico
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Sepsi
Sepsi grave
Shock settico
SEPSI GRAVE
SEPSI GRAVE:
SEPSI + DISFUNZIONE ORGANO, IPOPERFUSIONE/ IPOTENSIONE
TachicardiaIpotensione
ItteroIleo
Stato di coscienza alterato, confusione, psicosi
TachipneaPaO2 < 70 mm HgSaO2 < 90%PaO2/FiO2 ≤250
OliguriaAnuria↑ Creatinina
↓ Piastrine↑ PT;APTT
Iperlattacidemia
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SHOCK SETTICO
Sepsi
Sepsi grave
Shock settico
Condizione di ipoperfusione tissutale e d’organo determinata da una
disfunzione cardio-circolatoria acuta
SEPSI GRAVE (sepsi + disfunzione d’organo)
+IPOTENSIONE (PAS < 90 mmHg o PAM < 60
mmHg) refrattaria ad una adeguata riespansione volemica
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ABC di Fisiopatologia della sepsi: meccanismi trigger
E la sintomatologia clinica è di solito dovuta ai prodotti tossici dei micororganismi e alla risposta dell’ospite a questi.
E Prodotti tossici (esempi): porzione lipidica A dell’endotossina (gram -); peptidoglicano della parete batterica (gram +), parete cellulare (funghi)
E.COLI: Liberazione di endotossine dopo lisi
Hotchkiss RS, Karl IE. N Engl.J Med 2003;348:138-50
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ABC di Fisiopatologia della sepsi: risposta dell’ospite
E La risposta ai fattori esogeni avviene a livello del microcircoloE Mediatori proinfiammatori e antinfiammatori agiscono
contemporaneamente producendo vasodilatazione, aumento della permeabilità capillare e attivazione delle piastrine.
E L’esposizione e/o il danno dell’endotelio stimola la cascata della coagulazione.
I n f i a m m a z i o n es i s t e m i c a
F ib r i n o l i s ia l t e r a t a
C o a g u la z i o n eI n f i a m m a z i o n es i s t e m i c a
F ib r i n o l i s ia l t e r a t a
C o a g u la z i o n e
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ABC di Fisiopatologia della sepsi: risposta dell’ospite
E Perdita dell’equilibrio emostatico: attivazione coagulazione livello tissutale / microcircolo
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ABC di Fisiopatologia della sepsi: patologia del microcircolo
E MICROCIRCOLO: formazione di microtrombi, aumento della permeabilità capillare, riduzione della funzione endoteliale capillare.
E DISFUNZIONE MICROCIRCOLATORIA: ipossia cellulare da alterata perfusione regionale e probabilmente da alterata funzione mitocondriale
Ince C, Sinaasappel M. Crit Care Med 1999;27:1369-77
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ABC di Fisiopatologia della sepsi: SOMMARIO
SEGNALE TRIGGER(micro-organismi, tossine)
RISPOSTA OSPITEMediatore infiammazione
Alterazione bilancia emostatica
ALTERAZIONI MACRO-CIRCOLATORIEVasodilatazione
Ipotensione
DISFUNZIONE ORGANO DISFUNZIONE ORGANOMULTIPLO
IPOSSIA CELLULAREDisossia, citopatica
MORTE
ALTERAZIONI MICRO_CIRCOLATORIEAttivazione coagulazione: microtrombosi
Disfunzione endotelialeDisfunzione mitocondriale
Ipoperfusione tissutale e disossia
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Bibliografia
1. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine
Crit Care Med 1992;20:864-74
2. Levy MM, Fink MP, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Crit Care
Med 2003;31:1250-56
3. Cohen J. Nature 2002;420:885-91
4. Bone RC, et al. Chest 1992;101:1644-55
5. Opal S, et al. Crit Care Med 2000;28:S81-S82
6. Llewelyn M, Cohen J Intensive Care Med 2001;27 Suppl 1:S10-S32
Lotta alla Sepsi Rossella BertelliAntonella Tallarico
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Bibliografia
7. Marshall JC. Curr.Infect.Dis.Rep. 2006;8:351-57
8. Sierra R, Rello et al. Intensive Care Med 2004;30:2038-45
9. Luzzani A, et al. Crit Care Med 2003;31:1737-41
10. Annane D, et al. Lancet 2005;365:63-78
11. Vincent JL, et al. Intensive Care Med 1996;22:707-10
12. Hotchkiss RS, Karl IE. N Engl.J Med 2003;348:138-50
13. Ince C, Sinaasappel M. Crit Care Med 1999;27:1369-77
14. Dellinger RP, et al.Intensive Care Med 2008;34:783-785