Upload
others
View
10
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
İlk Değerlendirmede Sekonder Hipertansiyonun İpuçları
Nelerdir?
Kübra KAYNAR
Hipertansiyon Prevalansı
Türk Hipertansiyon ve Böbrek hastalıkları Derneği 2012
Sekonder hipertansiyon
Primer Hipertansiyon
Bu Vakaların Bir Kısmı Belirlenebilen Bir Hastalığa İkincil Gelişmekte
Sunumun Amacı ve Akışı
Sekonder hipertansiyonun önemi•Sekonder hipertansiyon aranması gereken hastaların •özellikleriSekonder hipertansiyon yapan hastalıkların, görülme •sıklığına göre ipuçlarının değerlendirilmesi
Sekonder Hipertansiyon
Hipertansiyon, bir başka hastalığın klinik bulgusu•Bu hastalık bulunup, tedavi edilince kan basıncı •yüksekliği geri dönüşümlü ya da uygun farmakoterapi ile kontrolü mümkün olabilmekte
Sekonder Hipertansiyon Hastalarında İleri Hipertansiyon Evresi
Patterns of left ventricular remodeling among patients with essential and secondary hypertension. ev Med Chile 2013;141:1520-1527.
Sekonder Hipertansiyon Hastalarında Daha Fazla Sol Ventrikül Hipertrofisi
Patterns of left ventricular remodeling among patients with essential and secondary hypertension. ev Med Chile 2013;141:1520-1527.
Sekonder Hipertansiyonu Tanımak Neden Önemli?
Anti-hipertansif İlaç sayısı •azalabilirİlaçsız kan basıncı kontrolü •sağlanabilirUç organ hasarı oluşması •önlenebilir ya da geciktirilebilirKardiyovasküler morbidite ve •mortalite azaltılabilir
http://advancedlifestylemedicine.com/?page_id=13
KORUYUCU TIP
TEDAVİ EDEN TIP
Hipertansif Hasta
Dikkatli öykü•Ayrıntılı fizik muayene•
İstenmesi Gereken Laboratuvar Testleri
BUN•Kreatinin (eGFR)•Kalsiyum•Sodyum•Potasyum•Açlık kan şekeri•Ürik asit•Lipid paneli•Tam kan sayımı•İdrar analizi•EKG•
Chobanian AV et al. The seventh report of the Joint National Comittee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure the JNC 7 report JAMA 2003;289:2560.Mancia G. Et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The task force for the management of arterial hypertension of the ESHESC. J Hypertension 2007;25:1105.
Sekonder Hipertansiyon için Kimi Taramalı?
Ciddi veya dirençli hipertansiyonu olanlar•Biri diüretik olmak üzere –Üç farklı sınıftan anti-hipertansif ilaç–maksimum terapötik dozda–4-8 hafta almasına rağmen–Hedef değerlerde kan basıncı olmaması–
Brady TM pediatric approach to hypertension. Semin Nephrol 2009;29:379-388.
Dirençli Hipertansiyon, Acaba Psödo-Dirençli Hipertansiyon mu?İlk sorgulanması gerenler:
Hasta uyumu1.-Yaşam stili
tuzlu beslenmeobesite
-İlaçların alımı
Viera A et al. Am Fam Physician 2009;79:863-869.
Hasta adı soyadı:Tarih:
İlacın Adı ve Dozajı
Sabah Öğle Akşam
Diyeti:Egzersiz Programı:
Öneri Sistolik kan basıncında ortalama düşüş
Diyastolik kan basıncında ortalama düşüş
DASH diyeti -11 -5.5Alkol alımı erkeklerde 2 kadınlarda 1 içki ile sınırlandırılması
-4 -2.5
Düzenli aerobik egzersiz
-5 -4
Kilolu ise kilo verilmesi
-5 ila -20 -3 ila-10
Sodyum alımı azaltılması
-5 -3
Lochner J et al. J Fam Pract 2006;55:74
Yaşam Stili Değişikliklerine Uyulması Tek Bir Anti-hipertansif İlaç Kadar Etkili
Dirençli Hipertansiyon, Acaba Psödo-Dirençli Hipertansiyon mu?2. Sfigmomanometre manşon boyutunun doğru seçimi3. Yetersiz doz reçetelenmesi (inertia-eylemsizlik)4. Psödohipertansiyon 5. Beyaz önlük hipertansiyonu
Viera A et al. Am Fam Physician 2009;79:863-869
Sekonder Hipertansiyon Araştırılması Önerilen Durumlar 2
Kontrol altında olan kan •basıncında nedensiz akut artış olması
Obez olmayan, siyahi olmayan, •ailede HT öyküsü olmayan, 30 yaşın altındaki kişilerde hipertansiyon olması
Sekonder Hipertansiyon Araştırılması Önerilen Durumlar 3
55 yaşın üzerinde yeni gelişen •evre 2 hipertansiyonPuberte öncesi hipertansiyonun •ortaya çıkmasıHipertansif acil ya da ivedi •hipertansiyonun olması
Hipertansiyon
Renal Arter Darlığı
ObstrüktifUyku apnesi
Prim
erhi
pera
ldos
tero
nizm
Renal ParankimalHastalıklar
İlaçlar
Diğernedenler
Sekonder Hipertansiyonun En Sık Nedenleri
>% 5-15>% 30
% 1.6-8% 2-10
%1-8%2.5-20
% 1.4-10% 6-23
Kaplan’s Clinical Hypertension tenth edition, 2010;Lippincott Williams Wilkins p.363.
Çocuklarda Sekonder Hipertansiyon
Renal parankimal ve vasküler nedenler•Aort koarktasyonu•Diğerleri •
Rimoldi SF et al. Secondary hypertension: when, who, and how to screen? European heart Journal 2013
Erişkinlerde Sekonder Hipertansiyon
Uyku apne sendromu•Renal nedenler (parankimal + vasküler)•Primer hiperaldosteronizm•Diğerleri •
Rimoldi SF et al. Secondary hypertension: when, who, and how to screen? European heart Journal 2013
Öyküde, ilaç ve Madde Kullanımı Varlığı
Aspirin•Steroid olmayan anti-inflamatuvar ilaçlar•
Siklo-oksijenaz-2 inhibitörleri–Sempatomimetikler•
Amfetaminler–Kokain–Kafein–
Yoğun Alkol alımı•Oral kontraseptif ilaçlar•Glukokortikoidler•Siklosporin•Eirtopoietin•Vasküler endoteliyal büyüme faktörü inhibitörleri•Meyan kökü alımı•İştah kesiciler•Bitkisel bileşikler•Antidepresan ilaçlar•
Calhoun DA et al. Hypertension 2008;51:1403-19Caro J et al. J Clin Hypertens 2013;15:215-6.
Erişkinlerde Öykü Aşırı gündüz uyuklama hali•Horlama•Sabahları uyanınca olan baş ağrısı•Konsantrasyon güçlüğü•Apneye tanıklık•
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Çocuklarda Öykü
Dikkat eksikliği•Kötü okul performansı•
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Fizik Muayene
Aşırı kilo•Geniş boyun•
Kadın için >39 cm–Erkek için >42 cm–
Orofarinkste tıkanıklık•Makroglossi •
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42Rimoldi SF et al. Secondary hypertension: when, who, and how to screen? European heart Journal 2013
Laboratuvar İnceleme
Patolojik bulgu olmayabilir•Hiperlipidemi•Hiperglisemi eşlik edebilir•
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Uyku Apne Sendromu
Polisomnografi •
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42http://www.pharmacology2000.com/Autonomics/Adrenergics1/Adrenergic-41.htmhttp://sleeposasolutions.com/benefits-of-a-polysomnography
Dirençli Hipertansiflerde Farkedilmeyen Obstrüktif Uyku Apne Prevalansı
High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug resistant Hypertension. Journal of Hypertension 2001, 19:2271-2277
Erişkinde Öykü
Ailede böbrek hastalığı varlığı•Diyabetes Mellitus•Bağ dokusu hastalıkları•Noktüri •Halsizlik•Hematüri •Yan ağrısı•Kaşıntı •
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Çocuklarda Öykü
Enürezis noktürna•Böbrek hastalığı öyküsü•Yorgunluk•Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu•
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Fizik Muayene
Üremik ciltPurpura
Fizik Muayene
Palpebral ödemDorsal ödem
Fizik Muayene
Beyaz tırnak
Palpe edilebilen böbrekler
Fizik Muayene
Nefesin çürümüş balık gibi kokmasıFlapping tremor
Laboratuvar İnceleme
Proteinüri Aktif idrar sedim bulguları
Laboratuvar İnceleme
Hiperkalemi Glomerül Filtrasyon Hızında azalma
Renal Parankimal Hipertansiyon
Hipertansiyon Kronik Böbrek Hastalığı
GlomerülonefritlerTübülointerstisyel nefritlerAkut böbrek hasarıKronik böbrek hastalığı
Yaş ve Cinsiyete Göre Öykü <30 yaş ve bayan hasta•
Ailede hipertansiyon öyküsü yoksa–Hipertansiyon gelişimi için risk –faktörleri yoksa
>50 yaş ve erkek hasta•Ateroskleroz öyküsü varsa–DM öyküsü varsa–Sigara içimi varsa–
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Fizik muayene
Karında diyastolik üfürüm•Ani pulmoner ödem atakları•
Sodyum tutulması–Hipertrofik sol ventrikülün –
gevşeyememesiRenal fonksiyon bozukluğu–
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42Rimoldi SF et al. Secondary hypertension: when, who, and how to screen? European heart Journal 2013
Laboratuvar bulguları
Hipokalemi •ACE inhibitörleri ya da anjiyotensin reseptör •antagonistleri kullanımı sonrası serum kreatininde, potasyumda artışKabul edilebilir sınırlar•
Serum kreatininde ≤ %30 artış–Serum [K+] ≤ 5.5 meq/L–
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42Bakris GL, Weir MR. Angiotensinconverting enzyme inhibitor associated elevations in serum creatinin: is this a cause for concern?Arch Intern Med 2000;160:685-693.
Renovasküler Hipertansiyon
İzah edilemeyen atrofik •böbreğin olması ya da böbrekler arasında >1.5 cm fark olması
Renovasküler Hipertansiyon
Doppler Ultrasonografi•MR ya da BT anjiyografi•Renal Arteriyografi•
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42Cardiovasc Diagn Ther 2014;4(1):36-43
Öykü Baş ağrısı•Kas güçsüzlüğü•Parestezi•Paraliz •Polidipsi•Poliüri •Kabızlık •
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Fizik Muayene
Dirençli hipertansiyon•Evre 2 hipertansiyon•
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42Rimoldi SF et al. Secondary hypertension: when, who, and how to screen? European heart Journal 2013
Laboratuvar İnceleme
Hipokalemi (geç dönemde)•Metabolik alkaloz•BT taramada insidenteloma•
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Primer Hiperaldosteronizm
Plasma aldosteron/renin oranı•Adrenal bezlerin BT imajı•
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Primer Hiperaldosteronizm
Sabah plazma aldosteron (ng/dL)renin aktivitesi (ng/mL/s)
ve Aldosteron düzeyi >15ng/dL
≥ 20
Calhoun DA. Hypertension Primer: the essentials of high blood pressure basic science, population science and clinical management. 4th ed.
Hipertansif Hastalar Arasında Primer Hiperaldosteronizm Prevalansı
Primary Aldosteronism and Hypertensive Disease Hypertension. 2003;42:161-165.
Primer Hiperaldosteronizm
Hipokalemi•İdrarda potasyum kaybı•Dirençli hipertansiyon•Hipernatremi•
Öykü
Çarpıntı •Sıcağa tahammülsüzlük•Terleme•İshal•Kilo kaybı•Uykusuzluk•Sinirlilik•
Fizik muayene ve laboratuvar İncelemesi
Nabız basıncında artış•Egzoftalmus, guatr•Nemli ve ince cilt•İnce Tremor •Sinüs taşikardisi•Hipolipidemi•Hiperkalsemi •
Hipertiroidi
TSH•St4•
Öykü
Kilo alma, uykuya meyil•Soğuğa tahammülsüzlük•Kabızlık•Tiroidektomi öyküsü•Dilde büyüme•Ses kabalaşması•Halsizlik•Unutkanlık•
Hipotiroidi Miksödem•Sinüzal Bradikardi•Hiperlipidemi •
Öykü
Kas güçsüzlüğü•Morarma•Akne•Ödem•Hirsütismüs•
Oligomenore •
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Fizik muayene
Gövdesel obesite•Karında stria•Ay dede yüz•
Ekimoz •
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42Up to date
Laboratuvar inceleme
Hipokalemi•Hiperglisemi•
Hiperkolesterolemi •
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Cushing Hastalığı
İdrarda serbest kortizol•Deksametazon supresyon testi•ACTH•Pitüiter ve/veya karın BT ya da MRI•
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Öykü
Paroksismal hipertansiyon•Başağrısı•Çarpıntı triad •Terleme •Tremor•Ani yüzde kızarma•Anestezi ile tetiklenen HT•Aritmi•Kilo kaybı•Ailede feokromositoma öyküsü•
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Fizik Muayene
Aralıklı hipertansiyon•Ataklar arası normotansif•Ortostatik hipotansiyon•Taşikardi•Solukluk •Nörofibromlar •
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Laboratuvar İnceleme
Hiperglisemi•Eritrositoz•Lökositoz •
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Feokromositoma
Plazma serbest metanefrin,•24 saatlik idrarda katekolaminler, vanilmandelik asit•Karın BT ya da MRI•
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2014 Mar; 158(1):23-34.
Öykü
Özellik yok•
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Fizik muayene
Sağ kol ile sol kol kan •basıncı ölçümleri arasında farkFemoral nabızda zayıflık•Kalp muayenesinde •üfürümAyaklarda kan basıncı •kollardan düşük olmasıVitrin hastalığı•
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Laboratuvar İnceleme
Akciğer grafisinde kostalar altında oyulmalar•
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Aort Koarktasyonu
Eko•Aortagrafi•
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42Brickner, et al. NEJM 2000;342:256-263
Hiperparatiroidi
Poliüri•Kabızlık•Kemik ağrıları•Pankreatit•Peptik ülser•Nefrolitiazis•Hiperkalsemi •
Fizik Fizik Muayene
Dişler arası boşluk
Alın çıkık,Dudaklar kalın,Cilt kalınMandibula büyümüş,Prognatizm
Akromegali
Eldiven bedeni büyürYüzükler küçük gelir
İpuçları Doğru Değerlendirmeli
Sonuç-1
Belirli bir hastalığa bağlı gelişen•o hastalığın tedavisi ile geri dönüşlü olabilen•primer formuna göre daha fazla morbidite ve mortalitesi •olan hipertansiyon formudur
Sonuç-2 En sık sekonder hipertansiyon yapan nedenler:
Obstrüktif uyku apne sendromu •Renal kaynaklı Hastalıklar•
Renovasküler Hipertansiyon –Renal parankimal hipertansiyon–
Kronik böbrek hastalığı•Glomerulonefritler /tübülointerstisyel nefritler•Akut böbrek hasarı•
Primer hiperaldosteronizm•
Sonuç-3 Ani ve nedensiz kan basıncı kontrolsüzleşirse1.Gerçek dirençli hipertansiyon varsa2.«Hipokalemi» hipertansiyona eşlik ediyorsa3.Akut uç organ hasarı bulguları ile klinik verdiyse4.Ergenlik öncesi hipertansiyon tanısı alındıysa5.Hipertansiyonun süresine göre hızlı kronik uç organ 6.hasarı bulguları gelişti iseAilede hipertansiyon öyküsü olmayan 30 yaşından genç 7.ve obez olmayan hipertansiflerde