TRANSFÜZYON REAKS0YONLARI ve END0KASYONLARI · katekolaminler SSS uyar1m1 bradikinin seratonin histamin renal mikrodola_1mda hemodinamik de˜i_iklikler staz Patofizyoloji - böbrek

TRANSFÜZYONREAKSİYONLARI

veENDİKASYONLARI

TRANSFÜZYONREAKSİYONLARI

veENDİKASYONLARI

Dr. İhsan KaradoğanV. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi

18-22 Kasım 2012Antalya

Kan ve kan komponentlerinininfüzyonuna bağlı meydana gelen

istenmeyen reaksiyonlar

KAN TRANSFÜZYON REAKSİYONLARISıklığı: % 5-10










3 milyon/yıl 3.000/yıl300 bin/yıl

% 10 % 1

From: Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB*

Ann Intern Med. 2012;157(1):49-58. doi:10.7326/0003-4819-157-1-201206190-00429

Date of download:11/14/2012

Copyright © The American College of Physicians.All rights reserved.

İMMÜNOLOJİK

* HemolitikAkutGecikmiş Tipte

* Ateş Reaksiyonları (FnhTR)* Akut Akciğer Hasarı (TRALI)* Ürtiker ve Anaflaksi* İmmünmodülasyon* Graft Versus Host Hastalığı

(TA-GVHD)* Transfüzyon Sonrası İzlenen Purpura

İMMÜNOLOJİK




İMMÜNOLOJİK


* Ateş Reaksiyonları (FnhTR)* Akut Akciğer Hasarı (TRALI)* Ürtiker Ve Anaflaksi* İmmünmodülasyon* Graft Versus Host Hastalığı


İMMÜNOLOJİK OLMAYAN

* Hiperkalemi* Sitrat Toksisitesi* Hipotermi* Dolaşım Yüklenmesi* Hemosiderozis* Hemolitik

İMMÜNOLOJİK




İMMÜNOLOJİK






ENFEKSİYÖZKOMPLİKASYONLAR

Bakteri ve Parazit EnfeksiyonlarıVirus EnfeksiyonlarıPrion Hastalıkları

İMMÜNOLOJİK




İMMÜNOLOJİK








İMMÜNOLOJİK




Transfüzyon sırasında karşılaşılanherhangi bir belirti veya bulgu

başlangıçtayaşamı tehdit eden bir reaksiyon

olarak değerlendirilmelidir

transfüzyon reaksiyonu kuşkusutransfüzyon reaksiyonu kuşkusu

tanısal yaklaşımtanısal yaklaşım tedavitedavi

eş zamanlı başlamalıdıreş zamanlı başlamalıdır

HEMOLİTİK REAKSİYONLAR


immünolojik


immünolojik

non-immünolojik

nonnon--immünimmünhemoliz nedenlerihemoliz nedenleri

nonnon--immünimmünhemoliz nedenlerihemoliz nedenleri

– Bakteriyel kontaminasyonaçık sistemler, cam şişede depolama4-60C üreyen mikroorganizmalar (Pseudomonas, Yersinia)partikül, pıhtı varlığı, renk değişikliği uyarıcı olmalı

– Mekanik hemolizvücut dışı dolaşım, kateterler, dar çaplı iğneler

– Termal hemoliz< -30C >500C

– Osmotik hemolizhipotonik solüsyonlar

– Bakteriyel kontaminasyonaçık sistemler, cam şişede depolama4-60C üreyen mikroorganizmalar (Pseudomonas, Yersinia)partikül, pıhtı varlığı, renk değişikliği uyarıcı olmalı

– Mekanik hemolizvücut dışı dolaşım, kateterler, dar çaplı iğneler

– Termal hemoliz< -30C >500C

– Osmotik hemolizhipotonik solüsyonlar


immünolojik

MAJOR GRUPLAR

ABO sistemiA, B, AB, O

Rh sistemiD

MİNÖR GRUPLAR (n>600)

Rh subgruplarıC, c, E, e

Diğer minör gruplarM, N, S, Kell, Duffy,

Kidd, vb.

ADCEMS

MAJOR GRUPLAR


Rh sistemiD

MİNÖR GRUPLAR


Diğer minör gruplarM, N, S, Kell, Duffy, Kiddvb.

ADCEMS

ADCEMS

ODCeMS

MAJOR GRUPLAR


Rh sistemiD

MİNÖR GRUPLAR


Diğer minör gruplarM, N, S, Kell, Duffy, Kidd, vb.

ADCEMS

ODCeMS

İmmün HTR’nınİmmün HTR’nın klinikklinik spektrumuspektrumuİmmün HTR’nınİmmün HTR’nın klinikklinik spektrumuspektrumu

• Damar içi veya damar dışı hemolizhemoliz bulguları (+) , DAT (+)

• Eritrosit sensitizasyonuhemoliz bulguları (-) , DAT (+)

• Serolojik yanıt (seroconversion)transfüzyon sonrası eritrositlere karşı allo-antikor

saptanmasıhemoliz bulguları (-) , DAT (-),

• Yanıtsızlıkhemoliz bulguları (-) , DAT (-), allo-antikor (-)

• Damar içi veya damar dışı hemolizhemoliz bulguları (+) , DAT (+)

• Eritrosit sensitizasyonuhemoliz bulguları (-) , DAT (+)

• Serolojik yanıt (seroconversion)transfüzyon sonrası eritrositlere karşı allo-antikor

saptanmasıhemoliz bulguları (-) , DAT (-),

• Yanıtsızlıkhemoliz bulguları (-) , DAT (-), allo-antikor (-)

İmmün HTR’nın şiddetiİmmün HTR’nın şiddetiİmmün HTR’nın şiddetiİmmün HTR’nın şiddeti

• antijenin özgüllüğü

İmmün HTR’nın şiddetiİmmün HTR’nın şiddetiİmmün HTR’nın şiddetiİmmün HTR’nın şiddeti

• antijenin özgüllüğü• uygunsuz hücrelerin miktarı• antikor titresi• antikorun tipi, alt-grubu• antikorun reaksiyon oluşturduğu ısı• hastanın (alıcı) primer hastalığı

• antijenin özgüllüğü• uygunsuz hücrelerin miktarı• antikor titresi• antikorun tipi, alt-grubu• antikorun reaksiyon oluşturduğu ısı• hastanın (alıcı) primer hastalığı

Hemolitik reaksiyonların sıklığıHemolitik reaksiyonların sıklığıHemolitik reaksiyonların sıklığıHemolitik reaksiyonların sıklığı

• Kadınlarda erkeklerden 3 kez daha sık(gebelikler)– Allo-immünizasyon riski eşit

• İleri yaşlarda daha sık• Kısa sürede fazla miktarda transfüzyon

gereksinimi olanlar– cerrahi veya akut medikal hastalık

• Sık transfüzyon yapılanlar– Kronik anemili hastalar

• Kadınlarda erkeklerden 3 kez daha sık(gebelikler)– Allo-immünizasyon riski eşit

• İleri yaşlarda daha sık• Kısa sürede fazla miktarda transfüzyon

gereksinimi olanlar– cerrahi veya akut medikal hastalık

• Sık transfüzyon yapılanlar– Kronik anemili hastalar

İmmünİmmün hemolitik reaksiyonlarhemolitik reaksiyonlarİmmünİmmün hemolitik reaksiyonlarhemolitik reaksiyonlar

Erken dönem HTRTransfüzyon sırasında veya hemen sonra (<24 saat) açığa çıkan

reaksiyonlarÇoğunlukla damar içi hemoliz

Geç dönem HTR



Geç dönem HTR

Erken dönem HTR

Hazır antikorKompleman C5-C9 aktivasyonu

Erken dönem HTR’nınErken dönem HTR’nıngörülme oranları ve mortalitegörülme oranları ve mortalite

Erken dönem HTR’nınErken dönem HTR’nıngörülme oranları ve mortalitegörülme oranları ve mortalite– 1 / 1.400 -- 1960– 1 / 12.000 -- 1970– 1 / 20.000 -- 1980– 1 / 100.000 -- 1990

• mortalite % 40• % 92 - 98 bildirilmediği hesaplanıyor• % 75 ABO uyumsuzluğu

– Kell, Kidd, Duffy• % 60 önlenebilir nedenler

– 1 / 1.400 -- 1960– 1 / 12.000 -- 1970– 1 / 20.000 -- 1980– 1 / 100.000 -- 1990

• mortalite % 40• % 92 - 98 bildirilmediği hesaplanıyor• % 75 ABO uyumsuzluğu

– Kell, Kidd, Duffy• % 60 önlenebilir nedenler

Erken dönem hemolitikErken dönem hemolitikreaksiyonlarınreaksiyonların klinik bulgularıklinik bulguları

Erken dönem hemolitikErken dönem hemolitikreaksiyonlarınreaksiyonların klinik bulgularıklinik bulguları

• ateş• titreme• göğüs ağrısı• hipotansiyon• bulantı• yüzde kızarma• nefes darlığı

• hemoglobinüri• şok• yaygın kanama• oligüri, anüri• sırt ağrısı• infüzyon yerinde ağrı• laboratuvar

– damar içi hemoliz bulguları

• ateş• titreme• göğüs ağrısı• hipotansiyon• bulantı• yüzde kızarma• nefes darlığı

• hemoglobinüri• şok• yaygın kanama• oligüri, anüri• sırt ağrısı• infüzyon yerinde ağrı• laboratuvar

– damar içi hemoliz bulguları

Ag-Abkompleks

komplemankomplemankomplemankomplemanaktivasyonuaktivasyonu Sempatik SSSempatik SS

plateletplatelet anaflatoksinleranaflatoksinleradrenaladrenalmedullamedulla

PatofizyolojiPatofizyoloji -- vazomotor değişikliklervazomotor değişiklikler

plt salıvermeplt salıvermereaksiyonureaksiyonu

seratoninhisamin

Hegaman F.Hegaman F.aktivasyonuaktivasyonu

kallikreinojenkallikreinojen kallikreinkallikrein

kininojenkininojen

bradikinin

mast hücrelerimast hücreleri

histaminseratonin

adrenaladrenalmedullamedulla

katekolaminler

böbreklerdesempatik SSstimulasyonu

Ag-Abkompleks

komplemankompleman

komplemankomplemanaktivasyonuaktivasyonu

plateletplatelet

plt salplt salııvermevermereaksiyonureaksiyonu

Hegaman F.Hegaman F.aktivasyonuaktivasyonu

PatofizyolojiPatofizyoloji -- koagülasyon sistemikoagülasyon sistemi

lökositlerlökositler

tromboplastiktromboplastikmateryalmateryalsalsalıınnıımmıı

eritrositeritrositparçalanmasparçalanmasıı

plt salplt salııvermevermereaksiyonureaksiyonu

tromboplastiktromboplastikmateryalmateryalsalsalıınnıımmıı

intrensek yolintrensek yolaktivasyonuaktivasyonu

protrombinprotrombin trombintrombin

fibrinojenfibrinojen fibrinfibrin

PF3PF3

fosfolipidlerfosfolipidler

koagülasyonunkoagülasyonunaktivasyonuaktivasyonu

katekolaminlerkatekolaminlerSSS uyarSSS uyarıımmııbradikininbradikininseratoninseratoninhistaminhistamin

renal mikrodolrenal mikrodolaşıaşımdamdahemodinamik dehemodinamik değişğişikliklerikliklerstazstaz

PatofizyolojiPatofizyoloji -- böbrek yetmezliğiböbrek yetmezliği

renal mikrodolarenal mikrodolaşışımdamdafibrin birikimifibrin birikimi iskemiiskemi

geçici vazokonstrüksiyongeçici vazokonstrüksiyonve/veya trombüsve/veya trombüs

uzun süreliuzun sürelivazokonstrüksiyonvazokonstrüksiyonve/veya trombüsve/veya trombüs

kalkalııccıı glomerülerglomerülerkapiller trombüskapiller trombüs

fonksiyonelfonksiyonelböbrek yetmezliböbrek yetmezliğğii

akut tübüler nekrozakut tübüler nekroz renal kortikal nekrozrenal kortikal nekroz

İmmünİmmün hemolitik reaksiyonlarhemolitik reaksiyonlarİmmünİmmün hemolitik reaksiyonlarhemolitik reaksiyonlar



Geç dönem HTRTransfüzyondan 5-7 gün sonra açığa çıkan reaksiyonlarÇoğunlukla damar dışı hemoliz

– Primer immünizasyon– Anamnestik reaksiyon



Geç dönem HTRTransfüzyondan 5-7 gün sonra açığa çıkan reaksiyonlarÇoğunlukla damar dışı hemoliz

– Primer immünizasyon– Anamnestik reaksiyon

Geç dönem HTR

Geç dönem HTR

5-7 gün sonra

Geç dönem HTR

RES

5-7 gün sonra

Geç dönem hemolitikGeç dönem hemolitikreaksiyonlarınreaksiyonların klinik bulgularıklinik bulguları

Geç dönem hemolitikGeç dönem hemolitikreaksiyonlarınreaksiyonların klinik bulgularıklinik bulguları

• asemptomatik (% 35)• ateş• hemoglobinde beklenmeyen azalma• sarılık• laboratuvar testler

– damar dışı hemoliz bulguları– post-transfüzyon DAT pozitifliği– post-transfüzyon allo-antikor saptanması

• asemptomatik (% 35)• ateş• hemoglobinde beklenmeyen azalma• sarılık• laboratuvar testler

– damar dışı hemoliz bulguları– post-transfüzyon DAT pozitifliği– post-transfüzyon allo-antikor saptanması

Geç dönem HTR’nınGeç dönem HTR’nıngörülme oranları ve mortalitegörülme oranları ve mortalite

Geç dönem HTR’nınGeç dönem HTR’nıngörülme oranları ve mortalitegörülme oranları ve mortalite

– sporadik -- 1960– 1 / 4.000 -- 1970– 1 / 20.000 -- 1990– mortalite % 0

• Rh sistem antikorlar en sık neden– Duffy, Kidd, Kell– anti-E, anti-Jka, anti-C allo-immünizasyon

sonrası ölçülemeyen düzeylere indikleri içingeç dönem HTR’dan sık sorumlu oluyor.

– sporadik -- 1960– 1 / 4.000 -- 1970– 1 / 20.000 -- 1990– mortalite % 0

• Rh sistem antikorlar en sık neden– Duffy, Kidd, Kell– anti-E, anti-Jka, anti-C allo-immünizasyon

sonrası ölçülemeyen düzeylere indikleri içingeç dönem HTR’dan sık sorumlu oluyor.

ALLERJİK REAKSİYONLAR

% 1-3 sıklıkta,

1-45 dk / 2-3 saat

*Akut ürtiker*generalize kaşıntı*generalize eritem*angionörotik ödem*bulantı*başdönmesi*bronkospazm*hipotansiyon*kardiak aritmiler ve arrest

ALLERJİK REAKSİYONLAR1- plazma proteinleri2- İlaçlar3- sterilizasyonda kullanılan maddeler

MAST HÜCRE

IgE

% 1-3 sıklıkta,

1-45 dk / 2-3 saat

DEGRANÜLASYON

MAST HÜCRE

*Akut ürtiker*generalize kaşıntı*generalize eritem*angionörotik ödem*bulantı*başdönmesi*bronkospazm*hipotansiyon*kardiak aritmiler ve arrest

ALLERJİK REAKSİYONLARLokal ürtiker/anjioödem

oral antihistaminik


Hafif derecedeki sistemik reaksiyonlarda(hırıltılı solunum, yaygın ürtiker/anjioödem)

oral antihistaminik

antihistaminik, salbutamol ve/veya inhaler steroidantihistaminik, salbutamol ve/veya inhaler steroid



oral antihistaminik

antihistaminik, salbutamol ve/veya inhaler steroid

Orta derecedeki sistemik reaksiyonlarda(hırıltılı solunum, nefes darlığı, obstrüktif larenks ödemi)


oral prednisolon veya IV hidrokortizon +/- IM adrenalin



oral antihistaminik


Orta derecedeki sistemik reaksiyonlarda(hırıltılı solunum, nefes darlığı, obstrüktif larenks ödemi)

Şiddetli sistemik reaksiyonlarda(anaflaksi/anaflaktoid)


oral prednisolon veya IV hidrokortizon +/- IM adrenalin

IM yada yanıt alınamaz ise IV adrenalin (0.01 mg/kg)

ALLERJİK REAKSİYONLARproflaksi

Yıkanmış eritrosit(plazmanın uzaklaştırılması)Yıkanmış eritrosit(plazmanın uzaklaştırılması)

Transfüzyona Bağlı Akut Akciğer Hasarı“Transfusion-related acute lung injury (TRALI)”

Görülme sıklığı --------- 1 / 5000

Tedavi edilmez ise ölümcül- Tedaviye rağmen mortalite % 5


Tedavide solunum desteği çok önemli

48-96 saatte kendini sınırlıyor


anti-lökosit antikorlaranti-HLA antikorlaranti-lökosit antikorlaranti-HLA antikorlar


Görülme sıklığı -------- 1 / 5000


Tedavide solunum desteği çok önemli48-96 saatte kendini sınırlıyor

Çok doğum yapmış kadınlarınbağışçı olarak kabul edilmemesi

Hemolitik Olmayan Transfüzyona Bağlı Ateş Reaksiyonları“Febrile Non-Haemolytic Transfusion Reactions (FNHTR)”

Görülme sıklığı --------- % 38 % 7

Tedavi: Ateş düşürücü (parasetamol)




ÖNEMİ ?




Diğer ölümcül reaksiyonlar ile karışmasıHemolitik reaksiyonlarBakteriyel kontaminasyonAnaflaksi, vb.ÖNEMİ ?

FNHTRNASIL GELİŞİYOR?

anti-lökosit ab- anti-HLA ab




ATEŞ

Pirojen maddeSitokin, IL

salınımı


salınımı



ATEŞ


salınımı


salınımı Pirojen maddeSitokin, IL

salınımı


salınımı


FNHTRNASIL ÖNLEYEBİLİRİZ?

ATEŞ

FNHTRNASIL ÖNLEYEBİLİRİZ?

ATEŞ

FİLTRASYONyatak başılaboratuvar

YIKAMA

WBC < 5x108

Transfüzyon Sonrası İzlenen Purpura“Post-transfusion purpura (PTP)”

• 1 hafta kadar sonra– trombosit sayısının hızla düşmesi– kanama diatezi

• görülme sıklığı 1 / 200.000

– alloantikor geliştiren HPA-1a negatif ve çoğu kadın olanalıcılar

• olgularda ölümle sonuçlanabilen kanamaya yatkınlık söz konusuolduğu için PTP tanısı düşünüldüğü an tedavi acilen başlatılmalıdır.– Yüksek doz (2g/kg 2-5 gün içinde) IVIG– Steroidler– Plazma değişimi

• 1 hafta kadar sonra– trombosit sayısının hızla düşmesi– kanama diatezi

• görülme sıklığı 1 / 200.000

– alloantikor geliştiren HPA-1a negatif ve çoğu kadın olanalıcılar

• olgularda ölümle sonuçlanabilen kanamaya yatkınlık söz konusuolduğu için PTP tanısı düşünüldüğü an tedavi acilen başlatılmalıdır.– Yüksek doz (2g/kg 2-5 gün içinde) IVIG– Steroidler– Plazma değişimi

Transfüzyon veİmmünomodülasyon

Transfüzyon veİmmünomodülasyon

Transfüzyon ve İmmünomodülasyon

İMMÜN SİSTEM

TRANSFÜZYON

UYARI

antikorlar

• Transfüzyon reaksiyonları ve immünolojikmekanizmalar– Hemolitik olmayan ateş reaksiyonları (FNHTR)– Akut veya geç tip hemolitik transfüzyon reaksiyonları– Allerjik reaksiyonlar– Transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı (TRALI)– Transfüzyon sonu purpura– Trombosit refrakterliği


• Transfüzyon reaksiyonları ve immünolojikmekanizmalar– Hemolitik olmayan ateş reaksiyonları (FNHTR)– Akut veya geç tip hemolitik transfüzyon reaksiyonları– Allerjik reaksiyonlar– Transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı (TRALI)– Transfüzyon sonu purpura– Trombosit refrakterliği


İMMÜN SİSTEM

TRANSFÜZYON

UYARI

antikorlar

BASKI

Hücresel immünite


KLİNİK GÖZLEM ?

Allojenik kan transfüzyonuböbrek nakillerinde

allogreft yaşam süresini uzatmaktadır

Opelz G ve ark. The effect of blood transfusion on subsequentkidney transplantation.Transplantation Proceedings 1973;5:253-9

KLİNİK GÖZLEM ?

Allojenik kan transfüzyonuböbrek nakillerinde

allogreft yaşam süresini uzatmaktadır

Opelz G ve ark. The effect of blood transfusion on subsequentkidney transplantation.Transplantation Proceedings 1973;5:253-9


• Alıcı immün sisteminde geçici veyauzun süreli değişiklikler– Dolaşan T hücrelerinde CD4/CD8 oranında

geçici azalma– NK hücre fonksiyonlarında azalma– Lenfositlerin mitojenik yanıtlarında bozulma– Geçikmiş hipersensitivite reaksiyonlarında

baskılanma

MEKANİZMA ?

• Alıcı immün sisteminde geçici veyauzun süreli değişiklikler– Dolaşan T hücrelerinde CD4/CD8 oranında

geçici azalma– NK hücre fonksiyonlarında azalma– Lenfositlerin mitojenik yanıtlarında bozulma– Geçikmiş hipersensitivite reaksiyonlarında

baskılanma

MEKANİZMA ?


KLİNİK AÇIDAN ANLAMI ?

• Enfeksiyon sıklığı artabilir mi?

• Malignite gelişimi söz konusu olabilir mi?


• Enfeksiyon sıklığı artabilir mi?

• Malignite gelişimi söz konusu olabilir mi?



• Enfeksiyon sıklığı artabilir mi?– Risk of infection after penetrating abdominal trauma. N Engl J Med

1984;311(17)1065-70– Effects of allogeneic red blood cell transfusions on clinical outcomes in

patients undergoing colorectal cancersurgery: a systematic review andmeta-analysis. Ann Surg. 2012 Aug;256(2):235-44.

• Malignite gelişimi söz konusu olabilir mi?- Red blood cells for cancer patients. Lancet 1981;2(8242):363- Association between red blood cell transfusions and development of non-

Hodgkin lymphoma: a meta-analysis of observational studies.Blood. 2010 Oct 21;116(16):2897-907.


• Enfeksiyon sıklığı artabilir mi?– Risk of infection after penetrating abdominal trauma. N Engl J Med

1984;311(17)1065-70– Effects of allogeneic red blood cell transfusions on clinical outcomes in

patients undergoing colorectal cancersurgery: a systematic review andmeta-analysis. Ann Surg. 2012 Aug;256(2):235-44.

• Malignite gelişimi söz konusu olabilir mi?- Red blood cells for cancer patients. Lancet 1981;2(8242):363- Association between red blood cell transfusions and development of non-

Hodgkin lymphoma: a meta-analysis of observational studies.Blood. 2010 Oct 21;116(16):2897-907.

YER : AntalyaZAMAN : 2003 yılı SONBAHAR

• OLGU:– 68 yaşında erkek hasta– Tanı: Kronik lenfositik lösemi

• Tanı tarihi: 1998• Tedavi: CVP (1998)

– Relaps (2003):• Bası semptomları yapan bulky kitleler + sitopeniler

– Tedavi: 6 kür fludarabine– Major yanıt

• OLGU:– 68 yaşında erkek hasta– Tanı: Kronik lenfositik lösemi

• Tanı tarihi: 1998• Tedavi: CVP (1998)

– Relaps (2003):• Bası semptomları yapan bulky kitleler + sitopeniler

– Tedavi: 6 kür fludarabine– Major yanıt

• OLGU:– 2 ay sonra kardiyak aritmi nedeni ile acil

servise başvuru– Kardiyolojiye yatış– Hb:10 gr/dl,

• 2 Ü RBC transfüzyonu

• OLGU:– 2 ay sonra kardiyak aritmi nedeni ile acil

servise başvuru– Kardiyolojiye yatış– Hb:10 gr/dl,

• 2 Ü RBC transfüzyonu

• OLGU:– 2 hafta sonra ateş, döküntü,

ağır pansitopeni– Hematoloji servisine devir



– TANI: TA-GVHD– Steroid, ATG

–EX



– TANI: TA-GVHD– Steroid, ATG

–EX

TRANSFÜZYONA BAĞLI GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI“Transfusion-associated greft versus host disease (TA-GVHD)”

Doku (HLA)uyumsuzluğu


İmmün yetmezliğiolan hasta


Ağır cilt lezyonları

Karaciğer yetmezliği


Pansitopeni

İmmün yetmezliğiolan hasta


ÖLÜM


İmmün sistemiSağlıklı olan hasta



Doku (HLA)benzerliği

Ağır cilt lezyonları

Karaciğer yetmezliği


Pansitopeni


Doku (HLA)benzerliği

ÖLÜM

TA-GVHDNASIL ÖNLENEBİLİR?

-ışınlama 25 GyUltraviole B

TA-GVHDTA-GVHD

YAYGIN OLARAK ÖNERİLEN:

• Akraba vericiler,• HLA uyumlu bileşenler,• Allojenik ve otolog kök hücre nakli,• Hodgkin Hastalığı• İmmün yetmezliği (özellikle T hücre),• İntrauterin ve exchange transfüzyon,• Kök hücre mobilizasyonu,• Pürin analoğu alanlar,• Anti-CD52 alanlar,• ATG alanlar,• Aplastik anemi,

IŞINLANMIŞ ERİTROSİT SUSPANSİYONUBCSH REHBERİ

(BJH 2010;152:35-51)



ÖZEL DURUMLARDA ÖNERİLEN:

• HIV pozitifliği ve AIDS,• Akut ve kronik lösemi,• Non-Hodgkin lenfoma,• Neonatal transfüzyonlar,

Transfüzyon ve İmmünomodülasyon• Transfüzyonun immün sistem üzerinde baskılayıcı rolü

– TA-GVHD– enfeksiyon ve malignite gelişim riski

• Bu olumsuz yan etkilerden özellikle– transfüzyonla geçen lökositler sorumlu tutulmaktadır.

» Alıcı ve verici arasındaki HLA benzerliği özellikle akrabavericiler

» taze kan kullanma alışkanlığının fazlalığı

• Transfüzyonun immün sistem üzerinde baskılayıcı rolü– TA-GVHD– enfeksiyon ve malignite gelişim riski

• Bu olumsuz yan etkilerden özellikle– transfüzyonla geçen lökositler sorumlu tutulmaktadır.

» Alıcı ve verici arasındaki HLA benzerliği özellikle akrabavericiler

» taze kan kullanma alışkanlığının fazlalığı

• Işınlama ve lökosit filtrasyonukonularında ulusal rehber hazırlanmalıdır

İMMÜNOLOJİKOLMAYAN


İMMÜNOLOJİKOLMAYAN


İMMÜNOLOJİK OLMAYANTRANSFÜZYON REAKSİYONLARI

K+ x 5-6 K+3 hafta

• Hiperkalemi– Serbest potasyumunun açığa çıkmasından oluşan hiperkalemi,

elektrokardiak değişikliklere ve kardiak arreste neden olabilir.

– Böbrek fonksiyonu bozuk hastalarda, yenidoğanlarda ve masiftransfüzyon alan hastalarda risk oluşturur.

– Tedavide kalsiyum glukonat, kalsiyum klorid veya katyon değiştiriciresinler verilir. Daha az ciddi olgular glukoza, insüline ve bikarbonatayanıt verirler.


sitrat Ca++

• Sitrat Toksisitesi– Massif transfüzyonlarda veya karaciğer fonksiyonu bozuk,

sitratı metabolize edemeyen hastalarda toksik olmaya başlar.– Kas tremoru, kardiak aritmiler ve ağız çevresinde uyuşmalar.

• Hipokalsemiyi önlemek için dikkatli bir şekilde kalsiyumglukonat veya klorid verilmesi ile semptomlar düzelir.


+40C

• Hipotermi– Büyük miktarlarda verilen soğuk kan transfüzyonu vücut ısısının,

370C den 27-290C ye düşmesine sebep olabilir– Ventriküler aritmi ve kardiak arrest olabilir.– Masif transfüzyon, yeni doğanlar, soğuk intoleransı

• Hipotermi massif transfüzyon esnasında kanın ısıtılmasıile önlenir.


• Dolaşım Yüklenmesi– kalb ve akciğer yetmezliği sınırda olanlarda, derin anemi ile uzun süredir

yaşamakta olanlarda ve küçük bebeklerde görülür.– Bu reaksiyon transfüzyon hızının azaltılması veya durdurulması,

hastanın pozisyonunun değiştirilmesi, diüretik ve oksijen verilmesi iledüzeltilir.

– Tam kan yerine konsantre eritrosit süspansiyonu kullanımı bu riski yarıyarıya azaltır.

– Yetmezlik riski olan hastada infüzyon çok yavaş olarak 1ml/kg/saatşeklinde verilmelidir, transfüzyon öncesi diüretik verilmesi yararsağlayabilir.


250 mg demir

• Transfüzyona Bağlı Hemosiderozis– 20-30 ünite transfüzyon– Başta kardiak komplikasyonlara neden olur, ikinci planda

karaciğerde fibrozisinden siroza kadar ağır bozukluğa, ayrıcadiabet, hipotiroidi, hipoparatiroidi gibi birçok endokrinkomplikasyonlara, kemik ve iskelet sistemi komplikasyonlarınanörolojik komplikasyonlara ve dermatolojik komplikasyonlarayolaçabilir



Transfüzyon = Transplantasyon

SON SÖZHekimlere düşen görev

Transfüzyon = SANAT

TRANSFÜZYON KARARITRANSFÜZYON KARARI

Transfüzyondanbeklenenyarar

Transfüzyondanbeklenenyarar

Transfüzyonriskleri

TRANSFÜZYON AMAÇLARI

Doku oksijenizasyonunu iyileştirmekEritrosit suspansiyonu

Koagulopatiyi düzeltmekTDP

Trombositopeni / fonksiyon bozukluğuTrombosit suspansiyonu

Doku oksijenizasyonunu iyileştirmekEritrosit suspansiyonu

Koagulopatiyi düzeltmekTDP

Trombositopeni / fonksiyon bozukluğuTrombosit suspansiyonu

TRANSFÜZYON EŞİĞİ

• ERİTROSİT SUSPANSİYONU– Kronik Anemi– Akut Kan Kaybı– Yoğun Bakım hastası– Sepsis– Kardiyovaskuler Cerrahi hastası– Perioperatif dönem

• ERİTROSİT SUSPANSİYONU– Kronik Anemi– Akut Kan Kaybı– Yoğun Bakım hastası– Sepsis– Kardiyovaskuler Cerrahi hastası– Perioperatif dönem

ERİTROSİT TRANSFÜZYONUAABB REHBERİ

Ann Inter Med 2012;157:49-58

85 milyon/yıl

KARAR

Hemoglobinkonsantrasyonu ?

Semptomatik anemi ?

Hasta grupları ?

KARAR


Semptomatik anemi ?

Hasta grupları ?


Ann Inter Med 2012;157:49-58

85 milyon/yıl

KARAR


Semptomatik anemi ?

Hasta grupları ?

KARAR


Semptomatik anemi ?

Hasta grupları ?

POLİTİKA

Gevşek (liberal)?

Sıkı (kısıtlı) ?

POLİTİKA

Gevşek (liberal)?

Sıkı (kısıtlı) ?


Ann Inter Med 2012;157:49-58

20 uzmandan oluşan bir komite

1950 – 2011 arası tüm literatür taraması

Randomize kontrollü çalışmalar

Tüm cerrahi ve dahili olgular

Erişkin ve çocuk

20 uzmandan oluşan bir komite

1950 – 2011 arası tüm literatür taraması

Randomize kontrollü çalışmalar

Tüm cerrahi ve dahili olgular

Erişkin ve çocuk


Ann Inter Med 2012;157:49-58

HEMOGLOBİN konsantrasyonu ne olmalı ?Hastanede yatanHemodinamik olarak stabil

SORU 1:SORU 1:


Ann Inter Med 2012;157:49-58


Sıkı (kısıtlı) politika uygulanmalı

SORU 1:SORU 1:



Ann Inter Med 2012;157:49-58



SORU 1:SORU 1:

Erişkin ve çocuk yoğun bakım hastaları

7 g/dL ve altında

Erişkin ve çocuk yoğun bakım hastaları

7 g/dL ve altında

Postoperatif cerrahi hastalar

8 g/dL ve altındaveya

SemptomatikseGöğüs ağrısıOrtostatik hipotansiyonSıvı replasmanına yanıtsız taşikardiKalp yetmezliği

Postoperatif cerrahi hastalar




KANIT: YüksekÖNERİ: Kuvvetli


Ann Inter Med 2012;157:49-58



SORU 1:SORU 1:

Yoğun bakım dışı cerrahi ve medikalhastalar ?

7-8 g/dL ve altındaveya






KANIT: Direkt kanıt yokÖNERİ: İnanıyor


Ann Inter Med 2012;157:49-58



SORU 1:SORU 1:








KANIT: Direkt kanıt yokÖNERİ: İnanıyor

HARİÇ:Akut koroner sendrom

Preoperatif(operasyonun beklenen kanama

derecesi önemli)

HARİÇ:Akut koroner sendrom

Preoperatif(operasyonun beklenen kanama

derecesi önemli)


Ann Inter Med 2012;157:49-58

HEMOGLOBİN konsantrasyonu ne olmalı ?Hastanede yatanHemodinamik olarak stabil + Önceden kardiyovasküler hastalığı olan

SORU 2:SORU 2:


Ann Inter Med 2012;157:49-58

HEMOGLOBİN konsantrasyonu ne olmalı ?Hastanede yatanHemodinamik olarak stabil + Önceden kardiyovasküler hastalığı olan


SORU 2:SORU 2:






KANIT: OrtaÖNERİ: Zayıf


Ann Inter Med 2012;157:49-58

HEMOGLOBİN konsantrasyonu ne olmalı ?Hastanede yatanHemodinamik olarak stabil + Akut koroner sendromu olan hastalar

SORU 3:SORU 3:


Ann Inter Med 2012;157:49-58

HEMOGLOBİN konsantrasyonu ne olmalı ?Hastanede yatanHemodinamik olarak stabil + Akut koroner sendromu olan hastalar

Sıkı (kısıtlı) veya gevşek (liberal) politika uygulanabilir

SORU 3:SORU 3:

Klinik çalışmalar yapılmalıKlinik çalışmalar yapılmalı

Sıkı (kısıtlı) veya gevşek (liberal) politika uygulanabilir

KANIT: Çok düşükÖNERİ: Belirsiz


Ann Inter Med 2012;157:49-58

HEMOGLOBİN konsantrasyonu mu veya semptomatik olmak mı önemli ?Hastanede yatanHemodinamik olarak stabil

SORU 4:SORU 4:


Ann Inter Med 2012;157:49-58

HEMOGLOBİN konsantrasyonu mu veya semptomatik olmak mı önemli ?Hastanede yatanHemodinamik olarak stabil

Her ikisi de önemli

SORU 4:SORU 4:

Klinik çalışma yapmak çok zor

(semptomatik hastaya transfüzyonyapılmaması ???)

Klinik çalışma yapmak çok zor

(semptomatik hastaya transfüzyonyapılmaması ???)

Her ikisi de önemli

KANIT: DüşükÖNERİ: Zayıf


Ann Inter Med 2012;157:49-58

Sıkı (kısıtlı) politika uygulanmasının avantajı nedir?

% 40 daha az transfüzyon% 40 daha az transfüzyon% 40 daha az transfüzyon% 40 daha az transfüzyon

85 milyon/yıl

YIKANMIŞ ERİTROSİT SUSPANSİYONU

• Şiddetli allerjik ve anaflaktik reaksiyonlardaplazma proteinlerini uzaklaştırmak için kullanılır

FİLTRE EDİLMİŞ ERİTROSİT SUSPANSİYONU• Transfüzyon setleri (170 – 240 μm)

• Mikroagregat filtreler (20 - 120 μm)

• Lökosit filtreleri– Eritrosit için lökosit filtresi– Trombosit için lökosit filtresi

• Tekrarlayan FNHTR önlemek ( BKH < 5 x 108)

• HLA alloimmunizasyonunu önlemek (BKH < 1x106)– Geç hemolitik transfüzyon reaksiyonu– Trombosit refrakterliği

• CMV geçişini önlemek (BKH < 1x106)– Gebelik– İntrauterin ve neonatal transfüzyon

• Böbrek Tx, Hematolojik malignite, Aplastik anemi

• Transfüzyon setleri (170 – 240 μm)

• Mikroagregat filtreler (20 - 120 μm)

• Lökosit filtreleri– Eritrosit için lökosit filtresi– Trombosit için lökosit filtresi

• Tekrarlayan FNHTR önlemek ( BKH < 5 x 108)

• HLA alloimmunizasyonunu önlemek (BKH < 1x106)– Geç hemolitik transfüzyon reaksiyonu– Trombosit refrakterliği

• CMV geçişini önlemek (BKH < 1x106)– Gebelik– İntrauterin ve neonatal transfüzyon

• Böbrek Tx, Hematolojik malignite, Aplastik anemi



IŞINLANMIŞ ERİTROSİT SUSPANSİYONUBCSH REHBERİ

(BJH 2010;152:35-51)



ÖZEL DURUMLARDA ÖNERİLEN:

• HIV pozitifliği ve AIDS,• Akut ve kronik lösemi,• Non-Hodgkin lenfoma,• Neonatal transfüzyonlar,

TROMBOSİT SUSPANSİYONU• Non-immun trombositopenilerKanamada hemostazın sağlanması veya Proflaktik

Akut Lösemi, KİT• Stabil ve aktif kanama yok: <10 x 109/L• Koagulopati, >38C0 ateş, major kanama:<20 x 109/L• Cerrahi ve KİB: <50 x 109/L• KDC ve nöroşirurjik cerrahi: <100 x 109/L

Aplastik Anemi ve MDS:• Stabil, aktif kanama yok: <5 x 109/L• Ateş >38C0, minor kanama: <10 x109/L

Sepsis• Kanama yoksa: < 5 x 109/L• Kanama riski yüksek ise: <30 x 109/L• Kanama veya cerrahi: <50x 109/L

• Non-immun trombositopenilerKanamada hemostazın sağlanması veya Proflaktik

Akut Lösemi, KİT• Stabil ve aktif kanama yok: <10 x 109/L• Koagulopati, >38C0 ateş, major kanama:<20 x 109/L• Cerrahi ve KİB: <50 x 109/L• KDC ve nöroşirurjik cerrahi: <100 x 109/L

Aplastik Anemi ve MDS:• Stabil, aktif kanama yok: <5 x 109/L• Ateş >38C0, minor kanama: <10 x109/L

Sepsis• Kanama yoksa: < 5 x 109/L• Kanama riski yüksek ise: <30 x 109/L• Kanama veya cerrahi: <50x 109/L

New thoughts on the correct dosing of prophylactic platelettransfusions to prevent bleedingSherrill J. Slichtera,b

Current Opinion in Hematology 2011,18:427–435

Purpose of reviewRecent studies have evaluated the effects of platelet dose on hemostasis.Recent findingsAs long as a critical level of 5000 platelets/ml is maintained, platelet counts do not affectbleeding. The risk of WHO grade 2 or greater bleeding was 25% on days with morningplatelet counts of less than 5000/ml and was 17% at platelet counts between 6000 and80 000/ml (P<0.001). Therefore, it is not surprising that platelet doses of half to twicethe usual dose of 2.21011 platelets/transfusion/body surface area (BSA) do notaffect any bleeding grade. However, the risk of grade 2 or greater bleeding is higher inpatients receiving an allogeneic hematopoietic stem cell transplant (HSCT, 79%)versus those receiving chemotherapy for hematologic malignancies (73%) or thosereceiving an autologous HSCT (57%) (P<0.001 for the latter versus the first twogroups). In contrast, in children under 18, the risk of bleeding was higher in all treatmentgroups than in adults, particularly for children receiving autologous HSCT (93 to 83%based on increasing patient age). However, for none of these treatment categories didplatelet dose affect bleeding risk.SummaryPlatelet doses in ranges between half to twice the usual dose of 2.2 1011 platelets/transfusion/BSA have no affect on WHO bleeding grades

Purpose of reviewRecent studies have evaluated the effects of platelet dose on hemostasis.Recent findingsAs long as a critical level of 5000 platelets/ml is maintained, platelet counts do not affectbleeding. The risk of WHO grade 2 or greater bleeding was 25% on days with morningplatelet counts of less than 5000/ml and was 17% at platelet counts between 6000 and80 000/ml (P<0.001). Therefore, it is not surprising that platelet doses of half to twicethe usual dose of 2.21011 platelets/transfusion/body surface area (BSA) do notaffect any bleeding grade. However, the risk of grade 2 or greater bleeding is higher inpatients receiving an allogeneic hematopoietic stem cell transplant (HSCT, 79%)versus those receiving chemotherapy for hematologic malignancies (73%) or thosereceiving an autologous HSCT (57%) (P<0.001 for the latter versus the first twogroups). In contrast, in children under 18, the risk of bleeding was higher in all treatmentgroups than in adults, particularly for children receiving autologous HSCT (93 to 83%based on increasing patient age). However, for none of these treatment categories didplatelet dose affect bleeding risk.SummaryPlatelet doses in ranges between half to twice the usual dose of 2.2 1011 platelets/transfusion/BSA have no affect on WHO bleeding grades

TAZE DONMUŞ PLAZMA

• Koagulasyon için minimum gereklilik– koagulasyon faktörleri >normalin %30’u– fibrinojen >75 mg/dl

• PZ ve APTZ > 1.5 – 1.8 N = klinik koagulopati• TDP 10-15 ml/kg 4 – 12 saat aralarla i.v. infüzyon• Endikasyonları

– Karaciğer hastalıkları– Warfarin aşırı dozu– Koagulasyon fak. eksiklikleri: FII, V, X, XI– Massif transfüzyon– DIC

• Koagulasyon için minimum gereklilik– koagulasyon faktörleri >normalin %30’u– fibrinojen >75 mg/dl

• PZ ve APTZ > 1.5 – 1.8 N = klinik koagulopati• TDP 10-15 ml/kg 4 – 12 saat aralarla i.v. infüzyon• Endikasyonları

– Karaciğer hastalıkları– Warfarin aşırı dozu– Koagulasyon fak. eksiklikleri: FII, V, X, XI– Massif transfüzyon– DIC

Volume 52, August 2012 TRANSFUSION

Is fresh-frozen plasma clinically effective? An update of asystematic review of randomized controlled trials

RESULTS: Twenty-one new trials were eligible forinclusion. These covered prophylactic and therapeuticFP use in liver disease, in cardiac surgery, for warfarinanticoagulation reversal, for thrombotic thrombocytopenicpurpura treatment, for plasmapheresis, and inother settings, including burns, shock, and head injury.The largest number of recent RCTs were conducted incardiac surgery; meta-analysis showed no significantdifference for FP use for the outcome of 24-hours postoperativeblood loss (weighted mean difference,-35.24 mL; 95% confidence interval, -84.16 to13.68 mL). Overall, there was no significant benefit forFP use across all the clinical conditions. Only two of the21 trials fulfilled all the criteria for quality assessment.CONCLUSION: Combined with the 2004 review, 80RCTs have investigated FP with no consistent evidenceof significant benefit for prophylactic and therapeuticuse across a range of indications evaluated. There hasbeen little improvement in the overall methodologicquality of RCTs conducted in the past few years.

RESULTS: Twenty-one new trials were eligible forinclusion. These covered prophylactic and therapeuticFP use in liver disease, in cardiac surgery, for warfarinanticoagulation reversal, for thrombotic thrombocytopenicpurpura treatment, for plasmapheresis, and inother settings, including burns, shock, and head injury.The largest number of recent RCTs were conducted incardiac surgery; meta-analysis showed no significantdifference for FP use for the outcome of 24-hours postoperativeblood loss (weighted mean difference,-35.24 mL; 95% confidence interval, -84.16 to13.68 mL). Overall, there was no significant benefit forFP use across all the clinical conditions. Only two of the21 trials fulfilled all the criteria for quality assessment.CONCLUSION: Combined with the 2004 review, 80RCTs have investigated FP with no consistent evidenceof significant benefit for prophylactic and therapeuticuse across a range of indications evaluated. There hasbeen little improvement in the overall methodologicquality of RCTs conducted in the past few years.

Documents

TRANSFÜZYON REAKS0YONLARI ve END0KASYONLARI · katekolaminler SSS uyar1m1 bradikinin seratonin histamin renal mikrodola_1mda hemodinamik de˜i_iklikler staz Patofizyoloji - böbrek