LJEKARNI^KA PRAKSA · predmeta «Uvod u farmaciju». Temelj za ovaj uvodni priru~nik poslu`ila je bro{ura Razvoj ljekarni~ke prakse u sredi{tu koje je skrb o bolesniku ¢eng. Developing

$Page 1: LJEKARNI^KA PRAKSA · predmeta «Uvod u farmaciju». Temelj za ovaj uvodni priru~nik posluìla je bro{ura Razvoj ljekarni~ke prakse u sredi{tu koje je skrb o bolesniku ¢eng. Developing$
LJEKARNI^KA PRAKSA:

ljekarnici u skrbi za bolesnika

Nakladnik:

HRVATSKA LJEKARNI^KA KOMORA

Za nakladnika:Mate Portolan, mag. pharm.

Urednik:dr. sc. Vladimir Grdini}, red. prof. u m.

Pomo}nica urednika:Danijela Jonji}, mag. pharm.

Lektura:Tomislav Salopek

Adresa uredni{tva:Bilten HLJK / Hrvatska ljekarni~ka komora, Marti}eva 27/III, 10 000 Zagreb, Hrvatska

Telefon: 46 16 017, 46 16 805; telefaks: 46 16 017e-mail: hljkºhljk.hr; http: /www.hljk.hr

Radno vrijeme: ponedjeljak 12-20 h, utorak do petak 8.00-16.00 h@iro ra~un: Hrvatska ljekarni~ka komora, Zagreb, broj: 2360000-1101243041

Slog i tisak:Denona d.o.o., Zagreb

Naklada:3 100

Besplatni primjerak, zamjenjuje

ISBN978-953-95269-9-1

CIP zapis dostupan u ra~unalnome katalogu Nacionalne i sveu~ili{ne knji`niceu Zagrebu pod brojem 779078

LJEKARNI^KA PRAKSA:

Pripremili:Mate Portolan / Danijela Jonji} /

Aleksandra Grundler

ljekarnici u skrbi za bolesnika

Zagreb, 2011.


3

U uvodniku tematskog broja Biltena HLJK, Hrvatska ljekarni~ka komora i obrazovanje ljekarnika, izre~eno je da su odgoj i {kolovanje kako studenata farma-cije, tako i obrazovanje magistara farma-cije, ali i stru~ni ìvot ljekarnika, najne-posrednije povezani s teorijskim, a po-glavito prakti~nim aspektima procesa koji nazivamo razvojem farmaceutske stru ke. Za prijenos teorijskih sadràja, po logici stvari, trebalo bi biti odgovor-no, ne samo na~elno nego i stvarno, sve-u~ili{te, dok za prijenos stru~nih i prak-ti~nih znanja odlu~nu ulogu ima Hrvat-ska ljekarni~ka komora.1

U tom smislu Hrvatska ljekarni~ka komo-ra ~ini daljnje napore, svjesna u svom djelovanju ~injenice da ljekarnici kao akademski obrazovani stru~njaci ve} djeluju kao stru~njaci za zdravstvenu skrb, a da se na njih sada jo{ stavlja i breme obveze, u smislu europskog razvoja za-misli, provedbe i istraìvanja ljekarni~ke skrbi, da jo{ bolje sluè zajednici nego {to su to do sada ~inili.2

Ovaj priru~nik, koji sjedinjuje prakti~na oru|a i znanje, sastavljen je kao svojevr-

sni odgovor na potrebu da se definira, razvije i stvori op}e razumijevanje lje-karni~ke skrbi na svim glavnim razina-ma. Zami{ljeno je da ova knjiìca bude uvodni priru~nik u kojoj se za hrvatski stupanj razvoja ljekarni{tva nalazi nova podloga koja sluì uvo|enju i provedbi ljekarni~ke prakse. Ona bi trebala biti polazna osnova za slijede}i priru~nik u kojem }e se na}i iskustva, upute, novi primjeri i metodolo{ka rje{enja temelje-na na postoje}oj hrvatskoj ljekarni~koj praksi. Nastojat }e se prikazati razli~ite studije prakti~nih slu~ajeva zato da se «pokriju» potrebe razli~itih korisnika, uklju~uju}i za neka poglavlja i studente predmeta «Uvod u farmaciju».

Temelj za ovaj uvodni priru~nik posluìla je bro{ura Razvoj ljekarni~ke prakse u sredi{tu koje je skrb o bolesniku ¢eng. Developing pharmacy practice: A focus on patient care, Handbook – 2006 Edition, WHO/PSM/PAR 2006.5) koju su objavili World Health Organisation (Geneva) i In-ternational Pharmaceutical Federation (Ha-gue) godine 2006.

Cilj je priru~nika prvenstveno biti vodi~ ljekarni~kim mentorima kad u stvarnoj lje-karni~koj praksi obrazuju studente far-macije i mlade ljekarnike koje uz redovi-ti prakti~ni rad podu~avaju kako uvesti novosti i time razvijati ljekarni~ke vje-{tine. A me|u tim i takvim ljekarni~kim

1 Vidjeti Bilten HLJK 2010-3.

2 Vidjeti J. W. van Mill, M. Schulz, T. F. Tromp, Pharmaceutical care, European developments in concepts, implementation, teachin, and rese-arch: a review, Pharmacy World & Science, 26:6 (2004) 303-311.

PREDGOVOR

4

LJEKARNI^KA PRAKSA: ljekarnici u skrbi za bolesnika

vje{tinama glavno mjesto ima ljekarni~ka skrb. Pri tome se smatra da je ljekarni~ka skrb odgovorno lije~enje lijekovima radi po-stizanja sigurnih ishoda koji pobolj{avaju ili odràvaju kakvo}u bolesnikova ìvota (FIP, 1998.).3

Pove}anje tro{kova zdravstvene skrbi, pro mjene u dru{tvenim, tehnolo{kim, gospodarskim i politi~kim okruènjima uzrokovale su reforme u zdravstvenoj skrbi diljem svijeta.

Stoga, i u hrvatskom ljekarni{tvu potreb-ni su novi pristupi na pojedina~noj razi-ni i razini pu~anstva koji }e bolesnicima osigurati sigurnu i u~inkovitu farmako-terapiju u sve sloènijim ìvotnim pri-likama.

U prvom dijelu priru~nika èljelo se prika-zati kako su ljekarnici u izvrsnom polo-àju da udovolje potrebama stru~njaka ka ko bi jam~ili sigurnu i u~inkovitu upo-rabu lijekova. Da bi to mogli, za upra v-ljanje terapijama lijekovima za bolesnike koje opsluùju, ljekarnici moraju preu-zeti ve}u odgovornost od sada{nje. Ta od-govornost zna~ajno nadilazi tradicional-ne aktivnosti izdavanja lijekova koje su dugo bile glavno upori{te lje karni~ke pra-kse. Dok nadzor nad rutinskim postup-kom distribucije lijekova mora ostati od-govornost ljekarnika, njihov }e se nepo-sredan anga`man u raspodjeli lije kova smanjiti jer }e pojedine rutinske poslo-ve, po svemu sude}i, obavljati izrazito kva lificirani ljekarni~ki po mo }nici (far-maceutski tehni~ari). Me|u tim, pove}at }e se broj nadzornih aktivnosti. Stoga se odgovornosti ljekarnika moraju pro{iriti tako da obuhvate pra}enje terapijskog

napretka, savjetovanje s propisiva~ima i suradnju s drugim stru~njacima za lje-karni~ku skrb u ime bolesnika. Pokret prema ljekarni~koj skrbi vrlo je vaàn ~i nitelj u tome procesu.

Vrijednost je usluga ljekarnika u smislu klini~kih, gospodarskih i dru{tvenih is-hoda dokumentirana. Klasifikacijom po-slova u ljekarni~koj praksi, koju je pokre-nulo Ameri~ko ljekarni~ko udruènje (Ame-rican Pharmacists Association, APhA) utvr |en je zajedni~ki «jezik» za dosljed-nu klasifikaciju poslova u ljekarni~koj prak si, {to je novi na~in za opisivanje ili dokumentiranje poslova ljekarnika na tom, zajedni~kom izri~aju.

Ljekarni~ki se poslovi obavljaju u nizu tradicionalnih i novih organizacija i na raznim razinama dono{enja odluka. Kao ~lanovi tima za zdravstvenu skrb ljekar-nici moraju biti kadri preuzeti mnoge razli~ite funkcije. Zamisao «ljekarnika sa sedam zvjezdica» uvele su Svjetska zdrav-stvena organizacija i Me|unarodna farma-ceutska federacija u svrhu opisa ovih ulo-ga. To je klju~ni vodi~ za preobrazbu i napredovanje hrvatskoga ljekarni{tva u organizacijskom, duhovnom, stru~nom i znanstvenom smislu.

Ljekarnici su sposobni pobolj{ati terapij-ske ishode i kakvo}u ìvota bolesnika, dakako u okviru raspoloìvih ljudskih sposobnosti i materijalnih sredstava, i mo raju se primjereno postaviti unutar sustava za zdravstvenu skrb. Ljekarni~ko obrazovanje, valja to naglasiti, snosi od-go varaju}u odgovornost da iznjedri ma-gistre farmacije/diplomirane ljekarnike koji }e biti sposobni i imati znanja za pruànje ljekarni~ke skrbi. Stoga je kole-gijalna povezanost i poslovna suradnja Hrvatske ljekarni~ke komore sa sveu~ili{-nim farmaceutskim studijima u nas od

3 Pobolj{ana definicija autora C. D. Hepler, L. M. Strand, Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care, Am. J. Hosp. Pharm., 47 (1990) 533-543.

5


posebne va`nosti. Valja znati da krajnje vje{tine, znanja i pona{anja pridonose jamstvu za kakvo}u tako {to osiguravaju ve} dostupne standarde prema kojima se praksa moè mjeriti.

U drugom dijelu priru~nika utvr|uje se ka-ko je ljekarni~ka skrb o~ekivana budu}a praksa u sredi{tu koje se nalazi bolesnik i koja je usredoto~ena na prepoznavanje, rje{avanje i spre~avanje problema s tera-pijom lijekovima. Taj se cilj postiè po-stupkom skrbi o bolesniku, koji se sastoji od ~etiriju koraka: (1) procijeniti bole-snikove potrebe za terapijom lijekovima, (2) izraditi plan skrbi kako bi se te potre-be zadovoljile, (3) provoditi plan skrbi i (4) procijeniti i provjeriti (ponovno pre-gledati) plan skrbi. Ljekarnicima je za pruànje te i takve ljekarni~ke skrbi po-trebna visoka razina znanja i vje{tina i organizacijska struktura koja }e omogu-}iti njezino pruànje. Ta se struktura mo-ra brinuti o upu}ivanju onih bolesnika kojima se ne moè upravljati na odre|e-noj razini skrbi na jednu drugu razinu na kojoj se moè osigurati najbolja mo-gu}a ljekarni~ka skrb

S obzirom na sve ve}i izbor lijekova na farmaceutskome trì{tu, ljekarnici mora-ju stalno imati aktualizirane informacije i pratiti nove razvoje kako bi mogli po-mo}i bolesnicima da donesu informirane odluke o izboru lije~enja. To je podru~je na~elno obra|eno u tre}em dijelu priru~-nika. Velika je prednost biti u mogu}no-sti oslanjati se na najbolje mogu}e doka-ze o u~inkovitosti lijeka ili postupka. Naj bolji dokaz proizlazi iz prepoznava-nja klini~kih ispitivanja dobre kakvo}e i spajanja njihovih rezultata da se dobije pouzdan pregled. Me|u dobro poznatim izvorima dokaza u obliku sustavnih pre-gleda i metaanaliza ljekarnici se upu}uju na tzv. Knji`nicu Cochrane (Cochrane Li-

brary) i na periodi~ne publikacije, pri-mjerice na British Medical Journal (Britan-ski medicinski ~asopis) i na manje po-znati ~asopis Clinical Evidence (Kli ni ~ki dokazi) kojeg ne popisuje Journal Cita-cion Report.

Farmakoekonomska analiza se primje-njuje za utvr|ivanje najisplativijih inter-vencija. Ona se moè rabiti za dovo|enje u vezu razlike u tro{kovima izme|u dva-ju lije~enja s njihovim razlikama u kori-sti za hipoteti~ku skupinu lije~enih bole-snika (npr. 1 000 bolesnika) kako bi se odredilo lije~enje s najvi{e koristi, s ob-zirom na u~estalost kojom su povoljni i {tetni doga|aji zabiljeèni u literaturi.

Tamo gdje se klini~ki dokazi i farmakoe-konomska analiza ne mogu neposredno «pitati za savjet», mogu se kao pomo} pri dono{enju odluke izme|u alternativnih lije~enja iskoristiti standardne smjernice za lije~enje ili klini~ke smjernice na os-novi utvr|enih kriterija.4 Terapijske sm-jer nice kao temelj racionalne primjene lije kova od velike su va`nosti. Hrvatska ljekarni~ka komora za sada je objavila sa-mo terapijske smjernice za grlobolju za-jedno s preporu~enim lijekovima i ljekar-ni~kim bilje{kama.5

Iako klini~ki dokazi i farmakoeko nom-ska analiza mogu ~initi osnovicu za oda-bir u~inkovitoga i isplativoga lije~enja, kona~na se odluka mora zasnivati na pri-mjenjivosti lije~enja na pojedinog bole-snika u smislu bolesnikovih obilje`ja, iz-vodivosti lije~enja u odre|enom organi-zacijskom okruènju, o~ekivanih koristi i {teta, pa i bolesnikovih prioriteta. 4 Osnove klini~ke farmakologije (ur. I. France-ti}, D. Vitezi}), Medicinska naklada, Zagreb, 2007.

5 Vidjeti: BIBLIOTEKA VARIA, SVEZAK/DODATAK ¢3£, Zagreb, 2009.

6


Priru~nik je oblikovan tako da vodi, re-cimo to tako, «farmaceutske u~enike» prema posebno odre|enim krajnjim ci-ljevima, omogu}uju}i im da izvr{e zada-tak za koji je potrebna kombinacija znanja, vje{tina i pona{anja (stajali{ta, shva}anja). Ovi se krajnji ciljevi odra ̀ a-vaju u svrhama i smjerovima u~enja koje se svrhe i smjerovi vrlo kratko navode na po~etku svakog glavnog dijela knjiìce.

Uvo|enje knjiìce LJEKARNI^KA PRAK-SA: ljekarnici u skrbi za bolesnika u hrvat-sku ljekarni~ku praksu biti }e na korist i ponos hrvatskim ljekarnicima i dokaz njihove nezaobilaznosti i posebne vrije-dnosti u sustavu hrvatskoga zdravstva.

Mate Portolan, mr. pharm.

Sadràj

UVOD .......................................................................................................9

1. Ljekarnici u timu za zdravstvenu skrb ..........................................11

1.1. Novi predloàk za ljekarni~ku praksu ........................................................11

1.2. Glavni ciljevi u~enja ljekarni~ke prakse ...................................................12

1.3. Zdravlje i ljekarni~ka struka .......................................................................13

1.4. Nove dimenzije ljekarni~ke prakse ............................................................151.4.1. Ljekarni~ka skrb ..................................................................................... 151.4.2. Ljekarni{tvo zasnovano na dokazima ..................................................... 161.4.3. Zadovoljenje potreba bolesnika ............................................................... 171.4.4. Skrb o bolesnicima s kroni~nim bolestima: HIV/AIDS .......................... 181.4.5. Samolije~enje .......................................................................................... 191.4.6. Jamstvo za kakvo}u usluga ljekarni~ke skrbi .......................................... 191.4.7. Klini~ka farmacija .................................................................................. 201.4.8. Farmakovigilancija ................................................................................. 21

1.5. Vrijednost stru~nih ljekarni~kih usluga ....................................................221.5.1. Klasifikacija aktivnosti u ljekarni~koj praksi .......................................... 23

1.6. Ljekarnik kao ~lan tima za zdravstvenu skrb ..............................................241.6.1. Organizacijska okruènja ljekarni~ke prakse .......................................... 251.6.2. Razina prakse i dono{enja odluka .......................................................... 251.6.3. Ljekarnik sa sedam zvjezdica ................................................................. 27

1.7. Ljekarni~ka praksa: opredjeljenje/obveza za provedbu promjena ...........281.7.1. Promjene u politici .................................................................................. 281.7.2. Promjena u ljekarni~kom obrazovanju i novi pristup u~enju .................. 29

2. Ljekarnici u skrbi o bolesniku: izgledi i prakse ..........................33

2.1. Uvod ................................................................................................................33

2.2. Glavni ciljevi u~enja .....................................................................................35

2.3. Postupanja u ljekarni~koj skrbi ...................................................................35

2.4. Ljekarni~ke usluge ........................................................................................44

2.5. Upu}ivanje zdravstvenom stru~njaku ili u ustanovu za pruànje zdravstvene skrbi .....................................................................45

8


3. Upravljanje informacijama i kori{tenje podacima .....................49

3.1. Uvod ................................................................................................................49

3.2. Glavni ciljevi u~enja .....................................................................................51

3.3. Trajno stru~no usavr{avanje i u~enje tijekom cijeloga ìvota ................52

3.4. Kriti~ko ocjenjivanje u ljekarni~koj praksi ...............................................543.4.1. Izvori informacija o lijekovima ............................................................... 543.4.2. Kako u datoteci prona}i (i procijeniti) informacije o lijekovima rabe}i internet ..................................................................... 573.4.3. Kako dobiti odgovaraju}e informacije od predstavnika farmaceutske tvrtke ................................................................................. 583.4.4. Kako procijeniti medicinsku literaturu .................................................... 60

3.5. Farmakoekonomska analiza ........................................................................72

3.6. Kori{tenje dokazima za izradbu standardnih smjernica za lije~enje i registar prijeko potrebnih lijekova ......................................75

3.7. Ograni~enja prakse koja po~iva na dokazima i pogre{na predod`ba o toj praksi ..................................................................................78

3.8. Stav bolesnika ................................................................................................78

4. Dodaci ................................................................................................83

4.1. Odgovori na temeljna pitanja ......................................................................834.1.1. Kako se ljekarni~ka praksa promijenila u pro{lih 40 godina? ................. 834.1.2. Navedite uloge «ljekarnika sa sedam zvjezdica» ..................................... 834.1.3. Odredite razliku izme|u izraza ljekarni~ka praksa, ljekarni~ka usluge i opskrba lijekovima ................................................... 834.1.4. Navedite tri elementa za jamstvo kakvo}e u zdravstvenoj skrbi u svojem radnom okruènju ............................................................ 84

4.2. Priru~ni rje~nik .............................................................................................84

4.3. Dodatni materijali za ~itanje .......................................................................894.3.1. Teme: Ljekarnici u timu za zdravstvenu skrb .......................................... 894.3.2. Teme: Ljekarnici u skrbi o bolesniku – izgledi i prakse ............................ 894.3.3. Teme: Upravljanje informacijama i kori{tenje podacima ........................ 90

KAZALO ................................................................................................91

9

UVOD

Me|unarodna farmaceutska federacija u svojem izvje{}u o politici dobre prakse ob-razovanja ljekarnika, vidi ljekarnika kao pruàtelja skrbi, komunikatora, do no si-telja odluka, u~itelja, doìvotnog u~e nika, voditelja i menadèra.2

Osnova se znanja diplomiranih ljekarni-ka s vremena na vrijeme, ali stalno mi-jenja. Stoga, zavisno kada su pojedini diplomirani ljekarnici krenuli u prak ti-~an rad, mijenjala se i sama ljekarni~ka praksa koja je trebala pratiti i odraàvati novu osnovu znanja. Me|utim, ljekarni-ci koji se ve} duè vremena bave ljekar-ni~kom praksom uglavnom su obrazova-ni na temelju starih obrazaca prema koji-ma je u sredi{tu bio lijek. Ako je potreb-no da ti ljekarnici u~inkovito pridonose novoj ljekarni~koj praksi u sredi{tu koje je bolesnik, moraju imati priliku usvajati novo znanje i vje{tine koji su potrebni za njihovu novu ulogu. Da bi to ~inili, mo-raju postati dugoro~ni u~enici, {to je jed-na od uloga novog ljekarnika. U svakom

Tijekom posljednjih ~etiriju desetlje}a postoji pravac razvoja prema kojemu se ljekarni~ka praksa sa svojega prvobitnog usredoto~enja na opskrbu lijekovima mo-ra okrenuti prema sveobuhvatnoj skrbi o bolesnicima. Uloga se ljekarnika od oso-be koja je pripravljala lijekove i pribav-ljala ih razvija prema ulozi pru ̀ a telja uslu ga i informacija te, kona~no, prema ulozi pruàtelja skrbi bolesnicima. Zada-tak ljekarnika sve je vi{e osigurati da bo-lesnikovo lije~enje lijekovima bude is-prav no indicirano,1 najdjelotvornije u okviru dostupnoga, najsigurnije mogu}e i povoljno za bolesnika. Preuzi maju}i ne-posrednu odgovornost za bolesnikove osobne potrebe za lijekovima, ljekarnici mogu dati jedinstveni doprinos ishodu lije~enja lijekovima i kakvo}i ìvota svo-jih bolesnika/korisnika lijekova.

U usporedbi s onim {to su ljekarnici ra-dili godinama, praksa ljekarni~ke skrbi je nova. Kako ljekarnici ~esto ne uspije-vaju preuzeti odgovornost za takvu skrb, ne mogu primjereno dokumentirati, pra-titi i ocijeniti pruènu skrb. Prihva}anje takve odgovornosti od bitne je va`nosti za praksu ljekarni~ke skrbi.

U svrhu ispunjavanja te obveze, ljekarnici moraju biti kadri preuzeti razli~ite fun k-cije. Zamisao o «ljekarniku sa sedam zvjezdica» koju je uvela Svjetska zdravstve-na organizacija, godine 2000. preuzela i

1 Indicirati – utvrditi takvu okolnost koja upu}uje na potrebu primjene ili provedbe odre|enog lijeka.

2 Vidjeti tako|er: The role of the pharmacist in the health care system. Preparing the future pharmacist: Curricular development. Report of a third WHO Consultative Group on the role of the pharma-cist, Vancouver, Canada, 27-29 August 1997. Ge-neva: World Health Organisation; 1997. WHO/PHARM/97/599; dostupno na adresi: http://www.who.int/medicinesdocs/. O tome je u nas ve} pisano u knjizi V. Grdini}, Ljekarni~ka praksa: ljekarni~ka djelatnost, lijekovi i ruko-vanje lijekovima, HLJK, Zagreb, 2010, str. 18-20, i u ~lanku D. Huml, Specijalisti~ko obrazo-vanje za ljekarni~ku skrb i samolije~enje, Bilten HLJK 2010-3, str. 124-127.

10


slu~aju i stariji ljekarnici i novi ljekarni-ci morali bi posjedovati znanje i vje{tine koji su potrebni za preuzimanje novih uloga i odgovornosti i funkcionirati kao ~lanovi tima za zdravstvenu skrb i biti spremni na raznovrsnu suradnju.

Uloga se ljekarnika, kako je ve} utvr|eno, promijenila od osobe koja je mije{ala i izdavala lijekove (tijekom posljednjih 40 godina) u ulogu «osobe koja upravlja te-rapijom lijekovima». Ta uloga obuhva}a odgovornost i jamstva da se, kad god se lijekovi pribavljaju i uporabljuju, odabi-

ru, nabavljaju, ~uvaju, distribuiraju i iz-daju, daju kvalitetni proizvodi tako da oni pridonose zdravlju bolesnika, a ne da im nanose {tetu. Djelokrug ljekarni~ke prakse sada obuhva}a skrb u sredi{tu koje je bolesnik sa svim spoznajnim funk-cijama davanja savjeta, pruànja informa-cija o lijekovima i pra}enja terapije lije-kovima, kao i tehni~ke vidove lje ka r ni~-kih usluga, uklju~uju}i upravljanje op-skrbom lijekovima. Upravo je ta, dodat-na uloga upravljanja terapijom lijekovi-ma ona koja sada moè dati bitan dopri-nos skrbi o bolesnicima.

11

1. Ljekarnici u timu za zdravstvenu skrb

U ovom se poglavlju razmatraju neke de-finicije dobre ljekarni~ke prakse u raz-li~itim kontekstima. Zamisao o «ljekar-niku sa sedam zvjezdica» treba svesrdno podupirati i stalno potvr|ivati u vlastitoj ljekarni~koj praksi.

1.1. Novi predloàk za ljekarni~ku praksuNapori da se osigura zdravstvena skrb, uklju~uju}i i ljekarni~ku skrb, suo~eni su s novim izazovima kako u zemljama u raz-voju tako i u industrijaliziranim zemlja-ma. Primjerice, u posljednjim se deset-lje}ima dramati~no pove}ao broj lijekova na trì{tu donose}i neke stvarne inova-cije, no i zna~ajne izazove u kontroli kakvo}e i u nacionalnoj uporabi lijeko-va. Tako|er, dok je globalizacija pribliìla zemlje u trgovini proizvodima i usluga-ma, pa i u priznavanju akademskih stup-njeva i diploma, ona je zbog pove}anoga broja putovanja i migracija ljudi uzroko-vala brze promjene u podru~ju zdrav-stvene skrbi i nove sloène situacije.1

Jo{ jedan veliki izazov jest osigurati da se lijekovi uporabljuju racionalno. Za to je potrebno da bolesnici dobivaju lijekove primjerene za njihove klini~ke potrebe, u dozama koje zadovoljavaju njihove osob ne tjelesne potrebe, tijekom odgo va-raju}eg razdoblja, i uz najmanji tro{ak za njih i njihovu zajednicu.2 Me|utim, ra-cionalna uporaba lijekova ostaje vi{e iz-nimka nego pravilo. Za osobe koje dobi-vaju lijekove vi{e od polovine svih rece-pata je neispravno i vi{e od polovine obu-hva}enih osoba ne uzima ih ispravno. Osim toga, sve je ve}a zabrinutost zbog pove}anja globalne rasprostranjenosti ot-pornosti na mikroorganizme, {to je ozbi-ljan problem za javno zdravstvo.3

1 Me|unarodna farmaceutska federacija (the Inter-national Pharmaceutical Federation, FIP) i Me-|u narodna federacija udruènja proizvo|a~a lijeko-va (the International Federation of Pharmaceu-tical Manufacturers Associations, FPMA) zaje-dno su godine 2000. potpisale Izjavu o jamstvu kakvo}e i sigurnosti lijekova radi za{tite bolesnika; WHO policy perspectives on medicines. Globaliza-tion, TRIPS and access to pharmaceuticals. Gene-va: World Health Organization; 2001; dostupno na: http://www.who.int/medicines/

2 Vidjeti: Rational use of drugs, Report of the Conference of Experts, Nairobi, 1985. Citirano u: WHO policy perspectives on medicines. Promo-ting rational use of medicines: core components, World Health Organization, Geneva, 2002; do-stupno na: http://www.who.int/medicines/

3 Nedavno je u svojem izvje{}u ¢WHO policy per-spectives on medicines. Containing antimicrobial re-sistance, World Health Organisation, Geneva, 2005; dostupno na: http://www.who.int/medici-nes/ £ Svjetska zdravstvena organizacija objeloda-nila nalaze o gotovo 90-postotnoj otpornosti na originalne antibiotike prve linije, kao {to su am-picilin i kotrimoksazol za lije~enje {igeloze, i go-tovo 70-postotnoj otpornosti na penicilin za lije-~enje pneumonije i bakterijskog meningitisa, o gotovo 98-postotnoj otpornosti na penicilin za lije~enje gonoreje i gotovo 70-postotnoj otpor-nosti i na peniciline i cefalosporine za lije ~enje infekcija zlatnim stafilokokom koje se dobivaju u bolnicama.

12


Godine 2000. Vije}e Me|unarodne farma-ceutske federacije prihvatilo je Izjavu o po-litici kontrole otpornosti na antimikrobne lije-kove (vidjeti: International Pharmaceuti-cal Federation, web stranica http://www.fip.org/) u kojoj je popis preporuka za vla-de i ustanove odgovorne za zdravstvo da donesu i poduzmu primjerene mjere po-trebne za borbu protiv otpornosti na an-timikrobne lijekove. Va`no je naglasiti da je u toj izjavi objavljeno da su i ljekar-nici spremni aktivno sura|ivati s lije~ ni-cima obiteljske medicine, s regulatornim ustanovama i drugim zdravstvenim stru~-njacima u naporima oko borbe protiv antimikrobne otpornosti i sudjelovati u javnim kampanjama informiranja o tome problemu.

Ti i takvi izazovi, tj. mogu} pristup lijekovima provjerene kakvo}e i njihova racionalna uporaba, nagla{avaju potrebu da se hitno provede sveop}a reforma sva-gdje u zdravstvenom sektoru, pa tako i u Hrvatskoj. U odnosu na te stalne i da-lekovidne promjene u sustavima pruànja zdravstvene skrbi dolazi, dakako, i do mijenjanja obrasca u ljekarni~koj prak-si. Intervencije u javnome zdravstvu, ljekarni~koj skrbi, racionalnoj uporabi lijekova i u~inkovitom upravljanju op-skrbom lijekovima klju~ne su sastavnice jednoga odrìvog, dostupnog i praved-nog sustava zdravstvene skrbi koji jam~i djelotvornost, sigurnost i kakvo}u lijeko-va. Jasno je da ljekarni{tvo mora odigrati va`nu ulogu u procesu potrebne reforme zdravstvenog sektora. Me|utim, da bi to bilo mogu}e, uloga se ljekarnika mora po-novno utvrditi i preusmjeriti. Ljekarnici imaju snagu i sposobnost pobolj{ati tera-pijske ishode i kakvo}u bolesnikova ̀ ivo-ta, dakako, u okviru raspoloìvih sred-stava, i moraju se staviti i u~vrstiti u prve redove sustava zdravstvene skrbi. Pokret

stru~nih ljekarni~kih snaga usmjeren prema ljekarni~koj skrbi presudan je ~imbenik u tom procesu. Dok su napori da se bolesnicima daju ispravne informa-cije isto toliko va`ni kao i opskrba samim lijekovima,4 ljekarnici moraju tako|er dati klju~ni doprinos skrbi o bolesnici-ma, upravljanju terapijom lijekovima i istodobno alternativnom ili terapijom lijekovima koji se prodaju bez recepta.

1.2. Glavni ciljevi u~enja ljekarni~ke prakseU ovome se poglavlju opisuju nove ulo-ge, vje{tine i pristupi koje ljekarnici mo-raju svladati ako èle postati ~lanovi multi disciplinarnih timova za zdravstve-nu skrb, kao i dodatna dobrobit koju mogu osigurati svojim stru~nim zalaga-njem i znanjem. U njemu se tako|er ispi-tuju izazovi s kojima se ljekarnici su o~a-vaju i neograni~ene prilike koje im stoje na raspolaganju da preuzmu vode}e ulo-ge u naporima usredoto~enima na paci-jenta i javno zdravstvo. U nekim slu~a-jevima ti izazovi mogu obuhva}ati pro-{irenje postoje}ih uloga; u drugima oni mogu traìti od ljekarnika da usvoje i pri-hvate nove uloge za koje se prije smatra-lo da su izvan djelokruga tradicionalne ljekarni~ke prakse.

Svrsishodan zajedni~ki rad mentora i po-laznika u te~aju s podru~ja ljekarni~ke prakse u skrbi za bolesnika treba polu~iti da polaznici stje~u znanja (usvajaju ~inje-nice) razvijaju vje{tine i oblikuju sta-

4 Counselling, concordance, and communication: in-novative education for pharmacists (eds. T. Wuliji, M. Airaksinen), The Hague, The Netherlands: International Pharmaceutical Federation Phar-macy Information Section and International Phar maceutical Students’ Federation, 2005.

13


jali{ta5 u kojima treba u smjeru glavnih ciljeva u~enja: � opisati misiju ljekarni~ke struke u

dru{tvu� razraditi ulogu ljekarnika kao ~lana

tima za zdravstvenu skrb� opisati nove perspektive u ljekarni~koj

praksi� definirati dobru ljekarni~ku praksu u

svim sektorima i organizacijama� opisati znanje, vje{tine i stajali{te po-

trebne za dobru ljekarni~ku praksu u sredi{tu koje je bolesnik

� opisati neke nove uloge koje ljekarnici mogu preuzeti

� opisati promjene u obrazovanju i poli-tici koje su potrebne za ostvarivanje ljekarni~ke prakse u sredi{tu koje su bolesnici.

1.3. Zdravlje i ljekarni~ka struka Mjesto se ljekarni~ke prakse ne nalazi u kakvom zrakopraznom prostoru, nego upravo u podru~ju zdravstvene skrbi. A zdravstvena se skrb odnosi na zdravlje, na {irok pojam koji moè obuhva}ati ve-lik raspon zna~enja, od tehni~kog do mo-ralnog i filozofskog. To je mo`da naj va`-niji ljudski resurs, stanje organizma pri normalnom radu njegovih organa,6 a pre-ma naj~e{}e citiranoj definiciji Svjet ske zdravstvene organizacije zdravlje je stanje potpuna tjelesnog, du{evnog i socijalnog bla-gostanja (WHO, 1946.).7

Zdravlje je ljudsko pravo i pristup zdrav-stvenoj skrbi, uklju~uju}i prijeko po-trebne lijekove, pravo je koje iz toga proizlazi. Zdravlje je nu`no za odrìv go-spodarski i dru{tveni ìvot. Primjerice, u mnogim dijelovima svijeta epidemija uzrokovana virusom humane imunodefi-cijencije (HIV-om) smanjuje gospodarska dostignu}a i ishode nacionalnoga zdra-vlja. Zdravlje je, prema tome, doista vrlo dragocjen resurs.

Terapija lijekovima naj~e{}e je primjenji-vani oblik intervencija u lije~enju u sva-koj organizacijskoj strukturi zdravstvene prakse. Njezina je primjena dramati~no porasla starenjem pu~anstva (stanov-ni{tva). Porasla je u~estalost kroni~nih bolesti, pojavile su se nove infektivne bolesti, a raspon se djelotvornih medika-cija pro{irio. Osim toga, na trì{tu je sve vi{e i vi{e takozvanih lijekova za stil ì vota – lje~idbenih postupaka za otkla-njanje lak{ih poreme}aja poput }elavosti, suhe koè, bora ili erektivne disfun k-cije.8

U porastu je prodaja lijekova u novim or-ga nizacijskim strukturama i njima uprav-ljaju osobe koje nisu ljekarnici. Priprav-ljanje lijekova umnogome je zamijenjeno komercijalnom proizvodnjom gotovo svih vrsti i farmaceutskih oblika. Lijeko-

5 Vidjeti ~lanak Metode i sredstva u provedbi nastave, Bilten HLJK, 2010-3, str. 116-118.

6 Rje~nik hrvatskoga jezika (ur. J. [onje), Leksi-kografski zavod Miroslav Krleà/[kolska knjiga, Zagreb, 2000.

7 Ne postoji jedna definicija koja sjedinjuje shva-}anje zdravlja. Na{e razumijevanje zdravlja

ovisi o mnogim razli~itim kontekstima u koji-ma se ìvot ìvi i zdravlje razumije i osje}a. De-finicija WHO iz godine 1946. zapisana je u Preamble to the Constitution of the World Health Or-ganization, as adopted by the International Heal-th Conference, New York, 19–22 June, 1946. Si-gned on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Official Records of the World Health Organization, No. 2, p. 100). Entered into force on 7 April 1948.

8 WHO/FIP, Razvoj ljekarni~ke prakse u sre-di{tu koje je skrb o bolesniku. Priru~nik – izda-nje 2006.

14


vi se mogu kupiti u velikim samo po slu`-nim trgovinama (supermarketima), dro-gerijama ili ~ak na tr`nicama. Mogu se na àlost struke nabaviti i narud`bom putem elektroni~ke po{te ili interneta, a prodaju ih medicinski stru~njaci i izdaju se kom-pjutoriziranim strojevima za izdavanje.8

U takvim je prilikama umjesno o~ekivati da se postave sljede}a pitanja: jesu li nam ljekarnici jo{ uvijek potrebni? i kakva je vrijednost ljekarni~kih usluga? Odgovo-re na ta i takva pitanja valja potraìti u daljnjem tekstu.

Ljekarni~ka struka postoji zato da sluì dru-{tvu. Stoga misija te i takve struke mora usmjeriti svoju pa`nju na potrebe dru{tva i pojedina~nih bolesnika. Nekada su odlu ~ivanje o terapiji lijekovima i njezi-na provedba bili relativno jednostavni, sigurni i jeftini. Lije~nik obiteljske me-dicine je propisivao, a ljekarnik izdavao lijekove. Me|utim, postoje va`ni dokazi koji pokazuju da tradicionalna metoda propisivanja i izdavanja medikacije vi{e nije primjerena da jam~i sigurnost, u~in-kovitost i pridràvanje terapije lijekovi-ma. Posljedice pogre{aka uzrokovanih lijekovima skupe su u smislu hospitali-zacije, odlaska obiteljskim lije~nicima, laboratorijskih pretraga i terapija koje pomaù. U razvijenim zemljama 4 – 10% svih bolesnika hospitaliziranih u bolni-cama ima {tetnu reakciju na lijekove – uglavnom zbog primjene vi{estruke tera-pije lijekovima, a to je posebice slu~aj kod starijih bolesnika i onih s kroni~nim bolestima. U SAD-u, primjerice, to je ~etvrti do {esti vode}i uzrok smrti, a procjenjuje se da stoji i do 130 milijardi ameri~kih dolara godi{nje. U drugim zem ljama, primjerice, u Ujedinjenom Kraljevstvu, to je iznosilo 466 milijuna engleskih funta (vi{e od 812 milijuna USD) u 2004. godini. Godine 1998.

Me|unarodna je farmaceutska federacija objavila Priop}enje o stru~nim standardima za pogre{ke u medikaciji povezane s propi-sanom medikacijom, kojemu je cilj defi-nirati izraz «pogre{ka u medikaciji» i pre-poru~iti standardnu nomenklaturu za klasifikaciju takvih pogre{aka i njihove ozbiljnosti. U Priop}enju su tako|er pre-poruke ~lanovima sustava za pruànje zdrav stvene skrbi uobli~ene tako da po-mognu usavr{iti sigurnost u proizvodnji, naru~ivanju, ozna~avanju, izdavanju, upo rabi i davanju lijekova.

I dok je primjerena terapija lijekovima sigurnija i isplativija od ostalih mogu}-nosti lije~enja, nema dvojbe da su poslje-dice neprimjerene terapije lijekovima go-leme i za pojedinca i za gospodarstvo. Za dru{tvo je va`no da ga se uvjeri da su izdaci za farmaceutike dobra vrijednost za novac. S obzirom na opse`nu aka-demsku pozadinu i njihovu tradicional-nu ulogu u pripravljanju i pribavljanju lijekova, te informiranju bolesnika i dru-gih korisnika lijekova o njihovoj upora-bi, ljekarnici su dobro pozicionirani/po-stavljeni u zdravstvu da preuzmu odgo-vornost za upravljanje terapijom lijeko-vima.

Odgovornost zdravstvenih stru~njaka za svo-je postupke drugo je va`no pitanje u pruànju zdravstvene skrbi. U tradicio-nalnom odnosu izme|u lije~nika kao pro-pisiva~a i ljekarnika kao osobe koja izdaje lijekove propisiva~ je bio odgovo-ran za rezultate farmakoterapije. Taj se poloàj ljekarni~ke struke mijenja u zdrav stvenim sustavima koji se naglo i uspje{no razvijaju. Praksa ljekarni~ke skrbi, naime, predvi|a da ljekarnik bude odgovoran za bolesnike u svojoj skrbi, a dru{tvo ne}e samo prihvatiti ovu pretpo-stavku nego traìti od struke i da u tome ustraje.

15


Istodobno drugo stru~no osoblje, kao {to su lije~nici, medicinske sestre i lije~ni~ki i ljekarni~ki pomo}nici (tehni~ari) isto tako stje~u stru~ne vje{tine i osje}aju se spremnima funkcionirati kao voditelji terapije lijekovima. U nekim zemljama oni se agresivno trude to i ~initi. Stoga, studenti farmacije i ljekarnici moraju bi-ti obrazovani za preuzimanje odgovorno-sti za upravljanje terapijom lijekovima, tako da mogu odràvati i pro{irivati svoj poloàj u sustavu zdravstvene skrbi, biti kadri spre~avati odstupanja od pravila, spre~avati nepravilnosti raspodjele stru~-nih poslova i biti nagra|eni za svoju ulo-gu u pruànju ljekarni~ke skrbi.

Izdavanje lijekova jest i mora ostati odgovor-nost ljekarni~ke struke. Dok }e mo`da ma-nje ljekarnika biti angaìrano u izda-vanju medikacija, preteìto u seoskim po-dru~jima, vi{e }e ih upravljati postupkom izdavanja i preuzimati odgovornosti za kakvo}u medikacije i ishode.

Iako promjena moè zna~iti potencijalne prijetnje, ona isto tako moè otvoriti neiz mjerne prigode. Odgovornost je lje-karni~ke struke prepoznavati nove pri-like za ljekarni~ku praksu u kontekstu mijenjanja zdravstvenog sektora, ispiti-vati ih, procjenjivati i dokazati da ih je sposobna uspje{no provoditi.

1.4. Nove dimenzije ljekarni~ke prakse

1.4.1. Ljekarni~ka skrb Ljekarni~ka je skrb jo{ nedovoljno istra-èna zamisao (pionirska ideja) u lje kar-ni~koj praksi koja se rodila sredinom se-damdesetih godina pro{loga stolje}a. Ona odre|uje da svi zdravstveni stru~-njaci moraju preuzeti odgovornost za

ishode terapije lijekovima kod bolesnika. Ljekarni~ka skrb obuhva}a razli~ite uslu-ge i funkcije – neke za ljekarni{tvo nove, a neke tradicionalne – koje utvr|uju i pru-àju ljekarnici koji opsluùju pojedina~ne bolesnike. Dakle, farmaceutska skrb usre-doto~ena na pojedinca. Ideja ljekarni~ke skrbi obuhva}a i emocionalno angaìranje na dobrobit bolesnika, tj. na osobe koje traè i zasluùju ljekarnikovo suosje}anje, brigu i povjerenje. Me|utim, ljekarnici ~esto ne ispunjavaju o~ekivanja u pri hva-}anju odgovornosti za taj opseg skrbi. Kao rezultat toga, oni ne mogu na odgo-va raju}i na~in dokumentirati, pratiti i ocijeniti pruènu skrb. Zato prihva}anje takve odgovornosti od bitne je va`nosti za pruànje ljekarni~ke skrbi.

Ljekarni~ka se skrb moè ponuditi poje-dincima i pu~anstvu. «Ljekarni~ka skrb za pu~anstvo» koristi se demografskim po-dacima (npr. podatke o stanovni{tvu, o kretanju, broju, strukturi i razmje{taju stanovni{tva) i epidemiolo{kim podacima (npr. o pojavi, razvoju i kretanju masov-nih bolesti, putovima {irenja i prijemlji-vosti izloènika) za planiranje, pripremu i izradbu priru~nika poput formularija* i/ili popisa (registara) lijekova, za razvoj i pra}enje farmaceutske politike, za razvoj ljekarni~ke mreè i upravljanje tom mre-òm, za izradbu i analizu izvje{}a o upo-rabi/tro{kovima lijekova, za obavljanje kontrole kori{tenja lijekovima i podu ~a-vanje pruàtelja skrbi o politici lijekova i postupcima s njima.

Me|utim, ni jedan sustav ne moè u~in-kovito upravljati terapijom lijekovima i pratiti bolesti uzrokovane lijekovima bez

* Formularij je stari latinski izraz kojemu je te{ko na}i hrvatsku ina~icu. Prevoditelji se ~esto opredjeljuju za opis: priru~nik s formulacijama i sastojcima lijekova. Vidjeti tako|er obja{njenje u poglavlju 3.4.1. Izvori informacija o lijekovima.

16


pruànja ljekarni~ke skrbi pojedincima. Funkcije skrbi koje se zasnivaju na pu-~anstvu/stanovni{tvu, i koje su naprijed utvr|ene, moraju se pojaviti ili prije ili nakon {to su se vidjeli bolesnici. Putem njih dobivaju se vrijedne informacije, no one ne mogu zamijeniti posebne/spe ci-fi~ne usluge koje se pruàju bolesnicima pojedincima dok su kod ljekarnika. Bo-lesti uzrokovane lijekovima pojavljuju se u~estalo, ~ak i kod lijekova koji se nalaze u formulariju ili pak u registru lijekova samog sustava jer se ti lijekovi ~esto pro-pisuju, daju ili upotrebljavaju neprimje-reno. Bolesnicima su potrebne ljekar ni~ke usluge u vrijeme kad im se pruà skrb. Uspje-{ na je farmakoterapija specifi~na za sva-kog bolesnika. Ona obu hva}a indivi-dualne odluke o terapiji lije kovima za svaku pojedina~nu osobu, postizanje su-glasnosti (sporazum izme|u bolesnika i pruàtelja zdravstvene skrbi o terapij s-kom ishodu i kako se on moè posti}i) i pa`ljivo promatranje bolesnika. Zajedno sa svakim pojedina~nim bolesnikom/ko-risnikom lijekova ljekarnik sastavlja plan skrbi za lije~enje stanovitim lijeko-vima. Tada bolesnici mogu pridonijeti uspje{nim ishodima tako {to }e preuzeti dio odgovornosti za vlastitu skrb, a ne oslanjaju}i se isklju~ivo na pru ̀ atelje skr-bi kao u nekada{njem o~in s kom na~inu djelovanja ljekarnika. Postupan pristup skrbi za bolesnika detaljno je opisan u poglavlju 2. Ljekarnici u skrbi za boles ni-ka: izgled i prakse gdje se prikazuje stup-njevan pristup ljekar ni~koj skrbi unutar ozra~ja op}e prakse.

Ljekarni~ka skrb ne postoji izdvojeno od ostalih usluga zdravstvene skrbi (vidjeti tako|er: PREDGOVOR, podrubnica 2). Ona se mora pruàti u suradnji s bolesnicima, obiteljskim lije~nicima, medicinskim se-strama i drugim pruàteljima zdravstve-

ne skrbi. Ljekarnici su neposredno od-govorni bolesnicima za tro{kove, kak-vo}u i rezultate ljekarni~ke skrbi.

Godine 1998. Me|unarodna je farmaceu-tska federacija objavila Priop}enje o stru~-nim standardima u ljekarni~koj skrbi.9 U nje mu se daju smjernice ljekarnicima i nacionalnim organizacijama za zdravst-venu skrb koje }e im biti od pomo}i kad po~nu pruàti {irok raspon ljekar ni~kih usluga u svojim zemljama. Me|u narodna farmaceutska federacija podupire ideju o ljekarni~koj skrbi, ali i prepoznaje poje-dina~ne potrebe u raznim zemljama.

1.4.2. Ljekarni{tvo zasnovano na dokazima Na~ela lije~enja odre|enih klini~kih sta-nja ili bolesti naj~e{}e su sustavno izlo ̀ e-na u smjernicama. Smjernice lije~enja raz-li~itih bolesti predstavljaju preporuke koje su sastavljene na temelju najkvali-tetnijih dostupnih podataka, sa svrhom prvenstveno pomo}i lije~nicima u vo-|enju i lije~enju bolesnika. Dobre smjer-nice mogu promijeniti proces zdravstve-ne za{tite i unaprijediti ishod lije ~enja. Izradba smjernica danas je ~vrsto pove-zana s medicinom utemeljenom na doka-zima (EMB, evidence-based medicine).

U rastu}emu sloènom okruènju zdrav-stvene skrbi postalo je te{ko uspore|ivati 9 Vidjeti V. Grdini}, Ljekarni~ka praksa: lje-karni~ka djelatnost, lijekovi i rukovanje lijeko-vima, HLJK, Zagreb, 2010, str. 43-45, 153-160, i ~lanak Izjava o strukovnim standardima: Ljekar-ni~ka skrb/Statement of professional standards: Pharmaceutical Care, Farmaceutski glasnik, 55:1 (1999) 20-21, 22.

10 Vidjeti poglavlje Terapijske smjernice kao temelj racionalne primjene lijekova – principi lije~enja odabranih klini~kih stanja, u: Osnove klini~ke farmakologije (ur. I. Franceti}, D. Vitezi}), Me-dicinska naklada, Zagreb, 2007, str. 217-291.

17


u~inkovitost razli~itih lije~enja. Inter-ven cije zdravstvene skrbi, dakle, ne mo-gu se vi{e zasnivati samo na mi{ljenju ili osobnom iskustvu. Znanstveni dokazi i podaci uobli~eni kao rezultat kvalitetnog istra ̀ ivanja sluè kao smjernice i prila-go|uju se slu~aju svakoga pojedinog bo-lesnika. Takav je pristup detaljno opisan u poglavlju 3. Upravljanje informacijama i kori{tenje podacima gdje se razmatra po treba asimiliranja informacija i novih razvoja i upravljanje njima, neki trendo-vi u praksi koja po~iva na dokazima i pri-mjeni smjernica za ispravan izbor lijeko-va unutar posebnih konteksta.

1.4.3. Zadovoljenje potreba bolesnikaU zdravstvenoj skrbi u sredi{tu koje je bo-lesnik prvi su izazovi prepoznati i zado-voljiti potrebe bolesnika koje su po d lo`ne promjenama. Ljekarnici se mo raju potru-diti da pristup lijekovima ili lje kar ni~kim savjetima bude jednostavan u naj ve}oj mogu}oj mjeri, na na~in i u vrijeme i na mjestu bolesnikova vlastita odabira. Lje-karnici mogu davati potporu bolesnicima tako {to }e ih pridobiti u razgovoru pre-nose}i im znanje koje }e im omogu}iti da upravljaju vlastitim zdravljem i lije ~e-njem. Iako su bolesnici izloèni naj raz-li~itijim informacijama iz uputa o lije ku u pakovanjima, promotivnih materijala, ogla {avanja u medijima i putem interne-ta, sve te informacije nisu uvijek precizne, to~ne i cjelovite. Ljekarnik, da kako, moè pomo}i bolesnicima da budu to~no i pre-cizno obavije{teni tako {to }e im ponuditi nedvosmislene va`ne informacije pot-krijep ljene dokazima i upozoriti ih na po-uzdane izvore. Davanje savjeta o spre ~a-vanju bolesti i promjenama u na~inu ì vota unaprijedit }e javno zdrav lje, dok }e zajedni~ko dono{enje odluka o tome

kako uzimati lijekove kroz har mo ni~an pristup dati najbolje mo gu}e zdravstvene ishode, smanjiti broj {tetnih doga |a ja uzrokovanih lije ko vima, smanjiti ko li-~inu lijekova koji su neiskori{teni i po-bolj{ati pridràvanje lije~enja lijekovima.

Godine 2000. u publikaciji Ministarstva zdrav stva Ujedinjenog Kraljevstva pod naslovom «Ljekarni{tvo u budu}nosti» (izvornik: Pharmacy in the future – imple-menting the NHS Plan, A programme for pharmacy in the National Health Servi-ce, Department of Health, London, 2000.) iznosi se zahtjev da ljekarnici mo-raju davati strukturiranu stru~ nu po dr-{ku kako bi se unaprijedio i pro{irio op-seg ljekarni~kih usluga koje stoje boles-nicima na raspolaganju, uklju~uju}i pre-poznavanje ljekarni~ke potrebe pojedin-ca, razvoj partnerstva u uzimanju lije ko-va, uskla|ivanje postupka ponavljanog pro pisivanja i izdavanja lijekova, ciljanu kontrolu lije~enja i pra}enje bolesnika. Takav pristup moè, tako|er, ponuditi model za budu}nost ljekarni{tva i na nekome drugome mjestu. Primjenjuje se novi ugovorni okvir za javno ljekar ni{tvo koji je klju~ za uobli~enje vizije primar-ne skrbi u budu}nosti. Taj, novi ugovor za javno ljekarni{tvo omogu}it }e preu-smjeravanje usluga tako da zadovolje bo-lesnikova o~ekivanja i pove}aju snagu i sposobnost ljekarnika da pregrupiraju svoje vje {tine u svrhu bolje u~in kovitosti. Ugovorom za ljekarni{tvo pre dvi|a se kla sifikacija u nu`ne, unaprije |ene i pro-{irene ljekarni~ke usluge s pa`njom usre-doto~enom na kak vo}u i ishode u svim slu~ajevima.11

11 NHS Confederation. The new community phar-macy contract. London: Department of Health. Dostupno na: http://www.nhsconfed.org/phar-macy

18


1.4.4. Skrb o bolesnicima s kroni~nim bolestima: HIV/AIDSU povijesti svijet nije nikada bio suo~en sa zdravstvenim izazovom poput pande-mija HIV-a/AIDS-a. Da bi primjereno reagirali, zdravstveni sustavi, posebice u okruènjima s ograni~enim resursima, pro laze kroz zaokret u pruànju zdrav-stvene skrbi od usluga zdravstvene skrbi u akutnim slu~ajevima prema skrbi o bo-lesnicima s kroni~nim bolestima. S pro-cijenjenih 40 milijuna osoba koje ìve s HIV-om diljem svijeta i tri milijuna oso-ba koje su samo u godini 2004. umrle od side, pandemija HIV-a izvanredna je lju-dska, humanitarna i kriza ljudskih prava te tragedija koja ima golem utjecaj na dru{tvo, gospodarstvo i javno zdravstvo. Godine 2004. svjetski njegovateljski, me-dicinski i ljekarni~ki ~elnici objavili su rezoluciju u kojoj se navodi da svi zdrav-stveni stru~njaci moraju izdvojiti potreb-na sredstva i resurse za suo~avanje s pro-blemom HIV-a.12 Zdravstveni stru~ njaci, uklju~uju}i ljekarnike, moraju u tome dje lovati i kao sna`ni pobornici i dru{t-veni vo|e.

Uspje{ni ishodi u davanju proturetrovi-rusne terapije 13 oslanjaju se na strategije za smanjenje ovisnosti isklju~ivo o viso-ko iskusnim zdravstvenim stru~njacima i to tako {to u oblicima skrbi o bolesnici-ma sudjeluju i prate je razli~iti kadrovi

djelatnika u zdravstvenoj skrbi, zajedni-ci i ~lanovi obitelji. Da bi se postupno rje {avao problem nedostatka znanja i spo-sobnosti visoko iskusnih stru~njaka, po-stoje}e iskustvo i vje{tine moraju se nado-gra|ivati tako da se mogu nositi sa zahtje-vima davanja proturetrovirusne te ra pije i pruànja usluga skrbi. Strategija }e ovi-siti o politikama zdravstvenog sektora i o pristupu pruànju odabranih usluga.

Ljekarnik je jedan od onih va`nih zdrav-stvenih stru~njaka koji se moraju mobili-zirati i uklju~iti. Poduka ljekarnika prije pruànja usluga i neprestana poduka od bitne je va`nosti da se osiguraju spre-~avanje, skrb i lije~enje HIV-a/AIDS-a. Sa dràj i na~in podu~avanja ljekarnika ovisit }e o ulogama i odgovornostima ko-je su im povjerene. Budu}i da znanje, pristup i pona{anje ljekarnika utje~u na na~in na koji se pruàju i primaju usluge skrbi, lije~enja i spre~avanja HIV-a/AIDS-a, jedno od klju~nih podru ~ja u ko-ja ljekarnici moraju biti uklju~eni jest pridràvati se propisane skrbi i lije ~enja kroni~nog AIDS-a.

Godine 2003. Vije}e Me|unarodne far-maceutske federacije prihvatilo je Pri-op}e nje o stru~nim standardima za ulogu lje-karnika u poticanju pridràvanja dugotraj-nih lije~enja.14 Mnogo je razloga za na-stojanje da se pobolj{a na~in kako se pri-dràvati dugotrajnih terapija za kroni~ne bolesti, kao {to su AIDS. Dobrobit obu-hva}a bolje zdravstvene ishode i bolju kakvo}u ìvota i pove}anu sigurnost za bolesnika, te u{tede u tro{ kovima za sve zainteresirane strane. Ljekarnici i ostali

12 Health professionals issue a wake up call on AIDS. Geneva: World Health Professions Al-liance. Press Release, 16 May 2004. Dostupno na: http://www.whpa.org/pr06_04.htm.

13 Retrovirusi – porodica virusa koji sadràvaju enzim reverznu transkriptazu (DNK-polimera-zu) koja ovisi o virusnoj RNK. Retrovirusi su svrstani u porodicu Oncornavirinae, Lentivirinae i Spumavirinae.

14 Vidjeti V. Grdini}, Ljekarni~ka praksa: ljekarni~ka djelatnost, lijekovi i rukovanje lijekovima, HLJK, Zagreb, 2010, str. 31-65, i ~lanak FIP, The Role of the Pharmacist in the Pre-vention and Treatment of Chronic Disease, u: Far-maceutski glasnik, 62:12 (2006) 714-718.

19


zdravstveni stru~njaci koji osiguravaju usluge koje obuhva}aju lije~enje lijeko-vima moraju poduzeti sve napore da po-mognu bolesnicima koji to èle da se bolje pridràvaju svojeg lije~enja.

1.4.5. Samolije~enje Godine 1996. Vije}e me|unarodne far-maceutske federacije prihvatilo je Pri op-}enje o na~elu pod naslovom «Samoskrb (uklju~uju}i samolije~enje): stru~na ulo-ga ljekarnika». U njemu se iznosi poli-tika Me|unarodne farmaceutske federacije o odgovornostima ljekarnika u pogledu davanja savjeta o samolije~enju. Podru~ja koja se navode u Priop}enju obuhva}aju ljekarni~ke prostore, promicanje proda-je, savjete o simptomatskom lije~enju,15 posebne zahtjeve za lijekovima (npr. po nazivu) bilje{ke o upu}ivanju drugim zdravstvenim stru~njacima i povjerljivo-st. Priop}enje je godine 1999. slijedila Deklaracija o odgovornom samolije~enju koju je potpisalo Vije}e Me|unarodne far-maceutske federacije zajedno sa Svjetskom industrijom za samolije~enje.16 U njoj se da-ju smjernice za ljekarnike, bolesnike i industriju za sigurnu i u~inkovitu upo-rabu lijekova koji se ne izdaju na recept.

Sadràj koji se odnosi na pro{irenu ulo-gu ljekarnika naveden je u nastavku (vi-djeti: POLJE/PRETINAC 1.1.).

POLJE/PRETINAC 1.1. PRO[IRENA ULOGA LJEKARNIKA

Kao stru~njaci za lijekove, ljekarnici su uvi-jek bili poznati kao dostupan i vjerodostojan izvor savjeta i lije~enja. Danas se njihov do-prinos zdravstvenoj skrbi razvija u novim smje rovima za potporu bolesnicima pri nji-hovoj uporabi lijekova i kao dio klini~kog do no{enja odluka u {irokom rasponu spe-cijalizacija.

Ljekarne su otvorene cijeli dan, ve}ini ljudi lako dostupne, i nema potrebe za dogovore o vremenu posjeta ljekarniku. Sve ovo ~ini ljekarnika prvim prirodnim mjestom na ko-jem se traì pomo} za uobi~ajene bolesti.

Samolije~enje uobi~ajenih bolesti postaje sve popularnije kako je sve ve}i izbor sigur-nih, djelotvornih lijekova dostupan u ljekar-nama bez potrebe za lije~ni~kim receptom. Ljekarnici posjeduju znanje za davanje sav-jeta o izboru lijekova i njihovoj sigurnoj i u~in kovitoj uporabi. Pravim izborom samo-lije~enja moè se sprije~iti da se razviju ne-ke bolesti ili pomo}i da se druge brè izlije~e.

Prilago|eno iz: What we do. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. Dostupno na: http:// www.rpsgb.org.uk/public/pharmacists/what_we_do/index.html.

O samolije~enju op}enito, povezano s problemom potro{nje OTC lijekova i o bolesnim stanjima koja dozvoljavaju sa-molije~enje moè se pro~itati u knjizi LJEKARNI^KA PRAKSA: ljekarni~ka dje-latnost, lijekovi i rukovanje lijekovima.

1.4.6. Jamstvo za kakvo}u usluga ljekarni~ke skrbiOsnovna zamisao koja mora biti temelj svih usluga zdravstvene skrbi i lje kar ni-~ke prakse jest ideja jamstva za kakvo}u skrbi o bolesnicima. Donabedian je tri ~imbenika jamstva za kakvo}u u zdrav-stvenoj skrbi definirao kao strukturu,

15 Simptomatsko je lije~enje uobi~ajena praksa u kojoj ljekarnici sudjeluju u terapiji kod koje se naj~e{}e s pomo}u lijekova odstranjuju simpto-mi i znakovi bolesti (npr. bolovi, povi{ena tjele-sna temperatura, kolike).

16 Zajedni~ka izjava Me|unarodne farmaceutske federacije (FIP) i Svjetske industrije za samolije~enje (WSMI): Odgovorno samolije~enje, International Pharmacy Journal, 13:1 (1999) 4; tako|er: Far-maceutski glasni, 55:4 (1999) 157-159.

20


postupke i ishode.17 Svi postupci koji se primjenjuju u raznim organizacijama lje-karni~ke prakse zadovoljavaju ista na-~ela, iako se mogu razlikovati u primjeni. O tome }e jo{ biti govora u ovome pri-ru~niku. Postupci u okviru jamstva za kak vo}u usluga ljekarni~ke skrbi sluè to mu da pridonesu boljim ishodima za bolesnike.

Definicije jamstva za kakvo}u ljekarni~ke skrbi moraju obuhva}ati i tehni~ke stan-darde i o~ekivanja bolesnika. Dok se ni jedna pojedina~na definicija o kakvo}i zdrav stvenih usluga ne primjenjuje u svim situacijama, sljede}a op}enita defi-nicija korisna je smjernica:

Jamstvo kakvo}e je onaj skup aktivno-sti ko je se obavljaju u svrhu proma-tranja i usavr {avanja u~inkovitosti tako da pruèna zdravstvena skrb bude najdjelotvornija i najsigurnija.

¢Projekt jamstva za kakvo}u/Quality Assu-rance Project (QAP) Center for Human Ser-vices, Bethesda, USA, 1993; web stranica: http://www.qaproject.org.£

Jamstvo za kakvo}u moè se definirati i kao «sve aktivnosti koje pridonose defini-ranju, oblikovanju, ocjeni, promatra nju i usavr{avanju kakvo}e zdravstvene skrbi». Te se aktivnosti mogu obavljati kao dio ovlasti ljekarnika, kao nadzor nad zdrav-stvenim djelatnicima u ljekar ni{tvu, ili drugi napori za usavr{avanje u~in kovitosti i kakvo}e zdravstvenih usluga.

U projektu jamstva za kakvo}u Centra za humane znanosti u Bethesdi (Quality As-surance Project of the Center for Human

Sciences in Bethesda) u SAD-u, navode se ~etiri temeljna na~ela koja su uobli~ena tako da budu smjernice za jamstvo kak-vo}e u zdravstvenoj skrbi:� usredoto~iti se na korisnika lijekova/

bolesnika � usredoto~iti se na sustave i procese� usredoto~iti se na mjerenje� usredoto~iti se na timski rad.

Provedba i praksa ljekarni~ke skrbi mora se podràvati i usavr{avati mjerenjem, ocjenom i usavr{avanjem aktivnosti u lje-karni~koj praksi, uporabom idejnog ok vi-ra neprestanog usavr{avanja kakvo}e. Klju~na je lekcija da se kakvo}a ljekar-ni~kih usluga moè pobolj{ati u mnogim slu~ajevima tako {to }e se provesti pro mje-ne u sustavu zdravstvene skrbi ili ljekar ni-~kom sustavu a da se ne moraju pove}avati sredstva. Usavr{avanje pos tup ka ljekar-ni~ke prakse ne samo da daje bolje ishode nego i smanjuje tro{kove pre stankom uza-ludnog tro{enja, nepotrebnog rada i po-navljanja poslova koji su ve} obavljeni. Zato usavr{avanje kak vo}e mora obu hva-}ati i resurse (strukture, prirodne i pro-izvodne zalihe te ljudska znanja i sposob-nosti koje se mogu korisno uporabiti u procesu) i aktivnosti koje se obavljaju (po-stupke) kako bi se jam~ila ili usavr{ila kakvo}a ljekarni~ke skrbi (ishodi).

1.4.7. Klini~ka farmacijaIzraz «klini~ka farmacija» iskovan je da opi{e rad ljekarnika ~iji je glavni (osnov-ni) posao djelovati zajedno s timom za zdravstvenu skrb, razgovarati s bolesni-cima i procjenjivati ih, davati posebne terapijske preporuke, promatrati reakcije bolesnika na terapiju lijekovima i davati informacije o lijekovima. Klini~ki farma-ceuti prije svega rade u bolnicama i orga-nizacijama za akutnu skrb te pruàju usluge u sredi{tu kojih su, dakako, boles-nici a ne proizvodi.

17 A. Donabedian, Explorations in quality assess-ment and monitoring: The definition of quality and approaches to its assessment. Ann Arbour, MI: Health Administration, 1980.

21


U nekim se zemljama ljekarni~ka struka razvila do to~ke na kojoj klini~ka farma-cija s praksom u sredi{tu koje su bolesni-ci vi{e nije iznimka, nego pravilo za ve-}inu ljekarnika. Pa ipak se klini~ka far-macija jo{ uvijek provodi isklju~ivo u or-ganizacijama u kojima su bolesnici smje-{teni u bolnicama, gdje je mogu} sustav-ni pristup podacima o bolesniku i lije~-ni~ kom timu.

Lije~ni~ka evidencija, poznata i kao kar-ton ili datoteka, pravni je dokument i uklju ~uje posebne informacije o prijemu u bolnicu, po~etnu bolesnikovu povijest bolesti i fizi~ki pregled, bilje{ke o dnev-nom napretku koje unose stru~njaci za zdravstvenu skrb koji rade zajedno s bo-lesnikom, konzultacije, bilje{ke medi-cinskih sestara, laboratorijske rezultate, dijagnosti~ke postupke, prehrambene pre poruke, izvje{}a radiologije i kirur-gije. Ve}ina kartona obuhva}a i dijelove za narud`be medikacija i bilje{ke kli-ni~kog farmaceuta o napretku u koje se upisuje farmakokineti~ko doziranje i ostale terapijske napomene i preporuke.

Za klini~ku je farmaciju potrebno znanje stru~njaka o terapeuticima, dobro razu-mijevanje procesa bolesti i poznavanje lijekova. Osim toga, za klini~ku su far-maciju potrebne odli~ne sposobnosti ko-munikacije s uvjerljivim poznavanjem me dicinske terminologije, sposobnost pro matranja, davanja informacija o lije-kovima, sposobnost terapijskog plani-ranja i znanje za ocjenu i tuma~enje fizi~kih i laboratorijskih nalaza.18

Farmakokineti~ko doziranje i promatra-nje 19 posebna je vje{tina i usluga koju pruàju klini~ki farmaceuti. Oni su ~esto aktivni ~lanovi medicinskog tima i u pratnji su pri obilasku odjela da bi prido-nijeli terapeutskim razgovorima uz bole-snikov krevet.

Utjecaj usluga klini~ke farmacije dobro je dokumentiran u ustanovama u kojima su smje{teni bolesnici, a u manjoj mjeri u ambulantnim i javnim organizacijama. Vrijednost i prihva}anje usluga klini~ke farmacije prvi su put dokumentirani u sedamdesetim i osamdesetim godinama pro{loga stolje}a.

Na mnogim fakultetima farmacije u SAD-u uvedeni su nastavni programi u okviru kojih svi studenti farmacije mo-raju studirati klini~ku farmaciju kojom dobivaju stru~ni doktorat iz klini~ke far-macije. U Hrvatskoj predmet Klini~ka farmacija obvezatni je predmet na inte-griranom preddiplomskom i diplomskom studiju: Farmacija na Sveu~ili{tu u Spli-tu, a izborni je ili obvezatni predmet na Farmaceutsko-biokemijskom fakultetu Sveu~ili{ta u Zagrebu.

1.4.8. FarmakovigilancijaSigurnost lijekova jo{ je jedno va`no pi-tanje. Zbog jakoga trì{nog natjecanja me|u proizvo|a~ima lijekova, proizvodi se mogu istodobno registrirati i prodava-ti u mnogim zemljama. Kao rezultat toga, {tetno se djelovanje ne moè odmah otkriti pa se djelovanje lijekova ne prati sustavno. Farmakovigilancija je struktu-

18 C. D. Hepler, Clinical pharmacy, pharmaceutical care, and the quality of drug therapy, Pharmacothe-rapy, 24:11 (2004) 1491–98; Ljekarni~ka praksa: ljekarni~ka djelatnost, lijekovi i rukovanje lije ko-vima, HLJK, Zagreb, 2010, str. 46-49, 148-149.

19 Vidjeti opse`nu studiju pod naslovima Farma-kokinetika, Raspodjela i odstranjivanje lijekova, Pra-kti~na farmakokinetika i Bioraspoloìvost/bio lo{ka valjanost, u: V. Grdini}, Ljekarni~ka praksa: ljekarni~ka djelatnost, lijekovi i rukovanje lije-kovima, HLJK, Zagreb, 2010, str. 321-438.

22


rirani postupak za pra}enje i otkrivanje {tetnih reakcija u danom kontekstu.20 Farmakovigilancija u sustavu hrvatsko-ga zdravstva i hrvatskoga ljekarni{tva opisana je na drugom mjestu.21

Podaci koji su dobiveni iz izvora kao {to su informacije o lijekovima, centri za tok-sikologiju i farmakovigilancija od velike su va`nosti i edukativne vrijednosti u upravljanju sigurno{}u lijekova. Kad su jednom otkriveni, problemi vezani uz lije-kove moraju se ocijeniti, analizirati, prati-ti i priop}ivati regulatornim ustano vama, zdravstvenim stru~njacima i javnosti. Farmakovigilancija obuhva}a {irenje tak-vih informacija. U nekim se slu ~a jevima lijekovi moraju opozvati i povu}i s trì{ta. To je proces koji za sobom povla~i us-kla|enu akciju svih onih koji su uklju ~eni u lanac opskrbe lijekovima u bilo kojoj fazi. Ljekarnici moraju davati vaàn do-prinos nadzoru i farmakovigilanciji nakon {to su lijekovi na trì{tu. Vi{e informacija o tome daje se na web stranici Svjetske zdravstvene organizacije: http://mednet2.who.int/mdra/default.htm

1.5. Vrijednost stru~nih ljekarni~kih usluga Svojim utjecajem na zdravstveno stanje svakoga pojedinog pacijenta ljekarni~ka skrb pobolj{ava kakvo}u i isplativost su-stava za zdravstvenu skrb. Pobolj{anja na mikrorazini utje~u na sveop}u situa-

ciju na makro-razini, tj. zajednice imaju koristi kad je svaki pojedinac u njima dobroga zdravlja. Kona~no, pu~anstvo }e u cjelini tako|er imati koristi kako se cjelokupni sustav bude usavr{avao i po-bolj{avao.

Ljekarni~ke usluge i sudjelovanje u skr-bi u sredi{tu koje su bolesnici povezani su s boljim zdravstvenim i gospodarskim ishodima, smanjenjem {tetnih doga|aja vezanih za lijekove, pobolj{anom kak vo-}om ìvota i smanjenim pobolom (morbi-ditetom) i pomorom (mortalitetom).22-23 Ostvarivanje tih ciljeva postignuto je po-stupnim pro{irenjem tradicionalnih ulo-ga i, u nekim slu~ajevima, pojavom skup-nih, zajedni~kih programa za upravljanje terapijom lijekovima. Uspr kos tomu, mo} i sposobnost (potencijal) ljekarnika da utje~u na dramati~na pobolj{anja jav-noga zdravstva uvelike ostaje neisko-ri{ten.

Nedavnim pregledom literature ispitana je u~inkovitost stru~nih ljekarni~kih uslu ga u smislu ishoda kod potro{a~a, i tamo gdje je bilo mogu}e, i u smislu go-spodarske koristi. Njegovi klju~ni rezul-tati prikazuju vrijednost raspona usluga, uklju~uju}i nastavak skrbi nakon otpu-{tanja iz bolnice i poduku potro{a~a i zdravstvenih stru~njaka. Op}enito, taj pre gled pokazuje da postoje zna~ajni po-daci o kakvo}i koji podràvaju vrijednost stru~nih ljekarni~kih usluga u pobolj {a-

20 WHO policy perspectives on medicines. Pharma-covigilance: ensuring the safe use of medicines. Ge-neva: World Health Organization, 2004. Do-stupno na: http://www.who.int/medicines/.

21 Vidjeti: Ljekarni~ka praksa: ljekarni~ka dje-latnost, lijekovi i rukovanje lijekovima, HLJK, Zagreb, 2010, str. 34-37, 192-198, 248-250, 255-256.

22 B. Berenguer, C. La Casa, M. J. de la Matta, M. J. Martin-Calero, Pharmaceutical care: past, pre-sent and future, Current Pharmaceutical Design, 10:31 (2004) 3931–3946.

23 L. M. Strand, R. J. Cipolle, P. C. Morley, M. J. Frakes, The impact of pharmaceutical care practice on the practitioner and the patient in the ambulatory practice setting: twenty-five years of experience, Cu-rrent Pharmaceutical Design, 10:31 (2004) 3987–4001.

23


nju ishoda bolesnika ili uporabi medika-cije u javnim ustanovama. Na drugome mjestu, australskom je studijom o gospo-darskom utjecaju na pove}anu stopu kli-ni~kih intervencija u javnim lje karnama utvr|eno da su odgovaraju}e podu~eni i pla}eni ljekarnici ostvarili {est puta ve}e u{tede (na zdravstvenoj skrbi, lijekovi-ma i tro{kovima ljekarni~ke prakse) od u{teda kontrolne skupine kojoj nije bilo dostupno isto obrazovanje ili nije imala jednake pla}e. Procijenjeno je da }e od-govaraju}e podu~eni i pla}eni ljekarnici u{te djeti zdravstvenom sustavu 15 mili-juna australskih dolara (otprilike 100 mi-li juna USD) godi{nje.24 Sli~ni rezultati stiù priop}eni iz SAD-a.25

Primjerena razina pla}e za ljekarnike klju ~na je da se osigura da }e se oni kre-tati prema dobroj ljekarni~koj praksi, a posebice prema ljekarni~koj skrbi. Me-|utim, napori da se jam~i da su ljekarni-

ci primjereno nagra|eni morat }e iskazi-vati u~inkovitu dokumentaciju o tome {to ljekarnici zapravo rade da pobolj{aju ishode, kao i sporazum osniva~a da ono {to ljekarnici rade ima gospodarsku vrijed nost.

1.5.1. Klasifikacija aktivnosti u ljekarni~koj praksi Kako se ljekarnici sve vi{e usredoto~uju u svojoj praksi na pruànje ljekarni~ke skrbi i o~ekuju da su nagra|eni za te uslu-ge, potreba za dosljednom i {iroko pri-hva}enom klasifikacijom aktivnosti lje-karni~ke prakse postaje o~ita (Tablica 1.5.1.-1.). Iako postoje mnogi sustavi za evidentiranje ljekarni~kih aktivnosti, do sada je struci nedostajao {iroko prihva}en na~in za opis ili dokumentiranje tih akti-vnosti na zajedni~kom jeziku. Klasifika-cija aktivnosti u ljekarni~koj praksi, koju je pokrenulo ameri~ko ljekarni~ko udru-ènje navodi zajedni~ki jezik kojim }e se me|u studijama dobiti usporedivi poda-ci.26 To opet moè sukcesivno pridonijeti sastavljanju baza podataka za statisti~ki ispravne zaklju~ke o ljekarni~kim aktiv-nostima u sredi{tu kojih je bolesnik i pobolj{avaju li se njima ishodi u lije~enju bolesnika i kori{tenje resursa. Takvi su sustavi ve} u primjeni u drugim zdrav-stvenim strukama (npr. medicini, struci medicinskih sestara). Vaàn je cilj klasi-fikacije aktivnosti u ljekarni~koj praksi pripremiti ~vrste temelje koji }e davati potporu sustavima za pla}anje koji se mogu primijeniti za napla}ivanje (obra-~une).

24 S. I. Benrimoj, J. H. Langford, G. Berry, D. Collins, R. Lauchlan, K. Stewart, M. Aristides, M. Dobson, Economic impact of increased clinical intervention rates in community pharmacy. A rando-mised trial of the effect of education and a professio-nal allowance. Pharmacoeconomics, 18:5 (2000) 459–468.

25 G. T. Shumock, M. G. Butler, P. D. Meek, L. C. Vermeulen, B. V. Arondekar, J. L. Bauman, Evidence of the economic benefit of clinical pharma-cy services: 1996–2000, Pharmacotherapy, 23:1 (2003) 113–132.

26 Pharmacy Practice Activity Classification (PPAC), American Pharmacy Association, Academy of Pharmaceutical Research and Science; web stra-nica: http://www.aphanet.org/default.htm.

24


Klasifikacija aktivnosti u ljekarni~koj praksi usredoto~ena je u prvome redu na aktivnosti ovla{tenih ljekarnika koji rade u praksi u svim ustanovama za zdrav-stvenu skrb. Klasifikacija obuhva}a ra-spon aktivnosti od tradicionalnog izda-vanja lijekova do usluga neposredne skr-bi za bolesnike. Istaknuto je da ljekarnici imaju i druge uloge – u farmaceutskoj in-dustriji, upravi, regulatornim ustanova-ma, stru~nim udruènjima, javnom zdra-vstvu, akademskoj zajednici – koje nisu neposredno povezani sa skrbi za bole-snike. Korist od suglasnosti o jedinstve-nom sustavu klasifikacije obuhva}a:� napredak u priznavanju ljekarni~ke

skrbi kao klju~noga sastavnog dijela ljekarni~ke prakse koji }e dovesti do shva}anja vrijednosti i potrebe nagra-|ivanja za pruànje usluga ljekarni~ke skrbi

� pro{irenje interdisciplinarnih veza i po-ticanje suradnje s drugim stru~njacima

za zdravstvenu skrb putem definiranja zajedni~kih ciljeva i intervencija kod bolesnika

� omogu}ivanje i standardiziranje istra-ìvanja usmjerenog na utvr|ivanje vri-jed nosti usluga u usavr{avanju skrbi o bolesnicima

� davanje potpore ljekarnicima da bolje upravljaju svojim prakti~nim radom

� pruànje pomo}i u razvijanju sustava jamstva i smjernica za kakvo}u skrbi za prakti~ni rad

� omogu}ivanje vo|enja dokumentacije o aktivnostima ljekarni~ke skrbi u kom pjutoriziranim sustavima eviden-cije o bolesnicima.

1.6. Ljekarnik kao ~lan tima za zdravstvenu skrb Tim za zdravstvenu skrb sastoji se od bo-lesnika i svih stru~njaka u zdravstvu koji

Tablica 1.5.1.-1. Klasifikacija aktivnosti u ljekarni~koj praksi

A. Jamstvo za primjerenu terapiju i ishode A.1. jamstvo za odgovaraju}u farmakoterapiju A.2. jamstvo za bolesnikovo razumijevanje/pridràvanje svoga plana lije~enja A.3. pra}enje i izvje{tavanje o ishodimaB. Izdavanje medikacije i pomagala B.1. obradba recepata ili narudàba za lijekove B.2. priprema lijekova B.3. isporuka medikacije i/ili pomagalaC. Promicanje zdravlja i spre~avanje bolesti C.1. pruànje preventivnih klini~kih usluga C.2. nadzor i izvje{tavanje o pitanjima javnog zdravstva C.3. promicanje sigurne uporabe medikacije u dru{tvuD. Upravljanje zdravstvenim sustavom D.1. upravljanje praksom D.2. upravljanje medikacijama u cijelome zdravstvenom sustavu D.3. upravljanje uporabom medikacija unutar zdravstvenog sustava D.4. sudjelovanje u istra`nim aktivnostima D.5. angaìranje u interdisciplinarnoj suradnji

25


su odgovorni za skrb o bolesniku. Taj se tim mora dobro definirati i mora aktivno teìti suradnji. Ljekarnici moraju imati va`nu ulogu u tome timu. Oni }e morati prilagoditi svoje znanje, vje{tine i sta ja-li{ta toj, novoj ulozi u koju su ugra|eni tradicionalna ljekarni~ka znanost s klini-~kim oblicima skrbi o bolesnicima, klini-~ke vje{tine, vje{tine upravljanja i pri-op}i vanja, aktivna suradnja s lije~ni~kim timovima i rje{avanje problema vezanih uz lijekove.

Ako ih treba priznati kao punopravne ~la nove tima za zdravstvenu skrb, ljekar-nici }e morati prihvatiti osnovna sta ja-li{ta koja moraju imati zdravstveni stru~-njaci koji rade u ovome podru~ju: vidlji-vost, odgovornost, dostupnost u praksi koja je namijenjena cjelokupnom pu~an-stvu, obvezna povjerljivost i usmjerenje na bolesnika. Ljekarnici }e morati biti stru~ni, imati viziju i glas da se u potpu-nosti uklope u tim za zdravstvenu skrb.

Svjetski savez zdravstvenih struka (World Health Professions Alliance) osnovan je godine 1999. da omogu}i ~vrstu suradnju izme|u Me|unarodne farmaceutske federa-cije (International Pharmaceutical Fede-ration, FIP), Svjetskoga medicinskog udru-ènja (World Medical Association, WMA), Me|unarodnog vije}a medicinskih sestara (International Council of Nurses, ICN) i Svjetske dentalne federacije (World Dental Federation, FDI) za davanje pot-pore vladama, donositeljima politike i Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji radi bo-ljeg pruànja isplative kakvo}e zdrav-stvene skrbi {irom svijeta (www.whpa.org). Preko tog saveza moè se do}i do vi{e od 20 milijuna stru~njaka za zdrav-stvenu skrb diljem svijeta koji tako pru-àju vrijedan izvor znanja i iskustva.

1.6.1. Organizacijska okruènja ljekarni~ke prakse Uloga ljekarnika ima razli~ite oblike u raz nim dijelovima svijeta. Ljekarnik mo-è sudjelovati u podru~ju farmaceutika u istraìvanju i razvoju, pripremi, proizvo-dnji, utvr|ivanju kakvo}e, davanju ovla-{tenja, marketingu, distribuciji, pohra nji-vanju, opskrbi, upravljanju informacija-ma, izdavanju lijekova, pra}enju bole-snika i/ili poduci. Poslovi opskrbe i uprav-lja nja informacijama nazvani su ljekar ni~-kim uslugama i nadalje ~ine temelje lje-karni~ke prakse.

Ljekarni~ka se praksa obavlja u vrlo raz-nolikim organizacijskim okruènjima. Ona obuhva}aju javne ljekarne (u malo-prodaji i u drugim ustanovama za zdrav-stvenu skrb), bolni~ke ljekarne (u svim vrstama bolnica od malih lokalnih do ve-likih klini~kih bolni~kih centara), far-maceutsku industriju i akademsku zaje-dnicu. Osim toga, ljekarnici su angaìrani u upravi za zdravstvene usluge, u istra-ìvanju, u me|unarodnim zdravstvenim i nevladinim organizacijama.

1.6.2. Razina prakse i dono{enja odlukaLjekarni~ka praksa zauzima mjesto na raz li~itim razinama. Krajnji je cilj aktiv-nosti na svim tim razinama dobrobit bo-lesnika pobolj{anjem i odràvanjem nji-hova zdravlja.

Aktivnosti na razini pojedina~nih bole-snika obuhva}aju sve oblike pribavljanja bolesnikove terapije lijekovima i uprav-ljanje tom terapijom, tj. ljekarni~ku skrb, uklju~uju}i klini~ke ljekarni~ke usluge. Na toj se razini odluke donose o pitanji-ma ljekarni~ke skrbi i pitanjima trijaè, tj.

26


odre|ivanja prioriteta skrbi, pra}enja bo-lesnika i nadziranja terapijskog ishoda.

Neke se od aktivnosti na razini uprav-ljanja opskrbom 27 u javnim i bolni~kim ljekarnama, kao {to su proizvodnja, izrad-ba (priprava), nabava i distribucija lije-kova smatraju rutinskim ili «pozadin-skim» aktivnostima i o njima se ne ra-spravlja u ovom priru~niku. Me|utim, te su aktivnosti i dalje va`ne, jer je dostup-nost lijekova zajam~ene kakvo}e po pri-hvatljivim cijenama preduvjet za svaku ljekarni~ku skrb. Zbog slu`benog priz-nanja i nadoknade tro{kova za interven-cije u sustavu zdravstvene za{tite ljekar-nici obi~no moraju po{tovati niz pravila koja se odnose na zdravstvenu skrb. Va`ni vidovi obuhva}aju terminologiju, standarde, dokumentaciju, podru~je rada i odgovornost.

Na razini ustanova, kao {to su bolnice, klinike, organizacije za upravljanu skrb ili ljekarne, sredstva koja se primjenjuju za odabir lijekova obuhva}aju formu larije, smjernice za standardno lije~enje i prika-ze uporabe lijekova. Ta sredstva, u pravi-lu, pripremaju povjerenstva za lijekove i terapeutike 28 ili nacionalni odbori za pri-jeko potrebne lijekove. Postupak pripre-me nije vi{e ograni~en na grupu za pri-premu, nego su u njega uklju ~eni stru~-njaci na svim razinama, i on sve vi{e po ~i-va na klini~kim dokazima, a ne na izd vo-jenim stru~nim mi{ ljenjima. Ta bi sred -stva trebali prihvatiti pruàtelji poje di-na~ne zdravstvene skrbi i morali bi ih primjenjivati.

Na razini sustava (npr. na nacionalnoj, saveznoj, dràvnoj ili op}inskoj razini) planiranje, upravljanje, zakonodavstvo, propisi i politika stvaraju okruènje u kojem se razvija i funkcionira svaki su-stav za zdravstvenu skrb. U razine susta-va uklju~eni su i standardi prakse i ovla-sti za ljekarne koje se vode na nacional-noj, saveznoj, regionalnoj, dràvnoj ili op}inskoj razini, ovisno o pojedinoj zem-lji. Nacionalne politike za lijekove 29 po-stale su sastavnim dijelom nacionalnih zdravstvenih politika u mnogim zemlja-ma. Na me|unarodnoj razini ima pokre-ta za uskla|enje pristupa diljem svijeta – pristupa koji jam~i ve}u pozornost s obzirom na globalni doseg farmaceutske industrije i ljekarni~ke prakse.

Na razini zajednice i populacije lje kar-ni~ka se praksa sastoji od aktivnosti koje su potpora drugim razinama (tj. infor-macije, obrazovanje i priop}ivanje u svr-hu promicanja javnoga zdravlja, pribav-ljanje informacija o lijekovima, istra ̀ i-vanje, {irenje novih informacija, obrazo-vanje i poduka osoblja, potro{a~ke gru pe, javne organizacije i istraìva~i zdravstve-nog sustava).30

Promicanje zdravlja, spre~avanje bolesti i promjene u na~inu ̀ ivota aktivnosti su na razini zajednice na koje je usredoto~eno javno zdravstvo. Ljekarnici mogu priklad-nije i jednostavnije ponuditi intervencije u javnome zdravstvu nego ostale skupine jer su lako dostupni i priznati kao stru~-njaci za zdravstvena pitanja. Ljekarnici

27 Managing drug supply (eds. J. D. Quick, J. R. Rankin, R. O. Laing, R. W. O’Connor, H. V. Ho-gerzeil, M. N. G. Dukes, A. Garnett), 2nd ed., Kumarian Press, Hartford, Connecticut, 1997.

28 Drug and therapeutics committees. A practical gu-ide, World Health Organization, Geneva, 2004; dostupno na: http://www.who.int/medicines/.

29 How to develop and implement a national drug policy, 2nd ed., World Health Organization, Ge-neva, 2001; dostupno na: http://www.who.int/medicines/.

30 How to investigate the use of medicines by consu-mers, World Health Organization, Geneva, 2004; dostupno na: http://www.who.int/medicines/.

27


su pouzdan izvor informacija i savjeta o zdravlju i lijekovima. Me|utim, oni ne mogu djelovati izdvojeno i moraju pri-hvatiti odgovornost zajedno sa svim zdra-vstvenim stru~njacima i s njima sluìti zajednici i ciljevima javnoga zdravstva.

1.6.3. Ljekarnik sa sedam zvjezdicaDa bi bili djelotvorni ~lanovi tima za zdrav stvenu skrb, ljekarnici moraju po-sjedovati vje{tine i stajali{ta koji im omo-gu}uju preuzimanje razli~itih funk cija. Ideju «ljekarnika sa sedam zvjezdica» uve la je Svjetska zdravstvena organizacija i prihvatila Me|unarodna farmaceutska fe-deracija (International Pharmaceutical Fe deration, FIP) u svojemu priop}enju o dobroj praksi usavr{avanja u ljekar ni-{tvu.31 Taj pojam uklju~uje sljede}e ulo-ge: pruàtelja skrbi, donositelja odluka, komunikatora, menedèra, doìvotnog u~enika, u~itelja i voditelja. Za potrebe ovog priru~nika dodana je jo{ i osma ulo-ga ljekarnika kao istraìva~a.

Uloge ljekarnika opisane u nastavku obu-hva}aju sljede}e funkcije, a koje se odra-àvaju u stanovitim djelatnostima, zada-}ama i odgovornostima. � Pruàtelj skrbi: ljekarnici pruàju uslu-

ge skrbi. Oni moraju promatrati svoj

prakti~ni rad kao trajno ugra|en u prakse sustava zdravstvene skrbi i dru-gih zdravstvenih stru~njaka. Kakvo}a usluga mora biti na najvi{oj mogu}oj razini.

� Donositelj odluka: temelj rada ljekar-nika mora biti primjereno, u~inkovito, sigurno i isplativo kori{tenje resursima (npr. osoblja, lijekova, kemikalija, opre-me, postupaka, prakti~nog rada). Na lokalnoj i nacionalnoj razini ljekarnici imaju odre|enu ulogu u dono{enju po-litike o lijekovima. Za postizanje ovog cilja potrebna je sposobnost pro cjene, spajanja podataka i informacija i dono-{enja odluka o najprimjerenijem tijeku akcije.

� Komunikator: ljekarnik je u savr{enom poloàju za uspostavljanje veze izme|u propisiva~a lijekova i bolesnika i za pri-op}avanje javnosti informacija o zdrav-lju i lijekovima. On ili ona mora biti dobro informiran/a i uvjerljiv/a dok ~vrsto sura|uje s drugim zdravstvenim stru~njacima i javnosti. Komunikacija uklju~uje govorne, i negovorne i vje-{tine slu{anja i pisanja.

� Menedèr: ljekarnici moraju biti ka-dri u~inkovito upravljati resursima (ljud skim, fizi~kim i financijskim) i infor macijama. Tako|er, moraju se do-bro osje}ati kad drugi upravljaju nji-ma, bilo da je to poslodavac ili me-nedèr/voditelj tima za zdravstvenu skrb. Informacije i uz njih vezana teh-nologija sve }e vi{e i vi{e stvarati izazo-ve kad ljekarnici budu preuzimali ve}u odgovornost za razmjenu informacija o lijekovima i uz njih vezanih proizvoda i za jamstvo o njihovoj kakvo}i.

� Doìvotni u~enik: tijekom {kolovanja u farmaceutskoj struci nemogu}e je do-biti sve znanje i iskustvo koje je po-trebno za razvijanje doìvotne lje kar-

31 The role of the pharmacist in the health care sy-stem. Preparing the future pharmacist: curricular development. Report of the third WHO Consul-tative Group on the Role of the Pharmacist, Vancouver, Canada, 27–29 August 1997, World Health Organization, Geneva, 1997. Document no. WHO/PHARM/97/599; dostupno na: http://www.who.int/medicines/. Tako|er, FIP, State-ment of Policy Good Pharmacy Education Practice, vidjeti: Farmaceutski glasnik, 56:11 (2000) 401-408; V. Grdini}, Ljekarni~ka praksa: ljekarni~ka djelatnost, lijekovi i rukovanje lijekovima, HLJK, Zagreb, 2010, str. 18-20, 30.

28


ni~ke karijere. Ideje, na~ela doìvotnog u~enja i posve}enost tom u~enju mo-raju po~eti jo{ za vrijeme {kolovanja i treba ih odràvati tijekom cjelokupne ljekarnikove karijere. Ljekarnici mo-raju nau~iti kako neprestano osuvre-menjivati svoje znanje i vje{tine.

� U~itelj: ljekarnik ima odgovornost po-magati u obrazovanju i poduci budu}ih generacija ljekarnika i javnosti. Sudje-lovanjem kao u~itelj ne samo da preno-si znanje drugima, nego daje priliku zdrav stvenom stru~njaku da stekne no-vo znanje i usavr{i postoje}e vje{tine.

� Voditelj: u multidisciplinarnim situa-cijama pruànja skrbi (npr. u timu) ili u podru~jima gdje nema dovoljno pru-àtelja zdravstvene skrbi ili ih uop}e nema, ljekarnik je obvezan preuzeti po-loàj voditelja cjelokupne skrbi o bole-sniku i zajednici. Vo|enje obu hva}a dobro~instvo i suosje}ajnost, te viziju i sposobnost dono{enja odluka i sposob-nost komunikacije i djelotvornog up-rav ljanja. Ljekarnik, ~ija }e se uloga voditelja prepoznati, mora imati viziju i sposobnost vo|enja.

� Istraìva~: ljekarnik mora biti kadar u~inkovito se koristiti bazom dokaza (npr. znanstvena baza, praksa u lje-karni{tvu, zdravstveni sustav) kako bi mogao davati savjete o svrsishodnoj upo rabi lijekova u timu za zdravstvenu skrb. Razmjenom i dokumentiranjem iskustava ljekarnik moè pridonijeti i bazi dokaza sa svrhom da se skrb o bo-lesnicima i njihovi ishodi dovedu na najvi{u mogu}u razinu. Kao istraìva~, ljekarnik je u mogu}nosti javnosti i drugim stru~njacima za zdravstvenu skrb u~initi dostupnijima nepristrane informacije o zdravlju i lijekovima.

1.7. Ljekarni~ka praksa: opredjeljenje/obveza za provedbu promjena

1.7.1. Promjene u politiciPrve Savjetodavne grupe Svjetske zdrav-stvene organizacije za ulogu ljekarnika sa-stale su se u New Delhiju 1988. i Tokiju 1993.32 Godine 1994. na svojem je 47. za-sjedanju Svjetska zdravstvena skup{tina (World Health Assembly, WHA) zatraìla da se izrade i provode nacionalne poli-tike za lijekove radi bolje dostupnosti lijekova i njihove svrsishodne uporabe. Nacionalne politike za lijekove, koje su izra|ene u vi{e od 100 zemalja ~lanica Svjetske zdravstvene organizacije, ~ine ok-vir za dobru ljekarni~ku praksu. Te, 1994. godine u rezoluciju Svjetske zdravstvene skup{tine unesena je i revidirana strate-gija za lijekove koja se odnosi na ulogu ljekarnika.33 U ovoj se rezoluciji priznaje klju~na uloga ljekarnika u javnom zdrav-stvu, uklju~uju}i uporabu lijekova. Ona nagla{ava njihovu odgovornost da daju dobro pripremljene informacije i objek-tivne savjete o lijekovima i njihovoj upo-rabi, da promi~u ideju ljekarni~ke skrbi i aktivno sudjeluju u sprje~avanju bolesti i promicanju zdravlja. Tre}a i ~etvrta sa-vjetodavna grupa Svjetske zdravstvene or-

32 The role of the pharmacist in the health care sy-stem. Report of a WHO Consultative Group, New Delhi, India, 13–16 December 1988. Re-port of a WHO Meeting, Tokyo, Japan, 31 Au-gust–3 September 1993, World Health Organi-zation, Geneva, 1994. Document no. WHO/PHARM/94.569; dostupno na: http://www.who.int/medicines/

33 WHO, World Health Assembly. Resolution WHA47.12: Role of the pharmacist in support of the WHO revised drug strategy. Document no WHA47/1994/REC/1.

29


ganizacije o ulozi ljekarnika sastala se u Vancouveru 1997.34 i u Haagu 1998.35

U druge dokumente o dobroj ljekarni~koj praksi uklju~en je dokument Svjetske zdravstvene organizacije «Dobra lje kar-ni~ka praksa u javnim i bolni~kim orga-nizacijama»36 i dokumenti Me|unarodne farmaceutske federacije «Smjernice za do-bru ljekarni~ku praksu» iz godine 1993. koji je izmijenjen 1997. i «Dobra lje kar-ni~ka praksa u zemljama u razvoju: pre-poruke za postupnu provedbu».37, 38

Me|unarodna je farmaceutska federacija izdala priop}enja o stru~nim standardi-

ma za trajno stru~no usavr{avanje, dobru praksu u ljekarni~kom obrazovanju 39 i ljekarni~koj skrbi.40

Iako su mnoge zemlje ve} donijele vlasti-te smjernice za dobru praksu, razine zna-nja o njima, na~ini na koje se primjenjuju i prate i na~ini na koje stru~njaci u~e kako ih primjenjivati jako se me|usobno razlikuju. Ovaj je priru~nik pripremljen upravo s razlogom stalnog napredovanja hr-vatskoga ljekarni{tva i kao pomo} da se hr-vatsko ljekarni{tvo {to je mogu}e skladnije pri bliì svjetskoj tendenciji razvoja ljekar-ni{tva.

1.7.2. Promjena u ljekarni~kom obrazovanju i novi pristup u~enjuLjekarnici stoje na su~elju izme|u istra-ìvanja i razvoja, proizvo|a~a, pro pi-siva~a, bolesnika i samog lijeka. Svjetska je zdravstvena organizacija zatraìla ve}i anga`man ljekarnika u sustavu op}e zdrav stvene skrbi sukladno njihovom sveobuhvatnom kori{tenju {irokog aka-demskog oslonca na stru~no znanje. U svome priop}enju o politici, Me|unarod-na farmaceutska federacija navodi da se pro mjene u ljekarnikovoj ulozi moraju odra ̀ avati u osnovnom i trajnom obra-zovanju ljekarnika,40 s ve}im usredoto~e-njem na u~enje tijekom studentskih dana. Novi obrazac za ljekarni{tvo traì da lje-karnici budu mnogo vi{e od stru~njaka u

34 The role of the pharmacist in the health care sy-stem. Preparing the future pharmacist: curricular development. Report of the third WHO Consul-tative Group on the Role of the Pharmacist, Vancouver, Canada, 27–29 August 1997, World Health Organization, Geneva, 1997. Document no. WHO/PHARM/97/599; dostupno na: http://www.who.int/medicines/

35 The role of the pharmacist in self- care and self-medication ¢Document no. WHO/DAP/ 98.13£, Report of the fourth WHO Consultative Group on the Role of the Pharmacist, World Health Organization, Geneva, 1998.; dostupno na: http://www.who.int/medicines/.

36 Good pharmacy practice in community and hospi-tal pharmacy settings ¢Document no. WHO/PHARM/DAP/96.1.£, World Health Organizati-on, Geneva, 1996; Good pharmacy practice in the newly independent states: manual on development and implementation of standards ¢Document no. EUR/02/5042302. No.36.£, World Health Orga-nization Regional Office for Europe, 2002.

37 Standards for quality of pharmacy services, The Netherlands: International Pharmaceutical Fe-deration, The Hague, 1997; dostupno na: http://www.fip.org.

38 Good pharmacy practice in developing countries: recommendation for step-wise implementation, The Netherlands: International Pharmaceutical Fe-deration, The Hague, 1998; dostupno na: http://www.fip.org.

39 FIP Statement of Policy. Good pharmacy educa-tion practice. The Hague, International Pharma-ceutical Federation, The Hague, 2000; dostupno na: http://www.fip.org. Vidjeti tako|er podrub-nicu br. 31.

40 FIP Statements of Professional Standards. Conti-nuing professional development, International Pharmaceutical Federation, The Hague, 2002; dostupno na: http://www.fip.org.

30


farmaceutskoj kemiji i farmaceutici. Oni moraju shvatiti i primjenjivati na~ela ko-ja stoje iza svih potrebnih aktivnosti za upravljanje terapijom lijekovima. Godi-ne 1999. Europsko je udruènje fakulteta farmacije predloìlo da se tijekom stu-dija farmacije programi promijene od zna nosti koje po~ivaju na laboratorijima na praksu i klini~ke znanosti.41

Pokret prema pristupu u kojemu je na-gla{ena skrb o bolesniku pojavio se u razli~itim okvirima u nekim zemljama, kao {to su Ujedinjeno Kraljevstvo i Sje-dinjene Ameri~ke Dràve.42-45 On obu-hva}a skrb u njezinoj naj{iroj primjeni, tj. priliku za ljekarnike da promijene i pobolj{aju ishode bolesnika kao puno-pravni ~lanovi tima za skrb o bolesnici-ma. Me|utim, nastavni program studija farmacije ve} se dugo zanemaruje u mno-

gim nastavnim ustanovama, {to je, na à lost, pomoglo u~initi «gotovo vje~nim» podcijenjeni poloàj ljekarnika (u odno-su na njegovu vrijednost i sposobnost, na ono {to on doista jest) u podru~ju zdrav-stvene skrbi, posebice u zemljama u raz-voju. K tome, u tradicionalnom nastav-nom programu farmacije ~esto je nagla-sak na tehni~kim vidovima ljekarni{tva, a ne na suvremenoj stru~noj praksi.

Snage koje stoje iza promjena u obrazo-vanju ljekarnika mnoge su i razli~ite, i u porastu je i njihov broj i snaga. Glavne gospodarske i politi~ke snage koje utje~u na sustav zdravstvene skrbi u ve}ini ze-malja imaju utjecaja i na praksu u lje-karni{tvu. Kao rezultat toga, potrebno je provesti korjenite promjene u obrazo-vanju ljekarnika. Uloga i funkcija ljekar-nika i ljekarni~kog osoblja mora se po-novno ocijeniti i jasno treba definirati obra zovne ishode (rezultate) ljekar ni~-koga nastavnog programa koji se postup-no razvija. Primjena priop}enja o ishodi-ma (rezultatima) pomo}i }e u pokretanju i usmjerivanju razvoja obrazovnih pro-grama. Obrazovni se ishodi (rezultati) mogu iskoristiti kao novi okvir za organi-zaciju u koji su ugra|ene znanost, stru~ne zna~ajke, me|ustru~na praksa i stru~nost u svim novim va`nim po dru ~jima lje-karni~ke skrbi, te upravlja nje sustavima i javno zdravstvo jer su oni dio prakse u ljekarni{tvu. Obrazovni ishodi (rezulta-ti) moraju obuhva}ati sljede}e:� ljekarni~ku skrb u okviru koje je pru-

ànje skrbi usredoto~ene na pojedi na-~ne bolesnike i skrbi usredoto~ene na pu~anstvo/stanovni{tvo

� upravljanje sustavima resursa (ljud-skih, medicinskih, informati~kih i teh-nolo{kih) i sustavima za uporabu me-dikacije/lije~enje lijekovima

� javno zdravstvo koje jam~i u~inkovite i kvalitetne zdravstvene usluge i usluge

41 J. W. van Mil, M. Schulz, T. F. Tromp, Pharma-ceutical care, European developments in concepts, im-plementation, teaching, and research: a review, Phar-macy World & Science, 26:6 (2004) 303–311.

42 American College of Clinical Pharmacy, A visi-on of pharmacy’s future roles, responsibilities and man-power needs in the United States. White paper, Phar-macotherapy, 20:8 (2000) 991–1022; dostupno na: http://www.accp.com/position.php#white

43 Healthy people 2010: challenges, opportunities, and a call to action for America’s pharmacists. Whi-te paper, Pharmacotherapy, 24:9 (2004) 1241–1294; dostupno na: http://www.accp.com/positi-on.php#white

44 American College of Clinical Pharmacy. Back-ground Papers I–V: Commission to Implement Change in Pharmaceutical Education, Ameri-can Association of Colleges of Pharmacy, Center for the Advancement of Pharmaceutical Educa-tion CAPE; dostupno na: http://www.aacp.org

45 D. A. Shugars, E. H. O’Neil, J. D. Bader (eds), Healthy America: practitioners for 2005. An agenda for action forU.S. health professional schools, Dur-ham, North Carolina: Pew Health Professions Commission, 1991.

31


za spre~avanje bolesti, te razvoj javne zdravstvene politike.

Za obrazovne }e promjene biti potrebne ne samo op{irna prerada nastavnoga pro-grama i restrukturiranje postoje}ega, ne-go i velika obveza da se fakulteti razviju tako da mogu pripremiti sveu~ili{ne na-stavnike (profesore) koji }e mo}i obrazo-vati ljekarnike na druk~iji na~in. Vrsta i dubina didakti~kog i pokusnog materija-la koji }e se uklju~iti bit }e razli~ita. Iz-nos i izdvajanje sredstava za obrazovanje morat }e se mijenjati. Farmaceutske {kole i fakulteti moraju stvoriti, utvrditi i procijeniti modele za praksu koji bi se mogli primjenji-vati unutar okruènja za zdravstvenu skrb koja se postupno razvijaju.46 Kad se kolegiji uvode u nastavni program, u obzir se moraju uzeti potrebe ciljnih slu{atelja, ishodi (rezul-tati) u~enja, sadràj kolegija, metode podu-~avanja, sredstva za u~enje, ocjena polaz-nika, procjena kolegija i jamstvo kak vo}e.46

Pro{lih je godina do{lo do pomaka u obrazovanju u zdravstvenim znanostima prema pristupu u~enju zasnovanom na problemima. Nastavni programi za lje-karni{tvo u okviru kojih studenti rje {a-vaju probleme uvedeni su na sveu~ili{ti-ma u nizu zemalja, uklju~uju}i Ujedinje-no Kraljevstvo, Australiju, Nizozemsku i Ju`nu Afriku. U nekim su zemljama utvr|eni jedinstveni standardi s kojima se praksa moè uspore|ivati. Ti se stan-dardi primjenjuju za ocjenu znanja i vje-{tina zdravstvenih stru~njaka na predre-gistracijskim ispitima ili u trajnome stru-~nom usavr{avanju. Trajno stru~no usa-vr {avanje, uklju~uju}i istraìvanje i raz-

matranje ishoda (rezultata) postupaka, pridonosi doìvotnoj stru~nosti u prak-ti~ nom radu. U svojemu priop}enju o traj nom stru~nom usavr{avanju Me|u-narodna farmaceutska federacija utvr|uje okvir unutar kojega ljekarnici mogu iz-vr{avati ovu obvezu.

Ovo su vremena golemih promjena u zdra-vstvenoj skrbi i ljekarni~koj struci. Nikada se u svojoj bliòj povijesti struka nije suo~ila s takvim izazovima i prilikama. I dok bi struka trebala jasno objaviti da ljekarni~ku skrb moè ponuditi dru {tvu kao velik doprinos, za obrazova nje ljekarnika potrebno je utvr-diti ishode, vje{tine, znanje i pona{anje, sadràj i postupak nastavnoga programa koji je po treban da pripremi studente za pruànje ljekarni~ke skrbi na ulaznim vrati-ma u sustav zdravstvene skrbi.

46 T. F. J. Trom (ed.), Report of the Task Force for Implementing Pharmaceutical Care into the Curri-culum, Kampen, The Netherlands: University of Groningen Quality Institute for Pharmaceu-tical Care and European Association of Facul-ties of Pharmacy, 1999.


33

2. Ljekarnici u skrbi o bolesniku: izgledi i prakse

U ovom se poglavlju prikazuje stupnje-van pristup ljekarni~koj skrbi unutar ozra~ja op}e prakse. U njemu se tako|er nagla{ava vrijednost ispravnog upu }i-vanja u cjelokupnoj skrbi za bolesnike.

2.1. UvodPrvi je dio dao podlogu za pristup proved-bi ljekarni~ke skrbi. U ovome se poglav-lju nalaze smjernice za postupak pruà-nja ljekarni~ke skrbi u podru~ju op}e prakse. Ljekarnici pruàju stru~ne uslu-ge u razli~itim situacijama i okruènjima u odgovoru na stanovite lokalne, nacio-nalne i me|unarodne potrebe i prioritete u ~ijem su sredi{tu pu~anstvo, odnosno bolesnici pojedinci. Farmaceutsko jav-no zdravstvo obuhva}a usluge pu~anstvu, kao {to su lokalne smjernice i protokoli lije~enja, pregled (kontrola) i procjena uporabe lijekova, nacionalne politike o lijekovima i registre prijeko potrebnih lijekova, ljekarni~ki trajni nadzor nad li-jekovima (farmakovigilancija), ocjenu po treba te primjenu i u~inke primjene lijekova na velikom broju ljudi (farma-koepidemiologija). Farmaceutsko javno zdravstvo definirano je kao: Primjena ljekarni~kog znanja, vje{tina i resursa na znanost i umije}e (na~in) spre~avanja bole-sti, produìvanja ìvota, promicanja, za{tite i pobolj{anja zdravlja za sve putem organi-ziranih napora dru{tva.1

Nasuprot se tomu, ljekarni~ka se skrb pruà na razini bolesnika pojedinca. Ta je zamisao najprije bila definirana kao: skrb koju traì i dobiva odre|eni bolesnik i kojom se osigurava sigurna i razumna upo-raba lijekova.2 Nakon godine 1975. ta je de finicija proìvjela mnoge promjene, no jedna koja ~ini temelje ovog poglavlja jest ona koja se pripisuje Hepleru i Strand.3 Ljekarni~ka skrb je odgovorno da-vanje terapije lijekovima u svrhu postizanja odre|enih ishoda kojima se pobolj{ava kak-vo}a pacijentova ìvota.

Godine 1998. Me|unarodna je farmaceu-tska federacija prihvatila ovu definiciju uz jednu zna~ajnu promjenu – dopuniv{i je da glasi … kojom se pobolj{ava ili odràva kakvo}a pacijentova ìvota. To je vjerojat-no stvarniji cilj, posebice za progresivne kroni~ne bolesti, primjerice kod HIV/AIDS-a i kod {e}erne bolesti, kod kojih }e odràvanje kakvo}e ìvota samo za sebe ve} biti zna~ajno postignu}e.

Praksa je ljekarni~ke skrbi nova, nasu-prot onomu {to su ljekarnici radili godi-nama. Klju~ne su rije~i «odgovorno pruànje» i «odre|eni ishodi». Bez obzi-ra na to pregledavaju li ljekarnici recept i evidenciju o bolesnikovoj medikaciji, razgovaraju li s bolesnikom ili refleksno

1 R. Walker, Pharmaceutical public health: the end of pharmaceutical care?, Pharmaceutical Journal, 264 (2000) 340–341.

2 R. L. Mikeal, T. P. Brown, H. L. Lazarus, M. C. Vinson, Quality of pharmaceutical care in hospitals, Am. J. Hosp. Pharm., 32 (1975) 567–574.

3 C. D. Hepler, L. M. Strand, Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care, Am. J. Hosp. Pharm., 47 (1990) 533–543.

34


djeluju na bolesnikove simptome, oni automatski ocjenjuju potrebe, posta-vljaju prioritete i utvr|uju plan za zado-voljenje tih potreba. Ono {to ~esto pro-pu{taju jest preuzimanje odgovornosti za tu skrb. Kao posljedicu toga, ne mogu primjereno dokumentirati, pratiti i kon-trolirati pruènu skrb. Prihva}anje takve odgovornosti od bitne je va`nosti za pruànje ljekarni~ke skrbi.

Pruànje ljekarni~ke skrbi izri~ito odre-|uje ljekarnikovu odgovornost prema bolesniku za spre~avanje bolesti vezanih uz lijekove. U toj praksi (provedbi) lje-karnik procjenjuje bolesnikove potrebe u odnosu na lijekove, zatim utvr|uje po-stoji li jedan ili vi{e problema s terapijom lijekovima. Ako oni postoje, zajedno s bo-lesnikom i drugim stru~njacima za zdra-vstvenu skrb ljekarnik izra|uje, provodi i prati plan skrbi. Taj plan mora biti vrlo jednostavan i moè se pozivati na od-govaraju}e dijelove nacionalnih ili lokal-nih smjernica temeljenih na podacima.4 Cilj plana skrbi bio bi rije{iti postoje}e probleme u terapiji lijekovima i sprije~iti mogu}e probleme s terapijom lijekovima da one ne postanu ìvotna stvarnost.

Problem terapije lijekovima definiran je kao: nepoèljan doga|aj, iskustvo bolesnika koje uklju~uje, ili se sumnja da uklju~uje te-rapiju lijekovima i koje je stvarno ili mogu}e ometa èljene ishode bolesnika.5

U savr{enim se uvjetima ljekarni~ka skrb mora pruàti svim pacijentima kojima se

pruàju ljekarni~ke usluge, me|utim, u praksi to nije uvijek mogu}e zbog ogra-ni~enih resursa pa u takvim situacijama ljekarnici mo`da moraju dati prednost odre |enim pacijentima. Izraz trija ̀ a u pravilu ozna~uje razvrstavanje ranjenika i bolesnika prema prirodi rana i bolesti, vrsti i hitnosti medicinske pomo}i. Dru-gim rije~ima to je sustav u kojem se sku-pina nesretnih slu~ajeva (ranjenika) ili drugih bolesnika raspore|uje u skladu s ozbiljno{}u njihovih ozljeda ili bolesti, tako da se me|u njima mogu odrediti prednosti lije~enja. U hitnim je situacija-ma ona organizirana tako da ima najve}i mogu}i broj preìvjelih.

Uloga farmaceutskog javnog zdravstva mo ̀ e povremeno biti u sukobu s ulogom ljekarni~ke skrbi na razini bolesnika po-jedinca. U kontekstu javnoga zdravstva cilj je ljekarnika ~initi najvi{e dobra za najve}i broj ljudi, {to moè biti na {tetu skrbi za pojedinca u okruènjima s ogra-ni~enim ljudskim i/ili materijalnim re-sursima.

U ovome se poglavlju prikazuje sustavni pristup pruànju ljekarni~ke skrbi koji obuhva}a ~etiri sljede}a koraka:� 1. korak: ocijeniti potrebe bolesnika u

pogledu terapije lijekovima i prepoz-nati postoje}e i mogu}e probleme s terapijom lijekovima

� 2. korak: izraditi plan skrbi kojom }e se rije{iti, odnosno sprije~iti proble-mi u terapiji lijekovima

� 3. korak: provesti plan skrbi� 4. korak: procijeniti i pregledati (kon-

trolirati) plan skrbi.

Osim toga, raspravlja se o ljekarni~kim uslugama koje su potrebne za rje{avanje problema koje bolesnici imaju s tera-pijom lijekovima.

4 Supplementary prescribing by nurses and pharma-cists within the NHS in England. A guide for imple-mentation. London: Department of Health; 2003.Dostupno na: http://www.doh.gov.uk/sup-plementaryprescribing/implementation.htm

5 R. J. Cipolle, L. M. Strand, P. C. Morley, Phar-maceutical care practice, McGraw Hill, New York, 1998.

35


2.2. Glavni ciljevi u~enja Ljekarnici, kao visokoobrazovani stru~-njaci, pruàju ljekarni~ku skrb. Oni su, na putu lijeka od proizvo|a~a do bole-snika, jedini stru~ni (kompetentni) dati informaciju o provo|enju terapije, uputu o pravilnom na~inu uzimanja propisa-nog lijeka radi postizanja terapijskog us-pjeha i uz izbjegavanje rizika od pojave neèljenih u~inaka lije~enja lijekovima (farmakoterapije). Preduvjet pruànja kva litetne ljekarni~ke skrbi jest, dakako, znanje.6 Da bi mogli odgovoriti na te i takve zada}e treba se pravodobno i pra-vilno pripremiti. Pri obrazovanju za podru~je ljekarni~ke skrbi glavni su ci-ljevi u~enja:� opisati i usvojiti ideju ljekarni~ke skr-

bi� raspravljati o izrazu «problem u tera-

piji lijekovima», uz pronalaènje pri-mje ra koji se mogu primijeniti na ne~iju vlastitu praksu

� izraditi popis glavnih koraka u postup-ku ljekarni~ke skrbi i navesti kako oni pridonose dobroj ljekarni~koj praksi

� izraditi popis glavnih sastavnica plana ljekarni~ke skrbi

� opisati terapeutsko pra}enje i pra}enje ishoda koje je potrebno da se omogu}i stalna (trajna) skrb

� raspravljati o mehanizmima za prepoz-navanje prioriteta, tj. o trijaì za lje kar-ni~ku skrb u okruènjima s ograni~e-nim ljudskim i materijalnim resursima i prona}i barem jedan problem koji ima prednost pri razvrstavanju i klasi-fikaciji bolesnika i koji je specifi~an za ne~iju vlastitu praksu.

2.3. Postupanja u ljekarni~koj skrbi Pruànje djelotvorne ljekarni~ke skrbi bolesnicima zahtijeva od ljekarnika da je provode na na~in kojim se ljekarnikovo vrijeme iskori{tava u~inkovito i koji odraàva kako njegovu odgovornost tako i du`nost. Idealno bi bilo da svi bolesnici koji primaju ljekarni~ke proizvode ili se koriste ljekarni~kim uslugama dobivaju i ljekarni~ku skrb. Ljekarnici moraju po }i od ~injenice/pretpostaviti da je lje kar-ni~ka skrb potrebna svim bolesnicima dok se ne ocijeni da se moraju isklju~iti problemi s terapijom lijekovima (1. korak). Me|utim, zbog ograni~enih resursa taj korak nije uvijek mogu} i mo`da se susta-vni pristup (vidjeti: Slika 2.3.-1.) mora prilagoditi kako bi se omogu}ila ciljana skrb. U zdravstvenoj se skrbi prvenstva odre|uju rutinski, posebice u okru ̀ e-njima s ograni~enim resursima, te da bi se osiguralo da su usluge usmjerene posebno na one skupine bolesnika i bolesnike pojedince kojima su najpotrebnije. Pr-venstvo za pruànje skrbi moè se odredi-ti prije 1. korak-a ili kao dio 1. korak:-a, ovi-sno o raspoloìvim resursima. Sustavni pristup pruànju ljekarni~ke skr bi prika-zan je na stranici 36 (Slika 2.3.-1.)

Postupak u~enja – DU1

Izradite u glavnim crtama zamisao ljekarni~ke skrbi i raspravljajte o tome u ~emu se ta i takva ljekarni~ka skrb razlikuje od va{e dosada{nje prakse.

� 1. korak: ocijeniti potrebe bole-snika u pogledu terapije lijekovima i prepoznati postoje}e i mogu}e probleme s terapijom lijekovima

6 @. Macner Majcan, Stru~no usavr{avanje lje-karnika u funkciji uspje{nosti poslovanja, Bil-ten HLJK 2010-3, str. 121-123. Vidjeti tako|er poglavlje 3.2 na str. 51.

36


Na samome po~etku treba uspostaviti do-bru komunikaciju s bolesnikom, pru ̀ a-teljem skrbi i ostalim ~lanovima tima za zdravstvenu skrb kako bi ljekarnici mo-gli prikupljati, ujedinjavati razne pojedi-nosti i tuma~iti va`ne informacije. Kad ljekarnici donose ocjenu o bolesnicima, moraju u obzir uzeti sve ~initelje koji se ti~u bolesnika i medikacije i koji mogu predodrediti bolesnike za rizik od pro-blema s terapijom lijekovima. Postupak ocjene obuhva}a razgovor s bolesnikom, pruàteljima skrbi ili njihovim predstav-nicima i savjetovanje s drugim ~lanovi-ma tima za zdravstvenu skrb, te pregle-davanje bolesnikove medikacije i klini-~kih podataka. Iako su u sredi{tu proble-mi s terapijom lijekovima, postupak omogu}uje prepoznavanje problema ve-zanih za bolesti jer je terapijski pristup provjeren, potvr|en i dokazan. Osim to-

ga, prepoznaju se i utvr|uju i u plan ugra|uju mogu}nosti za promicanje zdravlja i preventivnu zdravstvenu skrb.

Prakti~ni primjer – slu~aj 1

Gospo|a W., 53-godi{nja èna, ima gastrointestinalne poreme}aje uzro-kovane kiselinama koji su dijagnosti-cirani endoskopijom. Gospo|a W. b o luje od astme, povi{enog krvnog tlaka i ~ira na dvanaesniku. U ovome trenutku uzima amlodipin (10 mg uju tro), salbutamol za inhaliranje (dva udaha/inhalacije po potrebi), be-

klometazon za inhaliranje (200 µg dvaput na dan) i teofilin (300 mg dvaput na dan). Gospo|a W. nedav-no je uspje{no zavr{ila terapiju za uni-{tavanje Helicobacter pylori koja je otkrivena ureja izdisajnim ispitiva-njem.7 Gospo|a W. pu{i 10 cigareta dnevno, ne pije alkohol, a indeks je njezine tjelesne mase 35.

Bolesnici koji dobivaju ili su im potrebni farmaceutski

proizvodi ili ljekarni~ke usluge

Utvrditi prvenstvo za skrb

1. korakOcijeniti potrebe i prepoznati

probleme s lijekovima

4. korak 2. korak Pratiti i pregledavati Izraditi plan skrbi (kontrolirati) plan skrbi

3. korakProvoditi plan skrbi

7 Helicobacter pylori proizvodi ureazu, a razgrad-njom mokra}evine nastaje amonijak.

* Prilago|eno iz Grupe za klini~ke resurse i re-viziju, Clinical Resource and Audit Group. Edinburgh, Counselling and advice on medicines and appliances in community pharmacy practice, The Scottish Office, NHS in Scotland, 1996.

Slika 2.3.-1. Sustavni pristup pruànju ljekarni~ke skrbi*

37


Utvrdite na~in ìvota, lijekove i ~initelje bolesti za navedenu bolesnicu:

1. înitelji na~ina ìvota� bolesnica je pretila i morala bi poku{ati

smanjiti tjelesnu teìnu� bolesnica je pu{a~. Nikotin moè uzro-

kovati refluks jer smanjuje tonus do-njega ezofagalnog sfinktera

� mo`da postoje i drugi ~initelji, no nisu vidljivi iz povijesti bolesti. Primjerice, bolesnica ne pije alkohol, ali mo`da pi-je previ{e kave ili drugih pi}a, kao {to su gazirana pi}a ili ~aj, koja bi zbog svo-jeg sadràja kofeina mogla pogor{ati gastrointestinalne poreme}aje uzroko-vane kiselinama.

2. înitelji lijekova� kalcijevi blokatori kanala smanjuju to-

nus donjega ezofagalnog sfinktera, {to moè dovesti do refluksa kiselina. Mo`-da bi se amlodipin mogao zamijeniti dru gim lijekom za hipertenziju, kao {to je bendrofumetiazid (bendrofluazid)

� teofilin tako|er smanjuje tonus donjega ezofagalnog sfinktera. Treba pogledati tekst – upravljanje astmom (lije~enje astme). Ako bude primjereno, mogao bi se ukinuti teofilin bez dodavanja dru-ge terapije ili ga zamijeniti drugim lije-kom, kao {to je salmeterol.

3. înitelji bolesti� dijagnoza gastrointestinalnih poreme-

}aja zbog kiseline mo`da je bila maski-rana dugotrajnim lije~enjem ~ira na dvanaesniku koji je nedavno izlije~en uni{tenjem H. pylori; ovo nije neuo-bi~ajeno

� «atipi~na» manifestacija gastrointesti-nalnih poreme}aja uzrokovanih kiseli-nama obuhva}a simptome astme veza-ne za refluks kiselina.

Ovo sustavno postupanje omogu}uje lje-karniku da prepozna stvarne (postoje}e)

ili mogu}e probleme terapije lijekovima, kao {to je prikazano u sljede}oj studiji prakti~nog slu~aja 2.


Gospo|i P., 74-godi{njoj èni, neda-vno je dijagnosticirana Parkinsonova bolest. Njezina jedina navedena bo-lest jest angina. Sada se lije~i slje de-}im lijekovima:– gliceriltrinitrat 5 mg

jedna tableta sublingvalno (pod jezik) prema potrebi

– haloperidol kapsule od 0,5 mgjedna kapsula triput na dan

Utvrdite probleme koje bolesnica P. ima zbog terapije lijekovima i navesti jesu li oni stvarni u ovome trenutku ili mogu}i. Problemi zbog terapije prikazani su na str. 38 (Tablica 2.3.-1.)


Razgovarajte o izrazu «problem s tera-pijom lijekovima» i navedite {est va`-nih primjera u svojoj osobnoj prak si. U Tablici 2.3.-2. naveden je manji broj primjera problema zbog terapije lijekovima zato da vam se pomogne pri odgovoru i reakciji. Upi{ite primje-re za svaku navedenu vrst problema.

Navedite barem {est primjera problema s terapijom lijekovima prema vrsti proble-ma i rasporedu u Tablici 2.3.-2.

Kategorije problema uzrokovani terapi-jom lijekovima

Predloène su ~etiri kategorije problema uzrokovanih terapijom lijekovima (Ta-blica 2.3.-3., str. 39-40)

38


Tablici 2.3.-2. Problemi s terapijom lijekovima

Vrsta problema s terapijom lijekovima primjer

potrebna farmakoterapija, ali je ne dobiva (upozorenje za lijek)uzimanje ili dobivanje pogre{nog lijekauzimanje ili dobivanje premale koli~ine ispravnog lijekauzimanje ili dobivanje prevelike koli~ine ispravnog lijekapojava {tetne reakcije na lijekpojava interakcije lijeka s lijekom ili lijeka s hranomneuzimanje ili nedobivanje propisanog lijekauzimanje ili dobivanje lijeka zbog neto~ne indikacije

Samoskrb (kad bolesnici kupuju lijekove bez lije~ni~kog recepta) va`na je sastavni-ca svih sustava zdravstvene skrbi. Naà-lost, to moè biti jedini oblik pristupa lije-kovima u zemljama koje ne mogu potpo-magati javno osnovane zdravstvene uslu-ge. Za ljekarnike je jednako va`no pruàti ljekarni~ku skrb i onim bolesnicima koji su podlo`ni ve}em riziku od problema s terapijom lijekovima zbog ograni~ena lije~ni~kog nadzora nad terapijom.


Gospo|a L., 59-godi{nja bolesnica ̀ e -li za svoj «~ir» kupiti «vrlo jak» ranitidin.

U njezinoj evidenciji primje}uje se da nema zabiljeènu anamnezu pepti ~-kog ~ira/vrijeda. U daljnjem raz govoru s gospo|om L. otkriva se da ona ku-puje ranitidin koji vrlo slabo djeluje. Ona je to pripisivala ~injenici da je lijek slab i zato traì «jak» ranitidin. Njezini su simptomi ne odre |eni (neja-sni) i uklju~uju nelagodu u gornjem abdomenu, mu~ninu i povreme no po-vra}anje povezano s nedavnim gubi-tkom tjelesne mase. Njezino jedino medicinsko stanje jest opasna ane-mija za koju dobiva injekcije hidrokso-

kobalamina svaka tri mjeseca.

Tablica 2.3.-1. Problemi zbog terapije lijekovima utvr|eni u slu~aju 2

Vrsta problema s terapijom lijekovima opis1. potrebna je farmakoterapija, ali je ne

dobiva – stvarni sada{nji problemantitrombin profilaksa indicirana za anginu – niska doza acetilsalicilatne kiseline na dan

2. potrebna je farmakoterapija, ali je ne dobiva – mogu}i problem

preispitajte potrebu za profilakti~kom antiangi-nalnom terapijom tako {to }ete pratiti uporabu trinitrata i u~estalost napadaja angine; isto ta ko provjerite razinu kolesterola i uvedite te-rapiju ako je potrebno

3. uzimanje ili dobivanje lijekova bez valjanih indikacija – stvarni problem

preispitajte potrebu za haloperidolom; indika-cije nisu zabiljeène u bilje{kama, a nisu utvr|ene ni u razgovoru s bolesnicom

4. ima negativne {tetne reakcije na lijekove (ADR) – mogu}i problem

ukinite haloperidol i preispitajte dijagnozu Parkinsonove bolesti

ADR – prema eng. adverse drug reaction; acetilsalicilatna kiselina (Aspirin) poznati inhibitor trombocita, antitrombotik

39


Tablica 2.3.-3. Kategorije problema uzrokovanih terapijom lijekovima 5

1. Odgovaraju}e upozorenje za medikaciju: bolesnik ili traì terapiju lijekovima ili dobiva ne-potrebnu terapiju lijekovima.

Potrebna terapija lijekovima, ali je ne dobiva

Dobiva nepotrebnu terapiju

� nelije~ena indikacija – npr. primarna hipertenzija koja nije lije~ena, npr. tiazi-dnim diuretikom (C 03 A)

� nije davana dodatna terapija lijekovima za postoje}e stanje – npr. lo{e kontroli-rana hipertenzija jer tiazidu nije dodan beta-blokator

� nije davana profilakti~na terapija, npr. niskodozni aspirin kao antitrombocit-na/antitrombin profilaksa kod ishe-mijske sr~ane bolesti

� ne postoji nikakva medicinska indikacija – npr. antibiotici za virusne infekcije

� rekreativna uporaba lijekova koja stvara ovi-snost, npr. heroin, kokain, amfetamini

� primjerenija je terapija bez lijekova – npr. ugrad nja premosnice (bypassa) u koronarnu arteriju kod ozbiljne angine

� udvostru~ena terapija lijekovima, npr. trans-der malni nitratni flasteri i oralni nitrati

� lijek se rabi za lije~enje neizbje`ne negativne reakcije na lijek, npr. levodopa, propisana za poreme}aje u kretanju uzrokovane metoklo-pramidom kad bi se umjesto njega mogao propisati domperidon

2. Naju~inkovitija medikacija: bolesnik dobiva pogre{ni lijek ili je doza premala.Dobivanje pogre{nog lijeka Doza je premala� oblik doziranja neprimjeren, npr. lijek za

hipertenziju s produènim djelovanjem u bolesnika s kolostomijom

� prisutna kontraindikacija – npr. astmati~ar dobiva beta-blokator

� stanje otpornosti na lijek – npr. visoka doza inhaliranih steroida u bolesnika s kro ni~nom opstruktivnom pulmonalnom bolesti koji ne reagiraju na steroide

� kriva doza, npr. mala doza inhibitora enzima koji konvertira angiotenzin u bolesnika kojima bi mogla koristiti ve}a doza

� postoji tolerancija, npr. uzrokovana propus tom da se po{tuje 8-satno razdoblje bez nitrata

� neprimjereno trajanje – npr. trodnevno uzi-manje antibiotika za bolesnike s kroni~nom opstruktivnom pulmonalnom bolesti u kojih se ponavlja plu}na infekcija

� lijek koji nije indiciran za stanje – npr. nesteroidni protuupalni lijekovi koji se daju dugotrajno za osteoartritis, iako nema upale, kad bi jednostavni anal-getici bili u~inkoviti

� postoje u~inkovitiji lijekovi – npr. statini u~inkovitiji od fibrata za primarnu hiper-lipidemiju

� gubitak u~inkovitosti zbog neprimjerenog skladi{tenja – npr. prekinut hladni lanac za cjepiva

� pogre{no davanje – npr. lo{a tehnika inhali-ranja

� smanjena apsorpcija zbog interakcije lijekova – npr. kelacija tetraciklina i èljeza

¢nastavak na str. 40£

40


3. Najsigurnija medikacija: uzima li bolesnik ili dobiva preveliku koli~inu ispravnog lijeka ili, ima li bolesnik klini~ki zna~ajne negativne reakcije na lijekove?

Prevelika koli~ina ispravnog lijeka� previsoka doza za indikaciju – npr. 5

mg bendrofumetiazida za hipertenziju.� kriva doza – npr. vi{e od 4 g paraceta-

mola dnevno za odraslu osobu.� neprimjereno trajanje – npr. desetodne-

vno uzimanjeantibiotika za nekomplici-ranu infekciju urinarnog trakta

� povi{ene razine seruma zbog me|u dje-lovanja lijekova - npr. teofilina i ciproflo-ksacina koje dovodi do otrovnosti({tetnosti) teofilina

Negativne reakcije na lijekove� nesiguran lijek za bolesnika – npr. oralna kon-

tracepcijska sredstva za bolesnika s anamne-zom tromboze unutarnjih vena

� alergijska reakcija – npr. anafilaksa s penicili-nom

� me|udjelovanje lijekova – npr. beta-blokatori i verapamil koji uzrokuju atrioventikularno za~epljenje

� prebrzo pove}anje doze – npr. pove}anje doze fenitoina (kinetika nultog reda)

� neèljeno djelovanje – npr. ototoksi~nost s aminoglikozidima

4. Pridràvanje terapije, jednostavno uzimanje lijeka bez problemaPrimjeri � proizvod nije dostupan – lokalni ili nacionalni problemi s opskrbom� bolesnik ili dràvno zdravstveno osiguranje ne moè izdvojiti novac za proizvod� lijek se ne moè progutati – bolesnici s oteànim gutanjem (disfagijom) koji su imali

mo`dani udar � bolesnik nije razumio upute, ne sje}a ih se ili se ~ak nije s njima sloìo� lijek se ne uzima – vjerovanja u pogledu zdravlja, kulturalni ili drugi razlozi

Ishemija – nedovoljan protok krvi kroz neke organe ili dijelove tijela.

Utvrdite probleme s terapijom lijekovi-ma za prije navedenu bolesnicu i odredi-te jesu li oni doista stvarni ili u pravilu mogu}i.

Potrebno je odmah dalje uputiti boles-nika lije~niku zbog nepotrebne terapije (ranitidin).

Bolesnik ima zlokobnu (pernicioznu, megalostati~nu) anemiju kod koje nedo-statak prirodnog (uro|enog, intrinzi~-nog) faktora èluca zbog autoimunog gastritisa uzrokuje nedovoljnu resorpciju vitamina B12 u crijevu, zbog ~ega su po-trebne injekcija hidroksokobalamina. Ovo je stanje povezano i s hipokiselo{}u i pove}anim rizikom od raka ̀ eluca. Takvi bolesnici nemaju parijetalne stanice i zato ne mogu proizvoditi èlu~anu kiselinu.

Zato su lijekovi poput ranitidina nepri-mjereni. Ovaj slu~aj zavre|uje daljnju pretragu kod specijalista, i bolesnika tre-ba hitno uputiti dalje u zdravstveni su-stav.

� 2. korak: izraditi plan skrbi za rje-{enje, odnosno spre~avanje pro-blema s terapijom lijekovima

Ne mogu svi bolesnici napredovati do 2. koraka. Primjerice, u 1. koraku nisu se mo-gli utvrditi problemi, ili nisu se mogle zadovoljiti ni potrebe odre|enog bole-snika zbog ozbiljnih ograni~enja sredsta-va. Ako je razlog ovo drugo, utvr|eni problemi s terapijom lijekovima moraju se dokumentirati. Bolesniku i timu za zdravstvenu skrb na njih ljekarnik treba

41


skrenuti pozornost i dati im savjet iz razloga eti~ke, klini~ke i stru~ne odgo-vornosti, ~ak i ako nije mogu}e dalje pra-titi bolesnika.Treba svrstati probleme s terapijom lije-kovima po va`nostiNakon {to su utvr|eni (1. korak), proble-me s terapijom lijekovima treba svrstati po va`nosti unutar konteksta cjelokup-noga klini~kog upravljanja bolesnikom, kako je to prikazano u sljede}oj studiji prakti~nog slu~aja.


Gospodinu D., u dobi od 52 godine, dijagnosticirana je hiperlipemija i do-bio je savjete o mjerama prehrane i na~inu ̀ ivota za proteklu godinu. Nje-gova medicinska anamneza obu hva-}a hipertenziju i atrijalnu fibrilaciju. Pri nedavnom mjerenju krvni mu je tlak bio 140/85 mmHg, u minuti je imao 40 otkucaja srca, a lipidogram je pokazao ukupni kolesterol od 8,4 mmol/L. Tijekom razgovora bolesnik

se àli na umor i porast tjelesne ma-se. Trenuta~na terapija lijekovima je sljede}a:– amiodaron 2 mg ujutro– bendroflumetiazid 10 mg ujutro

U ovome bi slu~aju od najve}e va`nosti bilo utvrditi ima li pacijent hipotireoid-ne probleme i lije~iti ga primjereno to-mu. Osim toga, u bolesnika postoji zna-~ajan kardiovaskularni rizik koji se moè smanjiti tako da se po~ne s lije ~e njem varfarinom. Hiperlipemija i smanjenje do-ze bendroflumetiazida od manje su va`-nosti dok se rje{ava mogu}i tireoidni po-re me}aj jer ovaj, posljednji moè utjecati na profil lipida i ukupne lipide.

Odrediti èljene terapijske ciljeve i pred-loène radnjeTreba pripremiti priop}enje {to ljekarnik kani posti}i za bolesnika u vezi sa svakim problemom s terapijom lijekovima. Pri-op }enje treba usuglasiti s bolesnikom i timom za zdravstvenu skrb. Ti se tera-pijski ciljevi moraju izraziti kao mjerljivi

Tablica 2.3.-4. Problemi s terapijom lijekovima utvr|eni u slu~aju 4

Vrsta problema s terapijom

lijekovima

opis va`nost

1. uzimanje ili dobivanje previ{e ispravnog lijeka – mogu}i problem

velika doza tiazida moè pridonijeti hiperlipemiji – smanjiti dozu, savjetovati bolesnika i pratiti krvni tlak

mala

2. ima {tetnu (negativnu) reakciju na lijek – mogu}i problem

simptomi mogu upu}ivati na hipotireoidizam zbog terapije amiodaronom – provjeriti trijodtiroi-nin (T3), tiroksin (T4) i tireotropni hormon (TSH) koji nadzire lu~enje hormona {titnja~e

velika

3. potrebna je farmakoterapija, a ne dobiva je – stvarni pro-blem

bolesnik ima atrijalnu fibrilaciju i kod njega po-stoji kardiovaskularni rizik – indikacija za statin za sniènje kolesterola na 5 mmol/L ili manje

mala

4. potrebna je farmakoterapija, a ne dobiva je – stvarni pro-blem

indikacija za varfarin za lije~enje atrijalne fibrila-cije – po~eti s terapijom, savjetovati bolesnika i pratiti me|unarodni normirani omjer (INR)

srednja

TSH – od eng. thyroid-stimulating hormone ; INR – od eng. international normalized ratio

42


ishodi koje treba posti}i unutar utvr-|enog razdoblja.

Pri odlu~ivanju o najprimjerenijim rad-njama bitno je da ljekarnik potvrdi s bo-lesnikom da su mu ove radnje prihvatlji-ve. Ako postoji nekoliko mogu}nosti, bo-lesniku se moraju dati dostatne informa-cije kako bi mogao odabrati najprimjere-niju mogu}nost.

Izraditi strategiju pra}enja

Treba utvrditi strategiju pra}enja kojom }e se mjeriti napredak prema postizanju terapijskih ciljeva. Ta se strategija mora uskladiti s bolesnikom i drugim ~lanovi-ma tima za zdravstvenu skrb i provoditi u navedenim vremenskim razmacima i u utvr|enom razdoblju prije ponovnoga pregleda i razmatranja.

Dokumentirati plan skrbi

Ljekarnikovi podaci o problemima s te-rapijom lijekovima i terapijskim ciljevi-ma, zajedno s predloènim radnjama, ~i ne dokumentirani plan ljekarni~ke skrbi. Dobra dokumentacija omogu}uje stal-nost (trajnost) skrbi i ponovnog pregleda izravnim klini~kim promatranjem.

� 3. korak: provesti plan skrbi

Plan se ljekarni~ke skrbi provodi u do-govoru s bolesnikom i, kad je to mogu}e, u okviru konteksta cjelokupne skrbi o bolesniku u suradnji s ostalim ~lanovima tima za zdravstvenu skrb.


Gospo|i J., u dobi od 45 godina, ne-davno je dijagnosticirana astma na-kon ispitivanja revezibilnosti s bron-hodilatorom. U njezinoj se medicin-skoj anamnezi nalaze osteoartritis i hipertenzija. Pri nedavnom mjerenju, njezin je krvni tlak bio 170/110 mmHg. Gospo|a J. pu{i 30 cigareta na dan, umjereno do mnogo pije i ne bavi se nikakvim fizi~kim aktivnosti-ma. Prethodna terapija bendroflume-

tiazidom 2,5 mg ujutro bila je ne u~in-kovita za hipertenziju. Njezina trenu-ta~na terapija lijekovima je slje de}a:– paracetamol 500 mg,

2 po potrebi do 8 u 24 sata

– propranalol 40 mg tri puta dnevno

– salbutamol, 2 dahainhalator s (izbacivanja) podozatorom potrebi

– budezonid, 2 mg dvaputinhalator sa na dansuhim pra{kom (turbo)

Nakon {to je takav plan skrbi dogovoren s bolesnikom i timom za zdravstvenu skrb (Tablica 2.3.-5.), svaki od njih mora potpi-sati dokumentaciju koja ~ini dio cjelo-kupnog sustava za upravljanje kakvo}om i olak{ava klini~ku kontrolu (pregled).

� 4. korak: procijeniti i pregledati plan skrbi

Stvarni se ishodi ocjenjuju u odnosu na terapijske ciljeve zato da se utvrdi jesu li rije{eni problemi s terapijom lijekovima.

43


Ako nisu postignuti ishodi, treba ponov-no razmotriti plan skrbi (Tablica 2.3.-6., na str. 44). Stvarni se ishodi mogu tada prihvatiti kao najbolji koji su se mogli posti}i za bolesnika, ili }e mo`da biti po-treban za mjenski plan. Takav plan treba izraditi kad se rije{e problemi s prvobit-nom terapijom lijekovima i pojave pro-blemi s terapijom novim lijekovima za koje treba na}i rje{enje.


Odaberite tri bolesnika iz vlastite prak-se i slijedite ~etiri naprijed navedena koraka (Tablica 2.3.-6.) koriste}i se dokumentacijom koja je u dodat ku. Razgovarajte o svojem planu lje kar-ni~ke skrbi s jednim ili vi{e kolega u redovitim vremenskim razmacima i provedite postupak pregleda da usta-novite vlastite potrebe za podukom i trajnim stru~nim usavr{a vanjem.

Tablica 2.3.-5. Izradba plana ljekarni~ke skrbi za slu~aj 5

Opis problema s

terapijom lijekovi-

ma

va`nost terapijski ciljevi predloène radnje

1. mogu}a {tetna reakcija na propranolol

visoka izbjegavanje {tetne reakcije i uspostav-ljanje normalne funk-cije plu}a – smjesta

ukinuti propranolol

2. neu~inkovita terapija – hi-pertenzija

visoka ciljani krvni tlak 140/85 mmHg

razgovarati s bolesnikom o mogu}no-sti ma antihipertenzivne terapije; promjene u na~inu ìvota kojima je dokazano sniènje krvnog tlaka su: smanjeno konzumiranje alkohola, smanjena tjelesna teìna kod pretilih osoba, smanjen unos soli i redovita fizi~ka aktivnost

3. mogu}a ne-to~na indika-cija za terapiju za astmu

visoka normalna funkcija plu-}a i ukidanje nepo-trebne terapije – smje-sta

izmjeriti najvi{u stopu izdaha i obaviti ispitivanje reverzibilnosti s beta ago-nistom nakon ukidanja propranolola

4. ne dobiva pro-pisani lijek zbog neredovi-te isporuke

srednja dobra tehnika inhali-ranja i u~inkovita tera-pija – odgoditi dok se ne ukinu beta-blokato-ri i ne potvrdi dijagno-za za astmu

inhalator s regulatorom doze i turbo inhalator imaju razli~ite tehnike inhali-ranja; ako bolesnik moè rukovati inhalatorom s regulatorom doze, za-mijeniti sve inhalatore naprijed nave-denim da se pobolj{a tehnika

44


2.4. Ljekarni~ke usluge Istaknuti istraìva~i u podru~ju ljekar-ni~ke skrbi 8 koristili su se izrazom «lje-karni~ke usluge» koji predo~uje sve uslu-ge koje su potrebne da se rije{e boles-nikovi problemi s terapijom lijekovima. Raspon je tih usluga od davanja informa-cija o lijekovima, preko davanja savjeta bolesnicima, do distribucije lijekova. Lje-karnici koji daju cjelovite, aktualne i precizne informacije na osnovi najboljih

Tablica 2.3.-6. Nastavak studije na slu~aju 5

Terapijski ciljevi ishodi prerada plana

1. izbjegavanje {tetne (ne-gativne) reakcije na lijekove i normalna funkcija plu}a – smjesta

ukinuti propranolol i vratiti u normalu najvi{u stopu izdaha – potvr|ena {tetna reakcija na lijek

problem je rije{en; unijeti negativ-ne {tetne reakcije na lijek u bilje-{ke o slu~aju da se beta-blo kator ne bi uzimao u budu} no sti

2. normalna funkcija plu}a i ukidanje nepotrebne te-rapije – smjesta

test reverzibilnosti potvr-dio je normalan najvi{i protok izdaha; rezultat nije bio promijenjen na kon davanja salbutamola

problem je rije{en; isklju~iti dija-gnozu za astmu iz bolesnikove povijesti bolesti

3. dobra tehnika inhaliranja i odgoda u~inkovite tera-pije dok se ne ukine beta-blokator i ne potvrdi dijagnoza za astmu

nije ni{ta poduzeto – nije vi{e va`no

problem je rije{en

4. cilj je posti}i krvni tlak 120/80 bez popratnih pojava – u roku od tri mjeseca

trenuta~ni krvni tlak je 145/90 mmHg; bolesnik je potvrdio da se pridràva terapije

dodati jo{ jedan lijek za hiperten-ziju nakon razgovora s bole-snikom i timom za zdravstvenu skrb – amlodipin 5 mg ujutro, dati savjete bolesniku i provjeriti krvni tlak za 4 tjedna

9 Counselling, concordance, and communication: in-novative education for pharmacists, International Pharmaceutical Federation (FIP) and Interna-tional Students’ Federation, The Hague, 2005.; dostupno na: http://www.fip.org.

8 L. M. Strand, R. J. Cipolle, P. C. Morley, Phar-maceutical care: an introduction, Upjohn Com-pany, Kalamazoo, MI, USA, 1992.

podataka potpora su pruànju ljekarni-~ke skrbi, iako je oni sami zapravo ne pruàju. Usluge savjetovanja bolesnika moraju se ugraditi u standardne svakod-nevne me|uodnose s bolesnicima u or-ganizaciji javnih ljekarni.9 Sli~no tomu, pravodobna i precizna distribucija lijeko-va po trebna je da se osigura pruànje lje-kar ni~ke skrbi.

45


2.5. Upu}ivanje zdravstvenom stru~njaku ili u ustanovu za pruànje zdravstvene skrbi Uloge «ljekarnika sa sedam zvjezdica» traè od njega da sura|uje kao ~lan tima za zdravstvenu skrb. U pruànju lje kar-ni~ke skrbi ljekarnik mora omogu}iti stalnost skrbi. Kao dio pruànja lje kar-ni~ke skrbi, mo`da }e biti potrebno da ljekarnik uputi bolesnike drugim pru ̀ a-teljima zdravstvene skrbi. Pri tome je od bitne va`nosti jam~iti neprekinutu skrb za bolesnika. Potrebe za zdravstvenom skrbi mogu se kretati od dobivanja re-cepta na prikladnijemu mjestu do tra-ènja dodatnog lije~enja. U tu svrhu lje-karnik mo`da mora uputiti bolesnika dru gim ~lanovima tima za zdravstvenu skrb ili u druge ustanove za zdravstvenu skrb. Dok je u mnogim dijelovima svije-ta neuobi~ajena praksa da ljekarnik slu`-beno upu}uje bolesnika drugim zdrav-stvenim stru~ nja cima, on je u mnogim zemljama prva oso ba s kojom se dolazi u doticaj radi savjeta o problemima sa zdrav ljem. Ljekarnici stoga imaju dobre odnose sa zajednicom. Taj odnos stavlja ljekarnika u savr{en poloàj da utvrdi dru{tvene i zdravstvene probleme i upo-zorava na njih. Sustav slu`benog upu-}ivanja bolesnika zdravst venom stru~-njaku koji obuhva}a raz li~ite pruàtelje zdravstvene skrbi oja~at }e stru ~ni po-loàj ljekarnika kod drugih pruàtelja skrbi. Upu}ivanje bolesnika pruàtelju zdravstvene skrbi ili u ustanovu za zdra-vstvenu skrb radi specijaliziranije njege od one koja je na raspolaganju u po sto-je}oj organizaciji zdravstvene skrbi sma-tra se upu}ivanjem na vi{u razinu, pri-mjerice, kad ustanova za primarnu zdra-vstvenu skrb ili javna ljekarna upu }uju

bolesnika lije~niku ili u bolnicu. Upu-}ivanje na niù razinu zna~i da je mo`da primjereno uputiti bolesnika u manje specijaliziranu ustanovu za skrb, primje-rice, kad bolnica upu}uje bolesnika u ustanovu za primarnu zdravstvenu skrb ili u javnu ljekarnu. Pri pruànju lje-karni~ke skrbi potrebno je uzeti u obzir bolesnikove potrebe glede lijekova kroz holisti~ki pristup. Tada je mo`da po-trebno bolesnika uputiti socijalnom rad-niku zbog socijalnog savjetovanja, vjer-skom savjetniku, tradicionalnom izlje ~i-telju, dopunskom stru~njaku (lije~niku) ili savjetniku.

U ovome je poglavlju opisana izradba pla-na ljekarni~ke skrbi na osnovi bolesniko-vih problema s terapijom lijekovima. Te{ko}e koje bolesnik ima u dobivanju svojih propisanih lijekova tako|er treba promatrati kao problem vezan uz lijeko-ve. Kao dio 2. koraka u procesu ljekar ni-~ke skrbi ljekarnik moè utvrditi postup-ke zbog kojih bolesnika treba upu titi dalje u zdravstveni sustav. Kao dio plana farmaceutske skrbi ljekarnik mora utvr-diti posebnu prirodu upu}i va nja dru gom stru~njaku. Bolesnikova potreba za zdra-vstvenom skrbi mogla bi biti izvan djelo-kruga ljekarnikove prakse – potreba za receptom za lijek ili postavljanje kona~ne dijagnoze. ̂ initelji koji se ti~u samog bo-lesnika, primjerice, smanjiti put ne tro{-kove za ponovljive recepte, mogli bi tako-|er zna~iti potrebu da se bolesnik uputi dalje u sustav. Ljekarnik je odgovoran obavijestiti radnika zaduè nog za zdrav-stvenu skrb ili ustanovu da mu/im upu-}uje bolesnika. To priop}enje moè biti u pisanom ili usmenom obliku i mora sa-dràvati sljede}e informacije:� kratki saètak pacijentove povijesti bo-

lesti� kratki opis postoje}ega medicinskog

problema

46


� opis potrebe za upu}ivanjem � opis pacijentove trenuta~ne terapije� plan ljekarni~ke skrbi, ako je potreb-

no.

Upu}ivanje na vi{u razinu

Ljekarnik je u mnogim slu~ajevima prva osoba s kojom se stupa u vezu zbog raz-nih bolesti, ozljeda i drugih pitanja zdra-vstvene skrbi. U pruànju ljekarni~ke skrbi ljekarnik je odgovoran za utvr |i-vanje (prepoznavanje) problema vezanih za lijekove i za izradbu plana ljekarni~ke skrbi za bolesnika. Kao dio plana lje kar-ni~ke skrbi moè biti potrebno da ljekar-nik uputi bolesnika na posebnu ili spe-cijaliziranu njegu, bez obzira na mjesto njegove/njezine ljekarne. Cilj ljekar ni~ke prakse, znanje ljekarnika i ozbiljnost bo-lesnikova stanja moraju biti vodilja za dono{enje odluke o upu}ivanju na vi{u zdravstvenu razinu.


Gospodin H. dolazi u ljekarnu sa svo-jim 12-godi{njim sinom Bornom ku-piti zavoje za ranu na dje~akovoj no-zi. Primje}ujete da je rana svjeà i jo{ uvijek krvari. Postavljaju}i pitanja, doznajete da je dje~aka ugrizao pas lutalica. Uvi|ate da }e ranu vjerojat-no trebati {ivati i da su dje~aku po-trebni profilakti~ni antibiotici i teta-nus, te cjepivo protiv bjesno}e kako bi se sprije~ile komplikacije. Boles-nika upu}ujete u 24-satnu ambulan-tu za hitne slu~ajeve u tom predjelu i obja{njavate gospodinu H. da }e nje-gov sin biti podvrgnut pre po ru~enom lije~enju u ambulanti.

Ciljevi postupka lije~enja u ambulanti� izbje}i infekcije – profilakti~ni anti-

biotici� sprije~iti tetanus – profilaksa tetanusa� sprije~iti bjesno}u – utvrditi je li po-

trebno cijepiti protiv bjesno}e i dati imunoglobulin za bjesno}u

� izbje}i onesposobljenost i stvaranje oìljka

� sredstvo za ublaìvanje boli

Kriteriji za upu}ivanje u bolnicu� sve velike rane koje treba {ivati u bol-

nici � sumnja na ugriz bijesne ìvotinje� {ok i krvarenje� duboke rane

Pismo o upu}ivanju (uputnica)

LjekarnaMarti}eva 27 10 000 Z A G R E B

Po{tovani kolega,Bornu, 12-godi{njeg dje~aka, doveo je u ljekarnu u Marti}evu ulicu njegov otac koji je htio kupiti zavoje za ranu od ugriza psa. Po mojem mi{ljenju, ranu treba sa{iti. Dje~aku su tako|er potrebni profilakti~ni antibiotici i te-tanus te cjepivo protiv bjesno}e.

Molim Vas pruìte mu skrb kakvu smatrate primjerenom.

Uz pozdrav

Ljekarnica Ana Horvat, mr. pharm.

Upu}ivanje na niù razinu

Mnogim bolesnicima s kroni~nim bole-stima potrebna je hospitalizacija ili spe-cijalizirana njega za stabiliziranje njiho-

47


va stanja. Kad je stanje jednom stabilizi-rano i odre|eno vrijeme pod kontrolom, bolesniku nije potrebna specijalizirana njega i ono se moè nadzirati i pratiti u manje specijaliziranoj, prema tome, i jef-tinijoj, organizaciji/ustanovi. Ljekarnik mora mo}i prepoznati bolesnike koji se mogu lije~iti na niòj razini.


Gospodin A., 67-godi{nji bolesnik s ozbiljnom nekontroliranom hiperten-zijom (180/120 mmHg), primljen je u klini~ki bolni~ki centar radi kontro-le krvnoga tlaka. Nakon tjedan dana njegov se krvni tlak stabilizirao na 150/90 mmHg uz lijekove hidroklo-

rotiazid, atenolol i enalapril. Pri otpu-{tanju iz bolnice bolesnik je dobio recept za prije spomenute lijekove i re~eno mu je da se svaki mjesec jav-lja u kliniku za hipertenziju u tom centru. Nakon {estomjese~ne iste te-rapije njegov je krvni tlak jo{ uvijek bio 140/80 mmHg, on se vrlo dobro osje}ao i nije imao drugih medicin-skih problema. Me|utim, bolesnik se àlio ljekarniku da svaki mjesec tro {i velik iznos novca za dolaske u kliniku i da bi se èlio lije~iti u usta-novi za primarnu zdravstvenu skrb ili u ljekarni u svojemu gradu.

U okviru plana skrbi ljekarnik se mora uvjeriti da je bolesnikovo stanje stabilno i pod kontrolom primjenjuju}i 1. korak u postupku ljekarni~ke skrbi prije nego ga uputi dalje na drugo mjesto. Dakako, pro-pisani lijekovi moraju biti dostupni u mje-stu u koje upu}uje bolesnika. Uz to, mora ga uputiti odre|enoj osobi ili u odre|enu ustanovu koja }e preuzeti skrb. Bolesniku se mora re}i kamo mora i}i i koga posjeti-

ti u toj ustanovi. Isto tako, i bolesniku i zdravstvenom radniku kojem se bolesnik upu}uje mora biti jasno kad se bolesnik mora vratiti u klini~ki bol ni~ki centar.Bolesnikov je krvni tlak prihvatljiv i sta-bilan u posljednjih {est mjeseci. Boles-nik, sa stabilnim i uredno kontroliranim krvnim tlakom, ne mora svaki mjesec od-laziti propisiva~u na kontrolu, ne go mo-è dobiti recept koji se ponavlja ili se moè poslati na kontrolu u ustanovu za primarnu zdravstvenu skrb i tamo dobi-vati lijekove na ponovljivi recept.U ustanovi u koju se upu}uje bolesnik bi svaki mjesec trebao dobivati svoje lijeko-ve za hipertenziju i imati osobu za kon-takt koja bi morala pratiti njegov krvni tlak u redovitim vremenskim razmaci-ma. Me|utim, va`no je da se bolesnikov krvni tlak redovito prati, a ne da boles-nik samo dobiva propisane lijekove.U nastavku je naveden primjer pisma ko-jim se gospodin A. upu}uje na drugo odredi{te.

Pismo kojim se bolesnik upu}uje

Po{tovani /lije~ni~e/ljekarni~e/medi-cinska sestro,ovo se pismo odnosi na na{ jutro{nji telefonski razgovor o upu}ivanju go-spodina A. na niù zdravstvenu razi-nu.

[ezdesetsedmogodi{nji gospodin A. primljen je prije {est mjeseci u klini~ki bolni~ki centar Eskulap s ozbiljnom nekontroliranom hipertenzijom (180//120 mmHg). Njegov je krvni tlak do-bro reagirao na hidroklorotiazid, ate-

nolol i enalapril. S tim trima lijekovi-ma on je sada dobro kontroliran (140/80 mmHg). Bolesnik nema

48


drugih o~itih medicinskih problema. Tijekom posljednjih {est mjeseci re-dovito je dobivao recepte od ljekarne u klini~kom bolni~kom centru Esku-

lap, no, kako su prijevozni tro{kovi do tog centra visoki, zatraìo je da recept dobiva u va{oj zdravstvenoj ustanovi. Gospodin A. je na dnevnoj dozi od 12,5 mg hidroklorotiazida, 100 mg atenolola i 20 mg enalaprila. @elimo da gospodin A. do|e na kontrolu u kliniku za hipertenziju u klini~kom bolni~kom centru Eskulap. Molim vas da stupite u vezu ili sa mnom ili s kli-nikom za hipertenziju bude li vam po-trebna ikakva pomo} u vezi s tera-pijom gospodina A. i da organizirate kontrolni pregled za {est mjeseci.

U potpisu: Ljekarnik u klini~kom bolni~kom centru Eskulap

Upu}ivanje na pomo} u ìvotnim navika-ma

Zloporaba prehrambenih proizvoda i dru{tvene navike mogu utjecati na stanje bolesnika i terapiju lijekovima. U okviru ljekarni~koga plana skrbi moè biti po-trebno uputiti bolesnika savjetniku ili u ustanovu.


Gospodin X., bolesnik koji je dobro poznat osoblju ljekarne, dolazi redo-vito kupiti dvije boce sredstva protiv ka{lja koje moè uzrokovati ovisnost. Svaki put kad ljekarnik bolesniku prodaje mje{avinu, on mu obja{njava nuspojave i mogu}nost stvaranja ovis nosti. Ljekarnik tako|er savjetuje gospodinu X. da ode k lije~niku ako njegov ka{alj ne reagira na terapiju.

Nakon nekoga vremena ljekarnik ot-kriva da gospodin X. kupuje istu mje{avinu u drugim ljekarnama i ozbi-ljno je zloupotrebljava. Ljekarnik uvi|a da bolesnik nema problem pod kon-trolom. Umjesto da se licem u lice suo~i s gospodinom X., ljekarnik ~ini sve ve}e napore da problem stavi pod nadzor. Obavje{tava svoje kolege o velikim koli~inama sredstva protiv ka{lja kojim se gospodin X. koristi.

Budu}i da je ljekarnik obiteljski prija-telj, pozvan je da pomogne kad je gospodin X. ka`njen zbog nemarne vo`nje pod utjecajem alkohola, od-nosno lijekova. Ljekarnik uvjerava gospodina X. da mora posjetiti so-cijalnog radnika ili savjetnika za zlo-porabu lijekova.

Pismo upu}ivanja

Po{tovani kolega,ovo pismo je nastavak na{ega tele-fonskog razgovora o upu}ivanju go-spodina X.Hvala Vam {to ste pristali vidjeti go-spodina X. On je dobro poznati bole-snik osoblju ljekarne i ve} neko vrije-me koristi se sredstvom protiv ka{lja koje stvara ovisnost. Koli~ina se po-stupno pove}avala i sada je u stadiju u kojem utje~e na njegovo normalno funkcioniranje. Nakon {to je ka`njen zbog vo`nje pod utjecajem alkohola, odnosno lijekova, pristao je oti}i so-cijalnom radniku ili savjetniku za zlo-porabu lijekova.Cijenit }emo budete li se mogli po-brinuti za gospodina X.

U potpisu: Ljekarnik

49

3. Upravljanje informacijama i kori{tenje podacima

3.1. UvodS obzirom na sadràj, ljekarni~ke se in-formacije mogu podijeliti u tri skupine:� informacije za potrebe u~enja farma-

cije� informacije nu`ne za ljekarni~ki i jav-

nozdravstveni rad� znanstvene ljekarni~ke/farmaceutske i

medicinske informacije.

Student farmacije informacije dobiva ve} u prvom stupnju obrazovanja tijekom pre davanja, seminara, vje`bi, prikaza bo-lesnika, i ~itanjem literature. Rije~ je o uspostavljenom i dokazima u~vr{}enom/utemeljenom znanju, o prihva}enim ili o potvr|enim ~injenicama. Suvremena in-formacijska tehnologija za u~enje farma-ceutskih sadràja nudi kompjutorizirane nastavne materijale u obliku primjera rje-{avanja problema (tutorijala), u obliku eks pertnih sustava i u obliku elek tro ni~-kih ud`benika.

Informacije potrebne za ljekarni~ki i javnozdravstveni rad imaju operativnu vrijednost. Na temelju tih i takvih infor-macija poduzima se odre|ena akcija bilo s bolesnikom ili s pu~anstvom.

Znanstvene ljekarni~ke/farmaceutske i me dicinske informacije su nove informa-cije koje oboga}uju farmaceutsko i medi-cinsko znanje. Rije~ je o ne~emu potpu-no novom, o ~injenici koja odraàva nove odnose me|u pojavama, ili o ~injenici kojom se ustanovljava postojanje kakve nove posebnosti. Znanstvene se infor-

Svojim promatranjem, katkad i mje-renjem (npr. krvnog tlaka, koncentracije {e}era u krvi, tjelesne mase) i razgovo-rom s bolesnikom ljekarnik dolazi do mno{tva podataka razli~itih vrsti. Na te-melju takvih podataka i svoga znanja, iskustva i umje{nosti ljekarnik proizvodi informacije relevantne za odlu~ivanje i za rje{avanje problema. Ve} pri ulasku bolesnika u ljekarnu ljekarnik opaà nje-gov izgled, hod ili drànje. Tijekom raz-govora saznaje razloge njegova dolaska. Neke od podataka posebno poduzetni ljekarnik biljeì u svoju ljekarni~ku do-kumentaciju. Ako je mogu}e dolazi i do podataka upisanih u bolesnikovu zdrav-stvenom eKartonu.

U ovom se poglavlju razmatra potreba prihva}anja informacija i novih razvoja i upravljanje njima, neki trendovi u prak-si koja po~iva na dokazima i primjeni smjernica za ispravan izbor lijekova unu-tar posebnih konteksta. Nagla{ena je i va`nost bolesnikova povjerenja, priorite-ta, znanja, prava i izbora.

Svrha je ovog poglavlja dati ljekarniku informacije o tome kako i}i ukorak s pro-mjenama u informacijama, zakonodav-stvu, izobrazbi i metodama ishoda. Tu se daje i pregled izvora informacija o lijeko-vima koji su dostupni u tiskanom, odno-sno elektroni~kom obliku, te smjernice za tuma~enje i procjenu ovih i drugih izvora informacija.

50


macije nalaze u seminarskim radovima, doktorskim disertacijama, ~asopisima, iz-vje{}ima istraìva~kih projekata. Nove se spoznaje obznanjuju u tzv. sekundar-nim publikacijama, me|u kojima su Cu-rrent Contents, Science Citation Index, In-dex Medicus, Excerpta Medica i tako re-dom. Osim u klasi~nom papirnatom obli-ku, sekundarne se publikacije pojavljuju u elektroni~kom obliku, na disketama ili na kompaktnim diskovima (CD ROM). U svim sekundarnim publikacijama spo-minju se klju~ne rije~i preko kojih se do-lazi do informacija o traènim informa-cijama.

Djelokrug ljekarni{tva i farmakoterapije podru~ja su u kojima se doga|aju brze pro-mjene, stalno uvode nove tehnike, novi proizvodi i nove informacije o starim poz-natim proizvodima. Svi stru~njaci za zdravstvenu skrb, uklju~uju}i ljekarnike, suo~eni su sa stalnim izazovom novih in-formacija koje moraju «filtrirati», prilago-|ivati i primjenjivati kako bi unaprijedili svoju praksu. Lijekovi mogu biti jedna od najisplativijih intervencija u sustavu zdrav stvene skrbi u smislu ubla ̀ i vanja boli, patnje, ~ak i spre~avanja smrti. Osim toga, oni mogu pridonijeti u{tedi ogra-ni~enih sredstava za zdravstvenu skrb. Me|utim, prakse u istra ̀ i vanju trì {ta (marketingu) koje primje njuju mnoge farmaceutske tvrtke jako ote ̀ avaju pre-poznavanje stvarnog pobolj {anja u djelo-krugu farmaceutika. Zato je od bitne va`-nosti da ljekarnici razumiju instrumente kriti~ke ocjene i analize isplativosti kad pro-cjenjuju golemu koli~inu informacija koje do njih dolaze i budu kadri koristiti se njima. Isto tako, oni bi morali svoje kri-ti~ke ocjene podijeliti s drugim stru~ nja-cima za zdravstvenu skrb, ponajprije s propisiva~ima. Tehnike koje se primje-njuju ugra|ene su u discipline koje su u

nastajanju, a to su discipline medicine za-snovane na dokazima/farmakoterapije i farmakoekonomike.

Lijek zasnovan na dokazima jest kao: ... savjesno, jasno i razumno kori{tenje naj bo-ljim postoje}im dokazima u dono{enju odlu-ka o skrbi o svakome pojedinom bolesniku.1

Medicina zasnovana na dokazima po ku-{ava udaljiti praksu i propisivanje od spo-rednog i anegdoti~nog pristupa i us mje-riti je na oslanjanje na najbolji mo gu}i dokaz o djelotvornosti lijeka ili postupka. Ono {to se lijekom koji po~iva na dokazi-ma kani u~initi jest ugraditi naj bolje do-kaze istraìvanja u klini~ko zna nje i pa-cijentove vrijednosti. Postupak koji se primjenjuje u ocjenjivanju klini ~kih do-kaza nazvan je «kriti~kim ocjenjiva-njem». Nedavno je medicina zasnovana na dokazima pro{irena preko skrbi o bo-lesniku pojedincu i na {iru dru{tvenu perspektivu.1 Primjerice, sada se primje-njuju pri sastavljanju smjernica za lije-~enje i formularija.2 Farmakoekonomika je disciplina koja se primjenjuje kad se procjenjuju klini~ke/terapijske alternati-ve s ekonomskoga motri{ta.

U mnogim slu~ajevima, me|utim, zdra-vstvenim stru~njacima nije dostupan «naj bolji dokaz» zbog prilika u kojima rade. U takvim se slu~ajevima ~esto pri-mjenjuje pristup utvr|ivanja posebnih smjernica za propisivanje. Na taj je na~in mogu}nost izbora ograni~ena na one za

1 D. L. Sackett, S. E. Straus, W. S. Richardson, W. Rosenberg, R. B. Haynes, Evidence-based me-dicine: how to practice and teach EBM, 2nd ed., Churchill Livingstone, Edinburgh, New York, 2000.

2 Revised procedures for updating the WHO Model List of Essential Drugs: a summary of proposals and process, World Health Organization, Geneva (Working Document EB108/Inf.Doc./2).

51


koje se o~ekuje da }e dati najbolje mogu}e rezultate, posebice u okruènjima s ogra-ni~enim sredstvima. Mjerodavni se do-kaz uporabljuje za izradbu standardnih smjernica za lije~enje, protokola ili klini-~kih smjernica koje }e pomo}i u postup-ku dono{enja odluka i pridonijeti razu-mnoj i isplativoj zdravstvenoj skrbi.

3.2. Glavni ciljevi u~enja Preduvjet pruànja kvalitetne ljekarni~ke skrbi jest znanje. Do njega se dolazi susta-vnim pretraìvanjem podataka, a oni se lociraju, ocjenjuju, a potom i spajaju do-kazi iz znanstvenih studija.3 U svrhu do-bivanja pouzdanog pregleda potrebno je:

� opisati i pokazati primjenu «najboljih dokaza» u ljekarni~koj praksi.

� opisati i pokazati primjenu farmako eko-nomske analize u ljekarni~koj praksi.

Temeljno na~elo u provedbi prije nave-denoga jest da se o izboru i pra}enju bo-lesnika odlu~i na temelju dokaza i iz per-spektive pruàtelja zdravstvene skrbi i bo lesnika. Pretpostavlja se da je donosi-telj odluke potpuno obavije{ten o kli-ni~kim i financijskim posljedicama sva-kog izbora. Nakon {to su definirani cilje-vi, donositelj odluke/grupa mora detalj-no procijeniti i usporediti sve mogu}e opcije. Ovim se pristupom pretpostavlja da donositelj odluke ima neograni~eno vrijeme, znanje i mogu}nosti izra ~u na-vanja. Me|utim, kompromis izme|u po-jedina~nog i dru{tvenog «najboljeg inte-resa» isto je tako uobi~ajen.

Ograni~ena razboritost jedna je od vrsti dono{enja odluka koja obuhva}a izradbu pojednostavnjenoga prakti~nog modela stvarne situacije, a predloèna je kao al-ternativni pristup.4 Donositelji odluka tada prihva}aju razborit pristup tomu modelu na temelju stajali{ta ili pogleda svog tima.

3 Podaci su sirovina za proizvodnju informacija, a informacija je sirovina za ljekarnikov intelek-tualni stru~ni rad. Digitalizacija i internet potpuno su promijenili kori{tenje medija. Me-|utim, ne smije se zaboraviti da stanovite infor-macije mogu biti «opasne». Medijski prostor tako se demokratizirao i nekada samo korisnici postaju i autori oboga}uju}i kakav sadràj i for-mu za mnoga podru~ja ljudskoga djelovanja, pa tako i za farmacijsku znanost. Danas je koli~ina informacija toliko nabujala, a proizvodnja in-formacija i same informacije toliko su sloène da se govori i pi{e o informacijskoj eksploziji koje prakti~ki ne moèmo sve upotrijebiti. Osim toga ima obilje neto~nih i iskrivljenih informa-cija, namjerno ili spontano, kako da se vr{i ~i{}enje «sme}a» i odabiranje najsigurnijih se-lekcioniranjem informacija. Sponzorirana istra-ìvanja redovito dolaze do lije~nika i lje karnika i koja su pristrana u smislu da preuveli ~avaju potrebu za lijekovima i preuveli~avaju korist od tih lijekova i umanjuju {tetu. @ivimo u dru{tvu liberalnog kapitalizma u kojem je slobodno trì-{te i poduzetni{tvo, kapital i dobit stavljeni is-pred drugih vrijednosti. K tome, medicinska je industrija ovladala velikim dijelom medicinske znanosti, sadràjem stru~nih predavanja, javnog priop}avanja i politike vezane uz zdravstvo pri ~emu nerijetko dolazi do iskriv ljenja informa-cija i manipuliranje istim. Naà lost, takvi susta-vi u sve manjoj mjeri funkcioniraju na dobrobit i na korist potro{a~a lijekova, a sve vi{e

u interesu politike i poduzetni{tva. Vje {tina proizvodnje informacija u farmaciji, prepozna-vanje pravih informacija u odre|enom infor-macijskom okoli{u, izbor relevantnih podataka za proizvodnju informacija, uo~avanje odnosa me|u podacima i informacijama – sve se to moè stvoriti i razvijati u tijeku stru~noga ìvo-ta i rada ljekarnika ¢V. G.£.

4 Ograni~ena razboritost (bounded rationality) jest takva razboritost pojedinca koja je rezultat dono{enja odluka na temelju samo ograni~enih informacija, u uvjetima spoznajnih ograni~enja mi{ljenja donosioca odluka i u ograni~enom vremenu koje je na raspolaganju za dono{enje takvih odluka. Vidjeti tako|er: H. A. Simon, Rationality in psychology and economics, Journal of Business, 59:2 (1986) 209–224.

52


U oba slu~aja cilj nije samo utvrditi naj-primjereniji lijek u odre|enoj situaciji nego onaj koji je i najisplativiji. Kao {to je prije navedeno, kriti~ka ocjena pri-mjenjuje se za utvr|ivanje najbolje kli ni-~ke/terapijske alternative i farmakoeko-nomske analize kako bi se odredilo koji je lijek najisplativiji.

3.3. Trajno stru~no usavr{avanje i u~enje tijekom cijeloga ìvotaBiti stalno na razini suvremene znanosti i struke vjerojatno je najva`niji zahtjev tijekom cjelokupne karijere jednog lje-karnika. Kako se uloga ljekarnika raz vija i sve je vi{e usredoto~ena na ljekar ni~ku skrb, postaje potrebno da se ljekarnik sve vi{e uklju~i u ishod terapije lijekovima i upravljanje lijekovima svakoga pojedi-nog bolesnika. Ljekarnik se tako|er su-o~ava s novim mogu}nostima u svim podru~jima ljekarni{tva isto tako kao i s eksplozijom koli~ine dostupnih infor-macija o novome lijeku. Ako ljekarnici moraju i}i ukorak sa zahtjevima koji se mijenjaju, trajno stru~no usavr{avanje od bitne je va`nosti. [tovi{e, u mnogim zemljama regulatorno tijelo traì dokaz, ne samo o tome da su novoosposobljeni ljekarnici sposobni i stru~ni za prakti~an rad, nego i da }e trajno ostati stru~ni i sposobni i spremni za prakti~an rad.

Razvoj terapije protiv retrovirusa pri sidi (AIDS-u) dobar je primjer golemog pove}anja koli~ine informacija o novim lijekovima i potrebe da ljekarnici stalno osuvremenjuju svoje znanje. U godini 2001. na trì{tu je bilo 18 lijekova protiv retrovirusa za lije~enje side, a gotovo 100 novih lijekova koje je trebalo ispitati u primjeni predano je Upravi za hranu i lijekove Sjedinjenih Ameri~kih Dràva (U.S. Food and Drug Administration) da pro-

vede klini~ke pokuse na bolesnicima s HIV-om i sidom. Mnogi }e od tih lije kova i mnogi drugi lijekovi biti na trì{tu u roku od nekoliko sljede}ih godina. Ljekarnici moraju i}i ukorak s informa-cijama o tim lijekovima kako bi mo gli da-vati preporuke o njihovoj uporabi i uvr{te-nju u formularije. Mnogi se zdravstveni radnici oslanjaju na ud`be nike, ~asopise i edukativne skupove kako bi bili stalno informirani o svim novitetima u zdrav-stvu. Unaprijediti stru~nu prak su tako da bolesnik moè dobiti bolju zdravstvenu skrb vaàn je cilj trajnoga stru~nog usavr-{avanja. Me|unarod na farmaceutska federa-cija definirala je traj no stru~no usavr{avanje kao odgovornost svakoga pojedinog ljekar-nika da sustavno odràva, razvija i pro{iruje znanje, vje{tine i stajali{ta kako bi osigurao stalnu spremnost i sposobnost kao stru~njak tijekom svoje cjelokupne karijere.5

Trajno stru~no usavr{avanje nije isto {to i trajno obrazovanje i nije znak broja sati provedenih na predavanjima ili te~aje vi-ma. Ono zahtijeva pozitivno stajali{te prema u~enju tijekom cijelog ìvota i obuhva}a sve postupke u~enja koje pri-donosi usavr{avanju stru~nosti i ljekar-nikova prakti~nog rada. Kru`ni proces pri cijeloìvotnom u~enju prikazan je na Slici 3.3.-1.

Analiza literature upu}uje na to da inte-raktivne radionice mogu voditi prema pobolj{anju, dok obrazovanje samo pu-tem predavanja vjerojatno ne}e promije-niti stru~nu praksu.6

5 FIP Statement on Professional Standards: Conti-nuing Professional Development, 2002; dostupno na adresi: http://www.fip.org/pdf/CPDState-ment.pdf

6 T. O’Brien, N. Freemantle, A. D. Oxman, F. Wolf, D. A. Davis, J. Herrin, Continuing education meetings and workshops: effects on professional practi-ce and health care outcomes (Cochrane Review), Co-chrane Database Syst. Rev., 2:CD003030 (2001).

53


Budu}i da je trajno stru~no usavr{avanje usredoto~eno na potrebe pojedinca, svaki ljekarnik ima odgovornost prepoznati potrebe u vlastitoj praksi i utvrditi aktiv-nost kojom }e se zadovoljiti ta potreba. Prepoznavanje pojedina~nih potreba sta-lan je proces za koji je potrebno shvatiti da treba u~iti tijekom cijelog ̀ ivota. Traj-no stru~no usavr{avanje ugra|eno je u ciklus u~enja tijekom cijelog ìvota.


Ana radi u javnoj ljekarni. Prije je ra-dila u proizvodnoj jedinici jedne far-maceutske tvrtke. Ona radi s mladom kolegicom koja je ljekarnik na praksi i njezin je mentor, te s dvije osobe koje su u postupku dobivanja slu` be-nog odobrenja za rad kao farmaceut-ski tehni~ar. Ona ima vrlo dobre rad-ne odnose sa stru~njacima za zdrav-stvenu skrb u tom podru~ju, me|u kojima su jedan fizioterapeut, dva privatna lije~nika i medicinske sestre u centralnoj javnoj bolnici. Oni ~esto dolaze k njoj s pitanjima o novim lijekovima i uz njih vezanim problemi-ma, a to ~ine i njezini bolesnici jer znaju da je uvijek upoznata s novim stru~nim podacima. Ana je u svojem djelokrugu rada stekla reputaciju

stru~nog «ljekarnika sa sedam zvjez-dica». Njezina mlada kolegica na prak si, koja je ve} vrlo stru~na, èli ste}i istu reputaciju i saznati kako to posti}i. Ana bi mogla primijeniti traj-no stru~no usavr{avanje za usavr-{avanje stru~ne prakse te mlade ko-legice.

Trajno stru~no usavr{avanje obuhva}a sve postupke u~enja koji pomaù usa-vr{iti praksu. Pet je klju~nih elemenata (Slika 3.3.-2.): prepoznavanje nedosta-taka u znanju (samoocjenjivanje), osob-no planiranje, provedba, zapisivanje (do-kumentacija) i procjena.

SamoocjenjivanjeVa`no je razmisliti o svojem iskustvu koje stje~emo iz dana u dan i utvrditi {to se moè nau~iti iz tog iskustva ili {to tre-ba usavr{iti i pobolj{ati kako bi iskustvo imalo vi{e smisla. Te se potrebe mogu prepoznati i utvrditi osobnim ocjenji-vanjem, ocjenom rada koju daje upravi-telj, provjerom zadataka (vje`be) i zahtje-va struke.

PlaniranjeBudu}i da je trajno stru~no usavr{avanje usredoto~eno na pojedina~ne stru~ne po-

Slika 3.3.-1. Ciklus u~enja tijekom cijelog ìvota

razmisliti prepoznati o iskustvu nedostatke u znanju

procijeniti planirati napredak {to i kako u~iti

u~iti, ugraditi utvrditi i primijeniti znanje resurse i dobiti uvid u njih

54


trebe, va`no je prepoznati i utvrditi po-stupke u~enja koji najbolje odgovaraju odre|enoj osobi. U odabiru postupaka u~enja va`no je u obzir uzeti najdje-lotvorniji stil u~enja, vrijeme i resurse.

Postupak

Sudjelovati u postupcima u~enja, primje-rice, prezentacijama, mentorstvu, skupo-vima, radionicama, podu~avanju, razgo-voru s kolegama i stru~njacima, propisa-nom u~enju, samoinicijativnom prou~a-vanju i drugima.

Dokumentacija

Za trajno stru~no usavr{avanje treba vo-diti dokumentaciju o razli~itim stupnje-vima u razvoju (fazama). Ta dokumenta-cija, va{e podru~je djelovanja i ovlasti (va{ portfelj), sluìt }e kao dokaz da ste aktivno sudjelovali u usavr{avanju svoga stru~nog prakti~nog rada. Trajno je stru~-no usavr{avanje strukturiran pristup, ali ne bi trebalo zanemariti usputno u~enje – u~enje koje se provodi tijekom svakod-nevnih aktivnosti.

Vrednovanje

Nakon {to je zavr{en postupak u~enja, treba vrednovati uspjeh te aktivnosti. Mo gu se postaviti sljede}a pitanja:� {to mogu u~initi sada, a nisam mogao/

mogla prije?� {to znam sada, a nisam znao/znala prije?� kakav utjecaj ima postupak u~enja na

moj prakti~an rad? Koje sam daljnje

potrebe prepoznao/prepoznala, tj. utvr-dio/utvrdila?

3.4. Kriti~ko ocjenjivanje u ljekarni~koj praksi

3.4.1. Izvori informacija o lijekovimaDostupni su brojni izvori informacija o lijekovima: referencijski priru~nici,7 sa-èti pregledi lijekova (eng. drug compen-dia), nacionalni popisi (registri) lije kova, smjernice za prijeko potrebne lije kove i lije~enje, formulariji,8 bilteni o lije ko vi-ma, medicinski ~asopisi, podaci informa-tivnih centara za lijekove, kompjutorizi-

Slika 3.3.-2. Ciklus trajnoga stru~nog usavr{avanja

utvrditi (prepoznati)

procijeniti planirati

evidentirati djelovati

7 Referencijski priru~nici (eng. reference books), va`ni priru~nici, knjige s preporukama i biblio-grafskim podacima (referencijama) koje se rabe i kao svojevrsne usporedbene knjige.

8 Formularij (eng. drug formulary), zbirka ili knji-ga lijekova, formula i recepata, uklju~uju}i podat-ke za pripremu lijekova (formulaciju) i na~in upo-rabe. Ameri~ki National Formulary jest knjiga normi/standarda za neke farmaceutske tvari i pri-pravke koji nisu uklju~eni u Ameri~ku farmakope-ju (USP). Knjiga se revidira svakih pet godina, i priznaje kao knjiga slu`benih standarda za ~istu hranu i lijekove po~ev{i od godine 1906. U tu sku-pinu knjiga valja dodat dispenzatorije, ljekar ni~ke priru~nike propisa, knjige u kojima je navedeno propisano doziranje, pripremanje i izdavanje lije-kova. Dispenzatorij je knjiga bliska farmakopeji, normativni popis i opis neslu`benih i farmako-pejskih lijekova zajedno s op}im ispitivanjima, postupcima, reagencijama i otopinama ¢V. G.£.

55


rane informacije i podaci farmaceutske industrije.

Referencijski priru~nici

Postoje brojne knjige s referencijama (pre porukama) s velikim izborom tema. Zato je va`no procijeniti kakvo}u svake publikacije. U~estalost novih izdanja va-àn je kriterij pri izboru knjiga s referen-cijama. Samo one publikacije koje se re-vidiraju svake dvije do pet godina mo gu pruìti aktualizirane informacije o naj-novijim spoznajama. âk i tada one nisu najsuvremenije jer je potrebno dosta vre-mena za zavr{etak raznih faza pisanja, pripreme za tisak i objavljivanje.

Referencijski priru~nici koji obuhva}aju op}u farmakologiju u izdanju Goodma-na i Gilmana jesu: Laurence i Bennett: Farmakolo{ka osnova terapeutika i klini~ke farmakologije (The Pharmacological Basis of Therapeutics and Clinical Pharmacolo-gy). Farmakoterapija: Patopsiholo{ki pri-stup (Pharmacotherapy: A Pathological Ap-proach), u pripremi DePira i drugih, pri-mjer je priru~nika o farmakoterapiji. Evans i drugi: Primijenjena farmakokine-tika: Na~ela promatranja terapeutskih lije-kova (Applied Pharmacokintics: Principles of Therapeutic Drug Monitoring) sadràva informacije o farmakokinetici i proma-tranju terapijskih lijekova. Analiza me|u-dje lovanja lijekova i upravljanje tim me|u-djelovanjem (Drug Interactions Analysis and Management) Hanstena i Horna gla-vni je izvor informacija o me|udjelovanju lijekova. Osim toga, Martindalove Cjelo-vite (potpune) preporuke (Complete Drug Re ference) i Informacije o lijekovima Ameri~ke slu`ne za bolni~ke ljekarnike s for-mulama i sastojcima lijekova (AHFS Drug Information) sadràvaju detaljne informa-cije o {irokome spektru lijekova.

Saèti priru~nici lijekova

Saèti prikazi lijekova razlikuju se u svr-si i sadràju i objavljuju se u mnogim zem ljama. Oni obi~no sadràvaju ge-neri~ke i za{ti}ene nazive, kemijski sa-stav, indikacije i kontraindikacije, upo-zorenja, mjere opreza i me|udjelovanje, popratne pojave, smjernice za davanje i doziranje. Neki se kratki

prikazi, kao {to je Physician’s Desk Refe-rence u Sjedinjenim Ameri~kim Drà va-ma, zasnivaju na informacijama koje se nalaze na obveznim etiketama za proiz-vod i koje je potvrdila nadzorna (regula-torna) institucija. Drugi, kao {to je Mon-thly Index of Medical Specialities (MIMS), sponzorirani su komercijalno. The Uni-ted States Pharmacopeia Dispensing Infor-mation (USP DI) i British National For-mulary (BNF) (http:/www.bnf.org) sveobu-hvatni su i nepristrani prikazi i daju in-formacije o usporednim procjenama i kriterijima za odabir u okviru dobro de-finiranih terapijskih kategorija.

Nacionalni popisi prijeko potrebnih lijeko-va, smjernice za lije~enje i formulariji

Nacionalni registri prijeko potrebnih li-je kova sa standardnim smjernicama za lije~enje ili bez njih postoje u mnogim zemljama u razvoju. Ti popisi (registri) po~ivaju na op}oj suglasnosti o tome koje su najuobi~ajenije bolesti i na {to se ljudi najvi{e àle. U njima je definiran izbor lijekova koji su dostupni za odre-|enu razinu skrbi. Morali biste provjeri-ti postoje li takve smjernice za lije~enje u va{oj zemlji i poku{ati pribaviti najno-vije izdanje.9 Ako ne postoji nacionalni

9 U Hrvatskoj se tiskaju: L. Bencari}, Registar lijekova u Hrvatskoj, pedeset ~etvrto izdanje, 54/2011 i Farmakoterapijski priru~nik (ur. B. Vrhovac i suradnici), {esto izdanje, Medicinska naklada, Zagreb, 2010.

56


registar prijeko potrebnih lijekova, um je-sto njega moè posluìti Registar s primje-rima prijeko potrebnih lijekova (Model List of Essential Medicines) Svjetske zdravstve-ne organizacije. Ovaj priru~nik, koji se osuvremenjuje svake dvije godine, moè se nabaviti u tiskanom obliku i u Knji-`nici prijeko potrebnih lijekova Svjet ske zdravstvene organizacije. To je elek troni~ka baza podataka koja podràva odabir tak-vih lijekova. Ona sadràva podatke, kao {to su saèci va`nih klini~kih smjernica Svjetske zdravstvene organizacije, najva`-niji sustavni pregledi, va`ne reference, informacije s naznakom tro { kova, infor-macije o nomenklaturi i stan dardi za osi-guranje/jamstvo kakvo}e.

U Priru~niku s primjerima lijekova koji je Svjetska zdravstvena organizacija objavila godine 2004. nalaze se informacije o svim lijekovima koji se navode u Priru~niku Svjetske zdravstvene organizacije s pri-mjerima prijeko potrebnih lijekova. On je polazna to~ka za zemlje koje èle izra-diti vlastite nacionalne formularije ~iju cijenu pokriva zdravstveno osiguranje. Moè se nabaviti u tiskanom obliku, kao CD-ROM i na web stranici: http://med-net3.who.int/EMLib/

Nacionalne formularije ili srodne priru~-nike koje izra|uje kakva pravna ustano-va obi~no sastavljaju povjerenstva za lije-~enje. Takvi priru~nici sadràvaju popis lijekova koji su odobreni za uporabu u odre|enoj ustanovi, okrugu, regiji ili ze-m lji. Mnoga zdravstvena osiguravaju }a dru{tva, bolnice i centri za skrb imaju vlastite priru~nike i to takve vrsti u koji-ma su popisani proizvodi za koje se na-dokna|uju tro{kovi.

Bilten o lijekovima

Bilteni o lijekovima mogu biti vrijedan izvor najnovijih informacija. Mnoge bil-

tene o lijekovima ne sponzorira farma-ceutska industrija i u njima su nepristra-ne ocjene lijekova i prakti~ne preporuke koje po~ivaju na usporedbi raznih oblika lije~enja. Takvi su bilteni, primjerice:� Bilten o lijekovima i terapeuticima (Drug

and Therapeutics Bulletin, UK)� Medicinski list (Medical letter, SAD –

samo uz pretplatu)� ̂ asopis o terapeuticima (Therapeutics

Letter, dostupan na http://www.ti.ubc.ca/pages/letter.html uklju~uju}i i na {panjolskom jeziku)

� Australski propisiva~ (Australian Prescri-ber, Australia, dostupan na http://www.australiaprescriber.com

� Revija za propisivanje (La revue Prescrire, objavljena na francuskom jeziku, do-stupna na http:// www.prescrire.com

� Medscape http://www.medscape.com (to je web izvor, resurs, za lije~nike i druge zdravstvene stru~njake).

âsopisi

Postoji velik izbor ~asopisa koji mogu po-mo}i ljekarniku da stalno bude obavi je-{ten o razli~itim oblicima ljekarni~ke prakse. U Farmakoterapiji, Analima farma-koterapije i Stru~nome mi{ljenju o farmako-terapiji (u izvorniku: Pharmacotherapy, The Annals of Pharmacotherapy, Expert Opinion on Pharmacotherapy) nalaze se brojne informacije o farmakoterapiji. U op}im medicinskim ~asopisima, kao {to su Lancet, Novi engleski ~asopis za medici-nu i Britanski medicinski ~asopis (u izvor-niku: Lancet, the New England Journal of Medicine, the British Medical Journal) mo-gu se na}i informacije o skrbi za bole-snike i o farmakoterapiji. U Ameri~kom ~asopisu za ljekarni{tvo u zdravstvenom sustavu (The American Journal of Health-System Pharmacy) nalaze se informacije o ljekarni{tvu u zdravstvenim sustavima i

57


o skrbi za bolesnike. Me|unarodni ~asopis za ljekarni~ku praksu (The International Journal of Pharmacy Practice) primjer je ~a sopisa koji je usredoto~en na ljekar ni-~ku praksu. Iako dobre medicinske ~aso-pise uvijek recenziraju pojedini stru~-njaci, ne smije se a priori pretpostaviti da je neki pregledni ~lanak ili studija bezu-vjetno dobra znanost jer je objav ljen/a u tisku. Da biste procijenili sve materijale koristite se smjernicama opisanima u po-glavlju 3.4.2., koje se nalazi u nastavku.

Informativni centri za lijekovePrije nego odgovori na bilo kakve nedo-umice, ljekarnik mora najprije biti sigu-ran da su informacije koje je dobio po-uzdane (vidjeti poglavlje 3.4.4. u nasta-vku o tome kako procjenjivati medicin-sku literaturu). Mnoge zemlje imaju infor mati~ke centre za lijekove i u tim se centrima ~esto dobivaju i informacije o otrovima. Primjerice, Ljekarni~ka skupi-na Ujedinjenog Kraljevstva za informacije o lijekovima (UK Medicines Information Phar macists Group) daje informacije o lije-ko vima na svojoj web stranici: http://www.druginfozone.org/.

Drugdje, Sredi{nja ljekarni~ka ustanova za informiranje i Panameri~ki ljekarni~ki fo-rum (u izvorniku: The Pharmaceutical Cle-a ring House i The Pan-American Pharma-ceutical Forum), koje su formirale Pana-meri~ka zdravstvena organizacija i Svjet ska zdravstvena organizacija, tako|er su va`ne ugledna sredi{ta za dobivanje informa-cija o lijekovima i za stalno osuvremenji-vanje obavije{tenosti.

Me|u ostalim su korisnim stranicama i sljede}e:� WHO Essential Medicines Library:

http://mednet3.who.öint/EMLib/� stranica Free Medical Journals: http://

www.freemedicaljournals.com, koja je

posve}ena promicanju slobodnoga pri-stupa medicinskim ~asopisima putem interneta

� katalog izvora o zdravlju na internetu s linkovima s odgovaraju}im stranica-ma: http://bubl.ac.uk/link/med.html.

Baza podataka TRIP je oblikovan zato da na jednome mjestu spoji sve resurse o zdravstvenoj skrbi «koja po~iva na doka-zima» koji su dostupni na internetu. Osnovni prikaz baze podataka TRIP moè se pretraìvati bez ugovornog spo-razuma i predbilje`be: http://www.tri-pdatabase.com.

Micromedex je kompjutorski paket in-formacija koji po~iva na ugovornom spo-razumu i predbilje`bi i daje informacije o lijekovima (DrugDex), bolestima (De-seaseDex) i kinetici (KinetiDex): http://www.micromedex.com.


SoGood novi je lijek upravo registri-ran u va{oj zemlji. Bolesnik traì da mu date vi{e informacija o tom no-vom proizvodu. Napravite popis mo-gu}ih izvora informacija o lijeku koji su vam dostupni. Koji bi vam podaci mogli vi{e koristiti za odgovore na ovaj upit?

3.4.2. Kako u datoteci prona}i (i procijeniti) informacije o lijekovima rabe}i internetMnogi su medicinski proizvodi indeksi-rani u bazi podataka Medline koja se moè na}i u ve}ini medicinskih i znan-stvenih knji`nica. Medline je sastavila

58


Nacionalna knji`nica medicine Sjedinje-nih Dràva (National Library of Medicine of the United States) i u njoj je indeksira-no vi{e od 3 800 ~asopisa koji su objavlje-ni u vi{e od 70 zemalja. Slobodan je pri-stup bazi podataka Medline pretraìvanje mogu}e je putem interneta na inter-netskoj adresi: http://www.ncbl.nim.nih.gov/PubMed/.

^lanci se mogu prona}i tako da se upora-bi bilo koja rije~ navedena u bazi poda-taka kao klju~na rije~ ({ifra, zaporka). Rije~i navedene u bazi podataka uklju-~uju rije~i u naslovu, saètku (kratkom izvodu), imenima autora i ustanove u kojoj je provedeno istraìvanje. Za traènje informacija mogu se iskoristiti i druge stranice, kao {to je http://www.me-dscape.com/ ili http://biomail.sourcefor-ge.net/biomail/.

Od velike je va`nosti utvrditi da su poda-ci dobiveni on-line pouzdani. Sljede}e pojedinosti mogu pomo}i da se utvrdi je li ~lanak objavljen na internetu mjeroda-van. Valja postaviti pitanja i u~initi:� kakvu kvalifikaciju ima autor za pisa-

nje o toj temi?� je li autor povezan s organizacijom koja

ima utemeljen i priznat ugled?� potraìte izvor – je li to ve}e sveu~ili{te

ili specijalizirani institut u ovome podru~ju?

� je li ~lanak objavljen na renomiranoj web stranici i/ili je li prije objave bio recenziran?

� je li se autor pobrinuo za formatiranje, logiku, strukturu i razvoj argumenta?

� zadovoljava li ~lanak sve kriterije koji su navedeni u to~ki 3.4.4.?

Sljede}a web stranica (treba se njome ko-ristiti u Postupku u~enja DU7 koji je u nastavku) koristan je izvor kriterija za

procjenu sadràja, vidjeti: E. Grassian, Kri ti~ko razmi{ljanje o web izvorima (resursima) diljem svijeta (Thinking criti-cally about world wide web resources), UCLA College Library; dostupno na: http://www.library.ucla.edu/libraries/college/help/ccritical/index.htm.


POSTUPAK AKoristite se jednom bazom podataka on-line, kao {to je PubMed, da se pro na|u ~lanci o ljekarni~koj skrbi.

POSTUPAK BOgrani~ite svoje pretraìvanje na lje-kar ni~ku skrb u ambulantnoj skrbi.

3.4.3. Kako dobiti odgovaraju}e informacije od predstavnika farmaceutske tvrtkeFarmaceutska industrija ima velike pro-ra~une za promicanje i koristi se mnogim razli~itim kanalima priop}ivanja za pro-micanje proizvoda. Me|utim, u komercijal-nim se informacijama ~esto nagla {avaju samo pozitivne strane proizvoda. Zato je na sastanku s predstavnikom farmaceut-ske tvrtke va`no postavljati pitanja da se saznaju svi zna~ajni podaci da se dobiju i manje pozitivne informacije. Budu}i da su ljekarnici ~lanovi povjerenstava ili gru-pa koje odlu~uju o priru~niku s formula-ma i sastojcima lijekova ili o protokolu, oni su ~esto podvrgnuti promotivnomu pritisku predstavnika. Ljekarnik mora biti dobro upoznat sa sadràjem promoti-vnih materijala kako bi mogao iznijeti razuman argument za odgovaraju}u upo-rabu lijekova.

59



Predstavnik jedne farmaceutske tvr-tke ugovorio je s vama sastanak. Svrha je sastanka obavijestiti vas o njihovu novom, vrlo jakom antibio-tiku. Koristite se niè navedenim smjernicama za vo|enje sastanka.

Sljede}e se smjernice mogu primijeniti kako bi sastanak s predstavnikom far-maceutske tvrtke bio od najve}e mogu}e koristi:10 � S predstavnikom se sastanite samo na

unaprijed ugovorenom sastanku, una-prijed utvrdite svrhu posjeta i razgovor ograni~ite na tu svrhu.

� Preuzmite kontrolu nad razgovorom. Nemojte samo slu{ati uvje`banu ruti-nu prodaje nego postavljajte konkretna i specifi~na pitanja, posebice o negativ-nim reakcijama na lijek i o terapijskoj vrijednosti proizvoda.

� Zatraìte nezavisan objavljeni dokaz iz renomiranih ~asopisa koji su recenzi-rani.

� Promotivne bro{ure (leci) ~esto sadrà-vaju neobjavljene materijale, grafi~ke prikaze koji vas dovode u zabludu i se-lektivne citate. Ljekarnik ih mora do-bro procijeniti tako da bude sposoban suo~iti se s propisiva~ima koji su pod utjecajem takvih grafi~kih prikaza i tvrdnji.

� Zanemarite prepri~ane (rekla-kazala) «do kaze», kao {to je ~injenica da poz-nata osoba iz medicinskih krugova ili velika institucija propisuje ili se koristi proizvodom.

� Zatraìte dokaz primjenjuju}i analizu «PO KORACIMA»:

sigurnost – vjerojatnost dugoro~nih ili ozbiljnih popratnih pojava uzrokova-nih proizvodom

podno{ljivost – najbolje se mjeri uspore-dbom istovjetnih/zajedni~kih izraè nih vrijednosti/mana izme|u proizvoda i njegova najzna~ajnijeg konkurenta

u~inkovitost – najva`nija bitna mjera jest kakav je proizvod u usporedbi s lijekom koji u ovome trenutku sma-trate najboljim

cijena – u obzir se moraju uzeti posre-dni i neposredni tro{kovi zajedno.

� Traìte primjerke materijala s bilo kak-vim klini~kim ispitivanjima koji sluè kao potpora argumentu tvrtke. Vrlo strogo procijenite dokaz i posvetite po-sebnu pozornost veli~ini uzorka i meto-dolo{koj kakvo}i klini~kih ispitivanja i primjeni markera. Nemojte pri hvatiti teorijske dokaze/razloge u korist proiz-voda bez neposrednog dokaza da se oni pretvaraju u klini~ku dobrobit. Imajte na umu da se negativni dokazi najvje-rojatnije ne citiraju ili se promotivna literatura na njih ne poziva, te da ih predstavnik ne}e spomenuti. Provedi-te neovisno pretraìvanje literature.

� Nemojte prihvatiti ~injenicu da je rije~ o novom proizvodu kao argument da se njime zamijeni postoje}i. Ima dob-rih znanstvenih razloga da u~inite su-protno. Novi lijek nije uvijek bolji ili sigurniji.

� Odbijte isku{ati proizvod u probnim pakovanjima ili sudjelovati u nekon-troliranim «istraìva~kim studijama» bez na~ajnoga, malog opsega.

� Evidentirajte u pisanom obliku sadràj razgovora i vratite se na bilje{ke ako predstavnik zatraì jo{ jedan sastanak.

10 T. Greenhalgh, How to read a paper, BMJ Pu-blishing Group, London, 1997.

60


3.4.4. Kako procijeniti medicinsku literaturuKako se pove}ava broj publikacija koje opisuju nove mogu}nosti lije~enja u zdravstvenoj skrbi, potreba strogog i pa`ljivog procjenjivanja medicinske lite-rature postaje jo{ va`nija. Tek nakon kriti~koga pregleda ljekarnik moè izve-sti valjane zaklju~ke i ugraditi informa-cije u ljekarni~ku skrb i praksu.

Od pomo}i }e biti sljede}a tri pitanja:� za{to je provedeno istraìvanje i koje

su hipoteze provjeravane?� koja je vrst istraìvanja provedena?� je li na~in i oblik istraìvanja bio pri-

mjeren za svrhu i cilj istraìvanja?

Ve}ina publikacija i srodnog materijala sli~nog je oblika tako da tekst uklju~uje: (1) uvod, (2) metode, (3) rezultate i (4) ra-spravu. Odlike su tih dijelova ~lanaka:� uvod mora upoznati ~itatelja s iskazom

problema i navesti potrebnu pozadinu zato da se ~itatelju omogu}i da shvati problem i procijeni ishod istraìvanja; u uvodu se mora navesti i dobro defini-ran cilj i svrha istraìvanja

� dio metode mora biti jasan i s dovoljno detalja tako da ~itatelj moè ponoviti ispitivanje; na~in i oblik istraìvanja i uzorak (ispitivanja) moraju ~itatelju biti jasni; u metodi moraju biti navede-ne primijenjene statisti~ke metode

� u dobro napisanome dijelu ~lanka rezultati moraju biti navedeni podaci o svima koji su bili uklju~eni u istra ̀ i-vanje i mjereni parametri spomenuti u dijelu metode

� u dijelu ~lanka rasprava tuma~e se rezultati, te povezuju ili uspore|uju s prethodnim radom ili praksom; ~ita-telj mora biti svjestan pristranog jezika i primjedaba koje rezultati ne opravda-

vaju; ~itatelj mora isto tako biti svje-stan da male razlike u rezultatima mogu biti prenagla{ene ako su navede-ne u postocima. Primjerice, ako u pet od 1 000 bolesnika do|e do {tetnih po-pratnih pojava nakon uzimanja lijeka A, a u deset od 1 000 bolesnika nakon uzimanja lijeka B, razlika u {tetnim popratnim pojavama moè se izraziti kao 50 % vi{e kod lijeka B nego kod lijeka A. Drugim rije~ima, smanjenje relativnog rizika postignuto uporabom lijeka A, a ne lijeka B, jest 50%, dok je smanjenje apsolutnog rizika 0,5 %. Izra-~un smanjenja apsolutnog i relativnog rizika prikazan je u nastavku, vidjeti: Prakti~ni primjer – slu~aj 10.


Uzmite jedan ~lanak o ljekarni~koj skr bi i procijenite sadràj uzimaju}i u obzir prije navedene to~ke u pogla-vlju 3.4.2. i kriterije koje }ete na}i na web stranici spomenutoj u istom poglavlju 3.4.2.

Pristup koji po~iva na dokazima pretva-ra klini~ke i ekonomske probleme u pi-tanja nakon kojih slijede sustavno tra ̀ e-nje literature i sveobuhvatne analize koje rezultiraju odlukama.

Sljede}a pitanja pomaù u postupku kre-tanja kroz ove korake:� ima li lijek koji vas zanima bilo kakve

terapijske prednosti pred lijekom koji se sada uporabljuje?

� ima li lijek koji vas zanima bilo kakve sigurnosne prednosti pred lijekom koji se sada uporabljuje?

Ako su odgovori na navedena pitanja ne-gativni, tada se ta stvar ne bi trebala dalje istraìvati i trebao bi se i dalje koristiti

61


sada{njim lijekom usporedbe.* U boles ni-kovim organizacijskim parametrima za ljekarnika se postavlja pitanje u smislu potvr|ivanja odluke koju je donio propi-siva~: je li propisani lijek najbolji izbor u odnosu na indikacije?

Za odgovor na ta pitanja moè se primije-niti postupak «sustavnog pregledavanja» literature (Tablica 3.4.4.-1.). Sustavno se

pregledavanje mo ̀ e u nekim slu~ajevima potkrijepiti tehnikom poznatom kao me-taanaliza.

Sustavno pregledavanje je postupak su-stavnog lociranja, ocjenjivanja i spajanja dokaza iz znanstvenih studija u svrhu dobivanja pouzdanog pregleda. Sustavna se pregledavanja razlikuju od tradicio-nalnih pregledavanja literature po tome {to se zasnivaju na strogoj (to~noj) znan-stvenoj konstrukciji zato da na najmanju mogu}u mjeru svedu gre{ke i osiguraju pouzdanost.12

Najbolji se dokazi zasnivaju na odabiru odgovaraju}ih (primjerenih) vrsta studija i procjeni metodolo{ke kakvo}e studija.

Tablica 3.4.4-1. Kratak pregled osnovnih kriterija za kriti~ku ocjenu studija o terapiji 11

Koraci klju~ni ~initelji

Potvrdite rezultate studije � slu~ajni odabir� pra}enje bolesnika� odgovornost sudionika u studiji� prikrivenost (vidjeti POLJE/PRETINAC

3.1. u nastavku)Utvrdite primjerenost (va`nost) rezultata studije � u~inak lije~enjaUtvrdite primjenljivost rezultata studije � zna~ajke bolesnika

� izvodljivost lije~enja u odnosu na orga-nizacijske parametre

� korist i {tete� bolesnikovi prioriteti

11 R. Correa-de-Araujo, General principles of evi-dence-based pharmacotherapy, u: The consultant pharmacist, 2001, Suppl. B: 3–5.

* Pri paralelnom tipu (paralel group) klini~kog ispitivanja lijeka svaka od skupina lijeka dobiva jedan od tretmana predvi|enih planom ispitiva-nja: ispitivani lijek, lijek usporedbe (lijek uspo-rednik) i placebo. Osnovna je karakteristika pa-ralelnoga tipa klini~kog ispitivanja da se u uspore|ivanim skupinama sve promatra isto-dobno – paralelno. Tip pridruènih parova (matched pairs) u osnovi je vrst paralelnog ispiti-vanja u kojem par ~ine bolesnici koji prema svim va`nim zna~ajkama odgovaraju jedan dru-gome. Randomizacijom se odre|uje koji }e bo-lesnik u paru dobit koji od lijekova: lijek A, li-jek B ili placebo. Vidjeti: Osnove klini~ke far-makologije (ur. I. Franceti}, D. Vitezi}), Medi-cinska naklada, Zagreb, 2007, str. 58-66.

12 Undertaking systematic reviews of research on ef-fectiveness, CRD Guidelines, National Health Service Centre for Reviews and Dissemination, York (UK), 1996.

62


POLJE/ PRETINAC 3.1.VRSTE ISTRA@IVANJA/KLINI^KIH ISPITIVANJA 13, 14

U retrospektivnim istraìvanjima po-vijesni se podaci (tj. podaci koji se odnose na doga|aje u pro{losti) prikupljaju iz datoteka bolesnika ili iz razgovora. U prospektivnim se stu-dijama podaci prikupljaju unaprijed, prije po~etka istraìvanja.

U opservacijskim istraìvanjima istra-ìva~ prikuplja podatke od jedne ili vi{e skupina bolesnika, ali ne utje~e

na doga|aje. Opservacijska istraì va-nja mogu biti prospektivna ili retro-spektivna. Opservacijska istra ̀ ivanja obuhva}aju preglede (ankete, elabo-rate), ve}inu epidemiolo{kih istraì-vanja i vrste istraìvanja koje su opi-sane u nastavku.

Istraìvanja za kontrolu slu~aja: retro-spektivna usporedba dviju grupa s rizi-~nim ~initeljima za nastanak bolest ili bez njih. Izdvajanje u grupu s ~inite-ljem rizika mora se oslanjati na sje-}anje ili evidenciju, odabir usporedive kontrolne grupe (npr. grupa bez rizi~-nih ~imbenika) teàk je, i tu mogu postojati zbunjuju}i ~initelji (tj. ~initelji ~iji se utjecaj ne moè odvojiti od utjecaja ~initelja koji se prou~ava).

Istraìvanja popre~noga presjeka pro-spektivna su istraìvanja koja se pro-vode u kratkom razdoblju («snimanje na brzinu»).

Zbunjuju}i ~initelji15 mogu biti nejed-noli~no raspodijeljeni u raznim gru-pama, i veli~ine grupa mogu biti ne-jed nake. Ovom se vrstom istraìvanja moè samo utvrditi da su dva ~imbe-nika povezana, a ne da jedan uzro-kuje drugi.

Istraìvanja kohorte (kohorta – ~vrsto povezana skupina ili grupa ljudi) sa-stoje se od prospektivnog proma-tranja jedne ili vi{e grupa s odre|enim obilje`jima. Obilje`je koje se prou~ava moè biti povezano s prikrivenim zbunjuju}im ~initeljem.

13 M. F. Huque, Experiences with meta-analysis in NDA Submissions, Proceedings of the Biophar-maceutical Section of the American Statistical Association, 2 (1988) 28–33.

14 Klini~ka ispitivanja (Clinical Trial/Study) lije-kova mogu se razvrstati prema vi{e kriterija. Prvi i mo`da najzna~ajniji kriterij je kriterij vre-mena. Prema vremenu u kojem se provode (pri-kupljaju podaci) klini~ka se ispitivanja razvrsta-vaju u prospektivna i retrospektivna ispitivanja. Retrospektivna ispitivanja imaju vrlo ograni~e-nu vrijednost, ~ak {tovi{e, retrospektivna ispiti-vanja mogu dovesti do krivih zaklju~aka. Razlog tomu vrlo je jednostavan: u~inci lijeka ili lijeko-va u retrospektivnom se ispitivanju mogu pripi-sati pogrje{nim ~initeljima koji se po prirodi stvari ne mogu kontrolirati odnosno provjeriti. Prospektivna (predvidiva, budu}a, koja se o~e-kuje) studija provodi se prema unaprijed sastav-ljenom planu ispitivanja, dakle, utvr|eni su svi parametri pra}enja, a definirana je i kontrolna skupina ispitanika, bolesnika. Vrlo se ~esto pro-vode klini~ka ispitivanja u kojima se uspo re|uju dvije skupine bolesnika. Ispitivanja u kojima se kroz 8–10 tjedana uspore|uju dvije skupine bo-lesnika lije~ene razli~itim lijekovima, a dio su odre|enog pu~anstva (npr. hiper toni~ari) nazi-vaju se jo{ i studije presjeka (popre ~nog presjeka, eng. cross-sectional). Op{irnija razmatranja i rje~-nik pojmova klini~kog ispitivanja dostupna su u Osnove klini~ke farmakologije (ur. I. Franceti}, D. Vitezi}), Medicinska naklada, Zagreb, 2007, str. 58-70.

15 Neo~ekivane sustavne razlike u na~inu na koji se obra|uju grupe, uz namjeravane uvjete obrad-be, nazivaju se counfounding factors ili confounding variables – zbunjuju}i ~initelji ili zbunjuju}e va-rijable – napomene prevoditeljice).

63


U eksperimentalnim istraìvanjima istra ̀ iva~ intervenira, tj. provodi ek-sperimentalno lije~enje i ocjenjuje nje gove u~inke. Eksperimentalna istraìvanja uvijek su prospektivna.

Eksperimentalna istraìvanja lije~enja ljudi nazivaju se klini~kim ispitivanji-ma. U nekontroliranim ispitivanjima eksperimentalno se lije~enje pro-u~ava samo za sebe, dok se u kon-troliranim ispitivanjima ono uspo-re|uje s alternativnim lije~enjem ili placebom. Istraìva~ tako moè ocije-niti relativne u~inke lije~enja koja prou~ava. U prikrivenim istraìvanjima sudionici ne znaju kakvu terapiju pri-maju; u dvojnome prikrivenom istra-ìvanju ne znaju ni sudionici ni istra-ìva~. U kri`nom projektu sudionici sluè kao vlastite kontrole jer su izloèni objema terapijama naizmjen-ce.16 Ovaj se projekt moè primijeniti samo za terapije ~iji je u~inak prola-zan. Nedovoljno duga «stanka» izme-|u terapija moè utjecati na ishode. U nasumi~nome kontroliranom ispi-tivanju sudionici se nasumce uklju-~uju u eksperimentalne grupe. Oda-bir slu~ajem (tzv. randomizacija) i pri-krivenost pridonose smanjenju gre{-ke na najmanju mogu}u mjeru.

Metaanaliza je statisti~ka analiza u kojoj se spajaju ili ujedinjuju rezultati

nekoliko neovisnih klini~kih ispiti-vanja za koje analiti~ar smatra da se mogu «sjediniti» obi~no na razini po-novne analize prvobitnih podataka. Ona se katkad zove i udruèna, kvan-titativna sinteza.

Izra|ene su smjernice za razine dokaza i snagu preporuka. Me|u najpoznatijima su smjernice Scottish Intercollegiate Gui-deline Networka.17 Scottish Intercollegia-te Guideline Network (SIGN) pre po ru-~uje da se dokazi za izradbu smjernica moraju utvrditi sustavnim pregledom i da oni koji izra|uju smjernice moraju navesti koje su strategije istraìvanja i kriterije uklju~ivanja primijenili za utvr-|ivanje dokaza. Tamo gdje je mogu}e, tre-ba citirati propisanu (slu`benu) metaa-nalizu za spajanje rezultata istraìvanja. Definicije vrsta dokaza i stupnjevanje pre poruka koje je primijenio Scottish In-tercollegiate Guideline Network navedeni su u Tablici 3.4.4.-2. i Tablici 3.4.4.-3.

Primjer popisa za provjeru kriti~ke ocje-ne, naveden u nastavku, prikazuje postu-pak prosudbe o valjanosti sustavnih pre-gleda.

16 U kri`nom ili unakrsnom (cross-over) tipu ispitivanja, za razliku od paralelnoga tipa ispiti-vanja, bolesnik uklju~en u ispitivanje za vrijeme ispitivanja u pojedinim razdobljima dobiva lijek koji se ispituje, lijek usporedbe ili placebo. Razdoblja razli~itih tretmana odre|uju se ran-domizacijom. U kri`nom ispitivanju svaki boles-nik je sam sebi kontrola.

17 Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN), 2003: SIGN 50: A guideline developers’ handbook, Section 6: Forming guideline recom-mendations; dostupno na adresi: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/ section6.html

64


Tablica 3.4.4.-2. Razine dokaza 17

1++ � visokokvalitetne metaanalize, sustavni pregledi slu~ajno odabranih klini~kih (kon-troliranih) ispitivanja ili ispitivanja s vrlo niskim rizikom od gre{ke

1+ � dobro obavljene metaanalize, sustavni pregledi slu~ajno odabranih klini~kih (kontroliranih) ispitivanja ili ispitivanja s niskim rizikom od gre{ke

1– � metaanalize, sustavni pregledi slu~ajno odabranih klini~kih (kontroliranih) ispiti-vanja ili ispitivanja s visokim rizikom od gre{ke

2++ � visokokvalitetni sustavni pregledi istraìvanja kontroliranih slu~ajeva ili istraìvanja kohorte

� visokokvalitetna istraìvanja kontroliranih slu~ajeva ili kohorta s vrlo niskim rizikom od zbunjivanja, gre{aka ili mogu}nosti i visoke vjerojatnosti da je povezanost slu~ajna

2+ � dobro provedena istraìvanja kontroliranih slu~ajeva ili istraìvanja kohorte s niskim rizikom od zbunjivanja, gre{aka ili mogu}nosti i umjerene vjerojatnosti da je povezanost slu~ajna

2– � istraìvanja kontroliranih slu~ajeva ili kohorte s visokim rizikom zbunjivanja, gre{aka ili mogu}nosti i znatnim rizikom da povezanost nije slu~ajna

3 � istraìvanja koja nisu analiti~ka, primjerice, izvje{}a o slu~ajevima, nizovi slu~ajeva

4 � stru~no mi{ljenje

Tablica 3.4.4.-3. Stupnjevanje preporuka 17

A

� najmanje jedna metaanaliza, sustavni pregled, ili slu~ajno odabrano klini~ko ispi-tivanje ocijenjeno kao 1++ koje se moè neposredno primijeniti na ciljnu popula-ciju (pu~anstvo, stanovni{tvo); ili

� sustavni pregled slu~ajno odabranih klini~kih ispitivanja ili dokaza koji se ponaj-prije sastoje od istraìvanja ocijenjenih kao 1+ i koji se neposredno mogu primije-niti na ciljnu populaciju i koji pokazuju cjelokupnu dosljednost rezultata

B � dokazi koji obuhva}aju istraìvanja ocijenjena kao 2++, koji se neposredno mogu primijeniti na ciljnu populaciju i koji prikazuju cjelokupnu dosljednost rezul-tata; ili

� procijenjeni dokazi iz istraìvanja ocijenjenih kao 1++ ili 1+C � dokazi koji obuhva}aju istraìvanja ocijenjena kao 2+ koji se mogu neposredno

primijeniti na ciljnu populaciju i koji prikazuju cjelokupnu dosljednost rezultata; ili� procijenjeni dokazi iz istraìvanja ocijenjenih kao 2++

D � razina dokaza 3 ili 4; ili� procijenjeni dokazi iz istraìvanja ocijenjenih kao 2+

65


POLJE/PRETINAC 3.2. POPIS ZA PROVJERU KRITI^KE OCJENE

Pitanja za odabir: U prvome ~itanju, ima li dovoljno informacija za do-no{enje detaljne ocjene? Je li ovo visoko prijeporan pregled teme koja je o~ito va`na za zdravstvene uslu-ge? Nije li dostupan jasan alternativ-ni pregled bolje kakvo}e?

Intervencije i ishodi? Moè li se pre-gled obaviti sustavno na osnovi pi-tanja (unutarnja/interna valjanost) i ho}e li se njime posti}i primjerena uskla|enost s ciljnim pitanjem (vanj-ska/eksterna valjanost)?

Navode li se u pregledu vrste projeka-ta i planova za istraìvanja koji su bili uklju~eni i jesu li stavljeni u kontekst odgovaraju}e hijerarhije dokaza (vi-djeti naprijed: POLJE/PRETINAC 2.1. VRSTE ISTRA@IVANJA / KLINI^KIH IS-PITI VANJA). Jesu li jasno navedeni kri-teriji uklju~enja/isklju~enja za istra ̀i-vanja? Jesu li oni u skladu s pitanjem pregleda?

Je li evidentirana strategija pretra-ìvanja literature? Postoji li mogu}-nost da se uklju~e najvjerojatnija mje-rodavna bitna istraìvanja? Je li pro-cijenjena valjanost uklju~enih is tra-ìvanja? Je li provedena analiza osjet-ljivosti da se procijeni utjecaj mogu}e nedostaju}ih podataka? Je su li se isklju~ila nebitna istraìvanja i postoji li popis isklju~enih istra ̀ ivanja?

Kako su se izdvojili bitni podaci? Je li ovaj postupak u skladu s pitanjem pregleda?

Jesu li se sljede}i koraci u pregledu mogli ponovno provesti i jesu li bili bez gre{aka: traènje svih mogu}e bitnih studija; primjena kriterija za uklju~ivanje/isklju~ivanje studija; oc-je na valjanosti uklju~enih studija; i izdvajanje podataka.

Koji je kona~ni ishod naveden u pre-gledu? Je li vaàn (bitan)? Moè li se opravdati? Kako se saètim pregle-dom procjenjuje utjecaj na svaki ispi-tani ishod? Je li provedena metaana-liza i, ako jest, je li provedena na pri-mjeren na~in u odnosu na homoge-nost ili heterogenost rezultata; i uloga mogu}nosti (prilike) kako je pokaza-no, primjerice, intervalima pouzdano-sti (eng. confidence intervals)?

Je li pregled najnoviji? Koji su bili krajnji datumi za provjeru (utvr|ivanje) odgovaraju}e va`ne literature?

Kakva je op}a kakvo}a pregleda? Koji bi ga elementi mogli u~initi su-stavnim? Koje su njegove mogu}e primjene?(Prilago|eno iz: Aggressive Research Intelligen-ce Facility of the University of Birmingham, De-partment of Public Healthand Epidemiology, UK; dostupno na adresi: http://www.arif.bham.ac.uk/ )

Vidjeti tako|er raniji sadràj poglavlja 3.4.4. Kako procijeniti medicinsku litera-turu za informacije o tome.

66



Razmotrite sustavni pregled koji je proveo D. Wilkinson et al. pod naslo-vom «U~inak preventivne terapije za tuberkulozu kod odraslih osoba zaraènih HIV-om: sustavni pregled nasumce odabranih kontroliranih ispitivanja placebom».

� Za ocjenu pregleda koristite se po-pisom za provjeru koji je u nasta-vku.

� Na kojoj je razini dokaza ovaj pre-gled?

� Kakvu imate kritiku sustavnih pre-gleda, odnosno metaanaliza (ako je imate)?

Je li navedeno/utvr|eno pitanje za pregled (vrsta pitanja, populacija, inter-vencija i ishod)?Jesu li navedeni/utvr|eni planovi (projekti) istraìvanja?Primijenjeni kriteriji za ocjenu kakvo}e studije (Popis:)

Jesu li dokumentirane zna~ajke uklju~enih istraìvanja?Jesu li navedeni (utvr|eni) kriteriji uklju~enja/isklju~enja?Je li evidentirana strategija pretraìvanja literature?Jesu li podaci izdvojeni na na~in koji je u skladu s pitanjem pregleda?Nepristran postupak koji se moè reproducirati?

� utvr|ivanja istraìvanja � uklju~ivanja istraìvanja� izdvajanja podataka

Opravdan, vaàn krajnji rok?Je li (na odgovaraju}i na~in) provedena metaanaliza za razli~ite ishode? Aktualizirano/aùrirano ?

Odgovori na Postupak u~enja – DU8¢na osnovi sustavnog pregleda koji su obavili D. Wilkinson i sur.£

Postavljeno jasno pitanje u pregledu (vrsta pitanja*, populacija, intervencija i ishod)?

Da - Vrsta pitanja: preventiva; terapija (preventivna) Populacija: odrasle osobe zaraène HIV-om Intervencija: preventivna terapija za tuberkulozuIshodi: 1. u~estalost tuberkuloze, 2. ukupni mortalitet

Naveden uklju~eni program istraìvanja?

� primijenjeni kriteriji za ocje nu kakvo}e istraìva-nja

Da – Samo nasumce odabrana kontrolirana ispitivanja (vi-djeti: Uklju~ene osobe i metode, Kriteriji za odabir istraìvanja za pregled)(vidjeti: postupak pregleda u POLJE/PRETINAC 3.2.):«Kakvo}a svakog ispitivanja stupnjevana je primjenom una-prijed definiranih kriterija, ocjenom metode generiranja slije-da postupaka, prikrivenim postupcima, uklju~enjem svih na-sumce odabranih sudionika, pra}enjem sudionika i analizom prema cilju i nakani lije~enja».

67


� jesu li dokumentirane zna~ajke svakog istra-ìvanja za uklju~ena istraìvanja?

Da – (treba uvrstiti va`nije objavljene ishode ispitivanja pre-ventivne terapije placebom za tuberkulozu u odraslih osoba zaraènih HIV-om)

Jesu li navedeni kriteriji za uklju~enje/isklju~enje?

Da – (vidjeti: Kriteriji za odabir studija za pregled u POLJE/PRETINAC 3.2.): «Uklju~ili smo samo nasumce odabrana kontrolirana ispiti-vanja u kojima su se uspore|ivali na~in, raspored i vrijeme uzimanja lijekova radi spre~avanja tuberkuloze s placebom. Ispitivanja su se razmatrala bez obzira na okruènje ili ciljnu grupu, i uklju~ili smo sve razli~ite ispitane reìme uzimanja lijekova. Preventivno je ispitivanje definirano kao kemotera-pija za tuberkulozu koja se davala osobama s posebnim ri-zikom za razvoj tuberkuloze. Poseban se rizik odnosi na ... » (itd.) (Postupak pregleda): «Ispitivanja koja su uzeta u obzir za uklju~enje provjeravana su da se utvrdi cjelovitost izvje{tavanja». .... «Stupili smo u vezu s autorima nepotpunih ili skra}enih ispitivanja radi dalj-njih detalja». (vidjeti: Rezultati):«Kriteriji za isklju~enje bili su sli~ni pri svim ispitivanjima i obu-hvatili su pro{lu povijest tuberkuloze, tada{nju tuberkulozu, trudno}u, patolo{ke jetrene enzime i ozbiljno interkurentno oboljenje».

Je li evidentirana strategija pretraìvanja literature?

Da – (vidjeti: Strategija pretraìvanja u POLJE/PRETINAC 3.2.) «Pretraìvali smo Medline koriste}i se izrazima HIV, tuberku-loza, preventivna terapija i kemoprofilaksa. Pretraìvali smo i Cochrane Controlled Trials Register, najcjelovitiji izvor kontro-liranih ispitivanja (1. Izdanje diska, 1998.). Osim toga, pre tra-ìvali smo reference svih prona|enih ~lanaka i stupili u vezu s va`nim istraìva~ima da budemo sigurni da su prepoznata sva zavr{ena ispitivanja».

Jesu li podaci saèti i izdvojeni na na~in koji je u skladu s pitanjem pregleda?

Da – vidi definiciju ishoda koja se daje u: Mjerila za ishode.Prisutnost aktivne tuberkuloze definirana je na nekoliko na-~ina (mikrobiolo{ki, histolo{ki, klini~ki). Tamo gdje je mogu}e, rezultati su bili poredani (raspore|eni) prema statusu PPD-a (pro~i{}eni derivat bjelan~evine).**

Reproduktivan i nepristran postupak:� prepoznavanja

istraìvanja?� uklju~ivanja istraìvanja?� saìmanje podataka?

Da.� Sveobuhvatna strategija pretraìvanja.� Jasni kriteriji za uklju~ivanje primjerenih vrsta pitanja pre-

gleda; u~injeni su napori da se dobiju podaci za studije tamo gdje su rezultati bili nepotpuni.

� Jasno i primjereno definirani ishodi. Jedan je istraìva~ pri-premao saètke podataka, drugi je provjeravao uspo re |i-vane podatke (vidjeti: Postupak pregleda). Vidjeti odlomke o mogu}im odstupanjima (sustavnim gre{ ka ma).

Informacije o donatorima i financiranju uklju~ene; nema objav-ljenih sukoba interesa (posljednji stavak prije referenca)

68


Vaàn, opravdan kona~ni ishod?

Da – Zaraza tuberkulozom i mortalitet bitne su krajnje to~ke; poredak i raspore|ivanje prema statusu PPD-a (pro~i{}eni derivat bjelan~evine) omogu}io je zaklju~ke za podgrupe; relativno kratko vrijeme pra}enja razmatrano je kao ogra ni-~enje (vidjeti: Razmatranje).

Je li za razne ishode (primje-reno) primijenjena metaana-liza?

Da – Rezultati su bili analizirani prihva}enom metodologijom – relativni rizik, 05% vremenskih intervala pouzdanosti, vred-novanje pojedina~nih ispitivanja u skladu s veli~inom uzorka i kakvo}om ispitivanja (vidjeti: Tablica)

Aktualizirano/aùrirano ? Da – istraìvanje je prihva}eno za objavu u srpnju 1998; objave u toj godini uklju~ene su u popis referenci.

* Vrste pitanja: terapija, dijagnoza, prognoza, etiologija/{teta, spre~avanje, odabir, pobolj{anje kakvo}e, eko-nomika.** PPD – pro~i{}eni derivat bjelan~evina (eng. purified protein derivative) rabi se u tuberkulinskom krvnom ispitivanju

Cochrane Collaboration

Najopse`niji sustav diljem svijeta za pre-gled klini~kih ispitivanja jest baza poda-taka sustavnih pregleda Cochrane (Co-chrane Database of Systematic Reviews). Prema njihovoj vlastitoj izjavi o svojoj misiji:«Cochrane Collaboration je neovisna organizacija ~iji je cilj pomagati ljudima u dono{enju pravilno informi-ranih odluka o zdravstvenoj skrbi tako {to pripre-maju, odràvaju i promi~u dostupnost sustavnih pregleda u~inaka intervencija u zdravstvenoj skrbi. To je neprofitna organizacija, osnovana kao tvrtka s ograni~enim jamstvom, i registrirana kao dobrotvor-na organizacija u Ujedinjenom Kraljevstvu».¢Cochrane Collaboration mission statement£

Djelatnost Cochrane Collaboration i sred-stva koja su im stavljena na raspolaganje opisani su na web stranici www.cochra-ne.org/cochrane/leaflet.htm .

U Prakti~ni primjer – slu~aj 10, koji se navodi u nastavku, razja{njen je na~in kako je mogu}e koristiti se Knji`nicom Cochra-ne (Cochrane Library) za dobivanje odgo-vora na pitanje o lije~enju. Iskoristili smo ovaj primjer zbog ozbiljnog proble-ma pri razvoju antimikrobne otpornosti i potrebe da se stariji lijekovi uvijek uspore|uju s novijima koji se intenzivno promi~u.

69



ASIMPTOMATSKA BAKTERIURIJA TRUDNICA*¢prera|eno i prilago|eno iz: Therapeutics Letter, 41. izdanje, svibanj/lipanj/srpanj 2001.£

Prvoga lipnja 2001. telefonom vas zove kolega lije~nik zbog 32-godi{nje ̀ ene koja

je tri mjeseca trudna. Va{ kolega ho}e propisati antibiotik svojoj bolesnici za koju

smatra da ima asimptomatsku bakteriuriju i to na osnovi E. coli pozitivne kulture

urina (> 100,00 kolonija/mL). Bolesnici je rekao da }e je vjerojatno lije~iti antibio-

tikom. Kad je predloìo ovaj pristup, ona je rekla da ne ̀ eli svoj plod izloìti nikakvim

lijekovima ako to nije doista nu`no. Zapravo, postavila mu je pitanja: «Za{to uop}e

moram uzimati antibiotik? Kakva je mogu}a {teta za moje dijete? Zar ne bih mogla

uzimati sok od brusnica koji je, kako sam ~ula, dobar za ovaj problem?» On ju je

odgovorio od soka od brusnica i èli znati koji bi antibiotik bio za nju najbolji. Sje-

tite se da je na nedavno odrànom zasjedanju o CPD-u (citrat fosfat dekstroza)

Knji`nica Cochrane www.cohrane.org bila preporu~ena kao renomirani izvor naj-

boljih raspoloìvih dokaza. (Vidjeti literaturu 1 na kraju ove studije – slu~aja 10)

Dokazi iz Knji`nice Cochrane

Najaktualnije informacije mogu se dobiti na zadnjem CD-ROM-u Knji`nice Cochra-ne. Kad, koriste}i se CD-ROM-om, istraùjete bakteriuriju, dobit }ete 14 rezultata u bazi podataka sustavnih recenzija Cochrane, 9 cjelovitih recenzija i 5 protokola (pregledi u tijeku). Kada dvaput kliknete na recenzije, na}i }ete 5 naslova koji mogu biti va`ni za ovaj slu~aj: ¢1£ antibiotici za netipi~nu bakteriuriju u trudno}i, ¢2£ trajanje lije~enja asimptomatske bakteriurije u trudno}i, ¢3£ lije~enje tipi~nih in-fekcija mokra}nih putova u trudno}i, ¢4£ brusnice za lije~enje mokra}nih putova i ¢5£ brusnice za spre~avanje infekcija mokra}nih putova. (Vidjeti: literaturu 2-6)

Kad na prvu odgovaraju}u recenziju kliknete dvaput, do}i }ete do saètka i cjelo-kupne recenzije. Ta recenzija, koja je aktualizirana 28. prosinca 2000., uklju~uje 14 slu~ajno odabranih kontroliranih ispitivanja placebom. U zaklju~ku recenzije navodi se da je lije~enje antibiotikom u~inkovito kod bakteriurije, ono rezultira sma-njenom mogu}no{}u razvoja pijelonefritisa i ranijeg poro|aja ili male tjelesne mase djece pri ro|enju. Recenzent (ocjenjiva~) savjetuje oprez pri tuma~enju zadnjeg isho da.

Koli~inski dokazi

Znaju}i da bi bolesnica mogla traìti odre|enu koli~insku procjenu koristi, potrebno je da pogledate metaanalizu (koli~inski saètak dokaza). Ovo se moè najbrè u~initi tako da kliknete na «Find», upi{ete «Metaview» i kliknete na «Find Next». Kad dvaput kliknete na hipertekst «Metaview, Tables and Figures», do}i }ete na brojeve metaanalize. Kad dvaput kliknete na «Development of pyelonephritis», vidjet }ete da je u 13 ispitivanja uklju~en ovaj ishod, te da se u 9 od 13 ispitivanja s antibio-ticima pokazalo zna~ajno smanjenje pijelonefritisa. Omjer izgleda je prikazana

70


saèta statistika. Taj je omjer najkorisniji kad su stope slu~ajeva niske. Omjer izgle-da pobliè (temeljito) procjenjuje relativni rizik, i to je bolja saèta statistika u ovo-me slu~aju. (Vidjeti literaturu 7) Relativni rizik od 0,25 (0,19, 0,33) pronalazi se tako da se klikne na «Statistic» i odabere «Relative Risk». To zna~i da se mo gu}nost pijelonefritisa smanjuje 75 % (smanjenje relativnog rizika) lije~enjem antibiotikom. Brojevi u zagradama ozna~uju interval pouzdanosti od 95 posto. To je blizu i po-kazuje da je procjena relativnog rizika precizna.

Kad opet kliknete na «Statistic» i na «Risk Difference», dobivate saètu statistiku od – 0,146. Ako ovaj broj pomnoìte sa 100, dobivate smanjenje apsolutnog rizika od 14,6 %. Iz ovoga se rezultata moè izra~unati broj koji je potrebno lije~iti tako da se uzme 100/apsolutno smanjenje rizika = 7. To zna~i da sedam èna s asimptomati~nom bakteriurijom tijekom trudno}e treba lije~iti antibiotikom da bi se sprije~io jedan slu~aj pijelonefritisa (vidjeti tablicu u nastavku).

U~inak antibiotika u slu~aju pijelonefritisa** (2) Pijelonefritis ¢%£antibiotik

nelije~eno RR SRR ¢%£ SAR ¢%£ BPL

5 19 0,25 75 14,6 7RR = relativni rizik; SRR = smanjenje relativnog rizika; SAR = smanjenje apsolutnog rizika; BPL = broj potreban za lije~enje da se sprije~i jedan slu~aj. Bilje{ka: za detaljniji primjer o tome kako izra~unati gornje parametre, vidjeti farmakoekonomsku analizu prikazanu u LJEKARNI^KA PRAKSA: ljekarnici u skrbi za bolesnika ¢2£, koje je djelo u pripremi.

Ostatak metaanalize pokazuje da kratkoro~na terapija antibiotikom (3-7 dana) ima sli~an u~inak kao stalni antibiotici do kraja trudno}e. Recenzija isti~e ~injenicu da ni jedna od uklju~enih studija ne dokumentira negativne u~inke antibiotika. Ohra-bruju}a je ~injenica da je jedna mogu}a negativna posljedica, mala tjelesna masa pri ro|enju ili raniji poro|aj, bila manja kod grupe koja je lije~ena antibiotikom.

Sada vi{e nemate vremena, zato brzo dvaput kliknite na preostale ~etiri recenzije. Iz saètka recenzije za «Trajanje lije~enja asimptomatske bakteriurije» (sije~anj 2000.) vidi se da postoji nedovoljno dokaza za zaklju~ak je li terapija jednom do-zom antibiotika jednako dobra kao 4-7 dana takve terapije (vidjeti literaturu 3). Iz saètka «Tipi~ne infekcije mokra}nih putova» (oùjak 2000.) doznajete da nema dovoljno podataka da bi se preporu~io bilo koji specifi~ni reìm za uzimanje anti-biotika. ¢4£ U saètku «Brusnice za lije~enje infekcija mokra}nih putova» (kolovoz 1998.) navodi se da ni jedno nasumce odabrano kontrolirano ispitivanje nije zado-voljilo kriterije za njegovo uvr{tenje (prolaze}i kroz tekst recenzije, primijetit }ete da je uklju~ena asimptomati~na bakteriurija). (Vidjeti literaturu 5) U saètku «Brusnice za spre~avanje infekcija mokra}nih putova» (kolovoz 1998.) navodi se da «mali broj ispitivanja lo{e kakvo}e ne daje pouzdan dokaz o u~inkovitosti soka od brusni-ca i drugih proizvoda od brusnica». (Vidjeti literaturu 6)

Nakon toga provjerite web stranicu Motherisk, izvor informacija koje po~ivaju na dokazima o mogu}im rizicima od terapijskih lijekova tijekom trudno}e (www.mothe-

71


risk.org). Taj izvor potvr|uje da se smatra da penicilini imaju {iroke granice sigur-nosti tijekom trudno}e. Sada moète svojem kolegi dati nekoliko informacija koje po~ivaju na dokazima.

Kad bolesnica do|e po svoj recept, recite joj da ne biste preporu~ili uzimanje soka od brusnica jer nema dokaza o njegovoj u~inkovitosti. Recite joj isto tako da postoji dosta dokaza da kratkotrajno uzimanje antibiotika smanjuje slu~ajeve infekcije bu-brega tijekom trudno}e. Kod svakih sedam èna poput nje koje pro|u terapiju antibioticima sprije~i se jedan slu~aj infekcije bubrega. Nakon {to provjerite po-vijest alergije na peniciline, provjerite je li propisana sedmodnevna terapija amok-sicilinom 500 mg triput dnevno, za koji je na web stranici Motherisk ustvr|eno da je siguran. Bolesnica moè nakon toga odlu~iti ho}e li ili ne}e uzimati antibiotik.

Izgledi za asimptomatsku bakteriuriju

Dokaz u ovome slu~aju daje odgovor za ènu s pozitivnom kulturom, no ne daje odgovor na pitanje treba li snimiti (provjeriti) sve trudne ène. Netipi~na se bakte-riurija pojavljuje kod otprilike 6 % trudnih èna. (Vidjeti literaturu 8) Uz 14,6 % smanjenja apsolutnog rizika antibiotikom (vidjeti literaturu 2), 1/(0,06 x 0,146) = 114 èna trebalo bi snimiti (pregledati) da se sprije~i jedan slu~aj pijelonefritisa.

Zaklju~ci� Pouzdani izvori najboljih raspoloìvih dokaza pomo} su praksi.� Poznato je da je Knji`nica Cochrane nepotpuna, ali je izvor najboljih raspoloìvih

dokaza koji se pro{iruju.� Potrebno je da budete upoznati s bazom podataka Knji`nice Cochrane o sustav-

nim recenzijama zato da biste mogli u~inkovito i uspje{no izdvajati informacije.

Literatura iskori{tena u ovom primjeru1. Therapeutics initiative. Sources of drug therapy information, Therapeutics Letter, 35 (May/Ju-

ne 2000).2. F. Smaill, Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. (Cochrane Review), u: The

Coc hrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software, 2001.3. J. Villar, M. T. Lydon-Rochelle, A. M. Gulmezoglu, A. Roganti, Duration of treatment for asymp-

tomatic bacteriuria in pregnancy. (Cochrane Review), u: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Updates Software, 2001.

4. J. C. Vazquez, J. Villar, Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. (Cochrane Review), u: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software, 2001.

5. R. G. Jepson, L. Mihaljevic, J. Craig, Cranberries for preventing urinary tract infections. (Co-

chrane Review), u: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software, 2001.6. R. G. Jepson, L. Mihaljevic, J. Craig J, Cranberries for preventing urinary tract infections. (Co-

chrane Review), u: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software, 2001.7. Therapeutics Initiative. Evidence based drug therapy: what do the numbers mean?, Therapeu-

tics Letter, 15 (Aug/Sep/Oct 1996).8. J. R. Dwight , W. W. Andrews, E. L. Goldenberg, J. Owen, Screening and treatment of asymp-

tomatic bacteriuria of pregnancy to prevent pyelonephritis: A cost-effectiveness and cost-be-

nefit analysis, Obstet Gynecol., 86 (1995) 119-23.

* Asimptomatska bakteriurija trudnica (asymptomatic bacteriuria of pregnancy) – prisutnost vi{e od 100 000 mikroorganizama u 1 mL mokra}e u trudnica, a bez popratnih simptoma bolesti.

** Pijelonefritis – upala bubrega i bubre`ne nakapnice, razli~ite naravi i podrijetla.

72


3.5. Farmakoekonomska analizaPostoje ~etiri glavna kriterija koje treba uzeti u obzir pri izboru i uporabi lijeka. To su u~inkovitost, sigurnost, kakvo}a i ekonomska procjena. «Vrijednost za no-vac» jedno je od temeljnih na~ela far-makoekonomske analize.

Zdravstvena se ekonomika odnosi na dono{enje odluka o najdjelotvornijem kori{tenju ograni~enim sredstvima za zdravstvenu skrb. Menadèri u zdrav-stvu moraju stalno odlu~ivati u kojem pravcu usmjeravati akcije kako bi se njihovi ograni~eni prora~uni iskoristili za najve}u mogu}u dobrobit. To moè biti izbor izme|u programa, ciljeva/svrha programa, ili strategija, ili pak aktivnosti za postizanje odre|enih ciljeva. Ove se odluke donose (1) na sredi{njoj razini (npr. koliko bi javni sektor trebao po tro-{iti na sve periodi~ne/opetovane prora-~une?; koliko bi trebalo izdvojiti za raz-na ministarstva?), (2) u nacionalnim mini starstvima zdravstva (npr. koliko bi trebalo izdvojiti za razli~ite programske aktivnosti?; koliko bi trebalo potro{iti na lijekove, osoblje i ostale operativne tro{kove?), (3) na lokalnoj razini (npr. koliko bi trebalo potro{iti na lijekove, poduku i pohranjivanje?; kojom bi se di-stributivnom strategijom lijekovi najdje-lotvornije isporu~ivali zdravstvenim usta novama?; koje bi lijekove trebalo kupovati i upotrebljavati?), (4) u regio-nalnim uredima, pokrajinskim uredima i zasebnim ustanovama.

Ekonomska procjena sadràva komplet analiti~kih oru|a s pomo}u kojih se mo-è utvrditi koja od nekoliko mogu}nosti nudi najve}u dobrobit u usporedbi sa svojim tro{kovima.

Obi~no se primjenjuju ~etiri metode eko-nomske analize.18 Ovdje su opisane re do-slijedom postupno rastu}e meto do lo{ke i prakti~ne teìne.� Analizom smanjenja tro{kova u najve}oj

mogu}oj mjeri izra~unavaju se tro{kovi dviju ili vi{e mogu}nosti koje imaju isti ishod kako bi se utvrdila opcija s najniìm tro{kovima.

� Analizom isplativosti mjere se i tro{kovi i koristi od alternativa kako bi se pro-na{la strategija s najboljim omjerom koristi mjerene prema terapijskim ili programskim u~incima po nov~anoj jedinici.

� Analizom korisnosti (analizom tro{ka i probitaka) mjeri se u~inak intervencija i u koli~inskom smislu i smislu kak-vo}e, primjenjuju}i jedinice koje po~i-vaju na korisnosti, kao {to su godine ìvota uvjetovane kakvo}om ìvota.

� Analizom tro{ka i koristi uspore|uju se tro{kovi i koristi intervencije tako {to se korist za zdravlje pretvara u nov~anu vrijednost. Kod toga se i tro{kovi i ko-rist mjere u istim jedinicama. Analiza tro {ka i koristi omogu}uje nam da utvrdimo:

1. donosi li pojedina~na intervencija sveobuhvatnu neto-dobit (zaradu) i

2. kakva je dobit od ove intervencija u usporedbi s dobiti od drugih mogu}ih intervencija

18 U LJEKARNI^KA PRAKSA: ljekarni~ka djelatnost, lijekovi i rukovanje lijekovima (HLJK, 2010.), str. 182-192 rabe se sintagme: analiza minimizacije tro{kova (eng. cost-minimiza-tion analysis) za analizu smanjenja tro{kova u najve}oj mogu}oj mjeri, analiza u~inkovitosti tro{ka (eng. cost-effectiveness analysis) za analiza isplativosti, analiza korisnosti tro{ka (eng. cost-uti-lity analysis) za analizu korisnosti i analiza probi-taka tro{ka (eng. cost-benefit analysis) za analizu tro{ka i koristi ¢V. G.£.

73


Tablica 3.5.-1. Ekonomska procjena u {est koraka

Korak primjer1. Definirajte cilj Sprije~iti preno{enje HIV-a od majke na dijete2. Navedite razli~ite

na~ine za posti-zanje cilja

A. davati nevirapin majci i djetetu B. ne provoditi nikakvu intervenciju

3. Utvrdite i izmjerite tro{kove svake opcije

Tro{kovi opcije A :� upoznavanje (uvo|enje)/pra}enje/savjetovanje� opskrba nevirapinom svih trudnih èna koje su zaraène HIV-om � tro{kovi lije~enja zaraène novoro|en~adiTro{kovi opcije B :� lije~enje zaraène novoro|en~adi

4. Utvrdite i izmjerite koristi od svake opcije

Koristi od opcije A : preno{enje od majke na dijete smanjeno s 32 % na 16 %:� tro{kovi za lije~enje zaraène novoro|en~adi prepolovljeni su.� na svakih 1 000 ro|enja spa{eno je 160 ìvotaKoristi od opcije B:� nema tro{kova za upoznavanje (uvo|enje)/pra}enje/savjetovanje

ili za opskrbu nevirapinom svih majki zaraènih HIV-om5. Izra~unajte i

protuma~ite ispla-tivost svake opcije

Usporedite tro{kove i koristi:Kad se uzmu u obzir samo tro{kovi savjetovanja i nevirapina, opcija A je skuplja, ali se njezinom primjenom spa{avaju ìvoti. Mogli biste izra~unati tro{ak po spa{enom ìvotu. Kad se uzme u obzir naknad-ni tro{ak lije~enja zaraène novoro|en~adi, opcija A je jeftinija i spa{ava ìvote. «Tro{ak» po spa{enom ìvotu, ili rastu}i omjer (od-nos) tro{ka – u~inkovitosti bio bi negativan.

6. Provedite analizu osjetljivosti

Razmotrite mogu}e ina~ice: postotak trudnih èna do kojih se do{lo, smrtnost u lije~enih majki, odnosno novoro|en~adi i tako redom.

U ekonomsko procjenjivanje uklju~eno je {est koraka (Tablica 3.5.-1.).

Analiza osjetljivosti na~in je rje{avanja dvojbi u pretpostavkama koje su temelj-ne za ekonomsku analizu. Ona stvara raz-li~ite scenarije. U nju su uklju~eni slje-de}i koraci:� ustanovite koje su pretpostavke nesi-

gurne� ustanovite njihov mogu}i raspon� ponovno izra~unajte rezultate studije

uz primjenu najopreznije procjene, «naj bolje pretpostavke» i najmanje oprezne procjene.

Kako }e razlike utjecati na zaklju~ke?

Ukratko, farmakoekonomska analiza dopu{ta donositeljima odluka da biraju izme|u alternativnih terapija, interven-cija i programa utvr|uju}i razlike me|u njima u koli~inskom (nov~anom) ili u smi slu kakvo}e (korisnosti). Omjer tro-{kovi – u~inkovitost izra~unava se zato da se usporedi u~inkovitost dvaju lijeko-va. Omjer je u osnovi rezultat dijeljenja razlike u tro{ku dviju intervencija s raz-likom u koristi.

Izra~unani omjeri tro{ka – u~inkovitosti mogu se razlikovati, ovisno o tome koji

74


su tro{kovi i koji ishodi (krajnje to~ke) uklju~eni u analizu. Osim cijene lijeko-va, u obzir se mogu uzeti i tro{kovi pra}enja ili lije~enja {tetnih u~inaka. U{tede se mogu posti}i poravnanjem tro{kova. S druge strane, lijek kojim se smanjuje stopa neuobi~ajenoga {tetnog u~inka vjerojatno nije isplativ ako su tro{kovi samoga lijeka visoki.

Usporedba omjera tro{ka i u~inkovitosti na~in je za utvr|ivanje koristi koja se postiè utro{enim iznosom, tj. da se vidi je li lijek vrijedan tog novca. Nisu svi novi lijekovi isplativiji od postoje}ih. Isplativost u razli~itim organizacijskim okruènjima, koja se zasniva na va`nim odgovaraju}im ishodima, moè se prika-zati samo na osnovi podataka prikuplje-nih tijekom visokokvalitetnih ispiti-vanja.

Bilje{ka: daljnje se informacije o farma-koekonomskoj analizi mogu prona}i u pri ru~niku Odbora za lijekove i terapeutike Svjetske zdravstvene organizacije: Prak-ti~an vodi~ (2004.).19 Primjer iz toga pri-ru~nika biti }e prikazan u: LJEKAR NI^KA PRAKSA: ljekarnici u skrbi za bolesnika ¢2£, kada se izradi u HLJK.


Na osnovi sljede}ih podataka20 uspo-redite omjere tro{ka i u~inkovitosti za op}u primjenu nevirapina u trud-nih èna nasuprot ciljanom pristupu (tj. za primjenu nevirapina samo kod

na HIV pozitivnih trudno}a) da bi se sprije~ilo preno{enje HIV-a/side s majke na dijete u okruènjima u koji-ma su ti slu~ajevi vrlo ~esti.� hipotetska grupa (kohorta) od

1 000 trudnih èna u jednoj godini� 30 posto seropojavnosti HIV-a� tro{ak odabira i savjetovanja: 6

US $ po trudnoj èni; pretpostavi-te da se odabirom propusti 20 % trudnih èna koje nose HIV

� rizik od preno{enja HIV-a s nevi-

rapinom: 160 u 1 000 trudno}a s pozitivnim HIV-om

� rizik preno{enja HIV-a uz druge kratkotrajne reìme: 260 u 1 000 trudno}a s pozitivnim HIV-om

� prema tome, smanjenje rizika uz uzimanje nevirapina u usporedbi s drugim kratkotrajnim reìmima: 100 u 1 000 trudno}a s pozitiv-nim HIV-om = 10 posto

� tro{ak uzimanja nevirapina po ro|enju (poro|aju): 4 US $

Koliko se zaraza novoro|en~adi moè sprije~iti jednim i drugim progra-mom? Koji je tro{ak spre~avanja je-dne zaraze za svaki program? Koja je razlika tro{kova po sprije~enoj zara-zi? Koristite se tablicom za evidenti-ranje rezultata svojih izra~una prika-zanom na stranici 75. Podaci se iskazuju kako za Op}i program tako i za Ciljani program.

19 WHO, Drug and Therapeutics Committees: A Practical Guide, World Health Organization, Geneva, 2004.

20 Marseille, et al., Cost effectiveness of single-dose nevirapine regimen for mothers and babies to decrea-se vertical HIV-1 transmission in sub-Saharan Afri-ca, Lancet, 354:9181 (1999) 803–809.

75


Broj trudnih èna u hipotetskoj skupiniBroj lije~enih HIV pozitivnih trudnih ènaTro{ak programa za hipotetsku grupu (lije~enje svih trudnih èna ili provjera svih trudnih èna i lije~enje onih za koje je utvr|eno da su HIV pozitivne)Korist: broj sprije~enih zaraza u hipotetskoj skupiniOmjer tro{ka/koristi: tro{ak po sprije~enoj zaraziDodan (koji se pove}ava) omjer tro{ka/koristi: razlika (po sprije~enoj zarazi)¢Bilje{ka: upamtite da u ovaj izra~un nije uklju~ena korist od ciljanog pristupa koja se postigla tako {to su se uporabom nevirapina izbjegli {tetni doga|aji u zdravih trudnih èna£

Odgovori na Postupak u~enja – DU9¢isplativost nevirapina za spre~avanje preno{enja HIV-a s majke na dijete£

Op}iprogram

Ciljaniprogram

Broj trudnih èna u hipoteti~koj kohorti (skupi-ni)

1 000 1 000

Broj lije~enih HIV pozitivnih trudnih èna 300 240Tro{ak programa za hipoteti~ku kohortu (sku-pinu) (lije~enje svih trudnih èna ili odabir me|u svim trudnim ènama i lije~enje onih za koje je utvr|eno da su HIV pozitivne)

1 000 × 4 USD= 4 000 USD

1 000 × 6 USD =6 000 USD +240 × 6 USD = 960Ukupno 6 960 USD

Korist : sprije~eni broj zaraza u hipoteti~koj kohorti (skupini)

30 24

Omjer tro{ka i koristi : tro{ak po sprije~enoj zarazi

4 000 USD/30= 133 USD

6 960 USD/24= 290 USD

Omjer pove}anog tro{ka/koristi : razlika (po sprije~enoj zarazi) ¢Bilje{ka: obratite pozor-nost da korist od ciljanog pristupa postignuta izbjegavanjem {tetnih slu~ajeva s nevirapi-nom u zdravih trudnih èna nije uklju~ena u ovaj izra~un£

290 USD – 133 USD = 157 USDTro{kovi op}eg programa za 157 USD manji su po sprije~enoj zarazi nego kod ciljanog programa.

3.6. Kori{tenje dokazima za izradbu standardnih smjernica za lije~enje i registar prijeko potrebnih lijekova U ve}ini je zemalja odabir lijekova postu-pak u dva koraka. Prvi se korak odnosi na odobrenje za stavljanje na trì{te farma-ceutskog proizvoda. Odobrenje se obi~no daje na osnovi u~inkovitosti, sigurnosti i

kakvo}e, a rijetko na osnovi usporedbe s drugim proizvodima koji su ve} na trì{tu ili cijene. Tim se regulatornim odobre-njem dobiva dozvola da se proizvod stavi na trì{te u odre|enoj zemlji. Uz regula-tornu odluku, mnogi programi nabave i osiguranja imaju me hanizme kojima se ograni~ava nabava, odnosno povrat (na-doknada) tro{kova za lijekove. Za ove je odluke potreban drugi korak odabira koji se zasniva na uspored bi raznih terapija lijekovima i na razmatranju vrijednosti za

76


novac. Utvr|i vanje ograni~enoga broja is-plativih «prijeko po trebnih lijekova» mo-è pomo}i da se ogra ni~eni farmaceutski prora~uni, posebice u okruènjima s mi-nimalnim sredstvima, iskoriste u najboljoj mogu}oj mjeri.

Od godine 1977. popis primjera prijeko potrebnih lijekova Svjetske zdravstvene organizacije (WHO’s Model List of Essen-tial Drugs)21 redovito se aktualizira. U nje-mu su i smjernice za izradbu nacionalnih i institucionalnih registara prije ko po-treb nih lijekova. Prema Svjetskoj zdrav-stvenoj organizaciji:22

«Prijeko potrebni lijekovi jesu oni koji zadovoljavaju prvenstvene potrebe sta-nov ni{tva za zdravstvenom skrbi. Oni se biraju s potrebnom pa`njom u odnosu na va`nost zdravlja, na dokaze o u~in ko-vitosti i sigurnosti i na usporednu ispla-tivost. Namjena je prijeko potrebnih lije-kova da budu raspoloìvi u kontekstu funk cioniranja zdravstvenih sustava u sva kome trenutku u odgovaraju}im ko-li~i nama, primjerenim oblicima doza, s provjerenom kakvo}om i primjerenim informacijama, i po cijeni koju i pojedi-nac i zajednica mogu platiti. Nakana pro-vedbe koncepta prijeko potrebnih lijeko-va jest da on bude fleksibilan i da se moè prilagoditi mnogim razli~itim situacija-ma; precizno, koji se lijekovi smatraju prijeko potrebnima, ostaje odgovornost na nacionalnoj razini».

21 The selection and use of essential medicines, Re-port of the WHO Expert Committee. Technical Report Series No. 914., World Health Organiza-tion, Geneva, 2002.; dostupno na stranici: http://www.who.int/medicines/

22 WHO policy perspectives on medicines. The selec-tion of essential medicines, World Health Organi-zation, Geneva, 2002.; dostupno na adresi: http://www.who.int/medicines/

Koncept raspoloìvosti sredstava za lijek/ove uveden je u opis godine 1999. Potkraj te godine 156 zemalja ~lanica Svjetske zdravstvene organizacije imalo je slu`beni registar prijeko potrebnih lijekova. Stotinu dvadeset sedam tih re-gistara aktualizirano je u posljednjih pet godina. Mnogi su nacionalni registri ve-zani za klini~ke smjernice i sluè za po-duku i nadzor te da se utvrde prioriteti javnoga zdravstva za farmaceutski sustav. Iako su prvobitno bili namijenjeni zem-ljama u razvoju, i sve ve}i broj razvijenih zemalja tako|er se koristi klju~nim sa-stavnicama koncepta prijeko potrebnih lijekova. Primjeri su odre|eni popisi nak-nada tro{kova (od{tete za izdatke): Phar-maceutical Benefits Scheme of Australia; klini~ke smjernice Scottish Intercollegiate Guidelines Networka (SIGN), neke orga-nizacije za o~uvanje zdravlja u SAD-u. U ve}ini slu~ajeva izradba je potaknuta sve vi{im tro{kovima lijekova op}enito i uvo-|enjem mnogih novih i ~esto skupih lijekova.

Za izbor prijeko potrebnih lijekova po-stoje primarni i sekundarni kriteriji. Tijekom godina oni su se neznatno pro-mijenili. U ovome trenutku primarni kri-teriji za izbor jesu: pouzdani i odgo va-raju}i podaci o u~inkovitosti i sigurnosti iz klini~kih studija; dokaz u~inkovitosti (rezultata) u razli~itim organizacijama za zdravstvenu skrb; dostupnost u obliku u kojem se moè zajam~iti kakvo}a, uklju-~uju}i primjerenu biokorisnost (bioupo-rabljivost); stabilnost u predvi|enim uvje-tima pohrane i uporabe; ukupni tro{ak lije~enja; i pojedina~ni sastavni dijelovi. Tamo gdje se lijekovi ~ine sli~nima u od-nosu na prije navedeno, usporedna far ma-kokineti~ka obilje`ja i raspoloìvost po-strojenja za proizvodnju ili pohranu rabe se kao sekundarni kriteriji.

77


Niz zna~ajnijih tendencija razvoja ima utjecaj na kori{tenje registrima prijeko potrebnih lijekova i postupke za njihovo aktualiziranje i raspodjelu. Primjerice, mnoge su razvijene zemlje pokrenule opse`ne programe za izradbu standard-nih klini~kih smjernica na osnovi doka-za. Vje{tina dono{enja odluka na osnovi dokaza naglo je postala me|unarodnom normom. Mo} preporuka sve se vi{e po-vezuje sa snagom temeljnih dokaza.

Dok su raniji (prvi) slu`beni popisi prijeko potrebnih lijekova bili registri za opskrbu koje su izra|ivale nacionalne ustanove za nabavu lijekova, danas se odluke o nacionalnim popisima takvih lijekova vi{e ne donose izdvojeno (izoli-rano), nego su sve vi{e predmetom na-cionalnih klini~kih izbora.

Tehnike kriti~kog ocjenjivanja i prije na-vedene farmakoekonomike sada se pri-mjenjuju za utvr|ivanje najprimjerenijeg na~ina lije~enja u odre|enoj situaciji u postoje}im okolnostima. Lijekovi po-trebni za takve prigode tada postaju dije-

lom popisa prijeko potrebnih lijekova. Cjelokupni postupak i uloga smjernica za lije~enje i registri lijekova u una prije-|enoj zdravstvenoj skrbi prikazani su na Slici 3.6.-1.

Iako je ovaj pristup vaàn za doprinos razumnoj, djelotvornoj i isplativoj op-skrbi lijekovima i njihovoj uporabi, po-stoje prilike u kojima mogu biti potrebne druge mjere. Primjerice, tamo gdje na raspolaganju nema generi~kih lijekova, traè se patentirani lijekovi za spre~avanje i lije~enje bolesti kao {to su tuberkuloza, malarija, HIV/sida i drugi prioriteti jav-noga zdravstva. Iako je u ovome trenu-tku relativno malo patentiranih lijekova uklju~eno u Popis Svjetske zdravstvene or-ganizacije s primjerima prijeko potrebnih lijekova (npr. flukonazol, nevirapin, pra-zikvantel, spektinomicinklorid, zidovudin), taj }e se broj vjerojatno pove}ati u bliskoj budu}nosti. Ova, nova lije~enja mogu biti isplativa (posebice jer postoji vrlo malo alternative), no nije sigurno da }e ih mo}i financijski podnijeti ni bolesnik pojedinac ni zajednica. Primjerice, lije-

Slika 3.6.-1. Popis uobi~ajenih bolesti i oboljenja (bolova, slabosti) kao i odabir lije~enja

Popis uobi~ajenih bolesti i oboljenja (bolova, slabosti)

Odabir lije~enja na osnovi najboljih dokaza idogovora s bolesnikom

Popis prijeko potrebnih lijekova Popis prijeko potrebnih lijekovaPriru~nik s formulama i sastojcima lijekova Priru~nik s formulama i sastojcima lijekova

Poduka / Nadzor Upravljanje, financiranje i opskrba lijekovima Pra}enje lije~enja / Recenzija Raspoloìvost i dostupnost lijekova

Skrb o bolesnicimaPridràvanje lije~enja

78


~enje tuberkuloze otporne na vi{e lijeko-va 20–30 puta je skuplje od uobi~ajenoga {estomjese~nog reìma neposredno pra-}enog lije~enja koji se primjenjuje za nekompliciranu tuberkulozu koja nije ne-otporna na lijekove. U mnogim zemljama to stvara situaciju u kojoj dolazi do na-dmetanja potreba za rijetkim (vrlo skrom-nim) sredstvima za zdravstvenu skrb. Ve-liko uzbu|enje zbog cijena proturetrovi-rusnih lijekova u zemljama u razvoju opisuje ovaj problem. Strategije, kao {to su segmentacija trì{ta i razli~itost cijena, u ovome se trenutku ispituju kao sredstvo za za{titu prava vlasnika patenata i prava bolesnika na zdravstvenu skrb, uklju~uju}i prijeko potrebne lijekove.

3.7. Ograni~enja prakse koja po~iva na dokazima i pogre{na predod`ba o toj praksiPraksa koja po~iva na dokazima ima niz ograni~enja. Ona uklju~uju nedostatak preciznih i pouzdanih znanstvenih do-kaza i te{ko}e u primjeni onih dokaza koji su dostupni skrbi o bolesniku u okviru odre|enog sustava. Druga va`na ograni~enja obuhva}aju potrebu za razvojem novih vje{tina u pretraìvanju i kriti~kom ocjenjivanju literature, vrije-me koje je stru~njacima za zdravstvenu skrb potrebno da ovladaju tim novim vje{tinama i primijene ih i napori i tro{kovi uklju~eni u stavljanje na raspo-laganje na mjestu skrbi resurse o praksi koja po~iva na dokazima.

U me|uvremenu ima niz pogre{nih predodàba o praksi koja po~iva na do-kazima – posebice u odnosu na njezin utjecaj na sveobuhvatne tro{kove zdrav-stvene skrbi. Iako pristup koji se temelji

na dokazima moè pridonijeti obuzda-vanju tro{kova time {to se odabiru i pri-mjenjuju najisplativije opcije, on moè dovesti i do prihva}anja skupljih na~ina lije~enja. To se moè dogoditi zato {to je cilj takvoga pristupa unaprijediti zdrav-stvenu skrb i time kakvo}u i duìnu ìvota. Kao rezultat toga, stroga primje-na ovog na~ela moè dovesti do razvoja i uvo|enja politika koje rezultiraju pove-}anim tro{kovima.23

3.8. Stav bolesnikaTijekom ove cijele rasprave o primjeni dokaza za unapre|enje zdravstvene skrbi nisu spomenuta stajali{ta bolesnika. Me|utim, vjerovanja, vrijednosti, priori-teti, zabrinutost i ekonomska situacija bolesnika neposredno utje~u na njihovu predod`bu o mogu}im koristima i {teta-ma, na njihovo prihva}anje odre|enih na ~ina terapije, odnosno prihva}anje vre-mena, rasporeda i doze uzimanja lijeko-va i njihovo pridràvanje svega toga. Kako je pokazano u Tablici 3.4.4.-1., uzi-manje u obzir mogu}nosti primjene na svakoga pojedinog bolesnika uvijek je zadnji korak u ocjeni dokaza za terapiju. Obilje`ja bolesnika, izvodivost lije~enja ovisno o organizacijskom okruènju, ko-risti i {tete i prioriteti samoga bolesnika svi se moraju uzeti u obzir. S bolesnikom treba dogovoriti koja }e se strategija oda-brati; taj sporazum o ishodu i kako se moè posti}i naziva se suglasno{}u (eng. concordance). Suglasnost je vaàn ~initelj za pridràvanje terapije.

[to se ti~e ~initelja koji utje~u na ustraj-nost u terapiji, a koji se odnose na bole-

23 S. E. Straus, F. A. McAlister, Evidence-based medicine: a commentary on common criticisms, Ca-nadian Medical Association Journal, 163:7 (2000) 837–841.

79


snika, ̀ ene su sklonije pridràvanju tera-pije od mu{karaca, mla|i i stari manje se pridràvaju, a osobe koje ̀ ive same manje su ustrajne od onih koje ̀ ive s partnerom ili suprugom. Obilje`ja bolesnika, kao {to su nepismenost, slabovidnost ili kul-turna stajali{ta (npr. prednost koja se da-je tradicionalnim ili alternativnim lije-kovima i sumnja u modernu medicinu) mogu biti vrlo va`ni za neke pojedince ili dru{tva. O tim i takvim se stajali{tima treba raspravljati i iznijeti ih na svjetlost dana.24 Drugi ~initelji koji utje~u na ustrajnost mogu se povezati sa zdravstve-nim stru~njakom i njegovim/njezinim odnosom s bolesnikom, sa zdravstvenim stanjem, receptom, ljekarnikom koji iz-daje lijekove ili zdravstvenim sustavom. Dobar odnos bolesnika i zdravstvenog stru~njaka od bitne je va`nosti za suglas-nost. Bolesnikovo «zadovoljstvo raz go vo-rom» dosljedno se pokazuje kao jedan od najvi{ih prognozera dobrog pridràvanja. Bolesti s te{kom prognozom (npr. karci-nom) ili bolnim stanjima (npr. reumatoi-dni artritis) izazivaju vi{e stope pri-dràvanja nego netipi~ne bolesti koje se «shva}aju kao dobro}udne», kao {to je vi-sok krvni tlak ili pak bolesti koje se poja-vljuju u dugim razmacima, kao {to je epi-lepsija. Zbog recepata za puno medika-cija ili vi{e od dviju doza na dan bolesni-ci se nerijetko ne pridràvaju vremena, na~ina i rasporeda uzimanja lijekova, {to dovodi do suprotnog u~inka, a to bole-snici mo`da uvijek ne spominju. Osob-nost ljekarnika koji izdaje lijek i njegovo stru~no pona{anje va`ni su posebice kad se lijekovi sa za{ti}enim imenom za-mjenjuju generi~kim lijekovima.

Sustav zdravstvene skrbi moè biti naj-ve}a od svih zapreka za pridràvanje. Du-go trajno ~ekanje, nebri`no osoblje, ne-udobna okruènja, iscrpljene zalihe lije-kova i velike udaljenosti izme|u bole-snika i ustanove za zdravstvenu skrb, sve to uvelike utje~e na ustrajnost.24

U nekim su zemljama izra|ene povelje za bolesnike kojima se ure|uju prava bo-lesnika. Te povelje imaju odre|ene op}e zajedni~ke elemente koji se odnose na na-~in na koji treba postupati s bolesnicima, posebno:� s bolesnicima treba postupati s dosto-

janstvom� ljekarnik koji posluùje bolesnike mo-

ra se mo}i identificirati po imenu� bolesnik mora biti siguran u tajnost i

povjerljivost u pogledu svoje bolesti i lije~enja

� bolesniku se u ljekarni moraju pruàti ljekarni~ke usluge koje su u skladu sa standardima dobre ljekarni~ke prakse

� bolesnik mora s pravom o~ekivati od svoga ljekarnika najvi{i stupanj iskre-nosti kad je rije~ o pokrivanju medi-cinskih tro{kova

� bolesniku treba objasniti i dati savjete o pravilnom uzimanju lijekova

� bolesnik mora dobiti pravi lijek u is-prav noj koli~ini

� bolesnik mora dobiti sigurne, kvalitet-ne i djelotvorne lijekove

� bolesnik se mora osje}ati slobodnim da se poàli ili izrazi svoje potrebe

� bolesnik mora sudjelovati u dono{enju odluka o pitanjima koja imaju utjecaja na njegovo zdravlje i njegov lijek

� bolesnik mora imati pravo na drugo mi{ljenje.

Istodobno i bolesnici imaju odgovorno-sti:

24 WHO model formulary 2004, World Health Or-ganization, Geneva, 2004.; dostupno na adresi: http://www.who.int/medicines/

80


Tablica 3.8.-1. Mogu}nosti lije~enja za bolesnike

Pitanja: Primjer: spre~avanje malarije

1. [to }e se dogoditi ako ni{ta ne u~inim u vezi s ovim na {to se sada àlim?

�

Mogu dobiti malariju ¢Bilje{ka: malarija je problemati~na, posebno za trudne ène, djecu mla|u od 5 godina i osobe s niskom imuno{}u£

2. Koje su mogu}nosti inter-vencije dostupne/izvodive?

�

� Kemoprofilaksa*. � Profilaksa bez lijekova (za{titna odje}a, za{titne mreè za

komarce, sredstva za odbijanje kukaca, boravak u pro-storijama s klimatizacijskim ure|ajem ili zaslonima (mreè, zavjese) ili tretiranje insekticidima od sumraka do svitanja).

� Boravak na udaljenosti od podru~ja malarije.3. Koje su koristi i {tete od

mogu}ih intervencija? ¢[to? Kada? Koliko dugo-

trajne? Koliko vjerojatne?£

�

� Kemoprofilaksa: djelotvorna u spre~avanju malarije ako se uzimaju ispravni lijekovi, ali moè imati mnogo nu-spojava.

� Profilaksa bez lijekova: manje u~inkovita u spre~avanju malarije, moè biti nepodobna (neugodna).

� Boravak na udaljenosti od podru~ja malarije mo`da je nemogu}.

4. Kakvo zna~enje imaju za mene koristi i {tete?

¢Koliko su vama va`ne? Koji su va{i prioriteti?£

�

� Je li podru~je malarije podru~je visokog rizika?� Ho}u li tamo dugo ostati? Ako ho}u, rizik se pove}ava,

popratne pojave kemoprofilakse mogu dugoro~no biti neprihvatljive.

� Kako }u u~inkovito mo}i primjenjivati mjere bez lijekova?� Ho}e li mi lije~enje biti odmah dostupno ako dobijem

malariju?5. Imam li dovoljno informa-

cija za odabir? ¢Imate li dovoljno informa-

cija o svojim sada{njim opcijama?

Imate li dovoljno opcija?£

�

� �NE – prikupite potrebne DA – provediteinformacije i ponovno najbolju opcijupregledajte dijagramtijeka ¢pitajte zdravstvenoga stru~njaka ili pribavite informacijenegdje drugdje£.

* Kemoprofilaksa – uporaba kemoterapijskih sredstava u svrhu sprje~avanja razvoja infekcije.Prilago|eno i obra|eno iz: J. Irwig, L. Irwig, M. Sweet, Smart health choices: how to make informed health deci-sions, St. Leonards, Australia: Allen & Unwin, 1999.

� moraju biti razumni i pristojni� moraju pomagati svojem ljekarniku u

po{tovanju zakonskih propisa koji se odnose na lijekove

� moraju pa`ljivo uzimati lijekove� moraju obavje{tavati o svim problemi-

ma koje imaju sa svojim lijekovima.

Od bitne je va`nosti da bolesnici budu obavije{teni o svojim mogu}nostima kad su suo~eni s problemom kako se nositi sa svojom bolesti. Ove se mogu}nosti mogu objasniti odgovorima na mali broj pi-tanja.

81



Ispunite tablicu u nastavku daju}i odgovore za bolesnika koji je HIV pozitivan i u kojega postoji rizik od dobivanja pneumonije* koju uzrokuje Pneumocystis carinii (PCP).

Pitanja: Odgovor:

1. [to }e se dogoditi ako ni{ta ne u~inim u vezi s ovim na {to se trenuta~no àlim?

�2. Koje su mogu}nosti intervencije dostupne/izvedive?

�3. Koje su koristi i {tete od mogu}ih intervencija? ¢[to? Kada? Kako dugotrajne? Kako vjerojatne?£

�4. Kakvo zna~enje za mene imaju koristi i {tete? ¢Od kakve su va`nosti za vas? Koji su va{i prioriteti?£

�5. Imam li dovoljno informacija da mogu birati?

�NE – pribavite potrebne informacije i ponovno pro|ite kroz dijagram tijeka ¢pitajte zdravstvenog stru~njaka ili poku{ajte dobiti informacije negdje drugdje£

�DA – provedite najbolju opciju

* Upala plu}a, alveolarna ili intersticijska upala plu}nog tkiva. Pneumocistoza – bolest, naj~e{}e upala plu}a, koju izaziva praìvotinja Pneumocystis carinii. Javlja se u osoba s nedostatnom imuno{}u (nedono{~ad, oboljeli od AIDS-a).


83

4. Dodaci

4.1. Odgovori na temeljna pitanjaOvaj je repetitorij pitanja i odgovora za-mi{ljen kao sredstvo ponavljanja gradi-va, posebice iz prvoga dijela ovog pri ru~-nika. Me|utim, i sam priru~nik u cijelo-sti, od po~etka do njegova kraja u~i njen je tako da je interaktivan, koji se odlikuje dvosmjernom komunikacijom izme|u priru~nika i ~itatelja, i koji osigurava ne-ke odgovore koji se na odre|eni na~in mogu iskoristiti i za samoocjenjivanje ljekarnika.

4.1.1. Kako se ljekarni~ka praksa promijenila u pro{lih 40 godina?Tijekom pro{lih 40 godina uloga se lje-karnika promijenila od one u kojoj su ljekarnici pripremali i izdavali lijekove u ulogu «menadèra za terapiju lijekovi-ma». Ona obuhva}a odgovornost osigu-rati da se uvijek odabiru, nabavljaju, po-hranjuju, distribuiraju, izdaju i daju kvalitetni proizvodi kad se lijekovi izdaju i upotrebljavaju, tako da oni pri-donose zdravlju bolesnika, a ne {teti. Cilj lje kar ni~ke prakse sada obuhva}a skrb u sre di{tu koje je bolesnik sa svim spoznajnim (kognitivnim) funkcijama davanja savjeta, informacija o lijekovi-ma i pra }enja terapije lijekovima. Nje-zin su cilj i tehni~ki vidovi ljekarni~kih usluga, uklju ~uju}i upravljanje naba-vom lijekova. Upravo u dodatnoj ulozi

upravljanja terapijom lijekovima ljekar-nici sada mo gu dati bitan doprinos skr-bi za boles nika.

4.1.2. Navedite uloge «ljekarnika sa sedam zvjezdica»Pruàtelj skrbi, donositelj odluka, osoba koja prenosi podatke, menadèr, doì-votni u~enik, u~itelj i voditelj (predvod-nik).

4.1.3. Odredite razliku izme|u izraza ljekarni~ka praksa, ljekarni~ka usluge i opskrba lijekovimaLjekarni~ka praksa uklju~uje opskrbu lije-kovima, ljekarni~ke usluge i lje kar ni~ku skrb i obuhva}a sve one poslove i usluge koje ljekarnici obavljaju u sustavu zdrav-stvene skrbi.

Ljekarni~ke usluge sve su usluge koje lje-karni~ko osoblje pruà kao podr{ku pru-ànju ljekarni~ke skrbi. Uz opskrbu lije-kovima, ljekarni~ke usluge obuh va}aju in fo r macije, poduku i priop}ava nje u svr-hu promicanja javnoga zdravstva, davanje informacija o lijekovima, usluge nadzora, obrazovanje i poduku osoblja.

Cilj je opskrbe lijekovima osigurati isprav-ne lijekove u primjerenim koli~inama i oblicima doza po razumnim cijenama i prema priznatim standardima kakvo}e. Poslovi na razini upravljanja opskrbom

84


obuhva}aju proizvodnju, distribuciju i izdavanje lijekova. U mnogim okru ̀ e-njima, posebice onim koji se odnose na pravne ustanove (institucionalnim), na njih se jo{ uvijek gleda kao na ljekarni-kovu glavnu odgovornost. Ti su poslovi i dalje va`ni jer je dostupnost lijekova pre-duvjet za svaku ljekarni~ku skrb.

4.1.4. Navedite tri elementa za jamstvo kakvo}e u zdravstvenoj skrbi u svojem radnom okruènjuTri elementa za jamstvo kakvo}e u zdra-vstvenoj skrbi, prema Donabedianu, utvr|ena su kao: struktura, postupak i ishod.Struktura – na primjer, skrb o poje di na~-nim bolesnicima u organizaciji prakse, institucionalna skrb o bolesnicima, na-cionalni odbor ili izvr{no tijelo.Postupak – na primjer, (1) osiguranje te-rapije lijekovima, (2) savjetovanje, (3) pra }enje terapije; (4) opskrba kvalitet-nim lijekovima, primjerice, od proizvo-dnje do distribucije i/ili izdavanja; (5) davanje informacija o lijekovima i (6) obrazovanje.Ishod – pobolj{ana ili odràvana boles-nikova kakvo}a ìvota, primjerice, pozi-tivnim ishodima terapije, opskrbom kva-litetnim lijekovima ili davanjem infor-macija i obrazovanjem.

4.2. Priru~ni rje~nikU priru~niku se pojavljuje stanovit broj posebnih stru~nih izraza vezanih za temu koja se obra|uje. Priru~ni rje~nik je svojevrsni tuma~ nejasnih, manje poz-natih rije~i, pojmova i/ili dijelova teksta.

Apsolutni rizik: je vjerojatnost da }e po-jedinac iskusiti odre|eni ishod tijekom

odre|enog perioda. Nalazi se u rasponu od 0 do 1, ili od 0% do 100%. Za razliku od uobi~ajenog zna~enja, u ovom slu~aju rije~ rizik se moè odnositi i na nuspoja-ve (kao {to je infarkt miokarda) ili èlje-ne doga|aje (poput izlje~enja).

Apsolutno smanjenje rizika: je apsolut-na razlika u riziku izme|u pokusne i kon-trolne grupe u istraìvanju. Koristi se ka-da rizik u kontrolnoj grupi pre ma {uje ri-zik u pokusnoj grupi, i ra~una se oduzi-manjem vrijednosti apsolutnog rizika u pokusnoj grupi od apsolutnog rizika u kontrolnoj grupi. Ova vrijednost nam ne govori o proporcionalnom sma njenju iz-me|u dvije grupe. U tu svrhu, ako 9 od 45 osoba u kontrolnoj grupi i 6 od 60 osoba u pokusnoj grupi iskusi ne ̀ eljene posljedi-ce, tada je apsolutno smanjenje rizika 9/45 – 6/60 = 0.2 – 0.1 = 0.1.

Ustrajnost: stupanj do kojeg se bolesnik pridràva preporuka i provodi upute o uzimanju lijekova kako mu je propisao lije~nik.

Antimikrobna rezistencija: mogu}nost mikroorganizama da se razmnoàvaju u prisutnosti terapijskih koncentracija an-timikrobnih lijekova, {to dovodi do neu-spjeha u lije~enju. Minimalna inhibitor-na koncentracija (potrebna da se ubiju mikrobi) je ve}a nego terapijska koncen-tracija lijeka.

Pristranost: sustavna devijacija rezulta-ta studije od ispravnih rezultata, zbog na~ina na koji je studija provo|ena.

Bioraspoloìvost: vrijednost i stupanj do kojeg lijek ili druga tvar postaje ras-poloìva ciljnim organima nakon pri-mjene.

Slijepo ispitivanje: probna mjera ko ri-{tena da se izbjegne pristranost, i u njoj se ne otkriva kojoj proceduri (lije~enju)

85

4. Dodaci

pripadaju pojedini ispitanici u studiji. Ako niti provoditelj studije niti ispitani-ci u studiji ne znaju kojoj grupi pripa-daju, studija je dvostruko slijepa.

Plan skrbi: detaljan raspored u kojem se izdvajaju aktivnosti i odgovornosti lje-karnika i bolesnika, koji popunjava lje-kar nik, uz dogovor s bolesnikom osmi{-ljen kako bi se: (1) rije{ili problemi s lijekovima; (2) uspje{no postigli terapij-ski ciljevi za bolesnika i propisiva~a; i (3) sprije~ili potencijalni problemi s lijeko-vima.

Kognitivne usluge (uloge): one usluge ili uloge koje zahtijevaju stru~no znanje i vje{tine iznad onih potrebnih za izda-vanje lijekova na recept, primjerice savje-tovanje, davanje informacija o lijekovima, pra}enje krvnog tlaka i tako redom.

Suradljivost (engl. compliance): sposob-nost bolesnika da se pridràva propisa-nog reìma lije~enja. Suradljivost bole-snika se vi{e odnosi na pridràvanje tera-pijskih odluka koje je donio propisiva~, a manje na proces u kojem su odluke do-nijeli propisiva~ i bolesnik u suradnji (vidi tako|er Ustrajnost i Suglasnost).

Pripravljanje (engl. compounding): pri-prema, mije{anje, spajanje, pakiranje i ozna~avanje lijeka. Takav lijek se zatim izdaje bolesniku na recept ili na prepo-ruku lije~nika ili ljekarnika. Osim toga, moè se koristiti za istraìvanje, podu ~a-vanje ili kemijsku analizu. Pripravljanje nije proizvodnja u zakonskom smislu.

Suglasnost (engl. concordance): zajed-ni~ko dono{enje odluka i dogovor izme-|u bolesnika i lije~nika o odre|enoj stra-tegiji i ishodu lije~enja te kako se taj is-hod moè posti}i.

Raspon pouzdanosti (engl. confidence interval, CI): 95% raspon pouzdanosti

(ili 95% granice pouzdanosti) uklju~uje 95% rezultata studija iste veli~ine i dizaj-na. Moè se re}i, iako nije potpuno jed-nako tome, da je stvarna veli~ina u~inka (koja nikada nije zapravo poznata) ima 95% vjerojatnosti da }e se nalaziti unutar raspona pouzdanosti. Ako se raspon ne preklapa s vrijednosti na temelju koje se ishod ocjenjuje (ili referentna vrijednost ili granice unutar kojih su ishodi mogu}i kao {to je 0 ili 100%), rezultat se smatra zna~ajnim.

Trajno stru~no usavr{avanje (engl. con-tinuing professional development, CPD): je dio cjeloìvotnog u~enja, us mje reno na individualne potrebe, koje pojedinac mora sam ustanoviti i odabrati na~in u~enja koji mu najbolje odgovara. Obu-hva}a odgovornost za sustavno odr ̀ a va-nje, razvijanje i pro{irivanje znanja, vje-{tina i pona{anja radi zadràvanja traj ne stru~ne kompetencije tijekom cijelog rad-nog vijeka.

Kontrole: u randomiziranim kontrol-nim ispitivanjima, to su sudionici uspo-redne grupe. Oni su dio placeba, ili kod njih nema lije~enja ili su izloèni stan-dardnom lije~enju.

Analiza izdataka i dobiti (engl. cost-be-nefit analysis, CBA): izdaci i dobiti neke intervencije u kojoj se zdravstvene dobi-ti prera~unavaju u nov~anu vrijednost, kako bi se i izdaci i dobiti mogli mjeriti u istim jedinicama.

Analiza u~inkovitosti izdataka (engl. cost-effectiveness analysis, CEA): mjeri i izdatke i dobiti mogu}nosti kako bi se prona{la strategija za najbolji udio dobi-ti, mjeren kao u~inkovitost lije~enja ili programa po nov~anoj jedinici.

Analiza smanjenja izdataka (engl. cost-minimization analysis, CMA): ra~una

86


tro{ak dvaju ili vi{e mogu}nosti koje imaju iste ishode kako bi se utvrdilo koja je mogu}nost financijski povoljnija.

Analiza cijene pobolj{anja kakvo}e ìvota (engl. cost-utility analysis, CUA): mjeri u~inak intervencija i u kvantitativ-nom i u kvalitativnom smislu, koriste}i pokazatelj poput godina ìvota odre|ene kakvo}e (QUALY).

Kriti~ka procjena: proces koji se pri-mjenjuje u procjeni klini~kog dokaza, kori{ten u prepoznavanju najboljih klini~kih/terapijskih mogu}nosti.

Izdavanje: interpretacija i provjera re-cepta, odabir i rukovanje ili izrada far-maceutskog proizvoda, ozna~avanje i skladi{tenje proizvoda u spremnike koji odgovaraju zakonskim i regulatornim za-h tjevima, te pruànje informacija i uputa od strane ljekarnika, ili pod nadzorom ljekarnika kako bi se osigurala sigurna i u~inkovita primjena lijeka od strane bo-lesnika.

Distribucija: aktivnosti potrebne za pre-uzimanje farmaceutskih proizvoda od stra ne dobavlja~a te sigurno i brzo skla-di{tenje istih na mjesta unutar zdravst-venog sustava gdje }e se proizvodi izdati bolesniku.

Problem u lije~enju lijekovima: ne ̀ e-ljeni doga|aj, iskustvo bolesnika koje uklju~uje ili se sumnja da uklju~uje lije-~enje lijekovima, i da stvarno ili mogu}e ometa èljeni ishod lije~enja.

Osnovni lijekovi: oni lijekovi koji zado-voljavaju prioritetne zdravstvene potre-be populacije. Oni su odabrani na te-melju javnozdravstvene va`nosti, dokaza o u~inkovitosti i sigurnosti i usporedbe u~inkovitosti izdataka. Osnovni lijekovi trebaju biti dostupni unutar zdravstve-nog sustava u svako doba u odgovaraju-

}im koli~inama, u odgovaraju}im doza-ma, sigurne kakvo}e uz ispravnu infor-maciju, po cijeni koju si pojedinac i dru{t vo mogu priu{titi. Uvo|enje kon-cepta osnovnih lijekova je promjenjivo i prilagodljivo razli~itim situacijama; koji }e lijekovi biti odre|eni kao osnovni, ostaje odluka svake zemlje.

Medicina temeljena na dokazima: sa-vjesno, jasno i pravedno kori{tenje do-stupnih najboljih dokaza pri dono{enju odluke o lije~enju pojedinog bolesnika.

Promocija zdravlja: proces koji omo-gu}ava ljudima da pove}aju kontrolu te da pobolj{aju svoje zdravlje.

Ra{irenost (incidencija): mjera morbi-diteta temeljena na broju novih oboljenja koja se pojavljuju unutar neke populacije kroz odre|eno vrijeme (nasuprot preva-lenciji: mjeri morbiditeta temeljenoj na broju oboljelih u odre|enoj populaciji u odre|eno vrijeme).

Kontrolirana skrb: sustav pruànja zdrav-stvene skrbi koji utje~e na kori{tenje i tro{kove usluga i mjeri provedbu s ciljem koordiniranja zdravstvenih usluga kako bi se pove}ale dobiti i smanjili izdaci.

Metaanaliza (engl. meta-analysis): sta-tisti~ka analiza koja objedinjuje rezultate dviju ili vi{e sli~nih studija s ciljem pru-ànja kvalitetnih odgovora na odre|ena medicinska pitanja.

Morbiditet: stopa oboljenja ali ne smrti.

Mortalitet: stopa smrtnosti.

Nezarazna bolest: bilo koja bolest koja se ne moè prenijeti s jedne osobe na dru-gu izravnim fizi~kim kontaktom, uobi~a-jenim rukovanjem predmetima na koji-ma su zarazni mikroorganizmi, preko pre nositelja bolesti, ili {irenjem zaraznih kapljica ka{ljem ili izdisajem.

87

4. Dodaci

Broj ispitanika potreban za li je~enje (engl. number needed to treat, NNT): mjera u~inkovitosti lije~enja. To je broj bolesnika koje treba lije~iti odre |enom intervencijom tijekom odre|enog razdo-blja za sprje~avanje odre|enog klini~kog ishoda (npr. infarkta miokarda) ili da se postigne èljeni ishod. NNT moè se ra~unati kao 1/ARR. Npr. ako je ARR 0,1 (pogledati primjer kod definicije ARR), NNT je 1/0,1=10 {to zna~i da 10 bole-snika treba biti lije~eno kako bi se sprije~ili neèljeni u~inci.

Omjer izgleda (engl. odds ratio, OR): mjera u~inkovitosti lije~enja. Izgledi da doga|aj postoji me|u ispitanicima s odre|enom promjenom (pokusna grupa) podijeljen s izgledima postojanja istog do ga|aja me|u ispitanicima bez te pro-mjene (kontrolna grupa). [to je OR bliè jednoj skupini, manja je razlika u u~inku izme|u pokusne i kontrolne grupe. Ako je OR ve}i (ili manji), onda su u~inci lije~enja vi{i (ili manji) nego u kontrol-noj grupi. Mogu se mjeriti i {tetni u~inci (npr. smrtnost ili invaliditet) odnosno èljeni u~inci (npr. preìv lja va nje). OR odgovara relativnom riziku (RR). Obi~no se koristi u istraìvanjima parova (engl. case-control studies) zato {to uzorak u istraìvanju parova nije reprezentativan uzorak {ire populacije.

Izgledi: vjerojatnost da }e se neki doga|aj pojaviti, izraèn kao udio vjerojatnosti da se doga|aj ne}e pojaviti.

Ishodi: posljedice (rezultati) intervenci-ja napravljenih da se postignu terapijski ciljevi. Ishodi mogu imati gospodarske, socijalne/bihevioralne ili fiziolo{ke ka-rakteristike.

P-vrijednost: vjerojatnost da se proma-trana razlika pojavila slu~ajno ako se pret-postavi da nema u osnovi razlike izme|u

prosjeka opaànja. Ako je vjerojatnost ma-nja od 1 u 20 (u slu~aju kada je P vrijed-nost manja od 0,05), tada se rezultat ozna~ava kao „statisti~ki zna~ajnim“.

Ljekarni~ka skrb: je odgovorno lije~enje lijekovima radi postizanja sigurnih isho-da koji pobolj{avaju ili odràvaju kakvo}u bolesnikova ìvota. To je proces suradnje kojemu su ciljevi prevencija ili prepoznavanje i rje{avanje problema s lijekom ili zdravstvenih problema. To je kontinuirani proces unaprje|enja kvali-tete uporabe lijekova.

Ljekarni~ka praksa: uklju~uje opskrbu lijekovima, ljekarni~ke usluge i ljekar-ni~ku skrb i obuhva}a sve one poslove i usluge koje ljekarnici obavljaju u susta-vu zdravstvene skrbi.

Ljekarni~ke usluge: sve su usluge koje ljekarni~ko osoblje pruà kao podr{ku pruànju ljekarni~ke skrbi. Uz opskrbu lijekovima, ljekarni~ke usluge obuh va-}aju informacije, poduku i priop}avanje u svrhu promicanja javnoga zdravstva, davanje informacija o lijekovima, usluge nadzora, obrazovanje i poduku osoblja.

Ljekarnik: osoba koja je stru~no kvalifi-cirana iz podru~ja farmacije, grani medi-cinskih znanosti koja se bavi priprav-ljanjem, izdavanjem i uporabom lijeko-va. Uloga ljekarnika se razvila od izdava~a lijekova do pruàtelja ljekarni~ke skrbi u sredi{tu koje je bolesnik.

Farmakoterapija: lije~enje zdravstvenih stanja lijekovima.

Farmakovigilancija: definirana od SZO kao znanost i aktivnosti vezane uz pre-poznavanje, procjenu, razumijevanje i prevenciju nuspojava ili nekih drugih problema vezanih uz lijekove.

Praksa u ljekarni: pruànje lijekova i ostalih zdravstvenih proizvoda i usluga

88


kako bi se pomoglo ljudima i dru{tvu da imaju najvi{e koristi od njih.

Placebo: neu~inkovita, inertna tvar, od-nosno postupak ili zahvat, koji nema spe-cifi~nu u~inkovitost u stanju zbog kojeg se primjenjuje.

Zdravstveni radnik (engl. practitioner): osoba koja je stru~no kvalificirana za rad na pruànju zdravstvenih usluga.

Prevalencija bolesti: ozna~uje postotak osoba oboljelih od odre|ene bolesti u ukup noj populaciji u odre|eno vrijeme (za razliku od incidencije koja ozna~ava broj novooboljelih od odre|ene bolesti u ukupnoj populaciji u odre|enom razdob-lju).

Prevencija (preventivne mjere): mjere kojima je cilj spre~avanje ili suzbijanje bolesti profilakti~ki.

Nabava: proces nabave od privatnih ili javnih dobavlja~a ili kupnjom od pro iz-vo|a~a, dobavlja~a ili agencija kako bi se osigurala dostupnost ispravnih lijekova u potrebnim koli~inama po najniìm mo-gu}im cijenama prema priznatim stan-dardima kakvo}e.

Kvalitativni podaci: podaci koji opisuju osnovne uzroke i razloge neke pojave u obliku nekategoriziranih odgovora. Pri-mjerice, odgovora na otvorena pitanja u razgovoru ili raspravi, nasuprot kvanti-tativnim podacima koji opisuju ra{irenost pojave u numeri~kim oznakama.

Osiguranje kakvo}e: tehni~ke, operati-vne i upravlja~ke aktivnosti kojima je cilj osigurati da sve usluge koje se pruàju bolesniku budu sigurne, u~inkovite i pri-hvatljive.

Zna~ajke/svojstva kakvo}e lijekova: identitet, ~is to}a, u~inak, jedinstvenost i bioras po lo ̀ ivost.

Kvantitativni podaci: podaci koji opi-suju ra{irenost pojave u brojkama.

Randomizirani klini~ki pokus (engl. randomized controlled trial, RCT): po-kus u kojem su ispitanici nasumi~no razvrstani u dvije grupe: jedna (pokusna grupa) u kojoj se provodi intervencija koja se mjeri, i druga (kontrolna ili uspo-redna grupa) koja prima neko drugo lije-~enje ili placebo. Mogu}e je procijeniti relativne u~inke intervencija.

Relativni rizik (engl. relative risk, risk ratio, RR): jedan od naj~e{}e kori{tenih pokazatelja jakosti povezanosti dviju po-java, a moè se prikazati kao rezultat me-ta-analize. RR se odre|uje podijelom ri-zika s obzirom na ispitivani ishod onih u kojih je primjenjeno ispitivano lije~enje (rizik izloènih) i rizik ishoda u osoba u kojih nije primijenjeno ispitivano lije-~enje (rizik neizloènih).

Smanjenje relativnog rizika (engl. rela-tive risk reduction, RRR): stopa sma-njenja neèljena ishoda u pokusnoj sku-pini u odnosu na kontrolnu skupinu. Nadopuna je relativnom riziku.

Razina zna~ajnosti (engl. statistically si-gnificant): signifikantnost – unaprijed de-finirana vjerojatnost koja predstavlja do-govor kada }e biti odba~ena nul-hipote-za. Uobi~ajeno se postavlja na 0,05 (ili 5%), rje|e na 0,01 (1%), a moè biti bilo koja druga prikladna vrijednost. Ipak, treba voditi ra~una da je u dana{nje vrije-me statisti~ara suglasna da je rezultat bo-lje prikazivati s pravom vrijednosti izra-~unane razine statisti~ke zna~ajnosti, ne-go raditi usporedbu sa zadanom grani-com (od 5% ili 1%).

Sustavni pregled (engl. systematic re-view): pregled u kojemu sva istraìvanja na neku temu su sustavno pregledana, procijenjena i saèta prema utvr|enim

89

4. Dodaci

kriterijima. Moè tako|er, ali ne mora, obuhva}ati i meta analizu kao statisti~ku metodu numeri~kog saìmanja rezultata istraìvanja koja odgovaraju minimal-nim kriterijima kakvo}e.

Trijaà, probiranje: sustav pomo}u ko-jeg se grupa unesre}enih ili drugih bole-snika svrstava prema ozbiljnosti njihove ozljede ili oboljenja tako da se mogu odre-diti prioriteti u lije~enju. U hitnim situa-cijama koristi se za pove}anje broja pre-ìvjelih.

Literatura1. R. J. Cipolle, L. M. Strand, P. C. Morley,

Pharmaceutical care glossary, The Peters Institute of Pharmaceutical Care, Univer-sity of Minnesota, USA.

2. F. Godlee (ed), Clinical evidence. A com-pendium of the best available evidence for ef-fective health care, Issue 2, December 1999. London: BMJ Publishing Group; 1999.

3. Pharmaceutical care, FIP Statement of Professional Standards. The Hague, The Netherlands: International Pharmaceuti-cal Federation (FIP); 1998. dostupno na adresi: http://www.fip.org

4. Wan Li, A. Po, Dictionary of evidence-based medicine, Abingdon, UK: Radcliffe Medi-cal Press Ltd; 1998.

5. E. Martin (ed.), Oxford dictionary of medi-cines, Oxford: Oxford University Press; 2000. dostupno na adresi: http://www.xrefer.com/

4.3. Dodatni materijali za ~itanje

4.3.1. Teme: Ljekarnici u timu za zdravstvenu skrb

1. R. J. Dubos, The three faces of medicine, Bull. Am. Coll. Phys., 2 (1961) 162-166.

2. Global pharmacy workforce and migration report. A call for action, International Phar-maceutical Federation, Hague, 2006.; do-stupno na: http://www.fip.org

3. H. G. Schmidt, Problem-based learning: ra-tionale and description, Medical Education, 17 (1983) 11-16.

4. D. Seedhouse, Health: The foundation for achievement, Wiley and Sons, Chicester, Chicester, 1986.

5. K. Tietze, Clinical skills for pharmacists. A patient-focused approach, Mosby Inc., USA, 1997.

6. Medicines Partnership (UK), www.medi-cines.partnership.org

7. WHO policy perspectives on medicines. Equ-itable access to essential medicines: a fra-mework for collective action, World Health Organization, Geneva, 2004.; dostupno na: http://www.who.int/medicines/

4.3.2. Teme: Ljekarnici u skrbi o boles niku – izgledi i prakse

1. Clinical Resource and Audit Group. Cli-nical pharmacy in the hospital pharmaceuti-cal service: a framework for practice, Edinburgh: The Scottish Office, NHS in Scotland, 1996.

2. Clinical pharmacy practice in primary care: a framework for the provision of community-based NHS pharmaceutical services, Clini-cal Resource and Audit Group, Edinbur-gh: The Scottish Office, NHS in Sco-tland, 1999.

3. C. R. Magnussen, Skin and soft-tissue infec-tions, u: R. E. Reese, R. F. Bets (eds), A practical approach to infectious diseases, 4th ed., Little, Brown and Company, Boston, 1996, str. 100–105.

4. Report of the committee of inquiry into the fu-ture development of the public health function and community medicine, Her Majesty’s Sta-tionery Office, London, 1998.

5. I. R. Roper, G. Bartlett, The drug wise ma-nual, The South African Association of Retail Pharmacists. Pietermaritzburg: The Natal Witness Printing and Publis-hing Company (Pty) Ltd., 1991.

6. L. M. Strand, R. J. Cipolle, P. C. Morley, R. Ramsey, G. D. Lamsam, Drug-related problems: their structure and function, DICP

90


Ann. Pharmacother, 24 (1990) 1093–1097.

7. R. J. Cipolle, L. M. Strand, P. C. Morley, Pharmaceutical Care Practice, McGraw Hill, 1998.

4.3.3. Teme: Upravljanje informacijama i kori{tenje podacima1. Centre for Evidence-Based medicine

Oxford, UK, web stranica: http://www.cebm.net/study_designs.asp

2. T. P. De Vries, R. H. Henning, H. V. Ho-gerzeil, D. A. Fresle, Guide to good prescri-bing, Chapter 12: How to keep up-to-date about drugs, World Health organization, Geneva, 1994; WHO/DAP/95.1.; dostu-

pno na adresi: http://www.who.int/medi-cines/

3. C. D. Mulrow, Rationale for systematic revi-ews, BMJ, 309 (1994) 597-599.

4. N. Siegfried, M. Muller, J. Volmink, J. Deeks, M. Egger, N. Low, H. Weiss, S. Walker, P. Williamson, Male circumcision for prevention of heterosexual acyuisition of HIV in men (Cochrane Review), u: The Co-chrane library, Issue 3, 2003. Oxford: Up-date Software, 2002.; dostupno na adresi:

http://www.cirp.org/library/disease(HIV/cochrane2003/

5. Therapeutics Initiative. Asymptomatic bacte-riuria in pregnancy: rapid answers using the Cochrane Library, Therapeutics Letter, 41 (May/June/July 2001).

91

KAZALO

Aanaliza cijene pobolj{anja kakvo}e ìvota 86analiza izdataka i dobiti 85analiza smanjenja izdataka 85analiza u~inkovitosti izdataka 85antimikrobna rezistencija 84apsolutni rizik 84apsolutno smanjenje rizika 84

Bbioraspoloìvost 84broj ispitanika potreban za lije~enje 87

Ddistribucija 86

Ffarmakoterapija 87farmakovigilancija 21, 87

HHrvatska ljekarni~ka komora 3-4, 5

Iinformacije o lijekovima bilten o lijekovima 56 ~asopisi 56 formulariji 55 informativni centri za lijekove 57 izvori 54 nacionalni popisi prijeko potrebnih

lijekova 55 od predstavnika farmaceutske tvrtke 58 referencijski priru~nici 55 saèti priru~nici lijekova 55 smjernice za lije~enje 55 sustavni pregled Cochrane 68ishodi 87izbor i uporaba lijeka(ova) ekonomska procjena u {est koraka 73 farmakoekonomska analiza 72 kori{tenje dokazima 75 mogu}nosti lije~enja 80

odabir lije~enja 77 ograni~enja prakse 78 opskrba lijekovima 83 popis bolesti i oboljenja (bolova, slabosti)

77 registar prijeko potrebnih lijekova 75 stav bolesnika 78izdavanje 86izgledi 87

Jjamstvo kakvo}e 20

Kklini~ka farmacija 20kognitivne usluge 85kontrole 85kontrolirana skrb 86kori{tenje podacima 49kriti~ka procjena 86kvalitativni podaci 88kvantitativni podaci 88

LJljekarnik(ci) 87 ~lan tima za zdravstvenu skrb 24 pro{irena uloga 19 sa sedam zvjezdica 27, 83 u skrbi o bolesniku 33 u timu za zdravstvenu skrb 11ljekarni~ka praksa 83, 87 glavni ciljevi u~enja 12 kako procijeniti medicinsku literaturu 60 klasifikacija aktivnosti 23 kriti~ka ocjena studija o terapiji 61 kriti~ko ocjenjivanje u 54 nove dimenzije 5, 83 novi predloàk za 11 novi pristup u~enju 29 opredjeljenje/obveza za provedbu promjena

28 organizacijsko okruènje 25

92


promjena u ljekarni~kom obrazovanju 29 promjene u politici 28 pro{irena uloga ljekarnika 19 razina i dono{enje odluka 25ljekarni~ka skrb 87 glavni ciljevi u~enja 35, 51 izradba plana 43-44 jamstvo za kakvo}u usluge 19 pismo o upu}ivanju/uputnica 46-48 popis za provjeru kriti~ke ocjene 65 postupak u~enja (DU1–DU10) 35, 37, 43,

57, 58, 59, 60, 66, 74, 81 postupanja u 35 prakti~ni primjer (1–10) 36, 37, 38, 41, 42,

46, 47, 48, 53, 69 sustavni pristup 36 u~enje tijekom cijeloga ìvota, vidjeti:

trajno stru~no usavr{avanje upu}ivanje bolesnika drugim pruàteljima

skrbi 45 vrste dokaza i stupnjevanje preporuka 63 vrste istraìvanja 62ljekarni~ka struka i zdravlje 13ljekarni~ke usluge 83, 87 vrijednost stru~nih 22ljekarni~ki mentor 3ljekarni{tvo zasnovano na dokazima 16

Mmedicina temeljena na dokazima 86metaanaliza 86morbiditet 86mortalitet 86

Nnabava 88nezarazna bolest 86

Oomjer izgleda 87osiguranje kakvo}e 88osnovni lijekovi 86

Pplacebo 88plan skrbi 85potrebe bolesnika 17praksa u ljekarni 87

prevalencija bolesti 88prevencija 88pripravljanje (lijeka) 85pristranost 84probiranje, vidjeti: trijaàproblem u lije~enju lijekovima 86problemi zbog terapije i s terapijom 38, 41 kategorije problema 39promocija zdravlja 86P-vrijednost 87

Rrandomizirani klini~ki pokus 88raspon pouzdanosti 85ra{irenost/incidencija 86razina zna~ajnosti 88rje~nik posebnih stru~nih izraza 84-89

Ssamolije~enje 19skrb o bolesnicima izgledi i prakse 33 s kroni~nim bolestima 18slijepo ispitivanje 84smanjenje relativnog rizika 88suglasnost 85suradljivost 85sustavni pregled 88svojstva kakvo}e lijekova 88

Ttrajno stru~no usavr{avanje 52 ciklus u~enja 53 ciklus usavr{avanja 54 definicija 85 dokumentacija 54 planiranje 53 postupak 54 samoocjenjivanje 53 vrednovanje 54trijaà 89

Uupravljanje informacijama 49ustrajnost 84

Zzdravstveni radnik 88


Autorska prava

Niti jedan dio ove tiskovine ne smije se umnoàvati, fotokopirati i na bilo koji na~in reproducirati bez nakladnikova pismenog dopu{tenja.

Suradnja

Urednik ima zadovoljstvo pozvati Vas na suradnju u ~asopisu Bilten HLJK, posebice da svojim prilozima iz ìvota ljekarni{tva uloìte daljnje napore za dobrobit bolesnika i vlastite struke. Va{e }e autorstvo biti zabiljeèno u publikaciji. Prijedlozi se i tekstovi {alju na adresu Hrvatske ljekarni~ke komore.

Ogla{avanje

Reklama je u farmaciji djelatnost kojoj je svrha da posredstvom masovnih medija pridobijete stanovni{tvo na potro{nju farmaceutskih robnih marki, te da poti~ete ljekarni~ku uslugu. Va{i oglasi, kao pismene i slikovne obavijesti namijenjene informiranju svih ljekarnika, kao i ostalih gra|ana u Republici Hrvatskoj, biti }e otposlani na 2.500 adresa. Izvolite se obratiti HLJK u vezi uvjeta ogla{avanja. Va{im oglasima utje~ete na vlastite poslovne rezultate i podupirate izlaènje i kvalitetu Biltena HLJK.

ISBN978-953-95269-9-1

LJEKARNI^KA KOMORA JE NEVIDLJIV ALI UÎNKOVIT MOST IZME\U LJEKARNIKA I BOLESNIKA

Documents

LJEKARNI^KA PRAKSA · predmeta «Uvod u farmaciju». Temelj za ovaj uvodni priru~nik poslu`ila je bro{ura Razvoj ljekarni~ke prakse u sredi{tu koje je skrb o bolesniku ¢eng. Developing