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Y0043_N016749_Final01SP approved HPMS Approved Formulary File Submission 00017154, Version 7
Kaiser Permanente Lista resumida de medicamentos recetados disponibles de 2017 (Lista parcial de los medicamentos cubiertos) POR FAVOR, LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. Esta lista resumida de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de agosto de 2016. Esta no es una lista completa de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Para obtener una lista completa o hacer otras preguntas, comuníquese con el número de su Región de Kaiser Permanente, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., o visite kp.org/seniormedrx.
Regiones de Kaiser Permanente
REGIONES DE CALIFORNIA Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medi-Cal Plan (HMO SNP)
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros 1-800-443-0815 TTY 711
REGIÓN DE COLORADO Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid Plan (HMO SNP)
Servicio a los Miembros 1-800-476-2167 TTY 711
REGIÓN DE GEORGIA Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid Plan (HMO SNP)
Servicio a los Miembros 1-800-232-4404 TTY 711
REGIÓN DE HAWAII Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid Plan (HMO SNP)
Servicio a los Miembros
1-800-805-2739 TTY 711
REGIÓN DE LOS ESTADOS DEL
ATLÁNTICO MEDIO (Distrito de Columbia,
Maryland y Virginia)
Kaiser Permanente Medicare Plus (Cost)
Servicio a los Miembros 1-888-777-5536 TTY 711
REGIÓN NOROESTE Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO)
Servicio a los Miembros
1-877-221-8221 TTY 711
Nota para los miembros actuales: Esta lista de medicamentos recetados disponibles ha
cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía
incluye los medicamentos que está tomando.
Cuando en esta lista de medicamentos (lista de medicamentos recetados disponibles) se
utilizan los términos “nosotros” o “nuestros/as” o “-nos”, se hace referencia con ellos a
Kaiser Permanente. Cuando se habla del “plan” o de “nuestro plan”, se hace referencia al
plan Kaiser Permanente Senior Advantage o a Medicare Plus, dependiendo de la región en
la que esté inscrito.
En este documento se incluye una lista parcial de los medicamentos (lista de medicamentos
recetados disponibles) de nuestro plan, la cual está actualizada al 1 de enero de 2017. Si
desea una lista de medicamentos recetados disponibles completa y actualizada, visite
nuestro sitio web kp.org/seniormedrx o llámenos. La información de contacto de su Región
de Kaiser Permanente, junto con la fecha de la última actualización de la lista de
medicamentos recetados disponibles, aparece en la portada y la contraportada.
Por lo general, tiene que usar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de
medicamentos recetados. La lista de medicamentos recetados, red de farmacias y/o red de
proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea
necesario. Esta información no es una descripción completa de los beneficios.
Comuníquese con el plan para obtener más información. Es posible que se apliquen
limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios y/o los copagos/coseguros pueden
cambiar el 1 de enero de cada año, y para los miembros de grupo, en otros momentos
según el contrato que tenga su grupo con nosotros.
En California, Kaiser Permanente es un plan de Organización para el mantenimiento de la
salud (HMO) y un plan de Costo con un contrato con Medicare. En Hawaii, Oregon,
Washington, Colorado y Georgia, Kaiser Permanente es un plan de Organización para el
mantenimiento de la salud (HMO) con un contrato con Medicare. En Virginia, Maryland y el
Distrito de Columbia, Kaiser Permanente es un plan de Costo con un contrato con Medicare.
La inscripción en Kaiser Permanente depende de la renovación del contrato.
Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame al número de
Servicios a los Miembros que aparece en la portada y la contraportada.
This information is available for free in other languages. Please call the Member Services
number listed on the front and back covers.
本資訊的其他語言版本為免費提供。請致電列於封面和封底的會員服務電話號碼。
Lista resumida de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente • 1
¿Qué es la lista resumida de
medicamentos recetados
disponibles de Kaiser Permanente?
Una lista de medicamentos recetados disponibles es una lista de los medicamentos cubiertos seleccionados por Kaiser Permanente junto con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las farmacoterapias que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, nuestro plan cubrirá los medicamentos que figuran en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles, siempre y cuando el medicamento sea necesario desde el punto de vista médico, la receta médica se surta en una farmacia de la red de Kaiser Permanente y se cumplan con otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas médicas, consulte su Evidencia de Cobertura.
Este documento es una lista parcial de los medicamentos recetados disponibles e incluye solamente algunos de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Para obtener una lista completa (Lista completa de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente) de todos los medicamentos recetados cubiertos por nuestro plan, por favor visite nuestro sitio web o llámenos.
Nuestro plan cubre todos los medicamentos que se pueden incluir en un plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare según los requisitos de Medicare. La información de contacto de su Región de Kaiser Permanente, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos recetados disponibles, aparece en la portada y la contraportada.
¿Puede cambiar la lista de
medicamentos recetados
disponibles?
En general, si está tomando un medicamento
incluido en nuestra lista de medicamentos
recetados disponibles de 2017 que estaba
cubierto al principio del año, no
suspenderemos ni reduciremos la cobertura del
medicamento durante el año de cobertura de
2017, excepto en casos en los que surja un
medicamento genérico nuevo menos caro o se
publique información adversa nueva sobre la
seguridad o eficacia de un medicamento. Otros
tipos de cambios en la lista de medicamentos
recetados disponibles, como la retirada de un
medicamento de nuestra lista, no afectarán a
los miembros que actualmente estén usando
dicho medicamento. Seguirá estando
disponible al mismo costo compartido para
aquellos miembros que continúen usándolo
durante el resto del año de la cobertura.
Consideramos que es importante que tenga
acceso continuo durante el resto del año de la
cobertura a los medicamentos de la lista que
estaban disponibles cuando seleccionó nuestro
plan, excepto en casos en los que pueda
ahorrar más dinero o en los que nosotros
podamos garantizar su seguridad.
Si retiramos medicamentos de nuestra lista de
medicamentos recetados disponibles,
agregamos el requisito de autorización previa o
cambiamos el medicamento a un nivel de costo
compartido más alto, tenemos que notificarles
a los miembros que se verán afectados por
dicho cambio por lo menos 60 días antes de la
fecha en que entre en vigor el cambio o cuando
el miembro solicite resurtir el medicamento,
momento en el cual se le dará al miembro un
suministro de 60 días del medicamento. Si la
Administración de Fármacos y Alimentos de los
2 • Lista resumida de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente
Estados Unidos considera que un
medicamento de nuestra lista de
medicamentos recetados disponibles es
peligroso o si el fabricante del medicamento lo
retira del mercado, retiraremos inmediatamente
el medicamento de nuestra lista e
informaremos este hecho a los miembros que
usan el medicamento. La lista de
medicamentos recetados disponibles adjunta
está actualizada al 1 de enero de 2017. Por
favor llámenos si desea obtener información
actualizada sobre los medicamentos que cubre
nuestro plan. La información de contacto para
su Región de Kaiser Permanente aparece en la
portada y la contraportada.
Si a mediados de año se realiza un
cambio que no es de mantenimiento en la
lista de medicamentos recetados
disponibles, daremos detalles sobre esto
en la Explicación de Beneficios de la
Parte D de Medicare que le enviamos o
en la Notificación (Provision of Notice)
publicada en el sitio kp.org/seniormedrx.
¿Cómo uso la lista de
medicamentos recetados
disponibles?
Hay dos maneras de buscar su medicamento
en la lista de medicamentos recetados
disponibles:
Afecciones médicas
La lista de medicamentos recetados
disponibles empieza en la página 7. Los
medicamentos de esta lista de medicamentos
recetados disponibles están agrupados en
categorías según el tipo de afección médica
para la cual se use el medicamento. Por
ejemplo, los medicamentos que se usan para
tratar afecciones del corazón figuran bajo la
categoría “Cardiovascular Drugs”
(Medicamentos cardiovasculares). Si sabe
para qué se usa su medicamento, busque el
nombre de la categoría en la lista que
comienza en la página 10 y luego busque en
esta categoría el nombre de su medicamento.
Listado en orden alfabético
Si no está seguro de en qué categoría debe
buscar, busque su medicamento en el índice
que comienza en la página 16. El índice ofrece
una lista en orden alfabético de todos los
medicamentos que figuran en este documento.
Los medicamentos genéricos preferidos y los
medicamentos genéricos, los medicamentos
de marca preferidos y los medicamentos de
marca no preferidos, los medicamentos de
nivel especializado y las vacunas inyectables
aparecen en el índice. Consulte el índice y
busque su medicamento. Seguido del nombre
del medicamento, verá el número de la página
donde encontrará información sobre la
cobertura. Pase a la página señalada en el
índice y busque el nombre de su medicamento
en la primera columna de la lista.
¿Qué son los medicamentos
genéricos?
Nuestro plan cubre los medicamentos de
marca y los genéricos. Un medicamento
genérico está aprobado por la Administración
de Fármacos y Alimentos de los Estados
Unidos como un medicamento que contiene el
mismo ingrediente activo que el medicamento
de marca. Por lo general, los medicamentos
genéricos cuestan menos que los de marca y
los de nivel especializado. El costo compartido
de los medicamentos genéricos preferidos
podría ser diferente del de los medicamentos
genéricos. Consulte su Evidencia de
Cobertura para obtener más información.
Lista resumida de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente • 3
¿Qué son los medicamentos de
marca?
Los medicamentos de marca son fabricados
y vendidos por la compañía farmacéutica que
hizo la investigación y desarrolló el
medicamento en un primer lugar. Cuando
vence la patente de un medicamento de
marca, otras compañías farmacéuticas
pueden fabricar y vender la versión genérica
del medicamento, aprobada por la
Administración de Fármacos y Alimentos de
los Estados Unidos, que contiene el mismo (o
los mismos) ingrediente(s) activo(s) a precios
más bajos. El costo compartido de los
medicamentos de marca preferidos podría
ser diferente del costo compartido de los
medicamentos de marca no preferidos.
Consulte su Evidencia de Cobertura para
obtener más información.
¿Qué son los medicamentos de
nivel especializado?
Los medicamentos de nivel especializado son
medicamentos aprobados por la
Administración de Fármacos y Alimentos de
los Estados Unidos que tienen un costo muy
alto y que están incluidos en nuestra lista de
medicamentos recetados disponibles.
¿Qué son las vacunas inyectables
de la Parte D?
Las vacunas de la Parte D son ciertas
vacunas inyectables que cubre la Parte D de
Medicare (por ejemplo, Zostavax contra el
herpes zóster [culebrilla] y Adacel contra
difteria, tétanos y pertussis, aprobadas por la
Administración de Fármacos y Alimentos de
los Estados Unidos).
¿Existen restricciones en mi
cobertura?
Algunos medicamentos cubiertos pueden tener
requisitos o límites de cobertura adicionales.
Estos requisitos y límites pueden incluir:
Autorización previa: Es posible que
nuestro plan requiera que usted o su
proveedor de la red obtenga autorización
previa para ciertos medicamentos. Esto
significa que necesitará obtener la
autorización de nuestro plan antes de
surtir sus recetas médicas. Es posible que
no cubramos el medicamento si no
obtiene la autorización.
Nota: Si su receta médica indica que tiene
más de un resurtido, solo puede obtener un
resurtido a la vez, a menos que tenga
autorización porque estará fuera de nuestra
área de servicio por un período prolongado.
Para ciertos medicamentos, es posible que
limitemos la cantidad de los suministros
diarios extendidos (las cantidades que
excedan un suministro de 30 días) que pueda
recibir. También es posible que le
proporcionemos una cantidad limitada de su
medicamento recetado si hay escasez de
dicho medicamento en el mercado.
Puede averiguar si su medicamento tiene
algún requisito o límite adicional consultando
la lista de medicamentos recetados
disponible que empieza en la página 10.
También puede visitar nuestro sitio web para
obtener más información sobre las
restricciones correspondientes a ciertos
medicamentos cubiertos. Hemos publicado
un documento en línea que explica nuestra
restricción de autorización previa. También
puede pedirnos que le enviemos una copia.
La información de contacto de su Región de
Kaiser Permanente, junto con la fecha de la
4 • Lista resumida de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente
última actualización de la lista de
medicamentos recetados disponibles,
aparece en la portada y la contraportada.
Nos puede pedir que hagamos una excepción
de estas restricciones o límites o una lista de
otros medicamentos semejantes que pueden
usarse para tratar su afección médica.
Consulte la sección “¿Cómo pido una
excepción a la Lista de medicamentos
recetados disponibles de Kaiser Permanente?”
en esta página para obtener información sobre
cómo solicitar una excepción.
¿Qué sucede si mi medicamento no
está en la lista de medicamentos
recetados disponibles?
Si su medicamento no figura en esta lista
resumida de medicamentos recetados
disponibles (lista parcial de medicamentos
cubiertos), debe consultar primero nuestra
Lista completa de medicamentos recetados
disponibles de 2017 de Kaiser Permanente
en kp.org/seniormedrx o llamar a nuestro
plan al número correspondiente a su Región de
Kaiser Permanente que aparece en la portada
y la contraportada y confirmar si su
medicamento está cubierto o no.
Nuestro plan cubre todos los medicamentos
de la Parte D de Medicare. En el raro caso de
que su medicamento recetado de la Parte D
de Medicare no esté incluido en nuestra Lista
completa de medicamentos recetados
disponibles de 2017 de Kaiser Permanente,
tiene dos opciones:
Puede pedirle a su proveedor de la red
que le recete un medicamento semejante
que esté incluido en nuestra lista de
medicamentos recetados disponibles.
Puede pedirnos que hagamos una
excepción y cubramos su medicamento.
Consulte en la siguiente sección la
información sobre cómo pedir una
excepción.
¿Cómo pido una excepción a la
Lista de medicamentos recetados
disponibles de Kaiser Permanente?
Puede pedirnos que hagamos una excepción
a nuestras reglas de cobertura. Hay varios
tipos de excepciones que puede pedirnos
que hagamos.
Nos puede pedir que cubramos un
medicamento aunque no esté incluido en
nuestra Lista completa de
medicamentos recetados disponibles
de 2017 de Kaiser Permanente. Si
obtiene la autorización, este medicamento
tendrá cobertura a un nivel de costo
compartido predeterminado y no podrá
pedirnos que proveamos el medicamento
a un nivel de costo compartido más bajo.
Nos puede pedir que cubramos un
medicamento de la Lista de
medicamentos recetados disponibles de
la Parte D a un nivel de costo
compartido más bajo si este
medicamento no está incluido en el nivel
de medicamentos especializados (Nivel
5), dependiendo de nuestro proceso de
excepciones de niveles. Si obtiene la
autorización, esto reduciría la cantidad
que pagaría por su medicamento.
Nos puede pedir que no apliquemos
restricciones o límites de cobertura en su
medicamento. Por ejemplo, si su
medicamento requiere autorización previa,
puede pedirnos que no apliquemos el
requisito de autorización previa para su
medicamento de la Parte D.
Lista resumida de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente • 5
Por lo general, solo aprobaremos su solicitud
de una excepción si los demás
medicamentos incluidos en la Lista de
medicamentos recetados disponibles del
plan, el medicamento de un nivel de costo
compartido más bajo o las restricciones
adicionales en su utilización no fueran igual
de eficaces para tratar su afección o si le
causaran efectos médicos adversos.
Deberá comunicarse con nosotros para
pedirnos una decisión de cobertura inicial para
una excepción de la restricción de la Lista de
medicamentos recetados disponibles, del nivel
o de la utilización. Cuando solicite una
excepción de la restricción de la Lista de
medicamentos recetados disponibles, del
nivel o de la utilización, deberá entregar una
declaración de su proveedor de la red que
respalde su solicitud. Por lo general,
debemos tomar nuestra decisión en el
transcurso de 72 horas después de haber
recibido la declaración de respaldo de la
persona que recetó su medicamento. Puede
pedir una excepción acelerada (rápida) si usted
o su proveedor de la red creen que su salud
podría verse gravemente afectada si se
esperan hasta 72 horas para que se tome una
decisión. Si aprobamos su solicitud para
acelerar la decisión, debemos tomar una
decisión a más tardar 24 horas después de que
hayamos recibido una declaración de respaldo
de su proveedor de la red o de otra persona
que haya recetado su medicamento.
Tenga en cuenta que: Solo puede solicitar
una excepción para los medicamentos que los
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
(Centers for Medicare & Medicaid Services,
CMS) consideren medicamentos recetados de
la Parte D de Medicare. No puede recibir una
excepción para medicamentos que estén
excluidos de la Parte D de Medicare ni para
obtener medicamentos de marca (Nivel 3) al
costo compartido que corresponde a los
medicamentos genéricos. Consulte su
Evidencia de Cobertura si desea más
información sobre cómo solicitar excepciones,
incluido el proceso de apelación.
¿Qué debo hacer antes de hablar
con mi proveedor de la red sobre
cambiar mis medicamentos o
solicitar una excepción?
En raras ocasiones es posible que esté
usando medicamentos de la Parte D de
Medicare que no estén incluidos en nuestra
Lista de medicamentos recetados disponibles
o que esté usando un medicamento que sí
está incluido en nuestra lista, pero que su
capacidad para obtenerlo es limitada. Por
ejemplo, es posible que necesite nuestra
autorización previa para poder surtir su
receta médica. Debe hablar con su proveedor
de la red para decidir si debe cambiar a un
medicamento apropiado que nosotros
cubramos o solicitar una excepción a la lista
para que cubramos el medicamento que usa.
Mientras habla con su proveedor de la red
para determinar cuál sería la mejor forma de
proceder en su caso, es posible que
cubramos su medicamento, en ciertos casos,
durante los primeros 90 días que sea
miembro de nuestro plan.
Para cada uno de sus medicamentos de la
Parte D que no esté en nuestra Lista de
medicamentos recetados disponibles, o si su
capacidad para obtenerlos es limitada,
cubriremos un suministro temporal de 30 días
(a menos que su receta médica indique
menos días) cuando acuda a una farmacia de
la red. Es posible que cubramos un resurtido
adicional, cuando sea necesario desde el
6 • Lista resumida de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente
punto de vista médico, después de su primer
suministro de 30 días. Una vez que haya
usado estos resurtidos, ya no pagaremos
estos medicamentos.
Si es residente de un centro de atención a
largo plazo, le permitiremos resurtir su receta
médica hasta que le hayamos proporcionado
un suministro de transición de hasta 98 días
que concuerde con el incremento del
suministro (a menos que su receta médica
indique menos días). Cubriremos más de un
resurtido de estos medicamentos durante los
primeros 90 días que sea miembro de nuestro
plan. Si necesita un medicamento que no está
en nuestra Lista de medicamentos recetados
disponibles o si su capacidad para obtener los
medicamentos que usa es limitada, y ya
transcurrieron los primeros 90 días de su
afiliación a nuestro plan, cubriremos un
suministro de emergencia de 31 días para ese
medicamento (a menos que su receta médica
indique menos días) mientras solicita una
excepción a la Lista de medicamentos
recetados disponibles.
Como miembro activo de nuestro plan, si
tiene una estancia con cobertura en un
hospital o un centro de atención de
enfermería especializada como paciente
hospitalizado, los medicamentos que reciba
durante su estancia serán cubiertos conforme
a su beneficio médico y no a su cobertura de
medicamentos recetados de la Parte D de
Medicare. Cuando se le dé de alta
hospitalaria para que regrese a su casa o
para que se lo traslade a un nivel de atención
de custodia en un centro de atención a largo
plazo, es posible que muchos de los
medicamentos recetados para pacientes
ambulatorios que obtenga en una farmacia
estén cubiertos por la cobertura de la Parte D
de Medicare. Debido a que su cobertura de
medicamentos es distinta según el contexto
en el que se obtiene el medicamento, es
posible que un medicamento que haya
estado usando y que haya tenido cobertura
con su beneficio médico no tenga cobertura
con la Parte D de Medicare (por ejemplo,
medicamentos de venta sin receta o
medicamentos para la tos). Si esto ocurre,
tendrá que pagar el precio total de dicho
medicamento, a menos que tenga otra
cobertura (por ejemplo, cobertura de grupo
patrocinada por su empleador).
Más información
Para obtener información más detallada
sobre su cobertura de medicamentos
recetados de Kaiser Permanente, consulte su
Evidencia de Cobertura y los demás
documentos del plan.
Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan,
por favor llámenos. La información de
contacto de su Región de Kaiser Permanente,
junto con la fecha de la última actualización de
la lista de medicamentos recetados
disponibles, aparece en la portada y la
contraportada.
Si tiene preguntas generales sobre la
cobertura de Medicare para medicamentos
recetados, por favor llame a Medicare al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
las 24 horas del día, siete días a la semana.
Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048. O visite
http://www.medicare.gov.
.
Lista resumida de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente • 7
Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
La lista resumida de medicamentos recetados disponibles que comienza en la página 10 ofrece información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 16.
Recuerde: Esta es solo una lista parcial de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si su medicamento recetado no figura en esta lista parcial de medicamentos recetados disponibles, consulte nuestra Lista completa de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente o llámenos. La información de contacto de su Región de Kaiser Permanente, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos recetados disponibles, aparece en la portada y la contraportada.
La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen con letras mayúsculas (por ejemplo, ALBENZA) y los genéricos con letras minúsculas y en cursiva (por ejemplo, amoxicillin).
La segunda columna, “Nivel del medicamento”, indicará el número del nivel del medicamento:
Nivel 1 – Medicamentos genéricos preferidos
Nivel 2 – Medicamentos genéricos
Nivel 3 – Medicamentos de marca preferidos
Nivel 4 – Medicamentos de marca no preferidos
Nivel 5 – Medicamentos de nivel especializado
Nivel 6 – Vacunas inyectables de la Parte D
Por lo general, el costo compartido que pagará por sus medicamentos dependerá de la etapa de la cobertura en que se encuentre, del tipo de farmacia de la red donde los compre y del nivel de costo compartido del medicamento que figura en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles. Consulte su Evidencia de Cobertura para ver los detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, incluidos los montos del costo compartido que le corresponde.
Nota: Si obtiene su cobertura a través de un plan de grupo patrocinado por un empleador (incluido un sindicato o un fondo fiduciario), es posible que tenga beneficios de medicamentos y de costos compartidos diferentes y que obtenga cobertura de otros medicamentos que no cubre la Parte D de Medicare (medicamentos que no están incluidos en la Parte D). Lo que paga por los medicamentos no cubiertos por la Parte D no se incluye en el monto de los gastos totales de su propio bolsillo, y si recibe Ayuda Adicional (Extra Help) para pagar sus medicamentos recetados cubiertos por la Parte D de Medicare, no recibirá ninguna Ayuda Adicional para pagar los medicamentos no cubiertos por la Parte D. Hable con su administrador de beneficios de grupo o consulte su Evidencia de Cobertura.
La información que se muestra en la columna Requisitos/Límites le indica si nuestro plan tiene algún requisito especial en la cobertura de su medicamento. Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los códigos de administración de utilización que se indican a continuación.
8 • Lista resumida de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente
HI = Los medicamentos de infusión intravenosa domiciliaria pueden estar cubiertos por nuestro
beneficio médico y obtenerse en las farmacias de infusión intravenosa domiciliaria. Si desea más
información, consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al número de su Región de
Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada.
LD = Los medicamentos de distribución limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias
especializadas. Si desea más información, consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro
plan al número de su Región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada.
MO = Medicamentos de pedido por correo. Puede pedir en línea el resurtido de ciertos medicamentos
por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en kp.org/refill o por teléfono o aplicación móvil,
lo cual podría reducir los costos de un suministro de tres meses. Comuníquese con nosotros 10 días
antes de que se le terminen los medicamentos. Por lo general, deberá recibirlos en el transcurso de
10 días. Si no es así, llame al número de teléfono de pedidos por correo correspondiente a su Región
de Kaiser Permanente, que figura en el cuadro a continuación, o al número de teléfono que aparece
en la etiqueta del medicamento recetado para solicitar asistencia. Es posible que otros medicamentos
estén disponibles para envío por correo. No todos los medicamentos pueden enviarse por correo; hay
restricciones y limitaciones. Si desea más información, visite el sitio kp.org/seniormedrx o llame al
número de teléfono de la región correspondiente a continuación.
Región Números de contacto para hacer pedidos por correo (TTY 711)
California Farmacia de pedidos por correo de Kaiser Permanente
Norte de California – 1-888-218-6245
De lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.
Sur de California – 1-866-206-2983
De lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.
Colorado Farmacia de pedidos por correo de Kaiser Permanente
1-866-523-6059
De lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.
Georgia Farmacia de Resurtido de Recetas de Kaiser Permanente
770-434-2008 o sin costo al 1-888-662-4579
Siete días a la semana, las 24 horas del día.
Hawaii Centro de Resurtido de Recetas Automatizado de Kaiser Permanente
808-643-7979 (Oahu y las islas vecinas)
De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5 p. m.
Estados
del Atlántico
Medio
Centro de Resurtido de Recetas Automatizado del Atlántico Medio de
Kaiser Permanente
703-466-4900 o sin costo al 1-800-733-6345
De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.
Noroeste Farmacia con servicios de entrega a domicilio por correo de Kaiser Permanente
1-800-548-9809
De lunes a viernes, de 8 a. m. a 4:30 p. m.
.
Lista resumida de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente • 9
NDS = Medicamentos con suministro diario no extendido que se entregan en suministros de hasta
30 días para vigilar si se presentan posibles efectos adversos y para evitar que se desperdicie
medicamento.
PA = Los medicamentos con autorización previa pueden estar cubiertos por la Parte D de
Medicare o la Parte B de Medicare, dependiendo de la manera en que se administran (por
ejemplo, por bomba de infusión, nebulizador u otro dispositivo de equipos médicos duraderos), el
lugar en donde se administran (por ejemplo, en casa o en un centro de atención a largo plazo) y el
tipo de afección médica que se busca tratar con ellos. Es posible que también se requiera
autorización previa para los medicamentos en los que el tratamiento de la afección médica es el
que determina si el medicamento no está incluido en la Parte D (excluido) o si tiene cobertura.
Para obtener información sobre qué significan las abreviaturas que figuran en esta tabla, consulte la página 8.
10 • Lista resumida de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente
Nombre del medicamento
Nivel del medicamento
Requisitos/ Límites
ANTI-INFECTIVE AGENTS ANTHELMINTICS ALBENZA 3 ivermectin 2 STROMECTOL 4 ANTIBACTERIALS
amoxicillin 2 AUGMENTIN 3 AVELOX 4 HI VANCOCIN HCL 5 NDS VIBRAMYCIN 4 MO ANTIFUNGALS ANCOBON 5 fluconazole 2 LAMISIL 4 SPORANOX 3 ANTIMYCOBACTERIALS CAPASTAT SULFATE 3 HI MYCOBUTIN 4 MO rifabutin 2 MO rifampin 2 HI,MO SIRTURO 5 NDS TRECATOR 4 MO ANTIPROTOZOALS ALINIA 3 atovaquone 2 NDS hydroxychloroquine sulfate
2 MO
MEPRON 5 NDS QUALAQUIN 4 NDS ANTIVIRALS acyclovir 2 MO ATRIPLA 3 MO COPEGUS 4 MO HARVONI 5 PA,NDS NORVIR 3 MO ZOVIRAX 4 MO URINARY ANTI-INFECTIVES MACROBID 4 PRIMSOL 3 MO trimethoprim 2 MO ANTIHISTAMINE DRUGS ANTIHISTAMINE DRUGS cetirizine hcl 2
Nombre del medicamento
Nivel del medicamento
Requisitos/ Límites
CLARINEX 4 desloratadine 2 ANTINEOPLASTIC AGENTS ANTINEOPLASTIC AGENTS CAPRELSA 3 LD,NDS HYDREA 4 imatinib mesylate 2 NDS REVLIMID 5 NDS tamoxifen citrate 2 AUTONOMIC DRUGS ANTICHOLINERGIC AGENTS ATROVENT HFA 3 MO dicyclomine hcl 2 MO INCRUSE ELLIPTA 4 MO ipratropium bromide 1 PA,MO SPIRIVA RESPIMAT 2.5 MCG/ACT
3 MO
AUTONOMIC DRUGS, MISCELLANEOUS CHANTIX 4 MO NICOTROL 3 MO PARASYMPATHOMIMETIC (CHOLINERGIC) AGENTS donepezil hydrochloride
2 MO
MESTINON 3 MO RAZADYNE 4 MO SKELETAL MUSCLE RELAXANTS baclofen 2 PA,MO GABLOFEN 3 PA metaxalone 2 SKELAXIN 4 SYMPATHOLYTIC (ADRENERGIC BLOCKING) AGENTS MIGRANAL 3 NDS tamsulosin hcl 2 MO UROXATRAL 4 MO SYMPATHOMIMETIC (ADRENERGIC) AGENTS ADVAIR DISKUS 4 MO
albuterol sulfate 1 PA,MO,NDS
epinephrine 2 EPIPEN 2-PAK 3
Para obtener información sobre qué significan las abreviaturas que figuran en esta tabla, consulte la página 8.
Lista resumida de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente • 11
Nombre del medicamento
Nivel del medicamento
Requisitos/ Límites
FORADIL AEROLIZER
4 MO
ipratropium-albuterol 2 PA,MO NORTHERA 5 NDS SEREVENT DISKUS 3 MO BLOOD FORMATION, COAGULATION, AND THROMBOSIS COAGULANTS AND ANTICOAGULANTS enoxaparin sodium 2 NDS LOVENOX 3 NDS PRADAXA 3 MO warfarin sodium 1 MO XARELTO 4 MO HEMATOPOIETIC AGENTS ARANESP (ALBUMIN FREE)
4 PA,NDS
NEUPOGEN 5 NDS PROCRIT 3 PA,NDS ZARXIO 5 NDS CARDIOVASCULAR DRUGS A-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS CARDURA 4 MO terazosin hcl 2 MO ANTILIPEMIC AGENTS atorvastatin calcium 1 MO gemfibrozil 2 MO
JUXTAPID 5 PA,LD,NDS
Niacin (antihyperlipidemic)
2 MO
NIASPAN 4 MO simvastatin 1 MO CALCIUM-CHANNEL BLOCKING AGENTS amlodipine besylate 1 MO diltiazem hcl 2 HI,MO TIAZAC 4 MO CARDIAC DRUGS digoxin 2 MO NORPACE CR 3 MO quinidine sulfate 2 MO RANEXA 4 MO HYPOTENSIVE AGENTS clonidine hcl 2 MO hydralazine hcl tabs 10 mg, 25 mg
1 MO
Nombre del medicamento
Nivel del medicamento
Requisitos/ Límites
hydralazine hcl tabs 50 mg
2 MO
PROGLYCEM 3 MO TENEX 4 MO RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERONE SYSTEM INHIBITORS DIOVAN 4 MO lisinopril & hydrochlorothiazide
1 MO
losartan potassium 2 MO valsartan 2 MO VASODILATING AGENTS isosorbide dinitrate 2 MO isosorbide mononitrate 1 MO NITRO-DUR PT24 0.1 MG/HR
4 MO
NITROSTAT SUBL 0.4 MG
3 MO
REVATIO 5 PA,NDS sildenafil citrate (pulmonary hypertension)
2 PA,MO,NDS
ß-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS atenolol 1 MO metoprolol succinate 2 MO ZIAC 4 MO CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS ANALGESICS AND ANTIPYRETICS ACTIQ 4 PA,NDS ILARIS 5 NDS meloxicam 2 MORPHINE SULFATE
3 NDS
OPANA ER 4 NDS ANOREXIGENIC AGENTS AND RESPIRATORY AND CEREBRAL STIMULANTS ADDERALL XR 3 NDS METADATE CD 4 NDS methylphenidate hcl 2 NDS PROVIGIL 4 PA,NDS ANTICONVULSANTS BANZEL 3 MO LAMICTAL STARTER 3 MO lamotrigine 2 MO
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12 • Lista resumida de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente
Nombre del medicamento
Nivel del medicamento
Requisitos/ Límites
SABRIL 5 LD,NDS VIMPAT 4 HI,MO ANTIMIGRAINE AGENTS AMERGE 4 sumatriptan succinate 2 ANTIPARKINSONIAN AGENTS APOKYN 5 NDS AZILECT 3 MO benztropine mesylate 2 MO carbidopa-levodopa 2 LD,MO ZELAPAR 4 MO ANXIOLYTICS, SEDATIVES, AND HYPNOTICS AMBIEN CR 4 NDS buspirone hcl 2 DIASTAT ACUDIAL 3 NDS diazepam (anticonvulsant)
2 NDS
HETLIOZ 5 NDS zolpidem tartrate 2 NDS CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS, MISCELLANEOUS acamprosate calcium 2 MO NAMENDA XR 4 MO SAVELLA 3 MO STRATTERA 4 MO XYREM 5 LD,NDS OPIATE ANTAGONISTS EVZIO 4 naloxone hcl 2 NARCAN LIQD 4 MG/0.1ML
3
VIVITROL 4 NDS PSYCHOTHERAPEUTIC AGENTS ABILIFY 4 MO amitriptyline hcl 2 MO aripiprazole 2 MO fluoxetine hcl 1 MO LATUDA 5 LITHIUM 3 MO ZYPREXA 4 MO DIABETIC SUPPLIES DIABETIC SUPPLIES alcohol swabs 2 MO
Nombre del medicamento
Nivel del medicamento
Requisitos/ Límites
gauze pads & dressings
2 MO
insulin pen needle 2 MO insulin syringe/ needle u-100
2 MO
ELECTROLYTIC, CALORIC, AND WATER BALANCE ACIDIFYING AND ALKALINIZING AGENTS ammonium chloride 2 HI SODIUM LACTATE 4 HI AMMONIA DETOXICANTS CARBAGLU 4 LD lactulose 2 MO RAVICTI 5 NDS CALORIC AGENTS CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20)
3 HI
fat emulsion 2 HI INTRALIPID 4 HI DIURETICS EDECRIN 3 MO hydrochlorothiazide 2 MO MAXZIDE 4 MO triamterene & hydrochlorothiazide tabs
1 MO
ION-REMOVING AGENTS FOSRENOL CHEW 4 MO FOSRENOL PACK 5 RENAGEL 3 MO RENVELA 4 MO sodium polystyrene sulfonate
2 MO
IRRIGATING SOLUTIONS lactated ringer's (irrigation)
2 MO
sodium chloride (gu irrigant)
2 MO
REPLACEMENT PREPARATIONS PHOSLO CAPS 667 MG 4 MO PHOSLYRA SOLN 667 MG/5ML
3 MO
potassium chloride microencapsulated crystals cr
2 MO
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Lista resumida de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente • 13
Nombre del medicamento
Nivel del medicamento
Requisitos/ Límites
URICOSURIC AGENTS colchicine w/ probenecid 2 MO probenecid 2 MO ENZYMES ENZYMES ELAPRASE 5 ELITEK 3 HI SUCRAID 4 LD EYE, EAR, NOSE, AND THROAT (EENT) PREPARATIONS ANTI-INFECTIVES AZASITE 4 gatifloxacin (ophth) 2 ofloxacin (ophth) 2 ZYMAXID 3 ANTI-INFLAMMATORY AGENTS ACULAR 4 MO CIPRODEX 3 MO fluticasone propionate (nasal)
2 MO
ANTIALLERGIC AGENTS ALOCRIL 4 MO cromolyn sodium (ophth)
2 MO
ANTIGLAUCOMA AGENTS ALPHAGAN P 4 MO betaxolol hcl (ophth) 2 MO LUMIGAN 3 MO EENT DRUGS, MISCELLANEOUS apraclonidine hcl 2 MO IOPIDINE 4 MO LACRISERT 3 MO LOCAL ANESTHETICS lidocaine hcl (mouth-throat)
2 MO
proparacaine hcl 2 MO GASTROINTESTINAL DRUGS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS ASACOL HD 4 MO balsalazide disodium 2 MO DIPENTUM 5 LIALDA TBEC 1.2 GM 3 MO ANTIDIARRHEA AGENTS LOMOTIL 4
Nombre del medicamento
Nivel del medicamento
Requisitos/ Límites
loperamide hcl 2 MO ANTIEMETICS
ANZEMET 4 PA,HI,NDS
ondansetron 2 PA TRANSDERM-SCOP (1.5 MG)
3
ANTIULCER AGENTS AND ACID SUPPRESSANTS CARAFATE 3 MO famotidine 2 HI,MO omeprazole 2 MO omeprazole-sodium bicarbonate
2 MO
ZEGERID 4 MO CATHARTICS AND LAXATIVES OSMOPREP 4 MO polyethylene glycol 3350
2 MO
DIGESTANTS PANCREAZE CPEP 10500 UNIT
4 MO
ZENPEP CPEP 10000 UNIT
3 MO
GI DRUGS, MISCELLANEOUS GATTEX 5 NDS LINZESS 3 MO metoclopramide hcl 2 HI,MO URSO 250 4 MO GOLD COMPOUNDS GOLD COMPOUNDS RIDAURA 3 MO HEAVY METAL ANTAGONISTS HEAVY METAL ANTAGONISTS EXJADE 3 NDS FERRIPROX 5 LD,NDS SYPRINE 4 NDS HORMONES AND SYNTHETIC SUBSTITUTES ADRENALS ENTOCORT EC 5 ORAPRED ODT 4 MO prednisolone sodium phosphate
2 MO
prednisone 2 PA,MO
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14 • Lista resumida de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente
Nombre del medicamento
Nivel del medicamento
Requisitos/ Límites
SOLU-CORTEF 3 ANDROGENS ANDRODERM PT24 2 MG/24HR
3 MO
methyltestosterone 2 MO TESTIM GEL 50 MG/5GM (1%)
4 MO
CONTRACEPTIVES norgestimate-ethinyl estradiol (triphasic)
2 MO
NUVARING 3 MO YAZ 4 MO DIABETIC AGENTS acarbose 2 MO AVANDIA 4 MO HUMULIN R 3 PA,MO KORLYM 5 LD,NDS LANTUS 3 MO metformin hcl 1 MO ESTROGENS AND ANTIESTROGENS CLIMARA PTWK 0.05 MG/24HR
3 MO
estradiol 2 MO VIVELLE-DOT PTTW 0.025 MG/24HR
4 MO
GONADOTROPINS chorionic gonadotropin 2 PA SYNAREL 3 MO PARATHYROID calcitonin (salmon) 2 MO FORTEO 5 PA,NDS FORTICAL SOLN 200 UNIT/ACT
3 MO
MIACALCIN SOLN 200 UNIT/ACT
4 MO
PITUITARY DDAVP RHINAL TUBE 4 MO desmopressin acetate 2 MO HP ACTHAR 5 PA,NDS STIMATE 3 MO PROGESTINS DEPO-PROVERA 3 medroxyprogesterone acetate
2 MO
MEGACE ES 4 MO
Nombre del medicamento
Nivel del medicamento
Requisitos/ Límites
megestrol acetate (appetite)
2 MO
SOMATOTROPIN AGONISTS AND ANTAGONISTS GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.2 MG
4 PA,NDS
OMNITROPE SOLN 10 MG/1.5ML
3 PA,NDS
SOMAVERT 5 LD,NDS THYROID AND ANTITHYROID AGENTS CYTOMEL 4 MO levothyroxine sodium 2 MO MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS alendronate sodium tabs 10 mg, 70 mg
1 MO
alendronate sodium tabs 5 mg, 35 mg, 40 mg
2 MO
allopurinol 2 MO COLCRYS 4 MO ENBREL 5 NDS SENSIPAR 3 NDS ZYLOPRIM 4 MO RESPIRATORY TRACT AGENTS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS cromolyn sodium 2 PA,MO SINGULAIR 4 MO ZYFLO CR 5 RESPIRATORY AGENTS, MISCELLANEOUS budesonide inhalation) 2 PA,MO DULERA 3 MO PULMICORT FLEXHALER
4 MO
QVAR 3 MO XOLAIR 5 NDS VASODILATING AGENTS LETAIRIS 5 NDS TYVASO 4 PA,LD SERUMS, TOXOIDS, AND VACCINES SERUMS CARIMUNE NF 4 HI PRIVIGEN SOLN 3 HI VARIZIG SOLN 6
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Lista resumida de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente • 15
Nombre del medicamento
Nivel del medicamento
Requisitos/ Límites
TOXOIDS TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD
6
VACCINES MENOMUNE 6 ZOSTAVAX 6 SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS ANTI-INFECTIVES (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) CLEOCIN 3 clotrimazole 2 METROGEL 4 metronidazole (topical) 2 ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) betamethasone dipropionate (topical)
2 MO
CORTISPORIN 3 MO DIPROLENE 4 MO TACLONEX 5 MO ANTIPRURITICS AND LOCAL ANESTHETICS doxepin hcl (antipruritic)
2 MO
lidocaine 2 PA,MO LIDODERM 4 PA,MO ZONALON 3 MO
Nombre del medicamento
Nivel del medicamento
Requisitos/ Límites
CELL STIMULANTS AND PROLIFERANTS ATRALIN GEL 0.05 % 4 PA,MO KEPIVANCE 5 HI RETIN-A CREA 0.05 % 3 PA,MO
tretinoin 2 PA,MO,NDS
SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS, MISCELLANEOUS acitretin 2 MO adapalene 2 MO ALDARA 4 MO DIFFERIN 3 MO SORIATANE 5 SMOOTH MUSCLE RELAXANTS SMOOTH MUSCLE RELAXANTS DITROPAN XL 4 MO oxybutynin chloride 2 MO OXYTROL 3 MO VITAMINS VITAMINS
calcitriol 2 PA,HI, MO
doxercalciferol 2 PA,HI, MO
HECTOROL 4 PA,HI, MO
PRENATAL VITAMINS
3 MO
16 • Lista resumida de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente
Índice de medicamentos
A
ABILIFY ...................................................... 12 acamprosate calcium ................................. 12 acarbose .................................................... 14 acitretin ...................................................... 15 ACTIQ ........................................................ 11 ACULAR .................................................... 13 acyclovir ..................................................... 10 adapalene .................................................. 15 ADDERALL XR .......................................... 11 ADVAIR DISKUS ....................................... 10 ALBENZA ................................................... 10 albuterol sulfate .......................................... 10 alcohol swabs ............................................. 12 ALDARA ..................................................... 15 alendronate sodium tabs 10 mg, 70 mg ..... 14 alendronate sodium tabs 5 mg, 35 mg, 40 mg .. 14 ALINIA ........................................................ 10 allopurinol ................................................... 14 ALOCRIL .................................................... 13 ALPHAGAN P ............................................ 13 AMBIEN CR ............................................... 12 AMERGE ................................................... 12 amitriptyline hcl .......................................... 12 amlodipine besylate ................................... 11 ammonium chloride .................................... 12 amoxicillin .................................................. 10 ANCOBON ................................................. 10 ANDRODERM PT24 2 MG/24HR .............. 14 ANZEMET .................................................. 13 APOKYN .................................................... 12 apraclonidine hcl ........................................ 13 ARANESP (ALBUMIN FREE) .................... 11 aripiprazole................................................. 12 ASACOL HD .............................................. 13 atenolol ...................................................... 11 atorvastatin calcium ................................... 11 atovaquone ................................................ 10 ATRALIN GEL 0.05 % ................................ 15 ATRIPLA .................................................... 10 ATROVENT HFA ....................................... 10 AUGMENTIN .............................................. 10 AVANDIA ................................................... 14 AVELOX ..................................................... 10 AZASITE .................................................... 13 AZILECT .................................................... 12
B
baclofen ..................................................... 10 balsalazide disodium ................................... 13
BANZEL ...................................................... 11 benztropine mesylate .................................. 12 betamethasone dipropionate (topical) ......... 15 betaxolol hcl (ophth) ..................................... 13 budesonide (inhalation) ............................... 14 buspirone hcl .............................................. 12
C
calcitonin (salmon) ...................................... 14 calcitriol ....................................................... 15 CAPASTAT SULFATE ................................ 10 CAPRELSA ................................................. 10 CARAFATE ................................................. 13 CARBAGLU ................................................ 12 carbidopa-levodopa .................................... 12 CARDURA .................................................. 11 CARIMUNE NF ........................................... 14 cetirizine hcl ................................................ 10 CHANTIX .................................................... 10 chorionic gonadotropin ................................ 14 CIPRODEX ................................................. 13 CLARINEX .................................................. 10 CLEOCIN .................................................... 15 CLIMARA PTWK 0.05 MG/24HR ................ 14 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) ................ 12 clonidine hcl ................................................ 11 clotrimazole ................................................. 15 colchicine w/ probenecid ................................ 13 COLCRYS .................................................. 14 COPEGUS .................................................. 10 CORTISPORIN ........................................... 15 cromolyn sodium ................................... 13, 14 cromolyn sodium (ophth) ............................ 13 CYTOMEL .................................................. 14
D
DDAVP RHINAL TUBE ................................ 14 DEPO-PROVERA ....................................... 14 desloratadine .............................................. 10 desmopressin acetate ................................. 14 DIASTAT ACUDIAL .................................... 12 diazepam (anticonvulsant) .......................... 12 dicyclomine hcl ........................................... 10 DIFFERIN ................................................... 15 digoxin ........................................................ 11 diltiazem hcl ................................................ 11 DIOVAN ...................................................... 11 DIPENTUM ................................................. 13 DIPROLENE ............................................... 15 DITROPAN XL ............................................ 15
Lista resumida de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente • 17
donepezil hydrochloride ............................. 10 doxepin hcl (antipruritic) ............................. 15 doxercalciferol ............................................ 15 DULERA .................................................... 14
E
EDECRIN ................................................... 12 ELAPRASE ................................................ 13 ELITEK ....................................................... 13 ENBREL ..................................................... 14 enoxaparin sodium ..................................... 11 ENTOCORT EC ......................................... 13 epinephrine ................................................ 10 EPIPEN 2-PAK ........................................... 10 estradiol ..................................................... 14 EVZIO ........................................................ 12 EXJADE ..................................................... 13
F
famotidine .................................................. 13 fat emulsion ................................................ 12 FERRIPROX .............................................. 13 fluconazole ................................................. 10 fluoxetine hcl .............................................. 12 fluticasone propionate (nasal) .................... 13 FORADIL AEROLIZER .............................. 11 FORTEO .................................................... 14 FORTICAL SOLN 200 UNIT/ACT .............. 14 FOSRENOL CHEW ................................... 12 FOSRENOL PACK ..................................... 12
G
GABLOFEN................................................ 10 gatifloxacin (ophth) ..................................... 13 GATTEX ..................................................... 13 gauze pads & dressings ............................. 12 gemfibrozil .................................................. 11 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.2 MG 14
H
HARVONI ................................................... 10 HECTOROL ............................................... 15 HETLIOZ .................................................... 12 HP ACTHAR .............................................. 14 HUMULIN R ............................................... 14 hydralazine hcl tabs 10 mg, 25 mg ............. 11 hydralazine hcl tabs 50 mg ......................... 11 HYDREA .................................................... 10 hydrochlorothiazide .................................... 12 hydroxychloroquine sulfate .......................... 10
I
ILARIS ........................................................ 11 imatinib mesylate ........................................ 10 INCRUSE ELLIPTA .................................... 10 insulin pen needle ....................................... 12 insulin syringe/needle u-100 ......................... 12 INTRALIPID ................................................ 12 IOPIDINE .................................................... 13 ipratropium bromide .................................... 10 ipratropium-albuterol ..................................... 11 isosorbide dinitrate ...................................... 11 isosorbide mononitrate ................................ 11 ivermectin ................................................... 10
J
JUXTAPID .................................................. 11
K
KEPIVANCE ............................................... 15 KORLYM..................................................... 14
L
LACRISERT ................................................ 13 lactated ringer's (irrigation) .......................... 12 lactulose...................................................... 12 LAMICTAL STARTER ................................. 11 LAMISIL ...................................................... 10 lamotrigine .................................................. 11 LANTUS...................................................... 14 LATUDA...................................................... 12 LETAIRIS .................................................... 14 levothyroxine sodium .................................. 14 LIALDA TBEC 1.2 GM ................................ 13 lidocaine................................................ 13, 15 lidocaine hcl (mouth-throat)......................... 13 LIDODERM ................................................. 15 LINZESS ..................................................... 13 lisinopril & hydrochlorothiazide .................... 11 LITHIUM ..................................................... 12 LOMOTIL .................................................... 13 loperamide hcl ............................................ 13 losartan potassium ...................................... 11 LOVENOX .................................................. 11 LUMIGAN ................................................... 13
M
MACROBID ................................................ 10 MAXZIDE .................................................... 12 medroxyprogesterone acetate .................... 14 MEGACE ES .............................................. 14
18 • Lista resumida de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente
megestrol acetate (appetite) ....................... 14 meloxicam .................................................. 11 MENOMUNE .............................................. 15 MEPRON ................................................... 10 MESTINON ................................................ 10 METADATE CD ......................................... 11 metaxalone................................................. 10 metformin hcl .............................................. 14 methylphenidate hcl ................................... 11 methyltestosterone ..................................... 14 metoclopramide hcl .................................... 13 metoprolol succinate.................................... 11 METROGEL ............................................... 15 metronidazole (topical) ................................ 15 MIACALCIN SOLN 200 UNIT/ACT ............. 14 MIGRANAL ................................................ 10 MORPHINE SULFATE ............................... 11 MYCOBUTIN .............................................. 10
N
naloxone hcl ............................................... 12 NAMENDA XR ........................................... 12 NARCAN LIQD 4 MG/0.1ML ...................... 12 NEUPOGEN............................................... 11 niacin (antihyperlipidemic) .......................... 11 NIASPAN ................................................... 11 NICOTROL................................................. 10 NITRO-DUR PT24 0.1 MG/HR ................... 11 NITROSTAT SUBL 0.4 MG ........................ 11 norgestimate-ethinyl estradiol (triphasic) .... 14 NORPACE CR ........................................... 11 NORTHERA ............................................... 11 NORVIR ..................................................... 10 NUVARING ................................................ 14
O
ofloxacin (ophth) ......................................... 13 omeprazole ................................................ 13 omeprazole-sodium bicarbonate ................ 13 OMNITROPE SOLN 10 MG/1.5ML ............ 14 ondansetron ............................................... 13 OPANA ER................................................. 11 ORAPRED ODT ......................................... 13 OSMOPREP .............................................. 13 oxybutynin chloride .................................... 15 OXYTROL .................................................. 15
P
PANCREAZE CPEP 10500 UNIT .............. 13 PHOSLO CAPS 667 MG ............................... 12 PHOSLYRA SOLN 667 MG/5ML ............... 12
polyethylene glycol 3350 ............................. 13 potassium chloride microencapsulated
crystals cr ................................................ 12 PRADAXA ................................................... 11 prednisolone sodium phosphate ................. 13 prednisone .................................................. 13 PRENATAL VITAMINS ............................... 15 PRIMSOL .................................................... 10 PRIVIGEN SOLN ........................................ 14 probenecid .................................................. 13 PROCRIT .................................................... 11 PROGLYCEM ............................................. 11 proparacaine hcl ......................................... 13 PROVIGIL ................................................... 11 PULMICORT FLEXHALER ......................... 14
Q
QUALAQUIN ............................................... 10 quinidine sulfate .......................................... 11 QVAR ......................................................... 14
R
RANEXA ..................................................... 11 RAVICTI...................................................... 12 RAZADYNE ................................................ 10 RENAGEL ................................................... 12 RENVELA ................................................... 12 RETIN-A CREA 0.05 % ................................ 15 REVATIO .................................................... 11 REVLIMID ................................................... 10 RIDAURA .................................................... 13 rifabutin ....................................................... 10 rifampin ....................................................... 10
S
SABRIL ....................................................... 12 SAVELLA .................................................... 12 SENSIPAR .................................................. 14 SEREVENT DISKUS .................................... 11 sildenafil citrate (pulmonary hypertension) .. 11 simvastatin .................................................. 11 SINGULAIR ................................................ 14 SIRTURO .................................................... 10 SKELAXIN .................................................. 10 sodium chloride (gu irrigant)........................ 12 SODIUM LACTATE .................................... 12 sodium polystyrene sulfonate ...................... 12 SOLU-CORTEF .......................................... 14 SOMAVERT ................................................ 14 SORIATANE ............................................... 15 SPIRIVA RESPIMAT 2.5 MCG/ACT .............. 10
Lista resumida de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente • 19
SPORANOX ............................................... 10 STIMATE ................................................... 14 STRATTERA .............................................. 12 STROMECTOL .......................................... 10 SUCRAID ................................................... 13 sumatriptan succinate ................................ 12 SYNAREL .................................................. 14 SYPRINE ................................................... 13
T
TACLONEX ................................................ 15 tamoxifen citrate ......................................... 10 tamsulosin hcl ............................................ 10 TENEX ....................................................... 11 terazosin hcl ............................................... 11 TESTIM GEL 50 MG/5GM (1%) ................. 14 TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD ..... 15 TIAZAC ...................................................... 11 TRANSDERM-SCOP (1.5 MG) .................. 13 TRECATOR ............................................... 10 tretinoin ...................................................... 15 triamterene & hydrochlorothiazide tabs ...... 12 trimethoprim ............................................... 10 TYVASO .................................................... 14
U
UROXATRAL ............................................. 10 URSO 250 .................................................. 13
V
valsartan .................................................... 11 VANCOCIN HCL ........................................ 10
VARIZIG SOLN ........................................... 14 VIBRAMYCIN ............................................. 10 VIMPAT ...................................................... 12 VIVELLE-DOT PTTW 0.025 MG/24HR ....... 14 VIVITROL ................................................... 12
W
warfarin sodium .......................................... 11
X
XARELTO ................................................... 11 XOLAIR ...................................................... 14 XYREM ....................................................... 12
Y
YAZ ............................................................. 14
Z
ZARXIO ...................................................... 11 ZEGERID .................................................... 13 ZELAPAR ................................................... 12 ZENPEP CPEP 10000 UNIT....................... 13 ZIAC ........................................................... 11 zolpidem tartrate ......................................... 12 ZONALON .................................................. 15 ZOSTAVAX ................................................. 15 ZOVIRAX .................................................... 10 ZYFLO CR .................................................. 14 ZYLOPRIM ................................................. 14 ZYMAXID .................................................... 13 ZYPREXA ................................................... 12
60423919 07/2016
Esta lista resumida de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de agosto de 2016. Esta no es una lista completa de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Para obtener una lista completa o hacer otras preguntas, comuníquese con el número de su Región de Kaiser Permanente, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., o visite kp.org/seniormedrx.
Regiones de Kaiser Permanente REGIONES DE CALIFORNIA
Kaiser Foundation Health Plan, Inc.
393 E. Walnut St.
Pasadena, CA 91188-8514
Kaiser Permanente Senior Advantage
(HMO) y Senior Advantage Medicare
Medi-Cal Plan (HMO SNP)
Central de Llamadas de Servicio a los
Miembros
1-800-443-0815 TTY 711
REGIÓN DE COLORADO
Kaiser Foundation Health Plan of Colorado
10350 E. Dakota Ave.
Denver, CO 80247
Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO)
y Senior Advantage Medicare Medicaid Plan
(HMO SNP)
Servicio a los Miembros
1-800-476-2167 TTY 711
REGIÓN DE GEORGIA
Kaiser Foundation Health Plan
of Georgia, Inc.
Nine Piedmont Center
3495 Piedmont Rd. NE
Atlanta, GA 30305
Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO)
y Senior Advantage Medicare Medicaid Plan
(HMO SNP)
Servicio a los Miembros
1-800-232-4404 TTY 711
REGIÓN DE HAWAII
Kaiser Foundation Health Plan, Inc.
711 Kapiolani Blvd.
Tower Suite 400
Honolulu, HI 96813
Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO)
y Senior Advantage Medicare Medicaid Plan
(HMO SNP)
Servicio a los Miembros
1-800-805-2739 TTY 711
REGIÓN DE LOS ESTADOS DEL
ATLÁNTICO MEDIO
(Distrito de Columbia, Maryland
y Virginia)
Kaiser Foundation Health Plan
of the Mid-Atlantic States, Inc.
2101 East Jefferson St.
Rockville, MD 20852
Kaiser Permanente Medicare Plus (Cost)
Servicio a los Miembros
1-888-777-5536 TTY 711
REGIÓN NOROESTE
Kaiser Foundation Health Plan
of the Northwest
500 NE Multnomah St., Suite 100
Portland, OR 97232
Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO)
Servicio a los Miembros
1-877-221-8221 TTY 711
kp.org/seniormedrx
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