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Y0043_N016752_Final01SP approved HPMS Approved Formulary File Submission 00017154, Version 8 Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2017 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR, LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de septiembre de 2016. Para obtener información más reciente o si tiene alguna otra pregunta, llame al número de su región de Kaiser Permanente, indicado a continuación, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., o visite kp.org/seniormedrx. Regiones de Kaiser Permanente REGIONES DE CALIFORNIA Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medi-Cal (HMO SNP) Central de Llamadas de Servicio a los Miembros 1-800-443-0815 TTY 711 REGIÓN DE COLORADO Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO SNP) Servicio a los Miembros 1-800-476-2167 TTY 711 REGIÓN DE GEORGIA Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO SNP) Servicio a los Miembros 1-800-232-4404 TTY 711 REGIÓN DE HAWAII Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO SNP) Servicio a los Miembros 1-800-805-2739 TTY 711 REGIÓN DE LOS ESTADOS DEL ATLÁNTICO MEDIO (Distritos de Columbia, Maryland y Virginia) Kaiser Permanente Medicare Plus (Cost) Servicio a los Miembros 1-888-777-5536 TTY 711 REGIÓN NOROESTE Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) Servicio a los Miembros 1-877-221-8221 TTY 711

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Y0043_N016752_Final01SP approved HPMS Approved Formulary File Submission 00017154, Version 8

Kaiser Permanente

Lista de medicamentos aprobados de 2017 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR, LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de septiembre de 2016. Para obtener información más reciente o si tiene alguna otra pregunta, llame al número de su región de Kaiser Permanente, indicado a continuación, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., o visite kp.org/seniormedrx.

Regiones de Kaiser Permanente

REGIONES DE CALIFORNIA Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medi-Cal (HMO SNP)

Central de Llamadas de Servicio a los Miembros 1-800-443-0815 TTY 711

REGIÓN DE COLORADO Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-476-2167 TTY 711

REGIÓN DE GEORGIA Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-232-4404 TTY 711

REGIÓN DE HAWAII Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO SNP) Servicio a los Miembros 1-800-805-2739 TTY 711

REGIÓN DE LOS ESTADOS DEL ATLÁNTICO MEDIO (Distritos de Columbia, Maryland y Virginia) Kaiser Permanente Medicare Plus (Cost)

Servicio a los Miembros 1-888-777-5536 TTY 711

REGIÓN NOROESTE Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO)

Servicio a los Miembros 1-877-221-8221 TTY 711

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Nota para los miembros actuales: Esta lista de medicamentos recetados disponibles ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía incluye los medicamentos que está tomando.

Cuando en esta lista de medicamentos (lista de medicamentos recetados disponibles) se utilizan los términos “nosotros” o “nuestros/as” o “-nos”, se hace referencia con ellos a Kaiser Permanente. Cuando se habla del “plan” o de “nuestro plan”, se hace referencia al plan Kaiser Permanente Senior Advantage o a Medicare Plus, dependiendo de la región en la que esté inscrito.

En este documento se incluye una lista de los medicamentos (lista de medicamentos recetados disponibles) de nuestro plan, la cual está actualizada al 1 de enero de 2017. Si desea una lista actualizada de medicamentos recetados disponibles, visite nuestro sitio web kp.org/seniormedrx o llámenos. La información de contacto de su región de Kaiser Permanente, junto con la fecha dela última actualización de la lista de medicamentos recetados disponibles, aparece en la portada y la contraportada.

Por lo general, tiene que usar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. La lista de medicamentos recetados disponibles, red de farmacias y/o red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año, y para los miembros de grupo, en otros momentos según el contrato que tenga su grupo con nosotros.

En California, Kaiser Permanente es un plan de Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) y un plan de Costo con un contrato con Medicare. En Hawaii, Oregon, Washington, Colorado y Georgia, Kaiser Permanente es un plan de Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) con un contrato con Medicare. En Virginia, Maryland y el distrito de Columbia, Kaiser Permanente es un plan de Costo con un contrato con Medicare. La inscripción en Kaiser Permanente depende de la renovación del contrato.

Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame al número de Servicios a los Miembros que aparece en la portada y la contraportada.

This information is available for free in other languages. Please call the Member Services number listed on the front and back covers.

本資訊的其他語言版本為免費提供。請致電列於封面和封底的會員服務電話號碼。

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 1

¿Qué es la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente?

Una lista de medicamentos recetados disponibles es una lista de los medicamentos cubiertos, seleccionados por Kaiser Permanente junto con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las farmacoterapias que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, nuestro plan cubrirá los medicamentos que figuran en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles, siempre y cuando el medicamento sea necesario desde el punto de vista médico, la receta médica se surta en una farmacia de la red de Kaiser Permanente y se cumplan con otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas médicas, consulte su Evidencia de Cobertura.

Nuestro plan cubre todos los medicamentos que se pueden incluir en un plan de medicamentos recetados de Medicare Parte D según los requisitos de Medicare. La información de contacto de su región de Kaiser Permanente, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos recetados disponibles, aparece en la portada y la contraportada.

¿Puede cambiar la lista de medicamentos recetados disponibles?

En general, si está tomando un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles de 2017 que estaba cubierto al principio del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura

de 2017, excepto en casos en los que surja un medicamento genérico nuevo menos caro o se publique información adversa nuevasobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en la lista de medicamentos recetados disponibles, tal como la retirada de un medicamento de nuestra lista, no afectarán a los miembros que actualmente estén usando dicho medicamento. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que continúen usándolo durante el resto del año de la cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de la cobertura a los medicamentos de la lista que estaban disponibles cuando seleccionó nuestro plan, excepto en casos en los que pueda ahorrar más dinero o en los que nosotros podamos garantizar su seguridad.

Si retiramos medicamentos de nuestra lista de medicamentos recetados disponibles, agregamos el requisito de autorización previa o cambiamos el medicamento a un nivel decosto compartido más alto, tenemos que notificarles a los miembros que se verán afectados por dicho cambio por lo menos 60 días antes de la fecha en que entre en vigor el cambio o cuando el miembro solicite resurtir el medicamento, momento en el cual se le dará al miembro un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Fármacos y Alimentos de los Estados Unidos considera que un medicamento de nuestra lista de medicamentos recetados disponibles es peligroso o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista e informaremos este hecho a los miembros que usan el medicamento. La lista de medicamentos recetados disponibles adjunta está actualizada al 1 de enero de 2017. Por favor llámenos si desea

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2 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017

obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre nuestro plan. La información de contacto para su región de Kaiser Permanente aparece en la portada y la contraportada. Si a mediados de año se realiza un cambio que no es de mantenimiento en la lista de medicamentos recetados disponibles, detallaremos esto en la Explicación de beneficios de Medicare Parte D que le enviamos o en la Notificación (Provision of Notice) publicada en el sitio kp.org/seniormedrx. ¿Cómo uso la lista de medicamentos recetados disponibles? Hay dos maneras de buscar su medicamento en la lista de medicamentos recetados disponibles: Afecciones médicas La lista de medicamentos recetados disponible empieza en la página 7. Los medicamentos de esta lista de medicamentos recetados disponibles están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para la cual se use el medicamento. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar afecciones del corazón figuran bajo la categoría “Cardiovascular Drugs” (Medicamentos cardiovasculares). Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 9. Luego busque en esta categoría el nombre de su medicamento.

Listado en orden alfabético Si no está seguro de en qué categoría debe buscar, busque su medicamento en el índice que comienza en la página 57. El índice ofrece una lista en orden alfabético de todos los medicamentos que figuran en este documento. Los medicamentos genéricos preferidos y los medicamentos genéricos, los medicamentos de marca preferidos y los medicamentos de marca no preferidos, los medicamentos de nivel especializado y las vacunas inyectables aparecen en el índice. Consulte el índice y busque su medicamento. Seguido del nombre del medicamento, verá el número de la página donde encontrará información sobre la cobertura. Pase a la página señalada en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. ¿Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan cubre los medicamentos de marca y los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Fármacos y Alimentos de los Estados Unidos como un medicamento que contiene el mismo principio activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca y los de nivel especializado. El costo compartido de los medicamentos genéricos preferidos podría ser diferente del de los medicamentos genéricos. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información.

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 3

¿Qué son los medicamentos de marca? Los medicamentos de marca son fabricados y vendidos por la compañía farmacéutica que realizó la investigación y desarrolló el medicamento en un primer lugar. Cuando vence la patente de un medicamento de marca, otras compañías farmacéuticas pueden fabricar y vender la versión genérica del medicamento, aprobada por la Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos, que contiene el mismo (o los mismos) principio(s) activo(s) a precios más bajos. El costo compartido de los medicamentos de marca preferidos podría ser diferente del costo compartido de los medicamentos de marca no preferidos. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información. ¿Qué son los medicamentos de nivel especializado? Los medicamentos de nivel especializado son medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) que tienen un costo muy alto y que están incluidos en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles. ¿Qué son las vacunas inyectables de la Parte D? Las vacunas de la Parte D son ciertas vacunas inyectables que cubre la Parte D de Medicare (por ejemplo, Zostavax contra el herpes zóster [culebrilla] y Adacel contra la difteria, tétanos y tos ferina, aprobadas por la Administración de Fármacos y Alimentos de los Estados Unidos).

¿Tiene alguna restricción mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites de cobertura adicionales. Estos requisitos y límites pueden incluir:

• Autorización previa: es posible que nuestro plan requiera que usted o su proveedor de la red obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará obtener la autorización de nuestro plan antes de surtir sus recetas médicas. Es posible que no cubramos el medicamento si no obtiene la autorización.

Nota: Si su receta médica indica que tiene más de un resurtido, solo puede obtener un resurtido a la vez, a menos que tenga autorización porque estará fuera de nuestra área de servicio por un período prolongado. Para ciertos medicamentos, es posible que limitemos la cantidad de los suministros diarios extendidos (las cantidades que excedan un suministro de 30 días) que pueda recibir. También es posible que le proporcionemos una cantidad limitada de su medicamento recetado si hay escasez de dicho medicamento en el mercado. Puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional consultando la lista de medicamentos recetados disponibles que empieza en la página 7. También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las restricciones correspondientes a ciertos medicamentos cubiertos. Hemos publicado un documento en línea que explica nuestra restricción de autorización previa. También puede pedirnos que le enviemos una copia. La información de contacto de su región de Kaiser Permanente, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos recetados disponibles, aparece en la portada y la contraportada.

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4 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017

Nos puede pedir que hagamos una excepción de estas restricciones o límites o una lista de otros medicamentos semejantes que pueden usarse para tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo pido una excepción a la Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente?” en esta página para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué sucede si mi medicamento no está en la lista de medicamentos recetados disponibles?

Si su medicamento no figura en esta lista de medicamentos recetados disponibles (lista de medicamentos cubiertos), debe consultar primero nuestra Lista completa de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente en kp.org/seniormedrx o llamar a nuestro plan al número correspondiente a su región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada y confirmar si su medicamento está cubierto o no.

Nuestro plan cubre todos los medicamentos de Medicare Parte D. En el raro caso de que su medicamento recetado de la Parte D de Medicare no esté incluido en nuestra Lista completa de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente, tiene dos opciones:

• Puede pedirle a su proveedor de la red que le recete un medicamento semejante que esté incluido en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles.

• Puede pedirnos que hagamos una excepción y cubramos su medicamento. Consulte en la siguiente sección la información sobre cómo pedir una excepción.

¿Cómo pido una excepción a la Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente?

Puede pedirnos que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.

• Nos puede pedir que cubramos un medicamento aunque no esté incluido en nuestra Lista completa de medicamentos recetados disponibles de 2017 de Kaiser Permanente. Si obtiene la autorización, este medicamento tendrá cobertura a un nivel de costo compartido predeterminado y no podrá pedirnos que proveamos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.

• Nos puede pedir que cubramos un medicamento de la Lista de medicamentos recetados disponibles de la Parte D a un nivel de costo compartido más bajo si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados (Nivel 5), dependiendo de nuestro proceso de excepciones de niveles. Si obtiene la autorización, esto reduciría la cantidad que pagaría por su medicamento.

• Nos puede pedir que no apliquemos restricciones o límites de cobertura en su medicamento. Por ejemplo, si su medicamento requiere autorización previa, puede pedirnos que no apliquemos el requisito de autorización previa para su medicamento de la Parte D.

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 5

Por lo general, solo aprobaremos su solicitud de una excepción si los demás medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos recetados disponibles del plan, el medicamento de un nivel de costo compartido más bajo o las restricciones adicionales en su utilización no fueran igual de eficaces para tratar su afección o si le causaran efectos médicos adversos. Deberá comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción de la restricción de la Lista de medicamentos recetados disponibles, del nivel o de la utilización. Cuando solicite una excepción de la restricción de la Lista de medicamentos recetados disponibles, del nivel o de la utilización, deberá entregar una declaración de su proveedor de la red que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión en el transcurso de 72 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de la persona que recetó su medicamento. Puede pedir una excepción acelerada (rápida) si usted o su proveedor de la red creen que su salud podría verse gravemente afectada si se esperan hasta 72 horas para que se tome una decisión. Si aprobamos su solicitud para acelerar la decisión, debemos tomar una decisión a más tardar 24 horas después de que hayamos recibido una declaración de respaldo de su proveedor de la red o de otra persona que haya recetado su medicamento.

Tenga en cuenta que: solo puede solicitar una excepción para los medicamentos que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) consideren medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. No puede recibir una excepción para medicamentos que estén excluidos de la Parte D de Medicare ni para obtener medicamentos de marca (Nivel 3) al costo compartido que corresponde a los medicamentos genéricos. Consulte su Evidencia de Cobertura si desea más información sobre cómo solicitar excepciones, incluido el proceso de apelación. ¿Qué debo hacer antes de hablar con mi proveedor de la red sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? En raras ocasiones es posible que esté usando medicamentos de Medicare Parte D que no estén incluidos en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o que esté usando un medicamento que sí está incluido en nuestra lista, pero que su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder surtir su receta médica. Debe hablar con su proveedor de la red para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción a la lista para que cubramos el medicamento que usa. Mientras habla con su proveedor de la red para determinar cuál sería la mejor forma de proceder en su caso, es posible que cubramos su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan.

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6 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017

Para cada uno de sus medicamentos de la Parte D que no esté en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles, o si su capacidad para obtenerlos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que su receta médica indique menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Es posible que cubramos un resurtido adicional, cuando sea necesario desde el punto de vista médico, después de su primer suministro de 30 días. Una vez que haya usado estos resurtidos, ya no pagaremos estos medicamentos. Si es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de hasta 98 días que concuerde con el incremento del suministro (a menos que su receta médica indique menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos recetados disponibles o si su capacidad para obtener los medicamentos que usa es limitada, y ya transcurrieron los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días para ese medicamento (a menos que su receta médica indique menos días) mientras solicita una excepción a la Lista de medicamentos recetados disponibles. Como miembro activo de nuestro plan, si tiene una estancia con cobertura en un hospital o un centro de atención de enfermería especializada como paciente hospitalizado, los medicamentos que reciba durante su estancia estarán cubiertos conforme a su beneficio médico y no a su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Cuando se le dé de alta hospitalaria

para que regrese a su casa o para que se lo traslade a un nivel de atención de custodia en un centro de atención a largo plazo, es posible que muchos de los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios que obtenga en una farmacia estén cubiertos por la cobertura de la Parte D de Medicare. Debido a que su cobertura de medicamentos es distinta según el contexto en el que se obtiene el medicamento, es posible que un medicamento que haya estado usando y que haya tenido cobertura con su beneficio médico no tenga cobertura con la Parte D de Medicare (por ejemplo, medicamentos de venta sin receta o medicamentos para la tos). Si esto ocurre, tendrá que pagar el precio total de dicho medicamento, a menos que tenga otra cobertura (por ejemplo, cobertura de grupo patrocinada por su empleador). Más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Kaiser Permanente, consulte su Evidencia de Cobertura y los demás documentos del plan. Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, por favor llámenos. La información de contacto de su región de Kaiser Permanente, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos recetados disponibles, aparece en la portada y la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de Medicare para medicamentos recetados, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, siete días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

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Lista de medicamentos aprobados de 2017 • 7

Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente La lista de medicamentos recetados disponibles que se muestra a continuación ofrece información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 57. La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen con letras mayúsculas (por ejemplo, ALBENZA) y los genéricos con letras minúsculas y en cursiva (por ejemplo, amoxicillin). La segunda columna, “Nivel del medicamento”, indicará el número del nivel del medicamento: Nivel 1 – medicamentos genéricos preferidos Nivel 2 – medicamentos genéricos Nivel 3 – medicamentos de marca preferidos Nivel 4 – medicamentos de marca no preferidos Nivel 5 – medicamentos de nivel especializado Nivel 6 – vacunas inyectables de la Parte D Por lo general, el costo compartido que pagará por sus medicamentos dependerá de la etapa de la cobertura en que se encuentre, del tipo de farmacia de la red donde los compre y del nivel de costo compartido del medicamento que figura en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles. Consulte su Evidencia de Cobertura para ver los detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados de Medicare Parte D, incluidos los montos del costo compartido que le corresponde. Nota: Si obtiene su cobertura a través de un plan de grupo patrocinado por un empleador (incluido un sindicato o un fondo fiduciario), es posible que tenga beneficios de medicamentos y de costos compartidos diferentes y que obtenga cobertura de otros medicamentos que no cubre la Parte D de Medicare (medicamentos que no están incluidos en la Parte D). Lo que paga por los medicamentos no cubiertos por la Parte D no se incluye en el monto de los gastos totales de su propio bolsillo, y si recibe Ayuda Adicional (Extra Help) para pagar sus medicamentos recetados cubiertos por Medicare Parte D, no recibirá ninguna Ayuda Adicional para pagar los medicamentos no cubiertos por la Parte D. Hable con su administrador de beneficios de grupo o consulte su Evidencia de Cobertura. La información que se muestra en la columna Requisitos/Límites le indica si nuestro plan tiene algún requisito especial en la cobertura de su medicamento. Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los códigos de administración de utilización que se indican a continuación. HI = Los medicamentos de infusión intravenosa domiciliaria pueden estar cubiertos por nuestro beneficio médico y obtenerse en las farmacias de infusión intravenosa domiciliaria. Si desea más información, consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al número de su región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada. LD = Los medicamentos de distribución limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas. Si desea más información, consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al número de su región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada.

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8 • Lista de medicamentos aprobados de 2017

MO = Medicamentos de pedido por correo. Puede pedir en línea el resurtido de ciertos medicamentos recetados por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en kp.org/refill o por teléfono o aplicación móvil, lo cual podría reducir los costos de un suministro de tres meses. Comuníquese con nosotros 10 días antes de que se le terminen los medicamentos. Por lo general, deberá recibirlos en el transcurso de 10 días. Si no es así, llame al número de teléfono de pedidos por correo correspondiente a su región de Kaiser Permanente, que figura en el cuadro a continuación, o al número de teléfono que aparece en la etiqueta del medicamento recetado para solicitar asistencia. Es posible que otros medicamentos estén disponibles para envío por correo. No todos los medicamentos pueden enviarse por correo; hay restricciones y limitaciones. Si desea más información, visite el sitio kp.org/seniormedrx o llame al número de teléfono de la región correspondiente a continuación. Región

Números de contacto para hacer pedidos por correo (TTY 711)

California

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente Norte de California – 1-888-218-6245 De lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m. Sur de California – 1-866-206-2983 De lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.

Colorado

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente 1-866-523-6059 De lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.

Georgia

Farmacia de Resurtido de Recetas de Kaiser Permanente 770-434-2008 o sin costo al 1-888-662-4579 Siete días a la semana, 24 horas al día

Hawaii

Centro de Resurtido de Recetas Automatizado de Kaiser Permanente 808-643-7979 (Oahu y las islas vecinas) De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5 p. m.

Estados del Atlántico Medio

Centro de Resurtido de Recetas Automatizado del Atlántico Medio de Kaiser Permanente 703-466-4900 o sin costo al 1-800-733-6345 De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.; sábados, de 8:30 a. m. a 4 p. m.

Noroeste

Farmacia con Servicios de Entrega a Domicilio por Correo de Kaiser Permanente 1-800-548-9809 De lunes a viernes, de 8 a. m. a 4:30 p. m.

NDS = Medicamentos con suministro diario no extendido que se entregan en suministros de hasta 30 días para vigilar si se presentan posibles efectos adversos y para evitar que se desperdicie medicamento.

PA = Los medicamentos con autorización previa pueden estar cubiertos por la Parte D de Medicare o la Parte B de Medicare, dependiendo de la manera en que se administran (por ejemplo, por bomba de infusión, nebulizador u otro dispositivo de equipos médicos duraderos), el lugar en donde se administran (por ejemplo, en casa o en un centro de atención a largo plazo) y el tipo de afección médica que se busca tratar con ellos. Es posible que también se requiera autorización previa para los medicamentos en los que el tratamiento de la afección médica es el que determina si el medicamento no está incluido en la Parte D (excluido) o si tiene cobertura.

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Al inicio o al final de esta tabla encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 9

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

ANTI-INFECTIVE AGENTS ANTHELMINTICS ALBENZA 3 BILTRICIDE 3 ivermectin 2 mebendazole 2 SKLICE 4 STROMECTOL 4 ANTIBACTERIALS amikacin sulfate 2 HI amoxicillin 2 amoxicillin & pot clavulanate 2

ampicillin 2 ampicillin & sulbactam sodium 2 HI

ampicillin sodium 2 HI AUGMENTIN 3 AVELOX SOLN 3 AVELOX 4 HI AVELOX ABC PACK 4 AVYCAZ 4 HI AZACTAM IN DEXTROSE 3 HI

azithromycin 2 HI,MO AZITHROMYCIN PACK 1 GM 3 MO

aztreonam 2 HI AZULFIDINE 4 AZULFIDINE EN-TABS 4

bacitracin 2 BACTOCILL IN DEXTROSE 3 HI

BACTRIM 4 MO BACTRIM DS 4 MO BETHKIS 5 PA BIAXIN 4 BICILLIN C-R 4 BICILLIN C-R 900/300 4 BICILLIN L-A 3 CAYSTON 5 LD CEDAX 4 cefaclor 2

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

cefaclor monohydrate 2 cefadroxil 2 cefazolin sodium 2 HI cefdinir 2 cefepime hcl 2 HI cefixime 2 cefotaxime sodium 2 HI cefotetan disodium 2 HI cefoxitin sodium 2 HI CEFOXITIN SODIUM-DEXTROSE 3 HI

cefpodoxime proxetil 2 cefprozil 2 ceftazidime 2 HI CEFTAZIDIME AND DEXTROSE 3 HI

CEFTIN SUSR 125 MG/5ML 4

CEFTIN SUSR 250 MG/5ML 3

CEFTIN TABS 250 MG 4 CEFTIN TABS 500 MG 4 ceftriaxone sodium 2 HI cefuroxime axetil 2 cefuroxime sodium 2 HI CEFUROXIME-DEXTROSE 3 HI

cephalexin 2 chloramphenicol sodium succinate 2 HI

CIPRO 4 CIPRO IN D5W 4 HI ciprofloxacin 2 HI ciprofloxacin hcl 2 ciprofloxacin in d5w 2 HI ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl 2

CLAFORAN 4 HI clarithromycin 2 CLEOCIN 4 CLEOCIN IN D5W 3 HI CLEOCIN PHOSPHATE 4 HI

clindamycin hcl 2

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Al inicio o al final de esta tabla encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla. 10 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

clindamycin palmitate hydrochloride 2

clindamycin phosphate 2 HI,MO clindamycin phosphate in d5w 2 HI

colistimethate sodium 2 HI CUBICIN 5 HI DALVANCE 5 demeclocycline hcl 2 dicloxacillin sodium 2 DIFICID 5 NDS DORIBAX 4 HI doxycycline (monohydrate) 2 MO

doxycycline hyclate 2 HI,MO E.E.S. GRANULES 4 ERYPED 200 4 ERYPED 400 4 erythromycin base 2 MO erythromycin ethylsuccinate 2

erythromycin lactobionate 2 HI

erythromycin stearate 2 FORTAZ SOLR 1 GM 3 HI FORTAZ SOLR 2 GM 3 HI FORTAZ SOLR 6 GM 4 HI gentamicin in saline 2 HI gentamicin sulfate 2 HI imipenem-cilastatin 2 HI INVANZ 3 HI KETEK 4 KITABIS PAK 5 PA LEVAQUIN 4 levofloxacin 2 HI levofloxacin in d5w 2 HI LINCOCIN 4 HI lincomycin hcl 2 HI linezolid 2 HI,NDS MAXIPIME SOLR 1 GM 4 HI

MAXIPIME SOLR 2 GM 4 HI

meropenem 2 HI

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

MERREM 4 HI MINOCIN 4 MO minocycline hcl 2 MO moxifloxacin hcl 2 HI MOXIFLOXACIN HCL 4 HI nafcillin sodium 2 HI NAFCILLIN SODIUM IN DEXTROSE 3 HI

neomycin sulfate 2 ofloxacin 2 ORBACTIV 5 oxacillin sodium 2 HI PCE 4 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 3 HI

penicillin g potassium 2 HI penicillin g procaine 2 penicillin g sodium 2 HI penicillin v potassium 2 piperacillin sodium-tazobactam sodium 2 HI

polymyxin b sulfate 2 HI PRIMAXIN IV 4 HI SIVEXTRO 5 NDS SOLODYN 4 MO streptomycin sulfate 2 sulfadiazine 2 sulfamethoxazole-trimethoprim 2 HI,MO

sulfasalazine 2 SUPRAX 4 SYNERCID 3 HI TEFLARO 4 HI TETRACYCLINE HCL 4 MO TOBI 5 PA TOBI PODHALER 5 tobramycin 2 PA tobramycin sulfate 2 HI TYGACIL 4 HI UNASYN 4 HI VANCOCIN HCL 5 NDS vancomycin hcl 2 HI,NDS VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE 3 HI

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 11

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

VIBRAMYCIN 4 MO XIFAXAN 4 NDS ZERBAXA 4 ZINACEF IN STERILE WATER 3 HI

ZINACEF SOLR 1.5 GM 4 HI

ZINACEF SOLR 7.5 GM 4 HI

ZINACEF SOLR 750 MG 4 HI

ZITHROMAX PACK 1 GM 3 MO

ZITHROMAX SOLR 500 MG 4 HI

ZITHROMAX SUSR 100 MG/5ML 4 MO

ZITHROMAX SUSR 200 MG/5ML 4 MO

ZITHROMAX TABS 250 MG 4 MO

ZITHROMAX TABS 500 MG 4 MO

ZITHROMAX TABS 600 MG 4 MO

ZITHROMAX TRI-PAK TABS 500 MG 4 MO

ZITHROMAX Z-PAK TABS 250 MG 4 MO

ZMAX SUSR 2 GM 4 MO ZOSYN 4 HI ZYVOX 5 HI,NDS ANTIFUNGALS ABELCET 4 HI AMBISOME 5 HI amphotericin b 2 HI ANCOBON 5 CANCIDAS 5 HI CRESEMBA 5 NDS DIFLUCAN 4 ERAXIS 4 HI fluconazole 2 fluconazole in nacl 2 HI flucytosine 2 GRIS-PEG 4

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

griseofulvin microsize 2 griseofulvin ultramicrosize 2

itraconazole 2 ketoconazole 2 LAMISIL 4 MYCAMINE 4 HI NOXAFIL 5 nystatin 2 nystatin (mouth-throat) 2 ONMEL TABS 200 MG 4 SPORANOX CAPS 100 MG 4

SPORANOX SOLN 10 MG/ML 3

terbinafine hcl 2 VFEND IV SOLR 200 MG 4 HI

VFEND SUSR 40 MG/ML 5

VFEND TABS 200 MG 5 VFEND TABS 50 MG 5 voriconazole 2 HI ANTIMYCOBACTERIALS aminosalicylic acid 2 MO CAPASTAT SULFATE 3 HI dapsone 2 MO ethambutol hcl 2 MO isoniazid 2 MO isoniazid & rifampin 2 MO MYAMBUTOL 4 MO MYCOBUTIN 4 MO PRIFTIN 4 MO pyrazinamide 2 MO rifabutin 2 MO RIFADIN 4 HI,MO rifampin 2 HI,MO RIFATER 4 MO SIRTURO 5 NDS TRECATOR 4 MO ANTIPROTOZOALS ALINIA 3 atovaquone 2 NDS

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Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

atovaquone-proguanil hcl 2

chloroquine phosphate 2 COARTEM 3 DARAPRIM 3 FLAGYL 4 hydroxychloroquine sulfate 2 MO

IMPAVIDO 5 NDS MALARONE 4 mefloquine hcl 2 MEPRON 5 NDS METRO 3 HI metronidazole 2 metronidazole in nacl 2 HI NEBUPENT SOLR 300 MG 3 PA

paromomycin sulfate 2 PENTAM SOLR 300 MG 4

PLAQUENIL 4 MO PRIMAQUINE PHOSPHATE 3

QUALAQUIN 4 NDS quinine sulfate 2 NDS TINDAMAX 4 tinidazole 2 ANTIVIRALS abacavir sulfate 2 MO abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine 2 MO

acyclovir 2 MO acyclovir sodium 2 HI adefovir dipivoxil 2 NDS APTIVUS 3 MO ATRIPLA 3 MO BARACLUDE SOLN 0.05 MG/ML 3 MO

BARACLUDE TABS 0.5 MG 5

BARACLUDE TABS 1 MG 5

cidofovir 2 HI COMBIVIR 4 MO COMPLERA 3 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

COPEGUS 4 MO CRIXIVAN 3 MO CYTOVENE 4 HI DAKLINZA 5 PA,NDS DESCOVY 4 MO didanosine 2 MO EDURANT 3 MO EMTRIVA 3 MO entecavir 2 MO EPCLUSA 5 NDS EPIVIR HBV SOLN 5 MG/ML 3 MO

EPIVIR HBV TABS 100 MG 4 MO

EPIVIR SOLN 10 MG/ML 3 MO

EPIVIR TABS 150 MG 4 MO EPIVIR TABS 300 MG 4 MO EPZICOM 3 MO EVOTAZ 4 MO famciclovir 2 MO FAMVIR 4 MO FLUMADINE 4 MO FUZEON 3 NDS ganciclovir sodium 2 HI GENVOYA 4 MO HARVONI 5 PA,NDS HEPSERA 5 NDS INFERGEN 5 NDS INTELENCE 3 MO INVIRASE 3 MO ISENTRESS 3 MO KALETRA 3 MO lamivudine 2 MO lamivudine (hbv) 2 MO lamivudine-zidovudine 2 MO LEXIVA SUSP 50 MG/ML 4 MO

LEXIVA TABS 700 MG 3 MO nevirapine 2 MO NORVIR 3 MO ODEFSEY 4 MO OLYSIO 5 PA,NDS PEG-INTRON 5 NDS

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 13

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

PEG-INTRON REDIPEN 5 NDS

PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 5 NDS

PEGASYS 5 NDS PEGASYS PROCLICK 5 NDS PEGINTRON 5 NDS PLEGRIDY 5 NDS PLEGRIDY STARTER PACK 5 NDS

PREZCOBIX 3 MO PREZISTA 3 MO RAPIVAB 5 REBETOL 4 MO RELENZA DISKHALER 3 MO

RESCRIPTOR 3 MO RETROVIR CAPS 100 MG 4 MO

RETROVIR SOLN 10 MG/ML 3 HI

RETROVIR SYRP 50 MG/5ML 4 MO

REYATAZ 3 MO ribavirin (hepatitis c) 2 MO rimantadine hydrochloride 2 MO

SELZENTRY 3 MO SOVALDI 5 PA,NDS stavudine 2 MO STRIBILD 3 MO SUSTIVA 3 MO SYNAGIS 5 TAMIFLU 3 MO TECHNIVIE 5 PA,NDS TIVICAY TABS 10 MG 4 MO TIVICAY TABS 25 MG 4 MO TIVICAY TABS 50 MG 3 MO TRIUMEQ 3 MO TRIZIVIR 4 MO TRUVADA TABS 100-150 MG 4 MO

TRUVADA TABS 133-200 MG 4 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

TRUVADA TABS 167-250 MG 4 MO

TRUVADA TABS 200-300 MG 3 MO

TYZEKA 4 NDS valacyclovir hcl 2 MO VALCYTE SOLR 50 MG/ML 3 NDS

VALCYTE TABS 450 MG 5 NDS

valganciclovir hcl 2 NDS VALTREX 4 MO VICTRELIS 5 VIDEX EC CPDR 125 MG 4 MO

VIDEX EC CPDR 200 MG 4 MO

VIDEX EC CPDR 250 MG 4 MO

VIDEX EC CPDR 400 MG 4 MO

VIDEX SOLR 2 GM 3 MO VIEKIRA PAK 5 PA,NDS VIEKIRA XR 5 PA,NDS VIRACEPT 3 MO VIRAMUNE 4 MO VIRAMUNE XR 4 MO VIRAZOLE 3 MO VIREAD POWD 40 MG/GM 3 MO

VIREAD TABS 150 MG 3 MO

VIREAD TABS 200 MG 4 MO

VIREAD TABS 250 MG 4 MO

VIREAD TABS 300 MG 3 MO

VISTIDE 5 HI VITEKTA 4 MO ZEPATIER 5 PA,NDS ZERIT 4 MO ZIAGEN SOLN 20 MG/ML 3 MO

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Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

ZIAGEN TABS 300 MG 4 MO

zidovudine 2 HI,MO ZOVIRAX 4 MO URINARY ANTI-INFECTIVES FURADANTIN 4 HIPREX 4 MACROBID 4 MACRODANTIN 4 methenamine hippurate 2

MONUROL 4 nitrofurantoin 2 nitrofurantoin macrocrystal 2

nitrofurantoin monohyd macro 2

PRIMSOL 3 MO trimethoprim 2 MO ANTIHISTAMINE DRUGS ANTIHISTAMINE DRUGS carbinoxamine maleate 2 cetirizine hcl 2 CLARINEX 4 CLARINEX-D 12 HOUR 4

clemastine fumarate 2 cyproheptadine hcl 2 desloratadine 2 diphenhydramine hcl 2 KARBINAL ER 4 levocetirizine dihydrochloride 2

promethazine & phenylephrine 2

promethazine hcl 2 SEMPREX-D 4 XYZAL 4 ANTINEOPLASTIC AGENTS ANTINEOPLASTIC AGENTS ABRAXANE 3 AFINITOR 5 NDS AFINITOR DISPERZ 5 NDS ALECENSA 5 NDS

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

ALIMTA 3 ALKERAN SOLR 50 MG 4

anastrozole 2 ARIMIDEX 4 AROMASIN 4 ARRANON 3 ARZERRA 5 AVASTIN 3 azacitidine 2 BCG VACCINE 3 BELEODAQ 5 BENDEKA SOLN 100 MG/4ML 5

BEXAROTENE 5 NDS bicalutamide 2 BICNU 3 bleomycin sulfate 2 BLINCYTO 5 BOSULIF 5 NDS BUSULFEX 4 CABOMETYX 5 NDS CAMPTOSAR 4 CAPRELSA 3 LD,NDS carboplatin 2 CASODEX 4 cisplatin 2 cladribine 2 CLOLAR 4 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) 5 LD,NDS

COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) 5 LD,NDS

COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) 5 LD,NDS

COSMEGEN 4 COTELLIC 5 NDS CYCLOPHOSPHAMIDE 4 PA

CYRAMZA 5 cytarabine 2 dacarbazine 2 DACOGEN 4 DARZALEX 5

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 15

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

daunorubicin hcl 2 decitabine 2 DOCEFREZ SOLR 20 MG 4

DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 160 MG/8ML

5

DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 20 MG/ML

5

DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 80 MG/4ML

5

DOCETAXEL CONC 20 MG/0.5ML 3

DOCETAXEL CONC 80 MG/2ML 3

DOCETAXEL CONC 80 MG/4ML 4

DOCETAXEL SOLN 80 MG/8ML 3

DOXIL 4 doxorubicin hcl 2 doxorubicin hcl liposomal 2

DROXIA 4 ELIGARD KIT 22.5 MG 4 ELIGARD KIT 30 MG 4 ELIGARD KIT 45 MG 4 ELIGARD KIT 7.5 MG 4 ELLENCE 4 ELSPAR 3 EMCYT 3 NDS EMPLICITI 5 ERBITUX 3 ERIVEDGE 5 NDS ERWINAZE 4 ETOPOPHOS 4 etoposide 2 EVOMELA SOLR 50 MG 5 NDS

exemestane 2 FARESTON 4 FARYDAK 5 LD,NDS FASLODEX 5 NDS

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

FEMARA 4 FIRMAGON 4 fludarabine phosphate 2 fluorouracil 2 HI,MO flutamide 2 FOLOTYN 4 GAZYVA 5 gemcitabine hcl 2 GEMZAR 4 GILOTRIF 5 NDS GLEEVEC 3 NDS GLEOSTINE CAPS 10 MG 3

GLEOSTINE CAPS 100 MG 3

GLEOSTINE CAPS 40 MG 3

GLEOSTINE CAPS 5 MG 4

HALAVEN 4 HERCEPTIN 3 HEXALEN 5 HYCAMTIN 4 HYDREA 4 hydroxyurea 2 IBRANCE 5 NDS ICLUSIG 5 LD,NDS IDAMYCIN PFS 4 idarubicin hcl 2 IFEX 3 ifosfamide 2 imatinib mesylate 2 NDS IMBRUVICA 5 NDS INLYTA 5 NDS INTRON A 5 NDS IRESSA 5 NDS irinotecan hcl 2 ISTODAX 3 IXEMPRA KIT 5 JAKAFI 5 NDS JEVTANA 3 KADCYLA 5 KEYTRUDA 5 KYPROLIS 5 NDS

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Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 LD,NDS

LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 LD,NDS

LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 LD,NDS

LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 LD,NDS

LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 LD,NDS

LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 LD,NDS

letrozole 2 LEUKERAN 3 leuprolide acetate 2 LOMUSTINE CAPS 10 MG 3

LOMUSTINE CAPS 100 MG 3

LOMUSTINE CAPS 40 MG 3

LONSURF 5 NDS LUPANETA PACK 4 LUPRON DEPOT KIT 11.25 MG 3

LUPRON DEPOT KIT 22.5 MG 3

LUPRON DEPOT KIT 3.75 MG 3

LUPRON DEPOT KIT 30 MG 3

LUPRON DEPOT KIT 45 MG 3

LUPRON DEPOT KIT 7.5 MG 3

LUPRON DEPOT-PED 3 LYNPARZA 5 NDS LYSODREN 3 NDS MARQIBO 5 MATULANE 5 NDS MEGACE ORAL 4 megestrol acetate 2 MO MEKINIST 5 NDS melphalan hcl 2 NDS mercaptopurine 2 NDS

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

methotrexate sodium 2 PA mitomycin 2 mitoxantrone hcl 2 MUSTARGEN 3 NEXAVAR 5 NDS NILANDRON 3 NINLARO 5 NDS NIPENT 4 ODOMZO 5 NDS ONCASPAR 3 ONIVYDE 5 OPDIVO 5 oxaliplatin 2 paclitaxel 2 PERJETA 5 POMALYST 5 NDS PORTRAZZA 5 PROLEUKIN 5 PURIXAN 5 NDS REVLIMID 5 NDS RHEUMATREX 4 PA RITUXAN 3 SOLTAMOX 4 SPRYCEL 5 NDS STIVARGA 5 NDS SUTENT 5 NDS SYLATRON 4 SYLVANT 5 SYNRIBO 5 NDS TABLOID 3 TAFINLAR 5 NDS TAGRISSO 5 NDS tamoxifen citrate 2 TARCEVA 5 NDS TARGRETIN 5 NDS TASIGNA 5 NDS TAXOTERE CONC 80 MG/4ML 4

TECENTRIQ 5 NDS TENIPOSIDE 3 thiotepa 2 TICE BCG 3 topotecan hcl 2 TORISEL 3

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 17

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

TREANDA SOLR 100 MG 3

TRELSTAR MIXJECT 4 tretinoin (chemotherapy) 2 NDS

TRISENOX 3 TYKERB 5 NDS UNITUXIN 5 VALSTAR 3 VANTAS 3 VECTIBIX 4 VELCADE 3 VENCLEXTA STARTING PACK TBPK 10 & 50 & 100 MG

5 NDS

VENCLEXTA TABS 10 MG 4 NDS

VENCLEXTA TABS 100 MG 5 NDS

VENCLEXTA TABS 50 MG 4 NDS

VIDAZA 4 vinblastine sulfate 2 vincristine sulfate 2 vinorelbine tartrate 2 VOTRIENT 5 NDS XALKORI 5 NDS XTANDI 5 NDS YERVOY 3 YONDELIS 5 ZALTRAP 5 ZANOSAR 3 ZELBORAF 5 NDS ZOLINZA 5 NDS ZYDELIG 5 NDS ZYKADIA 5 NDS ZYTIGA 5 NDS AUTONOMIC DRUGS ANTICHOLINERGIC AGENTS ANORO ELLIPTA 4 MO atropine sulfate 2 MO ATROPINE SULFATE 4 MO ATROVENT 4 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

ATROVENT HFA 3 MO BENTYL 4 MO CUVPOSA SOLN 1 MG/5ML 3 MO

dicyclomine hcl 2 MO glycopyrrolate 2 MO INCRUSE ELLIPTA 4 MO ipratropium bromide 1 PA,MO ipratropium bromide (nasal) 2 MO

methscopolamine bromide 2 MO

propantheline bromide 2 MO ROBINUL SOLN 0.4 MG/2ML 4

ROBINUL TABS 1 MG 4 MO ROBINUL-FORTE TABS 2 MG 4 MO

SPIRIVA HANDIHALER CAPS 18 MCG

4 MO

SPIRIVA RESPIMAT AERS 1.25 MCG/ACT 4 MO

SPIRIVA RESPIMAT AERS 2.5 MCG/ACT 3 MO

STIOLTO RESPIMAT 4 MO TUDORZA PRESSAIR 4 MO AUTONOMIC DRUGS, MISCELLANEOUS CHANTIX 4 MO CHANTIX CONTINUING MONTH PAK

4 MO

CHANTIX STARTING MONTH PAK 4 MO

NICOTROL INHA 10 MG 3 MO

NICOTROL NS SOLN 10 MG/ML 4 MO

PARASYMPATHOMIMETIC (CHOLINERGIC) AGENTS ARICEPT 4 MO bethanechol chloride 2 MO cevimeline hcl 2 MO donepezil hydrochloride 2 MO

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Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

EVOXAC 4 MO EXELON 4 MO galantamine hydrobromide 2 MO

GUANIDINE HCL 4 MO MESTINON SYRP 60 MG/5ML 3 MO

MESTINON TABS 60 MG 4 MO

MESTINON TBCR 180 MG 4 MO

pilocarpine hcl (oral) 2 MO pyridostigmine bromide 2 MO RAZADYNE 4 MO RAZADYNE ER 4 MO REGONOL SOLN 10 MG/2ML 3 MO

rivastigmine 2 MO rivastigmine tartrate 2 MO SALAGEN 4 MO SKELETAL MUSCLE RELAXANTS AMRIX 4 PA baclofen 2 PA,MO carisoprodol 2 PA,NDS carisoprodol w/ aspirin 2 PA,NDS carisoprodol w/ aspirin & codeine 2 PA,NDS

chlorzoxazone 2 cyclobenzaprine hcl 2 PA DANTRIUM 4 dantrolene sodium 2 GABLOFEN SOLN 10000 MCG/20ML 3 PA

GABLOFEN SOLN 20000 MCG/20ML 3 PA

GABLOFEN SOLN 40000 MCG/20ML 3 PA

GABLOFEN SOLN 50 MCG/ML 3 PA

LIORESAL SOLN 0.05 MG/ML 4 PA

LIORESAL SOLN 10 MG/20ML 4 PA

LIORESAL SOLN 10 MG/5ML 4 PA

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

LIORESAL SOLN 40 MG/20ML 4 PA

metaxalone 2 methocarbamol 2 orphenadrine citrate 2 SKELAXIN 4 SOMA 4 PA,NDS tizanidine hcl 2 ZANAFLEX 4 SYMPATHOLYTIC (ADRENERGIC BLOCKING) AGENTS alfuzosin hcl 2 MO DIBENZYLINE 3 MO dihydroergotamine mesylate 2 NDS

ergoloid mesylates 2 MO ergotamine tartrate 2 FLOMAX 4 MO MIGRANAL 3 NDS phenoxybenzamine hcl 2 MO RAPAFLO 4 MO tamsulosin hcl 2 MO UROXATRAL 4 MO SYMPATHOMIMETIC (ADRENERGIC) AGENTS ADRENALIN SOLN 1 MG/ML 4

ADVAIR DISKUS 4 MO ADVAIR HFA 4 MO albuterol sulfate er tb12 4 MG 2 MO

albuterol sulfate er tb12 8 MG 2 MO

albuterol sulfate nebu (2.5 MG/3ml) 0.083% 1 PA,MO

albuterol sulfate nebu (5 MG/ml) 0.5% 1 PA,MO,NDS

albuterol sulfate nebu 0.63 MG/3ml 2 PA,MO

albuterol sulfate nebu 1.25 MG/3ml 2 PA,MO

albuterol sulfate syrp 2 MG/5ml 2 MO

albuterol sulfate tabs 2 MG 2 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 19

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

albuterol sulfate tabs 4 MG 2 MO

ARCAPTA NEOHALER 4 MO

AUVI-Q SOAJ 0.3 MG/0.3ML 3

BROVANA 4 PA,MO COMBIVENT RESPIMAT AERS 20-100 MCG/ACT

3 MO

DUONEB SOLN 0.5-2.5 (3) MG/3ML 4 PA,MO

epinephrine 2 EPIPEN 2-PAK SOAJ 0.3 MG/0.3ML 3

EPIPEN JR 2-PAK SOAJ 0.15 MG/0.3ML 4

FORADIL AEROLIZER 4 MO ipratropium-albuterol 2 PA,MO levalbuterol hcl 2 PA,MO MAXAIR AUTOHALER 3 MO metaproterenol sulfate 2 MO midodrine hcl 2 MO NORTHERA 5 NDS PERFOROMIST 4 PA,MO PROAIR HFA AERS 108 (90 BASE) MCG/ACT

4 MO

PROAIR RESPICLICK AEPB 108 (90 BASE) MCG/ACT

4 MO

PROVENTIL HFA AERS 108 (90 BASE) MCG/ACT

4 MO

SEREVENT DISKUS 3 MO STRIVERDI RESPIMAT 3 MO

terbutaline sulfate 2 MO VENTOLIN HFA AERS 108 (90 BASE) MCG/ACT

3 MO

vospire er tb12 4 MG 2 MO vospire er tb12 8 MG 2 MO XOPENEX 4 PA,MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

XOPENEX CONCENTRATE 4 PA,MO

XOPENEX HFA 4 MO BLOOD FORMATION, COAGULATION, AND THROMBOSIS COAGULANTS AND ANTICOAGULANTS AGGRENOX 4 MO AGRYLIN 4 MO AMICAR 3 MO anagrelide hcl 2 MO argatroban 2 HI ARGATROBAN 4 HI ARIXTRA 4 NDS aspirin-dipyridamole 2 MO BRILINTA 3 MO cilostazol 2 MO clopidogrel bisulfate 2 MO COUMADIN 4 MO CYKLOKAPRON 4 HI DURLAZA 4 MO EFFIENT 3 MO ELIQUIS 4 MO enoxaparin sodium 2 NDS fondaparinux sodium 2 NDS FRAGMIN 4 NDS heparin sod (porcine) in d5w 2 HI

heparin sodium (porcine) 2 HI

INTEGRILIN 3 HI LOVENOX 3 NDS LYSTEDA 4 MO pentoxifylline 2 MO PLAVIX 4 MO PRADAXA 3 MO SAVAYSA 4 MO tranexamic acid 2 HI,MO warfarin sodium 1 MO XARELTO 4 MO XARELTO STARTER PACK 4 MO

ZONTIVITY 4 MO

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Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

HEMATOPOIETIC AGENTS ARANESP (ALBUMIN FREE) 4 PA,NDS

EPOGEN 3 PA,NDS GRANIX 5 LEUKINE 3 HI,NDS MIRCERA 4 PA MOZOBIL 4 NEULASTA 5 NDS NEUMEGA 5 NEUPOGEN 5 NDS NPLATE 4 NDS PROCRIT 3 PA,NDS PROMACTA 5 NDS ZARXIO 5 NDS CARDIOVASCULAR DRUGS A-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS CARDURA 4 MO CARDURA XL 4 MO doxazosin mesylate 2 MO MINIPRESS 4 MO prazosin hcl 2 MO terazosin hcl 2 MO ANTILIPEMIC AGENTS ALTOPREV 4 MO ANTARA 4 MO atorvastatin calcium 1 MO cholestyramine 2 MO cholestyramine light 2 MO choline fenofibrate 2 MO COLESTID 4 MO colestipol hcl 2 MO CRESTOR 4 MO fenofibrate 2 MO FENOFIBRATE 4 MO fenofibrate micronized 2 MO fenofibric acid 2 MO FENOFIBRIC ACID 4 MO FENOGLIDE 4 MO FIBRICOR 4 MO fluvastatin sodium 2 MO gemfibrozil 2 MO JUXTAPID 5 PA,LD,NDS KYNAMRO 5 PA,LD,NDS

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

LESCOL XL 4 MO LIPITOR 4 MO LIPOFEN 4 MO LIVALO 4 MO LOPID 4 MO lovastatin 1 MO LOVAZA 4 MO niacin (antihyperlipidemic) 2 MO

NIASPAN 4 MO omega-3-acid ethyl esters 2 MO

PRALUENT 5 PA,NDS PRAVACHOL 4 MO pravastatin sodium 2 MO REPATHA 5 PA,NDS REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM

5 PA,NDS

REPATHA SURECLICK 5 PA,NDS

rosuvastatin calcium 2 MO simvastatin 1 MO TRICOR 4 MO TRIGLIDE 4 MO TRILIPIX 4 MO VASCEPA 4 MO VYTORIN 4 MO WELCHOL 4 MO ZETIA 4 MO ZOCOR 4 MO CALCIUM-CHANNEL BLOCKING AGENTS ADALAT CC 4 MO amlodipine besylate 1 MO amlodipine besylate-atorvastatin calcium 2 MO

amlodipine besylate-benazepril hcl 2 MO

amlodipine besylate-valsartan 2 MO

amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 2 MO

AZOR 4 MO CADUET 4 MO CALAN 4 MO

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Al inicio o al final de esta tabla encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 21

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

CALAN SR 4 MO CARDENE IV 4 HI CARDIZEM 4 MO CARDIZEM CD 4 MO CARDIZEM LA 4 MO CLEVIPREX 3 diltiazem hcl 2 HI,MO diltiazem hcl coated beads 2 MO

diltiazem hcl extended release beads 2 MO

EXFORGE 4 MO EXFORGE HCT 4 MO felodipine 2 MO isradipine 2 MO LOTREL 4 MO nicardipine hcl 2 HI,MO nifedipine 2 MO nimodipine 2 MO nisoldipine 2 MO NORVASC 4 MO PROCARDIA 4 MO PROCARDIA XL 4 MO SULAR 4 MO TARKA 4 MO telmisartan-amlodipine 2 MO TIAZAC 4 MO trandolapril-verapamil hcl 2 MO

TRIBENZOR 4 MO TWYNSTA 4 MO verapamil hcl 2 HI,MO VERELAN 4 MO VERELAN PM 4 MO CARDIAC DRUGS amiodarone hcl 2 HI,MO CORLANOR 4 MO digoxin 2 MO DIGOXIN SOLN 0.05 MG/ML 3 MO

disopyramide phosphate 2 MO

dofetilide 2 MO flecainide acetate 2 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

LANOXIN PEDIATRIC SOLN 0.1 MG/ML 3

LANOXIN SOLN 0.25 MG/ML 4

LANOXIN TABS 125 MCG 4 MO

LANOXIN TABS 187.5 MCG 4 MO

LANOXIN TABS 250 MCG 4 MO

LANOXIN TABS 62.5 MCG 4 MO

mexiletine hcl 2 MO MULTAQ 4 MO NEXTERONE 4 HI NORPACE CAPS 100 MG 4 MO

NORPACE CAPS 150 MG 4 MO

NORPACE CR CP12 100 MG 3 MO

NORPACE CR CP12 150 MG 3 MO

procainamide hcl 2 propafenone hcl 2 MO quinidine gluconate 2 MO QUINIDINE GLUCONATE 3 MO

quinidine sulfate 2 MO RANEXA 4 MO RYTHMOL 4 MO RYTHMOL SR 4 MO TIKOSYN 4 MO HYPOTENSIVE AGENTS CATAPRES 4 MO CATAPRES-TTS-1 4 MO CATAPRES-TTS-2 4 MO CATAPRES-TTS-3 4 MO clonidine & chlorthalidone 2 MO

clonidine hcl 2 MO clonidine hcl (adhd) 2 MO guanfacine hcl 2 MO hydralazine hcl soln 20 MG/ml 2

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Al inicio o al final de esta tabla encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla. 22 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

hydralazine hcl tabs 10 MG 1 MO

hydralazine hcl tabs 100 MG 2 MO

hydralazine hcl tabs 25 MG 1 MO

hydralazine hcl tabs 50 MG 2 MO

KAPVAY 4 MO mecamylamine hcl 2 NDS methyldopa 2 MO methyldopa & hydrochlorothiazide 2 MO

methyldopate hcl 2 HI minoxidil 2 MO PROGLYCEM 3 MO RESERPINE 3 MO TENEX 4 MO RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERONE SYSTEM INHIBITORS ACCUPRIL 4 MO ACCURETIC 4 MO ALDACTAZIDE 4 MO ALDACTONE 4 MO ALTACE 4 MO ATACAND 4 MO ATACAND HCT 4 MO AVALIDE 4 MO AVAPRO 4 MO benazepril & hydrochlorothiazide 2 MO

benazepril hcl 1 MO BENICAR 4 MO BENICAR HCT 4 MO candesartan cilexetil 2 MO candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide 2 MO

captopril 2 MO captopril & hydrochlorothiazide 2 MO

COZAAR 4 MO DIOVAN 4 MO DIOVAN HCT 4 MO EDARBI 4 MO EDARBYCLOR 4 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

enalapril maleate 2 MO enalapril maleate & hydrochlorothiazide 2 MO

ENTRESTO 4 MO EPANED 4 MO eplerenone 2 MO eprosartan mesylate 2 MO fosinopril sodium 2 MO fosinopril sodium & hydrochlorothiazide 2 MO

HYZAAR 4 MO INSPRA 4 MO irbesartan 2 MO irbesartan-hydrochlorothiazide 2 MO

lisinopril & hydrochlorothiazide 1 MO

lisinopril tabs 10 MG 1 MO lisinopril tabs 2.5 MG 1 MO lisinopril tabs 20 MG 1 MO lisinopril tabs 30 MG 2 MO lisinopril tabs 40 MG 1 MO lisinopril tabs 5 MG 1 MO losartan potassium 2 MO losartan potassium & hydrochlorothiazide 2 MO

LOTENSIN 4 MO MAVIK 4 MO MICARDIS 4 MO MICARDIS HCT 4 MO moexipril hcl 2 MO moexipril-hydrochlorothiazide 2 MO

perindopril erbumine 2 MO PRINIVIL 4 MO quinapril hcl 2 MO quinapril-hydrochlorothiazide 2 MO

ramipril 2 MO spironolactone & hydrochlorothiazide 2 MO

spironolactone tabs 100 MG 2 MO

spironolactone tabs 25 MG 1 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 23

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

spironolactone tabs 50 MG 2 MO

TEKTURNA 4 MO TEKTURNA HCT 4 MO telmisartan 2 MO telmisartan-hydrochlorothiazide 2 MO

trandolapril 2 MO valsartan 2 MO valsartan-hydrochlorothiazide 2 MO

VASERETIC 4 MO VASOTEC 4 MO ZESTORETIC 4 MO ZESTRIL 4 MO VASODILATING AGENTS ADCIRCA 5 PA BIDIL 4 MO CIALIS 4 PA,NDS dipyridamole 2 MO ISORDIL TITRADOSE 4 MO isosorbide dinitrate 2 MO isosorbide mononitrate er tb24 120 MG 2 MO

isosorbide mononitrate er tb24 30 MG 1 MO

isosorbide mononitrate er tb24 60 MG 1 MO

isosorbide mononitrate tabs 10 MG 2 MO

isosorbide mononitrate tabs 20 MG 2 MO

NITRO-DUR PT24 0.1 MG/HR 4 MO

NITRO-DUR PT24 0.2 MG/HR 4 MO

NITRO-DUR PT24 0.3 MG/HR 3 MO

NITRO-DUR PT24 0.4 MG/HR 4 MO

NITRO-DUR PT24 0.6 MG/HR 4 MO

NITRO-DUR PT24 0.8 MG/HR 3 MO

nitroglycerin 2 HI,MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

NITROLINGUAL SOLN 0.4 MG/SPRAY 4 MO

NITROMIST AERS 400 MCG/SPRAY 4 MO

NITROSTAT SUBL 0.3 MG 3 MO

NITROSTAT SUBL 0.4 MG 3 MO

NITROSTAT SUBL 0.6 MG 3 MO

PERSANTINE 4 MO REVATIO SOLN 10 MG/12.5ML 5

REVATIO SUSR 10 MG/ML 4 PA,NDS

REVATIO TABS 20 MG 5 PA,NDS

sildenafil citrate (pulmonary hypertension)

2 PA,MO,NDS

ß-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS acebutolol hcl 2 MO atenolol 1 MO atenolol & chlorthalidone 2 MO

BETAPACE 4 MO betaxolol hcl 2 MO bisoprolol & hydrochlorothiazide 1 MO

bisoprolol fumarate 2 MO BYSTOLIC 4 MO carvedilol 1 MO COREG 4 MO COREG CR 4 MO CORGARD 4 MO CORZIDE 4 MO DUTOPROL 4 MO INDERAL LA 4 MO INNOPRAN XL 4 MO labetalol hcl 2 HI,MO LOPRESSOR 4 MO LOPRESSOR HCT 4 MO metoprolol & hydrochlorothiazide 2 MO

metoprolol succinate 2 MO

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Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

metoprolol tartrate soln 1 MG/ml 2

metoprolol tartrate tabs 100 MG 1 MO

metoprolol tartrate tabs 25 MG 1 MO

metoprolol tartrate tabs 50 MG 1 MO

nadolol & bendroflumethiazide 2 MO

nadolol tabs 20 MG 1 MO nadolol tabs 40 MG 1 MO nadolol tabs 80 MG 2 MO pindolol 2 MO propranolol & hydrochlorothiazide 2 MO

propranolol hcl er cp24 120 MG 2 MO

propranolol hcl er cp24 160 MG 2 MO

propranolol hcl er cp24 60 MG 2 MO

propranolol hcl er cp24 80 MG 2 MO

propranolol hcl soln 1 MG/ml 2 HI

propranolol hcl soln 20 MG/5ml 2 MO

propranolol hcl soln 40 MG/5ml 2 MO

propranolol hcl tabs 10 MG 1 MO

propranolol hcl tabs 20 MG 1 MO

propranolol hcl tabs 40 MG 1 MO

propranolol hcl tabs 60 MG 2 MO

propranolol hcl tabs 80 MG 1 MO

SECTRAL 4 MO sotalol hcl 2 MO sotalol hcl (afib/afl) 2 MO SOTYLIZE 4 MO TENORETIC 100 4 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

TENORETIC 50 4 MO TENORMIN 4 MO timolol maleate 2 MO TOPROL XL 4 MO ZEBETA 4 MO ZIAC 4 MO CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS ANALGESICS AND ANTIPYRETICS ABSTRAL 4 PA,NDS acetaminophen w/ codeine 2 NDS

acetaminophen-caff-dihydrocod 2 NDS

ACTIQ 4 PA,NDS ANAPROX DS 4 ARTHROTEC 4 AVINZA 4 NDS BELBUCA 4 NDS BUPRENEX 4 NDS buprenorphine hcl 2 NDS butalbital-acetaminophen 2

butalbital-acetaminophen-caffeine

2

butalbital-acetaminophen-caffeine w/ codeine

2 NDS

butalbital-aspirin-caffeine 2

butalbital-aspirin-caffeine w/cod 2 NDS

butorphanol tartrate 2 NDS BUTRANS 4 NDS CAMBIA 4 CELEBREX 4 celecoxib 2 CODEINE SULFATE 3 NDS CONZIP 4 NDS DAYPRO 4 DEMEROL 4 PA,NDS diclofenac potassium 2 diclofenac sodium 2 MO diclofenac w/ misoprostol 2

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 25

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

diflunisal 2 DILAUDID 4 NDS DOLOPHINE TABS 10 MG 4 NDS

DOLOPHINE TABS 5 MG 4 NDS

DUEXIS 4 DURAGESIC-100 4 NDS DURAGESIC-12 4 NDS DURAGESIC-25 4 NDS DURAGESIC-50 4 NDS DURAGESIC-75 4 NDS EC-NAPROSYN 4 EMBEDA 4 NDS etodolac 2 EXALGO 4 NDS FELDENE 4 NDS fenoprofen calcium 2 FENOPROFEN CALCIUM 4

fentanyl 2 PA,NDS fentanyl citrate 2 PA,NDS FENTORA 4 PA,NDS FIORINAL 4 FIORINAL/CODEINE #3 4 NDS

flurbiprofen 2 GRALISE 4 GRALISE STARTER 4 hydrocodone-acetaminophen 2 NDS

hydrocodone-ibuprofen 2 NDS hydromorphone hcl 2 NDS HYSINGLA ER 4 PA,NDS ibuprofen 2 ILARIS 5 NDS INDOCIN 4 indomethacin 2 KADIAN CP24 10 MG 4 NDS KADIAN CP24 100 MG 4 NDS KADIAN CP24 20 MG 4 NDS KADIAN CP24 200 MG 4 NDS KADIAN CP24 30 MG 4 NDS KADIAN CP24 40 MG 4 NDS

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

KADIAN CP24 50 MG 4 NDS KADIAN CP24 60 MG 4 NDS KADIAN CP24 80 MG 4 NDS ketoprofen 2 ketorolac tromethamine 2 MO

LAZANDA 4 PA,NDS levorphanol tartrate 2 NDS meclofenamate sodium 2 mefenamic acid 2 meloxicam 2 meperidine hcl 2 PA,NDS methadone hcl 2 NDS METHADONE HCL SOLN 10 MG/ML 3 NDS

MOBIC 4 morphine sulfate 2 NDS MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 10 MG/ML 4 NDS

MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 2 MG/ML 4 NDS

MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 4 MG/ML 4 NDS

MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 8 MG/ML 4 NDS

morphine sulfate beads 2 NDS MORPHINE SULFATE TABS 15 MG 3 NDS

MORPHINE SULFATE TABS 30 MG 3 NDS

MS CONTIN TBCR 100 MG 4 NDS

MS CONTIN TBCR 15 MG 4 NDS

MS CONTIN TBCR 200 MG 4 NDS

MS CONTIN TBCR 30 MG 4 NDS

MS CONTIN TBCR 60 MG 4 NDS

nabumetone 2 nalbuphine hcl 2 NDS NAPRELAN 4 NAPROSYN 4 naproxen 2

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Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

naproxen sodium 2 NUCYNTA 4 NDS NUCYNTA ER 4 NDS OPANA 4 NDS OPANA ER 4 NDS oxaprozin 2 oxycodone hcl 2 NDS OXYCODONE HCL ER 4 NDS

oxycodone w/ acetaminophen 2 NDS

oxycodone-aspirin 2 NDS oxycodone-ibuprofen 2 NDS OXYCONTIN 4 NDS oxymorphone hcl 2 NDS pentazocine w/ naloxone 2 NDS

PERCODAN 4 NDS piroxicam 2 NDS PONSTEL 4 ROXICODONE 4 NDS SUBSYS 4 PA,NDS sulindac 2 SYNALGOS-DC 4 NDS TALWIN 4 NDS TIVORBEX 4 tolmetin sodium 2 tramadol hcl 2 NDS tramadol-acetaminophen 2 NDS

ULTRACET 4 NDS ULTRAM 4 NDS ULTRAM ER 4 NDS VICOPROFEN 4 NDS VIMOVO 4 NDS VIVLODEX 4 XARTEMIS XR 4 NDS XTAMPZA ER 4 NDS ZIPSOR 4 ZOHYDRO ER 4 PA,NDS ZORVOLEX 4

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

ANOREXIGENIC AGENTS AND RESPIRATORY AND CEREBRAL STIMULANTS ADDERALL TABS 10 MG 4 NDS

ADDERALL TABS 15 MG 4 NDS

ADDERALL TABS 30 MG 4 NDS

ADDERALL XR CP24 10 MG 3 NDS

ADDERALL XR CP24 15 MG 3 NDS

ADDERALL XR CP24 20 MG 3 NDS

ADDERALL XR CP24 25 MG 3 NDS

ADDERALL XR CP24 30 MG 3 NDS

ADDERALL XR CP24 5 MG 3 NDS

ADZENYS XR-ODT 4 NDS amphetamine sulfate 2 NDS amphetamine-dextroamphetamine 2 NDS

APTENSIO XR CP24 10 MG 3 NDS

APTENSIO XR CP24 15 MG 3 NDS

APTENSIO XR CP24 20 MG 3 NDS

APTENSIO XR CP24 30 MG 3 NDS

APTENSIO XR CP24 40 MG 3 NDS

APTENSIO XR CP24 50 MG 3 NDS

APTENSIO XR CP24 60 MG 3 NDS

armodafinil 2 PA CONCERTA TBCR 18 MG 4 NDS

CONCERTA TBCR 27 MG 4 NDS

CONCERTA TBCR 36 MG 4 NDS

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 27

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

CONCERTA TBCR 54 MG 4 NDS

DAYTRANA 4 NDS DESOXYN 4 PA,NDS DEXEDRINE 4 NDS dexmethylphenidate hcl 2 NDS

dextroamphetamine sulfate 2 NDS

DYANAVEL XR 4 NDS FOCALIN 4 NDS FOCALIN XR 4 NDS METADATE CD CPCR 10 MG 4 NDS

METADATE CD CPCR 20 MG 4 NDS

METADATE CD CPCR 30 MG 4 NDS

METADATE CD CPCR 40 MG 4 NDS

METADATE CD CPCR 50 MG 4 NDS

METADATE CD CPCR 60 MG 4 NDS

methamphetamine hcl 2 PA,NDS METHYLIN CHEW 10 MG 4 NDS

METHYLIN CHEW 2.5 MG 4 NDS

METHYLIN CHEW 5 MG 4 NDS

METHYLIN SOLN 10 MG/5ML 4 NDS

METHYLIN SOLN 5 MG/5ML 4 NDS

methylphenidate hcl 2 NDS modafinil 2 PA,NDS NUVIGIL 4 PA PROVIGIL 4 PA,NDS QUILLICHEW ER CHER 20 MG 4 NDS

QUILLICHEW ER CHER 30 MG 4 NDS

QUILLICHEW ER CHER 40 MG 4 NDS

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

QUILLIVANT XR SUSR 25 MG/5ML 4 NDS

RITALIN LA CP24 10 MG 4 NDS

RITALIN LA CP24 20 MG 4 NDS

RITALIN LA CP24 30 MG 4 NDS

RITALIN LA CP24 40 MG 4 NDS

RITALIN LA CP24 60 MG 4 NDS

RITALIN TABS 10 MG 4 NDS RITALIN TABS 20 MG 4 NDS RITALIN TABS 5 MG 4 NDS VYVANSE 3 NDS ANTICONVULSANTS APTIOM 4 MO BANZEL 3 MO BRIVIACT SOLN 10 MG/ML 5 NDS

BRIVIACT SOLN 50 MG/5ML 4 NDS

BRIVIACT TABS 10 MG 5 NDS

BRIVIACT TABS 100 MG 5 NDS

BRIVIACT TABS 25 MG 5 NDS

BRIVIACT TABS 50 MG 5 NDS

BRIVIACT TABS 75 MG 5 NDS

carbamazepine 2 MO CARBATROL 4 MO CELONTIN 3 MO CEREBYX 4 clonazepam 2 NDS DEPACON 4 HI DEPAKENE 4 MO DEPAKOTE 4 MO DEPAKOTE ER 4 MO DEPAKOTE SPRINKLES 4 MO

DILANTIN 4 MO

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Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

divalproex sodium 2 MO EQUETRO 4 MO ethosuximide 2 MO felbamate 2 MO FELBATOL 5 fosphenytoin sodium 2 FYCOMPA 4 NDS gabapentin 2 MO GABITRIL 4 MO HORIZANT 4 MO KEPPRA SOLN 100 MG/ML 4 MO

KEPPRA TABS 1000 MG 4 MO

KEPPRA TABS 250 MG 4 MO

KEPPRA TABS 500 MG 4 MO

KEPPRA TABS 750 MG 4 MO

KEPPRA XR TB24 500 MG 4 MO

KEPPRA XR TB24 750 MG 4 MO

KLONOPIN 4 NDS LAMICTAL CHEW 25 MG 4 MO

LAMICTAL CHEW 5 MG 4 MO

LAMICTAL ODT TBDP 100 MG 4 MO

LAMICTAL ODT TBDP 200 MG 4 MO

LAMICTAL ODT TBDP 25 MG 4 MO

LAMICTAL ODT TBDP 50 MG 4 MO

LAMICTAL STARTER KIT 25 (35) MG 3 MO

LAMICTAL STARTER KIT 25 (42)-100 (7) MG 3 MO

LAMICTAL STARTER KIT 25 (84)-100(14) MG

3 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

LAMICTAL TABS 100 MG 4 MO

LAMICTAL TABS 150 MG 4 MO

LAMICTAL TABS 200 MG 4 MO

LAMICTAL TABS 25 MG 4 MO

LAMICTAL XR KIT 25 & 50 & 100 MG 4 MO

LAMICTAL XR KIT 25 (21)-50 (7) MG 4 MO

LAMICTAL XR KIT 50 & 100 & 200 MG 4 MO

LAMICTAL XR TB24 100 MG 4 MO

LAMICTAL XR TB24 200 MG 4 MO

LAMICTAL XR TB24 25 MG 4 MO

LAMICTAL XR TB24 250 MG 4 MO

LAMICTAL XR TB24 300 MG 4 MO

LAMICTAL XR TB24 50 MG 4 MO

lamotrigine 2 MO levetiracetam 2 HI,MO LEVETIRACETAM IN NACL 3

LYRICA 4 MO magnesium sulfate 2 HI MAGNESIUM SULFATE 3 HI

MYSOLINE 4 MO NEURONTIN 4 MO ONFI 4 MO oxcarbazepine 2 MO OXTELLAR XR 4 MO PEGANONE 4 MO phenytoin 2 MO phenytoin sodium 2 phenytoin sodium extended 2 MO

POTIGA 4 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 29

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

primidone 2 MO QUDEXY XR 4 MO SABRIL 5 LD,NDS SPRITAM TB3D 1000 MG 5

SPRITAM TB3D 250 MG 4 MO

SPRITAM TB3D 500 MG 4 MO

SPRITAM TB3D 750 MG 5

TEGRETOL 4 MO TEGRETOL-XR 4 MO tiagabine hcl 2 MO TOPAMAX 4 MO TOPAMAX SPRINKLE 4 MO topiramate 2 MO TRILEPTAL 4 MO TROKENDI XR 4 MO valproate sodium 2 HI,MO valproic acid 2 MO VIMPAT 4 HI,MO ZARONTIN 4 MO ZONEGRAN 4 MO zonisamide 2 MO ANTIMIGRAINE AGENTS almotriptan malate 2 AMERGE 4 AXERT 4 ergotamine w/ caffeine 2 FROVA 4 frovatriptan succinate 2 IMITREX 4 IMITREX STATDOSE REFILL 4

MAXALT 4 MAXALT-MLT 4 naratriptan hcl 2 ONZETRA XSAIL 4 RELPAX 4 rizatriptan benzoate 2 SUMATRIPTAN 4 sumatriptan succinate 2 SUMAVEL DOSEPRO 4

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

TREXIMET 4 ZEMBRACE SYMTOUCH 4

zolmitriptan 2 ZOMIG 4 ZOMIG ZMT 4 ANTIPARKINSONIAN AGENTS amantadine hcl 2 MO APOKYN 5 NDS AZILECT 3 MO benztropine mesylate 2 MO bromocriptine mesylate 2 MO cabergoline 2 MO carbidopa 2 MO carbidopa-levodopa 2 LD,MO carbidopa-levodopa-entacapone 2 MO

COGENTIN 4 COMTAN 4 MO DUOPA 4 LD ELDEPRYL 4 MO EMSAM 4 MO entacapone 2 MO LODOSYN 3 MO MIRAPEX 4 MO MIRAPEX ER 4 MO NEUPRO 4 MO pramipexole dihydrochloride 2 MO

REQUIP 4 MO REQUIP XL 4 MO ropinirole hydrochloride 2 MO RYTARY 4 MO selegiline hcl 2 MO SINEMET 4 MO SINEMET CR 4 MO STALEVO 100 4 MO STALEVO 125 4 MO STALEVO 150 4 MO STALEVO 200 4 MO STALEVO 50 4 MO STALEVO 75 4 MO TASMAR 4 MO tolcapone 2 MO

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Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

trihexyphenidyl hcl 2 MO ZELAPAR 4 MO ANXIOLYTICS, SEDATIVES, AND HYPNOTICS alprazolam 2 NDS AMBIEN 4 NDS AMBIEN CR 4 NDS ATIVAN 4 NDS BELSOMRA 4 buspirone hcl 2 BUTISOL SODIUM 4 chlordiazepoxide hcl 2 NDS clorazepate dipotassium 2 NDS

DIASTAT ACUDIAL 3 NDS DIASTAT PEDIATRIC 3 NDS diazepam 2 NDS diazepam (anticonvulsant) 2 NDS

EDLUAR 4 NDS estazolam 2 NDS eszopiclone 2 NDS flurazepam hcl 2 NDS HALCION 4 NDS HETLIOZ 5 NDS hydroxyzine hcl 2 hydroxyzine pamoate 2 INTERMEZZO 4 NDS lorazepam 2 NDS LUNESTA 4 NDS meprobamate 2 midazolam hcl 2 NDS oxazepam 2 NDS phenobarbital 2 PHENOBARBITAL 4 RESTORIL 4 NDS ROZEREM 4 SILENOR 4 SONATA 4 NDS temazepam 2 NDS TRANXENE-T 4 NDS triazolam 2 NDS VALIUM 4 NDS VISTARIL 4 XANAX 4 NDS

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

XANAX XR 4 NDS zaleplon 2 NDS zolpidem tartrate 2 NDS ZOLPIMIST 4 NDS CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS, MISCELLANEOUS acamprosate calcium 2 MO guanfacine hcl (adhd) 2 MO INTUNIV 4 MO memantine hcl 2 MO NAMENDA 4 MO NAMENDA TITRATION PAK 4 MO

NAMENDA XR 4 MO NAMENDA XR TITRATION PACK 4 MO

NAMZARIC 4 NDS NUEDEXTA 3 NDS RILUTEK 5 riluzole 2 MO SAVELLA 3 MO SAVELLA TITRATION PACK 3 MO

STRATTERA 4 MO tetrabenazine 2 NDS XENAZINE 5 NDS XYREM 5 LD,NDS OPIATE ANTAGONISTS BUNAVAIL 4 NDS buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate 2 NDS

EVZIO SOAJ 0.4 MG/0.4ML 4

naloxone hcl 2 naltrexone hcl 2 NARCAN LIQD 4 MG/0.1ML 3

SUBOXONE 4 NDS VIVITROL 4 NDS ZUBSOLV 4 NDS PSYCHOTHERAPEUTIC AGENTS ABILIFY 4 MO ABILIFY MAINTENA 4 amitriptyline hcl 2 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 31

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

amoxapine 2 MO ANAFRANIL 4 MO APLENZIN 4 MO aripiprazole 2 MO ARISTADA 5 NDS BRINTELLIX 4 MO BRISDELLE 4 MO bupropion hcl 2 MO bupropion hcl (smoking deterrent) 2 MO

CELEXA 4 MO chlordiazepoxide-amitriptyline 2

chlorpromazine hcl 2 MO citalopram hydrobromide soln 10 MG/5ml

2 MO

citalopram hydrobromide tabs 10 MG

2 MO

citalopram hydrobromide tabs 20 MG

1 MO

citalopram hydrobromide tabs 40 MG

1 MO

clomipramine hcl 2 MO clozapine 2 NDS CLOZARIL 4 NDS CYMBALTA 4 MO desipramine hcl 2 MO DESVENLAFAXINE ER 4 MO

doxepin hcl 2 MO duloxetine hcl 2 MO EFFEXOR XR 4 MO escitalopram oxalate 2 MO FANAPT 4 MO FANAPT TITRATION PACK 4 MO

FAZACLO 4 NDS FETZIMA 4 MO FETZIMA TITRATION 4 MO FLUOXETINE HCL 4 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

fluoxetine hcl caps 10 MG 1 MO

fluoxetine hcl caps 20 MG 1 MO

fluoxetine hcl caps 40 MG 1 MO

fluoxetine hcl cpdr 90 MG 2 MO

fluoxetine hcl soln 20 MG/5ml 2 MO

fluoxetine hcl tabs 10 MG 2 MO

fluoxetine hcl tabs 20 MG 2 MO

fluphenazine decanoate 2

fluphenazine hcl 2 MO fluvoxamine maleate 2 MO FORFIVO XL 4 MO GEODON SOLN 3 MO GEODON 4 MO HALDOL 4 HALDOL DECANOATE 4

haloperidol 2 MO haloperidol decanoate 2 haloperidol lactate 2 MO imipramine hcl 2 MO imipramine pamoate 2 MO INVEGA 4 MO INVEGA SUSTENNA 4 NDS INVEGA TRINZA 4 KHEDEZLA 4 MO LATUDA 5 LEXAPRO 4 MO LITHIUM 3 MO lithium carbonate 2 MO LITHIUM CARBONATE 4 MO

LITHOBID 4 MO loxapine succinate 2 MO maprotiline hcl 2 MO MARPLAN 4 MO mirtazapine 2 MO molindone hcl 2 MO

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Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

NARDIL 4 MO nefazodone hcl 2 MO NORPRAMIN 4 MO nortriptyline hcl 2 MO NUPLAZID 5 NDS olanzapine 2 MO olanzapine-fluoxetine hcl 2 MO

ORAP 4 MO paliperidone 2 MO PAMELOR 4 MO PARNATE 4 MO paroxetine hcl er tb24 12.5 MG 2 MO

paroxetine hcl er tb24 25 MG 2 MO

paroxetine hcl er tb24 37.5 MG 2 MO

paroxetine hcl tabs 10 MG 1 MO

paroxetine hcl tabs 20 MG 1 MO

paroxetine hcl tabs 30 MG 2 MO

paroxetine hcl tabs 40 MG 2 MO

PAXIL 4 MO PAXIL CR 4 MO perphenazine 2 MO perphenazine-amitriptyline 2 MO

PEXEVA 4 MO phenelzine sulfate 2 MO pimozide 2 MO PRISTIQ 4 MO prochlorperazine 2 MO prochlorperazine edisylate 2

prochlorperazine maleate 2

protriptyline hcl 2 MO PROZAC 4 MO PROZAC WEEKLY 4 MO quetiapine fumarate 2 MO REMERON 4 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

REMERON SOLTAB 4 MO REXULTI 4 NDS RISPERDAL 4 MO RISPERDAL CONSTA 4 NDS RISPERDAL M-TAB 4 MO risperidone 2 MO SAPHRIS 4 MO SARAFEM 4 MO SEROQUEL 4 MO SEROQUEL XR 4 MO sertraline hcl 2 MO SURMONTIL 4 MO SYMBYAX 4 MO thioridazine hcl 2 MO thiothixene 2 MO tranylcypromine sulfate 2 MO trazodone hcl tabs 100 MG 1 MO

trazodone hcl tabs 150 MG 1 MO

trazodone hcl tabs 300 MG 2 MO

trazodone hcl tabs 50 MG 1 MO

trifluoperazine hcl 2 MO trimipramine maleate 2 MO TRINTELLIX 4 MO venlafaxine hcl 2 MO VENLAFAXINE HCL ER 4 MO

VERSACLOZ 4 NDS VIIBRYD 4 MO VIIBRYD STARTER PACK 4 MO

VRAYLAR CAPS 1.5 MG 5 NDS

VRAYLAR CAPS 3 MG 5 NDS VRAYLAR CAPS 4.5 MG 5 NDS

VRAYLAR CAPS 6 MG 5 NDS VRAYLAR CPPK 1.5 & 3 MG 4 NDS

WELLBUTRIN 4 MO WELLBUTRIN SR 4 MO WELLBUTRIN XL 4 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 33

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

ziprasidone hcl 2 MO ZOLOFT 4 MO ZYBAN 4 MO ZYPREXA 4 MO ZYPREXA RELPREVV 4 ZYPREXA ZYDIS 4 MO DIABETIC SUPPLIES DIABETIC SUPPLIES alcohol swabs 2 MO gauze pads & dressings 2 MO

insulin pen needle 2 MO insulin syringe/needle u-100 2 MO

ELECTROLYTIC, CALORIC, AND WATER BALANCE ACIDIFYING AND ALKALINIZING AGENTS ammonium chloride 2 HI potassium citrate (alkalinizer) 2 MO

SODIUM LACTATE 4 HI UROCIT-K 10 4 MO UROCIT-K 15 4 MO UROCIT-K 5 4 MO AMMONIA DETOXICANTS BUPHENYL 5 NDS CARBAGLU 4 LD lactulose 2 MO lactulose (encephalopathy) 2 MO

LITHOSTAT 4 MO RAVICTI 5 NDS sodium phenylbutyrate 2 NDS CALORIC AGENTS amino acid electrolyte infusion 2 HI

amino acid infusion 2 HI AMINOSYN II SOLN 10 % 4 HI

AMINOSYN II SOLN 15 % 4 HI

AMINOSYN II SOLN 7 % 4 HI

AMINOSYN II SOLN 8.5 % 4 HI

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

AMINOSYN-HBC SOLN 7 % 4 HI

AMINOSYN-PF SOLN 10 % 4 HI

AMINOSYN-PF SOLN 7 % 4 HI

AMINOSYN-RF SOLN 5.2 % 4 HI

AMINOSYN/ELECTROLYTES SOLN 7 % 4 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10)

3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) 3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/10)

3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25)

3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) 3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) 3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) 3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25) 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) 3 HI

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Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

dextrose 2 HI fat emulsion 2 HI FREAMINE HBC SOLN 6.9 % 4 HI

HEPATAMINE SOLN 8 % 4 HI

INTRALIPID EMUL 30 % 4 HI

LIPOSYN III EMUL 10 % 3 HI

NEPHRAMINE SOLN 5.4 % 3 HI

PROCALAMINE SOLN 3 % 3 HI

PROSOL SOLN 20 % 4 HI TRAVASOL SOLN 10 % 4 HI

TROPHAMINE SOLN 10 % 3 HI

TROPHAMINE SOLN 6 % 3 HI

DIURETICS amiloride & hydrochlorothiazide 1 MO

amiloride hcl 2 MO bumetanide soln 0.25 MG/ml 2

bumetanide tabs 0.5 MG 1 MO

bumetanide tabs 1 MG 1 MO bumetanide tabs 2 MG 2 MO chlorothiazide 2 MO chlorothiazide sodium 2 HI chlorthalidone 2 MO DEMADEX 4 MO DIURIL 3 MO DYAZIDE 4 MO DYRENIUM 3 MO EDECRIN 3 MO ethacrynate sodium 2 HI furosemide soln 10 MG/ml 2 HI,MO

furosemide soln 8 MG/ml 2 MO

furosemide tabs 20 MG 1 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

furosemide tabs 40 MG 1 MO furosemide tabs 80 MG 1 MO hydrochlorothiazide caps 12.5 MG 1 MO

hydrochlorothiazide tabs 12.5 MG 2 MO

hydrochlorothiazide tabs 25 MG 1 MO

hydrochlorothiazide tabs 50 MG 1 MO

indapamide 1 MO LASIX 4 MO MAXZIDE 4 MO MAXZIDE-25 4 MO methyclothiazide 2 MO metolazone 2 MO MICROZIDE 4 MO SAMSCA 4 NDS SODIUM DIURIL 4 HI SODIUM EDECRIN 3 HI torsemide 2 MO triamterene-hctz caps 37.5-25 MG 2 MO

triamterene-hctz caps 50-25 MG 2 MO

triamterene-hctz tabs 37.5-25 MG 1 MO

triamterene-hctz tabs 75-50 MG 1 MO

ION-REMOVING AGENTS AURYXIA 4 MO FOSRENOL CHEW 1000 MG 4 MO

FOSRENOL CHEW 500 MG 4 MO

FOSRENOL CHEW 750 MG 4 MO

FOSRENOL PACK 1000 MG 5

FOSRENOL PACK 750 MG 5

KAYEXALATE 4 MO RENAGEL 3 MO RENVELA PACK 0.8 GM 3 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 35

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

RENVELA PACK 2.4 GM 4 MO

RENVELA TABS 800 MG 4 MO

sodium polystyrene sulfonate 2 MO

VELPHORO 4 MO VELTASSA 4 NDS IRRIGATING SOLUTIONS irrigation solutions, physiological 2 MO

lactated ringer's (irrigation) 2 MO

ringer's irrigation 2 MO sodium chloride (gu irrigant) 2 MO

water for irrigation, sterile 2 MO

REPLACEMENT PREPARATIONS calcium acetate (phosphate binder) 2 MO

DEXTROSE 5%/ELECTROLYTE #48

3 HI

dextrose in lactated ringers 2 HI

dextrose w/ sodium chloride 2 HI

DEXTROSE-NACL SOLN 10-0.2 % 3 HI

DEXTROSE-NACL SOLN 10-0.45 % 3 HI

DEXTROSE-NACL SOLN 5-0.225 % 4 HI

IONOSOL-B IN D5W 4 HI IONOSOL-MB IN D5W 4 HI ISOLYTE-P IN D5W 4 HI ISOLYTE-S 4 HI K-TAB TBCR 10 MEQ 3 MO K-TAB TBCR 20 MEQ 4 MO K-TAB TBCR 8 MEQ 4 MO KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN 20-5-0.225 MEQ/L-%-%

4 HI

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN 40-5-0.9 MEQ/L-%-%

3 HI

KCL-LACTATED RINGERS-D5W 3 HI

lactated ringer's 2 HI MAGNESIUM SULFATE IN D5W 3 HI

NORMOSOL-M IN D5W 4 HI

NORMOSOL-R IN D5W 4 HI

NORMOSOL-R PH 7.4 4 HI parenteral electrolytes 2 HI PHOSLO CAPS 667 MG 4 MO

PHOSLYRA SOLN 667 MG/5ML 3 MO

PLASMA-LYTE 148 3 HI PLASMA-LYTE A 3 HI PLASMA-LYTE-56 IN D5W 3 HI

potassium chloride 2 HI,MO potassium chloride in dextrose 2 HI

potassium chloride in dextrose & sodium chloride

2 HI

potassium chloride in nacl 2 HI

potassium chloride microencapsulated crystals cr

2 MO

ringer's 2 HI sodium chloride 2 HI,MO ZINC TRACE METAL 3 HI URICOSURIC AGENTS colchicine w/ probenecid 2 MO

probenecid 2 MO ENZYMES ENZYMES ADAGEN 3 LD ALDURAZYME 3 HI CEREZYME 5 HI,NDS

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Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

ELAPRASE 5 ELELYSO 5 NDS ELITEK SOLR 1.5 MG 3 HI ELITEK SOLR 7.5 MG 4 HI FABRAZYME 5 HI KANUMA 5 LUMIZYME 5 MYOZYME 5 NAGLAZYME 5 PULMOZYME 5 PA STRENSIQ 5 NDS SUCRAID 4 LD VIMIZIM 5 HI VPRIV 5 NDS EYE, EAR, NOSE, AND THROAT (EENT) PREPARATIONS ANTI-INFECTIVES AZASITE 4 bacitracin (ophthalmic) 2 bacitracin-polymyxin b (ophth) 2

BESIVANCE 4 BLEPH-10 4 chlorhexidine gluconate (mouth-throat)

2

CILOXAN OINT 0.3 % 3 CILOXAN SOLN 0.3 % 4 ciprofloxacin hcl (ophth) 2

erythromycin (ophth) 2 gatifloxacin (ophth) 2 gentamicin sulfate (ophth) 2

levofloxacin (ophth) 2 MOXEZA 4 NATACYN 3 neomycin-bacitracin zn-polymyxin 2

neomycin-polymyxin-gramicidin 2

OCUFLOX 4 ofloxacin (ophth) 2 ofloxacin (otic) 2

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

polymyxin b-trimethoprim 2

POLYTRIM 4 sulfacetamide sodium (ophth) 2

tobramycin (ophth) 2 TOBREX OINT 0.3 % 3 TOBREX SOLN 0.3 % 4 trifluridine 2 VIGAMOX 4 VIROPTIC 4 ZIRGAN 4 ZYMAXID 3 ANTI-INFLAMMATORY AGENTS ACULAR 4 MO ACULAR LS 4 MO ACUVAIL 4 MO ALREX 4 MO bacitracin-poly-neomycin-hc 2 MO

BECONASE AQ 4 MO BLEPHAMIDE 3 MO bromfenac sodium (ophth) 2 MO

budesonide (nasal) 2 MO CIPRO HC 4 MO CIPRODEX 3 MO COLY-MYCIN S 3 MO CORTISPORIN-TC 3 MO dexamethasone sodium phosphate (ophth)

2 MO

diclofenac sodium (ophth) 2 MO

DUREZOL 4 MO FLAREX 4 MO flunisolide (nasal) 2 MO fluocinolone acetonide (otic) 2 MO

fluorometholone (ophth) 2 MO

flurbiprofen sodium 2 MO fluticasone propionate (nasal) 2 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 37

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

FML FORTE SUSP 0.25 % 3 MO

FML LIQUIFILM SUSP 0.1 % 4 MO

FML OINT 0.1 % 3 MO hydrocortisone w/acetic acid 2 MO

ILEVRO 4 MO ketorolac tromethamine (ophth) 2 MO

LOTEMAX 4 MO MAXIDEX 4 MO MAXITROL 4 MO mometasone furoate (nasal) 2 MO

NASONEX 4 MO neomycin-polymy-dexameth 2 MO

neomycin-polymyxin-hc (ophth) 2 MO

neomycin-polymyxin-hc (otic) 2 MO

NEVANAC 4 MO OCUFEN 4 MO OMNARIS 4 MO OMNIPRED SUSP 1 % 4 MO PRED FORTE SUSP 1 % 4 MO

PRED MILD SUSP 0.12 % 3 MO

PRED-G 3 MO PRED-G S.O.P. 3 MO prednisolone acetate (ophth) 2 MO

prednisolone sodium phosphate (ophth) 2 MO

PROLENSA 4 MO QNASL 4 MO QNASL CHILDRENS 4 MO RESTASIS 3 MO RHINOCORT AQUA 4 MO sulfacetamide sod-prednisolone 2 MO

TOBRADEX OINT 0.3-0.1 % 3 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

TOBRADEX ST SUSP 0.3-0.05 % 4 MO

TOBRADEX SUSP 0.3-0.1 % 4 MO

tobramycin-dexamethasone 2 MO

VERAMYST 4 MO VEXOL 3 MO ZETONNA 4 MO ZYLET 4 MO ANTIALLERGIC AGENTS ALOCRIL 4 MO ALOMIDE 4 MO ASTEPRO 4 MO azelastine hcl 2 MO azelastine hcl (ophth) 2 MO BEPREVE 4 MO cromolyn sodium (ophth) 2 MO

DYMISTA 4 MO ELESTAT 4 MO EMADINE 4 MO epinastine hcl (ophth) 2 MO LASTACAFT 4 MO olopatadine hcl 2 MO olopatadine hcl (nasal) 2 MO PATADAY 4 MO PATANASE 4 MO PATANOL 4 MO PAZEO 4 MO ANTIGLAUCOMA AGENTS acetazolamide 2 MO acetazolamide sodium 2 HI ALPHAGAN P 4 MO AZOPT 4 MO BETAGAN 4 MO betaxolol hcl (ophth) 2 MO BETIMOL 4 MO BETOPTIC-S 4 MO bimatoprost 2 MO brimonidine tartrate 2 MO carteolol hcl (ophth) 2 MO COMBIGAN 4 MO COSOPT 4 MO

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Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

DIAMOX SEQUELS 4 MO dorzolamide hcl 2 MO dorzolamide hcl-timolol maleate 2 MO

ISOPTO CARPINE 4 MO ISTALOL 4 MO latanoprost 2 MO levobunolol hcl 2 MO LUMIGAN 3 MO methazolamide 2 MO metipranolol 2 MO PHOSPHOLINE IODIDE 3 MO

pilocarpine hcl 2 MO SIMBRINZA 4 MO timolol maleate (ophth) 2 MO TIMOPTIC OCUDOSE 4 MO TIMOPTIC-XE 4 MO TRAVATAN Z 4 MO travoprost 2 MO TRUSOPT 4 MO XALATAN 4 MO ZIOPTAN 4 MO EENT DRUGS, MISCELLANEOUS acetic acid (otic) 2 MO apraclonidine hcl 2 MO atropine sulfate (ophthalmic) 2 MO

CYSTARAN 4 IOPIDINE SOLN 0.5 % 4 MO IOPIDINE SOLN 1 % 3 MO LACRISERT 3 MO naphazoline hcl 2 MO LOCAL ANESTHETICS lidocaine hcl (mouth-throat) 2 MO

proparacaine hcl 2 MO GASTROINTESTINAL DRUGS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS alosetron hcl 2 NDS APRISO CP24 0.375 GM 4 MO

ASACOL HD TBEC 800 MG 4 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

balsalazide disodium 2 MO CANASA SUPP 1000 MG 3 MO

DELZICOL CPDR 400 MG 4 MO

DIPENTUM 5 GIAZO 4 MO LIALDA TBEC 1.2 GM 3 MO LOTRONEX 4 NDS mesalamine w/ cleanser 2 MO

PENTASA CPCR 250 MG 3 MO

PENTASA CPCR 500 MG 3 MO

SFROWASA ENEM 4 GM/60ML 4 MO

ANTIDIARRHEA AGENTS diphenoxylate w/ atropine 2

LOMOTIL 4 loperamide hcl 2 MO ANTIEMETICS AKYNZEO 4 PA,NDS ALOXI 4 HI ANZEMET 4 PA,HI,NDS CESAMET 4 PA dronabinol 2 PA EMEND 4 PA,NDS EMEND CAPS 125 MG 3 PA,NDS

EMEND CAPS 40 MG 4 PA,NDS EMEND CAPS 80 & 125 MG 4 PA,NDS

EMEND CAPS 80 MG 3 PA,NDS granisetron hcl 2 PA,HI MARINOL 4 PA meclizine hcl 2 ondansetron 2 PA ondansetron hcl 2 PA,HI SANCUSO 4 NDS TIGAN 4 PA TRANSDERM-SCOP (1.5 MG) 3

trimethobenzamide hcl 2 PA

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 39

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

VARUBI 4 PA,NDS ZOFRAN 4 PA,HI ZOFRAN ODT 4 PA ZUPLENZ 4 PA ANTIULCER AGENTS AND ACID SUPPRESSANTS ACIPHEX 4 MO ACIPHEX SPRINKLE 4 MO amoxicillin-clarithromycin w/ lansoprazole

2 MO

CARAFATE SUSP 1 GM/10ML 3 MO

CARAFATE TABS 1 GM 4 MO

cimetidine 2 MO cimetidine hcl 2 MO CYTOTEC 4 MO DEXILANT 4 MO esomeprazole magnesium 2 MO

esomeprazole sodium 2 HI famotidine 2 HI,MO famotidine in nacl 2 HI lansoprazole 2 MO misoprostol 2 MO NEXIUM 4 MO NEXIUM I.V. 4 HI nizatidine 2 MO OMECLAMOX-PAK 4 MO omeprazole 2 MO omeprazole-sodium bicarbonate 2 MO

pantoprazole sodium 2 HI,MO PEPCID 4 MO PREVACID 4 MO PREVACID SOLUTAB 4 MO PREVPAC 4 MO PRILOSEC 4 MO PROTONIX PACK 40 MG 3 MO

PROTONIX SOLR 40 MG 4 HI

PROTONIX TBEC 20 MG 4 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

PROTONIX TBEC 40 MG 4 MO

PYLERA 4 MO rabeprazole sodium 2 MO ranitidine hcl 2 HI,MO sucralfate 2 MO ZANTAC 4 HI,MO ZEGERID 4 MO CATHARTICS AND LAXATIVES bisacodyl-peg 3350-pot chloride-sod bicarb-sod chloride

2 MO

COLYTE WITH FLAVOR PACKS 4 MO

GOLYTELY 4 MO MOVIPREP 4 MO NULYTELY WITH FLAVOR PACKS 4 MO

OSMOPREP 4 MO peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate

2 MO

peg 3350-potassium chloride-sod bicarbonate-sod chloride

2 MO

polyethylene glycol 3350 2 MO

PREPOPIK 4 MO SUPREP BOWEL PREP 4 MO

DIGESTANTS CREON CPEP 12000 UNIT 3 MO

CREON CPEP 24000 UNIT 3 MO

CREON CPEP 3000-9500 UNIT 3 MO

CREON CPEP 36000 UNIT 3 MO

CREON CPEP 6000 UNIT 3 MO

PANCREAZE CPEP 10500 UNIT 4 MO

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Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

PANCREAZE CPEP 16800 UNIT 4 MO

PANCREAZE CPEP 21000 UNIT 4 MO

PANCREAZE CPEP 4200 UNIT 4 MO

PERTZYE CPEP 16000 UNIT 4 MO

PERTZYE CPEP 8000 UNIT 4 MO

VIOKACE TABS 10440 UNIT 4 MO

VIOKACE TABS 20880 UNIT 4 MO

ZENPEP CPEP 10000 UNIT 3 MO

ZENPEP CPEP 15000 UNIT 3 MO

ZENPEP CPEP 20000 UNIT 3 MO

ZENPEP CPEP 25000 UNIT 3 MO

ZENPEP CPEP 3000-10000 UNIT 3 MO

ZENPEP CPEP 40000 UNIT 3 MO

ZENPEP CPEP 5000 UNIT 3 MO

GI DRUGS, MISCELLANEOUS ACTIGALL 4 MO AMITIZA 4 MO chenodiol 2 MO CHOLBAM 5 NDS ENTYVIO 5 GATTEX 5 NDS LINZESS 3 MO metoclopramide hcl 2 HI,MO METOZOLV ODT 4 MO MOVANTIK 4 MO NUTRESTORE 4 MO OCALIVA 5 NDS REGLAN 4 MO RELISTOR 4 URSO 250 4 MO URSO FORTE 4 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

ursodiol 2 MO VIBERZI 5 NDS GOLD COMPOUNDS GOLD COMPOUNDS RIDAURA 3 MO HEAVY METAL ANTAGONISTS HEAVY METAL ANTAGONISTS CHEMET 3 CUPRIMINE CAPS 250 MG 4

DEPEN TITRATABS TABS 250 MG 3

EXJADE TBSO 125 MG 3 NDS

EXJADE TBSO 250 MG 5 NDS

EXJADE TBSO 500 MG 5 NDS

FERRIPROX 5 LD,NDS JADENU TABS 180 MG 5 NDS

JADENU TABS 360 MG 5 NDS

JADENU TABS 90 MG 5 NDS SYPRINE 4 NDS HORMONES AND SYNTHETIC SUBSTITUTES ADRENALS ARISTOSPAN INTRA-ARTICULAR 3

ARISTOSPAN INTRALESIONAL 3

BREO ELLIPTA 4 MO budesonide 2 PA,MO,NDS CELESTONE 3 MO CORTEF 4 MO cortisone acetate 2 MO DEPO-MEDROL SUSP 20 MG/ML 3

DEPO-MEDROL SUSP 40 MG/ML 4

DEPO-MEDROL SUSP 80 MG/ML 4

dexamethasone 2 PA,MO dexamethasone sodium phosphate 2 HI,MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 41

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

ENTOCORT EC 5 fludrocortisone acetate 2 MO hydrocortisone 2 MO hydrocortisone sod succinate 2

KENALOG 3 MO MEDROL TABS 16 MG 4 MO

MEDROL TABS 2 MG 3 MO MEDROL TABS 32 MG 4 MO

MEDROL TABS 4 MG 4 MO MEDROL TABS 8 MG 4 MO MEDROL TBPK 4 MG 4 MO methylprednisolone 2 MO methylprednisolone acetate 2

methylprednisolone sod succ 2

ORAPRED ODT 4 MO prednisolone 2 MO prednisolone sodium phosphate 2 MO

prednisone 2 PA,MO RAYOS 4 PA,MO SOLU-CORTEF 3 SOLU-MEDROL SOLR 125 MG 4

SOLU-MEDROL SOLR 2 GM 3

SOLU-MEDROL SOLR 40 MG 3

SOLU-MEDROL SOLR 500 MG 3

UCERIS 5 NDS ANDROGENS ANADROL-50 4 MO ANDRODERM PT24 2 MG/24HR 3 MO

ANDRODERM PT24 4 MG/24HR 3 MO

ANDROGEL GEL 20.25 MG/1.25GM (1.62%)

4 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

ANDROGEL GEL 25 MG/2.5GM (1%) 4 MO

ANDROGEL GEL 40.5 MG/2.5GM (1.62%)

4 MO

ANDROGEL GEL 50 MG/5GM (1%) 4 MO

ANDROGEL PUMP GEL 20.25 MG/ACT (1.62%)

4 MO

AVEED 4 MO AXIRON SOLN 30 MG/ACT 4 MO

danazol 2 MO FORTESTA GEL 10 MG/ACT (2%) 4 MO

methyltestosterone 2 MO NATESTO GEL 5.5 MG/ACT 4 MO

oxandrolone 2 MO STRIANT MISC 30 MG 4 MO TESTIM GEL 50 MG/5GM (1%) 4 MO

testosterone 2 MO testosterone cypionate 2 MO testosterone enanthate 2 MO TESTOSTERONE GEL 25 MG/2.5GM (1%)

4 MO

VOGELXO GEL 50 MG/5GM (1%) 4 MO

VOGELXO PUMP GEL 12.5 MG/ACT (1%) 4 MO

CONTRACEPTIVES BEYAZ 4 MO BREVICON (28) 4 MO CYCLESSA 4 MO DESOGEN 4 MO desogestrel & ethinyl estradiol 2 MO

desogestrel-ethinyl estradiol (biphasic) 2 MO

desogestrel-ethinyl estradiol (triphasic) 2 MO

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Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

drospirenone-ethinyl estradiol 2 MO

ELLA 3 MO ethynodiol diacet & eth estrad 2 MO

FEMCON FE 4 MO GENERESS FE 4 MO levonorgestrel & eth estradiol 2 MO

levonorgestrel-eth estradiol (triphasic) 2 MO

levonorgestrel-ethinyl estradiol (91-day) 2 MO

levonorgestrel-ethinyl estradiol (continuous) 2 MO

LO LOESTRIN FE 4 MO LOSEASONIQUE 4 MO MINASTRIN 24 FE 4 MO MODICON (28) 4 MO NATAZIA 4 MO NECON 1/50 (28) 4 MO NOR-QD 4 MO norelgestromin-ethinyl estradiol 2 MO

norethin acet & estrad-fe 2 MO

norethindrone & eth estradiol 2 MO

norethindrone & ethinyl estradiol-fe 2 MO

norethindrone (contraceptive) 2 MO

norethindrone acet & eth estra 2 MO

norethindrone acetate-ethinyl estradiol-fe 2 MO

norethindrone-eth estradiol (biphasic) 2 MO

norethindrone-eth estradiol (triphasic) 2 MO

norgestimate-ethinyl estradiol 2 MO

norgestimate-ethinyl estradiol (triphasic) 2 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

norgestrel & ethinyl estradiol 2 MO

NORINYL 1+35 (28) 4 MO NORINYL 1+50 (28) 4 MO NUVARING 3 MO ORTHO MICRONOR 4 MO ORTHO TRI-CYCLEN (28) 4 MO

ORTHO TRI-CYCLEN LO 4 MO

ORTHO-CYCLEN (28) 4 MO ORTHO-NOVUM 1/35 (28) 4 MO

ORTHO-NOVUM 7/7/7 (28) 4 MO

PLAN B ONE-STEP 3 QUARTETTE 4 MO SAFYRAL 4 MO SEASONIQUE 4 MO TRI-NORINYL (28) 4 MO YASMIN 28 4 MO YAZ 4 MO DIABETIC AGENTS acarbose 2 MO ACTOPLUS MET 4 MO ACTOPLUS MET XR 4 MO ACTOS 4 MO AFREZZA POWD 4 (30) & 8 (60) UNIT 4 MO

AFREZZA POWD 4 (60) & 8 (30) UNIT 4 MO

AFREZZA POWD 4 UNIT 4 MO

AFREZZA POWD 8 (60)& 12 (30) UNIT 4 MO

alogliptin benzoate 2 MO ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL 4 MO

alogliptin-pioglitazone 2 MO AMARYL 4 MO APIDRA 4 PA,MO APIDRA SOLOSTAR 4 MO AVANDIA 4 MO BYDUREON 4 MO BYETTA 10 MCG PEN 4 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 43

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

BYETTA 5 MCG PEN 4 MO chlorpropamide 2 MO CYCLOSET 4 MO DUETACT 4 MO FARXIGA 4 MO FORTAMET 4 MO glimepiride 1 MO glipizide er tb24 10 MG 2 MO glipizide er tb24 2.5 MG 2 MO

glipizide er tb24 5 MG 2 MO glipizide tabs 10 MG 1 MO glipizide tabs 5 MG 1 MO glipizide-metformin hcl 2 MO GLUCAGEN HYPOKIT 4 GLUCAGON EMERGENCY 3

GLUCOPHAGE 4 MO GLUCOPHAGE XR 4 MO GLUCOTROL 4 MO GLUCOTROL XL 4 MO GLUCOVANCE 4 MO GLUMETZA 4 MO glyburide 2 MO glyburide micronized 2 MO glyburide-metformin 2 MO GLYNASE 4 MO GLYSET 4 MO GLYXAMBI 4 MO HUMALOG KWIKPEN SOPN 100 UNIT/ML 4 MO

HUMALOG KWIKPEN SOPN 200 UNIT/ML 4 MO

HUMALOG MIX 50/50 4 MO HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN 4 MO

HUMALOG MIX 75/25 4 MO HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN 4 MO

HUMALOG SOCT 100 UNIT/ML 4 MO

HUMALOG SOLN 100 UNIT/ML 3 MO

HUMULIN 70/30 3 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

HUMULIN 70/30 KWIKPEN 3 MO

HUMULIN N KWIKPEN SUPN 100 UNIT/ML

3 MO

HUMULIN N SUSP 100 UNIT/ML 3 MO

HUMULIN R SOLN 100 UNIT/ML 3 PA,MO

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SOLN 500 UNIT/ML

3 MO

HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN 500 UNIT/ML

4 MO

INVOKAMET 4 MO INVOKANA 4 MO JANUMET 4 MO JANUMET XR 4 MO JANUVIA 4 MO JARDIANCE 4 MO JENTADUETO 4 MO JENTADUETO XR 4 MO KAZANO 4 MO KOMBIGLYZE XR 4 MO KORLYM 5 LD,NDS LANTUS SOLN 100 UNIT/ML 3 MO

LANTUS SOLOSTAR SOPN 100 UNIT/ML 4 MO

LEVEMIR 4 MO LEVEMIR FLEXTOUCH 4 MO

metformin hcl er (osm) tb24 1000 MG 2 MO

metformin hcl er tb24 500 MG 1 MO

metformin hcl er tb24 750 MG 2 MO

metformin hcl tabs 1000 MG 1 MO

metformin hcl tabs 500 MG 1 MO

metformin hcl tabs 850 MG 1 MO

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Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

miglitol 2 MO nateglinide 2 MO NESINA 4 MO NOVOLIN 70/30 3 MO NOVOLIN N RELION SUSP 100 UNIT/ML 4 MO

NOVOLIN N SUSP 100 UNIT/ML 4 MO

NOVOLIN R SOLN 100 UNIT/ML 4 PA,MO

NOVOLOG 4 PA,MO NOVOLOG FLEXPEN 4 MO NOVOLOG MIX 70/30 4 MO NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN 4 MO

NOVOLOG PENFILL 4 MO ONGLYZA 4 MO OSENI 4 MO pioglitazone hcl 2 MO pioglitazone hcl-glimepiride 2 MO

pioglitazone hcl-metformin hcl 2 MO

PRANDIN 4 MO PRECOSE 4 MO repaglinide 2 MO repaglinide-metformin hcl 2 MO

RIOMET 4 STARLIX 4 MO SYMLINPEN 120 4 MO SYMLINPEN 60 4 MO SYNJARDY 4 MO TANZEUM 4 MO tolazamide 2 MO tolbutamide 2 MO TOUJEO SOLOSTAR SOPN 300 UNIT/ML 4 MO

TRADJENTA 4 MO TRESIBA FLEXTOUCH 4 MO

TRULICITY 4 MO VICTOZA 4 MO XIGDUO XR 4 MO ESTROGENS AND ANTIESTROGENS

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

ACTIVELLA 4 MO ALORA PTTW 0.025 MG/24HR 4 MO

ALORA PTTW 0.05 MG/24HR 4 MO

ALORA PTTW 0.075 MG/24HR 4 MO

ALORA PTTW 0.1 MG/24HR 4 MO

ANGELIQ 4 MO CLIMARA PRO 4 MO CLIMARA PTWK 0.025 MG/24HR 3 MO

CLIMARA PTWK 0.0375 MG/24HR 3 MO

CLIMARA PTWK 0.05 MG/24HR 3 MO

CLIMARA PTWK 0.06 MG/24HR 3 MO

CLIMARA PTWK 0.075 MG/24HR 3 MO

CLIMARA PTWK 0.1 MG/24HR 3 MO

COMBIPATCH 4 MO DELESTROGEN 4 DIVIGEL GEL 0.5 MG/0.5GM 4 MO

DUAVEE 4 MO ELESTRIN GEL 0.52 MG/0.87 GM (0.06%)

4 MO

esterified estrogens 2 MO estradiol 2 MO estradiol & norethindrone acetate 2 MO

estradiol cypionate 2 estradiol vaginal 2 MO estradiol valerate 2 estradiol-norgestimate 2 MO ESTRING 3 MO estropipate 2 MO EVAMIST SOLN 1.53 MG/SPRAY 4 MO

EVISTA 4 MO FEMHRT LOW DOSE 4 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 45

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

FEMRING 4 MO MENOSTAR PTWK 14 MCG/24HR 4 MO

MINIVELLE PTTW 0.025 MG/24HR 4 MO

MINIVELLE PTTW 0.0375 MG/24HR 4 MO

MINIVELLE PTTW 0.05 MG/24HR 4 MO

MINIVELLE PTTW 0.075 MG/24HR 4 MO

MINIVELLE PTTW 0.1 MG/24HR 4 MO

norethindrone acetate-ethinyl estradiol 2 MO

PREMARIN 3 MO PREMARIN SOLR 25 MG 3

PREMARIN TABS 0.3 MG 4 MO

PREMARIN TABS 0.45 MG 4 MO

PREMARIN TABS 0.625 MG 4 MO

PREMARIN TABS 0.9 MG 4 MO

PREMARIN TABS 1.25 MG 4 MO

PREMPHASE 4 MO PREMPRO 4 MO raloxifene hcl 2 MO VAGIFEM 3 MO VIVELLE-DOT PTTW 0.025 MG/24HR 4 MO

VIVELLE-DOT PTTW 0.0375 MG/24HR 4 MO

VIVELLE-DOT PTTW 0.05 MG/24HR 4 MO

VIVELLE-DOT PTTW 0.075 MG/24HR 4 MO

VIVELLE-DOT PTTW 0.1 MG/24HR 4 MO

GONADOTROPINS chorionic gonadotropin 2 PA SYNAREL 3 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

PARATHYROID calcitonin (salmon) 2 MO FORTEO 5 PA,NDS FORTICAL SOLN 200 UNIT/ACT 3 MO

MIACALCIN SOLN 200 UNIT/ACT 4 MO

MIACALCIN SOLN 200 UNIT/ML 3

NATPARA 5 LD,NDS PITUITARY DDAVP 4 MO DDAVP RHINAL TUBE 4 MO DDAVP SOLN 4 MCG/ML 4 MO

DDAVP TABS 0.1 MG 4 MO DDAVP TABS 0.2 MG 4 MO desmopressin acetate 2 MO desmopressin acetate refrigerated 2 MO

desmopressin acetate spray refrigerated 2 MO

HP ACTHAR 5 PA,NDS STIMATE SOLN 1.5 MG/ML 3 MO

PROGESTINS CRINONE 4 PA,MO DEPO-PROVERA 3 DEPO-PROVERA SUSP 150 MG/ML 4

DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSP 104 MG/0.65ML

3

hydroxyprogesterone caproate (antineoplastic)

2

MAKENA 4 medroxyprogesterone acetate 2 MO

medroxyprogesterone acetate (contraceptive) 2

MEGACE ES 4 MO megestrol acetate (appetite) 2 MO

norethindrone acetate 2 MO

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Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

progesterone micronized 2 MO

PROMETRIUM 4 MO PROVERA 4 MO SOMATOTROPIN AGONISTS AND ANTAGONISTS EGRIFTA 5 NDS GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.2 MG

4 PA,NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.4 MG

4 PA,NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.6 MG

4 PA,NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.8 MG

4 PA,NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1 MG

4 PA,NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.2 MG

4 PA,NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.4 MG

4 PA,NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.6 MG

4 PA,NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.8 MG

4 PA,NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 2 MG

4 PA,NDS

GENOTROPIN SOLR 12 MG 4 PA,NDS

GENOTROPIN SOLR 5 MG 5 PA,NDS

HUMATROPE SOLR 12 MG 5 PA,NDS

HUMATROPE SOLR 24 MG 5 PA,NDS

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

HUMATROPE SOLR 5 MG 5 PA,NDS

HUMATROPE SOLR 6 MG 5 PA,NDS

INCRELEX 5 NDS NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 10 MG/1.5ML

5 PA,NDS

NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 15 MG/1.5ML

5 PA,NDS

NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 30 MG/3ML

5 PA,NDS

NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 5 MG/1.5ML

5 PA,NDS

NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SOLN 10 MG/2ML

5 PA,NDS

NUTROPIN AQ NUSPIN 20 SOLN 20 MG/2ML

5 PA,NDS

NUTROPIN AQ NUSPIN 5 SOLN 5 MG/2ML

5 PA,NDS

NUTROPIN AQ PEN SOLN 10 MG/2ML 5 PA,NDS

NUTROPIN AQ PEN SOLN 20 MG/2ML 5 PA,NDS

OMNITROPE SOLN 10 MG/1.5ML 3 PA,NDS

OMNITROPE SOLN 5 MG/1.5ML 3 PA,NDS

OMNITROPE SOLR 5.8 MG 3 PA,NDS

SAIZEN 5 PA,NDS SAIZEN CLICK.EASY 5 PA,NDS SEROSTIM 5 PA,NDS SIGNIFOR 5 NDS SIGNIFOR LAR 5 NDS SOMAVERT 5 LD,NDS TEV-TROPIN SOLR 5 MG 5 PA,NDS

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 47

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

ZOMACTON SOLR 10 MG 5 PA,NDS

ZOMACTON SOLR 5 MG 4 PA,NDS

ZORBTIVE 5 PA,NDS THYROID AND ANTITHYROID AGENTS CYTOMEL 4 MO levothyroxine sodium 2 MO LEVOTHYROXINE SODIUM 4 MO

liothyronine sodium 2 HI,MO methimazole 2 MO propylthiouracil 2 MO SYNTHROID 4 MO THYROLAR-1 4 THYROLAR-1/2 4 THYROLAR-1/4 4 THYROLAR-2 4 THYROLAR-3 4 TIROSINT 4 MO TRIOSTAT 4 HI MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS acetylcysteine 2 PA,MO ACTEMRA SOLN 200 MG/10ML 4 HI,NDS

ACTEMRA SOLN 400 MG/20ML 4 HI,NDS

ACTEMRA SOLN 80 MG/4ML 4 HI,NDS

ACTEMRA SOSY 162 MG/0.9ML 5 NDS

ACTIMMUNE 5 LD,NDS ACTONEL 4 MO alendronate sodium soln 70 MG/75ml 2 MO

alendronate sodium tabs 10 MG 1 MO

alendronate sodium tabs 35 MG 2 MO

alendronate sodium tabs 40 MG 2 MO

alendronate sodium tabs 5 MG 2 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

alendronate sodium tabs 70 MG 1 MO

allopurinol 2 MO ALOPRIM 4 HI amifostine crystalline 2 HI AMPYRA 5 NDS ARAVA 4 MO ARCALYST 5 NDS ASTAGRAF XL CP24 0.5 MG 4 PA,MO

ASTAGRAF XL CP24 1 MG 4 PA,MO

ASTAGRAF XL CP24 5 MG 5 PA

ATELVIA 4 MO ATGAM 4 HI AUBAGIO 5 PA,NDS AVODART 4 MO AVONEX 5 NDS AVONEX PEN 5 NDS AVONEX PREFILLED 5 NDS azathioprine 2 PA,MO azathioprine sodium 2 PA,MO BENLYSTA 5 BERINERT 5 BETASERON KIT 0.3 MG 5 NDS

BINOSTO 4 MO BONIVA 4 PA,HI,MO BOTOX SOLR 100 UNIT 3 PA

BOTOX SOLR 200 UNIT 4 PA

CARNITOR 4 PA,HI,MO CELLCEPT 4 PA,MO CELLCEPT INTRAVENOUS 4 HI

CERDELGA 5 NDS CIMZIA 5 NDS CIMZIA PREFILLED 5 NDS CINRYZE 5 HI,NDS colchicine 2 MO COLCHICINE CAPS 0.6 MG 3 MO

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Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

COLCRYS TABS 0.6 MG 4 MO

COPAXONE 5 NDS cyclosporine 2 PA,HI,MO cyclosporine modified (for microemulsion) 2 PA,MO

CYSTADANE 4 LD,NDS CYSTAGON CAPS 150 MG 3 LD,NDS

CYSTAGON CAPS 50 MG 3 LD,NDS

DEMSER 4 MO dexrazoxane 2 HI disulfiram 2 MO dutasteride 2 MO dutasteride-tamsulosin hcl 2 MO

DYSPORT 4 PA ELMIRON 3 MO ENBREL 5 NDS ENBREL SURECLICK 5 NDS ENVARSUS XR TB24 0.75 MG 4 PA,MO

ENVARSUS XR TB24 1 MG 4 PA,MO

ENVARSUS XR TB24 4 MG 4 PA,MO

etidronate disodium 2 MO EXTAVIA KIT 0.3 MG 3 NDS finasteride 2 MO FIRAZYR 5 NDS fomepizole 2 HI FOSAMAX 4 MO FOSAMAX PLUS D 4 MO FUSILEV 4 HI GILENYA 5 NDS glatiramer acetate 2 NDS GRASTEK 4 MO HEMABATE 3 HUMIRA 5 NDS HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START 5 NDS

HUMIRA PEN 5 NDS HUMIRA PEN-CROHNS STARTER 5 NDS

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER 5 NDS

ibandronate sodium 2 PA,HI,MO IMURAN 4 PA,MO JALYN 4 MO KEVEYIS 5 NDS KINERET 5 NDS KUVAN 5 NDS leflunomide 2 MO LEMTRADA 5 leucovorin calcium 2 HI,MO levocarnitine (metabolic modifiers) 2 PA,HI,MO

levoleucovorin calcium 2 HI,MO lidocaine hcl (local anesth.) 2

mesna 2 HI,NDS MESNEX SOLN 100 MG/ML 4 HI

MESNEX TABS 400 MG 3 NDS

methylergonovine maleate 2

MIFEPREX 3 MITIGARE CAPS 0.6 MG 4 MO

MYALEPT 5 NDS mycophenolate mofetil 2 PA,MO mycophenolate sodium 2 PA,MO MYFORTIC 4 PA,MO NEORAL CAPS 100 MG 4 PA,MO

NEORAL CAPS 25 MG 4 PA,MO NEORAL SOLN 100 MG/ML 3 PA,MO

NULOJIX 5 HI octreotide acetate 2 NDS ORALAIR 4 MO ORENCIA 5 NDS ORENCIA CLICKJECT 5 NDS ORFADIN 5 LD,NDS OTEZLA 5 PA,NDS OTREXUP SOAJ 10 MG/0.4ML 4

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 49

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

OTREXUP SOAJ 15 MG/0.4ML 4

OTREXUP SOAJ 17.5 MG/0.4ML 4

OTREXUP SOAJ 20 MG/0.4ML 4

OTREXUP SOAJ 22.5 MG/0.4ML 4

OTREXUP SOAJ 25 MG/0.4ML 4

OTREXUP SOAJ 7.5 MG/0.4ML 4

pamidronate disodium 2 HI PROCYSBI CPDR 25 MG 5 NDS

PROCYSBI CPDR 75 MG 5 NDS

PROGRAF CAPS 0.5 MG 4 PA,MO

PROGRAF CAPS 1 MG 4 PA,MO

PROGRAF CAPS 5 MG 4 PA,MO

PROGRAF SOLN 5 MG/ML 3 HI

PROLIA SOLN 60 MG/ML 4 NDS

PROSCAR 4 MO RAGWITEK 4 MO RAPAMUNE 4 PA,MO RASUVO SOAJ 10 MG/0.2ML 3

RASUVO SOAJ 12.5 MG/0.25ML 3

RASUVO SOAJ 15 MG/0.3ML 3

RASUVO SOAJ 17.5 MG/0.35ML 3

RASUVO SOAJ 20 MG/0.4ML 3

RASUVO SOAJ 22.5 MG/0.45ML 3

RASUVO SOAJ 25 MG/0.5ML 3

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

RASUVO SOAJ 27.5 MG/0.55ML 3

RASUVO SOAJ 30 MG/0.6ML 3

RASUVO SOAJ 7.5 MG/0.15ML 3

REBIF 5 NDS REBIF REBIDOSE 5 NDS REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 5 NDS

REBIF TITRATION PACK 5 NDS

RECLAST 4 HI REMICADE 5 RIMSO-50 3 risedronate sodium 2 MO RUCONEST 5 NDS SANDIMMUNE 3 PA,HI,MO SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10 MG 5 NDS

SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 20 MG 5 NDS

SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 30 MG 5 NDS

SANDOSTATIN SOLN 100 MCG/ML 4

SANDOSTATIN SOLN 1000 MCG/ML 4

SANDOSTATIN SOLN 200 MCG/ML 4

SANDOSTATIN SOLN 50 MCG/ML 4

SANDOSTATIN SOLN 500 MCG/ML 4

SENSIPAR TABS 30 MG 3 NDS

SENSIPAR TABS 60 MG 5 NDS

SENSIPAR TABS 90 MG 5 NDS

SIMPONI 5 NDS SIMPONI ARIA 5 NDS SIMULECT 4 HI sirolimus 2 PA,MO SODIUM FLUORIDE 3 MO

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Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

SOMATULINE DEPOT 4 tacrolimus 2 PA,HI,MO TECFIDERA 5 NDS THALOMID 5 NDS THIOLA 4 MO THYMOGLOBULIN 4 HI TYBOST 3 MO TYSABRI 5 ULORIC 4 MO VISTOGARD 5 VORAXAZE 5 XELJANZ 5 NDS XELJANZ XR 5 NDS XEOMIN SOLR 100 UNIT 4 PA

XEOMIN SOLR 200 UNIT 5 PA

XEOMIN SOLR 50 UNIT 4 PA

XGEVA SOLN 120 MG/1.7ML 5 NDS

XURIDEN 5 XYLOCAINE 4 ZAVESCA 5 LD,NDS ZINBRYTA 5 NDS ZINECARD 4 HI zoledronic acid 2 HI ZOMETA 4 HI ZORTRESS TABS 0.25 MG 4 PA,MO

ZORTRESS TABS 0.5 MG 5 PA

ZORTRESS TABS 0.75 MG 5 PA

ZYLOPRIM 4 MO RESPIRATORY TRACT AGENTS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS ACCOLATE 4 MO CINQAIR 5 NDS cromolyn sodium 2 PA,MO cromolyn sodium (mastocytosis) 2 MO

GASTROCROM 4 MO montelukast sodium 2 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

NUCALA 5 NDS SINGULAIR 4 MO zafirlukast 2 MO ZYFLO CR TB12 600 MG 5

ZYFLO TABS 600 MG 4 MO RESPIRATORY AGENTS, MISCELLANEOUS AEROSPAN 4 MO ALVESCO 4 MO ARALAST NP 5 ARNUITY ELLIPTA 4 MO ASMANEX 120 METERED DOSES AEPB 220 MCG/INH

4 MO

ASMANEX 30 METERED DOSES AEPB 110 MCG/INH

4 MO

ASMANEX 30 METERED DOSES AEPB 220 MCG/INH

4 MO

ASMANEX 60 METERED DOSES AEPB 220 MCG/INH

4 MO

ASMANEX HFA AERO 100 MCG/ACT 3 MO

ASMANEX HFA AERO 200 MCG/ACT 3 MO

budesonide (inhalation) 2 PA,MO DALIRESP 4 MO DULERA 3 MO ESBRIET 5 PA,NDS FLOVENT DISKUS 4 MO FLOVENT HFA AERO 110 MCG/ACT 4 MO

FLOVENT HFA AERO 220 MCG/ACT 4 MO

FLOVENT HFA AERO 44 MCG/ACT 3 MO

GLASSIA 5 KALYDECO 5 PA,NDS OFEV 5 NDS ORKAMBI 5 NDS PROLASTIN-C 5

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 51

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

PULMICORT FLEXHALER AEPB 180 MCG/ACT

3 MO

PULMICORT FLEXHALER AEPB 90 MCG/ACT

4 MO

PULMICORT SUSP 0.25 MG/2ML 4 PA,MO

PULMICORT SUSP 0.5 MG/2ML 4 PA,MO

PULMICORT SUSP 1 MG/2ML 4 PA,MO

QVAR 3 MO SYMBICORT 4 MO XOLAIR 5 NDS ZEMAIRA 5 VASODILATING AGENTS ADEMPAS 5 NDS LETAIRIS 5 NDS OPSUMIT 5 NDS ORENITRAM TBCR 0.125 MG 4 LD,NDS

ORENITRAM TBCR 0.25 MG 5 LD,NDS

ORENITRAM TBCR 1 MG 5 LD,NDS

ORENITRAM TBCR 2.5 MG 5 LD,NDS

REMODULIN 5 PA,LD TRACLEER 5 NDS TYVASO 4 PA,LD UPTRAVI 5 NDS VENTAVIS 5 PA,LD,NDS SERUMS, TOXOIDS, AND VACCINES SERUMS BIVIGAM SOLN 10 GM/100ML 3 HI

CARIMUNE NF SOLR 12 GM 4 HI

CARIMUNE NF SOLR 6 GM 4 HI

CYTOGAM 3 HI FLEBOGAMMA DIF SOLN 0.5 GM/10ML 4 HI

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

FLEBOGAMMA DIF SOLN 2.5 GM/50ML 4 HI

FLEBOGAMMA DIF SOLN 20 GM/400ML 4 HI

FLEBOGAMMA DIF SOLN 5 GM/100ML 3 HI

FLEBOGAMMA DIF SOLN 5 GM/50ML 4 HI

GAMASTAN S/D 3 PA GAMMAGARD S/D LESS IGA SOLR 5 GM 3 HI

GAMMAGARD S/D SOLR 10 GM 3 HI

GAMMAGARD SOLN 2.5 GM/25ML 3 HI

GAMMAKED SOLN 1 GM/10ML 3 HI

GAMMAPLEX SOLN 10 GM/200ML 3 HI

GAMUNEX-C SOLN 1 GM/10ML 3 HI

GAMUNEX-C SOLN 10 GM/100ML 3 HI

GAMUNEX-C SOLN 2.5 GM/25ML 3 HI

GAMUNEX-C SOLN 20 GM/200ML 3 HI

GAMUNEX-C SOLN 40 GM/400ML 4 HI

GAMUNEX-C SOLN 5 GM/50ML 3 HI

HYPERRAB S/D 3 HYPERRHO S/D 3 HYPERTET S/D 3 HYQVIA 5 PA,NDS IMOGAM RABIES-HT 3 NABI-HB 3 OCTAGAM SOLN 1 GM/20ML 4 HI

OCTAGAM SOLN 2 GM/20ML 3 HI

OCTAGAM SOLN 25 GM/500ML 3 HI

OCTAGAM SOLN 5 GM/100ML 3 HI

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Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

PRIVIGEN SOLN 20 GM/200ML 3 HI

PRIVIGEN SOLN 40 GM/400ML 4 HI

RHOPHYLAC 3 VARIZIG 6 TOXOIDS DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT

6

QUADRACEL 6 TENIVAC 6 TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD

6

VACCINES ACTHIB 6 ADACEL 6 BEXSERO 6 BOOSTRIX 6 CERVARIX 6 COMVAX 6 DAPTACEL 6 ENGERIX-B 6 PA GARDASIL 6 GARDASIL 9 6 HAVRIX 6 HIBERIX 6 IMOVAX RABIES 6 INFANRIX 6 IPOL 6 IXIARO 6 M-M-R II 6 MENACTRA 6 MENHIBRIX 6 MENOMUNE 6 MENVEO 6 PEDVAX HIB 6 PROQUAD 6 RABAVERT 6 RECOMBIVAX HB 6 PA ROTARIX 6 ROTATEQ 6 TRUMENBA 6

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

TWINRIX 6 TYPHIM VI 6 VAQTA 6 VARIVAX 6 YF-VAX 6 ZOSTAVAX 6 SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS ANTI-INFECTIVES (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) ACANYA 4 MO acyclovir topical 2 AKNE-MYCIN OINT 2 % 3 MO

ALTABAX 4 AVC VAGINAL 3 BACTROBAN 4 BACTROBAN NASAL 3 BENZACLIN 4 MO BENZAMYCIN 4 MO benzoyl peroxide-erythromycin 2 MO

butoconazole nitrate (one dose) 2

ciclopirox 2 ciclopirox olamine 2 CLEOCIN CREA 2 % 4 CLEOCIN SUPP 100 MG 3

CLEOCIN-T 4 MO CLINDAGEL 4 MO clindamycin phosphate & cleanser 2 MO

clindamycin phosphate (topical) 2 MO

clindamycin phosphate vaginal 2

clindamycin phosphate-benzoyl peroxide

2 MO

clindamycin phosphate-benzoyl peroxide (refrigerate)

2 MO

CLINDESSE 4 clotrimazole 2 clotrimazole (topical) 2

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 53

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

clotrimazole w/ betamethasone 2

DENAVIR 4 DUAC 4 MO econazole nitrate 2 ELIMITE 4 ERTACZO 4 ERYGEL GEL 2 % 4 MO erythromycin (acne aid) 2 MO

EURAX 4 EVOCLIN 4 MO EXELDERM 4 EXTINA 4 gentamicin sulfate (topical) 2

JUBLIA 4 KERYDIN 4 ketoconazole (topical) 2 KLARON 4 MO lindane 2 LOPROX 4 LOTRISONE 4 LUZU 4 malathion 2 MENTAX 4 METROCREAM 4 METROGEL 4 METROGEL-VAGINAL 4 METROLOTION 4 metronidazole (topical) 2 metronidazole vaginal 2 miconazole nitrate vaginal 2

mupirocin 2 mupirocin calcium (topical) 2

naftifine hcl 2 NAFTIFINE HCL 4 NAFTIN 4 neomycin/polymyxin b gu 2

NIZORAL 4 NORITATE 4

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

NUVESSA 4 nystatin (topical) 2 ONEXTON 4 MO ORAVIG 4 oxiconazole nitrate 2 OXISTAT 4 permethrin 2 selenium sulfide 2 SILVADENE 4 silver sulfadiazine 2 SOOLANTRA 4 sulfacetamide sodium (acne) 2 MO

SULFAMYLON CREA 85 MG/GM 3

SULFAMYLON PACK 5 % 4

TERAZOL 3 4 TERAZOL 7 4 terconazole vaginal 2 XERESE 4 ZOVIRAX TOPICAL 4 ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) alclometasone dipropionate 2 MO

amcinonide 2 MO betamethasone dipropionate (topical) 2 MO

betamethasone dipropionate augmented

2 MO

betamethasone valerate 2 MO

calcipotriene-betamethasone dipropionate

2 MO

CAPEX 3 MO clobetasol propionate 2 MO clobetasol propionate emollient base 2 MO

CLOBEX LOTN 0.05 % 3 MO CLOBEX SHAM 0.05 % 4 MO

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Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

CLOBEX SPRAY LIQD 0.05 % 3 MO

CLODERM PUMP 4 MO CORDRAN 3 MO CORTISPORIN 3 MO CUTIVATE 4 MO DERMATOP 4 MO DESONATE GEL 0.05 % 3 MO

desonide 2 MO DESOWEN CREA 0.05 % 4 MO

desoximetasone 2 MO DESOXIMETASONE 4 MO diflorasone diacetate 2 MO diflorasone diacetate emollient base 2 MO

DIPROLENE 4 MO DIPROLENE AF 4 MO ELOCON 4 MO ENSTILAR FOAM 0.005-0.064 % 4 MO

fluocinolone acetonide 2 MO fluocinonide 2 MO fluocinonide emulsified base 2 MO

flurandrenolide 2 MO fluticasone propionate 2 MO halobetasol propionate 2 MO,NDS HALOG 4 MO hydrocortisone (intrarectal) 2 MO

hydrocortisone (rectal) 2 MO hydrocortisone (topical) 2 MO hydrocortisone butyrate 2 MO

hydrocortisone butyrate hydrophilic lipo base

2 MO

hydrocortisone valerate 2 MO KENALOG 3 MO LOCOID 4 MO mometasone furoate 2 MO neomycin-fluocinolone 2 MO nystatin-triamcinolone 2 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

OLUX FOAM 0.05 % 4 MO PANDEL 4 MO prednicarbate 2 MO SYNALAR (CREAM) 4 MO TACLONEX OINT 0.005-0.064 % 5

TACLONEX SUSP 0.005-0.064 % 4 MO

TOPICORT 4 MO TOPICORT SPRAY 4 MO triamcinolone acetonide (mouth) 2 MO

triamcinolone acetonide (topical) 2 MO

UCERIS FOAM 4 MO ULTRAVATE CREA 0.05 % 4 MO

ULTRAVATE LOTN 0.05 % 5 NDS

ULTRAVATE OINT 0.05 % 4 MO

VANOS 4 MO ANTIPRURITICS AND LOCAL ANESTHETICS doxepin hcl (antipruritic) 2 MO

EMLA 4 PA,MO lidocaine 2 PA,MO lidocaine hcl 2 MO lidocaine-prilocaine 2 PA,MO LIDOCAINE-TETRACAINE 4 PA

LIDODERM 4 PA,MO PLIAGLIS 4 PA PRUDOXIN 3 MO SYNERA 4 PA ZONALON 3 MO CELL STIMULANTS AND PROLIFERANTS ATRALIN GEL 0.05 % 4 PA,MO KEPIVANCE 5 HI RETIN-A CREA 0.025 % 3 PA,MO

RETIN-A CREA 0.05 % 3 PA,MO

RETIN-A CREA 0.1 % 3 PA,MO RETIN-A GEL 0.01 % 3 PA,MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 55

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

RETIN-A GEL 0.025 % 3 PA,MO RETIN-A MICRO GEL 0.04 % 3 PA,MO

RETIN-A MICRO GEL 0.1 % 3 PA,MO

RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.04 % 4 PA,MO

RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.08 % 4 PA,MO

RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.1 % 4 PA,MO

tretinoin 2 PA,MO,NDS tretinoin microsphere 2 PA,MO tretinoin w/ cleanser & moisturizer 2 PA,MO

SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS, MISCELLANEOUS 8-MOP 3 MO ABSORICA 4 NDS acitretin 2 MO ACZONE 4 MO adapalene 2 MO ALDARA 4 MO AZELEX 3 MO calcipotriene 2 MO CALCITRIOL 3 PA,HI,MO CARAC CREA 0.5 % 3 MO CONDYLOX 3 MO COSENTYX 5 NDS COSENTYX SENSOREADY PEN 5 NDS

diclofenac sodium (actinic keratoses) 2 MO

diclofenac sodium (topical) 2 MO

DIFFERIN CREA 0.1 % 4 MO

DIFFERIN GEL 0.1 % 3 MO DIFFERIN GEL 0.3 % 4 MO DIFFERIN LOTN 0.1 % 4 MO DOVONEX 4 MO EFUDEX CREA 5 % 4 MO ELIDEL 3 MO EPIDUO FORTE GEL 0.3-2.5 % 4 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

EPIDUO GEL 0.1-2.5 % 3 MO

FABIOR 4 MO FINACEA FOAM 15 % 4 MO FINACEA GEL 15 % 3 MO FLECTOR 4 PA,MO FLUOROPLEX CREA 1 % 3 MO

fluorouracil (topical) 2 MO imiquimod 2 MO isotretinoin 2 NDS lactic acid (ammonium lactate) 2 MO

methoxsalen rapid 2 MO MIRVASO 4 MO ORACEA 4 OXSORALEN 3 MO OXSORALEN ULTRA 4 MO PANRETIN 5 PENNSAID 4 MO PICATO 4 MO podofilox 2 MO PROTOPIC 4 MO RECTIV 4 MO REGRANEX 5 RYNODERM 5 NDS SANTYL 3 MO SOLARAZE 4 MO SORIATANE 5 SORILUX 4 MO STELARA 5 PA,NDS tacrolimus (topical) 2 MO TALTZ 5 NDS TARGRETIN GEL 3 NDS TAZORAC 3 PA,MO TOLAK CREA 4 % 4 UVADEX 4 VALCHLOR 5 NDS VECTICAL 3 MO VELTIN 4 MO VEREGEN 4 MO VOLTAREN 4 MO ZIANA 4 MO ZYCLARA 4 MO

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Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

ZYCLARA PUMP 4 MO SMOOTH MUSCLE RELAXANTS SMOOTH MUSCLE RELAXANTS aminophylline 2 HI darifenacin hydrobromide 2 MO

DETROL 4 MO DETROL LA 4 MO DITROPAN XL 4 MO ENABLEX 4 MO flavoxate hcl 2 MO GELNIQUE 4 MO MYRBETRIQ 4 MO oxybutynin chloride 2 MO OXYTROL 3 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

theophylline 2 MO tolterodine tartrate 2 MO TOVIAZ 4 MO trospium chloride 2 MO VESICARE 4 MO VITAMINS VITAMINS calcitriol 2 PA,HI,MO doxercalciferol 2 PA,HI,MO HECTOROL 4 PA,HI,MO paricalcitol 2 PA,HI,MO ROCALTROL 4 PA,MO VINATE CALCIUM 3 MO VP-PNV-DHA 3 MO ZEMPLAR 4 PA,HI,MO

La información que se muestra en la columna Requisitos/Límites le indica si nuestro plan tiene algún requisito especial en la cobertura de su medicamento. Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los códigos de administración de utilización que se indican a continuación. HI = Los medicamentos de infusión intravenosa domiciliaria pueden estar cubiertos por nuestro beneficio médico y obtenerse en las farmacias de infusión intravenosa domiciliaria. Si desea más información, consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al número de su región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada. LD = Los medicamentos de distribución limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas. Si desea más información, consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al número de su región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada. MO = Medicamentos de pedido por correo. Puede pedir en línea el resurtido de ciertos medicamentos recetados por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en kp.org/refill o por teléfono o aplicación móvil, lo cual podría reducir los costos de un

suministro de tres meses. Comuníquese con nosotros 10 días antes de que se le terminen los medicamentos. Por lo general, deberá recibirlos en el transcurso de 10 días. Si no es así, llame al número de teléfono de pedidos por correo correspondiente a su región de Kaiser Permanente, que figura en el cuadro en la página 8, o al número de teléfono que aparece en la etiqueta del medicamento recetado para solicitar asistencia. Es posible que otros medicamentos estén disponibles para envío por correo. No todos los medicamentos pueden enviarse por correo; hay restricciones y limitaciones. Si desea más información, visite el sitio kp.org/seniormedrx o llame al número de teléfono de la región correspondiente que figura en la página 8. PA = Los medicamentos con autorización previa pueden estar cubiertos por Medicare Parte D o Medicare Parte B, dependiendo de la manera en que se administran (por ejemplo, por bomba de infusión, nebulizador u otro dispositivo de equipos médicos duraderos), el lugar en donde se administran (por ejemplo, en casa o en un centro de atención a largo plazo) y el tipo de afección médica que se busca tratar con ellos. Es posible que también se requiera autorización previa para los medicamentos en los que el tratamiento de la afección médica es el que determina si el medicamento no está incluido en la Parte D (excluido) o si tiene cobertura.

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 57

Índice de medicamentos

8 8-MOP ...................................................... 55

A abacavir sulfate ......................................... 12 abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine .... 12 ABELCET ................................................. 11 ABILIFY .................................................... 30 ABILIFY MAINTENA ................................. 30 ABRAXANE .............................................. 14 ABSORICA ............................................... 55 ABSTRAL ................................................. 24 acamprosate calcium ................................ 30 ACANYA ................................................... 52 acarbose ................................................... 42 ACCOLATE .............................................. 50 ACCUPRIL ................................................ 22 ACCURETIC ............................................. 22 acebutolol hcl ............................................ 23 acetaminophen w/ codeine ....................... 24 acetaminophen-caff-dihydrocod ............... 24 acetazolamide ........................................... 37 acetazolamide sodium .............................. 37 acetic acid (otic) ........................................ 38 acetylcysteine ........................................... 47 ACIPHEX .................................................. 39 ACIPHEX SPRINKLE ............................... 39 acitretin ..................................................... 55 ACTEMRA SOLN 200 MG/10ML ............. 47 ACTEMRA SOLN 400 MG/20ML ............. 47 ACTEMRA SOLN 80 MG/4ML ................. 47 ACTEMRA SOSY 162 MG/0.9ML ............ 47 ACTHIB ..................................................... 52 ACTIGALL ................................................ 40 ACTIMMUNE ............................................ 47 ACTIQ ....................................................... 24 ACTIVELLA .............................................. 44 ACTONEL ................................................. 47 ACTOPLUS MET ...................................... 42 ACTOPLUS MET XR ................................ 42 ACTOS ..................................................... 42 ACULAR ................................................... 36 ACULAR LS .............................................. 36 ACUVAIL .................................................. 36 acyclovir .............................................. 12, 52

acyclovir sodium ....................................... 12 acyclovir topical ........................................ 52 ACZONE ................................................... 55 ADACEL ................................................... 52 ADAGEN ................................................... 35 ADALAT CC.............................................. 20 adapalene ................................................. 55 ADCIRCA.................................................. 23 ADDERALL TABS 10 MG ........................ 26 ADDERALL TABS 15 MG ........................ 26 ADDERALL TABS 30 MG ........................ 26 ADDERALL XR CP24 10 MG ................... 26 ADDERALL XR CP24 15 MG ................... 26 ADDERALL XR CP24 20 MG ................... 26 ADDERALL XR CP24 25 MG ................... 26 ADDERALL XR CP24 30 MG ................... 26 ADDERALL XR CP24 5 MG ..................... 26 adefovir dipivoxil ....................................... 12 ADEMPAS ................................................ 51 ADRENALIN SOLN 1 MG/ML .................. 18 ADVAIR DISKUS ...................................... 18 ADVAIR HFA ............................................ 18 ADZENYS XR-ODT .................................. 26 AEROSPAN .............................................. 50 AFINITOR ................................................. 14 AFINITOR DISPERZ ................................ 14 AFREZZA POWD 4 (30) & 8 (60) UNIT ... 42 AFREZZA POWD 4 (60) & 8 (30) UNIT ... 42 AFREZZA POWD 4 UNIT ......................... 42 AFREZZA POWD 8 (60)& 12 (30) UNIT .. 42 AGGRENOX ............................................. 19 AGRYLIN .................................................. 19 AKNE-MYCIN OINT 2 % .......................... 52 AKYNZEO................................................. 38 ALBENZA ................................................... 9 albuterol sulfate er tb12 4 mg ................... 18 albuterol sulfate er tb12 8 mg ................... 18 albuterol sulfate nebu (2.5 mg/3ml)

0.083% .................................................. 18 albuterol sulfate nebu (5 mg/ml) 0.5% ...... 18 albuterol sulfate nebu 0.63 mg/3ml .......... 18 albuterol sulfate nebu 1.25 mg/3ml .......... 18 albuterol sulfate syrp 2 mg/5ml ................. 18 albuterol sulfate tabs 2 mg ....................... 18 albuterol sulfate tabs 4 mg ....................... 19 alclometasone dipropionate ...................... 53 alcohol swabs ........................................... 33

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58 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017

ALDACTAZIDE ......................................... 22 ALDACTONE ............................................ 22 ALDARA ................................................... 55 ALDURAZYME ......................................... 35 ALECENSA ............................................... 14 alendronate sodium soln 70 mg/75ml ....... 47 alendronate sodium tabs 10 mg ............... 47 alendronate sodium tabs 35 mg ............... 47 alendronate sodium tabs 40 mg ............... 47 alendronate sodium tabs 5 mg ................. 47 alendronate sodium tabs 70 mg ............... 47 alfuzosin hcl .............................................. 18 ALIMTA ..................................................... 14 ALINIA ...................................................... 11 ALKERAN SOLR 50 MG .......................... 14 allopurinol ................................................. 47 almotriptan malate .................................... 29 ALOCRIL .................................................. 37 alogliptin benzoate .................................... 42 ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL ............. 42 alogliptin-pioglitazone ............................... 42 ALOMIDE .................................................. 37 ALOPRIM .................................................. 47 ALORA PTTW 0.025 MG/24HR ............... 44 ALORA PTTW 0.05 MG/24HR ................. 44 ALORA PTTW 0.075 MG/24HR ............... 44 ALORA PTTW 0.1 MG/24HR ................... 44 alosetron hcl ............................................. 38 ALOXI ....................................................... 38 ALPHAGAN P ........................................... 37 alprazolam ................................................ 30 ALREX ...................................................... 36 ALTABAX .................................................. 52 ALTACE .................................................... 22 ALTOPREV ............................................... 20 ALVESCO ................................................. 50 amantadine hcl ......................................... 29 AMARYL ................................................... 42 AMBIEN .................................................... 30 AMBIEN CR .............................................. 30 AMBISOME .............................................. 11 amcinonide ............................................... 53 AMERGE .................................................. 29 AMICAR .................................................... 19 amifostine crystalline ................................ 47 amikacin sulfate .......................................... 9 amiloride & hydrochlorothiazide ............... 34 amiloride hcl .............................................. 34 amino acid electrolyte infusion ................. 33

amino acid infusion ................................... 33 aminophylline ............................................ 56 aminosalicylic acid .................................... 11 AMINOSYN II SOLN 10 % ....................... 33 AMINOSYN II SOLN 15 % ....................... 33 AMINOSYN II SOLN 7 % ......................... 33 AMINOSYN II SOLN 8.5 % ...................... 33 AMINOSYN/ELECTROLYTES SOLN 7

% ........................................................... 33 AMINOSYN-HBC SOLN 7 % .................... 33 AMINOSYN-PF SOLN 10 % ..................... 33 AMINOSYN-PF SOLN 7 % ....................... 33 AMINOSYN-RF SOLN 5.2 % ................... 33 amiodarone hcl ......................................... 21 AMITIZA .................................................... 40 amitriptyline hcl ......................................... 30 amlodipine besylate .................................. 20 amlodipine besylate-atorvastatin calcium . 20 amlodipine besylate-benazepril hcl .......... 20 amlodipine besylate-valsartan .................. 20 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 20 ammonium chloride .................................. 33 amoxapine ................................................ 31 amoxicillin ............................................. 9, 39 amoxicillin & pot clavulanate ...................... 9 amoxicillin-clarithromycin w/

lansoprazole .......................................... 39 amphetamine sulfate ................................ 26 amphetamine-dextroamphetamine ........... 26 amphotericin b .......................................... 11 ampicillin ..................................................... 9 ampicillin & sulbactam sodium ................... 9 ampicillin sodium ........................................ 9 AMPYRA ................................................... 47 AMRIX ...................................................... 18 ANADROL-50 ........................................... 41 ANAFRANIL ............................................. 31 anagrelide hcl ........................................... 19 ANAPROX DS .......................................... 24 anastrozole ............................................... 14 ANCOBON................................................ 11 ANDRODERM PT24 2 MG/24HR ............ 41 ANDRODERM PT24 4 MG/24HR ............ 41 ANDROGEL GEL 20.25 MG/1.25GM

(1.62%).................................................. 41 ANDROGEL GEL 25 MG/2.5GM (1%) ..... 41 ANDROGEL GEL 40.5 MG/2.5GM

(1.62%).................................................. 41 ANDROGEL GEL 50 MG/5GM (1%) ........ 41

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 59

ANDROGEL PUMP GEL 20.25 MG/ACT (1.62%) .................................................. 41

ANGELIQ .................................................. 44 ANORO ELLIPTA ..................................... 17 ANTARA ................................................... 20 ANZEMET ................................................. 38 APIDRA .................................................... 42 APIDRA SOLOSTAR ................................ 42 APLENZIN ................................................ 31 APOKYN ................................................... 29 apraclonidine hcl ....................................... 38 APRISO CP24 0.375 GM ......................... 38 APTENSIO XR CP24 10 MG .................... 26 APTENSIO XR CP24 15 MG .................... 26 APTENSIO XR CP24 20 MG .................... 26 APTENSIO XR CP24 30 MG .................... 26 APTENSIO XR CP24 40 MG .................... 26 APTENSIO XR CP24 50 MG .................... 26 APTENSIO XR CP24 60 MG .................... 26 APTIOM .................................................... 27 APTIVUS .................................................. 12 ARALAST NP ........................................... 50 ARANESP (ALBUMIN FREE) .................. 20 ARAVA ...................................................... 47 ARCALYST ............................................... 47 ARCAPTA NEOHALER ............................ 19 argatroban ................................................ 19 ARGATROBAN ......................................... 19 ARICEPT .................................................. 17 ARIMIDEX ................................................ 14 aripiprazole ............................................... 31 ARISTADA ................................................ 31 ARISTOSPAN INTRA-ARTICULAR ......... 40 ARISTOSPAN INTRALESIONAL ............. 40 ARIXTRA .................................................. 19 armodafinil ................................................ 26 ARNUITY ELLIPTA ................................... 50 AROMASIN ............................................... 14 ARRANON ................................................ 14 ARTHROTEC ........................................... 24 ARZERRA ................................................. 14 ASACOL HD TBEC 800 MG .................... 38 ASMANEX 120 METERED DOSES

AEPB 220 MCG/INH ............................. 50 ASMANEX 30 METERED DOSES AEPB

110 MCG/INH ........................................ 50 ASMANEX 30 METERED DOSES AEPB

220 MCG/INH ........................................ 50

ASMANEX 60 METERED DOSES AEPB 220 MCG/INH ....................................... 50

ASMANEX HFA AERO 100 MCG/ACT .... 50 ASMANEX HFA AERO 200 MCG/ACT .... 50 aspirin-dipyridamole ................................. 19 ASTAGRAF XL CP24 0.5 MG .................. 47 ASTAGRAF XL CP24 1 MG ..................... 47 ASTAGRAF XL CP24 5 MG ..................... 47 ASTEPRO................................................. 37 ATACAND................................................. 22 ATACAND HCT ........................................ 22 ATELVIA ................................................... 47 atenolol ..................................................... 23 atenolol & chlorthalidone .......................... 23 ATGAM ..................................................... 47 ATIVAN ..................................................... 30 atorvastatin calcium .................................. 20 atovaquone ......................................... 11, 12 atovaquone-proguanil hcl ......................... 12 ATRALIN GEL 0.05 % .............................. 54 ATRIPLA ................................................... 12 atropine sulfate ................................... 17, 38 ATROPINE SULFATE .............................. 17 atropine sulfate (ophthalmic) .................... 38 ATROVENT .............................................. 17 ATROVENT HFA ...................................... 17 AUBAGIO ................................................. 47 AUGMENTIN .............................................. 9 AURYXIA .................................................. 34 AUVI-Q SOAJ 0.3 MG/0.3ML ................... 19 AVALIDE................................................... 22 AVANDIA .................................................. 42 AVAPRO ................................................... 22 AVASTIN .................................................. 14 AVC VAGINAL .......................................... 52 AVEED ...................................................... 41 AVELOX ..................................................... 9 AVELOX ABC PACK .................................. 9 AVELOX SOLN .......................................... 9 AVINZA ..................................................... 24 AVODART ................................................ 47 AVONEX ................................................... 47 AVONEX PEN .......................................... 47 AVONEX PREFILLED .............................. 47 AVYCAZ ..................................................... 9 AXERT ...................................................... 29 AXIRON SOLN 30 MG/ACT ..................... 41 azacitidine ................................................. 14 AZACTAM IN DEXTROSE ......................... 9

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60 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017

AZASITE ................................................... 36 azathioprine .............................................. 47 azathioprine sodium ................................. 47 azelastine hcl ............................................ 37 azelastine hcl (ophth) ............................... 37 AZELEX .................................................... 55 AZILECT ................................................... 29 azithromycin ................................................ 9 AZITHROMYCIN PACK 1 GM .................... 9 AZOPT ...................................................... 37 AZOR ........................................................ 20 aztreonam ................................................... 9 AZULFIDINE ............................................... 9 AZULFIDINE EN-TABS .............................. 9

B bacitracin .............................................. 9, 36 bacitracin (ophthalmic) ............................. 36 bacitracin-polymyxin b (ophth) .................. 36 bacitracin-poly-neomycin-hc ..................... 36 baclofen .................................................... 18 BACTOCILL IN DEXTROSE ...................... 9 BACTRIM .................................................... 9 BACTRIM DS .............................................. 9 BACTROBAN ........................................... 52 BACTROBAN NASAL............................... 52 balsalazide disodium ................................ 38 BANZEL .................................................... 27 BARACLUDE SOLN 0.05 MG/ML ............ 12 BARACLUDE TABS 0.5 MG .................... 12 BARACLUDE TABS 1 MG ....................... 12 BCG VACCINE ......................................... 14 BECONASE AQ ........................................ 36 BELBUCA ................................................. 24 BELEODAQ .............................................. 14 BELSOMRA .............................................. 30 benazepril & hydrochlorothiazide ............. 22 benazepril hcl ............................................ 22 BENDEKA SOLN 100 MG/4ML ................ 14 BENICAR .................................................. 22 BENICAR HCT ......................................... 22 BENLYSTA ............................................... 47 BENTYL .................................................... 17 BENZACLIN .............................................. 52 BENZAMYCIN .......................................... 52 benzoyl peroxide-erythromycin ................. 52 benztropine mesylate ............................... 29 BEPREVE ................................................. 37

BERINERT................................................ 47 BESIVANCE ............................................. 36 BETAGAN................................................. 37 betamethasone dipropionate (topical) ...... 53 betamethasone dipropionate augmented . 53 betamethasone valerate ........................... 53 BETAPACE............................................... 23 BETASERON KIT 0.3 MG ........................ 47 betaxolol hcl ........................................ 23, 37 betaxolol hcl (ophth) ................................. 37 bethanechol chloride ................................ 17 BETHKIS .................................................... 9 BETIMOL .................................................. 37 BETOPTIC-S ............................................ 37 BEXAROTENE ......................................... 14 BEXSERO ................................................ 52 BEYAZ ...................................................... 41 BIAXIN ........................................................ 9 bicalutamide ............................................. 14 BICILLIN C-R .............................................. 9 BICILLIN C-R 900/300 ................................ 9 BICILLIN L-A .............................................. 9 BICNU ....................................................... 14 BIDIL ......................................................... 23 BILTRICIDE ................................................ 9 bimatoprost ............................................... 37 BINOSTO.................................................. 47 bisacodyl-peg 3350-pot chloride-sod

bicarb-sod chloride ................................ 39 bisoprolol & hydrochlorothiazide ............... 23 bisoprolol fumarate ................................... 23 BIVIGAM SOLN 10 GM/100ML ................ 51 bleomycin sulfate ...................................... 14 BLEPH-10 ................................................. 36 BLEPHAMIDE .......................................... 36 BLINCYTO ................................................ 14 BONIVA .................................................... 47 BOOSTRIX ............................................... 52 BOSULIF .................................................. 14 BOTOX SOLR 100 UNIT .......................... 47 BOTOX SOLR 200 UNIT .......................... 47 BREO ELLIPTA ........................................ 40 BREVICON (28) ....................................... 41 BRILINTA.................................................. 19 brimonidine tartrate ................................... 37 BRINTELLIX ............................................. 31 BRISDELLE .............................................. 31 BRIVIACT SOLN 10 MG/ML .................... 27 BRIVIACT SOLN 50 MG/5ML .................. 27

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 61

BRIVIACT TABS 10 MG ........................... 27 BRIVIACT TABS 100 MG ......................... 27 BRIVIACT TABS 25 MG ........................... 27 BRIVIACT TABS 50 MG ........................... 27 BRIVIACT TABS 75 MG ........................... 27 bromfenac sodium (ophth) ........................ 36 bromocriptine mesylate ............................ 29 BROVANA ................................................ 19 budesonide ................................... 36, 40, 50 budesonide (inhalation) ............................ 50 budesonide (nasal) ................................... 36 bumetanide soln 0.25 mg/ml .................... 34 bumetanide tabs 0.5 mg ........................... 34 bumetanide tabs 1 mg .............................. 34 bumetanide tabs 2 mg .............................. 34 BUNAVAIL ................................................ 30 BUPHENYL .............................................. 33 BUPRENEX .............................................. 24 buprenorphine hcl ............................... 24, 30 buprenorphine hcl-naloxone hcl

dihydrate ............................................... 30 bupropion hcl ............................................ 31 bupropion hcl (smoking deterrent) ............ 31 buspirone hcl ............................................ 30 BUSULFEX ............................................... 14 butalbital-acetaminophen ......................... 24 butalbital-acetaminophen-caffeine ............ 24 butalbital-acetaminophen-caffeine w/

codeine .................................................. 24 butalbital-aspirin-caffeine .......................... 24 butalbital-aspirin-caffeine w/cod ............... 24 BUTISOL SODIUM ................................... 30 butoconazole nitrate (one dose) ............... 52 butorphanol tartrate .................................. 24 BUTRANS ................................................. 24 BYDUREON ............................................. 42 BYETTA 10 MCG PEN ............................. 42 BYETTA 5 MCG PEN ............................... 43 BYSTOLIC ................................................ 23

C cabergoline ............................................... 29 CABOMETYX ........................................... 14 CADUET ................................................... 20 CALAN ................................................ 20, 21 CALAN SR ................................................ 21 calcipotriene ........................................ 53, 55

calcipotriene-betamethasone dipropionate .......................................... 53

calcitonin (salmon) .................................... 45 calcitriol ..................................................... 56 CALCITRIOL ............................................ 55 calcium acetate (phosphate binder) ......... 35 CAMBIA .................................................... 24 CAMPTOSAR ........................................... 14 CANASA SUPP 1000 MG ........................ 38 CANCIDAS ............................................... 11 candesartan cilexetil ................................. 22 candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide 22 CAPASTAT SULFATE ............................. 11 CAPEX ...................................................... 53 CAPRELSA .............................................. 14 captopril .................................................... 22 captopril & hydrochlorothiazide ................ 22 CARAC CREA 0.5 % ................................ 55 CARAFATE SUSP 1 GM/10ML ................ 39 CARAFATE TABS 1 GM .......................... 39 CARBAGLU .............................................. 33 carbamazepine ......................................... 27 CARBATROL ............................................ 27 carbidopa .................................................. 29 carbidopa-levodopa .................................. 29 carbidopa-levodopa-entacapone .............. 29 carbinoxamine maleate ............................ 14 carboplatin ................................................ 14 CARDENE IV ............................................ 21 CARDIZEM ............................................... 21 CARDIZEM CD ......................................... 21 CARDIZEM LA ......................................... 21 CARDURA ................................................ 20 CARDURA XL .......................................... 20 CARIMUNE NF SOLR 12 GM .................. 51 CARIMUNE NF SOLR 6 GM .................... 51 carisoprodol .............................................. 18 carisoprodol w/ aspirin .............................. 18 carisoprodol w/ aspirin & codeine ............. 18 CARNITOR ............................................... 47 carteolol hcl (ophth) .................................. 37 carvedilol................................................... 23 CASODEX ................................................ 14 CATAPRES .............................................. 21 CATAPRES-TTS-1 ................................... 21 CATAPRES-TTS-2 ................................... 21 CATAPRES-TTS-3 ................................... 21 CAYSTON .................................................. 9 CEDAX ....................................................... 9

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62 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017

cefaclor ....................................................... 9 cefaclor monohydrate ................................. 9 cefadroxil .................................................... 9 cefazolin sodium ......................................... 9 cefdinir ........................................................ 9 cefepime hcl ................................................ 9 cefixime ....................................................... 9 cefotaxime sodium ...................................... 9 cefotetan disodium...................................... 9 cefoxitin sodium .......................................... 9 CEFOXITIN SODIUM-DEXTROSE ............ 9 cefpodoxime proxetil ................................... 9 cefprozil ...................................................... 9 ceftazidime .................................................. 9 CEFTAZIDIME AND DEXTROSE .............. 9 CEFTIN SUSR 125 MG/5ML ...................... 9 CEFTIN SUSR 250 MG/5ML ...................... 9 CEFTIN TABS 250 MG .............................. 9 CEFTIN TABS 500 MG .............................. 9 ceftriaxone sodium...................................... 9 cefuroxime axetil ......................................... 9 cefuroxime sodium...................................... 9 CEFUROXIME-DEXTROSE ....................... 9 CELEBREX ............................................... 24 celecoxib ................................................... 24 CELESTONE ............................................ 40 CELEXA .................................................... 31 CELLCEPT ............................................... 47 CELLCEPT INTRAVENOUS .................... 47 CELONTIN ................................................ 27 cephalexin ................................................... 9 CERDELGA .............................................. 47 CEREBYX ................................................. 27 CEREZYME .............................................. 35 CERVARIX ............................................... 52 CESAMET ................................................ 38 cetirizine hcl .............................................. 14 cevimeline hcl ........................................... 17 CHANTIX .................................................. 17 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK .... 17 CHANTIX STARTING MONTH PAK ........ 17 CHEMET ................................................... 40 chenodiol .................................................. 40 chloramphenicol sodium succinate ............. 9 chlordiazepoxide hcl ................................. 30 chlordiazepoxide-amitriptyline .................. 31 chlorhexidine gluconate (mouth-throat) .... 36 chloroquine phosphate ............................. 12 chlorothiazide ............................................ 34

chlorothiazide sodium ............................... 34 chlorpromazine hcl ................................... 31 chlorpropamide ......................................... 43 chlorthalidone ........................................... 34 chlorzoxazone .......................................... 18 CHOLBAM ................................................ 40 cholestyramine ......................................... 20 cholestyramine light .................................. 20 choline fenofibrate .................................... 20 chorionic gonadotropin ............................. 45 CIALIS ...................................................... 23 ciclopirox ................................................... 52 ciclopirox olamine ..................................... 52 cidofovir .................................................... 12 cilostazol ................................................... 19 CILOXAN OINT 0.3 % .............................. 36 CILOXAN SOLN 0.3 % ............................. 36 cimetidine.................................................. 39 cimetidine hcl ............................................ 39 CIMZIA ...................................................... 47 CIMZIA PREFILLED ................................. 47 CINQAIR ................................................... 50 CINRYZE .................................................. 47 CIPRO .................................................. 9, 36 CIPRO HC ................................................ 36 CIPRO IN D5W ........................................... 9 CIPRODEX ............................................... 36 ciprofloxacin .......................................... 9, 36 ciprofloxacin hcl .................................... 9, 36 ciprofloxacin hcl (ophth) ............................ 36 ciprofloxacin in d5w .................................... 9 ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl ..................... 9 cisplatin ..................................................... 14 citalopram hydrobromide soln 10 mg/5ml 31 citalopram hydrobromide tabs 10 mg ....... 31 citalopram hydrobromide tabs 20 mg ....... 31 citalopram hydrobromide tabs 40 mg ....... 31 cladribine .................................................. 14 CLAFORAN ................................................ 9 CLARINEX ................................................ 14 CLARINEX-D 12 HOUR ........................... 14 clarithromycin ............................................. 9 clemastine fumarate ................................. 14 CLEOCIN .............................................. 9, 52 CLEOCIN CREA 2 % ............................... 52 CLEOCIN IN D5W ...................................... 9 CLEOCIN PHOSPHATE ............................ 9 CLEOCIN SUPP 100 MG ......................... 52 CLEOCIN-T .............................................. 52

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 63

CLEVIPREX .............................................. 21 CLIMARA PRO ......................................... 44 CLIMARA PTWK 0.025 MG/24HR ........... 44 CLIMARA PTWK 0.0375 MG/24HR ......... 44 CLIMARA PTWK 0.05 MG/24HR ............. 44 CLIMARA PTWK 0.06 MG/24HR ............. 44 CLIMARA PTWK 0.075 MG/24HR ........... 44 CLIMARA PTWK 0.1 MG/24HR ............... 44 CLINDAGEL ............................................. 52 clindamycin hcl ........................................... 9 clindamycin palmitate hydrochloride ......... 10 clindamycin phosphate ....................... 10, 52 clindamycin phosphate & cleanser ........... 52 clindamycin phosphate (topical) ............... 52 clindamycin phosphate in d5w .................. 10 clindamycin phosphate vaginal ................. 52 clindamycin phosphate-benzoyl peroxide . 52 clindamycin phosphate-benzoyl peroxide

(refrigerate) ........................................... 52 CLINDESSE ............................................. 52 CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) .......... 33 CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) ............ 33 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/10) .......... 33 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25) .......... 33 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) ............ 33 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) ............... 33 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) ............... 33 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25) ............... 33 CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) ................ 33 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) .............. 33 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) .............. 33 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) .............. 33 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) ................ 33 CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) ................... 33 CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) ................... 33 CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) ................... 33 clobetasol propionate ............................... 53 clobetasol propionate emollient base ....... 53 CLOBEX LOTN 0.05 % ............................ 53 CLOBEX SHAM 0.05 % ........................... 53 CLOBEX SPRAY LIQD 0.05 % ................ 54 CLODERM PUMP .................................... 54 CLOLAR ................................................... 14 clomipramine hcl ....................................... 31 clonazepam .............................................. 27 clonidine & chlorthalidone ......................... 21 clonidine hcl .............................................. 21 clonidine hcl (adhd)................................... 21 clopidogrel bisulfate .................................. 19

clorazepate dipotassium ........................... 30 clotrimazole......................................... 52, 53 clotrimazole (topical) ................................. 52 clotrimazole w/ betamethasone ................ 53 clozapine................................................... 31 CLOZARIL ................................................ 31 COARTEM ................................................ 12 CODEINE SULFATE ................................ 24 COGENTIN ............................................... 29 colchicine ............................................ 35, 47 COLCHICINE CAPS 0.6 MG .................... 47 colchicine w/ probenecid .......................... 35 COLCRYS TABS 0.6 MG ......................... 48 COLESTID ................................................ 20 colestipol hcl ............................................. 20 colistimethate sodium ............................... 10 COLY-MYCIN S ........................................ 36 COLYTE WITH FLAVOR PACKS ............ 39 COMBIGAN .............................................. 37 COMBIPATCH .......................................... 44 COMBIVENT RESPIMAT AERS 20-100

MCG/ACT ............................................. 19 COMBIVIR ................................................ 12 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) ....... 14 COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) ....... 14 COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) ......... 14 COMPLERA ............................................. 12 COMTAN .................................................. 29 COMVAX .................................................. 52 CONCERTA TBCR 18 MG ....................... 26 CONCERTA TBCR 27 MG ....................... 26 CONCERTA TBCR 36 MG ....................... 26 CONCERTA TBCR 54 MG ....................... 27 CONDYLOX ............................................. 55 CONZIP .................................................... 24 COPAXONE ............................................. 48 COPEGUS ................................................ 12 CORDRAN................................................ 54 COREG ..................................................... 23 COREG CR .............................................. 23 CORGARD ............................................... 23 CORLANOR ............................................. 21 CORTEF ................................................... 40 cortisone acetate ...................................... 40 CORTISPORIN ................................... 36, 54 CORTISPORIN-TC ................................... 36 CORZIDE .................................................. 23 COSENTYX .............................................. 55 COSENTYX SENSOREADY PEN ........... 55

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64 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017

COSMEGEN ............................................. 14 COSOPT ................................................... 37 COTELLIC ................................................ 14 COUMADIN .............................................. 19 COZAAR ................................................... 22 CREON CPEP 12000 UNIT ..................... 39 CREON CPEP 24000 UNIT ..................... 39 CREON CPEP 3000-9500 UNIT .............. 39 CREON CPEP 36000 UNIT ..................... 39 CREON CPEP 6000 UNIT ....................... 39 CRESEMBA .............................................. 11 CRESTOR ................................................ 20 CRINONE ................................................. 45 CRIXIVAN ................................................. 12 cromolyn sodium ................................. 37, 50 cromolyn sodium (mastocytosis) .............. 50 cromolyn sodium (ophth) .......................... 37 CUBICIN ................................................... 10 CUPRIMINE CAPS 250 MG ..................... 40 CUTIVATE ................................................ 54 CUVPOSA SOLN 1 MG/5ML ................... 17 CYCLESSA ............................................... 41 cyclobenzaprine hcl .................................. 18 CYCLOPHOSPHAMIDE ........................... 14 CYCLOSET .............................................. 43 cyclosporine .............................................. 48 cyclosporine modified (for

microemulsion) ...................................... 48 CYKLOKAPRON ...................................... 19 CYMBALTA .............................................. 31 cyproheptadine hcl.................................... 14 CYRAMZA ................................................ 14 CYSTADANE ............................................ 48 CYSTAGON CAPS 150 MG ..................... 48 CYSTAGON CAPS 50 MG ....................... 48 CYSTARAN .............................................. 38 cytarabine ................................................. 14 CYTOGAM ................................................ 51 CYTOMEL ................................................ 47 CYTOTEC ................................................. 39 CYTOVENE .............................................. 12

D dacarbazine .............................................. 14 DACOGEN ................................................ 14 DAKLINZA ................................................ 12 DALIRESP ................................................ 50 DALVANCE .............................................. 10

danazol ..................................................... 41 DANTRIUM ............................................... 18 dantrolene sodium .................................... 18 dapsone .................................................... 11 DAPTACEL ............................................... 52 DARAPRIM ............................................... 12 darifenacin hydrobromide ......................... 56 DARZALEX ............................................... 14 daunorubicin hcl ....................................... 15 DAYPRO ................................................... 24 DAYTRANA .............................................. 27 DDAVP ..................................................... 45 DDAVP RHINAL TUBE ............................ 45 DDAVP SOLN 4 MCG/ML ........................ 45 DDAVP TABS 0.1 MG .............................. 45 DDAVP TABS 0.2 MG .............................. 45 decitabine ................................................. 15 DELESTROGEN ...................................... 44 DELZICOL CPDR 400 MG ....................... 38 DEMADEX ................................................ 34 demeclocycline hcl ................................... 10 DEMEROL ................................................ 24 DEMSER .................................................. 48 DENAVIR .................................................. 53 DEPACON ................................................ 27 DEPAKENE .............................................. 27 DEPAKOTE .............................................. 27 DEPAKOTE ER ........................................ 27 DEPAKOTE SPRINKLES ......................... 27 DEPEN TITRATABS TABS 250 MG ........ 40 DEPO-MEDROL SUSP 20 MG/ML .......... 40 DEPO-MEDROL SUSP 40 MG/ML .......... 40 DEPO-MEDROL SUSP 80 MG/ML .......... 40 DEPO-PROVERA ..................................... 45 DEPO-PROVERA SUSP 150 MG/ML ...... 45 DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSP 104

MG/0.65ML ........................................... 45 DERMATOP ............................................. 54 DESCOVY ................................................ 12 desipramine hcl ........................................ 31 desloratadine ............................................ 14 desmopressin acetate .............................. 45 desmopressin acetate refrigerated ........... 45 desmopressin acetate spray refrigerated . 45 DESOGEN ................................................ 41 desogestrel & ethinyl estradiol .................. 41 desogestrel-ethinyl estradiol (biphasic) .... 41 desogestrel-ethinyl estradiol (triphasic) .... 41 DESONATE GEL 0.05 % ......................... 54

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 65

desonide ................................................... 54 DESOWEN CREA 0.05 % ........................ 54 desoximetasone ........................................ 54 DESOXIMETASONE ................................ 54 DESOXYN ................................................ 27 DESVENLAFAXINE ER ........................... 31 DETROL ................................................... 56 DETROL LA .............................................. 56 dexamethasone .................................. 36, 40 dexamethasone sodium phosphate .... 36, 40 dexamethasone sodium phosphate

(ophth) ................................................... 36 DEXEDRINE ............................................. 27 DEXILANT ................................................ 39 dexmethylphenidate hcl ............................ 27 dexrazoxane ............................................. 48 dextroamphetamine sulfate ...................... 27 dextrose .............................................. 34, 35 DEXTROSE 5%/ELECTROLYTE #48 ...... 35 dextrose in lactated ringers ...................... 35 dextrose w/ sodium chloride ..................... 35 DEXTROSE-NACL SOLN 10-0.2 % ......... 35 DEXTROSE-NACL SOLN 10-0.45 % ....... 35 DEXTROSE-NACL SOLN 5-0.225 % ....... 35 DIAMOX SEQUELS.................................. 38 DIASTAT ACUDIAL .................................. 30 DIASTAT PEDIATRIC .............................. 30 diazepam .................................................. 30 diazepam (anticonvulsant) ........................ 30 DIBENZYLINE .......................................... 18 diclofenac potassium ................................ 24 diclofenac sodium ......................... 24, 36, 55 diclofenac sodium (actinic keratoses) ....... 55 diclofenac sodium (ophth) ........................ 36 diclofenac sodium (topical) ....................... 55 diclofenac w/ misoprostol ......................... 24 dicloxacillin sodium ................................... 10 dicyclomine hcl ......................................... 17 didanosine ................................................ 12 DIFFERIN CREA 0.1 % ............................ 55 DIFFERIN GEL 0.1 % ............................... 55 DIFFERIN GEL 0.3 % ............................... 55 DIFFERIN LOTN 0.1 % ............................ 55 DIFICID ..................................................... 10 diflorasone diacetate ................................ 54 diflorasone diacetate emollient base ........ 54 DIFLUCAN ................................................ 11 diflunisal .................................................... 25 digoxin ...................................................... 21

DIGOXIN SOLN 0.05 MG/ML ................... 21 dihydroergotamine mesylate .................... 18 DILANTIN ................................................. 27 DILAUDID ................................................. 25 diltiazem hcl .............................................. 21 diltiazem hcl coated beads ....................... 21 diltiazem hcl extended release beads ...... 21 DIOVAN .................................................... 22 DIOVAN HCT............................................ 22 DIPENTUM ............................................... 38 diphenhydramine hcl ................................ 14 diphenoxylate w/ atropine ......................... 38 DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT ... 52 DIPROLENE ............................................. 54 DIPROLENE AF ....................................... 54 dipyridamole ............................................. 23 disopyramide phosphate .......................... 21 disulfiram .................................................. 48 DITROPAN XL .......................................... 56 DIURIL ...................................................... 34 divalproex sodium ..................................... 28 DIVIGEL GEL 0.5 MG/0.5GM ................... 44 DOCEFREZ SOLR 20 MG ....................... 15 DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN

160 MG/8ML ......................................... 15 DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN

20 MG/ML ............................................. 15 DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN

80 MG/4ML ........................................... 15 DOCETAXEL CONC 20 MG/0.5ML ......... 15 DOCETAXEL CONC 80 MG/2ML ............ 15 DOCETAXEL CONC 80 MG/4ML ............ 15 DOCETAXEL SOLN 80 MG/8ML ............. 15 dofetilide ................................................... 21 DOLOPHINE TABS 10 MG ...................... 25 DOLOPHINE TABS 5 MG ........................ 25 donepezil hydrochloride ............................ 17 DORIBAX.................................................. 10 dorzolamide hcl ........................................ 38 dorzolamide hcl-timolol maleate ............... 38 DOVONEX ................................................ 55 doxazosin mesylate .................................. 20 doxepin hcl ......................................... 31, 54 doxepin hcl (antipruritic) ........................... 54 doxercalciferol .......................................... 56 DOXIL ....................................................... 15 doxorubicin hcl .......................................... 15 doxorubicin hcl liposomal ......................... 15 doxycycline (monohydrate) ....................... 10

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66 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017

doxycycline hyclate ................................... 10 dronabinol ................................................. 38 drospirenone-ethinyl estradiol .................. 42 DROXIA .................................................... 15 DUAC ........................................................ 53 DUAVEE ................................................... 44 DUETACT ................................................. 43 DUEXIS .................................................... 25 DULERA ................................................... 50 duloxetine hcl ............................................ 31 DUONEB SOLN 0.5-2.5 (3) MG/3ML ....... 19 DUOPA ..................................................... 29 DURAGESIC-100 ..................................... 25 DURAGESIC-12 ....................................... 25 DURAGESIC-25 ....................................... 25 DURAGESIC-50 ....................................... 25 DURAGESIC-75 ....................................... 25 DUREZOL ................................................. 36 DURLAZA ................................................. 19 dutasteride ................................................ 48 dutasteride-tamsulosin hcl ........................ 48 DUTOPROL .............................................. 23 DYANAVEL XR ......................................... 27 DYAZIDE .................................................. 34 DYMISTA .................................................. 37 DYRENIUM ............................................... 34 DYSPORT ................................................ 48

E E.E.S. GRANULES ................................... 10 EC-NAPROSYN ....................................... 25 econazole nitrate ...................................... 53 EDARBI .................................................... 22 EDARBYCLOR ......................................... 22 EDECRIN .................................................. 34 EDLUAR ................................................... 30 EDURANT ................................................ 12 EFFEXOR XR ........................................... 31 EFFIENT ................................................... 19 EFUDEX CREA 5 % ................................. 55 EGRIFTA .................................................. 46 ELAPRASE ............................................... 36 ELDEPRYL ............................................... 29 ELELYSO ................................................. 36 ELESTAT .................................................. 37 ELESTRIN GEL 0.52 MG/0.87 GM

(0.06%) .................................................. 44 ELIDEL ..................................................... 55

ELIGARD KIT 22.5 MG ............................ 15 ELIGARD KIT 30 MG ............................... 15 ELIGARD KIT 45 MG ............................... 15 ELIGARD KIT 7.5 MG .............................. 15 ELIMITE .................................................... 53 ELIQUIS .................................................... 19 ELITEK SOLR 1.5 MG .............................. 36 ELITEK SOLR 7.5 MG .............................. 36 ELLA ......................................................... 42 ELLENCE ................................................. 15 ELMIRON ................................................. 48 ELOCON ................................................... 54 ELSPAR .................................................... 15 EMADINE ................................................. 37 EMBEDA ................................................... 25 EMCYT ..................................................... 15 EMEND ..................................................... 38 EMEND CAPS 125 MG ............................ 38 EMEND CAPS 40 MG .............................. 38 EMEND CAPS 80 & 125 MG .................... 38 EMEND CAPS 80 MG .............................. 38 EMLA ........................................................ 54 EMPLICITI ................................................ 15 EMSAM ..................................................... 29 EMTRIVA .................................................. 12 ENABLEX ................................................. 56 enalapril maleate ...................................... 22 enalapril maleate & hydrochlorothiazide .. 22 ENBREL ................................................... 48 ENBREL SURECLICK .............................. 48 ENGERIX-B .............................................. 52 enoxaparin sodium ................................... 19 ENSTILAR FOAM 0.005-0.064 % ............ 54 entacapone ............................................... 29 entecavir ................................................... 12 ENTOCORT EC ....................................... 41 ENTRESTO .............................................. 22 ENTYVIO .................................................. 40 ENVARSUS XR TB24 0.75 MG ............... 48 ENVARSUS XR TB24 1 MG .................... 48 ENVARSUS XR TB24 4 MG .................... 48 EPANED ................................................... 22 EPCLUSA ................................................. 12 EPIDUO FORTE GEL 0.3-2.5 % .............. 55 EPIDUO GEL 0.1-2.5 % ........................... 55 epinastine hcl (ophth) ............................... 37 epinephrine ............................................... 19 EPIPEN 2-PAK SOAJ 0.3 MG/0.3ML ....... 19

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 67

EPIPEN JR 2-PAK SOAJ 0.15 MG/0.3ML ............................................. 19

EPIVIR HBV SOLN 5 MG/ML ................... 12 EPIVIR HBV TABS 100 MG ..................... 12 EPIVIR SOLN 10 MG/ML ......................... 12 EPIVIR TABS 150 MG .............................. 12 EPIVIR TABS 300 MG .............................. 12 eplerenone ................................................ 22 EPOGEN .................................................. 20 eprosartan mesylate ................................. 22 EPZICOM ................................................. 12 EQUETRO ................................................ 28 ERAXIS ..................................................... 11 ERBITUX .................................................. 15 ergoloid mesylates .................................... 18 ergotamine tartrate ................................... 18 ergotamine w/ caffeine ............................. 29 ERIVEDGE ............................................... 15 ERTACZO ................................................. 53 ERWINAZE ............................................... 15 ERYGEL GEL 2 % .................................... 53 ERYPED 200 ............................................ 10 ERYPED 400 ............................................ 10 erythromycin (acne aid) ............................ 53 erythromycin (ophth) ................................. 36 erythromycin base .................................... 10 erythromycin ethylsuccinate ..................... 10 erythromycin lactobionate ......................... 10 erythromycin stearate ............................... 10 ESBRIET .................................................. 50 escitalopram oxalate ................................. 31 esomeprazole magnesium ....................... 39 esomeprazole sodium .............................. 39 estazolam ................................................. 30 esterified estrogens .................................. 44 estradiol .................................................... 44 estradiol & norethindrone acetate ............. 44 estradiol cypionate .................................... 44 estradiol vaginal ........................................ 44 estradiol valerate ...................................... 44 estradiol-norgestimate .............................. 44 ESTRING .................................................. 44 estropipate ................................................ 44 eszopiclone ............................................... 30 ethacrynate sodium .................................. 34 ethambutol hcl .......................................... 11 ethosuximide ............................................. 28 ethynodiol diacet & eth estrad .................. 42 etidronate disodium .................................. 48

etodolac .................................................... 25 ETOPOPHOS ........................................... 15 etoposide .................................................. 15 EURAX ..................................................... 53 EVAMIST SOLN 1.53 MG/SPRAY ........... 44 EVISTA ..................................................... 44 EVOCLIN .................................................. 53 EVOMELA SOLR 50 MG .......................... 15 EVOTAZ ................................................... 12 EVOXAC ................................................... 18 EVZIO SOAJ 0.4 MG/0.4ML ..................... 30 EXALGO ................................................... 25 EXELDERM .............................................. 53 EXELON ................................................... 18 exemestane .............................................. 15 EXFORGE ................................................ 21 EXFORGE HCT ........................................ 21 EXJADE TBSO 125 MG ........................... 40 EXJADE TBSO 250 MG ........................... 40 EXJADE TBSO 500 MG ........................... 40 EXTAVIA KIT 0.3 MG ............................... 48 EXTINA ..................................................... 53

F FABIOR .................................................... 55 FABRAZYME ............................................ 36 famciclovir ................................................. 12 famotidine ................................................. 39 famotidine in nacl ...................................... 39 FAMVIR .................................................... 12 FANAPT .................................................... 31 FANAPT TITRATION PACK ..................... 31 FARESTON .............................................. 15 FARXIGA .................................................. 43 FARYDAK ................................................. 15 FASLODEX............................................... 15 fat emulsion .............................................. 34 FAZACLO ................................................. 31 felbamate .................................................. 28 FELBATOL ............................................... 28 FELDENE ................................................. 25 felodipine .................................................. 21 FEMARA ................................................... 15 FEMCON FE ............................................ 42 FEMHRT LOW DOSE .............................. 44 FEMRING ................................................. 45 fenofibrate ................................................. 20 FENOFIBRATE ........................................ 20

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68 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017

fenofibrate micronized .............................. 20 fenofibric acid ............................................ 20 FENOFIBRIC ACID .................................. 20 FENOGLIDE ............................................. 20 fenoprofen calcium ................................... 25 FENOPROFEN CALCIUM ....................... 25 fentanyl ..................................................... 25 fentanyl citrate .......................................... 25 FENTORA ................................................. 25 FERRIPROX ............................................. 40 FETZIMA .................................................. 31 FETZIMA TITRATION .............................. 31 FIBRICOR ................................................. 20 FINACEA FOAM 15 % ............................. 55 FINACEA GEL 15 % ................................. 55 finasteride ................................................. 48 FIORINAL ................................................. 25 FIORINAL/CODEINE #3 ........................... 25 FIRAZYR .................................................. 48 FIRMAGON .............................................. 15 FLAGYL .................................................... 12 FLAREX .................................................... 36 flavoxate hcl .............................................. 56 FLEBOGAMMA DIF SOLN 0.5 GM/10ML 51 FLEBOGAMMA DIF SOLN 2.5 GM/50ML 51 FLEBOGAMMA DIF SOLN 20

GM/400ML ............................................ 51 FLEBOGAMMA DIF SOLN 5 GM/100ML . 51 FLEBOGAMMA DIF SOLN 5 GM/50ML ... 51 flecainide acetate ...................................... 21 FLECTOR ................................................. 55 FLOMAX ................................................... 18 FLOVENT DISKUS ................................... 50 FLOVENT HFA AERO 110 MCG/ACT ..... 50 FLOVENT HFA AERO 220 MCG/ACT ..... 50 FLOVENT HFA AERO 44 MCG/ACT ....... 50 fluconazole ................................................ 11 fluconazole in nacl .................................... 11 flucytosine ................................................. 11 fludarabine phosphate .............................. 15 fludrocortisone acetate ............................. 41 FLUMADINE ............................................. 12 flunisolide (nasal) ...................................... 36 fluocinolone acetonide ........................ 36, 54 fluocinolone acetonide (otic) ..................... 36 fluocinonide ............................................... 54 fluocinonide emulsified base .................... 54 fluorometholone (ophth) ........................... 36 FLUOROPLEX CREA 1 % ....................... 55

fluorouracil .......................................... 15, 55 fluorouracil (topical) .................................. 55 FLUOXETINE HCL ................................... 31 fluoxetine hcl caps 10 mg ......................... 31 fluoxetine hcl caps 20 mg ......................... 31 fluoxetine hcl caps 40 mg ......................... 31 fluoxetine hcl cpdr 90 mg .......................... 31 fluoxetine hcl soln 20 mg/5ml ................... 31 fluoxetine hcl tabs 10 mg .......................... 31 fluoxetine hcl tabs 20 mg .......................... 31 fluphenazine decanoate ........................... 31 fluphenazine hcl ........................................ 31 flurandrenolide .......................................... 54 flurazepam hcl .......................................... 30 flurbiprofen .......................................... 25, 36 flurbiprofen sodium ................................... 36 flutamide ................................................... 15 fluticasone propionate ........................ 36, 54 fluticasone propionate (nasal) .................. 36 fluvastatin sodium ..................................... 20 fluvoxamine maleate ................................. 31 FML FORTE SUSP 0.25 % ...................... 37 FML LIQUIFILM SUSP 0.1 % ................... 37 FML OINT 0.1 % ....................................... 37 FOCALIN .................................................. 27 FOCALIN XR ............................................ 27 FOLOTYN ................................................. 15 fomepizole ................................................ 48 fondaparinux sodium ................................ 19 FORADIL AEROLIZER ............................. 19 FORFIVO XL ............................................ 31 FORTAMET .............................................. 43 FORTAZ SOLR 1 GM ............................... 10 FORTAZ SOLR 2 GM ............................... 10 FORTAZ SOLR 6 GM ............................... 10 FORTEO ................................................... 45 FORTESTA GEL 10 MG/ACT (2%) .......... 41 FORTICAL SOLN 200 UNIT/ACT ............ 45 FOSAMAX ................................................ 48 FOSAMAX PLUS D .................................. 48 fosinopril sodium ....................................... 22 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide ... 22 fosphenytoin sodium ................................. 28 FOSRENOL CHEW 1000 MG .................. 34 FOSRENOL CHEW 500 MG .................... 34 FOSRENOL CHEW 750 MG .................... 34 FOSRENOL PACK 1000 MG ................... 34 FOSRENOL PACK 750 MG ..................... 34 FRAGMIN ................................................. 19

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 69

FREAMINE HBC SOLN 6.9 % ................. 34 FROVA ..................................................... 29 frovatriptan succinate ............................... 29 FURADANTIN ........................................... 14 furosemide soln 10 mg/ml ........................ 34 furosemide soln 8 mg/ml .......................... 34 furosemide tabs 20 mg ............................. 34 furosemide tabs 40 mg ............................. 34 furosemide tabs 80 mg ............................. 34 FUSILEV ................................................... 48 FUZEON ................................................... 12 FYCOMPA ................................................ 28

G gabapentin ................................................ 28 GABITRIL ................................................. 28 GABLOFEN SOLN 10000 MCG/20ML ..... 18 GABLOFEN SOLN 20000 MCG/20ML ..... 18 GABLOFEN SOLN 40000 MCG/20ML ..... 18 GABLOFEN SOLN 50 MCG/ML ............... 18 galantamine hydrobromide ....................... 18 GAMASTAN S/D ....................................... 51 GAMMAGARD S/D LESS IGA SOLR 5

GM ........................................................ 51 GAMMAGARD S/D SOLR 10 GM ............ 51 GAMMAGARD SOLN 2.5 GM/25ML ........ 51 GAMMAKED SOLN 1 GM/10ML .............. 51 GAMMAPLEX SOLN 10 GM/200ML ........ 51 GAMUNEX-C SOLN 1 GM/10ML ............. 51 GAMUNEX-C SOLN 10 GM/100ML ......... 51 GAMUNEX-C SOLN 2.5 GM/25ML .......... 51 GAMUNEX-C SOLN 20 GM/200ML ......... 51 GAMUNEX-C SOLN 40 GM/400ML ......... 51 GAMUNEX-C SOLN 5 GM/50ML ............. 51 ganciclovir sodium .................................... 12 GARDASIL ................................................ 52 GARDASIL 9 ............................................. 52 GASTROCROM ........................................ 50 gatifloxacin (ophth) ................................... 36 GATTEX ................................................... 40 gauze pads & dressings ........................... 33 GAZYVA ................................................... 15 GELNIQUE ............................................... 56 gemcitabine hcl ......................................... 15 gemfibrozil ................................................ 20 GEMZAR .................................................. 15 GENERESS FE ........................................ 42

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.2 MG ........................................................ 46

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.4 MG ........................................................ 46

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.6 MG ........................................................ 46

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.8 MG ........................................................ 46

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1 MG . 46 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.2

MG ........................................................ 46 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.4

MG ........................................................ 46 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.6

MG ........................................................ 46 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.8

MG ........................................................ 46 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 2 MG . 46 GENOTROPIN SOLR 12 MG ................... 46 GENOTROPIN SOLR 5 MG ..................... 46 gentamicin in saline .................................. 10 gentamicin sulfate ......................... 10, 36, 53 gentamicin sulfate (ophth) ........................ 36 gentamicin sulfate (topical) ....................... 53 GENVOYA ................................................ 12 GEODON .................................................. 31 GEODON SOLN ....................................... 31 GIAZO ....................................................... 38 GILENYA .................................................. 48 GILOTRIF ................................................. 15 GLASSIA .................................................. 50 glatiramer acetate ..................................... 48 GLEEVEC ................................................. 15 GLEOSTINE CAPS 10 MG ...................... 15 GLEOSTINE CAPS 100 MG .................... 15 GLEOSTINE CAPS 40 MG ...................... 15 GLEOSTINE CAPS 5 MG ........................ 15 glimepiride ................................................ 43 glipizide er tb24 10 mg ............................. 43 glipizide er tb24 2.5 mg ............................ 43 glipizide er tb24 5 mg ............................... 43 glipizide tabs 10 mg .................................. 43 glipizide tabs 5 mg .................................... 43 glipizide-metformin hcl .............................. 43 GLUCAGEN HYPOKIT ............................. 43 GLUCAGON EMERGENCY ..................... 43 GLUCOPHAGE ........................................ 43 GLUCOPHAGE XR .................................. 43 GLUCOTROL ........................................... 43

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70 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017

GLUCOTROL XL ...................................... 43 GLUCOVANCE ......................................... 43 GLUMETZA .............................................. 43 glyburide ................................................... 43 glyburide micronized ................................. 43 glyburide-metformin .................................. 43 glycopyrrolate ........................................... 17 GLYNASE ................................................. 43 GLYSET .................................................... 43 GLYXAMBI ............................................... 43 GOLYTELY ............................................... 39 GRALISE .................................................. 25 GRALISE STARTER ................................ 25 granisetron hcl .......................................... 38 GRANIX .................................................... 20 GRASTEK ................................................. 48 griseofulvin microsize ............................... 11 griseofulvin ultramicrosize ........................ 11 GRIS-PEG ................................................ 11 guanfacine hcl ..................................... 21, 30 guanfacine hcl (adhd) ............................... 30 GUANIDINE HCL ...................................... 18

H HALAVEN ................................................. 15 HALCION .................................................. 30 HALDOL ................................................... 31 HALDOL DECANOATE ............................ 31 halobetasol propionate ............................. 54 HALOG ..................................................... 54 haloperidol ................................................ 31 haloperidol decanoate .............................. 31 haloperidol lactate..................................... 31 HARVONI ................................................. 12 HAVRIX .................................................... 52 HECTOROL .............................................. 56 HEMABATE .............................................. 48 heparin sod (porcine) in d5w .................... 19 heparin sodium (porcine) .......................... 19 HEPATAMINE SOLN 8 % ........................ 34 HEPSERA ................................................. 12 HERCEPTIN ............................................. 15 HETLIOZ ................................................... 30 HEXALEN ................................................. 15 HIBERIX ................................................... 52 HIPREX .................................................... 14 HORIZANT ............................................... 28 HP ACTHAR ............................................. 45

HUMALOG KWIKPEN SOPN 100 UNIT/ML ................................................ 43

HUMALOG KWIKPEN SOPN 200 UNIT/ML ................................................ 43

HUMALOG MIX 50/50 .............................. 43 HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN ............ 43 HUMALOG MIX 75/25 .............................. 43 HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN ............ 43 HUMALOG SOCT 100 UNIT/ML .............. 43 HUMALOG SOLN 100 UNIT/ML .............. 43 HUMATROPE SOLR 12 MG .................... 46 HUMATROPE SOLR 24 MG .................... 46 HUMATROPE SOLR 5 MG ...................... 46 HUMATROPE SOLR 6 MG ...................... 46 HUMIRA .................................................... 48 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START .. 48 HUMIRA PEN ........................................... 48 HUMIRA PEN-CROHNS STARTER ........ 48 HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER ..... 48 HUMULIN 70/30 ....................................... 43 HUMULIN 70/30 KWIKPEN ...................... 43 HUMULIN N KWIKPEN SUPN 100

UNIT/ML ................................................ 43 HUMULIN N SUSP 100 UNIT/ML ............ 43 HUMULIN R SOLN 100 UNIT/ML ............ 43 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)

SOLN 500 UNIT/ML .............................. 43 HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN

500 UNIT/ML ......................................... 43 HYCAMTIN ............................................... 15 hydralazine hcl soln 20 mg/ml .................. 21 hydralazine hcl tabs 10 mg ....................... 22 hydralazine hcl tabs 100 mg ..................... 22 hydralazine hcl tabs 25 mg ....................... 22 hydralazine hcl tabs 50 mg ....................... 22 HYDREA ................................................... 15 hydrochlorothiazide caps 12.5 mg ............ 34 hydrochlorothiazide tabs 12.5 mg ............. 34 hydrochlorothiazide tabs 25 mg ................ 34 hydrochlorothiazide tabs 50 mg ................ 34 hydrocodone-acetaminophen ................... 25 hydrocodone-ibuprofen ............................. 25 hydrocortisone .............................. 37, 41, 54 hydrocortisone (intrarectal) ....................... 54 hydrocortisone (rectal) .............................. 54 hydrocortisone (topical) ............................ 54 hydrocortisone butyrate ............................ 54 hydrocortisone butyrate hydrophilic lipo

base ...................................................... 54

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 71

hydrocortisone sod succinate ................... 41 hydrocortisone valerate ............................ 54 hydrocortisone w/acetic acid .................... 37 hydromorphone hcl ................................... 25 hydroxychloroquine sulfate ....................... 12 hydroxyprogesterone caproate

(antineoplastic) ...................................... 45 hydroxyurea .............................................. 15 hydroxyzine hcl ......................................... 30 hydroxyzine pamoate ............................... 30 HYPERRAB S/D ....................................... 51 HYPERRHO S/D ...................................... 51 HYPERTET S/D ........................................ 51 HYQVIA .................................................... 51 HYSINGLA ER .......................................... 25 HYZAAR ................................................... 22

I ibandronate sodium .................................. 48 IBRANCE .................................................. 15 ibuprofen ................................................... 25 ICLUSIG ................................................... 15 IDAMYCIN PFS ........................................ 15 idarubicin hcl ............................................. 15 IFEX .......................................................... 15 ifosfamide ................................................. 15 ILARIS ...................................................... 25 ILEVRO ..................................................... 37 imatinib mesylate ...................................... 15 IMBRUVICA .............................................. 15 imipenem-cilastatin ................................... 10 imipramine hcl ........................................... 31 imipramine pamoate ................................. 31 imiquimod ................................................. 55 IMITREX ................................................... 29 IMITREX STATDOSE REFILL ................. 29 IMOGAM RABIES-HT............................... 51 IMOVAX RABIES ...................................... 52 IMPAVIDO ................................................ 12 IMURAN .................................................... 48 INCRELEX ................................................ 46 INCRUSE ELLIPTA .................................. 17 indapamide ............................................... 34 INDERAL LA ............................................. 23 INDOCIN ................................................... 25 indomethacin ............................................ 25 INFANRIX ................................................. 52 INFERGEN ............................................... 12

INLYTA ..................................................... 15 INNOPRAN XL ......................................... 23 INSPRA .................................................... 22 insulin pen needle ..................................... 33 insulin syringe/needle u-100 ..................... 33 INTEGRILIN.............................................. 19 INTELENCE ............................................. 12 INTERMEZZO .......................................... 30 INTRALIPID EMUL 30 % .......................... 34 INTRON A................................................. 15 INTUNIV ................................................... 30 INVANZ ..................................................... 10 INVEGA .................................................... 31 INVEGA SUSTENNA ............................... 31 INVEGA TRINZA ...................................... 31 INVIRASE ................................................. 12 INVOKAMET ............................................ 43 INVOKANA ............................................... 43 IONOSOL-B IN D5W ................................ 35 IONOSOL-MB IN D5W ............................. 35 IOPIDINE SOLN 0.5 % ............................. 38 IOPIDINE SOLN 1 % ................................ 38 IPOL .......................................................... 52 ipratropium bromide .................................. 17 ipratropium bromide (nasal) ...................... 17 ipratropium-albuterol ................................. 19 irbesartan .................................................. 22 irbesartan-hydrochlorothiazide ................. 22 IRESSA ..................................................... 15 irinotecan hcl ............................................ 15 irrigation solutions, physiological .............. 35 ISENTRESS ............................................. 12 ISOLYTE-P IN D5W ................................. 35 ISOLYTE-S ............................................... 35 isoniazid .................................................... 11 isoniazid & rifampin .................................. 11 ISOPTO CARPINE ................................... 38 ISORDIL TITRADOSE .............................. 23 isosorbide dinitrate ................................... 23 isosorbide mononitrate er tb24 120 mg .... 23 isosorbide mononitrate er tb24 30 mg ...... 23 isosorbide mononitrate er tb24 60 mg ...... 23 isosorbide mononitrate tabs 10 mg .......... 23 isosorbide mononitrate tabs 20 mg .......... 23 isotretinoin ................................................ 55 isradipine .................................................. 21 ISTALOL ................................................... 38 ISTODAX .................................................. 15 itraconazole .............................................. 11

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72 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017

ivermectin ................................................... 9 IXEMPRA KIT ........................................... 15 IXIARO ...................................................... 52

J JADENU TABS 180 MG ........................... 40 JADENU TABS 360 MG ........................... 40 JADENU TABS 90 MG ............................. 40 JAKAFI ...................................................... 15 JALYN ....................................................... 48 JANUMET ................................................. 43 JANUMET XR ........................................... 43 JANUVIA ................................................... 43 JARDIANCE ............................................. 43 JENTADUETO .......................................... 43 JENTADUETO XR .................................... 43 JEVTANA .................................................. 15 JUBLIA ...................................................... 53 JUXTAPID ................................................ 20

K KADCYLA ................................................. 15 KADIAN CP24 10 MG............................... 25 KADIAN CP24 100 MG ............................ 25 KADIAN CP24 20 MG............................... 25 KADIAN CP24 200 MG ............................ 25 KADIAN CP24 30 MG............................... 25 KADIAN CP24 40 MG............................... 25 KADIAN CP24 50 MG............................... 25 KADIAN CP24 60 MG............................... 25 KADIAN CP24 80 MG............................... 25 KALETRA ................................................. 12 KALYDECO .............................................. 50 KANUMA .................................................. 36 KAPVAY ................................................... 22 KARBINAL ER .......................................... 14 KAYEXALATE .......................................... 34 KAZANO ................................................... 43 KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN 20-5-

0.225 MEQ/L-%-% ................................ 35 KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN 40-5-

0.9 MEQ/L-%-% .................................... 35 KCL-LACTATED RINGERS-D5W ............ 35 KENALOG .......................................... 41, 54 KEPIVANCE ............................................. 54 KEPPRA SOLN 100 MG/ML .................... 28 KEPPRA TABS 1000 MG ......................... 28 KEPPRA TABS 250 MG ........................... 28

KEPPRA TABS 500 MG ........................... 28 KEPPRA TABS 750 MG ........................... 28 KEPPRA XR TB24 500 MG ...................... 28 KEPPRA XR TB24 750 MG ...................... 28 KERYDIN .................................................. 53 KETEK ...................................................... 10 ketoconazole ...................................... 11, 53 ketoconazole (topical) ............................... 53 ketoprofen ................................................. 25 ketorolac tromethamine ...................... 25, 37 ketorolac tromethamine (ophth) ................ 37 KEVEYIS .................................................. 48 KEYTRUDA .............................................. 15 KHEDEZLA ............................................... 31 KINERET .................................................. 48 KITABIS PAK ............................................ 10 KLARON ................................................... 53 KLONOPIN ............................................... 28 KOMBIGLYZE XR .................................... 43 KORLYM ................................................... 43 K-TAB TBCR 10 MEQ .............................. 35 K-TAB TBCR 20 MEQ .............................. 35 K-TAB TBCR 8 MEQ ................................ 35 KUVAN ..................................................... 48 KYNAMRO................................................ 20 KYPROLIS ................................................ 15

L labetalol hcl ............................................... 23 LACRISERT ............................................. 38 lactated ringer's ........................................ 35 lactated ringer's (irrigation) ....................... 35 lactic acid (ammonium lactate) ................. 55 lactulose .................................................... 33 lactulose (encephalopathy) ....................... 33 LAMICTAL CHEW 25 MG ........................ 28 LAMICTAL CHEW 5 MG .......................... 28 LAMICTAL ODT TBDP 100 MG ............... 28 LAMICTAL ODT TBDP 200 MG ............... 28 LAMICTAL ODT TBDP 25 MG ................. 28 LAMICTAL ODT TBDP 50 MG ................. 28 LAMICTAL STARTER KIT 25 (35) MG .... 28 LAMICTAL STARTER KIT 25 (42)-100

(7) MG ................................................... 28 LAMICTAL STARTER KIT 25 (84)-

100(14) MG ........................................... 28 LAMICTAL TABS 100 MG ........................ 28 LAMICTAL TABS 150 MG ........................ 28

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 73

LAMICTAL TABS 200 MG ........................ 28 LAMICTAL TABS 25 MG .......................... 28 LAMICTAL XR KIT 25 & 50 & 100 MG ..... 28 LAMICTAL XR KIT 25 (21)-50 (7) MG ...... 28 LAMICTAL XR KIT 50 & 100 & 200 MG ... 28 LAMICTAL XR TB24 100 MG ................... 28 LAMICTAL XR TB24 200 MG ................... 28 LAMICTAL XR TB24 25 MG ..................... 28 LAMICTAL XR TB24 250 MG ................... 28 LAMICTAL XR TB24 300 MG ................... 28 LAMICTAL XR TB24 50 MG ..................... 28 LAMISIL .................................................... 11 lamivudine ................................................. 12 lamivudine (hbv) ....................................... 12 lamivudine-zidovudine .............................. 12 lamotrigine ................................................ 28 LANOXIN PEDIATRIC SOLN 0.1 MG/ML 21 LANOXIN SOLN 0.25 MG/ML .................. 21 LANOXIN TABS 125 MCG ....................... 21 LANOXIN TABS 187.5 MCG .................... 21 LANOXIN TABS 250 MCG ....................... 21 LANOXIN TABS 62.5 MCG ...................... 21 lansoprazole ............................................. 39 LANTUS SOLN 100 UNIT/ML .................. 43 LANTUS SOLOSTAR SOPN 100

UNIT/ML ................................................ 43 LASIX ........................................................ 34 LASTACAFT ............................................. 37 latanoprost ................................................ 38 LATUDA .................................................... 31 LAZANDA ................................................. 25 leflunomide ............................................... 48 LEMTRADA .............................................. 48 LENVIMA 10 MG DAILY DOSE ............... 16 LENVIMA 14 MG DAILY DOSE ............... 16 LENVIMA 18 MG DAILY DOSE ............... 16 LENVIMA 20 MG DAILY DOSE ............... 16 LENVIMA 24 MG DAILY DOSE ............... 16 LENVIMA 8 MG DAILY DOSE ................. 16 LESCOL XL .............................................. 20 LETAIRIS .................................................. 51 letrozole .................................................... 16 leucovorin calcium .................................... 48 LEUKERAN .............................................. 16 LEUKINE .................................................. 20 leuprolide acetate ..................................... 16 levalbuterol hcl .......................................... 19 LEVAQUIN ................................................ 10 LEVEMIR .................................................. 43

LEVEMIR FLEXTOUCH ........................... 43 levetiracetam ............................................ 28 LEVETIRACETAM IN NACL .................... 28 levobunolol hcl .......................................... 38 levocarnitine (metabolic modifiers) ........... 48 levocetirizine dihydrochloride ................... 14 levofloxacin ......................................... 10, 36 levofloxacin (ophth) .................................. 36 levofloxacin in d5w ................................... 10 levoleucovorin calcium ............................. 48 levonorgestrel & eth estradiol ................... 42 levonorgestrel-eth estradiol (triphasic) ..... 42 levonorgestrel-ethinyl estradiol (91-day) .. 42 levonorgestrel-ethinyl estradiol

(continuous) .......................................... 42 levorphanol tartrate ................................... 25 levothyroxine sodium ................................ 47 LEVOTHYROXINE SODIUM .................... 47 LEXAPRO ................................................. 31 LEXIVA SUSP 50 MG/ML ........................ 12 LEXIVA TABS 700 MG ............................. 12 LIALDA TBEC 1.2 GM .............................. 38 lidocaine........................................ 38, 48, 54 lidocaine hcl .................................. 38, 48, 54 lidocaine hcl (local anesth.) ...................... 48 lidocaine hcl (mouth-throat) ...................... 38 lidocaine-prilocaine ................................... 54 LIDOCAINE-TETRACAINE ...................... 54 LIDODERM ............................................... 54 LINCOCIN................................................. 10 lincomycin hcl ........................................... 10 lindane ...................................................... 53 linezolid ..................................................... 10 LINZESS ................................................... 40 LIORESAL SOLN 0.05 MG/ML ................ 18 LIORESAL SOLN 10 MG/20ML ............... 18 LIORESAL SOLN 10 MG/5ML ................. 18 LIORESAL SOLN 40 MG/20ML ............... 18 liothyronine sodium ................................... 47 LIPITOR .................................................... 20 LIPOFEN .................................................. 20 LIPOSYN III EMUL 10 % .......................... 34 lisinopril & hydrochlorothiazide ................. 22 lisinopril tabs 10 mg .................................. 22 lisinopril tabs 2.5 mg ................................. 22 lisinopril tabs 20 mg .................................. 22 lisinopril tabs 30 mg .................................. 22 lisinopril tabs 40 mg .................................. 22 lisinopril tabs 5 mg .................................... 22

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74 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017

LITHIUM ................................................... 31 lithium carbonate ...................................... 31 LITHIUM CARBONATE ............................ 31 LITHOBID ................................................. 31 LITHOSTAT .............................................. 33 LIVALO ..................................................... 20 LO LOESTRIN FE .................................... 42 LOCOID .................................................... 54 LODOSYN ................................................ 29 LOMOTIL .................................................. 38 LOMUSTINE CAPS 10 MG ...................... 16 LOMUSTINE CAPS 100 MG .................... 16 LOMUSTINE CAPS 40 MG ...................... 16 LONSURF ................................................. 16 loperamide hcl .......................................... 38 LOPID ....................................................... 20 LOPRESSOR ........................................... 23 LOPRESSOR HCT ................................... 23 LOPROX ................................................... 53 lorazepam ................................................. 30 losartan potassium.................................... 22 losartan potassium & hydrochlorothiazide 22 LOSEASONIQUE ..................................... 42 LOTEMAX ................................................. 37 LOTENSIN ................................................ 22 LOTREL .................................................... 21 LOTRISONE ............................................. 53 LOTRONEX .............................................. 38 lovastatin ................................................... 20 LOVAZA .................................................... 20 LOVENOX ................................................ 19 loxapine succinate .................................... 31 LUMIGAN ................................................. 38 LUMIZYME ............................................... 36 LUNESTA ................................................. 30 LUPANETA PACK .................................... 16 LUPRON DEPOT KIT 11.25 MG .............. 16 LUPRON DEPOT KIT 22.5 MG ................ 16 LUPRON DEPOT KIT 3.75 MG ................ 16 LUPRON DEPOT KIT 30 MG ................... 16 LUPRON DEPOT KIT 45 MG ................... 16 LUPRON DEPOT KIT 7.5 MG .................. 16 LUPRON DEPOT-PED ............................. 16 LUZU ........................................................ 53 LYNPARZA ............................................... 16 LYRICA ..................................................... 28 LYSODREN .............................................. 16 LYSTEDA ................................................. 19

M MACROBID .............................................. 14 MACRODANTIN ....................................... 14 magnesium sulfate ................................... 28 MAGNESIUM SULFATE .................... 28, 35 MAGNESIUM SULFATE IN D5W ............. 35 MAKENA ................................................... 45 MALARONE ............................................. 12 malathion .................................................. 53 maprotiline hcl .......................................... 31 MARINOL ................................................. 38 MARPLAN ................................................ 31 MARQIBO ................................................. 16 MATULANE .............................................. 16 MAVIK ....................................................... 22 MAXAIR AUTOHALER ............................. 19 MAXALT ................................................... 29 MAXALT-MLT ........................................... 29 MAXIDEX.................................................. 37 MAXIPIME SOLR 1 GM ........................... 10 MAXIPIME SOLR 2 GM ........................... 10 MAXITROL ............................................... 37 MAXZIDE .................................................. 34 MAXZIDE-25 ............................................ 34 mebendazole .............................................. 9 mecamylamine hcl .................................... 22 meclizine hcl ............................................. 38 meclofenamate sodium ............................ 25 MEDROL TABS 16 MG ............................ 41 MEDROL TABS 2 MG .............................. 41 MEDROL TABS 32 MG ............................ 41 MEDROL TABS 4 MG .............................. 41 MEDROL TABS 8 MG .............................. 41 MEDROL TBPK 4 MG .............................. 41 medroxyprogesterone acetate .................. 45 medroxyprogesterone acetate

(contraceptive) ...................................... 45 mefenamic acid ........................................ 25 mefloquine hcl .......................................... 12 MEGACE ES ............................................ 45 MEGACE ORAL ....................................... 16 megestrol acetate ............................... 16, 45 megestrol acetate (appetite) ..................... 45 MEKINIST ................................................. 16 meloxicam................................................. 25 melphalan hcl ........................................... 16 memantine hcl .......................................... 30 MENACTRA ............................................. 52

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 75

MENHIBRIX .............................................. 52 MENOMUNE ............................................ 52 MENOSTAR PTWK 14 MCG/24HR ......... 45 MENTAX ................................................... 53 MENVEO .................................................. 52 meperidine hcl .......................................... 25 meprobamate ............................................ 30 MEPRON .................................................. 12 mercaptopurine ......................................... 16 meropenem ............................................... 10 MERREM .................................................. 10 mesalamine w/ cleanser ........................... 38 mesna ....................................................... 48 MESNEX SOLN 100 MG/ML .................... 48 MESNEX TABS 400 MG .......................... 48 MESTINON SYRP 60 MG/5ML ................ 18 MESTINON TABS 60 MG ........................ 18 MESTINON TBCR 180 MG ...................... 18 METADATE CD CPCR 10 MG ................. 27 METADATE CD CPCR 20 MG ................. 27 METADATE CD CPCR 30 MG ................. 27 METADATE CD CPCR 40 MG ................. 27 METADATE CD CPCR 50 MG ................. 27 METADATE CD CPCR 60 MG ................. 27 metaproterenol sulfate .............................. 19 metaxalone ............................................... 18 metformin hcl er (osm) tb24 1000 mg ....... 43 metformin hcl er tb24 500 mg ................... 43 metformin hcl er tb24 750 mg ................... 43 metformin hcl tabs 1000 mg ..................... 43 metformin hcl tabs 500 mg ....................... 43 metformin hcl tabs 850 mg ....................... 43 methadone hcl .......................................... 25 METHADONE HCL SOLN 10 MG/ML ...... 25 methamphetamine hcl .............................. 27 methazolamide ......................................... 38 methenamine hippurate ............................ 14 methimazole ............................................. 47 methocarbamol ......................................... 18 methotrexate sodium ................................ 16 methoxsalen rapid .................................... 55 methscopolamine bromide ....................... 17 methyclothiazide ....................................... 34 methyldopa ............................................... 22 methyldopa & hydrochlorothiazide ........... 22 methyldopate hcl ....................................... 22 methylergonovine maleate ....................... 48 METHYLIN CHEW 10 MG ........................ 27 METHYLIN CHEW 2.5 MG ....................... 27

METHYLIN CHEW 5 MG .......................... 27 METHYLIN SOLN 10 MG/5ML ................. 27 METHYLIN SOLN 5 MG/5ML ................... 27 methylphenidate hcl .................................. 27 methylprednisolone .................................. 41 methylprednisolone acetate ...................... 41 methylprednisolone sod succ ................... 41 methyltestosterone ................................... 41 metipranolol .............................................. 38 metoclopramide hcl .................................. 40 metolazone ............................................... 34 metoprolol & hydrochlorothiazide ............. 23 metoprolol succinate ................................. 23 metoprolol tartrate soln 1 mg/ml ............... 24 metoprolol tartrate tabs 100 mg ................ 24 metoprolol tartrate tabs 25 mg .................. 24 metoprolol tartrate tabs 50 mg .................. 24 METOZOLV ODT ..................................... 40 METRO ..................................................... 12 METROCREAM ........................................ 53 METROGEL ............................................. 53 METROGEL-VAGINAL ............................. 53 METROLOTION ....................................... 53 metronidazole ..................................... 12, 53 metronidazole (topical) ............................. 53 metronidazole in nacl ................................ 12 metronidazole vaginal ............................... 53 mexiletine hcl ............................................ 21 MIACALCIN SOLN 200 UNIT/ACT ........... 45 MIACALCIN SOLN 200 UNIT/ML ............. 45 MICARDIS ................................................ 22 MICARDIS HCT ........................................ 22 miconazole nitrate vaginal ........................ 53 MICROZIDE ............................................. 34 midazolam hcl ........................................... 30 midodrine hcl ............................................ 19 MIFEPREX ............................................... 48 miglitol ....................................................... 44 MIGRANAL ............................................... 18 MINASTRIN 24 FE ................................... 42 MINIPRESS .............................................. 20 MINIVELLE PTTW 0.025 MG/24HR ......... 45 MINIVELLE PTTW 0.0375 MG/24HR ....... 45 MINIVELLE PTTW 0.05 MG/24HR ........... 45 MINIVELLE PTTW 0.075 MG/24HR ......... 45 MINIVELLE PTTW 0.1 MG/24HR ............. 45 MINOCIN .................................................. 10 minocycline hcl ......................................... 10 minoxidil .................................................... 22

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76 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017

MIRAPEX .................................................. 29 MIRAPEX ER ............................................ 29 MIRCERA ................................................. 20 mirtazapine ............................................... 31 MIRVASO ................................................. 55 misoprostol ............................................... 39 MITIGARE CAPS 0.6 MG ......................... 48 mitomycin .................................................. 16 mitoxantrone hcl ....................................... 16 M-M-R II .................................................... 52 MOBIC ...................................................... 25 modafinil ................................................... 27 MODICON (28) ......................................... 42 moexipril hcl .............................................. 22 moexipril-hydrochlorothiazide ................... 22 molindone hcl ............................................ 31 mometasone furoate ........................... 37, 54 mometasone furoate (nasal) ..................... 37 montelukast sodium .................................. 50 MONUROL ............................................... 14 morphine sulfate ....................................... 25 MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 10

MG/ML .................................................. 25 MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 2

MG/ML .................................................. 25 MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 4

MG/ML .................................................. 25 MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 8

MG/ML .................................................. 25 morphine sulfate beads ............................ 25 MORPHINE SULFATE TABS 15 MG ....... 25 MORPHINE SULFATE TABS 30 MG ....... 25 MOVANTIK ............................................... 40 MOVIPREP ............................................... 39 MOXEZA ................................................... 36 moxifloxacin hcl ........................................ 10 MOXIFLOXACIN HCL .............................. 10 MOZOBIL .................................................. 20 MS CONTIN TBCR 100 MG ..................... 25 MS CONTIN TBCR 15 MG ....................... 25 MS CONTIN TBCR 200 MG ..................... 25 MS CONTIN TBCR 30 MG ....................... 25 MS CONTIN TBCR 60 MG ....................... 25 MULTAQ ................................................... 21 mupirocin .................................................. 53 mupirocin calcium (topical) ....................... 53 MUSTARGEN ........................................... 16 MYALEPT ................................................. 48 MYAMBUTOL ........................................... 11

MYCAMINE .............................................. 11 MYCOBUTIN ............................................ 11 mycophenolate mofetil .............................. 48 mycophenolate sodium ............................. 48 MYFORTIC ............................................... 48 MYOZYME................................................ 36 MYRBETRIQ ............................................ 56 MYSOLINE ............................................... 28

N NABI-HB ................................................... 51 nabumetone .............................................. 25 nadolol & bendroflumethiazide ................. 24 nadolol tabs 20 mg ................................... 24 nadolol tabs 40 mg ................................... 24 nadolol tabs 80 mg ................................... 24 nafcillin sodium ......................................... 10 NAFCILLIN SODIUM IN DEXTROSE ...... 10 naftifine hcl ............................................... 53 NAFTIFINE HCL ....................................... 53 NAFTIN ..................................................... 53 NAGLAZYME ........................................... 36 nalbuphine hcl .......................................... 25 naloxone hcl ............................................. 30 naltrexone hcl ........................................... 30 NAMENDA ................................................ 30 NAMENDA TITRATION PAK ................... 30 NAMENDA XR .......................................... 30 NAMENDA XR TITRATION PACK ........... 30 NAMZARIC ............................................... 30 naphazoline hcl ......................................... 38 NAPRELAN .............................................. 25 NAPROSYN.............................................. 25 naproxen ............................................. 25, 26 naproxen sodium ...................................... 26 naratriptan hcl ........................................... 29 NARCAN LIQD 4 MG/0.1ML .................... 30 NARDIL ..................................................... 32 NASONEX ................................................ 37 NATACYN................................................. 36 NATAZIA ................................................... 42 nateglinide ................................................ 44 NATESTO GEL 5.5 MG/ACT ................... 41 NATPARA ................................................. 45 NEBUPENT SOLR 300 MG ..................... 12 NECON 1/50 (28) ..................................... 42 nefazodone hcl ......................................... 32 neomycin sulfate ....................................... 10

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 77

neomycin/polymyxin b gu ......................... 53 neomycin-bacitracin zn-polymyxin ............ 36 neomycin-fluocinolone .............................. 54 neomycin-polymy-dexameth ..................... 37 neomycin-polymyxin-gramicidin ............... 36 neomycin-polymyxin-hc (ophth) ................ 37 neomycin-polymyxin-hc (otic) ................... 37 NEORAL CAPS 100 MG .......................... 48 NEORAL CAPS 25 MG ............................ 48 NEORAL SOLN 100 MG/ML .................... 48 NEPHRAMINE SOLN 5.4 % ..................... 34 NESINA .................................................... 44 NEULASTA ............................................... 20 NEUMEGA ................................................ 20 NEUPOGEN ............................................. 20 NEUPRO .................................................. 29 NEURONTIN ............................................ 28 NEVANAC ................................................ 37 nevirapine ................................................. 12 NEXAVAR ................................................. 16 NEXIUM .................................................... 39 NEXIUM I.V. ............................................. 39 NEXTERONE ........................................... 21 niacin (antihyperlipidemic) ........................ 20 NIASPAN .................................................. 20 nicardipine hcl ........................................... 21 NICOTROL INHA 10 MG .......................... 17 NICOTROL NS SOLN 10 MG/ML ............ 17 nifedipine .................................................. 21 NILANDRON ............................................. 16 nimodipine ................................................ 21 NINLARO .................................................. 16 NIPENT ..................................................... 16 nisoldipine ................................................. 21 NITRO-DUR PT24 0.1 MG/HR ................. 23 NITRO-DUR PT24 0.2 MG/HR ................. 23 NITRO-DUR PT24 0.3 MG/HR ................. 23 NITRO-DUR PT24 0.4 MG/HR ................. 23 NITRO-DUR PT24 0.6 MG/HR ................. 23 NITRO-DUR PT24 0.8 MG/HR ................. 23 nitrofurantoin ............................................. 14 nitrofurantoin macrocrystal ....................... 14 nitrofurantoin monohyd macro .................. 14 nitroglycerin .............................................. 23 NITROLINGUAL SOLN 0.4 MG/SPRAY .. 23 NITROMIST AERS 400 MCG/SPRAY ..... 23 NITROSTAT SUBL 0.3 MG ...................... 23 NITROSTAT SUBL 0.4 MG ...................... 23 NITROSTAT SUBL 0.6 MG ...................... 23

nizatidine................................................... 39 NIZORAL .................................................. 53 NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 10

MG/1.5ML ............................................. 46 NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 15

MG/1.5ML ............................................. 46 NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 30

MG/3ML ................................................ 46 NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 5

MG/1.5ML ............................................. 46 norelgestromin-ethinyl estradiol ................ 42 norethin acet & estrad-fe .......................... 42 norethindrone & eth estradiol ................... 42 norethindrone & ethinyl estradiol-fe .......... 42 norethindrone (contraceptive) ................... 42 norethindrone acet & eth estra ................. 42 norethindrone acetate ......................... 42, 45 norethindrone acetate-ethinyl estradiol ... 42,

45 norethindrone acetate-ethinyl estradiol-fe 42 norethindrone-eth estradiol (biphasic) ...... 42 norethindrone-eth estradiol (triphasic) ...... 42 norgestimate-ethinyl estradiol ................... 42 norgestimate-ethinyl estradiol (triphasic) .. 42 norgestrel & ethinyl estradiol .................... 42 NORINYL 1+35 (28) ................................. 42 NORINYL 1+50 (28) ................................. 42 NORITATE................................................ 53 NORMOSOL-M IN D5W ........................... 35 NORMOSOL-R IN D5W ........................... 35 NORMOSOL-R PH 7.4 ............................. 35 NORPACE CAPS 100 MG ....................... 21 NORPACE CAPS 150 MG ....................... 21 NORPACE CR CP12 100 MG .................. 21 NORPACE CR CP12 150 MG .................. 21 NORPRAMIN ............................................ 32 NOR-QD ................................................... 42 NORTHERA ............................................. 19 nortriptyline hcl ......................................... 32 NORVASC ................................................ 21 NORVIR .................................................... 12 NOVOLIN 70/30 ....................................... 44 NOVOLIN N RELION SUSP 100

UNIT/ML ................................................ 44 NOVOLIN N SUSP 100 UNIT/ML ............. 44 NOVOLIN R SOLN 100 UNIT/ML ............. 44 NOVOLOG................................................ 44 NOVOLOG FLEXPEN .............................. 44 NOVOLOG MIX 70/30 .............................. 44

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78 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017

NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN ............. 44 NOVOLOG PENFILL ................................ 44 NOXAFIL .................................................. 11 NPLATE .................................................... 20 NUCALA ................................................... 50 NUCYNTA ................................................ 26 NUCYNTA ER .......................................... 26 NUEDEXTA .............................................. 30 NULOJIX ................................................... 48 NULYTELY WITH FLAVOR PACKS ........ 39 NUPLAZID ................................................ 32 NUTRESTORE ......................................... 40 NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SOLN 10

MG/2ML ................................................ 46 NUTROPIN AQ NUSPIN 20 SOLN 20

MG/2ML ................................................ 46 NUTROPIN AQ NUSPIN 5 SOLN 5

MG/2ML ................................................ 46 NUTROPIN AQ PEN SOLN 10 MG/2ML .. 46 NUTROPIN AQ PEN SOLN 20 MG/2ML .. 46 NUVARING ............................................... 42 NUVESSA ................................................. 53 NUVIGIL ................................................... 27 nystatin ......................................... 11, 53, 54 nystatin (mouth-throat) ............................. 11 nystatin (topical) ........................................ 53 nystatin-triamcinolone ............................... 54

O OCALIVA .................................................. 40 OCTAGAM SOLN 1 GM/20ML ................. 51 OCTAGAM SOLN 2 GM/20ML ................. 51 OCTAGAM SOLN 25 GM/500ML ............. 51 OCTAGAM SOLN 5 GM/100ML ............... 51 octreotide acetate ..................................... 48 OCUFEN ................................................... 37 OCUFLOX ................................................ 36 ODEFSEY ................................................. 12 ODOMZO .................................................. 16 OFEV ........................................................ 50 ofloxacin .............................................. 10, 36 ofloxacin (ophth) ....................................... 36 ofloxacin (otic) ........................................... 36 olanzapine ................................................ 32 olanzapine-fluoxetine hcl .......................... 32 olopatadine hcl .......................................... 37 olopatadine hcl (nasal) ............................. 37 OLUX FOAM 0.05 % ................................ 54

OLYSIO .................................................... 12 OMECLAMOX-PAK .................................. 39 omega-3-acid ethyl esters ........................ 20 omeprazole ............................................... 39 omeprazole-sodium bicarbonate .............. 39 OMNARIS ................................................. 37 OMNIPRED SUSP 1 % ............................ 37 OMNITROPE SOLN 10 MG/1.5ML .......... 46 OMNITROPE SOLN 5 MG/1.5ML ............ 46 OMNITROPE SOLR 5.8 MG .................... 46 ONCASPAR.............................................. 16 ondansetron .............................................. 38 ondansetron hcl ........................................ 38 ONEXTON ................................................ 53 ONFI ......................................................... 28 ONGLYZA................................................. 44 ONIVYDE.................................................. 16 ONMEL TABS 200 MG ............................. 11 ONZETRA XSAIL ..................................... 29 OPANA ..................................................... 26 OPANA ER ............................................... 26 OPDIVO .................................................... 16 OPSUMIT ................................................. 51 ORACEA ................................................... 55 ORALAIR .................................................. 48 ORAP ........................................................ 32 ORAPRED ODT ....................................... 41 ORAVIG .................................................... 53 ORBACTIV ............................................... 10 ORENCIA ................................................. 48 ORENCIA CLICKJECT ............................. 48 ORENITRAM TBCR 0.125 MG ................ 51 ORENITRAM TBCR 0.25 MG .................. 51 ORENITRAM TBCR 1 MG ....................... 51 ORENITRAM TBCR 2.5 MG .................... 51 ORFADIN .................................................. 48 ORKAMBI ................................................. 50 orphenadrine citrate .................................. 18 ORTHO MICRONOR ................................ 42 ORTHO TRI-CYCLEN (28) ....................... 42 ORTHO TRI-CYCLEN LO ........................ 42 ORTHO-CYCLEN (28) ............................. 42 ORTHO-NOVUM 1/35 (28) ....................... 42 ORTHO-NOVUM 7/7/7 (28) ...................... 42 OSENI ....................................................... 44 OSMOPREP ............................................. 39 OTEZLA .................................................... 48 OTREXUP SOAJ 10 MG/0.4ML ............... 48 OTREXUP SOAJ 15 MG/0.4ML ............... 49

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 79

OTREXUP SOAJ 17.5 MG/0.4ML ............ 49 OTREXUP SOAJ 20 MG/0.4ML ............... 49 OTREXUP SOAJ 22.5 MG/0.4ML ............ 49 OTREXUP SOAJ 25 MG/0.4ML ............... 49 OTREXUP SOAJ 7.5 MG/0.4ML .............. 49 oxacillin sodium ........................................ 10 oxaliplatin .................................................. 16 oxandrolone .............................................. 41 oxaprozin .................................................. 26 oxazepam ................................................. 30 oxcarbazepine .......................................... 28 oxiconazole nitrate .................................... 53 OXISTAT .................................................. 53 OXSORALEN ........................................... 55 OXSORALEN ULTRA .............................. 55 OXTELLAR XR ......................................... 28 oxybutynin chloride ................................... 56 oxycodone hcl ........................................... 26 OXYCODONE HCL ER ............................ 26 oxycodone w/ acetaminophen .................. 26 oxycodone-aspirin..................................... 26 oxycodone-ibuprofen ................................ 26 OXYCONTIN ............................................ 26 oxymorphone hcl ...................................... 26 OXYTROL ................................................. 56

P paclitaxel ................................................... 16 paliperidone .............................................. 32 PAMELOR ................................................ 32 pamidronate disodium .............................. 49 PANCREAZE CPEP 10500 UNIT ............ 39 PANCREAZE CPEP 16800 UNIT ............ 40 PANCREAZE CPEP 21000 UNIT ............ 40 PANCREAZE CPEP 4200 UNIT .............. 40 PANDEL ................................................... 54 PANRETIN ................................................ 55 pantoprazole sodium ................................ 39 parenteral electrolytes .............................. 35 paricalcitol ................................................. 56 PARNATE ................................................. 32 paromomycin sulfate................................. 12 paroxetine hcl er tb24 12.5 mg ................. 32 paroxetine hcl er tb24 25 mg .................... 32 paroxetine hcl er tb24 37.5 mg ................. 32 paroxetine hcl tabs 10 mg ........................ 32 paroxetine hcl tabs 20 mg ........................ 32 paroxetine hcl tabs 30 mg ........................ 32

paroxetine hcl tabs 40 mg ........................ 32 PATADAY ................................................. 37 PATANASE............................................... 37 PATANOL ................................................. 37 PAXIL ........................................................ 32 PAXIL CR ................................................. 32 PAZEO ...................................................... 37 PCE .......................................................... 10 PEDVAX HIB ............................................ 52 peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-

sod sulfate ............................................. 39 peg 3350-potassium chloride-sod

bicarbonate-sod chloride ....................... 39 PEGANONE ............................................. 28 PEGASYS................................................. 13 PEGASYS PROCLICK ............................. 13 PEGINTRON ............................................ 13 PEG-INTRON ..................................... 12, 13 PEG-INTRON REDIPEN .......................... 13 PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 ............... 13 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE ........ 10 penicillin g potassium ............................... 10 penicillin g procaine .................................. 10 penicillin g sodium .................................... 10 penicillin v potassium ................................ 10 PENNSAID ............................................... 55 PENTAM SOLR 300 MG .......................... 12 PENTASA CPCR 250 MG ........................ 38 PENTASA CPCR 500 MG ........................ 38 pentazocine w/ naloxone .......................... 26 pentoxifylline ............................................. 19 PEPCID .................................................... 39 PERCODAN ............................................. 26 PERFOROMIST ....................................... 19 perindopril erbumine ................................. 22 PERJETA.................................................. 16 permethrin................................................. 53 perphenazine ............................................ 32 perphenazine-amitriptyline ....................... 32 PERSANTINE ........................................... 23 PERTZYE CPEP 16000 UNIT .................. 40 PERTZYE CPEP 8000 UNIT .................... 40 PEXEVA ................................................... 32 phenelzine sulfate ..................................... 32 phenobarbital ............................................ 30 PHENOBARBITAL ................................... 30 phenoxybenzamine hcl ............................. 18 phenytoin .................................................. 28 phenytoin sodium ..................................... 28

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80 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017

phenytoin sodium extended ...................... 28 PHOSLO CAPS 667 MG .......................... 35 PHOSLYRA SOLN 667 MG/5ML ............. 35 PHOSPHOLINE IODIDE .......................... 38 PICATO .................................................... 55 pilocarpine hcl ..................................... 18, 38 pilocarpine hcl (oral) ................................. 18 pimozide ................................................... 32 pindolol ..................................................... 24 pioglitazone hcl ......................................... 44 pioglitazone hcl-glimepiride ...................... 44 pioglitazone hcl-metformin hcl .................. 44 piperacillin sodium-tazobactam sodium .... 10 piroxicam .................................................. 26 PLAN B ONE-STEP .................................. 42 PLAQUENIL .............................................. 12 PLASMA-LYTE 148 .................................. 35 PLASMA-LYTE A ...................................... 35 PLASMA-LYTE-56 IN D5W ...................... 35 PLAVIX ..................................................... 19 PLEGRIDY ................................................ 13 PLEGRIDY STARTER PACK ................... 13 PLIAGLIS .................................................. 54 podofilox ................................................... 55 polyethylene glycol 3350 .......................... 39 polymyxin b sulfate ................................... 10 polymyxin b-trimethoprim ......................... 36 POLYTRIM ............................................... 36 POMALYST .............................................. 16 PONSTEL ................................................. 26 PORTRAZZA ............................................ 16 potassium chloride .................................... 35 potassium chloride in dextrose ................. 35 potassium chloride in dextrose & sodium

chloride .................................................. 35 potassium chloride in nacl ........................ 35 potassium chloride microencapsulated

crystals cr .............................................. 35 potassium citrate (alkalinizer) ................... 33 POTIGA .................................................... 28 PRADAXA ................................................. 19 PRALUENT ............................................... 20 pramipexole dihydrochloride ..................... 29 PRANDIN .................................................. 44 PRAVACHOL ............................................ 20 pravastatin sodium.................................... 20 prazosin hcl ............................................... 20 PRECOSE ................................................ 44 PRED FORTE SUSP 1 % ........................ 37

PRED MILD SUSP 0.12 % ....................... 37 PRED-G .................................................... 37 PRED-G S.O.P. ........................................ 37 prednicarbate ............................................ 54 prednisolone ....................................... 37, 41 prednisolone acetate (ophth) .................... 37 prednisolone sodium phosphate......... 37, 41 prednisolone sodium phosphate (ophth) .. 37 prednisone ................................................ 41 PREMARIN ............................................... 45 PREMARIN SOLR 25 MG ........................ 45 PREMARIN TABS 0.3 MG ....................... 45 PREMARIN TABS 0.45 MG ..................... 45 PREMARIN TABS 0.625 MG ................... 45 PREMARIN TABS 0.9 MG ....................... 45 PREMARIN TABS 1.25 MG ..................... 45 PREMPHASE ........................................... 45 PREMPRO................................................ 45 PREPOPIK ............................................... 39 PREVACID ............................................... 39 PREVACID SOLUTAB ............................. 39 PREVPAC................................................. 39 PREZCOBIX ............................................. 13 PREZISTA ................................................ 13 PRIFTIN .................................................... 11 PRILOSEC................................................ 39 PRIMAQUINE PHOSPHATE .................... 12 PRIMAXIN IV ............................................ 10 primidone .................................................. 29 PRIMSOL.................................................. 14 PRINIVIL ................................................... 22 PRISTIQ ................................................... 32 PRIVIGEN SOLN 20 GM/200ML .............. 52 PRIVIGEN SOLN 40 GM/400ML .............. 52 PROAIR HFA AERS 108 (90 BASE)

MCG/ACT ............................................. 19 PROAIR RESPICLICK AEPB 108 (90

BASE) MCG/ACT .................................. 19 probenecid ................................................ 35 procainamide hcl ...................................... 21 PROCALAMINE SOLN 3 % ..................... 34 PROCARDIA ............................................ 21 PROCARDIA XL ....................................... 21 prochlorperazine ....................................... 32 prochlorperazine edisylate ........................ 32 prochlorperazine maleate ......................... 32 PROCRIT .................................................. 20 PROCYSBI CPDR 25 MG ........................ 49 PROCYSBI CPDR 75 MG ........................ 49

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 81

progesterone micronized .......................... 46 PROGLYCEM ........................................... 22 PROGRAF CAPS 0.5 MG ........................ 49 PROGRAF CAPS 1 MG ........................... 49 PROGRAF CAPS 5 MG ........................... 49 PROGRAF SOLN 5 MG/ML ..................... 49 PROLASTIN-C .......................................... 50 PROLENSA .............................................. 37 PROLEUKIN ............................................. 16 PROLIA SOLN 60 MG/ML ........................ 49 PROMACTA ............................................. 20 promethazine & phenylephrine ................. 14 promethazine hcl ...................................... 14 PROMETRIUM ......................................... 46 propafenone hcl ........................................ 21 propantheline bromide .............................. 17 proparacaine hcl ....................................... 38 propranolol & hydrochlorothiazide ............ 24 propranolol hcl er cp24 120 mg ................ 24 propranolol hcl er cp24 160 mg ................ 24 propranolol hcl er cp24 60 mg .................. 24 propranolol hcl er cp24 80 mg .................. 24 propranolol hcl soln 1 mg/ml ..................... 24 propranolol hcl soln 20 mg/5ml ................. 24 propranolol hcl soln 40 mg/5ml ................. 24 propranolol hcl tabs 10 mg ....................... 24 propranolol hcl tabs 20 mg ....................... 24 propranolol hcl tabs 40 mg ....................... 24 propranolol hcl tabs 60 mg ....................... 24 propranolol hcl tabs 80 mg ....................... 24 propylthiouracil .......................................... 47 PROQUAD ................................................ 52 PROSCAR ................................................ 49 PROSOL SOLN 20 % ............................... 34 PROTONIX PACK 40 MG ........................ 39 PROTONIX SOLR 40 MG ........................ 39 PROTONIX TBEC 20 MG ........................ 39 PROTONIX TBEC 40 MG ........................ 39 PROTOPIC ............................................... 55 protriptyline hcl .......................................... 32 PROVENTIL HFA AERS 108 (90 BASE)

MCG/ACT .............................................. 19 PROVERA ................................................ 46 PROVIGIL ................................................. 27 PROZAC ................................................... 32 PROZAC WEEKLY ................................... 32 PRUDOXIN ............................................... 54 PULMICORT FLEXHALER AEPB 180

MCG/ACT .............................................. 51

PULMICORT FLEXHALER AEPB 90 MCG/ACT ............................................. 51

PULMICORT SUSP 0.25 MG/2ML ........... 51 PULMICORT SUSP 0.5 MG/2ML ............. 51 PULMICORT SUSP 1 MG/2ML ................ 51 PULMOZYME ........................................... 36 PURIXAN .................................................. 16 PYLERA .................................................... 39 pyrazinamide ............................................ 11 pyridostigmine bromide ............................ 18

Q QNASL ...................................................... 37 QNASL CHILDRENS ................................ 37 QUADRACEL ........................................... 52 QUALAQUIN............................................. 12 QUARTETTE ............................................ 42 QUDEXY XR............................................. 29 quetiapine fumarate .................................. 32 QUILLICHEW ER CHER 20 MG .............. 27 QUILLICHEW ER CHER 30 MG .............. 27 QUILLICHEW ER CHER 40 MG .............. 27 QUILLIVANT XR SUSR 25 MG/5ML ........ 27 quinapril hcl .............................................. 22 quinapril-hydrochlorothiazide .................... 22 quinidine gluconate ................................... 21 QUINIDINE GLUCONATE ........................ 21 quinidine sulfate ........................................ 21 quinine sulfate .......................................... 12 QVAR ........................................................ 51

R RABAVERT .............................................. 52 rabeprazole sodium .................................. 39 RAGWITEK............................................... 49 raloxifene hcl ............................................ 45 ramipril ...................................................... 22 RANEXA ................................................... 21 ranitidine hcl ............................................. 39 RAPAFLO ................................................. 18 RAPAMUNE ............................................. 49 RAPIVAB .................................................. 13 RASUVO SOAJ 10 MG/0.2ML ................. 49 RASUVO SOAJ 12.5 MG/0.25ML ............ 49 RASUVO SOAJ 15 MG/0.3ML ................. 49 RASUVO SOAJ 17.5 MG/0.35ML ............ 49 RASUVO SOAJ 20 MG/0.4ML ................. 49 RASUVO SOAJ 22.5 MG/0.45ML ............ 49

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82 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017

RASUVO SOAJ 25 MG/0.5ML ................. 49 RASUVO SOAJ 27.5 MG/0.55ML ............ 49 RASUVO SOAJ 30 MG/0.6ML ................. 49 RASUVO SOAJ 7.5 MG/0.15ML .............. 49 RAVICTI .................................................... 33 RAYOS ..................................................... 41 RAZADYNE .............................................. 18 RAZADYNE ER ........................................ 18 REBETOL ................................................. 13 REBIF ....................................................... 49 REBIF REBIDOSE .................................... 49 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK ..... 49 REBIF TITRATION PACK ........................ 49 RECLAST ................................................. 49 RECOMBIVAX HB .................................... 52 RECTIV ..................................................... 55 REGLAN ................................................... 40 REGONOL SOLN 10 MG/2ML ................. 18 REGRANEX .............................................. 55 RELENZA DISKHALER ............................ 13 RELISTOR ................................................ 40 RELPAX .................................................... 29 REMERON ............................................... 32 REMERON SOLTAB ................................ 32 REMICADE ............................................... 49 REMODULIN ............................................ 51 RENAGEL ................................................. 34 RENVELA PACK 0.8 GM ......................... 34 RENVELA PACK 2.4 GM ......................... 35 RENVELA TABS 800 MG ......................... 35 repaglinide ................................................ 44 repaglinide-metformin hcl ......................... 44 REPATHA ................................................. 20 REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM ....... 20 REPATHA SURECLICK ........................... 20 REQUIP .................................................... 29 REQUIP XL ............................................... 29 RESCRIPTOR .......................................... 13 RESERPINE ............................................. 22 RESTASIS ................................................ 37 RESTORIL ................................................ 30 RETIN-A CREA 0.025 % .......................... 54 RETIN-A CREA 0.05 % ............................ 54 RETIN-A CREA 0.1 % .............................. 54 RETIN-A GEL 0.01 % ............................... 54 RETIN-A GEL 0.025 % ............................. 55 RETIN-A MICRO GEL 0.04 % .................. 55 RETIN-A MICRO GEL 0.1 % .................... 55 RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.04 % ...... 55

RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.08 % ...... 55 RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.1 % ........ 55 RETROVIR CAPS 100 MG ...................... 13 RETROVIR SOLN 10 MG/ML .................. 13 RETROVIR SYRP 50 MG/5ML ................ 13 REVATIO SOLN 10 MG/12.5ML .............. 23 REVATIO SUSR 10 MG/ML ..................... 23 REVATIO TABS 20 MG ............................ 23 REVLIMID ................................................. 16 REXULTI ................................................... 32 REYATAZ ................................................. 13 RHEUMATREX ........................................ 16 RHINOCORT AQUA ................................. 37 RHOPHYLAC ........................................... 52 ribavirin (hepatitis c) ................................. 13 RIDAURA.................................................. 40 rifabutin ..................................................... 11 RIFADIN ................................................... 11 rifampin ..................................................... 11 RIFATER .................................................. 11 RILUTEK ................................................... 30 riluzole ...................................................... 30 rimantadine hydrochloride ........................ 13 RIMSO-50 ................................................. 49 RIOMET .................................................... 44 risedronate sodium ................................... 49 RISPERDAL ............................................. 32 RISPERDAL CONSTA ............................. 32 RISPERDAL M-TAB ................................. 32 risperidone ................................................ 32 RITALIN LA CP24 10 MG ......................... 27 RITALIN LA CP24 20 MG ......................... 27 RITALIN LA CP24 30 MG ......................... 27 RITALIN LA CP24 40 MG ......................... 27 RITALIN LA CP24 60 MG ......................... 27 RITALIN TABS 10 MG .............................. 27 RITALIN TABS 20 MG .............................. 27 RITALIN TABS 5 MG ................................ 27 RITUXAN .................................................. 16 rivastigmine............................................... 18 rivastigmine tartrate .................................. 18 rizatriptan benzoate .................................. 29 ROBINUL SOLN 0.4 MG/2ML .................. 17 ROBINUL TABS 1 MG ............................. 17 ROBINUL-FORTE TABS 2 MG ................ 17 ROCALTROL ............................................ 56 ropinirole hydrochloride ............................ 29 rosuvastatin calcium ................................. 20 ROTARIX .................................................. 52

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 83

ROTATEQ ................................................ 52 ROXICODONE ......................................... 26 ROZEREM ................................................ 30 RUCONEST .............................................. 49 RYNODERM ............................................. 55 RYTARY ................................................... 29 RYTHMOL ................................................ 21 RYTHMOL SR .......................................... 21

S SABRIL ..................................................... 29 SAFYRAL ................................................. 42 SAIZEN ..................................................... 46 SAIZEN CLICK.EASY............................... 46 SALAGEN ................................................. 18 SAMSCA ................................................... 34 SANCUSO ................................................ 38 SANDIMMUNE ......................................... 49 SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10 MG 49 SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 20 MG 49 SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 30 MG 49 SANDOSTATIN SOLN 100 MCG/ML ....... 49 SANDOSTATIN SOLN 1000 MCG/ML ..... 49 SANDOSTATIN SOLN 200 MCG/ML ....... 49 SANDOSTATIN SOLN 50 MCG/ML ......... 49 SANDOSTATIN SOLN 500 MCG/ML ....... 49 SANTYL .................................................... 55 SAPHRIS .................................................. 32 SARAFEM ................................................ 32 SAVAYSA ................................................. 19 SAVELLA .................................................. 30 SAVELLA TITRATION PACK ................... 30 SEASONIQUE .......................................... 42 SECTRAL ................................................. 24 selegiline hcl ............................................. 29 selenium sulfide ........................................ 53 SELZENTRY ............................................. 13 SEMPREX-D ............................................ 14 SENSIPAR TABS 30 MG ......................... 49 SENSIPAR TABS 60 MG ......................... 49 SENSIPAR TABS 90 MG ......................... 49 SEREVENT DISKUS ................................ 19 SEROQUEL .............................................. 32 SEROQUEL XR ........................................ 32 SEROSTIM ............................................... 46 sertraline hcl ............................................. 32 SFROWASA ENEM 4 GM/60ML .............. 38 SIGNIFOR ................................................ 46

SIGNIFOR LAR ........................................ 46 sildenafil citrate (pulmonary

hypertension) ........................................ 23 SILENOR .................................................. 30 SILVADENE ............................................. 53 silver sulfadiazine ..................................... 53 SIMBRINZA .............................................. 38 SIMPONI ................................................... 49 SIMPONI ARIA ......................................... 49 SIMULECT................................................ 49 simvastatin ................................................ 20 SINEMET .................................................. 29 SINEMET CR ........................................... 29 SINGULAIR .............................................. 50 sirolimus .................................................... 49 SIRTURO .................................................. 11 SIVEXTRO................................................ 10 SKELAXIN ................................................ 18 SKLICE ....................................................... 9 sodium chloride ........................................ 35 sodium chloride (gu irrigant) ..................... 35 SODIUM DIURIL ...................................... 34 SODIUM EDECRIN .................................. 34 SODIUM FLUORIDE ................................ 49 SODIUM LACTATE .................................. 33 sodium phenylbutyrate ............................. 33 sodium polystyrene sulfonate ................... 35 SOLARAZE............................................... 55 SOLODYN ................................................ 10 SOLTAMOX .............................................. 16 SOLU-CORTEF ........................................ 41 SOLU-MEDROL SOLR 125 MG ............... 41 SOLU-MEDROL SOLR 2 GM ................... 41 SOLU-MEDROL SOLR 40 MG ................. 41 SOLU-MEDROL SOLR 500 MG ............... 41 SOMA ....................................................... 18 SOMATULINE DEPOT ............................. 50 SOMAVERT.............................................. 46 SONATA ................................................... 30 SOOLANTRA ........................................... 53 SORIATANE ............................................. 55 SORILUX .................................................. 55 sotalol hcl .................................................. 24 sotalol hcl (afib/afl) .................................... 24 SOTYLIZE ................................................ 24 SOVALDI .................................................. 13 SPIRIVA HANDIHALER CAPS 18 MCG .. 17 SPIRIVA RESPIMAT AERS 1.25

MCG/ACT ............................................. 17

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84 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017

SPIRIVA RESPIMAT AERS 2.5 MCG/ACT .............................................. 17

spironolactone & hydrochlorothiazide ....... 22 spironolactone tabs 100 mg ..................... 22 spironolactone tabs 25 mg ....................... 22 spironolactone tabs 50 mg ....................... 23 SPORANOX CAPS 100 MG ..................... 11 SPORANOX SOLN 10 MG/ML ................. 11 SPRITAM TB3D 1000 MG ........................ 29 SPRITAM TB3D 250 MG .......................... 29 SPRITAM TB3D 500 MG .......................... 29 SPRITAM TB3D 750 MG .......................... 29 SPRYCEL ................................................. 16 STALEVO 100 .......................................... 29 STALEVO 125 .......................................... 29 STALEVO 150 .......................................... 29 STALEVO 200 .......................................... 29 STALEVO 50 ............................................ 29 STALEVO 75 ............................................ 29 STARLIX ................................................... 44 stavudine .................................................. 13 STELARA ................................................. 55 STIMATE SOLN 1.5 MG/ML .................... 45 STIOLTO RESPIMAT ............................... 17 STIVARGA ................................................ 16 STRATTERA ............................................ 30 STRENSIQ ............................................... 36 streptomycin sulfate .................................. 10 STRIANT MISC 30 MG............................. 41 STRIBILD .................................................. 13 STRIVERDI RESPIMAT ........................... 19 STROMECTOL ........................................... 9 SUBOXONE ............................................. 30 SUBSYS ................................................... 26 SUCRAID .................................................. 36 sucralfate .................................................. 39 SULAR ...................................................... 21 sulfacetamide sodium (acne) .................... 53 sulfacetamide sodium (ophth) .................. 36 sulfacetamide sod-prednisolone ............... 37 sulfadiazine ............................................... 10 sulfamethoxazole-trimethoprim ................ 10 SULFAMYLON CREA 85 MG/GM ............ 53 SULFAMYLON PACK 5 % ....................... 53 sulfasalazine ............................................. 10 sulindac ..................................................... 26 SUMATRIPTAN ........................................ 29 sumatriptan succinate ............................... 29 SUMAVEL DOSEPRO.............................. 29

SUPRAX ................................................... 10 SUPREP BOWEL PREP .......................... 39 SURMONTIL ............................................ 32 SUSTIVA .................................................. 13 SUTENT ................................................... 16 SYLATRON .............................................. 16 SYLVANT ................................................. 16 SYMBICORT ............................................ 51 SYMBYAX ................................................ 32 SYMLINPEN 120 ...................................... 44 SYMLINPEN 60 ........................................ 44 SYNAGIS .................................................. 13 SYNALAR (CREAM) ................................ 54 SYNALGOS-DC ....................................... 26 SYNAREL ................................................. 45 SYNERA ................................................... 54 SYNERCID ............................................... 10 SYNJARDY............................................... 44 SYNRIBO.................................................. 16 SYNTHROID............................................. 47 SYPRINE .................................................. 40

T TABLOID .................................................. 16 TACLONEX OINT 0.005-0.064 % ............ 54 TACLONEX SUSP 0.005-0.064 % ........... 54 tacrolimus ........................................... 50, 55 tacrolimus (topical) ................................... 55 TAFINLAR ................................................ 16 TAGRISSO ............................................... 16 TALTZ ....................................................... 55 TALWIN .................................................... 26 TAMIFLU .................................................. 13 tamoxifen citrate ....................................... 16 tamsulosin hcl ........................................... 18 TANZEUM ................................................ 44 TARCEVA ................................................. 16 TARGRETIN ....................................... 16, 55 TARGRETIN GEL ..................................... 55 TARKA ...................................................... 21 TASIGNA .................................................. 16 TASMAR ................................................... 29 TAXOTERE CONC 80 MG/4ML ............... 16 TAZORAC................................................. 55 TECENTRIQ ............................................. 16 TECFIDERA ............................................. 50 TECHNIVIE............................................... 13 TEFLARO ................................................. 10

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 85

TEGRETOL .............................................. 29 TEGRETOL-XR ........................................ 29 TEKTURNA .............................................. 23 TEKTURNA HCT ...................................... 23 telmisartan .......................................... 21, 23 telmisartan-amlodipine ............................. 21 telmisartan-hydrochlorothiazide ................ 23 temazepam ............................................... 30 TENEX ...................................................... 22 TENIPOSIDE ............................................ 16 TENIVAC .................................................. 52 TENORETIC 100 ...................................... 24 TENORETIC 50 ........................................ 24 TENORMIN ............................................... 24 TERAZOL 3 .............................................. 53 TERAZOL 7 .............................................. 53 terazosin hcl .............................................. 20 terbinafine hcl ........................................... 11 terbutaline sulfate ..................................... 19 terconazole vaginal ................................... 53 TESTIM GEL 50 MG/5GM (1%) ............... 41 testosterone .............................................. 41 testosterone cypionate ............................. 41 testosterone enanthate ............................. 41 TESTOSTERONE GEL 25 MG/2.5GM

(1%) ....................................................... 41 TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD ... 52 tetrabenazine ............................................ 30 TETRACYCLINE HCL .............................. 10 TEV-TROPIN SOLR 5 MG ....................... 46 THALOMID ............................................... 50 theophylline ............................................... 56 THIOLA ..................................................... 50 thioridazine hcl .......................................... 32 thiotepa ..................................................... 16 thiothixene ................................................ 32 THYMOGLOBULIN................................... 50 THYROLAR-1 ........................................... 47 THYROLAR-1/2 ........................................ 47 THYROLAR-1/4 ........................................ 47 THYROLAR-2 ........................................... 47 THYROLAR-3 ........................................... 47 tiagabine hcl .............................................. 29 TIAZAC ..................................................... 21 TICE BCG ................................................. 16 TIGAN ....................................................... 38 TIKOSYN .................................................. 21 timolol maleate .................................... 24, 38 timolol maleate (ophth) ............................. 38

TIMOPTIC OCUDOSE ............................. 38 TIMOPTIC-XE .......................................... 38 TINDAMAX ............................................... 12 tinidazole................................................... 12 TIROSINT ................................................. 47 TIVICAY TABS 10 MG ............................. 13 TIVICAY TABS 25 MG ............................. 13 TIVICAY TABS 50 MG ............................. 13 TIVORBEX................................................ 26 tizanidine hcl ............................................. 18 TOBI ......................................................... 10 TOBI PODHALER .................................... 10 TOBRADEX OINT 0.3-0.1 % .................... 37 TOBRADEX ST SUSP 0.3-0.05 % ........... 37 TOBRADEX SUSP 0.3-0.1 % ................... 37 tobramycin .................................... 10, 36, 37 tobramycin (ophth) .................................... 36 tobramycin sulfate .................................... 10 tobramycin-dexamethasone ..................... 37 TOBREX OINT 0.3 % ............................... 36 TOBREX SOLN 0.3 % .............................. 36 TOLAK CREA 4 % .................................... 55 tolazamide ................................................ 44 tolbutamide ............................................... 44 tolcapone .................................................. 29 tolmetin sodium ........................................ 26 tolterodine tartrate .................................... 56 TOPAMAX ................................................ 29 TOPAMAX SPRINKLE ............................. 29 TOPICORT ............................................... 54 TOPICORT SPRAY .................................. 54 topiramate ................................................. 29 topotecan hcl ............................................ 16 TOPROL XL ............................................. 24 TORISEL .................................................. 16 torsemide .................................................. 34 TOUJEO SOLOSTAR SOPN 300

UNIT/ML ................................................ 44 TOVIAZ ..................................................... 56 TRACLEER............................................... 51 TRADJENTA ............................................ 44 tramadol hcl .............................................. 26 tramadol-acetaminophen .......................... 26 trandolapril .......................................... 21, 23 trandolapril-verapamil hcl ......................... 21 tranexamic acid ........................................ 19 TRANSDERM-SCOP (1.5 MG) ................ 38 TRANXENE-T ........................................... 30 tranylcypromine sulfate ............................. 32

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86 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017

TRAVASOL SOLN 10 % .......................... 34 TRAVATAN Z ........................................... 38 travoprost .................................................. 38 trazodone hcl tabs 100 mg ....................... 32 trazodone hcl tabs 150 mg ....................... 32 trazodone hcl tabs 300 mg ....................... 32 trazodone hcl tabs 50 mg ......................... 32 TREANDA SOLR 100 MG ........................ 17 TRECATOR .............................................. 11 TRELSTAR MIXJECT............................... 17 TRESIBA FLEXTOUCH............................ 44 tretinoin ............................................... 17, 55 tretinoin (chemotherapy) ........................... 17 tretinoin microsphere ................................ 55 tretinoin w/ cleanser & moisturizer ............ 55 TREXIMET ................................................ 29 triamcinolone acetonide (mouth) .............. 54 triamcinolone acetonide (topical) .............. 54 triamterene-hctz caps 37.5-25 mg ............ 34 triamterene-hctz caps 50-25 mg ............... 34 triamterene-hctz tabs 37.5-25 mg ............. 34 triamterene-hctz tabs 75-50 mg ................ 34 triazolam ................................................... 30 TRIBENZOR ............................................. 21 TRICOR .................................................... 20 trifluoperazine hcl ...................................... 32 trifluridine .................................................. 36 TRIGLIDE ................................................. 20 trihexyphenidyl hcl .................................... 30 TRILEPTAL ............................................... 29 TRILIPIX ................................................... 20 trimethobenzamide hcl ............................. 38 trimethoprim .............................................. 14 trimipramine maleate ................................ 32 TRI-NORINYL (28) ................................... 42 TRINTELLIX ............................................. 32 TRIOSTAT ................................................ 47 TRISENOX ............................................... 17 TRIUMEQ ................................................. 13 TRIZIVIR ................................................... 13 TROKENDI XR ......................................... 29 TROPHAMINE SOLN 10 % ...................... 34 TROPHAMINE SOLN 6 % ........................ 34 trospium chloride ...................................... 56 TRULICITY ............................................... 44 TRUMENBA .............................................. 52 TRUSOPT ................................................. 38 TRUVADA TABS 100-150 MG ................. 13 TRUVADA TABS 133-200 MG ................. 13

TRUVADA TABS 167-250 MG ................. 13 TRUVADA TABS 200-300 MG ................. 13 TUDORZA PRESSAIR ............................. 17 TWINRIX ................................................... 52 TWYNSTA ................................................ 21 TYBOST ................................................... 50 TYGACIL .................................................. 10 TYKERB ................................................... 17 TYPHIM VI ................................................ 52 TYSABRI .................................................. 50 TYVASO ................................................... 51 TYZEKA .................................................... 13

U UCERIS .............................................. 41, 54 UCERIS FOAM ......................................... 54 ULORIC .................................................... 50 ULTRACET ............................................... 26 ULTRAM ................................................... 26 ULTRAM ER ............................................. 26 ULTRAVATE CREA 0.05 % ..................... 54 ULTRAVATE LOTN 0.05 % ...................... 54 ULTRAVATE OINT 0.05 % ....................... 54 UNASYN ................................................... 10 UNITUXIN ................................................. 17 UPTRAVI .................................................. 51 UROCIT-K 10 ........................................... 33 UROCIT-K 15 ........................................... 33 UROCIT-K 5 ............................................. 33 UROXATRAL ............................................ 18 URSO 250 ................................................ 40 URSO FORTE .......................................... 40 ursodiol ..................................................... 40 UVADEX ................................................... 55

V VAGIFEM.................................................. 45 valacyclovir hcl ......................................... 13 VALCHLOR .............................................. 55 VALCYTE SOLR 50 MG/ML ..................... 13 VALCYTE TABS 450 MG ......................... 13 valganciclovir hcl ...................................... 13 VALIUM .................................................... 30 valproate sodium ...................................... 29 valproic acid .............................................. 29 valsartan ................................................... 23 valsartan-hydrochlorothiazide ................... 23 VALSTAR ................................................. 17

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 87

VALTREX ................................................. 13 VANCOCIN HCL ....................................... 10 vancomycin hcl ......................................... 10 VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE ........ 10 VANOS ..................................................... 54 VANTAS ................................................... 17 VAQTA ...................................................... 52 VARIVAX .................................................. 52 VARIZIG ................................................... 52 VARUBI .................................................... 39 VASCEPA ................................................. 20 VASERETIC ............................................. 23 VASOTEC ................................................. 23 VECTIBIX ................................................. 17 VECTICAL ................................................ 55 VELCADE ................................................. 17 VELPHORO .............................................. 35 VELTASSA ............................................... 35 VELTIN ..................................................... 55 VENCLEXTA STARTING PACK TBPK

10 & 50 & 100 MG ................................ 17 VENCLEXTA TABS 10 MG ...................... 17 VENCLEXTA TABS 100 MG .................... 17 VENCLEXTA TABS 50 MG ...................... 17 venlafaxine hcl .......................................... 32 VENLAFAXINE HCL ER ........................... 32 VENTAVIS ................................................ 51 VENTOLIN HFA AERS 108 (90 BASE)

MCG/ACT .............................................. 19 VERAMYST .............................................. 37 verapamil hcl ............................................. 21 VEREGEN ................................................ 55 VERELAN ................................................. 21 VERELAN PM ........................................... 21 VERSACLOZ ............................................ 32 VESICARE ................................................ 56 VEXOL ...................................................... 37 VFEND IV SOLR 200 MG ........................ 11 VFEND SUSR 40 MG/ML ......................... 11 VFEND TABS 200 MG ............................. 11 VFEND TABS 50 MG ............................... 11 VIBERZI .................................................... 40 VIBRAMYCIN ........................................... 11 VICOPROFEN .......................................... 26 VICTOZA .................................................. 44 VICTRELIS ............................................... 13 VIDAZA ..................................................... 17 VIDEX EC CPDR 125 MG ........................ 13 VIDEX EC CPDR 200 MG ........................ 13

VIDEX EC CPDR 250 MG ........................ 13 VIDEX EC CPDR 400 MG ........................ 13 VIDEX SOLR 2 GM .................................. 13 VIEKIRA PAK ........................................... 13 VIEKIRA XR.............................................. 13 VIGAMOX ................................................. 36 VIIBRYD ................................................... 32 VIIBRYD STARTER PACK ....................... 32 VIMIZIM .................................................... 36 VIMOVO ................................................... 26 VIMPAT .................................................... 29 VINATE CALCIUM ................................... 56 vinblastine sulfate ..................................... 17 vincristine sulfate ...................................... 17 vinorelbine tartrate .................................... 17 VIOKACE TABS 10440 UNIT ................... 40 VIOKACE TABS 20880 UNIT ................... 40 VIRACEPT ................................................ 13 VIRAMUNE ............................................... 13 VIRAMUNE XR ......................................... 13 VIRAZOLE ................................................ 13 VIREAD POWD 40 MG/GM ..................... 13 VIREAD TABS 150 MG ............................ 13 VIREAD TABS 200 MG ............................ 13 VIREAD TABS 250 MG ............................ 13 VIREAD TABS 300 MG ............................ 13 VIROPTIC ................................................. 36 VISTARIL .................................................. 30 VISTIDE .................................................... 13 VISTOGARD............................................. 50 VITEKTA ................................................... 13 VIVELLE-DOT PTTW 0.025 MG/24HR .... 45 VIVELLE-DOT PTTW 0.0375 MG/24HR .. 45 VIVELLE-DOT PTTW 0.05 MG/24HR ...... 45 VIVELLE-DOT PTTW 0.075 MG/24HR .... 45 VIVELLE-DOT PTTW 0.1 MG/24HR ........ 45 VIVITROL ................................................. 30 VIVLODEX ................................................ 26 VOGELXO GEL 50 MG/5GM (1%) ........... 41 VOGELXO PUMP GEL 12.5 MG/ACT

(1%) ....................................................... 41 VOLTAREN .............................................. 55 VORAXAZE .............................................. 50 voriconazole ............................................. 11 vospire er tb12 4 mg ................................. 19 vospire er tb12 8 mg ................................. 19 VOTRIENT................................................ 17 VP-PNV-DHA ........................................... 56 VPRIV ....................................................... 36

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88 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017

VRAYLAR CAPS 1.5 MG ......................... 32 VRAYLAR CAPS 3 MG ............................ 32 VRAYLAR CAPS 4.5 MG ......................... 32 VRAYLAR CAPS 6 MG ............................ 32 VRAYLAR CPPK 1.5 & 3 MG ................... 32 VYTORIN .................................................. 20 VYVANSE ................................................. 27

W warfarin sodium ........................................ 19 water for irrigation, sterile ......................... 35 WELCHOL ................................................ 20 WELLBUTRIN ........................................... 32 WELLBUTRIN SR ..................................... 32 WELLBUTRIN XL ..................................... 32

X XALATAN ................................................. 38 XALKORI .................................................. 17 XANAX ...................................................... 30 XANAX XR ................................................ 30 XARELTO ................................................. 19 XARELTO STARTER PACK .................... 19 XARTEMIS XR ......................................... 26 XELJANZ .................................................. 50 XELJANZ XR ............................................ 50 XENAZINE ................................................ 30 XEOMIN SOLR 100 UNIT ........................ 50 XEOMIN SOLR 200 UNIT ........................ 50 XEOMIN SOLR 50 UNIT .......................... 50 XERESE ................................................... 53 XGEVA SOLN 120 MG/1.7ML .................. 50 XIFAXAN .................................................. 11 XIGDUO XR .............................................. 44 XOLAIR ..................................................... 51 XOPENEX ................................................ 19 XOPENEX CONCENTRATE .................... 19 XOPENEX HFA ........................................ 19 XTAMPZA ER ........................................... 26 XTANDI ..................................................... 17 XURIDEN .................................................. 50 XYLOCAINE ............................................. 50 XYREM ..................................................... 30 XYZAL ...................................................... 14

Y YASMIN 28 ............................................... 42

YAZ ........................................................... 42 YERVOY ................................................... 17 YF-VAX ..................................................... 52 YONDELIS................................................ 17

Z zafirlukast.................................................. 50 zaleplon .................................................... 30 ZALTRAP.................................................. 17 ZANAFLEX ............................................... 18 ZANOSAR ................................................ 17 ZANTAC ................................................... 39 ZARONTIN ............................................... 29 ZARXIO .................................................... 20 ZAVESCA ................................................. 50 ZEBETA .................................................... 24 ZEGERID .................................................. 39 ZELAPAR ................................................. 30 ZELBORAF ............................................... 17 ZEMAIRA .................................................. 51 ZEMBRACE SYMTOUCH ........................ 29 ZEMPLAR ................................................. 56 ZENPEP CPEP 10000 UNIT .................... 40 ZENPEP CPEP 15000 UNIT .................... 40 ZENPEP CPEP 20000 UNIT .................... 40 ZENPEP CPEP 25000 UNIT .................... 40 ZENPEP CPEP 3000-10000 UNIT ........... 40 ZENPEP CPEP 40000 UNIT .................... 40 ZENPEP CPEP 5000 UNIT ...................... 40 ZEPATIER ................................................ 13 ZERBAXA ................................................. 11 ZERIT ....................................................... 13 ZESTORETIC ........................................... 23 ZESTRIL ................................................... 23 ZETIA ........................................................ 20 ZETONNA................................................. 37 ZIAC .......................................................... 24 ZIAGEN SOLN 20 MG/ML ........................ 13 ZIAGEN TABS 300 MG ............................ 14 ZIANA ....................................................... 55 zidovudine................................................. 14 ZINACEF IN STERILE WATER ................ 11 ZINACEF SOLR 1.5 GM ........................... 11 ZINACEF SOLR 7.5 GM ........................... 11 ZINACEF SOLR 750 MG .......................... 11 ZINBRYTA ................................................ 50 ZINC TRACE METAL ............................... 35 ZINECARD ............................................... 50

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2017 • 89

ZIOPTAN .................................................. 38 ziprasidone hcl .......................................... 33 ZIPSOR .................................................... 26 ZIRGAN .................................................... 36 ZITHROMAX PACK 1 GM ........................ 11 ZITHROMAX SOLR 500 MG .................... 11 ZITHROMAX SUSR 100 MG/5ML ............ 11 ZITHROMAX SUSR 200 MG/5ML ............ 11 ZITHROMAX TABS 250 MG .................... 11 ZITHROMAX TABS 500 MG .................... 11 ZITHROMAX TABS 600 MG .................... 11 ZITHROMAX TRI-PAK TABS 500 MG ..... 11 ZITHROMAX Z-PAK TABS 250 MG ......... 11 ZMAX SUSR 2 GM ................................... 11 ZOCOR ..................................................... 20 ZOFRAN ................................................... 39 ZOFRAN ODT .......................................... 39 ZOHYDRO ER .......................................... 26 zoledronic acid .......................................... 50 ZOLINZA ................................................... 17 zolmitriptan ............................................... 29 ZOLOFT .................................................... 33 zolpidem tartrate ....................................... 30 ZOLPIMIST ............................................... 30 ZOMACTON SOLR 10 MG ...................... 47 ZOMACTON SOLR 5 MG ........................ 47 ZOMETA ................................................... 50 ZOMIG ...................................................... 29 ZOMIG ZMT .............................................. 29

ZONALON ................................................ 54 ZONEGRAN ............................................. 29 zonisamide................................................ 29 ZONTIVITY ............................................... 19 ZORBTIVE ................................................ 47 ZORTRESS TABS 0.25 MG ..................... 50 ZORTRESS TABS 0.5 MG ....................... 50 ZORTRESS TABS 0.75 MG ..................... 50 ZORVOLEX .............................................. 26 ZOSTAVAX............................................... 52 ZOSYN ..................................................... 11 ZOVIRAX ............................................ 14, 53 ZUBSOLV ................................................. 30 ZUPLENZ ................................................. 39 ZYBAN ...................................................... 33 ZYCLARA ........................................... 55, 56 ZYCLARA PUMP ...................................... 56 ZYDELIG .................................................. 17 ZYFLO CR TB12 600 MG ........................ 50 ZYFLO TABS 600 MG .............................. 50 ZYKADIA .................................................. 17 ZYLET ....................................................... 37 ZYLOPRIM ............................................... 50 ZYMAXID .................................................. 36 ZYPREXA ................................................. 33 ZYPREXA RELPREVV ............................. 33 ZYPREXA ZYDIS ..................................... 33 ZYTIGA ..................................................... 17 ZYVOX ...................................................... 11

Page 92: Lista de medicamentos aprobados de 2017info.kaiserpermanente.org/info_assets/medicare... · Cuando en esta lista de medicamentos (lista de medicamentos recetados disponibles) se utilizan

60423930 09/2016

Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de septiembre de 2016. Para obtener información más reciente o si tiene alguna otra pregunta, llame al número de su región de Kaiser Permanente, indicado a continuación, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., o visite kp.org/seniormedrx.

Regiones de Kaiser Permanente

REGIONES DE CALIFORNIA Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 393 E. Walnut St. Pasadena, CA 91188-8514 Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medi-Cal (HMO SNP)

Central de Llamadas de Servicio a los Miembros 1-800-443-0815 TTY 711

REGIÓN DE COLORADO Kaiser Foundation Health Plan of Colorado 10350 E. Dakota Ave. Denver, CO 80247 Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-476-2167 TTY 711

REGIÓN DE GEORGIA Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc. Nine Piedmont Center 3495 Piedmont Rd. NE Atlanta, GA 30305 Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-232-4404 TTY 711

kp.org/seniormedrx

Please recycle.

REGIÓN DE HAWAII Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 711 Kapiolani Blvd. Tower Suite 400 Honolulu, HI 96813 Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-805-2739 TTY 711

REGIÓN DE LOS ESTADOS DEL ATLÁNTICO MEDIO (Distritos de Columbia, Maryland y Virginia) Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. 2101 East Jefferson St. Rockville, MD 20852 Kaiser Permanente Medicare Plus (Cost)

Servicio a los Miembros 1-888-777-5536 TTY 711

REGIÓN NOROESTE Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest 500 NE Multnomah St., Suite 100 Portland, OR 97232 Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO)

Servicio a los Miembros 1-877-221-8221 TTY 711