AsistenciaMédica paraRefugiados GUÍADEUSUARIO Efectivael01deFebrerode2017

Introducción Pormásde100años,ElComitéEstadounidenseparaRefugiadoseInmigrantes(USCRI)hahechoavanzarlosderechosylasvidasdepersonasquesehanvistoforzadasadesarraigarseolohanhechoporvoluntadpropia.USCRIlesofrecearefugiadosyotraspersonaslaoportunidaddealcanzarsuplenopotencialenlosEstadosUnidos.Elbienestarfísicoyemocional,comoelaccesoalaatenciónmedica,sonesencialesparalaexitosatransiciónalavidaenlosEstadosUnidos.USCRIadministraelprogramadeAsistenciaMédicaaRefugiados(RMA)alosquenosonelegiblesparaelprogramadelMedicaidyelProgramadeSegurodeSaludInfantil(SCHIP).ElprogramaRMAincluyelosmismosbeneficiosmédicos,dentalesyfarmacéuticosqueelprogramadelMedicaid.EstaGuíadeUsuarioleexplicacómoaccederalosbeneficiosdelprogramaRMA. PointComfortUnderwriters,Inc.(PCU)administralosbeneficiosdelRMA.

AsistenciaMédica paraRefugiados

¿SoyelegibleparaelprogramaRMA? ParaaveriguarsiustedeselegibleparaelprogramaRMA,tiene que completar la solicitud de RMA. Suadministrador de caso en la agencia local dereasentamiento puede ayudarlo con la solicitud. Engeneral,siustedsatisfacelossiguientescriterios,ustedpuedeserelegible: 1.Suestatusde inmigraciónesderefugiadouotro estatuscalificado

¿Cuántotiempopuedoestarcubierto por el programaRMA? Sus beneficios del programa RMA terminanautomáticamentedespuésde8mesesdehaberllegadoalosEstadosUnidos,amenosqueustedseaun refugiadomenornoacompañado(URM).SiustedesunURM,puedeacceder a beneficios de salud hasta quecumpla23añosdeedad.Hableconeladministrador

2.Ustedcumpleconlosrequisitosdeidentificacióndeestatusmigratorio 3.Ustedcumpleconellímitedeingresosyrecursos 4.UstednoeselegibleparaelprogramaestatalMedicaid, elProgramadeSegurodeSaludInfantilootracoberturadesaludprivadaopública 5.Ustedproveeelnombredelaagenciadereasentamiento queloreasentó(debeseraplicable) decasoen su agencia local de reasentamientoparamásdetallessobresusituaciónespecífica. TengaencuentaquesiustedsemudafueradelestadodeTexas,susbeneficiosdelprogramaRMAterminanautomáticamente.Ustedtendráquesolicitarbeneficiosdesaludensunuevoestado.

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SERVICIOSMÉDICOS ¿Cuálesproveedoresdeserviciosmédicospuedoutilizar? UstedpuedeutilizarcualquierproveedordeserviciosmédicosqueestédeacuerdoenaceptarpagosenbasealatarifadereembolsodeMedicaidotarifa negociadas de reembolso. Usted puedeencontrarunalistadeproveedoresquehanaceptadoesastarifasenrma.pointcomfort.com,opuedellamaraPCUparaqueleayuden. Si usted quiere utilizar un proveedor que noapareceenestalista,estoesloqueusteddebehacer: 1. Obtener el nombre completo, dirección y número deteléfonodelproveedorqueustedquiereutilizar. 2.DaraPCUlainformaciónmencionadaarriba. PCUsepondráencontactoconelproveedorparatratardelograrunacuerdoparaobtenerserviciosalosnivelesaprobadosdereembolso.PCU lenotificaráausted losresultadosdeesasconversaciones. ¿Cuálesserviciosdesaludestáncubiertos? ElprogramaRMAcubremuchosserviciosdesaludcuandotalesserviciossonunanecesidadmédica,sujetoaciertaslimitaciones.Losiguienteincluyeunalistaparcialdeservicioscubiertos:

COSTOSHOSPITALARIOS .Asignacióndiariadecuarto,alimentaciónyserviciosdeenfermería,encuartossemiprivadosoenunasala

.Cuarto,alimentaciónyserviciosdeenfermeríaenunaunidaddecuidadosintensivos .Usodesaladeoperaciones,tratamientoorecuperación .Vendajes,suturas,yesosuotrossuministros proporcionadosderutinaalospacientesingresados . Tratamiento en sala de emergencia (tienequeserunaemergencia) .Medicamentosporrecetamientrasestéhospitalizado .Lahospitalizaciónestálimitadaa30díasconsecutivos; lashospitalizacionessubsecuentesdebenestarseparadaspor60díascomomínimo CENTROQUIRÚRGICOAMBULATORIO . Cirugía y procedimientos, incluyendo servicios ysuministros

VISITASACLÍNICASYMÉDICOS .Médicosyespecialistas .Profesionalesdeatencióndesaludmentallicenciados .Quiroprácticos(paratratamientodeunadolenciaaguda oagravamientodeunadolenciacrónica) .Cirujanos

PRUEBASDEDIAGNÓSTICO .Radiología .Ultrasonido .Laboratorio (No están incluidas las pruebas psicométricas,conductualesyeducacionales.)

PRÓTESIS .Extremidades .Laringe .Senos(siesnecesarioporunacirugíacubierta)

OTROSSERVICIOSCUBIERTOS (Algunosserviciospuedenserincluidosenloscostospormédico,cirujanouhospital,ynoserfacturadosporseparado.) .Terapiaotratamientoconradiación .Quimioterapia .Hemodiálisis .Oxígenoyotrosgasesysuadministración .Anestésicosysuadministraciónporunmédico .Aparatosauditivosyserviciosasociadosporunaudiología .Examenmédicodeexploración .Cuidadodehospicioporhasta30días .Atenciónenuncentrodecuidadoextendido(traslatransferenciadirectadesdeelhospital) .Atencióndeenfermeríaenelhogar .Ambulancialocaldeemergencia .Tirasdepruebaparatratamiento/controldediabetes .Terapiaocupacional,físicaydellenguaje .Alquilerdeequiposmédicosduraderos,hastael preciodecompra .Servicioshabilitativosyrehabilitativos

Este es un listado parcial de servicios cubiertosgeneralmente si son de necesidad médica. Puederequerirsepre-certificación,ypuededenegarsecoberturaparalosserviciosque nosonpre-certificados.Asegúresederevisarlosrequisitosdepre-certificacióncontenidosenestaGuíadeUsuario.

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¿Cuálesserviciosdesaludnoestáncubiertos? No todos los servicios de salud están cubiertos. Losiguienteincluyelistadoparcialdeexclusiones. . Consultas telefónicas o no asistencia a unacitaprogramada .Modificacióndelpesootratamientoquirúrgicodeobesidad .Cualquiermodificacióndelcuerporealizadaparamejorar elbienestarpsicológico,mentaloemocional .Programasdeejercicioseanonoprescritosporun médico .Procedimientoscosméticosoestéticos .Serviciososuministrosquesoninvestigativos, experimentalesoconfinesdeinvestigación .Tratamientoparainfertilidad,impotenciaocualquier disfunciónsexual .Reemplazooreparacióndeaparatosauditivos .Cirugíaocularparacorregirmiopía, hipermetropíaoastigmatismo .Biorretroalimentación,acupuntura,terapiarecreativa,delsueñoomusical .Gastosdelembarazooneonatales .Programaseducativos . Servicios brindados o suministros provistos por unfamiliar suyo o por cualquier persona que reside conusted .Serviciososuministrosproporcionadosausteddeformagratuita .Alojamientosogastosdeviaje .Tratamientoparaelcrecimientodelcabelloseaonoprescritoporunmédico .Tratamientodetrastornosdelsueño .Tratamiento de pie plano con fines únicamentecosméticos, prescripción de dispositivos de soporte(incluyendo zapatos especiales), ortopedia, y eltratamientodesubluxacionesdelpie .Análisisdelcabello,tratamientoparalacaídadelcabello .Cualquierpruebaoprocedimientoquenoseaespecíficamente ordenadoporunproveedorquesearesponsableporeldiagnósticoytratamientodeladolencia

.Serviciosysuministrosquenosonmédicamentenecesariosparaeldiagnósticoytratamiento .Serviciosproporcionadosporunintérprete .Orientaciónsocialyeducacional . Servicios o suministros para los que hay beneficios opagodisponiblesenbaseacualquierotrocontrato,pólizao seguro que está disponible o habría estadodisponible en ausencia de este programa (incluyendoSeguro de Compensación de los Trabajadores, SeguroAutomotriz,cualquierplangubernamentalycualquierotratercerapartelegalmenteobligada) .ServiciosprovistosporlaAdministracióndeVeteranosoporHospitalesdeServiciodeSaludPúblicadeEstadosUnidos

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MEDICAMENTOSRECETADOS El programa RMA cubre la mayoría de losmedicamentos recetados que son necesariosmédicamente.

¿Quéfarmaciapuedoutilizar? LosmedicamentosrecetadossonproporcionadosatravésdelareddefarmaciasMagellanRXManagement.Esaredincluyetodaslasprincipalescadenas,talescomoWalmartyCVS, ymuchas cadenas y tiendas locales. Simplementepresentesutarjetadeidentificaciónalfarmacéutico,quienverificarásuparticipaciónen laredysuelegibilidadparaestacobertura.

DENTAL ElprogramaRMAproveecoberturadentallimitada. ¿Quédentistapuedoutilizar? UstedpuedeutilizarcualquierproveedordeserviciosdentalesenlaredDenteMax.PuedeencontrarunlistadodeproveedoresdeDentemaxen:www.dentemax.com/findadentist,ollamaraPCUparaquelebrindenayuda.Solamentelosproveedoresestánautorizadosparaproporcionarserviciosdentales.

¿Quémedicamentosrecetadosnoestáncubiertos? .Losmedicamentosdemarcacuandohayunequivalentegenéricodisponible .Cualquierrecetaasociadaconun gastodesaludexcluido .Eltiempomáximodelarecetaesde30días . Reemplazo de medicamentos perdidos, robados,dañados,expiradosocomprometidosdecualquierotramanera .Medicamentosqueestándisponiblesporventalibreosinunarecetaporunmédico

¿Quéserviciosdentalesestáncubiertos? .Tratamientodentaldeemergencianecesariopararestaurardientesnaturalessanosperdidosodañadosenunaccidente .Tratamientodentaldeemergenciaparaaliviardoloragudo,sisebuscatratamientodentrodelas24horasdehabersepresentadoeldolor .Noserequierepre-certificaciónparatratamientodeemergencia;noobstante,usteddebepre-certificartan prontocomosearazonablementeposibledespuésdeltratamientodeemergencia,peronomásde48horasdespués.

¿Quéserviciosdentalesnoestáncubiertos? Solamente están cubiertos los servicios listados arriba.Todoslosdemásserviciosestánexcluidos.

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TARJETADEIDENTIFICACIÓNRMA ¿QuéeslatarjetadeidentificaciónRMA? Todos los individuos inscritos en el programa RMAreciben tarjetas de identificación RMA personalizadas.Usted recibirá su tarjeta de identificación RMA porcorreo electrónico o por correo regular. Usted puedehacer clic en el vínculo que aparece en el correoelectrónicoparadescargarsutarjetadeidentificacióneimprimirla.Suadministradordecaso puedeayudarleconesto. Su tarjeta de identificación RMAcontienesunombre,sunúmerodeidentificación,yotrasinformaciones importantes sobre el programa RMA. Simás de un miembro de su familia está inscrito en elprogramaRMA, seemitiráuna tarjetade identificaciónporseparadoparacadamiembrodelafamilia.Solamentelapersonanombradaenlatarjetadeidentificaciónpuedehacer uso de la tarjeta. No preste niledésutarjetadeidentificaciónaningunaotrapersona. ¿CómousomitarjetadeidentificaciónRMA? Usted debe llevar consigo su tarjeta de identificaciónRMAentodomomento.Presentelatarjetaasudoctor,

hospital,dentistaofarmaciacuandorequieraservicios.Susproveedores utilizarán esa tarjeta de identificación paraverificar su elegibilidad para los beneficios del programaRMAyparaobtenerinformaciónimportantesobreaquiénfacturarporlosserviciosprovistosausted. ¿QuédebohacersipierdomitarjetadeidentificaciónRMA? UstedpuedeobtenerdelPCUunatarjetadeidentificaciónde reemplazo. Simplemente contacte al PCU enService@pointcomfort.com.Puedequelepidandardetallespersonales, de modo que el PCU pueda confirmar suidentidad antes de emitir una tarjeta de identificación dereemplazo.

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PRE-CERTIFICACIÓN ¿Cuálesserviciosdebenserpre-certificados? Muchos servicios cubiertos requieren Pre-certificación.EstoquieredecirqueusteddebeobteneraprobacióndelPCUantesdeltratamiento.Lossiguientesserviciosdebenserpre-certificados: .Pacientehospitalizado .Cualquiercirugíaoprocedimientoquirúrgico .Atenciónenuncentrodecuidadoextendido .Cuidadodehospicio

.Atencióndeenfermeríaenelhogar

.Atenciónquiropráctica

.Fisioterapia

.TerapiaOcupacional

.TerapiadelLenguaje

.Pruebasdealergia

.Cualquiertratamientodelapiel

.Cualquiertratamientodelospies

.Equipomédicoduradero

.Atencióndesaludmental

.Extremidadesartificiales

.Dispositivosprostéticos

.Tomografíacomputarizada(TAC)

.Imagenporresonanciamagnética(MRI)

.Trasplantesdeórganos/tejidoshumanos.

¿CómopuedoobtenerPre-certificación?Tan pronto como usted sepa que va a recibir un servicioquerequiere pre-certificación, debe contactar al PCUen RMAClinical@pointcomfort.com, o por teléfono.Ustedtendrá que dar su nombre, númerode identidad, el nombre del proveedor que piensautilizar y su información de contacto, y unadescripción del tratamiento planificado. En muchasocasiones el PCU puede proporcionar la pre-certificación de formainmediata;peroaveces

la pre-certificación puede demorarse hasta 48 horas enestar lista. Por eso, es importante contactar al PCU tanprontoustedsepaquevaarecibirtratamiento. No se requiere pre-certificación paratratamiento de emergencia; no obstante, usteddebepre-certificar tan pronto como sea razonablementeposibledespuésdeltratamientodeemergencia,peronomásde48horasdespués.

AunqueesresponsabilidadsuyaobtenerlaPre-certificación,suproveedorpuedehacerloporustedsicontactaalPCUcomoestáindicadoensutarjetadeidentificación.Ustedsiempredebepresentarsutarjetadeidentificacióncuandoprocuraasistencia.

¿QuéesPre-certificaciónlimitada? EnocasionesPCUleproporcionapre-certificaciónlimitada.Porejemplo,ustedpuedeserpre-certificadoparahasta5visitasaunquiropráctico.Sieltratamientocontinúamásdelas 5 visitas, usted necesitará pre-certificarse para visitasadicionales. Si usted está hospitalizado, PCU siempre le proporcionaráuna pre-certificación indicando la cantidad de díasautorizados.Losdíasadicionalesdehospitalizacióndeberánserpre-certificados. Cualquier limitación en su pre-certificación le seránotificadaaustedyasuproveedorporescrito. ¿Quédebohacersiestoyendesacuerdoconlosresultadosdemipre-certificación? Siustedconsideraquesupre-certificaciónhasidodenegadaerróneamente,osiustedconsideraquesehanincluidolimitacioneserróneasensupre-certificación,esimportantequeustedsigalosprocedimientosdeapelacióndescritosenestaGuíadeUsuario. ¿Quéocurresitengotratamientoquenoespre-certificado? Siustedtienealgúntratamientoquerequierepre-certificaciónydejadepre-certificarlo,losgastospasanasersuresponsabilidad.

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APELACIONES ¿QuéhacersiestoyendesacuerdoconunaPre-certificaciónounadecisiónsobrereclamación? Usteddeberáiniciardeinmediatoelprocesodeapelaciónsiguiendoestospasos:1.LlamaroescribiraPCUydarlosdetallescompletosdesuapelacióndentrodelos30díasapartirdelafechaenquelapre-certificaciónoladecisiónadversasobresureclamaciónlefuecomunicada.Usteddebeincluirnombreseinformacióndecontactoparatodoslosproveedoresdeserviciosinvolucradosensuatención.

2.Dentrode10díaslaborables,PCUresponderáconunreconocimientoytiempoestimadoparacompletarcualquierinvestigaciónrequerida. 3.Dentrode30días,PCUleproporcionaráunarespuestaporescritocondetallessobreladisposicióndesuapelación.

PRIVACIDAD Cadavezqueustedrecibeunserviciodesalud,sumédicoescribe lo acontecido y lo coloca en su expediente. Eseexpediente se mantiene privado. Su médico puedeentregarleeseexpedienteaotrossolamentesiustedestádeacuerdo. PCUestáobligadoamantenercomoprivadalainformaciónrelativa a su atención de salud. PCU puede proporcionarinformaciónatercerossolosiustedestádeacuerdo.

UstedtienederechoaobtenerdesusproveedoresydePCUuna copia de sus registrosmédicos.Usted puede solicitartambiénmodificaciones en sus registros si sabe que algoestá incorrecto. Puede ser que se le pida pagar a su(s)proveedor(es) o a PCU un importe por gastos defotocopiado.

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SUDIRECTORIODESERVICIORMA Cuestionesconcernientesaelegibilidadocobertura:

Service@pointcomfort.com 1-844-210-2010

Cuestionesconcernientesaredesdeproveedores: MédicoyDental Providers@pointcomfort.com 1-844-210-2010 ma.pointcomfort.com Medicamentosrecetados: RxNetworksDept@magellanhealth.com 1-800-424-0472

Pre-certificación: RMAClinical@pointcomfort.com 1-844-210-2010 rma.pointcomfort.com

Estadodereclamación:

Service@pointcomfort.com 1-844-210-2010 claims.pointcomfort.com

Apelaciones:

Claims@pointcomfort.com 1-844-210-2010

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