L’imaging diagnostico della valvulopatia aortica: solo ecocardiografia?

Giovanni Gnecco

Ecocardiografia e valvulopatie

• Rilevare la valvulopatia e quantificarne la severità

• Identificare eventuali patologie concomitanti (valvolari e non)

• Valutare la funzione sistolica ventricolare sinistra

• Valutare le ripercussioni sul circolo polmonare

Insufficienza aortica valutazione

Bicuspidia aorticaValvola aortica caratterizzata dalla presenza di due lembi asimmetrici come risultato della fusione di due cuspidi (R-L > 70% dei casi; R-N nel 10-20% dei casi)

La Bicuspidia Aortica è:

Valvulopatia congenita più frequente

(prevalenza 1-2% alla nascita)

Prevalente nei maschi (rapporto M/F 2:1-4:1)

In pazienti con bicuspidia aortica

risulta maggiormente elevata l’incidenza di

eventi cardiovascolari (stenosi aortica,

insufficienza aortica, aneurismi/dissezioni,

calcificazioni valvolari, endocarditi

infettive).

Gli aneurismi sono spesso asintomatici e la diagnosi viene posta accidentalmente nella maggior parte dei casi

I sintomi legati :

- ad un’eventuale insufficienza aortica associata sono dispnea, dolore toracico, palpitazioni, lipotimie, scompenso cardiaco congestizio

- all’espansione dell’aneurisma

• Disfonia (nervo laringeo ricorrente)

• Tosse (trachea)

• Disfagia (esofago)

Ipertensione arteriosaFeocromocitomaCocainaManovra di ValsalvaTraumaCoartazione aorta

Stenosi Aortica

Ecocardiografia e Stenosi Aortica• Rilevare la valvulopatia e quantificarne la severità• Definirne la sede (valvolare, sotto-sopravalvolare)• Identificare eventuali patologie concomitanti

(valvolari e non)• Valutare la funzione sistolica ventricolare sinistra• Valutare le ripercussioni sul circolo polmonare

Valutazione della Valvulopatia

• D.D. con sclerosi aortica:– Non determina ostruzione all’efflusso ventricolare

sinistro– E’ presente nel 25% dei soggetti > 65 anni– Il 16% evolve in media in 8 anni in stenosi aortica severa

Quantificazione della SA

• Misurazione della velocità massima• Calcolo dei gradienti transvalvolari massimo e medio• Calcolo dell’area valvolare • Rapporto tra velocità misurate nel TEVS ed all’orifizio

aortico

Variabilità dei gradienti pressori

• I ΔP correlano con l’area valvolare ma dipendono dallo– Stroke volume• Aumenta: ansietà, esercizio fisico, anemia, ipertiroidismo,…• Diminuisce: depressa funzione ventricolare sinistra,

concomitante insufficienza mitralica, sedazione, ipovolemia,…

Otto. Textbook of Clinical Echocardiography. 3° Edition 2004

Calcolo dell’area valvolareEquazione di continuità

• SVLVOT = SVAo

• SV = CSA x VTI• CSALVOT x VTILVOT = CSAAo x VTIAo

• CSAAo = AVA• AVA = (CSALVOT x VTILVOT) / VTIAo

• N.B. Dovrebbe essere normalizzata per la superficie corporeaEsiste una flusso-dipendenza anche per l’AVA

Stenosi Aortica & Disfunzione Sistolica

• Prognosi sfavorevole • Intervento raccomandato se la stenosi è serrata– Riduzione del post-carico– Normalizzazione della disfunzione sistolica

• Necessità di valutare accuratamente l’entità della stenosi– Flusso-dipendenza del gradiente e dell’area valvolare

Rahimtoola. Circulation 2000; 101: 1892-4

Segal. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1517-23

Eco-Dobutamina nella SA con Disfunzione Ventricolare Sinistra

• Eco-Dobutamina (5-10-15-20mcg/kg/min)• Permette di discriminare:– Pazienti con stenosi serrata – Pazienti con stenosi aortica moderata

• Identifica la presenza di riserva contrattile miocardica

Schwammeenthal. Chest 2001; 119: 1766-77

Terapia della SA con Disfunzione Ventricolare Sinistra

• Terapia chirurgica:– Stenosi aortica severa con ridotti gradienti

transvalvolari– Preservata riserva miocardica

• Terapia medica:– Stenosi aortica non severa

Schwammeenthal. Chest 2001; 119: 1766-77

Stenosi Aortica & Terapia

• Integrazione clinico-strumentale

– Paziente sintomatico• Angina • Sincope • Dispnea

– Paziente asintomatico

Stenosi Aortica Severa Asintomatica e Scelta Terapeutica

• Nessuna terapia farmacologica nella stenosi aortica severa – Si tratta di una ostruzione meccanica al flusso, che

per essere rimossa, necessita di una correzione meccanica.

• I rischi propri della sostituzione valvolare devono essere confrontati con quelli di ritardare la procedura.

Rischi Legati all’intervento nella Stenosi Aortica Asintomatica

• Dovuti all’intervento stesso• Presenza di co-morbilità (CAD, BPCO, IRC,…)• Legati alla protesi (2-3% pz anno)– Incidenza di malfunzionamento– Tromboembolismi– Endocardite

• Connessi alla terapia anticoagulante (1% pz anno)

Baumgartner. Eur Heart J. 2002; 23: 1417-21

Rischi legati al non intervento nella Stenosi Aortica Asintomatica

• Morte improvvisa: < 1% / anno– Talora la comparsa dei sintomi non è tempestivamente segnalata

• Disfunzione sistolica VS irreversibile: rara• Tempo tra la comparsa dei sintomi e l’intervento

Pellikka. J Am Coll Cardiol. 1990; 15: 1012-7

Baumgartner. Eur Heart J. 2002; 23: 1417-21

Lund. Thorac Cardiovasc Surg 1996; 44: 289-95

Stenosi Aortica Pazienti Asintomatici• Nessuno dei seguenti parametri clinici

– Età– Sesso– Ipertensione– Ipercolesterolemia– Diabete– Ipertrofia ventricolare sinistra– Extrasistolia ventricolare– Coronaropatia– Fumo di sigaretta– Uso di digossina– Uso di diuretici

• E’ risultato predittore di outcome

Stenosi Aortica Pazienti Asintomatici

• Predittori ecocardiografici di outcome:– Velocità massima del jet– Frazione di eiezione ventricolare sinistra– Velocità di progressione emodinamica– Calcificazioni aortiche– Ecocardiografia accoppiata a prova da sforzo

Condizioni di aumentato il rischio chirurgico

• Fragilità del paziente• Pregressa radioterapia• Aorta a porcellana• Severe patologie epatiche o polmonari• Deformità toraciche• Insufficienza renale• Disfunzione ventricolare sinistra• Età avanzata

Heart Team:1) Cifrare il rischio individuale2) Valutare l’opportunità tecnica3) Valutare gli accessi

TAVI?

Controindicazioni alla TAVI

ECO

MSCT

TAVI: Imaging - 1• Ecocardiografia transtoracica: valutazione anatomo-funzionale delle

camere cardiache e delle valvole. In particolare: - Dimensioni di annulus- ‘’ seni di Valsalva- ‘’ giunzione sinotubulare- ‘’ aorta ascendente- Valutazione di semilune aortiche (numero, grado di sclerocalcificazione e posizione del calcio)- Valutazione di gradienti transvalvolari, velocità di picco, area valvolare- ‘’ presenza di insufficienza aortica associata. - Valutazione di concomitante patologia valvolare mitralica. - Dimensioni del ventricolo sinistro e funzione sistolica.

• Ecostress con Dobutamina in caso di disfunzione sistolica (stenosi aortica low flow low gradient) o ventricolo sinistro piccolo con FE conservata per la diagnosi differenziale tra stenosi aortica severa e pseudo-severa.

• Ecocardiografia transesofagea, in caso di scarsa qualità di finestra acustica o per meglio valutare la planimetria della valvola aortica.

• Ecocardiografia transesofagea 3D nuova promettente alternativa alla TC.

• TC toraco-addominale con mdc :mediante ricostruzioni 3D informazioni per valutare il tipo di protesi, la taglia e l’accesso:- Anatomia e geometria dell’annulus e della radice aortica- Localizzazione ed estensione delle calcificazioni valvolari- Altezza osti coronarici (≥10–11 mm)- Ampiezza seni Valsalva

Achenbach S. et al. Expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (TAVI)/transcatheter aortic valve replacement (TAVR). Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2012)

- Presenza di materiale trombotico in ventricolo sinistro o ostruzione significativa al tratto di efflusso ventricolare sinistro da marcata ipertrofia settale. Calcificazioni pericardiche o patch ventricolare controindicano l’approccio transapicale.

TAVI: Imaging - 2

• Valutazione accessi periferici:- Asse iliaco-femorale : calibro (> 6 mm), tortuosità, calcificazioni- Dimensioni succlavie

• Coronarografia:/Ventricolografia- Valutazione di coronaropatia a carico dei rami principali

- Valutazione di bypass pervi (presenza di AMI pervia controindica approccio transapicale)

- Eventuale ventricolografia e valutazione gradienti transvalvolari

TAVI: Imaging - 3

Conclusioni

• L’ecocardiografia transtoracica rimane la tecnica di scelta nella valutazione delle valvulopatie

• L’ecocardiografia transesofagea ha un ruolo quando:– Eco transtoracico è sub-ottimale– Si sospetti una trombosi o una endocardite– Durante procedure percutanee– Durante le riparazioni chirurgiche

Conclusioni

• La RM ha un ruolo:– Nella valutazione delle valvulopatie (insufficienza)

quando la qualità dell’eco sia inadeguata o sorgano dubbi (frazione di rigurgito, funzione ventricolare sinistra)

– Nella valutazione della dilatazione aortica (Bicuspidia, Marfan,…)

Conclusioni

• La MSTC ha un ruolo:– Nella valutazione della dilatazione aortica– Nella TAVI• Scelta della valvola• Esclusione di trombosi ventricolare• Studio degli accessi

Heart Team or Dream Team