Lika för alla? Social position och etnicitet som ...509814/FULLTEXT01.pdf · EPDS Edinburgh Post Natal Depression Scale ... brenner [18]. Han beskriver utvecklingsekologin som en

Till alla kollegor på BVC i Uppsala län.

Innehåll

Avhandlingens delarbeten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Förkortningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Introduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Barn och hälsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Att påverka hälsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Begrepp och definitioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Barnhälsovård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Utsatta och sårbara barn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Något om registerepidemiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Syfte och frågeställningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Syfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Frågeställningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Material och metod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45Undersökningarnas urvalsram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45Undersökningspopulationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Metod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Etiska överväganden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Resultat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Exposition för passiv rökning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Amning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Mottagningsbesök på BVC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Hembesök . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70Besök i föräldragrupper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Läkarbesök . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74Vaccinationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Betydelsen av vistelsetid i Sverige för kontakter med BVC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74Betydelsen av BVC-tillhörighet för kontakter med BVC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74Validitet i Basta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79Avhandlingens huvudresultat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79Resultatdiskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79Metodologiska synpunkter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88Datainsamling, kvalitetssäkring, metodutveckling och forskning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Konklusioner och framåtblickande rekommendationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Framtida forskningsbehov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Summary in English . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Aims . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Method . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100Results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105Conclusions and recommendations for the future . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Tack! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

7

Avhandlingens delarbeten

Denna avhandling bygger på de delarbeten som redovisas nedan. Delarbetena kommer att refereras till i enlighet med här nedan angivna nummer.

1 Wallby T, Hjern A. Parental region of birth, socio-economic sta-tus and infants’ exposure to second-hand smoke. Acta Paediatrica 2008;97(11):1542-5.

2 Wallby T, Hjern A. Region of birth, income and breastfeeding in a Swedish county. Acta Pædiatrica 2009;98(11):1799–1804.

3 Wallby T, Hjern A. Child health care uptake among low-income and immigrant families in a Swedish county. Acta Paediatrica. 2011;100(11):1495–1503.

4 Wallby T, Modin B, Hjern A. Utilisation of child health care in fami-lies with young and single mothers in a Swedish county. Manuskript insänt för publicering.

5 Wallby T, Lagerberg D, Magnusson M, Sundelin C. Basta – Validitet i ett regionalt barnhälsovårdsregister. Manuskript på svenska. Abst-ract in English.

Tillstånd att kopiera publicerade delarbeten har erhållits från utgivande tidskrift.

9

Förkortningar

BHV Barnhälsovård

BVC Barnavårdscentral

CI Confidence Interval, Konfidensintervall

EPDS Edinburgh Post Natal Depression Scale

EU15 I statistiska sammanhang består EU15 av följande 15 länder: Öster-rike, Belgien, Danmark, Finland, Frankrike, Tyskland, Grekland, Irland, Italien, Luxemburg, Nederländerna, Portugal, Spanien, Sverige och Storbritannien.

HR Hazard Ratio, Riskkvot

IoT Inkomst- och taxeringsregistret

MFR Medicinska födelseregistret

MVC Mödravårdscentral

OR Odds Ratio, Oddskvot

RR Risk Ratio, Riskkvot

RTB Registret över totalbefolkningen

SCB Statistiska Centralbyrån

SCBTB Statistiska Centralbyråns taxeringsband

SES Socioekonomisk status

UREG Utbildningsregistret

WHO World Health Organisation, Världshälsoorganisationen

11

Inledning

Efter grundutbildning till sjuksköterska, 1976–1978, arbetade jag en tid på barn-sjukhuset i Uppsala. Detta hade jag stor nytta av när jag sökte mig ut i primärvår-den som vikarierande distriktssköterska och började arbeta med barnhälsovård. På BVC i Gimo genomförde jag en fältstudie över barnsäkerhet på lekplatser i Östhammars kommun. Jag kom då i kontakt med Barnhälsovårdens centrala en-het på Akademiska sjukhuset där jag fick metodologisk hjälp av Claes Sundelin och Margaretha Magnusson, barnhälsovårdsöverläkare respektive samordnare.

Den studien var anledningen till att jag i mitten av 1990-talet rekryterades till Barnhälsovården för att vikariera för Margaretha Magnusson som bedrev fors-karstudier. En av mina huvuduppgifter blev att ansvara för arbetet med att bygga upp en kvalitetsdatabas för barnhälsovårdsdata. Data hade under mer än 10 år samlats in på pappersblanketter men skulle nu datoriseras. Resultatet blev Basta, barnhälsovårdens statistik- och informationsdatabas.

Fokus i arbetet inom barnhälsovården har skiftat under årens lopp. Under senare delen av 1900-talet har verksamheten fått ett allt tydligare krav på effektivitet av ekonomiska skäl. Följden har blivit att insatser av psykosocial karaktär ibland fått stå tillbaka för en mer renodlad medicinsk hälsoövervakning. Samtidigt som den fysiska hälsan blivit allt bättre bland svenska barn har istället den psykiska hälsan försämrats. Att stödja såväl fysiska som psykiska förmågor hos föräldrar och barn i en samhällskontext är en del av begreppet Child Public Health. Att samla in, analysera och dra slutsatser av data är en annan viktig del av samma arbete. Basta har gjort det möjligt att studera kvalitativa aspekter av barnhälsovårdens verksam-het som, i denna avhandling, sårbara gruppers kontakt med barnhälsovården i Uppsala län.

13

Introduktion

Barn och hälsaAv hälso- och sjukvårdslagen [1] 2 § framgår att

”Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården”.

Vidare i 2 c § att

”Hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa”.

I Barnkonventionens artikel 24 anges att

”Konventionsstaterna erkänner barnets rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och rätt till sjukvård och rehabilitering.”

Vad är då hälsa? En enkel naturvetenskaplig definition är att hälsa är frånvaron av sjukdom, d.v.s. att man är frisk. Begreppet är dock mer komplext och svårfångat än så. Världshälsoorganisationen (WHO), vars syfte är att alla människor ska uppnå en så god hälsa som möjligt [2], definierade 1946 hälsa som ” ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och ej endast frånvaron av sjukdom eller svaghet”. Många har menat att denna definition är alltför utopisk, att alla som enligt definitionen inte är friska måste vara sjuka. Antonovsky [3] menade att en person ständigt befinner sig någonstans mellan sjuk och frisk. Många försök har gjorts att uppdatera och modernisera WHO:s definition. Vid WHO-konferensen i Ottawa 1986 beskrevs hälsa i den s.k. Ottawa Charter [4] som en resurs i vardagen, ett positivt begrepp som betonar sociala och individu-ella resurser såväl som psykisk förmåga. Under senare år har en intensiv debatt pågått för en omvärdering av begreppet hälsa där målet varit att ge begreppet en mer dynamisk och funktionell utformning som inbegriper såväl fysiska, psykiska som sociala aspekter [5]. Ett förslag som presenterats är att definiera hälsa som förmågan till anpassning och självförverkligande (self management) [6]. Hälsa

14

är med andra ord inte något enkelt eller enhetligt överenskommet definierat be-grepp utan betydelsen beror mycket på i vilket sammanhang begreppet används.

Att påverka hälsaSom framgår av de föreslagna definitionerna på hälsa så utgår en del av dessa från individens egen förmåga och möjligheter att påverka hälsans bestämningsfakto-rer. Individens egen förmåga påverkas dock, direkt eller indirekt, av många fak-torer. När samhälleliga instanser vidtar åtgärder till stöd för hälsan i den generella populationen benämns insatserna hälsofrämjande eller promotiva. De syftar till att understödja individens väg mot förbättrad hälsa genom att peka på friskfakto-rer, snarare än att ensidigt varna för riskfaktorer.

Nationella folkhälsokommittén definierade i sitt slutbetänkande ”Hälsa på lika villkor” [7–8] hälsofrämjande arbete som

«... den process som ger människor möjlighet att öka kontrollen över sin hälsa och befrämja den».

“För att detta ska kunna uppfyllas måste människan ges förutsättningar att kunna påverka de faktorer som kan begränsa dessa möjligheter” ... “den process som hjäl-per människor att uppleva en känsla av sammanhang liksom ett fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande”.

Faktorer som kan ha samband med hälsa är enligt Nationella Folkhälsokommit-tén stress och belastning, socialt stöd och nätverk, arbetssituation, självförtro-ende, förmåga att ha kontroll över sin tillvaro, hopp och framtidstro.

Med prevention menas åtgärder som vidtas för att minska risken för ohälsa [9]. Åt-gärder riktade till hela befolkningsgrupper som syftar till att förebygga ohälsa innan den uppstår kallas primärpreventiva. Sekundärpreventiva åtgärder riktar sig istället till definierade riskgrupper i syfte att förhindra att problem eller sjukdom uppstår. Vid tertiärprevention vidtas åtgärder för att begränsa ohälsa eller vidare sjukdom hos redan drabbade personer [10]. Detta synsätt har en inbyggd tidsdimension [11] som yttrar sig i att åtgärder ska vidtas innan problem uppstår och det gäller att i tid hitta de som är i riskzonen. När det gäller psykosocialt stöd, där tidsaspekten inte alltid är så framträdande och orsakssambanden mer komplexa, används ibland istället begreppen universell, selektiv och indikerad prevention. Universell preven-tion riktar sig till hela befolkningsgrupper, selektiv prevention riktar sig till särskilda grupper eller sektorer i befolkningen med förhöjd risk på gruppnivå och indikerad prevention arbetar med enskilda familjer eller individer med förhöjd risk på indi-vidnivå [12]. Begreppen universell, selektiv och indikerad kommer att användas fortsättningsvis i beskrivningen av barnhälsovårdens arbete.

15

Andra begrepp som används synonymt med ovanstående när det gäller beskriv-ningen av barnhälsovårdens verksamhet är generella och riktade åtgärder där de generella åtgärderna riktar sig till alla och de riktade åtgärderna vänder sig till sårbara grupper på områdes- eller gruppnivå [11].

Riskfaktor, determinant och kausalitetRiskfaktor är ett begrepp som används i samband med beskrivningen av preventivt arbete men även är vanligt förekommande i den epidemiologiska litteraturen. Ter-men ”risk factor” myntades 1961 av läkaren William B. Kannel i en artikel i tidskrif-ten Annals of Internal Medicine [13]. En riskfaktor är en omständighet eller hän-delse som ökar risken för ohälsa eller sjukdom. Synonymt används i epidemiologin ofta begreppet determinant. Sambandet mellan en riskfaktor och ett visst utfall är ofta inte tydligt. Riskfaktorer finns på många olika plan, i familjen, i grannskapet eller i samhället och kan samverka med varandra på olika sätt och tillsammans eller var för sig öka risken för ohälsa. Motsatsen till en riskfaktor kallas frisk- eller skydds-faktor och har förmågan att istället motverka ohälsa eller sjukdom.

Med kausalitet menas att det existerar ett orsakssamband mellan en faktor och en viss sjukdom eller ett specifikt utfall. Den tyske läkaren Robert Koch formulerade 1884 fyra krav på kausalitet. Det främsta kravet var att orsaken skulle finnas hos alla fall. Koch, som beskrev infektiösa sjukdomar, avsåg att om den sjukdoms-framkallande mikroorganismen fanns så skulle den orsaka sjukdom. Detta är ett exempel på s.k. monokausalitet där endast en faktor krävs för ett specifikt utfall. I de flesta fall inbegriper dock sambandet mellan orsak och verkan samverkan mel-lan flera riskfaktorer [14]. Detta kan illustreras med s.k. orsaksfält.

I figur 1 visas tre olika orsaker (kausala mekanismer) till samma sjukdom. Varje cirkel består av flera bidragande orsaksfaktorer som samverkar och som tillsam-mans bildar en tillräcklig orsak för sjukdomen. Sjukdomen kan ha flera olika tillräckliga orsaker som kan ha en eller flera bidragande orsaker gemensamma. En bidragande orsak som förekommer i alla tillräckliga orsaker kallas för en nöd-vändig orsak [15]. I förloppet mellan orsak och verkan kan flera av de kausala faktorerna ofta vara dolda och det vi kan observera är någon av de bidragande faktorerna som aktiverar den kausala mekanismen.

16

Figur 1. Tre olika orsaker till sjukdom.

I psykosociala sammanhang kan de kausala mekanismerna vara oklara. Olika fak-torer, som var för sig kan vara relativt harmlösa, kan samverka på så sätt att de till-sammans skapar en påtaglig risk. Andra faktorer kan fungera som skyddande och ha särskilt stor betydelse i närvaron av en riskfaktor. [16–17]. I det psykosocialt förebyggande arbetet gäller alltså snarare att minska antalet riskfaktorer samtidigt som antalet skyddsfaktorer ökas eller stärks. Viktigt att komma ihåg är dock att sociala riskfaktorer inte behöver orsaka ohälsa men indikerar en förhöjd risk.

Ett utvecklingsekologiskt perspektivDet finns många modeller och teorier som beskriver hur faktorer, resurser och förutsättningar påverkar möjligheterna till hälsa. Den nedan beskrivna ekologiska modellen är användbar i syfte att bättre förstå det komplexa sambandet mellan sociala, kulturella och miljömässiga faktorer, hälsorelaterade individuella beteenden och egenskaper och familjens, förälderns, barnets eller sjuksköterskans möjligheter att påverka hälsa.

Modellen formulerades 1977 av den rysk-amerikanske psykologen Urie Bronfen-brenner [18]. Han beskriver utvecklingsekologin som en teori om det ömsesidiga samspel som äger rum mellan barnet i dess fortskridande utveckling och de för-änderliga miljöer i vilket barnet lever.

I Bronfenbrenners modell (här tolkad av Lagerberg och Sundelin) [19] ses barnet och familjen som delar av en social kontext. Man tänker sig att barnet påverkas av en mängd faktorer som kan indelas i 4 olika s.k. system, se figur 2.

I centrum finns barnet som ingår i ett antal mikrosystem (t.ex. kamratgrupp, för-skolegrupp, den egna familjen) som tillsammans bildar ett större mesosystem. Meso-systemet påverkas av tillgång till stödstrukturer i den lokala miljön (skola, förskola, hälso- och sjukvård, varor och tjänster, kommunikationer, kultur och fritid), i mo-dellen kallade för exosystem. Exosystemet är i sin tur övergripande påverkat av ett makrosystem bestående av ideologier, lagar, regler och normer. Effekter på barnets utveckling och hälsa kan enligt modellen uppstå av attityder, kulturella mönster, förändringar, ickeförändringar, interventioner, händelser, mekanismer eller åtgärder på många olika plan utan att det finns någon gemensam strategi [20].

E A

BD

C

H A

BG

F

J A

CI

F

17

Determinanter för barns hälsaSvenska barn har i ett europeiskt perspektiv en god hälsa. När UNICEF beskrev sex dimensioner av barns välbefinnande i rika länder 2006 rankades Sverige på andra plats, efter Nederländerna [21].

Många faktorer påverkar barns hälsa. Redan under graviditeten påverkas fost-ret av faktorer kopplade till moderns hälsovanor och livsvillkor. Risken för död-föddhet och död efter den första levnadsveckan är 30–40 procent högre för barn till mödrar i hushåll med låga inkomster jämfört med barn till mödrar i hushåll med högre inkomster [22]. Rökning under graviditeten medför ökad risk för tillväxthämning och för tidig födsel [23]. Många studier har visat att familjens sociala situation kan påverka barnets hälsa negativt både på lång och kort sikt. Det kan t.ex. gälla förhållanden skapade av flyktingskap och asylprocess [24–25], av en ansträngd hushållsekonomi [26–27], av föräldraskap i låg ålder [28] eller av ensamföräldraskap [29].

Sociala och demografiska skillnader i barns hälsaGoda sociala och ekonomiska förhållanden främjar hälsa. Detta framgår både när man jämför människors hälsa mellan länder och hälsan mellan olika grupper i ett land. Även om stora förändringar till det bättre skett över tid när det gäller hälso-läget för många av jordens befolkningar så kvarstår de sociala skillnaderna för de allra flesta hälsoutfall. Sociala skillnader i hälsa fanns för 100 år sedan och finns fortfarande idag, såväl i rika som i fatiga länder [30]. Som jämförelsemått mellan länder används ofta andelen födda med låg födelsevikt, som ingår i Europakom-missionens för folkhälsa lista över hälsoindikatorer [31]. Den genomsnittliga fö-

Figur 2. Ekologisk modell efter Bronfenbrenner.

18

delsevikten i en befolkning har visats ha en tydlig social gradient och har också samband med dödlighet i vuxen ålder [32].

Barns hälsa påverkas inte bara av deras föräldrar och de socioekonomiska omstän-digheterna i familjen. Det är även visat att barns hälsa påverkas av den närmiljö de lever i. Flera utredningar pekar på att många barn och unga växer upp i socialt och ekonomiskt segregerade miljöer. I Stockholm, Göteborg och Malmö finns bostadsområden där mer än 50 % av barnen kan finnas i familjer med arbetslöshet eller med en disponibel inkomst drygt 100 000 kr lägre än den genomsnittliga inkomsten för barnfamiljer [33]. En svensk review-studie har visat att boende i ett resurssvagt bostadsområde ökar risken för barn att födas med låg födelsevikt och att utveckla beteendeproblem. Resultaten visar på en självständig effekt av närmiljön [34].

Tobaksrökning och barns hälsaI höginkomstländer har bruk av tobak minskat betydligt sedan början av 80-talet med sjunkande prevalens framför allt i högre inkomstgrupper och särskilt bland män. Detta har resulterat i att tobaksrökning har blivit en tydlig social markör [35–37].

Kartläggningar av WHO visar på stor variation i rökfrekvenser över världen. Prevalensen tobaksrökare bland män har rapporterats vara 20–40 % i Västeuropa (EU15), Nord-Amerika och Afrika, 20–50 % i Syd-Amerika och 40–60 % i östra Europa och stora delar av Asien. Rökprevalensen bland kvinnor, å andra sidan, är 20–40 % i EU15, < 20 % i Nord-Amerika och Afrika, 20–50% i Östra Europa, 20–30 % i Syd-Amerika och under 20 % i största delarna av Asien [38].

Tobaksrökning som företeelse har minskat i omfattning i Sverige sedan början av 80-talet [39]. Orsaken till detta är sammansatt. Förutom insatser inom mödra- och barnhälsovården i form av generellt uttalade uppfattningar (på mödravårds-centralen (MVC) och barnavårdscentralen (BVC) tillfrågas alla om rökvanor) och allmän faktainformation om rökningens skadeverkningar har bl.a. lagstiftning mot rökning i offentliga lokaler, förbud mot tobaksreklam, varningstexter på tobaksprodukter, priset på tobak och olika offentliga eller organisationsbundna informationskampanjer sannolikt varit verksamma.

Många studier rapporterar sambandet mellan socioekonomisk status och to-baksrökning [40–41]. I en svensk studie från 2003 visas att rökning generellt, såväl som inomhusrökning, är vanligare bland föräldrar med LO-anslutna yrken, föräldrar yngre än 26 år och ensamstående föräldrar [42]. En studie som jämfört kunskap och åsikter om rökning och cancer i fem europeiska länder, bl.a. Sverige [43] visar att kvinnor med inkomster över medianen och med icke arbetaryrken hade mer kunskap om tobakens hälsorisker. Antalet vänner och familjemedlem-mar som rökte visade ett negativt samband med kunskapsnivån. Studien visade

19

också att svenska kvinnor hade mest kunskap om tobaksrelaterade cancerrisker. I en studie bland 5–11 år gamla skolbarn i Liverpool, England, visar Delpisheh att barn från socioekonomiskt missgynnade hushåll, har en högre risk att ha positiva cotininnivåer (> 1 ng/ml) i saliv [40].

Sambandet mellan socioekonomi och rökning har också kompletterats med studier som undersökt betydelsen av social kapital. Resultat från en stor svensk enkätundersökning visar att ökat socialt kapital, i form av tillit till andra perso-ner och till samhället och socialt deltagande, minskar risken för tobaksrökning, [44], och, i en studie på paneldata från England, stärker beslut att upphöra med tobaksrökning, även efter kontroll för ekonomiska faktorer [45].

Redan under fostertiden utsätts barn till rökande mödrar för hälsorisker som kan leda till såväl minskad intrauterin tillväxt [46–47], prematur födsel [48] som till ett flertal negativa förlossningsutfall [23]. Utsätts spädbarn för passiv rökning ökar riskerna för SIDS [49–50], astma [51], mediaotit [52] och nedre luftvägsin-fektioner [53]. Dessutom ökar risken att barnet själv skall bli rökare, om det växer upp i en rökande miljö [54].

Data på tobaksrökning bland svenska småbarnsföräldrar har inhämtats av Social-styrelsen sedan 1999 och visar på en sjunkande andel mödrar som röker då barnet är 0–4 veckor gammalt. Drygt 13 procent av barnen i Sverige födda år 2009 hade en familjemedlem som rökte under barnets första levnadsmånad. Bland mam-morna rökte 5,3 procent, vilket är en minskning med 3,7 procentenheter sedan år 2000. Mer än 11 procent av papporna rökte under barnets första levnadsmånad [55]. I Uppsala län rökte 2010 4,1 % av mödrarna och 8,1 % av fäderna då barnen var 0–4 veckor gamla [56].

Barnhälsovården ställer frågor om tobaksrökning till alla nyblivna föräldrar i sam-band med någon av de tidiga kontakterna efter barnets födelse. Om föräldrarna svarar att de röker är den generella strategin att diskutera frågan baserat på den kunskap föräldrarna har och de frågor de ställer. BVC ber också föräldrarna att kartlägga sin egen rökning och fundera över vilka åtgärder de skulle kunna tänka sig att vidta för att minimera barnets exposition för andrahandsrök. Rekommen-dationen är, om föräldrarna inte önskar hjälp att sluta röka helt, att de röker utomhus, gärna med någon skyddande klädsel, samt stannar ute en stund efter avslutad rökning. Barnhälsovården ska även kunna förmedla kontakt med hjälp till rökavvänjning.

Amning och barns hälsaAmning är den mest naturliga och rådliga vägen till en hälsosam tillväxt och ut-veckling för barn [57]. Bröstmjölk har många viktiga fördelar för både spädbarnet och dess moder och amning uppmuntras i hela vårdkedjan från mödrahälsovård, via förlossning och BB till barnhälsovård. Bröstmjölken innehåller ämnen som

20

stimulerar immunförsvaret hos barnet och minskar risken för infektioner. Sanno-likt medierar bröstmjölk även skydd mot ohälsa, i form av övervikt och diabetes, senare i livet [58–59].

Prevalensen ammade barn varierar i internationella studier. Regelbundna under-sökningar, som i Sverige, saknas i de flesta länder. En review-studie från 2004 visar högre amningsfrekvenser i tidig ålder i Europa (Italien, Sverige, Danmark) och Australien jämfört med Kanada och USA [60]. WHO:s världsdatabank för amningsdata rapporterar generellt högre amningstal från Afrika, Södra och Östra Asien, Syd-Amerika, Mellanöstern och de nordiska länderna än motsvarande siff-ror från EU15 och Nord-Amerika [61–62].

I början av 1970-talet var amningsfrekvensen låg i Sverige. Endast 35 procent av barnen helammades vid två månaders ålder och mindre än 10 procent av barnen ammades fortfarande vid 6 månaders ålder [55]. Ökad kunskap i befolkningen om amningens medicinska och sociala betydelse förändrade dock attityden till amning och resulterade i en kraftig uppgång av amningsfrekvensen fram till mit-ten av 1980-talet. Därefter kom en kortare nedgång varefter amningsfrekvensen åter steg i början av 1990-talet till följd av en strukturerad satsning på amnings-stödjande verksamhet, det s.k. Baby Friendly Hospitals Initiative [63], både på förlossningssjukhus och inom mödra- och barnhälsovården.

I Sverige rekommenderas, i enlighet med WHO:s riktlinjer från 2001[64], enbart bröstmjölk under barnets första sex månader. Sedan början av 2000-talet har amningsfrekvensen i Sverige legat relativt stabil. 2004 anpassade Sverige sig till WHO:s definition av helamning, dvs. enbart bröstmjölk, vatten och eventuella läkemedel. Tidigare hade även barn som fått smakportioner betraktats som he-lammade. Statistiskt sett blev följden av detta en minskad andel enbart ammade barn samtidigt som andelen delvis ammade barn ökade. Trenden med gradvis minskning av amningsfrekvensen har dock fortsatt. Såväl helamning som delvis amning har minskat. 2004 helammades 64 % av barnen vid 4 månaders ålder. 2009 hade siffran sjunkit till 53 %. Under samma period ökade andelen delvis ammade barn från 19 % till 25 % [55]. Totalt ger detta dock en minskad andel ammade barn. I Uppsala län minskade under samma period andelen helammade barn vid 4 månaders ålder från 71 % till 61 % [56].

Rökande mödrar börjar mer sällan amma sina barn och ammar i regel kortare tid [65]. Perinatala faktorer, prematuritet eller förlossning med kejsarsnitt har nega-tiv inverkan på amningsfrekvensen jämfört med fullgången graviditet respektive normal förlossning [66–67]. Socioekonomiska faktorer som kort utbildning, låg ålder och låg disponibel inkomst har i flera studier visats påverka amningen [65, 68–70].

Studier på sambandet mellan amning och födelseland utförda i USA och Stor-britannien visar att amningsfrekvensen, kontrollerad för socioekonomisk status

21

(SES), i allmänhet är högre bland utlandsfödda mödrar än bland infödda möd-rar. Hur lång tid som gått efter invandring är dock en viktig faktor och ju högre grad av anpassning till det nya landet, desto lägre amningsfrekvens [71], dvs. en anpassning till det inhemska amningsmönstret. En svensk studie över kvinnor som invandrat från Turkiet antyder att benägenheten att amma är mer påverkad av moderns SES-nivå än av födelseland [72].

Amningsstödet från barnhälsovården till ammande mödrar vilar på ”Amnings-strategi för Uppsala län” senast uppdaterad 2005 [73]. Den generella information som ges från barnhälsovården avseende amning utgår från formuleringar i Livs-medelsverkets råd till spädbarnsföräldrar, ”Bra mat för spädbarn” [74]. Vid sidan om den generella informationen ges även behovsanpassat individuellt stöd i am-ningsfrågor.

Barnhälsovården råder och stödjer alla mödrar att om möjligt ge enbart bröst-mjölk under barnets första 6 månader och att därefter introducera ny kost under fortsatt amning. Frågan om amning eller ej är dock en angelägenhet för den enskilda familjen att besluta om och i de fall föräldrarna önskar övergå till delvis amning tidigare än vid 6 månader rekommenderar barnhälsovården att om möj-ligt introducera smakportioner av annan kost under fortsatt amning.

Begrepp och definitionerEquality och EquityTvå engelska begrepp som förekommer i delarbetena i denna avhandling kan behöva förklaras i förhållande till Barnhälsovårdens arbete. Equality betyder lik-het och tolkas i allmänhet som jämlikhet. Jämlikhet i vården uppstår då vården fördelas lika till alla. Översatt till barnhälsovårdens arbete innebär equality att den universella delen av programmet fördelas lika till alla förskolebarn och föräldrar. Equity, som betyder rättvisa, kan uppstå om vården fördelas baserat på individu-ella behov. För barnhälsovårdens del kan begreppet motsvaras av den selektiva och indikerade delen av arbetet. I praktiken kan detta innebära att vissa grupper får mer hembesök och stöd än andra beroende på att de har större behov av stöd.

Barnhälsovårdens arbete kan alltså ur detta perspektiv delas upp i två delar, en universell del som syftar till jämlik fördelning av barnhälsovård och en selektiv och indikerad del som syftar till rättvis fördelning av barnhälsovårdens service.

KulturEtt begrepp som används i flera av de följande avsnitten är kultur. Begreppet är svårfångat och det finns många definitioner. I den svenska nationalencyklopedin beskrivs kultur som odling och bildning.

22

I Socialstyrelsens rapport 1999:6 Mångfald, integration, rasism och andra ord anges begreppet ha två innebörder. Dels som paraplyterm för konst och det konstnär-liga, dels som övergripande term för organisationen av mänskligt liv. Kultur kan också ses som motsatsen till natur, dvs. det tämjda, i motsats till det vilda. Kultur kan uppfattas som ett kollektivt fenomen, en samling regler, värden och symboler som upprätthålls och hyllas av en grupp människor. Kultur bygger inte nödvän-digtvis på etnisk eller nationell grund. Inom kulturer kan också finnas delkulturer baserade på t.ex. könstillhörighet eller ålder som uttrycker både grupptillhörighet och personlig identitet [75]. Ett problem med ett så svårdefinierat begrepp som kultur är att det kan uppfattas och beskrivas som självständiga och välavgränsade system, t.ex. ”den svenska kulturen”. Som sådant kan begreppet användas för sär-skiljande och uteslutande syften, t.ex. för att skilja ut det ”kulturellt annorlunda”.

Etnicitet och födelseregionEtnicitet är ett begrepp som används i de delarbeten som ingår i denna avhand-ling. Etnicitet kommer från grekiska ethnos som betyder nation, folk eller stam. Till innehållet syftar etnicitet på den speciella kvalitet som utmärker ett folks kol-lektiva uppfattning om sig självt som folk [75]. Man kan göra skillnad på etnisk identitet och etnisk kategori där det förra beskriver en av individen självupplevd och medveten, av andra bekräftad eller tilldelad, identitet, medan det senare mer handlar om extern klassificering, t.ex. i samband med forskning. Bland kriterier på etnisk tillhörighet nämns bl.a. gemensamt territorium eller gemensamt ur-sprung, gemensam kultur, gemensam religion och gemensamt språk, dialekt eller uttal [75].

I de delarbeten där etnicitet använts som begrepp har det tolkats utifrån uppgift om moderns respektive faderns födelseland eller födelseregion. Data på födelse-land kan inte göra anspråk på att vara annat än en grov tolkning av etnicitet men har varit den bästa tillgängliga uppgiften som gett möjlighet att beskriva geogra-fiska skillnader gällande de studerade utfallsvariablerna.

AckulturationAckulturation är ett antropologiskt begrepp som avser den kulturpåverkan och förändring som uppstår då olika kulturer möts. Ibland avser begreppet själva för-ändringsprocessen, ibland dess effekter. I nationalencyklopedin definieras ackul-turation som

”den kulturpåverkan eller kulturella förändringsprocess som uppstår i mötet mellan samhällen med olika kulturella traditioner.”

I allmänna, övergripande termer kan ackulturation beskrivas som en gradvis pro-cess där en kultur påverkas och övertar drag från en annan kultur. Överföringen

23

kan ske åt båda håll. När processen har nått så långt att de kulturella skillnaderna upphört talar man om assimilation [75].

Social positionI denna avhandling används begreppet social position. Social position uttrycker något mer än den ekonomiska verklighet en familj lever i även om den starkt anknyter till detta mått. De vanligaste indikatorerna på social position är utbild-ningsnivå, yrke och inkomst. Alla samhällen är socialt skiktade och vissa positio-ner är mer åtråvärda än andra [76]. I begreppet social position inkluderas även andra skiktningsfaktorer som ålder, kön, etnisk bakgrund och andra faktorer som direkt eller indirekt har betydelse för en persons levnadsförhållanden eller hur en person uppfattas av andra i samhället.

Sociala nätverk, sociala relationer och socialt kapitalSociala nätverk kan identifieras på olika nivåer, på övergripande samhällsnivå, nätverk i mindre grupper och de nätverk en individ har till andra individer. Soci-ala nätverk skapas av, eller ger förutsättningar att skapa, sociala relationer mellan individer. Sociala relationer kan beskrivas dels utifrån antalet sociala kontakter, dels utifrån kvaliteten på kontakterna [77]. Sociala relationer har i många stu-dier visat sig ha betydelse för självskattad hälsa men graden av samband varierar mellan olika länder och mellan kön [78]. En metaanalys av närmare 150 studier kring sociala relationer och dödlighet visar att effekten av tillfredställande sociala relationer på risken att dö är jämförbar med effekten av att sluta röka och över-träffar många riskfaktorer som t.ex. övervikt eller fysisk inaktivitet [79]. Socialt utanförskap är nära förbundet med ökad stress och försämrat socialt stöd (eng. social support) vilket i sin tur har samband med sämre hälsa. Social support kan i bred form definieras som ”resurser som tillhandahålls av andra personer” och delas upp i instrumentell, informativ och emotionell support [80]. Instrumentell support inbegriper materiellt stöd, t.ex. ekonomiskt stöd eller hjälp med dagliga sysslor. Med informativ support menas råd och information avsedda att hjälpa en person hantera besvärliga uppgifter i vardagen. Emotionell support ges genom uttryck för empati, omsorg och tröst. De sociala relationernas betydelse för hälsan varierar också med socioekonomisk grupp och har störst betydelse i låginkomst-grupper [81].

Socialt kapital kan, enligt Putnam, (Putnam et al 1993) [82] beskrivas som en resurs på både samhällelig och individuell nivå som kan bestå av tillit till samhäl-lets institutioner och deltagande i sociala aktiviteter men också av tillgång till sociala relationer och sociala nätverk. Socialt kapital kan också beskrivas som det kapital, i form av pengar, information, materiella resurser och kunskap, som finns tillgängligt för en individ via sociala relationer och sociala nätverk [83]. Socialt

24

kapital anses av vissa forskare vara en nyckelfaktor för förståelsen av ojämlikhet i hälsa bland barn [84].

FattigdomsbegreppetFattigdom kan beskrivas i absoluta termer. T.ex. anges en viss inkomstnivå eller vissa resurskrav som gräns för fattigdom. FN beskriver fattigdom som en daglig inkomst under 1,25 amerikanska dollar, [85]. Begreppet har många alternativa benämningar. T.ex. kan fattiga personer beskrivas som ekonomiskt utsatta, mar-ginaliserade, exkluderade, depriverade, ekonomiskt svaga eller låginkomsttagare. Existensminimum är ett begrepp som innebär att man är berättigad till försörj-ningsstöd, tidigare kallat socialbidrag. Socialstyrelsen definierar i Social rapport 2010 [86] absolut fattiga som de som faller under den fattigdomsgräns som defi-nieras som socialbidragsnormen för år 1985. Denna norm bygger på Konsument-verkets skattning av skälig levnadsnivå, vilken grundas på hushållets kostnader för olika varor och tjänster som anses nödvändiga. Fattigdomsgränsen räknas årligen upp med konsumentprisindex.

Det finns också ett relativt fattigdomsbegrepp, som beskrivs i jämförande termer, t.ex. anses fattigdom inom EU uppstå när inkomsten är lika med eller mindre än 60 % av medianinkomsten i landet. Hänsyn tas också till andra indikatorer som arbetslöshet, boende, skolgång samt tillgång till offentliga tjänster som hälso- och sjukvård [87]. Statistiska Centralbyrån (SCB) definierar “ekonomiskt utsatta hus-håll” som de som inte klarar av de löpande utgifterna eller en plötslig oförutsedd utgift på 15000: – som skall betalas inom 1 månad [88]. I socialdepartementets rapport ”Ekonomiskt utsatta barn” definieras risk för ekonomisk utsatthet eller låg ekonomisk standard som att ha en disponibel inkomst per konsumtionsenhet under 60 procent av disponibel medianinkomst för befolkningen [89].

BarnhälsovårdBarnhälsovård och Child Public HealthPublic Health kan översättas till folkhälsa som också är ett etablerat begrepp på svenska. När det gäller det engelska begreppet Child Public Health så finns ingen svensk översättning. Definitionen av Child Public Health beskrivs av Blair et al. i boken Child Public Health [90] som mångfasetterad och involverar en rad aktiviteter och akademiska discipliner. Begreppet omfattar studier av mönster för hälsa och ohälsa hos barn och unga, de faktorer som påverkar deras hälsa och de sätt på vilka vi kan tänkas modifiera dessa faktorer för att förbättra hälsa och välbefinnande hos denna grupp. En beskrivning av begreppet framfördes 1998 av dåvarande professorn vid Nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg, Lennart Köhler [91]:

25

Thus, the ideologies of health for all, public health and children’s health merge in child public health, the tasks of which are to place the health of children and their families in their full social, economic and political context.

Child public health thus implies a very broad concept, taking professionals away from the narrow experience of the specialized institutions and into the community, and making them aware of the social context in which children live in order to better understand their health problems and also the need to promote genuine interdisciplinary and interprofessional team working.

Köhler översatte Child Public Health till Barnhälsovetenskap [92] och beskrev den som en gren av folkhälsovetenskapen, bestående av såväl utbildning som forskning och service. Särskild utbildning, träning och karriärutveckling krävs för dem som ska arbeta med barn och ungdomar och deras hälsa. Forskning ska helst ske tvärprofessionellt och systematisk övervakning av barns hälsa och välbefin-nande är önskvärd. Definitionen av Child Public Health poängterar också vikten av att se det praktiska arbetet för barns hälsa i ett större socialt sammanhang där olika discipliner samverkar och insatser parallellt måste komma till stånd på många olika samhälleliga plan, inte minst bland beslutsfattare och politiker, för att genomföra program för barns hälsa.

Barnhälsovård i andra länderBarnhälsovård i någon form finns i de flesta länder, om inte annat så i form av vaccinationsprogram mot vanliga infektionssjukdomar. Omfattningen och täck-ningsgraden varierar dock avsevärt. I många fattiga länder i världen är spädbarns-dödligheten, och även dödligheten hos barn under 5 års ålder, hög. De fem van-ligaste dödsorsakerna är akuta luftvägsinfektioner, diarré, mässling, malaria och undernäring. Men även i de fattigaste länderna sker framsteg. Den globala bar-nadödligheten (före 5 års ålder) har sjunkit med över 25 % mellan 1990 och 2006 [93]. Viktiga orsaker till denna förbättring innefattar bl.a. vaccinationskampanjer. 79 % av alla barn i världen erhåller minst 3 doser vaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta och dödsfall i mässling har minskat med 60 % globalt och med 75 % i Afrika söder om Sahara. Andra viktiga åtgärder är t.ex. A-vitaminsupplement och oral behandling mot dehydrering vid diarré.

Spädbarnsdödligheten i industrialiserade länder är ca 4/1000 levande födda. Som en jämförelse kan nämnas att den i Latinamerika är 15/1000, i östra Asien 20/1000, i mellersta östern och norra Afrika 26/1000, i östra och södra Afrika 40/1000, i Södra Asien och Afrika söder om Sahara 44/1000 och i västra och cen-trala delarna av Afrika 48/1000 levande födda [94].

Vaccinationsdata kan användas som ett approximativt mått på kvaliteten i barn-hälsovårdsarbetet. För vaccination mot mässling är täckningen i genomsnitt fort-farande endast mellan 50 och 80 % i stora delar av Afrika och vissa länder i södra

26

Asien, t.ex. Indien och Pakistan. Sannolikt är de fattigaste och mest utsatta bar-nen på landsbygden också de som i lägst grad är vaccinerade mot mässling [95].

Även barnhälsovården i de industrialiserade länderna skiljer sig mycket åt. Täck-ningsgraden, mätt som andelen mässlingsvaccinerade, i länder som Frankrike, Storbritannien, Irland, Österrike och Schweiz är under 90 %. I många länder är hälsovården för barn en uppgift framförallt för läkare, t.ex. i Kanada, Frankrike och Tyskland och i en del länder finansieras delar av hälsovården av privata eller nationella försäkringar, t.ex. i Frankrike, Kanada och Japan [96].

Barnhälsovården i de nordiska länderna liknar i stort den svenska modellen men skillnader finns. I Danmark utförs den sjuksköterskebaserade barnhälsovården nästan helt via hembesök, ca 7 hembesök under första året av en kommunanställd sjuksköterska. Hembesöken genomförs vid olika tillfällen baserat på den indivi-duella familjens behov. Efter ett års ålder har familjen ingen ytterligare kontakt med sjuksköterskan. Hälsokontrollerna och vaccinationer vid bestämda åldrar utförs istället av en privatpraktiserande familjeläkare som följer barnet upp till 5 års ålder. Även i Norge är barnhälsovården en kommunal angelägenhet. Här är, liksom i Sverige, sjuksköterskan den som har den huvudsakliga kontakten med föräldrar och barn och följer ett fastställt program med hälsokontroller vid fasta åldrar. Antalet besök är dock något lägre än i Sverige. Läkarundersökningarna sker hos privatpraktiserande familjeläkare [97].

Barnhälsovård i SverigeBarnhälsovård erbjuds i Sverige kostnadsfritt till alla föräldrar till barn 0–6 år. Verksamheten bedrivs på barnavårdscentraler (BVC) och har stort förtroende i befolkningen. Det är idag mycket ovanligt att föräldrar helt avböjer kontakt med BVC. Arbetet på BVC leds av en sjuksköterska med särskild utbildning i hälsovård för barn d.v.s. specialistutbildning till distriktssköterska eller barnsjuksköterska. I det universella barnhälsovårdsprogrammet ingår, förutom regelbundna kontakter med sjuksköterskan på mottagning eller via hembesök, även vaccinationer, för-äldragruppsverksamhet och ett antal läkarundersökningar. Läkaren som svarar för dessa är oftast specialistkompetent allmänläkare eller barnläkare.

Fokus för barnhälsoarbetet har skiftat under årens lopp. För personalen på BVC:s föregångare, den s.k. Mjölkdroppen [98], i början av 1900-talet, var det viktigaste målet att minska den höga spädbarnsdödligheten genom råd om rätt kost och hygien. Mjölkdropparnas verksamhet finansierades av välgörenhetsbidrag. Det dröjde dock till 1920-talet innan frågorna om barns överlevnad och familjernas möjlighet att skaffa och försörja barn kom upp på den politiska agendan. På 1930-talet intensifierades den svenska socialpolitiken och via den s.k. Bostadsso-ciala utredningen (Befolkningskommissionen) 1932 tillkom sociala reformer som bl.a. mödra- och barnavårdscentraler för alla barnfamiljer. 1937 fattade riksdagen

27

beslut om förebyggande, avgiftsfri mödra- och barnhälsovård som en uppgift för samhället. Landstingen och städerna utanför landstingen skulle svara för verk-samheten som finansierades via statsbidrag. 1944 var 79 % av de svenska späd-barnen inskrivna på BVC [98]. Verksamheten var framför allt av rent medicinsk karaktär men även råd i barnuppfostran gavs. I mitten av 40-talet blev även bar-nens psykiska hälsa av intresse och de första barnpsykologerna anställdes i Stock-holm. Vaccinationer mot difteri, stelkramp och kikhosta infördes 1953 och från 1957 vaccinerade man också mot polio. Under 50-talet infördes även program för barnsäkerhet och kontroll av syn och hörsel. Under hela denna första tid var hembesöket en central del av Mjölkdropparnas och BVC:s föräldrastöd. Stats-bidragsfinansieringen upphörde 1967 och ett normalreglemente för mödra- och barnhälsovård utfärdades av Socialstyrelsen 1969 [99].

Barnhälsovårdens målSocialstyrelsens mödra- och barnhälsovårdsutredning 1979 slog i sitt slutbetän-kande fast att hälsoövervakning var av stor vikt i det förebyggande arbetet med barn. Målen för barnhälsovårdens arbete definierades i ett därpå följande All-männa råd från Socialstyrelsen 1981, Hälsovård för mödrar och barn inom primär-vården [100]. Dessa mål fanns även i de 1991 publicerade Allmänna råd 1991:8, Hälsoundersökningar inom barnhälsovården [101]. Dessa allmänna råd har idag upphört att gälla men är i högsta grad ännu levande i barnhälsovårdens generella program och arbete. Huvudmålen för barnhälsovården beskrevs som:• att minska dödlighet, sjuklighet och handikapp hos blivande och nyblivna

mödrar och deras barn• att minska skadlig påfrestning för föräldrar och barn• att stödja och aktivera föräldrar i deras föräldraskap och härigenom skapa

gynnsamma betingelser för en allsidig utveckling för barn.

Därefter definierades följande delmål:

• att genomföra differentierad hälsoövervakning av alla gravida kvinnor och av barn före skolåldern.

• att minska väsentliga hälsoproblem för barnfamiljen.• att ge behovsanpassad service, stöd och vård till föräldrar och barn.• att uppmärksamma och förebygga förhållanden i närmiljö och samhälle som

kan hota mödrars och barns hälsa.

HälsoövervakningI slutet av 1980-talet tillsatte Socialstyrelsen en arbetsgrupp för att se över det svenska barnhälsovårdsprogrammet och 1990 kunde gruppen redovisa ett förslag till nationellt program för 90-talet. Detta förslag konkretiserades 1991 i Allmänna råd från Socialstyrelsen 1991:8 Hälsoundersökningar inom barnhälsovården [101].

28

De allmänna råden behandlade endast hälsoundersökningar och beskrev alltså inte hela barnhälsovårdens arbetsfält. Hälsoundersökningsprogrammet betrakta-des i kombination med vaccinationsprogrammet som stommen i hälsovårdsarbe-tet inom barnhälsovården. Dock påpekades att de kontakttillfällen som uppstår genom hälsoövervaknings- och vaccinationsprogrammet bör utnyttjas för hälso-upplysning, föräldrarådgivning och stöd till barnfamiljen. Även gruppverksam-het för föräldrar liksom samarbete med socialtjänst, barnomsorg och skola samt andra kommunala verksamheter utpekades som områden för vidare utveckling. I det nya programmet föreslogs även en skolförberedande undersökning vid 5½–6 års ålder. I texten betonades också vikten av speciella insatser riktade till barn från andra länder, adoptivbarn, flykting- och invandrarbarn. Det nya programmet omfattade även bedömning av beteende och samspelet mellan barn och föräldrar.

Regeringen uppdrog samtidigt till Socialstyrelsen att utreda barnhälsovården inför 90-talet i ett vidare perspektiv än det rent medicinska, vilket Socialstyrel-sen 1991 redovisade i rapporten Skydda skyddsnätet [102]. Rapporten slog fast att barnhälsovårdens medicinska verksamhet fungerade förhållandevis väl, men att den behövde moderniseras med hänvisning till de allmänna råden 1991:8. Däre-mot menade utredningen att barnhälsovården uppvisade brister när det gällde det psykosociala arbetet. Brist på tid och metoder och effektiv samverkan lade hinder i vägen för tidiga insatser för grupper med mer sammansatta behov. Skyddet för särskilt utsatta barn, barn som for illa eller riskerade att fara illa, betraktades som bristfälligt. Det psykosociala arbetet samt föräldragruppsverksamheten behövde preciseras och fördjupas genom kunskaps- och metodutveckling samt tillgång på tid för uppgiften.

I rapporten föreslog också utredningsgruppen att Socialstyrelsen skulle utarbeta Allmänna råd för kvalitativa krav inom barnhälsovården. En rapport om kvali-tetssäkring av barnhälsovården, Att skydda skyddsnätet [103], redovisades 1994. I rapporten presenteras förslag på kvalitetsindikatorer och också hur en kvalitets-säkringsprocess skulle kunna bedrivas av huvudmännen.

Barnhälsovårdens State-of-the-Art1999 arrangerade Medicinska Forskningsrådet en state-of-the-Art-konferens med titeln Barnhälsovårdens betydelse för barns hälsa. Utgångspunkten var att barn-hälsovården var en i huvudsak medicinsk verksamhet med sociala ambitioner och där metodiken till stor del byggde på enskild erfarenhet, inarbetade tradi-tioner och mönster och endast till begränsad del på vetenskaplig evidens. Det gällde att finna vägar och metoder för att kunna arbeta med dagens folkhälsopro-blem, plötslig oväntad spädbarnsdöd, psykiska problem, olycksfall, infektioner, näringsrubbningar, astma och allergi, störningar av centrala nervsystemet och sinnesorganen. I konferensens slutdokument föreslås att barnhälsovårdens fokus borde ändras från upptäckt av avvikelser till ett hälsoperspektiv innefattande mo-bilisering av föräldrarnas resurser, tilltro till deras förmåga och kompetens samt

29

riktade insatser i syfte att stödja barn och barnfamiljer i behov av särskilt stöd [104]. Konferensen föreslog vidare:

• Läkarundersökningar efter tvåårsåldern bör ersättas med ett fastställt program med besök hos BVC-sjuksköterskan.

• Införande av hörselkontroll via otoakustiskt emmissionstest (OAE). • Förstärkt hembesöksverksamhet.• Förstärkt föräldragruppsverksamhet inklusive riktad gruppverksamhet till sår-

bara grupper.• Metoder för screening och behandling av postpartum-depression.• Utveckling av långsiktigt stabila samarbetsformer med socialtjänst, mödravård

och förskola.

Föräldrautbildning, föräldrastöd, föräldragruppSom en del av BVC:s föräldrastöd diskuterades s.k. föräldrautbildning redan på 60-talet. 1972 tillsattes Barnomsorgsgruppen [105–106] vars arbete resulterade i att Propositionen om föräldrautbildning och förbättringar av föräldraförsäkringen m. m . förelades riksdagen. Regeringen föreslog att, från och med 1980, föräldraut-bildning skulle införas successivt i landstingens regi som en del av den normala verksamheten vid mödra- och barnavårdscentraler samt BB [107] och Socialsty-relsen fick i uppdrag att utreda hur detta skulle kunna ske. Socialstyrelsen redo-gjorde för detta i rapporten Föräldrautbildning – Kring barnets födelse och första levnadsår [108]. De grundläggande principerna var bl.a. att föräldrautbildningen skulle komma alla föräldrar till del, genomföras av den ordinarie personalen som en integrerad del av arbetet och utgångspunkten skulle vara föräldrarnas egna frågor och erfarenheter. Målsättningen var att.

• ge ökade kunskaper.• skapa möjlighet till kontakt och gemenskap.• skapa möjligheter till medvetenhet om påverkan av samhällsförhållanden.

Landstingets uppdrag omfattade barn upp t.o.m. ett års ålder varefter föräldra-utbildningen var tänkt att utformas i huvudsak som föräldrasamverkan inom förskola och skola [100].

Utvärderingar av barnhälsovårdens föräldrautbildningI den ovan nämnda rapporten från Socialstyrelsen om barnhälsovården inför 90-talet, Skydda skyddsnätet [102], påpekades även brister i barnhälsovårdens för-äldrautbildning liksom frånvaro av fortsatt föräldrastöd inom förskola och skola. Av detta skäl utredde Socialdepartementet verksamheter med föräldrautbildning och föräldrastöd. Resultatet presenterades i rapporten Stöd i föräldraskapet [109]. I utredningen framhölls bl.a. att begreppet ”föräldrautbildning” borde ersättas med ”stöd i föräldraskapet”. Begreppet ”stöd i föräldraskapet” avsåg alla former

30

av stöd till föräldrar, såväl ekonomiskt stöd, utbildning som annat stöd. De tre formerna av föräldrastöd kunde alla vara av universellt, förebyggande slag men också ha en mer selektiv karaktär. Utredningen poängterade vikten av att ut-bildningsstödet utformades så att det kunde möta både mammors och pappors behov. Utredningen framhöll även att det, för att nå grupper av föräldrar med barn som inte söker sig till den vanliga föräldrautbildningen, var angeläget att vara lyhörd för föräldrarnas egna önskemål och se vilken lösning som passade bäst i respektive BVC-område.

Regeringen gav 2001 Folkhälsoinstitutet (FHI) i uppdrag att samla in, analy-sera och sprida kunskap om hur föräldrastöd kan göra verklig nytta. Uppdraget redovisades 2004 i rapporten Nya verktyg för föräldrar – förslag till nya former av föräldrastöd [110]. Rapporten pekade på ett flertal problem inom mödra- och barnhälsovårdens föräldrastöd: Svårigheter att nå uppställda mål, svårigheter att hålla samman grupper vid övergången från mödra- till barnhälsovården, oklarhet om verksamhetens långsiktiga effekter samt att föräldragrupperna är avpassade främst för mammor och för mer välutbildade föräldrar. FHI rekommenderade att primärkommunerna försöksvis skulle samordna all föräldragruppsverksamhet, inklusive den som hittills skett inom mödra- och barnhälsovården.

Yrkesföreningarna för personalgrupper verksamma inom mödra- och barnhälso-vården menade att det fanns starka skäl, grundade på såväl vetenskap som beprö-vad erfarenhet, att låta det tidiga föräldrastödet stanna, och vidareutvecklas, inom mödra- och barnhälsovården. Synpunkterna beskrevs i en komplettering till rap-porten Nya verktyg för föräldrar [110], med titeln Tidigt föräldrastöd – en fördjupad beskrivning och analys av det tidiga föräldrastödet inom mödra- och barnhälsovården [111]. I denna framhöll man också att begreppet ”föräldrastöd”, i likhet med vad utredningen Stöd i föräldraskapet [109] uttalat, innefattar såväl universella som selektiva och indikerade stödformer och samtliga behöver erbjudas av mödra- och barnhälsovården. Föräldrastödet behöver dock utvecklas så att det attraherar både mammor och pappor samt kvalitetssäkras och utvärderas i samverkan mel-lan berörda professioner. Man rekommenderade familjecentraler som en lovande plattform för att, i nära samverkan, utveckla ett starkt föräldrastöd.

En fördjupad kartläggning av föräldrastöd inom barnhälsovården i Sverige2007 gjorde Socialdepartementet, i Regeringens proposition 2007/08:110 ”En förnyad folkhälsopolitik” [112], bedömningen att det generella föräldrastödet och hjälpen bör utvecklas och utvidgas till att omfatta barnets hela uppväxttid. Re-geringen gav i propositionen en särskild utredare i uppdrag att ta fram ett förslag på en långsiktig nationell strategi för en kvalitetshöjande kompetensuppbyggnad och utveckling av samhällets stöd och hjälp till föräldrar i deras föräldraskap. I uppdraget ingick att kartlägga det befintliga föräldrastödet inom bl.a. barnhälso-vården.

31

I den utredning som följde på propositionen föreslog utredaren till Regeringen att uppdra åt Socialstyrelsen att ta fram nationella riktlinjer för föräldrastödjande verksamheter inom MVC/BVC. Utredaren rekommenderade också att mödra- och barnhälsovården skulle öka användningen av evidensbaserade program [113].

Deltagande i barnhälsovårdsprogrammetHälsoövervakningBarnhälsovårdens generella program, se tabell 1, följs erfarenhetsmässigt av prak-tiskt taget alla svenska förskolebarn och har acceptans i alla sociala skikt [114]. Vaccinationsfrekvensen mot difteri, stelkramp och kikhosta (DTP), hemofilus influensa (Hib), och polio ligger generellt på en hög och stabil nivå, mellan 96 och 98 %, medan vaccinationstäckningen för mässlig, påssjuka och röda hund (MPR) ligger något lägre, ca 94–98 % [56, 115].

HembesökSedan 2005 har noterats en nedåtgående trend gällande hembesök till nyfödda barn. Efter att ha legat på 84 % av alla nyfödda barn har hembesöksfrekvensen i Uppsala län sakta minskat och för 2010 uppmättes den hittills lägsta noteringen med 63 % av de nyfödda barnen som fått minst ett hembesök under sitt första lev-nadsår. Förstabarnsföräldrar får dock hembesök i 70 % av fallen medan av föräld-rar som redan har barn sedan tidigare får 60 % ett hembesök. Mätt som andelen nyfödda som fått ett hembesök inom 30 dagar efter födelsen ligger resultatet ännu lägre, ca 56 % i Uppsala län (60 % /53 % för förstabarn respektive flerbarnsföräl-drar) [56]. En liknande trend ses över hela landet [116].

FöräldragrupperData från BHV-System och Basta visar att andelen föräldrar som deltar i föräld-ragrupper är relativt låg. Den högsta andelen finns bland förstagångsföräldrar medan föräldrar som redan har ett eller flera barn deltar mer sällan.

Data hämtade från årskullarna födda 2010 i Örebro län (n=3 308) och 2009 i Uppsala län (n=3 947), beskriver den procentuella andelen barn vars föräldrar någon gång deltagit i föräldragrupp på BVC. I Örebro län deltog 32 % av första-barnsföräldrar och i Uppsala län 57 % [56, 115]. Variationen är dock stor i lan-det. I en nyligen genomförd kartläggning i Sörmlands läns landsting tillfrågades sjuksköterskor på BVC bl.a. angående deltagandet i föräldragrupper. Enligt un-dersökningen deltog, bland barn födda 2006, föräldrar till 69 % av förstabarnen [117]. I Stockholms läns landsting deltog, bland barn födda 2006, föräldrar till 77 % av de inskrivna förstabarnen i föräldragrupp år 2007 [118].

32

Tabell 1. Barnhälsovårdens basprogram med vaccinationer

Ålder Kontakt Program

1–2 v. Sjuksköt. Hembesök

4–12 v. Läkare Hälsoundersökning och utvecklingsbedömning

3 mån Sjuksköt. (Läkare). DTP-Polio-Hib 1 Pneumokock 1

4–5 mån Sjuksköt.

5–6 mån Läkare Hälsoundersökning och utvecklingsbedömning.DTP-Polio-Hib 2 Pneumokock 2

10 mån Sjuksköt. gärna hembesök Utvecklingsbedömning av sjuksköterska

12 mån Läkare Hälsoundersökning och utvecklingsbedömning DTP-Polio-Hib 3, Pneumokock 3

18 mån Sjuksköt (Läkare) Hälso- och utvecklingsbedömning MPR.

2,5/3 år Sjuksköt. Utveckling, språk.

4 år Sjuksköt. Utveckling, hörsel, syn och språk

5 år Sjuksköterska Hälsoundersökning, uppföljning inför överföring till skolhälsovård, epikris DTP-Polio 4

D= Difteri

T= Tetanus

P= Pertussis

HIB= Haemofilus Influensa typ B

MPR= Mässling, Påssjuka, Röda hund

Pappors deltagande i föräldrautbildningI Örebro län deltog pappor till 3 % av barn födda 2009 (deltagit 3 gånger eller fler) medan i Uppsala län deltog pappor till 5 % av barnen någon gång [56, 115]. I materialet från Sörmland uppges att pappor till 2–3 % av barnen deltog [117]. En interventionsstudie i Uppsala, Barnhälsovård i förändring (BIF) [119] undersökte bl.a. pappors deltagande i föräldragrupper. I metoden ingick användandet av den strukturerade metoden ICDP (Vägledande samspel), [120], i föräldragrupperna. På de BVC som ingick i interventionen deltog pappor till 8 % av barnen före interventionen medan pappor till 12 % deltog efter interventionen. På kontroll-centralerna, som inte genomförde någon intervention, deltog pappor till 21 % av barnen vid baslinjemätningen och 23 % vid uppföljningen.

Sociodemografiska skillnader i deltagande i föräldragrupperData över i hur stor utsträckning mödra- och barnhälsovårdens föräldragrupper förmår att nå mer utsatta grupper av föräldrar, ensamstående, lågutbildade och föräldrar med ursprung i länder utanför Sverige, saknas i stort sett. En svensk studie, publicerad 2006, [121], studerade karaktäristika hos förstgångsmödrar som inte deltog i föräldragrupper på BVC. Studien visade att utlandsfödda mödrar och mödrar med låg utbildning i signifikant lägre grad deltog i föräldrautbild-

33

ningen. Studien Barnhälsovård i förändring undersökte invandrarföräldrars del-tagande i föräldragrupper på BVC i 6 mellansvenska landsting. Analysen visade att av föräldrar med invandrarbakgrund deltog 28 % i föräldragrupp jämfört med 51 % för svenska föräldrar [122].

Betydelse av föräldrarnas utbildningsnivå för deltagande i föräldrautbildning undersöktes också i BIF-studien. Man använde en 5-gradig skala som kategori-serades till en 3-gradig: grundskola eller kortare, gymnasium samt universitet/högskola. Andelen mödrar respektive fäder med högskoleutbildning som hade deltagit i föräldragrupp var 54 % respektive 16 %. Motsvarande andelar för föräld-rar med 3–4-årigt gymnasium var 49 % respektive 19 % och föräldrar med grund-skoleutbildning eller lägre deltog till 33 % respektive 13 %. Uppgifterna för fäder respektive för föräldrar med gymnasieutbildning är inte publicerade i rapporten [123]. I logistisk regressionsanalys var oddskvoten 1,47 för deltagande i föräldra-grupp för mödrar med universitets- eller högskoleutbildning jämfört med möd-rar med gymnasium eller kortare utbildning [124].

Barnhälsovården idagInnehållet i barnhälsovårdens basprogram idag är huvudsakligen inriktat mot att följa tillväxt, utveckling och uppfödning samt att förebygga sjukdom genom vac-cinationer. Inslag i programmet som beaktar barns psykiska hälsa omfattar hem-besök, metod för identifiering av postnatal depression hos mammor, Edinburgh Postnatal Depression Scale, (EPDS) [125] och föräldragruppsverksamhet. Hembe-söksfrekvensen minskar dock i hela landet och frekvensen deltagande föräldrar i föräldragrupper är låg [56, 115, 117, 126]. Selektiv gruppverksamhet är ovanlig [126]. Kvantitativa data över i hur stor omfattning EPDS används saknas. För det psykosociala föräldrastödet, baserat på individuell behovsbedömning, finns inget särskilt program eller metod och det är oklart i hur hög utsträckning det ges. Vissa av förslagen i rapporten från state-of-the-Art-konferensen har förverkligats. OAE är infört och läkarbesök är idag ovanliga efter 2 års ålder.

Föräldragrupper bedrivs efter lokalt eller regionalt utarbetade program som tar upp olika teman med anknytning till barn och föräldraskap. Syftet är oftast att ge hälsoinformation och skapa möjlighet för föräldrar att knyta kontakter och i samtalsform delge varandra sina egna erfarenheter. Teman som ofta finns med i programmen är graviditet och förlossning, amning, familj och relationer, sex och samlevnad, samspel mellan föräldrar och barn, kost, sömn, barnets utveckling, föräldraroll och gränssättning, språk och tal, barnsäkerhet, egenvård, vaccinatio-ner, tandhälsovård, tobak och alkohol, samhällsinformation eller frågeställningar enligt föräldrarnas egna önskemål. Selektivt inriktade föräldragrupper anordnas även i viss utsträckning för speciella grupper av föräldrar, t.ex. unga mammor och ensamföräldrar [126].

Som ett komplement till dessa universella eller selektiva föräldragruppsformer finns även mer konkret utarbetade, manualbaserade och utvärderade program,

34

ofta med selektiv inriktning. Sådana program används dock i ganska liten ut-sträckning inom barnhälsovården.

Sedan Socialstyrelsen upphävde Allmänna råd 1991:8 om hälsoundersökningar inom barnhälsovården, [101] genom författning 2008:35, [127] saknar svensk barn-hälsovård i praktiken ett nationellt fastslaget styrdokument. De olika landstingen fortsätter dock att erbjuda barnhälsovård enligt sina respektive lokala program vilka i olika utsträckning skiljer sig från det tidigare nationella basprogrammet. Konsekvensen är att barnhälsovård idag inte erbjuds lika till alla förskolebarn i Sverige [128]. 2010 gav dock Regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att tillse att vägledningar, rekommendationer och kunskapsöversikter för barnhälsovården finns utarbetade, tillgängliggörs och hålls uppdaterade [129]. Ett arbete pågår för närvarande där företrädare för barnhälsovårdsprofessionen, i samråd med Social-styrelsen, utarbetar ett förslag till nytt nationellt program för barnhälsovård i Sve-rige. Det är dock i dagsläget oklart hur och när detta kommer att implementeras.

Utsatta och sårbara barnMed ”utsatta barn” menas ofta barn som far illa eller riskerar att fara illa till följd av fysiska eller sexuella övergrepp, försummelse eller vanvård, emotionell kränk-ning eller exploatering [130]. Begreppet ”utsatthet” kan i en vidare bemärkelse jämföras med begreppet ”sårbarhet” som innebär att barn löper risk att få sina möjligheter till utveckling begränsade [131]. Såbarhet kan vara tillfällig eller per-manent och ha många olika orsaker. Exempelvis kan barns behov undervärderas i samhället, i skolan eller i familjen. Familjen kan av olika skäl vara i ekonomiskt trångmål [26], ha ett begränsat socialt kapital, [82] eller vara utsatt för diskrimi-nering eller segregation [24, 132].

Barn kan av många skäl vara i behov av ökad uppmärksamhet och stöd från barnhälsovården. Det kan t.ex. gälla adoptivbarn, fosterhemsplacerade barn, barn med funktionsnedsättningar, barn i invandrarfamiljer, barn i resurssvaga familjer, barn till ensamstående föräldrar, barn till unga föräldrar eller barn till föräldrar med kognitiva svårigheter. Flertalet av dessa barn varken far illa eller kan betrak-tas som utsatta eller sårbara. Men risken på gruppnivå är förhöjd och margina-lerna mindre. För att identifiera familjers behov av stöd krävs att barnhälsovården värderar aktuella risk- och skyddsfaktorer. Barnhälsovårdens personal har enligt 14 kap. 1 § socialtjänstlagen också en lagstadgad skyldighet att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan inne-bära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd [133–135].

35

Migration, invandring och flyktingskapMed migration förstås inte enbart förflyttning av människor utan även av idéer, ideologier och kulturella mönster. Befolkningssektionen vid FN:s avdelning för social och ekonomisk utveckling beräknade 2002 att ungefär 175 miljoner män-niskor levde i länder utanför sitt födelseland. Av dessa var 15–20 miljoner flyk-tingar [136]. Flyktingar är ofrivilliga migranter som tvingas lämna sina hemländer på grund av krig, revolution, sociala oroligheter, etnisk rensning, ekonomiska kri-ser eller naturkatastrofer. 2010 beräknade FN:s flyktingkommissarie (UNHCR) att 41 % av alla flyktingar var barn under 18 år [137].

Sverige har under de senaste årtiondena utvecklats till ett mångkulturellt samhälle i och med invandring från ett stort antal länder och med stor variation i kulturell bakgrund. Under 50- och 60-talet bestod invandringen huvudsakligen av arbets-kraftsinvandring, framför allt från de nordiska länderna och den europeiska kon-tinenten. Därefter, och framför allt efter mitten av 80-talet, har invandringen till Sverige kommit att ändras mot en ökande andel flykting- och anhöriginvandring, ofta från låginkomstländer utanför Europa [138]. År 2010 minskade invandringen till Sverige för första gången sedan 2004. Totalt invandrade 98 801 personer under året. Den största gruppen, motsvarande 20 % av alla invandrare, var återinvand-rade svenskar. Den näst största gruppen var medborgare från Somalia [139]. 2008 infördes en ny reform som underlättar invandring av arbetsmarknadsskäl vilket lett till en ökad arbetskraftsinvandring.

I slutet av 2008 var ca 14 % av den svenska befolkningen födda i länder utanför Sverige [140]. Andelen utrikes födda varierar dock mellan olika delar av landet. Bortsett från gränsregionerna mot Finland respektive Norge, där en majoritet av de utlandsfödda är födda i dessa länder, är andelen utrikes födda jämförelsevis hög i storstadsregionerna. I Stockholmsregionen är 19 % födda utomlands och i Malmö 18 %. I Göteborg är andelen utrikes födda något lägre än i de övriga två storstadsregionerna, 15 %.

Flera ord i svenskan uttrycker förhållandet att en person inte är född i, eller med-borgare i, Sverige. De två vanligaste orden är invandrare och utlänning. Ordet invandrare kan kort beskrivas som en person som flyttat från ett land till ett an-nat för att bosätta sig där för en längre tid eller permanent [75]. Invandrare kan t.ex. vara personer som kommer till Sverige som flyktingar och ansöker om asyl (skydd) [141]. Invandrare kan också vara en person som vill flytta till Sverige på grund av att han eller hon har en anhörig som har uppehållstillstånd i Sverige eller är svensk medborgare, s.k. anhöriginvandring, eller en person som kommer till Sverige för att arbeta, s.k. arbetskraftsinvandring.

Begreppet papperslös används för att beteckna personer som befinner sig i Sverige utan tillstånd. Papperslösa skall inte förväxlas med “gömda flyktingar” som syftar på personer som sökt asyl och fått avslag, men inte lämnat landet.

36

Ackulturation och aspekter på hälsa hos invandrareInvandrare är ingen homogen grupp med enkla karaktäristika. Hälsa bland in-vandrare är därför på många sätt lika varierande som hälsa i den övriga befolk-ningen. Då skälen att komma till Sverige varierar och den etniska och kulturella bakgrunden och de upplevelser, erfarenheter, vanor och normer som invandrare har med sig varierar i ännu högre grad, karaktäriseras invandrare i Sverige idag av extrem heterogenitet och består av olika grupper med stor skillnad i hälsa och mycket skilda behov. I ackulturationsprocessen förändras också livsstil och so-ciala och ekonomiska förhållanden gradvis men med stora individuella skillnader vilket kan innebära en ökning av såväl riskfaktorer som skyddsfaktorer för hälsa.

Arbetskraftsinvandrare har en annan utgångspunkt än de som migrerar av flyk-tingskäl och utgör, enligt en hypotes, en friskare del av den befolkning de kom-mer från. Detta förhållande brukar kallas för ”the healthy migrant effect” [142].

Invandrare kan ibland föra med sig en hälsosammare livsstil när det gäller t.ex. kost och alkohol. T.ex. ger ett högt fiberintag i kosten bland invandrare från Sydeuropa en lägre risk att insjukna i divertikulit [143]. Utlandsfödda män röker oftare än svenska män men utlandsfödda kvinnor röker i mindre utsträckning än kvinnor födda i Sverige [144]. Invandrare från mellersta östern vårdas mer sällan på sjukhus för alkoholmissbruk än personer födda i Sverige [145]. Förändrade levnadsvanor kan dock med tiden leda till ökad risk för ohälsa när invandrare an-passar sig till mer osunda levnadsvanor när det gäller t.ex. kost och fysisk aktivitet i det nya landet.

För flyktingar är förhållandet annorlunda. Flyktingar rapporterar i regel sämre självskattad hälsa än svenskar i allmänhet, men även jämfört med andra invand-rare [146]. Svenska studier har visat att risken för mentala hälsoproblem ökar med ålder vid invandringstillfället och en förhöjd risk kan ses ända upp mot 16 år efter invandring [146].

Många flyktingar har upplevt krig och våld [147] vilket ökar risken för post-traumatisk stress vilket i sig kan öka risken för depressiva sjukdomar. Otrygghet, hot och svåra förhållanden under flykten och osäkerheten gällande om man får stanna i det nya landet kan skapa psykisk stress. Undersökningar i Danmark har visat att asylsökande oftare än den övriga befolkningen vårdas på sjukhus pga. självmordsförsök [148].

Alla invandrare är nykomlingar i det svenska samhället under någon tid. Ny-komlingar i det svenska samhället har ofta låg inkomst, tenderar att hamna i bo-stadsområden med låg social status och blir ofta hänvisade tunga och lågavlönade arbeten. Nyanlända invandrare är också ofta utsatta för social diskriminering och har svårt att hävda sig på bostads- och arbetsmarknaden. Detta är den viktigaste förklaringen till att invandrare i Sverige med utomeuropeiskt ursprung rappor-terar att de har dålig eller mycket dålig hälsa, tre till fyra gånger så ofta som per-soner med svensk bakgrund [24]. Möjligheter att upprätthålla kontakt med släkt

37

och vänner i hemlandet och i Sverige samt knyta nya sociala kontakter har stor betydelse för den psykiska hälsan [149].

Barn i invandrar- och flyktingfamiljer Jämförelser i hälsa som gjorts mellan dem som invandrat till Sverige, och deras barn som är födda i Sverige visar att både hälsosituationen och den sociala situa-tionen är klart bättre för barnen än för deras utlandsfödda föräldrar [150]. Inter-vjuer med barn och ungdomar i åldern 10–18 år visar på små skillnader i själv-rapporterad hälsa mellan barn och ungdomar med utländsk respektive svensk bakgrund [151]. När det gäller allvarlig psykosocial ohälsa är dock situationen en annan. Barn till invandrade föräldrar löper större risk för självmord [152] och psykoser [153], både jämfört med föräldrarna själva och med den övriga befolk-ningen.

Flyktingfamiljer och deras barn är på många sätt en utsatt och sårbar grupp. Många har upplevt organiserat våld i sina hemländer och kan leva under stor psykisk stress. Många familjer är också splittrade. Oro och stress skapas också av den osäkerhet som råder under asylprocessen. Dessa faktorer inte bara adderar till varandra. Kumulativa allvarliga händelser, framför allt utsatthet för våld, såväl personligt upplevt, bevittnat eller befarat, förstärker varandras individuella effek-ter. Traumatiska upplevelser även efter flykten kan återväcka minnen av tidigare upplevelser och omintetgöra pågående psykologiska läkningsprocesser [154]. I en svensk studie av 63 flyktingbarn från Chile visade nästan hälften av barnen ef-fekter på den psykiska hälsan 18 månader efter ankomsten till Sverige [149]. En uppföljningsstudie efter 6 år av samma barn visade dock på en klart förbättrad psykisk hälsa i gruppen i stort [155]. Psykisk hälsa utgör sannolikt ett större hälso-problem bland nyanlända flyktingar än bland dem som vistats längre tid i Sverige.

Som nykomlingar är invandrare ofta också obekanta med de framgångsrika, lång-siktiga, preventiva hälsoprogrammen i Sverige gällande t.ex. barnolycksfall, tand-hälsovård och barnaga. Invandrare till det svenska samhället kan därför behöva en särskilt anpassad introduktion i dessa frågor.

Barn i låginkomstfamiljerFattigdom anses av många vara den viktigaste och mest grundläggande faktorn för utsatthet som ensam eller tillsammans med andra faktorer påverkar barns hälsa. Andelen med definierad fattigdom i den totala befolkningen i OECD-länderna påverkar andelen fattiga barnfamiljer, den s.k. barnfattigdomen. I län-der där den totala fattigdomen är relativt låg är ofta barnfattigdomen också låg, t.ex. i de nordiska länderna. I länder som t.ex. USA eller Storbritannien med relativt hög andel total fattigdom är barnfattigdomen också hög och t.o.m. högre än fattigdomen i befolkningen utanför barnfamiljerna. I slutet av 1990-talet var

38

andelen fattiga barnfamiljer (med disponibel inkomst under 60 % av medianen) i USA drygt 30 %, i Storbritannien och Italien ca 27 %, i Kanada, Irland, Polen över 20 % medan barnfattigdomen i de nordiska länderna låg under 10 %. Undantaget var Danmark med ca 14 % fattiga barnfamiljer [156]. En del av variationen mellan länder kan sannolikt förklaras av svårigheter att mäta fattigdom och att göra jäm-förelser mellan länder. Dataunderlaget kan vara bristfälligt och definitioner på fattigdom och hushållsenheter varierar. Studier som har fokuserat på de skillnader som trots allt finns har pekat på orsaker som skillnader i föräldrarnas anknytning till arbetsmarknaden och socialpolitiken i de olika länderna.

Även om en familj inte definitionsmässigt är fattig kan en ojämn inkomstför-delning inom familjen skapa dold fattigdom hos barn. Barn drabbas också ofta dubbelt då fattigdom i sig ökar risken för exponering för riskfaktorer för ohälsa samtidigt som effekten av dessa riskfaktorer tenderar att bli större hos fattiga barn än hos icke fattiga barn. Motsvarande gäller också då t.ex. etniska minoriteter drabbas av fattigdom till följd av diskriminering där de båda faktorerna tenderar att förstärka varandra [157].

Rädda Barnen skriver i sin rapport ”Välfärd – inte för alla” att den ekonomiska familjepolitikens förmåga att i Sverige reducera fattigdom har avtagit och den ut-jämnande effekten har minskat under 2000-talet. Dessutom har träffsäkerheten för att de sociala skyddsnäten verkligen fångar upp utsatta barnfamiljer minskat [158]. Enligt samma rapport var 15 % av hushållen med barn i Sverige 2009 fattiga enligt EU:s fattigdomsdefinition.

Blair beskriver tre effekter som fattigdom kan ha på barn [159]:

1 Den direkta effekten av låg inkomst, som leder till otillräcklig eller olämplig föda och ogynnsamma bostadsförhållanden.

2 Miljöeffekter, dvs. att bo i ett relativt fattigt bostadsområde med ned-gångna lekplatser och skolor.

3 Psykosociala effekter, dvs. låg självkänsla, maktlöshet och föräld-rastress som kan utlösa konflikter och våld, missbruk hos föräldrarna, otillräcklig tillsyn och brist på socialt kapital.

Forskning har visat stöd för sambandet mellan socioekonomiska förhållanden och hälsa hos barn. Redan under graviditeten påverkas fostret av faktorer kopp-lade till moderns hälsovanor och livsvillkor. Risken för dödföddhet och död efter den första levnadsveckan är 30–40 procent högre för barn till mödrar i hushåll med låga inkomster jämfört med barn till mödrar i hushåll med högre inkomster [22]. En tidigare svensk studie visade på en dubbelt så hög risk för dödlighet av olika orsaker bland barn till föräldrar med låginkomstyrken jämfört med barn i familjer där föräldrarna hade högre inkomst [160]. En jämförande studie mellan de nordiska länderna visar ett klart samband mellan föräldrarnas utbildning och inkomst och förekomst av kronisk sjukdom, måttliga till svåra sjukdomssymp-

39

tom och kortvuxenhet bland barn [161]. Sambandet fanns i alla nordiska länder men var mest uttalat i Sverige och Danmark.

I en sammanställning av kunskapsläget i Sverige utförd 2002 beskrivs risken för dödlighet, astma, sjukhusvård vid infektioner, fallskador, skållningsskador, ska-dor i trafiken, utagerande beteende och inåtvända psykiska problem baserat på socioekonomisk position. Riskkvoten, d.v.s. överrisken för ett negativt utfall för barn i familjer tillhörande den lägsta socioekonomiska gruppen jämfört med den högsta socioekonomiska gruppen, var, i genomsnitt över de medtagna studierna, mellan 1,1 och 3,6 [162]. Effekten av goda levnadsvillkor på hälsan ackumuleras sannolikt under livets gång.

Barn till unga mödrarUnder senare årtionden har förstföderskornas ålder ökat medan graviditeter i tonåren minskat. Unga föräldrar har en mer utsatt social situation, kortare ut-bildning och mindre erfarenhet än äldre mödrar. Svenska studier har visat att tidigt barnafödande (< 20 års ålder) har samband med låga studieresultat, arbets-löshet eller okvalificerade arbetsuppgifter, ensamföräldraskap och utbetalning av försörjningsstöd senare i livet [163]. Svenska studier har också visat att barn till tonårsmödrar har ökad risk att vårdas på sjukhus pga. av självmordsförsök och att dö till följd av självmord jämfört med barn till äldre mödrar [28], ökad risk för sjukhusvård pga. missbruk [28] och högre risk för att drabbas av såväl oavsiktliga skador som våld i hemmet [164–165].

Barn till ensamma mödrarEnsam förälder kan man vara av olika skäl. I denna avhandling avses inte ensam i betydelsen socialt isolerad eller känsla av ensamhet utan att man är ensamboende förälder till ett barn. Av ensamma föräldrar är den stora majoriteten ensamma mödrar. Ensamma mödrar har i studier visats ha sämre hälsa än sammanboende eller gifta mödrar och lever oftare under sämre materiella förhållanden [166]. Svenska studier har också visat att ensamma mödrar har lägre nivåer av social kapital, vilket i sig har samband med lägre nivåer av självskattad hälsa [82], och har högre risk för prematur fosterdöd jämfört med mödrar med partner [167]. Ensamföräldraskap är samtidigt en riskfaktor för barnen till de ensamma föräld-rarna. Barn till ensamma föräldrar har i svenska studier högre risk för psykiatrisk sjukdom under barndomen, högre risk för självmordsförsök, olycksfall och alko-hol- och narkotikaberoende [29]. Wadsby och Svedin visar i en uppföljningsstu-die vid 16 års ålder att pojkar till ensamma mödrar har sämre psykisk hälsa, oftare är utsatta för övergrepp och barnmisshandel, har en mer negativ självuppfattning och har upplevt fler negativa livshändelser [168].

40

Sambandet mellan social position och hälsaHistoriskt kan man se goda effekter på barns hälsa i form av avtagande barnadöd-lighet via förbättrade samhälleliga villkor, t.ex. ökad ekonomisk tillväxt, bättre näringstillstånd, bättre bostäder etc. I 1700- och 1800-talets Europa uppmättes en barnadödlighet på samma nivå, eller högre, som i dagens fattiga länder. Från slutet av 1800-talet och framåt minskade dock såväl spädbarnsdödligheten som dödligheten före 5 års ålder i många länder i Europa men med en tydligare och mer stabil nedgång i Sverige. Medicinska landvinningar var här inte de främsta skälen till den förbättrade situationen utan snarare de strukturella samhälleliga förbättringarna för breda befolkningsgrupper [169].

I Folkhälsoinstitutets rapport Välfärd, jämlikhet, folkhälsa beskrivs ett antal teo-rier som används för att förklara samband mellan social position och ohälsa [170].

Sämre tillgång till resurserMånga faktorer medierar sambandet mellan socioekonomisk status och hälsa. Arbete, ekonomiskt kapital, näring, vatten, bostad, sömn, sociala relationer, re-kreationsmöjligheter, tillgång till hälso- och sjukvård och utbildning är exempel på resurser som krävs för att en person ska kunna uppnå full hälsa. Många av dessa faktorer påverkar varandra. Tillgång till ekonomiskt kapital ger möjlighe-ter att omvandla dessa till andra eftersträvansvärda levnadsvillkor. Arbetslöshet, framför allt om den är långvarig, kan leda till ekonomiska problem. Kanske måste man flytta till ett bostadsområde med billiga bostäder där man saknar sociala relationer i närområdet. Svag ekonomisk bas kan leda till skuldsättning. Oför-måga att betala räkningar kan leda till avstängning av telefon och elektricitet. Bostadsmiljön, såväl bostadens kvalité som bostadsområdets karaktäristika kan påverka hälsan [34, 171]. Lågstatusområden saknar i högre utsträckning tillgång till fritidsmöjligheter, affärer, hälso- och sjukvårdsresurser.

Tillgång till ekonomiska resurser är fundamental och ger möjlighet att skapa förutsättningar för en positiv barndom i form av boende, mat, leksaker, böcker, utbildning, fritidsaktiviteter. Omvänt gäller att barn i fattiga familjer ges sämre förutsättningar eftersom föräldrarna investerar mindre i deras utveckling [172].

Högre utsatthet för riskerOlika riskfaktorer för ohälsa är vanligare i socialt mindre gynnade grupper. Rök-ning är t.ex. starkt kopplad till socioekonomisk position och till barns hälsa [36, 40, 173]. Barn i ekonomiskt svaga familjer är också mer utsatta för olycksfall. Fa-miljer med låga inkomster kan ha svårt att få pengarna att räcka till cykelhjälmar och brandvarnare och kan tänkas ha svårare att köpa en bil med hög säkerhet. Närmiljön kan också vara mer riskabel [174].

41

Samverkan och interaktion mellan olika bestämningsfaktorerSom beskrivits i avsnittet om riskfaktorer, determinanter och kausalitet ovan, är en tillräcklig orsak ofta bestående av flera bidragande orsaksfaktorer som samver-kar eller interagerar, d.v.s. förstärker varandras effekter. T.ex. är risken för psykiska problem, både under barndomen och i vuxen ålder, hos barn födda med måttliga förlossningskomplikationer förhöjd om barnet vuxit upp under socialt mindre gynnade förhållanden [175], framför allt bland pojkar.

Psykobiologiska mekanismerAtt ha lägre utbildning, sämre status på arbetsmarknaden och små ekonomiska resurser jämfört med andra leder till svårigheter att tillgodose behov som man kan se att andra, som befinner sig i en högre social position, har. Sämre ekonomiska och andra levnadsvillkor leder till sämre kontroll och möjligheter att hantera problem och motgångar och kan upplevas som orättvist [176]. Psykobiologiska mekanismer kan förklara varför socialt utsatta grupper har sämre hälsa. Stress kan påvisas i form av ökad insöndring av stresshormonerna adrenalin, noradrenalin och kortisol, i blo-det och förhöjt blodtryck. Dessa effekter är delar av kroppens normala sätt att han-tera påfrestningar men om påfrestningen blir långvarig, kan ett förhöjt blodtryck och en ökad insöndring av stresshormon öka risken för sjukdom [177]. Stressorn kan t.ex. vara den specifika, negativa, upplevelsen av låg social rang. Modellen stöd-jer sig både på epidemiologisk forskning och på djurförsök [178–179].

Orsak och verkanDet är dock viktigt att inse att förhållandet mellan orsak och verkan sällan är glasklart. På samma sätt som ovan nämnda riskfaktorer kan leda till sämre hälsa kan ohälsa i sig leda till att en person hamnar i en situation där den sociala posi-tionen försvagas.

Något om registerepidemiologiMed epidemiologi menas ursprungligen läran om sjukdomars utbredning i be-folkningen. Man studerar distributionen av och determinanter för den aktuella sjukdomen. Disciplinen epidemiologi föddes i England i början av 1900-talet där man rutinmässigt började samla in data över dödsorsaker och frekvenser av dödsfall [180] i olika åldersgrupper. Med hjälp av dessa data kunde man visa på förändringar i befolkningens hälsa över tid. De epidemiologiska vetenskapliga metoderna började senare användas också inom andra ämnesområden än medi-cin och är i dag etablerade metoder t.ex. inom socialvetenskapen.

Svensk officiell statistik bygger sedan länge på en omfattande användning av ad-ministrativa data för att bygga upp olika statistiska register. Sverige har, tillsam-mans med övriga nordiska länder en lång tradition av att föra individbaserade register. Den svenska folkbokföringen grundlades under 1600-talet då kyrkan

42

började föra förteckningar över dop och katekesförhör [181]. Idag framstår Sverige och de övriga nordiska länderna som världsledande när det gäller att föra natio-nella register [182–185]. Dessa register används både som bas för urvalsundersök-ningar men också för att ta fram totalräknad registerstatistik av olika slag [186] och som datakälla för forskning. I Sverige finns många större register tillgängliga för forskare framför allt på Statistiska Centralbyrån (SCB) och på Socialstyrelsen som ansvarar för bl.a. det Medicinska födelseregistret, Patientregistret, Missbild-ningsregistret, Läkemedelsregistret och Cancerregistret.

Hälsodataregistren är reglerade i särskild lag [187] med tillhörande förordningar. För t.ex. Medicinska födelseregistret finns förordning SFS 2001:708 [188]. Det fö-religger uppgiftsskyldighet för verksamheter inom hälso- och sjukvården till häl-sodataregister. Det innebär att deltagande är obligatoriskt för den enskilda indivi-den. En person kan dock begära utdrag över sina uppgifter i registret. Att registren innehåller personnummer gör dem integritetskänsliga men en unik identifierare är också ofta en förutsättning för att de ska kunna användas flexibelt som underlag för forskning och statistik [189]. Vid utlämnande av data för forskningsändamål ersätts oftast personnumret med ett löpnummer vilket i princip avidentifierar data.

På SCB har man sedan mitten av 1990-talet aktivt verkat för att de olika register som SCB har ansvar för skall sammanföras i ett gemensamt registersystem där de olika registren administreras på ett likartat sätt och där länkar skapas som gör det möjligt att samköra de olika registren med varandra. På liknande sätt har man arbe-tat på SCB:s motsvarigheter i de övriga nordiska länderna. Det unika personnumret som finns i alla nordiska länder möjliggör också samkörning mellan register i de olika länderna för att optimera populationsstorleken, något som kan vara avgö-rande för att kunna spåra ovanliga avvikelser. Ett exempel på ett etablerat nordiskt samarbetsregister är den Nordiska läkemedelsförskrivningsdatabasen [190].

Urvalsundersökning och registerstatistisk undersökning – en jämförelseUrvalsundersökningen och den registerstatistiska undersökningen är på många sätt metodologiskt lika. I båda fallen ska man definiera undersökningsproblem, definiera population och variabler, samla data, kvalitetssäkra, analysera och beskriva. Några viktiga skillnader finns dock.

Det första steget i en urvalsstudie är att bestämma populationen och vilka para-metrar som ska undersökas. De parametrar man väljer ska vara anpassade till den analysmetod som ska användas. Först därefter samlas data in. Generellt gäller att en urvalsstudie konstrueras för ett bestämt syfte och innehåller en begränsad mängd insamlade data.

När man genomför en registerstudie är datainsamlingen redan utförd. Data som samlats in för administrativa eller andra syften kan redan ha sammanförts eller kan sammanföras för att skapa en forskningsdatabas med en stor mängd data som ofta

43

kan användas för att genomföra en eller flera studier med olika frågeställningar och på olika populationer.

När man i en urvalsstudie upptäcker ett orimligt värde är det möjligt att gå till-baka till respondenten och kontrollera att data stämmer. Man kan också skicka ut påminnelser till personer som t.ex. inte svarat på en enkät. Detta är inte en möjlighet i en registerstatistisk studie. I stora register kan man aldrig helt bortse från risken för felaktiga data. Det är aldrig möjligt att till hundra procent lita på att uppgifterna är helt korrekta i det enskilda fallet. Här är det istället viktigt att det finns dokumenta-tion för registret som beskriver hur variablerna är konstruerade och ska tolkas. Det är också viktigt att känna till om förändringar gjorts i datainsamlingen över tid.

Bortfall i en urvalsundersökning är oftast ett större problem än i en registerstatis-tisk undersökning. I en urvalsundersökning finns oftast såväl interna som externa bortfall som kan få större konsekvenser än i en registerstudie. Ett externt bortfall i en urvalsundersökning är ofta systematiskt snarare än slumpmässigt vilket kan leda till urvalsfel som försvårar eller omöjliggör möjligheten att dra slutsatser från de statis-tiska analyserna. I registerstudien existerar oftast inte något externt bortfall [191] och det interna bortfallet är oftast slumpmässigt och därför inte så avgörande. I vissa fall kan också ett internt bortfall repareras med hjälp av andra variabler i registret.

Den tid som i en urvalsundersökning åtgår för att samla in data motsvaras vid re-gisterundersökningen av editeringsfasen som kan vara mycket omfattande. Variabler som ingår i registret måste kontrolleras och korrigeras och användas för att skapa lämpliga variabler som kan svara på de forskningsfrågor som ställs. När man beställer statistiska data får man dem ofta levererade i många olika datamatriser från olika re-gister varav vissa innehåller de variabler som är intressanta för själva undersökningen och andra innehåller kopplingsvariabler som används för att matcha de olika varia-belmängderna med varandra. T.ex. kan data i datamatriser som innehåller endast en rad per objekt behöva matchas med en datamatris som innehåller en eller flera rader kopplade till samma objekt. Matchningen görs i vissa fall med kopplingsdata som finns i en tredje datamatris.

44

Syfte och frågeställningar

SyfteAvhandlingens övergripande syfte är att studera i vad mån barnhälsovården i Uppsala län når sårbara grupper av föräldrar och deras barn med, dels universella, dels selektiva eller indikerade insatser samt att undersöka hur två centrala deter-minanter för barns hälsa som barnhälsovården ägnar särskild uppmärksamhet, tobaksrökning och amning, fördelar sig i dessa grupper.

Frågeställningar1 Finns det skillnader i risk för spädbarns exposition för passiv rökning

mellan olika etniska och socioekonomiska grupper?2 Skiljer sig amningsmönstret med hänsyn till etnicitet och socioeko-

nomisk position?3 Har barn till utlandsfödda föräldrar, föräldrar med låga inkomster,

unga eller ensamma mödrar tillgång till det universella barnhälso-vårdsprogrammet i nivå med övriga familjer?

4 Får barn till utlandsfödda föräldrar, föräldrar med låga inkomster, unga eller ensamma mödrar, ökade insatser från barnhälsovården utöver det universella programmet?

5 Är data i barnhälsovårdens i Uppsala län informations- och statistik-databas, Basta, fullständiga, valida och reliabla?

45

Material och metod

Undersökningarnas urvalsramRampopulationen för samtliga delarbeten har hämtats från statistik- och in-formationsdatabasen Basta på Barnhälsovården i Uppsala län. Urvalsramen för delarbete 1–4 består av 1-åriga barn, som den 31/12 det år de fyllde 1 år var folk-bokförda i Uppsala län. För delarbete 1 och 2 består rampopulationen av 1-åriga barn födda 1997 till och med 2001, se tabell 2. För delarbete 3 och 4 består ram-populationen av 1-åriga barn födda 1998 tom 2006, se tabell 3. Populationen barn födda 1998 till och med 2001 ingår således i alla delarbeten 1–4. Anledningen till att barn födda 1997 inte ingår i delarbete 3 och 4 är att de studerade variablerna (besök och vaccinationer) inte fanns tillgängliga i Basta för den åldersgruppens födelseår. Detta beror i sin tur på att Basta startade insamling av data först år 1998. Uppgifter om rökning och amning, som studeras i delarbete 1 och 2 fanns däremot tillgängliga för årskullen 1997 då dessa variabler hämtades till Basta från tidigare insamlade data. Rampopulationen för delarbete 1 och 2 består av 15 699 individer och för delarbete 3 och 4 av 27 838 individer.

För delarbete 5 bestod rampopulationen av 2-åriga barn födda 2005–2008, n=15 769, se tabell 4.

Tabell 2. Förhållandet mellan statistikår i Basta och födelseårskohorter (gråmarkerade) i delarbete 1 och 2. Siffrorna 0–5 avser åldersgrupper, 0–åringar, 1-åringar etc.

Födelseår

Statistikår 1997 1998 1999 2000 2001 2002

1998 1 0

1999 2 1 0

2000 3 2 1 0

2001 4 3 2 1 0

2002 5 4 3 2 1 0

46

Tabell 3. Förhållandet mellan statistikår i Basta och födelseårskohorter (gråmarkerade) i delarbete 3 och 4. Datainsamlingsperiod för data från Basta för respektive födelseårskohort markerat med ram. Siffrorna 0–5 avser åldersgrupper, 0-åringar, 1-åringar etc.

Födelseår

Statis-tikår

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

1998 1 0

1999 2 1 0

2000 3 2 1 0

2001 4 3 2 1 0

2002 5 4 3 2 1 0

2003 6 5 4 3 2 1 0

2004 6 5 4 3 2 1 0

2005 6 5 4 3 2 1 0

2006 6 5 4 3 2 1 0

2007 6 5 4 3 2 1

2008 6 5 4 3 2

Tabell 4. Förhållandet mellan statistikår i Basta och födelseårskohorter (gråmarkerade) i delarbete 5. Datainsamlingsperiod för data från Basta för respektive födelseårskohort markerat med ram. Siffrorna 0–5 avser åldersgrupper, 0-åringar, 1-åringar etc.

Födelseår

Statistikår 2005 2006 2007 2008

2005 0

2006 1 0

2007 2 1 0

2008 3 2 1 0

2009 4 3 2 1

2010 5 4 3 2

UndersökningspopulationerFrån rampopulationerna har urval gjorts för respektive delarbete. Se tabell 5.

Delarbete 1För analysen i delarbete 1 exkluderades barn som saknade data avseende moders eller faderns rökning vid 4 veckor (n=1 268). Undersökningspopulationen bestod därefter av 14 431 barn, se tabell 5.

47

Delarbete 2För analysen i delarbete 2 exkluderades barn födda före vecka 37 samt tvillingar (n=1 803), då för tidig födsel och tvillingar förväntades utgöra en försvårande om-ständighet för initiering av amning. Dessutom exkluderades barn som saknade data avseende amning vid 1 vecka, 6 månader eller 12 månader (n=1699). Under-sökningspopulationen bestod därefter av 12 197 barn, se tabell 5.

Delarbete 3För analysen i delarbete 3 exkluderades barn födda före vecka 37, barn med fö-delsevikt lägre än 2500 g och barn med ett Apgar-värde lägre än 7 vid 5 minuter (n=2 318) då de kunde förväntas ha ett avvikande kontaktmönster med BVC av medicinska skäl. Barn till mödrar som invandrat till Sverige i låg ålder (≤ 5 år) är enligt svensk populationsstatistik till stor del internationellt adopterade och exkluderades av det skälet att mödrarna sannolikt vuxit upp i Sverige och fostrats av svenskfödda föräldrar och därför kunde förväntas ha en erfarenhet av det svenska samhället och av svensk barnhälsovård likartad svenskfödda möd-rars (n=496). Undersökningspopulationen bestod därefter av 25 024 individer. Flertalet barnavårdscentraler erbjuder företrädesvis förstabarnsföräldrar att delta i föräldragrupper. Av det skälet inkluderades endast förstabarnsföräldrar i analysen av deltagande i föräldragrupper (n= 10549). Se tabell 5.

Delarbete 4För analysen i delarbete 4 exkluderades, liksom i delarbete 3, barn födda före vecka 37, barn med födelsevikt lägre än 2500 g och barn med ett Apgar-värde lägre än 7 vid 5 minuter (n=2 318) samt barn som saknade uppgift om besöks-BVC. Tillsammans med dessa exkluderades barn till mödrar som redan tidigare hade biologiska eller adoptivbarn då det inte kunde uteslutas att denna erfaren-het kunde påverka utfallsmåtten (n=14 828). Undersökningspopulationen bestod därefter av 10 692 individer, se tabell 5.

Delarbete 5För analysen i delarbete 5 genomfördes ett tvåstegs klusterurval. I steg 1 gjor-des ett slumpmässigt urval av 11 mottagningar, bland totalt 41, för barnhälsovård i Uppsala län. På de 11 BVC-lokalerna fanns totalt 4180 inskrivna barn födda 2005–2008. Med målet att inkludera 200 barn i undersökningspopulationen ge-nomfördes i steg 2 ett slumpmässigt urval på 5 % av dessa barn. Urvalsprocessen resulterade i 198 indexbarn.

48

Tabell 5. Rampopulation, exklusionskriterier och studiepopulation i delarbete 1–4.

Delarbete Ram- population

Födelseår Exklusionskriterier Exkluderad population

Studie- population

1 15699 1997–2001 Saknar data på moderns och faderns rökvanor vid 4 veckor.

1 268 14 431

2 15699 1997–2001 Födda före v 37. Tvil-lingar. Saknar amnings-data vid 1 vecka, 6 och 12 månader.

3 502 12 197

3 27838 1998–2006 Barn födda före v 37. Fö-delsevikt < 2500 g. Apgar < 7 vid 5 minuter. Barn till mödrar som immigrerat till Sverige före 6 års ålder.

2 814 25 024

3 *) Som ovan samt barn som inte var moderns första barn.

17 289 10 549

4 27838 1998–2006 Barn födda före v 37. Fö-delsevikt < 2500 g. Apgar < 7 vid 5 minuter. Barn som inte var moderns första barn. Barn som sak-nade uppgift om besöks-BVC.

17 146 10 692

*) Population för analys av deltagande i föräldragrupp

MetodNationella kvalitetsregisterNationella kvalitetsregister inom hälso- och sjukvården är avsedda att utveckla kvaliteten i vården. Dessa register fokuserar oftast på en sjukdom eller specifikt vårdområde, t.ex. diabetes eller mödravård och förlossning, och initieras och drivs av professionella aktörer inom området. Alla Nationella Kvalitetsregister innehåller personbundna uppgifter om problem/diagnos, behandling och resul-tat. Via data i ett register blir det möjligt att följa upp resultat i sjukvården för alla patienter i landet inom registrets område.

2011 fanns 89 nationella kvalitetsregister förtecknade hos Sveriges kommuner och landsting med gemensamt ekonomiskt stöd från sjukvårdshuvudmännen och staten. Ytterligare register planeras eller är under uppbyggnad [192].

För närvarande finns inget nationellt kvalitetsregister för barnhälsovård i Sverige. Det finns dock 2 regionala kvalitetsregister för barnhälsovård, BHV-data i Öre-bro län [193], och barnhälsovårdens informations- och statistikdatabas, Basta, i

49

Uppsala län [194]. Båda registren samlar in individdata från barnhälsovårdens verksamhet i respektive län.

Avhandlingens datakällorDelarbete 1–4De aktuella forskningsdatabaserna har hämtat uppgifter från flera datakällor. Populationerna med tillhörande barnhälsovårdsdata har hämtats från Basta. De externa data hämtades från Medicinska födelseregistret på Socialstyrelsen (MFR) och från registret över totalbefolkningen (RTB), inkomst- och taxeringsregistret (IoT) och registret över befolkningens utbildning (UREG) på Statistiska Cen-tralbyrån (SCB). Data på föräldrarna länkades till varje barn via personnumret i Flergenerationsregistret. Innan leverans av data ersattes barnets och föräldrarnas personnummer med löpnummer för att förhindra integritetsintrång. Uppgif-terna från registret över totalbefolkningen, inkomst- och taxeringsregistret och registret över befolkningens utbildning är hämtade från det kalenderår då barnet fyllde 1 år. Se tabell 6 för förhållandet mellan datainsamlingsperiod och födelseår för respektive delstudie och tabell 7 för en sammanställning av de variabler som förekommer i delarbetena 1–4.

Delarbete 5Uppgift om de 198 indexbarnens BVC-tillhörighet hämtades från det senaste re-dovisningsåret i Basta, 2010. De utvalda BVC-lokalerna besöktes och indexbar-nens barnhälsovårdsjournaler (BHV-journaler) söktes fram. I de fall indexbar-nens BHV-journal inte fanns tillgänglig beroende på att barnet flyttat till annan ort, valdes istället BHV-journalen på det barn vars födelsedatum närmast stämde överens med indexbarnets. Så skedde för 16 barn (8 %).

Från BHV-journalen antecknades data på ingående variabler. Data från BHV-journalen lagrades i en databas tillsammans med motsvarande data hämtade från Basta. Besöksdata från Basta aggregerades per personnummer för redovisnings-åren 0 tom 2 år.

Basta Barnhälsovården i Uppsala län har inhämtat statistik från länets barnavårdscen-traler (BVC) avseende verksamhet och barns hälsa sedan 1969. Efter 1984 skedde datainsamlingen via individbaserade pappersformulär. 1995 skapades en databas, Basta, till vilken länets distriktssköterskor själva kunde mata in dessa data. I Basta sparas data om besök på BVC, besök i hemmet, besök i föräldragrupp, vaccina-tioner, utfall på nyckelålderskontroller, remisser, barnsjukdomar, långvariga häl-soproblem, paritet (förstabarn eller inte förstabarn), tillväxt, hemgångsdag från BB, amning samt uppgift om mors respektive fars rökning då barnet är 4 veckor respektive 9 månader gammalt. Data i Basta matas in i samband med att barnet besökt mottagningen eller fått hembesök. Inmatningen, som sker via en webbk-

50

lient till en landstingsgemensam databasserver, är försedd med påminnelsesystem och valideringskontroller för att öka sannolikheten att data lämnas på rätt sätt och vid rätt tidpunkt [194]. Gränssnittet i Basta upplevs som lätt och enkelt att använda av mer än 97 % av respondenterna i en enkätundersökning utförd av Barnhälsovården i Uppsala 2001 [195]. Databasen uppdateras kontinuerligt via uppdateringsfiler hämtade från landstingets befolkningsregister i Uppsala län. Barn som vid någon tidpunkt folkbokförs i Uppsala län införs per automatik i registret. De flesta av dessa blir också föremål för barnhälsovårdens insatser men i registret finns även barn som av någon anledning inte kommer i kontakt med BVC. Det kan vara barn i familjer som vistas utomlands, familjer som väljer att inte ta del av barnhälsovårdens utbud eller familjer som under längre eller kortare tid bor på annan ort än folkbokföringsadressen.

VariablerNedanstående variabler är hämtade i eller härledda från data hämtade i Basta.

Föräldrar röker då barnet är 4 veckor gammaltOm modern respektive fadern röker dagligen, oavsett om rökningen sker inom-hus, inomhus under fläkt eller utomhus, då barnet är 4 veckor gammalt. Används i delarbete 1 och 5.

Föräldrar röker då barnet är 9 månader gammaltOm modern respektive fadern röker dagligen, oavsett om rökningen sker inom-hus, inomhus under fläkt eller utomhus, då barnet är 9 månader gammalt. An-vänds i delarbete 5.

AmningOm barnet ammas vid 1 vecka, 6 månader respektive 12 månaders ålder. Med am-mas menas att barnet får bröstmjölk, enbart eller tillsammans med annan kost. Används i delarbete 2.

Förutom ovanstående mättidpunkter ingår i Basta även amningsstatus vid 2, 4 och 10 månader. Dessa och ovanstående används i delarbete 5.

Antal besök hos sjuksköterska på BVC-mottagningDet summerade antalet besök som varje barn gjort hos sjuksköterska på BVC-mottagning under år 0 (födelseåret), 1 och 2. Används i delarbete 3, 4 och 5.

Minst 6 besök hos sjuksköterska på BVC-mottagningOm barnet gjort minst 6 besök hos sjuksköterska på BVC-mottagning. 6 besök motsvarar ett uppskattat minimiantal besök enligt basprogrammet och inklude-rar 3 besök under de första levnadsmånaderna, ett besök vid 3 månader, ett besök under 6–12 månader och ett besök vid 18 månader. Variabeln är härledd från antalet besök hos sjuksköterska på BVC-mottagning. Används i delarbete 3 och 4.

51

HembesökAnvänds både som kontinuerlig och dikotom variabel. I den kontinuerliga va-riabeln summeras antalet besök hos sjuksköterska på BVC-mottagning under barnets födelseår och de följande två kalenderåren. Används i delarbete 4 och 5.

Dikotom variabel härledd från antalet hembesök. Om barnet fått minst ett hem-besök under år 0, 1 eller 2. Används i delarbete 3 och 4.

Tabell 6. Datainsamlingsperiod i förhållande till födelseår för respektive datakälla i de olika delarbetena.

Delarbete och datakällor Födelseår Födelseår + 1 Födelseår + 2

Delarbete 1

Basta

MFR

RTB, IoT, UREG

Delarbete 2

Basta

MFR

RTB, IoT, UREG

Delarbete 3

Basta

MFR

RTB, IoT, UREG

Delarbete 4

Basta

MFR

RTB, IoT, UREG

Delarbete 5

Basta

52

Tabe

ll 7.

Öve

rsik

t öve

r ana

lysv

aria

bler

som

ingå

r i d

elar

bete

1–4.

Var

iabe

lnam

n, in

deln

ing,

här

ledn

ing

och

data

källo

r.

Vari

able

rD

elar

bete

Urs

prun

glig

inde

lnin

gH

ärle

dnin

g fö

r de

larb

etet

Dat

akäl

la

Mod

ers å

lder

vid

bar

-ne

ts fö

delse

1Ål

der i

hel

a år

.13

–24,

25–

29, 3

0–34

, 35–

49M

FR =

Med

icin

ska

föde

lsere

-gi

stret

Föde

lsela

nd1

Föde

lsela

nd i

klar

text

.Sv

erig

e,

EU15

+Nor

dam

erik

a,

övrig

a Eu

ropa

, Afri

ka, S

ydam

e-rik

a, A

sien.

RTB

=Reg

istre

t öv

er t

otal

be-

folk

ning

en

Rökn

ing

vid

4 ve

ckor

1M

or/F

ar, J

a/N

ej, V

et e

jM

or/F

ar, J

a/N

ejBa

sta

Föde

lseår

1, 2,

3, 4

Kal

ende

rår

Kal

ende

rår

RTB

Mod

ers å

lder

vid

bar

-ne

ts fö

delse

2Ål

der i

hel

a år

.13

–24,

25–

34, 3

5–49

MFR

Föde

lsela

nd2

Föde

lsela

nd i

klar

text

.Sv

erig

e,

EU15

+Nor

dam

erik

a,

östr

a Eu

ropa

+Bal

kan,

Af

rika,

Sy

dam

erik

a,

Mel

lers

ta

öste

rn,

södr

a/ös

tra

Asie

n.

RTB

Rökn

ing

vid

insk

riv-

ning

på

MV

C e

ller

4 ve

ckor

elle

r 9

mån

a-de

r.

2M

ors

rökn

ing.

Vid

insk

rivni

ng p

å M

VC

: 1=r

ö-ke

r ej,

2=1–

9 ci

g/da

g, 3=

10 c

ig e

ller m

er p

er d

ag.

4 ve

ckor

/9 m

ånad

er: J

a/N

ej.

Rökn

ing

vid

någo

t av

till

fälle

na

= Ja

MFR

: Rö

knin

g vi

d in

skriv

-ni

ng p

å MV

C. B

asta

: Rök

ning

vi

d 4

veck

or/9

mån

ader

.

Amni

ng 1

veck

a2

Amm

as h

elt,

amm

as d

elvi

s, am

mas

ej/s

luta

t am

ma

Amm

as h

elt e

ller d

elvi

s = Ja

Basta

Amni

ng 6

mån

ader

2So

m o

van

Som

ova

nBa

sta

Amni

ng 12

mån

ader

2So

m o

van

Som

ova

nBa

sta

53

Vari

able

rD

elar

bete

Urs

prun

glig

inde

lnin

gH

ärle

dnin

g fö

r de

larb

etet

Dat

akäl

la

Inva

ndrin

gsår

2, 3

Kal

ende

rår

–RT

B

Tid

i Sve

rige

2Be

räkn

ad fr

ån b

arne

ts fö

delse

år m

inus

mod

erns

in

vand

rings

år.

< 5 å

r, >

5 år

RTB

Kej

sars

nitt

2Fö

rloss

ning

via

kej

sars

nitt,

JaJa

/Nej

MFR

Föde

lsela

nd3

Föde

lsela

nd i

klar

text

.Sv

erig

e, V

äst

1), s

ödra

och

östr

a Eu

ropa

, an

dra

icke

-eur

opei

ska

länd

er

RTB

Parit

et3

Mod

erns

förs

ta b

arn

= Ja

/Nej

Ja/N

ejBa

sta

Sven

skfö

dd p

artn

er3

Föde

lsela

nd i

klar

text

.Sv

erig

e =

JaRT

B

Tid

i Sve

rige

3Be

räkn

ad fr

ån b

arne

ts fö

delse

år m

inus

mod

erns

in

vand

rings

år.

0–3,

4–5,

6–8,

9–1

0, >

11.

Disp

onib

el in

kom

st1,

2, 3,

4Be

lopp

et a

nges

i hu

ndra

tal k

rono

r.K

vart

iler

Q1–

Q4

där

Q1

är d

e 25

% i

stu

diep

opul

atio

nen

med

lä

gst i

nkom

st.

Inko

mst-

och

tax

erin

gsre

gist-

ret (

IoT

)

Ensa

m fö

räld

er1,

4M

ake-

mak

a fa

milj

(in

kl. p

artn

ersk

ap),

Sam

bo-

fam

ilj (

med

gem

ensa

mt

barn

), En

sam

ståen

de

far,

Ensa

mstå

ende

mor

. Sa

mtli

ga m

ed m

inst

ett

hem

mab

oend

e bar

n un

der 1

8 år

/18

år el

ler ä

ldre

.

Ensa

mstå

ende

far e

ller m

or m

ed

min

st et

t he

mm

aboe

nde

barn

un

der 1

8 år

= Ja

.

RTB

Mod

ers å

lder

vid

bar

-ne

ts fö

delse

3, 4

Ålde

r i h

ela

år.

13–2

1, 22

–30,

31–4

8M

FR

Föde

lsem

ånad

3, 4

Kal

ende

rmån

adK

vart

alRT

B

Tabe

ll 7.

(for

ts.)

54

Vari

able

rD

elar

bete

Urs

prun

glig

inde

lnin

gH

ärle

dnin

g fö

r de

larb

etet

Dat

akäl

la

Hem

besö

k3,

4An

tal h

embe

sök

unde

r år 0

tom

2M

inst

ett

hem

besö

k un

der

år 0

to

m 2

= Ja

Basta

Anta

l hem

besö

k3,

4An

tal h

embe

sök

unde

r år 0

tom

2An

tal h

embe

sök

unde

r år 0

tom

2

Basta

Anta

l bes

ök p

å BV

C-

mot

tagn

ing

3, 4

Anta

l mot

tagn

ings

besö

k un

der å

r 0 to

m 2

Anta

l m

otta

gnin

gsbe

sök

unde

r år

0 to

m 2

Basta

≥ 6

besö

k på

BV

C-

mot

tagn

ing

3, 4

Anta

l mot

tagn

ings

besö

k un

der å

r 0 to

m 2

6 el

ler

fler

besö

k på

BV

C-m

ot-

tagn

ing

unde

r år 0

–2 =

JaBa

sta

≥ 3

läka

rund

ersö

k-ni

ngar

3, 4

Anta

l läk

arbe

sök

unde

r år 0

–2M

inst

3 läk

arbe

sök

unde

r år 0

–2

= Ja

Basta

Del

taga

nde

i fö

räld

-ra

grup

p3,

4An

tal b

esök

i fö

räld

ragr

upp

unde

r år 0

–2M

inst

1 be

sök

i fö

räld

ragr

upp

unde

r år 0

–2Ba

sta

DT

P-Po

lio-H

ib3,

4An

tal v

acci

natio

ner m

ot d

ifter

i, ste

lkra

mp,

kik

-ho

sta, p

olio

och

hem

ofilu

s inf

luen

sa ty

p B.

2 do

ser

grun

dvac

cina

tion

och

1 do

s boo

ster =

JaBa

sta

MPR

3, 4

Anta

l vac

cina

tione

r mot

mäs

sling

, pås

sjuka

och

rö

da h

und.

1 dos

MPR

giv

en e

fter 1

2 m

åna-

ders

åld

er =

JaBa

sta

Besö

ks-B

VC

3, 4

BVC

-mot

tagn

inge

ns n

amn

Kod

ad ti

ll en

num

mer

serie

Basta

1) V

äst=

Austr

alie

n, B

elgi

en, K

anad

a, D

anm

ark,

Fin

land

, Fra

nkrik

e, Ir

land

, Isla

nd, I

srae

l, Ita

lien,

Lux

embu

rg, M

alta

, Ned

erlä

nder

na, N

orge

, Nya

Zee

land

, Por

tuga

l, Sc

hwei

z, Sp

anie

n, S

torb

ritan

nien

och

Nor

dirla

nd, T

yskl

and,

USA

och

Öste

rrik

e.

Tabe

ll 7.

(for

ts.)

55

Minst 3 besök hos läkare på BVC-mottagningOm barnet besökt läkare på BVC vid minst 3 tillfällen under år 0, 1 och 2. Tre läkarbesök motsvarar det antal läkarbesök som specificeras i basprogrammet. Va-riabeln är härledd från antalet läkarbesök. Används i delarbete 3 och 4.

Deltagit i föräldragruppOm modern eller fadern deltagit i föräldragrupp vid minst ett tillfälle under år 0, 1 eller 2. Variabeln är härledd från antalet besök i föräldragrupp. Används i delarbete 3, 4 och 5.

DTP-Polio-HibOm barnet har vaccinerats med samtliga 3 doser av kombinationsvaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och hemofilus influensa som specificeras i So-cialstyrelsens författningar om vaccination av barn [196–197]. Används i delarbete 3 och 4.

Om barnet vaccinerats med dos 1, 2 respektive 3 av kombinationsvaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och hemofilus influensa. Används i delarbete 5.

MPROm barnet har vaccinerats mot mässling, påssjuka och röda hund i enlighet med Socialstyrelsens författningar om vaccination av barn [196–197]. Används i del-arbete 3, 4 och 5.

BCGOm barnet har vaccinerats mot tuberkulos hund i enlighet med Socialstyrelsens rekommendationer och författning om vaccination av barn [196, 198]. Används i delarbete 5.

BCG-riskindikationMed riskindikation för tuberkulos menas att barnet bedömts löpa ökad risk att smittas av tuberkulos enligt nationella definitioner [199]. Används i delarbete 5.

Första barnOm barnet är moderns första barn. Barnet kan vara biologiskt eller adoptivbarn. Används i delarbete 3 och som exklusionskriterium i delarbete 4.

Medicinska födelseregistretInsamling och redovisning av uppgifter om patienters sjukdomar och behand-lingar har en lång tradition i Sverige. Redan för mer än 100 år sedan publice-rade dåvarande Sundhetscollegiet årligen i sina “Underdåniga berättelser” sådana uppgifter. Under större delen av 1900-talet har sjukhusen till Medicinalstyrelsen och senare Socialstyrelsen i särskilda bilagor till sina årsberättelser redovisat sum-mariska sammanställningar över frekvenser av diagnoser och kirurgiska ingrepp.

56

1962 började dåvarande Medicinalstyrelsen samla in individuella uppgifter för patienter utskrivna från kliniker för psykiatrisk vård och 1964 infördes även ett register över utskrivna från sluten somatisk vård. Denna insamlingsrutin var riks-täckande. Från början omfattade rapporteringen från kroppssjukvården även för-lossningar. 1973 inrättades det medicinska födelseregistret med information om samtliga förlösta kvinnor och deras barn. I samband därmed upphörde insamling av förlossningsuppgifter till registret över sluten somatisk vård. 1983 slogs regist-ret för sluten psykiatrisk vård och registret för sluten somatisk vård samman till Slutenvårdsregistret. Efter att Socialstyrelsen 1993, genom en regeringsförordning (SFS 1993:1058), fick möjlighet att föra registret med personnummer kallas regist-ret Patientregistret [200]. Patientregistret täcker från och med 1987 hela riket och innehåller uppgifter om alla patienter som vårdats i sluten, offentlig sjukvård. För perioden 1987–1994 har patientregistret kompletterats med förlossningsuppgifter från medicinska födelseregistret. Från och med 1995 rapporteras förlossningsupp-gifter åter till Patientregistret.

Medicinska födelseregistret utvärderas regelbundet för att följa upp och säker-ställa kvaliteten på datamaterialet. Medicinska födelseregistret har utvärderats 3 gånger sedan registret inrättades 1973. Senaste utvärderingen gjordes år 2002 på registerdata från år 1998 [201]. För denna utvärdering detaljgranskades 582 slump-mässigt utvalda journaler för registerår 1998 och jämfördes med informationen i registret. För många av de undersökta uppgifterna fann man ett par procent där journalen var korrekt ifylld, men ändå inte fanns med i registret. För några uppgifter var bortfallet större. Detta kan bero på att underlaget varit svårläst eller antecknat utanför avsett fält [201]. Utvärderingen ger dock endast i liten utsträckning information om kvaliteten på data som ligger till grund för analy-serna i denna avhandling eftersom endast en mindre del av data som används i delarbetena är hämtade från MFR för registerår 1998.

VariablerNedanstående variabler är hämtade från Medicinska födelseregistret.

Mors rökningOm modern röker vid inskrivning på mödravårdscentralen. Används i delarbete 2.

Moderns ålderModerns ålder vid förlossningen uttryckt i år. För den statistiska analysen har variabelvärdena grupperats, se tabell 7.

Apgarbedömning vid 5 minuterApgarpoäng av barnet enligt en skala 5 minuter efter födelsen. Apgar-skalan pu-blicerades 1953 av Virginia Apgar (1909–1974) och används för att bedöma ny-födda barn 1, 5 och 10 minuter efter födelsen. Bedömningen görs på fem punkter där varje bedömningspunkt ges värdet 0, 1 eller 2, se tabell 8.

57

Tabell 8. Apgarskalan med tecken och grunder för bedömning.

Tecken 0 Poäng 1 Poäng 2 Poäng

A Aktivitet (muskeltonus) obefintlig armar och ben stela aktiv rörelse

P Puls obefintlig under 100 Över 100

G Grimaser (reflex, irrita-bilitet)

ingen respons grimaserar nyser, hostar, sträcker

ifrån sig

A ”Appearance” (hudfärg) blå-grå, blek

normal, utom ex-tremiteterna

normal över hela kroppen

R Respiration (andning) obefintlig långsam, oregelbun-den god, skriker

FödelseviktBarnets födelsevikt uttryckt i gram. Används som exklusionskriterium i delarbete 3 och 4.

GraviditetslängdGraviditetslängd för modern uttryckt i antal fulla veckor. Används som exklu-sionskriterium i delarbete 3 och 4.

KejsarsnittOm förlossning är utförd med kejsarsnitt, planerat eller akut. Används i delarbete 2.

Registret över totalbefolkningenRegistret över totalbefolkningen (RTB) inrättades 1968 vid Statistiska centralby-rån. Registret hämtar administrativa uppgifter från Skatteverkets folkbokförings-system [202]. RTB är ett av SCB:s basregister och används för framställning av statistik över befolkningens storlek och sammansättning fördelat på kön, ålder, civilstånd m.m. Variabler som finns i RTB är bl.a. personnummer, namn, adress, folkbokföringsförhållanden, civilstånd, medborgarskap, födelseland. Fr.o.m. 1998 har registret utökats bl.a. med uppgifter om relationer (maka/make, registrerad partner, biologisk far, biologisk mor, vårdnadshavare) och föräldrarnas födelse-land [203].

Erfarenhetsmässigt är innehåll och tillförlitlighet gott för de flesta variabler [204]. Utvandring skapar dock övertäckning i registret eftersom utflyttning inte alltid anmäls. Genomförda studier visar att folkbokföringen och därmed RTB innehåller relativt många personer som inte längre bor i Sverige. Detta är förmod-ligen den allvarligaste kvalitetsbristen i såväl folkbokföringen som RTB. Under perioden 1998–2007 har övertäckningen ökat från ca 31 000 individer till 38 000 individer äldre än 16 år. Av dessa var 26 100 (68 %) födda utanför Norden [205].

58

VariablerFöljande variabler är hämtade från RTB.

FödelselandDet land i vilket modern respektive fadern är född. Grundinformationen ger uppgift om specifikt födelseland, eller i vissa fall grupper av födelseländer, utifrån vilken har skapats kategorier av geografiska områden. Används i delarbete 1, 2 och 3.

Senaste invandringsårÅr för senaste invandring till Sverige för modern respektive fadern. Används i delarbete 2 och 3.

EnsamförälderVariabeln Familjetyp är härledd i RTB utifrån en RTB-familj som är skapad av samtliga individer som har koppling till varandra och befinner sig på samma folkbokföringsadress. Variabeln innehåller information om familjetyp med ka-tegorierna: Make-maka-familj med barn <18 år, Sambofamilj med barn <18 år, Ensamstående far med barn <18 år och Ensamstående mor med barn <18 år. Från variabeln Familjetyp härleddes variabeln Ensamförälder, för analyser i denna av-handling, där kategorin Ja är de som i ursprungsvariabeln är kodade som Ensam-stående far eller Ensamstående mor och de två övriga kategorierna kodades som Nej. Används i delarbete 1 och 4.

Barnets födelseårFödelseår för barnet. Uppgiften är ursprungligen hämtad från Folkbokföringsre-gistret. Används i alla delarbeten.

Barnets födelsemånadFödelsemånad för barnet. Uppgiften är ursprungligen hämtad från Folkbokfö-ringsregistret. Används i delarbete 3 och 4.

Inkomst- och taxeringsregistret SCB började publicera inkomststatistik år 1943. Mellan 1943 och 1967 var dock uppgifterna mycket ofullständiga. För åren 1960–1966 finns inkomstregister som är baserade på ett urval av befolkningen. Registret över befolkningens inkomster och skatter (IoT) finns i årgångsversioner från 1968 fram till idag [206]. Statistiken samlar registeruppgifter från Skatteverket, Försäkringskas-san, Centrala studiestödsnämnden, Statens tjänstepensionsverk, Pliktverket och Socialstyrelsen. Statistiken är kompletterad med uppgifter från Registret över totalbefolkningen, Befolkningens utbildning och Företagsdatabasen.

Populationen fastställs för varje år från Statistiska centralbyråns taxeringsband (SCBTB) som förtecknar alla personer som någon gång under inkomståret varit

59

folkbokförda i Sverige. Registret innefattar även personer som avlidit eller ut-vandrat under inkomståret.

Registret innehåller variabler som sammanräknad förvärvsinkomst, beskatt-ningsbar förvärvsinkomst, inkomst av kapital, kapitalvinster/förluster, pensioner, transfereringar och bidrag samt olika typer av skatter och skattereduktioner [207].

Då inkomst- och taxeringsstatistiken baseras på administrativa register får den en mycket hög säkerhet när det gäller beloppsberäkningar. Statistiken bygger dock på uppgifter från självdeklarationen, kontrolluppgifter m.m. vilket innebär att medvetet oredovisade inkomster och förmögenheter inte räknas med. Storleken på denna svarta sektor är okänd, men uppskattas till betydande belopp [206, 208]. En viss övertäckning förekommer i registret beroende på att personer som utvandrat från Sverige, men inte meddelat detta till folkbokföringen kan ingå i underlaget [206].

VariablerNedanstående variabel är hämtad från IoT.

Disponibel inkomst (individualiserat från familj)Variabeln är ursprungligen en kvantitativ variabel. Disponibel inkomst definieras som individens del av familjens sammanlagda disponibla inkomst. Den indivi-dualiserade delen beräknas genom att familjens sammanlagda inkomst divideras med familjens sammanlagda konsumtionsvikt, av Socialstyrelsen beräknat kon-sumtionsutrymme där en vuxen har ett konsumtionsutrymme på 0,96, barn 0–3 år 0,56 och barn 4–10 år 0,66, och multipliceras med individens konsumtions-vikt. På så sätt blir värdet ett jämförbart mått på familjens inkomstnivå och de ekonomiska villkor under vilka barnet lever. För att skapa kategorier av denna kvantitativa variabel delades värdena in i kvartiler där kvartil 1 är lika med de 25 % av individerna som har de lägsta disponibla inkomsterna och kvartil 4 de 25 % av individerna som har de högsta disponibla inkomsterna. Används i samtliga delarbeten.

Registret över befolkningens utbildningUtbildningsregistret (UREG) tillkom 1985. Därefter har årliga uppdateringar ge-nomförts [209]. Uppgifter om avklarad utbildning rapporteras kontinuerligt till SCB från landets skolor och utbildningsanordnare. Andra datakällor där utbild-ningsbakgrund ingår utgörs av uppgifter från folk- och bostadsräkningar och ad-ministrativa register utanför SCB. Uppgifter om invandrares utbildning kommer framför allt från enkätundersökningar riktade till nyinvandrade födda utomlands samt från folk- och bostadsräkningar [210]. Variabler i UREG är bl.a. högsta ut-bildning, utbildningsår och utbildningsort. Variabler som kön, ålder, boendelän, kommun, församling, födelseort och födelseland hämtas från RTB.

60

VariablerNedanstående variabel är hämtad från Registret över befolkningens utbildning.

UtbildningsnivåAggregerad nivå-variabel anpassad till svenska utbildningsförhållanden i 7 nivåer. Värdet avser högsta avslutade utbildning. Den ursprungliga variabeln är katego-riserad i 7 kategorier.

Utbildningsnivå:1 Förgymnasial utbildning kortare än 9 år2 Förgymnasial utbildning 9 år3 Gymnasial utbildning högst 2-årig4 Gymnasial utbildning 3 år5 Eftergymnasial utbildning kortare än 3 år6 Eftergymnasial utbildning 3 år eller längre7 Forskarutbildning

För analyserna i denna avhandling kategoriserades variabeln om till 3 kategorier där förgymnasial utbildning kategoriserades som Kort utbildning, gymnasial ut-bildning och eftergymnasial utbildning kortare än 3 år som Medellång utbildning och eftergymnasial utbildning 3 år eller längre och forskarutbildning som Lång utbildning. Används i delarbete 2.

FlergenerationsregistretFlergenerationsregistret innehåller personer som har varit folkbokförda i Sve-rige någon gång sedan 1961 och som är födda 1932 eller senare. Dessa kallas för indexpersoner. Registret innehåller kopplingar mellan indexpersoner och deras biologiska föräldrar. Antalet indexpersoner i registret är fler än 10 miljoner. För adopterade indexpersoner finns dessutom uppgift om adoptivföräldrar. Flerge-nerationsregistret är en del i registersystemet för Registret över totalbefolkningen (RTB) [211]. Kopplingar i flergenerationsregistret har använts för att länka data från medicinska födelseregistret, registret över totalbefolkningen, inkomst- och taxeringsregistret och registret över befolkningens utbildning till data i Basta.

Val av mått på socioekonomisk statusSocioekonomisk status (SES) är ett mått som ofta används som förklaringsvaria-bel i vetenskapliga undersökningar för att mäta individers ekonomiska bärkraft och social position. Ofta används individens yrke, utbildning eller inkomst för att uttrycka SES. I metodlitteraturen har hävdats att en mix av flera mått är att före-dra framför enskilda mått [212]. Det finns dock ingen konsensus om den idealiska mixen. Istället har flera forskare förordat att flera möjliga mått ska övervägas och testas och valet ska avgöras av forskningsfrågan och den population man studerar [212–214]. I samtliga delarbeten i denna avhandling har disponibel inkomst och

61

utbildningsnivå testats. Uppgift om yrke har inte funnits tillgänglig i databasen. Dock har disponibel inkomst använts av flera skäl. Utbildningsnivå är ett dåligt mått på SES i invandrarpopulationen. Det finns stora bortfall i UREG och de uppgifter som finns underskattar ofta invandrarnas utbildningsnivå systematiskt [215]. I delarbete 4, där födelseland inte ingår som oberoende variabel, har ändå disponibel inkomst använts för att samma variabel skulle beskriva socioekono-misk status i både delarbete 3 och 4. Båda arbetena tar upp samma forsknings-fråga men för olika grupper av föräldrar. Dock kan ingen SES-variabel, eller ens flera variabler i ett index eller tillsammans, förväntas att fullt ut innefatta alla aspekter av socioekonomiska levnadsförhållanden. Oavsett val av variabel finns därför alltid oförklarad variation som hänför sig till socioekonomiska faktorer.

Överväganden vid kategorisering av dataGruppindelningar av data i de olika delarbetena har styrts dels av den aktuella forskningsfrågan men också av den statistiska analysmetodens krav på tillräckligt stora grupper för att kunna dra slutsatser av resultaten. Det har resulterat i att samma variabel kategoriserats på olika sätt i de olika delstudierna. Framför allt gäller detta variablerna födelseland/region och moderns ålder. Födelselandets be-tydelse för rökning, t.ex. skiljer sig geografiskt från det för amning och kan när det gäller kontakter med BVC indelas i färre kategorier än i de båda föregående delarbetena. Detaljnivån när det gäller regionala skillnader i rök- respektive am-ningsmönster blir dock relativt låg beroende på begränsad tillgång på detaljerade data från enskilda länder.

Statistiska metoderStatistisk analysDe oberoende variablernas betydelse för utfallsvariablerna har analyserats med olika metoder för regressionsanalys. Analysen har utförts för att skatta sambandet med hänsyn tagen till samtidig förekomst av andra faktorer, s.k. kontrollvariabler (confounders, störvariabler). Kontrollvariabler är faktorer som har samband med såväl de oberoende som de beroende variablerna och används för att renodla det egentliga sambandet.

För att visa hur olika faktorer påverkar utfallet har statistiska modeller skapats för regressionsanalysen. Grundmodellen är den ojusterade regressionsmodellen där bakgrundsvariablernas samband med utfallsvariablerna testats var för sig. I ytter-ligare modeller har sedan kontrollvariabler stegvis förts in för att kunna studera hur de olika variablerna gradvis påverkar utfallet.

Linjära och logistiska regressionsmetoderLinjär regressionsanalys har använts för kontinuerliga utfall. I de fall utfallsvari-ablerna bestått av dikotoma data har istället logistiska analysmodeller använts.

62

Då den vanliga logistiska regressionsanalysen används för att skatta risker för högprevalenta utfall tenderar metodens mått, oddskvoten, att överskatta den re-lativa risken [216]. Vid lågprevalenta utfall är oddskvoten en god skattning av den relativa risken men vid prevalenstal över ca 10 % tenderar oddskvoten att deviera från den relativa risken. Den vanliga logistiska regressionsanalysen kunde därför användas i delarbete 1 där utfallsvariablerna var rökning vid 4 veckor, vilket är relativt ovanligt, 6–10 %. I delarbete 2, där utfallsmåttet var amning vid bl.a. 1 vecka, en företeelse med mycket hög prevalens, användes istället Cox regression, i vilken ett tidsmått används för att beskriva undersökningspersonernas tid från insats till utfall. Om man i Cox regression tilldelar alla individer samma tidsvärde kan man använda metoden som ersättare för logistisk regression då man studerar högprevalenta utfall. Metoden producerar robusta estimat för den relativa risken men med något bredare konfidensintervall [217–218]. Motsvarande metod har använts även i delarbete 3 för analys av besöksfrekvenser och vaccinationsdata, företeelser som samtliga är högfrekventa.

Regressionsmodeller i två nivåerFlernivåanalys har sitt ursprung i skolforskningen där data analyserats på elev- res-pektive klass- och skolnivå [219–221]. Data för flernivåanalys ska vara ordnade i hierarkiska nivåer och innehålla variabler som kan dela in materialet i dessa nivåer. T.ex. kan i en kommun finnas flera skolor, en skola består av ett antal klasser som i sin tur består av ett antal elever. Flernivåanalys används idag för statistiska ana-lyser inom många forskningsområden. I sociologisk teori talas om förekomst av s.k. kontextuella fenomen, ett begrepp som sammanfaller med begreppet kluster i statistisk teori. Enligt den franske sociologen Émile Durkheim (1858–1917) delar personer som hör till en specifik grupp i ett samhälle ett kollektivt medvetande d.v.s. delade sociala värderingar och normer som skapas av mänskliga relationer och interaktioner vilket i sin tur skapar en generell kollektiv känsla av solidaritet och sammanhang. Den kollektiva känslan leder enligt Durkheim till utveckling av en social sammanhållning som binder samman sociala strukturer. Enligt denna teori är den sociala gruppen något mer än bara summan av dess individer. Över-satt till sammanhang som berör människors hälsa påverkar gruppens egenskaper dess kollektiva hälsa på ett sätt som inte kan reduceras till individernas egenskaper. Durkheims klassiska verk handlar om självmordsfrekvensen i olika populationer. Durkheim beskrev hur skillnaden i självmordsfrekvens mellan olika populationer var relativt stabil över tid trots att de självmordsbenägna individerna i ett område inte var desamma vilket antyder förekomsten av kontextuella fenomen som ut-trycker sig i form av klustring av självmordsrisk inom ett område [222].

Man kan också tänka sig att personer med samma egenskaper kan ha olika hälsa utifrån vilket område de bor i beroende på skillnader i t.ex. kultur, ekonomi, poli-tik, klimat, historia och geografi. I statistisk analys kan man uttrycka det så att en del av variationen i hälsa hos individerna i ett område kan hänföras till egenskaper hos bostadsområdet.

63

I delarbete 4 har flernivåanalys använts för att kontrollera den teoretiska effekt på individernas besöksfrekvenser som kan antas bero på egenskaper hos de barna-vårdscentraler de besöker. Det kan t.ex. röra sig om geografisk, organisatorisk el-ler teknisk tillgänglighet, personligt bemötande, sjuksköterskornas eller läkarnas kunskap, förmåga, ork, vilja eller möjligheter att tillgodose individernas behov. Kontextuella effekter kan också uppstå om t.ex. det bor många ensamstående, unga mödrar med låga inkomster i ett område och som besöker samma barna-vårdscentral. Detta kan leda till lågt deltagande i föräldragrupper men också till låg generell tillgänglighet beroende på den höga arbetsbelastning som orsakas av ett resurskrävande socialt arbete. I delarbete 4 användes Poisson regression som ersättning för Cox regression och som på ett jämförbart sätt skattar den relativa risken på ett korrekt sätt [218].

Validitet i BastaAnalys genomfördes av bortfallet för samtliga undersökningsvariabler i Basta bland folkbokförda barn i dataperiod 2010. Resultatet anges som procentuell an-del bortfall i Basta.

Antalet besök i föräldragrupp, i hemmet respektive hos sjuksköterska på BVC-mottagning för studiepopulationen som fanns dokumenterade i journalen jäm-fördes med motsvarande uppgifter i Basta och angavs som procentuell andel över-ensstämmelse. Deltagande i föräldragrupp ansågs överensstämma om något besök fanns noterat i BHV-journalen och Basta. Hembesök ansågs överensstämma om något besök fanns noterat i BHV-journalen och Basta. Hembesök analyserades också som exakt match på antalet. Besök hos sjuksköterska analyserades som ex-akt match på antalet samt med +/- 1–3 besök. Resultatet angavs som procentuell andel överensstämmelse.

För dikotoma variabler kontrollerades att data i BHV-journalen överensstämde med data i Basta. Överensstämmelsen angavs som:

Sensitivitet: Andelen Ja i journalen som överensstämmer med Ja i Basta. A/(A+C). Se fyrfältstabell nedan.

Specificitet: Andelen Nej i journalen som överensstämmer med Nej i Basta. D/(B+D).

Positivt prediktivt värde: Andelen Ja i Basta som överensstämmer med Ja i jour-nalen. A/(A+B).

Negativt prediktivt värde: Andelen Nej i Basta som överensstämmer med Nej i journalen. D/(C+D).

64

Fyrfältstabell för beskrivning av sensitivitet, specificitet och positivt respektive negativt prediktivt värde

Journalen

Basta Ja Nej Totalt

Ja A B A+B

Nej C D C+D

Totalt A+C B+D A+B+C+D

Klusterurvalet medförde att skattningarna bedömdes ha en större osäkerhet jäm-fört med ett normalt obundet slumpmässigt urval, erfarenhetsmässigt ca 10 % [223]. Konfidensintervallet för skattningarna har därför beräknats till +/- 3,8 % för en population på 200 individer och ett prevalenstal på 80 %.

StatistikprogramvaraFör databearbetningar och statistiska analyser i delarbete 1–3 har använts SPSS ver.15–19 [224]. Flernivåanalysen i delarbete 4 har utförts i MLwiN ver 2.24 för Windows [225].

Etiska övervägandenDeltagande i hälsodataregister är obligatoriskt för individer i och med att verk-samheter inom hälso- och sjukvården, enligt lagen om hälsodataregister, är skyl-diga att lämna uppgifter till sådana register för ändamålen framställning av sta-tistik, uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvård och forskning och epidemiologiska undersökningar [187]. Detta kan uppfattas som integritetskränkande och i en del länder utanför Norden är insamling av data för sådana register inte tillåtet [226]. I de nordiska länderna anses dock register av detta slag vara så värdefulla för samhället att eventuella negativa aspekter för enskilda individer betraktas som underordnade [190]. Registren ger bl.a. möjlig-heten att utvärdera verksamheter inom hälso- och sjukvård ur kvalitets- och nyt-tosynpunkt. T.ex. ger registren möjlighet att följa utvecklingen gällande sociala skillnader i ohälsa [227–228] eller överlevnaden i cancer över tid [229].

I Uppsala län lagras data från BHV-journalen i databasen Basta. Föräldrarna kan neka till att dessa data registreras. Då ett nyfött barn träffar personal från BVC första gången, vilket oftast sker vid ett hembesök men också kan ske på mottag-ning, informeras föräldrarna skriftligt om att vissa uppgifter från BHV-journalen sparas i ett register. Till föräldern lämnas också ett informationskort om BVC ”Välkommen till BVC”. På detta kort anges följande:

65

”Uppgifter om ditt barns hälsa och om vaccinationer finns i ett länsregister. Om du inte vill att några uppgifter om ditt barn ska föras in i registret kan du meddela detta till din distriktssköterska”.

Skriftliga rutiner finns också utarbetade och tillgängliga för all personal för det fall föräldrar önskar kontrollera vilka uppgifter som finns på deras barn i Basta. Samtycke från föräldrarna har dock inte inhämtats inför de studier som ingår i denna avhandling.

När man utför studier som syftar till att belysa olika utfall baserat på kategorier av personers etnicitet finns alltid en risk att resultaten förvrängs och missbrukas av individer eller grupper med invandrarfientlig agenda. Det går aldrig att helt bortse från denna typ av risk. Därför kräver sådana studier särskild hänsyn och ef-tertänksamhet vid formuleringar av påvisade resultat och samband. Det är också viktigt att tydligt formulera syftet med den aktuella studien och endast lyfta fram resultat som svarar på de formulerade forskningsfrågorna.

Då studierna omfattar mellan ca. 15 000–28 000 barn som skrivits in på barna-vårdscentraler i Uppsala län under åren 1997–2006 har det inte bedömts praktiskt möjligt att inhämta samtycke även för samkörningen med övriga register från alla dessa individer. Risken att någon individ ska lida men har bedömts som mycket liten. Kunskapsvinsten har ansetts överväga risken för upplevt integritetsintrång. För att förhindra att obehöriga får tillgång till data om enskilda individer har data bearbetats avidentifierat och i resultatsammanställningen har data presenterats på ett sådant sätt att enskilda individer inte kan identifieras.

BeslutDelarbetena i denna avhandling är baserade på den databas och det övergripande forskningsprojekt som har beskrivits i två ansökningar till regionala etikpröv-ningsnämnden i Uppsala. Ansökningarna har godkänts 2003-11-24 [230] respek-tive 2009-01-21 [231].

66

Resultat

Exposition för passiv rökningFäder var oftare rökare än mödrar, oavsett födelseregion. Den procentuella an-delen dagligrökare bland svenska föräldrar (mödrar/fäder) var 6,9/8,0, bland för-äldrar födda i EU15 och Nord-Amerika 6,6/13,0, i Östra Europa (övriga Europa) 8,2/26,1, i Afrika 3,4/19,6, i Syd-Amerika 6,7/15,7 och i Asien 5,8/29,1. Resultaten är ej redovisade i tabell.

Risken att vara rökare var lägre om mamman var född i Afrika eller Asien jämfört med svenska mödrar. Risken att vara rökare var däremot högre bland utlands-födda fäder jämfört med svenska fäder. Resultaten kvarstod även efter att analy-sen justerats för sociodemografiska variabler.

Föräldrar i hushåll med låga inkomster (disponibel inkomst i kvartil 1) var oftare rökare än föräldrar med hög inkomst (inkomst i kvartil 4). Risken för att vara rö-kare var också högre för unga mödrar, ≤ 24 år jämfört med något äldre mammor, i åldern 30–34 år och för ensamma föräldrar jämfört med sammanboende eller gifta föräldrar. Se tabell 9.

AmningAmning initierades av 98,6 % av mödrarna i studiepopulationen. Vid 6 månaders ålder ammades 75,1 % och vid 12 månader 20,1 % av alla barn. Ungefär 15 % av mödrarna förlöstes med kejsarsnitt. 13 % av mödrarna var rökare.

Amning vid 1 veckaVarken födelseregion eller disponibel inkomst påverkade initieringen av amning. Ickerökande mammor började amma i högre utsträckning än rökande mammor (98,9%/96,9%, p=0,0001) och normalt förlösta mammor började amma oftare än mammor förlösta med kejsarsnitt (98,8%/97,5%, p=0,0001). Resultaten är ej redovisade i tabell. Kompletterande analyser, som ej redovisats i den publicerade artikeln från delarbete 2, visar att inte heller ensamma mödrar eller yngre mödrar (13–21 år) inledde amning i lägre utsträckning än sammanboende eller gifta möd-rar respektive mödrar äldre än 21 år.

67

Tabell 9. Sociodemografiska determinanter för föräldrars rökvanor när barnet är 4 veckor gammalt. n= 14 431.

Moder 1) Fader 1)

% OR 2) (95% CI 3)) % OR (95% CI)

Födelsere-gion

Sverige 83,4 1,00 83,1 1,00

EU15, N Amerika

4,3 1,05 (0,70–1,59) 4,6 1,80 (1,32–2,46)

Övriga Europa

2,0 0,85 (0,56–1,28) 1,4 2,39 (1,81–3,16)

Afrika 1,8 0,29 (0,15–0,58) 1,8 1,77 (1,28–2,45)

S Amerika 0,9 0,71 (0,38–1,32) 0,8 1,41 (0,92–2,17)

Asien 7,3 0,53 (0,40–0,70) 7,4 3,02 (2,57–3,54)

Disp. inkomst

Q1 25,0 3,08 (2,45–3,86) 25,0 4,64 (3,85–5,60)

Q2 25,0 2,35 (1,87–2,96) 25,0 2,59 (2,13–3,14)

Q3 25,0 1,59 (1,25–2,03) 25,0 1,34 (1,08–1,65)

Q4 25,0 1,00 25,0 1,00

Moderns ålder

13–24 13,8 1,51 (1,25–1,82) 1,61 (1,38–1,89)

25–29 33,8 0,97 (0,82–1,16) 0,99 (0,86–1,15)

30–34 33,7 1,00 1,00

35–49 16,9 1,13 (0,93–1,38) 1,13 (0,95-1,33)

Ensamstå-ende

Ja 6,50 2,82 (2,35–3,39) 0,3 2,47 (2,10–2,90)

1) Alla analyser är justerade för barnets födelseår, ensamstående, disponibel inkomst och mo-derns ålder.

2) Odds ratio3) Confidence interval

68

Amning vid 6 månaderInte heller vid 6 månader påverkade moderns födelseregion amningen. Mammor i inkomstkvartil 1–3 uppvisade lägre amningsfrekvens vid 6 månader än mammor i kvartil 4. Kompletterande analyser, som ej redovisats i den publicerade artikeln från delarbete 2, visar att såväl ensamma mödrar som unga mödrar (13–21 år) am-made i lägre utsträckning än sammanboende eller gifta mödrar respektive mödrar äldre än 21 år när barnen var 6 månader gamla. Se tabell 10.

Rökande mödrar hade högre risk att inte amma vid 6 månader jämfört med ick-erökande mödrar, se tabell 2 i delarbete 2.

Amning vid 12 månaderVid 12 månader var det vanligare att utlandsfödda mammor fortfarande ammade jämfört med svenska mammor. Kompletterande analyser, som ej redovisats i den publicerade artikeln från delarbete 2, visar att såväl ensamma mödrar som unga mödrar (13–21 år) ammade i lägre utsträckning än sammanboende eller gifta mödrar respektive mödrar äldre än 21 år när barnen var 12 månader gamla. Möd-rar i åldersgruppen 31–48 år ammade något oftare än mödrar i åldern 22–30 år när deras barn var 12 månader gamla. Se tabell 10.

Betydelsen av vistelsetid i Sverige för amningKorrelationen mellan antal vistelseår i Sverige och amningsfrekvens var svag (r=0,05). Utlandsfödda mödrar med en vistelsetid i Sverige kortare än 5 år skilde sig mycket lite gällande amningsfrekvens från utlandsfödda mödrar som bott längre än 5 år i Sverige. Relativ risk, beräknat med Cox regression, var 1,02 (95 % konfidensintervall 0,87–1,29). Resultaten är ej redovisade i tabell.

Mottagningsbesök på BVCAv den totala populationen hade 99,9 % gjort åtminstone ett besök hos sjuk-sköterska eller läkare på BVC under sina första år. Medelantalet besök hos sjuk-sköterska var 14,8 i den totala populationen och 17,1 besök för förstabarn. 97 % av alla barn hade erhållit miniminivån, 6 eller fler besök hos sjuksköterska och motsvarande för förstabarn var 99,1 %.

Justerad analys visade en något lägre grad av besök hos sjuksköterska på BVC bland barn till mödrar födda utanför Sverige, förutom för mödrar från utomeu-ropeiska länder med utlandsfödd partner som hade något förhöjd besöksfrekvens. Barn i låginkomstfamiljer hade i genomsnitt gjort marginellt färre besök hos sjuk-sköterska på BVC jämfört med barn från familjer i den högsta inkomstkvartilen.

69

Unga mödrar (13-21 år) såväl som ensamstående mödrar hade något färre besök hos sjuksköterska på BVC jämfört med mödrar i åldersgruppen 22-30 år respek-tive sammanboende eller gifta mödrar.

Ingen signifikant skillnad vad gäller miniminivån besök fanns för barn till ut-landsfödda mödrar, mödrar med låga inkomster, unga eller ensamstående möd-rar, se tabell 11.

Tabell 10. Sociodemografiska determinanter för amning då barnet är 6 respektive 12 månader gammalt. n= 12 197.

6 månader 1) 12 månader 1)

% HR 2) 95% CI HR 95% CI

Födelse- Sverige 84,8 1,00 1,00

region EU15. N Amerika

3,8 1,03 0,93–1,15 1,20 0,98–1,46

Ö Europa, Balkan

1,9 1,01 0,87–1,18 1,63 1,29–2,06

Afrika 1,7 1,08 0,92–1,25 2,13 1,72–2,63

S Amerika 0,9 1,00 0,80–1,25 1,26 0,85–1,86

Mellersta östern

4,9 0,98 0,88–1,08 1,73 1,49–2,01

S och Ö Asien

2,0 1,03 0,89–1,19 1,70 1,36–2,12

Disp. Q1 25,0 0,92 0,87–0,98 1,24 1,11–1,39

inkomst Q2 25,0 0,92 0,87–0,98 0,96 0,86–1,08

Q3 25,0 0,93 0,87–0,98 0,88 0,78–0,99

Q4 25,0 1,00 1,00

Moderns 13–21 14,9 0,81 0.74–0.88 0,69 0.60–0.79

ålder 22–30 68,6 1,00 1,00

31–48 16,6 1,09 1.06–1.12 1,61 1.47–1.77

Ensam-stående

Ja 7,5 0,57 0.54–0.62 0,82 0,70–0,96

1) Modellen justerad för barnets födelseår, disponibel inkomst och rökning.2) Hazard ratio

70

Tabell 11. Sociodemografiska determinanter för besök hos sjuksköterska på BVC under födelseåret samt de två efterföljande kalenderåren.

Besök hos sjuksköterska på BVC

≥ 6 besök Antal besök

Moderns födelseregion 1) Partner % RR 5) 95 % CI B p

Sverige Svensk 78,5 1,00

Immigrant 7,2 0,99 0.94-1.04 -0,550 0,000

Väst 4) Svensk 1,9 0,97 0.89-1.07 -1,240 0,000

Immigrant 1,1 0,96 0.85-1.10 -0,940 0,008

S och Ö Europa Svensk 0,6 1,00 0.86-1.18 -0,250 0,579

Immigrant 1,3 1,00 0.89-1.12 -0,400 0,202

Övriga icke Europa Svensk 1,9 1,00 0.91-1.10 -0,440 0,091

Immigrant 7,4 1,00 0.96-1.06 1,190 0,000

Disponibel inkomst 1) Q1 25,0 0,98 0.94-1.01 -0,04 0,000

Q2 25,0 1,00 0.96-1.04 0,010 0,077

Q3 25,0 1,00 0.97-1.04 0,010 0,207

Q4 25,0 1,00

Moderns ålder 2, 3) 13-21 7,8 0,99 0.92-1.07 -1,167 0,000

22-30 60,0 1,00

31-48 32,2 1,00 0.95-1.04 -0,359 0,003

Ensamstående 2, 3) Ja 5,8 0,98 0.90-1.07 -0,570 0,017

1) Modellen justerad för barnets födelseår, födelsemånad, moderns födelseregion, disponibel inkomst, moderns ålder, paritet och barnets besöks-BVC. Delarbete 3. n= 25 024.

2) Modellen justerad för barnets födelseår, födelsemånad, disponibel inkomst. Barnets besöks-BVC inkluderad som nivå 2 i en flernivåmodell. Delarbete 4. n= 10 692.

3) Endast förstabarn.4) Väst=Australien, Belgien, Danmark, Finland, Frankrike, Irland, Island, Israel, Italien, Ka-

nada, Luxemburg, Malta, Nederländerna, Norge, Nya Zeeland, Portugal, Schweiz, Spanien, Storbritannien och Nordirland, Tyskland, USA och Österrike.

5) Risk ratio

Hembesök83 % av alla barn och 90 % av förstabarn hade fått minst ett hembesök. Inga skill-nader fanns för barn i invandrar- eller låginkomstfamiljer eller barn till unga eller ensamstående mödrar i förhållande till jämförelsegrupperna när det gällde att ha fått minst ett hembesök. I delarbete 4 analyserades även antal hembesök för förstabarn till unga och ensamstående mödrar. Analysen visade ingen skillnad när

71

det gällde unga mödrar men ett något lägre antal hembesök till gruppen ensam-stående, se tabell 12.

Besök i föräldragrupperBesök i föräldragrupp har endast analyserats för gruppen förstabarn. Föräldrar till 48 % av alla förstabarn hade deltagit vid åtminstone något tillfälle i föräld-ragrupp. Deltagande i föräldragrupp var vanligast bland mödrar födda i Sverige med svensk partner (53 %) jämfört med utlandsfödda mödrar med svenskfödd eller utlandsfödd partner (11–47 %). I justerad analys hade mödrar från alla fö-delseregioner med utlandsfödd partner lägre deltagandefrekvens jämfört med svenska mödrar med svensk partner. Lägst deltagande sågs för gruppen mödrar från utomeuropeiska länder med utlandsfödda fäder. Högre deltagande fanns för samtliga grupper av mödrar, utom mödrar från Väst, som hade en svenskfödd partner jämfört med de som hade en utlandsfödd partner. En signifikant interak-tionseffekt fanns för mödrar från Afrika, Syd-Amerika, Mellanöstern och södra och östra Asien med en utlandsfödd partner där 7,5 % deltagit i föräldragrupp (p=0,001) jämfört med 17,3 % deltagandefrekvens för mödrar från samma region men med en svensk partner.

En tydlig inkomstgradient fanns för deltagande i föräldragrupp där andelen delta-gande ökade med stigande inkomstkvartil. Unga och ensamstående förstagångs-mödrar deltog i lägre utsträckning jämfört med äldre respektive sammanboende eller gifta mödrar, se tabell 13.

72

Tabell 12. Sociodemografiska determinanter för hembesök under födelseåret samt de två efterföljande kalenderåren.

Hembesök

% ≥ 1 hembesök Antal hembesök

Moderns födelseregion 1) Partner RR 95 % CI B p


Immigrant 7,2 0,97 0.92–1.03

Väst 4) Svensk 1,9 0,97 0.90–1.08

Immigrant 1,1 0,99 0.87–1.14

S och Ö Europa Svensk 0,6 1,00 0.85–1.20

Immigrant 1,3 0,96 0.84–1.08

Övriga icke Europa Svensk 1,9 1,00 0.90–1.10

Immigrant 7,4 0,95 0.90–1.01

Disponibel inkomst 1) Q1 25,0 0,99 0.95–1.03

Q2 25,0 1,01 0.97–1.05

Q3 25,0 1,00 0.96–1.04

Q4 25,0 1,00

Moderns ålder 2, 3) 13–21 7,8 1.00 0.92–1.08 0.029 0.340

22–30 60,0 1.00

31–48 32,2 1.00 0.96–1.05 0.029 0.107

Ensamstående 2, 3) Ja 5,8 0.98 0.89–1.07 -0.070 0.040


2) Modellen justerad för barnets födelseår, födelsemånad, disponibel inkomst. Barnets besöks-BVC inkluderad som nivå 2 i en flernivåmodell. Delarbete 4.n= 10 692.

3) Endast förstabarn.4) Väst=Australien, Belgien, Danmark, Finland, Frankrike, Irland, Island, Israel, Italien, Ka-

nada, Luxemburg, Malta, Nederländerna, Norge, Nya Zeeland, Portugal, Schweiz, Spanien, Storbritannien och Nordirland, Tyskland, USA och Österrike.

73

Tabell 13. Sociodemografiska determinanter för deltagande i föräldragrupp. Deltagande någon gång under barnets födelseår och de två följande kalenderåren.

Deltagande i föräldragrupp

Moderns födelseregion 1) Partner % RR 95 % CI


Immigrant 7,2 0,82 0,73–0,92

Väst 3) Svensk 1,9 0,92 0,74–1,13

Immigrant 1,1 0,95 0,71–1,27

S och Ö Europa Svensk 0,6 0,65 0,46–0,93

Immigrant 1,3 0,44 0,31–0,61

Övriga icke Europa Svensk 1,9 0,57 0,44–0,73

Immigrant 7,4 0,28 0,21–0,35

Disponibel inkomst 1) Q1 25,0 0,78 0,71–0,86

Q2 25,0 0,91 0,85–0,99

Q3 25,0 0,95 0,89–1,02

Q4 25,0 1,00

Moderns ålder 2) 13-21 7,8 0,64 0,55–0,73

22–30 60,0 1,00

31–48 32,2 1,01 0,95–1,07

Ensamstående 2) Ja 5,8 0,80 0,69–0,93


2) Modellen justerad för barnets födelseår, födelsemånad, disponibel inkomst. Barnets besöks-BVC inkluderad som nivå 2 i en flernivåmodell. Delarbete 4. n= 10 692.

3) Väst=Australien, Belgien, Danmark, Finland, Frankrike, Irland, Island, Israel, Italien, Ka-nada, Luxemburg, Malta, Nederländerna, Norge, Nya Zeeland, Portugal, Schweiz, Spanien, Storbritannien och Nordirland, Tyskland, USA och Österrike.

74

LäkarbesökIngen effekt på läkarbesök av födelseland, inkomst, ålder eller familjetyp kunde påvisas. Av alla barn hade 92 %, och av förstabarn 93 %, fått de 3 läkarundersök-ningarna som stipuleras i barnhälsovårdens basprogram.

VaccinationerIngen effekt av födelseland, inkomst, ålder eller familjetyp på vaccinationsstatus kunde påvisas. Av alla barn hade 98 %, och av förstabarn 98,7 % fått 3 doser vac-cin mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och hemofilus influensa typ B. 93 % av alla barn, även bland förstabarn, hade fått vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund.

Betydelsen av vistelsetid i Sverige för kontakter med BVCAnalys av invandrarmödrarnas tid i Sverige i delarbete 3 påvisade inget samband mellan tid från immigration till Sverige fram till barnets födelse och mönstret för BVC-kontakter. Mödrar med vistelsetid ≤ 10 år hade inte lägre kontaktfrekvens gällande hembesök, RR 0,99–1,06, (95 % CI 0,88–1,20), antal sjuksköterskebe-sök, B -0,14–0,68, miniminivå sjuksköterskebesök, RR 0,99–1,02 (0,88–1,15), lä-karundersökningar, RR 0,94–0,99, (0,84–1,13), deltagande i föräldragrupp, RR 0,84–1,03 (0,58–1,30) eller vaccinationstäckning, RR 0,97–0,99 (0,86–1,13) jäm-fört med mödrar med vistelsetid ≥ 11 år. Resultaten är ej redovisade i tabell.

Betydelsen av BVC-tillhörighet för kontakter med BVCDen teoretiska effekten av BVC-tillhörighet hanterades i analysen på olika sätt i delarbete 3 och 4.

I delarbete 3 justerades analysen för BVC-tillhörighet i en av modellerna. Dess-utom genomfördes en fördjupad analys av BVC-tillhörighetens effekt på delta-gande i föräldragrupp baserat på födelseland. Samtliga BVC grupperades i tre grupper. Grupp 1 bestod av 3 BVC med högst andel invandrade mödrar (21–43 %) men där dessa deltagit i föräldragrupp i låg utsträckning (7–10 %). Grupp 2 be-stod av 3 BVC med moderat hög andel invandrade mödrar (15–21 %) men med relativt hög andel deltagande i föräldragrupp bland dessa kvinnor (30–43 %). Grupp 3, som bestod av övriga BVC, utgjorde jämförelsegrupp. Analysen utför-des för utlandsfödda respektive svenskfödda mödrar var för sig och justerades för disponibel inkomst. Deltagande i föräldragrupp var lägre för såväl utlandsfödda som svenskfödda mödrar i BVC-grupp 1 jämfört med BVC-grupp 3. Deltagandet

75

var lika högt bland såväl utlandsfödda som svenskfödda mödrar i BVC-grupp 2 som i BVC-grupp 3. Se tabell 14.

I delarbete 4 kontrollerades effekten av BVC-tillhörighet genomgående i fler-nivåanalys. Kontextuella effekter fanns för alla utfallsmått men varierade i mag-nitud mellan de olika utfallen. Skillnaderna mellan BVC var störst när det gäller deltagande i föräldragrupp (MOR 1,24–1,25) och antal hembesök (ICC 0,193–0,194) och lägst för utfallet ≥ 6 besök hos sjuksköterska på BVC-mottagning (MOR 1.0). Resultaten är ej redovisade i tabell.

Tabell 14. Deltagande i föräldragrupp. Jämförelse mellan utlandsfödda och svenskfödda förstagångsmödrar i 3 olika BVC- populationer.

Deltagande i föräldragrupp

Utlandsfödda mödrar Svenskfödda mödrar

BVC grupp 2) Andel utlands- födda mödrar

Andel deltagande

RR 1) 95 % CI Andel deltagande

RR 1) 95 % CI

1 31.0 7.6 0.25 0.18–0.36 31.5 0.59 0.53–0.65

2 17.9 35.7 1.01 0.86–1.41 55.6 1.02 0.94–1.11

3 8.1 34.9 1.00 54.7 1.00

1) Cox regression justerad för disponibel inkomst.2) BVC-grupp 1: BVC med hög andel utlandsfödda mödrar och låg andel deltagande bland

dess mödrar. BVC-grupp 2: BVC med relativt hög andel utlandsfödda mödrar och hög andel deltagande bland dessa mödrar. BVC-grupp 3: Övriga BVC.

Validitet i BastaAndelen externt och internt bortfall i Basta kontrollerades för redovisningsår 2010, population 0–6 år (n = 24 145), se tabell 15. Det externa bortfallet utgörs av folkbokförda barn som saknar uppgifter på årsblanketten från statistikåret. Vissa av dessa barn har en bortfallsförklaring i sektion 1.

Det interna bortfallet för en variabel utgörs av folkbokförda barn som inte in-går i den externa bortfallspopulationen men som saknar uppgift på denna varia-bel. Orsaker till detta kan vara att barn som föds sent på året kan sakna uppgifter på blanketten därför att BVC inte hunnit träffa barnet under statistikåret. Internt bortfall kan också bero på att uppgiften inte införts i Basta trots att den finns i BHV-journalen.

För bortfallsbeskrivningen har endast de mest centrala mätpunkterna för am-ning tagits med i tabellen. För vaccinationer anges andelen ej fullvaccinerade barn, d.v.s. de barn som vid 2-årsmätningen inte fått alla 3 doser av DT, kikhosta, polio och hib. Dessa vacciner ges normalt i 3 kombinationsdoser vid 3, 6 och 12 månader.

76

Tabell 15. Externt och internt bortfall i Basta redovisningsår 2010. n= 24 145.

Variabel Åldersgrupp n Bortfall %

Externt bortfall Mätålder 0–6 24145 5,6

Amning 1 vecka 1 år 3963 0,9

4 månader 1 år 3963 1,5

6 månader 1 år 3963 2,1

12 månader 1 år 3963 4,3

Rökning Mor 4 veckor 0 år 3956 0,5

Mor 9 månader 1 år 3963 8,8

Far 4 veckor 0 år 3956 1,4

Far 9 månader 1 år 3963 9,9

Vaccinationer DTP-Polio-Hib 2 år 4199 3,7

MPR 2 år 4199 5,8

BCG 2 år 807 22,5

BCG-indikation 2 år 4199 2,6

I tabell 16 presenteras analysen av matchningen av antalet besök i föräldragrupp, hembesök och besök hos sjuksköterska på BVC. Något besök i föräldragrupp är det kvalitetsmått som vanligtvis följs från år till år. Därför har ingen exakt matchning gjorts på denna variabel. Även hembesök följs ur årlig kvalitetsmät-ningssynpunkt som andelen barn som fått något hembesök. Här gjordes dock även analys av exakt match då antalet genomförda hembesök/barn är relativt lågt. Det stora antalet besök i barnhälsovårdsverksamheten utgörs av mottagningsbe-sök hos sjuksköterska på BVC. Medelvärdet för antalet mottagningsbesök var 12,5 i journalen (min-max 0–38) och 13,3 i Basta (0–41). Resultatet av den exakta matchningen på antalet mottagningsbesök var drygt 23 % men ökade stegvis med ökad grad av tolerans till 88,4 % vid +/- 3 besök. Överensstämmelsen på aggrege-rade mått på mottagningsbesök var 96 % för ≥ 6 besök och 88,4 % för ≥ 11 besök. 6 besök är ett uppskattat mått på minsta antalet besök för en rimlig kontakt med sjuksköterska under nyföddhetstiden samt vaccinationer. 11 besök är det antal besök som kan förväntas enligt basprogrammet.

Analysen avseende rökdata, där det finns specifika Nej-rutor (röker ej) i journa-len, har utförts på två sätt. I den första analysen exkluderades allt bortfall och ana-lysen gjordes endast på individer med data. Bortfallet var 10 % för mors respektive fars rökning vid 4 veckor och 33 % för mors respektive fars rökning vid 9 månader. Bortfallet var genomgående högre i journalen än i Basta. Se tabell 17.

Sensitivitet, specificitet, positivt och negativt prediktivt värde för överensstäm-melsen mellan data i BHV-journalen och data i Basta för variablerna amning, rökning och vaccinationer framgår av tabell 18.

77

Tabell 16. Procentuell överensstämmelse mellan besöksantal i BHV-journalen och Basta.

Variabel Överensstämmelse %

Något besök föräldragrupp 88,4

Antal hembesök, exakt match 83,8

Något hembesök 94,4

Besök sjuksköterska, exakt match 23,2

Besök sjuksköterska, +/- 1 besök 55,6



Minst 6 besök hos sjuksköterska 96,0

Minst 11 besök hos sjuksköterska 88,4

Tabell 17. Bortfall i rökdata fördelat på journal, Basta och båda Procentuella andelar. n= 198.

Journal Basta Båda Total

Mor röker 4 v 4.0 2.5 3.5 10.1

Mor röker 9 mån 20.7 7.6 4.5 32.8

Far röker 4 v 4.0 2.5 4.0 10.6

Far röker 9 mån 22.2 6.6 5.1 33.8

78

Tabell 18. Överensstämmelse mellan BHV-journal och Basta för amning, rökning och vaccinationer 1.

Variabel Sensitivitet Specificitet Positivt prediktivt värde

Negativt prediktivt värde

Amning 1v 95,7 81,8 98,9 52,9

Amning 2m 95,2 70,0 94,7 72,4

Amning 4m 93,9 72,5 90,8 80,4

Amning 6m 95,3 83,1 91,0 90,8

Amning 10m 77,3 85,6 72,9 88,3

Amning 12m 61,5 89,5 47,1 93,9

Mor röker 4 v 2) 90,9 99,5 90,9 99,5

Mor röker 9 mån 2) 90,9 98,9 83,3 99,5

Far röker 4 v 2) 85,7 100,0 100,0 98,3

Far röker 9 mån 2) 85,7 98,4 80,0 98,9

Mor röker 4 v 3) 100,0 99,4 90,9 100,0

Mor röker 9 mån 3) 100,0 100,0 100,0 100,0

Far röker 4 v 3) 90,0 100,0 100,0 98,7

Far röker 9 mån 3) 92,3 100,0 100,0 99,2

DT 1 97,9 66,7 99,5 33,3

DT 2 97,9 66,7 99,5 33,3

DT 3 96,9 66,7 99,5 25,0

Kikh1 97,9 66,7 99,5 33,3

Kikh2 97,9 66,7 99,5 33,3

Kikh3 96,9 66,7 99,5 25,0

Polio1 97,9 50,0 99,0 33,3

Polio2 97,9 50,0 99,0 33,3

Polio3 96,9 50,0 98,9 25,0

Hib1 97,9 60,0 99,0 42,9

Hib2 97,9 60,0 99,0 42,9

Hib3 96,9 60,0 98,9 33,3

MPR 93,3 50,0 98,9 13,3

BCG 85,7 97,2 78,3 98,3

BCG-indikation 87,5 88,9 25,0 99,4

1) Resultaten är beräknade med konfidensintervallet +/- 3,8 %. 2) Beräknat med bortfall kodat som röker ej. 3) Beräknat endast på individer med data. Bortfallet exkluderat.

79

Diskussion

Avhandlingens huvudresultatDenna avhandling har visat att rutinmässig insamling av individbaserade upp-gifter från barnhälsovårdens reguljära verksamhet till en regional barnhälsovårds-databas, Basta, ger data av god kvalité som kan användas för såväl fortlöpande kvalitetsövervakning som forskning.

Analyser, baserade på data från Basta, inom denna avhandlings ram visar att to-baksrökning är vanligare bland fäder med utländsk bakgrund men också vanli-gare i familjer med låga inkomster, hos unga mödrar och bland ensamstående föräldrar. Vidare visar resultaten att ensamstående och unga mödrar oftare slutar amma före 6 månader än sammanboende eller gifta respektive äldre mödrar och att det är vanligare att barn till utlandsfödda mödrar fortfarande ammas vid 12 månaders ålder.

Resultaten visar vidare att Barnhälsovården når i stort sett alla småbarnsföräldrar med det universella medicinska programmet med hälsoövervakning, läkarunder-sökningar och vaccinationer.

Resultaten i föreliggande avhandlings delarbeten kan däremot inte påvisa före-komst av någon klart kompensatorisk ansats, d.v.s. selektiva eller indikerade in-satser i form av ökad kontakt med invandrarfamiljer, familjer med låga inkom-ster, unga eller ensamstående mödrar. Deltagande i föräldragrupper är dessutom klart lägre i dessa grupper.

ResultatdiskussionSpädbarns exposition för passiv rökningAtt resultaten avseende tobaksrökning baserat på födelseland i delarbete 1 relativt väl följer globala data om rökmönster [38] kan förklaras av att rökvanor ofta ut-vecklas i tidig ålder. Många invandrare kommer därför till det nya landet med ett redan etablerat förhållande till tobaksrökning.

80

Resultaten i denna avhandling bekräftar även tidigare rapporterade samband mellan socioekonomisk bakgrund och rökning [40–41] och visar att dessa förelig-ger även i totalpopulationer av småbarnsföräldrar, där rökfrekvenserna är relativt låga.

I delarbete 1 saknas objektiva data över den faktiska exponeringen för tobaksrök barnet utsätts för. Denna exponering skattas istället via föräldrarnas rökvanor. Det är sannolikt att barn i familjer där någon förälder röker också exponeras för tobaksrök i varierande grad. Tidigare studier har visat att hemmet är den plats där barns huvudsakliga exposition för passiv rökning sker och att huvudkällan är föräldrarnas rökning [232]. I en svensk studie med objektiva mått på barns expo-sition satt i relation till föräldrarnas rökbeteenden studerades rökexpositionen för barn vars föräldrar rökte med olika grader av försiktighetsåtgärder och jämfördes med ickerökande föräldrars barn. Att röka under köksfläkten gav en riskkvot på 3,2 och att röka nära en öppen dörr eller utomhus gav riskkvoten 2,4. Det bästa skyddet, att alltid röka utomhus med stängd dörr gav en riskkvot på 2,0 jämfört med barn till ickerökande föräldrar [233]. I studien visades också att med ökat antal rökta cigaretter/dag minskar benägenheten att vidta skyddsåtgärder.

Det finns en uppenbar risk för att mätningar av andelen rökare påverkas av för-äldrarnas kunskap om hur man från Barnhälsovården ser på tobaksrökning. Man väljer helt enkelt att säga att man inte röker, även om man gör det. Rökare väl-jer många gånger att dölja sitt rökande, eftersom man vet att det allmänt anses ohälsosamt. T.ex. har det visats att kvinnor vars förlossning varit komplicerad signifikant underrapporterade sina rökvanor [234]. I en annan studie där mödrar fick uppge i vilken grad de varit utsatta för tobaksrök kontrollerade man också cotinin, en metabolit av nikotin, i serum. Det visade sig att 75 % av de kvin-nor som uppgav att de var icke-rökare hade cotininnivåer motsvarande passiv rökning. 22 % av de kvinnor som uppgav att de utsatts för passiv rökning hade cotininnivåer som motsvarade aktiv rökning [235].

Resultaten visar att det trots sjunkande rökprevalens finns anledning att fortsätta det generella rökpreventiva arbetet och fortlöpande följa utvecklingen genom in-samling av data på BVC.

Amning, etnicitet och socioekonomisk positionTidigare studier kring amning, födelseland och socioekonomiska faktorer har visat att socioekonomiska faktorer är en viktigare prediktor för amning än födel-seland [72]. Vidare att amningsfrekvensen i allmänhet är högre bland utlands-födda mödrar än bland infödda mödrar men att anpassning till det nya landet ofta medför lägre amningsfrekvens även bland de utlandsfödda [71]. Resultaten i denna avhandling ger en delvis annan bild. Resultatet att födelseland, justerat för disponibel inkomst, verkar ha betydelse för långtidsamning, mätt vid 12 månader,

81

antyder att den kulturella bakgrunden kan ha viss betydelse för de val som görs kring amningen.

Tidigare svenska studier visar att socioekonomi, mätt som disponibel inkomst, inte har någon tydlig social gradient när det gäller amning. Amningsfrekvensen har visats vara högst bland mödrar med inkomster i den högsta inkomstkvartilen men samtidigt att mödrar i den lägsta inkomstkvartilen oftare fortfarande ammar vid 6 månader än mödrar i kvartil 2 och 3 [69]. Dessa resultat bekräftas i denna avhandling där barn till mödrar i samtliga 3 lägre inkomstkvartiler hade samma risk att inte ammas vid 6 månader jämfört med barn till mödrar i den högsta inkomstkvartilen. En tydligare socioekonomisk gradient finns när man studerar amning mot bakgrund av utbildning. Såväl utbildningens längd [67, 70] som högre utbildningsnivå [69] har ett positivt samband med amningslängden. En förklaring till att sociala skillnader i amningslängd beskrivs tydligare med utbild-ning än med inkomst kan vara att utbildning mäter kunskap medan inkomst mäter materiella resurser och att tillgång till kunskap om amningens positiva hälsoeffekter har större betydelse för val kring amning än ekonomiska resurser.

Också när det gäller amning finns en tendens att föräldrar svarar det de tror att barnhälsovården vill höra, nämligen att man ammar. Prevalensdata över amning kan därför riskera att vara överskattade. Benägenheten att överrapportera den ak-tuella amningen kan vara beroende av kulturell bakgrund. Om benägenheten att överrapportera amning är högre bland svenska mödrar än bland utomlands födda mödrar skulle den verkliga skillnaden avseende amning baserat på födelseland möjligen kunna vara ännu större än den rapporterade i delarbete 2.

För 2004 var amningsdefinitionen otydlig när det gällde skillnaden mellan exklu-siv och delvis amning. Till följd av detta kan också rapporteringen av amnings-status för enskilda mödrar ha tolkats olika av olika BVC-sjuksköterskor trots att mödrarna ammat på likartat sätt. 2004 anpassade Sverige sig till WHO:s defini-tion av helamning. Det blev då lättare att tolka när övergången från exklusiv till delvis amning skedde. Då barn i delstudie 2 är födda före 2004 var risken för bias till följd av kategoriseringsfel stor. I delarbete 2 har därför exklusiv amning och delvis amning slagits ihop till en amningskategori.

I kategorin mödrar från Asien i delarbete 2 fanns sannolikt en delpopulation internationellt adopterade som vuxit upp hos svenska föräldrar och därför kan antas ha en svensk, snarare än asiatisk kulturell bakgrund till amning. Om detta är förhållandet kan man förvänta sig att den rapporterade skillnaden i amnings-frekvens mellan mödrar födda i Asien och den svenska jämförelsegruppen är nå-got för liten.

Nationella amningsdata talar för att amningsfrekvenserna sjunker vid alla mät-punkter och framför allt när det gäller den exklusiva amningen [55]. Det finns därför all anledning att stärka amningsstödet i hela vårdkedjan med BVC som

82

en viktig aktör. Med hänvisning till data i denna avhandling är det också viktigt att anpassa amningsstödet med hänsyn till de enskilda familjernas levnadsförhål-landen.

Universella och selektiva insatser från BVCMånga faktorer påverkar konsumtionen av, och tillgången till, hälso- och sjuk-vård. Geografisk närhet, kunskap om samhället, hälsa, sjukdom och hälso- och sjukvårdens struktur och organisation, kulturell bakgrund och språk kan påverka såväl tillgänglighet som benägenheten att söka vård. Ekonomiska och kulturella hinder för att söka eller efterfråga vård kan också antas vara vanligare i socialt och ekonomiskt utsatta grupper. Arbetslösa, ensamstående mödrar och personer med ekonomiska besvär kan också i större utsträckning tänkas avstå från att söka vård [236]. En studie utförd i nio europeiska länder kunde inte påvisa någon effekt av utbildningsbakgrund på utnyttjande av allmänläkare men däremot på specialistläkare där personer med högre utbildning utnyttjade specialist i högre utsträckning [237]. En studie på data insamlade i de nordiska länderna har vi-sat socioekonomiska skillnader i ohälsa (kronisk sjukdom, frekventa symptom) hos barn och unga i alla nordiska länder [161]. När det gäller social skillnad i utnyttjande av hälso- och sjukvård bland barn har en nordisk studie visat att utnyttjande av specialistvård, men inte utnyttjandet av allmänläkare, bland barn med kroniska sjukdomar är vanligare hos barn till föräldrar med hög socioeko-nomisk status [238]. Inte heller analyserna i denna avhandling har kunnat påvisa några socioekonomiska skillnader i utnyttjande av barnhälsovårdens universella program när det gäller hälsoundersökningar, besök hos sjuksköterskan på BVC och vaccinationer. Däremot visar resultaten att mödrar med utländsk bakgrund, framförallt de med utlandsfödd partner, mödrar med låga inkomster samt unga och ensamstående mödrar i lägre utsträckning deltar i föräldragrupp.

En klar begränsning i delarbete 3 och 4 är att tolkningen av barnhälsovårdens in-satser till sårbara grupper baserar sig enbart på besöksdata. Besök kan endast be-traktas som en approximation för det selektiva eller indikerade psykosociala stöd som BVC förväntas ge till dessa grupper. Vi har inga data som mäter kvaliteten i besöken utan endast besökens antal eller förekomst. Den upplevda kvaliteten i ett besök kan antas variera avsevärt från fall till fall och bero på faktorer som t.ex. hur mycket tid som avsatts för besöket, vilka metoder som använts och hur dessa anpassats till den aktuella individen men också på den individuella kunskapen och erfarenheten hos BVC-sjuksköterskan. Svenska studier har visat att BVC-sjuksköterskor upplever svårigheter i kontakten med föräldrar med utländskt ursprung och att man saknar stöd i denna uppgift [239]. En kvalitativ svensk studie, som undersökt hur utlandsfödda föräldrar upplever kontakten med BVC, har visat att föräldrarna kan känna sig utlämnade och ängsliga inför risken att bli missförstådda och betraktade som dåliga föräldrar. Föräldrarna beskrev sin situa-tion i termer av ensamhet och ängslan och problemet att inte kunna samtala på

83

samma språk resulterade i rädsla att bli missförstådda och att inte förstå vad som pågick i mötet med BVC-sjuksköterskan [240].

Kontakten med BVC är beroende av en mängd olika faktorer av vilka endast ett fåtal har kunnat kontrolleras i analysen. En del av dessa faktorer är individuella, andra är knutna till kontextuella förhållanden som kulturella fenomen, bostads-områdets egenskaper eller egenskaper knutna till den aktuella barnavårdscentra-len. I delarbete 3 utnyttjades uppgiften om barnets besöks-BVC som en kontroll-variabel för att justera för det faktum att olika BVC utför sitt arbete på olika sätt. Detta kan t.ex. bero på att olika BVC har olika vårdtyngd beroende på graden av sociala problem eller antalet invandrarfamiljer i populationen, på hur stora resur-ser den aktuella BVC:n förfogar över eller de enskilda sjuksköterskornas kunskap, erfarenhet och förmåga. Denna kontrollmetod är inte optimal eftersom analysen inte ger något mått på skillnaden mellan olika BVC, men medger ändå att hänsyn tagits till denna faktor i den statistiska modellen.

I delarbete 3 utfördes också en kompletterande analys i syfte att ytterligare be-lysa eventuella skillnader mellan BVC när det gäller deltagande i föräldragrupper. Resultaten från denna analys pekar på att markanta skillnader finns, se tabell 14.

I delarbete 4 har besöks-BVC hanterats som en hierarkisk nivå i en flernivåana-lys vilket avsevärt förbättrat informationen om skillnaden mellan olika BVC och högre precision och medfört mer korrekta estimat på individnivå.

Syftet med delarbete 3 var att beskriva BVC:s arbete i grupper av utlandsfödda föräldrar och grupper av socioekonomisk position, det senare mätt som dispo-nibel inkomst. I dataunderlaget saknas dock information om kontakten med de asylsökande och papperslösa flyktingarna som sannolikt är de grupper som har störst behov av stöd och där risken för hälsoproblem är som störst. Information om besök även för dessa grupper av föräldrar skulle sannolikt ha påverkat resul-tatet, oklart dock vilken riktning eller magnitud denna påverkan skulle ha tagit.

Det faktum att samma kvinna kan vara mamma till flera barn i datamaterialet kan ha påverkat oberoendet i delarbete 3. Effekten av flera barn på antalet besök är oklar. Beroendet av stöd och råd från BVC kan förväntas avta med ökande er-farenhet av flera barn. Samtidigt kan man också tänka sig att flera barn kan skapa nya problem som kan föranleda besök. Hembesök ges ibland företrädesvis till förstagångsmödrar trots att programmet föreskriver hembesök till alla. Effekten på resultatet kan förväntas vara som störst när det gäller besök i föräldragrupp där flertalet BVC endast erbjuder deltagande till förstagångsmödrar. I delarbete 3 har därför analysen avseende deltagande i föräldragrupp baserats endast på barn till förstagångsmödrar. I övriga analyser i delarbete 3 har istället paritet införts i regressionsmodellen som en kontrollvariabel. I delarbete 4 har endast förstabarn inkluderats i studiepopulationen.

84

Resultaten i denna avhandling, baserade på 9 årskohorter barn folkbokförda i Uppsala län, visar att barnhälsovården framgångsrikt uppfyller målet att nå alla småbarnsföräldrar med det universella medicinska programmet vilket bekräftar resultatet i en tidigare svensk interventionsstudie [241]. Detta är ett viktigt resul-tat eftersom målet, bortsett från deltagande i föräldragrupp, nås oavsett familjer-nas sociala position. Möjliga orsaker till den höga täckningsgraden i Sverige kan sökas i den relativt långa svenska traditionen med starkt decentraliserad, lätt till-gänglig, kostnadsfri och sjuksköterskebaserad mödra- och barnhälsovård. Denna hälsovårdsresurs har etablerat en hög grad av förtroende i befolkningen [242] och en stark social norm att mödra- och barnhälsovård är något värdefullt och något som alla bör ta del av. Det innebär att barnhälsovård fördelas jämlikt (equality) när det gäller det universella programmet.

Med tillgängliga besöksdata kan dock inte denna avhandling påvisa någon ökad kontaktvolym, i form av antal besök, för invandrarfamiljer, familjer med låga inkomster, unga eller ensamstående mödrar. Dessa grupper har kontakt med BVC i nivå med barn i andra familjer, men inte mer. De deltar också i föräldra-grupp i klart lägre utsträckning än andra mödrar.

Detta antyder att selektiva insatser med kompensatorisk ansats, som föreslogs i State-of-the-Art-konferensen 1999 [243], t.ex. ökat antal hembesök, inte utgör något allmänt etablerat inslag i den ordinarie verksamheten. Vidare bekräftar re-sultaten i föreliggande avhandling tidigare svenska studier [121–122] när det gäl-ler utsatta gruppers deltagande i föräldrautbildning. Detta förhållande antyder brister i fördelningen av barnhälsovård till nackdel för de grupper som på olika grunder kan anses ha ett större behov. Detta kan ur ett jämlikhetsperspektiv anses vara en orättvis fördelning (inequity).

Frånvaron av ett ökat antal besök är dock inte detsamma som att ett ökat psy-kosocialt stöd till ovanstående grupper inte alls förekommer. Den i delarbete 4 påvisade kontextuella variationen, i t.ex. hembesök, mellan olika BVC antyder att hembesöket kan utgöra en större del av verksamheten på vissa BVC än på andra.

Den strategi som av tradition råder inom barnhälsovården är att erbjuda alla familjer ett universellt program med målet att ge lika till alla. Detta är ett vik-tigt fundament för att också effektivt kunna ge selektivt och indikerat stöd. Om barnfamiljerna börjar uppfatta barnhälsovården i stort, eller viktiga inslag i verk-samheten som t.ex. hembesök, som selektiva insatser finns en uppenbar risk för att täckningsgraden minskar och att barnhälsovårdens möjligheter att få kontakt med familjer med ökade behov, eller att upptäcka barn som far illa eller riskerar att fara illa, drastiskt avtar. Med andra ord kan ett ökat selektivt stöd inte ges på bekostnad av det universella programmet.

85

Barnhälsovårdens uppdragAtt stödja amning och förebygga passiv rökning är viktiga måluppgifter för barn-hälsovården. Men risker förknippade med barns exposition för tobaksrök eller att ammas kortare tid än önskvärt måste dock sättas in i ett större sammanhang. I den enskilda familjen är balansen mellan riskfaktorer och skyddsfaktorer för barns hälsa viktig att beakta liksom barnhälsovårdens begränsade möjligheter att påverka alla de faktorer som skapar förutsättningar för optimal utveckling och hälsa hos barn. Uppgifter om tobaksrökning eller amning i en familj får därför inte betraktas som oberoende variabler. Rökande mödrar ammar mer sällan sina barn och ammar också kortare tid [65] och såväl amning som rökning har sam-band med socioekonomiska faktorer [67, 69–70].

När en BVC-sjuksköterska kommer i kontakt med sammansatta och svårgripbara problem i en familj är det lätt att drabbas av vanmakt inför situationens kom-plexitet. Magnusson m.fl. skriver i boken Barnhälsovård – att främja barns hälsa [244]:

”Det är mer meningsfullt att försöka hitta stödjande strategier än att krossas av am-bitioner att ändra sådant som ligger utanför ens möjligheter att radikalt förändra.”

Barnhälsovården kan inte ändra på de grundläggande samhälleliga levnadsvillko-ren för barnfamiljerna. Perspektiven i begreppet Child Public Health och Bron-fenbrenners ekologiska modell kan öka förståelsen för de komplexa sammanhang som kan påverka barns hälsa. Child Public Health syftar till att sätta in arbetet för barns och ungas hälsa i ett större socialt sammanhang. Begreppsdefinitionen pekar dels på nödvändigheten att se hälsa ur ett socialt perspektiv, dels på att samverkan mellan olika aktörer är viktig och insatser för barns hälsa bör vidtas på olika samhälleliga plan.

I Bronfenbrenners ekologiska modell [18–19] är barnhälsovården en del av exo-systemet och har såväl direkta som indirekta effekter på barns hälsa. T.ex. utövar vaccinationsverksamheten direkta effekter medan det psykosociala stödet, kan ses som en indirekt faktor. Barnhälsovården kan dock genom selektivt och indikerat psykosocialt stöd, med insiktsfulla metoder, tänkas ändra sin position i modellen och bli ett av många mikrosystem runt barnet. Det ändrar inte barnhälsovårdens möjligheter att påverka familjens sociala position, men det kan förbättra barnhäl-sovårdens möjligheter till kompensation för utsatta familjer inom barnhälsovår-dens egna ramar och uppdrag.

Dessa synsätt gör det lättare att inse att det finns begränsade möjligheter för barn-hälsovården som ensam aktör i arbetet för barns hälsa. Med en tydligt organiserad samverkan med andra samhällsaktörer och med större kunskap om stödjande me-toder kan möjligheterna öka att göra skillnad för enskilda barn och grupper av fa-miljer i behov av ökat stöd. Interventionsstudien BIF, Barnhälsovård i förändring,

86

som genomfördes mellan åren 2002 – 2008 och var ett försök att stärka barnhälso-vårdens psykosociala innehåll och utvärdera effekterna, visar dock på svårigheterna med att införa genomgripande förändringar av innehåll och metoder i en löpande fältverksamhet utan att tillräckliga resurser ställs till förfogande [245].

Kompensatoriska strategierOm barnhälsovården ska ha en kompensatorisk uppgift vid sidan om sitt medi-cinska uppdrag är en fråga som idag inte har något tydligt svar. Med kompensa-torisk uppgift i detta sammanhang menas att barnhälsovården antar uppdraget att genom selektiva och indikerade insatser ge stöd till utsatta familjer och däri-genom i någon mån kompensera för det underskott av resurser som begränsar dessa familjers möjligheter till full hälsa. Uttalade ambitioner finns, bl.a. i slut-dokumentet från barnhälsovårdens State-of-the-Art konferens 1999 [243] och i yrkesföreningarnas yttrande om föräldrastöd inom mödra- och barnhälsovården från 2007 [111], men formell grund saknas idag.

De mål som barnhälsovården idag ändå i praktiken förhåller sig till, Socialsty-relsens allmänna råd 1991:8 Hälsoundersökningar inom barnhälsovården [100–101], förutsätter att barnhälsovården inte bara erbjuder medicinsk hälsoövervakning utan även psykosocialt stöd.

HembesökEn arbetsform som fortfarande ses som en grundbult i barnhälsovårdens program är hembesöket. Det tidiga universella hembesöket efter barnets födelse syftar till att skapa kontakt och presentera barnhälsovårdens verksamhet. Att komma som gäst i familjens hem ger en mer jämlik relation som grund för den fortsatta kon-takten med familjen [246]. Att hembesöket erbjuds till alla innebär att det upp-fattas som en helt naturlig del i verksamheten. Hembesök ger goda möjligheter att identifiera familjer i behov av indikerat stöd [247] och att upptäcka barn som riskerar att fara illa [248]. Sjuksköterskor på BVC beskriver hembesöket som en viktig metod för att etablera en förtroendefull relation med föräldrarna och få en bild av familjens situation [249]. Hembesöket kan också användas som en indike-rad insats där en serie av hembesök ges under en kortare eller längre period base-rat på en individuell bedömning av den enskilda familjens behov. Internationella interventionsstudier med hembesök riktade till riskfamiljer har visat positiva ef-fekter för relationen med partnern och långsiktiga effekter för barnets skolpresta-tioner [250]. Interventioner med upprepade besök till unga mödrar visade sig i en amerikansk studie förbättra mödrarnas föräldraförmåga [251].

Resultaten i denna avhandling visar dock att hembesöket inte når fullt ut alla barn. Av samtliga barn i delarbete 3 hade 83 % fått minst ett hembesök. Inga skill-nader fanns för barn i låginkomstfamiljer eller barn till unga eller ensamstående mödrar i förhållande till jämförelsegrupperna när det gällde att ha fått minst ett hembesök. Barn till mödrar från utomeuropeiska länder med utomlandsfödd partner hade däremot i något lägre grad fått minst ett hembesök jämfört med

87

svenska mödrar och analyserna i delarbete 4 antydde ett något lägre antal hembe-sök till gruppen ensamstående mödrar. Sammantaget innebär resultaten att hem-besöket inte används medvetet och systematiskt som en kompensatorisk strategi.

FöräldragrupperFöräldragrupper är ett annat viktigt inslag i det psykosociala stödet. I en föräld-ragrupp ges möjligheter för föräldrar att diskutera angelägna och gemensamma frågor, att få stöd och tips från andra föräldrar i samma situation och att knyta sociala kontaktnät. Föräldragrupperna har alltså potential att både ge kunskap och information, stöd i föräldraskapet och bryta isolering.

Denna avhandlings resultat visar tydligt att social selektion till föräldragrupps-deltagande fortfarande och tydligt existerar och att grupper med ökat stödbehov deltar i klart lägre utsträckning. Dessutom varierar utbudet i form av erbjudande, upplägg, pedagogik och innehåll avsevärt mellan olika BVC [128].

Denna avhandling visar dock att det finns BVC som inte bara har högre del-tagande än andra BVC utan även når t.ex. invandrarfamiljer i nästan lika hög utsträckning som svenska familjer. Dessa goda exempel måste tas tillvara.

I en svensk enkätundersökning om föräldrastöd i grupp 2008 framkom stora brister i BVC-sjuksköterskornas förutsättningar för att kunna erbjuda en bra för-äldragruppsverksamhet [126]. Sjuksköterskor som angav att man erbjöd föräld-rarna att delta i föräldrautbildning ombads i enkäten att svara på i hur stor ut-sträckning man ansåg sig ha stöd och förutsättningar, som gynnade arbetet med föräldragrupper, i form av stöd och godkännande från närmaste chef, lämplig lokal, teknisk utrustning, regelbunden handledning och fortbildning. En ma-joritet ansåg sig ha bra stöd från sin närmaste chef. Däremot ansåg drygt 40 % av sjuksköterskorna att förutsättningar i form av såväl lämplig lokal som teknisk utrustning var sämre tillgodosedda. Störst var bristen gällande regelbunden hand-ledning respektive fortbildning där 69 % respektive 57 % uppgav att detta stämde mindre bra eller inte alls.

Om föräldragruppsverksamhet ska kunna fylla en kompensatorisk funktion krävs följaktligen ett ganska omfattande upprustningsarbete i form av ledarut-bildning, strukturerade metoder och tydligare innehåll, tydligt stöd från verksam-hetsledningarna och tillgång till lämpliga lokaler och teknisk utrustning. Flera landsting i Sverige, bl.a. Sörmland [252] och Skåne [253], har tagit fram föräldra-gruppsmanualer för användning inom barnhälsovården och Folkhälsoinstitutet tog 2009 fram ett handledningsmaterial för föräldragruppsledare [254]. Dessa och liknande material kan ge en bra grund för det fortsatta arbetet.

Kompletterande strategierEtt verkningsfullt selektivt stöd skulle sannolikt även gynnas av kunskap om, och träning i, metoder inriktade på samtal och relationer mellan vårdgivare och patient. Andra viktiga faktorer att se över inbegriper kompetens, organisation, kontinuitet, resurser, vårdtyngd och samverkan.

88

Metodologiska synpunkterStudierna i föreliggande avhandling bygger på data från en regional databas och flera nationella register. Studier baserade på register har såväl för- som nackdelar. Det är naturligtvis inte alltid fallet att en registerstudie är det mest optimala men insamling av data är en tidsödande och resurskrävande process och i de fall där data av tillfredställande kvalitet för att svara på aktuella forskningsfrågor redan är insamlade bör man dock överväga att utnyttja dessa [191]. I en urvalsstudie kan man hämta in den specifika information man behöver, inklusive lämpliga confounders, men data riskerar att drabbas av urvalsfel beroende på externt bort-fall. I en registerstudie kan man få data på en totalpopulation utan urvalsfel men tillgången på specifika variabler kan vara begränsad och man kan bli tvungen att använda andra variabler, s.k. proxyvariabler, som approximationer av utfallet av intresse eller för att kontrollera för confounding [191]. Detta gör att underlaget för att dra slutsatser kan bli svagare. Det finns alltså för- och nackdelar och det slutliga valet av studiedesign avgörs av den specifika forskningsfrågan och till-gängliga forskningsresurser.

Generella synpunkter på bortfalletGenerellt är såväl det externa som interna bortfallet i de variabler som använts i delarbetena lågt. I de externa populationerna (rampopulationerna) i de flesta fall under 5 %. Undantaget gäller rökning vid 4 veckor gammalt barn i delarbete 1 där uppgift för modern saknades för 6,7 % av barnen och uppgift för fadern saknades för 8 % av barnen. Också när det gäller uppgift om amning i delarbete 2 var bort-fallet större, vid 6 månader 7,1 % och vid 12 månader 13,5 %. En relativt större an-del av detta bortfall fanns i gruppen barn till utlandsfödda mödrar. En förklaring till detta kan vara att utlandsfödda mödrar i högre utsträckning än svenskfödda reser mycket, både inom och utom landet, och i perioder vistas utomlands i sina hemländer. Detta kan i sin tur leda till att kontakten med BVC blir mer sporadisk och det blir svårare att inhämta olika uppgifter om barnet. Det interna bortfallet i studievariablerna var i samtliga delarbeten mycket lågt, mellan 0 och 2 %.

Betydelsen av ett större bortfall beror på vad man tror om fördelningen av variabeln ifråga i bortfallspopulationen. Vi tänker oss att våra resultat från studie-populationen visar att rökning t.ex. är dubbelt så vanligt i invandrarfamiljer som i familjer med svenskfödda föräldrar och vi har ett större bortfall av rökuppgifter bland invandrarfamiljer. Om vi hade haft data även på bortfallspopulationen och vi tror att andelen rökare är densamma i bortfallspopulationen som i studiepo-pulationen blir den relativa risken i stort densamma. Om vi istället tänker oss att ingen i bortfallspopulationen skulle ha rökt och vi hade haft tillgång till dessa data skulle den relativa risken mellan svenskfödda och utlandsfödda blivit margi-nellt lägre. Det omvända händer om vi hade haft tillgång till data på alla och bort-fallspopulationen bestått till mycket stor del av rökare. Den relativa risken blir i detta fall mycket högre och konsekvensen kan bli ett typ 2-fel, dvs. att vi riskerar

89

att underskatta den relativa risken och i vissa fall inte kan påvisa en skillnad i risk som faktiskt finns. När det gäller det större bortfallet på rökvariablerna i delarbete 1 och amningsvariablerna i delarbete 2 finns inget som talar för att fördelningen av rökare/ickerökare respektive ammade/icke ammade över födelseregioner skulle vara annorlunda i bortfallspopulationen jämfört med studiepopulationen.

Datakvaliteten i avhandlingens datakällorI stora register och databaser kan man aldrig helt bortse från risken för felaktiga data. Dessa leder också till att det aldrig är möjligt att till hundra procent lita på att uppgifterna är helt korrekta i det enskilda fallet. Registren är inte heller av-sedda att användas för individuella bedömningar. De är mera avsedda för grupp-jämförelser där de relativt stora talen gör att de slumpmässiga felaktigheterna tar ut varandra. Den lägre precisionen i enstaka uppgifter kommer att motverkas av den större statistiska styrkan i analyserna [201]. Ett bortfall i en variabel får betydelse framför allt när man försöker beräkna frekvenser av variabeln ifråga. När man däremot beräknar riskutfall baserat på variabeln har bortfallet mindre betydelse förutsatt att bortfallet inte är systematiskt.

BastaValiditetsstudien i delarbete 5 visar att det för resultat baserade på vissa variabler i Basta finns anledning att iaktta försiktighet i tolkningarna i framtida studier. Det gäller t.ex. data avseende rökning vid 4 veckor och amning vid 12 månader, där bortfallet är större, och antalet besök hos sjuksköterska på BVC-mottagning där precisionen sviktar något.

Amningsdata har ett större bortfall i gruppen utlandsfödda, 18 %, jämfört med svenskfödda, 10 %. Om en jämförelse görs med resonemanget i avsnittet om bort-fall ovan skulle en underskattning av andelen ammade barn till utlandsfödda mödrar i studiepopulationen leda till underskattning av den relativa risken, dvs. risken för typ 2-fel ökar. I delarbete 2 visar de justerade resultaten att utlands-födda mödrar oftare ammar vid 12 månader, jämfört med svenskfödda mödrar. I detta fall skulle resultaten bli ännu tydligare. En motsvarande överskattning av andelen ammade i gruppen utlandsfödda skulle leda till en överskattning av den relativa risken där skillnaden dock är relativt liten.

Antalet besök i delarbete 3–5 är summerade över en period om 3 kalenderår och det är inte osannolikt att förvänta sig att ett besök i genomsnitt per år av misstag inte registreras. Kompletterande analyser har också visat att det, bland de undersökta journalerna, oftare var fler besök registrerade i Basta jämfört med i BHV-journalen än det omvända. Detta innebär en risk för att resultaten från analyserna av antalet besök hos sjuksköterska på BVC-mottagning i delarbete 3 och 4 överskattat det sanna antalet besök. Om denna överskattning skulle vara systematiskt kopplad till någon särskild bakgrundspopulation skulle det innebära förekomst av informationsbias. Det är dock inte möjligt att avgöra riktning och magnitud för detta fel.

90

MFREn sammanställning av Socialstyrelsen över data i MFR t.o.m. år 2009 visar på ett större bortfall i variabeln rökning vid inskrivning på mödravårdscentralen där bortfallet varierade mellan 2,9 och 11 % med det högsta värdet för år 2005 [255]. Rökuppgiften från MFR användes i delarbete 2 där den ingår i en sammanslagen variabel där rökning definierades som att modern rökt vid något mättillfälle, vid inskrivningen på MVC eller då barnet var 4 veckor eller 9 månader gammalt. Eftersom bortfallet i Basta vid mätningen vid 4 veckor är 6,7 % kommer en del av det större bortfallet i mätningen hämtad från MFR att kompenseras av data från Basta.

Registret över totalbefolkningenFör delstudierna i denna avhandling kan övertäckningen i folkbokföringsregistret och RTB ha haft betydelse då bortfallet varit proportionellt större i studiegrup-perna födda utanför Sverige. I delstudie 1 var det externa bortfallet i rökvariab-lerna i totalpopulationen 7–8 % (mödrar/fäder) och 13–15 % i delpopulationen födda utanför Sverige. Ett högre bortfall i amningsvariablerna i delarbete 2 fanns också bland utlandsfödda mödrar jämfört med svenskfödda mödrar. I delarbete 3 var dock skillnaden mellan antalet besök i genomsnitt över gruppen mödrar födda i Sverige jämfört med utlandsfödda mödrar marginell, 0,4 besök under 3 år. Detta antyder att anledningen till det högre bortfallet för utlandsfödda i delarbete 1 och 2 inte beror på övertäckningen i RTB utan snarare på svårigheter att samla in data från gruppen utlandsfödda på BVC-nivå.

Inkomst- och taxeringsregistretDet kan inte uteslutas att brister i datakvaliteten i inkomst- och taxeringsregist-ret kan ha påverkat analyserna som inbegriper disponibel inkomst i denna av-handling framför allt när det gäller invandrarfamiljer. I sambandsberäkningar där disponibel inkomst utgjort en oberoende variabel kan antalet barn i låginkomst-familjer ha överskattats. Detta kan ha påverkat resultatet om gruppen felaktigt kategoriserade låginkomsttagare har en avvikande fördelning när det gäller ut-fallsvariabeln jämfört med de sant kategoriserade.

2005 infördes en ny beräkning av variabeln disponibel inkomst. Den nya defi-nitionen skiljer sig från tidigare definition genom att kapitalförlusterna påverkar inkomsten. Avdrag för pensionsförsäkring betraktas som en negativ transferering [256]. För att kontrollera för denna förändring över tid genomfördes indel-ningen av disponibel inkomst i kvartiler separat för varje kalenderår varefter de kvartilindelade variablerna slogs samman till en variabel.

GeneraliserbarhetFör alla resultat baserade på grupper av födelseländer måste generaliserbarheten diskuteras mot bakgrund av att utbildningsnivån bland utlandsfödda i Uppsala län kan tänkas vara högre jämfört med resten av landet. Förekomsten i Uppsala

91

av ett av Sveriges större universitet kan påverka utbildningsnivån generellt och även i olika grupper av invandrare via social nätverk och relationer. Det kan inte uteslutas att den högre utbildningsnivån kan påverka såväl tobaksrökning, am-ning som besöksmönster i dessa grupper. Det finns dock ingen anledning att anta att resultat baserade på social position inte skulle kunna generaliseras till resten av landet. Även om det existerar avsevärda skillnader mellan olika delar av landet när det gäller barnhälsovårdens organisation och utbud så är de variabler som mätts i avhandlingens delarbeten 3 och 4, besök på BVC-mottagning, deltagande i för-äldragrupp och vaccinationsverksamheten, väsentligen lika över landet. Hembe-söksfrekvensen följer t.ex. en likartad, nedåtgående trend i hela landet [116].

Datainsamling, kvalitetssäkring, metodutveckling och forskningEn nyckelfaktor inom ramen för Child Public Health, och ett fundament för att kunna följa, utvärdera och utveckla barnhälsovårdens verksamhet, är insamlandet av data och skapandet av lokala, regionala eller nationella kvalitetsregister [257]. Kvalitativa aspekter på barnhälsovårdens arbete kan, som i delarbete 3 och 4, vara att mäta hur mycket barnhälsovård alla får, hur mycket barnhälsovård vissa grup-per får och hur utbudet av barnhälsovård varierar socialt. Delarbete 1 och 2 ger dessutom exempel på resultat som kan användas för planering av barnhälsovår-den insatser och som visar att familjernas sociala villkor betyder mer än etnicitet som riskfaktor för barns hälsa.

Insamling av data för kvalitetsuppföljning och forskningsändamål skall i möj-ligaste mån inte leda till dubbelarbete för sjuksköterskan på BVC. Individbase-rade data, med tillhörande personnummer, ger de bästa och mest kostnadsef-fektiva förutsättningarna för optimalt utnyttjande. Insamling direkt vid källan ger förutsättningar för hög validitet i datamaterialet. Införandet av datoriserad journalföring inom barnhälsovården ger denna möjlighet men endast om sys-temen konstrueras också för detta ändamål. Möjlighet att från redan inmatade uppgifter i barnhälsovårdsjournalen hämta data från klart definierade variabler som beskriver såväl fysiska som psykiska aspekter av barns hälsa och barnhälso-vårdens innehåll, resurser och verksamhetsutfall, måste finnas med på ett tidigt stadium av utvecklingen av den datoriserade programvaran. En gedigen grund för detta finns framtagen av Barnhälsodataprojektet på Sveriges kommuner och landsting och Center för e-hälsa i samverkan. I dokumentationen från detta pro-jekt finns en utförlig genomgång och beskrivning av datamängden som krävs för såväl barn- som skolhälsovård, termer och begrepp och en datateknisk modell som kan användas som grundplåt i ett utvecklingsarbete [258–259].

92

Konklusioner och framåtblickande rekommendationer

Resultaten i denna avhandling visar att • tobaksrökning är vanligare bland fäder med utländsk bakgrund men också

vanligare i familjer med låga inkomster, hos unga mödrar och bland ensamstå-ende föräldrar

• ensamstående och unga mödrar oftare slutar amma före 6 månader än sam-manboende eller gifta respektive äldre mödrar

• det är vanligare att barn till utlandsfödda mödrar fortfarande ammas vid 12 månaders ålder

• barnhälsovården når i stort sett alla småbarnsföräldrar med det universella medicinska programmet med hälsoövervakning, läkarundersökningar och vac-cinationer

• en klart kompensatorisk ansats, d.v.s. selektiva eller indikativa insatser till sår-bara grupper, saknas

• rutinmässig insamling av individbaserade uppgifter från barnhälsovårdens reguljära verksamhet till en regional barnhälsovårdsdatabas kan ge data av god kvalité som kan användas för såväl fortlöpande kvalitetsövervakning som forskning

Detta innebär att det kan finnas anledning för barnhälsovården att fortsätta följa utvecklingen av kvalitativa och kvantitativa aspekter på barnhälsovårdens arbete och att på gruppnivå ägna ökad uppmärksamhet åt nyanlända invandrarfamiljer, familjer med låga inkomster, ensamstående föräldrar och unga mödrar. Behovet av indikerade insatser måste baseras på individuella bedömningar av de enskilda familjernas behov. Den höga täckningsgraden ger goda förutsättningar för att en generell behovsbedömning kan leda till att indikerade insatser riktas till de famil-jer som har ökade behov.

Följande generella rekommendationer föreslås för att stärka det psykosociala ar-betet inom barnhälsovården.• Ledningsstrukturerna för barnhälsovårdsverksamheten på nationell och regio-

nal nivå bör fastställa tydliga riktlinjer som ger mandat och resurser för barn-hälsovårdens verksamhet att säkerställa en jämlik fördelning av det universella programmet och en rättvis fördelning av selektiva psykosociala insatser.

93

• Organisationsformer som underlättar kontinuitet i kontakten med barnfa-miljerna, kompetensackumulering hos personalen och samverkan med andra stödverksamheter bör tas under övervägande och användas i största möjliga utsträckning.

• Resursfördelning till barnhälsovården bör ske med hänsyn till vårdtyngdsmått som kan beräknas baserat på rutinmässigt insamlade data.

• Rutiner för kontinuerlig utbildning och handledning, för att upprätthålla kompetens och kvalité över tid, bör utformas.

• Förutsättningar för kontinuerlig datainsamling till lokala, regionala eller natio-nella databaser för kvalitets- och forskningsändamål behöver skapas.

• Fortsatt metodutveckling och forskning i barnhälsovetenskap baserat på lo-kala, regionala eller nationella barnhälsovårdsdata bör stimuleras.

94

Framtida forskningsbehov

Forskningen som ligger till grund för denna avhandling har brister när det gäller att mäta specifik kvalité i barnhälsovårdens arbete. Det finns därför skäl att närma sig dessa frågeställningar i kvalitativa och kvantitativa studier med mer specifika utfallsmått. Vad tycker olika grupper av föräldrar om barnhälsovårdens stöd? Hur uppfattar t.ex. invandrarfamiljer, eller andra grupper med ökat behov av stöd, barnhälsovårdens selektiva och indikerade insatser? Hur ser kontakten med BVC ut för andra grupper med ökat behov av stöd, t.ex. för tidigt födda barn, adop-tivbarn, fosterhemsplacerade barn, tvillingar, barn till föräldrar med kognitiva svårigheter och barn med funktionshinder?

Barnhälsovården har av tradition främst riktat sig till mödrar. Hur tillgodoser BVC pappors behov av stöd? Skiljer sig önskemål om stöd från BVC mellan mödrar och fäder?

Föräldragrupper är ett viktigt inslag i Barnhälsovårdens verksamhet. Hur ska den generella föräldragruppsverksamheten utformas för att vara attraktiv för flertalet men också för specifika grupper? Vilka goda exempel finns?

Vilka faktorer ligger bakom de sjunkande amningstalen? Frågeställningen kräver såväl longitudinella analyser på stora material som kvalitativa studier av attityder till amning hos dagens småbarnsföräldrar.

Med flernivåanalys ökar också möjligheterna att analysera kontextuella skillnader baserat på bostadsområde eller BVC.

95

Summary in English

IntroductionSwedish Child health ServicesThe Child Health Services (CHS) in Sweden offers preventive and supportive services, free of charge, to all Swedish parents with children under the age of 6 years and attract more than 99 % of all parents with small children. It is ex-tremely unusual that parents today completely decline contact with the Child Health Services. The regular programme includes vaccinations, home visiting and health examinations by public health nurses and general practitioners. All parents should also be offered participation in parenting groups. In addition to the regular programme the child health nurse is expected to be available to pro-vide support for a broad range of issues relating to parenthood. The nurse in the Child health Centre (CHC) has a particular responsibility to detect children at risk of maltreatment, abuse or neglect and to pay extra attention to families in greater need and, when required, make a report to the social services.

Home visitation by the CHS has been shown to offer an opportunity to identify families in need of extra support [247] and to facilitate early disclosure of children at risk of child abuse [248]. The nurses who perform the home visitation describe the method as an important means of establishing trust, obtaining a clear picture of the family’s life situation and creating a supportive climate [249].

An important preventive measure performed by the CHS is immunization. The immunization rates for diphtheria, tetanus, pertussis, polio, haemophilus influ-enzae type b and pneumococcal infections in Sweden are high. On average 98 % of all children are fully vaccinated by 2 years of age. All children are also offered immunization against measles, whooping cough and rubella, although the im-munization rate is slightly lower, around 96 %.

Participation in parenting groups is an important means of mediating knowledge of children’s needs and development and creating networks among parents. Pa-renting groups also provide an opportunity for parents to discuss mutual issues, thereby strengthening parents’ own resources. The parenting groups offered by the Swedish CHS fail to reach all parents with infants. First time parents partici-

96

pate to a greater extent, while parents born outside Sweden and those with low levels education or low income are likely to refrain from participating [121, 260].

Exposure to second hand smokeIn Western countries the use of tobacco has decreased considerably since the beginning of the 1980’s with declining smoking prevalence primarily in higher socio-economic strata. [37]. As a result smoking has become more and more of a social marker as many studies have shown that socio-economic factors are associ-ated with smoking patterns [35–37].

Surveys performed by the WHO show great disparities in smoking patterns in different parts of the world. The smoking prevalence in men has been reported to be 20–40 % in Western Europe (EU15), North America and Africa, 20–50 % in South America, and 40–60 % in Eastern Europe, the Middle East and most parts of Asia. Female smoking prevalence, on the other hand, is 20–40 % in EU15 and North America, 10–40% in Eastern Europe and South America, and below 10 % in most parts of Asia and Africa [38].

Annual surveys performed by the Swedish National Board of Health and Welfare shows a declining trend towards fewer smoking mothers of infants since 1999. Only 13 % of the children born during 2009 had a family member that was a smo-ker [261]. In Uppsala County 4.1 % of mothers and 8.1 % of the fathers of children born 2009 were smokers when the children were 4 weeks old.

The Child Health Services asks all parents if they smoke and advise all smoking parents to smoke outdoors. The CHS also discuss what other measures the pa-rents could consider to avoid child exposure to second hand smoke. Measures offered include methods of smoking cessation.

BreastfeedingBreastfeeding is the most natural and advisable form of infant nutrition to ensure healthy growth and development [57]. Breastfeeding has many important ad-vantages for infants. Breast milk contains substances that invigorate the immune system against infections and probably also reduces the risk for overweight and diabetes later in life [58–59].

The prevalence of breastfeeding differs among studies carried out in various countries around the world. Regular surveys are lacking in most countries. A comparative review reported higher initiation rates from Europe (Italy, Sweden, Denmark) and Australia compared with Canada and the United States [60]. The WHO global databank on breastfeeding and the UNICEF Child Info consists of results from studies carried out in most parts of the world. Figures from Africa, South and East Asia, South America, Eastern Europe, the Middle East and the

97

Nordic countries are generally higher (ever breastfeeding rate 88–98%) than cor-responding rates from EU15 and North America (64–86%) [61–62].

Several factors are known to influence breastfeeding initiation as well as duration. Smoking mothers are less likely to start breastfeeding and have shorter duration [65]. Other factors, such as maternal age, introduction of pacifiers, maternal obe-sity and early return to work have also been shown to affect breastfeeding dura-tion negatively [262].

Socio-economic status (SES) factors, such as low educational level, low age and low disposable income, have been repeatedly reported as important determinants of breastfeeding [65–66, 68, 70].

Studies of the link between breastfeeding and ethnicity, mainly in the USA and UK, show that breastfeeding rates controlled for SES generally are higher among foreign-born mothers. Immigrant status, however, is an important factor, i.e. the higher the level of assimilation, the lower the breastfeeding rate [71, 263–264]. Outside the USA and Great Britain, this relation has rarely been studied. One study carried out among immigrant Turkish women in Sweden indicated that the breastfeeding rate is more influenced by the mother’s SES level than by country of origin [72].

The Swedish Child Health Services advice and support all mothers to breastfeed exclusively during the child’s first 6 months, if possible.

Children in immigrant familiesDuring recent decades Sweden has developed into a multicultural society with the settlement of immigrant populations with diverse cultural backgrounds. In the 1950s and 1960s, the immigration consisted primarily of workforce migrants from the Nordic countries and continental Europe. From the mid- 1970’s to the present immigration has consisted primarily of refugees and family reunification migration, often from low income countries outside Europe. At the end of 2009, 14.3 % of the Swedish population was born outside Sweden.

Many immigrants are newcomers to the Swedish society. As newcomers they tend to have lower incomes and to live in disadvantaged neighbourhoods. Discrimi-nation on the labour and housing markets tends to perpetuate this vulnerable socio-economic situation. As newcomers they are often unfamiliar with the quite successful longstanding Swedish preventive programmes for children, such as dental health and child safety, and may need a special introduction to those pro-grammes. The large burden of mental health problems in refugee populations is well-documented and adds to the special needs of refugee families [265].

98

Children in low income familiesPoverty is considered a key factor influencing health, especially among children. Already during pregnancy the foetus is affected by lifestyle factors and the living conditions of the mother. The risk of stillbirth or death after the first week of life is 30–40 % higher among mothers in low income households. Studies on Swed-ish populations show considerable associations between material resources of the family and child health, concerning mortality, morbidity and as a determinant of physical and mental ill-health later in life. Neighbourhood disadvantage has also been shown to increase the risk of low birth weight, behavioural problems, inju-ries and maltreatment of children, an effect that is independent of the individual characteristics of the families [34].

Children of lone parentsSingle parents, of which the majority are single mothers, have repeatedly been shown to have reduced levels of health compared with couple parents, and are more likely than mothers in two-parent households to suffer material disadvan-tage [166]. Single mothers have lower levels of social capital which is associated with poorer self-rated health [82]. They also run a higher risk of premature death than mothers with partners [167]. In addition, single parenthood appears to be a risk factor for the children in the household. Children with single parents have been shown in a Swedish study to have increased risks of childhood psychiatric disease, suicide attempts, injury and addiction to alcohol and narcotics [29].

Children of young mothersIn a Swedish study, early childbearing (< 20 years of age) has been related to low educational attainment, unemployment, unskilled occupation, being single and collecting disability pension and social assistance later in life [163]. Children of teenage mothers have been shown to have increased risk of substance abuse, hospital admission due to suicide attempts and mortality from suicide compared with children of older mothers [28]. Findings in several Swedish studies on in-fants of young mothers show a higher risk of both unintentional and violent injuries in the home [164–165].

Child Health Services of todayFrom the beginning the CHS in Sweden stressed the need for regular medical check-ups performed by doctors. A more recent assessment of the methods used in the CHS [243] has suggested replacement of the medical supervision with a stipulated programme for visits to a child health nurse in order to shift the fo-cus toward a health perspective, including mobilization of parents’ resources and trust in parents own skills, with reinforced support for families with special needs.

99

In 2008 the Swedish National Board of Health and Welfare rescinded its na-tional instruction for the Child Health Services. Since then the Swedish Child Health Services have in practice been left without national guidelines. In spite of this, the county councils in Sweden continue to offer Child Health Services based on local programmes covering the universal components in which guidelines de-fining selective and indicated measures towards vulnerable groups of children and their parents generally are lacking. Features of the universal programme that take children’s psychosocial health into consideration are home visiting, EPDS-screening and parenting group activities. However, there is a broad consensus among Child Health Services professionals that measures of extended support to vulnerable groups are a necessity.

Register epidemiologyThe Nordic countries are known for their long-standing population-based reg-isters of great value [190]. Due to the use of unique personal identifiers in the Nordic countries, data in the registers are linkable to each other, individuals can be traced over time and families can be identified for several generations [191]. The Swedish registers are regulated by specific laws and regulations. For the time being there is no national Child Public Health register in Sweden. However, there are two regional databases containing quality data from Child Health Records on total populations of preschool children in the counties of Orebro and Uppsala. This thesis is based on data from the so called Basta database in Uppsala County, together with data from other national Swedish registers.

AimsUppsala County provides universal, selective or indicative measures to groups of families considered in need of extended support, such as immigrant and refugee families, low income families, single parents and young mothers. Another general aim was to investigate the variation of two major determinants of child health, namely exposure to second hand smoke and breastfeeding, in these groups of families compared to Swedish families in general.

Specific research questions1 Is there a difference in risk of exposure to second hand smoke among

children in families from different ethnic and socioeconomic groups?2 Is there a difference in breastfeeding patterns among children in fam-

ilies from different ethnic and socioeconomic groups?3 Are children in immigrant families, low income families, families

with lone parents or young mothers reached by the Child Health

100

Services universal programme to the same extent as children in other families?

4 Are children in immigrant families, low income families, families with lone parents or young mothers reached by extended support from the Child Health Services, in addition to the universal pro-gramme?

5 Are data in the local Child Health Care Quality database (Basta) in the county of Uppsala, Sweden, complete and in agreement with the Child Health Care record (CHCR)?

MethodFrame and study populationThe present thesis was based on data from one Swedish regional database and several Swedish national registers. The sampling frame for study 1–4 constituted the total population of 1-year old children registered in the data-base of statistics of the Child Health Care Unit in Uppsala county (Basta) as residents in the county of Uppsala at the time of birth and still registered as residents on December 31 of the year they reached the age of one. For pa-per 1 and 2 the frame population consisted of children born 1998 to 2001 (n= 15,699), and for paper 3 and 4 of children born 1998 to 2006 (n=27,838). The frame population for paper 5 consisted of 2 year old children born 2005–2008 (n = 15,769).The study population was defined by a selection of children based on exclusion criteria specific for each study.

Paper 1. Parental region of birth, socio-economic status and infants’ exposure to second hand smokeThe study population was defined as the subgroup of 14,431 children with data concerning smoking habits of both the mother and the father when the child was 4 weeks old.

Paper 2 Region of birth, income and breastfeeding in a Swedish countyThe study population was defined as the subgroup of 12,197 singletons born at term (> 37 weeks) for whom there was data concerning the outcome variables breastfeeding at 1 week, 6 months and 12 months.

Paper 3. Child health care uptake among low-income and immigrant families in a Swedish countyChildren born preterm (< 37 weeks) or children with birth weight less than 2500 g or with Apgar score less than 7 at 5 minutes (n=3573) were expected to have a diver-gent pattern of contact with CHC due to medical reasons, compared to children born term, and were consequently excluded. Children of mothers born outside

101

Sweden who immigrated before 6 years of age (n=496) were also excluded, since this group according to Swedish population statistics to a great extent consists of international adoptees raised by Swedish-born parents. The study population thus consisted of 25,024 children. Since many CHCs offer participation in parenting groups only to first child parents, the analysis of participation in parenting groups was performed on the selection of first born children, n=10,549.

Paper 4. Child health care utilisation in families with young or single mothers in a Swedish countyIn study 4 only the first born child was selected, leaving 11,958 children in the study cohort. Children born preterm (< 37 weeks) and children with birth weights less than 2500 g or with Apgar scores less than 7 at 5 minutes (n=1205) were excluded for the same reason as in paper 3. Children lacking information about visiting the CHC (n=43) or disposable income of the household of the mother (n=18) were also excluded. The final study population thus consisted of 10,692 children.

Paper 5. Basta, validity in a Swedish regional child public health databaseAt the time of the study, each child in the target population was enrolled at one specific Child Health Centre (CHC, n= 41) in the county of Uppsala. The study population was determined by means of a two step cluster selection design. In step one 11 CHC: s were randomly selected. In step 2, 5 % of the children at each of the 11 randomized CHC:s were randomly selected. The selection procedure resulted in a final study population comprising 198 children.

Data sourcesData on smoking, breastfeeding and CHC and immunization status during the child’s year of birth and the two following years was collected from the database of statistics of the Child Health Care Unit in Uppsala County. This database consists of essential variables from the child health records, reported according to a standard procedure by the CHC nurses. The data is collected with parental consent and linked to the personal identification number of the child.

Parental data was linked through the Multigeneration Register to the personal identification number of the parents. Socio-economic variables and broad cate-gories of parental country of birth were collected from Statistics Sweden. Data on pregnancy and birth were provided by the National Board of Health and Welfare.

Choice of socio economic variableThe choice of SES (Socio Economic Status) variables is a much debated issue. It has been argued that a mix of several SES variables is to be preferred when try-ing to operationalise SES [212]. However, there is no consensus about the perfect mix. Bradley and others [212–214] point out that several SES options should be

102

considered and the choice should be made depending on the actual subject of research and the population studied. In the present study, we selected dispos-able income as the most appropriate SES factor, considering that the educational level of immigrants is systematically underestimated in Swedish national registers. Disposable income, however, cannot be expected to capture all dimensions of the differences in socio-economic living conditions in the study population. Thus, a certain under-adjustment of socio-economic living conditions is probably at hand.

Methods and statistical analysisLogistic (paper 1) and linear (paper 3–4) regression models were used to analyse the effect of the independent variables on the outcome. Since ordinary logistic re-gression tends to overestimate the risk ratio of high prevalence outcome variables [216], Cox regression analysis, in paper 2 and 3, and Poisson regression analysis, in paper 4, were used to analyse the dichotomous variables. In the Cox and Poisson regression models all individuals were assigned equal times to follow-up. When time to risk is constant, the method approximates a correct risk ratio, albeit with wider confidence intervals [217–218].

All analyses in paper 4 were performed using multilevel modelling with the child-ren (n=10,692) at level 1 and the CHC:s (n=34) at level 2. Multilevel modelling makes it possible to differentiate the outcome variance between the individual level, i.e. the variance that occurs between children within each CHC, and the CHC level, i.e. the variance that occurs between the CHC:s [222].

For paper 5 the CHCR for all 198 children was retrieved and information regar-ding visits at the CHC, home visits, participation in parenting group, parental smoking habits, breastfeeding and vaccination status was entered into the study database together with the corresponding data from the Basta database. The data on each pair of connected variables was compared and the results regarding the number of visits at CHC, the number of home visits, any home visit, a minimum number of 6 visits at the CHC, a minimum number of 11 visits at the CHC and participation in parenting group at any time were expressed as the percentage of correspondence. For results regarding whether the child had received each dose of the recommended vaccines, breastfeeding status at given time points and pa-ternal smoking at given time points, the sensitivity, specificity and positive and negative predictive value between the CHCR and the corresponding Basta data was calculated.

The statistical analysis in paper 1–3 and 5 was performed using the SPSSÒ ver. 15–19 for Windows software [224] and in paper 4 using the MLWin ver. 2.23 software [225].

103

ResultsExposure to second hand smokeFathers were smokers more often than were mothers, irrespective of region of birth. The percentage of daily smoking in parents born in Sweden (mothers/fathers) were 6.9/8.0, EU15 and North America 6.6/13.0, Eastern Europe (rest of Europe) 8.2/26.1, Africa 3.4/19.6, South America 6.7/15.7 and Asia 5.8/29.1.

After adjustment for single parent, disposable income and maternal age the odds ratios (ORs) for smoking among mothers born in Africa or Asia were lower com-pared with Swedish born mothers. After adjustment the ORs for smoking among foreign-born fathers were higher in all birth regions compared with Swedish-born fathers for all regions except South America, see study 1, table 2.

Single parents had increased ORs for being smokers compared to cohabiting or married parents. Parents in households with a disposable income in quartile 1 smoked more often than those in the fourth quartile. Odds ratios for smoking were also higher for young mothers, ≤ 24 years, compared to mothers 30–34 years of age, see table 9 in this thesis or paper 1, table 2.

BreastfeedingBreastfeeding was initiated for 98.6% of the children in the study population. By 6 months of age 75.1%, and at 12 months 20.1%, of the children were still breastfed.

No influence of region of birth or disposable income on breastfeeding initiation was observed.

Region of birth did not affect breastfeeding at 6 months. In unadjusted Cox regression analysis mothers with disposable incomes in quartiles 1–3 had lower breastfeeding rates at 6 months compared with mothers in the highest quartile.

At 12 months the breastfeeding rates were higher among mothers born in all regions compared with mothers born in Sweden. The breastfeeding rates at 12 months were higher among mothers in the lowest quartile of disposable income compared with mothers in the highest quartile, see table 10 in this thesis or paper 2, table 2.

Complementary adjusted analyses not presented in paper 2 showed that weaning by 6 and 12 months was more common among young mothers 13–21 years of age (HR 0.81, CI 0.74–0.88/HR 0.69, CI 0.60–0.79) compared with mothers 25–34 years of age. Single mothers were also more likely to wean their babies before 6

104

months (HR 0.57, CI 0.54–0.62) as well as 12 months (HR 0.82, CI 0.70–0.96) compared with cohabiting or married mothers.

Visits at the nurse’s officeOverall 99.9 % of all study children had at least one contact with the CHS during the child’s birth year and the following two years. The mean number of visits at the nurse´s office was 14.8 for all children and 17.1 for first born children. Of the total population 97 % had received the minimum visit level of 6 or more visits at the nurse´s office. No influence was observed for disposable income, country of birth-region, age of mother or family type on outcome variables, see table 11 in this thesis or paper 3, table 5 and 6, and paper 4, table 4 and 5.

Home visitingOf all children 83 % had received at least 1 home visit. The corresponding figure for first born children was 90 %. Slightly lower numbers of home visits were de-tected for children of single mothers, see table 12 in this thesis or paper 4, table 5.

Participation in parenting groupsOf the first time mothers 48 % had participated at least once in a parenting group held by the CHC. Participation in parenting groups was most common among mothers born in Sweden with a Swedish partner compared to mothers born in other country of birth regions. In regression analyses controlled for socio-demo-graphic confounders mothers born in South and East Europe and in non-Euro-pean countries had lower participation rates compared to Swedish born mothers with a Swedish partner. Low income mothers (Q1) had lower participation rates in parenting groups compared to high income mothers (Q4), see table 13 in this thesis or paper 3, table 5.

Markedly lower participation rates in parenting groups among young and single mothers were identified in regression analyses controlling for socio-demographic confounders and the children’s CHC. No other statistically significant differences in outcome measures between young versus older and single versus cohabiting mothers were detected, see table 13 in this thesis or paper 4, table 4 and 5.

Health examinations by physician92 % of all children had received the three health examinations by the CHC physician stipulated in the CHS programme. No influence of region of birth, income, age or family type were detected, see paper 3, table 5 and 6, and paper 4, table 4 and 5.

105

VaccinationsOf the total population, 98 % had received a full series of vaccinations against diphtheria, tetanus, whooping cough, haemophilus influenzae type B and polio-myelitis and 93 % had received vaccination against measles, mumps and rubella. No influence of region of birth, income, age or family type were detected, see paper 3, table 5 and 6, and paper 4, table 4 and 5.

Validity in a Child Health Care Quality database (Basta)The sensitivity value for given doses of vaccines against diphtheria, tetanus, whooping cough, polio myelitis and haemophilus influenzae was > 95 % and for breastfeeding at 1 week, 2, 4 and 6 months of child age 94–95 %. The sensitivity value for maternal smoking was 100 % and for paternal smoking > 90 %. For any home visit, participation in a parenting group at any time, a minimum number of 6 visits at CHC and a minimum number of 11 visits at CHC the calculated sensitivity values were between 88 and 96 %. The sensitivity value for the exact match of number of visits at CHC was low. After increasing the tolerance to +/- 3 visits the sensitivity value was 88 %. See table 15–18 in this thesis.

DiscussionMain findingsThis thesis shows that individual data from Child Health Centre records col-lected by routine to a Child Health Care quality database represents data of good quality that can be used for both quality surveillance and research.

Results from this thesis further show that tobacco smoking is more common among immigrant fathers but also more common in low income families and among young and single mothers and that young and single mothers more com-monly stop breastfeeding before their children are six months old.

Child health services reach nearly all parents of young children with the universal medical program. However, the results do not show that increased psychosocial support, for example selective interventions to support immigrant families, low income families, young or single mothers, constitute any measurable part in the ordinary services.

Result discussionChild health services are successfully achieving their aim to reach all parents of young children with health monitoring, medical examinations and vaccinations. This is an important achievement since the goal is reached regardless of the socio-

106

demographic position of the families. The ongoing traditional strategy in child health services is to offer families a universal program on equal terms. This is also an important foundation for the CHS to be able to effectively give selective and indicated support.

However, the results in this thesis indicate that selective measures are provided to a very low degree. The Child Health Services could thus be considered to be distributed equally but not equitably.

Second hand smokeThe results concerning smoking habits among immigrant parents are quite well following global data on tobacco smoke use [38]. This is not very surprising, considering that most smokers develop their habit during adolescence and many immigrant parents settle in their new country with an already established smok-ing habit. The results further supports the link between socioeconomic status and smoking reported in previous studies [40].

It was not possible to include any objective measure of second hand smoke for the children. However, no established a threshold value exists below which no health effect from second hand smoke exposure can be found [233].

There is also a possibility that parents, in contact with the CHC, tend to underreport smoking in the household, wanting to be seen as good parents. If parents born in countries where smoking is much more prevalent than in Sweden are less hesitant to report smoking compared with Swedish-born parents, this would bias the results in the present study.

BreastfeedingThe results regarding the influence of region of birth on breastfeeding initiation and breastfeeding at 6 months differ from those reported in previous studies from USA and UK [71, 264]. In those studies, ethnicity and time in the new society were strong determinants of breast feeding rates. In paper 2 we found no correla-tion between years of living in Sweden and duration of breastfeeding, and the influence of region of birth was lower compared with previous studies. One may speculate that factors like the smaller sizes of immigrant populations in Sweden and the national Swedish maternity and child health care policy, which provides free health care including breastfeeding promotion and support to all infants and their parents, may be important to explain these differences.

Our result, that socio-economic factors were more important determinants of breastfeeding than region of birth, is consistent with the previous Swedish study of breastfeeding in Turkish immigrant mothers by Kocturk and Zetterstrom [72]. The variation of breastfeeding rates by maternal region of birth at 12 months in paper 2, however, seems to indicate that socio-cultural background cannot be completely discarded as a factor influencing breastfeeding.

107

Among the mothers in the present study who were born in Asia there were proba-bly some who were raised by Swedish parents as adoptees, which might have bia-sed the results for this study group towards patterns for the Swedish-born parents.

CHS contactsMany factors are influencing consumption patterns of healthcare. Geographical distance, knowledge of health, illness and the organization of public healthcare, cultural background and language can act as barriers to care. Studies in the Nor-dic counties have shown that socioeconomic differences in ill health among chil-dren [161]. The use of general practitioners, however, do not seem to depend on socioeconomic status but the use of specialist services does [237–238]. Results in this thesis confirm this picture in showing no socioeconomic differences in visits at CHC, health examinations and vaccinations. On the other hand, immigrant families, low income families, young and single mothers participated less in pa-rental group.

A serious limitation of the present study is that it depends solely on quantitative proxy data to measure the level of support from the CHS. We lack qualitative data that considers the supportive value that a parent experiences from a meeting with the CHC staff, which depends on several aspects such as the time devoted to each visit, the methods used and the individual experience and knowledge of the staff.

It is however important to note that smoking and refraining from breastfeeding are not independent entities but must rather be considered in their social context. Although the CHS cannot fundamentally change the social status of the families, the support offered by the CHS can contribute to breaking through solitude and confirming parents’ own abilities.

Strategies aimed at strengthening the psychosocial support provided to vulnera-ble families includes home visiting programmes and parenting groups targeting for example immigrants or young or single mothers.

Home visitsThe home visit is considered a keystone in CHS methodology. The universal CHS programme stipulates that home visits be offered to all families with a new-born in order to establish contact and introduce the CHS programme. The fact that home visits are offered to everyone results in a general perception of it being a natural part of the CHS. The home visit also provides opportunities to iden-tify families in need of extended support [247] and detect children at risk [248]. Home visits can also be used as a selective or indicated effort where a series of home visits are given over a period of time, based on an individual evaluation of the particular family’s needs.

108

Parenting groupsParenting groups are an important element in the psychosocial support provided by the CHS. In a parenting group, parents are given the opportunity to discuss important mutual subjects, to receive support and advice from other parents who are in the same situation and to create social networks. Unfortunately, due to the social selection of the participation in parenting groups it is evident that parents in greater need of support are the ones that participate to a lesser extent. In ad-dition, there is a significant variation of structure, methodology and content at different CHC:s.

Methodological considerationsAttritionThe study populations were drawn from the entire population of infants in the county of Uppsala during several consecutive years. The attrition in the study var-iables was low, between 0 and 2 %. The register design of the study makes it likely that dropouts varied primarily by characteristics of the reporting staff at the child health centers rather than by the individual characteristics of the households of the infants. A possible explanation of the higher attrition in data on breastfeeding at 6 and 12 months in foreign-born parents could be that parents born abroad tend to move and travel more often, both within Sweden and between Sweden and their countries of origin. This, in turn, may lead to more failures to turn up at the CHC for scheduled health visits when smoking data is collected.

Register data qualityLarge national and regional registers are not free from erroneous data. However, these registers are not intended for individual assessments. Rather, they are used for comparing groups where the large numbers reduce the effect of random miss-ing data. Missing data is important when calculating frequencies but is of little consequence when estimating outcome of risk, provided the data loss is not sys-tematic.

The results in paper 5 rests on a sample of children, n=198, in the Basta database. The small sample size is mainly due to practical considerations. The 11 CHC:s were located in different parts of a geographically rather large area and it was time consuming to collect the hand written data from the children’s Child health records. There were also sometimes problems translating the hand- written data, which might have resulted in misclassification of data.

GeneralisabilityResults based on country of birth in paper 1, 2 and 3 cannot be expected to be representative for the country of Sweden. Including all age groups, 13.1 % of the total Uppsala county population are born outside Sweden which is slightly lower than the mean for the whole country (14.3 %). However, the immigrant popula-

109

tions in the big city areas of Sweden, including Uppsala, are generally more highly educated compared to other parts of Sweden.

The results of paper 3 and 4, based on data from Uppsala County, are not neces-sarily representative of the entire Swedish CHS. The CHS programme as well as the organization of the CHS and the conditions for performing the programme vary among the counties of Sweden. Comparable data describing psychosocial features of the Swedish CHS are lacking. However, recent national data from all Swedish counties consistently shows a reduction in the number of home visits by the CHS to families with newborn children.

Conclusions and recommendations for the futureThis thesis shows that • tobacco smoking is more common among immigrant fathers but also more

common in low income families and among young and single mothers and that young and single mothers more commonly stop breastfeeding before their children are six months old.

• Child health services reach all parents of young children with the universal medical program

• Increased levels of psychosocial support do not constitute any measurable part of the ordinary CHS services.

• Individual data from Child Health Care records collected routinely to a Child Health Care quality database represents data of good quality that can be used for both quality surveillance and research.

This indicates that there are reasons for the CHS to continue to follow up quali-tative and quantitative measures of CHS and on the group level pay extra at-tention to low income and immigrant families as well as to single and young mothers. The need for indicated support must be based on individual assessment of the needs of each family. The high coverage of the CHS offers an opportunity to perform this assessment and to ensure that the indicated support is directed to families with the highest needs.

The following recommendations are suggested to improve the psychosocial sup-port provided by the CHS.• Organizational structures that provide service in a way that facilitates continu-

ity in contact with the families, strengthens the competence of the staff and makes collaboration with the social services easier should be promoted.

• Resources should be allocated with consideration to the socioeconomic char-acteristics of the population.

• Attention should be paid to continuity in educational activities and supervi-sion in order to maintain competence and quality over time.

110

• Requirements for routine collection of Child Health quality data to local or national databases should be considered.

• Continued research in child public health based on the above mentioned data should be given priority.

111

Tack!

Denna avhandling har bara en författare men produktionsteamet som gett förut-sättningar för dess tillkomst är stort. Till följande personer, som har all anledning att känna sig delaktiga, vill jag rikta ett stort och varmt tack.

Min huvudhandledare Anders Hjern, som generöst delat med sig av sin omfat-tande kunskap och forskningserfarenhet. Som med fast hand lotsat mig genom forskningshantverkets skärgård, lärt mig grunderna i vetenskaplig navigation, hur man undviker grynnor och grund, det nödvändiga i att använda flytväst, sitta stilla i båten och att alltid hålla blicken öppen och lyft.

Min bihandledare, och tidigare chef och arbetskamrat, Claes Sundelin, som pre-stigelöst och med små åthävor fått mig att känna att det jag gör är både viktigt och betydelsefullt. Din kunskap, erfarenhet, skarpa blick och humoristiska sätt har löst många svåra knutar på förvånansvärt kort tid.

Min bihandledare Lars-Åke Persson, som utan tvekan klev i båten när den redan lämnat land. Trots stor arbetsbörda och många resor har du alltid kommit tillbaka med svar på mina frågor.

Dagmar Lagerberg, som i praktiken varit min tredje bihandledare, alltid tillgäng-lig, alltid beredd att lyssna och diskutera. Skärpt i tanke och analys och med stor integritet har du i våra många samtal gett såväl vetenskapligt som känslomässigt stöd när det behövts som bäst.

Min kollega och chef, Margaretha Magnusson, som hjälpte mig hitta rätt väg på utbildningskartan och som alltid uppmuntrat, med råd och dåd, mina ibland tveksamma steg på forskarutbildningens väg. Alltid sett lösningar på adminis-trativa problem och avlastat mig ordinarie arbetsbördor. En förebild för mig och sannolikt för alla barnhälsovårdsforskande sjuksköterskor.

Elisabeth Hagelin, en av de första sjuksköterskor som forskat i Barnhälsovård. Din pionjärinsats har varit en inspiration och en erfarenhetskälla.

Anna Sarkadi, ledare för forskargruppen i socialpediatrik, som med till synes oändlig energi skapat ett bärkraftigt och utvecklande ramverk kring forskarut-

112

bildningen till glädje och nytta för alla doktorander och andra forskare på Barn-hälsovården. Med mottot: ”allt fixar sig men ibland måste man anstränga sig lite också” har du gett mig tillit till min förmåga att segla i hamn.

Mina arbetskamrater vid Barnhälsovårdens länsavdelning, Marie Blomberg, Ma-ria Engström, Lena Widing, Veronica Vikström, Laleh Nayeb, Malena Thun-ström och Steven Lucas för att ni trott på mig och haft fördragsamhet med mitt understundom något distanserade sätt. Ett särskilt tack till Marie, som varit min stand-in för Bastafrågor och alltid ställt upp med samma goda humör, och Ste-ven, för din utomordentliga bredvillighet att utan tvekan åta dig att språkgranska mina engelska texter.

Doktorandgruppen i socialpediatrik, Christina Stenhammar, Annika Åhman, La-leh Nayeb, Maria Cederblad, Pär Bokström och Nathalie Engsheden för många glada och givande samtal om vetenskapliga frågor, humlesorter, dansband och doktorandens villkor.

Övriga doktorander, varav flera nu disputerade, i nätverket vid institutionen för kvinnors och barns hälsa, Gunn Engvall, Ylva Thernström, Berit Höglund och Eva-Lotta Funkqvist för värdefulla träffar och diskussioner.

Epidemiolog Kenneth Berglund vid Landstinget i Uppsala län, som lärde mig grunderna i SPSS och statistisk analys.

Bitte Modin, som på ett enkelt och självklart sätt delat med sig av sin forsknings-erfarenhet och kunskaper i flernivåanalys.

Min bror Göran, chef på produktionsenheten på Uppsala universitet, som svarat för layout och grafisk formgivning och som fått svara på alla möjliga och omöjliga frågor i samband med avhandlingens framställning.

Alla kollegor på BVC i Uppsala län som med sitt engagerade arbete för barns hälsa skapat förutsättningar för den datainsamling i Basta som ligger till grund för analyserna i denna avhandlings delarbeten.

Min familj, som utgör livets medelpunkt. Min fru Elisabeth som uthärdat min fyrkantiga sociala kompetens trots att den förvärrats under doktorandåren, och mina barn, Anna, Martin och Kajsa som ständigt fyller mig med stolthet och som visat intresse för mina doktorandstudier.

Landstinget i Uppsala län och Gillbergska stiftelsen som med forsknings- och utvecklingsmedel skapat ekonomiska möjligheter att genomföra forskningsut-bildningen.

113

Referenser

1. SFS 1982:763, Hälso- och sjukvårdslag, Socialdepartementet, 1982.2. WHO. Constitution of the World Health Organization http://www.who.int/governance/

eb/constitution/en/. 1946 [Accessed 2011-11-01].3. Antonovsky, A., Hälsans mysterium. 1991, Uppsala: Natur & Kultur.4. WHO. Ottawa Charter for Health Promotion. www.who.int/hpr/NPH/docs/ottawa_

charter_hp.pdf. 1986 [Accessed 2011-11-01].5. Jadad, A.R. and L. O’Grady, How should health be defined? BMJ, 2008. 337: p. 2900.6. Huber, M., et al., How should we define health? BMJ, 2011. 343: p. 4163.7. Regeringen, Regeringens proposition 2007/08:110. En förnyad folkhälsopolitik, Socialde-

partementet, Editor. 2008: Stockholm.8. SOU 2000:91, Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan. Betänkande från

Nationella folkhälsokommittén. 2000.9. SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering, Program för att förebygga psykisk

ohälsa hos barn. En systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport nr 202. Klassificering av preventiva insatser. p 43. 2010: Stockholm.

10. Lagerberg, D. and C. Sundelin, Prevention och intervention, Risk och prognos i socialt arbete med barn. 2000, Gothia AB: Stockholm. . p 260.

11. Lagerberg, D., M. Magnusson, and C. Sundelin, Generella och riktade åtgärder, Barnhälsovård i förändring. 2008, Gothia förlag: Stockholm. p. 32.

12. SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering, Program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn. En systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport nr 202. Klassificering av preventiva insatser. p 44. 2010: Stockholm.

13. Kannel, W.B., et al., Factors of Risk in the Development of Coronary Heart Disease—Six-Year Follow-up Experience. Annals of Internal Medicine, 1961. 55(1): p. 33–50.

14. Logan, S. and N. Spencer, Smoking and other health related behaviour in the social and environmental context. Arch Dis Child., 1996. 74(2): p. 176–9.

15. Rothman, K., Implications of the Causal Pie Model, in Epidemiology. An introduction. 2002, Oxford university press: New York. p. 9.

16. Stattin, H. and D. Magnusson, Antisocial development: a holistic approach. Develop-ment and Psychopathology, 1996. 8: p. 617–4.

17. Magnusson, D. and H. Stattin, Person-context interaction theories. Chapter 12, in Handbook of child psychology. Volume 1: Theoretical models of human development., W. Damon and R.M. Lerner, Editors. 1998, Wiley: New York. p. 685–759.

18. Bronfenbrenner, U., Toward an Experimental Ecology of Human Development. Ame-rican Psychlogist, 1977. 32(7): p. 513–31.

19. Lagerberg, D. and C. Sundelin, Bronfenbrenners ekologiska system. Författarnas tolk-ning., i Risk och prognos i socialt arbete med barn2000, Gothia AB: Stockholm. p 19.

114

20. Lagerberg, D. and C. Sundelin, Risk och prognos i socialt arbete med barn. 2000, Stockholm: Gothia AB.

21. UNICEF, Child poverty in perspective: An overview of child well-being in rich countries, Innocenti Report Card 7. 2007, UNICEF Innocenti Research Centre: Florence.

22. Socialstyrelsen, Folkhälsorapport 2009. 2009, Socialstyrelsen: Stockholm. p. 44.23. Kallen, K., The impact of maternal smoking during pregnancy on delivery outcome. Eur

J Public Health., 2001. 11(3): p. 329–33.24. Hjern, A., Migration och hälsa., i Folkhälsorapport 2009. 2009: Stockholm.25. Socialstyrelsen, Barns hälsa och mänskiliga rättigheter, i Social rapport 2010, 2010:

Stockholm. p 282.26. Bremberg, S., Sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i Sverige. En kunskapsö-

versikt. 2002, Folkhälsoinstitutet: Stockholm.27. Hjern, A., B. Haglund, and S. Bremberg, Lower respiratory tract infections in ethnic

and social context. Perinat and Paediatr Epidemiol, 2000. 14(53–60).28. Ekeus, C., P.O. Olausson, and A. Hjern, Psychiatric morbidity is related to parental

age: a national cohort study. Psychol Med, 2006. 36(2): p. 269–76.29. Weitoft, G.R., et al., Mortality, severe morbidity, and injury in children living with

single parents in Sweden: a population-based study. Lancet, 2003. 361(9354): p. 289–95.30. Rostila M and Toivanen S, Socioekonomiska skillnader – empiriska regulariteter, i

Den orättvisa hälsan. Om socioekonomiska skillnader i hälsa och livslängd, 2012, Liber: Stockholm. p 47.

31. European commission Public Health. The European Community Health Indicators. http://ec.europa.eu/health/indicators/echi/list/index_en.htm?echisub=17#echi_2. 2008 [Accessed 2011 11 08].

32. Elmén, H., et al., Birth weight for gestational age as a health indicator. The European Journal of Public Health, 1996. 6(2): p. 137–141.

33. SOU 1997:118, Delade städer: underlagsrapport från Storstadskommittén. 1997: Stock-holm.

34. Sellstrom, E. and S. Bremberg, The significance of neighbourhood context to child and adolescent health and well-being: a systematic review of multilevel studies. Scand J Pu-blic Health, 2006. 34(5): p. 544–54.

35. Jarvis, M.J., Why people smoke. BMJ., 2004. 328(7434): p. 277–9.36. Johansson, A., A. Halling, and G. Hermansson, Indoor and outdoor smoking: impact

on children’s health. Eur J Public Health, 2003. 13(1): p. 61–6.37. Persson, G., et al., Health in Sweden: the National Public Health Report 2005. Scand J

Public Health Suppl., 2006. 67: p. 3–10.38. American Cancer Society, The Tobacco Atlas, http://www.tobaccoatlas.org/downloads/

TobaccoAtlas_sm.pdf, O. Shafey, et al., Editors. 2010: Atlanta.39. Socialstyrelsen, Folkhälsorapport 2009. 2009, Socialstyrelsen: Stockholm. p. 89, 294.40. Delpisheh, A., Y. Kelly, and B.J. Brabin, Passive cigarette smoke exposure in primary

school children in Liverpool. Public Health., 2006. 120(1): p. 65–9.41. Statistiska Centralbyrån, Alkohol- och tobaksbruk, in Levnadsförhållanden. Rapport

114, 2007: Stockholm. p. 65.42. Johansson, A., G. Hermansson, and J. Ludvigsson, When does exposure of children to

tobacco smoke become child abuse? Lancet., 2003. 361(9371): p. 1828.

115

43. Li, Q., et al., Knowledge and beliefs about smoking and cancer among women in five European countries. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2010. 19(11): p. 2811–20.

44. Lindstrom, M., Social capital, economic conditions, marital status and daily smoking: a population-based study. Public Health, 2010. 124(2): p. 71–7.

45. Giordano, G.N. and M. Lindstrom, The impact of social capital on changes in smoking behaviour: a longitudinal cohort study. Eur J Public Health, 2011. 21(3): p. 347–54.

46. Cnattingius, S. and B. Haglund, Decreasing smoking prevalence during pregnancy in Sweden: the effect on small-for-gestational-age births. Am J Public Health., 1997. 87(3): p. 410–3.

47. Leonardi-Bee, J., et al., Environmental tobacco smoke and fetal health: systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2008. 93(5): p. F351–61.

48. Nabet, C., et al., Smoking during pregnancy according to obstetric complications and parity: results of the EUROPOP study. Eur J Epidemiol, 2007. 22(10): p. 715–21.

49. Blair, P.S., et al., Major epidemiological changes in sudden infant death syndrome: a 20-year population-based study in the UK. Lancet, 2006. 367(9507): p. 314–9.

50. Wisborg, K., et al., A prospective study of smoking during pregnancy and SIDS. Arch Dis Child., 2000. 83(3): p. 203–6.

51. Vork, K.L., R.L. Broadwin, and R.J. Blaisdell, Developing asthma in childhood from exposure to secondhand tobacco smoke: insights from a meta-regression. Environ Health Perspect, 2007. 115(10): p. 1394–400.

52. Cook, D.G. and D.P. Strachan, Health effects of passive smoking-10: Summary of effects of parental smoking on the respiratory health of children and implications for research. Thorax., 1999. 54(4): p. 357–66.

53. DiFranza, J.R., C.A. Aligne, and M. Weitzman, Prenatal and postnatal environme-ntal tobacco smoke exposure and children’s health. Pediatrics, 2004. 113(4 Suppl): p. 1007–15.

54. Buka, S.L., E.D. Shenassa, and R. Niaura, Elevated risk of tobacco dependence among offspring of mothers who smoked during pregnancy: a 30-year prospective study. Am J Psychiatry., 2003. 160(11): p. 1978–84.

55. Socialstyrelsen, Amning och föräldrars rökvanor. Barn födda 2009, i Sveriges officiella statistik. 2011: Stockholm.

56. Magnusson, M., T. Wallby, and S. Lucas, Barnhälsovården i Uppsala län – Årsrapport 2010. 2011, Barnhälsovårdens länsavdelning: Uppsala.

57. Carlo, A., et al., Breast-feeding: A Commentary by by European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2009. 49: p. 112–25.

58. Hoddinott, P., D. Tappin, and C. Wright, Breast feeding. BMJ, 2008. 336(7649): p. 881–7.

59. Ip, S., et al., Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007(153): p. 1–186.

60. Callen, J. and J. Pinelli, Incidence and duration of breastfeeding for term infants in Canada, United States, Europe, and Australia: a literature review. Birth., 2004. 31(4): p. 285–92.

61. UNICEF. Child Info – Monitoring the siuation of children and women. [Accessed 2010 2010-06-18]; Available from: http://www.childinfo.org/.

116

62. WHO. The WHO Global Data Bank on Breastfeeding and Complementary Feeding. http://www.who.int/research/iycf/bfcf/bfcf.asp. 2008; Available from: http://www.who.int/research/iycf/bfcf/bfcf.asp.

63. UNICEF. The Baby-Friendly Hospital Initiative. http://www.unicef.org/programme/breastfeeding/baby.htm. 1991 [Accessed 2011 12 29].

64. WHO, The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding, A Systematic Review, M.S. KRAMER and R. KAKUMA, Editors. 2002, Department of nutrition for health and development of child and adoles health and development: Geneva.

65. Ekstrom, A., A.M. Widstrom, and E. Nissen, Duration of breastfeeding in Swedish primiparous and multiparous women. J Hum Lact., 2003. 19(2): p. 172–8.

66. Flacking, R., K. Hedberg Nyqvist, and U. Ewald, Effects of socioeconomic status on breastfeeding duration in mothers of preterm and term infants. Eur J Public Health., 2007. 17: p. 579–84.

67. Kohlhuber, M., et al., Breastfeeding rates and duration in Germany: a Bavarian cohort study. Br J Nutr., 2008. 99(5): p. 1127–32.

68. Brown, A.E., et al., Indices of Multiple Deprivation predict breastfeeding duration in England and Wales. Eur J Public Health, 2010. 20(2): p. 231–5.

69. Flacking, R., K.H. Nyqvist, and U. Ewald, Effects of socioeconomic status on breastfee-ding duration in mothers of preterm and term infants. Eur J Public Health, 2007. 17(6): p. 579–84.

70. Lande, B., et al., Infant feeding practices and associated factors in the first six months of life: the Norwegian infant nutrition survey. Acta Paediatr., 2003. 92(2): p. 152–61.

71. Gibson-Davis, C.M. and J. Brooks-Gunn, Couples’ immigration status and ethnicity as determinants of breastfeeding. Am J Public Health., 2006. 96(4): p. 641–6.

72. Kocturk, T.O. and R. Zetterstrom, Breastfeeding among Turkish mothers living in su-burbs of Istanbul and Stockholm – a comparison. Acta Paediatr Scand., 1986. 75(2): p. 216–21.

73. Landstinget i Uppsala län, Amningsstrategi för Uppsala län. 2005, landstinget i Upp-sala län: Uppsala.

74. Livsmedelsverket, Bra mat för spädbarn. 2011, Uppsala: Livsmedelsverket.75. Socialstyrelsen och CEIFO, Mångfald, integration, rasism och andra ord. SOS-Rapport

1999:6, ed. C. Westin. 1999, Stockholm: Socialstyrelsen.76. Rostila M and Toivanen S, Social position, i Den orättvisa hälsan. Om socioekonomiska

skillnader i hälsa och livslängd, 2012, Liber: Stockholm. p 17, 29.77. Rostila M and Toivanen S, Sociala nätverk och sociala kontakter, i Den orättvisa häl-

san. Om socioekonomiska skillnader i hälsa och livslängd, 2012, Liber: Stockholm. p 183–185.

78. von dem Knesebeck, O. and S. Geyer, Emotional support, education and self-rated health in 22 European countries. BMC Public Health, 2007. 7: p. 272.

79. Holt-Lunstad, J., T.B. Smith, and J.B. Layton, Social relationships and mortality risk: a meta-analytic review. PLoS Med., 2010. 7(7): p. e1000316.

80. Cohen, S., Social relationships and health. Am Psychol, 2004. 59(8): p. 676–84.81. Vonneilich, N., et al., Does socioeconomic status affect the association of social relation-

ships and health? A moderator analysis. Int J Equity Health, 2011. 10: p. 43.82. Westin, M. and R. Westerling, Social capital and inequality in health between single

and couple parents in Sweden. Scand J Public Health, 2007. 35(6): p. 609–17.

117

83. Rostila M and Toivanen S, Socialt kapital, i Den orättvisa hälsan. Om socioekonomiska skillnader i hälsa och livslängd, 2012, Liber: Stockholm. p 186.

84. Waterston, T., G. Alperstein, and S. Stewart Brown, Social capital: a key factor in child health inequalities. Arch Dis Child, 2004. 89(5): p. 456–9.

85. United Nations, The Millennium Development Goals Report. 2010: New York. p. 6–10.

86. Socialstyrelsen, Social rapport 2010. Fattigdomens förändring, utbredning och dynamik. 2010: Stockholm. p 92.

87. Europeiska kommissionen för sysselsättning socialpolitik och lika möjligheter. Eu-ropeiska året för bekämpning av fattigdom och social utestängning. http://ec.europa.eu/employment_social/2010againstpoverty/about/factsandfigures_sv.htm. 2010 [Accessed 20111107].

88. Statistiska Centralbyrån, Barns fritid, in Levnadsförhållanden. Rapport 116. 2009: Stockholm. p. 45.

89. Socialdepartementet, Ekonomiskt utsatta barn. Ds 2004:41, p 107, Socialdepartemen-tet, Editor. 2004: Stockholm. p. 107.

90. Blair, M., et al., What is child public health?, in Child Public Health, p 2. 2003, Oxford University Press: New York.

91. Köhler, L., Child Public Health. European Journal of Public Health, 1998. 8(3): p. 253–255.

92. Köhler, L., Barnhälsovetenskap – Insatser inom utbildning, forskning och service. Läkar-tidningen, 1998. 95(11): p. 1154–7.

93. UNICEF. Health, the big picture. http://www.unicef.org/health/index_bigpicture.html. 2008 [Accessed 2011 11 17].

94. UNICEF, The State Of The World’s Children 2008. Child Survival. 2008: New York.95. UNICEF, Progress for Children – Achieving the MDGs with Equity. Number 9, septem-

ber 2010. 2010: New York.96. Kuo, A.A., et al., Rethinking well-child care in the United States: an international com-

parison. Pediatrics, 2006. 118(4): p. 1692–702.97. Håkansson, A., et al., Likheter och olikheter i skandinavisk barnhälsovård. Läkartid-

ningen, 2006. 103: p. 2385–89.98. Stenhammar, A., Mjölkdroppen – filantropi, förmynderi eller samhällsansvar?. 2001,

Oskarshamn: Qpress.99. Socialstyrelsen, Hälsovård för mödrar och barn inom primärvården. Allmänna råd från

Socialstyrelsen 1981:4, Stockholm.100. Socialstyrelsen, Allmänna råd från Socialstyrelsen 1981:4 1981, Liber förlag: Stockholm.101. Socialstyrelsen, Allmänna råd från Socialstyrelsen 1991:8. Hälsoundersökningar inom

barnhälsovården. . 1991, Allmänna Förlaget: Stockholm.102. Socialstyrelsen, Skydda skyddsnätet! En utredning om barnhälsovårdens funktion och

uppgifter under 90-talet. 1991: Stockholm.103. Socialstyrelsen, Kvalitetssäkring av barnhälsovården – Att skydda skyddsnätet. SoS-rap-

port 1994:19, 1994: Stockholm.104. MFR, Barnhälsovårdens betydelse för barns hälsa – en analys av möjligheter och be-

gränsningar i ett framtidsperspektiv. A State of the Art Document. 1999, Medicinska forskningsrådet: Stockholm.

118

105. Barnomsorgsgruppen, Föräldrautbildning : betänkande från Barnomsorgsgruppen. 1, Kring barnets födelse. Statens offentliga utredningar, 0375-250X ; 1978:5, 1978: Stock-holm.

106. Barnomsorgsgruppen, Barn och vuxna : Barnomsorgsgruppens slutbetänkande om för-äldrautbildning. Statens offentliga utredningar, 0375-250X ; 1980:27, 1980: Stockholm.

107. Regeringen, Proposition 1978/79:168. Om föräldrautbildning och förbättringar av för-äldraförsäkringen m. m . 1979: Stockholm.

108. Socialstyrelsen, Föräldrautbildning – Kring barnets födelse och första levnadsår. Social-styrelsen redovisar 1984:12, 1984: Stockholm.

109. Socialdepartementet, Stöd i föräldraskapet. Betänkande av utredningen om föräldra-utbildningen. SOU 1997:161. Ds: departementsserien, 0284-6012 ; 1997:6, 1997: Stock-holm.

110. Bremberg, S., Nya verktyg för föräldrar – förslag till nya former av föräldrastöd. 2004, Statens Folkhälsoinstitut.

111. Svensk Mödra- och barnhälsovård, Tidigt föräldrastöd – en fördjupad beskrivning och analys av det tidiga föräldrastödet inom mödra- och barnhälsovården. http://www.go-thiaforlag.se/se/butik/bilagor/tidigt_foraldrastod_-_bilagor/, 2007, Stockholm: Gothia förlag AB.

112. Socialdepartementet, Regeringens proposition 2007/08:110. En förnyad folkhälsopolitik, Socialdepartementet, 2008: Sockholm.

113. SOU 2008:131, Föräldrastöd – en vinst för alla. Betänkande av utredningen Nationell strategi för samhällets stöd och hjälp till föräldrar i deras föräldraskap. Statens offentliga utredningar. 2008: Stockholm.

114. Magnusson, M., et al., Barnhälsovård – att främja barns hälsa. 2009, Stockholm: Liber AB.

115. Ekholm, L. and M. Lindh, Barnhälsovården, Statistik 2010. 2011, Barnhälsovårdens länsenhet: Örebro.

116. Almquist-Tangen, G., et al., Minskat antal hembesök inom barnhälsovården. Läkartid-ningen, 2010. 107(47): p. 2968–71.

117. Freimanis, S., Projekt “Utveckling av föräldragrupper i Landstinget Sörmland”. Delrap-port med kartläggning. 2008, Landstinget Sörmland: Eskilstuna.

118. Bergström, M., et al., Barnhälsovård – Folkhälsoarbete. Årsrapport för 2007. 2008, Barnhälsovårdsenheterna i Stockholms läns landsting: Stockholm.

119. Lagerberg, D., M. Magnusson, and C. Sundelin, Pappors deltagande i föräldragrup-per, i Barnhälsovård i förändring, 2008, Gothia förlag: Stockholm. p. 286.

120. Hundeide, K. and C. Wädell, Vägledande samspel: handbok till ICDP – International Child Develpment Programmes. 2001, Stockholm: Rädda Barnen förlag.

121. Fabian, H.M., I.J. Radestad, and U. Waldenstrom, Characteristics of primiparous wo-men who are not reached by parental education classes after childbirth in Sweden. Acta Paediatr., 2006. 95(11): p. 1360–9.

122. Lagerberg, D., M. Magnusson, and C. Sundelin, Ägna särskild uppmärksamhet åt invandrar- och flyktingfamiljer. Barnhälsovård i förändring. 2008, Gothia förlag: Stockholm. p. 289.

123. Lagerberg, D., M. Magnusson, and C. Sundelin, Betydelsen av utbildning för delta-gande i föräldragrupp, i Barnhälsovård i förändring, samt personlig kommunikation med författarna. 2008, Gothia förlag: Stockholm. p 209.

119

124. Lagerberg, D., M. Magnusson, and C. Sundelin, Betydelsen av utbildning för delta-gande i föräldragrupp, i Barnhälsovård i förändring, 2008, Gothia förlag: Stockholm. p. 221.

125. Cox, J.L., J.M. Holden, and R. Sagovsky, Detection of postnatal depression. Deve-lopment of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. The British Journal of Psychiatry, 1987. 150(6): p. 782–6.

126. Wallby, T., et al., Föräldrastöd på BVC – en nationell kartläggning, i Föräldrastöd i Sverige idag – Vad, när och hur. Rapport till statsens folkhälsoinstitut, 2008, Statens Folkhälsoinstitut: Östersund. p. 137–160.

127. Socialstyrelsen, SOSFS 2008:35. Socialstyrelsens föreskrifter om upphävande av vissa fö-reskrifter och allmänna råd m.m. med anknytning till hälso- och sjukvård. 2008, All-männa Förlaget: Stockholm.

128. Magnusson, M., A. Lindfors, and J. Tell, Stora skillnader i svensk barnhälsovård. Lä-kartidningen, 2011. 108(35): p. 1618–21.

129. Regeringen, Regleringsbrev till Socialstyrelsen. Uppdrag; Hälso- och sjukvård; Nya upp-drag; p 4. S2010/9178/SK. 2010: Stockholm.

130. Lundberg, I., Utsatta flickor och pojkar – en översikt av aktuell svensk forskning. FAS. 2005: Sockholm. p. 14.

131. Magnusson, M., et al., Utsatthet hos barn, in Barnhälsovård – att främja barns hälsa, p 15 ff. 2009, Liber AB: Stockholm.

132. The National Board of Health and Welfare, Social Report 2010 – The national report on social conditions in Sweden 2010: Stockholm.

133. Socialstyrelsen, Anmälningsskyldighet om missförhållanden som rör barn. 2004, Social-styrelsen: Stockholm.

134. SFS 2001:453, Socialtjänstlagen. 14 kap. 1§ Anmälan om missförhållanden, Socialde-partementet, Editor. 2008.

135. SFS 2003:16, Anmälan om missförhållanden enligt 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453), Socialstyrelsen, 2003.

136. United Nations Population Division, International Migration. 2002: New York.137. UNHCR, 2009 Global Trends. Refugees, Asylum-seekers, Returnees, Internally Displaced

and Stateless Persons Division. 2010, Division of Programme Support and Manage-ment.

138. Edin, P. and O. Åslund, Invandrare på 1990-talets arbetsmarknad, IFAU, 2001, Natio-nalekonomiska institutionen Uppsala universitet: Uppsala.

139. SCB, Statistik för alla 2011. 2011: Stockholm.140. Statistiska Centralbyrån, Integration – ett regionalt perspektiv, i Integration. 2010.141. Migrationsverket. Asylregler. http://www.migrationsverket.se/info/443.html. 2011 [Ac-

cessed 2011 11 22].142. Bhopal, R.S., Epidemiological approaches for health needs assessment, in Ethnicity, Race,

and Health in Multicultural Societies: Foundations for Better Epidemiology, Public Health, and Health Care. 2007, Oxford University Press, USA: New York. p 134.

143. Hjern, F., et al., Diverticular disease and migration--the influence of acculturation to a Western lifestyle on diverticular disease. Aliment Pharmacol Ther, 2006. 23(6): p. 797–805.

144. Wallby, T. and A. Hjern, Parental region of birth, socio-economic status and infants’ exposure to second-hand smoke. Acta Paediatr, 2008. 97(11): p. 1542–5.

120

145. Hjern, A. and P. Allebeck, Alcohol-related disorders in first- and second-generation im-migrants in Sweden: a national cohort study. Addiction, 2004. 99(2): p. 229–36.

146. Leao, T.S., et al., The influence of age at migration and length of residence on self-rated health among Swedish immigrants: a cross-sectional study. Ethn Health, 2009. 14(1): p. 93–105.

147. Sundquist, J., et al., Impact of ethnicity, violence and acculturation on displaced mig-rants: psychological distress and psychosomatic complaints among refugees in Sweden. J Nerv Ment Dis, 2000. 188(6): p. 357–65.

148. Staehr, M.A. and E. Munk-Andersen, [Suicide and suicidal behavior among asylum seekers in Denmark during the period 2001–2003. A retrospective study]. Ugeskr Laeger, 2006. 168(17): p. 1650–3.

149. Hjern, A., B. Angel, and O. Jeppson, Political violence, family stress and mental health of refugee children in exile. Scand J Soc Med, 1998. 26(1): p. 18–25.

150. Socialstyrelsen, Folkhälsorapport 2009. Invandrarnas barn. 2009, Socialstyrelsen: Stockholm. p 377.

151. Ostberg, V., G. Alfven, and A. Hjern, Living conditions and psychosomatic complaints in Swedish schoolchildren. Acta Paediatr, 2006. 95(8): p. 929–34.

152. Hjern, A. and P. Allebeck, Suicide in first- and second-generation immigrants in Swe-den: a comparative study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2002. 37(9): p. 423–9.

153. Hjern, A., S. Wicks, and C. Dalman, Social adversity contributes to high morbidity in psychoses in immigrants--a national cohort study in two generations of Swedish residents. Psychol Med, 2004. 34(6): p. 1025–33.

154. Fazel, M., et al., Mental health of displaced and refugee children resettled in high-income countries: risk and protective factors. Lancet, 2012. 379(9812): p. 266–82.

155. Hjern, A. and B. Angel, Organized violence and mental health of refugee children in exile: a six-year follow-up. Acta Paediatr, 2000. 89(6): p. 722–7.

156. Socialdepartementet, Ekonomiskt utsatta barn. Ds 2004:41. p. 77, Socialdepartemen-tet, Editor. 2004: Stockholm. p. 77–78.

157. Spencer, N., Double jeopardy, in Powerty and Child Healt. p 5–6, 164. 2000, Radcliffe Medical Press Ltd: Oxon.

158. Rädda Barnen, Välfärd, inte för alla.Den ekonomiska familjepolitikens betydelse för barnfattigdomen i Sverige. 2011: Stockholm.

159. Blair, M., et al., How does poverty affect children’s health in practice, in Child Public Health, p 33. 2003, Oxford University Press: New York.

160. Östberg, V., The social patterning of child mortality: the importance of social class, gen-der, family structure, immigrant status and population density. Sociology of Health & Illness, 1997. 19(4): p. 415–435.

161. Halldórsson, M., et al., Socioeconomic inequalities in the health of children and adoles-cents. The European Journal of Public Health, 2000. 10(4): p. 281–288.

162. Bremberg, S., Social differences in ill-health among children and adolescents in Sweden – an overview. 2002, Swedish National Institute of Public Health: Stockholm.

163. Olausson, P.O., et al., Teenage childbearing and long-term socioeconomic consequences: a case study in Sweden. Fam Plann Perspect, 2001. 33(2): p. 70–4.

164. Ekeus, C., K. Christensson, and A. Hjern, Unintentional and violent injuries among pre-school children of teenage mothers in Sweden: a national cohort study. J Epidemiol Community Health, 2004. 58(8): p. 680–5.

121

165. Hjern, A., G. Ringback-Weitoft, and R. Andersson, Socio-demographic risk factors for home-type injuries in Swedish infants and toddlers. Acta Paediatr, 2001. 90(1): p. 61–8.

166. Burstrom, B., et al., Health inequalities between lone and couple mothers and policy under different welfare regimes - the example of Italy, Sweden and Britain. Soc Sci Med, 2010. 70(6): p. 912–20.

167. Ringback Weitoft, G., B. Haglund, and M. Rosen, Mortality among lone mothers in Sweden: a population study. Lancet, 2000. 355(9211): p. 1215–9.

168. Wadsby, M., C.G. Svedin, and G. Sydsjo, Children of mothers at psychosocial risk growing up: a follow up at the age of 16. J Adolesc, 2007. 30(1): p. 147–64.

169. Spencer, N., Historical evidens, in Powerty and Child Health, 2000, Radcliffe Medical Press Ltd: Oxon. p 69–96.

170. Statens Folhälsoinstitut, Välfärd, jämlikhet och folkhälsa – vetenskapligt underlag be-grepp, mått och indikatorer, C. Hogstedt, Editor. 2003: Stockholm. p 69–82.

171. Miranda, M.L., L.C. Messer, and G.L. Kroeger, Associations Between the Quality of the Residential Built Environment and Pregnancy Outcomes Among Women in North Carolina. Environ Health Perspect, 2011.

172. Haveman, R. and B. Wolfe, The Determinants of Childrens Attainments: A review of Methods and Findings. Journal of Economic Litterature, 1995. 33: p. 1829–1878.

173. Shenkin, J.D., et al., The association between environmental tobacco smoke and pri-mary tooth caries. J Public Health Dent., 2004. 64(3): p. 184–6.

174. Laflamme, L., M. Hasselberg, and S. Burrows, 20 Years of Research on Socioeconomic Inequality and Children’s-Unintentional Injuries Understanding the Cause-Specific Evi-dence at Hand. Int J Pediatr, 2010.

175. Fan, A.P. and W.W. Eaton, Longitudinal study assessing the joint effects of socio-econo-mic status and birth risks on adult emotional and nervous conditions. Br J Psychiatry Suppl, 2001. 40: p. s78–83.

176. Rostila M and Toivanen S, Social position, stress och hälsa, i Den orättvisa hälsan. Om socioekonomiska skillnader i hälsa och livslängd, 2012, Liber: Stockholm. p 240.

177. Allebeck, P., F. Diderichsen, and T. Theorell, eds. Socialmedicin och psykosocial medi-cin. 1998, Studentlitteratur: Lund.

178. Sapolsky, R.M., Endocrinology alfresco: psychoendocrine studies of wild baboons. Recent Prog Horm Res, 1993. 48: p. 437–68.

179. Shively, C.A. and T.B. Clarkson, Social status and coronary artery atherosclerosis in female monkeys. Arterioscler Thromb, 1994. 14(5): p. 721–6.

180. Blair, M., et al., Pioneers in child public health, in Child Public Health, 2003, Oxford University Press: New York. p 5–8.

181. Wannerdt, A. Den svenska folkbokföringens historia under tre sekler 1982 [Accessed 2011-07-05]; Available from: http://www.skatteverket.se/privat/folkbokforing/om-folkbokforing/folkbokforingenigaridag/densvenskafolkbokforingenshistoriaundertresekler.4.18e1b10334ebe8bc80004141.html#Nr1.

182. Cappelen, I. and H. Lyshol, Oversikt over helseregistre i Norge. Norsk Epidemiologi, 2004. 14(1): p. 33–38.

183. Gissler, M. and J. Haukka, Finnish health and social welfare registers in epidemiological research. Norsk Epidemiologi, 2004. 14(1): p. 113–120.

184. Mortensen, P., Registerforskning i Danmark. Norsk Epidemiologi, 2004. 14(1): p. 121–124.

122

185. Otterblad Olausson, P., C.L. Spetz, and M. Rosén, Stor användning av registerdata i svensk forskning – en nordisk konkurrensfördel. Norsk Epidemiologi, 2004. 14(1): p. 125–128.

186. Wallgren, A. and B. Wallgren, Register-based Statistics. 2007, Chichester: John Wiley & Sons Ltd.

187. Socialdepartementet, Lag om hälsodataregister. SFS 1998:543. 1998, Socialdepartemen-tet.

188. Socialdepartementet, Förordning om medicinskt födelseregister hos Socialstyrelsen. SFS 2001:708. 2001, Socialdepartementet.

189. Ludvigsson, J.F., et al., The Swedish personal identity number: possibilities and pitfalls in healthcare and medical research. Eur J Epidemiol, 2009. 24(11): p. 659–67.

190. Olsen, J., High-throughput epidemiology: Combining existing data from the Nordic countries in health-related collaborative research. Scandinavian Journal of Public Health, 2010. 38: p. 777–779.

191. Olsen, J., Register-based research: Some methodological considerations. Scandinavian Journal of Public Health, 2011. 39: p. 225–229.

192. Sveriges kommuner och landsting. Nationella Kvalitetsregister 2011. 2011 [Accessed 2011 2011-07-05]; Available from: http://www.kvalitetsregister.se/arets_register.

193. Ekholm, L. and M. Lindh, BHVsystem. 2008, Barnhälsovårdens länsenhet, http://in-tra.orebroll.se/upload/Prim/Portal_projekt/BHV/Dokument/Handboken/Kap%20%203.%201.%20BHVsystem%20-%20användarmanual.pdf?ie=0: Örebro.

194. Wallby, T., et al., Basta – Validitet i ett regionalt barnhälsovårdregister. 2011, Barnhäl-sovården i Uppsala län: Uppsala.

195. Wallby, T., Basta – Introduktion, utbildning och användarstöd hösten 2000–våren 2001. Intern rapport. 2001, Barnhälsovården i Uppsala län: Uppsala.

196. Socialstyrelsen, Socialstyrelsens föreskrift om vaccination av barn, in SOSFS 2006:22, Socialstyrelsen, 2006.

197. Socialstyrelsen, Ändring i föreskrifterna (SOSFS 2006:22) om vaccination av barn, SOSFS 2008:7, Socialstyrelsen, 2008.

198. Socialstyrelsen, Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos. Hälsokon-troll, smittspårning och vaccination. 2007-130-1. 2007.

199. Jonsell, R. Tuberkulos – barn med ökad risk. Rikshandboken BHV 2009 [Accessed 2011 2011-07-05]; Available from: http://www.growingpeople.se/templates/Page.aspx?id=4002.

200. Socialstyrelsen. Patientregistret. http://www.socialstyrelsen.se/register/halsodataregister/patientregistret. [Accessed 2011 12 06]; Available from: http://www.sos.se/epc/par/.

201. Socialstyrelsen, Utvärdering av det svenska Medicinska födelseregistret, Forskningsrap-port från EpC, B. Källén, Editor. 2002, Epidemiologiskt Centrum: Stockholm.

202. Statistiska Centralbyrån. Registret över totalbefolkningen (RTB). http://www.scb.se/Pa-ges/List____257499.aspx. 2009 [Accessed 2012 2012 01 20].

203. Statistiska Centralbyrån, SCB-data för forskning 2011. p. 7. 2011: Örebro.204. Statistiska Centralbyrån, Registret över totalbefolkningen, RTB 2002. 2002: Örebro.205. Statistiska Centralbyrån, Övertäckningen i Registret över totalbefolkningen. Befolk-

nings- och välfärdsstatistik 2010:5, 2010: Örebro.

123

206. Statistiska Centralbyrån. Inkomster och skatter 2010, preliminär. http://www.scb.se/Sta-tistik/HE/HE0110/_dokument/HE0110_BS_2010_Prel.pdf. 2011 [Accessed 2012 2012 01 20].

207. Statistiska Centralbyrån, SCB-data för forskning 2011. 2011: Örebro. p. 12.208. Statistiska Centralbyrån, Inkomst- och förmögenhetsstatistiken (IoF). 2001: Örebro.209. Statistiska Centralbyrån. Registret över befolkningens utbildning. http://www.scb.se/Pa-

ges/List____257696.aspx. 2009 [Accessed 2012 01 20].210. Statistiska Centralbyrån, SCB-data för forskning 2011. 2011: Örebro. p. 35.211. Statistiska Centralbyrån, Flergenerationsregistret 2010. En beskrivning av innehåll och

kvalitet. Befolknings- och välfärdsstatistik 2011:1, 2011: Örebro.212. Bradley, R.H. and R.F. Corwyn, Socioeconomic status and child development. Annu

Rev Psychol., 2002. 53: p. 371–99.213. Braveman P., C.C., Marchi K, Egerter S, Chavez G, Measuring Socioeconomic Status/

Position in Studies of Racial/Ethnic Disparities: Maternal and Infant Helath. Public Health Reports, 2001. 116: p. 449–63.

214. Braveman, P.A., et al., Socioeconomic status in health research: one size does not fit all. JAMA., 2005. 294(22): p. 2879–88.

215. Statistiska Centralbyrån, Evalvering av utbildningsregistret. 2006:4, Befolknings- och välfärdsstatistik. 2006.

216. Zhang, J. and K.F. Yu, What’s the relative risk? A method of correcting the odds ratio in cohort studies of common outcomes. JAMA., 1998. 280(19): p. 1690–1.

217. Barros, A.J. and V.N. Hirakata, Alternatives for logistic regression in cross-sectional stu-dies: an empirical comparison of models that directly estimate the prevalence ratio. BMC Med Res Methodol., 2003. 3: p. 21.

218. Skov, T., et al., Prevalence proportion ratios: estimation and hypothesis testing. Int J Epidemiol., 1998. 27(1): p. 91–5.

219. Eriksson, U., et al., Health outcomes among Swedish children: the role of social capital in the family, school and neighbourhood. Acta Paediatr, 2011.

220. Eriksson, U. and E. Sellstrom, School demands and subjective health complaints among Swedish schoolchildren: a multilevel study. Scand J Public Health, 2010. 38(4): p. 344–50.

221. Låftman, S.B. and B. Modin, School-performance indicators and subjective health com-plaints: are there gender differences? Sociology of Health & Illness, 2011.

222. Merlo, J., et al., A brief conceptual tutorial of multilevel analysis in social epidemiology: linking the statistical concept of clustering to the idea of contextual phenomenon. Journal of Epidemiology and Community Health, 2005. 59(6): p. 443–449.

223. Berglund, L., Standardavvikelse för skattningar i populationer från klusterurval. Per-sonlig kommunikation. 2011, Uppsala Resarch Centre: Uppsala.

224. SPSS Inc. PASW Statistics 18. [Accessed 2011-05-30]; Available from: http://www.spss.com/se/.

225. Rasbash, J., et al., MLwiN Version 2.23. . 2009, Centre for Multilevel Modelling, University of Bristol.: Bristol.

226. Rahu, M. and M. McKee, Epidemiological research labelled as a violation of privacy: the case of Estonia. Int J Epidemiol, 2008. 37(3): p. 678–82.

124

227. Hallqvist, J., et al., Socioeconomic differences in risk of myocardial infarction 1971–1994 in Sweden: time trends, relative risks and population attributable risks. Int J Epidemiol, 1998. 27(3): p. 410–5.

228. Wilhelmsen, L. and A. Rosengren, Are there socio-economic differences in survival after acute myocardial infarction? Eur Heart J, 1996. 17(11): p. 1619-23.

229. Talback, M., et al., Cancer patient survival in Sweden at the beginning of the third millennium--predictions using period analysis. Cancer Causes Control, 2004. 15(9): p. 967–76.

230. Forskningsetikkommitén Uppsala universitet, Utdrag ur protokollet från sammanträ-det 2003 11 19, § 451. 2003.

231. Regionala etikprövningsnämnden i Uppsala, Beslut. Dnr 2008/367. 2009.232. Jarvis, M.J., et al., Children’s exposure to passive smoking in England since the 1980s:

cotinine evidence from population surveys. BMJ, 2000. 321(7257): p. 343–5.233. Johansson, A., G. Hermansson, and J. Ludvigsson, How should parents protect their

children from environmental tobacco-smoke exposure in the home? Pediatrics., 2004. 113(4): p. e291-5.

234. Wong, M. and G. Koren, Bias in maternal reports of smoking during pregnancy associa-ted with fetal distress. Can J Public Health., 2001. 92(2): p. 109–12.

235. Hanke, W., W. Sobala, and J. Kalinka, Environmental tobacco smoke exposure among pregnant women: impact on fetal biometry at 20–24 weeks of gestation and newborn child’s birth weight. Int Arch Occup Environ Health., 2004. 77(1): p. 47–52.

236. Rostila M and Toivanen S, Hur uppstår sociala skillnader i hälsa och vård, i Den orätt-visa hälsan. Om socioekonomiska skillnader i hälsa och livslängd, 2012, Liber: Stock-holm. p 171.

237. Stirbu, I., et al., Inequalities in utilisation of general practitioner and specialist services in 9 European countries. BMC Health Serv Res, 2011. 11: p. 288.

238. Groholt, E.K., et al., Health service utilization in the Nordic countries in 1996: Influ-ence of socio-economic factors among children with and without chronic health condi-tions. Eur J Public Health, 2003. 13(1): p. 30–7.

239. Berlin, A., S.E. Johansson, and L. Tornkvist, Working conditions and cultural com-petence when interacting with children and parents of foreign origin--Primary Child Health Nurses’ opinions. Scand J Caring Sci, 2006. 20(2): p. 160–8.

240. Berlin, A., L. Tornkvist, and I. Hylander, Watchfully checking rapport with the Pri-mary Child Health Care nurses – a theoretical model from the perspective of parents of foreign origin. BMC Nurs, 2010. 9: p. 14.

241. Lagerberg, D., M. Magnusson, and C. Sundelin, Barnavårdscentralens basutbud, i Barnhälsovård i förändring 2008, Gothia förlag: Stockholm. p 152–154.

242. Lagerberg, D., M. Magnusson, and C. Sundelin, Mammornas upplevelse av BVC, i Barnhälsovård i förändring, 2008, Gothia förlag: Stockholm. p 156.

243. Sundelin, C. and A. Håkansson, The importance of the Child Health Services to the health of children: Summary of the state-of-the-art document from the Sigtuna conference on Child Health Services with a view to the future. Acta Paediatrica, 2000. 89(8 supp 434): p. 76–79.

244. Magnusson, M., et al., Hälsofrämjande arbete, in Barnhälsovård – att främja barns hälsa, p 20. 2009, Liber AB: Stockholm.

245. Lagerberg, D., M. Magnusson, and C. Sundelin, Barnhälsovård i förändring. Resultat av ett interventionsförsök. 2008, Stockholm: Gothia förlag.

125

246. Magnusson, M., et al., Hembesök, i Barnhälsovård – att främja barns hälsa, 2009, Liber AB: Stockholm. p 212–213.

247. Larsson, J.O., et al., Home visiting the newborn baby as a basis for developmental sur-veillance at child welfare centres. Acta Paediatr, 1996. 85(12): p. 1450–5.

248. Aurelius, G. and L. Nordberg, Home visiting to families with a newborn child. Scan-dinavian Journal of Primary Health Care, 1994. 12(2): p. 106–13.

249. Jansson, A., K. Petersson, and G. Uden, Nurses’ first encounters with parents of new-born children--public health nurses’ views of a good meeting. J Clin Nurs, 2001. 10(1): p. 140–51.

250. Olds, D.L., et al., Effects of nurse home visiting on maternal and child functioning: age-9 follow-up of a randomized trial. Pediatrics, 2007. 120(4): p. e832-45.

251. Barnet, B., et al., Home visiting for adolescent mothers: effects on parenting, maternal life course, and primary care linkage. Ann Fam Med, 2007. 5(3): p. 224–32.

252. Landstinget i Sörmland, Handbok för föräldragruppsverksamhet inom mödra- och barnhälsovård, 2010: Eskilstuna.

253. Bergmark, K., et al., Föräldrastöd i grupp – Manual för Barnhälsovården i Region Skåne. http://www.skane.se/Public/Vardgivarwebben/Kunskapscentrum%20för%20BHV/Föräldrastöd%20i%20grupp,%20manual.pdf, U.f.B.i.R. Skåne, Editor. 2009: Kristianstad.

254. Heimer, Å., Att växa som föräldragruppsledare. Ett handledningsmaterial. http://www.fhi.se/PageFiles/7794/Att-vaxa-som-foraldragruppsledare.pdf. 2009, Folkhälsoinstitutet: Östersund.

255. Socialstyrelsen, Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn. Medicinska födelseregistret 1973–2009. Assisterad befruktning 1991–2008, 2011, Socialstyrelsen: Stockholm.

256. Statistiska Centralbyrån, Inkomststatistik – totalräknad 2005. 2005: Örebro.257. Blair, M., et al., Ten key areas of public health practice, in Child Public Health, p

110–111. 2003, Oxford University Press: New York.258. Center för e-hälsa i samverkan, RIV Specifikation. Beskrivning av Verksamheten och

dess Informationsbehov för Barnhälsodataprojektet. 2011: Stockholm.259. Center för e-hälsa i samverkan, Slutrapport Barnhälsodataprojektet. 2011: Stockholm.260. Petersson, C., K. Petersson, and A. Håkansson, General parental education in Swe-

den: participants and non-participants. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2003. 21(1): p. 43–46.

261. National board of health and welfare, Breastfeeding and tobbacco smoking among pa-rents. Children born 2009. In Swedish, in Sveriges officiella statistik. 2011: Stockholm.

262. Scott, J.A., et al., Predictors of breastfeeding duration: evidence from a cohort study. Pediatrics., 2006. 117(4): p. 646–55.

263. Griffiths, L.J., A.R. Tate, and C. Dezateux, Do early infant feeding practices vary by maternal ethnic group? Public Health Nutr., 2007. 10(9): p. 957–64.

264. Merewood, A., et al., Maternal birthplace and breastfeeding initiation among term and preterm infants: a statewide assessment for Massachusetts. Pediatrics., 2006. 118(4): p. e1048-54.

265. Socialstyrelsen, Folkhälsorapport 2009.: Stockholm. p. 44.

Documents

Lika för alla? Social position och etnicitet som ...509814/FULLTEXT01.pdf · EPDS Edinburgh Post Natal Depression Scale ... brenner [18]. Han beskriver utvecklingsekologin som en