Lighed og ulighed i sundhedssektoren

Et sundhedsøkonomisk perspektiv

Terkel Christiansen

Jens Gundgaard

Institut for Sundhedstjenesteforskning

Syddansk Universitet

Forskerskolen i Folkesundhedsvidenskab, 28. november 2006

Hvorfor interesse for lighed?

Lighed en grundlæggende værdi i vor kultur

Jfr. Grundtvigs ”Langt højere bjerge”, hvor der

synges om landet,

”Og da har i rigdom vi drevet det vidt,

når få har for meget og færre for lidt”

Officielle dokumenter vedr. lighed i

sundhedssektoren

• OECD-dokument (1992) om seks mål for sundhedspolitikken:• Mål 1: Tilstrækkelige ydelser og lige adgang

– Et minimum til rådighed for alle

– Ydelser efter behov

• Mål 2: Indkomstbeskyttelse ved sygdom

• Sygesikringslovens diskussion i Folketinget: skattefinansiering efter evne og adgang til ydelser for alle

• Regeringens sundhedsprogram 1999 og 2002: Et mål at reducerer social ulighed i sundhed

• De fleste vestlige lande:

• Lige og fri adgang uden hensyn til økonomisk formåen

Lighed m.h.t. hvad?

• Finansiering

– fordelingsmæssige virkninger af skatter, præmier og

brugerbetalig

• Forbrug af sundhedsydelser

– fordeling af forbruget efter visse kriterier

• Sundhedstilstand

– fordeling af sundhedstilstand i befolkningen

• Nytte af godt helbred

Målsætninger for sundhedssektoren

• Efficiens: mest mulig sundhed/nytte for de knappe

ressourcer

• Lighed: mindske ulighed i sundheds-sektoren

• + andre mål, f.eks. patientautonomi

Økonomernes rolle

• Økonomisk teori og metode kan analysere begge

problemstillinger separat

• Vægtningen mellem efficiens og lighed er en

politiks opgave

Hvorfor lighed i sundhedssektoren

• Er sundhedsydelser et specielt gode?

– Sundhedsydelser et forbrugsgode?

– Sundhedsydelser et ”meritgode” – et gode, som

borgerne ud fra en paternalistisk opfattelse skal

have stillet til rådighed

– Sundhedsydelser en ret?

• Sundhed en forudsætning for at mennesker kan

blomstre og tage aktiv del i alle livets goder

• Lighed vigtig – men lighed i hvad? (Amatyra Sen)

1. tilgang til lighed: altruisme

Altruisme, omsorg for andre

• Spørgsmål om præferencer for andres ve og vel

• = omsorgseksternaliteter

• Den enkelte opnår nytte af

• at andre ikke er syge (sundhedstilstanden)

• eller at give til de syge (selve handlingen)

og er villig til at betale herfor, svarende til at købe andre goder. Fordeling er en del af efficiensmålet

2. tilgang til lighed: social retfærdighed

Social retfærdighed

• Rettigheder

• Kan udledes af et sæt af principper om, hvad

• individet burde have som en rettighed

• Upartisk bedømmelse

• F.eks. af et individ i en oprindelig position

• Kan ikke udledes fra økonomisk teori.

• Gør efficiens og lighed til to uafhængige mål

Typer af lighed

Aristoteles’princip om retfærdighed:

lige skal behandles lige, ulige forskelligt

genfindes i økonomisk teori som:

• Horisontal lighed – lige skal behandles lige

– samme indkomst – samme skat/præmie

– samme behandlingsbehov – samme behandling

• Vertikal lighed - ulige skal behandles ulige

– højere indkomst – højere betaling

– større behandlingsbehov – flere ydelser

Typer af lighed

• Equality - lighed i fordelingen (absolut)

• Equity - ligelighed eller retfærdighed

• Equity tager hensyn til, at visse uligheder ikke er

uretfærdige

• f.eks.

– at personer med høj indkomst bidrager med mere,

– at ældre ikke er så raske som yngre

Hvad er relevant og hvad bør være irrelevant i

forbindelse med vurdering af lighed i forbrug af

sundhedsydelser og i sundhed?

• Sundhedskarakteristika

– Behov, sværhedsgrad, akut situation, diagnose, livsstil

• Demografiske karakteristika

– Køn, alder, familiemæssig situation

• Socio-økonomiske situation (social ulighed?)

– Indkomst, uddannelse, beskæftigelse

• Andre karakteristika

– Efterspørgsel, betalingsvilje/evne, etnisk oprindelse,

statsborgerskab, religion, bidrag til samfundet, andet?

Hvordan vælger vi vores principper

for en retfærdig allokering?

Retfærdighedsteorier

1. Utilitarisme

2. Desert

3. Libertarianisme

4. Rawls’ retfærdighedsteori

5. Egalitarisme

1. Utilitarisme

• Konsekventialisme

• Velfærd’isme (nytte)

• Sum af individuel nytte (alle tæller med en)

2. Desert

• Fortjent eller ikke fortjent sundhed

• F.eks. krigshelte eller kriminelle?

• Selvforskyldt dårlig sundhedsstatus?

3. Libertarianisme

• Personers rettigheder er ukrænkelige

• Stærk fokus på proces (autonomi)

• Stat skal kun opretholde frihed og ejendomsret og

lign. (minimalstat)

• Fordeling retfærdig hvis disse betingelser opfyldt

• Hvad med sundhedsydelser?

4. Rawls’ retfærdighedsteori

• Upartisk bedømmelse (slør af uvidenhed)

• Leksikografisk rangordning:

– Basale friheder (stemmeret, ytrings-frihed osv.)

fordeles lige

– Primære goder (samfundsskabte goder) fordeles til

fordel for de svageste

• Naturlige goder (intelligens, analytisk sans osv.)

omfordeles ikke

• Hvad med sundhed og sundhedsydelser?

5. Egalitarisme

• Lighed i sundhedsydelser

• Lige behandling for lige behov

– Lav sundhedstilstand

– Kapacitet til forbedring

– Udgifter til at udtømme kapacitet til forbedring

• Lige adgang for lige behov

– Ens priser og alternativomkostninger

– Ens nyttetab (evt. procesnytte)

– Ens valgsæt

• Lighed i sundhed

• Fair-innings-argumentet (Williams)

Empiriske problemstillinger

• Koncentrationsindekset

er blevet standardmetode blandt sundhedsøkonomer

Er blevet anvendt på bl.a.

• Socioøkonomisk ulighed i forbrug af sundhedsydelser

• Ulighed i sundhed og socioøkonomisk ulighed i

sundhed

• Ulighed i finansieringen af sundhedsydelser

Eksempel: Koncentrationskurve for forbrug

iii

R uRy

++= 10

22 δδµ

σ

• Koncentrations-

indekset C:

Areal mellem

koncentrations-

kurve og diagonal

– multipliceret

med 2

Koncentrationsindeksets egenskaber

• Afspejler en socioøkonomisk dimension i

forskelle

• Afspejler forholdene for hele befolkningen

• Følsom overfor ændringer i fordelingen på tværs

af socioøkonomiske grupper

• Indeholder korrelation og variation

• Kan forstås intuitivt og vises grafisk

• Kan testes

• Kan standardiseres og dekomponeres

Indirekte standardisering (for køn, alder, sundhed)

• HI = Cfaktisk – Cforventet (køn, alder, sundhed)

Dekomposition af C i determinanter

• Hvis sundhedsydelser: yi = f(∑βkxik), så

C = ∑ηkCk + CG

Standardisering af koncentrationsindeks

Indkomst-relateret ulighed i forbrug af

sundhedsydelser

Internationale resultater:

• Ingen eller negative HI for almen læge-besøg

• Positive HI for speciallæge-besøg – også i

Danmark

• Intet klart mønster for indlæggelser (insignifikant

for Danmark)

• Positive HI for tandlægebesøg

Grafer med resultater

• Pga. copyright-reglerne er resultaterne ikke vist i

denne internetversion. Der henvises til referencen:

Van Doorslaer et al. Inequality in the use of

medical care in 21 OECD countries. OECD Health

Working Papers 14, 2004

Eksempel: Koncentrationskurve for sundhed

• Koncentrations-indekset C

• Standardisering: for køn og alder: I = C – Ckøn,alder

Indkomst-relateret ulighed i

sundhedsstatus

Internationale resultater:

• Høje C for Danmark, UK og Portugal

• Indkomst vigtig men ikke eneste faktor for

indkomst-relateret ulighed i sundhed

• Danmarks høje indkomst-relateret ulighed ikke

pga. indkomstulighed

• Sundhedselasticiteter generelt vigtigere end

fordelinger

Grafer med resultater

• Pga. copyright-reglerne er resultaterne ikke vist i

denne internetversion. Der henvises til referencen:

Van Doorslaer et al. Explaining the differences in

income-related health inequalities across European

countries. Health Economics. 13: 609-628, 2004

Eksempel: Progressivitetskurver for finansiering

• Kakwanis progressivitetsindeks: π = Cbetaling – Gbruttoindkomst

Progressivitet i finansiering af

sundhedsydelser

Internationale resultater:

• Direkte skatter til sundhedssektoren progressive i

alle lande

• Men mindre i Skandinavien

• Skattefinansierede lande er typisk proportionale

eller let progressive

• Schweiz og USA mest regressive

Grafer med resultater

• Pga. copyright-reglerne er resultaterne ikke vist i

denne internetversion. Der henvises til referencen:

Wagstaff et al. Equity in the finance of health

care: some further international comparisons.

Journal of Health Economics. 18: 263-290, 1999

Lighed i økonomisk evaluering

• Analysetyper i økonomisk evaluering:

• CEA - cost-effectiveness analyser

– kroner/effektenhed

• CUA - cost-utility analyser

– kroner/QALY

• CBA - cost-benefit analyser

– netto benefits

Lighed i økonomisk evaluering –

CEA og CUA

• Resultatet i en CEA eller CUA måles i enheder,

som ikke vægtes efter personlige karakteristika –

• 1 QALY for hver af 10 personer = 10 QALYs for 1 person

• 1 QALY for en 80-årig = 1 QALY for en 20-årig

• 1 QALY tæller lige meget, uanset civilstand, forsørgerforhold, grad af

selvforskyldthed, livsstil, etnicitet, indkomst osv.

• men principielt kan der anvendes en vægtning

Lighed i økonomisk evaluering - CBA

• I en CBA baseres værdisætning af outcome på

betalingsvilje som udtryk for nytte.

• Velstående har størst betalingsevne og måske

derfor størst betalingsvilje. Er det acceptabelt?

Brugerbetaling

• Eksempel

• - Alm. lægekonsultation 75 kr

• - Vagtlægekonsultation 100 kr

• - Speciallægekonsultation 100 kr

• - Besøg i ambulatirium 125 kr

• - Hospitalsophold, per dag 50 kr

• Kilde: Samfundsøkonomen 1999:3: 11-15.

Brugerbetaling

• Indkomst- Indkomst Betaling i alt

• decil % %

• 10 21,6 20,4

• 9 15,1 15,4

• 8 13,1 13,1

• 7 11,7 11,9 Kakwani indeks = 0,0080

• 6 10,3 10,4 Kakwani, skat = 0,0371

• 5 8,8 9,3 Kakwani, bruger-

• 4 7,1 7,6 betaling, præier = - 0,2366

• 3 5,4 5,8

• 2 4,0 3,8 Kakwani, øget

• 1 2,9 2,3 brugerbetaling

» 10% reduktion = - 0,3404

» Provenu = 3,7% af totale udg.

Den kinesiske helt

• En 69-årig kinesisk bonde var faldet i en gyllebeholder i en by i

provinsen Sanxi i 1983.

• Den unge 24-årige Zang Hua søgte at redde ham op, men blev

bevidstløs på grund af gasserne og druknede.

• Hans offervilje og ”kommunistiske ånd” blev lovprist af de højeste

ledere, og han udråbtes til helt.

• Men der kom en uventet reaktion i aviserne, og det blev indvendt i

læserbreve, at -

– det var forkert af den unge student at ofre sig, fordi studentens liv

var mere værd end bondens. At bytte guld mod samme vægt i sten.

– at studentens indstilling var prisværdig, men fejlagtig, fordi en

bonde med få år tilbage ikke kan sammenlignes med en student

med en lovende fremtid.

• (Dagens Nyheter, 9. marts 1983)

Referencer

• Van Doorslaer et al. Inequality in the use of medical care in 21 OECD countries. OECD Health Working Papers 14, 2004

• Van Doorslaer et al. Explaining income-related inequalitiesin doctor utilisation in Europe. Health Economics. 13: 629-647, 2004

• Van Doorslaer et al. Explaining the differences in income-related health inequalities across European countries. HealthEconomics. 13: 609-628, 2004

• Wagstaff et al. Equity in the finance of health care: somefurther international comparisons. Journal of HealthEconomics. 18: 263-290, 1999

• http://www2.eur.nl/bmg/ecuity/about_us.htm