Samarbejdsaftale- Rammer for samarbejdet mellem praktiserende læger, hospitaler og kommunale akutfunktioner

8. maj 2019

1.1.1.1. Indledning og formålIndledning og formålIndledning og formålIndledning og formålPraksisplanudvalget ønsker, at rammerne for samarbejdet mellem praktiserende læger, hospitaler og de kommunale akutfunktioner aftales. Der er derfor nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe, der skal komme med anbefalinger med henblik på en lokalaftale.

Borgerforløb, der involverer de kommunale akutfunktioner, er ofte sårbare, ældre borgere, der har behov for en tværsektoriel indsats. En aftale skal sikre sammenhængende forløb og gøre det tydeligt, hvem der gør hvad i forløbet. Det handler om at sikre kvalitet, patientsikkerhed og effektivitet i de konkrete borgerforløb. Vi skal med andre ord have den rette borger i den rette seng – uanset om borgeren har behov for behandling og pleje i eget hjem, på en akutplads eller på et hospital. Vi tager afsæt i borgerens ønsker til eget forløb.

En samarbejdsaftale skal bidrage til: • At borgerne oplever et sammenhængende forløb af høj kvalitet – uanset om borgeren

skal have behandling og pleje i eget hjem, på en akutplads eller på et hospital.• At sygdom i højere grad kan tages i opløbet og forebygges.• At reducere antallet af forebyggelige indlæggelser. • At sikre kvalitet og det lægefaglige ansvar for patient og for behandling i en akutfunktion,

således klarhed om at akutfunktionen bliver et godt alternativ til en indlæggelse. • At skabe tydelighed om arbejdsdeling og arbejdsgange og dermed styrket

patientsikkerhed• At opgaverne løses på det rette specialiseringsniveau – dvs. at vi får rette borger i rette

seng.

Alle parter i et forløb har et særligt ansvar for at have øje for borgerens samlede forløb og videregive oplysninger og opgaver (”stafetten”) rettidigt til de øvrige parter i det enkelte forløb.

Rammen for arbejdet er anbefalingerne i Sundhedsstyrelsens kvalitetsstandard for kommunale akutfunktioner samt overenskomsten for almen praksis. Samarbejdsaftalen er betinget af aftale om fælles forsøgsordning om honorering af praktiserende læger i forbindelse med kommunikation/rådgivning om patienter tilknyttet kommunale akutfunktioner. 2

Hvad er en kommunal akutfunktion?De kommunale akutfunktioner er en del af den kommunale sygepleje og følger dermed bekendtgørelse og vejledning for hjemmesygepleje. Som det fremgår af Sundhedsstyrelsens kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner kan opgaverne i en akutfunktion varetages via et akutteam og/eller akutpladser. Alle de 19 midtjyske kommuner har en akutfunktion i form af et akutteam og/eller akutpladser. Oversigt over kommunale akutfunktioner er vedlagt som bilag.

Akutteam er et mobilt team, der leverer en specialiseret sygeplejefaglig indsats i borgerens eget hjem, herunder i plejebolig eller på bosted. Akutplads er en fysisk plads, hvor borgeren kan få midlertidigt døgnophold og modtage en specialiseret sygeplejefaglig indsats på en særlig kommunal enhed. Fælles for de kommunale akutfunktioner er, at den specialiserede indsats kan leveres med kort varsel. Dvs. indenfor få timer, døgnet rundt, 365 dage om året.

Personalet i den kommunale akutfunktion er sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, der har brede sygeplejefaglige kompetencer, samt viden og erfaring med observation, udredning, planlægning, justering og opfølgning på den sygeplejefaglige indsats.

Medarbejderne i de kommunale akutfunktioner er samarbejds- og sparringspartnere for praktiserende læger, vagtlæger, hospitalslæger og kommunalt plejepersonale i fx den kommunale sygepleje, hjemmepleje, på plejehjem og botilbud. Akutfunktionen understøtter, at der træffes kvalificerede kliniske beslutninger.

Akutfunktionerne har udstyr og utensilier, der er nødvendigt for at foretage relevant observation, diagnostik og behandling af en række sygdomstilstande, der varetages i de kommunale akutfunktioner.

De faglige krav til en kommunal akutfunktion er beskrevet i Sundhedsstyrelsens kvalitetsstandard for kommunale akutfunktioner.

Henvisninger:

• Bekendtgørelse nr. 1601 af 21. december 2007 om hjemmesygepleje.• Sundhedsstyrelsen (2017) Kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner i

hjemmesygeplejen

3.1 Målgruppe for de kommunale akutfunktioner3.1 Målgruppe for de kommunale akutfunktioner3.1 Målgruppe for de kommunale akutfunktioner3.1 Målgruppe for de kommunale akutfunktioner

3

De kommunale akutfunktioner er et tilbud til borgere med somatisk sygdom, der har særlige behov for pleje og behandling, der bedst varetages i et sundhedstilbud med sygeplejefaglige kompetencer tæt på borgerens hverdag, familie og netværk. Så vidt muligt varetages indsatsen i borgerens eget hjem.

Målgruppen for behandling og pleje i akutfunktionerne er:

• Lægehenviste* borgere med akut opstået somatisk sygdom eller forværring af kendt sygdom med behov for observation, pleje og/eller behandling, men uden behov for hospitalsindlæggelse.

• Lægehenviste borgere, der efter udskrivning fra somatisk hospital fortsat har komplekse pleje- og/eller behandlingsbehov, der kræver de særlige sygeplejefaglige kompetencer, der er tilstede i en kommunal akutfunktion.

• Borgere henvist fra hjemmesygeplejen, hvor der er behov for sparring med den kommunale akutfunktions personale med henblik på hjælp til vurdering eller indsats.

• Lægehenviste* borgere, hvor der er brug for en hurtig vurdering for at sikre den rette lægefaglige indsats. Herunder om borgeren skal indlægges med det formål at forebygge yderligere forværring af tilstanden.

Målgruppen er uddybet i den nationale kvalitetsstandard for akutfunktioner.

*Særligt vedr. vagtlægeinstitutionen: Vagtlæger kan undtagelsesvis med diagnostisk afklarede patienter henvise til akutpladser. Akutteam kan anvendes i en afklaringsfase (jf. afsnit 3.6).

1.Indgange til akutfunktionen

2.og afklaringsfase

1.I akutfunktionen

1.Udgange fra akutfunktionen

Anbefalingerfra Sundhedsstyrelsen

(SST)

Henvisning Afslutning

3.2 Borgerens vej 3.2 Borgerens vej 3.2 Borgerens vej 3.2 Borgerens vej

Borgerens vej ved kontakt til en kommunal akutfunktion er uddybet i bilag III.

3.3. Henvisning og visitation3.3. Henvisning og visitation3.3. Henvisning og visitation3.3. Henvisning og visitation

Praktiserende læger, vagtlæger, læger på hospitalerne og kommunalt plejepersonale kan henvise borgere til den kommunale akutfunktion, såfremt borgerne er i målgruppen og har behov for de indsatser, den kommunale akutfunktion kan tilbyde.

Den kommunale akutfunktion har til enhver tid visitationsretten og vurderer derfor, om en borgers situation kan varetages i akutfunktionen.

Det skal være muligt for akutfunktionen at håndtere de opgaver, som aftales med lægen og inden for få timer fra modtagelse af opkald om en borger.

Forud for en henvisning til akutfunktionen skal den henvisende læge kontakte akutfunktionen telefonisk med henblik på at aftale om akutfunktionen kan påtage sig opgaver i forhold til den konkrete borger.

Den telefoniske henvendelse følges op med en skriftlig henvisning, der indeholder relevant information. Det forventes, at der skal implementeres en ny MedCom standard for henvisning i løbet 2019. Indhold i henvisning og evt. andre krav til den skriftlige henvisning afventer arbejdet i regi af MedCom.

Vagtlæger kan dog ikke sende en skriftlig henvisning til akutfunktionen. Egen læge modtager vagtlægenotat.

Hvis kommunalt personale kontakter egen læge eller vagtlæge om en borger forventes det, at borgerens situation har været drøftet med en sundhedsfaglig i kommunen med det rette kompetenceniveau inden egen læge eller vagtlæge kontaktes.

National anbefaling om henvisning til kommunal akutfunktion

Sundhedsstyrelsen anbefaler:

• at henvisende læge tager telefonisk

kontakt med akutfunktionen og

udformer en skriftlig korrespondance

på henvisningstidspunktet.

Sundhedsstyrelsen (2017): Kvalitetsstandarder for

kommunale akutfunktioner i hjemmesygeplejen

5

3.4 Patientansvarlig læge og lægefagligt behandlingsansvar3.4 Patientansvarlig læge og lægefagligt behandlingsansvar3.4 Patientansvarlig læge og lægefagligt behandlingsansvar3.4 Patientansvarlig læge og lægefagligt behandlingsansvar

I akutfunktionen varetages størstedelen af indsatserne efter ordination fra en læge og på delegation (jf. lovgivning for delegation af lægeforholdt virksomhed). Det er derfor afgørende, at det er entydigt for personalet i akutfunktionen, hvem de skal kontakte ved spørgsmål om borgerens behandling.

Patientansvarlig lægeDen patientansvarlige læge er en navngiven læge, som bærer det overordnede ansvar og overblik for en given patients forløb. Den patientansvarlige læge er ikke fagligt ansvarlig ud over eget speciale eller behandling, men har en funktion som koordinator og bagstopper/tovholder for det samlede udrednings- og behandlingsforløb. Som udgangspunkt forbliver den patientansvarlige læge i rollen, selvom patienten i en afgrænset periode modtager behandling inden for andre specialer/på andre afdelinger.

Den patientansvarlige læge skal sikre• at der skabes tryghed, sammenhæng og overblik for patienten• at der foreligger en behandlingsplan, et overblik og en sammenhæng i

indsatsen for patienten. • at der er fremdrift i udrednings- og behandlingsforløbet

Den patientansvarlige læge er den læge, som kontaktes, hvis der sker ændringer i borgerens tilstand.

Nationale anbefalinger om lægefagligt behandlingsansvar

Sundhedsstyrelsen anbefaler:

• at læger på sygehuse og i almen praksis sikrer de

fornødne aftaler, så det er entydigt for personalet i

akutfunktionen, hvem de skal kontakte ved spørgsmål

om patientens behandling

• at behandlingsansvaret for patienter henvist af

praktiserende læge ligger hos praktiserende læge i

dagtid og vagtlæge uden for åbningstid

• at behandlingsansvaret for patienter henvist af

sygehuslæge, i tilfælde hvor den igangsatte behandling

på sygehuset ikke afsluttes ved udskrivelse, aftales

lokalt, og at behandlingsansvaret ved overdragelse til

praktiserende læge sker mundtligt og efter aftale med

praktiserende læge

• at intravenøs medicinsk behandling som hovedregel

påbegyndes i sygehusregi, og at der fra sygehuset

lægges en plan for behandlingen, samt at det

overordnede ansvar for den intravenøse behandling

bliver hos sygehuslægen, også efter udskrivelse fra

sygehus til en akutfunktion

Sundhedsstyrelsen (2017): Kvalitetsstandarder for kommunale

akutfunktioner i hjemmesygeplejen

3.4 Patientansvarlig læge og lægefagligt behandlingsansvar3.4 Patientansvarlig læge og lægefagligt behandlingsansvar3.4 Patientansvarlig læge og lægefagligt behandlingsansvar3.4 Patientansvarlig læge og lægefagligt behandlingsansvar (fortsat)(fortsat)(fortsat)(fortsat)

Lægefagligt behandlingsansvarDet lægefaglige behandlingsansvar er ansvaret for den behandling, en given læge udfører for en patient - fx ved et tilsyn eller ved vagtlægen. Men man har ikke nødvendigvis ansvaret for den samlede plan for patienten, men har ansvar for, at behandlingen er forenelig med den samlede plan for patienten.

Egen læge eller dennes stedfortræder • Er patientansvarlig læge for borgere, der er henvist til en akutfunktion af egen læge eller dennes stedfortræder også vagtlæge• Har en direkte telefonadgang for akutfunktionen, hvor de kan træffes på hverdage kl. 08-16

Vagtlægeinstitutionen• Har behandlingsansvaret for patienter henvist af en vagtlæge til akutfunktionen på hverdage kl. 16-08 samt i weekender og på

helligdage, samt for akut opståede problemer for patienter henvist af almen praksis på hverdage kl. 16-08 samt i weekender og påhelligdage.

• Ved flere kontakter til vagtlægeinstitutionen kan det ikke forventes at få fat i den samme vagtlæge ved hver kontakt.• Vagtlægen kan bede akutfunktionen om at orientere egen læge eller dennes stedfortræder om, at borgeren i vagttiden er blevet

tilknyttet en akutfunktion (akutteam og/eller akutplads), således at den praktiserende læge er klar over, at patienten er tilknyttet en akutfunktion, og at patientansvaret er overdraget til denne.

• Har et telefonnummer, hvor de kan kontaktes 16-08 på hverdage og i weekenden (70 11 31 31)

Hospitalslæge• Er patientansvarlig læge for indlagte borgere, og borgere henvist til en akutfunktion af hospitalet indtil hospitalsbehandling er slut,

og patienten er afsluttet fra akutfunktionen. Dette gælder hele døgnet • Kan gå i dialog med egen læge eller dennes stedfortræder fx ved behov for sparring, rådgivning eller tilsyn, mens borgeren er i

akutfunktionen. • Har et vagttelefonnummer, hvor de kan træffes hele døgnet.

7

3.5 Patientansvarlig læge kontaktes 3.5 Patientansvarlig læge kontaktes 3.5 Patientansvarlig læge kontaktes 3.5 Patientansvarlig læge kontaktes

Konklusion vedr. hvem akutfunktionen skal kontakte ved ændringer i en borgers tilstand:

Borgere, der er indlagt på et hospital eller henvist fra hospitalet til en akutfunktion vil have en hospitalslæge som patientansvarlig læge.

Borgere, der er henvist til en akutfunktion af egen læge eller dennes stedfortræder eller vagtlæge, vil have egen læge eller dennes stedfortræder som patientansvarlig læge.

8

3.6 Afklaringsfase3.6 Afklaringsfase3.6 Afklaringsfase3.6 Afklaringsfase

9

Forud for en henvisning til en akutfunktion kan der være behov for en afklaringsfase, hvor det afklares om akutfunktionen er det rette tilbud til

borgeren:

Lægen kontakter akutfunktionen

Når en læge i almen praksis, vagtlægen eller på hospitalet vurderer, at en borger bør henvises til en kommunal akutfunktion, tager lægen

indledende telefonisk kontakt på borgerens vegne til den kommunale akutfunktion. I akutfunktionen er det en sygeplejerske med

akutfunktionskompetencer, der tager imod opkaldet fra lægen og vurderer, om akutfunktionen kan varetage opgaven. Der kan i afklaringsfasen

være flere kontakter mellem parterne med henblik på at tilvejebringe et tilstrækkeligt oplysningsgrundlag for at kunne træffe en kvalificeret

lægefaglig beslutning. Det er vigtigt, at der er gensidig tilgængelighed mellem lægen og akutfunktionen. Den kommunale akutfunktion kan,

hvis det skønnes nødvendigt, anmode lægen om skriftlig dokumentation af de aftalte ordinationer og indsatser undervejs i afklaringsfasen.

Afklaringsfasen kan afsluttes med enten:

• en henvisning og visitation til akutfunktionen• en lægefaglig vurdering af, hvordan borgernes behov bedst varetages på anden vis. Dette kan eksempelvis være ved indlæggelse

Den henvisende læge fastsætter i samarbejde med den kommunale akutfunktion en tidshorisont for indsatsen for borgeren.

Akutfunktionen kontakter lægen

Når den kommunale akutfunktion vurderer, at der er behov for en lægefaglig vurdering af en borger, indsamler sygeplejersken relevante oplysninger om borgeren, fx ved at måle vitale parametre. Sygeplejersken med akutfunktionskompetencer kontakter indledningsvist telefonisk herefter almen praksis eller vagtlægen. Der kan i afklaringsfasen være flere kontakter mellem parterne med henblik på at tilvejebringe et tilstrækkeligt oplysningsgrundlag til at kunne træffe en kvalificeret lægefaglig beslutning. Det er vigtigt, at der er gensidig tilgængelighed mellem lægen og akutfunktionen. Den kommunale akutfunktion kan, hvis det skønnes nødvendigt, anmode lægen om skriftlig dokumentation af de aftalte ordinationer og indsatser undervejs i afklaringsfasen. Afklaringsfasen afsluttes med enten:

• en henvisning og visitation til akutfunktionen • en lægefaglig vurdering af, hvordan borgernes behov bedst varetages på anden vis. Dette kan eksempelvis være ved indlæggelse

Den henvisende læge fastsætter i samarbejde med den kommunale akutfunktion en tidshorisont for indsatsen for borgeren.

3.7 Samarbejde under forløbet i akutfunktionen3.7 Samarbejde under forløbet i akutfunktionen3.7 Samarbejde under forløbet i akutfunktionen3.7 Samarbejde under forløbet i akutfunktionen

10

Akutfunktionen skal melde tilbage til den patientansvarlige læge, hvis tilstanden hos borgeren ændrer sig i forhold til det aftalte. Lægen skal i disse tilfælde foretage en ny vurdering af, hvorvidt borgeren skal fortsætte forløbet hos akutfunktionen, eller om borgerens behov bedst varetages på anden vis.

Har en læge ordineret prøver, skal lægen give akutfunktionen besked om prøvesvarene, og om dette får betydning for det aftalte forløb. Kommunikationen om prøvesvar sker som sædvanligt efter aftale i det konkrete patientforløb og kan ske både telefonisk (akut) og ved anvendelse af en korrespondancemeddelelse.

Særligt for hospitalerne Den udskrivende eller vagthavende læge på hospitalet har under et samarbejdsforløb med en kommunal akutfunktion et særligt ansvar for:

• at tilbyde rådgivning og vejledning fra læger, sygeplejersker og andet personale på hospitalet vedrørende specifikke borgeres behandling.

• at sikre, at FMK er opdateret, og at relevante recepter er udstedt.• at medgive den ordinerede, midlertidige medicin, jf. behandlingsplanen, dvs. præparater, som er aftalt med

akutfunktionen. • at medgive utensilier, der ikke allerede forefindes i akutfunktionen, og som er nødvendige, for at akutfunktionen

kan varetage og videreføre den pleje og behandling, som hospitalet har igangsat. Dette aftales nærmere med akutfunktionen.

Den udskrivende hospitalslæge kan delegere udvalgte opgaver til en sygeplejerske på hospitalet i forhold til samarbejdet med den kommunale akutfunktion. Når lægen fra hospitalet udarbejder en behandlingsplan, kan den suppleres af en plan for ambulant opfølgning.

3.8 Afslutning i akutfunktionen3.8 Afslutning i akutfunktionen3.8 Afslutning i akutfunktionen3.8 Afslutning i akutfunktionen

Akutfunktionen giver den praktiserende læge besked via en korrespondancemeddelelse, når indsatsen i akutfunktionen afsluttes. Når et forløb afsluttes i akutfunktionen overgår patientansvaret automatisk til den praktiserende læge, dog med undtagelse af sygdomme, hvor patienten går i ambulant forløb på hospitalet. Der beholder sygehuset behandlingsansvar for det ambulante forløb.

National anbefaling om afslutning i en kommunal akutfunktion

Sundhedsstyrelsen anbefaler:

• at den kommunale akutfunktion giver

patientens praktiserende læge

besked, når indsatsen i

akutfunktionen afsluttes.

Sundhedsstyrelsen (2017): Kvalitetsstandarder for

kommunale akutfunktioner i hjemmesygeplejen

11

I tilknytning til denne samarbejdsaftale gennemføres en fælles forsøgsordning om honorering af praktiserende læger i forbindelse med kommunikation/rådgivning om patienter tilknyttet kommunale akutfunktioner.

En gang i kvartalet følges op på økonomi og aktivitet i forsøgsordningen. Som en del af forsøgsordningen skal erfaringer og effekter af ordningen dokumenteres, og det skal undersøges, om de opstillede mål er indfriet. Forsøgsordningen evalueres efter 1 år.

I regi af Praksisplanudvalget udarbejdes et konkret til design til opfølgning og monitering af aftalen.

12

4. Monitorering og opfølgning4. Monitorering og opfølgning4. Monitorering og opfølgning4. Monitorering og opfølgning

BilagBilagBilagBilag

13

Henvisning

Borgerens vej i den kommunale akutfunktion

Indgange og afklaringsfase

§ SST kap. 9, s. 29

Henvisende læge tager telefonisk

kontakt med akutfunktion og

udformer en skriftlig korrespondance

på henvisningstidspunktet

§ SST kap. 9, s. 30-31

Kommune, læge, vagtlæge, hospital kan

henvise. Akutfunktionen har

visitationsretten/afklarer om pt.’s

situation egner sig til

akutfunktionstilbud

Kommunal sygepleje,

hjemmepleje, plejehjem

Egen læge(fasttilknyttet læge

på plejecenter

Vagtlæge

Hospital (alternativ til indlæggelse)

Hospital –efter

indlæggelse

Kommunikation

§ SST kap. 9, s. 29

Sundhedsstyrelsen har 4

anbefalinger ift.

lægefagligt

behandlingsansvar

I akutfunktionen

akutplads/akutteam

§ SST kap 5, s. 19-20

SKAL- indsatser og

kompetencer beskrevet af

Sundhedsstyrelsen

- Hospitalslæge- Praktiserende læge- Vagtlæge

MÅL: Entydigt lægeligt behandlingsansvar

Størstedelen af indsatser sker efter ordination fra en læge eller på delegation

SKAL-indsatser(af SST definerede funktioner)

KAN indsatser(evt. ekstra indsatser lokalt bestemt)

Øvrig pleje omkring borgeren

- Sygepleje-Hjemmepl.-Genoptræn.- Plejehjem

§ SST kap. 7, s. 25-26

÷ medicinopbevaring

Samarbejde med læge om beh.

Sygeplejefagligeindsatser

Samarb. alm. kommunalefunktioner

§ SST kap. 9, s. 31-32

Opgaverne skal varetages

Indenfor klare rammer og

med

klar ansvarsfordeling

Afslutning

Udgange

§ SST kap 9, s. 29

Den kommunale akutfunktion giver

pt.’s praktiserende læge besked, når

indsatsen i akutfunktionen afsluttes

Borger indlæggesBorger

fortsætter i amb. beh.

Tilbage til hverdagen som før kontakt til akutfunktion

Borger overgår til sygepleje/hjemmepleje mv. i kommunalt regi

Opfølgning hos egen læge (kons., opsøgende

hj.besøg, opfølgende hj.besøg

Kommunikation til borger, pårørende/samarbejdspartner

e om ”næste skridt”