Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Lægedage13. november 2015
Knælidelser i almen praksis
Michael KrogsgaardIdrætstraumatologisk Enhed M51Bispebjerg Hospital
13. November 2015
9.10 - 10.00 Michael: om knæskader og –lidelser samt kirurgisk behandling (50 min).10.00 - 10.30 Pause. (30 min)10.30 - 10.50 Michael om klinisk undersøgelse (20 min)10.50 - 11.20 Øvelser. (30 min).11.20 - 11.50 Peter Rheinlænder: om genoptræning af knæ (30 min).
Timing:
•Lige efter en skade nedsætter smerterne sikkerheden af kliniske tests.
•Knæet stivner nogle dage efter en alvorlig skade.•Der er en stum periode mellem dag 2-4 og dag 30-60 hvor klinisk ligament undersøgelse ikke rigtig giver mening.
•Når arvævet bliver blødere efter 2-4 måneder vil løsheden ofte tiltage.
• Decision ruleDiagnostik af frakturer i knæet
Diagnostik af frakturer i knæet
Pittsburgh Knee Rules
Der skal tages røntgen af knæet i to planer efter akut knæskade (< 1 uge), hvis mindst 1 af følgende situationer
er aktuel:* patienten er under 12 år eller over 50 år
* patienten kan ikke gå 4 skridt på grund af smerter* der er palpationsømhed af patella eller caput fibulae
* patienten kan ikke flektere mere end 60 grader
• der er ligamentskade
Seaberg DC, Jackson R: Clinical decision rule for knee radiographs. Am J Emerg Med 1994; 12: 541-3.Seaberg DC, Yealy DM, Lukens T, Auble T, Mathias S. Multicenter comparison of two decision rules
for the use of radiography in acute, high-risk knee injuries. Ann Emerg Med 1998; 32: 8-13.
Ligamentskader i knæet
Rotationsaksen ligger i det indre (mediale) ledkammer.
Ydre sideledbånd (lateralt collaterale ligament = LCL)
Popliteus senen + ledbåndene mellem popliteus og lægbenet (popliteofibulære ligamenter)
Strukturerne kaldes det posterolaterale hjørne = PLC
Mediale (indre) ledkammer:
Tibiaplateauet er konkavt og passer til femurkondylen
Menisken er stramt bundet
Ligamenterne er brede og stærke (MCL, POL)
Laterale ledkammer:Tibiaplateauet er konvekst og
passer ikke til femur
Menisken er meget mobil
Ligamenterne er tynde og elastiske strukturer (LCL, popliteus, det popliteofibulare lig.)
Lateralsiden er balanceret vhja flere mindre ligamenter
• Mediale ledkammer er meget stabilt• Laterale ledkammers stabilitet er helt
afhængig af intakte ligamenter, især ACL og PLC
Overrivning af forreste korsbånd
(ACL ruptur)
Overrivning (ruptur) af
popliteofibulære ligamenter,
popliteus og LCL
Derfor er
•MCL læsion en banal skade (- symptomer)•LCL læsion principielt alvorlig (ofte kombineret med ACL eller PLC skade rotationsinstabilitet = knæsvigt)
•ACL læsion principielt alvorlig (rotationsinstabilitet = knæsvigt)•PCL læsion isoleret en banal skade (-symptomer)
•Kombinerede instabiliteter ofte alvorlige (rotationsinstabilitet = knæsvigt)
Kirurgisk behandling
Korsbåndsruptur er en alvorlig skade
kontusion af brusk og menisk(3 dage efter skaden)
Operation eller ikke-operation af korsbåndsskade ?
»Vores forskning viser, at patienter, der kun får genoptræning, kommer sig lige så godt som dem, der bliver opereret tidligt, eller som starter med genoptræning og bliver opereret senere.«
»Der bliver altså lavet en hel del operationer, som er overflødige,« siger Ewa Roos, der er professor i fysioterapi på Syddansk Universitet.
Korsbåndsrekonstruktion_____________________________________________________________
Indikation:Målbar løshed (mindst 3-5 mm)
- højt fysisk aktivitetsniveau- repareret (reinsereret) menisklæsion- alder < 17 år- symptomatisk instabilitet efter rehabilitering
Alder er ingen kontraindikation
Korsbåndsrekonstruktion_____________________________________________________________
Patella-sene graft
Korsbåndsrekonstruktion_____________________________________________________________
Korsbåndsrekonstruktion_____________________________________________________________
Lat.
femur
kondyl
ACL
rekonstruktionen
Patella ACL-rekonstruktion1 år gammel
Multiligament kirurgi udføres ofte subakut og er tidskrævende
Hvis man behandler multiligamentskader skal
man have adgang til allografts
Menisklæsion
Menisken er som et hjul og randen (kapselnært) som en elastik
Når menisken mangler opstår der
slidgigt i det pågældende ledkammer
Total medial
menisektomi
- 24-årig kvindeFemur
Tibia
Femur
Tibia
Pseudo-menisk
BBH, Afd. M
Varus stress
Femur
Tibia
Pseudo-menisk
BBH, Afd. M
Der er et netværk af kapillærer omkring beggemenisker
De danner cirkulære og radialt forløbende kar imeniskerne ved kapseltilhæftningen
Meniskernes karforsyning
Zone Kar anatomi Helings potentiale
Rød- rød Fuldt vaskula-riseret
Excellent
Rød-hvid Delvis vaskula-riseret
Godt
Hvid-hvid I den avaskulære
zone
Dårligt
Meniskskader og blodforsyningre
d z
on
ere
d-w
hit
e z
on
e
wh
ite z
on
e
Symptomer på menisklæsion:* Ingen symptomer
* Smerter omkring menisken* Klik, aflåsningstilfælde
* Hævelsestendens
Der kan være et typisk traume (vrid på knæet), men menisklæsionkan også opstå som degenerativ lidelse uden traume
Menisk læsioner
Medfører tab af stødabsorption i knæetØger risikoen for slidgigt med 35 x
Behandlingsmuligheder:Resektion
ReinsertionTransplantation
Implantat
274
274
Fiksation med meniskpile
Menisklæsionenpilet fast
Brusklæsion påfemur
Horisontal, degenerativmenisklæsion i medialebaghorn
BrusklæsionTraumatisk brusklæsion: hul i en i øvrigt normal brusk
Hyalint ledbrusk
Brusk skader
Naturforløbet kendes ikke.Symptomer er smerter, hævelse og pseudoaflåsninger
Man ved ikke hvilken behandling, der er bedstDer er nok en øget risiko for slidgigt
Rehabiliteringen tager lang tid Tilbagevenden til impact: 4-6 måneder
Risikoen for fornyede smerter er stor
Traumatiske brusk læsioner
Store læsioner kan ses på MR-scanning
Mikro fraktur (steadman) i føringsfuren
Behandling af traumatiske bruskforandringer
Patient # 4Treated with Mosaicplasty
Mosaik plastik
Autolog chondrocyt implantation (ACI)
Plugs eller caps
Behandling af traumatiske brusklidelser
Behandling af traumatiske brusklidelser
Mosaik plastik
Autolog chondrocytimplantation (ACI)
Plugs eller caps
Hyalograft – 3 patches
Behandling af traumatiske brusklidelser
Mosaik plastik
Autolog chondrocyt implantation (ACI)
Plugs (Trufit) eller caps
Behandling af traumatiske brusklidelser
Mosaik plastik
Autolog chondrocyt implantation (ACI)
Plugs eller caps (Hemicap)
Allograftosteochondral plugs(Mega OATS)
Frosne allografts: gode kort tids resultater (2-5 år) men der sker formentlig brusknedbrydning efter nogle år.
Friske allografts med levende celler giver gode lang tids resultater. Cellerne overlever i op til 3 uger ved 5 graders Celsius i ernæringsmedie. Der er dog ingen randomiserede studier.
Allografter er dog ikke tilgængelige i alle lande.
Symptomer fra det patellofemorale led:
Smerter:Udløses når knæet belastes på bøjet ben (trappegang,
hugsiddende, bilkørsel, Borte-med-blæsten)
Mekaniske symptomer:Klikken, knasen (ikke nødvendigvis smertefuldt)
Aflåsningslignende tilfælde
Instabilitet:Egentlige knæluksationerFornemmelsen af knæ-hop
Patellaluksation og forreste knæsmerter
Årsager til knæskals instabilitet
1 . Insufficiens af det mediale patellofemorale ligament:Traume (overrivning)
Hypermobilitet
2. Kalveknæ = forøget Q-vinkel = forøget TTTG-afstand
3. Flad føringsfure
Knæskals stabilitet
Det mediale patellofemorale ligament
Patella skal passe i føringsfuren
MPFL insufficiens
Forårsages af traumatisk skade af de mediale patellofemorale ligament
Behandling:Det rumperede ligament rekonstrueres med en hasesene
(MPFL rekonstruktion)
Traume
MPFL insufficiens
Forårsages af hypermobilitet
Behandling:Det forlængede ligament rekonstrueres med en hasesene
(MPFL rekonstruktion)
Forlænget (hypermobilt) ligament
MPFL rekonstruktionPlaceringen af graften er vigtig
Forkert placering giver anisometri og smerter
TTTG afstanden = Tibial Tuberosity Trochlea Groove
Normalt < 20 mm
Kalveknæ og instabilitet
Valgus knæ = TTTG afstand < 2 cm
Behandling: Medialisering af patellasenens tilhæftning på tuberositas (Elmslie-Trillat’s operation)
Elmslie-Trilat operation =Medialisering af tuberositas tibiae
Flad føringsfure og knæskals instabilitet
Behandling: Uddybning af føringsfuren (trochleaplastik)
Chondromalacia patellae/ forreste knæsmerter
Ca. 5 % af befolkningen
Symptomer:Smerter fortil i knæet, især ved belastning med bøjet knæ (trappegang, hugsiddende), hvilesmerter, natlige smerter. Ingen hævelse.
Årsag: Ukendt. Hyppigere hos sportsudøvere, lidt hyppigere hos kvinder.
Behandling: Styrketræning af quadriceps musklen. Behandling af evt. fejlsporing.
Prognose:Dårlig.
Mb Osgood-Slatter
12-15 årige drenge
8-12 årige piger
Fodbold, håndbold, basket
67
Samme sygdomsgruppe som Osgood-Slatter
Smerter ved apex patellaSamme tilgang
Morbus Sinding-Larsson-Johansson
Morbus Osgood-SlatterAflastning: • Eneste dokumenteret behandling, derfor total aflastning til smertefrihed
• Ved aktivitet er der risiko for avulsion af apophysen
• Smerten kommer oftest først efter aktivitet og dermed ikke muligt at styre til ”smertegrænsen”
• Børn/unges nervesystem (centrale og perifere) er ikke færdigudviklet, og kan ikke finde ”smertegrænsen”
• Ikke rimeligt at børn unge skal have smerter i måneder til år, med påvirket søvn, koncentrationsbesvær
Belastning til smertegrænsen:• Ikke rimeligt at holde børn/unge inaktive i flere måneder til år (metabolisk)
• Triste børn, der ikke må lave hvad de synes der er sjovt
• Kan resultere i social isolation af børnene (gymnastik i skolen, fodbold i skolegården, trampolinen hos naboen)
• Negativ langtidseffekt ved belastning er usikker
Mb. Osgood-SchlatterOverbelastning af epifyselinien ved tuberositas tibiae
Symptomer:BelastningssmerterEvt. hvilesmerter
Fund:Ømhed og hævelse af tub.tib.
Behandling:BelastningsreduktionHos udvoksede evt. resektion af forkalningerne under senen (hvis de generer)
Patello-femorale smerter
BMI
VALGUS
EKSTENSION
PLANUS
• Prævalens blandt børn og unge er 6-7%
• Prævalens piger/drenge = 2.3
• 2/3 deltager aktivt i sport men 1/3 deltager ikke i sport (???)
• Palpations øm omkring patella inkl. Corpus Hoffa og ubehag ved ”patella-vask”
• Rtg., UL., MR. normal (dvs. ingen menisk-skade, osteochondrose, bursit....)
• SUK, SUK, SUK
Jumper’s knee (overbelastning af knæets strækkesene)
Jumpers knee- anatomi & histologi
• 80 % ved nedre patella pol, 5 % ved øvre patella pol, 15 % ved tuberositas tibiae
• - Degeneration (mucinøs degeneration, granulations væv)
- Regeneration (hypervaskulære fibrose)
- Rupturer
• Ingen inflammation
• Impingement ?
Jumpers knee- epidemiologi & symptomer
• Sportsgrene med hop (volleyball etc.)
• Relateret til underlagets hårdhed
• Grad 1: Smerte efter sport
• Grad 2: Smerte i start og efter sport
• Grad 3a: Smerte under og efter sport
• Grad 3b: Som 3 a på lavere niveau
• Grad 4: Ruptur
Jumpers knee- diagnose
• Trykømhed på det smertende sted
• MR: fortykkelse af senen, fokale områder med forøget signalintensitet
• Ultralyd:
1. Ødem
2. Ødem + inhogene
områder uden ødem
3. Fortykkelse +
inhomogenisitet
Jumpers knee- behandling
• Reducere belastning (undgå hop)
• Udspænding• Is• Steroid (kun voksne)• Excentrisk træning• Operation (kun
voksne):
- Debridement
- Løsning af senen- Fjernelse af patellapolen
Behandling af patella tendinopati(12 wks, 6 mth follow up) randomized, controlled & single-blind.
CORTICOSTEROID
N = 12
2 peritendinous
corticosteroid inject.
US-guided
4 wks between each
injection
ECCENTRIC STRENGTH
N = 12
Training 2 times each day.
3 x 15 unilateral eccentric
squats on 25 deg. decline
board.
Load progressively
increased
HEAVY STRENGTH TRA.
N = 13
Training 3 times per week
Leg-press, squat and hack-
squat
3 x 6-15RM
SLOW movements (6 sec)
Needle
(Kongsgaard et al, Scand J Med Sci Sports. 2009 Dec;19(6):790-802 )
VISA-pV
ISA
-p
40
50
60
70
80
90
100
VISA CORT
VISA ECC
VISA HSR
0 wks 12 wks Follow-up
**
§
VAS
VA
S
0
10
20
30
40
50
60
70
CORT
ECC
HSR
0 wks 12 wks Follow-up
**§
CORT - 12 WKS
Satisfied
Not Satisfied
ECC - 12 WKS HSR - 12 WKS
42%75% 70%
ECC - FOLLOW-UP HSR - FOLLOW-UP
73%22%
CORT - FOLLOW-UP
36%
*
Treatment satisfaction
Function Pain
6 mths
(Kongsgaard et al, Scand J Med Sci
Sports. 2009 Dec;19(6):790-802 )
Patellasenen
Patellas nedre pol
Patellasenen
Patellas
nedre pol
Jumpers knee- artroskopisk behandling
Resektion af den distale patellapolOprensning af senens bagside
Bone bruises:Har det nogen betydning ?
Klinisk undersøgelse
•Ligamentskade•Menisklæsion
•Patellofemorale problemer
Referenceprogram for ligamentskader i knæet
Diagnostik af ligamentskader i knæet
Kliniske fund
C: Klinisk undersøgelse for ledbåndsstabilitet i knæet skal omfatte test for sidestabilitet, korsbåndsstabilitet og
rotationsstabilitet og bør altid sammenlignes med det modsidige knæ.
Palpation (ømhed af ledlinier og collateralligamenter)
•Klinisk objektiv undersøgelse:
Sideløshed
Medial sideløshed
• Gradering (0-3) har Kappa-værdier 0-0,40.
• Tilstedeværelsen af medial sideløshed har rimelig reproducerbarhed i erfarne hænder
• Teknisk er det ikke simpelt at skelne mellem medial og lateral løshed
McClure PW, Rothstein JM, Riddle DL. Intertester reliability of clinical judgments of medial knee ligament integrity. Phys Ther 1990; 70: 204-5.
Lateral sideløshed
Lachman løshed
Lachman løshed
Lachman testen
• Lachmans test er mere præcis jo højere oppe på tibia undersøgeren holder (Hurley WL, Thompson McGuire D.
Influences of clinician technique on performance and interpretation of the Lachman test. J Athl Train 2003; 38: 34-43)
• Kræver større træning end skuffetesten
• Er svær ved små hænder på et stort knæ (Draper DO,
Schulthies SS. J Orthop Sports Phys Ther 1995; 22;: 263-6)
• Er ligeså god eller bedre end MR
• Kan være vanskelig i den akutte fase
Skuffeløshed
Skuffetest
• Skuffetest er lettere at udføre end Lachmans test (små hænder, store knæ)
• Skuffetest er ikke så specifik som Lachmans test (meniskruptur og degenerative forandringer kan medføre skuffeløshed)
• Skuffetest også positiv ved PCL rupturer
1. Foden indadroteres = laterale tibia roteres fremad
2. Laterale ledkammer trykkes sammen ved at valgisere
3. Knæet flekteres. Ved ca. 30 grader fremkommer den smertefulde subluksation af laterale tibia
Pivot shift1
2
3
Pivot Shift test
• Dårlig sensitivitet (smerter eller stærkt ubehag) men god specificitet
• Kræver 100 % afslapning af patienten
• Kræver rutineret undersøger
• Kan ikke udføres i den akutte fase
Bageste skuffeløshed og posterolateral rotationsløshed
Posterior rotations løshed
• Måles ved 30, 60 og 90 graders flexion
Laxitetsmåling
Rolimeter
Symptomer på menisklæsion:* Ingen symptomer
* Smerter omkring menisken* Klik, aflåsningstilfælde
* Hævelsestendens
Der kan være et typisk traume (vrid på knæet), men menisklæsion kan også opstå som degenerativ lidelse uden traume
Objektivt: ledlinieømhed, evt. væskeansamling, evt. klikken ved bevægelse og vrid
Palpation (ømhed af ledlinier og collateralligamenter)
Physical examination tests for assessing a torn
meniscus in the knee: a systematic review with meta-
analysis.
Hegedus EJ, Cook C, Hasselblad V, Goode A, McCrory DC. Physicakl examination tests for assessing a torn meniscus in the knee. J Orthop Sports Phys Ther 2007; 37: 541-50.
Poolet sensitivitet
Poolet specificitet
McMurray 70 % 71 %
Apley 60 % 70 %
Ledlinie
ømhed
63 % 77 %
Medial menisklæsion
Interponeretbucket-handleLæsion extensionsmangel
Indsigt fra hovedindgang 2013Forventet indsigt fra hovedindgang 2023
Bispebjerg Universitets Hospital