Letter of Permission Admission and Registration Form Fee: $82.40

FOR STUDENTS REGISTERING FOR THE FIRST TIME, OR HAVE NOT REGISTERED FOR A COURSE FOR MORE THAN 24 MONTHS.

PLEASE SEND COMPLETED FORMS TO ADMISSIONS@LAURENTIAN.CA

LU STUDENT NO.

Former surname

Given names Sex: Male ❍ Female ❍

Another Gender Identity ❍

Address City Province

Postal code Telephone

Principal language of communication:

English ❍ Français ❍

Mother tongue:

English Français ❍

Other ❍

Country of citizenship Status in Canada:

Canadian citizen ❍ Permanent resident ❍ Student Visa ❍ Date of entry into Canada

Date of enrolment: September ❍ January ❍ May ❍ Enrolment: Sudbury Part-time ❍ Online/Distance Education ❍

Program:

Letter of Permission

Home university:

Courses Desired:

Start Month

End Month

Subject Number E/F Sec Aud

I hereby certify that all statements are correct and complete including my declaration of citizenship and status in Canada. I understand that I may have to provide documentation at some future date to substantiate my claim and that any misrepresentation of this may result in the cancellation of my admission or registration status.

Applicant’s signature Date (Year/Month/Date)

- - -

CVV

Signature Date

Surname

Email

Payment: Cheque ❍ Money Order ❍ Visa ❍ Mastercard ❍ Card Number

Expiry

Example: Start End Subject Numéro E/F Sec AudMay July PYSC 1105 EL 10 No

Do you indentify as an Indigenous person:

Yes No

*Please note that the credit card provided will be charged for your Admission fee only.*

Coût: 82.40$À COMPLÉTER SI VOUS VOUS INSCRIVEZ POUR LA PREMIÈRE FOIS, OU VOUS NE VOUS ÊTES PAS INSCRIT À UN COURS POUR AU-

DELÀ DE 24 MOIS.

S.V.P RETOURNEZ LE FORMULAIRE COMPLÉTÉ: ADMISSIONS@LAURENTIENNE.CA

NO DU DOSSIER UL

Prénoms Sexe: Masculin ❍ Féminin ❍

un autre identité de sexe ❍

Adresse Ville Province

Code postal Téléphone

Langue habituelle de communication: English ❍ Français ❍ Langue maternelle : English ❍ Français ❍ Autre ❍

Pays de citoyenneté : Statut au Canada : Date d’entrée au Canada :

Citoyen canadien ❍ résident permanent ❍ Visa d’étudiant ❍

Programme désiré : Lettre de Permission

DÉBUT (MOIS)

FIN (MOIS)

MATIÈRE NUMÉRO E/F SEC AUD

__________________________________________ ______________________________________

Signature du candidat Date (Année/Mois/Jour)

Paiement: Chèque ❍ Mandat ❍ Visa ❍ MasterCard ❍

No de carte - - -

Date d’expiration / CVV __________

Signature Date _______________________________

Courriel

Date d'inscription septembre ❍ mai ❍ janvier ❍ Inscription: Sudbury temps partielle ❍ en-ligne/ à distance ❍

De l'université de/d' __________________________________________

Example: Début Fin Matière Numéro E/F Sec AudMai July PSYC 1105 EL 10 non

Lettre de PermissionFormulaire d'admission et d'inscription

Identifiez-vous comme personne autochtone: Oui Non

*Veuillez noter que la carte de crédit fourni sera utilisée pour payer votre frais d'admission seulement.*