LESION DE NERVIOS PERIFERICOS

J. Margarita Toledo RasgadoMUSCULOESQUELETICO

INTRODUCCION

• Las lesiones pueden consistir en una proporción variable:

2.8% de predominio masculino

ANATOMIA• fibra nerviosa:

Motora, sensitiva y vegetativa.

Conjunto constituido por el axon, axonema y cel. De schwann

• Fasiculo:1. Un grupo de fibras nerviosas rodeado por una vaina conjuntiva resistente =

Perineuro2. Conjunto de fibras nerviosas mielinizadas y no mielinizadas en el seno de un tejido

conjuntivo endofascicular = Endoneuro3. Tejido conjuntivo periferico = Epineuro

•Monofasciculares•Oligofasciculares (2-10)•Polifasciculares (>109

• Topografia intraneural:Sunderland a demostrado la posición plexiforme de los fasciculos con una modificacion

de la distribucion axonal entre ellos y de la posicion de los fasciculos de un nivel a otro del nervio.

• Vascularidad de los nervios:1. Macroscopica.- arcadas vasculares yuxtaneurales de las que surgen ramas

termminales que discurren por la superficie del epineuro.2. Microscopica: red extrinseca epineural peri e interfascicular de posicion plexural y de

un sistema extrinseco endoneural intrafascicular que esta muy anastomosado

FISIOLOGIA Y LESIONES ANATOMMOPATOLOGICAS

• Los axones de los nervios de los miembros pueden medir 1 metro de longitud y 6µm de diametro.

• El transporte axonal centrifugo o anterogrado se realiza a velocidades diferentes de 1-4mm/dia para las proteinas estructurales.

• El transporte centripeto o retrogrado de los metabolitos de la conduccion nerviosa se realiza de 15-20 cm/dia

BIOMECANICA DE LOS NERVIOS

• Los nervios presentan una resistencia considerable a la traccion.

• En el momento de la ruptura, la elongacion elastica y despues plastica del nervio solo habra sido de un 8-20% de su longitud inicial.

• Esta elasticidad le permite adaptarse al recorrido articular.

• Durante una reparacion nerviosa, es primordial conservar un entorno tisular de calidad, que permita la excursion normal del nervio y que limite los fenomenos de isquemia por estiramiento.

• Los nervios tambien son resistentes a la compresion gracias al tejido conjuntivo que lo rodea.

SUSTANCIAS NEUROTROFICAS

• Factor de crecimiento nervioso y factor de crecimiento tipo insulina1

• Algunas se producen en el muñon proximal y favorecen la regeneracion y las que se producen en el muñon distal secretan sustancias troficas que orientan la direccion de la regeneracion.

DEGENERACION NERVIOSA

• Provoca la desaparicion total del axon en el fragmento distal; en los dias posteriores las ce. De schwann proliferan y su membrana basal forma tubos endoneurales cuyo diametro disminuye progresivamente, lo que limita la reinervacion del segmento distal.

REGENERACION NERVIOSA

• La ruptura de los axones se acompaña de un cambio de la estructura del cuerpo celular, que se prepara para la reposicion de la perdida axoplasmatica.

• A partir de un nodo de Ranvier se desarrollan filopodos axonales

CLASIFICACION DE LAS LESIONES TRAUMATICAS DE LOS NP

• El conocimiento de los factores que influyen en la regeneracion nerviosa es esencial para la evaluacion y el tx del paciente.

LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS

• Lesiones de los nervios del miembro inferior:

Lesiones del nervio ciatico.- 10-15% compresion directa o de elongacion

Se localizan en la nalga, el muslo o la rodilla.

• En la pelvis menor: despues de una fractura del sacro --- parciales

• Tras cx prostesica de la cadera: 1% la lesion se debe a una traccion, una compresion o un traumatismo qx

• En el muslo: lesiones por proyectiles de fuego• En la rodilla: nervio peroneo comun

• Lesiones del nervio femoral: puede asociarse a una afectación de los aductores del muslo o del psoas iliaco.

• Causas: una compresión por un hematoma bajo la fascia iliaca, una hernia de la región o un traumatismo intraoperatorio.

• Lesiones de los nervios del miembro superior: • Afectaciones de los nervios del hombro: nervio accesorio.– se ocupa de la

inervacion motora de los musculos trapecio y esternocleidomastoideo ---- iatrogena

• Tras luxacion de hombro.- 50% la sintomatologia neurologica suele estar enmascarada por la afeccion ortopedica.

• Nervio axilar.- el lugar de elongacion es el espacio axilar lateral, su recuperacion es espontanea.

• Nervio supraescapular.- se asocia con Lesion del nervio axilar

• Nervio musculocutaneo.-la lesion se situa+En el seno del coracobraquial. En caso de Ruptura requiere injerto.

• Afectaciones de los nervios del brazo: Nevios mediano y cubital.- traumatismos, y su

prioridad son suturas nerviosas directas.

Nervio radial.- frecuentes tras fx y su recuperacion es espontanea en un 70%

• Afectación de los nervios de la muñeca:Estas lesiones se asocian siempre a lesiones

tendinosas y vasculares.

• Lesiones nerviosas de la mano:Muy frecuentes y se consideran graves ya que pueden

provocar cuadros de dolor neuromatoso, anestesia o hipoestesia pulpar.

Estas lesiones tienen que repararse de urgencia.

ESTUDIOS CLINICOS Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Traumatismo agudo: estudio motor y sensitivo.

• La exploracion sensitiva debe ser mas detallada y atenta sobre todo si se asocian a lesiones osteoarticulares, que limitan la exploracion motora.

• Traumatismo antiguo: la exploracion fisica debe ser metodica y cuidadosa para poder determinar el num. De territorios nerviosos afectados

• Para la busqueda de un deficit motor, debe utilizarse la clasificacion de la BRMC

• La exploracion sensitiva, se busca las zonas de anestesia en los territorios de los nervios con posibilidad de lesion.

• Los fenomenos dolorosos y sensaciones de entumecimientos pueden presentarse y cuantificarse mediante la EVA.

• Por ultimo hay que buscar los trastornos vasomotores y troficos.

• Chammas a descrito 4 grandes sx.1. Sindrome de interrupcion completa: existe

una anestesia cxompleta de todas las modalidades y una paralisis completa y abolicion de los reflejos OT.

2. Sx de interrupcion parcial: puede observase todas las asociaciones, dependiendo del deficit parcial senditivo motor.

3. Sx de regeneracion: aparece un signo de Tinel evolutivo de distal a proximal a nivel del trayecto del nervio

4. Sx de irritacion: fenomenos dolorosos tras un traumatismo nervioso

• Regeneracion nerviosa:Debe seguirse con regularidad mediante el signo de Tinel y con la evaluacion de la

recuperacion sensitiva y motora en la zona distal a la lesion nerviosa.Permite establecer el pronostico de la lesion.

• Pruebas complementarias:Pruebas de imagen.- rx simple --- descartar cualquier lesionOsteoarticular asociada y buscar posibles cuerpos extrañosEcografia– analizar el aspecto del nervio o buscar un fenomenoCompresivo. TC-- pelvis y sacro, presisa las relaciones de los

elementos oseos. RM– es la mejor prueba, traumatismo cerrados

electromiografia: ayuda para el dx, la eleccionde ,las jhklgjk.lkjlhkl.hk.kindiucaciones qx, el pronostico y la vigilancia de las afectaciones .kñhñ nerviosas perifericas traumaticas de los miembros.

• Reparacion nerviosa:• Cuando existe una lesion nerviosa aislada• La intervencion debe constar de la exploracion del tronco nervioso para establecer el

dx, la restauracion de la continuidadnerviosa mediante sutura directa o injerto intercalado.

• Indicaciones: paralisis moptora tras una herida frente al trayecto de un nervio, despues de un traumatismo grave, fx o dolor persistente que sugiera una neuritis.

• Tecnicas de sutura:• Las suturas fasciculares son las mas eficaces• La primera cx de sutura debe ser la mejor y lasecundaria debe realizarse despues de la reseccion del neuroma en continuidad.