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ULCÈRES DE JAMBE D’ORIGINE VEINEUSE
Épidémiologie, diagnostic, compression
Dr Hester Colboc Service de plaies et cicatrisation Dr Meaume
Définitions
• Ulcère veineux pur : • Plaie de la jambe ne cicatrisant pas depuis plus
d’un mois • Liée à une hyperpression veineuse secondaire
– reflux dans les veines superficielles – obstruction dans les veines profondes – déficience de la pompe musculaire du mollet
• Ulcère mixte à prédominance veineuse : mécanisme veineux mais avec AOMI modérée n’expliquant pas à elle seule la symptomatologie
•HAS. Recommandations pour la prise en charge des ulcères à prédominance veineuse. 2006
50 à 60 % des patients porteurs d’ulcère se soignent eux-mêmes, sans recours aux structures sanitaires
Prévalence de l’ulcère de jambe • 1 % dans la population générale
• 3 % après 65 ans
• entre 4 et 5 % après 80 ans
Épidémiologie
Insuffisance veineuse : 60 à 80%
• variqueuse : 40 à 50%
• post-phlébitique : 50 à 60%
Insuffisance artérielle : 10 %
Mixte : 20 % (jusqu’à 50 % de participation artérielle chez
la personne âgée)
Angiodermite nécrotique : 10%
Grandes étiologies des ulcères
Ulcère d’origine veineuse Reflux avec hyper pression dans le système veineux
- superficiel (varices)
- profond
Etiologies
- Maladie post thrombotique
• Obstruction
• Reflux
• Processus évolutifs (aggravation avec le temps, la marche)
- Maladie primitive
• Dysgénésie ou agénésie valvulaire profonde
• Varices essentielles (hérédité féminine)
Arguments en faveur de l’origine veineuse Antécédents personnels
• Grossesses
• Intervention petit bassin ou orthopédique
Antécédents personnels et familiaux
• Maladie variqueuse traitée ou non (stripping)
• Ulcère veineux
• Phlébite, EP
• Signes fonctionnels d ’insuffisance veineuse
Ulcère d’origine veineuse
Arguments cliniques
• Face interne de jambe (péri-malléolaire externe)
• Grande taille
• Peu douloureux
• Bords souples
• Bords irréguliers
• Suintant
Ulcère d’origine veineuse
Examen du membre inférieur, en position debout :
Recherche de varices
Œdèmes de cheville
Varicosités, télangiectasies
Couronne phlébectasique : disposition en éventail de nombreuses petites veines intradermiques sur
les faces latérales de la cheville ou du pied
Ulcère d’origine veineuse
Les arguments en faveur d’un ulcère post-phlébitique
- souvent multiple
- douloureux
- à bords indurés
- sur sclérose cutanée 8b
Ulcère d’origine veineuse
Arguments en faveur d’un ulcère post phlébitique: peau péri-ulcéreuse :
- Dermite ocre
- Atrophie blanche
- Télangiectasies bleuâtres chevelues, nodules bleutés mous
- Hypodermie scléreuse
- Eczéma variqueux
Ulcère d’origine veineuse
Signes
d’ulcère
veineux
Atrophie blanche Sclérose Eczéma variqueux
Dermite ocre Phlébectasies
Ulcère d’origine mixte
Même siège que l’ulcère veineux (malléolaire) mais :
• Plus creusant
• Plus atone
• Plus douloureux
• Plus long à cicatriser
Quel bilan initial devant un ulcère de jambe ?
Pouls /IPS
• Éliminer un ulcère artériel ou mixte
Mobilité de la cheville
• ankylose gêne le retour veineux (limitation)
Évaluer la douleur (échelles)
Rechercher les pathologies associées
Apprécier le contexte socio-culturel
Cicatrice(s) d’ancien(s) ulcère(s) veineux
Bilan clinique minimum
Echo-doppler couleur veineux
• Mécanisme (reflux/obstruction)
• Topographie des reflux
• V superficielles/profondes/perforantes
• Peut mettre en évidence des séquelles de thromboses
veineuses profondes
• Faire echodoppler artériel – si abolition des pouls – Symptomatologie clinique – IPS<0.9 ou >1.3
Examen doppler
Exceptionnellement
La présence de germes est normale sur un ulcère (= colonisation)
Le prélèvement n’est indiqué qu’en cas de suspicion d’infection (prescription médicale)
• inflammation autour de l’ulcère ou sur la jambe
• +/- nécrose
• frisson ou fièvre >38°
• +/- écoulement, odeur anormale O’Meara S et coll. Systematic review of methods to diagnose infection in foot ulcers in diabetes. Diab Med 2006;23:341-347
Quand faut-il faire un prélèvement bactériologique ?
colonisation
infection = érysipèle
Comment faire le prélèvement?
Le frottis n’est pas un bon examen
L’examen du liquide d’aspiration avec comptage des germes par ml est possible
La biopsie avec comptage des germes par gramme de tissu est l’examen de référence
L’hémoculture reste un examen de référence
–Pellizer G et coll. Deep tissue biopsy vs superficial swab culture monitoring in the microbiological assessment of limb-threatening diabetic foot infection. Diabet Med 2001; 18:822-7
En cas de dermite péri-ulcéreuse
• distinguer dermite caustique/eczéma
• fréquence des allergies de contact
75 % malades sensibilisés à au moins 1 molécule
• identification des allergènes
Baume du Pérou, lanoline, antiseptiques locaux, parfums, néomycine …
Bilan allergologique pour qui ?
Eczéma péri-ulcéreux : aspects cliniques
Allergie aux hydrocolloïdes
aspect clinique
test
Prescrire un autre bilan ?
Pas d’utilité d’un bilan extensif des facteurs de risque de thrombose veineuse sauf si thrombophilie (> centre agréé pour études familiales)
Bilan nutritionnel minimal : CRP, préalbuminémie et albuminémie ± hémoglobinémie : 1 patient sur 2 est dénutri
P.Senet et al. Ann Dermatol 2002
Quand on suspecte une cause non vasculaire
Quand on suspecte une cancérisation
• tumeur bourgeonnante
• douleur, saignement
• Recommandé si évolution stagnante ou défavorable après 6 mois
Combemale . J Eur Acad Dermatol Venreol 2007
Quand faut-il biopsier un ulcère de jambe?
Ulcères non vasculaire
ulcère
cancérisé
Biopsier un ulcère de jambe
Qui ? dermatologue, généraliste, gériatre
Où ? au centre et sur les bords de la plaie
Anesthésie EMLA® ± xylocaïne injectable
Avec quoi ? punch
Quels traitements antérieurs ?
Quel traitement antérieur général ? • quelle contention ?
• quelle observance ?
Quel traitement antérieur local ? • quel produit pour nettoyer, pour panser,
pour maintenir le pansement en place ?
• quel traitement étiologique ?
• qui faisait le traitement ?
• quelle évolution ?
Il est indispensable de traiter la cause de l’ulcère!
Compression veineuse +++
Ulcère veineux
lutte contre l’hyperpression veineuse
Le drainage postural : repos au lit, surélévation des pieds du lit
La compression : de la racine des orteils jusque sous le genou en
englobant le talon à 90°
Définitions
• Contention • Agit de manière passive sur un segment de membre
• Exerce une faible P° au repos
• Opposition à l’augmentation du volume du muscle uniquement à l’effort (P° de travail)
• Compression • Agit sur le membre de manière active au repos et à
l’effort
Seul le terme de compression sera utilisé (recouvrant les 2 mécanismes d’action)
Compression veineuse : mécanisme d’action
• Diminution du diamètre de la veine
• Diminution du reflux et de la pression veineuse par rapprochement des valvules
• Augmentation de la vitesse du flux veineux
• Favorise l’action de la fonction pompe du mollet
Diminution de l’oedème interstitiel et de l’hypoxie tissulaire
Mécanismes d’action
• Sujet normal: • Pression veineuse à la cheville passe de 10 mmHg en
position allongée à 80 mmHg en position debout
• À la marche, elle redescend à 25 mmHg
• En cas d’insuffisance veineuse, pression très élevée qui ne chute pas à la marche
Règles générales
• La pression doit être dégressive depuis la cheville jusque sous le genou
• L’installation de la compression se fait sur un membre reposé comportant le minimum d’œdème
• Les saillies osseuses doivent être protégées
• Le matériel de compression doit être entretenu selon les règles du fabricant et le changement adapté à l’usure du matériel
Les bandes
• Bandes élastiques à allongement
• Court (< 70% d’allongement)
• Long (> 140% d’allongement)
• Bandes non élastiques
La compression veineuse : • Bandes inertes pour le maintien des pansements : Nylex®,
Velpeau®
• Bandes amovibles élastiques (si IPS>0,8) • Forces de compression proportionnelles à l’étirement et au
recouvrement des spires l’une sur l’autre • Action prédominante sur le réseau veineux superficiel • Pression de repos élevée • Doivent être enlevées le soir • Dupraflex®, Veinopress®, Biflex® • contention forte • étalonnées ou non • longueur 3 à 4 m, largeur 8 et 10 cm • à changer tous les 3 mois
Compression veineuse
•Etirement court (si IPS>0,5)
• index de rigidité de 10 à 100%
• Haute pression pendant l’exercice, basse pression pendant le repos
• Peuvent être gardées la nuit
• Pas toutes remboursées par la sécurité sociale
• Somos®, Rosidal K®, Flexidéal®, Comprilan®
Ulcère veineux
• Bandes Cohesives : Cohéban™, Coheflex™, Veinopress C™ • Force de pression très modérée • Ne se déplacent pas • Mais, durée de vie courte et réutilisation limitée • Remboursées par la sécurité sociale • Portées jour et nuit, • changées 1 à 2 fois /sem
• Astuces maintien contention
• Tubifast
• Ne pas mettre les attaches métalliques risque de plaie (sparadrap++)
Coheban™
Posées sur bandes
de gaze (Nylex™)
ou protection coton
(Tubigrip™) ou en
mousse
(Elastomousse™)
Bandes inamovibles inelastiques
• Réalisent un allongement court
• Pression de repos modeste et pression de travail importante
• Ne se déplacent pas
• Peuvent être portées jour et nuit
• Risque de majoration de l’ankylose de cheville, de l’amyotrophie du mollet
• Contre-indiquées chez les personnes qui ne marchent pas
• Veinopress A2 et A3™, Elastoplaste™, Biplast™, Elastogib™
• Post greffe en pastille (3 1er jours)
Bandes multitypes •Superposition de bandes de même nature ou de nature différente
• Système Profore™
• Haut niveau de contention, 4 couches
• Porté une semaine
• Nombreuses études contrôlées:
• Meilleurs taux de cicatrisation complète, meilleure tolérance: excellent rapport coût / bénéfice
• Solution transitoire (6 mois) car risque macération, blocage articulaire
• La pression exercée sur le membre doit être dégressive de bas en haut, depuis la racine des orteils jusque sous le genou
• 24h sur 24 •Iglesias CP. Br J Surg 2004;91:1300-6
•O ’Brien JF. Br J Surg 2003;90:794-8
Quadruple bandage Profore™
Ouate
bande coton couche
élastique couche
cohésive
kit prêt à l’emploi
remboursé
porté une semaine
UrgoK2
Multitype à extension courte : Coban 2
Ulcère veineux
La compression veineuse : choix
Caractéristiques de l’ulcère taille, exsudat, type pansement, rythme des changements de pansement
État de la jambe peau périphérique, eczéma, œdème
Étiologie de l’ulcère
État artériel (IPS)
État du malade âge, mobilité, compliance, entourage, compréhension, ressources
Adapter la compression selon l’IPS
La compression veineuse : s’il existe une artérite associée
Ce n’est pas une contre-indication formelle à la compression, sauf si elle est sévère ou critique (IPS < 0,5)
Au contraire la compression inélastique, en réduisant l’œdème, améliore l’artériopathie distale et diminue les douleurs nocturnes
Apprécier la tolérance sur la clinique +++
Au début mettre plutôt des bandes amovibles
Ulcère veineux
– La compression veineuse : le pansement
La compression doit parfois être changée tous les jours
- à cause de l’ulcère : exsudat, nécrose à déterger...
- à cause de complications : infection, eczéma...
Type de compression
- compression amovible élastique
- modérée, moyenne ou forte
- extension longue ou courte
- installée par le malade lui-même ou par tierce personne
Ulcère veineux
La compression veineuse : si la jambe est très œdématiée
Réduire d’abord l’œdème cause de douleur et de non observance du traitement
Compression peu élastique, progressive -extension courte
-ou élasto-adhésive
-ou cohésive
-posée sur bande de coton (Tubigrip™) ou de mousse (Élastomousse™)
Très progressif si œdème d’insuffisance cardiaque
Ulcère veineux
– La compression veineuse : s’il existe un œdème localisé
Talon
-à inclure dans la contention
Dos du pied
-commencer à poser la bande à la racine des orteils
Au dessus de la compression : genou, cuisse…
-vérifier si pas de garrot au genou
-faire « remonter » la contention plus haut : au dessus du genou ou à la racine de la cuisse
– La compression veineuse : s’il y a un eczéma sur la peau périphérique
Distinguer
-eczéma variqueux
-eczéma de contact au produit de pansement -eczéma de contact aux bandes : composante élastique, couleur, lessive, assouplissant
Faire des tests épicutanés
Traiter l’eczéma
Prescrire des produits moins allergisants
Lycra™, bandes blanches, sous couche coton...
Dermatose pustuleuse érosive de jambe
• Femmes âgées ++
• Pustules non folliculaires labiles
et inconstantes
• Croûtes
• Erosions souvent prédominantes
++
• Sur une ou 2 jambes (60%), 1/3
moyen, faces antérieures ++
• Évolution chronique,
désespérante parfois fluctuante
• Atrophie cutanée
• Signes cliniques d’insuffisance
veineuse
• Héliodermie Carence zinc et vitamine C
• Occlusion (bandages/ compression)
• Pansements silliconés?
• Peau inflammatoire (cicatrice, greffe, plaie, traumatisme)
Wantz et al. Ann Dermatol Venereol. 2011
Traitement de la dermatose pustuleuse et érosive
• Echec des soins locaux
• Echec de la compression
• Echec des antibactériens (AS, AB locaux et généraux) et antifongiques
• Sensibilité constante et rapide aux Dermocorticoides
• Efficacité du Tacrolimus topique (Protopic®) : mais risque carcinogène
• Zinc : échec en monothérapie, intérêt en association ?
• Colchicine®, Méthotrexate, Soriatane®, Disulone® : échec ( cas isolés)
La compression veineuse : si le malade n’est pas « compliant »
Il fait trop chaud, je veux me doucher tous les jours, ce n’est pas beau, c’est inconfortable, douloureux, cela ne tient pas, je préfère des comprimés ...
Commencer par une compression amovible faible et superposer
Faire poser la compression par une tierce personne « convaincue »
Dans certains cas préférer au contraire compression inamovible
Si préoccupation esthétique : bas possible
Ulcère veineux
La compression veineuse : si ressources financières limitées
Compression et pansement sont chers
même si beaucoup sont remboursés
il faut penser à les renouveler plusieurs fois par an
Une compression adaptée et portée réduit la durée du traitement et donc réduit le coût
problème des bandes qui restent dans un tiroir...et problème du non remboursement des bandes à extension courte
La compression veineuse : si le patient ne peut pas la poser seul
À cause de problèmes
-mécaniques : arthrose, problèmes orthopédiques, problèmes neurologiques, âge ...
-de compréhension : déments ...
Prescrire la pose par IDE, à domicile
-mais contraignant, pas toujours posé avant le lever (attendre 10 minutes repos)
-problème parfois du remboursement lorsque l’ulcère est guéri (prévention des récidives)
Bas = orthèses de compressions
• Après la cicatrisation de l’ulcère et si la peau n’est pas le siège d’un eczéma
• Intensité et dégressivité fixée par le fabricant
• Doit être parfaitement adapté à la taille du membre
• Les forces de compression sont réparties en 5 niveaux
• En cas d’ulcère, un bas de compression de niveau III est indispensable
• Essentiellement la pression exercée au tiers inférieur de la jambe qui a une action sur l’insuffisance veineuse (chaussettes+++)
• Installation peut être difficile surtout s’il existe une ankylose de cheville
La compression veineuse : Indication des bas dans le traitement de l’ulcère de jambe
À réserver à des indications particulières -absence d’œdème
-ulcère de petite taille > petit pansement
Pour des raisons esthétiques -bas > bande
En prévention de la récidive de l’ulcère +++
Superposer des bas de classe faible pour obtenir progressivement le port d’une classe forte (1+1=2)
Bas : complications
• Allergie de contact: eczéma au caoutchouc imposant d’utiliser des matériels en coton ou d’interposer des bandes de coton
• Traumatique: essentiellement au niveau de la crête tibiale
• Articulaire: majoration de l’ankylose de l’articulation tibio-tarsienne
Mesures associées
•La contention sera d’autant plus efficace qu’elle sera associée aux autres traitements physiques de l’insuffisance veineuse:
• Drainage postural: repos au lit, surélévation des pieds du lit
• Kinésithérapie qui fait fonctionner la pompe musculaire du mollet et améliore le drainage veineux par la mobilisation de la cheville, voire les drainages de lymphoedèmes.
• lutte contre la surcharge pondérale responsable d’une insuffisance veineuse fonctionnelle
CONCLUSION
– La compression veineuse : rappel des idées fortes
pas de différence nette d’efficacité entre les différents types de compression
(multicouche, extension courte)
compression forte plus efficace que compression faible (sauf si artérite associée)
être persuadé et persuader le malade que c’est le seul traitement de son ulcère+++
préférer une compression portée et correctement posée
Ulcère veineux Quel
traitement
étiologique ?
• Prise en charge globale • Eliminer AOMI • Convaincre pour la contention • Choix en fonction du patient
-Age -Terrain -Entourage
