Les limites du concept de polyradiculonévrite chronique d’hier à aujourd’hui

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  • MASSON Rev Neurol (Paris) 2006 ; 162 : 4, 515-517

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    J.-M. LGER

    Journes neuromusculaires

    Les limites du concept de polyradiculonvrite chronique

    dhier aujourdhui

    J.-M. Lger

    Centre de Rfrence des Maladies Neuro-musculaires rares Paris-Est, Hpital de la Salptrire, Paris.

    La question des limites du concept de polyradiculo-nvrite chronique (PRNC) nest pas nouvelle, puisque pourexemple, la Revue Neurologique avait dit en 2002 unsupplment consacr aux polyneuropathies inflammatoiresautoimmunes aigus et chroniques, dans lequel Vallat

    et al.

    (2002) avaient trait des PRNC et leurs frontires. La ques-tion nest pas non plus tranche si lon en juge par la mul-tiplicit des publications et des ditoriaux, en particulierdepuis 5 ans sur ce sujet (Saperstein

    et al.

    , 2001 ; Hughes,2001 ; Vallat, 2003 ; Sander et Latov, 2003 ; Koller

    et al.

    ,2005 ; Lger, 2005 ; Hughes, 2005).

    On pourrait stonner dun tel intrt mieux compren-dre une affection rare (dont la prvalence est estime entre2 et 7,7 pour 100 000 habitants dans les quelques tudespidmiologiques effectues en Europe (Lunn

    et al.

    , 1999 ;Mygland et Monstadt, 2001)), et qui ne concerne donc pasplus de 6 000 patients en France. Il faut probablement voir,dans ce regain dactualit des PRNC les effets conjugusdune meilleure comprhension (bien quencore trsincomplte) des mcanismes physiopathologiques (Toykaet Gold, 2003 ; Koller

    et al.

    , 2005), dune amliorationsinon des techniques du moins de linterprtation des rsul-tats des examens biologiques et surtout lectrophysiologi-ques (Ad Hoc Subcommittee of the AAN AIDS TaskForce, 1991 ; Nicolas

    et al.

    , 2002 ; Lger, 2004a ; van denBergh et Piret, 2004), du renouveau de lintrt de la biop-sie nerveuse au moins dans les formes atypiques (Vallat

    etal.

    , 2003), et surtout de lefficacit des traitements immu-nomodulateurs et en particulier des immunoglobulinespolyvalentes intraveineuses fortes doses (IgIV) (vanDoorn et Garssen, 2002 ; Ropper, 2003 ; Lger et Viala,2004 ; Dalakas, 2004 ; Lger, 2005).

    Lun des objectifs prioritaires de ces tudes a t de dfi-nir le concept de PRNC idiopathique , et par voie deconsquence, den prciser les limites cliniques, lectro-physiologiques, biologiques, histopathologiques, ainsi queles spcificits thrapeutiques. Lexpos dtaill de ces dif-frentes tudes tant trait par ailleurs dans ce numro,cette introduction gnrale sera restreinte quelques exem-ples, titre dillustration de la dmarche.

    LA RECHERCHE DES LIMITES DU CONCEPT DE PRNC NA JAMAIS CESS DINTRESSER LES AUTEURS

    Il serait fastidieux de reprendre ici en dtail la liste chro-nologique des publications qui ont progressivement contri-bu lmergence du concept de PRNC (ou CIDP pourchronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuro-pathy). Si lon se reporte au titre original de larticle princepsdAustin (1958), et surtout son sous-titre, moins connu : With 5-year observation of a placebo-controlled casetreated with corticotrophin, cortisone and prednisone ,sont apparues en premier lieu les notions de neuropathie rechutes et de cortico-sensibilit. Cest Dyck et le groupede la Mayo Clinic (Dyck

    et al.

    , 1975) qui ont propos leconcept de polyradiculoneuropathy , ce qui impliquaitlatteinte des racines nerveuses et celui d inflammatory ,ce qui anticipait du mcanisme causal, complts par ladescription de 2 modalits volutives : progressive (2/3 descas), et rechutes (1/3 des cas). En 1987, McCombe

    et al.

    ont ajout le terme demyelinating , proposant ds lorslacronyme de CIDP, qui fera rfrence partir de la fin desannes 1980 (Barohn

    et al.

    , 1989).Dix ans plus tard, un Comit Ad Hoc, curieusement rat-

    tach une AIDS Task Force de lAmerican Academyof Neurology, a dit et publi dans la revue Neurology(1991), des critres trs complets cliniques, lectrophysio-logiques, biologiques (issus de ltude du LCR), et histo-pathologiques (issus de ltude des prlvements obtenuspar biopsie nerveuse), qui furent historiquement la pre-mire tentative de dfinition du concept de PRNC, et ontt largement utiliss, en particulier pour linclusion despatients dans les essais thrapeutiques.

    En fait, cette premire proposition de critres a faitlobjet de nombreuses critiques en raison de son manque desensibilit et surtout de spcificit. Les principaux griefstenaient la difficult de distinguer par ces critres lesPRNC idiopathiques des formes frontires (voir plusloin), et de prendre le risque de mconnatre des formesatypiques, qui par ces critres assurant la prminence de

    Tirs part :

    J.-M. L

    GER

    , Consultation de Pathologie Neuro-musculaire, Btiment Babinski, Hpital de la Salptrire, 47, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13.

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    llectrophysiologie, pouvaient tre tiquetes axono-pathies (Vallat

    et al.

    , 2003).De nombreuses propositions de rvision de ces critres

    ont donc t publies, principalement partir de 2000(Hughes

    et al.

    , 2001 ; Nicolas

    et al.

    , 2002 ; Thaisetthawa-tkul

    et al.

    , 2002 ; Sander et Latov, 2003 ; van den Bergh etPiret, 2004). En 2005, un groupe de travail travaillant souslgide dune Task Force de lEuropean Federation ofNeurological Societies (EFNS), et de la Peripheral NerveSociety (PNS) a dit un ensemble de recommandationspour le diagnostic et le traitement des PRNC, qui vientdtre publi (EFSS/PNS Guideline on management ofCIDP, 2005). Paralllement, en France, un groupe de tra-vail PIDC (pour polyradiculonvrite inflammatoiredmylinisante chronique) a dit des recommandations,publies dans la Revue Neurologique (Recommandationsdu Groupe Franais dtude des PIDC, 2005).

    LA PRNC PEUT TRE ASSOCIE UNE MALADIE GNRALE ET COMPORTE DE NOMBREUSES FORMES FRONTIRES

    Maladies gnrales

    Bien que le concept de PRNC implique dans la trsgrande majorit des cas labsence de tout autre atteinte sys-tmique (justifiant donc le terme idiopathique ), certai-nes PRNC sont associes un diabte, une gammapathiemonoclonale dite de signification indtermine (ou mono-clonal gammopathy of unknown significance : MGUS),le plus souvent IgG ou IgA, un syndrome de Gougerot-Sjgren, une infection par le VIH, ou un lymphome, pourne citer que les associations les plus frquentes. La recher-che systmatique de ces affections doit tre la rgle danslvaluation dune PRNC. Lattitude thrapeutique vis--vis de ces formes associes est dveloppe dans les Guide-lines cits en rfrence plus haut.

    Formes frontires

    Les affections qui suivent figurent dans le Guideline et lesrecommandations cits plus haut. La plupart des expertsretiennent comme faisant partie du concept de PRNC : lesformes sensitives pures, les formes associes une dmy-linisation du systme nerveux central, les formes multi-focales (caractrisant le syndrome de Lewis-Sumner, encoreappel MADSAM neuropathy, pour multifocal acquireddemyelinating sensory and motor neuropathy), et les formesavec dmylinisation distale prdominante (encore appe-les DADS neuropathy pour distal acquired demyelinatingsensory neuropathy). Toutes ces formes seront dtaillesdans un autre article de ce numro (Azulay, 2006), et posentla question, outre de leurs dfinitions diagnostiques, de leurinclusion dans les essais thrapeutiques concernant lesPRNC. Deux tudes rtrospectives rcentes (Viala

    et al.

    ,2004 ; Verschueren

    et al.

    , 2005) chez des patients atteintsde syndrome de Lewis-Sumner, ont montr par exemple

    une diffrence dans la rponse aux traitements immuno-modulateurs, par rapport aux PRNC communes.

    Les neuropathies dysimmunitaires chroniques suivantessont gnralement considres par les experts commeexclues du concept de PRNC, tout en satisfaisant au statutambigu de formes frontires. Il sagit des neuropathies motri-ces multifocales (Lger, 2004b ; Nobile-Orazio

    et al.

    , 2005),et des polyneuropathies associes une gammapathie mono-clonale IgM avec activit anti-MAG (myelin-associated-glycoprotein) (Lger et Hayes, 2001 ; Nobile-Orazio et Carpo,2001). Bien que partageant avec les PRNC de nombreusescaractristiques, en particulier du fait de leur statut communde neuropathie dmylinisante chronique dysimmunitaire,elles sen diffrencient par leurs signes cliniques, lectro-physiologiques, immunochimiques, et surtout par leur rponseaux traitements immunomodulateurs. Par exemple, la neuro-pathie motrice multifocale ne rpond pas aux corticodes etaux changes plasmatiques (qui tous deux sont efficacesdans les PRNC), mais rpond de manire frquente et fran-che aux IgIV (Lger et Bhin, 2005).

    LA RECHERCHE DES LIMITES DU CONCEPT DE PRNC NA QUE PEU INFLUENC CE JOUR LES DMARCHES DVALUATION PAR LES CHELLES FONCTIONNELLES, ET LES ESSAIS THRAPEUTIQUES

    chelles dvaluation

    Depuis une dizaine dannes, la ncessit sest imposedune valuation fonctionnelle des PRNC, qui repose sur desoutils simples, valids et reproductibles, en particulier pourleur utilisation dans des essais contrls randomiss (rando-mised controlled trials : RCT). Parmi les propositions ayantfait lobjet de publications, deux chelles fonctionnelles ont tprfres par les experts europens, dans les PRNC : lODSS(Overall Disability Status Scale) qui a t mise au point par legroupe de travail INCAT (Inflammatory Neuropathy Causeand Treatment) (Merkies

    et al.

    , 2002), valide dans les PRNC(Merkies

    et al.

    , 2003), et utilise dans un RCT (Hughes

    etal.

    , 2001) ; et lAmsterdam Linear Disability Status Scale(ALDSS), qui est en cours de validation dans les PRNC.

    Ces 2 types dchelles sont globales, et mesurent lesconsquences fonctionnelles de la PRNC pour un patient.Elles ne tiennent donc pas compte des diffrentes formesde PRNC, et sont dailleurs utilises dans dautres neuro-pat