Les certificats médicaux, décès et législation, prélèvements d’organes et législation

Les certificats médicaux, décès et législation,

prélèvements d’organes et législation

Item 8

Dr S. Duband

Plan du cours

• Les certificats médicaux– les bases juridiques– les règles de rédaction– les différents types de certificats

• Décès et législation– La mort et sa science– le certificat de décès– Décès et législation

• Prélèvements d’organes et législation– Les principes généraux– Les prélèvements sur donneur vivant– les prélèvements sur personne décédée

Plan du cours

Les certificats médicaux

Les certificats médicaux

• Actes médicaux destinés à consigner des faits médicaux

• Qui engagent les responsabilités (pénale, civile et disciplinaire) du rédacteur

• Dont certains constituent une dérogation relative au secret médical

Introduction

• Réglementation pénale– art 441-8 CP punit la rédaction de faux certificats

jusqu’à 5 ans d’emprisonnement et 75000€ d’amende • Réglementation professionnelle

– art 76 CD la rédaction des certificats fait partie intégrante de l’exercice médical

– art 28 CD interdiction de délivrance de certificat tendancieux ou abusif

– art 29 CD interdiction de fraudes– art 50 CD interdiction de céder à des demandes

abusives• Réglementation de SS:

– art 413, 471-4, 508 CSS règlementent les certificats d’AT et d’assurance maladie

Les certificats médicauxLes bases juridiques

• Justification– le certificat doit être utile au malade– pour obtenir des avantages sociaux compte

tenu de son état– pour satisfaire à des obligations

• Acte certifié– doit avoir été personnellement réalisé par le

rédacteur– le rédacteur doit être compétent pour l’acte

certifié

• Conservation: conserver un double

Les certificats médicauxLes pré-requis à la rédaction de certificats

• Le certificat contient des informations couvertes par le secret médical

• La remise ne peut se faire qu’au patient• SAUF

– Concernant les mineurs (TAP éventuellement x2)– certificats sur réquisition (autorité requérante)– certificats post-mortem (ayants-droit)– personne sous tutelle (tuteur)

• La délivrance doit satisfaire aux obligations d’information du patient

Les certificats médicauxLa délivrance du certificat

• Rédaction (papier libre sauf exception)– claire: lisible et compréhensible– loyale: précise et fiable– appropriée: répondre aux besoins du patient

• Dates: doivent être précisées:– date de rédaction du certificat– date de l’acte certifié– date de remise du certificat

Les certificats médicauxLa rédaction d’un certificat (1)

• Identification claire:– du rédacteur (+ signature)– de la personne examinée supposée

(Prénom, nom, DN, domiciliation)– du destinataire du certificat

• les parties du certificat:– les faits allégués « me déclare que »– les constatations médicales (précises,

signes + et signes -)– Conclusions répondant à la question

Les certificats médicauxLa rédaction d’un certificat (2)

• Certificat de coups et blessures– certificat initial descriptif avec fixation d’ITT– il objective des faits de violence– permet de définir la juridiction compétente

(gravité des faits jugée sur leurs conséquences médicales)

• Coups et blessures (in)volontaires– ITT ≤ 8 jours (3 mois) TP – ITT> 8 jours (3 mois) TC

Les certificats médicauxLes certificats prévus par la loi (1)

• Certificats de décès– établi sur un imprimé en 2 parties– il est remis à l’officier d’état civil– mesure de signalement de mort résultant

d’une infraction, ou d’un risque contagieux– rempli par le médecin qui constate le décès

• Certificat en cas d’agression sexuelle– peut constituer une base à la définition de

l’infraction – peut servir au signalement


• Certificat lors de gardes à vue (GAV)– Un gardé à vue a droit à être examiné par un

médecin: à sa demande ou à celle de sa famille ou de l’OPJ (procureur)

– Examen obligatoire pour les mineurs de 16 ans et en cas de prolongation de GAV

– Examen obligatoire lors d’une fouille corporelle ou signes de violence

– Objectif: déterminer si l’état de santé est compatible avec la poursuite de la GAV (locaux)


• Certificat de vérification de l’état alcoolique (arrêté du 6 février 1996)– il comprend 3 fiches:– Fiche A remplie par l’enquêteur– Fiche B remplie par le médecin: ATCD, examen

clinique, examen neuro, lésions, heure, lieu et volume du prélèvement sanguin

– Fiche C remplie par le biologiste


• Certificats d’hospitalisation sans consentement et protection des malades mentaux (HDT, HO, tutelle, curatelle, SDJ)

• Certificats relatifs à la conception: IVG, ITG, prénuptiaux, pré et post-nataux

• Certificats de maladies à déclaration obligatoire

• Certificats d’aggravation des pensionnés militaires

• Certificats « sociaux »: AT, MP, arrêt maladie


• Multitude de certificats

• Les mêmes règles de rédaction s’appliquent

• Examen de « bonne santé »: TJS préciser le(s) examen(s) réalisés et leurs interprétations

• Le bénéfice du certificat doit TJS être vérifié

Les certificats médicauxLes certificats non prévus par la loi

• Réquisition nominative par un OPJ ou magistrat impérative avant tout examen

• Impossibilité de s’y soustraire sauf: impossibilité, incompétence, « conflit d’intérêts »

• Information du patient• Le certificat ne portera que sur la question posée• Il sera délivré à l’autorité requérante• Le médecin traitant peut être réquisitionné

Les certificats médicauxCas particuliers: certificats sur réquisition

Décès et législation

La mort et sa science

• La mort n’a pas de définition juridique• Art R363-18 Code des communes « La fermeture du

cercueil est autorisée par l'officier d'état civil du lieu de décès […] sur production d'un certificat du médecin chargé […] de s'assurer du décès et attestant que celui-ci ne pose pas de problème médico-légal »

• Face à un cadavre 4 problèmes se posent:– Qui est mort? : identification – diagnostic de la mort: réalité de la mort?– causes du décès?– circonstances du décès: ce décès fait-il l’objet d’une

dérogation au secret professionnel ou d’une obligation de signalement?

• Signes négatifs de la vie– témoignent de l’arrêt des fonctions des

principaux organes– Arrêt cardiaque: Ø BDC, Ø π, Ø re-coloration– Arrêt respiratoire: absence de mouvement,

absence de flux d’air– Arrêt des fonctions du SNC et du SNP:

absence de conscience, de mouvement spontané et à la stimulation

– Arrêt des fonctions métaboliques

La mort et sa scienceDiagnostic de la mort (1)

Signes positifs de la mort

• Le refroidissement cadavérique: – lié à l’arrêt de production de chaleur– La ture corporelle s’équilibre avec le milieu– la décroissance n’est pas linéaire et soumise à

de nombreux facteurs

• La déshydratation: cornées, extrémités, téguments parcheminés, momification


Signes positifs de la mort

• La rigidité cadavérique:– liée à la formation de liaisons irréversibles entre

actine et myosine– Touche tous les muscles: nuque, masseter, tronc,

mb sup (fléchisseurs), mb inf (extenseurs)– explique l’horripilation, émission d’urine…– début≈ 3h, maximale≈ 12h, résolution≈ 24 à 36 h– rupture avant 12h reconstitution


Signes positifs de la mort• Les lividités cadavériques:

– Coloration rouge-violacée des téguments et viscères

– liée à la sédimentation du sang puis extravasation des hématies

– présentent dans les parties déclives, absentes aux points de contact

– début≈ 1à3h, maximales≈ 12h, s’effacent jusqu’à 5h

– Il faut: noter la concordance lividités/position du corps, noter leur couleur, diagnostic différentiel


• La putréfaction:– liée à la lyse cellulaire, la prolifération de germes

endogènes et l’action de l’environnement– débute en FID par une tâche verte qui s’étend

ensuite– apparition d’une circulation posthume– gonflement des tissus mous et cavités

expansibles (abdomen, scrotum)– modification de coloration des téguments– phlyctènes et détachement des phanères– écoulements


• Ture corporelle, dosage du K+, entomologie

• Pas de méthodes fiables

La mort et sa scienceDatation de la mort

Ture Rigidité Lividités DPM

Chaud Souple Ø < 6 h

Tiède Rigide S’effacent < 12 h

Froid Rigide Immuables < 24 h

Froid Souple Tâche verte > 36 h

• Difficiles à déterminer: fausses dans 30% des cas

• Car:– méconnaissance des ATCD au moment du

constat de DC– méconnaissance des symptômes précessifs– examen de corps rarement informatif– certaines maladies se révèlent par une mort

subite

• Conséquences: souvent hypothétiques ou spéculées

La mort et sa scienceDétermination des causes de la mort

• Elles conditionnent le remplissage de l’OML

• On distingue 3 formes médico-légales de DC:– la mort naturelle: elle découle de l’évolution d’un

processus morbide létal connu– la mort violente résulte d’un mécanisme violent

(accident, suicide, crime)– la mort suspecte ne s’explique pas

médicalement, peut résulter de l’intervention d’un tiers, dépend de l’identité du défunt, du lieu de découverte, de traces suspectes.

La mort et sa scienceDétermination des circonstances de la mort

Le certificat de décès

• Obligation administrative

• S’effectue à l’état civil (recense la population)

• Auprès d’un officier de la commune de décès

• Par une personne qui possède sur l’état civil du défunt les renseignements les plus exacts et les plus complets

• L’officier sur présentation du certificat de décès:– dresse l’acte de décès– en l’absence d’OML délivre le permis d’inhumer

La déclaration de décès

• Elle est autorisée par le maire du lieu d’inhumation

• En l’absence d’OML: elle a lieu 24h au moins et 6 jours au plus après le décès

• En cas d’OML: c’est le magistrat chargé du dossier qui délivre le permis d’inhumer

Le certificat de décèsL’inhumation

• 2 formulaires imprimés existent (DDASS):– vert: DC néonatal (enfants nés vivants et

décédés avant le 28ème j de vie– bleu: DC après 28j de vie

• Rempli par un médecin thésé ou non mais avec licence de remplacement

Le certificat de décèsDescription

• X3: mairie chambre funéraire, chambre funéraire et mairie du lieu de décès

Le certificat de décèsLe volet administratif (partie supérieure)

L’identif

ication visuelle

doit

être fo

rmelle

sinon OML

L’identité du médecin doit être lisible

• Transmis par l’officier d’état civil au médecin de la DDASS puis Inserm

Le certificat de décèsLe volet médical (partie inférieure): 1ère partie

Mettre « mode de décès inconnu »

plutôt qu’arrêt cardio-respiratoire

et éviter les abréviations

Anonyme

Le certificat de décèsLe volet médical (partie inférieure): 2ème partie

• Recommandations européennes R(99)3 Conseil de l’Europe:– Homicide ou suspicion d’homicide– Mort subite inattendue (même nourrisson)– Violations des droits de l’Homme– Suicide ou suspicion de suicide– Suspicion de faute médicale– Accident de transport, travail ou domestique– Maladie professionnelle– Catastrophe naturelle ou technologique– Décès en détention ou associés à des actions policières ou

militaires– Corps non identifié


En matière de décès l’évidence n’existe pas, elle se prouve


• Une fois l’OML coché (oui): le médecin doit prévenir les forces de l’ordre en cas de désaccord avec celles-ci, il doit maintenir sa position

• Enumérées au verso du certificat

• Cercueil hermétique (= tôle galvanisé) concerne:– variole et orthopoxviroses– choléra, charbon, fièvres hémorragiques

• Cercueil simple: peste, VHB, VHC, Sida, rage, mauvais état du corps


• Le don de corps correspond au lègue du corps à une faculté de médecine

• Démarches de don de corps: – elles se font à la faculté de médecine– régler les frais demandés– remplir et renvoyer la feuille de renseignement– garder tjs sur soi l’original de la carte de donneur

• Impossible en cas d’OML ou de maladie contagieuse


• Correspond au « prélèvements d’organes sur personne décédée à visée diagnostique »

• C’est-à-dire à une autopsie médicale ou scientifique

• Impossible en cas d’OML

• A distinguer des prélèvements post-mortem de sang en cas d’AVP faits en voie veineuse périphérique sur réquisition


• Toute prothèse renfermant des radio-éléments doit être enlevée avant inhumation ou crémation

• Responsabilité civile du médecin retenue en cas de dommages provoqués par l’incinération d’une pile


Décès et législation

• Répression de l’intention ou du fait de provoquer la mort (CP)

• Répression de la provocation au suicide (art 223-13 CP)

• Répression de l’euthanasie (pas de définition pénale spécifique, CD, loi d’avril 2005 sur le droit des malades en fin de vie)

Le droit et la mort

• Répression de l’atteinte à l’intégrité du cadavre (art 225-17 CP)

• Répression de la profanation de sépultures, tombeaux, monuments funéraires (idem)

Décès et législationLe droit et le cadavre

• Droit au souvenir (loi du 02/07/1923)• Droit au respect (loi de 1881 réprime les

diffamations et injures à la mémoire des morts)

• Droit à l’intimité de la vie privée• Droit à l’organisation de ses funérailles

Le décès ne délivre pas du secret professionnel

Décès et législationLe droit et la personne décédée

• Ayant-droit= celui qui bénéficie de l’assurance et du patrimoine en cas de décès

• Ayants-droit et compagnies d’assurance (CA)– Rapport SAURY: CNO, avril 2000, « secret

médical et entreprises d’assurances »– Médecin employé par CA ne bénéficie pas du

secret partagé (c’est un tiers)– la mort ne délie pas du secret– les ayants-droit doivent apporter la preuve du

décès (certificat médical)– les causes du décès n’ont pas à être précisées

Décès et législationLe droit et les ayants-droit du défunt

• Art L 1110-4 CSP: le secret médical ne fait pas obstacle à ce que certaines informations soient transmises aux ayants-droit:– pour connaître les causes du décès– pour défendre la mémoire du défunt– pour faire valoir leur droit

• ils doivent faire une demande écrite, avec justificatifs d’identité, de lien de parenté et le motif de consultation

Décès et législationLes ayants-droit et le dossier médical

Prélèvements et transplantations d’organes

Transplantations d’organes

• 1ère greffe rénale: 1951

• 1ère greffe cardiaque: 1968

• 1ère législation: loi Cavaillet (22/12/1976)

• 2nde loi (29/07/1994) révisée en 2004 encadre les greffes d’organe et moelle hématopoïétique– organe: partie du corps destinée à remplir une

fonction nécessaire à la vie– tissu: peau, vaisseaux, valves cardiaques, os

• Evolution? Greffes de membres, de visage…

L’historique

Le don d’organes

• Gratuité: dédommagement possible d’un donneur vivant concernant les frais médicaux

• Anonymat: du donneur et du receveur

• Principe de précaution: dépistage obligatoire du donneur vis-à-vis de pathologies transmissibles: VIH1&2, HTLV1&2, VHB, VHC, CMV, EBV, Syphilis et toxoplasmose

Principes généraux

Prélèvements sur donneurs vivants

• Obligations juridiques:– intérêt thérapeutique direct pour le receveur– liens de parenté (1er ou 2nd degré) entre donneur

et receveur– le conjoint à titre exceptionnel en cas d’extrême

urgence

• Exception: le don de moelle osseuse (lien de parenté non obligatoire)

• Devoir d’information: du donneur sur les risques et conséquences

• Le consentement du donneur est recueilli par le procureur de la république

• Prélèvement sur mineurs:– aucun prélèvement d’organe ne peut se faire

sur mineur ou majeur sous tutelle– Sauf MO si le receveur est de la fratrie– le consentement des titulaires de l’autorité

parentale et du mineur sont indispensables – un collège de 3 personnes vérifie que l’info a

été délivrée et le consentement du mineur (si capable) ainsi que l’indication

Prélèvements sur donneurs vivants

• La même loi régit 2 types de prélèvements:– les prélèvements à visée thérapeutique: greffe– les prélèvements à visée diagnostique: autopsie

médicale et autopsie scientifique

Prélèvements sur personnes décédées

Bases juridiques

• Arrêt cardio-respiratoire persistant:– absence totale de conscience et d’activité

motrice spontanée– abolition de tous les réflexes du TC– absence totale de ventilation spontanée– Le constat de décès (x3) doit être rempli par

un médecin (≠ préleveurs et greffeurs)– le certificat de décès est délivré en même

temps


Le constat de décès: décret du 02/12/1996

• Ventilation artificielle avec persistance d’une hémodynamique– les 3 critères précédents doivent être présents– absence de respiration spontanée et à l’épreuve

d’hypercapnie– 2 EEG de 30’ nuls et aréactifs à 4h d’intervalle

ou angiographie cérébrale objectivant l’absence de circulation


Le constat de décès: décret du 02/12/1996

• La loi du 29 juillet 1994 impose aux médecins la recherche d’un refus exprimé par le patient avant son DC:– par tout moyen y compris:– la consultation du registre national des refus– la consultation des proches– la consultation du (des) médecin(s) traitant(s)

• Sur mineurs le consentement des 2 titulaires de l’autorité parentale est nécessaire

• Pour les majeur sous tutelle: consentement du tuteur


La non opposition

• OML= obstacle "relatif " au prélèvement thérapeutique et " absolu " pour les autres

• Le procureur du lieu des faits doit être informé• Concertation avec le médecin légiste• Le procureur peut accepter les prélèvements

sous conditions:– réalisation éventuelle de photos préalables– CRO transmis au légiste– échantillons de sang et urine avant prélèvement– limitation éventuelle des prélèvements


Prélèvements d’organes et OML (arrêté ministériel 27/02/98)

• Restauration correcte du corps après prélèvement

• Autorisation des établissements réalisant les prélèvements et les greffes

• Etablissement français des greffes (créé en 1994):– établit et met à jour la liste des patients en attente– assure la répartition des greffons– donne un avis sur l’autorisation des établissements– élabore des règles de bonne pratique


Conditions de réalisation du prélèvement

Documents

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