Don et prélèvements d’organes12 Juin 2017

Sophie MARION

IFSI Dijon

Le don d’organes : un enjeu de santé publique

Constat :

� L’échec le plus important aujourd’hui n’est pas une complication de la greffe mais l’absence de greffe…

� Les patients décèdent plus en liste d’attente(sans avoir été greffé) que des conséquences de la greffe

Pourquoi :

� Taux d’opposition au don d’organes : 34 %

� Les donneurs naturels sont de moins en moins nombreux : on décède moins d’accident de la route et d’AVC (heureusement !!)

� Tous les donneurs potentiels ne sont pas recensés dans les hôpitaux

Historique du don et de la greffe en France

� 1952 : 1ère greffe de rein à partir d’un donneur vivant (Necker)

� Des questions nouvelles :� Information/consentement du donneur ?� Information/consentement du receveur ?� Principe de gratuité� Principe d’anonymat� Puis les donneurs décédés…

� 1959 : les neurologues français décrivent pour la 1ère fois « le coma dépassé »

� Années 60 : greffes de rein en routine suite à la mise en application des compatibilités HLA

� 1968 : circulaire Jeanneney sur la mort encéphalique (critères cliniques, signature de 2 médecins)

� Puis greffe cardiaque (1968), foie (1972), cœur-poumons (1981)

La réglementation

Loi du 22 Décembre 1976, dite loi CavailletLoi de bioéthique de 1994, révisée en Août 2004

Juillet 2011 et Janvier 2016

Le consentement présumé

La gratuité

L’anonymat

Le consentement présuméUn principe fondateur depuis plus de 40 ans

« Ainsi, toute personne majeure est considérée commeconsentante au don d’organes et de tissus après sa mortdès lors qu’elle n’a pas fait connaître de son vivant sonrefus d’un tel prélèvement. »

Comment signifier que l’on est opposé au prélèvement (audon) ?

1. Principalement, par l’inscription sur le registre national des refus

2. Expression du refus par écrit dans un document confié à un proche

3. Expression orale du refus devant un proche

Registre national des refus

� Toute personne âgée d’au moins 13 ans, sans passer par l’intermédiaire d’un tiers

� Refus soit à des fins thérapeutiques, soit d’autopsie, soit de recherche

� Révocable à tout moment

� Interrogation obligatoire avant tous prélèvements

Qui sont les donneurs ?

La mort encéphalique

� Définition : Destruction irréversible et isolée des centres nerveux intracrâniens, conséquence d’un arrêt circulatoire encéphalique complet

� Texte législatif du code de la santé publique : Décret n°96-1041 du 02/12/1996

� 1. Diagnostic clinique

� 2. Confirmation para clinique

Le diagnostic clinique

� 1. Etiologie connue (si inconnue STOP)

� 2. Absence de facteurs confondants : hypothermie < 35°c, bas débit, troubles métaboliques sévères, dépresseurs du SNC, myorelaxants (si facteurs confondants : STOP)

Diagnostic clinique…

� 3. Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée : GCS = 3 (Score de Glasgow ≠ 3 : STOP)

� 4. Abolition des réflexes du tronc : (persistance d’au moins 1 réflexe : STOP)

� Photo-moteur� Cornéen� Oculo-céphalogyre� Oculo-vestibulaire� Toux� Oculo-cardiaque

� 5. Absence de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d’hypercapnie (persistance d’une VS : STOP)

Confirmation para-clinique

� Angioscanner cérébral :

� arrêt circulatoire = non opacification des artères et des veines cérébrales internes

OU� 2 EEG :

� À 4 heures d’intervalle chacun sur une durée de 30 mn

� Procès verbal de constat de mort avant tous prélèvements signé par 2 médecins concomitamment

au certificat de décès

Mort encéphalique

première phase > 20 sec (28 sec)= opacificationdes artères temporales s uperficielles

deuxième phase > 1 minute (70 sec)7 critères de non opacifica tion des va isseaux cérébraux = ME

Certificat de décèsProcès verbal de constat de mort

Patients en état de mort encéphalique

Donneur vivant : qui peut donner ?

� Toutes personnes majeures ayant la qualité de :� Père, mère, frère, sœur, fils, fille, grands-parents, oncle,

tante, cousin, cousine,� Toute personne apportant la preuve d’une vie commune

d’au moins 2 ans� Toute personne apportant la preuve d’un lien affectif,

étroit et stable depuis au moins 2 ans� Possibilité de don croisé

Donneurs décédés après arrêt cardiaque (DDAC)

� Connaissance de l’heure précise de l’arrêt cardiaque (arrêt cardiaque devant témoin)

� < 30 min ente ACR et manœuvres de RCP� < 120 min entre ACR et mise en place des techniques de

préservation (150 si machine à masser)

� Arrêt de la RCP pendant 5 min avec ECG

� Age inférieur à 55 ans

� Pas d’ATCD d’HTA ou diabète

� Pas de protéinurie

Les donneurs Maastricht 3La classification de Maastricht

(1995, révisée en 2013)

Description Catégorie

Personnes faisant un arrêt circulatoire en dehors de tout contexte de prise en charge médicalisée, déclarées décédées à la prise en charge.

I

Personnes faisant un arrêt circulatoire avec mise en œuvre d’un massage cardiaque et d’une ventilation mécanique efficaces, sans récupération d’une activité circulatoire.

II

Personnes pour lesquelles une décision de limitation ou d’arrêt programmé des thérapeutiques (LAT) est prise en raison du pronostic des pathologies ayant amené la prise en charge en réanimation

III

Personnes décédées en mort encéphalique qui font un arrêt circulatoire irréversible au cours de la prise en charge en réanimation

IV

Donneurs potentiels

� Patient avec identité, en LAT,

� Sans contre-indications:� > 65 ans� États septiques non contrôlés� Absence de diagnostic sur la pathologie initiale� Défaillance multiviscérale� Cancers� Sérologies ou virémies positives VIH, HTLV, VHC� Tuberculose active� Rage� Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob

� Dont l’évolution vers la mort encéphalique n’est pas «prévisible »

Décision médicale collégiale de LATA

Information de la CHP

Information de la famille de la décision et des

modalités d’application de la LATA

1er bilan de qualificationSéro HIV, HCV, AgHbs, HTLV

Rx thoraxBiologie

Echo abdomino-pelvienne

Information famille du projet de donRecherche d’une opposition patientInformation des examens de qualification

2ème bilan de qualificationTDM TAP

Typage HLABiologie

Information famillemodalités du don

Préparation donneurTiming

LAT

Préparation préservationdes organes

DésiletsHéparine

Maastricht III

Etanchéité entre réanimation et coordination

Evolution de l’activité de greffe rénale en France

ABM. 2016

82% 16% < 2% 0,8 %

Donneurs post-mortem

LE PRÉLÈVEMENT D’ORGANES…

Qui peut donner ?

Les contre-indications absolues

� SIDA� Rage� Tuberculose active� Maladie neurologique ou démence

évocatrice d’une ESS� Traitement par hormone hypophysaire

Utilisation de dure-mère� ESS familiale� Cancer évolutif

Recherche de non opposition au don …« Ce prélèvement peut être pratiqué dès lors que la personne n’a pas fait connaitre de son vivant, son refus d’un tel prélèvement. Ce refus peut être exprimé par tout moyen, notamment par l’inscription sur un registre national automatisé prévu à cet effet. »

« Recueillir auprès des proches l’opposition au don d’organes »

La réanimation du donneur…

� Passage d’une réanimation d’un patient à « une réanimation d’organes »

� Bénéfices attendus non plus pour le patient mais pour plusieurs patients en attente d’une transplantation

� Donneur = patient instable de réanimation

� Qualité de réanimation va influer la reprise des greffons

Conséquences physiopathologiques de la mort encéphalique

� Ventilatoires

� Hémodynamiques

� Métaboliques et hormonales

� Thermiques

� Hémostase

Incidence des « anomalies »au cours de la mort encéphalique

Objectifs

� PAM > 65 mm Hg� Diurèse entre 1 et 1,5 ml/kg/h� Hb > 7,5g/dl� PaO2 > 80mmHg� T° >35,5°C� Lactate artériel normal

Conditionnement du donneur

� 1 voie veineuse centrale � PA par voie sanglante� Sonde thermique� Réchauffeur de solutés� Seringues autopulsées� Oxymètre de pouls� Sondes urinaire, gastrique� Prudence lors des mobilisations

Sélection du donneur

� Le but est d’évaluer la qualité fonctionnelle des organes :

� Bilan sanguin complet� Bilan virologique et parasitologique� Groupes sanguin et tissulaire� Bilan bactériologique et mycologique� Scanner corps entier, ECG, coronarographie,

fibroscopie bronchique,…

PAS D’AUTOCENSUREPAS DE LIMITE D’ÂGE

Don d’organes : dimension éthique incontournable …

� Admettre que la mort puisse être source de vie …

� Don ou prélèvement ?� Don : solidarité collective� Prélèvement : atteinte à l’intégrité corporelle,

amputation

� Impératifs techniques et respect du deuil

� Cette mort devient une richesse pour les patients en attente de greffe…

La trilogie: donner, recevoir, rendre de M. Mauss

� Il n’est certes pas plus facile de recevoirque de donner, car celui qui reçoitcontracte une dette qui le met enposition de rendre, voire de devoirrendre, même s’il ne s’agit pas d’uneobligation de retour.