Upload
sellitaseplana
View
11
Download
0
Tags:
Embed Size (px)
Citation preview
Learning Issue
Hernia
I.1. Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi siatu rongga melalui defek
atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen,
isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-
sponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.1
I.2. Klasifikasi
Berdasarkan terjadinya hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital
dan hernia dapatan atau akuisita. Hernia diberi nama menurut isi dan
letaknya, umpamanya diafragma, inguinal, femoral.1
Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis
internus yang merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan
aponeurosis m. transversus abdominis, di medial bawah, di atas tuberkulum
pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka
dari aponeurosis m. oblikus eksternus, dan di dasarnya terdapat ligamentum
inguinale. Kanal ini berisi spermatic cord pada pria, dan ligamentum
rotundum pada wanita.1
Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena
keluar dari rongga peritoneum melalui anulua inguinalis internus yang
terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk
ke dalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari
anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan
sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis.1
Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis,
menonjol langsung melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi oleh
ligamentum inguinale di bagian inferior, pembuluh epigastrika inferior di
bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga
Hesselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat
aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna
sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah.1
Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia
dapat keluar masuk.1,2 Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk
lagi bila berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau
gejala obstruksi usus. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke
dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel. Ini biasanya
dissebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia.
Hernia ini disebut hernia akreta, tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda
sumbatan usus.1
Hernia disebut hernia inkarserata bila isinya terperangkap dalam
kantong hernia sehingga tidak dapat kembali lagi ke dalam rongga
abdomen, dan dengan gangguan pasase. Hernia disebut hernia disebut
hernia strangulata bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia sehingga timbul
nyeri hebat.1 Pada hernia Richter, hanya sebagian dinding usus yang terjepit,
sehingga ditemukan nyeri tanpa gangguan pasase.
I.3 Etiologi
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena
sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak
pada lelaki daripada perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada
terjadinya hernia. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya
prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut
dan kelemahan otot dinding perut. Kelemahan dinding otot perut antara lain
dapat terjadi akibat kerusakan n.illioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah
apendektomi.3
Keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intra
abdomen antara lain:3,4,5,8
· Di saluran pernapasan : batuk kronik.
· Di saluran pencernaan: Obstipasi, karsinoma rektum, sirosis dengan asites,
splenomegali masif
· Di saluran kemih : Hipertrofi prostat, batu uretra, striktura uretra.
· Lainnya: kehamilan, mengangkat beban berat, obesitas.
I.4 Patogenesis
Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut.
Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum ke daerah skrotum
sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus
vaginalis peritonei.4
Ketika bayi lahir, biasanya prosesus ini telah mengalami obliterasi
sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Bila prosesus
terbuka terus, akan timbul hernia inguinalis kongenital. Kanalis yang telah
menutup merupakan lokus minoris resistensie, maka pada keadaan yang
menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat, kanal tersebut dapat
terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.4
Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia. Ini dapat terjadi
kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ
ekstraperitoneal atau merupakan hernia akreta. Bila cincin hernia sempit
atau kurang elastis, isi hernia dapat pula tercekik oleh cincin hernia sehingga
terjadi hernia strangulate yang menimbulkan gejala nyeri.1
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan
isi hernia. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi
transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri atas usus,
dapat terjadi perforasi yang akhirnya menimbulkan abses lokal, fistel, atau
peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.1
I.5 Manifestasi Klinis dan Diagnosis
Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat
paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban
berat, dan menghilang waktu istirahat baring.1
Keadaan umum pasien biasanya baik. Pada inspeksi diperhatikan
keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum, atau labia dalam
posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk dalam
keadaan berdiri sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetri dapat
dilihat.1 Bila memang sudah ada benjolan, harus diperiksa apakah benjolan
tersebut dapat dimasukkan kembali. Pasien diminta berbaring bernapas
dengan mulut untuk mengurangi tekanan abdominal, lalu skrotum diangkat
perlahan-lahan.4 Pada palpasi, diraba konsistensi benjolan dan dicoba
mendorong apakah benjolan dapat direposisi.1,4
Gunakan kelima jari tangan untuk melakukan tes hernia:6
· Jempol – untuk deep ring occlusion test
· Telunjuk, jari tengah dan jari manis – untuk Zieman’s test
Pada tes Zieman’s, jari telunjuk di atas cincin inguinal interna, jari tengah
disepanjang ligament inguinal dengan ujung jari tengah di cincin inguinal
eksterna, dan jari manis di atas kanalis femoralis.7
· Jari kelingking – untuk tes invaginasi superfisial.
Pada keadaan strangulata akan timbul gejala ileus, yaitu perut
kembung, muntah, dan obstipasi. Pada strangulasi, nyeri yang timbul lebih
hebat dan kontinyu, daerah benjolan menjadi merah, dan pasien menjadi
gelisah.4
Diagnosis ditegakan atas dasar benjolan yang dapat direposisi atau tidak
dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah
cranial dan adanya hubungan ke cranial melalui anulus eksternus.1 Diagnosis
pasti hernia pada umumnya sudah dapat ditegakan dengan pemeriksaan
klinis yang teliti.
I.6 Penatalaksanaan
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan
pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia
yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis
strangulata. Tindakan konservatif terbatas pada anak, dilakukan dengan
kompres air es pada lipat paha, posisi anak trendelenburg, lalu dilakukan
reposisi, bila susah reposisi, tidurkan anak dengan sedatif. Setelah 6 jam
lihat, isi hernia masuk lagi ke rongga abdomen atau tidak. Jika isi hernia
tidak masuk maka terapi konservatif dianggap gagal.
Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia
yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus
dipakai seumur hidup. Cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan
komplikasi antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah
yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam.1
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia
inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis
ditegakkan.1 Pada hernia inguinalis reponibilis dan ireponibilis dilakukan
tindakan bedah elektif karena ditakutkan terjadinya komplikasi, sebaliknya
bila telah terjadi proses strangulata tindakan bedah harus dilakukan secepat
mungkin sebelum terjadinya nekrosis usus.4
Prinsip dasar hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplastik. Pada
herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,
kantong dibuka dan isi hernia debebaskan kalau ada perlekatan, kemudian
direposisi. Kantong hernia dijahit setinggi mungkin lalu dipotong. Pada
hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.1
Dikenal berbagai metode hernioplastik, diantaranya:
· Metode Bassini1,4,9; memperkecil anulus inguinalis internus dengan
jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan
menjahitkan conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart.1
· Metode Mc Vay; menjahitkan fasia transversa, m. transversus abdominis,
m. oblikus internus abdominis ke ligamentum Cooper.1,3
· Metode Ferguson; Funiculus spermaticus ditaruh disebelah dorsal m.
oblikus eksternus dan m. oblikus internus abdominis. M. oblikus internus dan
transverses dijahitkan pada ligamentum inguinale dan meletakkan funiculus
di dorsalnya, kemudian aponeurosis m. oblikus eksternus dijahit kembali,
sehingga tidak ada lagi kanalis inguinalis.9
· Metode Halsted; Dilakukan penjahitan m. oblikus eksternus, m. oblikus
internus dan m. transversus abdominis, untuk memperkuat/menghilangkan
locus minoris resistentiae. Funiculus spermaticus diletakkan di subkutis.9
Teknik operasi terbaru pada hernia inguinalis adalah menggunakan
mesh, suatu materi prostese yang digunakan untuk memperkuat otot-otot di
region inguinalis sehingga mengurangi timbulnya residif.9
I.7 Prognosis
Penyebab hernia inguinalis residif antara lain:9
· Penyabab saat pre-operasi: kondisi yang menyebabkan terjadinya
peningkatan tekanan intra abdominal belum diatasi.
· Penyebab saat operasi: kesalahan tehnik operasi, misalnya ketegangan
penjahitan serta terjadinya kekurangan dalam menutup anulus inguinalis
internus, kelemahan pada saat melakukan identifikasi kantong hernia.
· Penyebab saat post operasi: terjadinya infeksi pada luka operasi, adanya
kondisi yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intra
abdominal.
Malignant Hiperthermi :
Hipertermia ganas (MH) adalah gangguan farmako genetik dari otot rangka yang muncul sebagai
respon terhadap hipermetabolik ampuh gas anestesi volatil seperti halotan, sevofluran, desfluran
dan succinylcholine relaksan otot depolarizing, dan jarang, pada manusia, terhadap tekanan
seperti olahraga berat dan panas. Insiden reaksi MH berkisar 1:5.000 sampai 1:50,000-100,000
Anesthesias. Namun, prevalensi kelainan genetik mungkin sebagai besar sebagai satu dari 3.000
orang. MH mempengaruhi manusia, keturunan babi tertentu, anjing, kuda, dan mungkin hewan
lainnya. Tanda-tanda klasik MH termasuk hipertermia untuk gelar ditandai, takikardia, takipnea,
peningkatan produksi karbon dioksida, konsumsi oksigen meningkat, asidosis, kekakuan otot,
dan rhabdomyolysis, semua yang berhubungan dengan respon hipermetabolik. Sindrom ini
cenderung berakibat fatal jika tidak diobati. Pengenalan awal dari tanda-tanda MH, khususnya
ketinggian akhir berakhir karbon dioksida, memberikan petunjuk diagnostik klinis. Pada manusia
sindrom diwariskan dalam pola autosomal dominan, sedangkan pada babi di resesif autosomal.
Perubahan patofisiologis dari MH adalah karena kenaikan tidak terkendali kalsium myoplasmic,
yang mengaktifkan proses biokimia yang berhubungan dengan aktivasi otot. Karena deplesi
ATP, integritas membran otot terganggu dan menyebabkan hiperkalemia rhabdomyolysis. Dalam
kebanyakan kasus, sindrom ini disebabkan oleh cacat pada reseptor ryanodine. Lebih dari 90
mutasi telah diidentifikasi dalam gen RYR-1 terletak pada kromosom 19q13.1, dan setidaknya
25 adalah kausal untuk MH. Tes diagnostik bergantung pada menilai dalam menanggapi
contracture vitro otot dibiopsi untuk halotan, kafein, dan obat-obatan lainnya. Penjelasan
perubahan genetik telah menyebabkan pendahuluan, secara terbatas sejauh ini, pengujian genetik
untuk kerentanan terhadap MH. Sebagai sensitivitas meningkat tes genetik, genetika molekular
akan digunakan untuk mengidentifikasi mereka yang berisiko dengan frekuensi yang lebih besar.
Natrium dantrolene merupakan antagonis spesifik dari perubahan patofisiologis MH dan harus
tersedia di mana pun anestesi umum diberikan. Berkat kemajuan dramatis dalam memahami
manifestasi klinis dan patofisiologi sindrom, kematian dari MH telah menurun dari lebih dari
80% tiga puluh tahun yang lalu menjadi kurang dari 5%.
definisi
Hipertermia ganas(MH) adalah respon hipermetabolik untuk agen inhalasi poten (seperti halotan,
sevofluran, desflurane), yang succinylcholine relaksan otot depolarizing, dan jarang, pada
manusia, untuk menekankan seperti olahraga berat dan panas. Sebagian besar pasien dengan
Penyakit Inti Central (CCD), suatu miopati diwariskan ditandai dengan kelemahan otot, rentan
terhadap MH. Multi-Minicore Penyakit (MMCD) juga menjadi faktor pemicu episode MH.
Seperti hampir semua pasien yang rentan MH tidak memiliki perubahan fenotip tanpa anestesi,
adalah mustahil untukmendiagnosa kerentanan tanpa baik eksposur keanestesi "pemicu" atau
dengan tes diagnostik yang spesifik. Fitur diagnostik kunci termasuk ketinggian dijelaskan
karbon dioksida kadaluarsa, kekakuan otot dan rhabdomyolysis, hipertermia, asidosis dan
hiperkalemia.
Diagnostik kriteria
Diagnosis MH didasarkan pada presentasi klinis atau pengujian laboratorium (lihat bagian pada
metode diagnostik).
Fitur diagnostik utama MH adalah elevasi dijelaskan dari end-tidal karbon dioksida (ETCO2)
konsentrasi, kekakuan otot, takikardia, asidosis, hipertermia, dan hiperkalemia. Variabilitas
dalam urutan dan waktu terjadinya tanda-tanda sering membuat diagnosis klinis agak sulit.
Sebuah skala penilaian klinis dikembangkan oleh Larach dan rekan[1] dalam rangka untuk
membantu dalam diagnosis klinis. Unsur-unsur dari skala diberikan dalam Tabel1. Pembobotan
diferensial yang diberikan kepada setiap manifestasi dari sindrom. Namun, skala memiliki
sensitivitas karena tidak semua tes dapat dilakukan dalam sebuah episode individu.
Kriteria yang digunakan dalam SkalaGrading klinis untuk hipertermia ganas
Temuan klinis
manifestasi
pernapasan asidosis : End-tidalCO2>55mmHg,PaCO2>60mmHg
jantung keterlibatan : Sinus Unexplained takikardia, takikardia ventrikular atau fibrilasi
ventrikel
metabolik asidosis : Basisdefisit>8m/EQL,pH<7,25
ototkekakuan : Generalizedkekakuan, beratkekakuan ototmasseter
kerusakan otot : konsentrasi serum Creatine kinase >20.000unit/L; urin berwarna
cola, mioglobin berlebihan dalam urin atau serum, plasma[K +]>6mEq/L
suhu meningkat : suhu meningkat pesat, T>38,8°C
lain : Cepat pembalikan tanda MH dengan dan trolene. Peningkatan
konsentrasi serum creatine kinase.
riwayat keluarga : Konsisten dengan warisan dominan autosomal
Nilai dariskala penilaianterutamadalam mengidentifikasimata pelajarandenganepisodepaling
meyakinkanMHuntuk evaluasiberikutnya darisensitivitas danspesifisitasdarites diagnostik.
Theskala penilaianklinisbergunadalam mengevaluasiepisodeklinisdalam kasus-kasusdi
manasubjekberperingkatsuatu6(hampir pasti MH), tetapi nilaiyang lebih rendahtidakharus
dipertimbangkanuntuk diagnosisyang sebenarnya.
epidemiologi
InsidenepisodeMHselama anestesiadalah antara1:5.000dan1:50,000-100,000Anesthesias.
MeskipunkrisisMHdapat berkembang padapaparanpertama untukanestesidengan orang-agen
yang dikenal untuk memicusebuah episodeMH, rata-rata, pasienmembutuhkan
tigaAnesthesiassebelummemicu. Reaksiberkembanglebih seringpada laki-lakidaripada
perempuan(2:1). Semua kelompoketnisyang terpengaruh, di semua bagiandunia. Insidentertinggi
adalahpada orang muda, denganusia rata-ratadari semuareaksidari18,3tahun.
Telahditemukanbahwa anak-anakdi bawahusia15tahunterdiri52,1% dari semuareaksi. Meskipun
digambarkanpada bayi baru lahir, reaksiawaldikonfirmasi olehpengujian adalahusia enam
bulan[2].Yang tertua adalah 78 tahun.Genetik, MH adalah kondisi dominan autosomal, estimasi
prevalensi kelainan genetik mungkin sebagai besar sebagai satu dari 3.000 orang (kisaran
1:3,000untuk1:8,500).
Banyak faktor yangdapatterlibat dalammemicuMH-usia, jenis anestesi, suhu lingkungan,
obatmengurangidiberikansecara bersamaan, dan tingkatstres[3]. Mauritzetal. [4] menemukan
kejadiandari1:37,500pada pasienyang telahdiujidiagnosa, yangmirip dengankejadiandiperkirakan
olehRobinsonetal. (1:30,000) [5], meskipunvariabilitasyang luastelah dilaporkan. Sebuah
laporanbaru-baru inimenyarankanbahwaMHrentan(MHS) sifatdapat hadir dalam1:2,000-
3,000daripenduduk Perancis[6]. Bachanddan rekan menelitikejadianMHdiQuebec, Kanada, di
manabanyak keluargatelahdibiopsi[7]. Merekamenelusurisilsilahdari pasienkeimigranasli
dariPerancis danmenemukan kejadiankerentananMHdari0,2% di provinsi ini. Namun, yang
mewakilihanyalimakeluargabesar.
KrisisMHberkembangtidak hanyapada manusia tetapipada spesies lain, terutamababi, yangtelah
menjadi sumberyang berhargauntuk penelitian. Reaksijuga telahdijelaskanpada kuda, anjingdan
hewanlainnya
Klinis deskripsi
MH dapat terjadi kapan saja selama anestesi dan pada periode pasca operasi awal. Tanda-tanda
awal adalah takikardia, peningkatan akhir kedaluwarsa konsentrasi karbon dioksida meskipun
ventilasi menit meningkat, disertai dengan kekakuan otot, terutama setelah pemberian
suksinilkolin. Tubuh elevasi suhu adalah tanda dramatis, namun sering terlambat dari MH.
Namun demikian, suhu inti harus dipantau pada semua pasien yang menjalani anestesi umum
untuk periode yang berlangsung lebih dari 20 menit, karena kenaikan suhu mungkin merupakan
tanda penting konfirmasi. Tanda-tanda lainnya termasuk asidosis, tachypnea dan hiperkalemia.
Perkembangan sindrom mungkin cepat dan dramatis, terutama jika diendapkan oleh
succinylcholine, atau lebih lambat dan tidak menjadi nyata sampai setelah beberapa jam anestesi.
Anestesi inhalasi semua kecuali nitrous oxide adalah pemicu untuk MH. The succinylcholine
relaksan otot juga merupakan pemicu untuk MH. Tidak ada anestesi obat lain tampaknya
pemicu, termasuk propofol dan ketamin. Baik adalah katekolamin, nondepolarizing relaksan
otot, congener katekol, digitalis atau agen yang sama [9]. Meskipun ETCO2 adalah tanda awal
sensitif MH, dalam beberapa tahun terakhir, dengan penurunan dalam penggunaan
succinylcholine, bukan kenaikan mendadak dalam C02, kenaikan lebih bertahap sering dicatat.
Memang, dengan meningkatkan ventilasi menit adalah mungkin untuk menutupi kenaikan ini
Succinylcholine diinduksi masseter kekakuan otot
Succinylcholine diinduksi masseter kekakuan otot(MMR) terjadi pada 1 dari100 anak dengan
anestesi disebabkan oleh halotan dan diberi succinylcholine[12]. Kejadianini mungkin induksi
berikut sama dengan sevofluran, tapi induksi apalagi berikut dengant hiopental[13]. Kejadian
klinis MH seperti yang didefinisikan oleh perubahan gas darah arteri adalah sekitar 15% setelah
MMR. Namun, biopsi otot mengungkapkan bahwa 50% dari pasien mengalami MMRMH
rentan[14]. Pasien dengan kekakuan umum bersama dengan MMR berada pada risiko lebih besar
untuk MH. Kaplan (komunikasi pribadi, 1995) telah membuat hipotesis bahwa anak-anak
dengan "rahang baja" setelah succinylcholine sebagai lawan kekakuan ringan memiliki risiko
lebih besar untuk MH. Dia telah membuat hipotesis bahwa anak-anak dengan kekakuan masseter
lebih dramatis lebih sering dirujuk untuk biopsi dan karenanya tingginya insiden biopsi positif.
SejakMMRmungkin pertandaMH, hal ini sangatdianjurkanuntuk menghentikanobat
biussetelahMMR. Dalamkeadaan darurat, anestesidapatmelanjutkan dengan"non-memicu" obat.
SetelahMMR, pasien harusdirawat di unitperawatan intensifdandipantauuntuk tanda-tandaMH.
Rhabdomyolysisterjadi padahampirsemua pasienmengalamiMMRdankreatin kinase(CK)
nilaiharus diperiksa secara teratur. Dantroleneharus diberikanjikatanda-tandalain dariMHterjadi
bersama denganMMR. Biopsi ototuntuk diagnosis definitifharus dipertimbangkan dengan
cermat.
Inti Central Penyakit dan myopathies lainnya
Penyakit Tengah Inti (CCD) adalah miopati progresif langka non dengan warisan dominan
autosomal, menyajikan pada masa bayi dan ditandai dengan hypotonia dan kelemahan otot
proksimal. Sebuah beberapa keluarga menunjukkan warisan resesif autosomal. Pemeriksaan
histologis otot yang terkena menunjukkan dominasi serat tipe I mengandung daerah jelas (core)
kurang aktivitas enzim oksidatif [15]. Sebuah fitur penting dari CCD adalah kedekatannya
dengan kerentanan MH. Pasien CCD sering rentan terhadap MH dalam pengujian oleh
contracture vitro (IVCT), tapi MH dan CCD fenotip tidak selalu bersama-bersegregasi dalam
keluarga. Pasien dengan MH dapat hadir dengan core meskipun secara klinis asimtomatik dan
dengan beberapa RYR1 mutasi (khususnya beberapa dari mereka dalam domain transmembran 3
'gen) khusus untuk CCD. Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa RYR1 mutasi ditemukan
pada lebih dari 93% (25 dari 27) pasien Jepang dengan CCD [16]. Meskipun ini penting, hal itu
mungkin tidak mencerminkan kejadian RYR1 mutasi pada populasi lain. Sebuah penelitian yang
lebih baru menunjukkan bahwa distribusi dan frekuensi RYR1 mutasi berbeda nyata pada
populasi MH Jepang rentan dibandingkan dengan Amerika Utara dan Eropa populasi MH rentan
[17]. Meskipun RYR1 mutasi adalah penyebab paling umum diidentifikasi dari CCD, hal ini
menunjukkan heterogenitas genetik, dengan beberapa lokus kerentanan langka yang dikenal (gen
ACTA1, berkaitan dengan miopati nemaline, dan gen MYH7, berkaitan dengan kardiomiopati
hipertrofik), dengan lokus lanjut belum diidentifikasi [18]. Setidaknya 44 mutasi telah dilaporkan
dalam gen RYR1 dalam hubungan dengan CCD (ditinjau dalam [18]). Secara umum, satu titik
RYR1 mutasi dapat menyebabkan (a) CCD saja, (b) hanya MH, (c) MH dengan penetrasi CCD
variabel. Dalam kasus yang terakhir ini, kemungkinan mutasi RYR1 mengakibatkan kedua MH
dan CCD tergantung pada sejumlah faktor, termasuk kepekaan protein mutan agonis, ukuran
kolam renang Ca2 intraseluler + dan tingkat kelainan di saluran-gating (ditinjau dalam [ 19]).
Semua individu dengan mutasi harus MH rentan, sementara mereka mungkin atau mungkin tidak
memiliki CCD. Jika mutasi khusus untuk CCD yang diidentifikasi dalam sebuah keluarga, MH
tidak secara otomatis dikecualikan sebagai mutasi kedua mungkin hadir dan kerentanan MH
perlu dinilai oleh IVCT [20]. Jika mutasi tidak memiliki studi fungsional dilakukan itu tidak ada
gunanya klinis. Orang tua MH negatif menghilangkan kerentanan pada anak-anak.
Myopathies lain yang telah dikaitkan dengan kerentanan MH mencakup beberapa bentuk saluran
natrium dari myotonia (myotonia fluctuans), MMCD dan paralisis periodik hipokalemia [21] dan
Multiminicore miopati [22]. GUI et al, 2004 multiminicores ditemukan pada 16 dari 17 pasien
MHS. [23]. Para multiminicores berkorelasi dengan dua mutasi missense RYR1 pada alel yang
sama menghasilkan asam amino perubahan R2656W dan T2787S [23]. Baru-baru ini, mutasi
resesif RYR1 telah dikaitkan dengan MMCD, beberapa di antaranya menghasilkan diubah Ca2 +
rilis dari toko intraseluler dan lain-lain yang tidak [24]. Secara keseluruhan, pengamatan ini
menunjukkan bahwa mungkin ada bagian dari RYR1 mutasi yang menghasilkan baik MH dan
MMCD dan subset yang berhubungan hanya dengan MMCD, mirip dengan situasi dengan MH
dan CCD. Akibatnya, akan sangat penting untuk membedakan antara RYR1 mutasi yang
menghasilkan MMCD, dan mereka yang tidak.
Etiologi
Bukti eksperimental dari berbagai sumber, in vitro, in vivo, sel terisolasi, sel transfected dan
tikus siapa DNA telah diubah untuk mengekspresikan salah satu mutasi MH penyebab jelas
menunjukkan bahwa tanda-tanda dan gejala MH terkait dengan pelepasan terkendali intraseluler
kalsium dari retikulum sarkoplasma otot rangka (SR). Dalam babi MH rentan dan dalam "knock-
in" tikus, berbagai kondisi lingkungan dapat memicu pelepasan kalsium dipercepat seperti
lingkungan, olahraga panas dan stres. Pada manusia, bagaimanapun, MH hasil paling sering dari
paparan inhalasi anestesi kuat + / - succinylcholine. Hasil kalsium intraseluler ditingkatkan
dalam aktivasi kontraksi otot, konsumsi oksigen, produksi karbon dioksida, kerusakan ATP dan
panas. Penyerapan normal kalsium yang dikeluarkan tidak memadai dan energi yang dikeluarkan
secara sia-sia, dalam upaya untuk menurunkan kalsium intraseluler. Agaknya, tingkat penurunan
ATP menyebabkan kegagalan integritas membran dan pelepasan kalium dan creatine kinase,
meskipun langkah-langkah yang tepat dalam proses belum definitif ditunjukkan.
Dalam hampir semua kasus, pasien MH rentan memiliki saluran kalsium cacat terletak di
membran SR. Saluran ini disebut reseptor ryanodine (RYR). Saluran ini terkait erat dengan
protein lain dan struktur, seperti saluran kalsium dihidropiridin yang menengahi transfer
perubahan tegangan pada reseptor-1 RYR. Protein lain yang terkait dengan reseptor ryanodine
termasuk triadin, dan FK protein 506 mengikat. Namun, mutasi terkait dengan kerentanan MH
ditemukan terutama dalam gen untuk reseptor ryanodine. Sebanyak 70% keluarga rentan
terhadap MH pelabuhan salah satu dari sekitar 30 mutasi kausal untuk MH, dengan sekitar 40
mutasi lain yang belum ditandai [25]. Transfecting sel otot budidaya atau myotubes dengan salah
satu hasil mutasi dikenal kausal dalam rilis kalsium intraseluler ditingkatkan ketika sel-sel yang
terkena agen seperti halotan, kafein dan chlorocresol. Baru-baru ini, kelompok telah
menghasilkan tikus siapa genom telah diubah mengandung salah satu mutasi kausal. Hewan-
hewan dan jaringan yang berasal dari mouse ditampilkan perubahan MH khas dan mengangkat
panas lingkungan menyebabkan perubahan khas MH [26]. Selain itu, dantrolene natrium
(dikenal untuk membalikkan tanda-tanda MH) telah ditemukan untuk mengikat ke situs protein
spesifik ryanodine [27]. Meskipun mutasi pada reseptor ryanodine tidak diragukan lagi penting
dalam patofisiologi MH, juga jelas bahwa tidak semua keluarga menunjukkan hubungan untuk
gen ini. Setidaknya enam lokus genetik lainnya telah terlibat dalam MH, termasuk salah satu
yang menguraikan saluran natrium [21,28] meskipun hanya satu gen lainnya, CACNL1A3,
encoding subunit utama dari reseptor dihydropyrodine (DHPR), telah terbukti diubah oleh mutasi
MH-terkait [29]. Ekspresi klinis MH juga kurang dipahami. Genotipe-fenotip korelasi lemah
untuk kedua ekspresi klinis MH dan respon otot terisolasi untuk kafein atau halotan. Oleh karena
itu tampaknya jelas bahwa berbagai modulator mempengaruhi manifestasi dari sindrom. Asam
lemak merupakan salah satu set modulator yang telah dipelajari dalam hal ini [30,31]. Beberapa
asam lemak tak jenuh telah terbukti meningkatkan sensitivitas halothane-diinduksi pelepasan
kalsium in vitro. Seperti peningkatan asam lemak dapat hasil dari pemecahan trigliserida akibat
kelainan enzimatik. Selain itu, dalam sel otot kultur dari pasien MH rentan ada pergeseran
subtipe saluran natrium yang mengarah ke depolarisasi membran lebih lama dan pelepasan
kalsium meningkat dari cisternae terminal [32]. Perubahan fungsi saluran natrium, baik melalui
mutasi saluran natrium atau melalui efek dari asam lemak dapat mempengaruhi ekspresi
fenotipik MH, terutama kekakuan otot. Raja (atau Raja Denborough) sindrom adalah miopati
langka yang ditandai dengan fasies dismorfik, ptosis, bawah-miring celah palpebral,
hipertelorisme, lipatan epicanthic, rendah-set telinga, malar hipoplasia, micrognathia, tinggi
langit-langit melengkung, clinodactyly, palmar garis simian, pectus excavatum, winging dari
lordosis, skapula lumbar dan scoliosis toraks ringan. Paten dengan sindrom Denborough Raja
juga hadir hipotonia bawaan, perkembangan motorik sedikit tertunda, hyperextensibility sendi
difus dan kelemahan proksimal ringan. Pasien tersebut rentan MH.
Laboratorium diagnostik metode
"Standar emas" untuk diagnosis MH saat di uji in vitro kontraktur (IVCT), yang didasarkan pada
contracture dari serat otot di hadapan halotan atau kafein. Dua bentuk banyak digunakan dari tes
ini telah dikembangkan, salah satu oleh kelompok hipertermia Eropa Malignant (EMHG) dan
lainnya oleh Kelompok hipertermia ganas Amerika Utara, Kafein kontraktur Halotan Uji-CHCT
(NAMHG) [33,34]. Sementara kesamaan yang ada dalam melaksanakan dan menafsirkan hasil
tes ini, terdapat perbedaan yang signifikan. Menggunakan protokol EMHG, seorang individu
dianggap rentan terhadap MH (MHS) ketika kedua kafein dan hasil halotan tes positif. Diagnosis
MH normal (MHN) diperoleh ketika kedua tes adalah negatif. Diagnosis ketiga, MH samar-
samar (MHE), diperoleh ketika hanya salah satu halothane atau tes kafein adalah positif.
Menggunakan protokol NAMHG, seseorang didiagnosis sebagai MHS ketika salah satu dari tes
halothane atau kafein adalah positif, dan MNH ketika kedua tes adalah negatif. Protokol EMHG
dapat mengurangi kemungkinan hasil positif dan negatif palsu jika dibandingkan dengan
protokol NAMHG namun hasil yang sama diperoleh keseluruhan [35]. Sensitivitas 99% dan
spesifisitas 94% diperoleh dengan protokol EMHG [36], sedangkan angka sensitivitas 97% dan
spesifisitas 78% dilaporkan untuk NAMHG tersebut. Kekhususan protokol baik dapat
dipengaruhi oleh gangguan neuromuskuler berhubungan dengan MH yang memiliki peningkatan
terkait dalam konsentrasi kalsium myoplasmic. Namun, penelitian berdasarkan hasil dari kembar
monozygote menunjukkan bahwa IVCT memiliki reproduktifitas diterima [37]. Sebuah variasi
ketiga IVCT, uji serat kafein berkulit, tidak muncul untuk digunakan diagnosa di luar Jepang,
dan memiliki spesifisitas dan sensitivitas yang lebih rendah dibandingkan baik EMGH atau
protokol NAMHG. IVCT mahal, terbatas pada pusat-pusat pengujian khusus, memerlukan
prosedur bedah dan dapat menghasilkan samar-samar serta hasil positif dan negatif palsu.
Modifikasi dari protokol EMHG termasuk penggunaan ryanodine [38] (yang mengikat selektif
ke saluran pelepasan kalsium) atau 4-kloro-m-kresol [39] namun hingga saat ini agen belum
termasuk dalam protokol standar. Pasokan Masa Depan halotan mungkin terbatas. Seorang agen
alternatif yang mungkin pengujian adalah eter terfluorinasi, sevofluran. Ujian dengan agen ini
harus dimulai segera. Lain biokimia, tes hematologi dan fisik telah digunakan di masa lalu,
tetapi, tanpa kecuali, ini sensitivitas dan spesifisitas kurangnya signifikan untuk digunakan
diagnosa.
Analisis DNA, bagaimanapun, menawarkan alternatif untuk IVCT tersebut, hanya membutuhkan
spesimen darah, yang dapat dikirim ke laboratorium diagnostik terakreditasi. DNA pengujian
untuk MH pertama kali diusulkan pada tahun 1990, ketika sebuah mutasi dalam gen reseptor
ryanodine (RYR1) pengkodean kalsium otot saluran rilis rangka diidentifikasi [40]. Sejak itu,
sekitar 50% dari MH telah dikaitkan dengan RYR1 dengan lebih dari 100 mutasi terkait dengan
MH, diidentifikasi dalam gen ini [41]. MH adalah, bagaimanapun, kelainan genetik heterogen
dengan setidaknya lima lokus kerentanan lain yang diidentifikasi. Di antara lokus ini, mutasi
dengan hubungan yang jelas dengan MH telah diidentifikasi hanya dalam satu gen, CACNA1S,
encoding subunit alpha dari reseptor dihidropiridin, sensor tegangan dari saluran kalsium otot
rangka rilis [29,42,43]. Studi awal menunjukkan bahwa mutasi cluster dalam tiga wilayah RYR1
(ditinjau dalam [19]) terutama karena banyak laboratorium layar hanya daerah untuk adanya
mutasi pada pasien MH rentan. Skrining lengkap dari daerah pengkodean seluruh RYR1,
bagaimanapun, mengungkapkan bahwa mutasi terjadi di hampir semua wilayah gen [17,41].
Sementara mayoritas mutasi menyebabkan perubahan asam amino tunggal dalam reseptor [44],
penghapusan atau truncations juga telah dilaporkan [45-47]. Sejumlah mutasi resesif juga telah
dilaporkan mengakibatkan baik MH atau CCD [48]. Identifikasi penyebab mutasi menunjukkan
meluasnya penggunaan tes DNA untuk MH, bagaimanapun, ini dikacaukan oleh kompleksitas
dan heterogenitas metabolik genetik dari gangguan. Selain itu, kejanggalan antara MHS
didiagnosa oleh IVCT dan adanya mutasi penyebab telah ditunjukkan dalam keluarga masing-
masing [49-55]. Dalam kebanyakan kasus, genotipe-fenotip kejanggalan di mana MHS telah
didiagnosis oleh IVCT kemungkinan disebabkan adanya mutasi terpisah baik di RYR1 atau pada
lokus yang terpisah [6,56]. Hasil positif palsu untuk IVCT tidak dapat dikesampingkan Namun,
dan mungkin account untuk sebagian kecil dari kejanggalan tersebut. Hasil positif palsu dapat
diharapkan sebagai IVCT ini tidak 100% spesifik dan bisa disebabkan oleh kondisi miopati
terkait. Sampai pemahaman yang lebih besar tentang patofisiologi kondisi lain dan hubungan
mereka ke fenotipe MH diketahui, pasien akan perlu diperlakukan sebagai MHS. Kejanggalan
pada pasien dengan mutasi penyebab tetapi yang telah didiagnosis oleh MHN IVCT juga telah
dilaporkan oleh beberapa laboratorium pengujian [55]. Seperti mutasi penyebab jelas
menunjukkan pelepasan kalsium dari toko intraseluler diubah, kasus ini jarang kejanggalan yang
mungkin disebabkan oleh diagnosis negatif palsu di IVCT tersebut. Secara keseluruhan,
pengamatan ini menunjukkan bahwa tes DNA harus selalu digunakan dalam dipilih, keluarga
genetik ditandai, serta dalam pedoman untuk pengujian DNA diidentifikasi oleh EMHG tersebut
[57] atau NAMHG tersebut [58]. Menggunakan kedua IVCT dan diagnosis genetik, proporsi
yang lebih tinggi dari positif sejati cenderung diidentifikasi dibandingkan dengan hanya
mengandalkan satu atau tes lainnya. Pedoman yang ditetapkan oleh EMHG memerlukan
pengujian contracture sebelum pengujian genetik dalam keluarga. Setelah mutasi penyebab yang
ditemukan dalam anggota keluarga, orang lain dapat diuji untuk kerentanan dengan mencari
bahwa mutasi pada DNA. Nilai prediktif dari tes genetik telah diusulkan untuk menjadi ~ 50%
didasarkan pada korelasi antara diagnosis MHS oleh IVCT dan kehadiran dari mutasi penyebab
[58]. Menggunakan kriteria yang sama, 62% dari MHS pasien dalam satu keluarga (36/58)
didiagnosis MHS oleh pengujian genetik [56]. Studi lain melaporkan nilai prediktif dari tes
genetik menjadi ~ 80% dalam total 10 keluarga [55]. Sensitivitas tes DNA jelas bervariasi dalam
populasi, tetapi kemungkinan akan meningkat karena mutasi lebih diidentifikasi terutama bagi
keluarga-keluarga di mana tingkat signifikan kejanggalan telah diamati. Singkatnya, karena
heterogenitas dari gangguan, serta kejanggalan dalam keluarga, hasil DNA negatif tidak dapat
digunakan untuk menyingkirkan kerentanan MH. Selain itu, hanya mutasi yang telah biokimia
ditandai untuk mempengaruhi pelepasan kalsium SR dapat digunakan untuk menguji untuk
kerentanan MH. Sekitar 28 mutasi dalam RYR1 telah terbukti menghasilkan perubahan dalam
rilis kalsium dari toko intraseluler. Sejumlah tes fungsional telah berhasil digunakan untuk
menilai peran RYR1 mutasi dalam rilis kalsium. Ini termasuk penggunaan jalur sel
lymphoblastoid dihasilkan dari individu MHS [59-61]. COS-7 atau HEK293 sel transfected
dengan cDNA untuk kelinci RYR1 membawa mutasi titik diperkenalkan oleh situs-diarahkan
mutagenesis [19,62,63], myotubes dihasilkan dari jaringan otot biopsi [44,64-66] dan myotubes
dyspedic 1B5 ditransduksi dengan liar jenis dan bermutasi RYR1 cDNA [67]. Pelepasan kalsium
dapat dipantau dan diukur dengan menggunakan kalsium indikator-indikator spesifik seperti
fluo-4 dan fura-2 [68], [3H] ryanodine tes mengikat [67,69], dan, secara tidak langsung, dengan
rilis protein [70]. Sistem menggunakan myotubes dyspedic 1B5 lebih fisiologis karena mereka
konstitutif mengungkapkan semua komponen dari otot rangka dengan pengecualian RYR1 [67].
Mereka juga mengandung lebih besar dan lebih toko efisiensi kalsium diisi daripada COS-7 atau
293 HEK sel, sehingga memberikan ukuran yang lebih sensitif untuk rilis kalsium dan reload.
Sampai saat ini, semua mutasi fungsional ditandai telah terbukti menyebabkan perubahan dalam
fluks kalsium melalui saluran kalsium reseptor ryanodine rilis. Telah dikatakan bahwa sel-sel
lymphoblastoid dan myotubes berasal dari pasien MH tidak dapat digunakan untuk tegas
menunjukkan fungsi fisiologis berubah, karena fenotip mungkin karena tidak hanya untuk mutasi
pada RYR1 tetapi juga dalam gen lain pengkodean komponen protein dari saluran pelepasan
kalsium SR . Namun demikian, sistem ini telah terbukti berguna dalam menunjukkan pelepasan
kalsium abnormal yang berkaitan dengan RYR1 mutasi dan bisa sama-sama menyatakan bahwa
sistem ini mewakili latar belakang genetik setiap pasien dan oleh karena itu memberikan
informasi ex vivo yang berharga. Sebagai garis sel lymphoblastoid tidak mengekspresikan
reseptor dihidropiridin, mereka juga bisa efektif digunakan untuk menguji fungsional RYR1
mutasi serta menghilangkan RYR1 sebagai faktor penyebab pada individu MH yang tidak
menunjukkan hubungan ke RYR1. Berbagai tes diagnostik invasif minimal dalam pembangunan
saat ini. Satu menggunakan spektroskopi resonansi magnetik nuklir untuk mengevaluasi deplesi
ATP selama latihan dinilai in vivo. MH pasien memiliki gangguan yang lebih besar fosfat ATP
dan creatine, serta peningkatan kandungan asam dibandingkan dengan kontrol [38]. Tes
membutuhkan peralatan yang mahal dan canggih dan tim fasih dalam menafsirkan menjiplak
resultan dari puncak fosfat ATP dan anorganik. Pemasangan kateter microdialysis ke dalam otot
dan injeksi sejumlah kecil kafein akan menimbulkan rilis disempurnakan karbon dioksida dari
jaringan otot, yang dapat diukur dengan kapnografi [71].
Diagnosis
Berbagai kondisi yang tidak biasa mungkin mirip MH selama anestesi. Ini termasuk sepsis, badai
tiroid, pheochromocytoma, dan overheating iatrogenik. Oleh karena itu, indeks kecurigaan yang
tinggi untuk gangguan serta kemampuan untuk mengukur ETCO2 dan memperoleh analisis gas
darah arteri dan vena sangat penting untuk membedakan MH dari gangguan ini. Terutama
bermasalah adalah anestesi hipertermia dijelaskan berikut. Sejak anestesi gas umumnya
menghambat respon demam, tanda pertama sepsis dapat ditandai hipertermia pada munculnya
dari anestesi. Respon untuk antipiretik serta pengaturan klinis sering membantu dalam
membedakan respon ini dari MH. Diagnosis diferensial ETCO2 meningkat dijelaskan meliputi
hipertermia sekunder sepsis, atau pemanasan iatrogenik, kerusakan mesin katup, rebreathing,
serta peralatan yang rusak. Di luar ruang operasi, MH-seperti sindrom dapat terjadi injeksi
berikut agen kontras ionik ke dalam cairan cerebrospinal, overdosis kokain, dan sindrom
neuroleptmalignant (NMS). NMS adalah sindrom hyperthermic berpotensi fatal yang terjadi
sebagai akibat dari mengkonsumsi obat yang digunakan dalam pengobatan kondisi mental dan
saraf seperti skizofrenia. Kejadian adalah sekitar 0,01-0,02% dari mereka yang dirawat dengan
obat-obatan seperti tua serta antipsikotik baru dan haloperidol, agen obat penenang sering
digunakan di ICU untuk mengobati agitasi. Antagonis dopamin lainnya juga telah dilaporkan
menyebabkan NMS. Tanda-tanda NMS meliputi kekakuan otot, asidosis, demam tinggi,
rhabdomyolysis. Patofisiologi ini diperkirakan sebagai akibat dari blokade reseptor dopamin.
Perawatan termasuk benzodiazepin, bromocriptine dan bahkan dantrolene. Ada tampaknya tidak
akan ada silang kerentanan terhadap MH atau sebaliknya. Tidak ada tes laboratorium diagnostik
untuk sindrom baik [72]. Jika ion tinggi, larut dalam air radiologis agen kontras disuntikkan
intrathecally, biasanya sebagai akibat dari obat mixup, perkembangan karakteristik tanda-tanda
terjadi. Setelah injeksi, pasien tampak pulih normal, tetapi dalam tiga puluh menit gerakan
menyentak paksa dimulai pada ekstremitas bawah dan naik ke tubuh bagian atas, akhirnya
mengakibatkan kejang dan hipertermia. Ini adalah hasil dari agen kontras memasuki ventrikel
otak dan membutuhkan pengobatan simtomatik cepat dari aktivitas otot, hipertermia, dan
asidosis (pendinginan, nondepolarizing blocker neuromuskuler, ventilasi, dan sedasi) [73].
Tanggapan tanda-tanda hipertermia, takikardia dan takipnea untuk dantrolene dalam sindrom
tersebut adalah non-spesifik. Dengan kata lain, respon terhadap dantrolene tidak per se
membuktikan kerentanan MH. Di banyak negara, "hotline" telah dibentuk untuk memberikan
bantuan darurat dalam pengelolaan MH. Banyak terdaftar di situs web Asosiasi hipertermia
ganas dari AS [74]. Hyperkalemic jantung penangkapan pada pasien dengan distrofi otot. Sebuah
sindrom sering bingung dengan MH adalah serangan jantung mendadak hyperkalemic selama
atau segera setelah anestesi pada pria muda. Menyusul laporan sporadis penangkapan tersebut,
Larach dan koleganya mengidentifikasi bahwa pasien dengan miopati okultisme, terutama
dystrophinopathy seperti distrofi otot Duchenne, berada pada risiko yang dramatis yang
mengancam jiwa hiperkalemia pada administrasi succinylcholine [75]. Baru-baru ini, telah
menunjukkan bahwa pemberian zat-zat volatil ampuh untuk pasien tersebut dapat menghasilkan
sindrom yang sama [76]. Karena distrofi otot yang paling umum (s Duchenne) ditemukan dengan
frekuensi 1 dari 3500 kelahiran hidup laki-laki, dan timbulnya gejala kelemahan otot mungkin
hingga akhir 6-8 tahun, beberapa anak tampak sehat mungkin benar-benar berada di risiko
hiperkalemia succinylcholine diinduksi. Oleh karena itu, ketika seorang anak muda atau
pengalaman dewasa muda serangan jantung mendadak dan tampaknya tak terduga, pikirkan
hiperkalemia, dokumen dan memperlakukannya dengan cara standar (kalsium, bikarbonat,
glukosa dan insulin, dan hiperventilasi). Jaringan otot harus diperoleh dan disimpan untuk
pengujian untuk miopati yang, khusus dystrophinopathy a. Secara umum, pasien dengan
dystrophinopathy yang mengembangkan ini anestesi yang berhubungan dengan komplikasi tidak
juga menunjukkan tanda-tanda klasik MH, seperti hypethermia atau kekakuan otot ditandai.
Mereka, bagaimanapun, mengembangkan rhabdomyolysis. Oleh karena itu, reaksi ini tidak
hypethermia ganas per se, karena dystrophinopathies disebabkan oleh mutasi pada kromosom X.
Dalam menanggapi presentasi dari lebih dari 30 kasus tersebut kepada Badan Makanan dan Obat
(FDA) pada tahun 1992, peringatan dikeluarkan untuk menghindari penggunaan narkoba pada
anak-anak dan remaja muda untuk kasus-kasus elektif. Succinylcholine harus disediakan untuk
kasus-kasus perut penuh dan kemungkinan keadaan darurat saluran napas terkait.
Rhabdomyolysis
Rhabdomyolysis mengacu pada kerusakan otot rangka yang berhubungan dengan ekskresi
mioglobin dalam urin. Klasik, MH menyajikan dengan hiperkarbia, takikardia, aritmia jantung,
demam, asidosis metabolik dan kekakuan, dan rhabdomyolysis sebagai tanda akhir. Beberapa
laporan dari rhabdomyolysis terisolasi jelas segera setelah anestesi atau berkembang hingga 24
jam pasca anestesi telah diterbitkan [77,78]. Creatine kinase meningkat (CK) pengukuran dan
IVCT positif telah diperoleh pada pasien, yang menunjukkan kerentanan MH. Namun, MH
seperti respon otot dapat mewakili diagnosa positif palsu dan proses miopati mendasari dapat
menghasilkan IVCT positif [79], jadi ada harus tetap beberapa keraguan pada validitas ini
rhabdomyolysis yaitu fitur sebagai ungkapan MH. Burns et al. Namun menyatakan bahwa MH
harus dipertimbangkan pada semua pasien dengan rhabdomyolysis mana tingkat nekrosis otot
melebihi yang diharapkan untuk tingkat keparahan gangguan yang menyertainya [80]. Kursus
diagnostik yang paling bijaksana, karena itu, adalah kontraktur pengujian untuk kerentanan MH.
Genetik konseling
Pengujian genetik dapat didefinisikan sebagai analisis atau tes yang menegaskan ada atau tidak
adanya kondisi genetik, ini tidak selalu melibatkan analisis DNA karena ada kondisi genetik jelas
masih banyak di mana gen belum diidentifikasi. Dalam konteks MH, IVCT itu bisa dianggap
hanya sebanyak tes genetik sebagai analisis dari gen RYR1. Pengujian genetik berbeda dengan
tes medis tradisional dalam yang tidak hanya akan hasilnya memiliki konsekuensi potensial bagi
kesehatan saat individu itu, tetapi juga mungkin memiliki konsekuensi untuk masa depan
kesehatan individu itu dan masa depan kesehatan keluarga langsung mereka [81 , 82].
Tergantung pada tes yang dilakukan, hasil dapat meninggalkan individu-individu yang kurang
beruntung dalam hal kemampuan mereka untuk mengakses asuransi kesehatan atau asuransi
jiwa, kesempatan kerja, dan, dalam beberapa budaya, bahkan dapat mempengaruhi peluang
perkawinan [83,84]. Untuk alasan ini, disarankan bahwa setiap individu mengakses segala
bentuk pengujian genetik dan memang setiap IVCT menjalani individu atau RYR1 analisis harus
sepenuhnya diberitahu tentang semua implikasi dari setiap hasil potensial dan harus mampu
memberikan informed consent [85,86]. Proses menyampaikan informasi ini dan membahas
pertanyaan pasien mungkin, dikenal sebagai konseling genetik. Ini diskusi dengan seorang
konselor atau dokter genetik harus mencakup hal-hal berikut informasi (Am. Soc Hum Jenderal
1975..):
- Potensi implikasi hasilnya mungkin pada kemampuan mereka untuk memperoleh kesehatan /
asuransi jiwa [87,88].
- Efek-efek psikologis Potensi hasilnya. Beberapa orang tua merasa bersalah bahwa mereka
mungkin telah berlalu sensitivitas MH kepada anak-anak mereka, orang lain mungkin merasa
cemas tentang implikasi dari hasil sensitivitas MH dan mengalami ketakutan peningkatan
operasi, orang lain bahkan mungkin merasa bersalah jika mereka tidak mewarisi MH ketika
saudara mereka atau saudara perempuan memiliki [89-91].
- Warisan pola gangguan dan apa implikasi hasil tes mereka mungkin memiliki anak-anak
mereka dan keluarga.
Jika ada juga riwayat keluarga CCD, adalah penting bahwa diagnosis potensi kondisi ini tidak
hilang dalam diskusi tentang MH. CCD adalah kondisi yang sangat variabel dalam keluarga dan
sementara beberapa orang mungkin hanya sangat sedikit terpengaruh, anggota keluarga yang lain
mungkin memiliki fenotip yang lebih parah [15].
Interpreting risiko untuk anggota keluarga lainnya
MH adalah kondisi dominan autosomal. Ketika memulai analisis genetik dalam cabang dari
sebuah keluarga yang dikenal, adalah penting untuk menguji individu pada risiko tertinggi
pertama.
Orang tua dari seorang proband
Sebagian besar kali, suatu proband terkena akan mewarisi sensitivitas MH dari salah satu orang
tua. Klarifikasi yang tua mungkin juga MHS berguna untuk mengidentifikasi sisi mana keluarga
(bibi dan paman yaitu) mungkin beresiko.
Saudara dari proband suatu
Risiko terhadap saudara tergantung dari status genetik dari orang tua. Jika orang tua
diidentifikasi sebagai MHS, maka masing-masing saudara kandung proband ini memiliki 1
dalam 2 atau 50% kemungkinan juga menjadi MHS. Jika kedua orang tua menerima hasil MHN
pada IVCT dan RYR1 analisis - menunjukkan mutasi adalah de novo di proband - maka saudara
yang proband ini berada pada ada risiko yang lebih besar daripada populasi umum.
Keturunan proband suatu
Risiko bagi keturunan dari setiap individu dengan terbukti MHS juga memiliki kesempatan 50%
menjadi MHS. Cucu The proband itu akan dianggap berisiko 25% hingga status genetik orangtua
mereka diklarifikasi.
Catatan: Seseorang yang MHN tidak bisa lewat sensitivitas MH ke generasi berikutnya, namun,
jika mereka memiliki orangtua yang terkena, saudara mereka mungkin masih beresiko.
Interpretasi risiko bagi anggota keluarga lainnya dalam konteks RYR1 analisis
Seperti dibahas di bagian awal, identifikasi mutasi penyebab RYR1 cukup untuk mendiagnosa
sensitivitas MH. Namun, karena kekhawatiran saat ini mengenai kejanggalan antara IVCT dan
analisis mutasi pada beberapa keluarga, saat protokol menyatakan bahwa hasil mutasi negatif
tidak cukup untuk mengidentifikasi seseorang sebagai MHN. Dalam hal hasil (negatif) mutasi
normal, IVCT masih disarankan untuk mengkonfirmasi statusnya MHN, dan individu dan / nya
keturunannya masih dianggap berpotensi MHS kecuali IVCT membuktikan sebaliknya [54].
Namun, penting untuk diingat bahwa dalam hal hasil (negatif) mutasi normal, keturunan individu
tidak lagi beresiko mewarisi mutasi keluarga ditandai. Sebagai individu diuji tidak membawa
mutasi, ia tidak bisa menyebarkannya ke keturunannya. Oleh karena itu, jika seorang individu
adalah mutasi negatif tetapi IVCT positif, tes hanya berguna tersedia untuk keturunannya adalah
IVCT.
Akhir catatan tentang otonomi dalam pengujian klinis untuk MH
Beberapa orang mungkin ingin menunda IVCT atau RYR1 analisis, sementara mereka
mempertimbangkan informasi yang mereka telah diberikan dan / atau membuat persiapan yang
diperlukan. Orang lain mungkin memutuskan bahwa mereka tidak ingin risiko mereka
diklarifikasi oleh uji klinis. Keputusan ini harus dihormati dan orang-orang ini dianggap menjadi
MHS sampai terbukti sebaliknya. Perawatan kemudian harus diambil ketika mengatur pengujian
untuk keturunan dari orang-orang ini sebagai hasil positif pada generasi berikutnya akan
menghasilkan hasil bagi individu yang tidak ingin tahu (individu harus membawa mutasi gen
untuk menyebarkannya ).
Manajemen dan pengobatan Akut MH Krisis
Poin penting dalam pengobatan krisis MH akut adalah penghentian segera agen pemicu,
hiperventilasi, pemberian dantrolene dalam dosis 2,5 mg / kg prn diulang (pro re nata) untuk
membatasi MH, pendinginan oleh semua rute yang tersedia (lavage terutama nasogastrik ), dan
mengobati hiperkalemia dalam mode standar. Blocker kalsium tidak boleh digunakan bersama
dengan dantrolene, karena hiperkalemia dapat terjadi dengan seperti kombinasi obat. Langkah-
langkah dalam pengobatan MH akut adalah sebagai berikut:
1. Hentikan agen inhalasi ampuh dan succinylcholine.
2. Meningkatkan ventilasi menit untuk menurunkan ETCO2.
3. Dapatkan bantuan.
4. Menyiapkan dan mengelola dantrolene:
- 2,5 mg / kg dosis awal;
- Titrasi dantrolene ke takikardia dan hiperkarbia;
- 10 mg / kg menyarankan batas atas, tetapi lebih dapat diberikan sesuai kebutuhan.
5. Mulailah langkah-langkah pendinginan:
- Jika hyperthermic, menggunakan solusi es, yaitu Paket Es ke pangkal paha, ketiak leher, dan;
- Lavage nasogastrik dengan larutan es;
- Lebih langkah-langkah agresif yang diperlukan;
- Hentikan tindakan pendinginan pada 38,5 ° C.
6. Perlakukan aritmia yang diperlukan. Jangan gunakan calcium channel blockers.
7. Aman darah gas, elektrolit, creatine kinase, darah dan urin untuk mioglobin;
- Koagulasi memeriksa profil menghargai setiap 6-12 jam;
- Perlakukan hiperkalemia dengan hiperventilasi, glukosa dan insulin yang diperlukan;
- Setelah krisis berada di bawah kendali, sebuah hotline MH harus dihubungi untuk panduan
lebih lanjut.
8. Lanjutkan dantrolene pada 1 mg / kg setiap 4-8 jam selama 24-48 jam.
9. Asuransikan output urin dari 2 ml / kg / jam dengan manitol, furosemid, dan cairan yang
diperlukan.
10. Evaluasi perlu untuk pemantauan invasif dan melanjutkan ventilasi mekanis.
11. Amati pasien di Unit Perawatan Intensif selama setidaknya 36 jam.
12. Rujuk pasien dan keluarga untuk Pusat Pengujian MH untuk contracture atau pengujian
DNA.
Pasien mengalami MH harus menerima dantrolene dan dipantau ketat selama 48-72 jam, karena
(bahkan meskipun pengobatan dantrolene) 25% dari pasien akan mengalami luapan dari
sindrom. Pengujian koagulasi intravaskular diseminata (DIC) harus dimasukkan, serta
pengamatan dari urin untuk gagal ginjal Myoglobinuric. DIC paling sering ketika suhu tubuh
melebihi sekitar 41 ° C.
Tindakan pencegahan
Langkah-langkah pencegahan termasuk riwayat anestesi menyeluruh untuk menentukan
kemungkinan pasien atau anggota keluarga setelah mengalami episode MH. Ketika kecurigaan
MH ada, anggota keluarga tidak boleh diberikan agen pemicu anestesi, yaitu ampuh agen
anestesi volatil seperti halotan, sevofluran, desfluran, enfluran, isofluran dan succinylcholine,
dan pengujian dianjurkan. Pasien dengan bentuk myotonia seharusnya tidak menerima
succinylcholine. Pasien dengan paralisis periodik hipokalemia, CCD, Duchenne atau distrofi otot
Becker, paramyotonia, atau myotonia fluctuans seharusnya tidak menerima agen pemicu.
Semua pasien yang menerima lebih dari anestesi umum singkat harus memiliki temperatur inti
mereka dipantau. Pasien muda (di bawah usia 12 kurang) seharusnya tidak menerima
succinylcholine untuk prosedur elektif, untuk menghindari kemungkinan respon hyperkalemic
pada pasien dengan distrofi otot terdiagnosis.
Pasien yang rentan MH harus berhati-hati mengenai kemungkinan remote, tapi dibayangkan
stroke panas dalam lingkungan di mana paparan panas tinggi dan kelembaban adalah mungkin.
Pengelolaan MH rentan untuk anestesi
Pasien yang diketahui rentan MH mungkin dibius dengan anestesi regional atau anestesi lokal
tanpa masalah. Jika anestesi umum atau sedasi diperlukan, agen volatil ampuh dan
succinylcholine harus dihindari. Mesin anestesi harus disiapkan dengan mengalirkan oksigen
100% melalui mesin pada 10L/menit selama setidaknya 20menit. Ventilator juga harus
dimasukkan dalam membersihkan mesin dengan bersepeda ventilator pada saat aliran oksigen.
Vaporizersharus dinonaktifkan, dikeringkan atau dihapus jika memungkinkan. Semua agen
intravena dan relaksan nondepolarizing aman untuk digunakan. Setelah pasien telah mengalami
seperti anestesi tanpa insiden, ia/dia dapat diperlakukan mirip dengan pasien lain. Hal ini tidak
lagidirasakanperluuntuk memantaupasien tersebutdi unit perawatanpasca-anestesi selama
empatjamsecara rutin. Pretreatmentdengandantrolenejuga tidak perlu.
Belum terselesaikan masalah Perselisihan
Mengingat kepercayaan yang diberikan oleh analisis fungsional dari RYR1 mutasi, masalah
kejanggalan antara RYR1 mutasi dan MHS dan MH samar-samar (MHE) diagnosis masih tetap
menjadi masalah terbesar terkait dengan diagnosis genetik kerentanan terhadap MH. Diagnosis
MHE adalah yang paling bermasalah dan menunjukkan tingkat yang jauh lebih tinggi dari
kejanggalan daripada MHS. Korelasi antara RYR1 mutasi dan IVCT lebih besar untuk kafein (c)
daripada halotan (h) respon [92] menunjukkan bahwa MHE (c) memiliki potensi diagnostik yang
lebih besar. Protokol NAMHG tidak memungkinkan diagnosis MHE, potensi kejanggalan antara
fenotip IVCT dan RYR1 genotipe karena itu jauh lebih besar. Dalam sebuah studi besar Inggris
menyelidiki hubungan antara RYR1 genotipe dan fenotipe IVCT, kejanggalan diidentifikasi
dalam tujuh keluarga (sembilan orang), dengan lima false-positif dan empat palsu-negatif [20].
Mutasi negatif MHS individu juga telah diamati [20,55] (data tidak dipublikasikan terbaru
memberikan tingkat kejanggalan 2,5% perkiraan dari jenis ini dalam serangkaian besar pasien
Inggris). Bukti yang jelas dari keterlibatan gen serta RYR, telah ditunjukkan dalam Maori
Selandia Baru silsilah mana MHS berkorelasi dengan mutasi T4826I [56], tetapi tiga cabang
keluarga memiliki kromosom yang tidak terkait 19 haplotype, tanpa mutasi T4826I di jelas
individu MHS mencakup tiga atau empat generasi. Sementara beberapa kejanggalan dapat
dijelaskan oleh adanya mutasi lainnya belum teridentifikasi, palsu tes IVCT positif [93] dan
mutasi contracture lemah [20] juga telah terlibat. Jelas, sedangkan diagnosis genetik dapat
digunakan secara selektif, pengetahuan yang lebih besar tentang mekanisme molekuler yang
mengakibatkan kerentanan terhadap MH diperlukan sebelum IVCT dapat ditiadakan.
Awake MH
Pada tahun 1966 Sindrom Stres Porcine diidentifikasi sebagai sebuah episode "terjaga"
hipertermia ganas. Menekankan seperti berkelahi menyebabkan kematian yang cepat pada hewan
tersebut. Pada tahun 1974 Wingard menggambarkan sebuah keluarga MH rentan dengan latihan
dan demam akibat emosional, kematian mendadak yang tidak terkait dengan operasi. Ia menilai
bahwa MH adalah bagian dari sindrom stres manusia. Selanjutnya, sejumlah laporan reaksi MH
pada pasien diberikan anestesi memicu bebas muncul. Tak satu pun dari reaksi yang benar-benar
meyakinkan.
Namun, Gronert dan Denborough, kedua pasien dilaporkan dengan "terjaga" episode MH, pasien
yang terakhir dengan latihan-induced stroke panas yang menanggapi dantrolene [94-96].
Mungkin, yang paling meyakinkan meskipun disayangkan, episode latihan diinduksi MH
dilaporkan oleh Tobin et al, episode fatal pada anak laki-laki 13 tahun yang mengalami episode
klinis MH dan mengembangkan tanda-tanda MH mengikuti latihan beberapa bulan kemudian. .
Dia dan anggota keluarga lainnya yang ditemukan memiliki RYR penyebab mutasi 1 [97].
Brown et al. melaporkan pemicu virus yang mungkin [56].
Bukti lebih lanjut fisiologis stres yang berhubungan MH telah dibuktikan oleh perubahan pH
pada otot MHS pulih dari latihan kekerasan [98]. Sistem saraf simpatik tampaknya hanya
sekunder terlibat [99], namun serotonin (5HT) agonis dapat menyebabkan sindrom MH-seperti
di babi rentan [100]. Agen ini juga dapat menyebabkan kontraktur MHS dalam otot rentan [101].
Apakah serotonin memiliki peran dalam stres-induced episode? Ada dukungan terbatas untuk ini
[102103]. Penelitian terbaru pada tikus dengan mutasi Y522S menunjukkan sensitivitas
abnormal terhadap suhu lingkungan yang meningkat terkait dengan pelepasan kalsium yang
abnormal. Ini laporan terbaru, bagaimanapun, harus dipertimbangkan dengan hati-hati karena
mutasi homozigot Y522S di mouse adalah embrio mematikan, yang merupakan fenotipe yang
berbeda dengan yang diamati dengan mutasi R615C homozigot pada babi dan sejumlah kecil
homozigot RYR1 mutasi pada manusia yang jelas tidak menyebabkan mematikan embrio.
Sebuah studi yang lebih baru, bagaimanapun, melaporkan bahwa "knock-in" tikus heterozigot
untuk mutasi RYR1 R163C lebih mewakili fenotipe manusia dan dengan demikian dapat
memberikan suatu sistem model penting bagi studi lebih lanjut dari terjaga-MH [104].
Wappler et al. menggambarkan seorang pria 34-tahun dengan demam berulang, kelelahan, kram
otot, dan sakit dengan latihan ringan dan stres emosional [105]. IVCT menunjukkan respon MHS
dan "penyebab" mutasi. Orang lain telah melaporkan temuan yang sama [106107]. Sebuah
kesimpulan yang mungkin adalah bahwa subset kecil pasien MH dapat menampilkan kerusakan
otot dan tanda-tanda mungkin lebih menyenangkan dengan stres latihan, dan mungkin tekanan
lainnya. Disarankan bahwa MH dikecualikan pada pasien yang memiliki episode mengerahkan
stroke panas ional [108]. Meskipun kemungkinan kaitan antara stroke panas exertional dan MH
Namun, pengobatan dengan dantrolene telah memiliki hasil yang terbatas, sehingga obat ini tidak
boleh digunakan secara rutin dalam pengelolaan stroke panas.