G Chir Vol. 25 - n. 677-pp. 251-258 Giugno-Luglio 2004

Le occlusioni benigne della giunzione ileo-colica

M. BARBUSCIA, S. GORGONE, N. DI PIETRO, A.G. RIZZO, G. MELITA, V. FODALE*, M. SANÒ, M. DE LUCA, A. MARANDO, C. PRATICÒ*

RIASSUNTO: Le occlusioni benigne deiia giunzione ileo-colica. SUMMARY: Ileum-colon junction benign obstructions.

M. BARBUSCIA, S. GORGONE, N. DI PIETRO, A.G. Rizzo, M. BARBUSCIA, S. GORGONE, N. DI PIETRO, A.G. Rizzo, G. MELITA, V. FODALE, M. SANÒ, M. DE LUCA, A. ARANDO, G. MELITA, V. FODALE, M. SANÒ, M. DE LUCA, A. MARANDO, C. PRATICÒ C. PRATIC~

Gli Autori si sofennano a puntualizzare k caratteristiche anato- mo-jùnzionali drfla giunzione iko-colica, jisiologico restringimento nella continuitrt deUa via alimentare e possibile cawa di sindromi occlusive di natura benigna.

Riportano quindi la loro casistica e passano ad elencare tutte k patologe, di natura figistica e non, che possono essere chiamate in

f causa, fòrnmhne brevi note descrittive e sofèrmanaàsi sulk obietti- vità cliniche e di imaging.

Concludono awpicando che il trattamento di tasfòrme occlusive sia tempestivo, prima che le lesioni parietali impongano il ricorso ad i n t m t i ampiamente resettivi.

The Authors discws on anatomica1 andjùnctional characteristics of ikum-cohn junction, pbysiohgical narrwing in alimentary tract and often involued in benign obsm'on .

Thq, report their series and analyze dll inflammatory or not inflammatory diceases potenciaUy involved by desm'bing them shortly ami giving some infònnation about their ciinical fiatures a d ima- ging.

The treatmmt of this obstruction wiLl k done as soon as possibk, b@re waU ksions fòrce to make a la'ger resection.

KEY WORDS: Giunzione ileo-colica - Occlusione intestinale. Ileum-colon junction - Intestinai obstruction.

Premessa

La Giunzione Ileo-Colica (GIC) k den t i& anato- mo-funzionale di natura sfinteriale, deputata a regola- re, il transito del contenuto delle anse ileali verso il gwso intestino e ad impedirne il reflusso (1).

Gih segnalata da Bahuin nel 1579, solo due secoli dopo venne descritta da Winslow (1732) ed Albino (1754) come una valvola, con apertura a fessura, =pace di regolare il transito ileo-ciecale (2). Aii'inizio 4d.m secolo Keit (1903) e Eiliot (1904)(3), basan- &i su osservazioni sperimentali, introdussero il con- mtro che la giunzione ileo-colica fosse da considerare non tanto un meccanismo di tipo valvolare, quanto

7 UnivwM degli Studi di Messina

@n ch Ghirurgla delllApparato Digerente &re: i?reìsa M.Barbuscia)

Q Ohbrgia Generale lare! Ptof. S. Gorg~ie) @!%ladi Anastesiologia e Rianimazione '&e; Ptof. L. Santamaria) f

PP CopUryrht 2004, C/C Edhioni IntemazIondi, Roma

piuttosto una struttura muscolare sfinteriale. Rutheford (1 9 14) (4), osservandone il funzionamento in viuo dopo confezionamento di una ciecostomia, la descrisse come una papilia aggettantesi nel lume ciede: l'ansa terminale dell'ileo risale dalla pelvi con un percorso ad S italica rovesciata e penetra nella parete mediale, ai limite tra cieco e colon ascendente, proiettandosi nel lume ciecale con una rilevatezza di circa 1-2 cm.

L'awento dell'endoscopia ha permesso di valutare visivamente tale prominenza, di determinarne la forma e soprattutto di stabilire come questa ultima cambi atteggiamento al variare dello stato funzionale: aspetto "papillare" (sporgenza tronco-conica con orifi- zio stellato apicale) in condizione di tonica chiusura; aspetto "labiale" (formazione ovalare con orifizio a f&ura) in condizione di apertura.

La funzione sfinteriale deila giunzione k l'espres- sione di una complessa struttura muscolare, data dal reciproco embricamento di fibre a provenienza sia ileale che cieco-colica, organizzata in tre strati che dall'interno verso l'esterno sono: lo strato circolare

TABELLA 1 - OCCLUSIONI BENIGNE DELLA GIUNZIONE ILEOCOLICA: CASISTICA 1999-2003.

Patologie Casi Trattamento primario

Fiogosi acute Appendicite acuta Enterocolite Diverticolite di Meckel

Morbo di Crohn Ileo biliare Fitobezoario Volvolo del cieco Invaginazione ileo-colica

10 Terapia medica (3 casi), appendicectomia (7 casi) 1 Terapia medica 1 Resezione del diverticolo

2 Ileo-emicolectomia destra 3 Enterotornia+rimozione 2 Enterotornia+rimozione 1 Derotazione e pessia 1 Ileo-emicolectomia destra

interno, il longitudinaie intermedio ed il circolare ester- no. In questa complessa struttura le fibre longitudiiaii vanno a costituire il muscolo dilatatore, la cui contra- zione induce l'apertura dell'orifuio; quelle circolari, invece, costituiscono il muscolo cosuittore, che deter- mina la chiusura della papilia. Coinvolto nella funzione sfinteriaie k anche lo strato sieroso del tratto terminaie dell'ileo: questo infàtti, negli ultimi 10 cm, & particolar- ' mente ricco di fibre elastiche che ostacolano il reflusso colico-ileale dorquando la muscolatura giunzionaie è in condizione di riposo (5).

Importante k la vascolarizzazione della giunzione ileo-colica, soprattutto la rete venosa, che a livello deila sottomucosa lorma un cuscinetto la cui congestione contribuisce alla fisiolonica chiusura dell'orifuio (6,7).

Cosl organizzata la giunzione ileo-colica rappresenta una struttura anatomica particolarmente complessa, sottoposta a variazioni pressorie endoluminaii in rap- porto alle fasi di contrazione e rilascio sfinteriale. Queste variazioni avvengono in risposta a stimoli di rilasciamento-apertura (di natura adrenergica su p- recettori e forse serotoninergica) e di contrazione-chiu- sura (di natura adrenergica su a-recettori) delle fibre muscolari. Le variazioni del tono sfinteriaie dipendono quindi da un fine equilibrio che si viene a creare tra l'innervazione estrinseca parasimpatica e simpatica, che agendo su a-recettori e su recettori colinergici determi- na aumento del tono, e l'innervazione intrinseca (plesso di Auerbach), che agendo su p-recettori provoca rila- sciamento della muscolatura giunzionale.

Lo studio di tale fisiologica attività ha indotto Nasmyth (1985) (8) a parlare di attività di "contrazione fasica": rapide e continue contrazioni (ogni 7-8 mm) che assicurano la progressione del materiale enterico e hngono da struttura antireflusso (9).

Queste considerazioni aiutano a capire il frequente coinvolgimento della giunzione ileo-colica nella patolo- gia occlusiva intestinale benigna, in quanto essa rappre- senta un "fisiologico restringimento" nella continuità

della via alimentare: restringimento indispensabile, oltre che per l'espletamento delle funzioni precedente- mente elencate, anche per la compartimentazione di due tratti del "tubo digerente" a diverso significato anatomo-funzionale.

Casistica clinica

Negli ultimi cinque anni abbiamo avuto modo di osservare 21 casi di occlusione intestinale di natura benigna (flogistica ) riportati nella Tabella 1.

Per quanto riguarda i pazienti con flogosi acute, nella maggior parte dei casi (10 pz) il processo occlusivo interessava soggetti in eta avanzata ed era secondario a flogosi appendicolare. Solo in 2 casi si trattava di giovani adulti e l'occlusione era da attribuire in un paziente ad enterocolite e neli'altro a flogosi da persistenza del diverticolo di Meckel. In tutti i pazienti la diagnosi di occlusione e stata posta sulla scorta del quadro radiologico (distensione delle anse ileali con presenza di numerosi livelli idro-aerei) ed ecotomo- grafico (immagine a bersaglio della giunzione).

La terapia antibiotica ed antiflogistica ha portato alla risolu- zione del quadro occlusivo in 3 pazienti, successivamente appen- dicectomizzati in elezione, e neli'unico caso di entero-colite. Gli altri 8 soggetti, 7 con flogosi appendicolare ed 1 con diverticolo di Meckel (rinvenuto intraoperatoriamente), dopo I'awio della terapia antibiotica ed antiflogistica, sono stati sottoposti a tratta- mento chimrgico in urgenza.

I1 morbo di Crohn, tipica flogosi cronica intestinale, in 2 pazienti ha comportato, dopo reiterati episodi sub-occlusivi e nonostante la rigorosa assunzione della terapia medica prescritta, l'insorgenza di un quadro occlusivo franco. In entrambi i casi i precedenti anamnestici, la palpazione in fossa iliaca destra di una formazione a salsicciotto e la documentazione della tipica immagine ecografica a bersaglio della giunzione sono statl gli elementi fondamentali per porre diagnosi di natura dello stato occ1usivo.

Si quindi reso necessario in tutte e due i pazienti i'interven- to chirurgico in urgenza: dopo laparotomia mediana ed ispezione accurata di tutta la matassa intestinale, le condizioni di ispessi- mento, rigidith e stenosi hanno imposto l'esecuzione di due rese- zioni intestinali con asportazione dell'ultima ansa ileale, della giunzione ileo-colica e del colon destro con ricostituzione della continuith intestinaie mediante ileo-trasversostomia latero-laterale allo scopo di evitare, o quanto meno ostacolare il più possibile, nuovi processi stenotici per ripresa della malattia.