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Le Angiodisplasie:Le Angiodisplasie:Diagnosi e TrattamentoDiagnosi e Trattamento
Minicorso Congresso FISMADMinicorso Congresso FISMADVerona 2010Verona 2010Verona 2010Verona 2010
T. Staiano, G. Rubis PassoniT. Staiano, G. Rubis Passoni9 marzo 20109 marzo 2010
g1
AngiodisplasiaAngiodisplasiaInquadramento della problematica Inquadramento della problematica
II•• Per angiodisplasia (MAV, angiectasia) si intende Per angiodisplasia (MAV, angiectasia) si intende unun’’alterazione vascolare caratterizzata da alterazione vascolare caratterizzata da dilatazioni di vasi venosi sottomucosi e dei capillari dilatazioni di vasi venosi sottomucosi e dei capillari sovrastantisovrastanti
•• Le tipiche lesioni sono di 0.5Le tipiche lesioni sono di 0.5--1.5 cm, rosso 1.5 cm, rosso brillanti, piatte o leggermente rilevate, mentre in brillanti, piatte o leggermente rilevate, mentre in brillanti, piatte o leggermente rilevate, mentre in brillanti, piatte o leggermente rilevate, mentre in alcuni casi possono presentarsi con un aspetto a alcuni casi possono presentarsi con un aspetto a ragnatela o che ricorda una foglia di felceragnatela o che ricorda una foglia di felce
•• Tipiche nell’anziano spesso con disturbi coagulativi Tipiche nell’anziano spesso con disturbi coagulativi acquisiti o legati a terapia in corsoacquisiti o legati a terapia in corso
•• Incidenza: 1.8Incidenza: 1.8--8% (angiodisplasie) 0.58% (angiodisplasie) 0.5--2% (MAV)2% (MAV)•• Le lesioni possono presentarsi con ematemesi e/o Le lesioni possono presentarsi con ematemesi e/o melena oppure con un’anemizzazione cronicamelena oppure con un’anemizzazione cronica
AngiodisplasiaAngiodisplasiaInquadramento della problematica Inquadramento della problematica
IIII•• La sede principale è il colon, tuttavia sono La sede principale è il colon, tuttavia sono presenti anche a livello gastrico e del piccolo presenti anche a livello gastrico e del piccolo intestinointestino
•• Sono causa di sanguinamento inferiore nel Sono causa di sanguinamento inferiore nel •• Sono causa di sanguinamento inferiore nel Sono causa di sanguinamento inferiore nel 25% dei pazienti con età superiore ai 60 aa25% dei pazienti con età superiore ai 60 aa
•• Nell’80% il sanguinamento si arresta Nell’80% il sanguinamento si arresta spontaneamente tuttavia nel 3% l’episodio è spontaneamente tuttavia nel 3% l’episodio è grave e richiede trasfusioni, mentre nel 5% grave e richiede trasfusioni, mentre nel 5% è necessaria la colectomia in urgenza.è necessaria la colectomia in urgenza.La recidiva emorragica è dell’ordine del 25La recidiva emorragica è dell’ordine del 25--30%30%
Le Angiodisplasie:Le Angiodisplasie:Diagnosi e TrattamentoDiagnosi e Trattamento
••Definizione, eziopatogenesi, Anatomia Patologica e Definizione, eziopatogenesi, Anatomia Patologica e Classificazione (Classificazione (RubisRubis PassoniPassoni))
••SindromiSindromi affiniaffini: Watermelon stomach, Watermelon : Watermelon stomach, Watermelon Rectum and Rectum and CecumCecum, , ProctiteProctite attinicaattinica ( ( StaianoStaiano))
••La diagnosi: endoscopica e non. Quando eseguire una La diagnosi: endoscopica e non. Quando eseguire una valutazione con valutazione con videocapsulavideocapsula o DBE? (o DBE? (RubisRubis PassoniPassoni))
••Terapia medica, endoscopica e chirurgica (Terapia medica, endoscopica e chirurgica (StaianoStaiano))
AngiodisplasieAngiodisplasie
Con il termine di angiodisplasia si intendono forme Con il termine di angiodisplasia si intendono forme diverse anche ad eziopatogenesi diversa, ma con diverse anche ad eziopatogenesi diversa, ma con
comune sintomatologia emorragicacomune sintomatologia emorragica
DefinizioniDefinizioni
AngiodisplasiaAngiodisplasiaThin tortuous veins that have no internalThin tortuous veins that have no internal
elastic layerelastic layer
AVMAVMAberrant vessels, with thickened, hypertrophic walls Aberrant vessels, with thickened, hypertrophic walls
that abruptly vary in thicknessthat abruptly vary in thicknessAberrant vessels, with thickened, hypertrophic walls Aberrant vessels, with thickened, hypertrophic walls
that abruptly vary in thicknessthat abruptly vary in thickness
Dieulafoy’s lesionDieulafoy’s lesionAn abnormal, submucosal ‘‘caliberAn abnormal, submucosal ‘‘caliber--persistent artery’’ persistent artery’’ that typically protrudes through a minute 2 to 5 mm that typically protrudes through a minute 2 to 5 mm
mucosal defectmucosal defect
T. Yano, Gastrointest. Endosc. 2008T. Yano, Gastrointest. Endosc. 2008
L’eziologia dell’L’eziologia dell’angiodisplasiaangiodisplasiaè a tutt’oggi sconosciuta. Accanto è a tutt’oggi sconosciuta. Accanto
all’ipotesi di alterazioni degenerative che all’ipotesi di alterazioni degenerative che si determinano con l’avanzare dell’età, si determinano con l’avanzare dell’età, tuttavia è stato suggerito che le ectasie tuttavia è stato suggerito che le ectasie tuttavia è stato suggerito che le ectasie tuttavia è stato suggerito che le ectasie
vascolari potrebbero originare da vascolari potrebbero originare da alterazioni dell’angiogenesialterazioni dell’angiogenesi
Lewis BS.. Gastroenterol Clin Lewis BS.. Gastroenterol Clin NorthNorthAm 2000; 29: 67Am 2000; 29: 67--9797
AngiodisplasieAngiodisplasiePatogenesiPatogenesi
Intermittente parziale ostruzione delle vene sottomucose, nel Intermittente parziale ostruzione delle vene sottomucose, nel passaggio attraverso lo strato muscolarepassaggio attraverso lo strato muscolare
Dilatazione del plesso venoso sottomucosoDilatazione del plesso venoso sottomucoso
Negli anziani la dilatazione diventa permanente estendendosi Negli anziani la dilatazione diventa permanente estendendosi alle venule ed ai capillari delle cripte mucosealle venule ed ai capillari delle cripte mucosealle venule ed ai capillari delle cripte mucosealle venule ed ai capillari delle cripte mucose
Incompetenza degli sfinteri capillariIncompetenza degli sfinteri capillari
Stabili comunicazioni arteroStabili comunicazioni artero--venosevenose
Boley S.J. Gastroenterology 1977Boley S.J. Gastroenterology 1977
AngiodisplasieAngiodisplasieAspetto istologicoAspetto istologico
•• Vene e venule sottomucose a parete esile, tortuose e Vene e venule sottomucose a parete esile, tortuose e dilatatedilatate
•• Lacune vascolari provviste di endotelioLacune vascolari provviste di endotelio•• Occasionale presenza di piccoli elementi muscolari lisciOccasionale presenza di piccoli elementi muscolari lisci•• Shunts arteroShunts artero--venosivenosi•• Shunts arteroShunts artero--venosivenosi
•• La gastroscopia rivelò teleangectasie gastriche nel La gastroscopia rivelò teleangectasie gastriche nel 75% dei pazienti75% dei pazienti
•• La VCE dimostrò la presenza di lesioni del piccolo La VCE dimostrò la presenza di lesioni del piccolo intestino nel 56% dei casiintestino nel 56% dei casi
•• Tutti i pazienti positivi alla VCE presentavano anche Tutti i pazienti positivi alla VCE presentavano anche lesioni gastrichelesioni gastrichelesioni gastrichelesioni gastriche
•• I pazienti con lesioni intestinali erano I pazienti con lesioni intestinali erano significativamente più anziani (p<0.02)significativamente più anziani (p<0.02)
M.Ingrosso: Endoscopy, 2004M.Ingrosso: Endoscopy, 2004
Distribuzione delle Distribuzione delle angiodisplasieangiodisplasielungo il piccolo intestinolungo il piccolo intestino
•• 33°°°°°°°° e 4e 4°°°°°°°° duodenoduodeno 3%3%•• Digiuno superiore e medioDigiuno superiore e medio 26%26%•• Digiuno superiore e medioDigiuno superiore e medio 26%26%•• Area di transizione digiuno /ileoArea di transizione digiuno /ileo 18%18%•• Ileo medio/terminaleIleo medio/terminale 56%56%
AngiodisplasieAngiodisplasieSintomatologiaSintomatologia
•• EmorragiaEmorragia–– Emorragia grave acutaEmorragia grave acuta–– Emorragia cronicaEmorragia cronica
•• AnemiaAnemia
Spesso sono pazienti che riportano in anamnesi uno o Spesso sono pazienti che riportano in anamnesi uno o più esami endoscopici e/o interventi chirurgici per più esami endoscopici e/o interventi chirurgici per
eventi emorragicieventi emorragici
AngiodisplasieAngiodisplasieStoria NaturaleStoria Naturale
Nelle angiodisplasie scoperte Nelle angiodisplasie scoperte accidentalmente il sanguinamento non è la accidentalmente il sanguinamento non è la
regola e non è necessario alcun regola e non è necessario alcun trattamento.trattamento.trattamento.trattamento.
Nei pazienti che hanno sanguinato e che Nei pazienti che hanno sanguinato e che sono stati trattati con sole emotrasfusioni sono stati trattati con sole emotrasfusioni l rischio di risanguinamento aumenta con il l rischio di risanguinamento aumenta con il passare del tempo (26% a un anno e 46% passare del tempo (26% a un anno e 46% a 3 anni). In questi casi è quindi indicato a 3 anni). In questi casi è quindi indicato
il trattamento endoscopico.il trattamento endoscopico.
Incidenza di risanguinamento nelle lesioni del Incidenza di risanguinamento nelle lesioni del piccolo intestinopiccolo intestino
D. Arakawa, Gastrointest. End.2009D. Arakawa, Gastrointest. End.2009
Classificazone Classificazone sec. Yanosec. Yano--YamamotoYamamoto
Angiectasia. Lesioni veno/capllariAngiectasia. Lesioni veno/capllari
Lesione di DieulafoyLesione di Dieulafoy
AVMAVM
T. Yano, Gastrointest. Endosc. 2008T. Yano, Gastrointest. Endosc. 2008
Classificazone Classificazone sec. Yanosec. Yano--YamamotoYamamoto
1a con oozing1a con oozing 1a senza sanguinamento1a senza sanguinamento 1b1b
2a2a 2b2b 33T. Yano, Gastrointest. Endosc. 2008T. Yano, Gastrointest. Endosc. 2008
Le Le AngiodisplasieAngiodisplasie::Diagnosi e TrattamentoDiagnosi e Trattamento
•• Definizione, eziopatogenesi, Anatomia Patologica e Definizione, eziopatogenesi, Anatomia Patologica e Classificazione (Classificazione (RubisRubis PassoniPassoni))
•• SindromiSindromi affiniaffini: Watermelon stomach, Watermelon : Watermelon stomach, Watermelon Rectum, Rectum, GastropatiaGastropatia e e ProctopatiaProctopatia attinicaattinica ( ( StaianoStaiano ))Rectum, Rectum, GastropatiaGastropatia e e ProctopatiaProctopatia attinicaattinica ( ( StaianoStaiano ))
•• La diagnosi: endoscopica e non. Quando eseguire una La diagnosi: endoscopica e non. Quando eseguire una valutazione con valutazione con videocapsulavideocapsula o DBE? (o DBE? (RubisRubis PassoniPassoni))
•• Terapia medica, endoscopica e chirurgica (Terapia medica, endoscopica e chirurgica (StaianoStaiano))
T. STAIANOT. STAIANO
MALFORMAZIONI STRUTTURALIMALFORMAZIONI STRUTTURALI
Lesioni vascolari:Lesioni vascolari:classificazione fisiopatologicaclassificazione fisiopatologica
LESIONI INFIAMMATORIE : vasculiti
LESIONI OSTRUTTIVE: colite ischemica; ischemia AMS; ischemia MVC
MALFORMAZIONI STRUTTURALIMALFORMAZIONI STRUTTURALI
VENOSE varici,VENOSE varici, em orroidiemorroidi
CAPILLARI GAVE, PHGCAPILLARI GAVE, PHG
ARTERO ARTERO –– VENOSE VENOSE angiodisplangiodispl, , teleangectteleangect
ARTERIOSE ARTERIOSE DieulafoyDieulafoy’s ’s lesionlesion , EDS , EDS
Regula J et al, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008T. STAIANOT. STAIANO
WatermelonWatermelon stomachstomach(GAVE)(GAVE)
“…“… antrumantrum was was fiery red fiery red … with marked … with marked hypertrophichypertrophic mucosalmucosalchangeschanges..”..”
Rider JA,Rider JA, Gastroenterology 1953Gastroenterology 1953
“…longitudinal antral folds … converging on the pylorus, containing visible columns of tortuous red ectatic vessels..”
JabbariJabbari M, M, GastroenterologyGastroenterology 19841984
T. STAIANOT. STAIANO
WatermelonWatermelon stomachstomach(GAVE)(GAVE)
�� 4% NVUGI4% NVUGI
�� 30 % pts GAVE 30 % pts GAVE ipertensioneipertensione portaleportaleTobin GIE 1996
�� F > M (5 : 1)F > M (5 : 1)
��lSTOlSTO: capillari della mucosa tortuosi e dilatati, c on trombosi : capillari della mucosa tortuosi e dilatati, con t rombosi focale, focale, fibroialinosifibroialinosi e proliferazione di e proliferazione di spindlespindle cellscells ((accacc. 85% vs . 85% vs PHG)PHG)
Dulai GS, Endoscopy 2004
Selinger S, Digestion 2008
Burak K , Gut 2001
Gretz J, AJG 1998
Tobin GIE 1996
T. STAIANOT. STAIANO
WatermelonWatermelon stomachstomach(GAVE)(GAVE)
Selinger S, Digestion 2008
Burak K , Gut 2001T. STAIANOT. STAIANO
GAVE vs PHG GAVE vs PHG
WatermelonWatermelon stomachstomach(GAVE)(GAVE)
Payen JL, Gastroenterol Clin Biol 1995
Burak K , Gut 2001
T. STAIANOT. STAIANO
WatermelonWatermelon stomachstomach(GAVE)(GAVE)
Stotzer PO, GIE 2002
Gardiner GW ,Clin Pathol 1985
Gostout CJ, J Clin Gastroenterol 1992T. STAIANOT. STAIANO
WatermelonWatermelon stomachstomach(GAVE)(GAVE)
Stotzer PO, GIE 2002
Gardiner GW ,Clin Pathol 1985
Gostout CJ, J Clin Gastroenterol 1992T. STAIANOT. STAIANO
WatermelonWatermelon stomachstomach(GAVE)(GAVE)
Stotzer PO, GIE 2002
Gardiner GW ,Clin Pathol 1985
Gostout CJ, J Clin Gastroenterol 1992T. STAIANOT. STAIANO
Ipotesi Patogenetiche :Ipotesi Patogenetiche :
�� Alterazioni motilità Alterazioni motilità antraleantrale
WatermelonWatermelon stomachstomach(GAVE)(GAVE)
�� Alterazioni motilità Alterazioni motilità antraleantrale
�� Fattori neuroendocriniFattori neuroendocrini
Quintero E, Gastroenterol ogy 1987
Samperal E, Am J Gastroenterol 1990
Lowes JR, Gastroenterology 1989
Charneua J, Gut 1995 T. STAIANOT. STAIANO
RectalRectal VascularVascular Ectasia : Ectasia : ectasie vascolari disposte secondo strie ectasie vascolari disposte secondo strie longitudinalilongitudinali
WatermelonWatermelon rectumrectum
ISTO: capillari dilatati , trombi di fibrina, iperplasia mus colare
Singh D, J Clin Gastr 2001
Gürsoy M, GIE 1999
Steinberg J, GIE 1989
Abramson DA, GIE 1992
PATOGENESI: fattori umorali vasoattivi , distretti anatomici con analoghe funzioni e proprietà meccaniche
ASSOCIAZIONE: GAVE – REV 2 cases
T. STAIANOT. STAIANO
Singh D, J Clin Gastr 2001 Singh D, J Clin Gastr 2001Singh D, J Clin Gastr 2001
Singh D, J Clin Gastr 2001 Singh D, J Clin Gastr 2001
ProctopatiaProctopatia attinicaattinica
�� 55 –– 1010%% ptspts RTRT
�� 66 –– 4848 mesimesi postpost RTRT
GastropatiaGastropatia attinicaattinica
�� 77%% ptspts RTRT
�� 33 –– 3636 mesimesi postpost RTRT
Grover N, Dig Dis Sci 1997
Morrow JB, Gastrointest Endosc 2000
Corbinais S, Endoscopy 34 2002
�� cutcut offoff:: 5555 GyGy�� cutcut offoff:: 4545 GyGy
AcuteAcute vasculopathyvasculopathy maymay evolveevolve toto progressiveprogressive obliterativeobliterative
endarteritis,endarteritis, leadingleading toto neovascularisationneovascularisation causedcaused byby chronicchronic
ischaemiaischaemia withwith subsequentsubsequent bleedingbleeding fromfrom thethe multiplemultiple telangectasiastelangectasias
T. STAIANOT. STAIANO
TelangiectasiaTelangiectasiaGrade 0: noneGrade 1: single telangiectasiaGrade 2: multiple non-confluent telangiectasiaGrade 3: multiple confluent
Congested mucosaCongested mucosaGrade 0: noneGrade 1: focal reddening of the mucosa + edematous mucosaGrade 2:diffuse not confluent reddening of the mucosa + edematous mucosa
GastropatiaGastropatia attinica,attinica, ProctopatiaProctopatia attinicaattinica
Dabak R, WJG, 2006
Wachter S, Radother Onc, 2000
NecrosisNecrosisGrade 0: noneGrade 1: necrosis
Grade 3: multiple confluent telangiectasia
the mucosa + edematous mucosaGrade 3: diffuse confluent reddening of the mucosa + edematous mucosa
UlcerationUlcerationGrade 0: noneGrade 1: ulceration superficial<1cm 2
Grade 2: superficial > 1 cm 2
Grade 3: deep ulceration Grade 4: fistula, perforation
StrictureStrictureGrade 0: noneGrade 1: > 2/3 of regular diameterGrade 2: 1/3 –2/3 of regular diameterGrade 3: < 1/3 regular diameterGrade 4: complete obstruction
T. STAIANOT. STAIANO
Le Le AngiodisplasieAngiodisplasie::Diagnosi e TrattamentoDiagnosi e Trattamento
•• Definizione, eziopatogenesi, Anatomia Patologica e Definizione, eziopatogenesi, Anatomia Patologica e Classificazione (Classificazione (RubisRubis PassoniPassoni))
•• SindromiSindromi affiniaffini: Watermelon stomach, Watermelon : Watermelon stomach, Watermelon Rectum, Rectum, GastropatiaGastropatia e e ProctopatiaProctopatia attinicaattinica ( ( StaianoStaiano ))Rectum, Rectum, GastropatiaGastropatia e e ProctopatiaProctopatia attinicaattinica ( ( StaianoStaiano ))
•• La diagnosi: endoscopica e non. Quando eseguire una La diagnosi: endoscopica e non. Quando eseguire una valutazione con valutazione con videocapsulavideocapsula o DBE? (o DBE? (RubisRubis PassoniPassoni))
•• Terapia medica, endoscopica e chirurgica (Terapia medica, endoscopica e chirurgica (StaianoStaiano))
T. STAIANOT. STAIANO
Caso clinicoCaso clinico
•• Paziente di 72 anni, con IRC e terapia con Paziente di 72 anni, con IRC e terapia con dicumarolici per FA (INR 2.3)dicumarolici per FA (INR 2.3)
•• Anemizzazione cronica con episodi ripetuti di melena.Anemizzazione cronica con episodi ripetuti di melena.•• In anamnesi riferiti altri episodi di melena, indagati In anamnesi riferiti altri episodi di melena, indagati con EGDS risultata negativa per lesioni acute con EGDS risultata negativa per lesioni acute con EGDS risultata negativa per lesioni acute con EGDS risultata negativa per lesioni acute sanguinantisanguinanti
AngiodisplasieAngiodisplasieDiagnosiDiagnosi
Dal punto di vista diagnostico, gli elementi che Dal punto di vista diagnostico, gli elementi che abbiamo per sospettare tale patologia sono iabbiamo per sospettare tale patologia sono i
seguenti:seguenti:•• Pregressa angiodisplasia trattataPregressa angiodisplasia trattata•• Ripetuti sanguinamenti da causa non riconosciutaRipetuti sanguinamenti da causa non riconosciuta•• Ripetuti sanguinamenti da causa non riconosciutaRipetuti sanguinamenti da causa non riconosciuta•• Età superiore a 55 aa.Età superiore a 55 aa.•• Insufficienza renaleInsufficienza renale•• Sindrome di Von WillebrandtSindrome di Von Willebrandt•• Stenosi aorticaStenosi aortica•• Cirrosi epaticaCirrosi epatica•• Malattie polmonariMalattie polmonari
AngiodisplasieAngiodisplasieDiagnosiDiagnosi
Gli esami diagnostici non solo servono per diagnosticare le Gli esami diagnostici non solo servono per diagnosticare le MAV, ma per escludere patologie associateMAV, ma per escludere patologie associate
Angiodisplasie:Angiodisplasie:Diagnostica EndoscopicaDiagnostica Endoscopica
•• EGDS (anche con strumento “lungo”)EGDS (anche con strumento “lungo”)•• Colonscopia con ileoscopia retrogradaColonscopia con ileoscopia retrograda•• Videocapsula endoscopicaVideocapsula endoscopica•• Videocapsula endoscopicaVideocapsula endoscopica•• Enteroscopia con DBE)Enteroscopia con DBE)•• Enteroscopia intraoperatoriaEnteroscopia intraoperatoria
Angiodisplasie:Angiodisplasie:Diagnostica EndoscopicaDiagnostica Endoscopica
•• EGDS (anche con strumento “lungo”)EGDS (anche con strumento “lungo”)•• Colonscopia con Colonscopia con ileoscopiaileoscopia retrogradaretrograda•• VideocapsulaVideocapsula endoscopicaendoscopica•• VideocapsulaVideocapsula endoscopicaendoscopica•• EnteroscopiaEnteroscopia con DBE)con DBE)•• EnteroscopiaEnteroscopia intraoperatoriaintraoperatoria
More than 90% of cases of More than 90% of cases of chronic gastrointestinal chronic gastrointestinal bleeding can be explained bleeding can be explained bleeding can be explained bleeding can be explained using upper gastrointestinal using upper gastrointestinal endoscopy and colonoscopyendoscopy and colonoscopy
C. Ell: Endoscopy 2002C. Ell: Endoscopy 2002
Angiodisplasie:Angiodisplasie:Diagnostica EndoscopicaDiagnostica Endoscopica
EGDSEGDS•• Buona sedazioneBuona sedazione•• Utilizzo di simeticoneUtilizzo di simeticone•• Utilizzo di antispasticiUtilizzo di antispastici•• Utilizzo di antispasticiUtilizzo di antispastici•• Diagnostica “in immersione”Diagnostica “in immersione”•• Tecniche di digitalizzazione dell’immagine e cromoscopiaTecniche di digitalizzazione dell’immagine e cromoscopia
ColonscopiaColonscopia
•• La colonscopia è l’esame di scelta in La colonscopia è l’esame di scelta in sanguinamenti di modesta entità ed in cui il sanguinamenti di modesta entità ed in cui il sanguinamento si è arrestatosanguinamento si è arrestato
•• Va eseguita dopo rapida preparazione del colon Va eseguita dopo rapida preparazione del colon con PEG via SNG. E’ diagnostica nell’80% dei casi con PEG via SNG. E’ diagnostica nell’80% dei casi con PEG via SNG. E’ diagnostica nell’80% dei casi con PEG via SNG. E’ diagnostica nell’80% dei casi e può avere un’efficacia terapeuticae può avere un’efficacia terapeutica
•• Rispetto alle metodiche radiologiche permette di Rispetto alle metodiche radiologiche permette di individuare anche lesioni non sanguinantiindividuare anche lesioni non sanguinanti
•• In caso di colonscopia ed EGDS negativa è In caso di colonscopia ed EGDS negativa è indicato uno studio del piccolo intestino indicato uno studio del piccolo intestino (Videocapsula e/o enteroscopia) che determinano (Videocapsula e/o enteroscopia) che determinano l’identificazione della causa nel 25%l’identificazione della causa nel 25%
Colonscopia IIColonscopia II
SeriesSeries Nr. Of Nr. Of Patients.Patients.
AverageAverageAgeAge
PurgePurge DiagnostiDiagnosticcYeld (%)Yeld (%)
Most Most common common Bleeding Bleeding LesionLesion
RossiniRossini 409409 NRNR NoNo 7676 Ulc. Ulc. CancerCancer
JensenJensen 8080 6565 YesYes 7474 Vasc. Vasc. JensenJensen 8080 6565 YesYes 7474 Vasc. Vasc. ectasiaectasia
CaosCaos 3535 NRNR YesYes 6969 Div. Div. Dis.Dis.
FordeForde 2525 NRNR NoNo 8080 Div. Div. Dis.Dis.
Zuccaro G.: Am. J. Gastroent. 1998
ColonscopiaColonscopia
•• La colonscopia La colonscopia èè il gold standard nella diagnosi di lesioni il gold standard nella diagnosi di lesioni sintomatiche ed asintomatichesintomatiche ed asintomatiche
•• SensibilitSensibilitàà 68%68%•• SensibilitSensibilitàà 68%68%•• PPV 90%PPV 90%
Richter J.M.: Dig. Dis: sci. 1984Richter J.M.: Dig. Dis: sci. 1984
ColonscopiaColonscopia
L’uso della meperidina Può mascherare eventuali L’uso della meperidina Può mascherare eventuali angiodisplasie, così come lavaggi con acqua troppo freddaangiodisplasie, così come lavaggi con acqua troppo fredda
Colonscopia:Colonscopia:errori diagnosticierrori diagnostici
•• Falsi positiviFalsi positivi–– Traumatismi o suzioneTraumatismi o suzione
•• Falsi negativiFalsi negativi–– AnemizzazioneAnemizzazione–– AnemizzazioneAnemizzazione–– Uso di farmaci (meperidina)Uso di farmaci (meperidina)–– Lavaggi con acqua freddaLavaggi con acqua fredda
Nei sanguinamenti da angiodisplasia Nei sanguinamenti da angiodisplasia l’osservazione “in immersione“ può l’osservazione “in immersione“ può
facilitare la diagnosifacilitare la diagnosi
AngiodisplasieAngiodisplasieDiagnosiDiagnosi
L’ecoendoscopia con studio Doppler e l’uso di cateteri con L’ecoendoscopia con studio Doppler e l’uso di cateteri con funzione Doppler possono essere utili per guidare la funzione Doppler possono essere utili per guidare la
terapia endoscopicaterapia endoscopicaterapia endoscopicaterapia endoscopica
Jasfersen D. 1995Jasfersen D. 1995
Angiodisplasie:Angiodisplasie:Diagnostica con endo dopplerDiagnostica con endo doppler
•• Sonde ad alta frequenza (20 Sonde ad alta frequenza (20 MHzMHz) inserite nel canale ) inserite nel canale operatoreoperatore
•• Flusso arterioso 0.1Flusso arterioso 0.1--0.3 mm sotto la mucosa0.3 mm sotto la mucosa•• Flusso arterioso 0.1Flusso arterioso 0.1--0.3 mm sotto la mucosa0.3 mm sotto la mucosa
Caso particolare di diagnosi Caso particolare di diagnosi differenzialedifferenziale
Colorazione vitale con magnificazione
Dubbio ca. superficialeDubbio ca. superficialeIstologia positiva per Istologia positiva per Adenoca. Tubulare ben diff.Adenoca. Tubulare ben diff.
EUS: ispessimento mucosaEUS: ispessimento mucosa EMREMRK.Kume; Endoscopy 2004K.Kume; Endoscopy 2004
Angiodisplasia:Angiodisplasia:Aspetti particolariAspetti particolari
AngiodisplasiaAngiodisplasiaPseudotumoralePseudotumorale
Angiodisplasia:Angiodisplasia:Aspetti particolariAspetti particolari
Rubber Blue Nevus SyndromeRubber Blue Nevus Syndrome
Caso clinicoCaso clinico
Dopo aver eseguito EGDS e Dopo aver eseguito EGDS e colonscopia dobbiamo fermarci qui o colonscopia dobbiamo fermarci qui o procedere anche con indagini del procedere anche con indagini del
piccolo intestino?piccolo intestino?
La percentuale di “missed La percentuale di “missed lesions” a livello del tratto lesions” a livello del tratto digestivo superiore è pari al digestivo superiore è pari al
10%10%
C. Descamps: Endoscopy 1999C. Descamps: Endoscopy 1999
Condizioni che determinano l’indicazione Condizioni che determinano l’indicazione a ripetere la gastroscopiaa ripetere la gastroscopia
•• Esperienza del precedente endoscopistaEsperienza del precedente endoscopista•• Condizioni che possono aver ridotto la qualità del Condizioni che possono aver ridotto la qualità del precedente esameprecedente esame
•• Sanguinamento manifesto con ematemesi e/o melenaSanguinamento manifesto con ematemesi e/o melena•• Sanguinamento manifesto con ematemesi e/o melenaSanguinamento manifesto con ematemesi e/o melena•• Precedente uso di ASA o FANSPrecedente uso di ASA o FANS•• Età del pazienteEtà del paziente
Caso clinicoCaso clinico
Che fare?Che fare?
••Esami radiologiciEsami radiologici••Ulteriori esami endoscopiciUlteriori esami endoscopici
Scintigrafia IScintigrafia I
EE’’ indicata in caso di sanguinamenti di modesta entitindicata in caso di sanguinamenti di modesta entitàà, , recidivanti, se la colon non recidivanti, se la colon non èè stata diagnostica.stata diagnostica.
Il sanguinamento deve essere attivo e di almeno 0,1 Il sanguinamento deve essere attivo e di almeno 0,1 ml/min e deve essere preliminare allml/min e deve essere preliminare all’’arteriografiaarteriografia
•• Accuratezza diagnostica 70%Accuratezza diagnostica 70%•• Accuratezza diagnostica 70%Accuratezza diagnostica 70%•• SpecificitSpecificitàà 50%50%
Scintigrafia IIScintigrafia II
•• GR lavati e marcati con TcGR lavati e marcati con Tc9999
•• Colloidi (albumina) marcati con TCColloidi (albumina) marcati con TC9999
ArteriografiaArteriografia
E’ l’esame di scelta in caso di sanguinamento di E’ l’esame di scelta in caso di sanguinamento di elevata entità.elevata entità.
•• Vantaggi: valore diagnostico e terapeuticoVantaggi: valore diagnostico e terapeutico•• Svantaggi: portata minima di 0.5Svantaggi: portata minima di 0.5--1 ml/min1 ml/min
Diagnostica 20Diagnostica 20--80%80%
Indicazioni in urgenza:Indicazioni in urgenza:•• Sanguinamento di elevata entità che non si Sanguinamento di elevata entità che non si
arrestaarresta•• Necessità di trasfondere oltre 4U di sangue nelle Necessità di trasfondere oltre 4U di sangue nelle
prime 2 oreprime 2 ore•• Pressione sistolica < 100 mm HgPressione sistolica < 100 mm Hg
Arteriografia:Arteriografia:Falsi positiviFalsi positivi
•• PolipiPolipi•• Morbo di CrohnMorbo di Crohn•• Neoplasie maligneNeoplasie maligne
Caratteristiche della Caratteristiche della videocapsula M2Avideocapsula M2A
•• Dimensioni: 11x23 mmDimensioni: 11x23 mm•• Peso 4 grammiPeso 4 grammi•• Rivestimento in materiale biocompatibile, resistente Rivestimento in materiale biocompatibile, resistente alla pressionealla pressione
•• Presenza di una estremità trasparente, sferica, che Presenza di una estremità trasparente, sferica, che •• Presenza di una estremità trasparente, sferica, che Presenza di una estremità trasparente, sferica, che ne assicura le proiezione e permette la visione del ne assicura le proiezione e permette la visione del viscereviscere
Caratteristiche della Caratteristiche della videocapsula M2Avideocapsula M2A
•• Sensore di immagini CMOSSensore di immagini CMOS•• Fonte luminosaFonte luminosa•• Batterie della durata di 8 hBatterie della durata di 8 h•• Acquisizione di 2 fotogrammi/secondoAcquisizione di 2 fotogrammi/secondo
VideocapsulaVideocapsula endoscopicaendoscopica
La resa diagnostica della videocapsula La resa diagnostica della videocapsula endoscopica endoscopica èè superiore a quella della pushsuperiore a quella della push--enteroscopy e del clisma del tenue ed enteroscopy e del clisma del tenue ed èè
sensibile quanto lsensibile quanto l’’enteroscopia enteroscopia intraoperatoria.intraoperatoria.intraoperatoria.intraoperatoria.
EE’’ la metodica meglio tollerata da parte dei la metodica meglio tollerata da parte dei pazienti.pazienti.
LL’’accuratezza diagnostica nei casi di accuratezza diagnostica nei casi di sanguinamento arriva allsanguinamento arriva all’’87%87%
Gubler C.: Endoscopy 2007Gubler C.: Endoscopy 2007
Cambiamento di strategia Cambiamento di strategia terapeuticaterapeutica
35/12835/128 27%27%Cambiamento di strategia Cambiamento di strategia terapeuticaterapeutica
35/12835/128 27%27%
Mancato cambiamento della Mancato cambiamento della strategia terapeuticastrategia terapeutica
93/12893/128 73%73%
Accuratezza diagnostica delle lesioni Accuratezza diagnostica delle lesioni sanguinanti del piccolo intestino:sanguinanti del piccolo intestino:
VCE vs Push EnteroscopyVCE vs Push Enteroscopy
VCEVCE 21/3221/32 65%65%VCEVCE 21/3221/32 65%65%
Push Push enteroscopyenteroscopy
9/329/32 28%28%
P<0.0001P<0.0001
C. Ell: Endoscopy 2002C. Ell: Endoscopy 2002
VCE vs push enteroscopy in OGIBVCE vs push enteroscopy in OGIB
VCE PE p
Any Findings 63% 28% <0.00001Any Findings 63% 28% <0.00001
Clinically relevant 56% 26% <0.00001
TriesterTriester S.: S.: Am.J.GastroentAm.J.Gastroent 20052005
Matsumoto T.: Endoscopy, 2005Matsumoto T.: Endoscopy, 2005
The results indicate that DBE is equivalent or even The results indicate that DBE is equivalent or even superior to CE in the diagnosis of small intestinal superior to CE in the diagnosis of small intestinal
pathology.pathology.
Patients with AVMs on EGD are at increased risk for Patients with AVMs on EGD are at increased risk for jejunal AVMs on CE, particularly if they are elderly. jejunal AVMs on CE, particularly if they are elderly. In these patients, it may be reasonable to bypass CE In these patients, it may be reasonable to bypass CE and proceed directly to therapeutic SB enteroscopy and proceed directly to therapeutic SB enteroscopy (PE or DBE) if blood loss persists after treatment of (PE or DBE) if blood loss persists after treatment of (PE or DBE) if blood loss persists after treatment of (PE or DBE) if blood loss persists after treatment of
AVMs on EGDAVMs on EGD
A.T.Debenedet; Gastrointest. End. 2008A.T.Debenedet; Gastrointest. End. 2008
AngiodisplasieAngiodisplasieAlgoritmo diagnosticoAlgoritmo diagnostico
Emorragia digestivaEmorragia digestiva
Sospetto di origine altaSospetto di origine alta Sospetto di origine bassaSospetto di origine bassa
EGDSEGDS ColonscopiaColonscopia
Pos.Pos. Neg.Neg. Pos.Pos.Neg.Neg.
TrattamentoTrattamento TrattamentoTrattamentoScintigrafiaScintigrafia
ArteriografiaArteriografia
DiagnosticaDiagnostica
VideocapsulaVideocapsula
EnteroscopiaEnteroscopiaDiagnosticaDiagnostica
Le Le AngiodisplasieAngiodisplasie::Diagnosi e TrattamentoDiagnosi e Trattamento
•• Definizione, eziopatogenesi, Anatomia Patologica e Definizione, eziopatogenesi, Anatomia Patologica e Classificazione (Classificazione (RubisRubis PassoniPassoni))
•• SindromiSindromi affiniaffini: Watermelon stomach, Watermelon : Watermelon stomach, Watermelon Rectum, Rectum, GastropatiaGastropatia e e ProctopatiaProctopatia attinicaattinica ( ( StaianoStaiano ))Rectum, Rectum, GastropatiaGastropatia e e ProctopatiaProctopatia attinicaattinica ( ( StaianoStaiano ))
•• La diagnosi: endoscopica e non. Quando eseguire una La diagnosi: endoscopica e non. Quando eseguire una valutazione con valutazione con videocapsulavideocapsula o DBE? (o DBE? (RubisRubis PassoniPassoni))
•• Terapia medica, endoscopica e chirurgica (Terapia medica, endoscopica e chirurgica (StaianoStaiano))
T. STAIANOT. STAIANO
AngiodisplasieAngiodisplasie: : tptp medicamedica� estroprogestinici; octreotide LAR (20 mg s.c./mese); tali domide(100mg/die x3mesi);
lenalidomide
AngiodisplasieAngiodisplasie: : tptp endoscopicaendoscopica�� termicatermica ;; meccanicameccanica�� termicatermica ;; meccanicameccanica
JunqueraJunquera F,F, GastroenterologyGastroenterology 20012001
HodgsonHodgson HH.. LancetLancet 20022002
NardoneNardone G,G, AlimentAliment PharmacolPharmacol TherTher 19991999;;
JunquerraJunquerra F,F, AmAm JJ GastroenterolGastroenterol 20072007
MolinaMolina--InfanteInfante JJ.. GutGut 20072007
BauditzBauditz J,J,.. EndoscopyEndoscopy 20062006
AngiodisplasieAngiodisplasie: chirurgia/radiologia: chirurgia/radiologia� embolizzazioneembolizzazione
�� resezioneresezione
T. STAIANOT. STAIANO
AngiodisplasieAngiodisplasie: : tptp endoscopicaendoscopica
Regula J, BPRCG 2008
Regula J, BPRCG 2008Regula J, BPRCG 2008Regula J, BPRCG 2008
T. STAIANOT. STAIANO
Regula J, BPRCG 2008Regula J, BPRCG 2008Regula J, BPRCG 2008
AngiodisplasieAngiodisplasie: : tptp endoscopicaendoscopica
��coagulationcoagulation energyenergy (APC: 40 W; 1 l/min; 10 (APC: 40 W; 1 l/min; 10 –– 30 W, PULSED 2)30 W, PULSED 2)
�� infiltrazione (adrenalina 1: 20000) infiltrazione (adrenalina 1: 20000)
�� EBLEBL
��Iniezione sclerosanti Iniezione sclerosanti
T. STAIANOT. STAIANO
AngiodisplasieAngiodisplasie: : tptp endoscopicaendoscopica
TengTeng Y, Y, ColorectalColorectal DiseaseDisease 20092009
T. STAIANOT. STAIANO
��Ac.tranexamicoAc.tranexamico, , estroprogestiniciestroprogestinici, , octreotideoctreotide, , talidomidetalidomide
WatermelonWatermelon stomachstomach(GAVE)(GAVE)
Grado CGrado C
��endoscopiaendoscopia
��chirurgiachirurgia
McCormick PA. Gut 1998
Tran A, Am J Gastroenterol 1999
Nardone G, A P T 1999
Barbara G, J Clin Gastroenterol 1998
T. STAIANOT. STAIANO
GAVE: GAVE: tptp endoscopicaendoscopica
Selinger C, Digestion 2008
Kwan V, Am J Gastroenterol2006
Yousoff I , Endoscopy 2002T. STAIANOT. STAIANO
GAVE: GAVE: tptp endoscopicaendoscopica
Selinger C, Digestion 2008
Kwan V, Am J Gastroenterol2006
Yousoff I , Endoscopy 2002T. STAIANOT. STAIANO
WATER MELON: WATER MELON: tptp endoscopicaendoscopica
�� settingsetting: 40 W; 0,8: 40 W; 0,8--1 l/min1 l/min
��Spray Spray paintingpainting techniquestechniques + + focalfocal pulsepulse
�� 4 4 weeksweeks
��PPI post proceduraPPI post procedura
LecleireLecleire, GIE 2008, GIE 2008LecleireLecleire, GIE 2008, GIE 2008LecleireLecleire, GIE 2008, GIE 2008 LecleireLecleire, GIE 2008, GIE 2008
T. STAIANOT. STAIANO
WATER MELON: WATER MELON: tptp endoscopicaendoscopica
�� settingsetting: 40 W; 0,8: 40 W; 0,8--1 l/min1 l/min
��Spray Spray paintingpainting techniquestechniques + + focalfocal pulsepulse
�� 4 4 weeksweeks
��PPI post proceduraPPI post procedura
Shawn C, GIE 2003Shawn C, GIE 2003
Shawn C, GIE 2003Shawn C, GIE 2003
Shawn C, GIE 2003Shawn C, GIE 2003
T. STAIANOT. STAIANO
ProctopatiaProctopatia attinica: attinica: tptp medicamedica55--ASAASA :: supposte,supposte, clismiclismi;; CCSCCS:: clismiclismi;; sucralfatosucralfato:: osos;; clismiclismi;; ShortShort chainchain
fattyfatty acidacid enemasenemas;; misoprostolmisoprostol:: suppostesupposte
OtherOther therapiestherapies:: OestrogenOestrogen/progesterone/progesterone;; HyperbaricHyperbaric oxygenoxygen;;
AntioxidantsAntioxidants;; SodiumSodium pentosanpentosan polysulphatepolysulphate
ProctopatiaProctopatia attinica: attinica: tptp endoscopicaendoscopica
Hong J, APT 2001
ProctopatiaProctopatia attinica: attinica: tptp chirurgicachirurgica� divertingdiverting colostomycolostomy
�� proctectomyproctectomy
� formalinaformalina
�� termicatermica ((NdNd :: YAGYAG;; BICAPBICAP;; APC)APC)
ProctopatiaProctopatia attinica: attinica: tptp endoscopicaendoscopica
��ChronicChronic hematocheziahematochezia
��RefractoryRefractory toto medicalmedical managementmanagement
��TransfusionTransfusion dependencydependency 6 6 monthsmonths
��No No tumortumor recurrencerecurrence
��No active nonNo active non--rectal bleeding sourcerectal bleeding source
��No postNo post--radiation fistula, ulceration or stricture sradiation fistula, ulceration or strictures
��DecreasedDecreased rectalrectal bleedingbleeding
��ReducedReduced transfusiontransfusion requirementsrequirements
��IncreasedIncreased hemoglobinhemoglobin levellevel
��ImprovedImproved endoscopicendoscopic appearanceappearance
��Improved patient quality of lifeImproved patient quality of lifeT. STAIANOT. STAIANO
GastropatiaGastropatia attinica: attinica: tptp medicamedica� sucralfato, PPI
GastropatiaGastropatia attinica: attinica: tptp endoscopicaendoscopica�� termicatermica (APC(APC:: 5050 WW;; 22l/min)l/min)
Grover N, Dig Dis Sci 1997
Morrow JB, Gastrointest Endosc 2000
Corbinais S, Endoscopy 34 2002
Gastropatia attinica: Gastropatia attinica: tptp chirurgicachirurgica� gastroresezionegastroresezione;;
��gastrectomiagastrectomia
�� termicatermica (APC(APC:: 5050 WW;; 22l/min)l/min)
T. STAIANOT. STAIANO
GastropatiaGastropatia attinica,attinica, ProctopatiaProctopatia attinicaattinica
WadaWada S, JGH, 2003S, JGH, 2003T. STAIANOT. STAIANO
GastropatiaGastropatia attinica,attinica, ProctopatiaProctopatia attinicaattinica
WadaWada S, JGH, 2003S, JGH, 2003T. STAIANOT. STAIANO
��QUANDO SOSPETTAREQUANDO SOSPETTAREpregressa pregressa angiodisplasiaangiodisplasia trattata; ripetuti sanguinamenti trattata; ripetuti sanguinamenti da da causa non causa non riconosciuta; età >55 riconosciuta; età >55 aaaa; patologie ; patologie associate (IRC; SA; cirrosi associate (IRC; SA; cirrosi etcetc))
TAKE HOME MESSAGESTAKE HOME MESSAGES
��DIAGNOSI ENDOSCOPICADIAGNOSI ENDOSCOPICA��DIAGNOSI ENDOSCOPICADIAGNOSI ENDOSCOPICAEGDsEGDs; ; ileocolonscopiaileocolonscopia; VCE; DBE; ; VCE; DBE; endoendo--dopplerdoppler
��DIAGNOSI RADIOLOGICADIAGNOSI RADIOLOGICAscintigrafia; arteriografiascintigrafia; arteriografia
�� TERAPIATERAPIAchi trattarechi trattarecome trattarecome trattare
T. STAIANOT. STAIANO
GladiatorGladiatorGladiatorGladiatorGladiatorGladiatorGladiatorGladiator in arena in arena in arena in arena in arena in arena in arena in arena consiliumconsiliumconsiliumconsiliumconsiliumconsiliumconsiliumconsilium capitcapitcapitcapitcapitcapitcapitcapit
SenecaSenecaSenecaSenecaSenecaSenecaSenecaSeneca