Upload
hafiz-arqursoy
View
237
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/16/2019 LBP referat
1/32
BAB I
PENDAHULUAN
Nyeri punggung bawah adalah gejala yang paling sering timbul di masyarakat
kita. Hampir setiap orang pernah mengalami episode nyeri punggung bawah di
sepanjang hidupnya. Nyeri dapat bervariasi dari berat dan berlangsung lama sampai
sedang dan sebentar. Ini akan membaik dalam beberapa minggu bagi kebanyakan orang.
Low Back Pain sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di negara-
negara industri. Diperkirakan 70 !" # dari seluruh populasi pernah mengalami
episode ini selama hidupnya. $revalensi tahunannya bervariasi dari %" &" #, dengan
point prevalensi rata-rata '0#. Di (merika )erikat nyeri ini merupakan penyebab paling
sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia * &" tahun, urutan ke +
untuk penyebab paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke " penyebab perawatan
di rumah sakit, dan penyebab paling sering untuk tindakan operasi.
Data epidemiologi mengenai Low Back Pain di Indonesia belum ada, namun
diperkirakan &0# penduduk pulau awa engah berusia diatas " tahun pernah
menderita nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki %!.+# dan pada wanita %'.#.
Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar '
%7 #.
Nyeri punggung bawah harus mendapat perhatian penting karena bere/ek
terhadap pekerjaan pasien, !0# orang dewasa bekerja akan mengalami nyeri punggung
bawah dan % dari tiga jumlah tersebut tidak dapat bekerja karena nyeri punggung bawah.
erapi yang bisa digunakan untuk nyeri punggung bawah adalah terapi
konservati/, operati/, /isioterapi dan rehabilitati/. utuh penatalaksanaan yang sesuai
dengan kondisi dan gejala pasien agar hasil dari terapi dapat maksimal.
8/16/2019 LBP referat
2/32
8/16/2019 LBP referat
3/32
(neurisma atau penyakit vaskuler peri/er dapat menimbulkan nyeri punggung atau
nyeri menyerupai iskialgia. Insu/isiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan
nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri.
Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa
nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya membungkuk,
mengangkat benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna
vertebralis. 9laudikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan
oleh iritasi radiks.
:2 6$ neurogenik
o Neoplasma
3asa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik, sesibilitas dan
vegetati/. 3asa nyeri sering timbul pada waktu sedang tidur sehingga
membangunkan penderita. 3asa nyeri berkurang bila penderita berjalan.o (raknoiditis
$ada keadaan ini terjadi perlengketan perlengketan. Nyeri timbul bila
terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut
o )tenosis kanalis spinalis
$enyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi dis:us
intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum /lavum. ;ejala klinis
timbulnya gejala klaudi:atio intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri
tetap ada walaupun penderita istirahat.
d2 6$ spondilogenik
o Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis
yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses patologik di
artikulatio sa:roiliaka.
e2 6$ psikogenik
o iasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau ke:emasan dan depresi atau
:ampuran keduanya.
/2 6$ osteogenik
o 3adang atau in/eksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuber:ulosa,
trauma yang dapat mengakibatkan /raktur maupun spondilolistesis, keganasan,
kongenital misalnya s:oliosis lumbal, nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi
dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi, metabolik misalnya
osteoporosis, osteo/ibrosis, alkaptonuria, hipo/os/atemia /amilial.
g2 6$ diskogenik
o )pondilosis
8/16/2019 LBP referat
4/32
$roses degenerasi yang progresi/ pada dis:us intervertebralis, sehingga
jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteo/it,
penyempitan kanalis spinalis dan /oramen intervertebrale dan iritasi
persendian posterior. 3asa nyeri disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis
dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang mengakibatkan
iskemi dan radang. ;ejala neurologik timbul karena gangguan pada radiks
yaitu gangguan sensibilitas dan motorik 1paresis, /asikulasi dan atro/i
otot2. Nyeri akan bertambah apabila tekanan 6
8/16/2019 LBP referat
5/32
o )pondilitis ankilosa
$roses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke
daerah leher. ;ejala permulaan berupa rasa kaku dipunggung bawah
waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. $ada /oto
roentgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas ruas bamboo
sehingga disebut bamboo spine.
h2 6$ miogenik
o 9etegangan otot
sikap tegang yang berulang ulang pada posisi yang sama akan
memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. 3asa
nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang
berlebihan pada perlekatan mio/asialterhadap tulang, serta regangan pada
kapsula.o )pasme otot atau kejang otot
Disebabkan oleh gerakan yang tiba tiba dimana jaringan otot
sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan.
;ejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang
hebat. )etiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah
kontraksi.
o De/isiensi otot
Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yang
berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.
o >tot yang hipersensiti/
4en:iptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan menimbulkan
rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.
Berdasarkan mekanisme a!"#"giknya daa! di$edakan men%adi&
a2 raumarauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama Low Back Pain. $ada
orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas
dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang yang akut.;erakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan
dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma
punggung sehingga menimbulkan nyeri. 9ekakuan otot :enderung dapat sembuh
dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat
memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih
8/16/2019 LBP referat
6/32
lanjut. 4enurut )oeharso 1%?7!2, se:ara patologis anatomis, pada Low Back Pain
yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti
o $erubahan pada sendi Sacro-Iliaca
;ejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os
sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat posisi supine. $ada pemerikasaan, lassague symptom positi/ dan pergerakan kaki
pada hip joint terbatas.
o $erubahan pada sendi Lumba Sacral
rauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal 8 dan sacrum, dan
dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. 9eadaan ini dapat menimbulkan
nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal 8 atau sa:ral I dan dapat menyebabkan
keterbatasan gerak. b2 In/eksi
In/eksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu in/eksi akut yang disebabkan oleh
bakteri dan in/eksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. In/eksi kronis
ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan.
(rtritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. (rtritis
rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal.
$enyakit 4arie-)trumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa atau
bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebra dan
persendian sarkoiliaka. ;ejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan menyebar
di daerah pnggang disertai kekakuan 1sti//ness2 dan kelainan ini bersi/at progresi/.:2 Neoplasma
umor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. umor jinak dapat
mengenai tulang atau jaringan lunak.
8/16/2019 LBP referat
7/32
punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota
bagian tubuh lain. eberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabakan
oleh perubahan jaringan antara lain
o Osteoartritis (Spondylosis eformans!
Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada otot atau
sendi. )elain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang
menyebabkan tulang belakang menjadi tidak /leksibel seperti saat usia muda. Hal
ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang.
o $enyakit "ibrositis
$enyakit ini juga dikenal dengan #eumatism $uskuler . $enyakit ini ditandai
dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. 3asa nyeri
memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan.
e2 9ongenital
9elainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang penting.
9elainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah adalah
o )pondilolisis dan spondilolistesis
$ada )pondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae ( in
utero ! arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri. $ada
spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri 1 biasanya 6" 2 tergeser ke depan.
@alaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam kandungan,namun 1 oleh karena timbulnya kelinan-kelainan degenerati/ 2 sesudah berumur
'" tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Nyeri pinggang ini berkurang
atau hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan akan bertambah, bila penderita itu
berdiri atau berjalan.
)pondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks 6" sehingga timbul nyeri
radikuler.
o )pina i/ida
ila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor ke:il yang ditutupi oleh kulit
yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada tersembunyi
suatu spina bi/ida okulta.
$ada /oto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus di
daerah lumbal atau sakral. 9arena adanya de/ek tersebut maka pada tempat itu
tidak terbentuk suatu ligamentum interspinosum. 9eadaan ini akan menimbulkan
8/16/2019 LBP referat
8/32
suatu Alumbo-sakral sarainB yang oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri
pinggang.
o )tenosis kanalis vertebralis
Diagnosis penyakit ini ditegakkan se:ara radiologis. @alaupun penyakit telah ada
sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita berumur '"tahun. ;ejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si penderita jalan
dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita berhenti jalan atau bila ia
duduk. Cntuk menghilangkan rasa nyerinya maka penderita lantas jalan sambil
membungkuk.
o )pondylosis lumbal
$enyakit sendi degenerati/ yang mengenai vertebra lumbal dan dis:us
intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.
o )pondylitis)uatu bentuk degenerati/ sendi yang mengenai tulang belakang . ini merupakan
penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama mengenai orang
muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai akibat peradangan
sendi-sendi dengan osi/ikasi dan ankilosing sendi tulang belakang./2 Low Back Pain karena $engaruh ;aya erat
;aya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat
mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada
bagian tubuh yang lain, misalnya genu %algum, genu %arum& co'a %algum dansebagainya. eberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu
yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya. 9ehamilan dan obesitas merupakan
salah satu /aktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal
ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak,
kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.
2.' (LASIFI(ASI
4enurut imariotejo 1+00?2, berdasarkan perjalanan kliniknya LBP terbagi
menjadi dua jenis, yaitu
1. Acute Low Back Pain
8/16/2019 LBP referat
9/32
cute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang se:ara tiba-tiba dan
rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. 3asa
nyeri ini dapat hilang atau sembuh. cute low back pain dapat disebabkan karena luka
traumatik seperti ke:elakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat
kemudian. 9ejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot,
ligamen dan tendon. $ada ke:elakaan yang lebih serius, /raktur tulang pada daerah
lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. )ampai saat ini penatalaksanan awal
nyeri pinggang akut ter/okus pada istirahat dan pemakaian analgesik.
2. Chronic Low Back Pain
3asa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari ' bulan. 3asa nyeri
ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. ase ini biasanya memiliki onset yang
berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. )hronic low back pain dapat terjadi
karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus inter%ertebralis
dan tumor.
erdasarkan keluhan nyeri
9eluhan nyeri yang beragam pada pasien N$ dan nyeri diklasi/ikasikan sebagai nyeri
yang bersi/at lokal, radikular, dan menjalar 1 re/ered pain 0 atau spasmodik
1. Nyeri yang $ersi)a! #"ka#
Nyeri lokal yang berasal dari proses patologik yang merangsang ujung sara/ sensorik,
umumnya menetap , namun dapat pula interminten, nyeri dipengaruhi perubahan
posisi, bersi/at tajam atau tumpul.
2. Nyeri radik*#ar
Nyeri radikular berkaitan erat dengan distribusi radiks sara/ sara/ spinal 1spinal never
root2, dan keluhan ini lebih dirasakan berat pada posisi yang mengakibatkan tarikan
seperti membungkuk dan berkurang dengan istirahat.
'. Nyeri men%a#ar +re)erred ain,
Nyeri alih atau menjalar dari pelvis visera umum yang mengenai dermatom tertentu,
bersi/at tumpul dan terasa lebih dalam.
8/16/2019 LBP referat
10/32
2.- PATOFISIOLOGI
)truktur spesi/ik dalam system sara/ terlibat dalam mengubah stimulus menjadi
sensasi nyeri. )istem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai
system nosisepti/. )ensiti/itas dari komponen system nosisepti/ dapat dipengaruhi oleh
sejumlah /a:tor dan berbeda diantara individu. idak semua orang yang terpajan
terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. )ensasi sangat
nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain.
3eseptor nyeri 1nosiseptor2 adalah ujung sara/ bebas dalam kulit yang berespons
hanya pada stimulus yang kuat, yang se:ara potensial merusak, dimana stimuli tersebut
si/atnya bisa kimia, mekanik, termal. 3eseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang
kompleks. )erabut sara/ ini ber:abang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan
mengirimkan :abangnya ke pembuluh darah lo:al. )el-sel mast, /olikel rambut dan
kelenjar keringat. )timuli serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel
mast dan mengakibatkan vasodilatasi. )erabut kutaneus terletak lebih kearah sentral
dari :abang yang lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra
system sara/ dan dengan organ internal yang lebih besar. )ejumlah substansi yang dapat
meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin
dan substansi $. $rostaglandin dimana =at tersebut yang dapat meningkatkan e/ek yang
menimbulkan nyeri dari bradikinin. )ubstansi lain dalam tubuh yang ber/ungsi sebagaiinhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endor/in dan enke/alin yang ditemukan dalam
konsentrasi yang kuat dalam system sara/ pusat.
9ornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori,
dimana agar nyeri dapat diserap se:ara sadar, neuron pada system assenden harus
diakti/kan. (ktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam
kulit dan organ internal. $roses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus
nyeri dan sensasi nyeri.
$ato/isiologi $ada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumnavertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas
banyak unit vertebrae dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh
kompleks sendi /aset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. 9onstruksi punggung
yang unik tersebut memungkinkan /leksibilitas sementara disisi lain tetap dapat
memberikanperlindungan yang maksimal terhadap sum-sum tulang belakang.
8/16/2019 LBP referat
11/32
6engkungan tulang belakang akan menyerap gon:angan verti:al pada saat berlari atau
melompat. atang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. >tot-otot abdominal
dan toraks sangat penting ada akti/itas mengangkat beban. ila tidak pernah dipakai
akan melemahkan struktur pendukung ini. >besitas, masalah postur, masalah struktur
dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung.
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan si/at ketika usia bertambah
tua. $ada orang muda, diskus terutama tersusun atas /ibrokartilago dengan matriks
gelatinus. $ada lansia akan menjadi /ibrokartilago yang padat dan tak teratur.
Degenerasi diskus intervertebra merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus
lumbal bawah, 6&-6" dan 6"-), menderita stress paling berat dan perubahan
degenerasi terberat. $enonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan
penekanan pada akar sara/ ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkannyeri yang menyebar sepanjang sara/ tersebut.
2. FA(TO/ /ISI(O
aktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut
1. Usia
)e:ara teori, nyeri pinggang atau 6$ dapat dialami oleh siapa saja, pada umur
berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok umur 0-%0
tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa /aktor etiologik tertentu yag lebihsering dijumpai pada umur yang lebih tua. iasanya nyeri ini mulai dirasakan pada
mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima.
ahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur
sekitar "" tahun.
2. 0enis (e#amin
6aki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri
pinggang sampai umur 0 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang
dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan inilebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses
menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan
hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
'. Fak!"r Indeks Massa T*$* erat adan
8/16/2019 LBP referat
12/32
$ada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri pinggang
lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga
dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
inggi adan
inggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan bebananterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.
&. Peker%aan9eluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat,
sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta
penanggulangan keluhan ini. $ada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang
biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. 4engangkat beban berat lebih dari +"
kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri pinggang.
". Ak!ii!as a!a* O#araga)ikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak
disadari oleh penderitanya. erutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. 9ebiasaan
seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah dapat
menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk
dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang
seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis. $osisi berdiri yang salah
yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. $osisi tidur yang salah seperti
tidur pada kasur yang tidak menopang spinal. 9asur yang diletakkan di atas lantai lebih
baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. $osisi mengangkat beban dari
posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah,
seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.
3. Fak!"r /isik" Lain
kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis
degenerati/, merokok, skoliosis mayor 1kurvatura E!0o2, obesitas, tinggi badan yang
berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu
lama, duduk atau berdiri berjam-jam 1posisi tubuh kerja yang statik2, getaran,
mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.4erokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang bawah
pada usia muda dengan odds ratio +,& ?"#
8/16/2019 LBP referat
13/32
Anamnesis
Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam jenis nyeri, yaitu
a, Nyeri pinggang lokalenis ini paling sering ditemukan. iasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke
kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti
/asia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen.
$, Iritasi pada radiks
3asa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang
bersangkutan pada salah satu sisi badan. 9adang-kadang dapat disertai hilangnya
perasaan atau gangguan /ungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak
ruang pada /oramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.
4, Nyeri rujukan somatis
Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada
dermatom yang bersangkutan. )ebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapatdirasakan di bagian lebih super/isial.
d, Nyeri rujukan viserosomatis(danya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam ruangan
panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.
e, Nyeri karena iskemia
3asa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat
dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan
oleh penyumbatan pada per:abangan aorta atau pada arteri iliaka komunis.
), Nyeri psikogen
3asa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi sara/ dan dermatom
dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.
$enyebab mekanis 6$ menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi
mekanis yang merugikan. 4ungkin terjadi robekan otot, peregangan /asia atau iritasi
permukaan sendi. 9eluhan karena penyebab lain timbul bertahap.
Harus dibedakan antara 6$ dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan
intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri
pada tungkai yang lebih banyak dari pada 6$ dengan rasio !0-+0# menunjukkan
adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. ila nyeri 6$
lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi
radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operati/.
8/16/2019 LBP referat
14/32
;ejala 6$ yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala
merupakan gejala khas dari suatu 6$ yang terjadinya se:ara mekanis. Herniasi diskus
bisa membutuhkan waktu ! hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat
menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama +-& minggu.
@alaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya
berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu 6$, namun sebagian besar
episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relati/ sepele, seperti
membungkuk atau memungut barang yang enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan
bertambahnya nyeri 6$, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya
berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan
meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin
dan mengejan sewaktu de/ekasi.
)elain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada
malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu
kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun in/eksi.aktor-/aktor lain yang penting adalah gangguan pen:ernaan atau gangguan
miksi-de/ekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana
harus di:ari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, o%erflow incontinence
dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan suatu keadaan
emergensi yang absolut, yang memerlukan suatu diagnosis segera dan dekompresi
operati/ segera, bila ditemukan kausa yang menyebabkan kompresi.
)uatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit
metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa hilangnya
nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu penyembuhan, namun
dapat pula berarti bahwa serabut nyeri han:ur sehingga perasaan nyeri hilang, walaupun
kompresi radiks masih ada.
)uatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat
dengan adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. erdapat " tanda
depresi yang menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi 1tak ada energi2, anhedonia 1tak
dapat menikmati diri sendiri2, gangguan tidur, menangis spontan dan perasaan depresi
se:ara umum.
Pemeriksaan )isik
8/16/2019 LBP referat
15/32
$emeriksaan /isik se:ara komprehensi/ pada pasien dengan nyeri punggung
meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. $emeriksaan neurologi meliputi
evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan re/leks-re/leks.
a2 Inspeksi
o
$emeriksaan /isik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri danmenolak untuk duduk, maka sudah harus di:urigai adanya suatu herniasi diskus.
o ;erakan akti/ pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat
nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya
skoliosis. erkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh
spasme otot paravertebral.
o ;erakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita
9eterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
Fkstensi ke belakang 1ba:k eGtension2 seringkali menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada stenosis /oramen intervertebralis di lumbal dan
artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan
/oramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada sara/ spinal. leksi ke depan 1/orward /leGion2 se:ara khas akan menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada HN$, karena adanya ketegangan pada sara/ yang
terin/lamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan
pada sara/ spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada
/ragmen yang tertekan di sebelahnya 1ja:khammer e//e:t2.
b2 $alpasi
o (danya nyeri 1tenderness2 pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan
suatu keadaan psikologis di bawahnya 1psy:hologi:al overlay2.
o 9adang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan
menekan pada ruangan intervertebralis.
o $ada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan 1step-o//2
pada palpasi di tempatlevel yang terkena.
o $enekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk men:ari
adanya /raktur pada vertebra.o $emeriksaan /isik yang lain mem/okuskan pada kelainan neurologis.
o Harus di:ari pula re/leks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hipere/leksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron
1C4N2. Dari pemeriksaan re/leks ini dapat membedakan akan kelainan yang
berupa C4N atau 64N.
:2 $emeriksaaan 4otorik
8/16/2019 LBP referat
16/32
o Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk
menemukan abnormalitas motoris.
o $emeriksaan yang dilakukan meliputi
erjalan dengan menggunakan tumit.
erjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.
ongkok dan gerakan bertahan 1 seperti mendorong tembok 2
d2 $emeriksaan )ensorik
o $emeriksaan sensorik akan sangat subjekti/ karena membutuhkan perhatian dari
penderita dan tak jarang keliru
o Nyeri dalam otot.
o 3asa gerak.
e2 3e/leks
o 3e/leks yang harus di periksa adalah re/leks di daerah (:hilles dan $atella, respon
dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi
pada sara/ spinal.
• )pe:ial est
o es 6asegue
4engangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. $ositi/ bila pasien tidak
dapatmengangkat tungkai kurang dari 0 dan nyeri sepanjang nervus
is:hiadi:us. 3asa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai
radikulopati, terutama pada herniasi dis:us lumbalis lumbo-sa:ralis.
o es $atri:k dan anti-patri:k
leksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. $ositi/ jika
gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. $ositi/
pada penyakit sendi panggul, negative pada is:hialgia.
8/16/2019 LBP referat
17/32
o es kernig
$asien terlentang, paha di/leksikan, kemudian meluruskan tungkai bawah
sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. $ositi/ jika terdapat
spasme involunter otot semimembraneus, semitensinous, bi:eps /emoris
yang membatasi ekstensi lutut dan timbul nyeri.
o es Na//=iger
Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan 6
8/16/2019 LBP referat
18/32
kearah meja dan ke atas kearah kepala pasien, yang se:ara pasi/
menimbulkan /leksi :olumna spinalis lumbalis.
Pemeriksaan Pen*n%ang
a2 6aboratorium
$ada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihatJ laju endap darah 16FD2,
kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan /ungsi ginjal.
b2 $ungsi 6umbal 16$2
6$ akan normal pada /ase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan terjadi
transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin yang sedikit
meninggi sampai dua kali level normal.
:2 $emeriksaan 3adiologis oto rontgen biasa 1plain photos2 sering terlihat normal atau kadang-kadang
dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan
degenerati/, dan tumor spinal. $enyempitan ruangan intervertebral kadang-kadangterlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu
skoliosis akibat spasme otot paravertebral.
8/16/2019 LBP referat
19/32
43I 1akurasi 7'-!0#2 biasanya sangat sensiti/ pada HN$ dan akan menunjukkan
berbagai prolaps. Namun para ahli bedah sara/ dan ahli bedah ortopedi tetapmemerlukan suatu F4; untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. 43I
sangat berguna bila
• vertebra dan level neurologis belum jelas
• ke:urigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
• untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
• ke:urigaan karena in/eksi atau neoplasma
4ielogra/i atau
8/16/2019 LBP referat
20/32
Diskogra/i dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu =at kontras ke dalam nukleus
pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus /ibrosus yang rusak, dimana kontras
hanya bisa penetrasimenembus bila ada suatu lesi. Dengan adanya 43I maka
pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena invasi/. Flektromiogra/i 1F4;2
Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan elektro/isiologisneuro/isiologis sangat
berguna pada diagnosis sindroma radiks. $emeriksaan F4; dilakukan untuk
• 4enentukan level dari iritasi atau kompresi radiks
• 4embedakan antara lesi radiks dengan lesi sara/ peri/er
• 4embedakan adanya iritasi atau kompresi radiks
Flektroneurogra/i 1FN;2
8/16/2019 LBP referat
21/32
$ada elektroneurogra/i dilakukan stimulasi listrik pada suatu sara/ peri/er tertentu
sehingga ke:epatan hantar sara/ 19H)2 motorik dan sensorik 1Nerve
8/16/2019 LBP referat
22/32
o/ten
bilateral
needlesB
sensation
up an in:lineJ
de:reased with
sitting
have weakness or
asymmetri: re/leGes
)pondylolisthesis (ny age a:k,
posterior
thigh
(:he In:reased with
a:tivity or bending
FGaggeration o/ the
lumbar :urve, palpable
Astep o//B 1de/e:t between spinous
pro:esses2, tight
hamstrings(nkylosing
spondylitis
%" to &0 )a:roilia:
joints,
lumbar spine
(:he 4orning sti//ness De:reased ba:k motion,
tenderness over
sa:roilia: joints
In/e:tion (ny age 6umbarspine,
sa:rum
)harp pain,a:he
8aries ever, per:ussivetendernessJ may have
neurologi:
abnormalities or
de:reased motion4alignan:y E"0 (//e:ted
bone1s2
Dull a:he,
throbbing painJslowly
progressive
In:reased with
re:umben:y or:ough
4ay have lo:ali=ed
tenderness, neurologi:signs or /ever
2.7 PENATALA(SANAAN
Cntuk mengatasi nyeri punggung bawah bervariasi, dimulai dengan edukasi dan
konseling tentang masalah untuk meringankan kegelisahan pasien sehingga sampai tahap
resolve. Istirahat beberapa hari sering dapat meringankan nyeri. Namun jika terlalu lama tidak
dianjurkan. $enggunaan obat-obatan N)(ID dapat membantu, dan untuk obat-obatan yang lebih
keras dapat digunakan seperti mus:le relaksan dan narkotik dapat digunakan dalam jangka waktu
yang pendek
)ejumlah perawatan yang disebut bantuan pasi/ sering digunakan, disebut pasi/ karena
saat dilakukan pasien tidak melakukan apapun. ermasuk bantuan pasi/ adalah terapi panas,
terapi dingin, massage, ultrasound, stimulation listrik, traksi dan akupuntur.
$rosedur invasive yang dapat dilakukan untuk nyeri punggung bawah adalah prosedur
yang dimaksudkan, dengan membuang atau merusak area yang dirasakan atau yang
menyebabkan nyeri, :ontohnya intra dis:al ele:trothermy 1IDF2 yang mana sebuah :oiled wire
8/16/2019 LBP referat
23/32
ditempatkan pada diskus dan kemudian dipanaskan, dan radio/reKuen:y ablation 13(2. Ini lebih
invasive sebab dapat merusak jaringan, memiliki resiko yang lebih besar dan e/ek samping yang
lebih lama dibanding terapi yang lain. ika berhasil maka dapat membantu pasien untuk tidak
dilakukan prosedur bedah yang lebih besar. etapi hal ini tetap menjadi kontroversi.
a. ed 3est
$enderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap
tertentu. empat tidur tidak boleh memakai pegas atau per. irah baring ini sangat
berman/aat untuk nyeri punggung mekanik akut, /raktur, dan HN$.
$. Medikamen!"sa
(da + jenis obat dalam tatalaksana 6$ ini, ialah obat yang bersi/at simtomatik dan bersi/at kausal. >bat-obatan simtomatik antara lain analgetika 1salisilat,
parasetamol, dll2, kortikosteroid 1prednison, prednisolon2, anti in/lamasi non-steroid
1(IN)2 misalnya piroksikam, antidepresan trisiklik 1se:ara sentral2 misalnya
aminiptrilin, dan obat penenang minor misalnya dia=epam, klordiasepoksid.
%. )alisilat4erupakan analgetik yang paling tua, selain khasiat analgetik juga
mempunyai khasiat antipiretik, antiin/lamasi dan antitrombotik. bat-obat kausal misalnya anti tuberkulosis, antibiotika untuk spondilitis
piogenik, nukleolisis misalnya khimopapain, kolangenase 1untuk HN$2.
4. Fisi"!erai
iasanya dalam bentuk diatermi 1pemanasan dengan jangkauan permukaan yang
lebih dalam2 misalnya pada HN$, trauma mekanik akut, serta traksi pelvis misalnya
untuk relaksasi otot dan mengurangi lordosis.
8/16/2019 LBP referat
24/32
%. erapi panas
erapi menggunakan kantong dingin kantong panas. Dengan menaruh sebuah
kantong dingin di tempat daerah punggung yang terasa nyeri atau sakit selama "
%0 menit. ika selama + hari atau &! jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating
pad 1kantong hangat2+. Flektrostimulus
a. (:upunture
4enggunakan jarum untuk memproduksi rangsangan yang ringan tetapi :ara
ini tidak terlalu e/isien karena ditakutkan resiko komplikasi akibat
ketidaksterilan jarum yang digunakan sehingga menyebabkan in/eksi b. Cltrasound
:. 3adio/reKuen:y 6esioning
Dengan menggunakan impuls listrik untuk merangsang sara/ a. )pinal endos:opy
Dengan memasukkan endoskopi pada kanalis spinalis untuk memindahkan
atau menghilangkan jaringan s:ar b. $er:utaneous Fle:tri:al Nerve )timulation 1$FN)2
:. Flektro thermal dis: de:ompresion
d. rans
8/16/2019 LBP referat
25/32
Terai men*r*! 0enis Nyeri P*ngg*ng Ba8a
a. 6$ Non )pesi/ik
erapi anti ansietas, anti depresan, cogniti%e beha%ioral treatment serta men:ari penyebab
b. 6$ $sikogenik
erapi analgetik,sitostatika dan radioterapi
:. 6$ umor ;anas
erapi analgetik, kalsium, kalsitriol, bi/os/onat dan raloGi/en, :al:itonin
d. 6$ >steoporosis
erapi analgesik, >(IN), /isioterapi, suntikan steroid epidural
$embedahan bila ada de/isit neurologik yg progresi/ atau nyeri menetap
e. 6$ )tenosis 6umbal
)ebagian besar terapi konservati/ tirah baring, obat-obat 5 /isioterapi
$embedahan segera bila ada tanda sindroma kauda eKuina atau de/isit neurologik yg
progresi/
/. 6$ HN$
erapi tirah baring L+ hr, analgetik 5 N)(ID, kompres hangat, jika perlu suntikan lokal
anestesi.
Pena!a#aksanaan Low Back Pain Ak*!
)ebagian besar pasien dapat diatasi se:ara e/ekti/ dengan kombinasi dari
pemberian in/ormasi, saran, analgesia, dan jaminan yang tepat. $asien juga harus
disemangati untuk segera kembali bekerja. $enjelasan dan saran dapat juga dalam bentuk
tertulis. 9ronisitas low back pain dapat dihindari dengan memperhatikan aspek
psikologis gejala yang ada, menghindari pemeriksaan yang tidak perlu dan berlebihan,
menghindari penatalaksanaan yang tidak konsisten, serta memberikan saran untuk
men:egah rekurensi 1seperti menghindari pengangkatan beban yang berat2.aktor yang berhubungan dengan hasil dan kronisitas low ba:k pain
istress reaksi depresi/, ketidakberdayaan.
8/16/2019 LBP referat
26/32
$emahaman tentang nyeri dan disabilitas rasa takut dan kesalahpahaman tentang
nyeri. aktor perilaku menghindari gerakan-gerakan yang memperberat.
Mengiden!i)ikasi Fak!"r /isik" ke Ara (r"nisi!as
+uidelines tatalaksana untuk strata % dititikberatkan pada identi/ikasi /aktor risiko
ke arah kronisitas. $endekatan yang berguna telah dikembangkan di New Mealand.
ertujuan untuk mengikutsertakan semua pihak 1pasien, keluarga, paramedis, dan yang
paling penting atasan pasien2. Fmpat kelompok /aktor risiko (flags! untuk kronisitas
berikut dengan strategi penatalaksanaan yang direkomendasikan, termasuk pemakaian
kuesioner skrining, struktur inter%iew yang sesuai dan pedoman manajemen perilaku.
okusnya hanya pada /aktor psikologis yang mengarah ke kronisitas . #ed flags akan
mengidenti/ikasi sejumlah ke:il pasien yang membutuhkan rujukan ke ahli bedah. egitu
pula jika pasien bertendensi untuk bunuh diri, harus dirujuk ke psikiater se:epatnya.
9edua grup pasien ini harus ditatalaksana se:ara terpisah
Ped"man Pena!a#aksanaan ("mreensi) Pasien dengan Nyeri
4endengarkan pasien dengan seksama.
4emperhatikan perilaku pasien dengan :ermat.
4endengarkan bukan hanya apa yang dikatakan, tetapi bagaimana hal tersebut
dikatakan. Fmpati terhadap perasaan pasien.
4emotivasi agar pasien tidak merasa takut.
4emperbaiki kesalahpahaman yang mungkin terjadi dalam konsultasi dokter-pasien.
4enghilangkan pikiran-pikiran yang tidak membantu 1atau bahkan merusak2.
4engerti kondisi sosial ekonomi pasien.
Pena!a#aksanaan Low Back Pain (r"nik yang menye$a$kan Disa$i#i!as
$enelitian telah menunjukkan bahwa pengaruh terpenting dalam perkembangan
kronisitas adalah psikologikal dibandingkan dengan biomekanikal.aktor-/aktor psikologis yang dimaksud adalah distress berat, kesalahpahaman tentang
nyeri dan implikasinya, serta penghindaran aktivitas karena takut membuat rasa nyeri
bertambah parah.
erhadap pasien-pasien yang membutuhkan penanganan rujukan spesialis, pilihan
terapinya adalah interdisciplinary pain management programme 1I$4$2. Dimana
di/okuskan pada /ungsi dibandingkan penyakit, tatalaksana dibandingkan penyembuhan,
8/16/2019 LBP referat
27/32
integrasi beberapa terapi spesi/ik, penatalaksanaan multidisiplin, menekankan pada
metode akti/ daripada pasi/, dan self care daripada hanya menerima terapi.
Pena!a#aksanaan Low Back Pain N"n Sesi)ik
(ktivitas lakukan aktivitas normal. $enting untuk melanjutkan kerja seperti
biasanya. irah baring tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa kasus dapat
dilakukan tirah baring +-' hari pertama untuk mengurangi nyeri.
4edikasi obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya jika
diperlukan. 4ulai dengan parasetamol atau N)(ID. ika tidak ada perbaikan, :oba
:ampuran parasetamol dengan opioid. $ertimbangkan tambahan muscle rela'ant
tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat bahaya ketergantungan.
>lahraga harus dievaluasi lebih lanjut jika pasien tidak kembali ke aktivitas sehari-
harinya dalam &- minggu. 4anipulasi dipertimbangkan untuk kasuskasus yang membutuhkan obat penghilang
nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam %-+ minggu. erapi dan
intervensi lain belum ada penelitian mengenai terapi dengan traksi, termis
ultrasound , akupuntur, sabuk penyangga, ataupun pijatan.
Pena!a#aksanaan Low Back Pain dengan Nerve Root
(ktivitas pasien didorong melakukan beragam aktivitas walaupun punggungtungkai
bawahnya nyeri. irah baring mungkin dibutuhkan untuk menghilangkan nyeri.
La!ian L"8 Ba4k Pain daa! di#ak*kan se$agai $erik*! &
a. 6ying supine hamstring stret:h
b. 9nee to :hest stret:h
8/16/2019 LBP referat
28/32
:. $elvi: ilt
8/16/2019 LBP referat
29/32
d. )itting leg stret:h
e. Hip and Kuadri:eps stret:h
e. (lat antu%. a:k :orsets.
$enggunaan penahan pada punggung sangat membantu untuk mengatasi 6ow a:k $ain
yang dapat membungkus punggung dan perut.
8/16/2019 LBP referat
30/32
+. ongkat alan
Larangan
a. erdiri terlalu lama tanpa diselingi gerakan seperti jongkok.
b. 4embawa beban yang berat.
:. Duduk terlalu lama.d. 4emakai sepatu hak tinggi.
e. 4enulis sambil membungkuk terlalu lama./. idur tanpa menggunakan alas di permukaan yang keras atau menggunakan kasur yangterlalu empuk.
9"gni!ie F*n4!i"na# Teray +9FT, Pada N"n:Sesi)ik L"8 Ba4k Pain (r"nik
Nonspesi/ik 6ow a:k pain 9ronik 1N)
8/16/2019 LBP referat
31/32
yang dikombinasikan terapi manual dan latihan sangat e/ekti/ pada pasien dengan N)
8/16/2019 LBP referat
32/32