Léčba BPH - Preventio– Volněke koupi i bez receptu – Snaha o prevenci BPH i CaP ←agresivní reklama • Možná má své indikace, zatím ale nedefinované. • Medicína

Léčba BPHLéčba BPH

Hora M.LF UK a FN Plzeň

Urologická klinika

FN Plzeň, část Bory, pavilon 22 - sídlo urologické kliniky

Projekt Preventio, 4-4-2009

Možnosti léčby BPHMožnosti léčby BPH

• Režimová opatření• Sledování• Farmakoterapie• Operační léčba

– Standardní– Miniinvazivní

• Permanentní močový katétr


Sledování (WW - watchful waiting)Sledování (WW - watchful waiting)

• Nekomplikovaná BPH• Symptomy nejsou příliš obtěžující, IPSS < 8

• Sledujeme• Symptomy, IPSS• UFM, reziduum

• Opatření– Změnit životní návyky

• Omezení pití na noc a před návštěvou veřejných prostranství• Omezení alkoholu a kofeinu (působí iritativně)

– Trénink měchýře (při senzorické urgenci)– Léčba obstipace

FarmakoterapieFarmakoterapie


Farmakologická léčba BPHFarmakologická léčba BPH

• α-sympatolytika (α-blokátory)– alfuzosin, doxazosin, tamsulozin, terazosin

• Inhibitory 5-α-reduktázy– finasterid, dutasterid

• Fytopreparáty– extrakt seronea repens, pygeum africanum…

• Mepartricin– Polyenové antimykotikum, vazba steroidních hormonů

Alfa-sympatolytikaAlfa-sympatolytika


Teoretický základ léčby alfa-lytikyTeoretický základ léčby alfa-lytiky

• Subvezikální obstrukce– Složka statická– Složka dynamická ← patologické změny

tonu hladké svaloviny prostaty, prostatické uretry a hrdla močového měchýře

• Hladká svalovina v dané lokalitěinervována hlavně alfa-1-receptory

• Alfa-1- receptory působí i v hladkésvalovině cév

Alfa adrenoreceptory

α1A – tonus svalstva prostatyα1B – vazokonstrikce velkých cév


α-lytika (α-sympatolytika, α-blokátory)α-lytika (α-sympatolytika, α-blokátory)

• 1978 - neselektivní alfa-lytika (α-1 i α-2)– fenoxybenzamin

• Později α-1-selektivní lytika– Neselektivní – př. prazosin, terazosin, doxazosin– Uroselektivní (α1A a α1D) – alfuzosin, tamsulosin

• Mechanismus účinku:– Redukují tonus hladké svaloviny v prostatě a hrdle

měchýře– Efekt se dostavuje při uroflowmetrii už za 4 - 8 hodin

a u symptomů do 8 týdnů– Zlepšení IPSS u 30-40 %, UFM u 16-25 %– Doba podávání ?– Není-li efekt do 2 měsíců, vysadit


Alfa-lytika – nežádoucí účinkyAlfa-lytika – nežádoucí účinky

• Závratě• Bolesti hlavy• Posturální hypotenze• Astenie• Ospalost• Kongesce nazální sliznice• Retrográdní ejakulace


UroselektivitaUroselektivita• Teorie – uroselektivní - méně nežádoucích

účinků• Uroselektivita

– Farmakologická - tamsulozin– Fyziologická– Klinická – tamsulozin, alfuzosin

• Tamsulozin – určitý stupeň uroselektivity• Protiargumenty

– Příznivý efekt na mikci má alfa-adrenergní efekt i v míše

– Doxazosin - způsobuje apoptózu glandulárních buněk a buněk hladké svaloviny


Klinická uroselektivitaKlinická uroselektivita

• Žádoucí urologický efekt– pokles IPSS, vzestup průtoku moče (Qmax)

• Bez nežádoucího efektu kardiovaskulárního– interference s kontrolou krevního tlaku– posturální hypotenze

• Tamsulozin, alfuzosin• terazosin, doxazosin vyvinuty jako

antihypertenziva – nemohou být uroselektivní(α1A + α1D)


Rozdíly v preparátechRozdíly v preparátech

• Terazosin a doxazosin– častěji závratě a astenie

• Tamsulozin a alfuzosin– Není třeba titrovat– Lepší tolerance

• Menší blokáda alfa-receptorů či uroselektivita?– Menší efekt na krevní tlak u hypertoniků

• Tamsulozin– vyšší procento retrográdní ejakulace (cca

14% versus 4% u neselektivních alfa-lytik)


Preparáty na trhu v ČR k léčbě BPHPreparáty na trhu v ČR k léčbě BPH

• Alfuzosin – 10 mg/den• Tamsulosin – 0,4 mg/den• Terazosin – 5 mg/den• Doxazosin – 4 mg/den• Finasterid – 5 mg/den

Inhibitory5-α-reduktázy

Inhibitory5-α-reduktázy


Inhibitory 5-α-reduktázyInhibitory 5-α-reduktázy• 5-α-reduktáza

– Intracelulární enzym konvertující testosteron na dihydrotestosteron (DHT)

– Typ I – extraprostaticky– Typ II – v prostatě

• Finasterid– inhibitor 1. typu 5-α-reduktázy

• Dutasterid– Duální inhibitor 1. i 2. typu 5-α-reduktázy– Snižuje hladiny DHT na kastrační hladiny, neboť

blokuje konverzi i v kůži a játrech– Klinicky asi nemá žádné výhody

Prostatickábuňka


FinasteridFinasterid

• Redukuje statickou složku BPH redukcíobjemu prostaty

• Klinický vrchol účinku se dostavuje za 6-12 měsíců

• Výsledky– Zmenšení objemu prostaty o 19 %– Zlepšení proudu moče o 22 %– Pokles PSA za rok o 50 %


Studie PLESSThe Proscar® Long-Term Efficacy and Safety Study

Studie PLESSThe Proscar® Long-Term Efficacy and Safety Study

• Placebo versus finasterid• Výsledky:

– léčba finasteridem vhodná u tPSA nad 1,5 ηg/ml

– Finasterid snižuje riziko akutní močovéretence (6,6% v. 2,8%)

– Finasterid snižuje riziko operačního řešení


Inhibitory 5-α-reduktázy snižují riziko rozvoje karcinomu prostaty

Inhibitory 5-α-reduktázy snižují riziko rozvoje karcinomu prostaty

• Finasterid - studie– SELECT (the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial)

– PCPT (the Prostate Cancer Prevention Trial)

• Dutasterid - studie– REDUCE (REduction by DUtasterid of prostate Cancer events)

• Nutno vzít v úvahu při rozhodování o farmakoterapii BPH.


Studie PCPT – vliv finasteriduStudie PCPT – vliv finasteridu

• Prostate cancer Prevention Trial• 7 let podáván finasterid či placebo• Výhody

– zabraňuje či oddaluje diagnózu CaP– Snižuje riziko mikčních obtíží– Zlepšení diagnostiky karcinomu prostaty

• lepší AUC (area under curve) u PSA• lepší detekce při biopsii díky zmenšení prostaty

• Nevýhody– Vedlejší nežádoucí účinky v sexuální oblasti– Finanční náklady– Řada otázek – dávka, doba podávání

Projekt Preventio, 4-4-2009KombinovanKombinovanáá llééččbaba


α-sympatolytikum + inhibitor 5-α-reduktázyα-sympatolytikum + inhibitor 5-α-reduktázy

• Hlavní idea– kombinace dvou odlišných mechanismů– Umožňuje ji dobrá tolerance obou druhů léčby

• hormonální léčba– má vést k redukci objemu prostaty v horizontu měsíců

• α-sympatolytikum– snížení tonu prostatické tkáně– rychlá počáteční úleva

• Nevýhoda:– Dvojnásobná cena– Kombinace nežádoucích účinků


Studie o kombinované léčběStudie o kombinované léčbě

• VA Study– Placebo, terazosin, finasterid + terazosin

– Efekt jen u prostat nad 50 ml, ale ne statisticky významný

– Kombinovaná léčba pro její cenu a nežádoucíúčinky nedoporučena

• PREDICT– Prospective European Doxazosin and Combination Therapy

– Potvrdila výsledky VA studie


Studie o kombinované léčbě IIStudie o kombinované léčbě II

• SMART-1 study– The Symptom Management After Reducing Therapy– Dutasterid + tamsulozin, tamsulozin později vysazen– Pacient s výraznějšími obtížemi profituje z

několikaměsíčního počátečního nasazení α-lytika– α-lytikum lze u 77% vysadit za 6 měsíců

• MTOPS study– The Medical Therapy of Prostatic Symptoms, zahájena 1995

– Placebo, doxazosin, doxazosin+finasterid– Finasterid dlouhodobě snižuje riziko operace– Kombinovaná léčba snižuje riziko progrese BPH více

než monoterapie


Závěr – kombinovaná léčbaZávěr – kombinovaná léčba

• Indikace– objem prostaty > 50 (30) ml– a tPSA > 1,5 ηg/ml– výraznější mikční obtíže

• Α-sympatolytikum se vysazuje za půl roku, inhibitor 5-α-reduktázy se podává dlouhodobě

FytoterapieFytoterapie

Historie fytoterapie BPH v ČRHistorie fytoterapie BPH v ČR

• Vrbovka– Mezi lidmi stále oblíbená, i

když obliba se zavedením farmakoterapie BPH klesá

• Až od 90.let „klasická“fytoterapie


Používané rostliny (jejich extrakty)Používané rostliny (jejich extrakty)

• Seronea repens (sabal serrulata)• Pygeum africanum• Urtica diodica• Cucurbita pepo• Hypoxis rooperi• Secale cereale• Opuntia →• Pinus• Picea


V ČR je dostupná řada fytopreparátů z následujích rostlin

V ČR je dostupná řada fytopreparátů z následujích rostlin• Extrakt z kůry africké slivoně Pygeum

africanum• Extrakt z plodů palmy Seronea repens• Extrakt z kořene kopřivy dvoudomé (Urtica

diodica)• Často se používají kombinace 2 i tří

extraktů, někdy se přidává vitamin E, zinek a jiné


Fytoterapie - závěryFytoterapie - závěry• Nedefinována účinná látka(-y) a její mechanismus

účinku, neznám přesný způsob extrakce• Chybí kvalitní studie

– nezávislé randomizované placebem kontrolované– Pouze některé dílčí studie– Řada studií zadavatelem nepublikována

• Přesto oblíbená pacienty i některými urology– Tlak farmaceutických firem– Minimální nežádoucí účinky (Nepomůže, neuškodí)– Řada lidí preferuje „přírodní léčbu“– Volně ke koupi i bez receptu– Snaha o prevenci BPH i CaP ← agresivní reklama

• Možná má své indikace, zatím ale nedefinované.• Medicína založená na důkazech ji v současnosti odmítá.


Farmakoterapie BPH - závěrFarmakoterapie BPH - závěr

• Prostata pod 30 ml:–α-sympatolytikum

• Prostata nad 30 ml a tPSA > 1,5 ηg/ml:–α-sympatolytikum na 6 měsíců + trvale

finasterid• Operace až při výraznějších

obstrukčních příznacích

Chirurgickáléčba BPH

Chirurgickáléčba BPH


Indikace chirurgické léčbyIndikace chirurgické léčby

• Absolutní– Komplikovaná BPH

• Cystolitiáza• Retence močová s paradoxní ischiurií• Chronická močová retence se sekundárními refluktujícími

megauretery a následnou renální insuficiencí• Recidivující močová infekce• Divertikl(-y) močového měchýře• Hematurie

• Relativní– Symptomatická BPH nereagující či špatně reagující

na medikamentózní léčbu


Chirurgická léčba BPHChirurgická léčba BPH

• Standardní– Transuretrální resekce prostaty (TURP)– Transvezikální prostatektomie– Transuretrální incize prostaty (TUIP)– Transuretrální elektrovaporizace prostaty (TUEVP)

• Miniinvazivní– Termální techniky – termoterapie, HIFU, TUNA,

TUMT– Laser – VLAP, ILC, HoLAP, HoLEP, PVP– Ostatní – balonková dilatace, stenty, chemoablace


TUR-P (TUPE)TURTUR--P (TUPE)P (TUPE)• Nejčastěji prováděná operace u mužů po 50. roce věku.• Druhá nejčastější operace vůbec (po operaci katarakty)

v rozvinutých zemí.• zlatý standard řešení BPH• dobře technicky i metodologicky propracovaná metoda• dlouhá doba edukace (learning curve)• dobré výsledky až u 88% pacientů• mortalita 0,01% (U pacientů nad 80 let – 6%)• peroperační komplikace 7%• pooperační komplikace 18%


Komplikace TURPKomplikace TURP

- Peroperační- krvácení – k většímu hrozí dojde-li při resekci k

perforaci chirurgického pouzdra prostaty- TUR syndrom – hypervolemicko-hypertonický stav s

příznaky oběhovými, neurologickými a poruchami vnitřního prostředí (TURP < 90 min.)

- Pozdní- Inkontinence – cca 1%- Erektilní dysfunkce – do 8%- Retrográdní ejakulace - častá

Otevřenáprostatektomie

Otevřenáprostatektomie


Transvezikální prostatektomieTransvezikTransvezikáálnlníí prostatektomieprostatektomie

• Dnes indikována relativně málo- do 10-15% operací pro BPH

• Indikace- prostaty s hmotností nad 80 g- Objemná cystolitiáza- Objemný divertikl

• Nové laserové metodiky (HoLEP, PVP) ji asi nahradí

TransvezikálníprostatektomieTransvezikálníprostatektomie


TU(E)VP, TUVRPTU(E)VP, TUVRP• Transurethral (Electro)Vaporization of the Prostate -

elektrovaporizace• Ablační metodika blízká TURP• Místo resekční kličky kuličková elektroda• Vysoké energie (300 W)• Nevýhoda – desikace → snížení účinnosti• TUVRP (vaporization-resection)

– Speciální široká resekční klička– Kombinuje výhody TURP a TUVP

• EAU a AUA – chybí dlouhodobé studie• Bude nahrazena fotoselektivní vaporizací• Nově nahrazena modernější plasmakinetickou

vaporizací


TUIPTUIP

• Transuretrální incize prostaty• Collinsovým nožem („komáří“ elektrodou)

se inciduje na č. 5 a 7 prostata od hrdla ke coliculus seminalis až do perivezikálnítkáně

• Vhodné u menších prostat (< 30 g) u sexuálně aktivních mužů ← minimálníriziko retrográdní ejakulace

• Není příliš užívanou technikou

Miniinvazivnímetodiky

Miniinvazivnímetodiky


Miniinvazivní metodikyMiniinvazivní metodiky• Termální techniky

– Hypertermie– Termoterapie - TUMT – HIFU– TUNA

• Plasmakinetická vaporizace• Laser

– VLAP, ILC, HoLAP, HoLEP, PVP• Ostatní

– balónková dilatace– Mechanické pomůcky

• stenty,spirály, intraprostatické katétry– Chemoablace

• Pozn. Červeně označeny metodiky užívané šířeji v klinické praxi


Termální technikyTermální techniky

• Hypertermie– < 45°C, transuretrálně či transrektálně,

obsolentní• Termoterapie

– Nízkoenergetická 45 – 60 °C– Vysokoenergetická > 60 °C

• WIT (Water Induced Thermotherapy)• TUMT (TransUrethral Microwave Thermotherapy)

• HIFU (High Intensity Focused Ultrasound)• TUNA (TransUrethral Needle Ablation)


TUMTTUMT

• TransUrethral Microwave Thermotherapy• Mikrovlny → koagulační nekróza• Nízkoenergetický - obsolentní• Vysokoenergetický > 60 °C• Řada přístrojů, dnes 3. generace:

– Prostatron®, Targis®, ProstaLund®…– Katétr s fixačním balonkem. Aktivní část je v prostatické uretře.

Přehřátí uretry je bráněno chladícím systémem - irigacítekutinou. Teplota monitorována v rektu.

• EAU a AUA – pro pacienty odmítající chirurgickou léčbu

TUMTTUMT


TUMT – anestézie a komplikaceTUMT – anestézie a komplikace

• Intrauretrální anestézie event. s analgosedací

• Komplikace minimální, snadno řešitelné• Pooperační retence ∅ 16 dnů

10% pacientů > než 1 měsícHematurie > 76% (Prostatron 2,5)

• Pozdní komplikace– iritativní symptomy po roce > 1/3


HIFUHIFU• High intensity focused ultrasound

– UZ o vysoké intenzitě je fokusován do tkáněprostaty

– Transrektálně, analgosedace– 80 – 200 °C → koagulační nekróza

• 43,8% během 4 let TURP– Madersbacher, Eur Urol 2000

• AUA a EAU – výzkumná metodika


Plasmakinetická vaporizacePlasmakinetická vaporizace• Bipolární vysoce výkonný generátor (300 W) aktivuje

elektrodu tvaru „hříbku“, ta poté odpařuje bezkrevněprostatu

• Princip obdobný jak vaporizace zeleným laserem• Výhody

– Pro urology jednodušší– Snazší řešení peroperačních komplikací– Levnější

• Nevýhody– Krátké zkušenosti– Nutný endoskop o větším kalibru, proto vyšší riziko následných

zúženim močové trubice• V současnosti jednou z nejnadějnějších metodik v léčbě

BPH


TUNATUNA

• TransUrethral Needle Ablation• Radiofrekvence → 80 – 200 °C →

koagulační nekróza, uretra ušetřena• Aplikace energie pomocí dvou jehel

vpíchnutých přímo do tkáně prostaty postupně v 1 cm intervalech od hrdla ke kolikulu

• Výsledek ⇒ smrštění tkáně vede ke ↓výtokové obstrukce


TUNATUNA

• Postačuje lokální nebo regionálníanestézie s analgosedací

• Pooperační míra retence - až 40 %• Komplikace (hematurie, infekce) – se

vyskytují výrazně méně častěji než po TURP

• EAU a AUA – nejsou kvalitní studie, vysoké riziko selhání léčby, nenídoporučována jako metodika 1. volby

TUNATUNA


LASERLASER

• Typy LASERu– KTP (Potassium – Titanyl – Phosphate) 532 nm– Ho:YAG (Holmium: Yttrium – Aluminium – Garnet) 2150 nm– Nd:YAG (Neodymium) 1064 nm– Diodový 805-980 nm

• Techniky– VLAP (visual laser ablation of the prostate)– ILC– HoLEP– HoLAP– PVP


ILCILC• Intersticial Laser Coagulation• Nd:YAG nebo diodové lasery• Přístroj Indigo 830e (diodový laser, 830nm, 20W)• Optické vlákno se za kontroly zraku zapíchne do

prostaty → koagulační léze• Počet vpichů dle velikosti prostaty

– 1 vpich á 5-10 g tkáně• Intrauretrální anestézie + analgosedace• Pooperační katetrizace – v ∅ více jak 14 dní• EAU a AUA – nedoporučují, jen vysoce rizikoví

pacienti


VLAPVLAP

• Visual Laser Ablation of the Prostate• Nd:YAG laser – 1064 nm, 40 – 80 W

– Hluboká koagulace• „Side-firing“ vlákno - 70°, nekontaktní

technika• AUA a EAU – nedoporučují

– Krátkodobý efekt– Vysoké riziko katetrizace– Jen u vysoce rizikových pacientů


VLAP – anestézie a komplikaceVLAP – anestézie a komplikace

• Celková nebo svodná anestézie• Pooperační iritativní symptomy u 25%

pacientů• Permanentní katétr déle než jeden týden u

40% pacientů• Míra komplikací < než u TUR-P

(hematurie, stenóza uretry.. )


HoLEPHoLEP

• Holmium Laser Enucleation of the Prostate• Pomocí vysoce výkonného Ho:YAG laseru

se téměř bezkrevně oddělí adenom prostaty od pouzdra, tkáň prostaty se z měchýře odstraní pomocí morcelátoru

• Nutné vysoké investice na Ho:YAG laser (100 W) – 5 mil. + morcelátor (0,5 mil.)

• Vhodná i na velké prostaty• Velmi technicky náročná

HoLEPHoLEP

HoLEP


PVP


Zelený laser (vlnová délka 532 nm) - srovnání absorpce

Zelený laser (vlnová délka 532 nm) - srovnání absorpce


PVP – technické aspektyPVP – technické aspekty

• Vlnová délka 532 nm• Jedná se o viditelnou část spektra (zelená

barva, odtud název)• Není absorbován ve vodě, ale v

oxyhemoglobinu• Způsobuje rychlou fototermální vaporizaci• Úzká zóna koagulace


PVP – shrnutíPVP – shrnutí• Bezpečná, efektivní, jednoduchá metoda, vhodná i pro rizikové

pacienty• Nekrvavá metodika - dobrý přehled, bez podávání transfuzí• Co do výsledků srovnatelná s TUR-P i Ho:LEP• Relativně krátké zacvičení operatéra (learning curve)• Vysoké náklady (3 mil. Kč přístroj + 23 tis. Kč za vlákno)• Lze léčit i větší a velké prostaty

– PVP je alternativou otevřené prostatektomie či HoLEP• Vhodné pro jednodenní chirurgii• Až 50% bez močového katétru, zbytek 18-24 hodin• Návrat do práce je možný za 2-3 dny• Možno operovat při antikoagulační terapií bez převodu na LWH• Konkurentem je nově plasmakinetická vaporizace (viz dříve)


Ostatní miniinvazivní metodikyOstatní miniinvazivní metodiky

• Balonková dilatace– Obsolentní

• Mechanické pomůcky• stenty,spirály, intraprostatické katétry• Řada nežádoucích účinků

– Inkrustace, uroinfekce, chronické bolesti

• chemoablace


Závěr – konzervativní léčbaZávěr – konzervativní léčba

• Sledování• Farmakoterapie – jen nekomplikovaná BPH!

– Alfa-lytika• Efekt do měsíce

– Inhibitory 5-alfa-reduktázy• prostata > 30 ml, PSA > 1,5 ng/ml• Efekt za 6 měsíců

– Kombinovaná léčba


Závěr – chirurgická léčbaZávěr – chirurgická léčba• Indikace

– BPH nereagující na konzervativní léčbu– Komplikovaná BPH

• Metodiky– Standardní

• TURP – stále ještě zlatý standard• Otevřena prostatektomie – velké prostaty

– Moderní• Odpařovací metodiky – hl. menší a střední prostaty

– Zelený laser (PVP - fotoselektivní vaporizace prostaty)– malé a středníprostaty

– Plasmakinetická vaporizace• HoLEP – efektivní, technicky náročná, velké prostaty (> 100 g)

– Lokální anestézie – termoterapie (MIT a TUMT)

Documents

Léčba BPH - Preventio– Volněke koupi i bez receptu – Snaha o prevenci BPH i CaP ←agresivní reklama • Možná má své indikace, zatím ale nedefinované. • Medicína