CLINICAL PATHWAY FORM LOGO & NAMA RSHernia Inguinalis

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ KgJenis kelamin : _____________________ TB : ______ cmUmur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS Diagnosa Masuk RS Tgl. Keluar RS * Penyakit utama : Demam Berdarah Dengue Kode ICD X A.91* Penyakit penyerta : : Tanpa peny penyerta* Komplikasi : Tanpa KomplikasiTindakan :

KEGIATAN URAIAN KEGIATANHARI KE

1 2 31. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD dan atau

Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM HbHematokritLeukasit TrombositIgG/IgM

3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto ELEKTROMEDIK EKG

4. KONSULTASI Dokter Anestesi/KIC

5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJPCo-Dokter/Dr. Ruangan

6. EDUKASI Penjelasan DiagnosisRencana terapiRencana TindakanTujuanResikoKomplikasiPrognosa

7. PENGISIAN FORM Rencana Terapi Lembar EdukasiInformed Consent

8. PROSEDUR ADMINISTRASI

* Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Injeksi Anti emetik injeksi

Cairan Infus Ringer LaktatPlasma ExpanderTranfusi TC

Obat Oral Paracetamol 500 mg bila demam

10. DIET/NUTRISI Makan biasa

11. TINDAKAN Tranfusi PRC/TC

12. MONITORING 1.Perawat Monitoring tanda vital

Monitoring 14 kebutuhan pasien 2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital

Monitoring Tanda Perdarahan 3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital

Monitoring Tanda Perdarahan

13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur3. Aktivitas harian mandiri

14. OUTCOME Keluhan : demam turun, Perdarahan (-) Pemeriksaan Klinis Tanda vital normal Lama rawat Sesuai PPK

Surat pengantar kontrol

Karawang, ………

15. RENCANA PULANG/ EDUKASI

perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang sudah dilakukan

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan : : Yang harus dilakukan : Bisa ada atau tidak

: Bila sudah dilakukanBeri tanda ( √ )

LOGO & NAMA RS

No. RM : _______________

: ________________: ________________

RENCANA RAWAT 3 hari

Varians : Ya / Tidak

HARI KEKETERANGAN

4 5 6 7

setelah hari ke-5 demam

atas indikasiatas indikasi

atas indikasi

Usia > 40 th

Visiteatas indikasi

diTTD keluarga,atas indikasi

atas indikasi

Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

VARIANS

CLINICAL PATHWAY FORMApendisitis

Nama Pasien : _____________________BB : ______ KgJenis kelamin : _____________________TB : ______ cmUmur/Tanggal Lahir : _____________________Tgl. Masuk RS Diagnosa Masuk RS Tgl. Keluar RS * Penyakit utama : Apendisitis Akut Kode ICD X* Penyakit penyerta : : Tanpa peny penyerta* Komplikasi : Tanpa komplikasiTindakan : Apendektomi Kode ICD IX C

KEGIATAN URAIAN KEGIATANHARI KE

11. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter IGD dan atau

Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM Darah lengkapMasa perdarahanMasa pembekuanGula darah sewaktuFungsi ginjal (ureum,creatinin)

3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto ELEKTROMEDIK

EKG4. KONSULTASI Dokter Bedah (umum)

Dokter AnestesiDokter InternisDokter Lain

5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJPCo-Dokter/Dr. Ruangan

6. EDUKASI Penjelasan DiagnosisRencana terapiRencana TindakanTujuan RisikoKomplikasiPrognosa

7. PENGISIAN FORM Rencana Terapi :Lembar EdukasiInformed Consent

* Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan9. TERAPI/MEDIKAMENTOAntibiotik Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV/24 jam

Anti nyeri Ketorolak t.i.dAnti muntah Ondancetron b.i.d

Obat AnestesiMidazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kgGas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg

Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Obat Oral Cefadroksil 500 mg 3X1 tab = 12Roboransia 1X1 tab = 6Ranitidine 2X1 tab = 6Paracetamol 500 mg 3x1 tab=10

10. DIET/NUTRISI Makan lunakMakan biasa

11. TINDAKAN ApendektomiIVFD Ringer Laktat 2000 cc/24 jam

12. MONITORING 1.Perawat Monitoring tanda vital

Monitoring 14 kebutuhan pasien 2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital

Monitoring bising usus 3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital

Monitoring bising usus dan luka op

13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur3. Aktivitas harian mandiri

14. OUTCOME Keluhan : Nyeri daerah operasi

8. PROSEDUR ADMINISTRASI

Pemeriksaan Klinis Luka operasi Lama rawat Sesuai PPK

Surat pengantar kontrol

Karawang,….

Pelaksana Verifikasi:

(______________________)

Keterangan : : Yang harus dilakukan : Bisa ada atau tidakBeri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan

15. RENCANA PULANG/ EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan

penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien

LOGO & NAMA RS

BB : ______ Kg No. RM : _______________TB : ______ cmTgl. Masuk RS Tgl. Keluar RS

K.35 Rencana Hari rawat

47.09 Varians

HARI KE2 3 4 5 6 7

LOGO & NAMA RS

: 3 Hari

: Ya / Tidak

KETERANGAN VARIANS

Usia > 40 Th

Usia > 40 th

Visiteatas indikasi

diTTD keluarga,pasien, dokter.

Tergantung pilihan GA atau Regional Anestesi

Obat PulangObat PulangObat PulangObat Pulang

Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien