BAB I

PENDAHULUAN

Hepatitis adalah inflamasi pada sel-sel hati yang menghasilkan kumpulan perubahan

klinis, biokimia, serta seluler yang khas. Hepatitis merupakan suatu proses peradangan difusi

pada jaringan hati yang memberikan gejala klinis yang khas yaitu badan lemah, mudah lelah,

nafsu makan berkurang, urine berwarna seperti teh pekat, mata dan saluran badan menjadi

kuning (ikterus).1 Penyakit ini telah dikenal sejak lebih dari 2000 tahun yang lalu oleh

Hippocrates, dan semula dianggap sebagai satu kesatuan klinik tersendiri.Secara popular dikenal

juga dengan istilah penyakit hati, sakit liver, atau sakit kuning.2Hepatitis dapat disebabkan oleh

berbagai macam penyebab seperti virus, bakteri, parasit, jamur, obat-obatan, bahan kimia,

alkohol, cacing, gizi buruk, dan autoimun.Penyakit hepatitis terbanyak disebabkan oleh

virus.Penyakit hati yang disebabkan oleh infeksi virus hepatitis masih merupakanpenyakit

endemis di Indonesia.Sebagian besar hepatitis viral disebabkan olehinfeksi virus hepatitis A, B,

C, D, E, F, dan G.3

Hepatitis virus B dan C masih cukup tinggi prevalensinya di Indonesia, penderita lebih

dari 30 juta penduduk Indonesia.Sedangkan di dunia, virus tersebut mengakibatkan 360 juta

penduduk di dunia mengalami hepatitis kronis.Tentu ini merupakan masalah kesehatan besar di

seluruh dunia (Amarullah, 2010).Hepatitis virus akut, khususnya di Indonesia masih merupakan

penyakit endemis dan ditemukan sepanjang tahun.Hepatitis virus yang masih merupakan

permasalahan hangat ialah hepatitis virus B (HVB), karena mudah menular dan dapat

menimbulkan berbagai macam manifestasi klinis mulai dari hepatitis akut bahkan berkembang

menjadi sirosis hati maupun karsinoma hepatoseluler.3

Sampai saat ini belum ditemukan obat spesifik untuk penyakit hepatitis yangdisebabkan

oleh virus.Obat-obat yang selama ini diberikan untuk pengobatan hepatitis umumnya hanya

diketahui sebagai pengobatan simptomatis, yaitu untukmeringankan gejala penyakit yang timbul

disamping sebagai pengobatan suportifatau promotif yang berguna untuk membantu

kelangsungan fungsi hati.2

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Metabolisme Bilirubin

Bilirubin adalah senyawa hasil perombakan sel darah merah.Sekresi bilirubin utama

melalui saluran cerna dan sebagian kecil melewati ginjal.Dua tipe utama bilirubin adalah

bilirubin indirect (tak terkonjugasi) ialah bilirubin yang terbentuk dari perombakan langsung

heme, bersifat larut dalam lemak. Kedua, adalah bilirubin direct (terkonjugasi) ialah bilirubin

indirect yang sudah mengalami metabolisme (proses konjugasi) di hepar bersifat larut air dan

siap dieksreskan melalui saluran cerna dan ginjal.3 Adapun proses pembentukan, metabolisme

dan sekresi bilirubin digambarkan pada gambar/bagan dibawah.4

2

Jadi tiga langkah utama dalam metabolisme bilirubin ialah proses pembentukan,

konjugasi dan sekresi. Gangguan pada tiap-tiap tahapan memiliki manifestasi yang berbeda-beda

terkait proses metabolisme yang terhambat. Untuk itu, penting untuk memehami dengan baik

proses metabolisme bilirubin.

Pembentukan

Bilirubin dibentuk dari hasil perombakan RBC.Dalam keadaan fisiologis, masa hidup RBC

manusia sekitar 120 hari, RBC mengalami lisis 1-2×108 setiap jamnya pada seorang dewasa

dengan berat badan 70 kg, dimana diperhitungkan hemoglobin yang turut lisis sekitar 6 gr

per hari. RBC akan dirombak pada system makrofag jaringan. Perombakan ini terutama

terjadi di lien. Pada proses perombakan, Hb didestruksi menjadi bagian heme dan globin.

Bagian heme ini akan dikonversi oleh enzim heme oksigenase menjadi biliverdin yang

selanjutnya dikonversikan lagi menjadi bilirubin (tak terkonjugasi). UCB (unconjugated

bilirubin) yang tidak larut air menumpangi albumin sebagai system transportnya dan dibawa

ke hepar untuk proses metabolism lebih lanjut agar dapat dieksresikan. Sebagian UCB

lainnya terdapat dalam bentuk bebas dalam darah. UCB bebas inilah yang memberikan

makna secara klinis (terkait proses patologis).3

Konjugasi

Di hepar terjadi proses konjugasi bilirubin. Adapun secara umum, proses yang berlangsung

di hepar terdiri atas proses ambilan bilirubin dari ikatan albumin, proses konjugasi UCB

menjadi CB (conjugaten bilirubin) dan sekresi/penyaluran CB kedalam kantong

empedu.Ikatan albumin-bilirubin akan menembus sel endotel kapiler untuk mendekati sel

hepatosit. Pengambilan UCB dari ikatan albumin diperantarai oleh molekul YZ. Proses ini

berlangsung secara difusi dan difusi terfasilitasi. Dalam hepar, UCB akan berikatan dengan

GST(Glutatione-S-transferase) dan memepertahankan bilirubin tetap dalam keadaan terlarut.

3

Selanjutnya UCB akan dikonjugasi oleh enzim bilirubin-UDP-glucuronosyltransferase

(UGT1A1) membentuk bilirubin terkonjugasi (CB). Bilirubin dikonjugasikan dengan satu

atau dua glucuronic acid moieties oleh enzim UGT1A1 untuk memebentuk bilirubin mono-

dan di-glucoronide. Bilirubin mono- dan di-glucoronide (bilirubin terkonjugasi) ini akan

dieksresikan kedalam duktus bilier.Bilirubin terkonjugasi akan dieksresikan melewati

membrane plasma kanalikuli menuju kanalikuli empedu melalui proses transport tergantung-

ATP yang dimediasi protein membrane kanalikuli yang disebut MRP2 (multidrug

resistance-associated protein 2).3

Sekresi

Bilirubin terkonjugasi ini akan dieksresikan kedalam saluran cerna melalui saluran empedu.

Bilirubin terkonjugasi ini akan melewati usus halus tanpa mengalami reabsorbsi. Fraksi bilirubin

ini akan dikonversikan oleh metabolism bakteri di usus dan diubah menjadi zat terlarut air yang

disebut urobilinogen. Urobilinogen inilah yang nantinya akan diserap oleh mukosa usus halus

dan mengalami siklus enterohepatik. Siklus enterohepatik ini akan membawa urobilinogen

kembali ke hepar untuk dilakukan metabolisme kembali, tapi sebagian kecil tidak kembali ke

hepar melainkan dieksresikan melalui saluran kemih/ginjal. Urobilinogen urine inilah yang

memeberi warna agak gelap pada urine. Selain itu, urobilinogen yang tidak direabsorbsi akan

dieksresikan bersama feses dan disebut sterkobilinogen.3

Bagan metabolisme bilirubin4

4

1.

Bagan jalur Sekresi Bilirubin4

5

2.2 Ikterus

6

Definisi

1. Ikterus Fisiologis

Ikterus pada neonatus tidak selamanya patologis. Ikterus fisiologis adalah Ikterus yang

memiliki karakteristik sebagai berikut:

Timbul pada hari kedua-ketiga

Kadar Biluirubin Indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg% pada

neonatus cukup bulan dan 10 mg % pada kurang bulan.

Kecepatan peningkatan kadar Bilirubin tak melebihi 5 mg % per hari

Kadar Bilirubin direk kurang dari 1 mg %

Ikterus hilang pada 10 hari pertama

Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadan patologis tertentu

2. Ikterus Patologis / Hiperbilirubinemia

Adalah suatu keadaan dimana kadar Bilirubin dalam darah mencapai suatu nilai

yang mempunyai potensi untuk menimbulkan Kern Ikterus kalau tidak

ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang

patologis. Kadar bilirubin yang bisa menimbulkan manifestasi pada sklera: >2,0 –

2,5 mg/dL dan pada kulit: >3,0 – 4,0 mg/dL

3. Kern Ikterus

Adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan Bilirubin Indirek pada otak terutama

pada Korpus Striatum, Talamus, Nukleus Subtalamus, Hipokampus, Nukleus merah , dan

Nukleus pada dasar Ventrikulus IV.

Etiologi

1. Peningkatan produksi

Hemolisis, misalnya pada inkompalibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian

golongan darah dan anak pada penggolongan rhesus dan ABO.

Perdarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran

Ikatan bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolic yang

terdapat pada bayi hipoksia atau asidosis

7

Defisiensi G6PD (Glukosa 6 Phostat Dehidrogenase)

Breast milk jaundice yang disebabkan oleh kekurangan pregnan 3 (alfa), 20 (beta),

diol (steroid)

Kurangnya enzim glukoronil transferase, sehingga kadar bilirubin indirek

meningkat misalnya pada BBLR

Kelainan congenital

2. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya

hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya sulfadiazine.

3. Gangguan fungsi hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin yang

dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti infeksi, toksoplasmosis,

syphilis.

4. Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ektra hepatic.

5. Peningkatan sirkulasi enterohepatik, misalnya pada ileus obstruktif.

8

Patofisiologi

Empat mekanisme umum yang menyebabkan hiperbilirubunemia dan ikterus :

1. Pembentukan bilirubin yang berlebihan

Penyakit hemolitik atau peningkatan laju destruksi eritrosit merupakan penyebab

tersering dari pembentukan bilirubin yang berlebihan. Ikterus yang timbul sering disebut

sebagai ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer pigmen empedu berlangsung normal,

tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi melampaui kemampuan hati. Hal ini

mengakibatkan peningkatan kadar bilirubin tak terkonjugasi di dalam darah. Meskipun

demikian, pada penderita hemolitik berat, kadar bilirubin serum jarang melebihi 5 mg/dl

dan ikterus yang timbul bersifat ringan serta bewarna kuning pucat. Bilirubin tak

terkonjugasi tidak larut dalam air, sehingga tidak dapat diekskresi dalam urine dan tidak

terjadi bilirubinuria.Namun demikian terjadi peningkatan pembentukan urobilinogen

(akibat peningkatan beban bilirubin terhadap hati dan peningkatan konjugasi serta

ekskresi), yang selanjutnya mengakibatkan peningkatan ekskresi dalam feses dan

urine.Urine dan feses bewarna lebih gelap.

Beberapa penyebab lazim ikterus hemolitik adalah hemoglobin abnormal (hemoglobin S

pada anemia sel sabit), eritrosit abnormal (sferositosis herediter) antibodi dalam serum

(inkompatibitas Rh atau transfusi atau akibat penyakit hemolitik autoimun), pemberian

beberapa obat, dan peningkatan hemolisis. Sebagian kasus ikterus hemolitik dapat

disebabkan oleh suatu proses yang dinamakan eritropoiesis yang tidak efektif.

Pada orang dewasa, pembentukan bilirubin berlebihan yang berlangsung kronis

menyebabkan terbentuknya batu empedu yang mengandung sejumlah besar bilirubin.

2. Gangguan ambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati

Ambilan bilirubin tak terkonjugasi terikat – albumin oleh sel hati dilakukan dengan

memisahkan dan mengikat billirubin terhadap protein penerima.Hanya beberapa obat

yang telah terbukti pengaruhnya dalam ambilan bilirubin oleh hati, asam flavasvidat

(dipakai untuk mengobati cacing pita).Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dan ikterus

biasanya menghilang bila obat pencetus dihentikan.

9

3. Gangguan konjugasi bilirubin

Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi ringan (< 12,9 mg/100 ml) yang timbull antara hari

kedua dan hari kelima setelah lahir disebut sebagai ikterus fisiologi neonatus. Ikterus

neonatal yang normal ini disebabkan oleh imaturitas enzim glukoronil transferase.

Aktivitas glukoronil transferase biasanya meningkat beberapa hari hingga minggu kedua

setelah lahir, dan setelah itu ikterus akan menghilang.Apabila bilirubin tak terkonjugasi

pada bayi baru lahir melampaui 20 mg/dl, terjadi suatu keadaan yang disebut sebagai

kernikterus. Keadaan ini dapat timbul bila suatu proses hemolitik terjadi pada bayi baru

lahir defisiensi glukoronil transefase normal. Kernikterus timbul akibat penimbunan

bilirubin tak terkonjugasi pada daerah ganglia basalis yang banyak mengandung lemak.

Bila keadaan ini tidak diobati maka terjadi kematian atau kerusakan neurologis yang

berat.Tindakan pengobatan terbaru pada neonatus dengan hiperbilirubinemia tak

terkonjugasi adalah dengan fototerapi.Fototerapi adalah pemajanan sinar biru atau sinar

fluoresen pada kulit bayi.

4. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi

Gangguan ekskresi bilirubin, baik yang disebabkan oleh faktor fungsional maupun

obstruktif, terutama menyebabkan terjadinya hiperbilirubinemia terkonjugasi.Bilirubin

terkonjugasi larut dalam air, sehingga dapat diekskresi dalam urine dan menimbulkan

bilirubinuria serta urin yang gelap.Urobilinogen feses dan urobilinogen urin sering

menurun sehingga feses kelihatan pucat. Peningkatan bilirubin terkonjugasi dapat disertai

bukti kegagalan ekskresi hati lainnya seperti peningkatan kadar fosfatase alkali, AST,

kolesterol, dan garam empedu dalam serum. Kadar garam empedu yang meningkat dalam

darah menimbulkan gatal-gatal pada ikterus.Ikterus pada hiperbilirubinemia terkonjugasi

biasanya lebih kuning dibandingkan akibat hiperbilirubinemia tak terkonjugasi.

10

Gambaran Khas Ikterus Hemolitik, Hepatoselular, dan Obstruktif

Gambaran Hemolitik Hepatoselular ObstruktifWarna kulit Kuning pucat Oranye-kuning muda

atau tua Kuning-hijau muda atau tua

Warna urine Normal(atau gelap dengan urobilin)

Gelap(bilirubin terkonjugasi)

Gelap(bilirubin terkonjugasi)

Warna feses Normal atau gelap(lebih banyak sterkobilin)

Pucat (lebih sedikit sterkobilin)

Warna dempul(tidak ada sterkobilin)

Pruritus Tidak ada Tidak menetap Biasanya menetapBilirubin serum indirek atau tak terkonjugasi

Meningkat Meningkat Meningkat

Bilirubin serum direk atau terkonjugasi

Normal Meningkat Meningkat

Bilirubin urien Tidak ada Meningkat MeningkatUrobilinogen urine Meningkat Sedikit meningkat Menurun

Pemeriksaan Laboratorium

1. Bilirubin serum total, bilirubin direk dan indirek.

2. Darah

3. Protein serum total, albumin serum, globulin serum.

4. Kolesterol total.

5. SGOT (Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase).

6. SGPT (Serum Glutamic Pyruvic Transaminase).

7. Alkali phosphatase.

8. 5 Nukleotidase.

9. Tes serologik : HbsAg, IgM anti HAV

10. BSP (Brom Sulphatalein) dll

11

Pemeriksaan Radiologi

1. Foto polos abdomen

2. Ultrasonografi.

3. CT Scan.

4. MRI (Magnetic Resonance Imaging

5. PTC (Percutans Transhepatic Colangiography).

6. ERCP (Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography5

2.3 HEPATITIS

Morfologi dan Klinis Virus Hepatitis3

HAV HBV HCV HDV HEV

Family Picornaviridae Hepadnaviridae

Flaviviridae Tidak terklasifikasi

Calciviridae

Genus Hepatovirus Orthohepad-navirus

Hepacivirus Deltavirus Tidak bernama

Virion 27 nm, ikosahedral

42 nm, bulat 60 nm bulat 35 nm bulat 30-32 nm, ikosahedral

Amplop Tidak ada Ada (HBsAg) Ada Ada (HBsAg) Tidak ada

Genom ssRNA dsRNA ssRNA ssRNA ssRNA

Ukuran genom

7,5 kb 3,2 kb 9,4 kb 1,7 kb 7,6 kb

Stabilitas Stabil terhadap panas dan asam, tahan empedu

Peka terhadap asam

Peka terhadap eter dan asam

Peka terhadap asam

Stabil terhadap panas, tahan cairan empedu

Penularan Fecal-oral Parenteral Parenteral Parenteral Fecal-oral

12

Prevalensi Tinggi Tinggi Sedang Rendah Regional

Penyakit fulminan

Jarang Jarang Jarang Sering Dalam kehamilan

Penyakit

kronis

Tidak pernah Sering Sering ?? Tidak pernah

Onkogenik Tidak Ya Ya Ya Tidak

Transmisi Fecal-oral

(98%)

Transfusi (2%)

Parenteral

jarang

IVDA (35%)

Sexual (19%)

Vertikal (<

5%)

Transfusi

(<5%)

Tidak

diketahui

(49%)

IVDA (35%)

Sexual (10%)

Vertikal (5-

6%)

Transfusi

(<5%)

Pekerjaan

berisiko tinggi

(7%)

Tidak

diketahui (49

%)

Parenteral Fecal-oral

Masa inkubasi 2-6 minggu 14-84 hari 14-160 hari 21-42 hari 21-63 hari

2.3.1 Hepatitis A

Etiologi

Disebabkan oleh hepatitis virus A (HAV)1,2,3,5

13

Patofisiologi

HAV menular melalui makanan/minuman yang tercemar dan minuman yang tercemar

dari seseorang dikeluarkan melaui tinja selama 2 hingga 3 minggu sebelum dan 1 minggu setelah

onset ikterus.HAV terutama menular melalui makanan mentah atau tidak cukup dimasak.HAV

dapat menular melalui ‘rimming’ (hubungan seks oral-anal, atau antara mulut dan dubur).HAV

sangat jarang menular melalui hubungan darah-ke-darah.1,3

Manifeatasi klinis

Tidak semua orang yang terinfeksi HAV akan mempunyai gejala. Misalnya, banyak bayi

dan anak muda terinfeksi HAV tidak mengalami gejala apa pun. Gejala lebih mungkin terjadi

pada anak yang lebih tua, remaja dan orang dewasa.

14

Gejala hepatitis A (dan hepatitis akut pada umumnya) dapat termasuk:

Kulit dan putih mata menjadi kuning (ikterus)

Kelelahan

Sakit perut kanan-atas

Hilang nafsu makan

Berat badan menurun

Demam

Mual

Mencret atau diare

Muntah

Air seni seperti teh dan/atau kotoran berwarna dempul

Sakit sendi

Infeksi HAV juga dapat meningkatkan tingkat enzim yang dibuat oleh hati menjadi di

atas normal dalam darah.Sistem kekebalan tubuh membutuhkan sampai delapan minggu untuk

mengeluarkan HAV dari tubuh.Bila timbul gejala, umumnya dialami dua sampai empat minggu

setelah terinfeksi. Gejala hepatitis A umumnya hanya satu minggu, akan tetapi dapat lebih dari

satu bulan. Kurang lebih 15 persen orang dengan hepatitis A mengalami gejala dari 6 sampai 9

bulan. Kurang lebih satu dari 100 orang terinfeksi HAV dapat mengalami infeksi cepat dan parah

(yang disebut ‘fulminant’), yang – sangat jarang – dapat menyebabkan kegagalan hati dan

kematian.12

Diagnosis

Diagnosis hepatitis A ditegakkan dengan tes darah. Tes darah ini mencari dua jenis

antibodi terhadap virus, yang disebut sebagai IgM dan IgG . Pertama, dicari antibodi IgM, yang

dibuat oleh sistem kekebalan tubuh lima sampai sepuluh hari sebelum gejala muncul, dan

biasanya hilang dalam enam bulan. Tes juga mencari antibodi IgG, yang menggantikan antibodi

IgM dan untuk seterusnya melindungi terhadap infeksi HAV.

15

Bila tes darah menunjukkan negatif untuk antibodi IgM dan IgG, kita kemungkinan tidak

pernah terinfeksi HAV, dan sebaiknya mempertimbangkan untuk divaksinasi terhadap

HAV.

Bila tes menunjukkan positif untuk antibodi IgM dan negative untuk IgG, kita

kemungkinan tertular HAV dalam enam bulan terakhir ini, dan sistem kekebalan sedang

mengeluarkan virus atau infeksi menjadi semakin parah

Bila tes menunjukkan negatif untuk antibodi IgM dan positif untuk antibodi IgG, kita

mungkin terinfeksi HAV pada suatu waktu sebelumnya, atau kita sudah divaksinasikan

terhadap HAV. Kita sekarang kebal terhadap HAV.1,2,3

Tatalaksana

Pengobatan umum untuk hepatitis A adalah istirahat di tempat tidur, perbanyak intake

cairan terutama bila disertai diare atau muntah.Analgesi yang dijual bebas, misalnya ibuprofen

dapat mengurangi gejala hepatitis A.1,2,3

Pencegahan

Cara terbaik untuk mencegah hepatitis A adalah vaksinasi.Vaksinasi membutuhkan dua

suntikan, biasanya diberikan dengan jarak waktu enam bulan.Efek samping pada vaksinasi

hepatitis A, jika terjadi, biasanya ringan dan dapat termasuk rasa sakit di daerah suntikan dan

gejala ringan serupa dengan flu. Juga tersedia vaksin kombinasi untuk virus hepatitis A dan B.

16

Vaksin HAV sangat efektif – lebih dari 99 persen orang yang menerima vaksinasi mempunyai

kekebalan terhadap virus dan tidak akan terkena hepatitis A jika terpajan. Ada sedikit keraguan

bahwa vaksinasi HAV pada Odha dengan CD4 yang sangat rendah mungkin tidak memberikan

kekebalan (karena sistem kekebalannya sangat lemah), jadi sebaiknya divaksinasikan waktu

jumlah CD4 masih cukup tinggi.Bila kita merasa kita belum pernah terinfeksi hepatitis A,

sebaiknya kita membicarakannya dengan dokter.Karena Odha sering mengalami gejala yang

lebih berat bila terinfeksi HAV, dan hati kita berperan penting untuk mengeluarkan sisa akhir

obat ARV, vaksinasi HAV sangat disarankan untuk Odha. Walaupun kita belum menerima

vaksinasi terhadap hepatitis A, ada beberapa hal yang dapat kita lakukan untuk mencegah infeksi

HAV:

Selalu cuci tangan dengan sabun dan air setelah ke kamar mandi, dan sebelum menyiapkan

atau makan makanan

Memakai penghalang lateks (‘dental dam’) untuk seks oral-anal.2,3

2.3.2 Hepatitis B

Epidemiologi

Hepatitis B merupakan masalah kesehatan global terutama di Negara berkembang.Satu

dari tiga populasi global terinfeksi HBV (hepatitis virus B). dicantumkan juga bahwa 350 juta

orang di dunia menjadi karier hepatitis B, dan 2% yang secara spontan menunjukkan gejalanya

tiap tahun. Program vaksinasi terhadap hepatitis B nampaknya telah membuktikan usaha global

untuk menurunkan prevalensi hepatitis B di dunia.3

Morfologi dan klinis virus

Hepatitis B virus ditransmisikan melalui hematogen dan seksual. Outcome dari infeksi ini

adalah complicated viral-host interaction yang nantinya akan memberikan gambaran akut

simptomatik ataupun asimptomatik. Orang yang sudah terkena hepatitis B akan memiliki system

imun terhadap virus ini, sebagian kecil menjadi hepatitis karier, fulminan, atau bahkan menjadi

17

kronis (misalnya sirosis hepar yang menjadi karsinoma hepatoseluler) yang berujung kepada

kematian.

HBV dapat menyebabkan:

- Hepatitis akut dengan pemulihan dan hilangnya virus

- Hepatitis kronis nonprogresif

- Penyakit hepar kronis yang berujung pada sirosis

- Hepatitis fulminan dengan nekrosif massif pada hati

- Keadaan pembawa asimptomatik (karier).

HBV dapat bertahan dalam berbagai keadaan, oleh karena itu cairan fisiologis tubuh merupakan

kendaraan yang baik untuk menjadikannya alat transportasi penularan.Selain itu bisa juga tertular

dengan cairan fisiologis tubuh seperti secret, semen, air liur, air mata, dan efusi patologik.

Penularan secara parenteral sering terjadi pada proses persalinan dari ibu ke anaknya, dari kontak

seksual baik homoseksual maupun heteroseksual, produk darah, dialysis, obat-obat terlarang

intravena, transfuse, serta kecelakaan kerja misalnya tertusuk jarum terkontaminasi.135

Patofisiologi 1,2,3,5

Infeksi HBV terjadi dalam dua fase yakni proliferatif dan fase integrative.Selama fase

proliferative, DNA HBV terdapat dalam bentuk episomal dengan pembentukan virion lengkap

dan semua antigen terkait.Ekspresi HBsAg dan HBcAg di permukaan sel disertai dengan

molekul MHC I menyebabkan aktivasi limfosit CD8+ sititoksik.Kemudian terjadi fase

integrative, yang DNA virus menyatu dalam genom penjamunya.Seiring dengan berhentinya

replikasi virus dan munculnya antibody terhadap virus, kerusakan hati mereda.Akan tetapi resiko

terjadinya karsinoma hepatoseluler menetap.Hal ini sebagian mungkin disebabkan oleh

disregulasi pertumbuhan yang diperantari oleh protein X HBV.

18

Pada kemungkinan pertama, tubuh mampu memberikan tanggapan adekuat terhadapvirus

hepatitis B (VHB), akan terjadi 4 stadium siklus VHB, yaitu fase replikasi (stadium 1 dan 2) dan

fase integratif (stadium 3 dan 4). Pada fase replikasi kadar HBsAg (hepatitis B surface antigen),

HBV DNA, HBeAg (hepatitis Be antigen), AST (aspartate aminotransferase) dan ALT (alanine

aminotransferase) serum akan meningkat, sedangkan kadar anti-HBs dan anti HBe masih

negatif. Pada fase integratif (khususnya stadium4) keadaan sebaliknya terjadi, HBsAg, HBV

DNA, HBeAg dan ALT/AST menjadi negatif/normal, sedangkan antibodi terhadap antigen yaitu

: anti HBs dan anti HBe menjadi positif (serokonversi). Keadaan demikian banyak ditemukan

pada penderita hepatitis B yang terinfeksi pada usia dewasa di mana sekitar 95-97% infeksi

hepatitis B akut akan sembuh karena imunitas tubuh dapat memberikan tanggapan adekuat. HBV

adalah family Hepadnaviridae kelompok virus yang menyebabkan hepatitis di berbagai spesies.

Genom HBV nerupakan molekul DNA sirluar untai-ganda parsial 3200 nukleotida, yang

mengkode:

- Suatu protein “core” nukleokapsid (HBcAg, antigen core hepatitis B) dan suatu transkrip

polipeptida yang lebih panjang dengan region pra-core dan core, disebut HBeAg (antigen

e hepatitis B). HBcAg tertahan di hepatosit yang terinfeksi; HBeAg disekresikan ke darah

sehingga menjadi pegangan antigenic bagi system imun.

- Glikoprotein selubung (HBsAg, antigen permukaan hepatitis B), juga bersifat

imunogenik jika terdapat dalam darah.

19

- DNA polymerase.

- Suatu protein dari region X (protein-X HBV), yang bekerja sebagai promiscuous

transcriptional transactivator gen pejamu dan mungkin berperan dalam timbulnya

karsinoma hepatoseluler setelah terintegrasi dengan pejamu.

Hepatosit yang terinfeksi dapat mensintesiskan dan mensekresikan protein permukaan

noninfektif (HBsAg) dalam jumlah besar, yang muncul dalam sel dan serum sebagai struktur

bulat yang berdiameter 2nm.

20

Setelah pajanan virus, terjadi masa inkubasi asimptomatik yang lama (4 hingga 26

minggu, rerata 6 sampai 8 minggu) diikuti penyakit akut dari berminggu-minggu sampai

berbulan-bulan. Perjalanan penyakit ditandai dengan penanda serum:

- HBsAg muncul sebelum onset gejala, memuncak selama gejala penyakit muncul,

kemudian menurun sampai tidak terdeteksi dalam 3-6 bulan.

- HBeAg, HBV-DNA, dan DNA polymerase muncul dalam serum segera setelah HBsAg

dan semuanya menandakan replikasi virus yang aktif. Menetapnya HBeAg merupakan

indicator penting terjadinya replikasi virus yang berkelanjutan, daya tular, dan

kemungkinan perkembangan menuju hepatitis yang kronis.

- IgM anti HBc mulai terdeteksi dalam serum segera sebelum onset gejala, bersamaan

dengan mulai meningkatnya kadar aminotransferase serum (menunjukkan kerusakan

hati). Dalam beberapa bulan, IgM anti HBc digantikan oleh IgG anti HBc.

- Munculnya anibodi HBe mengisyaratkan infeksi akut setelah memuncak dan sekarang

mulai mereda.

- IgG anti HBs belum meningkat sampai penyakit akut berlalu dan biasanya tidak

terdeteksi selama beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah hilangnya HBsAg.

Anti HBs dapat dapat menetap seumur hidup, memberikan proteksi. Hal inilah yang

menjadi dasar vaksinasi menggunakan HBsAg noninfeksiosa.6

21

Diagnosis

Anamnesis

Fase Akut

o Periode inkubasi sekitar 1-6 bulan.

o Simptompnya bisa ikterik dan bisa anikterik. Pasien dengan anikterik memiliki

kecendrungan untuk menjadi hepatitis yang kronis.

o Hepatitis ikterik dihubungkan dengan periode prodromal, dengan simptom:

- Anoreksia

- Mual

- Muntah

- Low grade-fever

- Mialgia

- Fatigue

- Gangguan indera penciuman dan indera pengecap

- Nyeri pada kuadran kanan atas dan area epigastrik.

o Pasien hiperakut biasanya menunjukkan:

Hepatic encephalopathy

Somnolen

Gangguan tidur

Kebingungan, penurunan fungsi mental

Fase Kronis

o Pasien dengan hepatitis kronis bisa menjadi karier yang sehat tanpa adanya tanda

dan biasanya asimptomatik.

o Pasien dengan hepatitis kronis, selama fase replikatif akan mengeluhkan beberapa

hal antara lain:

Simptom yang mirip akut Fatigue Anorexia Muntah Rasa tidak nyaman dan nyeri pada kuadaran kanan atas Dekompesasi hepatik1,2,3,5

22

Pemeriksaaan Fisik

Pemeriksaan fisik biasanya menemukan bervariasi dari minimal sampai dekompensasi hepatic.

Pasien dengan hepatitis akut biasanya menemukan beberapa pada pemeriksaan fisik

antara lain:

o Low-grade fever (flu like syndrome)

o Kuning, setelah terlihat simptompnya dan paling tidak akan tetap kuning sampai

dengan 3 bulan (rata-rata 1-3 bulan).

o Hepatomegali, disertai dengan nyeri tekan di kuadran kanan atas dan area

epigastrik

o Splenomegaly (5-15%)

o Eritema palmar (jarang)2,3

Penunjang

Hepatitis B Akut

Tingginya tingkat level alanine aminotransferase (ALT) dan aspartat aminotransferase

(AST), pada rentang 1000-2000 IU / mL, merupakan ciri khas penyakit ini, meskipun

nilai-nilai 100 kali lebih dari batas atas normal (ULN) dapat diidentifikasi . Nilai yang

lebih tinggi ditemukan pada pasien dengan hepatitis icteric. Tingkat SGPT biasanya lebih

tinggi daripada tingkat SGOT.

Alkaline phosphatase (ALP) mungkin berada dalam nilai tinggi, tetapi nilainya biasanya

tidak lebih dari 3 kali batas atas normal.

Tingkat albumin dapat sedikit rendah, dan kadar zat besi serum dapat meningkat. Dalam

periode preicteric (yaitu, sebelum munculnya penyakit kuning), leukopenia (yaitu,

granulocytopenia) dan lymphocytosis adalah yang paling umum hematologic kelainan

dan disertai dengan peningkatan dalam tingkat sedimentasi eritrosit (ESR).

Anemia karena pemendekan masa hidup sel darah merah jarang ditemukan, walaupun

hemolisis dapat dicatat. Trombositopenia jarang ditemukan.

Pasien dengan hepatitis parah mengalami perpanjangan waktu prothrombin (PT).

23

Beberapa penanda virus dapat diidentifikasi dalam serum dan hati. HbsAg (antigen

Australia) dan HBeAg (penanda infektivitas) adalah penanda pertama yang dapat

diidentifikasi dalam serum. HBcAb (IgM) setelah itu muncul.

Bagi pasien yang sembuh, serokonversi untuk HBsAb dan HBeAb diamati, dan HBcAb

adalah dari kelas IgG. Pasien dengan HbsAg terus-menerus selama lebih dari 6 bulan

mengembangkan hepatitis kronis.2

Hepatitis B Kronis Tidak Aktif

Pembawa sehat memiliki SGOT normal dan SGPT yang meningkat, dan tanda-tanda

infektivitas (yaitu, HBeAg, HBV DNA) dapat negatif.

HbsAg, IgG HBcAb dari jenis, dan HBeAb juga ditemukan di dalam serum.

Hepatitis B Aktif Kronis

Pasien memiliki nilai yang ringan hingga sedang elevasi dari aminotransferases (kurang

dari atau sama dengan 5 kali ULN). SGPT biasanya lebih tinggi daripada tingkat SGOT.

Sangat tingginya kadar ALT dapat diamati selama eksaserbasi atau reaktivasi dari

penyakit, dan mereka dapat disertai dengan gangguan fungsi sintetik hati (yakni,

penurunan kadar albumin, kadar bilirubin meningkat, dan berkepanjangan PT). HbsAg

dan HBcAb dari jenis IgG atau IgM (dalam kasus reaktivasi) teridentifikasi dalam serum.

Jika tingkat SGOT lebih tinggi daripada tingkat SGPT, diagnosis sirosis harus

dikecualikan. Jaringan-antibodi spesifik, seperti antismooth muscle antibodi (ASMAs)

(20-25%) atau antinuclear antibodi (ANAs) (10-20%), dapat diidentifikasi. Jaringan-

antibodi spesifik, seperti antibodi terhadap kelenjar tiroid (10-20%), juga dapat

ditemukan. Peningkatan sedikit kadar faktor rematoid (RF) biasanya ditemukan.

Komplikasi Sirosis

Pada tahap awal, temuan virus hepatitis kronis dapat ditemukan.

Kemudian, dapat diidentifikasi kadar albumin rendah, hyperbilirubinemia, PT

memanjang, jumlah platelet dan jumlah sel darah putih rendah, dan tingkat AST lebih

tinggi daripada tingkat SGPT.

24

Tingkat ALP dan gamma-glutamil transpeptidase (GGT) dapat sedikit meningkat.1,2

Tatalaksana

Terapi hepatitis B fulminan

o Perawatan intensif

o Kurangi intake protein

o Berikan laktulosa dan noemisin per oral

o Pertahankan keseimbangan elektrolit dan cairan tubuh

o Control fungsi kardiorespirasi, perdarahan dan komplikasi lain

o Terkadang dilakukan trasplantasi hepar ortotopik, dengan hasil yang memuaskan

Terapi hepatitis B kronik

o Interferon- α-2b

Merupakan terapi lini pertama

interferon- α-2b adalah glikoprotein yang secara langsung merupakan

antiviral dan dapat meningkatkan respon imun terhadap virus.

Indikasi : untuk pasien dengan HBsAg, HBeAg, HBV DNA

Dosis yang umum digunakan : 10 MU tiga kali seminggu atau 5 MU per

hari selama 4 bulan

Setelah 4 bulan, hampir 30-40% pasien menunjukkan klirens HBV, DNA

dan HBsAg

Serokonversi menjadi HBe terjadi pada hampir 20% pasien

Harus dipertimbangkan pada pasien dengan penyakit hati yang ringan,

replikasi yang rendah dan level serum transaminase yang tinggi

Efek samping :

Flu-like symptom, yaitu demam, mialgia dan sakit kepala

Leucopenia, neutropenia dan trombositopenia

Kelelahan

Depresi

Kontra indikasi :

25

Penyakit yang menekan system Imun dan penyakit autoimun

Penyakit psikiatrik atau depresi psikiatrik

o Lamivudine (3TC)

Terapi lini kedua

Lamivudin adalah analog nukleosid yang menghambat sintesis virus DNA

dengan memblok riverse transcriptase

Dosis : 100 mg/hari per oral dan diberikan sekali sehari

Diekskresikan melalui ginjal

Durasi pemberian lamivudin masih dipertanyakan/dipertimbangkan,

karena mutasi dari HBV tinggi dan hampir 13% pasien resisten dengan

obat ini setelah pemberian selama 1 tahun, serta 30-50% pasien resisten

setelah pemberian selama 3 tahun

Mutasi-mutasi ditemukan di motif YMDD dari polymerase HBV

Sayangnya tidak terdapat marker spesifik yang dapat dijadikan acuan

dalam memperkirakan resistensi sebelum terapi diberikan

Aman diberikan pada pasien sirosis dan yang tidak tahan terhadap

interferon

Aman diberikan jika dikombinasikan dengan interferon tetapi hasilnya

tidak jauh berbeda dibanding pemberian dengan satu obat saja

o Kelompok khusus

Terdapat beberapa subgroup dari penyakit hepatitis B kronik

Pada HBV-HIV koinfeksi : interferon tidak efektif, berikan

lamivudin

Pada HBV-HDV koinfeksi : interferon dan lamivudin masih

dipelajari

Pada HBV-HCV koinfeksi : interferon tidak efektif dan hasil dari

pemberian lamivudin masih belum jelas

Pada precore mutants : lamivudin dan interferon dapat diberikan,

tetapi hasil optimal yang didapat hanya sementara

Pada pasien post transplantasi hepar : pemberian profilaksis

lamivudin dengan immunoglobulin hepatitis B menunjukkan

26

penurunan reinfeksi HBV yang diukur melalui HBsAg, HBeAg

dan HBV DNA

Pada interferon nonresponders : lamivudin lebih utama diberikan

daripada kombinasi obat lain atau plasebo

Profilaksis posteksposure

o Untuk nenonatus yang telah terinfeksi dari ibunya atau pada pasien yang sudah

terbukti terinfeksi diberikan profilaksis immunoglobulin hepatitis B(HBIG),

selain itu juga dapat diberikan vaksinasi aktif

Transplantasi hepar

o Dipertimbangkan sebagai terapi pada penyakit hepatitis B kronik tahap akhir dan

yang berhubungan dengan penyakit hati

o HBV merupakan indikasi transplantasi keenam dari indikasi yang paling

direkomendasikan di USA

o Hasil membaik pada 80% kasus

o Pemberian paling efektif dalam menunggu/delay operasi dan mencegah infeksi

berulang dari hepatitis B adalah profilaksis immunoglobulin hepatitis B (HBIG),

dapat juga pada peri dan post operasi

o Pemberian lamivudin juga dapat menurunkan infeksi berulang post operasi

o Kombinasi HBIG dan lamivudin post operasi lebih efektif dibanding pemberian

satu jenis saja. Infeksi berulang HBV tejadi pada < 5% pasien1,2,3,5

2.3.3 Hepatitis C

Morfologi Virus

Memiliki selubung glikoprotein.

Virus RNA rantai tunggal

Partikel sferis, inti nukleokapsid 33 nm

Termasuk klasivikasi Flaviviridae, genus hepacivirus

Genome HCV terdiri atas 9400 nukleotida, mengkode protein besar sekitar residu 3000

asam amino

27

1/3 bagian dari poliprotein terdiri atas protein struktural

protein selubung dapat menimbulkan antibodi netralisasi

regio hipervariabel terletak E2

sisa 2/3

Hanya ada satu serotipe yang dapat diidentifikasi, terdapat banyak genotip dengan

distribusi yang bervariasi di seluruh dunia3,4

Epidemiologi dan Faktor Resiko

Masa inkubasi 15-160 hari (puncak pada sekitar 50 hari)

Viremia yang berkepanjangan dan infeksi yang persisten umum dijumpai (55-85%).

Distribusi geografik luas

Infeksi yang menetap dihubungkan dengan hepatitis kronis, sirosis dan kanker hati

Cara transmisi

o darah (predominan) : IVDU dan penetrasi jaringan, resipien produk darah

o transmisi seksual : efisiensi rendah, frekuensi rendah

o maternal-neonatal : efisiensi rendah, frekuensi rendah

Tak terdapat bukti transmisi fekal-oral1,2,3

Patogenesis

28

Mekanisme imunologis yang menyebabkan kerusakan sel hati

1. Protein core

2. Reaksi cytotoxic T-cell (CTL) spesifik yang kuat diperlukan untuk terjadinya eliminasi

VHC secara menyeluruh pada infeksi akut. Namun, pada infeksi kronik, reaksi CTL

yang relatif lemah masih mampu merusak sel-sel hati dan melibatkan respon inflamasi

di hati tetapi tidak bisa menghilangkan virus maupun menekan evolusi genetik VHC

sehingga kerusakan sel hati berlangsung terus-menerus

3. reaksi inflamasi yang dilibatkan melalui sitokin-sitokin pro-inflamasi seperti TNF-α,

TGF-β1, akan menyebabkan rekrutmen sel-sel inflamasi lainnya dan menyebabkan

aktivasi sel-sel stelata untuk berproliferasi dan menjadi aktif untuk menjadi sel-sel

miofibroblas yang dapat menghasilkan matriks kolagen sehingga terjadi fibrosis dan

berperan aktif dalam menghasilkan sitokin-sitokin proinflamasi. Mekanisme ini dapat

timbul terus menerus karena reaksi inflamasi yang terjadi tidak berhenti sehingga

fibrosis semakin lama semakin banyak dan sel-sel hati yang ada semakin sedikit. Proses

ini menimbulkan kerusakan hati lanjut dan sirosis hati.3,4

Karakteristik Klinis dan Perjalanan Penyakit

29

Umumnya infeksi akut VHC tidak memberi gejala klinis atau hanya bergejala minimal,

seperti malaise, mual-mual, ikterus seperti halnya hepatitis akut akibat infeksi virus

hepatitis lainnya.

Hepatitis fulminan sangat jarang terjadi

ALT meninggi sampai beberapa kali di atas batas atas nilai normal tetapi umumnya tidak

sampai lebih dari 1000 U/L

Infeksi akan menjadi kronik pada 70-90% kasus dan seringkali tidak menimbulkan gejala

apapun walaupun proses kerusakan hati berjalan terus. Hilangnya VHC setelah terjadinya

hepatitis kronik sangat jarang terjadi.

Koinfeksi VHC dan HIV dapat memperburuk perjalanan penyakit hati yang kronik,

mempercepat terjasinya sirosis hati, dan mempercepat penurunan sistem kekebalan tubuh.

Di Indonesia, banyak ditemukan pada pengguna narkotika suntik yang memakai alat suntik

bergantian

Koinfeksi VHC dengan VHB juga memperburuk perjalanan penyakit pasien. Kejadian

sirosis hati banyak ditemukan pada koinfeksi tersebut dan juga dapat meningkatkan resiko

terjadinya kanker hati

Superinfeksi oleh VHA pada pasien dengan VHC dapat menjadi hepatitis akut yang berat

maupun hepatitis fulminant.

Selain gejala-gejala gangguan hati, dapat pula timbul manifestasi ekstra hepatik seperti,

krioglobulinemia dengan komplikasi-komplikasinya (glomerulopati, kelemahan, vaskulitis,

purpura dan artralgia). Patofisiologi gangguan ekstra hepatik ini belum jelas, namun

dihubungkan dengan kemampuan VHC untuk meninfeksi sel-sel limfoid sehingga

mengganggu respon sistem imunologis. Sel-sel limfoid yang terinfeksi dapat berubah

sifatnya menjadi ganas karena dilaporkan tingginya angka kejadian Limfoma Non-

Hodgkins pada pasien dengan infeksi VHC. 1,3,5

Diagnosis

30

Deteksi antibodi terhadap VHC dilakukan umumnya dengan teknik Enzyme Immuno

Assay (EIA). Antibodi terhadap VHC dapat dideteksi pada minggu ke 4-10 dengan

sensitifitas mencapai 90%.

Deteksi RNA VHC digunakan untuk mengetahui adanya virus ini dalam tubuh pasien

terutama dalam serum sehingga memberikan gambaran infeksi sebenarnya.

Teknik PCR (polymerase chain reaction), umumnya digunakan menentukan adanya

VHC (secara kualitatif) maupun menentukan jumlah virus dalam serum (kuantitatif).

Teknik ini juga dipakai dalam menentukan genotip VHC.

31

Selain untuk pemeriksaan pada pasien, penentuan adanya infeksi VHC dilakukan pada

penapisan darah untuk transfusi darah, umumnya dengan deteksi anti-VHC dengan EIA

maupun dengan cara imunokromatografi.2,4

Tatalaksana

Indikasi terapi pada hepatitis C kronik ialah apabila terjadi peningkatan nilai ALT lebih

dari batas atas nilai normal (nilai ALT diatas batas normal biasnya sudah menunjukkan adanya

fibrosis yang nyata bila dilakukan biopsi hati). Bila nila ALT normal, harus diketahui apakah

nilai tersebut persisten atau berfluktuasi (indikasi terapi) dengan memonitor ALT setiap bulan

dengan 4-5 kali pemeriksaan.

Bila pasien tidak terjadi fibrosis hati atau hanya fibrosis ringan, mungkin terapi tidak perlu

dilakukan karena biasanya tidak berkembang menjadi sirosis hati setelah 20 tahun menderita

infeksi VHC.

Pengobatan Medikamentosa

Interferon alfa

Diberikan setiap 2 hari atau 3 kali seminggu dengan dosis 3 juta unit subkutan setiap

kali pemberian. Interferon yang telah diikat dengan poly-ethylen glycol(PEG),

diberikan setiap minggu dengan dosis 1,5 μg/kgBB/kali (untuk Peg Interferon 12 KD)

atau 180 μg (Peg Interferon 40 KD). Pemberian interferon yang diikuti pemberian

ribavirin, dengan dosis pada pasien dengan berat badan <50 kg 800 mg/hari, 50-70kg

1000mg/hari, >70 kg 1200 mg/hari, dibagi dalam 2 kali pemberian

Ribavirin

Pada akhir terapi, perlu dilakukan pemerksaan RNA VHC secara kualitatif untuk

mengetahui apakah VHC resisten dengan pengobatan interferon. Keberhasilan

terapidinilai 6 bulan setelah pengobatan dihentikan dengan memeriksa RNA VHC

kualitatif. Bila negatif, pasien dianggap mempunyai respon virologik yang menetap, dan

bila RNA VHC kembali positif pasien dianggap kambuh, yang untuk selanjutnya akan

diberikan kembali interferon dan ribavirin dengan dosis yang lebih besar.

32

Telah disepakati bahwa bila genotip VHC adalah genotip 1 dan 4, maka terapi perlu

diberikan selama 48 minggu dan bila genotip 2 dan 3, terapi cukup diberikan selama 24

minggu.

Kontra indikasi terapi (terkait menggunaan interferon alfa dan ribavirin):

Pasien berumur > 60 tahun

Hb<10g/dl

Leukosit darah <2500/μL

Trombosit <100.000/μL

Adanya gangguan jiwa berat

Hipertiroid

Efek samping penggunaan interferon : demam, gejala-gejala menyerupai flu (nyeri otot, malaise,

tidak nafsu makan, dan sejenisnya), depresi dan gangguan emosi, kerontokan rambut lebih

daari normal, depresi sumsum tulang, hiperurisemia, kadang tiroiditis.

Efek samping Ribavirin : penurunan Hb1,2,3,5

2.3.4 Hepatitis D

Etiologi

- flaviviridae genus hepacivirus, d = 40 – 60 nm

- rusak dengan empedu dan deterjen

- inti nukleokapsid1,2,3,5

Epidemiologi & Faktor Resiko

- Virus hepatitis D memilki masa inkubasi diperkirakan 4-7 minggu.

- Endemis di Mediterania, Semenanjung Balkan, bagian Eropa Bekas Rusia

- Insedensi berkurang dengan adanya peningkatan pemakaian vaksin

- Viremia singkat (infeksi akut) dan dapat pula memanjang (infeksi kronik)

33

- Infeksi HDV hanya terjadi pada individu dengan resiko HBV (koinfeksi dan

superinfeksi)

- Cara Penularan

Melalui Darah

Transmisi Seksual

Penyebaran Maternal-neonatal3

Patofisiologi dan Patogenesis

Patofisiologi dimulai dari masuknya HDV, Virus ini memiliki beberapa jenis genotype

yang tersebar didunia.Jenisnya adalah HDV genotype 1, HDV genotype 2 dan HDV genotype

3.Masing-masing memiliki persebaran yang berbeda-beda. Genotype 1 tersebar diseluruh dunia,

genotype 2 ditemukan di Taiwan, Japan, dan Asia Selatan sedangkan Genotype 3 di daera

Amerika Selatan.

Setelah masuk melalui sirkulasi HDV bereplikasi dalam sel hepatosit, akan tetapi

mebutuhkan antigen permukaan dari hepatitis B (HBsAg) untuk menyerang sel hepar. Kematian

seluler dari hepatosit diakibatkan akibat langsung dari sitotoksik yang dimediasi dari respon

immune1,3,5

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis Gejala penyakit hepatitis D bervariasi, dapat muncul sebagai gejala

yang ringan (ko-infeksi) atau amat progresif.Gejala yang ditimbulkan adalah gejala yang

berkaitan dengan keadaan hepatitis B. Jadi untuk menifestasi klinis hampir sama dengan gejala

dari keadaaan infeksi dari hepatitis B karena berupa gejala koinfeksi.Untuk gejala superinfeksi

yang berat dapat terjadi penurunan fungsi hepar yang hepar yang progresif, biasanya terjadi pada

keadaan infeksi virus Hepatitis D akibat dari keadaan infeksi Hepatitis B yang kronis.Gejala

umum yang terjadi adalah :

o Sclera ikterus akibat dari peningkatan kadar bilirubin

o Demam demam timbul akibat dari pelepasan mediator inflamasi sebagai akibat

dari respon imun

34

o Nyeri abdomen pada kuadran kanan atas Nyeri abdomen diakibatkan karena

peregangan dari capsul Glisoni akibat dari keadaan hepatomegali dari struktur

hepar

o Warna urin seperti the kemungkinan diakibatkan peningkatan blirubin direct

o Encephalopathy bilirubin yang menigkat disirkulasi dapat menembus blood

barain barier. Biasanya terjadi pada tahap infeksi yang kronis sebagai dampaknya

peningkatan bilirubin indirect yang tak terikat albumin sehingga dapat menembus

blood brain barier. Bilirubin bersifat toksik sehingga dapat menimbulkan keadaan

ensefalopati sebagai dampak lanjutnya.

o Petechia sebgai dampak dari kekurangan factor pembekuan darah sehingga

pembuluh darah impermeable sehingga mudah robek (ruptur)

o Kelelahan Merupakan gejala umum pada pasien dengan keadaan gangguan

metabolisme pada keadaan hepatitis1,2,3,5

Gejala k oinfeksi : gejala koinfeksi biasanya sering terjadi bersamaan dengan keadaan infeksi

hepatits B sehinggga dapat timbul gejala gagal hati akut.

Gejala superinfe ksi : Gejala Gagal Hati akut sering terjadi pada HDV superinfeksi

35

Diagnosis

Biasanya timbul mendadak, dengan tanda dan gejala yang mirip dengan hepatitis B;

gejalanya mungkin parah dan selalu dikaitkan bersamaan dengan infeksi virus hepatitis B.

Hepatitis delta mungkin dapat sembuh dengan sendirinya atau dapat berkembang menjadi

hepatitis kronis. Penderita anak-anak mungkin menunjukkan gejala klinis yang berat dan selalu

berlanjut menjadi hepatitis kronis aktif. Virus hepatitis Delta (HDV) dan virus hepatitis B (HBV)

kemungkinan menyerang secara bersamaan, atau infeksi virus delta menyerang orang dengan

infeksi HBV kronis. Pada keadaan yang disebut terakhir, hepatitis delta dapat dikelirukan sebagai

hepatitis B kronis yang eksaserbasi. Pada berbagai penelitian yang dilakukan di Eropa dan

Amerika Serikat , 25% – 50% kasus hepatitis fulminan yang diperkirakan disebabkan oleh HBV

saja, ternyata disertai dengan infeksi HDV.

Riwayat yang dapat digali :

Secara klinis 90% pasien dengan gejala asymptomatic.

Periode inkubasi 21-45 hari tetapi bisa lebih cepat pada keadaan superinfection.

Symptom yang timbul antara lain:

o Kekuningan

36

o Urin gelap

o Nyeri Abdomen

o Mual sampai muntah

o Kebingungan, pendarahan

o Gatal-gatal

Pemeriksaan Fisik

Manifestasi klinis dari pemeriksaan fisik didapat:

o Sclera ikterus

o Demam

o Nyeri abdomen pda kuadran kanan atas

o Warna urin seperti teh

o Encephalopathy

o Petechia

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya antibodi total HDV (anti-HDV) dengan

menggunakan RIA atau EIA. Apabila titer IgM positif berati virus sedang bereplikasi. RT - PCR

merupakan cara pemeriksaan yang paling sensitive untuk mendeteksi viremia HDV.

IgM anti – HDV : baru terpajan HDV

Antibodi IgG anti HDV : ( antibodi IgG) dideteksi melalui pemeriksaan radioimun

kompetitif

PCR reverse transcriptation : deteksi genom virus dalam serum

HDAg : HDV terdeteksi dalam spesimen biopsi hati ( metode terpilih )

Deteksi IgM terhadap HDAg dan HbcAg = menandakan ko infeksi akut HDV dan HBV

HBsAg = hepatitis kronis yang timbul dari superinfeksi HDV

37

Pemeriksaan histopatologis :

Dapat ditemukan Acidophilic bodies dan degenerasi dari sel hepar dengan sitoplasma yan

acidophilic. Sel-sel radang limfosit dapat ditemukan sebagai akibat dari respon terhadap

sitotoksitas dari HDV1,2,3,4,5

Tatalaksana

1. Perawatan medis

Pengobatan dengan suportif dan observasi dari fungsi liver yang dapat ditinjau dari

marker-marker spesifiknya. Digunakan untuk peninjauan keadaan klinis pasien dan

sebagai langkah awal untuk tindakan selanjutnya.

2. Terapi Bedah

Transplantasi liver diindikasikan untuk pasien dengan kerusakan hati yang fulminant.

3. Konsultasi

Untuk kepentingan peninjauan dari keadaan pasien dibutuhkan konsultasi aktif dari

pasien

4. Diet

Diet tidak dapat membantu pemulihan

38

Apabila intake makanan secara enteral kurang maka dibutuhkan nutrisi secara

intra vena

5. Aktivitas

Jangan sampai melakukan aktifitas terlalu berat

6. Farmakoterapi

Terapi antiviral dengan interferon alfa dibutuhkan pada pasien dengan infeksi kronis.

Pada beberapa keadaan terapi interferon pada anak-anak cenderung membantu akan

tetapi tidak terlalu efektif. Terapi ini tidak dibutuhkan pada pasien dengan co-infection.

Antivirus jenis Lamivudine, ribavirin dan kortikosteroid tidak efektif pada terapi ini.

7. Interferon

Memberikan efek antiviral, antitumor, dan imunomodulator.

Interferon Alfa (Roferon)

Sering digunakan sebagai treatment Infeksi HDV.Dosis diberikan bervariasi 3-10 Mu 3

kali /minggu selama satu tahun.Pada 50% pasien dengan terapi 9 Mu ditemukan hasil

pemeriksaan lab tentang enzim kembali normal kadarnya, menandakan adanya

perbaikan.

8. Edukasi

Menghindari segala faktor resiko yang dapat mengakibatkan terinfeksi virus Hepatitis

D

Pada pasien dengan infeksi dilarang utnuk mendonorkan darahnya, agar tidak terjadi

infeksi secara parentral dari transfuse.1,2,3,5

Komplikasi dan Prognosis

1. Hepatitis relaps : kemunculan kembali gejala dan abnormalitas tes hati setelah beberapa

minggu sampai beberapa bulan setelah perbaikan atau kesembuhan, paling sering terjadi

pada infeksi HAV

39

2. Hepatitis fulminan : gejala dan tanda gagal ginjal hati akut, hepar <<, kadar bilirubin

meningkat cepat, pemanjangan PT sangat nyata, dan koma hepatikum. 60 – 80 %

meninggal.

3. Karsinoma hepatoseluler primer

4. Hepatitis kronik

5. Pankreatitis, miokardium, atipical pneumonia, anemia aplastik, tranverse myelitis dan

peripheral neuropathy.1,2,3

2.3.5 Hepatitis E

Morfologi Virus

Merupakan familia hepeviridiae dan masuk ke dalam genus hepevirus.HEV seperti HAV

tidak memiliki envelope, berdiameter27-34 nm dengan bentuk icosahedral.pertama kali

ditemukan pada tahun 1983 pada suatu percobaan dirusia.Virus ini diklasifikasikan kedalam 4

gentotipe dan 24 subtipe. Genotype 1 dan 2 diketahui dapat menginfeksi manusia secara

aktif,dan genotype 3 dan 4 juga terdapat pada babi dan binatang liar lainnya.3,4

Epidemiolog i dan Transmisi

Area endemic infeksi HEV terdapat pada daerah Asia, Afrika, Amerika Tengah dan

Timur Tengah.HEV memiliki jalur tansmisi yang paling umum adalah fecaloral, selain itu dapat

pula melalui jalur parenteral seperti transfusi darah atau penggunaan jarum suntik Namun

biasanya terjadi pada daerah endemik.Insiden infeksi HEV terbesar yang diketahui terjadi di

Cina pada tahun 1986-1988 yang menyerang sekitar 100,000 individu.

Infeksi dari hewan ke manusia (zoonotic) masih dibelum jelas.Namun pada populasi yang

bekerja disekitar babi, didapatkan prevalensi yang tinggi terhadap antibody anti-HEV.Tikus dan

rusa liar diperkirakan menjadi reservoir dari virus ini.1,3,4

Manifestasi klinis, pemeriksaan fisik, dan penunjang

40

Range penyakit ini cukup luas, mulai dari gejala subklinik hingga terjadi hepatitis

fulminan. Terutama pada wanita hamil.Wanita hamil memiliki resiko meninggal akibat infeksi

HEV sekitar 20%.Insidensi terjadinya hepatitis fulminan akibat infeksi HEV sekitar 0.5-3%.

Setelah periode inkubasi selama 15-60 hari, pasien yang terinfeksi akan mengalami gejala dan

tanda klinis seperti infeksi akut virus hepatitis lainnya. Gejala yang paling dominan adalah

munculnya ikterus yang diikuti gejala lainnya seperti malaise, anorexia, demam, nyeri abdomen,

mual-muntah,dan hepatomegali. Gejala klinis lainnya seperti diare, pruritus, arthralgia, dan ruam

pada kulit.

Pada uji biokimia, terjadi peningkatan konsentrasi bilirubin serum, alanin

aminotransferase,dan aspartat aminotransferase. Gejala klinis biasanya hilangg dalam beberapa

minggu hingga 2 bulan.gejala yang lebih berat terlihat pada pasien dengan protracted

coagulopathy dan cholestasis.

Sebuah studi dari jepang menunjukkan pada HEV genotype 3 dan 4 gejala yang

ditimbulkan biasanya lebih berat, yang ditandai dengan peningkatan ALT yang lebih tinggi dan

waktu pembentukan protrombin yang lebih pendek.

Studi histopatologis hepar pada pasien HEV menunjukkan adanya lesi akut pada hepar

(necroinflamatori y lesion), yang mengarah pada nekrosis hepar. Siderosis dan cholestasis juga

dapat terlihat.penelitian sero-epidemiologis menunjukkanbahwa seseorang dengan infeksi virus

HEV sebelumnya akan memiliki kekebalan tubuh yang dapat mencegah reinfeksi.

Infeksi HEV tidak memiliki perjalanan untuk menjadi infeksi kronis. Namun pada pasien yang

menjalani pengobatan imunosupresif misalnya pada pasien yang menjalani transplanstasi organ,

infeksi HEV kronis telah dilaporkan.

Wanita hamil diketahui memilki resiko yang tinggi terhadap munculnya hepatitis

fulminan.Angka mortalitas akibat hepatitis fulminan pada wanita hamil sekitar 15-20%, terutama

wanita hamil pada trimester ketiga.1,2,3,5

41

Diagnosis

Diagnosis acute hepatitis E ditegakkan berdasarkan deteksi dari antibody anti-HEV atau

deteksi RNA HEV pada serum atau feses. Namun biasanya tidak terdeteksi lagi dalam waktu 1-6

minggu setelah gejala klinis muncul. Anti-HEV-IgM antibodies dapat dideteksi pada awal

infeksi dan akan tetap positif selama satu bulan. Pembentukan IgG anti-HEV dapat dideteksi

mulai dari minggu kedua setelah gejala klinis muncul dan dapat bertahan hingga beberapa tahun

kedepan.1,3,5

42

Tatalaksana

Pengobatan HEV yang spesifik belum diketahui, sehingga hanya terapi suportiflah yang

dapat diberikan.Pada sebagian besar kasus infeksi HEV bersifat self-limiting dan diikuti oleh

penyembuhan yang menyeluruh dan tidak dibutuhkan intervensi yang spesifik.Pasien dengan

gagal fungsi hati harus mendapat penanganan yang cepat dan perlu dilakukan transplantasi

hati.1,3,5,

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG PADA HEPATITIS

Setelah pemeriksaan faal Hepar, yang penting yaitu pemeriksaan spesifik untuk

menentukan jenis hepatitisnya (A,B,C,D atau E).1,2,3,

1. Hepatitis A

2. Hepatitis B

43

3. Hepatitis C

44

4. Hepatitis D

5. Hepatitis E

45

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas

Identitas Pasien

Nama : Intan

Umur : 6 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sukarara

No. RM : 296212

MRS : 18 Desember 2012, 11.44 WITA

Tanggal Pemeriksaan : 18 Desember 2012, 16.30 WITA

Identitas Keluarga

AYAH IBU

Nama Tn. Segep Ny. RubayahUmur 45 tahun 38 tahunPendidikan S1 SMAPekerjaan Guru IRT

3.2 Anamnesis

Keluhan Utama:

Kencing seperti teh.

Riwayat Penyakit Sekarang:

46

Pasien datang ke poli anak RSUD Praya dengan keluhan BAK seperti teh sejak ± 6 hari

yang lalu.Keluhan ini timbul secara tiba-tiba dan tidak disertai dengan nyeri saat BAK, adanya

gumpalan darah pada kencing dan nyeri pada pinggang disangkal. Keluhan ini diawali dengan

demam sejak ± 6 hari yang lalu, demam naik turun, jika turun suhu bisa sampai normal,

peningkatan suhu tidak dipengaruhi oleh waktu, tidak disertai menggigil maupun kejang. Pasien

juga mengeluh nyeri perut (+) di bagian kanan atas, seperti ditusuk-tusuk, dan tidak menyebar ke

bagian tubuh yang lain.Timbulnya nyeri tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi maupun

aktivitas tertentu.Mual (+), muntah (+), tidak menyembur, frekuensi 2 kali sejak hari timbulnya

keluhan, berisi makanan yang dimakan, muntah tidak disertai dengan lendir maupun darah.

Adanya keluhan nyeri saat menelan maupun nyeri pada telinga disangkal.Menurut pengkauan

orangtuanya badan pasien sempat tampak kekuningan ± 5 – 6 hari yang lalu,sekarang keluhan

badan kekuningan ini sudah berangsur-angsur menghilang.Riwayat batuk, pilek, nyeri pada

tulang dan sendi, gatal-gatal disangkal.BAB (+) normal, frekuensi 1x/hari, konsistensi lunak,

berwarna kuning kecokelatan, darah (-), lendir (-).Nafsu makanmenjadi berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga mengalami keluhan serupa.

Riwayat Pengobatan:

Pasien tidak dalam pengobatan.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan:

Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit selama hamil. Selama hamil ibu pasien rutin

control kehamilannya. Pasien dilahirkan di Puskesmas Puyung, cukup bulan, ditolong bidan,

secara normal, berat badan lahir (BBL) 3.200 gram, langsung menangis.

Riwayat Nutrisi:

47

Riwayat ASI Ekslusif (+), MP ASI sejak usia > 6 bulan, ASI diberikan sampai usia 1,5 tahun.

Riwayat Tumbuh Kembang:

Pasien sudah mampu duduk sejak usia ± 7 bulan, mengucapkan kata-kata sejak usia ± 10

bulan, mulai berjalan sejak usia ± 11 bulan. Menurut ayah pasien pertumbuhan dan

perkembangan pasien sesuai dengan teman seusianya.Pasien sekarang duduk di bangku TK,

pasien merupakan anak yang cukup aktif sehari-harinya.

Riwayat Imunisasi:

Lengkap sesuai jadwal.

Sosial, Ekonomi dan Lingkungan:

Pasien tinggal berenam dalam serumah, bersama kedua orangtua, dan ketiga

saudaranya.Pasien merupakan anak bungsu dari empat bersaudara. Jarak usia saudara yang satu

dan yang lainnya ± 5 tahun. Jarak rumah dengan tetangga ± 50 meter.Kebutuhan sehari-hari

dipenuhi oleh ayah pasien, dengan pendapatan per bulan ± Rp 2.000.000,00. Ayah pasien

mengatakan bahwa anaknya gemar membeli makanan ringan di pinggir jalan.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum:Baik

Kesadaran : Compous Mentis

Fungsi Vital:

Nadi : 104x/menit, isi dan tegangan kuat angkat, irama teratur.

Pernapasan: 24x/menit.

Suhu : 37,1ºC

CRT : < 2 detik

48

Status Gizi:

Berat Badan : 12 kg

Tinggi Badan :90 cm

Umur : 6 tahun

Lingkar Kepala: 52cm (normocephalic)

Kesimpulan status gizi :

Z-Score BB/TB = 12– 12,9 SD = 0,79 SD (Di antara -2 SD sampai 2 SD)

1,138

Interpretasi = Gizi baik

Kepala:

Normocephali.

Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera icteric -/-, mata cowong -/-, reflex pupil +/+ isokor

Telinga : simetris, bentuk dan ukuran normal, otorea -/-, nyeri tekan pre- dan retro aurikula -/-.

Hidung : simetris, deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), mukosa hidung hiperemi -/-,

epistaksis -/-.

Mulut : simetris, sianosis (-), mukosa bukal dan gusi dalam batas normal, lidah dalam batas

normal.

Tenggorok: hiperemi (-), pembesaran tonsil (-).

Leher:

Kaku kuduk (-), pembesaran KGB (-), tekanan vena jugularis (-).

Thorax:

Inspeksi : Kelainan bentuk (-), pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-), iga gambang (-).

49

Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris, massa (-), nyeri tekan (-).

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi: Cor. S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).

Pulmo. Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.

Abdomen:

Inspeksi : Distensi (-), massa (-), sikatrik (-).

Auskultasi: Bising usus (+) normal.

Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen.

Palpasi : Nyeri tekan (+) di region kanan atas, massa (-), murphy sign (-), H/L/R tidak teraba.

Ekstremitas:

Akral hangat +/+/+/+, edema -/-/-/-.

3.4 Resume

Pasien anak perempuan, usia 6 tahun, datang ke poli RSUD Praya, dikeluhkan kencing

seperti teh sejak ± 6 hari yang lalu. Riwayat demam (+) sejak ± 6 hari yang lalu.Nyeri perut (+),

mual (+), muntah (+).Badan tampak kekuningan (+) 5 – 6 hari yang lalu.Pada pemeriksaan fisik

didapatkan fungsi vital dalam batas normal dan didapatkan nyeri tekan region kanan atas.Pada

pemeriksaan penunjang darah lengkap didapatkan hematocrit menurun, trombositopenia, dan

tanda-tanda anemia mikrositik hipokromik, sedangkan pada pemeriksaan penunjang faal hati

didapatkan SGOT, SGPT, dan bilirubin direk meningkat serta bilirubin total menurun.

3.5 Diagnosis Banding

50

1. Hepatitis A

2. Kolelitiasis

3. Malaria

3.6 Diagnosis Kerja

Susp. Hepatitis A

3.7 Planning

IVFD D5 ¼ NS 28 tpm.

Paracetamol syrup 3 x cth 1 (K/P).

Bed rest total.

KIE perbanyak minum air putih.

Kebutuhan cairan

Kebutuhan total cairan seorang anak dihitung dengan formula sebagai berikut : 100

ml/kg BB untuk 10 kg pertama, lalu 50 ml/kgBB untuk 10 kg berikutnya, selanjutnya 25

ml/kgBB untuk setiap tambahan kgBB-nya. Pada pasien ini dengan BB = 12 kg sehingga

untuk kebutuhan cairan per hari (24 jam) adalah sebagai berikut :

100 ml/kg x 10 kg = 1.000 cc

50 ml/kg x 2 kg = 100 cc

Perhitungan cairan dari minum, obat-obatan = 300 cc

Total kebutuhan = 800cc/24 jam

Penghitungan tetesan infus :

Tetes/menit (micro) = 800 x 60 = 40000= 28 tetes/menit

24 x 60 1440

Pemberian Analgetik dan Antipiretik (Jika suhu tubuh > 39̊DC)

51

Dosis paracetamol adalah 10 – 15 mg/kgBB tiap 6 jam.

10mg/kgBB = 10 x 12 = 120 mg

1 cth = 5 cc = 120 mg

Pada pasien ini diberikan jika perlu dengan dosis 120 – 180cc/hari atau 4 x 1 cth.

3.8Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium:

JENIS PEMERIKSAAN NILAI NILAI NORMALDarah Lengkap (18/12/2012):HB 10,8 g/dL L 13,0 – 18,0 g/dL

P 11,5 – 16,5 g/dLWBC 4,89 103/uL 4,0 – 11,0 103/uLRBC 4,09 106/uL L 4,5 – 5,5 106/uL

P 4,0 – 5,0 106/uLHCT 10,8 % L 40,0 – 50,0 %

P 37,0 – 45,0 %MCV 33,4 fL 82,0 – 92,0 fLMCH 26,5 pg 27,0 – 31,0 pgMCHC 32,5 g/dL 32,0 – 37,0 g/dLPLT 365 103/uL 150 – 400 103/uLFaal Hati (19̊/12/2012):SGOT 606,5 IU/L 0 – 40 IU/LSGPT 1.304,7 IU/L 0 – 40 IU/LBilirubin Total 4,92 mg/dL 0,2 – 1,2 mg/dLBilirubin Direk 3,30 mg/dL 0 – 0,4 mg/dLLain-lain (18/12/2012):HbSAg NegatifDDR NegatifWidal (18/12/2012):O 1/80H 1/60AH NegatifBH Negatif

Urin Lengkap (18/12/2012):Warna Kuning, jernih Kuning, jernih

52

Berat Jenis 1.010 1.003 – 1.030pH 6,5 4,6 – 8,0Protein Negatif NegatifGlukosa Negatif NegatifKeton Negatif NegatifBilirubin +2 NegatifUrobilinogen Positif 0,05 – 3,5 mg/24jamNitrit Negatif NegatifDarah Negatif NegatifLeukosit Positif NegatifSedimen (18/12/2012):Eritrosit Negatif NegatifLeukosit 5 – 10 /lpb 1 – 5 /lpbEpitel 5 – 10 /lpbKristal Negatif NegatifLain-lain Negatif Negatif

USG Abdomen (17/12/2012):

Tidak tampak kelainan organ intra abdomen.

3.9̊ Diagnosis Akhir

Susp. Hepatitis A

53

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada kasus di atas, pasien perempuan berusia 6 tahun didiagnosis dengan susp.Hepatitis A,

merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh virus yang disebarkan oleh kotoran/tinja

penderita; biasanya melalui makanan (fecal - oral), bukan melalui aktivitas seksual atau melalui

darah.Hepatitis merupakan suatu proses peradangan difusi pada jaringan hati yang memberikan

gejala klinis yang khas yaitu badan lemah, mudah lelah, nafsu makan berkurang, urine berwarna

seperti teh pekat, mata dan saluran badan menjadi kuning (ikterus).

Penegakkan diagnosis hepatitis A didapatkan melalui anamnesis mengenai gejala subjektif,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah.Namun untuk diagnosis pasti hepatitis A ditegakkan

dengan pemeriksaan darah.Pemeriksaan darah ini mencari dua jenis antibodi terhadap virus,

yang disebut sebagai IgM dan IgG.Pertama, dicari antibodi IgM, yang dibuat oleh sistem

kekebalan tubuh 5 – 10 hari sebelum gejala muncul, dan biasanya hilang dalam enam bulan.Tes

juga mencari antibodi IgG, yang menggantikan antibodi IgM dan untuk seterusnya melindungi

terhadap infeksi HAV.Bila tes darah menunjukkan negatif untuk antibodi IgM dan IgG, kita

kemungkinan tidak pernah terinfeksi HAV, dan sebaiknya mempertimbangkan untuk divaksinasi

terhadap HAV.Bila tes menunjukkan positif untuk antibodi IgM dan negative untuk IgG, kita

kemungkinan tertular HAV dalam enam bulan terakhir ini, dan sistem kekebalan sedang

mengeluarkan virus atau infeksi menjadi semakin parah.Bila tes menunjukkan negatif untuk

antibodi IgM dan positif untuk antibodi IgG, kita mungkin terinfeksi HAV pada suatu waktu

sebelumnya, atau kita sudah divaksinasikan terhadap HAV.Kita sekarang kebal terhadap HAV.

Pada pasien ini, dari anamnesis didapatkan keluhan kencing seperti teh atau biasa dikenal

dengan istilah dark-colored urine, hal ini berhubungan dengan kelainan metabolisme bilirubin

(hiperbilirubinemia conjucated).Bilirubin direk yang telah berhasil dikonjugasikan tidak dapat

diekskresikan ke dalam duktus biliaris akibat dari kekurangan ATP.Sehingga bilirubin direk di

serum meningkat dan terfiltrasi oleh glomerulus dieksresikan melalui urin. Keluhan nyeri perut

bagian kanan atas timbul akibat peregangan atau iritasi dari Glisson's capsule yang mengelilingi

hati dan kaya akannerve endings. Nyeri yang berat biasanya kebanyakan karena gangguan gall

bladder, absess hati, dan severe venoocclusive disease tapi yang berhubungan dengan hepatitis

54

akut. Keluhan mual terjadi dengan gangguan hati yang lebih berat dan mungkin disertai dengan

fatigue atau dapat dicetus oleh aroma makanan atau memakan makanan berlemak. Keluhan

yellowish eyes dan icteric sclera adalah efek dari ikterus. Ikterus adalah perubahan warna kulit,

sclera mata atau jaringan lainnya yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang

meningkat kadarnya dalam sirkulasi darah.Biasanya yang pertama kali mengalami ikterus adalah

jaringan yang kaya elastin.Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan nilai SGOT dan

SGPT yang menunjukkan adanya kerusakan sel hepar, peningkatan nilai bilirubin total dan

bilirubin direk yang menunjukkan adanya kelainan pada hepatal atau ekstra hepatal, dan pada

pemeriksaan urin didapatkan peningkatan nilai bilirubin urobilinogen yang menunjukkan

peningkatan kadar bilirubin direk.

Prinsip penanganan hepatitis A adalah istirahat di tempat tidur, juga penting perbanyak

intake cairan, terutama bila pasien mengalami diare atau muntah.Selain itu analgesik juga

diberikan untuk mengurangi gejala hepatitis A. Penatalaksanaan pada pasien ditujukan pada

pemberian cairan berupa infus D5 ¼ NS 28 tpm sebagai tambahan intake nutrisi pada pasien dan

analgesik untuk mengurangi nyeri perut yang dikeluhkan.

DAFTAR PUSTAKA

55

1. Harrison, Principle Of Internal Medicine, 16 th edition, McGraw Hill. United States of

America. 2005.

2. Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH. Current Diagnosis and Treatment in

Gastroenterology second edition. McGraw-Hill. 2003.

3. Suyono, S. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi ke tiga. Jakarta : Balai penerbit FKUI.

2001.

4. Keshav S. The Gastrointeastinal System at a Glance.Blackwell science. Massachusetts.

2004.

5. Nelson Textbook of Pediatrics 18 th. Saunders company. 1998.

6. Kumar, Cotran, Robbins. Buku Ajar Patologi edisi 7. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

EGC. 2007

56