Lapsus / Laporan Kasus Non Psikotik

8/19/2019 Lapsus / Laporan Kasus Non Psikotik

1/30

LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK

EPISODE DEPRESIF BERAT TANPA GEJALA PSIKOTIK (F32.2)

DAN

GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9)

Pembimbing Supervisor dr. Ireine suantika C.Roosdy DR.dr.H.M.Faisal Idrus,SpK!K"


2/30

Identitas pasien

• Nama : Tn. A

• Tempat/ Tanggal lahir : Makassar,18 februari 1982

• mur : !! tahun

• "enis #elamin: $aki%laki

• &uku/ Agama: Makassar/ Islam

• &tatus 'erka(inan : )elum menikah

• *arga negara : Ind+nesia

• 'endidikan : &M#

• 'ekeraan : *iras(asta• Alamat /n+ -': )TN )ukit -arta+ Indah 1 T/

80201191

• Tanggal Masuk : 9 April 210


3/30

3i(a4at pen4akit• Kelu#an utama

Susa# $idur • Ri%ayat gangguan sekarang

Kelu#an dan ge&ala

Seorang pasien datang ke poli klinik psikiatri RS'D Daya untuk yang pertama kalinya dengan

kelu#an susa# tidur. Kelu#an ini suda# dialamai se&ak kira(kira ) bulan yang lalu. *ila tidak tidur

pasien memikirkan perkara(perkara buruk yang mungkin ter&adi kepada keluarga dan peker&aannya,

tetapi tidak dipikirkan setiap #ari atau tidak terus menerus. Menurut keluarga, pasien &uga sering

keli#atan gelisa#, mondar(mandir dalam ruma#, pasien a%alnya orang yang ra&in membersi#kan

motornya setela# pulang ker&a, tetapi kira(kirta ) bulan terak#ir pasien suda# tidak perna# lagi

membersi#kan motornya, pasien &uga suka main bola tapi sekarang tidak ada minat lagi untuk main

bola. Dalam ) #ari pasien biasanya #anya tidur + &am. Pasien merasakan tidak nyaman pada perut dan

sakit pinggang, &antung berdebar(debar dan keringat dingin. Pasien &uga mengelu# malas beker&a,

kurang konsentrasi dalam beker&a, sering mimpi buruk dan muda# lela#.

Peruba#an perilaku dialami se&ak kira(kira + ta#un yang lalu. Pasien mulai berpikir negati karena

merasa dirinya tidak berguna, pasien biasanya disala#kan atau di mara#i ole# bosnya di tempat ker&a,

pada#al yang sala# itu iala# teman ker&anya. Pasien merasa bersala# kepada orang tuanya karena tidak

bisa memba#agiakannya, pasien &uga mengelu# sumber ekonominya tidak -ukup, pasien &uga merasa

tidak per-aya diri, bila ada teman -e%ek yang mendekati, pasien selalu merasa tidak layak untuk

di-intai karena tidak bisa meng#asilkan uang yang banyak dan takut untuk menge-e%akan -e%ek serta

menganggap dirinya tidak bisa berbuat apa(apa. Ri%ayat yang sama dalam keluarga !(" tidak ada.

Ri%ayat berobat sebelumnya !(" tidak ada


4/30

• Hendaya/ disfungsi

• -enda4a s+sial 567

• -enda4a pekeraan 567

• -enda4a (aktu senggang 567

•

akt+r stress+r psik+s+sial'asien mempun4ai masalah dalampekeraann4a karena sering dimarahi+leh b+sn4a dan dalam keluargakarena merasa bersalah tidak bisamembahagiakan +rang tua


5/30

• 3i(a4at gangguan sebelumn4a

• 3i(a4at pen4akit dahulu

Tidak ditemukan adan4a ri(a4at pen4akitsik sebelumnn4a,seperti infeksi,traumakapitis dan keang

• 3i(a4at penggunaan at psik+aktif

'asien mer+k+k dan tidak meng+msumsial+h+l,ri(a4at pengunaan +bat%+batterlarang tidak ada.

• 3i(a4at gangguan psikiatri sebelumn4a'asien belum pernah mengalami gangguanpsikiatri sebelumn4a dan baru pertama kaliber+bat ke bagian psikiatri.


6/30

Riwayat kehidupan pribadi

• Masa prenatal dan Perinatal !() ta#un"

Pasien la#ir normal di ruma# sakit dan persalinandibantu ole# dokter. Pasien mendapat /SI se&ak dari

la#ir tetapi tidak ta#u kapan diber#entikan /SI.

• Masa Kanak /%al !)(0 ta#un"

Pertumbu#an dan perkembangan pasien baik

sesuaianak sebayanya.

• Masa Kanak Pertenga#an !0()) ta#un"

Pasien mulai sekola# pada umur 1 ta#un, sesuai

dengan anak(anak seumurannya dan selesai SD.

Kemudian pasien melan&utkan pendidikan sampai

tamat SMP.

• Masa Kanak /k#ir dan Rema&a !)+()2 ta#un"

Setela# tamat SMP, pasien melan&utkan pendidikan ke SMK.

Pasien &uga akti mengikuti kegiatan ekstra kurikuler seperti sepak bola.


7/30

Riwayat Masa Dewasa

• 3i(a4at 'endidikan : 'endidikan terakhir &M#

• 3i(a4at pekeraan : *iras(asta di ;elael

• 3i(a4at 'ernikahan : 'asien belum menikah

• 3i(a4at #ehidupan &+sial : -ubungan s+sialdengan tetangga dan teman baik

• 3i(a4at #ehidupan )eragama : 'asienberagama Islam.

• 3i(a4at militer : pasien tidak pernahmengikuti kegiatan miiliter

• 3i(a4at pelangaran hukum :selama ini pasientidak pernah terlibat masalah h+kum

• Akti


8/30

Riwayat kehidupan keluarga:

• 'asien merupakan anak ke% 1 dari = bersaudara

5 $, $, $, ', 7. #edua +rang tua masih hidup dantinggal di Makassar. -ubungan pasien dengankeluarga baik. 3i(a4at keluarga denganpen4akit 4ang sama ada 4aitu mama dan tante.

•

Situasi sekarang :'asien bekera sebagai (iras(asta di ;elael dan

tinggal bersama +rang tua.

• Persepsi pasien tentang diri sendiri dankehidupannya

'asien mengakui kalau dirin4a sakit dan butuh

peng+batan.


9/30

PEMERIKSAA S!A!"SME!A#

a" Deskripsi 'mum

• Penampilan3 $ampak seorang laki(laki memakai

ba&u kaos s%eter #itam abu(abu dengan -elana

&eans #itam, pera%akan tubu# sedang dan %a&a#

sesuai umur. Pera%atan diri baik.• Kesadaran3 *aik

• Perilaku dan aktivitas motorik3 $enang

• Pembi-araan3 Spontan, kurang lan-ar dan

intonasi biasa

• Sikap ter#adap pemeriksa3 Kooperati


10/30

b"Keadaan /ekti

• Mood 3 Sedi#

• /ek 3 Deresi

•4mpati3 Dapat dirabarasakan

-"Fungsi Intelektual

• $ara Pendidikan, pengeta#uan umum dan ke-erdasan3 Sesuai tara

pendidikan

• Daya konsentrasi3 *aik !tidak terganggu "

• Daya ingat3

• Daya ingat &angka pan&ang3 *aik! tidak terganggu "

• Daya ingat &angka pendek3 *aik! tidak terganggu "

• Daya ingat segera3 *aik! tidak terganggu "

•

5rientasi !%aktu, tempat, orang" 3 *aik! tidak terganggu"• Pikiran abstrak 3 *aik! tidak terganggu"

• *akat Kreati 3 Main bola.

• Kemampuan menolong diri sendiri 3 *aik ! tidak terganggu "


11/30

d"6angguan Persepsi

• Halusinasi 3 $idak ada

• Ilusi 3 $idak ada

• Depersonalisasi 3 $idak ada

• Derealisasi3 $idak ada

e"Proses *erpikir

•

/rus Pikiran – Produktiitas 3 $idak ada

– Kontinuitas 3 Relevan, ko#eren

– Hendaya *erba#asa 3 $idak ada

• Isi Pikiran

– Preokupasi 3 $idak ada

– 6angguan isi pikir 3 $idak ada

"Pengendalian Impuls 3 $idak ada


12/30

g"Daya 7ilai

• 7orma Sosial 3 $idak terganggu

• '&i Daya 7ilai 3 $idak terganggu

•Penilaian Realitas 3 $idak terganggu

#"$ilikan !Insig#t" 3 Dera&at 8I !Menyadari ba#%a

dirinya sakit dan butu# pengobatan"

i"$ara dapat diper-aya3 Dapat Diper-aya


13/30

PEMERIKSAA DIA$%SIS #E&IH #A'"!

'emeriksaan isik:

• &tatus Internus

Tekanan darah 11/8 mm-g, nadi 9>/menit, suhu

tubuh !.?@, pernapasan 22>/menit.

• &tatus neur+l+gis

;@& : 4e =, aha4a 567.

ungsi m+t+rik dan sens+rik pasien dalam batas n+rmal.

Tidak ditemukan tanda pat+l+gis dari pemeriksaan

neur+l+gis pasien.


14/30

IKH!ISAR PEEM"A &ERMAKA

&usah tidur dialamai seak kira%kira 1 bulan 4ang lalu. )ila

tidak tidur pasien memikirkan perkara%perkara buruk4ang mungkin teradi kepada keluarga dan pekeraann4a,tetapi tidak dipikirkan setiap hari atau tidak terusmenerus. Menurut keluarga, pasien uga biasan4akelihatan gelisah, m+ndar%mandir dalam rumah, pasien

a(aln4a +rang 4ang rain membersihkan m+t+rn4a setelahpulang kera, tetapi kira%kirta 1 bulan terakhir pasiensudah tidak pernah lagi membersihkan m+t+rn4a, pasien

uga suka main b+la tapi sekarang tidak ada minat lagi

untuk main b+la. Calam 1 hari pasien biasan4a han4atidur 2 am. 'asien merasakan tidak n4aman pada perutdan sakit pinggang, antung berdebar%debar dan keringatdingin. 'asien uga mengeluh malas bekera, kurangk+nsentrasi dalam bekera, sering mimpi buruk dan mudah

lelah.


15/30

'erubahan perilaku dialami seak kira%kira 2 tahun 4ang lalu.

'asien mulai berpikir negatif/uriga karena merasa dirin4a tidak

berguna, pasien sering disalahkan atau di marahi +leh b+sn4a di

tempat kera, padahal 4ang salah itu ialah teman keran4a. 'asienmerasa bersalah kepada +rang tuan4a karena tidak bisa

membahagiakann4a, pasien uga mengeluh sumber ek+n+min4a

tidak ukup, pasien uga merasa tidak pera4a diri, bila ada teman

e(ek 4ang mendekati, pasien selalu merasa tidak la4ak untuk

diintai karena tidak bisa menghasilkan uang 4ang ban4ak dantakut untuk mengee(akan e(ek serta menganggap dirin4a

tidak bisa

berbuat apa%apa.Cari pemeriksaan status mental, tampak se+ranglaki

lakimemakai bau a+s s(eter hitam abu%abu dengan elana eans

hitam, pera(akan tubuh sedang dan (aah sesuai umur.

'era(atan diri baik. M++d sedih, afek depresif dan empati dapat

dirabarasakan. Tilikan deraat DI 5pasien sadar bah(a dirin4a sakit

dan butuh peng+batan7 dan pasien dapat dipera4a.


16/30

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

• Aksis I:

)erdasarkan aut+anamnesis, all+anmnesis dan

pemeriksaan status mental didapatkan geala klinis4ang bermakna 4aitu malas untuk berakti


17/30

• Dari pemeriksaan status mental, tidak ditemukan #endaya berat dalam menilai

realita se#ingga digolongkan gagg!a "#$a % &'#%#.

• Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis tidak ditemukan adanya

kelainan yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang

menimbulkan gangguan ungsi otak, se#ingga penyebab gangguan organik

dapat disingkirkan se#ingga digolongkan gagg!a "#$a %&'#%# %

%*ga#.

• Dari autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan

ge&ala utama yaitu ke#ilangan minat dan semangat , muda lela# dalam beker&a

dan aek depresi. Serta terdapat 9 ge&ala lainnya, yaitu konsentrasi terganggu,kurang per-aya diri, rasa bersala# dan tidak berguna, pesimis, dan tidur

terganggu. se#ingga dapat didiagnosis E'%+, D,&*'#- B,*a a&a g,"aa

P'#%# (F32.2). Ditemukan &uga ge&ala seperti, rasa -emas dan k#a%atir

karena pasien sering memikirkan parkara(perkara buruk yang mungkin ter&adi,

gelisa#, &antung berdebar(debar, keringat dingin, rasa tidak nyaman di perut dan pinggang se#ingga didiagnosis sebagai Gagg!a A/#,a'. /kan tetapi

ge&ala(ge&ala yang dialami pasien tidak menon&ol ke an:ietas &enis lainnya,

maka didiagnosis sebagai Gagg!a A/#,a' YTT (F41.9)


18/30

• Aksis II:

• ;angguan kepribadian emas 5menghindar7

•

Aksis III:• Tidak ditemukan adan4a kelainan

+rgan+bi+l+gika diagn+sis

• Aksis ID:

• akt+r stress+r pasien ialah kesulitan ditempat kera dan dalam keluarga kerenameresa tidak berguna dan bersalah.

•Aksis D:

• ;A &ale 1% : )eberapa geala ringandan menetap disabilitas ringan dalam fungsi,seara umum masih baik


19/30

• DA*!AR MASA#AH

• Ergan+ bi+l+gik :

• Tidak ditemukan kelainan sik 4ang bermakna,namun diduga terdapat ketidak seimbanganneur+transmitter, maka pasien memerlukanfarmak+terapi.

• 'sik+l+gi :

• Adan4a stres+r psik+s+sial 4akni pasien tidakterlalu suka bergaul dengan temann4a karenapasien menggap bah(a teman%temann4a nakaldan pikiran negati


20/30

PR%$%SIS

)aik

• akt+r 'endukung :

• 'asien sadar dirin4a sakit dan mauber+bat

• Adan4a dukungan dari keluarga

• akt+r penghambat :

• 'asien ukup tertutup bila ada masalah


21/30

• RE+AA !ERAPI

• *ar,ak-terapi

• lu+>etin 2 mg 1>1 5pagi7

•

Alpra+lam ,0 mg %1/2%1• Psik-terapi Supp-rtif

• Dentilasi

• Memberikan kesempatan seluas%luasn4a kepada pasien untukmeneritakan keluhan dan isi hati sehingga pasien merasa

lega dan keluhann4a berkurang• #+nseling

• Memberikan penelasan dan pengertian kepada pasien agarmemahami pen4akitn4a dan bagaimana aramenghadapin4a.

• S-si-terapi

• Memberikan penelasan kepada pasien, keluaga dan +rang%+rang di sekitarn4a tentang pen4akit pasien sehingga dapatmenerima dan meniptakan suasana lingkungan 4ang

membantu.


22/30

• PEM&AHASA/ !I'A"A P"S!AKA

• pis+de depresif geala utama 5pada deraat ringan, sedang danberat7: afek depresi, kehilangan minat dan kegembiraan danberkurangn4a energ4 4ang menuu meningkatkan keadaan mudah

lelah 5 rasa lelah 4ang n4ata sesudah kera sedikit saa7 danmenurunn4a akti


23/30

• pis+de depresif biasan4a harus berlangsung sekurang%kurangn4a 2 minggu, akan tetapi ika gealaamat berat dan ber+nset sangat epat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagn+sisdalam kurun (aktu kurang dari 2 minggu

• &angat tidak mungkin pasien meneruskan kegiatan s+ial, pekeraan atau urusan rumah tangga,

keuali pada taraf 4ang sangat terbatas.

• ;eala%geala dari keemasan dapat berupa:

• #etegangan m+t+rik :• #edutan +t+t atau rasa gemetar

• Et+t tegang/kaku/pegel linu

• Tidak bisa diam

• Mudah menadi lelah

• -iperakti


24/30

• &indr+m an>ietas disebabkan hiperakti


25/30

• *%##%. "P

Memantau keadaan umum danperkembangan

pen4akit seperti menilai efektitas+bat 4ang

diberikan serta kemungkinan efeksamping +bat

4ang diberikan.


26/30

• A"!%AAMESIS 9 April 2100

• CM :&elamat siang kak. 'erkenalkan, sa4a Ine, C+kter Muda 4ang tugas disini.

• ' : siang d+k.

• CM : &iapa nama ta kakK

• ' :As(ad

• CM : )erapa umur ta kak sekarangK

• ' : !! tahun, d+k

• CM : #ak tinggal dimana ki K

• ' :)TN )ukit -artak+ Indah

• CM :#ak kera di mana kiK

• ' :*iras(asta5;elael7

• CM : #ak sa4a mau tan4a%tan4a ki , tidak apa%apa kakK )isa i kakK

• ' : I4a d+k, tidak apa%apa.

• CM : #ak apa keluhan ta sampai datang ke sini K• ' : Akhir%akhir ini sa4a susah tidur d+k.

• CM : &eak kapan itu kita susah tidur kakK

• ' : #ira%kira 1 bulan 4ang lalu.

• CM : Calam sehari biasan4a kita tidur berapa amK

• ' :)iasan4a han4a 2 am d+k.

• CM :#alau kita nda tidur, kita buat apaK

•

' :)aring% baring saa sambil berpikir, biasa uga sa4a m+ndar mandir dalam rumah d+k.• CM :#alau b+leh tau kak, biasan4a kakak pikir apaK

• ' : )an4ak t+ng itu d+k, sa4a pikirkan +rang tua ku bagaimana kalau mereka sudah meninggal artin4asa4a tinggal sebatang kara. )iasa uga sa4a pikir pekeraan takut kah di kasi keluar

• CM :#ak kalau kita m+ndar%mandir dalam rumah, kita biasan4a buat apaK

• ' : alan% alan saa d+k.

• CM : )iasan4a kita kumpul barang%barangK

• ' : Tidak i d+k, uman itu i d+k 4ang pikiran ku.


27/30

• CM : #ita biasan4a dengar suara suara biara sama kita K

• ' : Tidaki d+k

• CM : Tabe di kak, bisa sa4a tau kenapa kita merasa mau dikeluarkan daripekeraan taK

• ' : Itu mi d+k sa4a merasa tidak bersalah tapi b+sku sering marahi ka karnateman keraku nakal nakal ki. "adi itumi uga d+k malas ka pergi kera

• CM : #ak, apa 4ang kita sering pikirkan tentang keluarga taK

• ' : Itu d+k sa4a rasa bersalah, tidak berguna ka4ak berd+sa samakeluargaku karna tidak bisa bahagiakan +rang tuaku, baru kera ku uga itu%itu i kasian.

• CM : #enapa kita bilang kita tidak bisa bahagiakan +rang tua taK

• ' : #arna pendapatan ku tidak ukup

• CM : 'ak biasa ki keringat dinginK "antung berdebar debarK

• ' : I4a d+k. &a4a uga biasan4a mimpi buruk sama mudah sekali kah apekku rasa.

•

CM : #ak bagaimana akti


28/30

• CM : )agaimana a(aln4a perubahan perilaku taK

• ' : )egini d+k, kan sa4a anak pertama, sa4a merasa terbeban untukmembahagiakan keluarga ku d+k. )aru kera ku nda terlalu bagus. Itu miterus sa4a pikirkan d+k.

&a4a uga berpikir 4ang negatif tentang e(ek d+k dan susa sekali pera4asama +rang.

• CM :#ak masih ada keluhan lain taK

• ' : Ini d+k, biasa sa4a rasa tidak n4aman di perut dan n4eri pinggang.

• CM: :#ak bagaimana nafsu makan ta, baik iK

• ' :)aik i d+k

•CM :#ak sebelumnn4a sudah pernah ber+bat ke d+kterK

• ' : )elum pernah d+k

• CM : Calam keluarga ta ada uga 4ang menderita beginiK

• ' : Ada d+k, mama dan tante tapi sudah sembuh

• CM : #ak , kita tau 1% berapaK

• ' :9! d+k

• CM :#urang lagiK• ' :8

• CM : #ak kita tau hari apa hari iniK

• ' : &elasa

• CM: :#ak kalau misaln4a kita temukan d+mpet apa 4ang kkita lakukanK

• ' :Cikasi k pak p+lisi


29/30

• DM :Kak kalau ada -rang yang a,bil uang dd-,pet yang bukan punyanya1 itu benar atausalah2

• P : Salah• DM :Kak kita tau apa artinya pan(ang tangan2

• P : pen3uri d-k

• DM : %h iya1 Pertanyaan saya sudah selesai)

Kak Aswad (angan khawatir karena se,uayang saya tanyakan ini adalah ,en(adi rahasiaantara kakak dan saya) !eri,a kasih kak atasker(asa,anya) Se,-ga 3epat sehat ya)

•

P : Sa,a4sa,a d-k) Makasih d-k)


30/30

Documents

Lapsus / Laporan Kasus Non Psikotik