Upload
snowers
View
161
Download
7
Embed Size (px)
Citation preview
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis haturkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya
penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial skenario C blok 17 sebagai tugas kompetensi
kelompok. Shalawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, Nabi Besar
Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikutnya hingga akhir zaman.
Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu
penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa
mendatang. Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan,
bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan
terima kasih kepada :
1. Allah SWT.
2. Kedua orang tua yang memberi dukungan materil maupun spiritual.
3. Dr. Marwansyah Sp. Og selaku tutor.
4. Teman-teman sejawat dan seperjuangan.
5. Semua pihak yang membantu penulis.
Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan
kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan tutorial ini
bermanfaat tidak hanya untuk penulis tetapi juga untuk orang lain dalam perkembangan ilmu
pengetahuan di masa yang akan datang.
Palembang, 5 Maret 2013
Penulis
1
BAB I
PENDAHULUAN
1. 1 Latar Belakang
Blok Sistem Reproduksi adalah blok 17 pada semester 6 dari Kurikulum Berbasis
Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Palembang.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk
menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Penulis memaparkan
kasus yang diberikan mengenai seorang wanita 17 tahun mengeluh sakit kepala berat dan
menurunnya pergerakan fetus dan ini merupakan kehamilan pertamanya.
1.2 Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem
pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan
pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari
skenario ini.
2
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial
Tutorial
Tutor : dr. Marwansyah Sp. Og
Moderator : M. Adriansyah
Notulis : Tri Hasnita
Sekretaris : M Alvin Astian
Waktu : Senin, 4 Maret 2013
Rabu, 6 Maret 2013
Peraturan tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan.
2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat
dengan cara mengacungkan tangan terlebih dahulu dan
apabila telah dipersilahkan oleh moderator.
3. Tidak diperkenankan meninggalkan ruangan selama proses
tutorial berlangsung.
4. Tidak diperbolehkan makan dan minum.
3
Skenario C Blok 17
A woman attends a routine antenatal appointment. She is 37 years old and this is her
fourth pregnancy. She has three children, all spontaneous vaginal deliveries at term. Her third
child was born by vaginal delivery after induction of labour for postterm and the delivery was
complicated by a Postpartum Haemorrhage (PPH) requiring a 4 unit blood transfusion. Now
her third children was 3 years old.
Based on ultrasound examination, she is now 32 weeks of gestation. She is reffered by
midwife to doctor (public health centre) with possibility of breech presentation.she complains
of malaise and dizzy. Due to her economic condition, she admit that during her pregnancy
she only eats some food that she can afford to buy. She feels generally tired and attributes this
to caring for her children. She reports good fetal movements (more than 10 per day).
You act asthe doctor in public health centrre and be pleased to analyse this case.
Examination
In the examination findings :
Height = 150 cm, Weight = 45 kg; Blood preasure = 126/73 mmHg; Pulse = 92 x/min; RR =
22 x/min.
Palpebral conjunnctival looked pale.
Outer examination : hard parts are palpable in the right side of mother’s abdomen, and small
parts are palpable in left side mother’s abdomen.
Haemoglobin : 7,8 g/dL
MCV : 68 fL
MCHC : 28 g/dL
Serum iron level :32 ug/dL
Total iron binding capacity : 510 mg/dL
White cell count : 11.200/L
Platelets : 237.000/L
Urinalysis : negative
Blood group : A negative
No atypical antibodies detected.
4
I. Klarifikasi Istilah
- Antenatal : pemeriksaan yang di lakukan sebeleum melahirkan
- Postpartum haemorrhage : perdarahan massive yang terjadi setelah persalinan.
- Vaginal delivery : persalinan melalui vagina (persalinan normal)
- Breech presentation : persentasi hubungan sumbu memanjang janin dengan sumbu
memanjang ibu (persentasi dengan bagian bokong janin di bagian bawah)
- Malaise : perasaan tidak nyaman
- Dizzy : pusing yang di akibatkan oleh kurang nya pasoka oksigen ke otak
- Fetal movement : pergerakan janin normal yang biasanya dimulai pada trimester
kedua dan ketiga.
II. Identifikasi masalah
1. Seorang wanita usia 37 tahun, dengan status G4 P3 A0, dengan riwayat persalinan
sponyan pervaginam sebelumnya.
2. Anak yang ketiga sekarang berusia 3 tahun, dengan riwayat kehamilan postterm
yang di induksi persalinan pervaginam dan ibu mengalami komplikasi Postpartum
Haemorrhage yang membutuhkan 4 unit transfuse darah.
3. Berdasarkan pemeriksaan USG usia kehamilan sekarang 32 minggu dengan
kemungkinan persentasi bokong.
4. Ibu juga mengeluh lesu dan pusing kepala dan berdasarkan keadaan ekonomi
konsumsi makan ibu selama hamil seadanya.
5. Pemeriksaan fisik (fisik umum dan obstetric)
Height = 150 cm, Weight = 45 kg; Blood preasure = 126/73 mmHg; Pulse = 92
x/min; RR = 22 x/min.
Palpebral conjunnctival looked pale.
Outer examination : hard parts are palpable in the right side of mother’s abdomen,
and small parts are palpable in left side mother’s abdomen.
6. Pemeriksaan laboratorium
Haemoglobin : 7,8 g/dL
MCV : 68 fL
MCHC : 28 g/dL
5
Serum iron level :32 ug/dL
Total iron binding capacity : 510 mg/dL
White cell count : 11.200/L
Platelets : 237.000/L
Urinalysis : negative
Blood group : A negative
No atypical antibodies detected.
III. Analisis Masalah
1. Seorang wanita usia 37 tahun, dengan status G4 P3 A0, dengan persalinan
spontan pervaginam sebelumnya.
a. Hubungan usia, status kehamilan dengan kondisi kehamilan sekarang ?
Jawaban :
Hubungan usia 37 tahun dengan kehamilan sekarang : termasuk usia yang
beresiko, karena usia wanita yg baik untuk hamil adalah 20-35 tahun.
Hubungan status G4P3A0 dengan kehamilan sekarang : wanita ini termasuk
multipara, ibu yang telah melahirkan banyak anak sehingga rahimnya sudah
sangat elastis dan membuat janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu
ke-37 dan seterusnya. Dan hal ini merupakan faktor resiko untuk terjadinya
presentasi bokong.
Hubungan usia kehamilan :
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban
relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.
Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak
sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan trimester terakhir(29-40 minggu ) janin tumbuh dengan cepat dan
jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai
terlipat itu lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati
6
ruang yang lebih luas yakni di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan
yang lebih kecil yakni di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat
dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang
lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar
ditemukan dalam presentasi kepala.
Insidensi terjadinya presentasi kepala adalah 3-4 % pada kehamilan aterm, 7-10%
pada kehamilan usia 32 minggu, dan 25-35% pada usia kehamilan <28 minggu
b. Apa resiko kehamilan multipara?
Jawaban :
- Malposisi janin
akibat mengendurnya elastisitas otot-otot uterus
- Anemia
akibat pengambilan nutrisi untuk janin pada setiap kehamilan dan perdarahan
yang banyak yang selalu terjadi pada tiap persalinan. Kehamilan jarak dekan
akan memperberat kondisi ini.
- Preeclampsia
- Polihidramnion
- Kelahiran Preterm
akibat berbagai hal seperti : inkompetesi serviks, pecah ketuban dini, infeksi
cairan ketuban, dll
- Serviks incompetence
akibat mengendur dan rusak pada tiap persalinan.
- Prolapsus utero-vagina, akibat
Melemahnya dan rusaknya organ-organ penyangga panggul pada kehamilan
dan kelahiran.
Rongga vagina dan serviks akan membesar dan longgar akibat sering
melahirkan (per-vaginam) menyebabkan mudahnya terjadi prolaps vagina
maupun uteri.
- Inkontinensia urin
7
akibat longgarnya otot-otot panggul yang penting sebagai spinchter externum
saluran kemih wanita.
- Kehamilan kembar dizigotik
- Permasalahan psikologis & ekonomi
Kelelahan fisik dan psikis ibu akibat melahirkan dan merawat banyak anak,
dipadu dengan finansia yang semakin terpuruk akibat kebutuhan anak-anak
yang bertambah, akan berdampak buruk bagi kesehatan ibu (malnutrisi) dan
psikologinya.
Keterpurukan psikis yang mungkin terjadi pada ibu akan berdampak langsung
pada anak (anak terlantar).
d. Bagaimana mekanisme dan fisiologi persalinan normal (presentasi janin
normal) ?
Jawaban :
Dijelaskan di sintesis
2. Anak yang ketiga sekarang usia 3 tahun, kehamilan postterm yang di induksi agar
persalinan pervaginam dan ibu mengalami komplikasi Postpartum Haemorrhage
yang membutuhkan 4 unit transfuse darah.
a. Apa etiologi dan mekanisme Postpartum Haemorrhage ?
Jawaban :
Perdarahan pascapersalinan antara lain dapat disebabkan oleh:
1. Atonia uteri
Atonia uteri merupakan penyebab utama terjadinya Perdarahan pascapersalinan.
Pada atonia uteri, uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah persalinan.
8
Predisposisi atonia uteri :
Grandemultipara
Uterus yang terlalu regang (hidramnion, hamil ganda, anak besar (BB > 4000
gr)
Kelainan uterus (uterus bicornis, mioma uteri, bekas operasi)
Plasenta previa dan solutio plasenta (perdarahan anteparturn)
Partus lama (exhausted mother)
Partus precipitatus
Hipertensi dalam kehamilan (Gestosis)
Infeksi uterus
Anemi berat
Penggunaan oksitosin yang berlebihan dalam persalinan (induksi partus)
Riwayat perdarahan pascapersalinan sebelumnya atau riwayat plasenta manual
Pimpinan kala III yang salah, dengan memijit-mijit dan mendorong-dorong
uterus sebelum plasenta terlepas
IUFD yang sudah lama, penyakit hati, emboli air ketuban (koagulopati)
Tindakan operatif dengan anestesi umum yang terlalu dalam.
9
2. Robekan jalan lahir
Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari Perdarahan
pascapersalinan. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan
pascapersalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh
robekan serviks atau vagina.
a. Robekan serviks
Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang
multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan
serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah
uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah
lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan
lahir, khususnya robekan serviks uteri.
b. Perlukaan vagina
Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering
dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi
sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar.
Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan
spekulum.
Kolpaporeksis
10
Kolpaporeksis adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas vagina. Hal
ini terjadi apabila pada persalinan yang disproporsi sefalopelvik terjadi regangan
segmen bawah uterus dengan servik uteri tidak terjepit antara kepala janin dengan
tulang panggul, sehingga tarikan ke atas langsung ditampung oleh vagina, jika
tarikan ini melampaui kekuatan jaringan, terjadi robekan vagina pada batas antara
bagian teratas dengan bagian yang lebih bawah dan yang terfiksasi pada jaringan
sekitarnya. Kolpaporeksis juga bisa timbul apabila pada tindakan pervaginam
dengan memasukkan tangan penolong ke dalam uterus terjadi kesalahan, dimana
fundus uteri tidak ditahan oleh tangan luar untuk mencegah uterus naik ke atas.
Fistula
Fistula akibat pembedahan vaginal makin lama makin jarang karena tindakan
vaginal yang sulit untuk melahirkan anak banyak diganti dengan seksio sesarea.
Fistula dapat terjadi mendadak karena perlukaan pada vagina yang menembus
kandung kemih atau rektum, misalnya oleh perforator atau alat untuk dekapitasi,
atau karena robekan serviks menjalar ke tempat-tempat tersebut. Jika kandung
kemih luka, urin segera keluar melalui vagina. Fistula dapat berupa fistula
vesikovaginalis atau rektovaginalis.
c. Robekan perineum
Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang
juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi di garis
tengan dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus
pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah
dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito bregmatika.
3. Retensio plasenta
Rentensio plasenta adalah belum lahirnya plasenta ½ jam setelah anak lahir. Tidak
semua retensio plasenta menyebabkan terjadinya perdarahan. Apabila terjadi
perdarahan, maka plasenta dilepaskan secara manual lebih dulu.
4. Tertinggalnya sebagian plasenta (sisa plasenta)
11
Sewaktu suatu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus
tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan
perdarahan. Tetapi mungkin saja pada beberapa keadaan tidak ada perdarahan
dengan sisa plasenta.
5. Inversio uterus
Uterus dikatakan mengalami inversi jika bagian dalam menjadi di luar saat
melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan. Dengan berjalannya
waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan
uterus akan terisi darah.
b. Apa hubungan riwayat PPH dengan kehamilan sekarang ?
Jawaban :
Adanya riwayat PPH (post partum haemorrhage) pada persalinan anak keempat
merupakan faktor resiko untuk terjadi perdarahan kembali pada saat persalinan
anak kelima nanti.
c. Apakah ada hubungan pemberian induksi dengan PPH ?
Jawaban :
Ada, karena salah satu penyebab perdarahan post-partum adalah atonia uteri
dimana uterus tidak dapat berkontraksi lagi pasca persalinan yang salah satu
faktor penyebab terjadinya atonia uteri ini adalah pemberian oksitosin yang
bertujuan untuk menginduksi persalinan.
Pemberian induksi oksitosisn secara berlebihan menjadi salah satu etiologi PPH.
Beberapa indikasi induksi oksitosin :
- pematangan serviks
- induksi agar menjadi in partu
- akselerasi (pasien dengan inersia uteri hipotonik)
- mengatasi perdarahan pasca persalinan
12
3. Berdasarkan pemeriksaan USG usia kehamilan 32 minggu dengan kemungkinan
presentasi bokong.
a. Apa penyebab dan patofisiologi persentasi bokong ?
Jawaban :
1. Fetus : kembar, prematuritas, hidrosefalus, anensefalus, kaki menjungkit,
hidramnion dan oligohidramnion.
2. Uterus : grandemultipara, plasenta previa ,dan kelainan bentuk uterus.
3. Faktor habitual : keturunan dan kecenderungan individual
Letak janin di dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah
air ketuban relative masih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan
leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri pada presentasi kepala,
letak sunsang ataupun letak lintang. Sehingga pada kehamilan tidak cukup bulan,
presentasi bokong terjadi lebih sering.
Faktor – faktor lain yang memegang peranan penting dalam terjadinya letak
sunsang diantaranya adalah kehamilan multi para,hamil kembar,
hidraamnion,hidrosefalus,plasenta pravia dan panggul sempit.
Dalam kasus ini, kehamilan Mrs Ani masih berada dalam usia 31 minggu
sehingga janin masih bisa berubah letak secara alamiah maupun diinduksi
menggunakan oksitosin.
b. Apa dampak persentasi bokong terhadap ibu dan janin ?
Jawaban :
Komplikasi presentasi bokong pada janin :
Prolaps tali pusat
Trauma pada bayi akibat : tangan mengalami ekstensi, kepala mengalami
ekstensi, pembukaan serviks belum lengkap, dan disproporsi sefalopelvik
Asfiksia karena prolaps tali pusat, kompresi tali pusat, pelepasan plasenta, dan
kepala macet
Perlukaan/trauma pada organ abdomen atau pada leher
Patah tulang leher
13
Komplikasi pada ibu
Pelepasan plasenta
Perlukaan vagina atau serviks
Endometritis
Kematian ibu
c. Bagaimana posisi janin normal selama kehamilan (khususnya 32 minggu) ?
Jawaban :
4. Ibu mengeluh lesu dan pusing kepala dan berdasarkan keadaan ekonomi,
konsumsi makan ibu seadanya.
c. Apa ada hubungan konsumsi gizi ibu dengan kehamilan dan keluhan ?
Jawaban :
Malnutrisi
Asupan Fe ↓
Absorbsi Fe ↓ Ibu Hamil
Defisiensi Fe Kehilangan Fe Meningkat
Sintesis Hb ↓ ↓
Transpor O2 ke jaringan ↓ ↓
Malaise dan Dizzy
5. Pemeriksaan Fisik
a. Apa interpretasi dan mekanisme dari hasil pemeriksaan fisik?
14
Jawaban :
Tinggi dan Berat Badan
Tinggi badan : 150 cm →Termasuk tinggi ideal untuk ibu hamil. ( Tg ibu hamil
ideal >145 cm)
Berat badan : 45 kg → Underweight.
Dengan BB 45 kg pada usia 32 minggu kehamilan , maka dapat diprediksikan BB
ibu ini sebelum hamil lebih rendah dari ini (< 45 kg). Sedangkan, BB ideal calon
ibu saat mulai kehamilan berkisar antara 45 kg – 65 kg.
BB yang underweight dapat beresiko dimana pertumbuhan bayi akan terhambat,
ancaman kelahiran premature, dan cacat pada bayi.
Kenaikan BB yang dianjurkan untuk :
Ibu underweight : 0,5kg/minggu.
Ibu normal : 0,4kg/minggu
Ibu obes : 0,3kg/minggu
(untuk proporsi TB/BB ibu ini mengalami kekurangan nutrisi
Ditinjau dari tinggi badan cenderung pendek yang mudah berisiko mengalami
distosia.
(kelambatan atau kesulitan dalam jalannya persalinan)
Vital sign
a. Tekanan darah : 126/73 mm/hg → Normal
b. Heart rate : 92 x/m → Normal ( N : 60-100 x/m)
c. Respiration rate : 22 x/m → Normal ( N : 16-24 x/m)
Palpebral conjunctival
looked pale → menandakan adanya anemia
Pemeriksaan luar
teraba bagian keras di sisi kanan abdomen ibu.
→ Bagian keras ini kemungkinan merupakan kepala janin yang terletak di sisi
kanan abdomen ibu, maka dapat diduga terjadinya letak sungsang pada janin.
6. a. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium?
15
Jawaban :
Konsentrasi Kasus Keterangan
Hemoglobin (g/dl) < 11 g / dl 7,8 Anemia berat
MCV 80-95 fl 68 fl Anemia defisiensi besi
MCHC 32-36 g/ dl 28 g / dL
Serum Besi 50-150 ug / dL 32 ug/ dL
TIBC 250-400 mg/dL 510 mg/ dL
Leukosit 5000-12.000 /L 11.200 / L Normal
Platelet 150.000-450.000 /L 237.000 / L Normal
7. Bagaimana Cara Penegakan Diagnosis dan Working diagnosisnya?
Jawaban :
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.
Working diagnosis ditentukan dengan pemeriksaan penunjang.
Anamnesis
Presentasi bokong
biasanya ibu mengeluh bahwa dirinya merasa tidak nyaman pada bagian bawah
tulang iga karena adanya tekanan kepala janin yang keras disana atau karena
adanya tendangan di bagian bawah uterus.
Anemia
Keluhan : Lemah dan lesu, Cepat lelah, Mata berkunang-kunang, Telinga
berdenging, Pusing, Sakit kepala, Palpitasi
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Luar :
Pemeriksaan luar (abdomen )
Leopold I
Teraba keras dan bulat, dengan balotemen positif yang menandakan kepala.
Leopold II
Menentukan punggung janin yang berada disalah satu sisi pada abdomen dan
bagian yang kecil di sisi yang lain.
16
Leopold III
Terabanya bokong menuju ke pintu atas panggul
Leopold IV
Menunjukan bagian yang turun pada pintu atas panggul
Bunyi jantung janin terdengar sangat jelas pada setinggi atau sedikit lebih tinggi
daripada umbilikus.
Pemeriksaan dalam :
Dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya
sakrum, kedua tuber ossis iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus
dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan
ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjnag
jari kurang lebih sama dengan telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin
mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit membedakan bokong dengan
muka karena jari yang akan dimasukkan kedalam anus mengalami rintangan otot,
sedangkan jari yang dimasukkan mulut akan meraba tulang rahang dan alveola
tanpa hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba
disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna,
hanya teraba satu kaki disamping bokong.
Pemeriksaan penunjang :
Secara ideal, USG seharusnya dapat mengkonfirmasikan dugaan presentasi
bokong dan mengidentifikasikannya, dan jika mungkin memberikan informasi
mengenai :
Tipe dari presentasi bokong
Derajat fleksi dan ekstensi dari kepala
Perkiraan berat janin
Kelainan kongenital
Volume cairan amnion
Posisi tali pusat
Lokasi plasenta
17
8. Bagaimana epidemiologi nya?
Jawaban :
Terdapat pada 3 – 4 % dari semua kehamilan. Meningkat dengan penurunan usia
kehamilan, yaitu :
7 – 10% pada 32 minggu
25 – 35 % pada kurang dari 28 minggu
9. Apa etiologi pada kasus ini ?
Jawaban :
Pada kehamilan sampai 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak,
sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Sedangkan pada
kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban
relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar
daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di
fundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen
bawah uterus. Sehingga dapat dimengerti, mengapa pada kehamilan belum cukup
bulan, frekuensi presentasi bokong lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup
bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Faktor – faktor
lain yang memegang peranan dalam terjadinya presentasi bokong di antarnya ialah
Idiopatik
Multiparitas
Gemelli
Hidramnion
Oligohidramnion
Hidrosefalus
Plasenta previa
Panggul sempit
Anomali uterus
18
10. Bagaimana patogenesisnya ?
Jawaban :
19
Wanita, 37 th, G4P3A0, 32
minggu gestasi
PPH pada partus anak ke-4
dengan riwayat tranfusi 4
kantong darah.
Multiparitas
Kurang asupan nutrisi
Faktor ekonomi
Anemia defisiensi besi
Hemodelusi
Perubahan uterus
(tonus otot lemah)
Penurunan suplai O2 dan
nutrisi feto-maternal
Faktor resiko hypoxia,
perkembangan janin
terhambat
Gangguan
cairan amnion
Malaise
dan dizzy
Ukuran janin kecil
Presentasi bokong
11. Bagaimana tatalaksana nya?
Jawaban :
Bila ditemukan kehamilan presentasi bokong, hendaknya diusahakan melakukan
versi luar menjadi presentasi kepala. Versi luar dilakukan bila kehamilan berumur
37 minggu atau lebih, dan kemungkinan besar lahir pervaginam, ketuban utuh dan
air ketuban cukup, serta tidak ada komplikasi atau kontraindikasi.
Syarat : plasenta tidak berimplantasi di depan.
Kontraindikasi versi luar untuk presentasi bokong :
Panggul sempit
Perdarahan antepartum
Hipertensi
Hamil kembar
Pertumbuhan janin terhambat
Bekas seksio
Kelainan janin
Dan versi luar dianggap gagal bila :
20
Ibu mengeluh nyeri
Ketika dilakukan rotasi terasa adanya hambatan yang berat
Setelah versi luar, terjadi gawat janin
Komplikasi yang mungkin terjadi akibat dilakukan versi luar :
Kelainan DJJ, yang paling sering berupa bradikardi
Lepasnya plasenta
Perdarahan pervaginam
Terjadinya induksi persalinan
Dengan teknik versi luar yang baik dan benar, persentase keberhasilannya dapat
mencapai 35 – 57% pada wanita primipara dan sampai 52 – 84% pada multipara.
Saat ini telah ada beberapa metode lain untuk membantu terjadinya perubahan
presentasi janin, antara lain :
Chiropractic : Dengan Teknik Webster Breech, yaitu suatu teknik chiropractic
yang dapat mengurangi ketegangan pada pelvis sang ibu dan menyebabkan
relaksasi dari uterus dan ligamen sekitarnya, sehingga memudahkan sang bayi
untuk berputar secara alami. Metode ini dilaporkan memiliki tingkat keberhasilan
sampai 80%, dan disarankan untuk dilakukan pada usia kehamilan 8 bulan.
Breech Tilt : Dengan mengangkat pinggul setinggi 30 cm dari lantai
menggunakan bantal besar dan keras sebanyak 3 kali dalam sehari selama 10 – 15
menit. Metode ini lebih baik dilakukan saat perut kosong dan gerakan bayi sedang
aktif.
Musik : Banyak wanita yang sekarang menggunakan lagu atau rekaman suara
mereka untuk membantu berubah posisi. Cara ini dilakukan dengan meletakkan
headphone yang memainkan musik atau suara rekaman ibu di bagian bawah
abdomen. Hal ini dapat membantu bayi berputar dan keluar dari posisi breech.
Anemia defisiensi besi
Preparat besi :
21
- Oral jika pasien tidak ada gangguan absorpsi usus dan sadar pentingnya
berobat teratur. Dapat diberikan 200 mg / hari, diteruskan 3 bulan setelah
dikoreksi.
- Parenteral jika pasien tidak memenuhi kriteria diatas. Besi dekstran 250 mg
setiap 4-7 hari sampai eritropoesis efektif
12. Apa komplikasi nya?
Jawaban :
Komplikasi presentasi bokong pada janin :
Prolaps tali pusat
Trauma pada bayi akibat : tangan mengalami ekstensi, kepala mengalami
ekstensi, pembukaan serviks belum lengkap, dan disproporsi sefalopelvik
Asfiksia karena prolaps tali pusat, kompresi tali pusat, pelepasan plasenta, dan
kepala macet
Perlukaan/trauma pada organ abdomen atau pada leher
Patah tulang leher
Komplikasi pada ibu
Pelepasan plasenta
Perlukaan vagina atau serviks
Endometritis
13. Bagaimana prognosisnya?
Jawaban :
Janin : dubia at bonam
Ibu : bonam
- mortalitas tak banyak berbeda dengan presentasi belakang kepala
- morbiditas akan bertambah yaitu ruptura perineum
Janin:
- morbiditas 3 kali lebih besar dari presentasi kepala 22
- peningkatan morbiditas disebabkan oleh:
kerusakan tulang belakang karena tarikan terlalu kuat di daerah
servikal
sering terjadai tali pusat menumbung
perdarahan intrakranial
setelah janin lahir, uterus berkontraksi dan menyebabkan gangguan
sirkulasi uteroplasenter, janin akan bernafas dan dapat terjadi aspirasi
ketuban/mekoneum/lendir/darah.
Waktu kepala janin masuk PAP, tali pusat terjepit antara kepala dan
panggul, sehingga bahaya anoksia akan bertambah, maka kepala sudah
harus lahir sebelum 8 menit setelah tali pusat lahir.
Dapat terjadi fraktur humerus/klavikula; paralisis lengan karena tarikan
pada pleksus brakialis.
14. Apa KDU nya?
Jawaban :
Tingkat kemampuan 2
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminya oleh dokter (misalnya
pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien
secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya.
Breech presentation : 2
Anemia defisiensi besi : 4
IV. Hipotesis
Wanita usia 37 tahun, dengan status G4P3A0, usia kehamilan 32 minggu, mengalami
kehamilan persentasi bokong disertai anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh riwayat
PPH dan defisiensi besi.
V. Kerangka Konsep
23
VI. Sintesis
FISIOLOGI DAN MEKANISME PERSALINAN NORMAL
1. Pengertian Persalinan Normal24
Multiparitas
Kurang asupan nutrisi
Faktor ekonomi
Anemia defisiensi besi
Hemodelusi
Perubahan uterus
(tonus otot lemah)
Wanita, 37 th, G4P3A0, 32
minggu gestasi
Presentasi bokong
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan
lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan.
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari
dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan normal atau persalinan spontan
adalah bila bayi lahir dengan letak belakang kepala tanpa melalui alat-alat atau
pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung
dalam waktu kurang dari 24 jam.
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke
dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar
melalui jalan lahir. Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin
yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada
ibu maupun pada janin.
Persalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak
belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri, tanpa alat serta
tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui
jalan lahir.
Partus normal/partus biasa adalah bayi lahir melalui vagina dengan letak
belakang kepala/ubun-ubun kecil, tanpa memakai alat/pertolongan istimewa, serta tidak
melukai ibu maupun bayi (kecuali episiotomi), berlangsung dalam waktu kurang dari
24 jam.
2. Sebab Terjadinya Proses Persalinan
Sebab-sebab terjadinya proses persalinan menurut Kampono dan M. Moegni
adalah sebagai berikut :
25
1. Penurunan fungsi plasenta : kadar progesteron dan estrogen menurun mendadak,
nutrisi janin dari plasenta berkurang. (pada diagram, dari Lancet, kok estrogen
meningkat ?)
2. Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauser, menjadi stimulasi
(pacemaker) bagi kontraksi otot polos uterus.
3. Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan beban, semakin merangsang
terjadinya kontraksi.
4. Peningkatan beban/stress pada maternal maupun fetal dan peningkatan estrogen
mengakibatkan peningkatan aktifitas kortison, prostaglandin, oksitosin, menjadi
pencetus rangsangan untuk proses persalinan.
Persalinan ditentukan oleh 3 (tiga) faktor “P” utama menurut Kampono dan M.
Moegni yaitu :
1. Power
His (kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu, keadaan
kardiovaskular respirasi metabolik ibu.
2. Passage
Keadaan jalan lahir
3. Passanger
Keadaan janin (letak, presentasi, ukuran/berat janin, ada/tidak kelainan
anatomik mayor) (++ faktor-faktor "P" lainnya : psychology, physician, position).
Factor penting yang memegang peranan pada persalinan, ialah : 1) kekuatan-
kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengedan, 2)
keadaan jalan lahir, 3) janinnya sendiri.
Dengan adanya keseimbangan kesesuaian antara faktor-faktor tersebut,
persalinan normal diharapkan dapat berlangsung.
26
3. Berlangsungnya Persalinan Normal
3.1 Pembagian Fase/Kala Persalinan
Pembagian fase/kala persalinan menurut WIknyosastro sebagai berikut:
1. Kala 1 Pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap (kala pembukaan)
2. Kala 2 Pengeluaran bayi (kala pengeluaran)
3. Kala 3 Pengeluaran plasenta (kala uri)
4. Kala 4 Masa 1 jam setelah partus, terutama untuk observasi
Periode tahap-tahap persalinan normal menurut sebagai berikut :
Tabel 1.Periode Tahap-tahap Persalinan Normal
Tahap Persalinan Nullipara MultiparaKala 1 – fase laten Fase aktifPembukaan serviksKala 2 Kala 3
Kurang dari 20 jam5 – 8 jamRata-rata 1,2 cm/jamKurang dari 2 jamKurang dari 30 menit
Kurang dari 14 jam2 – 5 jamRata-rata 1,5 cm/jamKurang dari 1 jamKurang dari 30 menit
3.2 HIS
His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai
dari daerah fundus uteri di mana tuba falopii memasuki dinding uterus, awal gelombang
tersebut didapat dari ‘pacemaker’ yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut.
WIknyosastro menyatakan bahwa his adalah salah satu kekuatan pada ibu yang
menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah.
Resultante efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke
daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis (jalan lahir) yang membuka, untuk
mendorong isi uterus ke luar.
Terjadinya his akibat :
27
1. Kerja hormon oksitosin
2. Regangan dinding uterus oleh isi konsepsi 3
3. Rangsangan terhadap pleksus saraf Frankenhauser yang tertekan massa konsepsi.
His yang baik dan ideal meliputi:
1. Kontraksi simultan simetris di seluruh uterus
2. Kekuatan terbesar (dominasi) di daerah fundus
3. Terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi.
4. Terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah his
5. Serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung serabut
otot, akan tertarik ke atas oleh retraksi otot-otot korpus, kemudian terbuka secara pasif
dan mendatar (cervical effacement). Ostium uteri eksternum dan internum pun akan
terbuka.
Nyeri persalinan pada waktu his dipengaruhi berbagai faktor :
1. Iskemia dinding korpus uteri yang menjadi stimulasi serabut saraf di pleksus
hipogastrikus diteruskan ke sistem saraf pusat menjadi sensasi nyeri.
2. Peregangan vagina, jaringan lunak dalam rongga panggul dan peritoneum, menjadi
rangsang nyeri.
3. Keadaan mental pasien (pasien bersalin sering ketakutan, cemas/ anxietas, atau
eksitasi).
4. Prostaglandin meningkat sebagai respons terhadap stress
Pengukuran kontraksi uterus :
1. Amplitudo : intensitas kontraksi otot polos : bagian pertama peningkatan agak cepat,
bagian kedua penurunan agak lambat.
2. Frekuensi : jumlah his dalam waktu tertentu (biasanya per 10 menit).
3. Satuan his : unit Montevide (intensitas tekanan / mmHg terhadap frekuensi).
28
Sifat his pada berbagai fase persalinan sebagai berikut :
1. Kala 1 awal (fase laten)
Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks
terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.
Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir terjadi peningkatan rasa nyeri,
amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90
detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm).
2. Kala 2
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga
akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu
kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan
kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan
bayi.
3. Kala 3
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun.
Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap
menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).
3.3. Proses Berlangsungnya Persalinan Normal
3.3.1. Persalinan Kala 1 : Fase Pematangan/Pembukaan Serviks
Persalinan kala 1 dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi
uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai
pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid. Persalinan kala
1 berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir
29
porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada
saat akhir kala I.
Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.
Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam.
Fase aktif terbagi atas :
1. Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
2. Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.
3. Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).
Peristiwa penting pada persalinan kala 1 :
1. Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug)
yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular
kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam
uterus.
2. Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan
mendatar.
3. Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah
dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).
Pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement) pada primigravida
berbeda dengan pada multipara :
1. Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih dahulu sebelum terjadi pembukaan
- pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga
langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan.
2. Pada primigravida, ostium internum membuka lebih dulu daripada ostium
eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah) -
30
pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo
ostium tampak berbentuk seperti garis lebar).
3. Periode kala 1 pada primigravida lebih lama (+ 20 jam) dibandingkan multipara
(+14 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien
primigravida memerlukan waktu lebih lama.
3.3.2. Persalinan Kala 2 : Fase Pengeluaran Bayi
Persalinan kala 2 dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan
berakhir pada saat bayi telah lahir lengkap. His menjadi lebih kuat, lebih sering, lebih
lama, sangat kuat. Selaput ketuban mungkin juga baru pecah spontan pada awal kala 2.
Peristiwa penting pada persalinan kala 2 adalah :
1. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar
panggul.
2. Ibu timbul perasaan / refleks ingin mengejan yang makin berat.
3. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologik)
4. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis
sebagai sumbu putar / hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota
badan.
5. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan
lahir (episiotomi).
Lama kala 2 pada primigravida + 1.5 jam, multipara + 0.5 jam.
Gerakan utama pengeluaran janin pada persalinan dengan letak belakang kepala :
1. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan
pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring/membentuk sudut dengan pintu atas
panggul (asinklitismus anterior/posterior).
31
2. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari
daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi
otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan
menegang.
3. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari
diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-
bregmatikus (belakang kepala).
4. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-
ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati
distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.
5. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati
bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi,
hidung, mulut, dagu.
6. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu
rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di
bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.
7. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah.
Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan
belakang, tungkai dan kaki.
3.3.3 Persalinan Kala 3 : Fase Pengeluaran Plasenta
Persalinan kala 3 dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap dan berakhir dengan
lahirnya plasenta.
Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta
pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
32
Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai
dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai
perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.
Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah
bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.
Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi
sekitar / di atas pusat.
Plasenta lepas spontan 5-15 menit setelah bayi lahir (jika lepasnya plasenta
terjadi sebelum bayi lahir, disebut solusio/abruptio placentae - keadaan gawat darurat
obstetrik).
3.3.4 Persalinan Kala 4 : Observasi Pasca Persalinan
Sampai dengan 1 jam postpartum, dilakukan observasi. Ada 7 (tujuh) pokok
penting yang harus diperhatikan pada kala 4 :
1. kontraksi uterus harus baik,
2. tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain,
3. plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap,
4. kandung kencing harus kosong,
5. luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma,
6. resume keadaan umum bayi,
7. resume keadaan umum ibu.
4. Mekanisme Persalinan Normal
Menurut Wiknjosastro, hampir 96% janin berada dalam uterus dengan
presentasi kepala dan presentasi kepala ini ditemukan kurang lebih 58% ubun-ubun
33
kecil terletak terletak di kiri depan, kurang lebih 23% di kanan depan, kurang lebih
11% di kanan belakang, dan kurang lebih 18% di kiri belakang. Keadaan ini mungkin
disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoit dan rektrum.
Menjadi pertanyaan mengapa janin dengan presentase berada dalam uterus
dengan presentase kepala ? Keadaan ini mungkin disebabkan kepala relatif lebih besar
dan lebih berat. Mungkin pula bentuk uterus sedemikian rupa, sehingga volume bokong
dan extremitas yang lebih besar berada di atas, di ruangan yang lebih luas, sedangkan
kepala berada di bawah, di ruangan yang lebih sempit. Ini stereometrik kepala janin dan
ruang panggul harus benar-benar dipahami.
Seperti telah dijelaskan terdahulu 3 (tiga) faktor penting yang memegang
peranan pada persalinan, ialah : 1) kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu seperti
kekuatan his dan kekuatan mengedan; 2) keadaan jalan lahir; 3) janinnya sendiri.
His adalah salah satu kekuatan pada ibu – seperti telah dijelaskan – yang
menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin kebawah. Pada presentasi kepala,
bila his sudah cukup kuat, kepala akan mulai turun dan masuk kedala rongga panggul.
Masuknya kepala melalui pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus,
ialah bila arah sumbu kepala tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat pula
kepala masuk dalam keadaan asinklitismus, yaitu arah sumbu kepala janin miring
dengan bidang pintu atas panggul. Asinklitismus anterior menurut naegele ialah apabila
arah sumbu kepala membuat sudut lancip kedepan dengan pintu atas pinggul. Dapat
pula asinklitismus posterior menurut litzman : keadaan adalah sebaliknya dari
asinklitismus anterior.
Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan dari pada mekanisme
turunnyakepala dengan turunnya asinklitismus posterior karena ruangan pelvis di
34
daerah posterior adalah lebih luas dibandingkan dengan ruangan pelvis di daerah
anterior. Hal asinklitismus penting, apabila daya akomodasi panggul agak terbatas.
Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris, dengan sumbu
lebih mendekati siboksiput, maka tahanan oleh jaringan dibawahnya terhadap kepala
yang akan menurun, menyebabkan bahwa kepala mengadakan fleksi didalam rongga
panggul menurut hukum Koppel : a kali b = c kali d. Pergeseran di titik B lebih besar
dari titik A.
Dengan fleksi kepala janin memasuki ruang panggul dengan ukuran yang paling
kecil, yakni dengan diameter suboksipitobregmatikus (32 cm). Sampai di dasar panggul
kepala janin berada didalam keadaan fleksi maksimal. Kepala yang sedang turun
menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Akibat
kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intreuterin disebabkan oleh his yang
berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi, disebut pula putaran paksi dalam. Di dalam
hal mengadakan rotasi ubun-ubun dibawah simfisis, maka dengan suboksiput sebagai
hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his
vulva lebih dan kepala janin makin tampak bregma, dahi, muka dan akhirnya dagu.
Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi, yang disebut putaran paksi luar.
Putaran paksi luar ini ialah gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk
menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak.
Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga
panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang akan dilaluinya,
sehingga didasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam
posisi depan belakang. Demikian pula dilahirkan irokanter depan terlebih dahulu, baru
kemudian trokanter belakang, kemudian, bayi lahir seluruhnya.
35
Bila mekanisme partus yang fisiologik ini difahami dengan sungguh-sungguh,
maka pada hal-hal yang menyimpang dapat segera dikoreksi secara manual jika
mungkin, sehingga tindakan-tindakan operatif tidak perlu dikerjakan.
Apabila bayi telah lahir, segera jalan nafas di bersihkan. Tali pusar di jepit
antara 2 cunam pada jarak 5 dan 10 cm. Kemudian di gunting antara kedua cunam
tersebut, lalu di ikat. Tunggul tali pusat dibei anti-septika. Umumnya bila telah lahir
lengkap, bayi akan segera menarik nafas dan menangis.
Resuitasi dengan jalan membersihkan dan menghisap lendir pada jalan nafas
harus segera di kerjakan. Pula cairan di dalam lambung hendaknya di isap untuk
mencegahnya masuk ke paru-paru ketika bayi muntah dan muntahnya terhisap masuk
ke paru-parunya.
Bila bayi telah lahir, uterus mengecil. Partus berada dalam kala III (kala uri).
Walaupun bayi telah lahir, kala uri tidak kalah pentingnya dari pada kala I dan II.
Kematian ibu karena pendarahan pada kala uri tidak jarang terjadi sebab pimpinan kala
III kurang crmat di kerjakan. Seperti telah di kemukakan, segera setelah bayi lahir, his
mempunyai amplitude yang kira-kira sama tingginya hanya frekuensinya berkurang.
Akibat his ini, uterus akan mengecil, sehingga pelekatan plasenta dengan dinding uterus
akan terlepas. Melepasnya plasenta dari dinding uterus ini dapat di mulai dari 1) tengah
2) (sentral menurut schultze); 2) pinggir (marginal menurut Mathews – Duncan); 3
kombinasi 1 dan 2. Yang terbanyak ialah menurut schultze. Umumnya kala III
berlangsung selama 6 sampai 15 menit. Tinggi fundus uteri setelah kala III kira-kira 2
jari di bawah pusat.
PRESENTASI BOKONG
Definisi
36
Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan
kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.
Insiden
Terdapat pada 3 – 4 % dari semua kehamilan. Meningkat dengan penurunan usia
kehamilan, yaitu :
-. 7 – 10% pada 32 minggu
-. 25 – 35 % pada kurang dari 28 minggu
Etiologi
Pada kehamilan sampai 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga
memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Sedangkan pada kehamilan triwulan terakhir
janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan
kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk
menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan
yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Sehingga dapat dimengerti, mengapa pada
kehamilan belum cukup bulan, frekuensi presentasi bokong lebih tinggi, sedangkan pada
kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Faktor –
faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya presentasi bokong di antarnya ialah :
Idiopatik
Multiparitas
Gemelli
Hidramnion
Oligohidramnion
Hidrosefalus
Plasenta previa
Panggul sempit
Anomali uterus
Tumor pelvis
Implantasi plasenta di daerah kornu-fundus uteri
Persalinan bokong pada kehamilan sebelumnya
37
Klasifikasi
Dikenal beberapa jenis presentasi bokong, yakni :
Presentasi bokong (Frank breech presentation)
Presentasi bokong kaki sempurna
Presentasi bokong kaki tidak sempurna
Presentasi kaki
Diagnosis
Pemeriksaan luar (abdomen )
Leopold I :Teraba keras dan bulat, dengan balotemen positif yang menandakan
kepala.
Leopold II : Menentukan punggung janin yang berada disalah satu sisi pada
abdomen dan bagian yang kecil di sisi yang lain.
Leopold III : Terabanya bokong menuju ke pintu atas panggul
Leopold IV : Menunjukan bagian yang turun pada pintu atas panggul
Bunyi jantung janin terdengar sangat jelas pada setinggi atau sedikit lebih tinggi
daripada umbilikus.
Pemeriksaan dalam :
Dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum,
kedua tuber ossis iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan
tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang
letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjnag jari kurang lebih sama dengan
telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga
kadang-kadang sulit membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan
dimasukkan kedalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang
dimasukkan mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan. Pada
presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong,
38
sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki
disamping bokong.
Pemeriksaan penunjang :
Secara ideal, USG seharusnya dapat mengkonfirmasikan dugaan presentasi
bokong dan mengidentifikasikannya, dan jika mungkin memberikan informasi
mengenai :
Tipe dari presentasi bokong
Derajat fleksi dan ekstensi dari kepala
Perkiraan berat janin
Kelainan kongenital
Volume cairan amnion
Posisi tali pusat
Lokasi plasenta
Seleksi persalinan
Terdapat 2 cara pilihan persalinan yaitu perabdominam dan pervaginam. Cara
pervaginam terbagi atas :
Persalinan spontan. Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini
lazim disebut cara Bracht.
Manual aid atau ekstraksi bokong parsial. Setelah bokong lahir spontan sebatas
umbilikus, lengan dan kepala dimanipulasi untuk melahirkan bayi. Penggunaan
cunam untuk melahirkan kepala termasuk kriteria ini.
Ekstraksi bokong. Janin dilahirkan seutuhnya dengan memakai tenaga penolong.
Resiko persalinan pervaginam adalah kepala terjebak (head entrapment) pada
aftercoming head akibat tidak terjadinya moulage kepala, atau pembukaan serviks yang tidak
lengkap. Peristiwa ini terjadi pada 88/1000 persalinan. Risiko ini dapat dikurangi dengan
mempertahankan fleksi dengan menekan suprapubik eksternal dan tidak melakukan ekstraksi.
Penyebab utama kematian perinatal tanpa kelainan kongenital : robekan tentorium cerebelli
akibat traksi pada hiperekstensi kepala, trauma pada medulla spinalis. Hiperekstensi kepala
39
pada persalinan presentasi bokong, menyebabkan sudut antara geraham dan vertebra lebih
dari 105 derajat. Prolapsus tali pusat juga terjadi pada 0.5% persalinan dengan presentasi
bokong murni; bokong sempurna 4-5%; kaki 10%.
Persalinan perabdominam ( Caesarean ) dilakukan bila :
Janin sangat besar
Kepala hiperekstensi
Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki
Pelvis kecil atau malformasi
Bekas seksio sesarea dengan indikasi disproporsi sefalopelvik
Riwayat infertilitas
Adanya kontraindikasi persalinan pervaginam (plasenta previa, gawat janin, dll)
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan presentasi bokong dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominam,
sebagai berikut :
0 1 2
Paritas Primi Multi
Umur kehamilan .>39 minggu 38 minggu <37 minggu
Taksiran berat anak >3630 3629-3176 <3176
Pernah presentasi
bokong (2500gram)
Tidak 1 kali > 2 kali
Pembukaan serviks < 2 cm 3 cm > 4 cm
Station < -3 < -2 -1 atau lebih rendah
Arti nilai :
≤ 3 : persalinan perabdominam
40
4 : evaluasi kemabli secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat
dilahirkan pervaginam
> 5 : dilahirkan pervaginam
Beberapa faktor yang mempengaruhi pilihan persalinan :
Usia kehamilan : Bayi prematur berisiko lebih tinggi untuk persalinan pervaginam,
karena rasio lingkar kepala / lingkar abdomen lebih besar pada awal trimester ke 3
sehingga kemungkinan terjadinya kepala terjebak lebih besar. Disarankan untuk sectio
cesarea pada kehamilan kurang dari 34 minggu.
Presentasi bokong murni : Paling cakap untuk persalinan pervaginam, karena
prolapsus talipusat lebih kecil daripada bokong sempurna atau kaki.
Taksiran berat janin : Dari studi selama ini, berat janin sekitar 2500-3500 g
mempunyai angka morbiditas yang paling rendah pada bayi.
Riwayat persalinan : Masih ada kontroversi persalinan pada primipara. Sebagian
center menyarankan sectio cesarea, walaupun alasan yang menunjang tidak jelas.
Pelvimetri radiologik : Pemeriksaan ini memastikan ukuran panggul, sehingga dapat
menentukan imbangan fetopelvik lebih baik. CT-scan memiliki dosis radiasi 1/3 kali
lebih rendah dibandingkan foto Rontgen konvensional.
Hiperekstensi kepala : Dengan fleksi kepala ke belakang leher, risiko kepala terjebak
dan trauma spinal meningkat. Diagnosis dapat dibuat dengan pemeriksaan radiologik
atau ultrasonografi.
Pemeriksaan dalam (pelvis) : Makin turun presentasi bokong dan makin lebar
pembukaan serviks pada awal persalinan, prognosis makin baik.
Kemajuan persalinan : Bila kemajuan persalinan baik (pembukaan serviks dan
turunnya presenting part lancar), persalinan pervaginam memiliki prognosis makin
baik.
Persalinan pervaginam dianggap aman : usia kehamilan aterm, his spontan, pembukaan
lancar dan ukuran bayi sedang (2000-3500g).
Komplikasi
Komplikasi presentasi bokong pada janin :
41
Prolaps tali pusat
Trauma pada bayi akibat : tangan mengalami ekstensi, kepala mengalami ekstensi,
pembukaan serviks belum lengkap, dan disproporsi sefalopelvik
Asfiksia karena prolaps tali pusat, kompresi tali pusat, pelepasan plasenta, dan kepala
macet
Perlukaan/trauma pada organ abdomen atau pada leher
Patah tulang leher
Komplikasi pada ibu
Pelepasan plasenta
Perlukaan vagina atau serviks
Endometritis
Penanganan
Bila ditemukan kehamilan presentasi bokong, hendaknya diusahakan melakukan versi
luar menjadi presentasi kepala. Versi luar dilakukan bila kehamilan berumur 37 minggu atau
lebih, dan kemungkinan besar lahir pervaginam, ketuban utuh dan air ketuban cukup, serta
tidak ada komplikasi atau kontraindikasi.
Syarat : plasenta tidak berimplantasi di depan.
Kontraindikasi versi luar untuk presentasi bokong :
Panggul sempit
Perdarahan antepartum
Hipertensi
Hamil kembar
Pertumbuhan janin terhambat
Bekas seksio
Kelainan janin
Dan versi luar dianggap gagal bila :
42
Ibu mengeluh nyeri
Ketika dilakukan rotasi terasa adanya hambatan yang berat
Setelah versi luar, terjadi gawat janin
Komplikasi yang mungkin terjadi akibat dilakukan versi luar :
Kelainan DJJ, yang paling sering berupa bradikardi
Lepasnya plasenta
Perdarahan pervaginam
Terjadinya induksi persalinan
Dengan teknik versi luar yang baik dan benar, persentase keberhasilannya dapat
mencapai 35 – 57% pada wanita primipara dan sampai 52 – 84% pada multipara.
Saat ini telah ada beberapa metode lain untuk membantu terjadinya perubahan
presentasi janin, antara lain :
Chiropractic : Dengan Teknik Webster Breech, yaitu suatu teknik chiropractic yang
dapat mengurangi ketegangan pada pelvis sang ibu dan menyebabkan relaksasi dari
uterus dan ligamen sekitarnya, sehingga memudahkan sang bayi untuk berputar
secara alami. Metode ini dilaporkan memiliki tingkat keberhasilan sampai 80%, dan
disarankan untuk dilakukan pada usia kehamilan 8 bulan.
Breech Tilt : Dengan mengangkat pinggul setinggi 30 cm dari lantai menggunakan
bantal besar dan keras sebanyak 3 kali dalam sehari selama 10 – 15 menit. Metode ini
lebih baik dilakukan saat perut kosong dan gerakan bayi sedang aktif.
Musik : Banyak wanita yang sekarang menggunakan lagu atau rekaman suara mereka
untuk membantu berubah posisi. Cara ini dilakukan dengan meletakkan headphone
yang memainkan musik atau suara rekaman ibu di bagian bawah abdomen. Hal ini
dapat membantu bayi berputar dan keluar dari posisi breech.
Daftar Pustaka
43
1. Cunningham FG, Grant NF, Leveno KJ, et al. Breech presentation dan delivery. In
William’s obstetric 21st Ed, McGraw Hill, New York;2001; 24:565-583
2. Saifuddin AB. Buku paduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal.
Yayasan bina pustaka sarwono prawirhardjo,jakarta;2002;
3. Wiknjosastro H; Persalinan sungsang; dalam; Ilmu bedah kebidanan; Yayasan Bina
Pustaka; Jakarta ;2002;12:194-122
4. Second Edition of the ALARM international ; Vaginal breech delivery;
Kanada;2002;16:156-179
5. Wiknjosastro H; Distosia karena kelainan letak serta bentuk janin; dalam; Ilmu
kebidanan; Yayasan Bina Pustaka; Jakarta ;2002;41:606-622
6. Fischer M. Breech presentation; instant access to minds of medicine.
Emedicine.com,inc (serial online) ;2005 May 5;1(1):(9 screens). Available from :
http://www.emedicine.com/emerg/topic3272.htm
7. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned by
the National Institute for Clinical Excellence. Antenatal care : routine care for the
healthy pregnant woman. Antenatal_Care.Pdf; 2003 October. Available from :
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?
doc_id=6187&nbr=3986&ss=6&xl=999
8. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Royal College of Obstetricians and
Gynecologists Guideline No. 20b; 2006 December. Available from :
http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/green_top20b_breech.pdf
9. http://www.americanpregnancy.org/labornbirth/breechpresentation.html
44