Laporan Pendahuluan Vulnus Degloving

5/19/2018 Laporan Pendahuluan Vulnus Degloving

1/10

LAPORAN PENDAHULUAN

DEGLOVING INJURY

A. Pengertian

Degloving merupakan gangguan pada kulit sedikit sampai luas dengan variasi kedalaman

jaringan yang disebabkan trauma ditandai dengan rusaknya struktur yang

menghubungkan kulit dengan jaringan dibawahnya ,kadang masih ada kulit yang

melekat dan ada juga bagian yang terpisah dari jaringan dibawahnya. Degloving dapat

juga berhubungan dengan permukaan pada jaringan lunak, tulang, persarafan ataupun

vaskuler. Jika trauma menyebabkan

Cedera degloving terjadi akibat gaya kehilangan aliran darah pada kulit, maka dapat

terjadi nekrosis. Trauma degloving ini seringkali membutuhkan debridement untuk

menghilangkan jaringan yang nekrosis. Trauma degloving dalam jumlah besar disertai

dengan jaringan yang lebih profunda menyebabkan jaringan terkelupas atau berupa

sayatan.

Degloving injury menandakan terlepasnya kulit dan jaringan subkutan dari fasia dan otot

yang terletak di bawahnya. Cedera semacam ini paling banyak melibatkan ekstermitas

bawah dan torso, dan penyebab tersering adalah kecelakaan industri dan lalu lintas.

Cedera dapat terjadi pada seluruh bagian ekstremitas bawah, bahkan dapat meluas hingga

ke bagian bawah torso. Cedera tersebut sering disertai dengan fraktur atau cedera lain

yang dapat menyebabkan berbagai macam komplikasi mulai dari infeksi hingga

kematian. Apalagi jika pasien berusia lanjut, risiko terjadinya komplikasi semakin

meningkat (Wojcicki et al, 2011).

tangensial yang mengenai permukaan kulit dengan permukaan yang ireguler yang

mencengkram kulit sehingga tidak licin. Ketika gaya ini dilawan dengan gerakan yang

berlawanan, kulit tertarik dan terlepas dari jaringan di bawahnya (Krisnamoorthy and

Karthikeyan, 2011). Biasanya, luka yang terjadi bersifat terbuka. Namun, ada pula cedera

degloving yang bersifat tertutup, yang lebih jarang ditemukan (Yorganci et al, 2002). Jika

lukanya bersifat terbuka, setelah terjadi cedera harus segera dilakukan tindakan menutup

area yang mengalami degloving. Tindakan ini dimaksudkan untuk mengurangi risiko

terjadinya infeksi (Fujiwara and Fukamizu, 2008).


2/10

B.Etiologi

Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:

Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit.

Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.

Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.

Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif

dan berbagai korosif lainnya.

C.Anatomi dan Fisiologi

1. Kulit

Price 2005 menyatakan Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan epidermis,dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma dan merupakan benang

pertahanan terhadap bakteri virus dan jamur. Kulit juga merupaan tempat sensai raba,

tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat jahitan ujung syaraf yang saling bertautan .

a. Epidermis bagian terluas kulit dibagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu :

1) Lapisan tanduk (startum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak berinti dan

bertanduk.

2) Lapisan dalam (startum malfigi) merupakan asal sel permukaan bertanduk

setelah mengalami proses diferensiasi.

b. Dermis

Dermis terletak dibawah epidermis dan terdiri dari serabut-serabut kolagen elastin,

dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar. Matrik kulit mengandung

pembuluh-pembuluh darah dan syaraf yang menyokong nutrisi pada epidermis.

Disekitar pembuluh darah yang kecil terdapat limfosit. Limfosit sel masuk dan

leukosit yang melindungi tubuh dari infeksi dan instansi benda-benda asing.

Serabt-serabut kolagen, elastin khusus menambahkan sel-sel basal epidermis pada

dermis.

c. Lemak subkutan

Price (2005) menyatakan Lemak subkutan merupakan lapisan kulit ketiga yang

terletak dibawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan untuk kulit isolasi untuk

mempertahankan daya tarik seksual pada dua jenis kelamin.


3/10

2. Jaringan Otot

Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu berkontraksi dengan

sedemikian makapergerakan terlaksana. Otot terdiri dari serabutsilindris yang

mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan lain. Semua sel diikat menjadi berkas-

berkas serabut kecil oleh sejenis jaringan ikat yang mengandung unsur kontraktil.

3. Jaringan Saraf

Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur:

a. Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.

b. Unsur putih serabut saraf.

c. Neuroclea, sejenis sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan yang

menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap sel saraf dan

prosesnya di sebut neuron. Sel saraf terdiri atas protoplasma yang berbutir khusus

dengan nukleus besar dan berdinding sel lainnya.berbagai juluran timbul (prosesus)

timbul dari sel saraf, juluran ini mengantarkan rangsangan rangsangan saraf kepada

dan dari sel syaraf.

D.Pathway

Cedra atau sayatan

Pembengkakan/perlukaan/lecet

Perdarahan

Luka terbuka / tertutup

Kuman masuk

Infeksi

Luka

Perawatan luka tidak baik

Perawatan luka baik

Penanganan RICE

Komplikasi

-Sepsis

-Kematian

Infeksi tidak ada

Sembuh


4/10

E. Patofisiologi

Jenis-jenis luka dapat dibedakan dua bagian, yaitu luka tertutup dan luka terbuka, luka

terbuka yaitu dimana terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya : luka lecet ( vulnus

excoratiol ), luka sayat ( vulnus invissum ), luka robek ( vulnus laceratum ), luka potong

( vulnus caesum ), luka tusuk ( vulnus iktum ), luka tembak ( vulnus aclepetorum), luka

gigit ( vulnus mossum ), luka tembus ( vulnus penetrosum ), sedangkan luka tertutup

yaitu luka tidak terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya luka memar.

F. Tanda dan Gejala

Tanda-tanda umum adalah syok dan syndroma remuk ( cris syndroma ), dan tanda-tanda

lokal adalah biasanya terjadi nyeri dan pendarahan. Syok sering terjadi akibat kegagalan

sirkulasi perifer ditandai dengan tekanan darah menurun hingga tidak teraba, keringat

dingin dan lemah, kesadaran menurun hingga tidak sadar.

Syok dapat terjadi akibat adanya daerah yang hancur misalnya otot-otot pada daerah

yang luka, sehingga hemoglobin turut hancur dan menumpuk di ginjal yang

mengakibatkan kelainan yang disebut lower Nepron / Neprosis, tandanya urine

berwarna merah, disuria hingga anuria dan ureum darah meningkat.

F. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan Hb, Ht, dan leukosit, pada

pendarahan Hb dan Ht akan menurun disertai leukositosis, sel darah merah yang banyak

dalam sedimen urine menunjukan adanya trauma pada saluran kencing, jika kadar

amilase 100 unit dalam 100 mll, cairan intra abdomen, memungkinkan trauma pada

pankreas besar sekali.


5/10

ASUHAN KEPERAWATAN

1.Pengkajian

Ada dua kondisi yang perlu dikaji

Luka baru

1. Kaji keadaan umum pasien

2. Kaji tempat kejadian ( emergensi atau stabil )

3. Kaji Tanda Vital ( Tensi, suhu, nadi, pernapasan )

4. Kaji keadaan luka ( luas, lokasi, jenis, )

5. Kaji adanya tandatanda infeksi luka

6. Kaji hal hal yang berhubungan dengan luka, fraktur, perdarahan, injuri, dan

cedera kepala

7. Kaji perdarahan yang keluar ( ada atau tidak, Jumlah, warna , bau )

Luka lama / sudah ada tindakan

1. Kaji penampilan luka ( tanda-tanda infeksi )

2. Kaji luas luka

3. Kaji Keluhan nyeri ( Lokasi, intensitas )

4. Kaji kondisi jahitan luka5. Kaji drainage atau cairan yang keluar

2.Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit Berhubungan dengan

Trauma tumpul / tajam

Insisi operasi

Penekanan yang lama

Injury

Imobilisasi

2. Nyeri berhubungan dengan

Cedera Termal

Insisi operasi

Kerusakan jaringan

Immobilisasi


6/10

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan

Hilangnya sebagian jaringan

Luka terbuka

Malnutrisis

4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan

Nyeri

Imobilisasi

Kelemahan fisik

3. Intervensi

1. Kerusakan Integritas kult berhubungan dengan trauma tumpul/tajam, insisi operasi,

penekanan yang lama, injury, immobilisasi

Hasil yang diharapkan :

Klien akan mempertahankan keutuhan kulit selama perawatanJ

Jaringan tampak menyatu

Kulit tidak lecet

Integritas kult bebas dari luka tekan

Intervensi :

1. Kaji / catat keadaan luka ( ukuran, warna, kedalaman luka) perhatikan jaringan

nekrotik

R/ : Memberikan informasi dasar adanya kemungkinan kebutuhan tentang

sirkulasi

2. Kaji kulit luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan dan perubahan warna

R/ : Sebagai data dasar untuk intervensi selanjutnay

3. Anjurkan pasien untuk merubah posisis miki / mika setiap 4 jam

R/ : Meningkatkan sirkulasi dan perfusi jaringan dengan mencegah tekanan yang

lama

4. Lakukan perawatan luka secara aseptik dan steril 2 kali sehari

R/ : Mencegah terjadinya kerusakan kulit lebih lanjut

5. Pertahankan tempat tidur dalam keadaan bersih dan kering

R/ : Menghindari kulit lecet dan terkontamionasi mikroorganisme


7/10

6. Tempatkan bantalan air / bantalan lain di bawah siku/ tumit sesuai dengan indikasi

R/ : Menurunkan tekanan pada area yang peka dan beresiko terjadinya kersakan

kulit

7. Gunakan baby oil / krim kulit 2-3 kali dan setelah mandi

R/ : Melicinkan kulit dan menghindari gatal

8. Kolaborasi dengan dokter untuk therapi anti inflamasi

R/ : Menghindari infeksi

2. Nyeri berhubungan dengan cedera termal, insisi operasi, kerusakan jaringan

,immobilisasi


Klien akan bebas dari nyeri selama perawatan

Klien mengatakan nyeri berangsur-angsur berkurang sampai dengan hilang

Klien tampak rileks

Kilen dapat beraktifitas tanpa nyeri

Rencana Tindakan :

1. Kaji keluhn nyeri ( lokasi, intrnsitas, lamanya serangan )

R/ : sebagai data daras untuk menentukn intervensi selanjutnya

2. Pertahankan tirah baring slama fase akut

R/ : Tirah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan pasien untuk

menurunkan spasem otot, penekanan pada bagian tubh tertentu dan memfasilitasi

terjadinya reduksi

3. Anjurkan pasien untuk melakukan gerqkan tubuh yang tepat dan batasi aktifitas

selama nyeri

R/ Menghlangkan / mengurangi sterss pada otot dan mencegah trauma lebih lanjut

4. Anjurkan dan ajarkan klien untuk melakukan teknik visualisasi , relaksasi

R/ : mengalihkan perhatian dan membantu menghilangkan nyeri dan

meningkatkan proses penyembuhan

5. Tinggikan dan dukung ekstermitas yang terkena

R/ : meningkatkan aliran balik vena, meningkatkan edema dan menurunkan nyeri

6. Lakukan kompres dingin / es 24-48 jam pertama


8/10

R/ : Menurunkan edema / pemb4ntukan hematom, menurunkan sensasi nyeri

7. Letakan semua kebutuhan pasien dalam batas yang mudah di jangkau oleh pasien

R/ : menurunkan resiko pregangan saat meraih

8. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapi analgetik

R/ : Analgetik dapat mengurangi nyeri

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hilangnya sebagian jaringan, lika terbuka,

malnutrisi


Kilen tidak menunjukan adanya tanda-tanda infeksi selama masa perawatan

Luka tampak kering dan bersih

Tidak ada cairan atau darah yang kelar atau merembes

Penyembuhan luka rapat dan baik

Intervensi :

1. Kaji kulit terhadap adanya iritasi, lika terbuka atau robekan kulit

R/ : Mengidentfikasi adanya faktor pencetus masuknya kuman penybab infeksi

2. Kaji tanda-tnda vital ( suhu, nsdi )

R/ : Sebagai indikator untuk intervensi selanjutnay dari perubahan tanda-tanda

vital

3. Tekankanpentigya cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang

kontak dengan pasien

R/ : Mencegah kontaminasi silang, menekan resiko infeksi

4. Kalau perlu ajnurkan pasien untuk diisolasi sesuai dengan indikasi

R/ : Isolasi dapat dilihat dari luka sederhana/ terbuka sampai komlit untuk

menurnkan resiko kointaminasi silang

5. Lakukan perswtan luka secara aseptik dan steril 2 kali sehari

R/ : Menurnkan resiko infeksi dan mendukung proses openyembuhan

6. Tampung cairanb sisa yang terkontaminasi pada tempat tertentu dalam ruangan

kemudian di buang pada opembuangan yang sudah ditentukan oleh rumah sakitR/ : Mencegah penyebatran infeksi di lingkungan rumah sakit


9/10

7. Kolaborasi dnegan dokter untuk pemberian antibiotik

R/ : Antibiotik dapa membunuh kuman oenyakit pemyebab infeksi dan

mengurangi penyebat\ran ifeksi

4. Intoleransi dalam beraktifitas berhubungan dengan nyeri, imobilisasi, kelemahan fisik


Klien dapat melakukan aktifitas mandiri selama masa perawatan

Pasien tampak rileks

Intervensi :

1. Kaji respon terhadap aktifitas pasien

R/ : Sebagai parameter untuk menentukan tingkat kemampuan pasien dalam

beraktifitas

2. Kaji Tanda-tamnda vital

R/ : Sebagai indikator terhadap perubahan TTV akibat aktifitas

3. Observasi keluhan pasien selama beraktifitas

R/: Indikator untuk melakukan intervensi selanjutnya

4. Jelaskan pada pasien tentang teknik penghematan energi

R/ : mengurangi dan menghemat penggunaan energi, juga membantu

keseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2

5. Ubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan napas dalam

R/ : Mengurangi tekanan pada salah satu area dengan meningkatkan sirkulasi

perifer

6. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi

R/ Mengurangi kelelahan otot dapat membantu mengurangi nyeri, spame dan

kejang.


10/10

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilynn E., Mary Frances Moorhouse., & Alice C. Murr. 2010. Nursing

Diagnosis Manual : Planning, Individualizing, and Documenting Client Care. Philadelphia

: F.A Davis Company

Mansjoer, Arif.,dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI : Media Aesculapius

NANDA. Nanda International Nursing Diagnosis : Definitions and Classification. West

Ssussex-United Kingdom : Wiley-Blackwell

Documents

Laporan Pendahuluan Vulnus Degloving