ASKEP VULNUS LACERATUM05:25  kumpulan artikel kesehatan  No comments

LAPORAN PENDAHULUAN

VULNUS LACERATUM

1.      Pengertian.

Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu

jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal,

luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga

memutuskan jaringan.

Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu:

1)      Simple, bila hanya melibatkan kulit.

2)      Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.

Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % ) misalnya

karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas,

trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera :

1)      Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.

2)      Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya

menimbulkan pendarahan yang hebat.

3)      Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan

pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga

masuk ke jaringan karen elastisitasnya.

2.      Etiologi.

Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:

1)      Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit.

2)      Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.

3)      Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.

4)      Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif

dan berbagai korosif lainnya.

3.      Patofisiologi.

Jenis-jenis luka dapat dibedakan dua bagian, yaitu luka tertutup dan luka terbuka, luka

terbuka yaitu dimana terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya : luka lecet         

( vulnus excoratiol ), luka sayat ( vulnus invissum ), luka robek ( vulnus laceratum ), luka

potong ( vulnus caesum ), luka tusuk ( vulnus iktum ), luka tembak ( vulnus aclepetorum),

luka gigit ( vulnus mossum ), luka tembus ( vulnus penetrosum ), sedangkan luka tertutup

yaitu luka tidak terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya luka memar.

4.      Tanda dan Gejala.

Tanda-tanda umum adalah syok dan syndroma remuk ( cris syndroma ), dan tanda-tanda

lokal adalah biasanya terjadi nyeri dan pendarahan. Syok sering terjadi akibat kegagalan

sirkulasi perifer ditandai dengan tekanan darah menurun hingga tidak teraba, keringat dingin

dan lemah, kesadaran menurun hingga tidak sadar.

Syok dapat terjadi akibat adanya daerah yang hancur misalnya otot-otot pada daerah yang

luka, sehingga hemoglobin turut hancur dan menumpuk di ginjal yang mengakibatkan

kelainan yang disebut “lower Nepron / Neprosis”, tandanya urine berwarna merah, disuria

hingga anuria dan ureum darah meningkat.

5.      Pemeriksaan Diagnostik.

Pemeriksaan diagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan Hb, Ht, dan leukosit, pada

pendarahan Hb dan Ht akan menurun disertai leukositosis, sel darah merah yang banyak

dalam sedimen urine menunjukan adanya trauma pada saluran kencing, jika kadar amilase

100 unit dalam 100 mll, cairan intra abdomen, memungkinkan trauma pada pankreas besar

sekali.

6.      Diagnosa dan Intervensi Keperawatan.

1)      Nyeri B. D adanya luka.

·        Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri.

·        Alihkan persepsi px terhadap rasa nyeri.

·        Monitor TTV.

·        Anjurkan tehnik relaksasi seperti menarik nafas dalam.

2)      Gangguan pola tidur B. D nyeri.

·        Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri.

·        Monitor TTV.

·        Atur posisi px senyaman mungkin.

3)      Keterbatasan aktifitas B. D kelemahan otot.

·        Monitor TTV.

·        Bantu px untuk melakukan aktifitas.

·        Anjurkan px untuk melakukan latihan ROM.

·        Libatkan keluarga px dalam pemenuhan aktifitas.

7.      Daftar Pustaka.

ISFI. 2000. ISO Indonesia. Jakarta: Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia.

Purnawati, et, all. 1992. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius FKUI

Ralami ahmad. 1977. Kamus Kedokteran. Jakarta: Djambatan

asuhan keperawatan post skin graft : vulnus laceratum

A.    KONSEP DASAR MEDIS1.    Pengertiana.    Luka adalah suatu keadaaan terputusnya hubungan (kontinuitas) jaringan tubuh sehingga fungsi terganggu (Smeltzer & Bare, 2001).b.    Vulnus laceratum adalah trauma jaringan dan mengakibatkan robekan pada tubuh (R. Sjamsuhidajat dan wim jong).c.    Vulnus eskoriasi adalah luka lecet pada permukaan kulit akibat gesekan (R. Sjamsuhidajat dan wim jong).d.    Kompartemen sindrom merupakan masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk kebutuhan jaringan (R. Sjamsuhidajat dan wim jong).e.    Skin graft adalah (pencangkokan kulit) yang merupakan tehnik untuk melepaskan potongan kulit dari suplai darahnya sendiri dan kemudian memindahkannya sebagai jaringan bebas ke lokasi yang jauh (resipien), (Smeltzer & Bare, 2001).2.    Anatomi FisiologiKulit adalah lapisan jaringan yang terdekat pada bagian luar menutupi dan melindungi permukaan tubuh , berhubungan dengan selaput lendir yang melapisi rongga-rongga, lubang-lubang masuk. Pada permukaan kulit bermuara, kelenjar keringat dan kelenjar mukosaa.    Lapisan kulitLapisan kulit yang terdiri dari1).    Epidermis Epidermis merupakan lapisan teratas kulit yang berasal dari ectoderm dan tidak memiliki pembuluh-pembuluh darah.

2).    DermisDermis merupakan lapisan kedua dari kulit, batas dengan epidermis dilapisi oleh lapisan basalis dan sebelah bawah berbatasan dengan subkutis tapi batas ini tidak jelas hanya kita ambil sebagai patokan ialah mulainya terdapat sel lemak.3).    Subkutan Subkutan terdiri dari kumpulan-kumpulan sel-sel lemak dan diantara gerombolan ini berjalan serabut-serabut jaringan ikat dermis. Sel-sel kulit ini bentuknya bulat dengan inti terdesak kepembuluh darah dan syaraf pada kulit.b.    Pembuluh darahPembuluh darah terdiri dari 2 anyaman pembuluh darah nadi, yaitu :1).    Anyaman pembuluh darah nadi dan kulit atas atau luarAnyaman ini terdapat antara stratum papilaris dan stratum retikularis, dari anyaman ini berjalan arteriola pada tiap-tiap papila pori.

2).    Anyaman pembuluh darah nadi kulit bawah atau dalamAnyaman ini terdapat antara korium dan subkutis, anyaman ini memberikan cabang-cabang pembuluh nadi kealat-alat tambahan yang terdapat dikoriumc.    Susunan Syaraf kulitKulit juga seperti organ lain terdapat cabang-cabang syaraf spinal dan permukaan yang terdiri dari syaraf-syaraf motorik dan syaraf sensorik. Ujung saraf motorik berguna untuk menerima rangsangan yang terdapat dari luar kulit.Ujung-ujung syaraf yang bebasa untuk menerima rangsangan sakit atau nyeri banyak terdapat di epidermis, disini ujung-ujung syarafnya mempunyai bentuk yang khas yang sudah merupakan suatu organ.

d.    Pelengkap kulit1).    Rambut Sel epidermis yang berubah, rambut tumbuh dari folikel rambut didalam epidermis, folikel rambut dibatasi oleh epidermis sebelah atas dasarnya yang terdapat papil tempat rambut tumbuh, akar berada didalam folikel pada ujung paling dalam dan bagian sebelah luar disebut batang ranbut, pada folikel rambut terdapat otot polos kecil sebagai penegak rambut2).    KukuKuku adalah sel epidermis kulit-kulit yang telah berubah tertanam dalam palung kuku menurut garis lekukan pada kulit. Palung kuku mendapatkan persyarafan pembuluh darah yang banyak. Bagian proximal terletak dalam lipatan kulit merupakan awal kuku tumbuh, badan kuku, bagian yang tidak ditutupi kulit dengan kuat terikat dalam palung kulit dan bagian atas merupakan bagian bebas ke kelenjar kulite.    Kelenjar kulitKelenjar kulit mempunyai lobus yang bergulung-gulung dengan saluran keluar lurus merupakan jalan untuk mengeluarkan berbagai zat dari bahan (Kelenjar Keringat)f.    Fungsi kulit1).    Melindungi kulit terhadap luka mekanis, kimia dan termis karna epitelnya dengan bantuan sekret kelenjar memberikan perlindungan terhadap kulit.2).    Perlindungan terhadap mikroorganisme patogen.3).    Mempertahankan suhu tubuh dengan pertolongan sirkulasi darah.4).    Mengatur keseimbangan cairan melalui sirkulasi kelenjar.5).    Alat indra melalui persyarafan sensorik dan tertanam temperatur dan nyeri.6).    Sebagai alat rangsangan rasa yang datang dari luar yang dibawa oleh syaraf sensorik dan motorik (Smeltzer & Bare, hal 1824-1828, 2001).3.    Etiologia.    Trauma mekanis disebabkan karena tergesek, tertusuk, terbentur, terjepit, dan dipukul.b.    Trauma elektris disebabkan oleh listrik atau petir.c.    Trauma termis disebabkan oleh panas, dingin dan luka bakard.    Luka kimia disebabkan oleh zat kimia yang bersifat Asam basa serta zat iritasi.4.    Patofisiologi Reaksi tubuh terhadap trauma disebut inflamasi atau radang. Trauma yang dapat mengakibatkan inflamasi antara lain trauma mekanis, fisis, kimiawi, biologi, gangguan peredaran darah (Misal: 

Infark), gangguan metabolisme (misal: pengeluaran mediator kimia) dan proses anatomi dan proses autoimun (Misal: Alergi). Reaksi inflamasi merupakan pertahanan tubuh untuk mengembalikan keadaan tubuh seperti sebelum trauma. Pada inflamasi terjadi inflamasi vaskuler, reaksi seluler dan reaksi humoral. Reaksi vaskuler pada trauma atau kerusakan jaringan dikeluarkan mediator kimia yang akan menyebabkan vasodilatasi diikuti perubahan permeabilitas pembuluh darah sehingga darah mengalir lebih banyak kedaerah yang cedera, sehingga akan terjadi eksudasi plasma dan keluarnya leukosit dari pembuluh darah semuanya akan menyebabkan tumor (bengkak), kalor (Panas disekitar cedera/trauma), rubor (merah), dolor (nyeri) dan gangguan faal. Reaksi seluler akibat trauma adalah hasil aktivitas fagosit dan makrofag dalam sistem pertahanan tubuh seluler sehingga terjadi fagositosis, reaksi humoral merupakan reaksi yang mengakibatkan komplemen dan antibodi fagositosis dilakukan oleh sel netrofil dan eosinofil dan oleh sel monosit dan makrofag. Terjadinya reaksi vaskuler memungkinkan sel makrofag keluar dari pembuluh darah menuju sel radang.Reaksi inflamasi lokal disebut juga inflamasi akut (misalnya terjadi tumor dan rubor). Reaksi ini akan terus berlangsung selama masih terjadi proses pengerusakan jaringan oleh trauma. Bila penyebab kerusakan jaringan bisa diatasi maka sisa jaringan rusak yang disebut debris akan difagositosis oleh makrofag dan dibuang oleh tubuh sampai terjadi resolusi (penyembuhan). Bila trauma berlebihan, reaksi sel fagosit akan berlebihan pula, sehingga debris yang berlebihan terkumpul dalam rongga membentuk abses. Bila abses menular, keadaan umum menjadi jelek ( misal pada gizi rendah ) maka abses akan masuk ke jaringan kulit membentuk flegmon ( yaitu kumpulan nanah dibawah jaringan yang luas dan disertai keadaan umum yang jelek ).Jika reaksi lokal ini tidak dapat diatasi, akan terjadi sepsis ( long, phippo cassmeyer,1994).

5.    Manifestasi klinisManifestasi luka yaitu: a.    Luka lokal 1).    Nyeri 2).    Pendarahan 3).    Venous  vena4).    Arterial  arteri (mengucur lebih deras dari pada vena).b.    Luka umum1).    Pendarahan besar dapat menyebabkan shock (hipovolemik).2).    Infeksi atau febris dapat menyebabkan sepsis karena kuman berkembang begitu banyak.6.    Pemeriksaan diagnostika.    Pemeriksaaan laboratorium seperti hematocrit, WBC untuk mengetahui apakah pasien banyak mengalami banyak kehgilangan darah atau terjadi infeksi.7.    Penatalaksanaana.    Pendarahan1).    Pasang dua jalur infus intravena berikan 1 - 2 liter kristaloid, seperti NaCl 0,9% atau Ringer Laktat, atau koloid seperti dektran IV dalam 30-60 menit, pantau kemungkinan terjadinya edema paru. Pada orang dewasa, cairan garam berimbang (RL) dapat diberikan sebanyak 2-3 liter selama 20-30 menit untuk memulihkan tekanaan darah, tekanan vena sentral, dan diuresis.Berikan tranfusi darah bila diperlukan hingga hematokrit > 30%. 2).    Kegagalan resusitasi dengan cairan kristaloid hampir selalu disebabkan oleh pendarahan masif, 

karena itu harus dipikirkan untuk secara mengambil tindakan hemostasis dengan pembedahan (luka dijahit).

b.    Pengobatan 1).    Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi.2).    Antibiotik topikal atau bioplasenton /salep untuk mengobati luka.3).    Analgesik untuk mengurangi nyeri.4).    Multivitamin untuk menambah nafsu makan klien dan mendukung proses penyembuhan luka.c.    Perawatan luka Perawatan luka dilakukan 2x/hari dengan mengguanakan Ns 0,9% atau air hangat.d.    Perawatan luka skingrafPencangkokan kulit dapat hidup dan efektif , beberapa persyaratan harus dipenuhi yaitu 1).    Lokasi respien harus memiliki pasokan darah yang adekuat sehingga fungsi fisiologi yang normal dapat berlangsung kembali.2).    Pencangkokan harus melekat rapat dengan dasar lokasi resipen untuk menghindari penumpukan darah atau cairan.3).    Cangkokan harus kuat sehingga posisinya dipertahankan pada lokasi resipen.4).    Daerah pencakokan harus bebas dari infeksi.                                                                (Smeltzer & Bare, 1999 hal 899).8.    Komplikasia.    Pendarahan Selama pendarahan terjadi peningkatan nadi, nafas dan tekanan darah menurun, lembah dan kulit terasa dingin dan jika tidak diatasi dengan cepat dapat menyebabkan kematian.b.    InfeksiTanda-tanda infeksi yaitu merah, bengkak, nyeri, panas, jaringan sekitar panas, leukosit (sel darah putih) meningkat.

B.    KONSEP DASAR KEPERAWATANProses keperawatan adalah dimana suatu konsep diterapkan dalam praktek keperawatan. Hal ini disebut ssebagai suatu pendekatan problem solving yang memerlukan ilmu, teknik dan keterampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan pasien baik sebagai individu, keluarga maupun masyarakat (Nursalam, 2001). Iyer et all (1996) mengemukakan dalam proses keperawatan terdiri dari 5 tahap yaitu : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.1.    PengkajianPengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber, untuk mengevaluasi dan mengidentifikasikan ststus kesehatan klien (Nursalam, 2001).Data dasar pengkajian pasien :d.    Aktifitas atau istirahatTanda        :Terjadi keterbatasan fungsi area yang sakit.e.    Sirkulasi Tanda    :Terjadi peningkatan pernafasan,denyut nadi dan penurunan tekanan darah,dan juga terjadi 

pembentukan edema jaringan.f.    Integritas egoGejala        : Masalah tentang keluarga,pekerjaan dan keuangan.Tanda        : Ansietas,marah.g.    Eliminasi Tanda       : Pengeluaran urine menurun selama fase darurat. Penurunan bising usus disebabkan karena stress penurunan motilitas/ peristaltik gastrik.h.    Makanan atau cairanTanda        : terjadi edema cairan disekitar cedera.

i.    Neurosensori Gejala        : Area disekitar cedera kesemutan dan nyeri.    j.    Kenyamanan Gejala    :Klien merasa nyeri bila disentuh daerah yang terkena cedera/ trauma.               k.    Pernapasan Tanda        :Akan terjadi peningkatan pernapasanl.    Keamanan     Tanda     :Kulit, distruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 4 hari. Sehubungan dengan proses inflamasi jaringan.m.    Penyuluhan atau pembelajaranPenyuluhan tentang perawatan luka dirumah agar tidak terjadi komplikasi yang serius.2.    Diagnosa keperawatanDiagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia dan individu atau kelompok dimana perawatan secara akuntabilitas dapat mengidentifikasikan dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, membatasi, mencegah dan merubah (Nursalam, 2001 ).Diagnosa adalah cara mengidentifikasikan, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi. ( Doenges, hal 8, 1996 ).Adapun tujuan dari diagnosa keperawatan adalah untuk mengidentifikasi masalah dimana ada respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit , yang dihubungkan dengan penyebab suatu masalah (etiologi) dan kemampuan klien untuk mencegah dan menyelesaikan  masalah kesehatan (Nursalam, 2001 hal. 36). Berdasarkan data pengkajian diagnosa keperawatan pasien yang utama yang berhubungan dengan post skin graft meliputi: sesuai teori, bukan asuhan keperawatan :a.    Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka robek akibat benda tajam. (Nursalam, hal 36, 2001)b.    Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan adanya luka robek akibat benda. (Nursalam, hal 36, 2001)c.    Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka robek akibat benda tajam. (Nursalam, hal 36, 2001)  d.    Imobilitas fisik berhubungan dengan terafi pembatasan, immobilisasi tungkai dan kontraktur. (Doenges, hal 817, 1999).e.    Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya masukan makanan dan ketidakmampuan mengunyah. (Nursalam, hal 36, 2001)f.    Kurang pengetahuan tentang perawatan luka berhubungan dengan kurang informasi. (Nursalam, 

hal 36, 2001)g.    Ansietas berhubungan dengan adanya luka robek dan ancaman terhadap perubahan status kesehatan. (Nursalam, hal 36, 2001)        3.    Rencana keperawatanSetelah merumuskan diagnosa keperawatan langkah berikut adalah menetukan perencanaan keperawatan,dalam menentukan perencanaan perlu menyusun suatu “System” untuk menentukan diagnosa yang akan diambil tindakan pertama kali salah satu system yang bisa digunakan adalah hirarki “ Kebutuhan Dasar Manusia “. (Nursalam, 2001, hal 52 ).Ada dua contoh hirarki yang bisa digunakan untuk menentukan prioritas perencanaan:a.    Hirarki “ Maslow “Maslow (1943 ) menjelaskan kebutuhan manusia dibagi dalam lima tahap yaitu:

1).    Fisiologis2).    Rasa aman dan nyaman3).    Mencintai dan dicintai4).    Harga diri5).    Aktualisasi diriMaslow mengatakan bahwa klien memerlukan suatu tahapan kebutuhan jika klien menghendaki suatu tindakan yang memuaskan.dengan kata lain fisiologoi biasanya sebagai prioritas utama bagi klien dari pada kebutuhan lainnya ( Nursalam, 2001, hal.52 ).

Keterangan :1.    Kebutuhan fisiologis O2, H2O, cairan elektrolit, makanan, seksContoh : Udara segar, air, makanan, seks2.    Rasa aman dan nyamanContoh : Terhindar dari penyakit , pencurian dan perlindungan hukum3.    Mencintai dan dicintaiContoh : kasih sayang, mencintai, dicintai, diterima kelompok4.    Harga diriContoh : dihargai, menghargai5.    Aktualisasi diri  : Contoh ingin diakui atau menonjol                                                 cb.    Hirarki “Kalish”Kalish  (1983 ) lebih jauh menjelaskan kebutuhan Maslow dengan membagi kebutuhan fisiologis menjadi kebutuhan untuk “ Bertahan dan Stimulasi “.Kalish mengidentifikasikan kebutuhan untuk mempertahankan hidup : udara,air,temperatur,eliminasi,istirahat dan menghindari nyeri.Jika kekurangan kebutuhan tersebut klien cendrung menggunakan semua prasarana untuk memenuhi kebutuhan tersebut. Hanya saja mereka akan mempertimbangkan kebutuhan yang paling tinggi prioritasnya,misalnya keamanan dan harga diri. Tahapan dalam perencanaan ini meliputi : Menenukan prioritas,kriteria hasil,tindakan dan pendokumentasian (Nursalam,2001,hal 54 ).  Berdasarkan diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan vulnus laceratum dipipi tembus sampai kemulut, maka rencana keperawatan yang dapat dirumuskan antara lain :1).    Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka robek/ terbuka pada kaki.Tujuan : 

Luka sembuh dan integritas kulit utuhKriteria hasil-    Timbul jaringan granulasi mengisi ruang mati-    Tidak ada kehilangan jaringan-    Keadaan luka klien menunjukan adanya penggantian sel-sel yang rusakIntervensi a).    Gunakan tekhnik aseptik dan beri penguatan pada balutan penggantian sesuai indikasi.Rasional :Lindungi luka dari perlukaan mekanis dan kontaminasi    (Doenges, 2000, hal.917).b).    Secara hati-hati lepaskan perekat (sesuai arah pertumbuhan rambut).Rasional :mengurangi resiko trauma kulit dan gangguan pada (Doenges, 2000, hal.917).c).    Gunakan perekat yang halus untuk membalut luka.Rasional :menurunkan resiko terjadinya trauma kulit  dan memberikan perlindungan tambahan untuk kulit atau jaringan yang halus (Doenges, 2000, hal.917).d).    Periksa luka secara teratur, catat karakteristik dan integritas kulit.Rasional :Pengenalan akan adanya kegagalan proses penyembuhan luka atau komplikasi secara dini dapat mencegah terjadinya kondisi yang lebih serius (Doenges, 2000, hal.917).e).    Ingatkan klien untuk tidak menyentuh daerah lukaRasional :untuk mencegah terjadinya kontaminasi (Doenges, 2000, hal.917).

2).    Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan adanya luka terbuka/robek pada kaki.Tujuan : gangguan rasa nyaman nyeri berkurang sampai hilang.Kriteria hasil :-    Klien melaporkan nyeri berkurang-    Ekspresi wajah klien tampak rileks-    Tanda-tanda vital dalam batas normal-    Skala nyeri 0-1

Intervensi :a).    Perhatikan petunjuk nyeri nonverbal (perubahan pada tanda-tanda vital)Rasional :Mempengaruhi pilihan pengawasan keefektifan intervensi (Doenges, 2000, Hal.765).b).    Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, perhatikan lokasi/karakter dan intensitas nyeri.Rasional :Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya kerusakan jaringan, biasanya paling berat selama penggantian balutan (Doenges, 2000, Hal.765).c).    Berikan tanda kenyamanan atau beri posisi yang nyaman.

Rasional :Meningkatkan relaksasi atau mengalihkan rasa nyeri (Doenges, 2000, Hal.814).d).    Selidiki adanya keluhaan yang tidak biasa/ tiba-tibaRasional :Dapat menandakan terjadinya komplikasi contohnya infeksi (Doenges, 2000, Hal.765).e).    Berikan antibiotik sesuai indikasi Rasional :Diberikan untuk mengurangi nyeri (Doenges, 2000, Hal.765).3).    Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka terbuka Tujuan :Tidak terjadi infeksi.Kriteria hasil :-    Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti bengkak, merah, hangat dan demam

Intervensi :a).    Tekankan pentingnya cuci tangan pada saat sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka Rasional :Untuk mencegah terjadinya kontaminasi silang yang menurunkan resiko infeksi (Doenges, 2000, Hal.881).b).    Periksa luka tiap hari, perhatikan/catat perubahan misal berbau pad kontinuitas drainRasional :Mengidentifikasi adanya penyembuhan (jaringan granulasi) dan memberikan defekasi dini infeksi luka (Doenges, 2000, Hal.882).c).    Gunakan tekhnik aseptik atau kebersihan yang ketat sesuai indikasi untuk menguatkan /mengganti balutan, instruksikan pasien untuk menyentuh luka.Rasional :Untuk mencegah kontaminasi dan resiko infeksi luka (Doenges, 2000, Hal.796).d).    Perhatikan karakteristik pengeluaran cairan melalui drainRasional :Darainase porolen, non serosa, berbau, mengidentifikasi adanya infeksi (Doenges, 2000, Hal.797).e).    Berikan analgesik sesuai indikasi Rasional :Diberikan untuk mengurangi nyeri (Doenges, 2000, Hal.791).4).    Immobilitas fisik berhubungan dengan terafi pembatasan, penurunan kekuatan dan tahanan post skingrafTujuan :Klien dapat bergerak sesuai dengan rentang gerak dan mau berinteraksi dalam aktivitasKriteria hasil :-    Menyatakan atau menunjukan keinginan berpartisifisai dalam aktifitas.-    Dapat menunjukan tekhnik /prilaku yang memampukan melakukan aktivitas.Intervensi a).    Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan pasif kemudian aktifRasional :Mencegah secara progresif mengencangkan jaringan parut dan kontraktur, meningkatkan pemeliharaan otot/sendi (Doenges,2000, Hal.818).

b).    Instruksikan dan bantu dalam mobilitas contoh tongkat, walker, secara tepatRasional :Meningkatkan keamanan ambulansi (Doenges 2000, Hal.818)c).    Dorong partisipasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual. (Doenges 2000, Hal.818)Rasional :Meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri, dan membantu proses perbaikan. (Doenges 2000, Hal.818)d).    Masukan aktivitas sehari-hari dalam terafi fisik, hidro terafi dan asuhan keperawatanRasional :Komunikasi aktifitas yang menghasilkan perbaikan hasil dengan meningkatkan efek masing-maasing. (Doenges 2000, Hal.818)e).    Dorong dukungan dan bantuan keluarga/orang terdekat pada latihan rentang gerak. Rasional :Memampukan keluarga/orang terdekat untuk aktif dalam perawatan pasien dan memberikan terafi lebih konstan/konsisten5).    Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan fisik.Tujuan :Perubahan intake nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasiKriteria hasil :-    Klien dapat menghabiskan makanan yang disiapkan-    Berat badan tidak turunIntervensi a).    Pertahankan jumlah kalori ketat. Timbang tiap hari. Rasional :Pedoman tepat untuk pemasukan kalori tepat. Sesuai penyembuhan luka (Doenges 2000, Hal.816).b).    Berikan makan dan makanan kecil tapi sering Rasional :membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan  (Doenges 2000, Hal.816).c).    Auskultasi bising usus Rasional :Penurunan/hipoaktif bising usus menunjukan penurunan motilitas gaster dan konstipasi. (Doenges 2000, Hal.160).d).    Hindari makanan penghasil gas dan minuman karbonatRasional :Dapat menghasilkan distensi abdomen yang mengganggu napas abdomen dan gerakan diafragma, dan dapat meningkatkan dispnea  (Doenges 2000, Hal.160).e).    Hindari makanan yang sangat panas atau sangat dinginRasional :Suhu eksterm dapat mencetuskan/meningkatkan spasme batuk  (Doenges 2000, Hal.160).6).    Kurang pengetahuan tentang perawatan luka berhubungan dengan kurang informasi.Tujuan Klien dan keluarga mengetahui cara perawatan luka dirumahKriteria hasil :

-    Klien dan keluarga mengetahui alat-alat atau bahan-bahan yang diperlukan untuk perawatan luka dirumah.-    Klien dan keluarga melaporkan tahu cara perawatan luka dirumah.Intervensia).    Kaji tingkat pengetahuan dan kesiapan untuk belajar dari klienRasional :Keinginan untuk belajar tergantung kondisi fisik klien dan persiapan mental (Smeltzer & Bare 2001, Hal.1076).b).    Ajarkan informasi yang diperlukan, gunakan kata-kat  yang sederhana yang dapat dimengerti  oleh klien dan keluarga.Rasional :Individualisasi rencana penyuluhan meningkatkan pembelajaran (Smeltzer & bare 2001, Hal. 1076).c).    Berikan penyuluhan kepada klien dan keluarga tentang perawatan luka. Rasional :Sebagai informasi kepada klien dan keluarga supaya dirumah dapat melakukan perawatan luka mandiri. (Smeltzer & bare 2001, Hal. 1076).d).    Evaluasi hasil pendidikan kesehatan kesehatan yang diberikan.Rasional :Agar klien dapat bertanya apa yang kurang jelas (Doenges, 2000 Hal. 289).

7).    Ansietas berhubungan dengan adanya luka robek atau luka terbuka dan ancaman terhadap status kesehatan.Tujuan :Rasa cemas klien berkurang sampai hilang.Kriteria hasil :-    Klien melaporkan rasa cemas berkurang.-    Ekspresi wajah klien rileks. Intervensi a).    Gunakan pendekatan tenang, memenangkan bila memberi informasi beri dorongan untuk bertanya.Rasional :Pemecahan masalah sulit untuk orang yang cemas karena ansietas merusak belajar dan persepsi. Penjelasan yang jelas. Sederhana paling baik dipahami. (Enggram, 1998 Hal.258).b).    Jelaskan tujuan semua tindakan yang dilakukanRasional :Pengetahuan apa yang diharapkan membantu mengurangi ansietas (Enggram, 1998 Hal.258).c).    Konsul dokter jika analgesik yang digunakan tidak mampu mengontrol nyeri yang dialami.Rasional :Dengan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi (Enggram, 1998 Hal.258).d).    Catat prilaku menarik diriRasional :Dugaan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi (Doenges, 2000, hal. 489).

4.    Pelaksanaan

Pelaksanaan tindakan keperawatan adalah ini inisiatif dari rencana tindakan  keperawatan untuk mencapai tujuan spesifik. Tahap pelaksanaan ini merupakan realisasi dari rencana keperawatan yang disusun pada tahap perencanaan, dimana dalam pelaksanaannya dipengaruhi oleh situasi dan kondisi yang ada. Secara garis besar ada 4 hal yang harus diperhatikan dalam melaksanakan tindakan keperawatan yaitu tindakan perawatan mandiri, pendidikan kesehatan, observasi dan tindakan kolaboratif.Dalam pelaksanaan tindakan ada tiga tahapan yang harus dilalui yaitu :Persiapan, perencanaan, dan pendokumentasian.a.    Fase persiapan meliputi1).    Review antisipasi tindakan keperawatan2).    Menganalisa pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan3).    Mengetahui komplikasi yang akan timbul4).    Persiapan alat5).    Persiapan lingkungan yang kondusif6).    Mengidentifikasi hukum dan etikb.    Fase intervensi1).    Independen :Tindakan yang dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk  atau perintah dokter atau tim kesehatan lain.2).    Interdependen :Tindakan perawat yang memerlukan kerjasama dengan tim kesehatan lain.3).    Dependen     : Berhubungan dengan tindakan medis atau menandakan dimana medis dilaksanakan.c.    Fase dokumentasi Merupakan suatu catatan lengkap dan akurat dari tindakan yang telah dilaksanakan. Ada 3 system pencatatan yang digunakan pada pendokumentasian yaitu :1).    Source Oriented Record (catatan berorientasi pada sumber).2).    Problem Oriented record (catatan berorientasi pada masalah).3).    Progres Oriented record (catatan berorientasi pada perkembangan/kemajuan).5.    EvaluasiEvaluasi merupakan tahap akhir adri proses keperawatan yang digunakan sebagai alat untuk menilai keberhasilan asuhan keperawatan dan proses ini berlangsung terus menerus yang diarahkan pada pencapaian tujuan yang diinginkan. Evaluasi terdiri dari dua jenis yaitu evaluasi formatif dan sumatif dengan tujuan untuk mendapatkan umpan balik rencana keperawatan, meningkatkan mutu asuhan keperawatan. 

6.    Perencanaan pulang

a.    Anjurkan klien dan keluarga untuk mengobservasi tanda-tanda infeksi misalnya bengkak, merah, nyeri, panas dan gangguan fungsi, terjadi berlebihan. Bila timbul seperti ini segera bawa klien pelayanan kesehatan misalnya puskesmas dan rumah sakit terdekat.b.    Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi protein misalnya telur, ikan, susu, tahu dan daging untuk mempercepat proses penyembuhan lukac.    Dorong keluarga untuk melakukan perawatan luka pada klien dengan teratur misalnya 2 kali sehari pagi dan sore, untuk mempercepat proses penyembuhan luka, dan menghindari terjadinya komplikasi.

VULNUS LASERATUMVULNUS LASERATUM

A. Pengertian.Dari beberapa reverensi yang memuat tentang vulnus laseratum di antara reverensi yanhg penulis temukan adalah:1. Chada (1995) menyatakan “Vulnus (luka) adalah satu keadaan dimana terputusnya kontinutas jaringan tubuh”. (p.66).2. Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot”. (p.219).3. Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti patah tulang. (http://one.indoskripsi.com)Dari pengertian di atas penulis menyimpulkan bahwa vulnus laseratum adalaah luka robek yang tidak beraturan yang terjadi akibat kekerasan benda tumpul sering diikuti alat dalam seperti patah tulang.

B. Penyebab.Chada 1995 menyatakan “Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya :1. Alat yang tumpul.2. Jatuh ke benda tajam dan keras.3. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.4. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan”. (p.73)

C. Anatomi dan Pathofisiologi.1. Kulit.Price 2005 menyatakan “Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan epidermis, dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma dan merupakan benang pertahanan terhadap bakteri virus dan jamur. Kulit juga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat jahitan ujung syaraf yang saling bertautan”. (p.1260).a. Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu :1) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak ber inti dan bertanduk.2) Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan bertanduk setelah mengalami proses di ferensiasi .b. DermisDermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut kolagen elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar. Matrik kulit mengandung pembuluh pembuluh darah dan syaraf yang menyokong nutrisi pada epidermis. Disekitar pembuluh darah yang kecil terdapat limfosit. Limfosit sel masuk dan leukosit yang melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi dan instansi benda-benda asing. Serabut-serabut kolagen, elastin khusus menambahkan sel-sel basal epidermis pada dermis.

c. Lemak SubkutanPrice (2005) menyatakan “Lemak subkutan merupakan lapisan kulit ketiga yang terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan untuk kulit isolasi untuk mempertahankan daya tarik seksual pada kedua jenis kelamin”. (p.1265)2. Jaringan OtotOtot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu berkontraksi dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot terdiri dari serabut silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan lain.semua sel di ikat menjadi berkas-berkas serabut kecil oleh sejenis jaringan ikat yang mengandung unsur kontaktil.3. Jaringan SarafMenurut Jungviera, LC (1998:p.157)Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur:a. Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.b. Unsur putih serabut saraf.c. “Neuroclea, sejenis sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan yang menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap sel saraf dan prosesnya di sebut neuron. Sel saraf terdiri atas protoplasma yang berbutir khusus dengan nukleus besar dan berdinding sel lainnya.berbagai juluran timbul (prosesus) timbul dari sel saraf, juluran ini mengantarkan rangsangan rangsangan saraf kepada dan dari sel saraf.

D. Tipe Penyembuhan lukaMenurut Mansjoer (2000:p.397)Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan.Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka.Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir. 

E. PathofisiologiMenurut Price (2006:p.36) Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan hidup. 

Menurut Buyton & hal (1997:p.762)Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.

F. Pathway 

 Modifikasi : (Chada 1995, Carpenito 2000, Doenges 2000, Guiton & Hall 1997, Price 2005) G. Manifestasi klinis dan pemeriksaan penunjang1. Mansjoer (2000) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:a. Luka tidak teraturb. Jaringan rusakc. Bengkakd. Pendarahane. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambutf. Tampak lecet atau memer di setiap luka”. (p.219) 2. Pemeriksaan diagnostik vulnus laseratum adalaha. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap.tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium.b. Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.c. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.d. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.e. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus  

 H. Fokus PengkajianDoenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan vulnus laseratum di perlukan data-data sebagai berikut: 1. Aktifitas atau istirahatGejala : merasa lemah, lelah.Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang gerak, perubahan aktifitas.2. SirkulasiGejala : perubahan tekanan darah atau normal.Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.3. Integritas egoGejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.

Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.4. EliminasiGejala : konstipasi, retensi urin.Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.5. NeurosensoriGejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah cidera , kemerah-merahan.6. Nyeri / kenyamananGejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa tidur.7. Kulit Gejala : nyeri, panas.Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.

I. Diagnosa Keperawatan1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d diskontuinitas jaringan.2. Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri.3. Gangguan eliminasi BAB b/d kelemahan fisik.4. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot.5. Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan.6. Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka tidak efektif.7. Resti kekurangan volume cairan b/d pendarahan. 

J. Fokus intervensiFokus intervensi di dasarkan oleh diagnosa keperawatan yang muncul pada teori.1. Carpenito L (2000) menyatakan “Gangguan rasa nyaman nyeri adalah bedaan dimana indifidu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam berespon terhadap suatu rangsangan yang berbahaya”. (p.42)Menurut Doenges (2000:p.915) Gangguan rasa nyaman nyeri muncul akibat jaringan kulit , jaringan otot, jaringan saraf terinfeksi oleh bakteri pathogen. Penggandaan zat-zat racunnya sehingga mengakibatkan perubahan neurologis yanng sangat besar.Tujuan : nyeri hilang / berkurang.KH : • pasien melaporkan reduksi nyeri dan hilangnya nyeri setelah tindakan penghilang nyeri.• Pasien rileks.• Dapat istirahat / tidur dan ikut serta dalam aktifitas sesuai kemampuan.Intervensi : • Kaji tanda tada vital.• Lakukan ambulasi diri.• Ajarkan teknik distraksi dann relaksasi misalnya nafas dalam.• Berikan obat sesuai petunjuk.

2. Menurut Doenges (2000:p.234)

Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri. Gangguan kebutuhan istirahat dan tidur adalah gangguan jumlah kualitas tidur. Tujuan : gangguan istirahat tidur tetasiKH : • Mengatakan peningkatan rasa segar, tidak pucat, tidak ada lingkar hitam pada mata.• Melaporkan perbaikan dalam pola tidur. Intervensi : • Kaji penyebab nyeri / gangguan tidur.• Berikan posisi nyaman pada klien.• Anjurkan minum hangat.• Kolabirasi dengan keluarga untuk menciptakan lingkungan tenang.

3. Menurut Doenges, (2000:p.234) Gangguan eliminasi BAB / konstipasi b/d penurunan mobilitas usus aadalah suatu penurunan frekwensi defekasi yag normal pada seseorang, di sertai gangguan kesulitan keluarnya feses yang tidak lengkap atau keluarnya feses yang sangat keras dan kering. Tujuan : tidak terjadi konstipasi.KH : • pasien mempertahankan / menetapkan pola nominal fungsi usus.• Konsistensi feses normal.• Perut tidak kembung.Intervensi : • Catat adanya distensi abdomen dan auskultasi peristaltik usus.• Anjurkan untuk ambulasi sesuai kemampuan.• Berikan obat laksatif pelembek feses bila di perlukan. 4. Menurut Doenges (2000:p.930-931)Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan ototGangguan mobilitas fisik adalah keadaan di mana seorang individu mengalami atau beresiko keterbatasan gerak fisik tetapi bukan imobilisasi. (carpenito L J, 2000:43)  Tujuan : mempertahankan mobilitas fisikKH : • mempertahankan meningkatkan kekuatan dan fungsi atau bagian tubuh yang terkena.• Mendemonstrasikan teknik atau perilaku yang di ajarkan.• Kemungkinan melakukan aktifitas.Intervensi : • Kaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan awal.• Bantu dalam aktifitas perawatan diri.• Pantau respon pasien terhadap aktivitas. (doenges, 2000: 930-931)

5. Menurut Willson J.M (2007:p.466)Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan.Kerusakan integritas kulit adalah suatu kondisi individu yang mengalami perubahan dermis dan atau 

epidermis .Tujuan : tidak terjadi gangguan integritas kulit.KH : • Bebas tanda tanda infeksi.• Mencapai penyembuhan luka tepat waktuIntervensi : • Kaji / catat ukuran, warna keadaan luka, perhatikan daerah sekitar luka.• Ajarkan pemeliharaan luka secara aseptik.• Observasi tanda-tanda infeksi. 

6. Menurut Willson J.M (2007:p.261)Resiko infeksi sekunder b/d perawatan luka tidak efektif.Resiko infeksi adalah suatu kondisi yang beresiko mengalami peningkatan terserang organisme pathogenik.Tujuan : tidak terjadi infeksi lebih lanjut.KH : • Tidak terdapat tanda tanda infeksi lebih lanjut dengan luka bersih tidak ada pus.Intervensi : • Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.• Pantau ssuhu tubuh secara teratur.• Berikan antibiotik secara teratur.

7. Menurut Doenges (2000 : p.913) bahwa : Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d pendarahan.Tujuan : Volume cairan terpenuhiKH : • Keseimbangan cairan yang adekuat ditandai dengan TTV yang stabil , turgor, kulit normal, membran rukosa lembab, pengeluaran urine yang sesuai. Intervensi :• Kaji pengeluaran dan pemasukan cairan.• Pantau tanda-tanda vital.• Catat munculnya mual muntah.• Berikan cairan parenteral sesuai indikasi.• Pantau suhu kulit, palpasi, denyut perifer. Daftar Pustaka

Carpenito L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Pediatrik Klinis. (terjemahan) Edisi 6. EGC: Jakarta. Chada, P.V. 1993. Catatan Kuliah Ilmu Forensik & Teknologi (Terjemahan). Widya Medika: Jakarta.Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC: Jakarta.Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta.Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius FKUI: Jakarta.

Nanda. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika: Jakarta.Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7. EGC: Jakarta.Tucker.S.M. 1998. Standar Keperawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa dan Evaluasi (Terjemahan). Volume 2. Edisi 2. EGC: Jakarta.      

 BAB IIITINJAUAN KASUS

A. PengkajianAsuhan Keperawatan pada Tuan K di ruang perawatan Bugenville RSU Dr.R.Soetrasno Rembang. Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 23 Juni 2009 dengan cara autoanamese, alloanamese, pemeriksaan fisik dan status pasien didapatkan dari data nama Tuan H, umur 20 tahun, jenis kelamin laki-laki, status belum kawin, agama Islam, pekerjaan Pelajar, alamat Soditan-Lasem, sebagai penanggung jawab Tuan S, umur 58 tahun, alamat sama dengan pasien, hubungan dengan pasien adalah ayah. Pasien masuk RS tanggal 16 Juni 2009, no.CM 162641, diagnosa Vulnus laseratum. Pada saat pengkajian ditemukan keluhan nyeri pada kaki sebelah kiri yaitu P :Nyeri bertambah saat digunakan untuk bergerak, Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk, R : Pada paha kanan, S : Skala nyeri 6, T : Hilang timbul.Dari riwayat kesehatan sekarang diperoleh data pasien adalah korban kecelakaan lalu lintas dan pasien datang di ruang IGD tanggal 16 Juni 2009 jam 18.30, sebelumnya pasien kecelakaan menabrak sepeda dan terjatuh, kaki kirinya tertusuk bambu. Di IGD didapatkan data sebagai berikut :KU : Somnolen, terdapat luka sepanjang ± 15cm, TTV : N : 72x/menit, S : 362 o C, RR : 16x/menit, TD : 90/palpasi. Di IGD mendapatkan terapi O2 3 liter/menit, infus RL 2 jalur, injeksi kalnek 1gr ekstra, perawatan luka heting ± 20 jahitan, kemudian pasien dipindahkan ke ruang operasi untuk dilakukan perawatan medis selanjutnya. Kemudian pasien dibawa ke ruang ICU selama 2 hari untuk diobservasi keadaannya, kemudian pada tanggal 18 Juni 2009 jam 12.30 pasien dipindahkan ke ruang Bogenvile untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.Riwayat penyakit dahulu pasien mengatakan belum pernah diopname di Rumah Sakit dan tidak memiliki Penyakit keturunan atau menular.Pola nutrisi adalah. Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu diit Rumah Sakit dengan menu,nasi, sayur, lauk habis ½ porsi, minum ± 3 gelas/hari. Pola eliminasi, pasien mengatakan BAB 1x2 hari dengan warna kuning bau khas dan BAK 3-4x/hari. Pola ADL: Kemampuan perawatan diri pasien, mandi, toileting, berpakaian,berpindah, ambulasi/ROM di bantu orang lain. Dan untuk kebutuhan makan/minum, dan mobilitas di tempat tidur pasien lakukan secara mandiri. Pola tidur dan istirahat pasien mengatakan tidur sehari selama 5-6 jam sehari dan sering terbangun karena nyeri yang dirasakannya.Data penunjang pada tanggal 20 Juni 2009 yaitu Foto Thorax : 5 kelet dan soft tissue tampak normal, Trachea/mediastinum tak tampak devlasi : Cor : Apeks ke laterokavdal, Pulmo : gerakan vaskular normal dan Hilus tak melebar, Diafragma : sinus kostorremikus. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 17 Juni 2009 yaitu Hemoglobin 8,5 P12 –P16/L14-L18 g/ 100ml. Program terapi tanggal 21 Juni 2009 yaitu Ceftriaxon 1x1 1gram, Keterolak 3x1 25mlgram.

B. Analisa Data.1. Analisa data yang pertama yaitu pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kiri P :Nyeri bertambah saat digunakan untuk bergerak, Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk, R : Pada paha kanan, S : Skala nyeri 6, T : Hilang timbul. Dan data objektif terdapat vulnus laseratum sepanjang 15 cm dan 20 jahitan, TTV : N : 72x/menit, S : 367 o C, RR : 20x/menit, TD : 110/60mmHg. Sehingga muncul diagnosa yang pertama yaitu nyeri berhubungan dengan diskontuinitas jaringan.2. Analisa data yang kedua yaitu data subjektif pasien mengatakan lemas dan data objektifnya 4 45 2TTV : N : 72x/menit, S : 367 o C, RR : 20x/menit, TD : 110/60mmHg. Dari data tersebut diambil diagnosa intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.3. Analisa data yang ketiga yaitu pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kirinya dan data objektif terdapat vulnus laseratum sepanjang ± 15 cm dan ± 20 jahitan, luka kering, tidak ada darah, tidak ada pus. Dari data tersebut diambil diagnosa resiko tinggi infeksi berhubungan dengan perawatan luka.C. Rencana Intervensi, Implementasi, dan EvaluasiDiagnosa yang muncul menurut prioritas adalah :1. Nyeri berhubungan dengan diskontuinitas jaringan. Tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan Kriteria hasil : nyeri berkurang, skala nyeri 4-5, pasien tampak rileks. Intervensi yang penulis lakukan antara lain : kaji intensitas, skala dan karakteristik nyeri, monitor TTV, ajarkan teknik distraksi dan relaksasi, kolaborasi pemberian obat analgetik dan antibiotik.Implementasi dilakukan pada tanggal 23 Juni 2009 pukul 08.00 mengukur TTV, mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi, mengkaji intensitas skala nyeri. Responnya pasien tampak meringis menahan nyeri.Evaluasi dilakukan pada tanggal 23 Juni 2009 pukul 13.00 WIB dengan SOAP yaitu S : pasien mengatakan nyeri pada daerah yang luka, P : nyeri bertambah saat dilakukan untuk bergerak, Q : nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, R : pada paha kiri, S : skala nyeri 6, T : hilang timbul, O : TD : 100/60mmHg, N : 72x/menit, S : 367oC, RR : 20x/menit, terdapat VL sepanjang ± 15cm dan ± 20 jahitan, luka kering tidak ada darah dan pus, A : masalah nyeri belum teratasi, P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4.2. Gangguan intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan intoleransi aktivitas teratasi, ADL terpenuhi.Intervensi yang penulis buat antara lain :catat aktivitas pasien sehari-hari, batasi aktivitas pasien yang berat, anjurkan pasien untuk melakukan pergerakan tubuh yang tepat, anjurkan ambulasi dini, anjurkan orang terdekat untuk membantu pemenuhan ADL. Implementasi yang dilakukan pada tanggal 24 Juni 2009 menganjurkan pasien untuk beraktivitas semampunya dan menganjurkan pasien untuk melakukan pergerakan yang ringan.Evaluasi dilakukan pada tanggal 24 Juni 2009 dengan S : pasien mengatakan sudah bisa duduk walaupun masih dengan bantuan keluarga, O : pasien tampak duduk di tempat tidur, A : masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian, P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6. 3. Resiko infeksi berhubungan dengan perawatan luka yang tidak efektif.Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan resiko tinggi infeksi 

tidak terjadi dengan kriteria hasil tidak ada tanda-tanda infeksi (kolor, rubor, disfungsi laesa). Intervensi yang penulis buat adalah kaji tanda-tanda infeksi, lakukan ganti balut, kolaborasi pemberian anti biotik, memonitor TTV.Implementasi dilakukan pada tanggal 24 Juni 2009 antara lain melakukan perawatan luka ganti balut dengan teknik aseptik, mengukur TTV jam 12.30.Evaluasi dilakukan tanggal 24 Juni 2009 dengan SOAP yaitu S : pasien mengatakan masih panas dan pasien mengatakan lemas, O : KU : lemah, TD : 120/60 mmHg, N : 80 x/menit, R : 24 x/menit, S : 37oC, A : masalah resiko tinggi infeksi teratasi, P : pertahankan intervensi 1,2,3,4. 

Diposkan oleh aris susiawan di 09:49