LP total av blok

TOTAL AV BLOCK1.DefinisiGangguan pada nodus AV dan/atau system konduksi menyebabkan kegagalan transmisi gelombang P ke ventrikel (Davey, 2005). AV block merupakan komplikasi infark miokardium yang sering terjadi (Boswick, 1988).

Sehingga dapat disimpulkan bahwa AV block adalah gangguan system konduksi AV yang menyebabkan transmisi gelombang P ke ventrikel dan ditimbulkan sebagai bagian komplikasi IMA.

2.Klasifikasia.AV block derajat pertama

Pada AV block derajat pertama ini, konduksi AV diperpanjang tetapi semua impuls akhirnya dikonduksi ke ventrikel. Gelombang P ada dan mendahului tiap-tiap QRS dengan perbandingan 1:1, interval PR konstan tetapi durasi melebihi di atas batas 0,2 detik.

b.AV block derajat kedua Mobitz I (Wenckebach)

Tipe yang kedua, blok AV derajat dua, konduksi AV diperlambat secara progresif pada masing-masing sinus sampai akhirnya impuls ke ventrikel diblok secara komplit. Siklus kemudian berulang dengan sendirinya.

Pada gambaran EKG, gelombang P ada dan berhubungan dengan QRS di dalam sebuah pola siklus. Interval PR secara progresif memanjang pada tiap-tiap denyut sampai kompleks QRS tidak dikonduksi. Kompleks QRS mempunyai bentuk yang sama seperti irama dasar. Interval antara kompleks QRS berturut-turut memendek sampai terjadi penurunan denyut.

c.AV block derajat kedua Mobitz II

AV block tipe II digambarkan sebagai blok intermiten pada konduksi AV sebelum perpanjangan interval PR. Ini ditandai oleh interval PR fixed jika konduksi AV ada dan gelombang P tidak dikondusikan saat blok terjadi. Blok ini dapat terjadi kadang-kadang atau berulang dengan pola konduksi 2 : 1, 3 : 1, atau bahkan 4 : 1, karena tidak ada gangguan pada nodus sinus, interval PP teratur. Sering kali ada bundle branch block (BBB) atau blok cabang berkas yang menyertai sehingga QRS akan melebar.

d.AV block derajat ketiga (komplit)

Pada blok jantung komplit, nodus sinus terus memberi cetusan secara normal, tetapi tidak ada impuls yang mencapai ventrikel. Ventrikel dirangsang dari sel-sel pacu jantung yang keluar dan dipertemu (frekuensi 40-60 denyut/menit) atau pada ventrikel (frekuensi 20-40 denyut/menit) tergantung pada tingkat AV blok. Pada gambaran EKG gelombang P dan kompleks QRS ada tetapi tidak ada hubungan antara keduanya. Interval PP dan RR akan teratur tetapi interval RR bervariasi. Jika pacu jantung pertemuan memacu ventrikel, QRS akan mengecil. Pacu jantung idioventrikular akan mengakibatkan kompleks QRS yang lebar.

3.Etiologia.AV blok derajat I

Terjadi pada semua usia dan pada jantung normal atau penyakit jantung. PR yang memanjang lebih dari 0,2 detik dapat disebabkan oleh obat-obatan seperti digitalis, blocker, penghambatan saluran kalsium, serta penyakit arteri koroner, berbagai penyakit infeksi, dan lesi congenital.

b.AV blok derajat II

-AV blok derajat II Mobitz I (Wenckebach)

Tipe ini biasanya dihubungkan dengan blok di atas berkas His. Demikian juga beberapa obat atau proses penyakit yang mempengaruhi nodus AV seperti digitalis atau infark dinding inferior dari miocard dapat menghasilkan AV blok tipe ini.

-AV blok derajat II Mobitz II

Adanya pola Mobitz II menyatakan blok di bawah berkas His. Ini terlihat pada infark dinding anterior miokard dan berbagai penyakit jaringan konduksi.

c.AV blok derajat III (komplit)

Penyebab dari tipe ini sama dengan penyebab pada AV blok pada derajat yang lebih kecil. Blok jantung lengkap atau derajat tiga bisa terlihat setelah IMA. Dalam irama utama ini, tidak ada koordinasi antara kontraksi atrium dan ventrikel. Karena kecepatan ventrikel sendiri sekitar 20 sampai 40 kali permenit, maka sering penderita menyajikan tanda-tanda curah jantung yang buruk seperti hipotensi dan perfusi serebrum yang buruk.4.Manifestasi klinisa.AV blok sering menyebabkan bradikardia, meskipun lebih jarang dibandingkan dengan kelainan fungsi nodus SA.

b.Seperti gejala bradikardia yaitu pusing, lemas, sinkop, dan dapat menyebabkan kematian mendadak

c.AV blok derajat I

-Sulit dideteksi secara klinis

-Bunyi jantung pertama bisa lemah

-Gambaran EKG : PR yang memanjang lebih dari 0,2 detik

d.AV blok derajat II

-Denyut jantung < 40x/menit

-Pada Mobitz I tampak adanya pemanjangan interval PR hingga kompleks QRS menghilang.

-Blok Mobitz tipe II merupakan aritmia yang lebih serius karena lebih sering menyebabkan kompleks QRS menghilang. Penderita blok Mobitz tipe II sering menderita gejala penurunan curah jantung dan akan memerlukan atropine dalam dosis yang telah disebutkan sebelumnya.

e.AV blok derajat III (komplit)

-Atrium yang berdenyut terpisah dari ventrikel, kadang-kadang kontraksi saat katup tricuspid sedang menutup. Darah tidak bisa keluar dari atrium dan malah terdorong kembali ke vena leher, sehingga denyut tekanan vena jugularis (JVP) nampak jelas seperti gelombang meriam (cannon)

-Tampak tanda-tanda curah jantung yang buruk seperti hipotensi dan perfusi serebrum yang buruk.

f.Cara membaca gelombang EKG :

NOGELOMBANGGAMBARANNORMAL

1Gelombang PDepolarisasi atrium< 0.12 s dan , 0.3 mV

2QRS kompleksWaktu depolarisasi ventrikel0.06 0.12 s

Gel. Q = < 0.04 s & 50x/ menit.Makna klinis dan prognosis blok AV bergantung pada penyebabnya. Blok AV akibat peningkatan rangsang vagus atau pada keracunan digitalis yang ditangani dengan baik, mempunyai prognosis yang cukup baik. Namun bila ditemukan perubahan mendadak dari irama sinus menjadi blok AV total (sindrom Adam-Stokes), prognosisnya menjadi serius, karena dapat mendatangkan kematian akibat henti jantung mendadak atau fibrilasi ventrikel.Etiologi total AV blok selain kongenital bisa juga didapat. Kelainan-kelainan tersebut adalah : penyakit degeneratif sistem penghantaran (Lev's disease, Lenegre' disease), iskemi atau infark miokard, kardiomiopati dilatasi, keracunan obat karena digitalis, quinidin, fenotiazin, anti depresi trisiklik, penyakit katup jantung khususnya stenosis aorta dan insufisiensi aorta, kelainan miokard dan jaringan ikat (sarkodiosis, skeloderma, amiloidosis, SLE, penyakit tiroid) pembedahan, hiperkalemia dan diikuti anti aritmia, tumor jantung (baik primer maupun sekunder),dan Chagas'disease.Diagnosis total AV blok biasanya ditegakkan dengan pemeriksaan EKG. Pada EKG dapat dijumpai frekuensi gelombang P tidak sama dengan kompleks QRS, bentuk kompleks QRS dapat normal (picu sekunder di AV junction) atau menyerupai bentuk denyut ektopik ventrikel (picu sekunder pada dinding ventrikel). Gelombang P sinus dan banyak , sementara kompleks QRS hanya ada beberapa. Adanya disosiasi AV dimana tidak adanya hubungan gelombang P dan kompleks QRS. Interval RR masih teratur. Irama atrial lebih cepat daripada irama ventrikel, irama ventrikel biasanya sangat lambat > 45 x/menit (pada yang kongenital 40-60x/menit). Pada kasus terlihat gambaran seperti tersebut dengan VR 31 x/ menit.11Gambar1. AV Blok derajat 3 / Total AV Blok (TAVB)Keterangan:a. Gelombang P bisa 2 kali lebih banyak dari kompleks QRS.b. Gelombang P dan kompleks QRS membentuk pola irama sendiri-sendiri.

Penatalaksanaan total AV blok dilakukan dengan obat obatan dan pemasangan pacu jantung. Obat-obatan yang diberikan berupa sulfas atropin 0,5 mg intravena dengan dosis maksimal 2 mg merupakan obat pilihan, dan sebagai alternatif adalah isoproterenol. Bila obat tidak menolong, dipasang alat pacu jantung temporer. Biasanya jarang diperlukan alat pacu jantung permanen. Sangat perlu diperhatikan kondisi hemodinamik pasien. American Heart Association/ American College of Cardiology membagi indikasi pemasangan pacu jantung ke dalam 3 kelas: kelas I,II,III. Yang dimaksud kelas I adalah keadaan dimana pacu jantung harus dipasang, kelas II keadaan dimana masih terdapat perbedaan mengenai kepentingannya, dan kelas III keadaan dimana tidak diperlukan pacu jantung. Khusus untuk indikasi kelas I pemasangan pacu jantung pada blok AV adalah sebagai berikut:

1. AV blok derajat III pada setiap tingkatan anatomik yang dihubungkan dengan salah satu komplikasi berikut:a. Bradikardia simtomatik.b. Aritmia dan kondisi medis lain yang membutuhkan obat-obat yang menimbulkan bradikardia simtomatik.c. Periode asistol yang terekam > 3 detik atau setiap kecepatan yang hilang < 40 denyut/menit pada pasien yang bebas dari gejala.d. Setelah ablasi kateter AV junction.e. Blok AV pasca operasi yang tidak diharapkan terjadi.f. Penyakit neuromuskular dengan blok AV seperti: distrofi miotonik muskular, Kearns-Sayre syndrome, Erb's dystrophy dan atrofi muskular peroneal.

2. Blok AV derajat II tidak memandang jenis atau letak blok dengan bradikardia simtomatik. Pemasangan pacu jantung sebagai sumber energi eksternal yang digunakan untuk menstimuli jantung jika gangguan pembentukan impuls dan/ atau transmisi menimbulkan bradiaritmia diharapkan dengan pacu jantung mengembalikan hemodinamik ke tingkat normal atau mendekati nomal pada saat istirahat dan aktivitas. Pemasangan pacu jantung temporer biasanya untuk memberikan stabilisasi segera sebelum pemasangan pacu jantung permanen. Insersi biasanya dilakukan transvena ke apeks ventrikel kanan. Sedang pacu jantung permanen insersinya dilakukan melalui vena subklavia atau sefalika dengan sadapan yang diletakkan dalam aurikula kanan untuk pemasangan atrium dan apeks ventrikel kanan untuk pemasangan pacu jantung ventrikel. Pada kasus ini mula-mula diberikan Alupent (isoproterenol) 2 x 10 mg kemudian diberikan injeksi sulfas atropin 0,5 mg-1 mg IV, total 0,04 mg/kgBB, namun tidak terjadi perbaikan sehingga pasien dipasang alat pacu jantung temporer melalui vena femoralis kanan. Pada akhirnya pasien harus membutuhkan pacu jantung permanen melalui vena subklavia dengan keadaan hemodinamik pasien yang membaik.3Komplikasi : sinkope, tromboemboli bila disertai takikardia, gagal jantung.Prognosis : tergantung penyebab, berat gejala, dan respon terapi.8Kesimpulan :Telah dilaporkan satu kasus yang didiagnosis dengan EKG sebagai total AV blok, menunjukkan perbaikan setelah dilakukan pemasangan pacu jantung permanen.Penanganan blok AV total ini sangat penting karena merupakan salah satu kedaruratan di bidang kardiologi.3

ARTERIOVENTRICULAR BLOCKLatar BelakangAtrioventricular bloc terjadi ketika depolarisasi atrium gagal mencapai ventrikel atau ketika terjadi keterlambatan depolarisasi atrium. Ada 3 derajatdariAV blok yang diketahui.

Derajat 1 AV BlokTerjadipemanjangan interval PRpada EKG (> 200/lebih dari 5 kotak kecilmsec pada dewasa dan > 160 pada anak-anak). Pada AV blok derajat 1 semua impuls atrium mencapai ventrikel. Namun, kunduksinya mengalami keterlambatan sampai ke AV node.Interval PR konstan.

Derajat 2 AV BlokTipe 1 AV Blok Derajat 2Yaitu Derajat 2 AVblok Mobitz I (Wenckenbach blok),yang terdiri dari pemanjanganinterval PR yang progresifdengan diikuti single P nonkonduksi.

Episode Mobitz I blok biasanya terdiri dari 3-5 irama, dengan rasio non konduksi dengan irama konduksi 4:3, 3:2, dan begitu seterusnya.

Tipe II AV Blok Derajat 2Mobitz II blokPR interval konstanyang diikuti kegagalan dari konduksi gelombang P ke ventrikel, jadi tipe konduksinya 2:1 (2konduksi dan 1 blok), 3:1 (3konduksi dan 1 blok), dan begitu seterusnya

Derajat III AV BlokDidiagnosa ketika tidak ada konduksi impuls suparventrikular ke ventrikel. Gelombang P di garis irama merefleksikan irama nodus sinus yang independen dari gelomb

ang QRS komplek. Komplek QRS yang muncul adalah irama escape, juga junctional atau ventrikular. Irama escape bersumber dari junctional atau septum atas yang memiliki karakteristik QRS komplek yang sempit dengan frekuensi 40-50 gelombang/menit, dimana irama escape dari ventrikel bagian bawah yang memiliki karakteristik komplek QRS yang luas denga frekuensi 30-40 gelobang/menit.

Tidak ada hubungan yang terlihat antara irama gelombang P dan irama komplek QRS di AV blok derajat tiga. Frekuensi dari gelombang P (atrial rate) adalah lebih tinggi daripada frekuensi komplek QRS (ventrikular rate).