LAPORAN TUTORIAL

MODUL MALNUTRISI ENERGI PROTEIN

SISTEM TUMBUH KEMBANG DAN GERIATRI

Kelompok 2

Tutor : dr. Berry Erida Hasbi

Anggota Kelompok :

1102110012 Hayat Hamzah Dawi

1102110079 Dirga RS

1102110081 Danang Eko Teguh L

1102110082 Syahid Gunawan

1102110103 Muh. Isya Ansyari

1102110072 Riska Amalia Rusni Rauf

1102110011 Ria Anggriani

1102110102 Rani Mulia Sari

1102100128 Ardini Kusuma Putri

1102100129 Nurhasanah Wahab

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2014

SKENARIO

Seorang anak laki – laki, umur 5 tahun 3 bulan, dibawa ibunya ke Puskesmas dengan keluhan

keluar cacing dari mulut sebanyak 2 ekor. Riawayat pemberian makan : anak makan makanan

keluarga, 3 x sehari, hanya 3 sendok makan, selera makan anak berkurang sejak sebulan

terakhir. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : BB 10,5 kg, TB 110 cm. Kongjungtiva tampak

pucat dan tampak gambaran seperti busa pada mata kanan. Tampak iga gambang dan

wasting hebat. Laboratorium : Hb 6 g/dL

KATA SULIT

- Iga gambang : iga yang tampak jelas menyerupai tuts piano.

- Wasting : berat badan yang berada di bawah rata – rata berat badan berdasarkan

umur.1

- Gambaran busa pada mata : kelainan epitel sklera mata yang tampak seperti busa

pada penderita defisiensi vitamin A.2

KATA/KALIMAT KUNCI

- Anak laki – laki, 5 tahun 3 bulan

- Keluar cacing dari mulut 2 ekor

- Riwayat makan : makanan keluarga, 3 x sehari, 3 sendok makan

- Pemeriksaan fisik : BB 10,5 kg, TB 110 cm, kongjungtiva pucat, gambaran busa pada

mata kanan, iga gambang, wasting hebat

- Pemeriksaan laboratorium : Hb 6 g/dL

PERTANYAAN :

1. Sebutkan penyakit – penyakit yang dapat ditimbulkan oleh keadaan malnutrisi!

2. Bagaiman status gizi anak pada skenario dan bagaimana penanganannya?

3. Apa penyebab dan bagaimana patofisiologi malnutrisi energi – protein?

4. Sebutkan faktor – faktor apa saja yang mempengaruhi keadaan malnutrisi pada anak?

5. Bagaimana ciri – ciri anak dengan malnutrisi energi – protein?

6. Bagaimana mekanisme gejala – gejala yang dialami anak pada skenario?

7. Bagaimana upaya pencegahan malnutrisi pada anak?

8. Bagaimana langkah – langkah diagnosis kasus pada skenario?

9. Bagaiman komplikasi jangka panjang pada anak dengan malnutrisi?

JAWABAN

1. Penyakit-penyakit yang ditimbulkan oleh keadaan malnutrisi:2

a. Kwashiorkor

b. Marasmus

c. Marasmic-kwashiorkor

d. Anemia defisiensi besi

e. Gondok

f. Xerofthalmia

g. Rickets

h. Infeksi

2. Status gizi pada skenario :

Menurut rumus perhitungan status gizi menurut Waterlow (1972) :3

BB / TB % = BB aktual x 100%

BB baku untuk TB aktual

Interpretasi :

- Obesitas : 120%

- Overweight : 110 -120%

- Gizi baik : 90 – 110%

- Gizi kurang : 70 – 90%

- Gizi buruk : <70%

Dari data pada skenario, maka status gizi anak tersebut :

BB / TB % = 10,5 x 100%

18,7

= 56,14% GIZI BURUK

Tabel 1. Berat badan menurut tinggi badan rekomendasi WHO4

Sedangkan menurut kurva pertumbuhan rekomendasi CDC – NCHS 2000 :

Gambar 1. Kurva pertumbuhan CDC – NCHS 20005

Interpretasi :

- Tinggi badan anak berada pada garis persentil 50 normal

- Berat badan anak tidak berada pada garis kurva terdapat gangguan pada berat

badan anak, di mana yang seharusnya berat badan anak berdasarkan umurnya

±20kg

Penatalaksanaan gizi buruk :3

a. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia

Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Jika anak sadar dan

dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan sering/cair 2–3 jam

sekali. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula

dengan sendok.

b. Pengobatan dan pencegahan hipotermia

Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah < 36o Celcius. Pada keadaan

ini anak harus dihangatkan dgn cara ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di

dadanya lalu ditutupi selimut atau dengan membungkus anak dengan selimut tebal

dan meletakkan lampu di dekatnya. Selama masa penghangatan dilakukan

pengukuran suhu anak pada dubur setiap 30 menit sekali. Jika suhu anak sudah

normal dan stabil tetap dibungkus dengan selimut/pakaian rangkap agar tidak

jatuh kembali pada keadaan hipotermia.

c. Pengobatan dan pencegahan kekurangan cairan

Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak KEP berat dengan dehidrasi adalah

ada riwayat diare sebelumnya, anak sangat kehausan, mata cekung, nadi lemah,

tangan dan kaki teraba dingin, anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup

lama.

Tindakan yang dapat dilakukan:

- Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap 1/2jam sekali

tanpa berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan rehidrasi oral

dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan

sendok. Cairan rehidrasi oral khusus KEP disebut ReSoMal.

- Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat dapat menggunakan

oralit yang diencerkan 2x. Jika anak tidak dapat minum, lakukan rehidrasi

intravena (infus) RL/Glukosa 5% dan NaCl dgn perbandingan 1:1.

d. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit

Pada semua KEP Berat/gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit

diantaranya :

- Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.

- Defisiensi Kalium (K) dan Magnesium (Mg).

Ketidakmampuan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan untuk pemulihan

keseimbangan elektrolit diperlukan waktu minimal 2 minggu.

Berikan makanan tanpa diberi garam/rendah garam, untuk rehidrasi, berikan

cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2x (dengan pe+an 1 liter air) ditambah 4

gr kecil dan 50 gr gula atau bila balita KEP bisa makan berikan bahan

makanan yang banyak mengandung mineral bentuk makanan lumat

e. Lakukan pengobatan dan pencegahan infeksi

Pada KEP berat tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti demam

seringkali tidak tampak. Pada semua KEP berat secara rutin diberikan antibiotik

spektrum luar.

f. Pemberian makanan, balita KEP berat

Pemberian diet KEP berat dibagi 3 fase:

- Fase Stabilisasi (1–2 hari)

Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena

keadaan faali anak yang sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang,

Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang

sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi

metabolisme basal saja, Formula khusus seperti formula WHO

75/modifikasi/modisko ½ yang dilanjutkan dan jadual pemberian makanan

harus disusun agar dapat mencapai prinsip tersebut dengan persyaratan diet

sbb: porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa, energi 100

kkal/kg/hari, protein 1–1,5 gr/kgbb/hari, cairan 130 ml/kg BB/hari (jika ada

edema berat 100 ml/kg bb/hari),bila anak mendapat ASI teruskan, dianjurkan

memberi formula WHO 75/pengganti/modisco ½ dengan gelas, bila anak

terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet, Pemberian formula WHO

75/pengganti/modisco ½ atau pengganti dan jadual pemberian makanan harus

sesuai dengan kebutuhan anak.

g. Perhatikan masa tumbuh kejar balita

Fase ini meliputi 2 fase: transisi dan rehabilitasi.

1) Fase Transisi (minggu II)

- Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara perlahan untuk

menghindari resiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak

mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak

- Ganti formula khusus awal (energi 75 kal dan protein 0.9 – 1.0 gr/100

ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 kkal dan protein 2.9

gr/100 ml) dalam jangka waktu 48 jam . Modifikasi bubur/mknn

keluarga dapat digunakan asal kandungan energi dan protein sama

- Naikkan dengan 10 ml setiap kali sampai hanya sedikit formula tersisa,

biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kg bb/kali pemberian (200

ml/kg bb/hari).

2) Fase Rehabilitasi (Minggu III–VII)

- Formula WHO-F 135/pengganti/modisco 1 ½ dengan jumlah tidak

terbatas dan sering.

- Energi : 150–220 kkal/kg bb/hari.

- Protein : 4–6 gr/kgbb/hari.

- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan

makanan formula karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi

untuk tumbuh kejar.

- Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga.

h. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro

Semua pasien KEP berat mengalami kurang vitamin dan mineral, walaupun

anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe). Tunggu

sampai anak mau makan dan BB nya mulai naik (pada minggu II). Pemberian Fe

pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya.

Berikan setiap hari :

- Tambahan multivitamin lain

- Bila BB mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat/sirup besi

- Bila anak diduga menderita cacingan berikan pirantel pamoat dosis tunggal.

- Vitamin A oral 1 kali.

- Dosis tambahan disesuaikan dgn baku pedoman pemberian kapsul vitamin A

i. Berikan stimulasi dan dukungan emosional

Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku,

karenanya diberikan : kasih sayang, ciptakan lingkungan menyenangkan,.lakukan

terapi bermain terstruktur 15-330 menit/har, rencanakan aktifitas fisik setelah

sembuh, tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain)

j. Persiapan untuk tindak lanjut di rumah

Bila BB anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di rumah

dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas/bidan di desa.

3. Etiologi dan patofisiologi Malnutrisi Energi – Protein

ETIOLOGI

Etiologi malnutrisi dapat bersifat primer maupun sekunder. Malnutrisi bersifat

primer apabila kebutuhan individu akan protein, energi atau keduanya, tidak terpenuhi

oleh makanan yang adekuat. Pada malnutrisi energi protein yang bersifat primer,

kekurangan kalori umumnya dikaitkan dengan suatu keadaan yang mengakibatkan

tidak tersedianya asupan makanan yang cukup, misalnya peperangan, kemiskinan,

ketidaktahuan akan kebutuhan gizi, ataupun kondisi geografis yang tidak mendukung

ketersediaan pangan.6,7

Malnutrisi energi protein yang bersifat sekunder merupakan akibat dari suatu

penyakit yang dapat menyebabkan malabsorbsi ataupun peningkatan kebutuhan kalori

dalam tubuh. Penyakit yang dapat menyebabkan malnutrisi energi proein adalah

infeksi, hyperthyroidism, AIDS, kanker, dan lain-lain. Malnutrisi energi protein

umumnya dibedakan menjadi dua yaitu marasmus dan kwashiorkor.6,7

PATOFISIOLOGI

Secara umum, marasmus merupakan insufisiensi asupan kalori dalam memenuhi

kebutuhan tubuh. Akibatnya, tubuh akan menggunakan cadangan energi (jaringan

lemak subkutan, glikogen) sehingga menyebabkan penurunan berat badan.8

Pada kwashiorkor, konsumsi karbohidrat adekuat, tetapi asupan protein tidak,

sehingga sintesis protein viseral menurun dan terjadi hipoalbuminemia. Kadar

albumin yang menurun menimbulkan akumulasi cairan di ekstravaskular. Pada

kwashiorkor juga terjadi gangguan sinstesi dari B-lipoprotein, protein yang berfungsi

mengangkut lemak, sehingga terjadi penumpukan lemak pada hepar dan

menyebabkan perlemakan hati atau fatty liver.2,8

Anak dengan malnutrisi energi protein biasanya juga mengalami defisiensi

mikronutrien seperti riboflavin, vitamin A, zat besi, dan vitamin D. Defisiensi dari

mikronutrien ini tentunya akan menimbulkan penyakit lain yang terkait seperti

xerophthalmia, riketsia, stomatitis angular, dan anemia.2,7

Gambar 2. Patofisiologi MEP

4. Faktor – faktor yang mempengaruhi keadaan malnutrisi 9

a. Tak langsung :

- jumlah dan kualitas makanan yang di konsumsi

- penyakit infeksi

- cacat bawaan

- penyakit kanker

b. Langsung :

- ketersediaan pangan rumah tangga

- perilaku

- pelayanan kesehatan

c. Faktor lain :

- Kemiskinan

- pendidikan rendah

- ketersediaan pangan

- kesempatan kerja

5. Ciri – ciri anak dengan malnutrisi energi – protein 2,10

Gejala klinis muncul pada fase akhir patogenesa dimana proses kekurangan zat

gizi sudah berlangsung relatif lama, dimana gejala dan tanda klinis yang tampak

sangat jelas dan khas. Beberapa gejala khas yang dijumpai adalah sesuai dengan jenis

MEP (Malnutrisi Energi – Protein)

a. Kwashiorkor

- perubahan mental (apatis, tampak lesu) sering dijumpai

- edema

- dermatosis pada kulit, warna rambut merah atau belang-belang

- masih tampak jaringan lemak dibawah kulit

- berat badan/umur turun tidak terlalu rendah

- diare paling sering oleh karena infeksi

- sering dijumpai pembesaran hati

- pemeriksaan lab: serum albumin rendah disertai Hb yang rendah

- nafsu makan sangat buruk

Gambar 3. Ciri – ciri kwashiorkor2

b. Marasmus

- perubahan mental (iritabel, atau apatis) jarang dijumpai

- diare sering disebabkan oleh makanan

- tak tampak lemak dibawah kulit, kulit kering, tampak dehidrasi

- nafsu makan baik

- tidak tampak perubahan warna kulit  dan rambut

- tidak dijumpai pembesaran hati

- pemeriksaan lab : serum albumin normal atau kurang, Hb jarang kurang

- old man face

Gambar 4. Ciri – ciri Marasmus2

c. Marasmic – Kwashiorkor

- berat badan/umur sangat rendah ( < 60 SD)

- edema

- berat badan/tinggi sangat rendah

- gejala lain campuran antara gejala marasmus dan gejala kwasiorkor

6. Mekanisme gejala yang terdapat pada skenario

a. Keluarnya cacing dari mulut

Keluarnya cacing dari mulut pasien merupakan salah satu tanda bahwa terjadi

infeksi cacing Ascaris lumbricoides. Infeksi pada manusia terjadi kalau larva

ccing ini mengkontaminasi mkanan dan minuman. Di dalam usus halus larva

cacing akan keluar menembus dinding usus halus kemudian menuju pembuluh

darah dan limfe menuju paru. Setelah itu, larva cacing ini akan bermigrasi ke

bronkus, faring dan kemudian turun ke esofagus dan usus halus. Ascaris dapat

berada di lambung sehingga menimbulkan gejala mual, muntah, nyeri perut, kolik.

Gejala ini akan hilang bila cacing keluar bersama muntah.11

Dalam jumlah yang sedikit cacing dewasa tidak akan menimbulkan gejala. Bila

infestasi tersebut berat dapat menyebabkan cacing-cacing ini menggumpal dalam

usus sehingga terjadi obstruksi usus (ileus). Cacing dewasa dapat keluar melalui

mulut dengan perantaraan batuk, muntah atau langsung keluar melalui hidung.12

Cacing askaris seringkali berada dalam usus manusia bersama dengan cacing

tambang. (IPD) Infeksi cacing tambang memberi gejala anemia berat, lesu, lemah,

pusing dan nafsu makan berkurang. Keadaan malnutrisi energi protein dan infeksi

cacing tambang merupakan lingkaran setan yang sukar diatasi.11

b. Gizi kurang dan pertumbuhan terganggu

Pemeriksaan antropometrik pada pasien ini menunjukkan bahwa pasien

mengalami gizi kurang dan pertumbuhannya terganggu. Hal ini terjadi karena asupan

nutrisi yang sangat kurang dan juga infeksi cacing dapat menyebabkan gangguan

nutrisi terutama pada anak-anak.11

c. wasting hebat dan iga gambang

Wating hebat dan atrofi otot ditandai dengan menghilangnya lemak di bawah

kulit. Pada mulanya kelainan ini merupakan proses fisiologis. Untuk kelangsungan

hidup jaringan, tubuh memerlukan energi yang dapat dipenuhi oleh makanan yang

diberikan, sehingga harus didapat dari tubuh sendiri, sehingga cadangan protein

digunakan untuk memenuhi kebutuhan energi tersebut.11

d. Gambaran busa pada mata kanan

Busa pada mata kanan merupakan tanda xeroftalmia. Xeroftalmia terjadi karena

defisiensi vitamin A. vitamin A berperan dalam regenerasi epitel pada mata.

Defisiensi vitamin A menyebaabkan perubahanjaringan epitel menjadi kering dan

keras. Bitot yang merupakan bercak putih berbuih dan berbentuk segitiga terdapat

pada kornea mata.11

e. Konjungtiva pucat

Ini merupakan tanda terjadinya anemia pada pasien. Anemia bisa disebabkan oleh

infeksi cacing dan juga intak makanan yang kurang. Besi merupakan sumber utama

dalam pembentukan hemoglobin. Kurangnya jumlah besi total dalam makanan, atau

kualitas besi yang tidak baik (makanan banyak serat, rendah vitamin c, rendah daging)

merupakan faktor penyebab terjadinya anemia defisiensi besi. Disamping itu, pasien

yang berumur 5 tahun merupakan masa pertumbuhan dimana pada masa itu

kebutuhan besi meningkat.13

7. Upaya pencegahan malnutrisi10

Malnutrisi energi protein merupakan masalah gizi yang multifaktorial. Tindakan

pencegahan bertujuan untuk mengurangi insidens dan menurunkan angka kematian.

Oleh karena ada beberapa faktor yang menjadi penyebab timbulnya masalah tersebut,

maka untuk mencegahhnya dapat dilakukan beberapa langkah, antara lain :

a. Pola makan

Penyuluhan pada masyarakat mengenai gizi seimbang (perbandingan jumlah

karbohidrat, lemak, protein, vitamin dan mineral berdasarkan umur dan berat

badan)

b. Pemantauan tumbuh kembang dan penentuan status gizi secara berkala (sebulan

sekali pada tahun pertama)

c. Faktor sosial

Mencari kemungkinan adanya pantangan untuk menggunakan bahan makanan

tertentu yang sudah berlangsung secara turun-temurun dan dapat menyebabkan

terjadinya MEP

d. Faktor ekonomi

Dalam World Food Conference di Roma tahun 1975 telah dikemukakan bahwa

persediaan bahan makanan setempat yang memadai merupakan sebab utama krisis

pangan, sedangkan kemiskinan penduduk merupakan akibat lanjutannya.

Ditekankan pula perlunya bahan makanan yang bergizi baik di samping

kuantitasnya.

e. Faktor infeksi

Telah lama diketahui adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi. Infeksi

derajat apapun dapat memperburuk keadaan status gizi MEP, walaupun dalam

derajat ringan, menurunkan daya tahan tubuh terhadap infeksi.

8. Langkah – langkah diagnosis10

1) Anamesis

Keluhan yang sering ditemukan adalah pertumbuhan anak yang kurang, anak

kurus, atau berat badan yang kurang dibandingkan anak lain (yang sehat). Bisa

juga didapatkan keluhan anak yang tidak mau makan (anoreksia), anak tampak

lemas serta menjadi lebih pendiam, dan sering menderita sakit yang berulang.

Selain itu sering dijumpai edema pada kedua tungkai, kadang sampai seluruh

tubuh.

2) Pemeriksaan Fisik

Yang dapat dijumpai pada pemeriksaan fisik antara lain (sesuai dengan jenis

malnutris energi – protein) :

MEP ringan, sering ditemukan gangguan pertumbuhan :

- Anak tampak kurus

- Pertumbuhan linier berkurang atau terhenti

- Berat badan tidak bertambah, adakalanya bahkan turun

- Ukuran lingkar lengan atas lebih kecil dari normal

- Maturasi tulang terlambat

- Rasio berat badan terhadap tinggi badan normal/menurun

- Anemia ringan

- Aktivitas dan perhatian berkurang jika dengan anak sehat

MEP berat, terdiri dari :

KWASHIORKOR

- Perubahan mental sampai apatis

- Anemia

- Perubahan warna dan tekstur rambut, mudah dicabut / rontok

- Gangguan sistem gastrointestinal

- Pembesaran hati

- Perubahan kulit (crazy pavement dermatosis)

- Atrofi otot

- Edema simetris pada kedua punggung kaki, dapat samapi seluruh tubuh

MARASMUS

- Penampilan wajah seperti orang tua, terlihat sangat kurus

- Perubahan mental, cengeng

- Kulit kering, dingin dan mengendor, keriput

- Lemak subkutan menghilang sehingga turgor kulit berkurang

- Otot atrofi sehingga kontur tulang terlihat jelas (iga gambang)

- Kadang terdapat bradikardi

- Tekanan darah lebih rendah dibanding anak sehat lainnya

MARASMIK – KWASHIORKOR

- Terdapat tanda dan gejala klinis marasmus dan kwashiorkor secara

bersamaan

3) Pemeriksaan penunjang

- Kadar gula darah, darah tepi lengkap, urin lengkap, feses lengkap, elektrolit

serum, protein serum (albumin, globulin), ferritin.

- Tes Mantoux

- Radiologi (dada, AP dan lateral)

- EKG

9. Komplikasi malnutrisi pada anak3

Komplikasi yang ditimbulkan dari malnutrisi dibagi menjadi 2 bagian yaitu

komplikasi jangka pendek dan komplikasi jangka panjang.

Komplikasi jangka pendek :

a. Marasmus :

Infeksi

Hipotermia

Hipoglikemik

Diare

Sepsis

Syok

Gagal jantung

b. Kwashiorkor :

Hipotermia

Hipoglikemik

Infeksi berat

Hambatan penyembuhan penyakit penyerta

Komplikasi jangka panjang : stunting (perawakan pendek) dan berkurangnya potensi

tumbuh kembang

DAFTAR PUSTAKA

1. Bahan kuliah Malnutrisi dr. Aidah Juliaty A. Baso Sp.A

2. Mother and Child Nutrition in the Tropics and Subtropics. Protein – Energy

Malnutrition. 4 Juni 2014.

http://www.oxfordjournals.org/our_journals/tropej/online/mcnts_chap7.pdf

3. Pedoman Pelayanan Gizi Buruk, Jakarta: Departemen Kesehatan Republik

Indonesia. 2011.

4. Ashworth, Ann, dkk. Guidelines for The Inpatient Treatment of Severely

Malnourished Children. World Health Organization. 2003

5. Clinical Growth Chart. http://www.cdc.gov/growthcharts/clinical_charts.htm

6. Morley, John. Protein – Energy Undernutrition. 4 Juni 2014.

http://www.merckmanuals.com/professional/nutritional_disorders/

undernutrition/protein-energy_undernutrition.html

7. Belachew, Tefera. Protein Energy Malnutrition. 2001. Ethiopia Public Health

Training Initiative University of Jimma.

8. Scheinveld, Noah. Protein – Energy Malnutrition. 7 Juni 2014.

http://emedicine.medscape.com/article/1104623-overview#a0101

9. Early Detection and Referral of Children With Malnutrision. British Medical

Buletin. 2008.

10. Pudjiadi, Antonius, dkk. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak

Indonesia. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2009.

11. Ruspeno, Hassan dkk. 2005. Buku kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. Bagian

Ilmu Kesehatan Anak FK UI

12. Pohan, Herdiman T. 2009. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. Interna publishing

13. Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta. EGC