LAPORAN PBL IBLOK EARLY CLINICAL AND COMMUNITY EXPOSURE IIPak Badrun yang Malang.

Pembimbing :dr Afifah

Kelompok 9

Nikko Aulia RachmanG1A010047Iman HendriantoG1A010048Anggita Setiadi N RG1A010049Danny Amanati AG1A010050Shofa Shabrina HG1A010051Atep Lutpia PahlepiG1A010069Moch. Riski KurniadiG1A010071Sarah Shafira A RG1A010072Anisah AstiraniG1A010073Keyko Lampita M SG1A010074Wily Gustafianto G1A009058

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMUILMU KESEHATANJURUSAN KEDOKTERAN2013BAB IPENDAHULUANSkenarioInformasi 1Tn Badrun usia 20 tahun, seorang mahasiswa perguruan tinggi swasta di Purwokerto dibawa ke IGD dalam keadaan gelisah setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Menurut pengantar, motor yang dikendarakan Tn Badrun menabrak bis., Tn Badrun mengalami kecelakaan lalu lintas sekitar 1 jam sebelum masuk RS.

Informasi 2Pemeriksaan FisikKeadaan umum : tampak lemahKesadaran: GCS E4M4V4Tanda Vital:a. Tensi : 80 / 40 mmHgb. Nadi : 120 x/menit. Isi dan tegangan : kurangc. RR: 28x/menitd. Suhu : 36,5oCe. BB: 70 kgKepala:a. Mata : konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-, pupil isokor 2mm/2mm, RC +/+b. Telinga dan Hidung : dalam batas normalLeher: dalam batas normalDada:a. Paru : inspeksi tidak ada jejas, retraksi -/- Perkusi sonor +/+ Palpasi fremitus kanan = kiri Auskultasi SD vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-b. Jantung: dalam batas normalAbdomen : dalam batas normalEkstremitas: terdapat luka robek tepi rata sepanjang 14 cm di 1/3 bagian medial paha kiri, tampak fragmen tulang yang keluar, krepitasi (+), deformitas (+), edema (+), pulsasi a. dorsalis pedis (+).

Informasi 3Pemeriksaan PenunjangFoto rontgen femur dextra AP/Lateral : komplet communited fraktur femur sinistra1/3 medial cum angulationem, aposisi kurang baik dan alignment jelek. Diagnosis : kompleta communited fraktur femur sinistra 1/3 medial.Pemeriksaan penunjang :Darah : a. Hb : 7 gr/dLb. Leukosit : 12,800 sel/mm3c. Hematokrit : 25,4%d. Trombosit : 150.000 400.000 sel/mm3e. PT : 11- 13.5 detikf. APTT: 20 35 detik

Informasi 4DiagnosisSyok hemoragik ec. Perdarahan dan fraktur terbuka femur sinistra 1/3 medial Tatalaksana :1. Prinsip ABC2. IV line perdarahan3. Hentikan perdarahan

BAB IIPEMBAHASANA. Klarifikasi IstilahTidak ada istilah yang diklarifikasi dalam skenario PBL kasus 1 info 1.B. Batasan MasalahIdentitasNama: Tn. BadrunUsia: 20 tahunJenis kelamin: Laki-lakiOnset: 1 jam yang laluKeluhan utama: GelisahKronologis: Pasien mengalami kecelakaan yang terjadi 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Motor yang dikendarai pasien menabrak bis.

C. Analisis Masalah1. Tingkat kesadaran2. Pertolongan pertama pada gawat darurat3. Tanda tanda syok dan derajatnya4. Macam macam syok

D. Penjelasan Mengenai Analisis Masalah1. Derajat kesadarana. secara kualitatif 1) ComposMentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. 2) Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. 3) Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal. 4) Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal. 5) Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri. 6) Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya). b. Secara Kuantitatif dengan GCS ( Glasgow Coma Scale ) Menilai respon membuka mata (E) (4) : membuka mata spontan (3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata). (2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari) (1) : tidak ada respon Menilai respon Verbal/respon Bicara (V) (5) : orientasi baik (4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu. (3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya aduh, bapak)(2) : suara tanpa arti (mengerang) (1) : tidak ada respon Menilai respon motorik (M) (6) : bisa mengikuti perintah (5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) (4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri) (3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (1) : tidak ada respon Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol EVM Selanutnya dijumlahkan nilainya. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 dan terendah adalah 3. (Compos Mentis(GCS: 15-14) / Apatis (GCS: 13-12) / Somnolen(11-10) / Delirium (GCS: 9-7)/ Sporo coma (GCS: 6-4) / Coma (GCS: 3) (Mardjono, 2009).

2. Pertolongan pertama pada gawat daruratPertolongan Pertama GawatDarurat (PPGD)/ Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (PPPK)Tujuan PPPK: A. Meringankan penderitaan si KorbanB. Mencegah pendarahan dan infeksiC. Mencegah bahaya cacat dan infeksiPada keadaan gawat darurat, yang pertama-tama harus dilakukan adalah melakukan evaluasi terhadap kondisi awal si pasien. Salah satu metode evaluasi adalah metode ABC, yang berasal dari:A. Airway apakah jalan udara (pernapasan) terbuka atau terhalang? (oleh debu, air, atau darah kering). Dapat dikoreksi dengan maneuver head tilt, chin lift atau jaw thrust.B. Breathing Apakah korban bernafas? Lihat, dengar, dan rasakan hembusan nafas si korban.C. Circulation Apakah ada denyut nadi? Apakah ada pendarahan luar? Periksa perubahan warna kulit si korban dan suhu tubuh sebagai indikasi adanya masalah peredaran darah (Boswick, 2007).Sebelum melakukan tindakan ABC sebaiknya memperhatikan tindakan tindakan seperti :Danger (Bahaya)Melakukan penilaian terhadap keadaan (situasi dan lingkungan) tempat kejadian, utamakan keselamatan diri penolong, orang orang disekitar, singkirkan benda benda berbahaya, pindahkan korban untuk menjauh dari bahaya.Response korbanUntuk mengetahi tingkat kesadaran korbanShout for helpMeminta seseorang untuk menghubungi pelayanan ambulans dan pastikan bantuan tersebut datang.

3. Macam macam syokSyok adalah suatu keadaan serius yang terjadi jika sistem kardiovaskuler (jantung dan pembuluh darah) tidak mampu mengalirkan darah ke seluruh tubuh dalam jumlah yang memadai; syok biasanya berhubungan dengan tekanan darah rendah dan kematian sel maupun jaringan (Anderson, 2005).Syok terjadi akibat berbagai keadaan yang menyebabkan berkurangnya aliran darah, termasuk kelainan jantung (misalnya serangan jantung atau gagal jantung), volume darah yang rendah (akibat perdarahan hebat atau dehidrasi) atau perubahan pada pembuluh darah (misalnya karena reaksi alergi atau infeksi) (Sudoyo, 2007).Syok digolongkan ke dalam beberapa kelompok: a. Syok kardiogenik (berhubungan dengan kelainan jantung) b. Syok hipovolemik ( akibat penurunan volume darah) c. Syok anafilaktik (akibat reaksi alergi) d. Syok septik (berhubungan dengan infeksi) e. Syok neurogenik (akibat kerusakan pada sistem saraf).

a. Syok hipovolumik Syok tipe ini disebabkan karena kehilangan darah atau cairan. Jika berhubungan dengan kehilangan darah lebih dikenal dengan nama syok hemmoragik. Perdarahan dapat merupakan akibat trauma, tetapi dapat juga sebagai akibat dari penyakit seperti ulcer pada traktus gastrointestinal atau kelainan faktor pembekuan dalam darah itu sendiri. Diare dan muntah yang hebat dapat juga menyebabkan penurunan yang cepat dari volume sirkulasi. Oleh karena tidak hanya cairan yang diabsorpsi secara normal berkuarng, tetapi juga pemasukan cairan tidak ada. Syok tipe ini juga sering terjadi pada korban luka bakar hebat karena hilangnya plasma tubuh yang berlebihan.

b. Syok Kardiogenik Syok dalam klasifikasi ini dikarenakan fungsi jantung tidak baik. Gangguan fungsi dapat terjadi karena miokardium tidak baik, dapat karena katub jantung tidak berfungsi sebagaimana semestinya, atau dapat juga dikarenakan sistem penghantaran impuls elektrik tidak berjalan sebagaimana mestinya.atau dikarenakan sistem penghantaran impuls tidak berjalan sebagaimana semestinya. Hal-hal tersebut mengakibatkan jantung tidak dapat memompa dengan cukup kuat untuk mempertahankah volume yang adekuat atau berdetak atau keduanya dapat terjadi. Syok pada penderita dengan infark jantung cukup tinggi mortalitasnya 75 - 80 %.

c. Syok Septik / Bakteremik Syok septik merupakan sindrom syok yang paling kompleks, disebabkan oleh endotoksin kuman Gram negatif. Sebagai akibat adanya toksin dalam sirkulasi maka akan terjadi gangguan permeabilitas kapiler, sehingga cairan intravaskuler berkurang, karena masuk ke dalam ruang interstisial.

d. Syok Neurogenik Pada syok ini terdapat penurunan tekanan darah sistemik sebagai akibat terjadinya vasodilatasi perifer dan penurunan curah jantung. Vasodilatasi tersebut terjadi karena menurunnya resistensi perifer yang disebabkan oleh gangguan saraf otonom, sedangkan penurunan curah jantung disebabkan oleh bertambahnya pengaruh nervus vagus pada jantung, sehingga terjadi bradikardi. Syok ini dapat terjadi pada: 1. rangsangan hebat yang kurang menyenangkan, seperti rasa nyeri hebat pada frajtur tulang, kanker dan lain-lain. 2. rangsangan pada medulla spinalis misal pada penggunaan obat anestesi spinal; 3. trauma kepala

e. Syok Anafilaktik ( reaksi alergi hebat) Syok jenis ini dapat terjadi dalam hitungan menit bahkan beberapa kasus dalam beberapa detik. Syok anafilaktik ini dicetuskan oleh kontak dengan bahan yang secara individual pernah dihadapi sebelumnya dan tubuh telah mengidentifikasi sebagai musuh, menyebabkan terbentuknya antibodi yang disebut Ig E. Penyebab kematian pertama pada syok ini disebabkan oleh pembengkakan saluran jalan nafas yang menyumbat aliran udara ke paru-paru sedangkan penyebab keduanya adalah insufisiensi sirkulasi darah melalui tubuh. Hal-hal yang dapat menyebabkan syok ini, antara lain: 1) substansi insekta, misal lebah; 2) substansi yang ditelan, misal kacang, ikan obat dan lainnya; 3) substansi yang dihirup, misal debu, pollen atau bubuk kimia tertentu; 4) substansi yang diserap kulit.

4. Tanda tanda syoka. Sistem Kardiovaskuler 1) Gangguan sirkulasi perifer - pucat, ekstremitas dingin. Kurangnya pengisian vena perifer lebih bermakna dibandingkan penurunan tekanan darah. 2) Nadi cepat dan halus. 3) Tekanan darah rendah. Hal ini kurang bisa menjadi pegangan, karena adanya mekanisme kompensasi sampai terjadi kehilangan 1/3 dari volume sirkulasi darah. 4) Vena perifer kolaps. Vena leher merupakan penilaian yang paling baik. 5) CVP rendah. b. Sistem Respirasi: pernapasan cepat dan dangkal. c. Sistem saraf pusat: perubahan mental pasien syok sangat bervariasi. Bila tekanan darah rendah sampai menyebabkan hipoksia otak, pasien menjadi gelisah sampai tidak sadar. Obat sedatif dan analgetika jangan diberikan sampai yakin bahwa gelisahnya pasien memang karena kesakitan. d. Sistem Saluran Cerna : bisa terjadi mual dan muntah. e. Sistem Saluran Kencing : produksi urin berkurang. Normal rata-rata produksi urin pasien dewasa adalah 60 ml/jam (1/5-1 ml/kg/jam).

Sasbel 1. Initial assessmentATLS (Advanced Trauma Life Support) adalah sebuah program yang disediakan oleh perguruan tinggi bedah Amerika. Hal ini dimaksudkan untuk mempersiapkan berbagai dokter untukmemberikan tindakan, triase, dan transportasi secara umum dari pasien trauma. Ini adalah gold standard untuk penilaian dan manajemen pasien trauma. Dalam ATLS, dalam penilaian awal terhadap pasien trauma dipecah menjadi banyak komponen, termasuk (Britt, 2012; Porrett, 2010):a. Persiapan1) Fase pra rumah sakitDibutuhkan koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dengan petugas di lapangan. Pada fase pra rumah sakit, hal yang perlu diperhatikan adalah penjagaan airway, kontrol pendarahan dan syok, imobilisasi penderita dan segera dibawa ke rumah sakit terdekat dengan fasilitas yang memadai.

Waktu di tempat kejadian (scene time) yang lama harus dihindari. Selain itu juga penting mengumpulkan keterangan yang nanti dibutuhkan di rumah sakit, seperti waktu kejadian, sebab kejadian, mekanisme kejadian, serta riwayat penderita. Sehingga dapat ditentukan jenis dan berat dari trauma.2) Fase rumah sakitPerlu dilakukan perencanaan sebelum penderita tiba, sebaiknya ada ruangan khusus resusitasi serta perlengkapan airway (laringoskop, endotracheal tube) yang sudah dipersiapkan. Selain itu, perlu dipersiapkan cairan kristaloid (mis : RL) yang sudah dihangatkan, perlengkapan monitoring serta tenaga laboratorium dan radiologi. Semua tenaga medik yang berhubungan dengan penderita harus dihindarkan dari kemungkinan penularan penyakit menular dengan cara penganjuran menggunakan alat-alat protektif seperti masker/face mask, proteksi mata/google, baju kedap air, sepatu dan sarung tangan kedap air.

b. TriaseTriase merupakan cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Dari hasil triase ini penderita dapat dikelompokkan kedalam beberapa golongan, yaitu:a. Merah: penderita gawat daruratb. Kuning: penderita non gawat, daruratc. Hijau: penderita non gawat, non daruratd. Hitam: penderita meninggalTriase juga berlaku untuk pemilahan penderita di lapangan dan rumah sakit yang akan dirujuk. Dua jenis keadaan triase yang dapat terjadi:a. Multiple CasualtiesMusibah massal dengan jumlah penderita dan beratnya perlukaan tidak melampaui kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini penderita dengan masalah yang mengancam jiwa dan multi trauma akan dilayani terlebih dahulu.b. Mass Casualties Musibah massal dengan jumlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini yang akan dilakukan penanganan terlebih dahulu adalah penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar, serta membutuhkan waktu, perlengkapan dan tenaga yang paling sedikit.

c. Primary survey (ABCDE)1) AirwayAirway yaitu membersihkan jalan nafas dengan memperhatikan control servikal. Sebelum melakukan manipulasi, anggaplah ada fraktur servikal pada setiap penderita multi trauma, terlebih bila ada penurunan kesadaran atu jejas di atas (rostral) dari klavikula. Pasang servikal collar untuk immobilisasi servikal sampai yerbukti tidak ada cedera servikal;. Bersihkan jalan nafas dari segala sumbatan, benda asing, darah dari fraktur maksilofasial, gigi yang patah, dll., terutama pada pasien tidak sadar dengan lidah yang jatuh ke belakangm harus segera dipasang mayo (gudle), darah dan lender (secret) segera disuction untuk menghindari aspirasi. Jika penderita sadar dan dapat berbicara, maka airway dinilai baik tetapi tetap perlu reevaluasi. Lakukan intubasi (orotracheal tube) jika apnea, GCS (glassgow coma scale) 5 detikMeningkat ++

KulitDingin, pucatDingin/mottledDingin+/deadly pale

PernafasanTakipneuTakipneu +Sighing respiration

KesadaranGelisahLethargibereaksiReaksi -/ hanya terhadap nyeri

b. Syok kardiogenikSyok kardiogenik ditandai oleh hal-hal berikut :1) Tekanan arteri sistolik < 90 mmHg atau 30-60 mmHg dibawah batas bawah sebelumnya2) Adanya bukti penurunan aliran darah ke sistem organ-organ utama :a) Keluaran urin < 20 ml/jam, biasanya disertai penurunan kadar natrium dalam urinb) Vasokonstriksi perifer yang disertai gejala kulit dingi dan lembabc) Gangguan fungsi mental3) Indeks jantung < 2,1 L/menit/m2Bukti gagal jantung kiri dengan LVEDP/tekanan baji kapiler paru (PCWP) 18-21 mmHg Menurut Mubin (2008), diagnosis syok kardiogenik adalah berdasarkan: Keluhan Utama Syok Kardiogenika. Oliguria (urin < 20 mL/jam)b. Nyeri substernal seperti IMAc. Mungkin ada g=hunbungan dengan IMA Tanda Penting Syok Kardiogenika) Tensi turun < 80 90 mmHgb) Takipneuc) Takikardid) Ada tanda bendungan paru : ronkhi basah di kedua dasar parue) Bunyi jantung sangat lemah, bunyi jantung III sering terdengarf) Sianosisg) Diaphoresish) Ekstremitas dingini) Perubahan mental

c. Syok neurogenikHampir sama dengan syok pada umumnya tetapi pada syok neurogenik terdapat tanda tekanan darah turun, nadi tidak bertambah cepat, bahkan dapat lebih lambat (bradikardi) kadang disertai dengan adanya defisit neurologis berupa quadriplegia atau paraplegia . Sedangkan pada keadaan lanjut, sesudah pasien menjadi tidak sadar, barulah nadi bertambah cepat. Karena terjadinya pengumpulan darah di dalam arteriol, kapiler dan vena, maka kulit terasa agak hangat dan cepat berwarna kemerahan.

d. Syok anafilaktik1) Reaksi timbul dalam beberapa detik atau menit sesudah paparan allergen.2) Gejala kardiovaskular: hipotensi/renjatan3) Gejala saluran nafas : sekret hidung enter, hidung gatal, udema hipopharing/laring, gejala asma.4) Kulit: pruritus, erithema, urtikaria dan angioedema.5) Gejala Intestinal: kolik abdomen, kadang-kadang disertai muntah dan diare. 6) Gejala SSP: pusing, sincope, gangguan kesadaran sampai koma.

7. Patofisiologi seluler pada syokSyok hipovolemik merupakan kejadian dimana terjadi pengurangan cairan intravaskuler. Kehilangan cairan akan menyebabkan terjadinya penurunan jumlah dan kadar darah serta oksigen. Penurunan jumlah dan kadar ini akan menyebabkan kebutuhan normal sel tidak terpenuhi. Apabila kebutuhan normal sel tidak terpenuhi, maka akan terjadi gangguan-gangguan fungsi normal dari sel-sel tubuh. Fungsi normal dari sel tubuh berupa :1. Mengolah zat gizi dan oksigen dari luar sel2. Melakukan reaksi kimia menggunakan zat gizi dan oksigen untuk menghasilkan energi3. Mengeluarkan CO2 dan zat sisa keluar dari sel4. Sintesis protein dan komponen lain untuk bertumbuh dan berkembang5. Melakukan adaptasi terhadap lingkungan sekitar sel6. Transport zat antar sel dan lingkungan sekitar7. Transport zat dari organel-organel8. Melakukan reproduksiFungsi normal dari sel ini bisa terjadi apabila sel melakukan suatu metabolisme untuk mendapatkan energi. Metabolisme optimal yang biasa dilakukan di tingkatan seluler adalah metabolisme aerob, namun pada keadaan kekurangan oksigen sel-sel ini akan melakukan metabolisme anaerob demi mendapatkan energi. Metabolisme tingkat seluler ini memiliki produk akhir yang berbeda-beda. Metabolisme seluler aerob akan menghasilkan produk berupa 36 ATP, CO2, H2O, sedangkan metabolisme seluler anaerob akan menghasilkan 2 ATP dan asam laktat. Dari hasil produk metabolisme ini, kita bisa simpulkan bahwa hasil energi yang di produksi melalui metabolisme aerob lebih besar daripada metabolisme anaerob. Pada keadaan syok hipovolemi, oksigen dan nutrisi yang ada didalam darah akan di fokuskan kepada organ-organ vital sehingga organ-organ lainnya akan mengalami penurunan kadar oksigen dan nutrisi. Organ-organ yang mengalami defisit suplai oksigen dan nutrisi akan melakukan metabolisme anaerob demi melaksanakan fungsi normalnya, namun pada akhirnya sel yang melakukan metabolisme anaerob ini akan mengalami pembengkakan. Pembengkakan ini dikarenakan jumlah asam laktat yang diproduksi oleh sel sangat tinggi dan tidak dapat dikeluarkan dari dalam sel, sel yang berdilatasi ini akan mengalami peningkatan permeabilitas membran. Peningkatan permeabilitas membran ini nantinya akan menyebabkan elektrolit-elektrolit dan cairan intrasel maupun ekstrasel bisa keluar masuk dengan mudah kedalam maupun keluar sel. Karena terjadi perpindahan yang bebas ini, maka akan terjadi kerusakan dari pompa ion yang ada di membrane sel. Karena kerusakan makin meluas, maka struktur-struktur sel juga akan mengalami kerusakan dan pada akhirnya akan terjadi kematian sel (Sherwood, 2001).

8. Fraktur terbuka dan tertutup serta tata laksananyaFraktur adalah rusaknya dan terputusnya kontinuitas tulang (Musliha, 2010).Etiologi fraktur :a. TraumaDapat disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba berlebihan yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan pemuntiran, atau penarikan. Bila tekanan kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunak juga pasti akan ikut rusak. b. Peristiwa tekanan atau kelelahanPaling sering ditemukan pada tibia, fibula, atau metatarsal terutama pada atlet.c. Kelemahan pada tulangDapat terjadi pada tekanan yang normal jika tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang tersebut sangat rapuh (Musliha, 2010).Klasifikasia. Berdasarkan luas dan garis traktur1) Fraktur komplitAdalah patah atau diskontinuitas jaringan tulang yang luas sehingga tulang terbagi menjadi dua bagian dan garis patahnya menyeberang dari satu sisi ke sisi lain serta mengenai seluruh korteks.2) Fraktur inkomplitAdalah patah atau diskontinuitas jaringan tulang dengan garis patah tidak menyeberang, sehingga tidak mengenai korteks (masih ada korteks yang utuh).b. Berdasarkan hubungan dengan dunia luar1) Fraktur tertutupFraktur tanpa adanya komplikasi, kulit masih utuh, tulang tidak menonjol melalui kulit.2) Fraktur terbukaFraktur yang merusak jaringan kulit, karena adanya hubungan dengan lingkungan luar, maka fraktur terbuka potensial terjadi infeksi. Dibagi menjadi 3 grade:1. Grade I:robekan kulit dengan kerusakan otot2. Grade II:Seperti grade I dengan memar kulit dan otot3. Grade III:Disertai kerusakan pembuluh darah, saraf, otot, dan kulit.c. Berdasarkan garis patah tulang1) Green stick yaitu pada sebelah dari sisi tulang, sering terjadi pada anak dengan tulang lembek2) Transverse yaitu patah melintang3) Longitudinal yaitu patah memanjang4) Oblique yaitu garis patah miring5) Spiral yaitu patah melingkard. Berdasarkan kedudukan fragmen1) Tidak ada dislokasi2) Ada dislokasi, yang dibedakan menjadi:a) Dislokasi at axim yaitu membentuk sudutb) Dislokasi at lotus yaitu fragmen tulang menjauhi. Dislokasi at longitudinal yaitu berjauhan memanjangii. Dislokasi at lotuscum controltinicum yaitu fragmen tulang berjauhan dan memendek (Musliha, 2010).TatalaksanaTujuan penatalaksanaan fraktur yaitu mengembalikan atau memperbaiki bagian-bagian yang patah ke dalam bentuk semula, imobilisasi untuk mempertahankan bentuk dan memperbaiki fungsi bagian tulang yang rusak. 1. Manipulasi atau close reductionAdalah tindakan non bedah untuk emngembalikan posisi, panjang, dan bentuk. Dilakukan dengan anestesia lokal atau umum. 2. Open reductionAdalah perbaikan bentuk tulang dengan tindakan pembedahan. Sering dilakukan dengan internal fiksasi menggunakan kawat, screlus, pins, plate, intermedullary rods, atau nail. Kelemahan tindakan ini adalah kemungkinan infeksi dan komplikasi berhubungan dengan anestesia.3. TraksiAlat traksi diberikan dengan kekuatan tarikan pada anggota yang fraktur untuk meluruskan bentuk tulang. Ada 3 macam:a. Skin traksiAdalah menarik bagian tulang yang fraktur dengan menempelkan plester langsung pada kulit untuk mempertahankan bentuk, membantu menimbulkan spasme otot pada bagian yang cedera, dan biasanya digunakan untuk jangka pendek.b. Skeletal traksiTraksi yang digunakan untuk meluruskan tulang yang cedera dan sendi panjang untuk mempertahankan traksi, memutuskan pipa/kawat ke dalam tulang.c. Maintenance traksiLanjutan dari traksi, kekuatan lanjutan dapat diberikan secara langsung pada tulang dengan kawat atau pins. 4. Pemberian analgesik, antibiotik5. Kompres esDisebut krioterapi, menggunakan es atau bahan dingin lain untuk kejang otot, memar, sakit persendian, sengatan serangga, dan luka bakar minor. Bekerja dengan menurunkan suhu jaringan yang dapat menyebabkan vasokonstriksi dan mengurangi rasa sakit (Prasada, 1996).6. Tirah baring7. Pembatasan mobilitas8. Arthroplasti sendi/penggantian total (Musliha, 2010).

9. Jenis jenis fraktur femur dan tata laksananyaFraktur femur adalah rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha yang dapat disebabkan oleh trauma langsung, kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang atau osteoporosis (Rasjad, 2007).Fraktur femur secara umum dibedakan sebagai berikut :a. Fraktur leher femurFraktur leher femur terjadi pada proksimal hingga garis intertrokanter pada region intrakapsular tulang panggul. Sering terjadi pada wanita berusia lebih dari 60 tahun dan biasanya berhubungan dengan osteoporosis. Fraktur leher femur disebabkan oleh truma yang biasanya terjadi karena kecelakaan, jatuh dari ketinggian atau jatuh dari sepeda dan biasanya disertai trauma pada tempat lain (Rasjad, 2007).Berikut ini klasifikasi fraktur leher femur berdasarkan Garden (Perry, 2000):1) Stadium I yaitu fraktur yang tidak sepenuhnya terimpaksi atau bergeser2) Stadium II yaitu fraktur lengkap tapi tidak bergeser3) Stadium III yaitu fraktur lengkap dengan pergeseran sedang4) Stadium IV yaitu fraktur yang bergeser secara hebatAdapula klasidikasi fraktur leher femur berdasarkan sudut inklinasi leher femur menurut Pauwel yaitu (Rasjad, 2007):1) Tipe I yaitu fraktur dengan garis fraktur 302) Tipe II yaitu fraktur dengan garis fraktur 503) Tipe III yaitu fraktur dengan garis fraktur 70Pengobatan fraktur leher femur dapat berupa konservatif dengan indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif. Pengobatan operatif hamper selalu dilakukan baik pada orang dewasa muda atau pada orang tua, karena perlu reduksi yang akurat dan stabil serta diperluan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi. Jenis operasi yang dapat dilakukan yaitu pemasangan pin, pemasangan plate dan screw dan ortoplasti yang dilakukan pada penerita umur lebih dari 55 tahun berupa eksisi irtiplasti, hemiortoplasti dan ortoplasti total (Rasjad, 2007)..b. Fraktur intertrokanterFraktur intertrokanter menurut definisi bersifat ekstrakapsular. Sering ditemukan pada manula atau penderita osteoporosis dan kebanyakan pada perempuan bersusia 80 tahunan. Fraktur ini terjadi jika jatuh dengan trauma langsung pada trokanter mayor atau pada trauma bersifat memuntir. Terbagi atas tipe yang stabil dan tidak stabil. Fraktur tidak stabil adalah fraktur yang korteks medialnya hancur sehingga terdapat fragmen besar yang bergeser yang mencakup trokanter dengan fiksasi internal. Gambaran klinis biasanya pada pasien tua dan setelah terjatuh pasien tidak dapat berdiri (Perry, 2000). Penatalaksanaannya yaitu fraktur tanpa pergeseran dapat dilakukan tetapi konervatif dengan traksi. Pemasangan fiksasi interna dilakukan dengan tujuan untuk memperoleh fiksasi yang kuat dan untuk memberikan mobilisasi yang cepat pada orang tua (Rasjad, 2007).c. Fraktur batang femurFraktur batang femur sering terjadi pada orang dewasa muda. Fraktur spiral dosebabkan oleh jatuh dengan posisi kaki tertambat sementara dara pemuntir ditransmisikan ke femur. Fraktur melintang atau oblik yaitu akibat angulasi atau benturan langsung. Sering ditemukan pada kecelakaan sepeda motor. Gambaran klinisnya yaitu terjadi syok hebat dan pada fraktur tertutup emboli lemak yang sering ditemukan. Ditemukan deformitas pada tungkai atas berupa rotasi eksterna dan pembengkakan tungkai. Paha membengkak dan memar (Rasjad, 2007). Pengobatan dapat berupa terapi konservatif yaitu (Rasjad, 2007):1) Traksi kulit yaiu pengobatan sementara sebelum dilakukan terapi definitive untuk mengurangi spasme otot.2) Traksi tulang berimbang dengan bagian Pearson pada sendi lutut. Indikasi traksi terutama fraktur bersifat kominitif dan segmental3) Menggunakan cast bracing yang dipasang setelah terjadi union fraktur scara klinis. Terapi operatif yang dilakukan yaitu (Rasjad, 2007).:1) Pemasangan plate dan screw terutama pada fraktur proksimal dan distal femur2) Mempergunakan K-nail atau jenis-jenis lainnya baik dengan operasi tertutup atau terbuka3) Fiksasi eksterna terutama pada fraktur segmental, komunitif, infeksi atau fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan lunak yang hebat.d. Fraktur suprakondiler femurDaerah suprakondiler merupaka daerah anara batas proksimal kondilus femur dan berbatasan metafisis dengan diafisis femur. Fraktur ini terjadi karena tekanan valgus disertai kekuatan aksial dan putaran. Klasifikasinya yaitu ada yang tidak bergeser, impaksi, bergeser dan komunitas. Gambaran klinisnya yaitu ada riwayat trauma yang dsertai pembengkakan dan deformitas pada daerah suprakondiler. Krepitasi mungkin ditemukan. Pengobatan yang dilakukan yaitu konservatif dengan traksi berimbang menggunakan bidai dan penahan lutut, cast bracing dan spika panggul. Terapi operatifnya yaitu dapat dilakukan pada fraktyur terbuka atau adanya pergeseran fraktur yang tidak dapat direduksi secara konservatif. Terapi dilakukan dengan menggunakan plate dan screw (Rasjad, 2007). e. Fraktur subtrokanterFraktur subtrokanter sering terjadi pada setiap umur dan biasanya akibat trauma hebat. Gambaran klinisnya yaitu anggota gerak bawah keadaan rotasi eksterna, memendek dan ditemukan pembengkakan pada daerah proksimal femur disertai nyeri pada pergerakan. Pengobatan dan reduksi terbuka serta fiksasi interna dengan menggunakan plate dan screw (Rasjad, 2007).

10. Komplikasi syok dan frakturKomplikasi syok hipovolemika. Kegagalan multi organ akibat penurunan alilran darah dan hipoksia jaringan yang berkepanjangan. b. Sindrom distress pernapasan dewasa akibat destruksi pertemuan alveolus kapiler karena hipoksia. c. DIC (Koagulasi intravascular diseminata) akibat hipoksia dan kematian jaringan yang luas sehingga terjadi pengaktifan berlebihan jenjang koagulasi.Komplikasi fraktur femurSegeraLambat

Syok fat embolism neurovascular injury (seperti injury nervus pudendus, nervus peroneus, thromboembolism, volkmann ischemic dan infeksi) delayed union non union decubitus ulcer ISK joint stiffness

11. Monitoring syokPemantauan yang dibutuhkan pada syok meliputi monitor rutin ataupun non-rutin untuk mengevaluasi hemodinamik, respirasi dan metabolik, serebral; tak ada parameter klinis yang spesifik pada syok Monitor Hemodinamik dapat berupa monitor non invasif maupun invasif. Invasif terutama diperlukan pada pemberian agen vasoaktif guna resusitasi atau terapi suportifa. KardiovaskulerPenilaian Klinis : Tekanan darah kontinyu, Nadi (amplitude dan ritme), perfusi periferMonitoring noninvasif : Suhu, EKG, EkokardiografiMonitoring invasif : Tekanan darah intraarteri, CVP, produksi urin, kateterisasi arterialb. RespirasiPenilaian Klinis : Laju, pola dan ritme nafasMonitor : Pulse oksimetri, kapnografi, x-foto thorax, analisa Gas darah,spirometric. MetabolikHematologi : Darah rutin, darah serial (3-4jam pertama), factor koagulasi dan gangguan pembekuanBiokimia : Urin rutin & sedimen, asam-basa, laktat darah, ureum/kreatinin, elektrolit darah, gula darah, ensim jantung, test fungsi hatiMikrobiologi : Kultur darah (urin, sputum, LCS), sensitifitas testd. Serebral : Glasgow Coma Scale, CT-Scan, EEG, Neuroimaging (MRI)

DAFTAR PUSTAKA

Anderson SP, Wilson LM. 2005. Patofisiologi konsep klinis proses-prose penyakit jilid 1, ed 4. Jakarta: EGC.

Bongard F.S., Sue D.Y., Vintch J.R., 2008. Current Diagnosis and Treatment Critical Care Third Edition. McGraw Hill.Boswick, John. A. 22007. Perwatan Gawat darurat. Jakarta: EGC.

Britt, L.D., Andrew B.P., Philip S.B., and Gregory J.J. 2012. Acute Care Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins

Dobson, Michael B. 1994. Penuntun Praktis Anestesi. Jakarta: EGC

Iskandar J. 1981. Cedera Kepala. Jakarta : PT Dhiana Populer. Kelompok Gramedia

J, Wim de. 2004. Trauma dan Bencana dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC

Kuntarti,. 2005. Keseimbangan Cairan, Elektrolit dan Asam Basa. Jakarta : FIK UI

Mangku, Sp.An.KIC., dr.Gde., dan dr.Tjokorda G.A.S, Sp.An. 2010. Buku Ajar Ilmu Anestesi dan Reaminasi. Jakarta: Indeks

Musliha, S. Kep., Ns. 2010. Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarta: Nuha Medika.

Perry CR, Elstrom JA. 2000. Handbook of Fracture Edisi 2nd. United State of America: McGraw-Hill.

Porrett, Paige M., Robert E.R., Johj R.F., and Larry R.K. 2010. The Surgical Review: An Integrated Basic and Clinical Science Study Guide. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins

Prasada, Soma K. G. 1996. Pertolongan Pertama dan RJP Edisi 2. Jakarta: EGC.

Rasjad, C. 2007. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Edisi Ke 3. Jakarta: Yarsif Walampone.

Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi manusia dari sel ke system. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Sudoyo, Aru W., dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1, Ed 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Sue, D.Y., 2005. Current Essentials of Critical Care. McGraw Hill.

Suryono, Bambang. 2008. Diagnosis Dan Pengelolaan Syok Pada Dewasa. Bagian/SMF Anestesiologi RSUP Dr Sardjito Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada / RSUP Sardjito